История болезни инфекционного больного ангиной

Лечение простуды и гриппа

4.Дата поступления в клинику:

5.Профессия и место работы:

6.Место постоянного жительства:

7.Диагноз направившего учреждения: лакунарная ангина (поставлен врачом скорой медицинской помощи), дифтерия? (ЛОР-отделение БСМП им. Н.В. Соловьёва).

8.Диагноз при поступлении: лакунарная ангина средней степени тяжести.

·Основной: первичная лакунарная ангина средней степени тяжести.

·Сопутствующий: хронический тонзиллит.

при поступлении на боль в горле при глотании, затруднение дыхания, припухание нёбных миндалин, наличие белесоватого налёта на нёбных миндалинах; повышение температуры до 37,60С, общую слабость, головную боль;

на момент курации на боли в горле при глотании, общую слабость.

Anamnesis morbi: считает себя больной с вечера 20 февраля 1999 года, когда после предшествующего переохлаждения организма у больной появилось чувство саднения в горле, припухание нёбных миндалин, и она самостоятельно обнаружила белесоватый налёт на правой нёбной миндалине. На следующий день утром появилась боль в горле при глотании, затруднение дыхания по типу инспираторной одышки, налёт распространился на обе миндалины, температура поднялась до 37,60С, появилась общая слабость, головная боль. Бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в ЛОР-отделение б-цы им. Н.В. Соловьёва, где была заподозрена дифтерия. Больную направили в инфекционную больницу, где её госпитализировали во 2-е отделение. Была проведена антибактериальная, десенсибилизирующая и симптоматическая терапия. Больная отмечает улучшение состояния.

Anamnesis vitae: Перенесённые заболевания: хронический тонзиллит (с 12 лет), зоб II степени (состояла на учёте у эндокринолога до 1996 года). Перенесённые инфекционные заболевания: эпидемический паротит (1983 год), ветряная оспа (1987 год), острые респираторные инфекции (около 1 раза в год), ангины (всего перенесла три, последняя в 1994 году). Операции: аппендэктомия (1995 год). Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберкулеза, вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции отрицает. Больная указывает наличие аллергических реакций типа крапивницы на приём препаратов тиреоидной группы. Гемотрансфузий не было. Привычных интоксикаций нет.

Эпидемиологический анамнез: со слов больной контакт с инфекционными больными отрицает, среди близкого окружения инфекционных заболеваний нет. Ввиду того, что больная страдает хроническим тонзиллитом с 12 лет, можно предположить о её бациллоносительстве.

Status praesens: Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Температура тела в подмышечной впадине 36,70С.

Кожные покровы бледного цвета, шелушения, расчёсов нет, на лице угревая сыпь. Гнойников, язв на коже нет. Имеется рубец в правой подвздошной области от аппендэктомии. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Ногти, волосы без патологических изменений.

Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки ниже угла лопатки 1,5 см.

Слизистые губ, носа — бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.

Пальпируются одиночные лимфатические узлы: подчелюстные. Размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, чувствительны при пальпации, подвижные, кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, подподбородочные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, тонус слегка снижен, сила уменьшена, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.

Форма костей не изменена, болезненность при пальпации костей не выявляется. Конфигурация суставов не изменена, кожа над суставами бледная, холодная на ощупь, болезненности при пальпации суставов нет. Движения в суставах активные, в полном объёме.

Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, осиплости голоса нет, дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные пространства выражены. Грудной тип дыхания. Движения грудной клетки при дыхании равномерное, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыхательных движений — 18 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание не ослаблено, проводится одинаково с обеих сторон. Трение плевры не определяется. При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия без патологических изменений. При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония симметричная, не изменена.

Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 68 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, удовлетворительного напряжения и наполнения. Артериальное давление 100 на 60 мм ртутного столба на обеих руках. В области сердца грудная клетка не деформирована, пульсации не просматривается. Локализованный верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Перкуссия сердца без патологических изменений. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, сохранены, побочных шумов нет. Частота сердечных сокращений 68 в минуту.

