Меню Рубрики

Протоколы лечения ангины у детей

Современные методы лечения ангины
Стандарты лечения ангины
Протоколы лечения ангины

Современные методы лечения острого тонзиллита
Стандарты лечения острого тонзиллита
Протоколы лечения острого тонзиллита

Ангина и другие воспалительные заболевания ротоглотки

Профиль: хирургический.
Этап: поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа: устранение болей в горле и нормализация температуры тела, улучшение общего состояния.
Длительность лечения: 3 — 5 дней.

Коды МКБ:
J03 Острый тонзиллит.
J03.9 Острый тонзиллит неуточненный.

Определение: Острый тонзиллит (ангина) — это инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления компонентов лимфатического глоточного кольца, чаще всего небных миндалин, вызываемое стрептококками или стафилококками, реже другими микроорганизмами (аденовирусы чаще у детей, палочки, спирохеты, грибы).

Классификация:
Острые
1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенное — пленчатая.
2. Вторичные:
а) при острых инфекционных заболеваниях — дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;
б) при заболеваниях системы крови — инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, лейкозах, алиментарное — токсической алейкии.
Хронические
1. Неспецифические:
а) компенсированная
б) некомпенсированная
2. Специфические:
при инфекционных гранулемах — туберкулезе, сифилисе.

Факторы риска: переохлаждение, ОРЗ, ОРВИ, грибковые заболевания в анамнезе хр. тонзиллит, и другие хр. заболевания носоглотки, аденоиды, при которых нарушается носовое дыхание, гнойные воспалительные процессы полости носа и придаточных пазух (гайморит), кариес зубов. Снижения иммунитета, систематическое попадание различных раздражающих веществ (дым, пыль, алкоголь), общее и местное, интоксикация, нерациональное питание, неблагоприятные условия быта и труда.

Критерии диагностики:
Боль в горле, высокая температура, общее недомогание, интоксикация.

Обязательный симптом первичных ангин — появление болезненного регионарного лимфаденита: увеличиваются лимфатические узлы, расположенные впереди кивательной мышцы на уровне угла нижней челюсти (тонзиллярные, ангулярные), при пальпации они легко смещаются.
Фарингоскопические изменения обнаруживаются в лимфаденоидной ткани глотки, воспалительные проявления бывают выражены обычно в небных миндалинах.

При катаральной ангине отмечаются легкий отек и гиперемия слизистой оболочки, покрывающей медиальную поверхность миндалин, устья лакун при этом немного суживаются.
При фолликулярной ангине на фоне гиперемии и отечности слизистой оболочкой миндалин сквозь эпителий просвечивают отдельные правильной формы точечные желтоватые образования, представляющие собой нагноившиеся фолликулы размером не более булавочной головки.
При лакунарной ангине на фоне выраженной гиперемии слизистой оболочкой в устье всех лакун видны неправильной формы желтоватые фибринозно-гнойные наложения (налеты), легко снимающиеся пинцетом. При аккуратном удалении налетов подлежащая поверхность не кровоточит.

Диагностика основывается на данных анамнеза и объективном исследовании.
Боль в горле, высокая температура, общее недомогание, интоксикация, увеличение подчелюстных л/узлов.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Сбор анамнеза (контакт с больными, в анамнезе хр.тонзиллит)
2. Объективный исследования: общее состояние больного, осмотр зева и др.
3. Общий анализ крови (6 параметров).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Мазок из зева с диагностической целью.
2. Консультация отоларинголога.

Тактика лечения:
В первые дни заболевания необходимо соблюдать постельный режим.
Диета легкоусвояемая, нераздражающая, молочно — растительная.
Для дезинтоксикации рекомендуется обильное питье: теплый сладкий чай с лимоном, ягодными сиропами, подогретые фруктовые соки, минеральные воды.

Обезболивающие и противовоспалительные препараты (парацетамол 500 мг в таблетках или сироп 2,4% 2-3 раза в день, ибупрофен 0,2 г 3-4 раза в день коротким курсом).

Антибиотики группы пенициллина являются препаратами выбора при инфекциях вызванных бета- гемолитическим стрептококком группы А.
Внутрь назначают ампициллин 500мг 2-3раза в день, в течении 7 дней.
Препаратом выбора также является эритромицин по 500мг 2-3 раз в день, внутрь.

В случаях аллергии на препараты пенициллинового ряда назначают антибиотики группы цефалоспоринов: цефалексин по 750 мг 2 раза в день в течение 7 — дней.

Гипосенсибилизирующая терапия: кетотифен 0,5-1мг капсулы или таблетки 2 раза в день, сублингвальные таблетки: фарингосепт, полоскания (отвары трав, растворы антисептиков, растворы фурациллина, хлорида натрия в теплом виде).

Эффективность доказана: применение антибиотиков для профилактики осложнений
(возникающих крайне редко) при фарингите, вызванном бета-гемолитическим стрептококком группы А, обезболивающих и противовоспалительных препаратов (парацетамол, ибупрофен) для уменьшения выраженности симптоматики.

Эффективность предполагается: применение антибиотиков (феноксиметилпенициллин,
эритромицин) для более быстрого выздоровления при инфекционных заболеваниях, вызванных Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis или Streptococcus pneumoniae, применение бета- антагонистов для более быстрого исчезновения кашля, витамин С, интраназальное применение цинка в виде геля для сокращения длительности симптомов простуды, противоотечных препаратов для кратковременного уменьшения выраженности симптомов, обусловленных отеком слизистых оболочек, антигистаминные препараты.

Эффективность не установлена: пастилка с препаратами цинка, препараты Echinacea с лечебной и профилактической целью, паровые ингаляции.

Неэффективность или вред доказаны: применение антибиотиков при простуде, кашле и боли в горле, когда возбудитель заболевания не установлен, противоотечных препаратов для длительного уменьшения выраженности симптомов, обусловленных отеком слизистых оболочек.

Антибиотики группы пенициллина являются препаратами выбора при инфекциях вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А.
Назначают пенициллин V 250-500 мг два-три раза в день в течении 7-10 дней или пенициллин G 600.000-1.200.000- ед. в/м однократно.

В случаях аллергии на препараты пенициллинового ряда назначают антибиотики группы цефалоспоринов такие, как цефалексин по 750 мг два раза в день в течении 7-10 дней или клиндамицин по 450 мг три раза в день в течении 7-10 дней.
Препаратом выбора так же является эритромицин в дозировке 400 мг 2-4 раза в день.

