Стандарты оказания медицинской помощи при ангине

Современные методы лечения ангины
Стандарты лечения ангины
Протоколы лечения ангины

Современные методы лечения острого тонзиллита
Стандарты лечения острого тонзиллита
Протоколы лечения острого тонзиллита

Ангина и другие воспалительные заболевания ротоглотки

Профиль: хирургический.
Этап: поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа: устранение болей в горле и нормализация температуры тела, улучшение общего состояния.
Длительность лечения: 3 — 5 дней.

Коды МКБ:
J03 Острый тонзиллит.
J03.9 Острый тонзиллит неуточненный.

Определение: Острый тонзиллит (ангина) — это инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления компонентов лимфатического глоточного кольца, чаще всего небных миндалин, вызываемое стрептококками или стафилококками, реже другими микроорганизмами (аденовирусы чаще у детей, палочки, спирохеты, грибы).

Классификация:
Острые
1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенное — пленчатая.
2. Вторичные:
а) при острых инфекционных заболеваниях — дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;
б) при заболеваниях системы крови — инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, лейкозах, алиментарное — токсической алейкии.
Хронические
1. Неспецифические:
а) компенсированная
б) некомпенсированная
2. Специфические:
при инфекционных гранулемах — туберкулезе, сифилисе.

Факторы риска: переохлаждение, ОРЗ, ОРВИ, грибковые заболевания в анамнезе хр. тонзиллит, и другие хр. заболевания носоглотки, аденоиды, при которых нарушается носовое дыхание, гнойные воспалительные процессы полости носа и придаточных пазух (гайморит), кариес зубов. Снижения иммунитета, систематическое попадание различных раздражающих веществ (дым, пыль, алкоголь), общее и местное, интоксикация, нерациональное питание, неблагоприятные условия быта и труда.

Критерии диагностики:
Боль в горле, высокая температура, общее недомогание, интоксикация.

Обязательный симптом первичных ангин — появление болезненного регионарного лимфаденита: увеличиваются лимфатические узлы, расположенные впереди кивательной мышцы на уровне угла нижней челюсти (тонзиллярные, ангулярные), при пальпации они легко смещаются.
Фарингоскопические изменения обнаруживаются в лимфаденоидной ткани глотки, воспалительные проявления бывают выражены обычно в небных миндалинах.

При катаральной ангине отмечаются легкий отек и гиперемия слизистой оболочки, покрывающей медиальную поверхность миндалин, устья лакун при этом немного суживаются.
При фолликулярной ангине на фоне гиперемии и отечности слизистой оболочкой миндалин сквозь эпителий просвечивают отдельные правильной формы точечные желтоватые образования, представляющие собой нагноившиеся фолликулы размером не более булавочной головки.
При лакунарной ангине на фоне выраженной гиперемии слизистой оболочкой в устье всех лакун видны неправильной формы желтоватые фибринозно-гнойные наложения (налеты), легко снимающиеся пинцетом. При аккуратном удалении налетов подлежащая поверхность не кровоточит.

Диагностика основывается на данных анамнеза и объективном исследовании.
Боль в горле, высокая температура, общее недомогание, интоксикация, увеличение подчелюстных л/узлов.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Сбор анамнеза (контакт с больными, в анамнезе хр.тонзиллит)
2. Объективный исследования: общее состояние больного, осмотр зева и др.
3. Общий анализ крови (6 параметров).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Мазок из зева с диагностической целью.
2. Консультация отоларинголога.

Тактика лечения:
В первые дни заболевания необходимо соблюдать постельный режим.
Диета легкоусвояемая, нераздражающая, молочно — растительная.
Для дезинтоксикации рекомендуется обильное питье: теплый сладкий чай с лимоном, ягодными сиропами, подогретые фруктовые соки, минеральные воды.

Обезболивающие и противовоспалительные препараты (парацетамол 500 мг в таблетках или сироп 2,4% 2-3 раза в день, ибупрофен 0,2 г 3-4 раза в день коротким курсом).

Антибиотики группы пенициллина являются препаратами выбора при инфекциях вызванных бета- гемолитическим стрептококком группы А.
Внутрь назначают ампициллин 500мг 2-3раза в день, в течении 7 дней.
Препаратом выбора также является эритромицин по 500мг 2-3 раз в день, внутрь.

В случаях аллергии на препараты пенициллинового ряда назначают антибиотики группы цефалоспоринов: цефалексин по 750 мг 2 раза в день в течение 7 — дней.

Гипосенсибилизирующая терапия: кетотифен 0,5-1мг капсулы или таблетки 2 раза в день, сублингвальные таблетки: фарингосепт, полоскания (отвары трав, растворы антисептиков, растворы фурациллина, хлорида натрия в теплом виде).

Эффективность доказана: применение антибиотиков для профилактики осложнений
(возникающих крайне редко) при фарингите, вызванном бета-гемолитическим стрептококком группы А, обезболивающих и противовоспалительных препаратов (парацетамол, ибупрофен) для уменьшения выраженности симптоматики.

Эффективность предполагается: применение антибиотиков (феноксиметилпенициллин,
эритромицин) для более быстрого выздоровления при инфекционных заболеваниях, вызванных Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis или Streptococcus pneumoniae, применение бета- антагонистов для более быстрого исчезновения кашля, витамин С, интраназальное применение цинка в виде геля для сокращения длительности симптомов простуды, противоотечных препаратов для кратковременного уменьшения выраженности симптомов, обусловленных отеком слизистых оболочек, антигистаминные препараты.