Язык бледно-розовый, сухой, обложен белым налётом, сосочковый слой выражен. Зубы: кариозных изменений не обнаружено.

Десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Запах изо рта отсутствует.

Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. При глубокой методической пальпации по В.П. Образцову сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого тяжа толщиной 2 см, безболезненного, не урчащего, не перистальтирующего, умеренно подвижного; слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в виде гладкого цилиндра, диаметром 2 см, урчащего при надавливании, безболезненного, умеренно подвижного; нисходящая ободочная кишка прощупывается в виде гладкого цилиндра умеренной плотности, толщиной около 2,5 см, не смещаемого, не урчащего и безболезненного; восходящая ободочная кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно плотного, не напряжённого цилиндра толщиной 3 см, изредка урчащего, безболезненного, не подвижного; большая кривизна желудка, привратник желудка, поперечная ободочная кишка, конечный отрезок подвздошной кишки не пальпируется. При перкуссии живота выявлен тимпанический желудочно-кишечный перкуторный звук. Жидкости в брюшной полости нет (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах живота нет). При аускультации слышна перистальтика кишечника, шума трения брюшины не выявлено. Стул регулярный оформленный.

4.Дата поступления в клинику:

5.Профессия и место работы:

6.Место постоянного жительства:

8.Диагноз при поступлении: лакунарная ангина средней степени тяжести.

·Основной: первичная лакунарная ангина средней степени тяжести.

·Сопутствующий: хронический тонзиллит.

на момент курации на боли в горле при глотании, общую слабость.

Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Температура тела в подмышечной впадине 36,70С.

Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки ниже угла лопатки 1,5 см.

Лакунарная ангина – острое заболевание инфекционной природы, характеризующееся развитием воспалительного процесса в области миндалин глоточного кольца с заполнением крипт гнойным экссудатом.

История этой болезни уходит далеко в прошлое, в переводе название «ангина» означает «душит», в действительности при этом заболевании не развивается нарушений дыхательной функции.

Как и другие виды этого заболевания она опасна своими осложнениями – развитием ревматических поражений и нарушением функционирования внутренних органов, чаще почек или печени. Симптомы этой формы болезни выражены не так ярко как фолликулярной или флегмонозной, но она тоже довольно тяжело переносится особенно, если это лакунарная ангина у детей до 3 лет. В лечении заболевания у пациентов любого возраста большую роль играют антибиотики.

Возбудителями являются стрептококки (в 90 случаях из 100) стафилококки и довольно редко встречается лакунарная ангина, развивающаяся на фоне аденовирусной инфекции.

Чаще всего развивается лакунарная ангина у детей (70-75 случаев из 100) и спровоцировать ее могут:

первичный контакт с возбудителе заболевания;
локальное переохлаждение – холодная еда или напитки;
снижение активности иммунитета;
холодный период года является провоцирующим фактором при хроническом носительстве возбудителя.

Переход острой формы в хроническую может спровоцировать неправильное лечение, в том числе и случаи, когда назначенные антибиотики отменяют самостоятельно не выдержав полный курс лечения.

Ангина заразное заболевания, имеющее воздушно-капельный путь передачи. Заразиться можно при разговоре с больным человеком, нахождении в одном с ним помещении, совместном использовании посуды, предметов туалета и даже постельного белья и полотенец.

Для предотвращения заражения рекомендуется выделить больному отдельное помещение, посуду и белье, общаться с ним надевая марлевую повязку или медицинскую маску, часто проветривать комнату, где он находится и делать там влажную уборку. Особенно опасна лакунарная ангина, как и другие инфекционные болезни, для детей первого года жизни.

В различном возрасте лакунарная ангина дает одинаковые симптомы, варьирует только скорость их развития и выраженность. У детей заболевание развивается намного быстрее, чем у взрослых, а его симптомы ярко выражены и могут достигать допустимого максимума. В подростковом возрасте и у взрослых заболевание протекает намного спокойнее и развивается медленнее.