Перечень основных медикаментов:
1. Парацетамол 200 мг, 500 мг табл; сироп 2,4% во флаконе; суппозитории 80 мг.
2. Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.
3. Феноксиметилпенициллин 500 мг табл.
4. Эритромицин 250 мг, 500 мг табл; пероральная суспензия 250 мг/5 мл.
5. Цефалексин 250 мг, 500 мг табл.
6. Клиндамицин 150 мг, 300 мг капс.
7. Раствор фурациллина, фарингосепт.
8. Вяжущие средства (зверобой, шалфей отвары для полоскания).
9. Ампициллин 500мг, табл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Бензатин бензилпенициллин порошок для приготовления суспензии для инъекции во флаконе 1 200 000ЕД, 2 400 000 ЕД.
2. Амоксициллин+клавулоновая кислота 625 мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап — госпитализация:
— в ранние сроки: ухудшение состояния, нарастание симптомов интоксикации, высокая температура тела, лихорадка, наличие клиники паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса или генерализации процесса — сепсис, латерофарингеальный абсцесс, тонзиллогенный медиастинит, инфекционно- токсический шок;
— в поздние сроки (2-4 недели) ревматизм (с поражением суставов, сердца, ЦНС) гломерулонефрит в плоть до ХПН.

источник

Ангина у детей: является ли обязательным назначение антибиотиков при ней, и какие есть направления лечения — обо всём рассказывает врач-педиатр

Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний является ангина или острый тонзиллит. Данное состояние опасно тем, что имеет большое количество осложнений, в частности, вызывает серьёзные поражения почек, суставов, сердца. Каким образом можно уберечь ребёнка от тонзиллита? Как избежать осложнений? И всегда ли антибиотики являются обязательным принципом при лечении ангины? Для начала необходимо выделить причину заболевания.

Острый тонзиллит — это инфекционное заболевание лимфоидной ткани, которое протекает с преимущественным поражением нёбных миндалин.

В первые 5 лет жизни главной причиной возникновения острого тонзиллита являются вирусы (чаще аденовирусная инфекция). После 5 лет важное значение приобретает β-гемолитический стрептококк группы А, а также другие бактерии: кокки, спирохеты.

Если причиной заболевания явилась аденовирусная инфекция, то вирус поражает не только лимфоидную ткань, а дополнительно конъюнктиву (слизистая оболочка глаз), слизистую оболочку носоглотки, иногда — желудочно-кишечный тракт. Механизм передачи вируса от больного человека — воздушно-капельный. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей, конъюнктива. Максимальные поражения будут наблюдаться именно в месте внедрения вируса.

В случае развития острого тонзиллита бактериальной природы, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А, будет наблюдаться иной механизм развития заболевания. После внедрения бактерии в слизистую оболочку нёбных миндалин развиваются воспалительные изменения различные по степени тяжести. А также β-гемолитический стрептококк группы А способен выделять токсины, которые быстро разносятся по организму, вызывая симптомы интоксикации.

  • катаральная (воспалительное поражение слизистой оболочки нёбных миндалин) см. фото;
  • лакунарная (образование гноя и налётов на лакунах) см. фото;
  • фолликулярная (воспаление фолликулов, представляющее жёлто-белые точки на миндалинах) см. фото;
  • фибринозная (полное покрытие фибриновой плёнкой миндалины);
  • флегмонозная (гнойное расплавление лимфоидной ткани);
  • язвенно-некротическая (образование жёлтых плёнок с красным очертанием).
  • неосложнённая;
  • осложнённая:
  • местные осложнения (паратонзиллярный и ретрофарингеальный абсцессы, шейный лимфаденит, синусит, отит);
  • системные (ревматическая лихорадка, острый гломерулонефрит, тонзиллогенный сепсис).
  • переохлаждение;
  • снижение защитных сил организма;
  • гиповитаминоз;
  • механические травмы миндалин;
  • инфекции рта, дёсен, носа.

Клинические симптомы отличаются в соответствие с формой острого тонзиллита.

  1. Паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс — гнойно-воспалительный процесс паратонзиллярной клетчатки (ткань, окружающая нёбную миндалину). Паратонзиллит развивается на 3 — 5-е сутки от начала заболевания. Наблюдается ухудшение общего состояния больного, вторая волна повышения температуры. Боль в горле носит односторонний, постоянный характер, усиливается при глотании. Также отмечается гнусавость голоса, воспалительный тризм (затруднение при открывании рта). Абсцесс развивается на 6 — 7-е сутки от начала острого тонзиллита. Появляется нестерпимая боль, которая отдаёт в ухо, глаз, зубы, виски. Больные не едят, так как боль резко усиливается. Отмечается вынужденное положение (голова наклонена в больную сторону), речь смазана.
  2. Ретрофарингеальный абсцесс — воспаление в заглоточной клетчатке. У детей до 3 лет отсутствуют субъективные данные. Состояние резко ухудшается. Появляется боль в горле, усиливающаяся при глотании. Вынужденное положение больного: голова запрокинута. Отмечаются увеличенные регионарные лимфоузлы.
  3. Парафарингит — гнойно-воспалительный процесс в парафарингеальном пространстве (жировая клетчатка). Ухудшение общего состояния больного. Боль в области шеи локализуется в проекции угла нижней челюсти, усиливается при повороте головы, глотании. Отёк в поражённой области, при пальпации отмечается болезненность.
  4. Шейный лимфаденит — воспаление регионарных лимфоузлов. Появляется резкая постоянная боль. Лимфоузлы плотные, болезненные, ограниченно подвижные при пальпации. Затем может появиться размягчение. При неправильно подобранном лечении или его отсутствии может развиться флегмона шеи — гнойный процесс межмышечной, межорганной клетчатки шеи. Тогда будет наблюдаться выраженный интоксикационный синдром, боль постоянная, усиливающаяся при повороте головы, глотании. При осмотре и пальпации кожа гиперемирована (красноватая), плотная, не собирается в складку.

Общие осложнения могут развиться через 2 — 3 недели от начала основного заболевания:

  • ревматическая лихорадка (системное заболевание соединительной ткани, с преимущественным поражением сердечно-сосудистой, нервной системы, суставов, кожного покрова);
  • острый гломерулонефрит (иммуновоспалительное заболевание почек);
  • тонзилогенный сепсис (общее заражение крови бактериями, вызывающими острый тонзиллит).

Диагноз ставится на основании осмотра ротоглотки:

  • катаральная ангина: покраснение и отёк нёбных дужек, увеличение миндалин;
  • фолликулярная: увеличенные и красные нёбные миндалины с жёлто-белыми нагноившимися фолликулами, размером со спичечную головку;
  • лакунарная: отёчные миндалины покрыты белыми плёнками;
  • паратонзиллярный абсцесс: асимметрия зева (небольшое смещение нёбной миндалины, покраснение нёбных дужек);
  • парафарингеальный абсцесс: воспалительные изменения задней стенки глотки, выбухание в просвет ротоглотки, нёбные миндалины могут быть не изменены;
  • ретрофарингеальный абсцесс: опухолевидное выбухание задней стенки глотки, напряжение и покраснение слизистой оболочки.
  • повышение числа лейкоцитов, нейтрофилов;
  • ускорение скорости оседания эритроцитов;
  • увеличение С-реактивного белка, прокальцитонина.

В современной медицине для быстрой постановки диагноза существует экспресс-тест. Специальными реактивами (тест-полосками) определяют наличие β-гемолитического стрептококка группы А на слизистой оболочке нёбных миндалин.

При наличии осложнений применяются инструментальные методы: рентгенологическая, эндоскопическая диагностика.

