Стандарт ведения больного с ангиной

Современные методы лечения ангины
Стандарты лечения ангины
Протоколы лечения ангины

Современные методы лечения острого тонзиллита
Стандарты лечения острого тонзиллита
Протоколы лечения острого тонзиллита

Ангина и другие воспалительные заболевания ротоглотки

Профиль: хирургический.
Этап: поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа: устранение болей в горле и нормализация температуры тела, улучшение общего состояния.
Длительность лечения: 3 — 5 дней.

Коды МКБ:
J03 Острый тонзиллит.
J03.9 Острый тонзиллит неуточненный.

Определение: Острый тонзиллит (ангина) — это инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления компонентов лимфатического глоточного кольца, чаще всего небных миндалин, вызываемое стрептококками или стафилококками, реже другими микроорганизмами (аденовирусы чаще у детей, палочки, спирохеты, грибы).

Классификация:
Острые
1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенное — пленчатая.
2. Вторичные:
а) при острых инфекционных заболеваниях — дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;
б) при заболеваниях системы крови — инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, лейкозах, алиментарное — токсической алейкии.
Хронические
1. Неспецифические:
а) компенсированная
б) некомпенсированная
2. Специфические:
при инфекционных гранулемах — туберкулезе, сифилисе.

Факторы риска: переохлаждение, ОРЗ, ОРВИ, грибковые заболевания в анамнезе хр. тонзиллит, и другие хр. заболевания носоглотки, аденоиды, при которых нарушается носовое дыхание, гнойные воспалительные процессы полости носа и придаточных пазух (гайморит), кариес зубов. Снижения иммунитета, систематическое попадание различных раздражающих веществ (дым, пыль, алкоголь), общее и местное, интоксикация, нерациональное питание, неблагоприятные условия быта и труда.

Критерии диагностики:
Боль в горле, высокая температура, общее недомогание, интоксикация.

Обязательный симптом первичных ангин — появление болезненного регионарного лимфаденита: увеличиваются лимфатические узлы, расположенные впереди кивательной мышцы на уровне угла нижней челюсти (тонзиллярные, ангулярные), при пальпации они легко смещаются.
Фарингоскопические изменения обнаруживаются в лимфаденоидной ткани глотки, воспалительные проявления бывают выражены обычно в небных миндалинах.

При катаральной ангине отмечаются легкий отек и гиперемия слизистой оболочки, покрывающей медиальную поверхность миндалин, устья лакун при этом немного суживаются.
При фолликулярной ангине на фоне гиперемии и отечности слизистой оболочкой миндалин сквозь эпителий просвечивают отдельные правильной формы точечные желтоватые образования, представляющие собой нагноившиеся фолликулы размером не более булавочной головки.
При лакунарной ангине на фоне выраженной гиперемии слизистой оболочкой в устье всех лакун видны неправильной формы желтоватые фибринозно-гнойные наложения (налеты), легко снимающиеся пинцетом. При аккуратном удалении налетов подлежащая поверхность не кровоточит.

Диагностика основывается на данных анамнеза и объективном исследовании.
Боль в горле, высокая температура, общее недомогание, интоксикация, увеличение подчелюстных л/узлов.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Сбор анамнеза (контакт с больными, в анамнезе хр.тонзиллит)
2. Объективный исследования: общее состояние больного, осмотр зева и др.
3. Общий анализ крови (6 параметров).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Мазок из зева с диагностической целью.
2. Консультация отоларинголога.

Тактика лечения:
В первые дни заболевания необходимо соблюдать постельный режим.
Диета легкоусвояемая, нераздражающая, молочно — растительная.
Для дезинтоксикации рекомендуется обильное питье: теплый сладкий чай с лимоном, ягодными сиропами, подогретые фруктовые соки, минеральные воды.

Обезболивающие и противовоспалительные препараты (парацетамол 500 мг в таблетках или сироп 2,4% 2-3 раза в день, ибупрофен 0,2 г 3-4 раза в день коротким курсом).

Антибиотики группы пенициллина являются препаратами выбора при инфекциях вызванных бета- гемолитическим стрептококком группы А.
Внутрь назначают ампициллин 500мг 2-3раза в день, в течении 7 дней.
Препаратом выбора также является эритромицин по 500мг 2-3 раз в день, внутрь.

В случаях аллергии на препараты пенициллинового ряда назначают антибиотики группы цефалоспоринов: цефалексин по 750 мг 2 раза в день в течение 7 — дней.

Гипосенсибилизирующая терапия: кетотифен 0,5-1мг капсулы или таблетки 2 раза в день, сублингвальные таблетки: фарингосепт, полоскания (отвары трав, растворы антисептиков, растворы фурациллина, хлорида натрия в теплом виде).

Эффективность доказана: применение антибиотиков для профилактики осложнений
(возникающих крайне редко) при фарингите, вызванном бета-гемолитическим стрептококком группы А, обезболивающих и противовоспалительных препаратов (парацетамол, ибупрофен) для уменьшения выраженности симптоматики.

Эффективность предполагается: применение антибиотиков (феноксиметилпенициллин,
эритромицин) для более быстрого выздоровления при инфекционных заболеваниях, вызванных Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis или Streptococcus pneumoniae, применение бета- антагонистов для более быстрого исчезновения кашля, витамин С, интраназальное применение цинка в виде геля для сокращения длительности симптомов простуды, противоотечных препаратов для кратковременного уменьшения выраженности симптомов, обусловленных отеком слизистых оболочек, антигистаминные препараты.

Эффективность не установлена: пастилка с препаратами цинка, препараты Echinacea с лечебной и профилактической целью, паровые ингаляции.

Неэффективность или вред доказаны: применение антибиотиков при простуде, кашле и боли в горле, когда возбудитель заболевания не установлен, противоотечных препаратов для длительного уменьшения выраженности симптомов, обусловленных отеком слизистых оболочек.

Антибиотики группы пенициллина являются препаратами выбора при инфекциях вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А.
Назначают пенициллин V 250-500 мг два-три раза в день в течении 7-10 дней или пенициллин G 600.000-1.200.000- ед. в/м однократно.

В случаях аллергии на препараты пенициллинового ряда назначают антибиотики группы цефалоспоринов такие, как цефалексин по 750 мг два раза в день в течении 7-10 дней или клиндамицин по 450 мг три раза в день в течении 7-10 дней.
Препаратом выбора так же является эритромицин в дозировке 400 мг 2-4 раза в день.

Перечень основных медикаментов:
1. Парацетамол 200 мг, 500 мг табл; сироп 2,4% во флаконе; суппозитории 80 мг.
2. Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.
3. Феноксиметилпенициллин 500 мг табл.
4. Эритромицин 250 мг, 500 мг табл; пероральная суспензия 250 мг/5 мл.
5. Цефалексин 250 мг, 500 мг табл.
6. Клиндамицин 150 мг, 300 мг капс.
7. Раствор фурациллина, фарингосепт.
8. Вяжущие средства (зверобой, шалфей отвары для полоскания).
9. Ампициллин 500мг, табл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Бензатин бензилпенициллин порошок для приготовления суспензии для инъекции во флаконе 1 200 000ЕД, 2 400 000 ЕД.
2. Амоксициллин+клавулоновая кислота 625 мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап — госпитализация:
— в ранние сроки: ухудшение состояния, нарастание симптомов интоксикации, высокая температура тела, лихорадка, наличие клиники паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса или генерализации процесса — сепсис, латерофарингеальный абсцесс, тонзиллогенный медиастинит, инфекционно- токсический шок;
— в поздние сроки (2-4 недели) ревматизм (с поражением суставов, сердца, ЦНС) гломерулонефрит в плоть до ХПН.