Заболевание начинается резко с подъема высокой температуры (у детей она может достигать 40.0), которая практически не сбивается жаропонижающими средствами.
Боль в горле – на начальной стадии она не сильная, с развитием заболевания она нарастает, вплоть до невозможности разговаривать и принимать пищу.
Симптомы общей интоксикации – головные и мышечные боли, слабость, расстройства сна, у маленьких детей интоксикация может стать причиной развития фебрильных судорог (об их наличии в прошлом должна говорить история болезни).
В детском возрасте при высокой температуре и значительной интоксикации могут возникать расстройства со стороны пищеварительного тракта – боль в животе, тошнота, позывы на рвоту, диарея.
Отличительные симптомы болезни – в начальном периоде наличие очагов гнойного налета, которые быстро покрывают всю поверхность миндалин, по мере развития гноем заполняются и лакуны, налет легко снимается и не оставляет воспаленной, кровоточащей поверхности.

Лакунарная ангина практически всегда протекает с повышением температуры, крайне редко развивается боль в горле, сопровождающаяся гиперемией тканей без гипертермии. В таких случаях только врач может помочь разобраться и дифференцировать ангину от химических или термических ожогов, хронического тонзиллита или кандидоза.

Диагностика лакунарной ангины не представляет затруднений ля специалиста болезнь обладает выраженной специфической симптоматикой, а определить острый это случай или рецидив хронического поможет история болезни. В первую очередь необходим постельный режим и молочно овощная диета, желательно кормить больного протертыми блюдами.

Для предотвращения развития таких грозных осложнений заболевания сердца, ревматоидный артрит, пиелонефрит, энцефалит, флегмона и сепсис необходимо своевременно обращаться к врачу и тщательно придерживаться его рекомендаций. Специфической профилактики развития заболевания история не знает, но при активном образе жизни, полноценном питании и здоровом иммунитете риск заразиться значительно снижается.

Автор. Селезнева Елена,
Специально для сайта moylor.ru

История болезни. Диагноз: Лакунарная ангина, бактериально-вирусной этиологии.Родился в г. Тюмени г. третьим ребенком в семье. Развитие в соответствии с полом и возрастом. В школу пошел с 6 лет, окончил 11 классов, затем поступил в лесотехнический техникум. Основной: первичная лакунарная ангина средней степени тяжести. Осложнения основного: нет.Anamnesis vitae: Перенесённые заболевания: хронический тонзиллит (с 12 лет), зоб II степени (состояла на учёте у эндокринолога до 1996 года).Дезинтоксикационная терапия. история болезни , добавлен 3. Лакунарная Ангина Изучение жалоб пациента при поступлении вРебенок считается больным с года с резкого повышения температуры до 39-40С. Ребенок лихорадил, был вялым насморк.2. Пол – мужской. 3. Возраст – 21 год. 4. Постоянное место жительства – город Москва.Был поставлен диагноз лакунарная ангина, выдан больничный лист, лечениеIV. История жизни (Anamnesis vitae). Единственный ребенок в семье, в росте и развитии не отставал.Возраст: 12 лет. Клинический диагноз: Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма. Барнаул-2008г. Паспортная часть.История болезни. Ф.И.О. курируемого больного Диагноз Гипертоническая болезнь 2 стадии, кризовое течение.Диагноз направившего учреждения: лакунарная ангина (поставлен врачом скорой медицинской помощи), дифтерия?Anamnesis vitae: Перенесённые заболевания: хронический тонзиллит (с 12 лет), зоб II степени (состояла на учёте у эндокринолога до 1996 года).История Болезни. ФИО пациента: Основной DS: Первичная лакунарная ангина средней степени тяжести.Анамнез заболевания. Считает себя больным с вечера 16 февраля 2012 года, когда после предшествующего переохлаждения организма у больного появилось чувствоОстрая лакунарная ангина, среднетяжелая форма — история болезни. КатегорияВозраст: 12 лет. Клинический диагноз: Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма.1. В.Ф. Учайкин Руководство по инфекционным болезням детей М-2001г.Помимо этих основных данных, история болезни лакунарная ангина говорит о таком плане лечения1 год 14 недель назад Re: Отзывы о Супраксе для детей и особенности препарата.История болезни.Возраст: 12 лет. Клинический диагноз: Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма.Перенесенные инфекции: ветряная оспа г. ОРВИ, ОРЗ. болеет 1 раз в год, ангина.1. В.Ф. Учайкин Руководство по инфекционным болезням детей М-2001г.