Клинические симптомы ангины выявляются при заболеваниях:

  • инфекционный мононуклеоз (заболевание характеризуется дополнительными симптомами: увеличение печени и селезёнки, сыпь, а также характерны специфические лабораторные данные);
  • дифтерия (выявляют грязно-серые налёты на миндалинах, которые плохо снимаются шпателем, в отличие от острого тонзиллита);
  • аденовирусная инфекция (конъюнктивит, кашель, насморк, изменения общего анализа крови, характерные для вирусной этиологии воспаления);
  • энтеровирус (отмечаются язвочки на мягком нёбе, а также сыпь на коже);
  • грипп (выявляется только покраснение слизистой оболочки ротоглотки, а также отмечается кашель, насморк).

Важнейшими профилактическими мероприятиями являются соблюдение правил личной гигиены, санация очагов хронической инфекции (регулярные осмотры врача-стоматолога, оториноларинголога). При вирусном тонзиллите меры профилактики направлены на раннее выявление заболевания и изоляцию больных. Проведение дезинфекции в помещении, регулярные проветривания и влажная уборка.

Читайте также:  Фарингосепт отзывы при ангине взрослому

Ангина — одно из самых частых заболеваний, встречающихся у детей среди всех ОРЗ. У маленьких пациентов чаще данное заболевание вызывается вирусами и может проходить самостоятельно, требуя лишь симптоматического лечения. У взрослых и детей старшего возраста острый тонзиллит имеет бактериальную этиологию и без консультации специалиста не обойтись. При отсутствии адекватного лечения заболевание может осложниться серьёзными состояниями. Если соблюдены все принципы лечения, то исход заболевания благоприятный.

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Острый тонзиллит (ОТ) — это острое инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления небных миндалин (по Солдатову И.Б.)

Хронический тонзиллит (ХТ) — это инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией.

Название протокола: «Острый и хронический тонзиллит у детей»
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
J03 Острый тонзиллит
J03.0 Стрептококковый тонзиллит
J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями
J03.9 Острый тонзиллит неуточненный
J 35.0 Хронический тонзиллит

Сокращения, используемые в протоколе:
АлТ – аланинтрансфераза
АсТ – аспартаттрансфераза
АСЛО – Антистрептолизин-О
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОТ – острый тонзиллит
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ХТ – хронический тонзиллит
ЭКГ – электрокардиограмма
BL – бацилла Леффлера

Дата разработки протокола: апрель 2013 г
Категория пациентов: дети от 0 до 15 лет с диагнозом «Тонзиллит»
Пользователи протокола: врачи общей практики, оториноларингологи, инфекционисты, врачи-гематологи, педиатры

Клиническая классификация (по Солдатову И.Б.)

1. Первичные ангины:
— катаральная,
— лакунарная,
— фолликулярная,
— язвенно-пленчатая ангины.

2. Вторичные ангины:
— при острых инфекционных заболеваниях — дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;
— при заболеваниях системы крови – инфекционном агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах.

1. Неспецифические:
— компенсированная форма;
— декомпенсированная форма.

2. Специфические:
— при инфекционных гранулемах;
— туберкулезе;
— склероме;
— сифилисе;
— склероме.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

ОТ
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови, гематокрит.
2. Общий анализ мочи.
3. Фарингоскопия.
4. Консультация педиатра.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Бактериологический посев с миндалин на патологическую флору и чувствительность к антибиотикам.
2. Мазок из зева BL.
3. ЭКГ.
4. Консультация инфекциониста.
5. Консультация стоматолога, кардиолога, нефролога, невропатолога, ЛОР врача – по показаниям.
6. R- органов грудной клетки.

ХТ
Перечень основных диагностических мероприятий до госпитализации:
1. Общий анализ крови, свертываемость, длительность кровотечения, гематокрит.
2. Определение группы крови и резус фактора.
3. Коагулограмма.
4. Биохимический анализ крови (общий белок, остаточный азот, билирубин, АсТ, АлТ, мочевина, креатинин, сахар крови).
5. Общий анализ мочи.
6. Бактериальный посев из миндалин.
7. Мазок из зева BL.
8. ЭКГ.
9. Исследование кала на я/гл.
10. Консультация педиатра.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Консультация стоматолога, кардиолога, невропатолога, нефролога, инфекциониста, ревматолога – по показаниям.
2. УЗИ сердца.
3. R- органов грудной клетки.
4. Ревмопробы (АСЛО, сиаловые кислоты, С реактивный белок, ревматоидный фактор) при наличии метатонзиллярных и соматических осложнений.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
ОТ, жалобы на:
— боль в горле;
— слабость;
— головную боль;
— повышение температуры тела;
— озноб;
— снижение аппетита.

ХТ, жалобы на:
— частые ангины, простудные заболевания;
— боль в горле, неприятные ощущения в глотке;
— боль в мышцах, суставах;
— слабость, вялость, быструю утомляемость.

Физикальное обследование

ОТ, при пальпации — увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.

ХТ, при фарингоскопии:
— жидкий гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах, разрыхленная поверхность миндалин;
— признак Гизе – застойная гиперемия краев небно-язычных дужек;
— признак Зака – отечность верхних краев передних небных дужек;
— признак Преображенского – валикообразное утолщение краев небно-язычных дужек;
— сращения и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой.

Общие признаки:
— субфебрильная температура (периодическая);
— тонзилогенная интоксикация, периодические боли в суставах;
— шейный лимфаденит;
— функциональные нарушения острого и хронического характера почек, сердца, сосудистой системы, суставов, печени и других органов и систем.

При фарингоскопии — при катаральной ангине — преимущественно поверхностное поражение небных миндалин, они увеличены, гиперемированы и инфильтрированы, при лакунарной ангине видны гнойные налеты, иногда сливающиеся и покрывающие значительную часть поверхности миндалин, при фолликулярной ангине на фоне увеличенных и гиперемированных миндалин видны множественные беловато-желтоватые нагноившиеся фолликулы.

Показания для консультации специалистов (ОТ и ХТ):
При патологических изменениях в показателях свертывания и длительности кровотечения крови показана консультация гематолога, при изменениях на ЭКГ — консультация кардиолога, ревматолога, при заболеваниях почек — нефролога.

ОТ : в ОАК — отмечается умеренное повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, появление С-реактивного белка.

ХТ :
— ОАК выявляет наличие у больных хроническим тонзиллитом повышения уровня лейкоцитов нейтрофильного ряда (лейкоцитоз), может быть незначительно увеличено количество эозинофильных лейкоцитов. СОЭ ускорена.
— в биохимическом анализе крови определяется увеличение белков острой фазы воспаления в период обострения тонзиллита.