источник

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1205н

ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ТОНЗИЛЛИТЕ

Категория возрастная: взрослые, дети

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 10

J03.0 Стрептококковый тонзиллит

J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими

J03.9 Острый тонзиллит неуточненный

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Прием (осмотр,
консультация) врача общей
практики (семейного врача)
первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
оториноларинголога
первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
педиатра первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
педиатра участкового
первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта участкового
первичный

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Определение концентрации C-
реактивного белка в
сыворотке крови

Определение
антистрептолизина-O в
сыворотке крови

Бактериологическое
исследование слизи и пленок
с миндалин на палочку
дифтерии (Corinebacterium
diphtheriae)

Бактериологическое
исследование слизи с
миндалин и задней стенки
глотки на аэробные и
факультативно-анаэробные
микроорганизмы

Определение
чувствительности
микроорганизмов к
антибиотикам и другим
лекарственным препаратам

Общий (клинический) анализ
крови развернутый

Инструментальные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Прием (осмотр,
консультация) врача общей
практики (семейного
врача) повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
оториноларинголога
повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
педиатра повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
педиатра участкового
повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта участкового
повторный

Осмотр (консультация)
врача-физиотерапевта

Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним
(начальным) профессиональным образованием

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Внутримышечное введение
лекарственных препаратов

Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Общий (клинический)
анализ крови развернутый

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Воздействие коротким
ультрафиолетовым
излучением (КУФ)

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Анатомо-
терапевтическо-
химическая
классификация

Наименование лекарственного
препарата

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Другие препараты
для местного
лечения
заболеваний
полости рта

Антибиотик-
пенициллин
полусинтетический

Комбинации
пенициллинов,
включая
комбинации с
ингибиторами
бета-лактамаз

Амоксициллин + [Клавулановая
кислота]

Цефалоспорины 1-
го поколения

Цефалоспорины 3-
го поколения

Прочие
противовирусные
препараты

Имидазолилэтанамид пентандиовой
кислоты

Производные
уксусной кислоты
и родственные
соединения

Производные
пропионовой
кислоты

Препараты для
лечения
заболеваний горла

Грамицидин C + Оксибупрокаин +
Цетилпиридиния хлорид

Бензокаин + Цетилпиридиния
хлорид

Бензоксония хлорид + Лидокаин

Амилметакрезол +
Дихлорбензиловый спирт

H1-гистаминовых
рецепторов
блокатор

Другие антигистаминные средства системного действия

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

3. Граждане, имеющие в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817; 2008, N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152; N 30, ст. 3739; N 52, ст. 6417; 2010, N 50, ст. 6603; 2011, N 27, ст. 3880; 2012, N 31, ст. 4322) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 N 665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27.09.2006, регистрационный N 8322), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.10.2007 N 651 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19.10.2007, регистрационный N 10367), от 27.08.2008 N 451н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10.09.2008, регистрационный N 12254), от 01.12.2008 N 690н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22.12.2008, регистрационный N 12917), от 23.12.2008 N 760н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2009, регистрационный N 13195) и от 10.11.2011 N 1340н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.11.2011, регистрационный N 22368).

источник

Ангина у детей: является ли обязательным назначение антибиотиков при ней, и какие есть направления лечения — обо всём рассказывает врач-педиатр

Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний является ангина или острый тонзиллит. Данное состояние опасно тем, что имеет большое количество осложнений, в частности, вызывает серьёзные поражения почек, суставов, сердца. Каким образом можно уберечь ребёнка от тонзиллита? Как избежать осложнений? И всегда ли антибиотики являются обязательным принципом при лечении ангины? Для начала необходимо выделить причину заболевания.

Острый тонзиллит — это инфекционное заболевание лимфоидной ткани, которое протекает с преимущественным поражением нёбных миндалин.

В первые 5 лет жизни главной причиной возникновения острого тонзиллита являются вирусы (чаще аденовирусная инфекция). После 5 лет важное значение приобретает β-гемолитический стрептококк группы А, а также другие бактерии: кокки, спирохеты.

Если причиной заболевания явилась аденовирусная инфекция, то вирус поражает не только лимфоидную ткань, а дополнительно конъюнктиву (слизистая оболочка глаз), слизистую оболочку носоглотки, иногда — желудочно-кишечный тракт. Механизм передачи вируса от больного человека — воздушно-капельный. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей, конъюнктива. Максимальные поражения будут наблюдаться именно в месте внедрения вируса.

В случае развития острого тонзиллита бактериальной природы, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А, будет наблюдаться иной механизм развития заболевания. После внедрения бактерии в слизистую оболочку нёбных миндалин развиваются воспалительные изменения различные по степени тяжести. А также β-гемолитический стрептококк группы А способен выделять токсины, которые быстро разносятся по организму, вызывая симптомы интоксикации.

катаральная (воспалительное поражение слизистой оболочки нёбных миндалин) см. фото;
лакунарная (образование гноя и налётов на лакунах) см. фото;
фолликулярная (воспаление фолликулов, представляющее жёлто-белые точки на миндалинах) см. фото;
фибринозная (полное покрытие фибриновой плёнкой миндалины);
флегмонозная (гнойное расплавление лимфоидной ткани);
язвенно-некротическая (образование жёлтых плёнок с красным очертанием).

неосложнённая;
осложнённая:
местные осложнения (паратонзиллярный и ретрофарингеальный абсцессы, шейный лимфаденит, синусит, отит);
системные (ревматическая лихорадка, острый гломерулонефрит, тонзиллогенный сепсис).

переохлаждение;
снижение защитных сил организма;
гиповитаминоз;
механические травмы миндалин;
инфекции рта, дёсен, носа.

Клинические симптомы отличаются в соответствие с формой острого тонзиллита.

Паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс — гнойно-воспалительный процесс паратонзиллярной клетчатки (ткань, окружающая нёбную миндалину). Паратонзиллит развивается на 3 — 5-е сутки от начала заболевания. Наблюдается ухудшение общего состояния больного, вторая волна повышения температуры. Боль в горле носит односторонний, постоянный характер, усиливается при глотании. Также отмечается гнусавость голоса, воспалительный тризм (затруднение при открывании рта). Абсцесс развивается на 6 — 7-е сутки от начала острого тонзиллита. Появляется нестерпимая боль, которая отдаёт в ухо, глаз, зубы, виски. Больные не едят, так как боль резко усиливается. Отмечается вынужденное положение (голова наклонена в больную сторону), речь смазана.
Ретрофарингеальный абсцесс — воспаление в заглоточной клетчатке. У детей до 3 лет отсутствуют субъективные данные. Состояние резко ухудшается. Появляется боль в горле, усиливающаяся при глотании. Вынужденное положение больного: голова запрокинута. Отмечаются увеличенные регионарные лимфоузлы.
Парафарингит — гнойно-воспалительный процесс в парафарингеальном пространстве (жировая клетчатка). Ухудшение общего состояния больного. Боль в области шеи локализуется в проекции угла нижней челюсти, усиливается при повороте головы, глотании. Отёк в поражённой области, при пальпации отмечается болезненность.
Шейный лимфаденит — воспаление регионарных лимфоузлов. Появляется резкая постоянная боль. Лимфоузлы плотные, болезненные, ограниченно подвижные при пальпации. Затем может появиться размягчение. При неправильно подобранном лечении или его отсутствии может развиться флегмона шеи — гнойный процесс межмышечной, межорганной клетчатки шеи. Тогда будет наблюдаться выраженный интоксикационный синдром, боль постоянная, усиливающаяся при повороте головы, глотании. При осмотре и пальпации кожа гиперемирована (красноватая), плотная, не собирается в складку.

Общие осложнения могут развиться через 2 — 3 недели от начала основного заболевания:

ревматическая лихорадка (системное заболевание соединительной ткани, с преимущественным поражением сердечно-сосудистой, нервной системы, суставов, кожного покрова);
острый гломерулонефрит (иммуновоспалительное заболевание почек);
тонзилогенный сепсис (общее заражение крови бактериями, вызывающими острый тонзиллит).