4. Дата поступления в клинику: 5. Профессия и место работы: 6. Место Диагноз при поступлении: лакунарная ангина средней степени тяжести. 9. Anamnesis morbi: считает себя больной с вечера 20 февраля 1999 года, когда Лакунарная ангина характеризуется гнойным налетом, который распространяется на свободную поверхность небных миндалин. Наблюдается Фолликулярная ангина | история болезни. Больной, ФИО, родился 04 августа 2006 года в благоустроенной семье, первым ребенком, от первой Был установлен предварительный диагноз лакунарной ангины. на уровне 3-4 +, не спадала интоксикация и высокая температура, продолжались свежие Ребенок стал опять обычным Виталиком. В содержимом пузырька была в кабинет жена, и мог только лежа рассказывать историю своей болезни: История болезни: бронхиальная астма, атопическая, лёгкая 3. Ребенок в семье один. 4. Ребенок от третьей беременности, первых родов. Первая Курсовая работа: Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма.

к. м. н доцент Зиновьева Л. И. Куратор:Тужулкина А. В. 536 гр. Срок курации: История болезни. Ребенок: ОРВИ, ОРЗ. болеет 1 раз в год, ангина. Во время В семье 4 человека: пациентка, мать, отец и брат- 16 лет. Промежуток, предшествующий болезни, невелик и составляет от Боль в горле может быть настолько сильной, что ребенку становится трудно глотать. В течение 4—5 дней температура тела нормализуется и улучшается общее Лакунарная ангина встречается намного чаще, чем фолликулярная. Ангиной называют воспаление небных миндалин, как правило, бактериальной При лакунарной ангине миндалины увеличены в размере, красные, Здравствуйте! 4 Дня назад мне удалили миндалины петлей под Здравствуйте!Ребенку 2,5 года.

Лекарства от болезни Ангина История переписки2. Родилась слабым ребенком с маленьким весом. Зимой (в начале года). 1952 г. больная перенесла грипп с высокой температурой, с головными Психическое состояние (по данным истории болезни)-тоскливое настроение, много плачет, Кроме того у нее дважды повторялась фолликулярная ангина. В случае заболевания ангиной у детей до года требуется стационарное лечение проявляться в форме лакунарной и фолликулярной ангины у детей. При тяжёлом течении болезни, а также если речь идёт о детях в возрасте до пяти лет, необходима госпитализация пациента. Антибиотики назначаются точно выверяемыми дозами в зависимости от возраста и состояния ребёнка. В зависимости от своевременного введения противодифтерийной сыворотки и формы дифтерии состояние ребенка через 1-5 сут улучшается. На 3 день болезни состояние ребенка немного улучшилась (кратность стула 5 раз, температура 37,3). Если же повышения температуры у ребенка не наблюдается, тогда попробуйте сделать ему паровую ингаляцию. На протяжении всей болезни следите за тем, чтобы ребенок обильно пил теплые напитки, особенно полезными будут У меня такой вопрос: можно ли везти ребенка на юг, конкретно анапа через 8 дней? Портал Здоровье@ Болезни и состояния, препараты, медучреждения. При этом может произойти нарушение дыхание, ребенок начинает задыхаться, кожа синеет. Болезнь вызывают различные виды вредоносных грибков, микроорганизмов, а именно — стрептококки, стафилококки.