Симптомы Острый тонзиллит Инфекционный мононуклеоз Грибковая ангина
Возбудитель Streptococcus, Staphylococcus Epstein-Barr virus Candida albicans
Начало Острое Острое. Медленное развитие симптомов На фоне других заболеваний при лечении антибиотиками
Признаки интоксикации Выражены Умеренно выражены Отсутствуют
Температура тела Высокая, соответствует выраженности местного процесса 38-39 0 С, волнообразная, длительная, иногда субфебрилитет Нормальная
Боль при глотании Выраженная Умеренно выраженная Отсутствует
Гиперемия зева Яркая, разлитая Умеренная Отсутствует
Отек миндалин Отсутствует Легкий отек миндалин, язычка Отсутствует
Расположение налетов Округлые или в виде полос исходят из крипт Исходят из лакун, иногда в виде рыхлых наложений Помимо миндалин располагаются на слизистых рта и глотки
Цвет и характер налетов Желтовато-белые, тусклые, негомогенные, легко снимаются, растираются Беловато-желтые, рыхлые, неравномерной толщины, бугристые, легко растираются Белые, рыхлые, легко снимаются, чаще у детей до 2 лет, у старших детей наложения в виде шипов, трудно снимаются
Лимфатические узлы Нижнечелюстные, болезненные Увеличение всех групп периферических л/у Не увеличены
Изменения других органов Отсутствуют Увеличение печени и селезенки, Стоматит, глоссит
Течение Выздоровление за 4-7 дней Волнообразное, благоприятное Острое или хроническое
Дополнительные методы диагностики Обнаружение возбудителя Лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары Мицелий в мазках из зева
Признак Хронический тонзиллит Гипертрофия небных миндалин Новообразования миндалин Фарингомикоз
Интоксикация Тонзиллогенная интоксикация нет нет нет
Гиперплазия небных миндалин, характер налетов Признаки воспаления, обе миндалины увеличены Без признаков воспаления, обе миндалины увеличены Одностороннее увеличение «+» ткань Налеты белесоватого цвета выступают на поверхности миндалин
Лимфатические узлы Увеличены шейные л/у Не увеличены Увеличены при наличии метастазов Не увеличены
Сопряженные заболевания Есть Нет Нет Нет

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения

ОТ:
— ликвидация острых воспалительных процессов небных миндалин;
— предотвращение общих и местных осложнений.

ХТ:
— устранение очага хронической инфекции.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
ОТ:
— режим: изоляция пациента, постельный.
— диета – щадящая диета (молочно-растительная, витаминизированная), обильное питье.

ХТ:
— режим — в послеоперационном периоде строгий постельный.
— диета – в раннем послеоперационном стол № 0 и №1.

Медикаментозное лечение
ОТ:
1. Местная терапия: полоскание и орошение ротоглотки антисептическими растворами.
2. Жаропонижающая терапия:
— парацетамол при температуре свыше 38,5 0 С 10-15 мг/кг – разовая доза и не более 4 раз/сут;
— ибупрофен внутрь 10-30 мг/кг/сут в 2-3 приема;
— парацетамол внутрь или в свечах 30-50 мг/кг/сут в 4-6 приемов.
3. Антибактериальная терапия:
— при легких формах – амоксициллин + клавулановая кислота 20-40 мг/кг х 3 раза в сутки, энтерально – 10 дней;
— при ср/тяжелой и тяжелой форме – бензилпенициллина натриевую соль 100-150 тыс Ед/кг/сут на 4 раза- 7-10 дней, при невозможности пенициллинотерапии используются макролиды: кларитромицин гранулы для приготовления суспензии 125 мг или 250 мг 7,5мг/кг 2 раза в сутки, азитромицин 12мг/кг в 1 прием – 5дней, цефалоспорины 1-2 поколения: цефтриаксон — 20-75мг/кг/сут в 1 — 2 введения, цефепим– детям старше 2 мес по 50 мг/кг/сут в 3 введения, цефтазидим 1-6 г/сутки-10 дней.
4. Дезинтоксикационная терапия:
— 5% раствор глюкозы 150-400 мл в/в капельно,
— растворы электролитов 150-400 мл + 5% раствор тиамина 0,5-2 мл в/в капельно (по показаниям).
5. Антигистаминные средства:
— 2% раствор хлоропирамина в/м до года — 0,1-0,25 мл, 1-4 года — 0,3 мл, 5-9 лет — 0,4-0,5 мл, 10-14 лет — 0,75-1 мл 1-2 раза/сут- 5-7 дней;
— клемастин 6-12 лет по 1/2табл. 2 раза в день, детям старше 12 лет по 1 табл.2раза в день;
— лоратадин детям внутрь: от 2 до 12 лет –5 мг/сут (при массе тела меньше 30 кг), или 10 мг/сут (при массе тела 30 кг и больше) — 7 дней.
6. Противогрибковые лекарственные средства: суспензия флуконазола по 1 чайной ложке (50 мг) или таблетка 3 мг/кг/сут.
7. Муколитики: ацетилцистеин внутрь детям: до 2-х лет по 100 мг 2 раза/сут, от 2 до 6 лет по 100 мг 3 раза/сут, старше 6 лет по 200 мг 2-3 раза/сут.
8. Кортикостероиды по показаниям: преднизолон 2-15 мг 2-3 раза/сут внутрь.

ХТ:
1. Местная терапия: полоскание и орошение ротоглотки антисептическими растворами.
2. Антибактериальная терапия по показаниям:
— амоксициллин 50 мг/кг/сут 3 раза/сут внутрь — 7 дней,
— ампициллин 50 мг/кг/сут в/м 4 раза/сут – 7-10 дней,
— цефазолин 50-100 мг/кг/сут в/м 2-3 раза/сут — 7 дней,
— цефотаксим 50-100 мг/кг/сут 2 раза/сут в/м или в/в — 8 дней,
— цефтриаксон 20-80 мг/кг детям младшего возраста 1 раз/сут, 1-2г старше 12 лет 1 раз/сут, 2раза/сут 7-10 дней.
3. Обезболивание:
— детям до года 50% раствор метамизола 0,01 мл/кг,
— детям старше года — 50% раствор метамизола 0,1 мл на год жизни или фентанил в разовой дозе 2 мкг/кг в/м или в/в.
4. Инфузионная терапия по показаниям: 5% раствор глюкозы + растворы электролитов в/в капельно (объем инфузии в зависимости от возраста ребенка).
5. Жаропонижающая терапия по показаниям:
— парацетамол при температуре свыше 38,5 0 С 10-15 мг/кг – разовая доза и не более 4 раз/сут,
— ибупрофен внутрь 10-30 мг/кг/сут в 2-3 приема,
— парацетамол внутрь или в свечах 30-50 мг/кг/сут в 4-6 приемов.
6. Гемостатическая терапия по показаниям:
— этамзилат 0,1-0,25 г внутрь в 2-3 приема,
— 5% аминокапроновая кислота 100,0 в/в по показаниям.
7. Средства иммунокоррекции по показаниям – аутосеротерапия, применение иммуностимулирующих препаратов.
8. Витаминотерапия.