Эффективность не установлена: пастилка с препаратами цинка, препараты Echinacea с лечебной и профилактической целью, паровые ингаляции.

Неэффективность или вред доказаны: применение антибиотиков при простуде, кашле и боли в горле, когда возбудитель заболевания не установлен, противоотечных препаратов для длительного уменьшения выраженности симптомов, обусловленных отеком слизистых оболочек.

Антибиотики группы пенициллина являются препаратами выбора при инфекциях вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А.
Назначают пенициллин V 250-500 мг два-три раза в день в течении 7-10 дней или пенициллин G 600.000-1.200.000- ед. в/м однократно.

В случаях аллергии на препараты пенициллинового ряда назначают антибиотики группы цефалоспоринов такие, как цефалексин по 750 мг два раза в день в течении 7-10 дней или клиндамицин по 450 мг три раза в день в течении 7-10 дней.
Препаратом выбора так же является эритромицин в дозировке 400 мг 2-4 раза в день.

Перечень основных медикаментов:
1. Парацетамол 200 мг, 500 мг табл; сироп 2,4% во флаконе; суппозитории 80 мг.
2. Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.
3. Феноксиметилпенициллин 500 мг табл.
4. Эритромицин 250 мг, 500 мг табл; пероральная суспензия 250 мг/5 мл.
5. Цефалексин 250 мг, 500 мг табл.
6. Клиндамицин 150 мг, 300 мг капс.
7. Раствор фурациллина, фарингосепт.
8. Вяжущие средства (зверобой, шалфей отвары для полоскания).
9. Ампициллин 500мг, табл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Бензатин бензилпенициллин порошок для приготовления суспензии для инъекции во флаконе 1 200 000ЕД, 2 400 000 ЕД.
2. Амоксициллин+клавулоновая кислота 625 мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап — госпитализация:
— в ранние сроки: ухудшение состояния, нарастание симптомов интоксикации, высокая температура тела, лихорадка, наличие клиники паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса или генерализации процесса — сепсис, латерофарингеальный абсцесс, тонзиллогенный медиастинит, инфекционно- токсический шок;
— в поздние сроки (2-4 недели) ревматизм (с поражением суставов, сердца, ЦНС) гломерулонефрит в плоть до ХПН.

источник

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1205н

ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ТОНЗИЛЛИТЕ

Категория возрастная: взрослые, дети

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 10

J03.0 Стрептококковый тонзиллит

J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими

J03.9 Острый тонзиллит неуточненный

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Прием (осмотр,
консультация) врача общей
практики (семейного врача)
первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
оториноларинголога
первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
педиатра первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
педиатра участкового
первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта участкового
первичный

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Определение концентрации C-
реактивного белка в
сыворотке крови

Определение
антистрептолизина-O в
сыворотке крови

Бактериологическое
исследование слизи и пленок
с миндалин на палочку
дифтерии (Corinebacterium
diphtheriae)

Бактериологическое
исследование слизи с
миндалин и задней стенки
глотки на аэробные и
факультативно-анаэробные
микроорганизмы

Определение
чувствительности
микроорганизмов к
антибиотикам и другим
лекарственным препаратам

Общий (клинический) анализ
крови развернутый

Инструментальные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Прием (осмотр,
консультация) врача общей
практики (семейного
врача) повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
оториноларинголога
повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
педиатра повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
педиатра участкового
повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта участкового
повторный

Осмотр (консультация)
врача-физиотерапевта

Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним
(начальным) профессиональным образованием

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Внутримышечное введение
лекарственных препаратов

Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Общий (клинический)
анализ крови развернутый

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Воздействие коротким
ультрафиолетовым
излучением (КУФ)

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Анатомо-
терапевтическо-
химическая
классификация

Наименование лекарственного
препарата

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Другие препараты
для местного
лечения
заболеваний
полости рта

Антибиотик-
пенициллин
полусинтетический

Комбинации
пенициллинов,
включая
комбинации с
ингибиторами
бета-лактамаз

Амоксициллин + [Клавулановая
кислота]

Цефалоспорины 1-
го поколения

Цефалоспорины 3-
го поколения

Прочие
противовирусные
препараты

Имидазолилэтанамид пентандиовой
кислоты

Производные
уксусной кислоты
и родственные
соединения

Производные
пропионовой
кислоты

Препараты для
лечения
заболеваний горла

Грамицидин C + Оксибупрокаин +
Цетилпиридиния хлорид

Бензокаин + Цетилпиридиния
хлорид

Бензоксония хлорид + Лидокаин

Амилметакрезол +
Дихлорбензиловый спирт

H1-гистаминовых
рецепторов
блокатор

Другие антигистаминные средства системного действия

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

3. Граждане, имеющие в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817; 2008, N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152; N 30, ст. 3739; N 52, ст. 6417; 2010, N 50, ст. 6603; 2011, N 27, ст. 3880; 2012, N 31, ст. 4322) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 N 665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27.09.2006, регистрационный N 8322), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.10.2007 N 651 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19.10.2007, регистрационный N 10367), от 27.08.2008 N 451н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10.09.2008, регистрационный N 12254), от 01.12.2008 N 690н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22.12.2008, регистрационный N 12917), от 23.12.2008 N 760н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2009, регистрационный N 13195) и от 10.11.2011 N 1340н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.11.2011, регистрационный N 22368).