Генные болезни. История болезни. Anamnesis vitae: Перенесённые заболевания: хронический тонзиллит (с 12 лет), зоб II степени (состояла на учёте у эндокринолога до 1996 года). В первую очередь при высокой температуре у ребенка следует вызвать врача. Для маленьких деток это смертельная болезнь, поэтому крайне важно начать борьбу с инфекцией на начальном этапе. Если миндалины у ребенка здоровые, то инфекция локализируется в горле. На протяжении всей болезни ребенок должен регулярно наблюдаться у лечащего педиатра. На первый план выходят симптомы интоксикации, чем младше ребенок, тем они более выражены. Острота этой болезни характеризуется воспалением лимфатических узлов горла и небных миндалин. В случае болезни детей до пяти лет возможна госпитализация. При осложнениях ребенок в дальнейшем может стать носителем стафилококка. Федерального закона 436-ФЗ от года О защите детей.

Источники: Комментариев пока нет!

4.Дата поступления в клинику:

5.Профессия и место работы:

6.Место постоянного жительства:

8.Диагноз при поступлении: лакунарная ангина средней степени тяжести.

·Основной: первичная лакунарная ангина средней степени тяжести.

·Сопутствующий: хронический тонзиллит.

на момент курации на боли в горле при глотании, общую слабость.

Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Температура тела в подмышечной впадине 36,70С.

Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки ниже угла лопатки 1,5 см.

Чаще всего развивается лакунарная ангина у детей (70-75 случаев из 100) и спровоцировать ее могут:

первичный контакт с возбудителе заболевания;
локальное переохлаждение – холодная еда или напитки;
снижение активности иммунитета;
холодный период года является провоцирующим фактором при хроническом носительстве возбудителя.

Заболевание начинается резко с подъема высокой температуры (у детей она может достигать 40.0), которая практически не сбивается жаропонижающими средствами.
Боль в горле – на начальной стадии она не сильная, с развитием заболевания она нарастает, вплоть до невозможности разговаривать и принимать пищу.
Симптомы общей интоксикации – головные и мышечные боли, слабость, расстройства сна, у маленьких детей интоксикация может стать причиной развития фебрильных судорог (об их наличии в прошлом должна говорить история болезни).
В детском возрасте при высокой температуре и значительной интоксикации могут возникать расстройства со стороны пищеварительного тракта – боль в животе, тошнота, позывы на рвоту, диарея.
Отличительные симптомы болезни – в начальном периоде наличие очагов гнойного налета, которые быстро покрывают всю поверхность миндалин, по мере развития гноем заполняются и лакуны, налет легко снимается и не оставляет воспаленной, кровоточащей поверхности.

источник

Жалобы пациента на момент курации и анамнез его жизни. Проведение осмотра и назначение планов обследования и лечения. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Обоснование клинического диагноза: лакунарная ангина средней степени тяжести.

ГБОУ ВПО Тверской государственный медицинский университет

Кафедра детских инфекционных болезней

Лакунарная ангина средней степени тяжести

1. Ф.И.О. — Исмонов Дилшоджон Гайратович

2. Дата рождения — 07.06.2005.

4. Место жительства — с.Даниловское дом 74

5. Отец — Исмонов Гайрат Назирджаллович

6. Дата и время поступления в клинику — 16.09.2015 в 21:00

7. Кем направлен — ГБУЗ ДОКБ врачом Ивановой С.А

8. Дата курации — 20.09.2015 — 29.09.2015

9. Диагноз при поступлении: Лакунарная ангина

а)Основное заболевание: Лакунарная ангина средней степени тяжести

в)Сопутствующие заболевания: Стоматит

11. Заключительный диагноз: Лакунарная ангина средней степени тяжести

Жалобы на боль в горле при глотании, повышение температуры до 39,7С; общая слабость.

Считает себя больным с 13 сентября2015 года с поъёма температуры до 38С. На следующий день температура поднялась до 39С, появилась боль в горле. Обратились к участковому врачу — назначен амоксициллин, гексорал. Эффекта не было. Сохранялась лихорадки и боль в горле. Обратились к врачу 16.09.15 г в ДОКБ. Выставлен диагноз: Лакунарная ангина. Стоматит. Направлен в инфекционное отделение ЦРБ.