Диагноз ставится на основании осмотра ротоглотки:

катаральная ангина: покраснение и отёк нёбных дужек, увеличение миндалин;
фолликулярная: увеличенные и красные нёбные миндалины с жёлто-белыми нагноившимися фолликулами, размером со спичечную головку;
лакунарная: отёчные миндалины покрыты белыми плёнками;
паратонзиллярный абсцесс: асимметрия зева (небольшое смещение нёбной миндалины, покраснение нёбных дужек);
парафарингеальный абсцесс: воспалительные изменения задней стенки глотки, выбухание в просвет ротоглотки, нёбные миндалины могут быть не изменены;
ретрофарингеальный абсцесс: опухолевидное выбухание задней стенки глотки, напряжение и покраснение слизистой оболочки.

повышение числа лейкоцитов, нейтрофилов;
ускорение скорости оседания эритроцитов;
увеличение С-реактивного белка, прокальцитонина.

В современной медицине для быстрой постановки диагноза существует экспресс-тест. Специальными реактивами (тест-полосками) определяют наличие β-гемолитического стрептококка группы А на слизистой оболочке нёбных миндалин.

При наличии осложнений применяются инструментальные методы: рентгенологическая, эндоскопическая диагностика.

Клинические симптомы ангины выявляются при заболеваниях:

инфекционный мононуклеоз (заболевание характеризуется дополнительными симптомами: увеличение печени и селезёнки, сыпь, а также характерны специфические лабораторные данные);
дифтерия (выявляют грязно-серые налёты на миндалинах, которые плохо снимаются шпателем, в отличие от острого тонзиллита);
аденовирусная инфекция (конъюнктивит, кашель, насморк, изменения общего анализа крови, характерные для вирусной этиологии воспаления);
энтеровирус (отмечаются язвочки на мягком нёбе, а также сыпь на коже);
грипп (выявляется только покраснение слизистой оболочки ротоглотки, а также отмечается кашель, насморк).

Важнейшими профилактическими мероприятиями являются соблюдение правил личной гигиены, санация очагов хронической инфекции (регулярные осмотры врача-стоматолога, оториноларинголога). При вирусном тонзиллите меры профилактики направлены на раннее выявление заболевания и изоляцию больных. Проведение дезинфекции в помещении, регулярные проветривания и влажная уборка.

Ангина — одно из самых частых заболеваний, встречающихся у детей среди всех ОРЗ. У маленьких пациентов чаще данное заболевание вызывается вирусами и может проходить самостоятельно, требуя лишь симптоматического лечения. У взрослых и детей старшего возраста острый тонзиллит имеет бактериальную этиологию и без консультации специалиста не обойтись. При отсутствии адекватного лечения заболевание может осложниться серьёзными состояниями. Если соблюдены все принципы лечения, то исход заболевания благоприятный.

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ангина – острое неспецифическое инфекционно–аллергическое общее заболевание с местными проявлениями в лимфатическом кольце Вальдейера–Пирогова. Самой частой по локализации формой ангины являются небные миндалины, поэтому обычно под словом «ангина» подразумевают острое воспаление небных миндалин или острый тонзиллит.