источник

Современные методы лечения ангины
Стандарты лечения ангины
Протоколы лечения ангины

Ангина и другие воспалительные заболевания ротоглотки

Коды МКБ:
J03 Острый тонзиллит.
J03.9 Острый тонзиллит неуточненный.

Критерии диагностики:
Боль в горле, высокая температура, общее недомогание, интоксикация.

источник

Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1450н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях тяжелой степени тяжести

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 24 декабря 2012 г. N 1450н

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ПРИ ОСТРЫХ

РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях тяжелой степени тяжести согласно приложению.

к приказу Министерства здравоохранения

от 24 декабря 2012 г. N 1450н

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ПРИ ОСТРЫХ

РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Категория возрастная: дети

Стадия: тяжелая степень тяжести

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная, экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 20

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

5. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случае их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

источник

Медицина в нашей стране давно не бесплатна: граждане делят с государством расходы почти поровну. Согласно исследованию ВШЭ, более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% — за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% — за стоматологические услуги. Нередко доплата идет непосредственно врачам и медсестрам, ее «не видит» ни статистика, ни бюджет больницы

Самое страшное, что чем беднее регион, тем больше его жители тратят личных денег на лечение, компенсируя недостаток государственного финансирования. Как показало «Национальное обследование благосостояния домохозяйств и участия в социальных программах» (НОБУС), в экономически развитых регионах бесплатно лечится около 70% заболевших, а в депрессивных краях — только 55%. Медпомощь в небольших городах и поселках становится все менее доступной.

Получается, что формально в нашей стране есть гарантии бесплатного медицинского обслуживания, но на те деньги, которые выделяет государство, выполнить эти гарантии невозможно. Сейчас за работающих взносы платят работодатели через фонд обязательного медицинского страхования, а за неработающее население — региональные бюджеты, часто по принципу «кто сколько может». Из-за недоплаты за неработающее население медицина ежегодно недополучает примерно 375 млрд руб., подсчитал Минздрав.

Как мы рассказывали в предыдущем номере, правительство сейчас готовит реформу здравоохранения. Помимо перехода на страховые принципы финансирования реформа предполагает нечто похожее на отмену нефинансируемых мандатов. Суть в том, чтобы отказаться от обещаний, которые невозможно выполнить. Но при этом обязательства, которые государство за собой сохранит, оно в идеале должно будет финансировать неукоснительно. Ведомство предлагает по каждому заболеванию ввести четкие государственные стандарты медицинской помощи, с тем чтобы гражданин понимал, что он вправе получить бесплатно, а в каких случаях придется платить за лечение. Эти стандарты представляют собой перечень услуг, медикаментов и медицинских технологий, гарантированно предоставляемых пациенту в случае того или иного заболевания. А все, что не входит в программу госгарантий, должно финансироваться государством по остаточному принципу или ложиться на плечи самих пациентов.

Эту идею легко сформулировать как общий принцип, но, когда дело доходит до реализации, начинаются сложности. Главная проблема даже не политическая, хотя и это впереди. Основная трудность — стоимость этих стандартов. Их разрабатывают медики, которые руководствуются прежде всего логикой максимальной эффективности лечения и опираются на самые последние достижения в клинической практике. В итоге стоимость стандартного «наборчика» для лечения конкретного заболевания оказывается в три-четыре, а иногда и в десятки раз больше, чем стоимость лечения этих заболеваний сейчас. Такие стандарты, конечно, задают более высокий уровень оказания медицинской помощи, но денег-то все равно нет.

Выход из такой ситуации, как ни жестоко это звучит, либо снизить стандарты, либо сосредоточиться на приоритетах. Государство могло бы разработать федеральные стандарты только по двум-трем десяткам ключевых заболеваний, самых распространенных в стране или сильнее всего влияющих на показатели смертности. Но зато потом оплачивать выполнение этих стандартов в обязательном порядке и добиться того, чтобы в каждой сельской больнице было соответствующее этим стандартам оборудование и врачи. Пусть это будет узкий круг заболеваний, но чтобы по ним везде оказывали одинаково качественную и бесплатную медицинскую помощь.

Иначе мы скоро придем к латиноамериканской модели здравоохранения: те, кто сможет платить, будут вынуждены тратить на лечение все больше и больше, причем без гарантий качества. А кто платить не сможет, будет получать бесплатно медицинскую помощь все более низкого качества или вообще останется без лечения.

источник

Современные методы лечения ангины — Стандарты лечения больных в поликлинике — Каталог статей — Народная медицина

Современные методы лечения ангины

Современные методы лечения острого тонзиллита

Стандарты лечения острого тонзиллита

Протоколы лечения острого тонзиллита

Ангина и другие воспалительные заболевания ротоглотки

Этап: поликлинический (амбулаторный).

J03.9 Острый тонзиллит неуточненный.

Определение: Острый тонзиллит (ангина) — это инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления компонентов лимфатического глоточного кольца, чаще всего небных миндалин, вызываемое стрептококками или стафилококками, реже другими микроорганизмами (аденовирусы чаще у детей, палочки, спирохеты, грибы).