Другие виды лечения
ХТ:
— физиолечение: УФО, УВЧ, ультразвуковое воздействие, магнитотерапия, гелий-неоновое лазерное излучение;
— промывание миндалин по Н.В. Белоголововому и с помощью аппарата Тонзилор;
— средства рефлекторного воздействия: различного вида новокаиновые блокады, иглорефлексотерапия;
— гальванокаустика, диатермокоагуляция миндалин, криовоздействие на миндалины, лазерная лакунотомия.

Хирургическое лечение
ОТ: при появлении осложнений — паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит, сопровождающийся нагноением – вскрытие и дренирование абсцесса.
ХТ: тонзиллэктомия – полное удаление миндалин с прилежащей соединительной тканью – капсулой.

Профилактические мероприятия ОТ и ХТ:
— избегать простудных заболеваний;
— своевременная и адекватная терапия при острых тонзиллитах.

Дальнейшее ведение ОТ и ХТ:
— диспансерное наблюдение у ЛОР-врача и педиатра; осмотр 1раз в 3 месяца, при отсутствии обострений 2раза в год;
— профилактическое лечение 2 раза в год.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
ОТ:
— ликвидация местного воспалительного процесса (отсутствие гноя на миндалинах);
— купирование симптомов интоксикации.
ХТ:
— устранение симптомов интоксикации и осложнений.

Читайте также:  Ангина на языке фото портится язык
Азитромицин (Azithromycin)
Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Ампициллин (Ampicillin)
Ацетилцистеин (Acetylcysteine)
Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)
Декстроза (Dextrose)
Ибупрофен (Ibuprofen)
Кларитромицин (Clarithromycin)
Клемастин (Clemastine)
Лоратадин (Loratadine)
Метамизол натрия (Metamizole)
Парацетамол (Paracetamol)
Преднизолон (Prednisolone)
Тиамин (Thiamin)
Фентанил (Fentanyl)
Флуконазол (Fluconazole)
Хлоропирамин (Chloropyramine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефепим (Cefepime)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Этамзилат (Etamsylate)

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

ОТ: экстренная госпитализация при выраженной интоксикации, болевом синдроме и гипертермии.

ХТ: плановая госпитализация; оперативное лечение – 2-х сторонняя тонзилэктомия.

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. – М.: Медицина.-1994.-288с. 2. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. – М.:Медицина.-1997.-608с. 3. Ковалева Л.М. Аденоиды и сопутствующие заболевания. – СПб. 2003.-160с. 4. Цветков Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. СПб.-2003.-124с. 5. Плужников М.С., Лавренова Г.В., и др. Хронический тонзиллит. – Пб.-2010.-224с. 6. Ковалева Л.М., Лакоткина О.Ю. Ангины у детей. – Л.: Медицина, 1981.-160с.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Заведующий отделением оториноларингологии «Национальный научный центр материнства и детства», к.м.н., доцент Бекпан А.Ж.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты:
Заведующий кафедрой оториноларингологии АО «Медицинский университет Астана», д.м.н., профессор, главный внештатный оториноларинголог МЗ РК Джандаев С.Ж.

Указание условий пересмотра протокола: по истечению 5 лет со дня публикации протокола

источник

Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным тонзиллитом (острый стрептококковый тонзиллит) осуществляется ФГБУ НИИДИ ФМБА России.

Система ведения предусматривает взаимодействие лечебных учреждений со всеми заинтересованными организациями.

Стрептококковый тонзиллит (ангина) — инфекционное заболевание (одна из форм проявления стрептококковой инфекции), вызываемое преимущественно стрептококками группы А, передающееся путем и характеризующееся наличием лихорадки, симптомов интоксикации и местного воспалительного процесса в месте входных ворот инфекции (на небных миндалинах).

Источником стрептококковой инфекции является больной и бактерионоситель.

Механизм передачи стрептококковой инфекции — аэрозольный, путь передачи — преимущественно Заражение происходит при тесном длительном общении с больным или бактерионосителем. Значение здоровых носителей невелико. Больные могут быть источниками инфекции при любых формах стрептококковой инфекции, но наиболее опасны больные с поражением верхних дыхательных путей. При гнойных поражениях на руках стрептококки могут быть внесены в пищевые продукты (молоко, студень, крем и пр.), где происходит их размножение. В результате употребления инфицированной пищи возникают пищевые токсикоинфекции. Заражение стрептококковой инфекцией через предметы и «третье лицо» возможны, но в распространении инфекции этот путь имеет малое значение.

Восприимчивость к стрептококку всеобщая, наиболее высока в детском и молодом возрасте и снижается послелет.

Заболеваемость разными формами стрептококковой инфекции велика.отсутствия регистрации и учета всех заболеваний, вызываемых гемолитическим стрептококком, данных, полностью характеризующих ее распространение, нет. Стрептококковые заболевания чаще возникают осенью и зимой. Носительство может достигать значительной доли среди населения. Иммунитет после перенесенной стрептококковой инфекции носит антитоксический и антимикробный характер.

Возбудителем является гемолитический стрептококк (Streptococcus haemolyticus). Это микроб шаровидной или овальной формы, в мазках образует цепи различной длины, окрашивается по Грамму; из всей группы стрептококков выделяется по характеру гемолиза на плотных средах с добавлением крови. Стрептококки по этому признаку делятся на α- зеленящие — их колонии окружены зеленоватой зоной гемолиза, образующие зону гемолиза вокруг колонии, и негемолитические. Средистрептококков по реакции преципитации выделяют 17 групп, обозначенных буквами алфавита от А до S (Lancefild, 1933: Griffits, 1935). Заболевания у человека вызывают

стрептококки преимущественно группы А. Однако в последние годы появились указания на значение в патологии и стрептококков группы В, особенно у новорожденных и ослабленных, а также у недоношенных детей. Среди стрептококков группы А выделено около 60 разных серологических типов, которые определяются по реакции агглютинации с соответствующими сыворотками иммунизированных животных.

Местом внедрения стрептококка чаще всего служат миндалины и лимфоидная ткань верхних дыхательных путей, реже — поврежденная кожа (опрелость, ожог, раны), где и возникает первичный воспалительный очаг с размножением стрептококков, накоплением токсинов и продуктов распада тканей и микробных тел. Из местного воспалительного очага происходит распространение стрептококков, всасывание токсинов, продуктов белкового распада и в организме развивается патологический процесс, в котором выделяют три синдрома или три линии патогенезa: инфекционный (или септический), токсический и аллергический . При хорошей адаптационной способности организма быстром развитии иммунных реакций, этиотропном лечении, процесс может остановиться на любой стадии. Клиническое разнообразие форм стрептококковой инфекции зависит от локализации процесса, различных соотношений между токсигенностью и вирулентностью возбудителя, состоянием макроорганизма, степенью его антибактериального и антитоксического иммунитета, аллергической настроенности, неспецифической резистентности.