Источником инфекции являются больные, а также выздоровевшие после ангины, которые еще в течение 10–12 дней являются носителями вирулентных штаммов бактерий.
Наиболее распространенный путь передачи — воздушно–капельный, но заражение может происходить из полости рта или глотки (хроническое воспаление, кариозные зубы). Источником инфекции могут быть гнойные заболевания носа и его придаточных пазух. Несомненное значение для развития ангины имеет воздействие различных факторов, снижающих сопротивляемость организма. Так, общее и местное переохлаждение организма, особенно у людей незакаленных, может привести к возникновению заболевания. Наиболее велика заболеваемость ангиной в осенне–зимний и весенний периоды.
Этиология
Чаще всего возбудителями инфекции являются бактерии – ?–гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА), стрептококки группы C и G, стафилококк, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского–Плаута–Венсана), крайне редко – микоплазмы и хламидии, грибы. Кроме того, в состав вирусно–бактериальных ассоциаций при остром тонзиллите могут входить аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейн–Барра, вирус Коксаки А и другие. Воспалительные и некротические изменения в области миндалин отмечаются при некоторых системных заболеваниях крови (инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, острый и хронический лейкоз). Поражение миндалин и слизистой оболочки полости рта и глотки при указанных заболеваниях нередко является первым симптомом и поэтому имеет важное диагностическое значение.
Классификация ангин основана на фарингоскопических признаках (Б.С. Преображенского):
• катаральная
• фолликулярная
• лакунарная
• фибринозная
• герпетическая
• флегмонозная (интра–тонзиллярный абсцесс)
• язвенно–некротическая (гангренозная)
• смешанные формы.
Выраженность клинических проявлений заболевания зависит от формы ангины. Ангина обычно начинается остро, с повышения температуры иногда до 39–40°С, озноба. С первых часов заболевания отмечаются явления общей интоксикации: головная боль, недомогание, слабость, разбитость, боли в мышцах конечностей и в суставах. Боль в горле при глотании появляется обычно одновременно с повышением температуры, нередко ей предшествует ощущение сухости, першения, саднения, сдавления в горле; эта боль может быть односторонней или двусторонней, иногда она неодинакова справа и слева – в зависимости от выраженности воспалительного изменения в миндалинах. Иногда боль в горле при глотании иррадиирует в ухо, висок. Может появляться тризм жевательной мускулатуры, изменение тембра голоса (гнусавость) при инфильтрации мягкого неба.
Увеличиваются шейные лимфатические узлы, болезненные при пальпации. Со стороны крови при ангине наблюдаются увеличение количества лейкоцитов, нейтрофильный сдвиг влево, ускорение СОЭ. Наиболее характерные изменения, которые позволяют дифференцировать форму ангины, выявляются при осмотре глотки. Гиперемия небных миндалин и прилегающих к ним краев дужек и мягкого неба, особенно отчетливые в первые 2–3 дня заболевания, характерна для катаральной ангины. Миндалины при этом умеренно, иногда значительно набухшие, язык обложен, сухой. Эта форма ангины наиболее легкая, протекает с поражением преимущественно покрова миндалин, однако следует учитывать, что и после катаральной ангины могут возникать осложнения.
В случае фолликулярной ангины воспаление начинается в области лимфаденоидных фолликулов, которые нагнаиваются и затем вскрываются, оставляя на поверхности миндалин быстро заживающие язвочки. При осмотре глотки у больного в разгар фолликулярной ангины на фоне гиперемированных и набухших небных миндалин видны нечетко оформленные или округлые желтовато–белые точки.
Лакунарная ангина характеризуется появлением в устьях лакун налетов или экссудата, которые выступают на поверхность миндалины и покрывают ее в виде желтовато–белых островков. Из фолликулярной или лакунарной ангины может развиться фибринозная, при которой налеты сплошь покрывают всю миндалину, принимая фибриноидный характер.
Ухудшается общее состояние – понижен аппетит, окружающие ощущают гнилостный запах изо рта больного, иногда появляются разлитая боль в животе, понос, запоры. Возможно развитие острого или обострение хронического аппендицита.
Флегмонозная ангина развивается в результате проникновения гноеродных микробов в клетчатку за миндалину с образованием там нарыва. Абсцессы могут развиваться и в самой миндалине, но чаще они находятся в клетчатке сверху, позади миндалины, у нижнего ее полюса либо кнаружи от него. При этой форме ангины боль в горле резко усиливается, больной испытывает ее даже в перерывах между глотательными движениями; он с трудом раскрывает рот, держит голову неподвижно, наклоненной в больную сторону. Мягкое небо отекает, голос становится гнусавым; принятие пищи затруднено или становится совсем невозможным. Флегмонозная ангина, как правило, бывает односторонней. При осмотре глотки обращают на себя внимание гиперемия и припухлость миндалины, отечность или инфильтрация дужек и мягкого неба.
Ангина нестрептококкового происхождения имеет свои особенности в зависимости от вида возбудителя. Вспышки ангины вирусного (вирус Коксаки) происхождения характеризуются герпетическими высыпаниями на миндалинах, дужках и мягком небе. Такая ангина часто сопровождается нарушениями деятельности желудочно–кишечного тракта и нередко протекает с менингеальными явлениями. При аденовирусной ангине, особенно часто наблюдаемой у детей, воспалительные явления в ротоглотке не ограничиваются слизистой оболочкой только миндалин и дужек, а захватывают всю поверхность верхних дыхательных путей. Белесоватый налет покрывает миндалины и распространяется за их пределы. При этом заболевании часто наблюдается ринит и конъюнктивит.
Ангина Симановского–Венсана, возбудителями которой являются веретенообразная палочка и спирохета полости рта, чаще поражается одна миндалина. На ее поверхности появляется изъязвление, покрытое серым налетом. Общее состояние при этом заболевании обычно нарушено нерезко.
Вторичная (агранулоцитарная) ангина, развивающаяся при заболеваниях кроветворных органов, характеризуется поверхностным или глубоким некрозом слизистой оболочки миндалин. Распространение некротического процесса может привести к разрушению не только самой миндалины, но и мягкого неба, а также стенок глотки с последующим рубцеванием дефекта. Тяжелое общее состояние больного обычно обусловлено основным заболеванием. Для постановки диагноза в этих случаях необходимы гематологические исследования.
Осложнения ангины разнообразные, как местные так и общие, могут нанести серьезный ущерб здоровью больного. Местные осложнения – острый паратонзиллярный абсцесс, острый средний отит, острый ларингит, шейный лимфаденит. К общим относятся ревматизм, ревматоидный артрит, миокардит, инфекционный полиартрит, пиелонефрит, аппендицит, пневмония, гломерулонефрит, системная красная волчанка, сепсис и др.. Своевременное начало лечения ангины, его обоснованность и достаточная по времени продолжительность позволяют избежать как местных, так и общих осложнений.
С целью исключения дифтерии обязателен мазок на бацилы Леффлера.
Лечение ангины
Лечение больного ангиной преследует цель добиться быстрого выздоровления, предотвратить осложнения, а также предупредить распространение заболевания среди окружающих.
Ангина – инфекционное заболевание, поэтому необходима изоляция больного на дому или в стационаре с момента его выявления и до снижения температуры. Помещение, в котором находится больной ангиной, следует чаще проветривать и проводить ультрафиолетовое облучение, а также необходимо проводить в нем влажную уборку. Для больного необходимо выделить отдельную посуду и кипятить ее после каждого употребления. Совершенно недопустимо, чтобы больной пользовался общим полотенцем.
В первые дни заболевания назначается строгий постельный режим, который выдерживается до снижения температуры. Рекомендуется обильное питье, щадящая, нераздражающая, богатая витаминами, преимущественно молочно–растительная диета, с ограничением углеводов (табл.1).
Лекарственная терапия складывается из: антибактериальных препаратов общего действия, нестероидных противовоспалительных, десенсибилизирующих, симптоматических лекарственных средств, местной терапии – полоскания гипертоническими растворами натрия хлорида, натрия гидрокарбоната, антисептиков, местных антибактериальных препаратов.
На сегодняшний день антибактериальными препаратами выбора являются пенициллины последнего поколения, макролиды, которые назначаются на среднетерапевтический курс лечения. Одновременно с антибиотикотерапией показан прием внутрь нестероидных противовоспалительных и десенсибилизирующих средств.
Местное применение гипертонических растворов необходимо сочетать с оральными антисептиками: фюзафюнжин, диоксизоль, ацетиламинонитропропоксибензол, амбазон и др.
Особенно необходимо остановиться на применении местного антибактериального препарата Граммидин.
Фармакологическое действие Граммидина в отличие от многих оральных антисептиков связано с бактериостатическим и бактерицидным (в высоких концентрациях) действием на Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus pneumoniae, менингококки, гонококки, возбудителей анаэробной инфекции. Повышает проницаемость мембраны микробной клетки для неорганических катионов за счет формирования сети каналов в липидных структурах мембраны, что обусловливает осмотическую неустойчивость клетки.
Выпускается в форме буккальных таблеток и показан при фарингите, афтозном стоматите, гингивите и разных формах тонзиллита. Граммидин часто используется в комбинации с другими антибиотиками. Усиливает эффекты других противомикробных средств.
Выписывают больного на работу после клинического выздоровления, нормализации картины крови и мочи, но не ранее 7–го дня нормальной температуры, так как только с этого срока начинается восстановление функциональной полноценности сердечно–сосудистой системы. После выписки на работу перенесшему ангину еще в течение 10–15 дней рекомендуется избегать тяжелой физической работы.
После выздоровления пациент, перенесший ангину, обязательно должен быть осмотрен оториноларингологом.
Меры, направленные на предупреждение возникновения и распространения ангины, включают общественную и индивидуальную профилактику этого заболевания.
Общественная профилактика ангины направлена на оздоровление условий труда и быта, а индивидуальная?– на повышение устойчивости организма к инфекционным воздействиям и неблагоприятным условиям внешней среды. Важное значение имеет общее и местное закаливание организма: систематические занятия физкультурой и спортом, утренняя гигиеническая гимнастика, воздушные ванны, обтирания и души с постепенно снижающейся температурой воды. Полезны холодные обтирания шеи (конечно, не в периоде острого заболевания ангиной и обострения хронического тонзиллита).
С целью повышения устойчивости к охлаждению слизистой оболочки глотки проводится местное закаливание – полоскание горла водой постепенно снижающейся температуры (от теплой к холодной). Необходимо помнить основные правила закаливания: постепенность, систематичность и учет индивидуальных особенностей. Повышению защитных свойств организма способствуют общие УФ–облучения, особенно в осеннее–зимний период.
Санация полости рта и носа также имеет важное значение в предупреждении ангины. Кариозные зубы, больные десны, гнойные поражения придаточных пазух носа предрасполагают к возникновению ангины. Различные патологические состояния полости носа и носоглотки, препятствующие носовому дыханию (искривление перегородки носа, полипы, аденоиды, гипертрофический ринит и т.д.), заставляют больного дышать ртом, а при этом происходит охлаждение и пересыхание слизистой оболочки ротоглотки.

источник

Различают катаральную, фолликулярную, лакунарную и гнойно-некротическую формы ангины (острого тонзиллита).

Общие клинические симптомы: боль в горле при глотании, увеличение регионарных (паратонзиллярных) лимфоузлов, гнойные налеты на миндалинах, интоксикация, проявляющаяся лихорадкой, вялостью, слабостью детей. Величина лихорадки, размеры лимфоузлов и выраженность боли пропорциональны тяжести болезни и ее клинической форме.

Катаральную ангину, очень трудную для дифференциальной диагностики, следует относить к стертой форме болезни, при ней отсутствует главный симптом — гнойный налет на глоточных миндалинах. Фолликулярная ангина протекает обычно в легкой и редко среднетяжелой форме, лакунарная — обычно в среднетяжелой или тяжелой, гнойно-некротическая — в тяжелой форме. Наиболее частым осложнением ангины является паратонзиллярный абсцесс.

При фолликулярной ангине как такового налета нет, видны гнойно перерожденные лимфоидные фолликулы, являющиеся составной частью миндалины, в виде желтоватых округлых образований, находящихся под эпителием. Они как бы имитируют наложения на слизистой оболочке миндалин. Можно найти небольшие углубления, окруженные венчиком из обрывков эпителия, образовавшиеся после самопроизвольного вскрытия нагноившегося фолликула. Обычно относится к легкой или средней по тяжести течения формой болезни.