а) при острых инфекционных заболеваниях — дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;

б) при заболеваниях системы крови — инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, лейкозах, алиментарное — токсической алейкии.

при инфекционных гранулемах — туберкулезе, сифилисе.

Факторы риска: переохлаждение, ОРЗ, ОРВИ, грибковые заболевания в анамнезе хр. тонзиллит, и другие хр. заболевания носоглотки, аденоиды, при которых нарушается носовое дыхание, гнойные воспалительные процессы полости носа и придаточных пазух (гайморит), кариес зубов. Снижения иммунитета, систематическое попадание различных раздражающих веществ (дым, пыль, алкоголь), общее и местное, интоксикация, нерациональное питание, неблагоприятные условия быта и труда.

Боль в горле, высокая температура, общее недомогание, интоксикация.

Фарингоскопические изменения обнаруживаются в лимфаденоидной ткани глотки, воспалительные проявления бывают выражены обычно в небных миндалинах.

При катаральной ангине отмечаются легкий отек и гиперемия слизистой оболочки, покрывающей медиальную поверхность миндалин, устья лакун при этом немного суживаются.

При фолликулярной ангине на фоне гиперемии и отечности слизистой оболочкой миндалин сквозь эпителий просвечивают отдельные правильной формы точечные желтоватые образования, представляющие собой нагноившиеся фолликулы размером не более булавочной головки.

При лакунарной ангине на фоне выраженной гиперемии слизистой оболочкой в устье всех лакун видны неправильной формы желтоватые фибринозно-гнойные наложения (налеты), легко снимающиеся пинцетом. При аккуратном удалении налетов подлежащая поверхность не кровоточит.

Диагностика основывается на данных анамнеза и объективном исследовании.

Боль в горле, высокая температура, общее недомогание, интоксикация, увеличение подчелюстных л/узлов.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Сбор анамнеза (контакт с больными, в анамнезе хр.тонзиллит)

2. Объективный исследования: общее состояние больного, осмотр зева и др.

3. Общий анализ крови (6 параметров).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Мазок из зева с диагностической целью.

2. Консультация отоларинголога.

В первые дни заболевания необходимо соблюдать постельный режим.

Диета легкоусвояемая, нераздражающая, молочно — растительная.

Для дезинтоксикации рекомендуется обильное питье: теплый сладкий чай с лимоном, ягодными сиропами, подогретые фруктовые соки, минеральные воды.

Антибиотики группы пенициллина являются препаратами выбора при инфекциях вызванных бета- гемолитическим стрептококком группы А.

Внутрь назначают ампициллин 500мг 2-3раза в день, в течении 7 дней.

Препаратом выбора также является эритромицин по 500мг 2-3 раз в день, внутрь.

Эффективность доказана: применение антибиотиков для профилактики осложнений

(возникающих крайне редко) при фарингите, вызванном бета-гемолитическим стрептококком группы А, обезболивающих и противовоспалительных препаратов (парацетамол, ибупрофен) для уменьшения выраженности симптоматики.

Эффективность предполагается: применение антибиотиков (феноксиметилпенициллин,

эритромицин) для более быстрого выздоровления при инфекционных заболеваниях, вызванных Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis или Streptococcus pneumoniae, применение бета- антагонистов для более быстрого исчезновения кашля, витамин С, интраназальное применение цинка в виде геля для сокращения длительности симптомов простуды, противоотечных препаратов для кратковременного уменьшения выраженности симптомов, обусловленных отеком слизистых оболочек, антигистаминные препараты.

Антибиотики группы пенициллина являются препаратами выбора при инфекциях вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А.

Назначают пенициллин V 250-500 мг два-три раза в день в течении 7-10 дней или пенициллин G 600.000-1.200.000- ед. в/м однократно.

Препаратом выбора так же является эритромицин в дозировке 400 мг 2-4 раза в день.

Перечень основных медикаментов:

1. Парацетамол 200 мг, 500 мг табл; сироп 2,4% во флаконе; суппозитории 80 мг.

2. Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.

3. Феноксиметилпенициллин 500 мг табл.

4. Эритромицин 250 мг, 500 мг табл; пероральная суспензия 250 мг/5 мл.

5. Цефалексин 250 мг, 500 мг табл.

6. Клиндамицин 150 мг, 300 мг капс.

7. Раствор фурациллина, фарингосепт.

8. Вяжущие средства (зверобой, шалфей отвары для полоскания).

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Бензатин бензилпенициллин порошок для приготовления суспензии для инъекции во флаконе 1 200 000ЕД, 2 400 000 ЕД.

2. Амоксициллин+клавулоновая кислота 625 мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап — госпитализация:

— в ранние сроки: ухудшение состояния, нарастание симптомов интоксикации, высокая температура тела, лихорадка, наличие клиники паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса или генерализации процесса — сепсис, латерофарингеальный абсцесс, тонзиллогенный медиастинит, инфекционно- токсический шок;

— в поздние сроки (2-4 недели) ревматизм (с поражением суставов, сердца, ЦНС) гломерулонефрит в плоть до ХПН.

источник

Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «хронический тонзиллит» І. Паспортная часть диагноз: Хронический тонзиллит

УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ «ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ»

1.Диагноз: Хронический тонзиллит.