Инфекционный синдром включает изменения, связанные непосредственно с размножением и жизнедеятельностью стрептококков. На месте внедрения микроба возникает катаральное воспаление, которое может превратиться в гнойное, некротическое (первичный очаг). Гемолитический стрептококк обладает агрессивностью, которая выражается в быстром распространении его из первичного очага в окружающие ткани, в регионарные лимфатические узлы, с развитием периаденита, флегмоны. При наиболее частом поражении слизистой ротоглотки стрептококк может распространяться интраканаликулярно через евстахиеву трубу, в среднее ухо и вызывать отит, мастоидит и др.; распространение в носоглотку может способствовать развитию синуситов, этмоидитов. Из всех очагов воспаления возможны гематогенная диссеминация и развитие метастатических гнойных очагов в любом органе (септикопиемия).

Токсический синдром развивается вследствие всасывания токсина гемолитического стрептококка и распространения его в организме. Основными проявлениями интоксикации служат лихорадка, тахикардия, нарушение самочувствия, иногда рвота. Степень их выраженности различна, зависит от состояния антитоксического иммунитета больного и от свойств возбудителя.

Аллергический синдром обусловлен аллергизирующим воздействием липополисахаридов стрептококка, которые, всасываясь на протяжении болезни, вызывают аллергическую настроенность и создают предпосылки для развития нефрита, ревматизма, коллагеноза.

4.3.Клиническая картина и классификация 4.3.1. Наиболее частые симптомы и синдромы стрептококкового тонзиллита (ангины)

Клинические проявления стрептококковой инфекции очень разнообразны — от легких форм до тяжелых септических заболеваний. Несмотря на огромное разнообразие клинических проявлений, вся группа стрептококковой инфекции имеет общие клинические черты, обусловленные специфическими свойствами гемолитического стрептококка. При тяжелых заболеваниях эти черты выражены очень четко и могут быть диагностированы, по мере уменьшения тяжести они стираются и выявляются труднее.

Инкубационный период короткий — от нескольких часов до дней. Характерно острое начало болезни, быстрое развитие местного воспалительного очага и общей интоксикации. Клинической особенностью является выраженность признаков воспаления

(болезненность, гиперемия и инфильтрация тканей в местном воспалительном очаге). Такая же воспалительная реакция, сопровождающаяся болезненностью и наклонностью к нагноению, возникает и в регионарных лимфатических узлах. Характерно появление лейкоцитоза, нейтрофилеза, часто со сдвигом влево, повышенной СОЭ.

Основные синдромы стрептококкового тонзиллита (ангины):

— интоксикационный синдром (головная боль, тошнота, рвота, подъем температуры тела);

— синдром поражения ротоглотки — в ротоглотке отграниченная дужками гиперемия

слизистой и миндалин, точечная энантема на мягком небе, развитие острого тонзиллита — катарального, фолликулярного, лакунарного или некротического, что коррелирует со степенью тяжести тонзиллита; — синдром лимфаденита — регионарный лимфаденит, увеличение углочелюстных лимфоузлов.

4.3.2 Классификация тонзиллита (острого стрептококкового тонзиллита, ангины)

I. Международная классификация болезней X пересмотра J03.0 Стрептококковый тонзиллит

J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями

J03.9 Острый тонзиллит неуточненный

II. Клиническая классификация стрептококкового тонзиллита (ангины): По характеру местного процесса:

2. Средней степени тяжести

3. Тяжелой степени тяжести

• с наслоением вторичной инфекции

• с обострением хронических заболеваний.

Диагностика острого стрептококкового тонзиллита (ангины) производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и специальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний.

Такими факторами могут быть:

— наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;

— неадекватное состояние пациента перед лечением;

— угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение по профилю;

4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания

4.5.1 Клинические критерии диагностики стрептококкового тонзиллита (ангины)

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) относится к числу наиболее распространенных внебольничных инфекционных заболеваний в мире. Боль в горле как главный симптом ОТФ является самой частой причиной обращения за амбулаторной медицинской помощью или самолечения. По данным статистики, ежегодно врачами общей практики и педиатрами осуществляется до 15 млн консультаций в связи с подобной жалобой [1, 2].

Подавляющее большинство случаев ОТФ имеет вирусное происхождение (респираторные вирусы, энтеровирусы, вирус Эпштейна – Барр) и поэтому не требует какой-либо этиотропной терапии. Среди бактериальных возбудителей важнейшее значение имеет β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), с которым связано от 5 до 15% случаев ОТФ во взрослой популяции и 20–30% – у детей [3–5]. Ряд авторов указывает на определенную роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки групп С и G, Streptococcus pneumoniae [6], Arcanоbacterium haemolyticum, анаэробы, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae [7]. Отсутствие доказательств участия указанных микроорганизмов в формировании осложнений ОТФ и практическая невозможность определить носительство подобной флоры заставляют с определенной долей критики относиться к необходимости проведения антибактериальной терапии в отношении этих возбудителей. Таким образом, современная стратегия антибактериальной терапии ОТФ определяется этиологической расшифровкой диагноза. Практически единственным показанием к системной противомикробной терапии является стрептококковый (БГСА) генез воспаления (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита и т. д.). Данная концепция отражена и в Международной классификации болезней X пересмотра, в соответствии с которой острые фарингиты и тонзиллиты разделены на «стрептококковые» (J02.0 и J03.0) и «вызванные другими неуточненными возбудителями» (J02.8 и J03.8).

Попытки систематизировать и стандартизировать тактику лечения ОТФ в течение последних лет вылились в создание множества национальных и международных клинических рекомендаций и систематических обзоров: «Анализ рекомендаций международных руководств по лечению острых фарингитов у взрослых и детей» (обзор 12 руководств, Chiapinni E. et al., 2011); «Рекомендации по ведению боли в горле» (Европейское общество по клинической микробиологии и инфекционным болезням, под руководством профессора Pentti Huovinen, апрель 2012); «Практическое руководство по диагностике и лечению БГСА-фарингитов» (IDSA – Американское общество по инфекционным болезням, 2012) и др.

В 2014 г. в нашей стране экспертным советом при главном внештатном оториноларингологе Министерства здравоохранения были созданы и утверждены на заседании Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов клинические рекомендации «Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзиллофарингита» [8].

Несмотря на наличие множества четких рекомендаций и алгоритмов, системную антибактериальную терапию продолжает необоснованно получать подавляющая часть пациентов с синдромом ОТФ [9]. По данным фармакоэпидемиологических исследований НИИ антимикробной химиотерапии (Смоленск, 2004), в Российской Федерации в 95% случаев пациентам с клиникой ОТФ назначается антибиотик [9]. Аналогичные данные получены в Турции (95%), США (73%) и Испании (80,9%) [10–12]. При этом излишняя антибактериальная нагрузка на популяцию ведет как к продолжению роста резистентности патогенных микроорганизмов в целом, так и к риску возникновения нежелательных реакций на антибиотики и повышению стоимости лечения в каждом случае.

С другой стороны, отказ от противомикробной терапии при стрептококковом тонзиллите таит в себе вероятность развития ранних гнойных (паратонзиллит, парафарингит, гнойный лимфаденит) и поздних иммунологически опосредованных осложнений (острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, синдром стрептококкового токсического шока, PANDAS-синдром). Несмотря на снижение распространенности острой ревматической лихорадки и других поздних осложнений в течение последних 40–60 лет, частота их развития после острого БГСА-тонзиллофарингита составляет 1–2% [13], и если врач не назначит адекватного лечения, они могут рассматриваться как ятрогенные [14].