Для лакунарной ангины характерно наличие жидкого или сливкообразного гноя, расположенного преимущественно в естественных углублениях миндалин (лакунах). При выпадении фибрина пленки могут располагаться и на поверхности выпуклых частей, но эти налеты легко снимаются шпателем или удаляются после энергичного полоскания горла. После отмывания гнойных наложений на миндалине можно обнаружить и гнойные фолликулы. Две последних формы характеризуются тем, что налет всегда ограничен миндалинами. Как правило, протекает в средне тяжелой или тяжелой форме.

При гнойно-некротической ангине некрозы (эрозии слизистой оболочки бело-желтого цвета из-за выпавшего фибрина) могут выявляться и вне миндалин — на передних и задних дужках, язычке, мягком небе). Всегда протекает тяжело.

Так называемая «ложно пленчатая ангина» вызывается обычно стафилококком, она развивается на фоне инфекционного мононуклеоза, лейкозов, агранулоцитоза. В клинике имеется диссонанс между значительными изменениями в зеве и слабой интоксикацией, небольшой болезненностью при глотании, выявляющейся при пальпации лимфоузлов. Эта ангина наиболее похожа на дифтерию зева.

Кандидозные наложения на миндалинах имеют ярко белый цвет и творожистый вид, легко снимаются шпателем, под ними выявляется умеренное покраснение слизистой оболочки. Реакции регионарных лимфоузлов и болезненности при пальпации нет. Характерны для детей первых месяцев жизни.

Редкие этиологические варианты ангин возникают обычно у детей ослабленных, с наличием иммунодефицита. Точный диагноз возможен только при бактериологическом его подтверждении.

При выявлении больного ангиной на участке врач осуществляет ежедневное наблюдение в течение первых 3-х дней всех больных. В первый день необходимо взять посев слизи из глотки и носа (раздельно) на Вb (при необходимости и на микрофлору), причем обязательно до начала антибактериальной терапии.

В соответствии с утвержденным Минздравом России регламентом (Приложение 1 к методическим рекомендациям от 03.02.1997 г. № 36) для взятия материала используют стерильные ватные сухие тампоны. Материал из ротоглотки и носа берут отдельными тампонами, натощак и не ранее чем через два часа после еды, при хорошем освещении, с использованием шпателя, не касаясь тампоном языка и внутренних поверхностей щек и зубов.

Одним тампоном собирают материал с пораженных участков ротоглотки — миндалин, а при необходимости — с дужек мягкого неба, небного язычка или задней стенки глотки. При наличии налетов материал следует брать с границы, пораженных и здоровых тканей, слегка нажимая па них тампоном. Для взятия материала из носа используют другой тампон, который вводят сначала в один, потом в другой носовой ход, не касаясь крыльев носа.

Тампоны должны быть доставлены в лабораторию не позднее 3-х часов с момента взятия материала. При проведении обследования контингентов в отдаленных от бактериологических лабораторий районах, когда посев не может быть произведен в течение 3-х часов с момента взятия материала, рекомендуют засевать материал на чашки с питательной средой или использовать транспортную среду. Использование питательных бульонов в качестве транспортной среды позволяет применить экспресс-методы выявления дифтерийного токсина для выдачи предварительного ответа (ИФА, РПГА).

Каждой пробирке с исследуемым материалом (зев, нос или другая локализация) придается номер. В прилагаемом списке указывается номер пробирки, фамилия, имя (или инициалы), возраст, название учреждения, направляющего материал, или домашний адрес обследуемого, цель обследования (диагностическая с указанием диагноза, по эпидпоказаниям, профилактическое обследование и др.), дата и время взятия материала.

Обязательно лечение антибиотиками (макролиды, пенициллины, цефалоспорины для приема внутрь — зиннат, цедекс) в средних терапевтических дозах в течение 10 дней, которое дополняется полосканием или орошением ротоглотки антисептиками (раствором фурациллина 1:5000, отварами и настоями шалфея, ромашки, календулы и др.). Препаратами выбора при лечении бактериальной ангины (острого тонзиллита) является феноксиметилпенициллин (оспен), ампициллин. При аллергии на Р-лактамные антибиотики применяют макролиды (рулид, клацид, сумамед, эритромицин и др.) или линкосамиды (линкомицин, клиндамицин). Полное освобождение слизистой от возбудителя ангины достигается обычно после десятидневного курса терапии (азитромицнном — 5 дней).

В последние годы все чаще применяется местный антибактериальный препарат — биопарокс (фюзафюджин), выпускаемый в виде орально-назального спрея (по 4 впрыскивания в день через рот) в течение 5-7 дней.

Для уменьшения болевых ощущений можно применять орошение ротоглотки официнальными препаратами: ингалиптом, каметоном, бензидамином (тантум-верде и др.). Для дезинтокации назначают через рот жидкость в объеме 20-30 мл/кг/сутки в виде чая, настоя или отвара потогонных растений (цветков липы, бузины, ягод малины), морсов (из ягод и листьев смородины, малины), фруктовых компотов.

Курсовые назначения НПВС, особенно аспирина, применяются только при реальной угрозе инфекционно-аллергических осложнений (обострение хронического декомпенсированного тонзиллита, например). Высокую температуру тела снимают разовыми дозами парацетамола, ибупрофена или нимесулида. Болевые ощущения целесообразно уменьшать с помощью пастилок или леденцов себидин, стрепсилс плюс, фарингопил, йокс, стрепсилс, ларипронт, септолете, фалиминт, доктор Тайс и др.

Пациенты,.имеющие патогенный стрептококк (Str. pyogenes или ß-гемолитический стрептококк группы А) без повышения антистрептолизина-О, в антибактериальном лечении не нуждаются.

Наблюдение на участке. Выписка выздоровевших осуществляется не ранее 10-го дня от начала болезни. Через 7-10 дней проводится контрольное исследование крови и мочи (OAK и ОАМ), по показаниям — ЭКГ. За лицами, переболевшими бактериальной ангиной, устанавливается диспансерное наблюдение в течение 1 месяца. Через 3 недели повторяют анализы крови и мочи. При отсутствии патологии (осложнений) ребенок снимается с учета. При выявлении осложнений (хронический тонзиллит, кардит, ревматизм, нефрит и др.) ребенок передается под наблюдение ревматолога, нефролога, ЛОР-врача и т. д.

Вакцинация возможна через месяц после выздоровления.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила

источник

Ангина – острая инфекционная болезнь с воздушно-капельным механизмом передачи, характеризующаяся поражением лимфоидной ткани ротоглотки, проявляющаяся общей интоксикацией, болями в горле, увеличением поднижнечелюстных л.у.

Этиология: b-гемолитический стрептококк группы А.

Эпидемиология: источник – больные ангиной и здоровые носители стрептококка, основной путь передачи – воздушно-капельный.

Патогенез: снижение местной резистентности слизистых (переохлаждение, ОРВИ и др.) —> фиксация МБ к эпителию лимфоидных элементов ротоглотки (чаще к небным миндалинам) с помощью липотейхоевой кислоты (обладает сродством к эпителию лимфоидного аппарата) и М-протеина (подавляет местный фагоцитоз) —> размножение МБ, выделение токсинов —> местная воспалительная реакция с вовлечением регионарных л.у. и периодической бактериемией, системное действие токсинов (стрептолизин-О – блокирует тканевое дыхание в миокарде, нарушает проведение сердечных импульсов, стрептококковая протеиназа – вызывает мукоидное набухание соединительно-тканных структур сердца) и др.

Клиника стрептококковой ангины:

— инкубационный период от нескольких часов до 2 сут

— начало острое с появления лихорадки (до 38-40°С), озноба, головной боли, ломоты в мышцах и суставах, пояснице; спустя некоторое время возникают боли при глотании, а затем и боли в области регионарных л.у.