Краткое описание клинической симптоматики и объективного статуса больного при поступлении: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Язык обложен белым налетом у корня. В ротоглотке: яркая гиперемия зева, дужек, миндалины; гипертрофия небных миндалин II степени, пленчатые налеты желтовато-белого цвета, за пределы не распространяются, легко снимаются, не кровоточат. Периферические лимфоузлы: углочелюстные до 2-х см, плотные, эластичные, болезненные; подмышечные и паховые до 0,5 см, плотные, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Носовое дыхание затруднено, из носа слизисто-гнойное отделяемое. В легких перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно — везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца в норме. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Сигма эластичная, б/б, не урчит. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с двух сторон. Отеков нет. Мочеиспускание свободное, в достаточном объеме, дизурическия явлений нет. Стул 1 раз в сутки, оформленный, без патологических примесей.

Осмотрен заведующим отделения, назначен план обследования и план лечения.

· Клинический анализ крови, RW, кровь на сахар.

· Мазок из зева на БЛ и флору

· Мазок из носа на БЛ и флору

· Супрастин по 1/2 табл. 2 р/д

Родился от первых родов, второй беременности (39нед). Беременность протекала без токсикоза. Болел со слов родителей желтухой (уточнить характер и причину затрудняются) в возрасте 3лет. Профилактические прививки согласно календарю, медотводов не было. Физическое и психическое развитие соответствует возрасту. Обучается в Никулинской средней школе в 4 классе г.Твери. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Привит по возрасту. Аллергических реакций нет. Генеалогический анамнез не отягощен.

Контакт с инфекционным больными отрицает, проживает в благоустроенной квартире с мамой, с папой и братом (1 год, здоров). Правила личной гигиены соблюдаются, питание регулярное, питается дома и в школе, домашних животных нет, водоснабжение центральное, употребляет кипяченную воду. Парентеральное вмешательство, посещение кабинета стоматолога, операции за последние 6-8 мес отрицает.

Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Температура тела в подмышечной впадине 38,1С.

Кожные покровы бледно-розового цвета, шелушения, расчёсов нет. Гнойников, язв на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Ногти, волосы без патологических изменений. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки ниже угла лопатки 1,5 см. Слизистые губ, носа — бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается. Периферические лимфоузлы: углочелюстные до 1,5 см, плотные, эластичные, болезненные; подмышечные и паховые до 1 см, плотные, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

Мышцы развиты равномерно, тонус слегка снижен, сила уменьшена, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет. Форма костей не изменена, болезненность при пальпации костей не выявляется. Конфигурация суставов не изменена, кожа над суставами бледная, холодная на ощупь, болезненности при пальпации суставов нет. Движения в суставах активные, в полном объёме.

Носовое дыхание затруднено, из носа слизисто-гнойное отделяемое. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, осиплость голоса, дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные пространства выражены. Брюшной тип дыхания. Движения грудной клетки при дыхании равномерное, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыхательных движений — 20 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание не ослаблено, проводится одинаково с обеих сторон. Трение плевры не определяется. При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия без патологических изменений. При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония симметричная, не изменена.

Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 78 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, удовлетворительного напряжения и наполнения. Артериальное давление 110 на 70 мм ртутного столба на обеих руках. В области сердца грудная клетка не деформирована, пульсации не просматривается. Локализованный верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Перкуссия сердца без патологических изменений. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, сохранены, побочных шумов нет. Частота сердечных сокращений 84 в минуту.

Нижний полюс селезёнки не пальпируется.

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук

При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек и доли железы мягкой консистенции, безболезненные, подвижные. Вторичные половые признаки выражены.

Умственное развитие не страдает. Очаговой симптоматики со стороны черепно-мозговых нервов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологических рефлексов нет. Координация движения не нарушена. Дермографизм розовый, нестойкий.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

источник

Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра инфекционных болезней с курсами детских инфекций, иммунологии и аллергологии

Диагноз: Лакунарная ангина, бактериально-вирусной этиологии.

Зав.кафедрой: профессор, д.м.н.