2.Код заболевания (МКБ-10):J35.0

3.Для кого предназначен протокол (потенциальные пользователи):унифицированный клинический протокол медицинской помощи «Хронический тонзиллит» предназначен дляврачей-отоларингологов, которые оказывают медицинскую помощь больным с ЛОР-патологией.

4.Цель протокола: Организация качественной медицинской помощи больным схроническими воспалительными заболеваниями нёбных миндалин.

5.Дата составления протокола: 24апреля2017 г.

6.Дата пересмотра протокола (связана с пересмотром и изменениями ресурсного обеспечения) – стандарт пересматривается 1 раз в три года.

7.Список лиц, которые участвовали в разработке протокола:

Макарчук Игорь Алексеевич — ведущий специалист отдела оказания медицинской помощи взрослому населению Департамента организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики.

Малеев Олег Владимирович–заведующий ЛОР-отделением Донецкого клинического территориального медицинского объединения МЗ ДНР, главный внештатный отоларинголог Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики, доцент, кандидат медицинских наук.

Долженко Светлана Анатольевна – доцент кафедры оториноларингологии Донецкого национального медицинского университета им.М.Горького МЗ ДНР, доцент, кандидат медицинских наук.

Боенко Дмитрий Сергеевич– заведующий кафедрой отоларингологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им.М.Горького МЗ ДНР, доцент, кандидат медицинских наук.

Гинькут Виктор Николаевич– доцент кафедры отоларингологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им.М.Горького МЗ ДНР, доцент, кандидат медицинских наук.

Боенко Сергей Константинович – профессор кафедры отоларингологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им.М.Горького МЗ ДНР, профессор, доктор медицинских наук.

Талалаенко Ирина Александровна – доцент кафедры отоларингологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им.М.Горького МЗ ДНР, доцент, кандидат медицинских наук.

Андреев Владимир Николаевич – доцент кафедры отоларингологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им.М.Горького МЗ ДНР, доцент, кандидат медицинских наук.

Кокошкин Сергей Дмитриевич – главный городской внештатный отоларинголог Управления здравоохранения г. Макеевки, врач высшей категории.

Олендарь Евгений Михайлович – заведующий отоларингологическим отделением Клинической Рудничной больницы г. Макеевки, врач высшей категории.

1.Первичная медицинская помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях стационара.

2.Первая врачебная медицинская помощь оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом-терапевтом, врачом общей практики — семейным врачом.

3.При наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требующей её оказания в стационарных условиях, врач-терапевт участковый, врач общей практики – семейный врач или врач-терапевт направляют больного в ЛОР-кабинет учреждения здравоохранения для оказания квалифицированной врачебной медицинской помощи.

4.Квалифицированная врачебная медицинская помощь оказывается врачом-отоларингологом в специализированных учреждениях здравоохранения:

4.1. ЛОР-кабинетах многопрофильных поликлиник;

4.2.При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медицинской помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в учреждение здравоохранения, которое оказывает вторичную (специализированную) медицинскую помощь по профилю «Отоларингология».

5.Экстренная (скорая) медицинская помощь по профилю «Отоларингология» оказывается гражданам при осложнениях хронического тонзиллита, требующих срочного медицинского вмешательства, осуществляется безотлагательно учреждениями здравоохранения независимо от территориальной, ведомственной подчинённости и формы собственности, медицинскими работниками. Экстренная (скорая) медицинская помощь оказывается учреждениями и подразделениями экстренной (скорой) медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленномреспубликанскиморганомисполнительнойвластивсферездравоохранения.

6.Бригада экстренной (скорой) медицинской помощи доставляет больных с осложнениями хронического тонзиллита, которые сопровождаются угрожающими жизни состояниями, в учреждения здравоохранения, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилю «Отоларингология».

7.При наличии медицинских показаний, после устранения угрожающих жизни состояний, больные переводятся из ЛОР-отделений для оказания вторичной (специализированной)медицинской помощи в ЛОР-отделения третичной (высокоспециализированной)медицинской помощи по профилю «Отоларингология».

8.Показаниякстационарномулечению: клинические признаки обострение хронического тонзиллита, осложнения хронического тонзиллита и плановая госпитализация для выполнения тонзиллэктомии.

9.Профиль отделения: отоларингологический.

10.Профиль специалиста – врач-отоларинголог.

OПИCAНИE ЭТАПОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1.Определение: Хронический тонзиллит является заболеванием инфекционно-аллергического характера с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции нёбных миндалин, которая морфологически выражается альтерацией, экссудацией и пролиферацией.

2.Жалобы: Больной указывает на частые ангины (3-4 раза в год), наличие тонзиллогенной интоксикации (быстрая утомляемость, вялость, головная боль, понижение трудоспособности, неприятные ощущения в области сердца, преходящие боли в суставах), субфебрильную температуру в течение длительного времени без видимых причин, неприятного запаха изо рта, дискомфорта в глотке, повторяющиеся перитонзиллиты и перитонзиллярные абсцессы.

3.Анамнез: В анамнезе наличие вышеуказанных жалоб, наличие ревматизма, полиартрита, гломерулонефрита и других метатонзиллярных заболеваний (алопеция, тиреоидит, бесплодие). Существует также «безангинная» форма хронического тонзиллита, которая встречается у 2– 4% больных.