— при осмотре: яркая разлитая гиперемия, захватывающая миндалины, мягкое и твердое небо, стенку глотки, «сочные» (отечные) миндалины; в зависимости от характера налета выделяют ряд форм ангины:

а) катаральная — миндалины без налетов

б) фолликулярная – белые фолликулы 2-3 мм в диаметре, несколько возвышающиеся над поверхностью ткани

в) лакунарная – вместе с белыми фолликулами на поверхности миндалин в лакунах гнойное содержимое желтовато-белого цвета

г) некротическая – темно-серые участки поражения миндалин, после отторжения которых образуется глубокий дефект ткани размером 1-2 см в поперечнике с неровным бугристым дном

— кроме небных миндалин, могут поражаться и другие лимфоидные образования: язычная миндалина, лимфоидная ткань задней стенки глотки, гортани и др.

— подчелюстные л.у. пальпаторно болезненны, увеличены до 1-2 см в диаметре

Диагностика стрептококковой ангины: 1) ОАК – типичные воспалительные изменения (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ); 2) бактериологическое исследование мазка с миндалин – выделение культуры стрептококка.

Лечение стрептококковой ангины:

1. Проводится обычно на дому, госпитализация только по клиническим показаниям (тяжелое течение ангины)

2. В лихорадочном периоде и в первые дни нормальной температуры – постельный режим, обильное питье, при температуре 39C и выше – жаропонижающие.

3. Этиотропная терапия: препараты выбора: амоксициллин по 0,5 г 3 раза/сут внутрь 10 дней, цефадроксил по 0,5 г 2 раза/сут внутрь 10 дней, феноксиметилпенициллин по 0,5 г 3 раза/сут за 1 час до еды; при сомнительной исполнительности больного в соблюдении режима применения АБ, ревматической лихорадке в анамнезе у больного или ближайших родственников, неблагоприятных социально-бытовых условиях показано применение однократной в/м инъекции бензатинпенициллина 2,4 млн ЕД; при непереносимости бета-лактамов – азитромицин 0,5 г 1 раз/сут в 1-ый день, затем 0,25 г 1 раз/сут внутрь за 1 час до еды 3 дня; кларитромицин по 0,25 г 2 раза/сут внутрь 10 дней, клиндамицин по 0,15 г 4 раза/сут внутрь 10 дней

4. Полоскание глотки отварами ромашки, шалфея, зверобоя, эвкалипта, дезинфицирующими растворами (фурациллин, перманганат калия, орасепт и др.)

Диспансеризация: за переболевшими устанавливается медицинское наблюдение в течение 1 мес., на 1-ой и 3-ей неделях проводится общеклиническое исследование крови и мочи, при необходимости – ЭКГ.

источник

Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 декабря 2013 г. N 66 г. Москва от «Об утверждении СП 3.1.2.3149-13»

Зарегистрировано в Минюсте РФ 9 апреля 2014 г.

В соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст. 1650; 2002, N 1 (ч.1), ст. 2; 2003, N 2, ст. 167; N 27 (ч.1), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; N 52 (ч.1), ст. 5498; 2007, N 1 (ч.1), ст. 21; N 1 (ч.1), ст. 29; N 27, ст. 3213; N 46, ст. 5554; N 49, ст. 6070; 2008, N 24, ст. 2801; N 29 (ч.1), ст. 3418; N 30 (ч.2), ст. 3616; N 44, ст. 4984; N 52 (ч.1), ст. 6223; 2009,N 1, ст. 17; 2010, N 40, ст.4969; 2011, N 1, ст. 6; N 30 (ч.1), ст.4563; N 30 (ч.1), ст.4590; N 30 (ч.1), ст.4591; N 30 (ч.1), ст.4596; N 50, ст.7359; 2012, N 24, ст. 3069; N 26, ст. 3446; 2013, N 27, ст.3477; N 30 (ч.1), ст. 4079, и постановлением Правительства Российской Федерации от 24.07.2000 N 554 «Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 31, ст. 3295; 2004, N 8, ст. 663; N 47, ст. 4666; 2005, N 39, ст. 3953) постановляю:

1.Утвердить санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3149-13 «Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции» (приложение).

2. Признать утратившими силу санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции. СП 3.1.2.1203-03″*.

Врио Главного государственного санитарного врача

* Зарегистрированы в Министерстве юстиции Российской Федерации 7 апреля 2003 года, регистрационный N 4385.

1.1. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила (далее — санитарные правила) разработаны в соответствии с законодательством Российской Федерации. Санитарные правила устанавливают требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, своевременное и полное проведение которых обеспечивает предупреждение первичных и вторичных (иммунопатологических и токсико-септических) форм стрептококковой (группы А) инфекции.

1.2. Соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц 1 .

1.3. Контроль за выполнением настоящих санитарно-эпидемиологических правил проводится органами, уполномоченными осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

2.1. Стрептококковая (группы А) инфекция — группа антропонозных болезней, вызываемых стрептококком группы А (СГА-инфекция), преимущественно с воздушно-капельным путем передачи возбудителя, характеризующихся поражением верхних дыхательных путей, кожных покровов с местными нагноительными процессами и развитием постстрептококковых аутоиммунных и токсико-септических осложнений.

2.2. Возбудитель — Streptococcus pyogenes является типовым видом рода Streptococcus семейства Streptococcaceae, достаточно устойчив во внешней среде, обладает широким спектром факторов вирулентности.

2.3. Болезни, вызываемые СГА-инфекцией, подразделяются на первичные, вторичные и редко встречающиеся формы.

К первичным формам относят стрептококковые поражения ЛОР-органов (ангины, фарингиты, острые респираторные заболевания (ОРЗ), отиты и другие), кожи (импетиго, эктима), скарлатину, рожу.

Среди вторичных форм выделяют негнойные заболевания с аутоиммунным механизмом развития (ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты) и токсико-септические, при которых аутоиммунный механизм не выявлен (метатонзиллярный и перитонзиллярный абсцессы, септические осложнения).

К редким формам относят некротические фасциит и миозит, энтерит, очаговые поражения внутренних органов, синдром токсического шока, первичный перитонит, сепсис.

Выявляются новые постстрептококковые осложнения, такие как летаргический энцефалит, обсессивно-компульсивное расстройство и тики.

2.4. Источник СГА-инфекции — человек, больной ангиной, скарлатиной и другими клиническими формами респираторной и кожной стрептококковой инфекции и носители СГА-инфекции.

2.5. Продолжительность периода, в течение которого больной стрептококковой инфекцией является источником инфекции для окружающих, зависит от способа лечения таких больных. Рациональная терапия больных скарлатиной и ангиной антибиотиками пенициллинового ряда, к которым стрептококки высокочувствительны, приводит к быстрому освобождению организма от возбудителя (в течение полутора-двух суток).

2.6. Бактерионосительство СГА-инфекции может длиться более года. Доля бактерионосителей среди населения значительна, что определяет постоянную циркуляцию возбудителя.

2.7. Механизм передачи СГА-инфекции — аэрозольный, путь передачи — преимущественно воздушно-капельный. Заражение происходит при тесном длительном общении с больным или бактерионосителем.

2.8. Существуют контактно-бытовой и алиментарный пути инфицирования людей. Факторами передачи возбудителя в первом случае становятся грязные руки и предметы обихода, во втором — контаминированная пища.

2.9. Естественная восприимчивость людей высокая. Иммунитет после перенесенной СГА-инфекции носит антитоксический и антимикробный характер.

2.10. Стрептококковые инфекции распространены повсеместно. В районах умеренного и холодного климата они проявляются преимущественно в форме глоточных и респираторных форм. В южных районах с субтропическим и тропическим климатом превалируют кожные поражения (импетиго). Риску развития гнойных осложнений стрептококкового генеза подвергаются пациенты с ранениями, пациенты ожоговых отделений, больные в послеоперационном периоде, а также роженицы и новорожденные.