Читайте также:  Чем лечить постоянную ангину у ребенка

Сформированные в России в течение многих 10-летий стереотипы диагностики ангин, основанные на оценке фарингоскопической картины, явились причиной частых диагностических и тактических ошибок. Подразделение ангин на катаральную, лакунарную, фолликулярную и язвенно-пленчатую привело к отождествлению первой формы с вирусной инфекцией, последних 3-х – с бактериальной.

Тем не менее налеты на небных миндалинах могут быть в равной степени симптомом как стрептококкового тонзиллофарингита, так и многих ОРВИ (аденовирусная, риновирусная и др.), инфекционного мононуклеоза, орофарингеального кандидоза. Напротив, картина катаральной ангины не противоречит БГСА-этиологии воспаления.

К сожалению, ни клиническая картина (включая наличие налетов на небных миндалинах и лихорадку), ни даже уровень маркеров воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, «сдвиг влево», уровни С-реактивного белка и прокальцитонина) не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью для дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных тонзиллитов [15, 16] в отличие от острого среднего отита и синусита.

Понимание низкой диагностической ценности отдельных симптомов и лабораторных показателей привело к созданию ряда ориентировочных клинических и клинико-параклинических шкал [Walsh, 1975; Breese, 1977; Centor, 1981; McIsaac, 1998], которые по сочетанию признаков позволяют определить вероятность стрептококковой (БГСА) этиологии тонзиллофарингита, что было основано на корреляции с бактериологическим исследованием материала с небных миндалин. Внедрение данных шкал в клиническую практику во многих странах в некоторой степени действительно сократило назначение антибактериальных препаратов по поводу ОТФ, однако не достигло желаемых показателей.

В настоящее время подтверждение БГСА-этиологии заболевания с помощью бактериологического исследования и/или экспресс-тестирования материала с небных миндалин и задней стенки глотки считаются «золотым стандартом» диагностики острого бактериального тонзиллофарингита [2].

Доказанная или высоковероятная стрептококковая этиология ОТФ требует обязательного проведения системной антибактериальной терапии, которая способствует более раннему разрешению клинических симптомов заболевания, предотвращает распространение БГСА в популяции. Однако основной задачей терапии острого стрептококкового тонзиллофарингита является первичная профилактика острой ревматической лихорадки и других поздних аутоиммунных осложнений, описанных выше.

Антибиотикотерапия острого стрептококкового тонзиллофарингита отличается от таковой при других респираторных бактериальных инфекциях (острый бактериальный риносинусит, острый средний отит, пневмония) в силу известности целевого микроорганизма и не является эмпирической. 100% штаммов БГСА in vitro чувствительны к природному пенициллину и, соответственно, ко всем β-лактамным препаратам последующих генераций [1, 5]. В связи с этим стартовым препаратом для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита остается пенициллин (феноксиметилпенициллин внутрь) (уровень доказательности I). Альтернативным препаратом с меньшей кратностью приема является амоксициллин (уровень доказательности I) [2]. Необходимо помнить, что аминопенициллины (в т. ч. амоксициллин) противопоказаны при инфекционном мононуклеозе в связи с высокой вероятностью развития токсико-аллергических реакций («ампициллиновой» или «амоксициллиновой» сыпи). Поэтому в случаях ОТФ, подозрительных на инфекционный мононуклеоз и требующих назначения системной антибактериальной терапии (выделение БГСА), рационально использование феноксиметилпенициллина или антибиотиков цефало­споринового ряда (цефиксим).

Несмотря на существующую по сей день 100% чувствительность in vitro всех известных штаммов БГСА к пенициллину, начиная с момента применения данного антибиотика для лечения стрептококкового тонзиллофарингита, появились наблюдения случаев его клинической и микробиологической неэффективности. Современные авторы указывают на 20–40% распространенность подобных ситуаций [17]. Клиническая и/или микробиологическая неэффективность может реализовываться как при отсутствии разрешения симптомов настоящего заболевания, так и при раннем рецидиве инфекции.

В литературе имеется множество объяснений клинической неэффективности: наличие ко-патогенной флоры в полости ротоглотки, продуцирующей β-лактамазы; ко-агрегация микроорганизмов и образование биопленок; снижение пенетрации пенициллина в ткань миндалин; внутриклеточная локализация возбудителя и др.

О клинической неэффективности можно говорить при отсутствии положительной динамики (купирование лихорадки, уменьшение болевого синдрома) в течение 48–72 ч. В подобном случае необходим пересмотр диагноза (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза), а при уверенности в стрептококковом генезе – смена антибактериального препарата.

У пациентов с доказанной аллергией на β-лактамные антибиотики возможно назначение пероральных цефалоспоринов III поколения (цефиксим). Вероятность перекрестных аллергических реакций с пенициллинами составляет 1,9 и 0,6% для II и III поколений цефалоспоринов (уровень доказательности II) [2].

В случае наличия в анамнезе анафилактических реакций на β-лактамные препараты или доказанной аллергии на цефалоспорины II–III поколений могут быть использованы макролиды или линкозамиды (уровень доказательности II). Однако нужно помнить о возможной резистентности БГСА к данным группам препаратов, которая в настоящее время имеет тенденцию к росту. При этом резистентность к 14- (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин) и 15-членным (азитромицин) макролидам выше, чем к 16–членным (например, джозамицин) за счет штаммов с М-фенотипом резистентности [18].

Длительность терапии, необходимая для эрадикации БГСА, составляет 10 дней за исключением азитромицина (5 дней) (уровень доказательности I). В последнее время появляются данные о сравнимой эффективности более коротких курсов (5–7 дней) приема пер­оральных цефалоспоринов II–III поколений, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

При заведомо низкой комплаентности (по социальным показаниям), а также наличии в анамнезе у пациента или ближайших родственников ревматической лихорадки в качестве альтернативы курсу пероральной антибактериальной терапии возможно однократное в/м введение бензатин-пенициллина (уровень доказательности II). Суточные дозы, режим введения антибиотиков приведены в таблице 1.

В случае клинической неэффективности стартового препарата или при рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллофарингитов с целью преодоления механизмов, обусловливающих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, целесообразно назначение амоксициллин/клавуланата или терапия пероральными цефалоспоринами II–III поколения (цефуроксим аксетил, цефтибутен, цефиксим), 16-членными макролидами или линкозамидами по указанным выше схемам (уровни доказательности II (дети) – III (взрослые)).

Профилактическое назначение системных антибиотиков при вирусном ОТФ не предотвращает развития бактериальных осложнений и поэтому необоснованно (уровень доказательности I).