4.Объективное состояние: При клиническом осмотре при орофарингоскопии определяется наличие местных признаков хронического тонзиллита:

1)гиперемия и валикообразное утолщение краёв нёбных дужек;

2)рубцовые спайки и сращения миндалин с нёбными дужками и треугольной складкой;

3)рыхлые или рубцово-изменённые и плотные миндалины;

4)казеозно-гнойные пробки или жидкий гной с неприятным запахом в лакунах;

5)регионарный лимфаденит – увеличение зачелюстных (позади угла нижней челюсти) лимфатических узлов.

5.Лабораторная диагностика: лабораторные показатели в норме или умеренно изменены, может наблюдаться лейкоцитоз (9-12х109/л), незначительный сдвиг формулы влево.

При переходе заболевания в стадию декомпенсации ревматоидный фактор (РФ) может быть выше 12,5-14 МЕ/мл, антистрептолизин-О (АСЛО) –выше 150-200 Ед/мл, С-реактивный белок (СРБ) – выше 5 мг/л.

1)общий анализ крови с формулой, время свёртывания крови;

3)ревмопробы (С-реактивный белок, антистрептолизин-О, ревматоидный фактор);

4)бактериологическое исследование содержимого лакун (определение микрофлоры и чувствительности к антибиотикам);

5)ЭКГ (при наличии жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы);

6)консультация иммунолога, терапевта, ревматолога, кардиолога, нефролога при подозрении на развитие осложнений со стороны других органов и систем.

7)при необходимости – иммунограмма (в частности, определение сывороточного иммуноглобулина A — IgA);

8)при необходимости – определение уровня секреторного IgA в слюне.

7. Клинико-статистическая классификация болезни.

4)интратонзиллярный солитарный и множественные абсцессы;

5)тонзиллогенная флегмона шеи;

1)острый тонзиллогенный сепсис;

2)хрониосепсис тонзиллогенного происхождения;

3)септический эндокардит, ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, нефрит, пиелит, холецистит, плексит, экзема, васкулит и т.п.

8.Лечение хронического тонзиллита в зависимости от стадии болезни.

8.1.Хронический компенсированный тонзиллит.

Основа консервативного лечения хронического тонзиллита — местное воздействие на нёбные миндалины с целью их санации и элиминации антигена, а также общеукрепляющая терапия.

Для местной терапии, как правило, применяется одновременно несколько методов лечения, т. е. проводится комплексная терапия.

8.1.1.Промывание лакун нёбных миндалин различными антисептическими растворами. Используют раствор фурацилина (1:5000) 80 мл с добавлением 2 мл раствора ротокана (или фитодента). Можно применять раствор мирамистина, стоматидина, хлоргексидина или бензидамина, а также минеральную щелочную воду.

Они производятся с помощью специального шприца с длинной изогнутой канюлей, конец которой вводят в устье лакуны, после чего нагнетают промывную жидкость. Она вымывает содержимое лакуны и изливается в полость рта и глотки, а затем отплёвывается больным.

Лучший эффект даёт промывание лакун с помощью вакуумного аппарата «Тонзилор», в котором используется энергия ультразвуковых колебаний. Эти волны воздействуют непосредственно на поражённые участки нёбных миндалин. Кроме того, во время процедуры промывания ткани пропитываются лекарственными препаратами с применением метода низкочастотного фонофореза.

Эффективность метода зависит от механического удаления из лакун гнойного содержимого, а также воздействия на микрофлору и ткань миндалины веществами, заключенными в промывной жидкости.

Курс лечения состоит из 10 промываний лакун обеих миндалин, которые производятся обычно через день.

8.1.2.Массаж нёбных миндалин шпателем в течение 3-5 минут через день № 5.

8.1.3.Введение в лакуны лекарственных веществ. Вводят различные эмульсии, пасты и мази, обладающие антисептическим и противовоспалительным действием.

8.1.4.Смазывание миндалин. После промывания следует смазать поверхность миндалины раствором Люголя, 5% раствором колларгола. Хороший результат даёт препарат сангвиритрин. Его можно чередовать с масляным раствором хлорофиллипта. На курс лечения обычно назначается 10 процедур. Повторный курс проводится через 3 месяца.

8.1.5.Полоскание горла. Назначаются полоскания отварами трав, обладающими антисептическими свойствами: ромашки, шалфея, коры дуба, эвкалипта. Кроме того, можно использовать растворы антисептиков – тимсал, бензидамин, ротокан, стоматидин, фитодент, сангвиритрин, а также обычный раствор поваренной соли (около 3 %), приготовленный в домашних условиях. Желательно чередовать растворы между собой.

Цель полосканий – механическое удаление патологического содержимого лакун. Обычно назначается по 2-3 полоскания в день, обычно в обед и вечером, после еды, в течение 10 дней.

8.1.6.Рассасывание антисептиков. Назначаются эфизол или себидин по таблетке 4 раза в день 10 дней.

8.1.7.Общая медикаментозная терапия хронического тонзиллита является абсолютно необходимой в плане достижения терапевтического эффекта от комплексного лечения.

Целесообразным считается её назначение в течение 10-дневного курса.

1)цефазолин 1,0 г внутримышечно два раза в сутки, или

2)цефуроксим 0,750 г внутримышечно три раза в сутки, или

3)цефтриаксон 1,0 г внутримышечно или в/в два раза в сутки.

Применяются только для лечения обострения хронического тонзиллита.