2.11. Внутрибольничная СГА-инфекция представляет собой заболевание, возникшее у пациента в любой момент времени после операции или в период от 48 часов после поступления (если инвазивные методы диагностики и лечения не проводились) до 7 суток после выписки из стационара.

2.12. Эпидемическая вспышка СГА-инфекции — два случая СГА-инфекции или более, связанных передачей СГА между пациентами или возникших в одной организации за период до 6 месяцев между случаями. Подтверждение принадлежности всех случаев к одной группе осуществляется с помощью emm/М-типирования.

2.13. Случаи внутрибольничной СГА-инфекции могут возникать в медицинских организациях любого профиля, но чаще в хирургических, акушерских, гинекологических и ожоговых отделениях.

III. Выявление, регистрация, учет и статистическое наблюдение случаев СГА-инфекции

3.1. Выявление случаев СГА-инфекции или подозрения на это заболевание осуществляется специалистами медицинских организаций 2 :

при всех видах оказания медицинской помощи;

при обращении за медицинской помощью;

на приеме у частнопрактикующих врачей;

при медицинском наблюдении и бактериологическом обследовании лиц, контактировавших с больным СГА-инфекцией в семье или детской образовательной организации.

3.2. Каждый случай заболевания СГА-инфекции или подозрение на это заболевание, подлежит регистрации и учету по месту их выявления в медицинских, детских, подростковых, оздоровительных организациях в журнале учета инфекционных заболеваний.

Полноту, достоверность и своевременность учета заболеваний СГА-инфекцией, а также оперативное сообщение о них в органы, осуществляющие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, обеспечивается руководителями медицинских организаций или медицинскими работниками организации, где выявлено заболевание.

IV. Лабораторная диагностика СГА-инфекции

4.1. Диагноз глоточных и кожных форм СГА-инфекции устанавливается на основании клинической картины с учетом эпидемиологического анамнеза. Во всех случаях требуется бактериологическое подтверждение.

4.2. Сбор, хранение и транспортирование материала для всех видов диагностических исследований осуществляются в установленном порядке.

4.3. Бактериологическому обследованию на наличие СГА подлежат:

больные ангиной, с подозрением на скарлатину, менингитом, наружным инфекционным отитом, острым синуситом, пневмонией, инфекциями кожи и подкожной клетчатки, инфекционным миозитом, фасциитом, синдромом токсического шока.

4.4. Для постановки этиологического диагноза определяется видовая принадлежность стрептококков и их чувствительность к антибиотикам.

4.5. Экспресс-идентификация СГА-инфекции в пробах от больных с подозрением на скарлатину, острые воспалительные заболевания ЛОР-органов и гнойничковыми поражениями кожи осуществляется с помощью коммерческих тест-систем, в основу которых положено определение группоспецифических антигенов СГА, экстрагируемых непосредственно с тампонов. Экспресс-идентификация проводится в медицинском кабинете детской организации, в кабинете врача поликлиники, в больничной палате по месту нахождения обследуемого. Все отрицательные результаты экспресс-тестов подтверждают культуральными методами.

4.6. Серодиагностика СГА-инфекции основана на определении антител к экстрацеллюлярным антигенам. Повышение титров антител в динамике болезни, по крайней мере к одному из внеклеточных стрептококковых антигенов (стрептолизину О, дезоксирибонуклеазе В, гиалуронидазе или никотинамидадениндинуклеотидазе), подтверждает этиологический диагноз. Уровень антител к каждому из внеклеточных антигенов определяется с помощью реакции нейтрализации.

4.7. В специализированных научных организациях проводится определение эритрогенных А-, В- и С-токсинов. «Золотым» стандартом типирования СГА является определение emm (М)-типов. Определение emm (М)-типа СГА наряду с типированием по Т-белку и OF-фактору (липопротеиназа, фактор опалесценции) является ключевой фенотипической и молекулярно-биологической характеристикой выделенного штамма.

V. Профилактические мероприятия

5.1. Профилактические мероприятия направлены на раннюю диагностику и этиотропное лечение больных СГА-инфекцией, профилактику распространения СГА-инфекции в образовательных организациях, организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, медицинских организациях, организациях, оказывающих социальные услуги.

5.2. Выявление больных стрептококковой инфекцией осуществляется врачами всех специальностей, средними медицинскими работниками медицинских, образовательных организаций, организаций отдыха детей и их оздоровления, организаций, оказывающих социальные услуги, оздоровительных организаций (санатории, дома отдыха, пансионаты).

5.3. В дошкольных образовательных организациях, а также при формировании детских организованных групп осуществляется выявление больных ангиной, скарлатиной и другими клиническими формами респираторной и кожной СГА-инфекции. Дети с клиническими признаками респираторной инфекции в детские организации (группы) не принимаются.

5.4. Бактериологическому обследованию на наличие возбудителя стрептококковой инфекции подлежат:

Больные менингитом, наружным инфекционным отитом, острым синуситом, пневмонией, инфекциями кожи и подкожной клетчатки, инфекционным миозитом, фасциитом, синдромом токсического шока, ангиной.

5.5. Для купирования вспышек респираторного стрептококкоза в образовательных, медицинских и других организациях проводится выявление и лечение больных со всеми формами стрептококковой инфекции.

5.6. В образовательных, оздоровительных и других организациях проводятся санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на профилактику распространения СГА-инфекции воздушно-капельным путем передачи возбудителя.

VI. Мероприятия в очагах СГА-инфекции

6.1. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с локализацией очагов инфекции в верхних дыхательных путях (при скарлатине, ангине).

6.2. Первичные противоэпидемические мероприятия, направленные на локализацию и ликвидацию очага стрептококковой инфекции, осуществляются врачом медицинской организации или медицинским работником, выявившим больного.

6.3. В отношении больных СГА-инфекцией проводятся противоэпидемические мероприятия.

6.3.1.Обязательной госпитализации подлежат больные:

с тяжелыми и среднетяжелыми формами инфекции;

дети и подростки из организаций с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, санатории, организации отдыха и оздоровления и другие);

из семей, где имеются дети в возрасте до 10 лет, ранее не болевшие скарлатиной;

при невозможности осуществления изоляции и надлежащего ухода за ними на дому;

из семей, где имеются лица, работающие в детских дошкольных образовательных организациях, хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях — при невозможности их изоляции от больного.

6.3.2. Выписка больного скарлатиной из стационара осуществляется после клинического выздоровления, но не ранее 10 дней от начала заболевания.

6.3.3. Дети, посещающие дошкольные образовательные организации и первые 2 класса общеобразовательной организации, переболевшие скарлатиной, допускаются в эти организации через 12 дней после клинического выздоровления.

6.3.4. Дети и подростки из организаций с круглосуточным пребыванием подлежат дополнительной двенадцатидневной изоляции после выписки из стационара. Допускается их изоляция в той же организации при наличии для этого условий.

6.3.5. Взрослые, работающие в дошкольных образовательных организациях, организациях с круглосуточным пребыванием детей, хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях и перенесшие скарлатину, после клинического выздоровления переводятся на другую работу на 12 дней.

6.3.6. Больные ангинами из очага скарлатины, выявленные в течение 7 дней с момента регистрации последнего случая скарлатины, не допускаются в вышеперечисленные организации в течение 22 дней от начала заболевания.

6.3.7. За лицами, переболевшими скарлатиной и ангиной, устанавливается диспансерное наблюдение в течение одного месяца после выписки из стационара. Через 7-10 дней проводится клиническое обследование и контрольные анализы мочи и крови, по показаниям — электрокардиограмма. Обследование повторяется через 3 недели, при отсутствии отклонений от нормы переболевшие лица снимаются с диспансерного учета. При наличии патологии, в зависимости от ее характера, переболевший направляется под наблюдение специалиста (ревматолога, нефролога и других).