Еще одной особенностью пероральной терапии при ОТФ является низкая комплаентность пациентов, связанная с выраженным болевым синдромом, который в свою очередь обусловливает затруднения при проглатывании таблеток и капсул [19–21]. Особую актуальность эта проблема приобретает в педиатрической практике. Оптимальным решением является назначение растворимых форм антибактериальных препаратов. В частности, в высокотехнологичной форме диспергируемых таблеток Солютаб® представлен актуальный для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита спектр антибиотиков (амоксициллин, амоксициллина/клавуланат, джозамицин, цефиксим). Высокая комплаентность со стороны пациентов любого возраста связана не только с удобством приема формы Солютаб®, но и с высоким профилем безопасности (достоверно снижает риск антибиотик-ассоциированной диареи) [22, 23].

Лекарственные средства для топического использования могут рассматриваться в качестве вспомогательного лечения при остром стрептококковом тонзиллофарингите, однако в случае вирусной инфекции обоснована местная монотерапия.

В настоящее время на фармацевтическом рынке представлен широкий спектр местных средств для терапии ОТФ в виде полосканий, инсуффляций, ингаляций, а также таблеток и пастилок для рассасывания.

Целями местной терапии являются быстрое уменьшение выраженности болевого синдрома и других воспалительных явлений, а также профилактика вторичного инфицирования поврежденной слизистой оболочки. Это определяет основные направления местной терапии:

  • противовоспалительные и обезболивающие вещества;
  • антисептики и антибиотики.

Местная терапия не может заменить системную антибактериальную терапию при остром стрептококковом тонзиллите, т. к. не влияет на вероятность развития поздних аутоиммунных осложнений.

Таким образом, современный алгоритм дифференциальной диагностики синдрома ОТФ, отраженный в отечественных и зарубежных клинических рекомендациях, диктует необходимость выявления каждого случая стрептококковой (БГСА) инфекции. Именно на этом основано рациональное назначение системной антибактериальной терапии, по спектру активности, лекарственной форме и длительности приема направленной на эрадикацию возбудителя и профилактику осложнений.

  1. Белов Б.С. Современные подходы к антибактериальной терапии А-стрептококкового тонзиллита // Consillium medicum. Инфекции и антимикробная терапия. 2000. Т. 2. № 2. С. 164–168.
  2. Shulman S.T., Bisno A.L., Clegg H. W., Gerber M.A., Kaplan E.L., Lee G., Martin J.M., Van Beneden C. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America // Clinical Infectious Diseases Advance Access published. September 9, 2012.
  3. Bisno A.L. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis // Pediatrics. 1996. Vol. 97. Р. 949–954.
  4. Ebell M.H., Smith M.A., Barry H.C., Ives K., Carey M. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? // JAMA. 2000. Vol. 284. Р. 2912–2918.
  5. Дарманян А.С., Бакрадзе М.Д. Проблема острого тонзиллита в детском возрасте // Медицинский совет. 2013. № 1. С. 69–72.
  6. Bista M., Amatya R.C., Basnet P. Tonsillar microbial flora: a comparison of infected and non-infected tonsils // Kathmandu Univ Med J. 2006. Vol. 4 (1). Р. 18–21.
  7. Esposito S., Bosis S., Begliatti E., Droghetti R. et al. Acute tonsillopharyngitis associated with atypical bacterial infection in children: natural history and impact of macrolide therapy // Clin Infect Dis. 2006. Vol. 43 (2). Р. 206–209.
  8. Рязанцев С.В., Гаращенко Т.И., Карнеева О.В., Поляков Д.П., Свистушкин В.М., Кириченко И.М. Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзилофарингита. Клинические рекомендации. http://glav-otolar.ru/wp-content/uploads/2015/ (дата обращения 23.03.2015).
  9. Canli H., Saatci E., Bozdemir N., Akpinar E., Kiroglu M. The antibiotic prescribing behaviourof physicians for acute tonsillopharyngitis in primary care // Ethiop Med J. 2006 Apr. Vol. 44 (2). Р. 139–143.
  10. Leblebicioglu H., Canbaz S., Peksen Y., Gunaydin M. Physicians’ antibiotic prescribing habits for upper respiratory tract infections in Turkey // J Chemother. 2002 Apr. Vol. 14 (2). Р. 181–184.
  11. Linder J.A., Stafford R.S. Antibiotic treatment of adults with sore throat by community primary care physicians: a national survey, 1989-1999 // JAMA. 2001 Sep 12. Vol. 286 (10). Р. 1181–1186.
  12. Ochoa Sangrador C., Vilela Fernández M., Cueto Baelo M., Eiros Bouza J.M., Inglada Galiana L. Appropriateness of treatment of acute pharyngotonsillitis according to the scientific evidence // An Pediatr (Barc). 2003 Jul. Vol. 59 (1). Р. 31–40.
  13. Olivier C. Rheumatic fever – is it still a problem? // J Antimicrob Chemother. 2000 Feb. Vol. 45. Suppl. Р. 13–21.
  14. Поляков Д.П. Принципы антибактериальной терапии стрептококкового тонзиллофарингита // Вопросы современной педиатрии. 2014. № 13 (2). С. 83–88.
  15. Дарманян А.С. Совершенствование методов диагностики и лечения острых тонзиллитов у детей: Дисс. … канд. мед. наук. М., 2010. 129 с.
  16. Boccazzi A., Garotta M., Pontari S., Agostoni C.V. Streptococcal tonsillopharyngitis: clinical vs. microbiological diagnosis // Infez Med. 2011 Jun. Vol. 19 (2). Р. 100–105.
  17. Pichichero M.E. The rising incidence of penicillin treatment failures in group A streptococcal tonsillopharyngitis: an emerging role for the cephalosporins? // Ped Inf Dis J. 1991. Vol. 10. Р. 50–55.
  18. Сидоренко С.В., Грудинина С.А., Филимонова О.Ю., Столярова Л.Г., Савинова Т.А. Резистентность к макролидам и линкозамидам среди Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes в Российской Федерации // Клиническая фармакология и терапия. 2008. № 17 (2). С. 28–32.
  19. Andersen O., Zweidorff O.K., Hjelde T., Rødland E.A. Problems when swallowing tablets. A questionnaire study from general practice // Tidsskr Nor Laegeforen. 1995 Mar 20. Vol. 115 (8). Р. 947–949.
  20. Fu Y., Yang S., Jeong S.H., Kimura S., Park K. Orally fast disintegrating tablets: developments, technologies, taste-masking and clinical studies // Crit Rev Ther Drug Carrier Syst. 2004. Vol. 21 (6). Р. 433–476.
  21. Eslick G.D., Talley N.J. Dysphagia: epidemiology, risk factors and impact on quality of life – a population-based study // Aliment Pharmacol Ther. 2008 May. Vol. 27 (10). Р. 971–979.
  22. Карпов О.И. и соавт. Короткие курсы антибиотиков в лечении осложненных респираторных инфекций у детей // Детские инфекции. 2006. Т. 5. № 2. С. 39–42.
  23. Харламова Ф.С. и соавт. Совершенствование антибактериальной терапии ОРВИ с бактериальными осложнениями у детей // Детские инфекции. 2006. Т. 5. № 4. С. 55–59.

Только для зарегистрированных пользователей

источник