1)цетиризин 10 мг один раз в сутки, вечером; или

2)лоратадин 10 мг один раз в сутки; или

3)дезлоратадин 5 мг один раз в сутки;

4)препараты кальция – глюконат кальция.

8.1.7.3.Нестероидные противовоспалительные средства (НВПС) системного действия:

1)ибупрофен200-400 мг 4 раза в сутки; или

2)парацетамол500 мг 4 раза в сутки; или

3)кеторолак10 мг до 4-х раз в сутки, не более пяти дней; или

4)диклофенак25 мг внутрь или внутримышечно два раза в сутки, не более пяти дней.

8.1.8.Средства, способствующие повышению защитных сил организма– витаминотерапия:

1)аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3-4 недель,

2)фолиевая кислотапо 1 мг внутрь 3 раза в сутки 20-30 дней

3)аевит (витамины А и Е) по 1 капсуле один раз в сутки 30 дней.

8.1.9.Физиотерапевтические методы (ультразвук, микроволновая терапия, лазеротерапия, СВЧ, УВЧ, ультрафиолетовоеоблучение миндалин, магнитотерапия, электрофорез, фонофорез, ингаляции).

Применяется в сочетании с другими методами лечения, повышая их эффективность. Назначаются иглотерапия, разнообразные виды массажа, мануальная терапия шейного отдела позвоночника.

8.1.11.Иммунокорригирующая терапия и реабилитация местного иммунитета слизистой оболочки глотки (Имупрет, Рибомунил, Бронхо-мунал, Имудон, ИРС19).

8.1.12.Санация полости рта, носа и околоносовых пазух. Лечение гастрита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

8.1.13.Санаторно-курортное лечение, рациональное питание, правильный режим дня, коррекция образа жизни.

8.1.14.Критерии эффективности консервативного лечения хронического компенсированного тонзиллита:

1)прекращение обострений хронического тонзиллита;

2)улучшение фарингоскопической картины, исчезновение объективных местных признаков хронического тонзиллита или значительное уменьшение их выраженности;

3)уменьшение регионарных лимфатических узлов;

4)отсутствие явлений тонзиллогенной интоксикации, ангин, перитонзиллярных абсцессов, обострений метатонзиллярных заболеваний.

5)исчезновение или значительное уменьшение общих токсико-аллергических явлений, обусловленных хроническим тонзиллитом.

«Удовлетворительным» результатом считается значительное уменьшение местных проявлений хронического тонзиллита, отсутствие жалоб.«Неудовлетворительным» отсутствие какой-либо положительной динамики.

8.2.Хронический декомпенсированный тонзиллит.

Хирургическое лечение: тонзиллэктомия.

8.2.1.Показания к тонзиллэктомии:

1)увеличение миндалин, вызывающее обструкцию верхних дыхательных путей, тяжёлую дисфагию, нарушения сна, пневмокардиальные осложнения;

2)хронический тонзиллит при отсутствии эффекта от консервативного лечения, частые ангины (2 и более в год);

3)хронический тонзиллит при наличии сопряжённых заболеваний, таких как ревматизм, приобретенные заболевания сердца (миокардит, эндокардит), мочеполовой системы (гломерулонефрит, бесплодие), глаз (увеиты, кератиты), кожи (экзема, псориаз, узловая эритема, рожа) болезни Крона, суставов, слюнных желез, патологии крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз) и щитовидной железы;

4)хронический тонзиллит, осложненный перитонзиллитом;

6)односторонняя гипертрофия нёбной миндалины, имеющая, предположительно, неопластическую природу (онкология);

7)повышение титра ревматоидных проб (напр. АСЛ-О);

8)признаки хронической интоксикации (температура тела по вечерам 37 и более градусов, постоянная слабость);

10)комплексная коррекция иммунитета;

11)постоянное ощущение неприятного вкуса во рту, дурной запах изо рта (галитоз) вследствие хронического тонзиллита, не поддающегося медикаментозному лечению.

8.2.2.Абсолютные показания к операции под общим обезболиванием:

1)логоневрозы, неврозы, неврозоподобные состояния;

2)аллергическая реакция на местные анестетики;

8.2.3.Противопоказания к операции:

1)наличие сердечно-сосудистых заболеваний с явлениями выраженной сердечной недостаточности II — III степени;

2)сахарный диабет тяжёлой степени с наличием кетонурии;

3)выраженная почечная недостаточность;

4)заболевания системы крови, сопровождающиеся геморрагическим диатезом(гемофилия, тромбоцитопения, лейкозы);

6)неконтролируемые системные болезни (коллагенозы);

7)активная форма легочного туберкулёза.

5)2-3 недели до и после прививки;

6)возраст до 2-хи после 65-ти лет.

2)лабораторные исследования (общий анализ крови, в том числе определение количества тромбоцитов, времени свёртываемости крови и времени длительности кровотечения, анализ мочи);

3)определение группы крови по системе ABO и резус-принадлежностикрови;

4)RW, ФЛГ ОГК, ЭКГ, измерение артериального давления;

5)консультация педиатра или терапевта (кардиолога);

6)отмена салицилатов, кардиомагнила и т.п. за 10-30 дней до операции;

7)назначение медикаментов, которые улучшают свёртываемость крови (аскорутин, этамзилат (дицинон) за 5-7 дней до операции);

9)мазок на BL за 3 дня до операции;

10)назначение антибиотиков больным ревматизмом или нефритом.