6.3.8. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами после первичной рожи и инвазивных форм СГА-инфекции проводится в кабинете инфекционных болезней поликлиники в течение 3 месяцев. В случае рецидивирующей рожи наблюдение проводится не менее 2 лет с момента последнего рецидива.

6.3.9. Мероприятия при выявлении случая стрептодермии направлены на изоляцию и адекватное лечение больного, а также на устранение факторов, способствующих распространению СГА-инфекции.

6.4. Противоэпидемические мероприятия проводятся в отношении лиц, контактировавших с больным скарлатиной.

6.4.1. При регистрации заболевания скарлатиной в дошкольной образовательной организации проводят следующие мероприятия:

в группе, где выявлен больной, вводятся ограничительные мероприятия сроком на 7 дней с момента изоляции последнего больного;

во время проведения ограничительных мероприятий прекращается допуск новых и временно отсутствовавших детей, ранее не болевших скарлатиной. Не допускается общение с детьми из других групп детской образовательной организации;

у детей и персонала группы проводится осмотр зева и кожных покровов с термометрией не менее 2 раз в день;

при выявлении в очаге скарлатины у детей повышенной температуры или симптомов острого заболевания верхних дыхательных путей, их изолируют от окружающих и проводят обязательный осмотр педиатром;

дети, переболевшие острыми заболеваниями верхних дыхательных путей из очагов скарлатины, допускаются в образовательные организации, организации отдыха детей и их оздоровления, оздоровительные (санатории, пансионаты, дома отдыха), организации, оказывающие социальные услуги после полного клинического выздоровления с заключением от педиатра. В течение 15 дней ежедневно от начала болезни дети осматриваются на наличие кожного шелушения на ладонях (для ретроспективного подтверждения стрептококковой инфекции);

всем лицам, контактировавшим с больным, а также имеющим хронические воспалительные поражения носоглотки, проводится санация;

персонал детской организации не позднее 2 дней после возникновения очага скарлатины подлежит медицинскому обследованию отоларингологом для выявления и санации лиц с ангинами, тонзиллитами, фарингитами.

6.4.2. Дети, посещающие дошкольные образовательные организации и первые два класса общеобразовательной организации, ранее не болевшие скарлатиной и общавшиеся с больным скарлатиной до его госпитализации, не допускаются в эти организации в течение 7 дней с момента последнего общения с больным. Если больной не госпитализирован, дети, общавшиеся с ним, допускаются в детскую организацию после 17 дней от начала контакта и обязательного медицинского осмотра (зев, кожные покровы и другие).

6.4.3. Взрослые, общавшиеся с больным скарлатиной до его госпитализации, работающие в дошкольных организациях, первых двух классах общеобразовательных организаций, хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях, допускаются к работе и подлежат медицинскому наблюдению в течение 7 дней после изоляции заболевшего с целью своевременного выявления скарлатины и ангины.

6.4.4. Дети, ранее болевшие скарлатиной, взрослые, работающие в дошкольных образовательных организациях, первых двух классах общеобразовательной организации, хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях, общавшиеся с больным в течение всей болезни, допускаются в детские образовательные организации и на работу. За ними устанавливается ежедневное медицинское наблюдение в течение 17 дней от начала заболевания.

6.4.5. При регистрации случая скарлатины в общеобразовательной организации ограничительные мероприятия не проводятся.

6.4.6. При регистрации случая скарлатины среди учеников 1-3 классов после изоляции больного ежедневно проводится медицинский осмотр (зев, кожные покровы и других) контактировавших с больными детей. При выявлении у детей острых респираторных поражений (ангина, фарингит и других) их отстраняют от занятий с уведомлением участкового врача. Детей, переболевших ангиной и фарингитом, ежедневно в течение 15 дней от начала болезни осматривают на наличие шелушения кожных покровов на ладонях для ретроспективного подтверждения скарлатины. Переболевшие дети допускаются в образовательную организацию после клинического выздоровления и предоставления заключения от участкового врача. Детям с хроническими тонзиллитами проводится санация.

6.4.7. В отношении лиц, контактировавших с больными, решается вопрос о проведении экстренной профилактики.

VII. Мероприятия в очагах внутрибольничной СГА-инфекции

7.1. В случае выявления нозокомиальной СГА-инфекции устанавливается соответствующий противоэпидемический, санитарно-гигиенический и дезинфекционный режим:

пациент помещается в отдельную палату с санузлом на 24-48 часов параллельно с назначением эффективной антибиотикотерапии и прекращением допуска посетителей;

персонал медицинских организаций, контактирующий с больным СГА-инфекцией, а также осуществляющий уборку палаты, использует хирургические маски и резиновые перчатки;

в палате ежедневно проводится влажная уборка с использованием дезинфекционных средств;

у пациента собирается эпиданамнез с целью определения источника инфицирования СГА-инфекцией (вне- или внутрибольничный);

при заболевании пациента в стационаре проводится комплекс противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление продуктов питания содержащих СГА-инфекцию, выявление и изоляцию больных и носителей, установление медицинского наблюдения за лицами, общавшимися с больным;

в случае занесения СГА-инфекции в медицинские организации, проводится опрос посетителей и/или членов семьи пациента в целях выявления среди них лиц с признаками заболевания или носителей СГА-инфекции.

При выявлении таких лиц им рекомендуется обратиться к врачу по месту жительства для диагностики и возможного лечения.

VIII. Средства и методы дезинфекции, применяемые для профилактики СГА-инфекции

8.1. Текущей дезинфекции в очагах скарлатины подлежат: посуда, игрушки и предметы личной гигиены с использованием дезинфекционных средств, разрешенных к применению в установленном порядке.

8.2. Заключительная дезинфекция в очагах стрептококковой инфекции не проводится.

IX. Мероприятия по обеспечению федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора

9.1. Мероприятия по обеспечению федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора в целях предупреждения возникновения и распространения первичных и вторичных (иммунопатологических и токсико-септических) форм стрептококковой (группы А) инфекции организуют органы, уполномоченные осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

9.2. Мероприятия по обеспечению федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора включают в себя:

— наблюдение за уровнем и динамикой заболеваемости и летальности СГА-инфекции с различными клиническими проявлениями, особенно инвазивных форм;

— сбор и анализ данных о типовой структуре СГА, выделяемых от больных и носителей;

— использование скрининговых молекулярно-биологических и молекулярно-генетических методов исследования для оценки биологических свойств циркулирующих штаммов СГА и их чувствительности к антибиотикам на основе выборочных репрезентативных обследований различных групп населения;

— оценку иммунологического статуса населения в отношении СГА-инфекции на основании планового и экстренного иммунологического контроля в организациях;

— оценку эффективности проводимых мер борьбы и профилактики респираторной стрептококковой инфекции, разработку мероприятий по их коррекции.

X. Гигиеническое воспитание и обучение

10.1. Гигиеническое воспитание и обучение осуществляется:

при подготовке, переподготовке медицинских работников;

при профессиональной гигиенической подготовке и аттестации должностных лиц и работников организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения.

10.2. Работа по организации информационно-разъяснительной работы среди населения проводится органами, осуществляющими федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, органами управления здравоохранения, центрами медицинской профилактики, медицинскими организациями.

10.3. Гигиеническое воспитание населения включает в себя: представление населению информации о профилактики СГА-инфекции, основных симптомах заболевания и мерах профилактики с использованием листовок, плакатов, бюллетеней, средств массовой информации, информационно-коммуникационной сети Интернет.

1 В соответствии с п. 3 ст. 39 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

2 В соответствии со ст. 2 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон): «Медицинская организация — юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Положения Закона, регулирующие деятельность медицинских организаций, распространяются на иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность, и применяются к таким организациям в части, касающейся медицинской деятельности. В целях Закона к медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность».

источник