выполняется натощак под общим или местным обезболиванием.

8.2.6.Хирургический инструментарий и другое оборудование:

7)распатор, распатор с отсосом;

10)проволочная петля Бахона;

12)катетеры для электроотсоса.

8.2.7.Техника тонзиллэктомии под общим обезболиванием:

1)интубация гортани и трахеи;

2)введение роторасширителя в ротовую полость;

3)введение марлевого тампона в гортаноглотку;

4)удаление нёбных миндалин с использованием электроотсоса;

5)гемостаз с применением марлевых шариков, при необходимости — диатермокоагулятора;

6)введение в ниши миндалин марлевого тампона;

7)удаление марлевого тампона из гортаноглотки;

8)удаление тампона из ниш нёбных миндалин;

10)выведение роторасширителя из ротовой полости;

8.2.8.Тонзиллэктомия под местным обезболиванием выполняется по общепринятой классической методике.

8.2.10.Характеристика конечного ожидаемого результата лечения

После оперативного вмешательства нормализация общего состояния и фарингоскопической картины наблюдается на 10-14 сутки.

9.Длительность лечения в стационаре

Консервативный курс лечения составляет 12-16 дней. 5-7 дней в стационаре после тонзиллэктомии, после чего больной выписывается под наблюдение ЛОР-врача поликлиники до полного выздоровления.

При проведении хирургического вмешательства возможно возникновение кровотечения в раннем и позднем послеоперационном периоде.

11.Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Диета: витаминизированная, легкоусвояемая, предпочтительно молочно-растительная, не раздражающая (в первые сутки после тонзиллэктомии – жидкая, не горячая, с механическим и химическим щажением).

12.Критерии качества лечения

В послеоперационном периоде – нормализация общего состояния, фарингоскопической картины, ликвидация реактивных явлений в глотке.

13.Требования к режиму труда, отдыха, реабилитации

В течение 10 дней после проведения тонзиллэктомии трудоспособность временно снижена. Больным показан щадящий режим на протяжении двух недель, что включает ограничение физических нагрузок.

1)повышение общей реактивности организма;

2)санация хронических очагов инфекции в организме;

3)правильное лечение ангины;

4)ранняя диагностика и своевременное консервативное лечение хронического тонзиллита.

1)при консервативном лечении диспансерное наблюдение два раза в год в течение 2-х лет, при отсутствии обострений – снятие с учёта;

2)послетонзиллэктомии диспансерное наблюдение 1 год.

1.Кадры: аттестованные врачи-отоларингологи.

3.Оборудование: наличие клинико-диагностической лаборатории, инструментальной диагностической базы, бактериологической лаборатории, оснащённой операционной и перевязочной.

1)анестетики: новокаин 1 %-40 мл, лидокаин 2%-20 мл;

2)анальгетики: анальгин 50 %-2 мл иликеторолак30 мгв/м два раза в сутки в течение 3-5 дней;

3)антигистаминные: димедрол 1 % — 1 мл в/м два раза в сутки в течение 5-7 дней;

4)антибиотики: бензатинабензилпенициллин в/м однократно, цефтриаксон 1,0г илицефазолин 1,0 гв/м два раза в сутки в течение 7-ми дней;

5)антисептики: фурацилинили бензидамин три раза в сутки в течение 5-7 дней.

VI. ПЕРЕЧЕНЬ ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ.

1.Бабияк В.И., Говорун М.И., Накатис Я.А. Оториноларингология: Руководство в 2 томах. – СПб: Питер, 2009. – Т. 1. – 864 с.

2.Діагностика і лікування хронічних запальних захворювань лімфаденоїдного глоткового кільця у дітей / І.О. Талалаєнко, С.К. Боєнко, Д.С. Боєнко, В.М. Гинькут, П.В. Нечипоренко. – Донецьк: Норд-Прес, 2013. – 150 с.

3.Заболотный Д.И., Мельников О.Ф., Косаковский А.Л. и др. Патогенетические основы диагностики и лечения хронических тонзиллитов и аденоидитов у детей и взрослых // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. – 2016. – № 3-с. – С. 54-55.

4.Кищук В.В., Лобко К.А. Способ лечения беременных, больных хроническим тонзиллитом, в зависимости от срока беременности // Ринология. – 2008. – № 3. – С. 31-34.

5.Мельников О.Ф. Современные подходы к консервативной терапии хронического тонзиллита (клинико-иммунологические аспекты) / О.Ф. Мельников, Д.Д. Заболотная.– К., 2012.– 80 с.

6.Осипов В.Д. Хронический тонзиллит: Учебное пособие.– Новокузнецк, 2011. – 84 с.

7.Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Крюков А.И. Воспалительные заболевания глотки. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 288 с.

8.Пальчун В.Т. Оториноларингология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1006 с.

9.Ericsson E. Child behavior and quality of life before and after tonsillotomy versus tonsillectomy / E. Ericsson, I. Lundeborg, E. Hultcrantz // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol.– 2009.– Vol. 16, N 6.– P. 120-125.

10.Recurrent tonsillitis and tonsillectomy in juvenile idiopathic arthritis / D. Astrauskiene, E. Bernotiene, J. Bytautiene [and other] // Scand. J. Rheumatol.– 2009.– Vol. 4, N 6.– P. 1-4.

источник