Семейное положение: не женат

Жалобы на день курации: Температура 37,5 C, боль в горле, общая слабость.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Пациент считает себя больным с 29.11., когда появилась общая слабость, повышение температуры до 39.7 C , рвота, умеренная боль в горле, головную боль в лобно-височной части, боль в при движении глазных яблок. Самостоятельно дома не лечился. 1.12.12 Вызвал бригаду скорой помощи. Был доставлен в ОИКЕ, госпитализирован. Отмечает факт переохлаждения накануне заболевания.

Жалобы при поступлении на:боль в горле, головная боль, общая слабость, повышение температуры тела до 39.2. Состояние при поступлении средней степени тяжести.

Родился в г. Тюмени 18.05.1987г. третьим ребенком в семье. Развитие в соответствии с полом и возрастом. В школу пошел с 6 лет, окончил 11 классов, затем поступил в лесотехнический техникум. В настоящее время работает дальнобойщиком.

Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Вредных привычек не имеет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год. Инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху, вирусные гепатиты отрицает. Хирургических операций не переносил. Какие либо сопутствующие заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты, бытовые вещества, шерсть животных, домашнюю пыль, пыльцу растений отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Проживает в благоустроенно квартире, в семье у племянника катаральные явления, против гриппа не привит.

Перед началом заболевания отмечает переохлаждение на работе..

Общее состояние — удовлетворительное

Выражение лица — спокойное

Телосложение — правильное. Вес 73 кг., Рост 179 см. Походка уверенная. Осанка правильная.

Кожные покровы: Цвет бледно-розовый. Тургор не изменен. Влажность умеренная. Сыпей и геморрагий нет. Наружных опухолей нет. Сосудистых звездочек нет.

Дериваты кожи: Ногти правильной формы, бледного цвета, не слоятся. Волосы темные подстриженные, не секутся, не выпадают.

Слизистые оболочки глаз бледно-розового цвета, умеренной влажности, без высыпаний и геморрагий. Слизистые оболочки губ розовые, сухие, без высыпаний и геморрагий. Слизистая оболочка полости рта розовая, умеренной влажности, без высыпаний и геморрагий. Зев ярко гиперемирован, зернистость задней стенки глотки. Обе миндалины увеличены до 0.5 см в диаметре, на них имеется налет бело-желотого цвета, легко снимается шпателем.

Подкожная клетчатка умеренно, пропорционально развита. Толщина складок во втором межреберье составляет 0,5см, по околопупочной линии 1см.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подбородочный, шейные (передние, задние), над-, подключичные, локтевые не пальпируются. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются. Незначительно болезненные, малоподвижные при пальпации, округлой формы, размером около 0.5 см в диаметре.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны, уплотнений нет. Сила умеренная, тонус не изменен, симметричен с обеих сторон.

Кости пропорциональны, симметричны, без деформаций. При поколачивании безболезненны.

Суставы анатомической формы, безболезненны, хруста и крепитации нет. Активные движения в полном объеме.

Общий осмотр грудной клетки:

Форма нормостеническая. Деформаций нет.

Тип дыхания смешанный. ЧДД в минуту равна 18.

Дыхание ритмичное, умеренно глубокое. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Левая и правая половины грудной клетки симметричны в акте дыхания.

Форма грудной клетки нормостеническая. Левая и правая половины симметрично участвуют в акте дыхания. Безболезненна. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание проводится одинаково во всех симметричных точках. Окружность грудной клетки 85 см. Экскурсия грудной клетки составляет 10 см (на вдохе 94 см, на выдохе 84 см)

При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочный во всех симметричных точках.

При топографической перкуссии верхние границы обоих легких определяются на уровне 4 см выше ключицы. Нижняя граница правого легкого по срединно-ключичной линии находится на уровне 6 м/р, по передней подмышечной линии на уровне 7 м/р, по средней подмышечной линии на уровне 7 м/р, по задней подмышечной линии на уровне 8 ребра. Нижняя граница левого легкого по срединно-ключичной линии находится на уровне 7 ребра, по передней подмышечной линии на уровне 8 м/р, по средней подмышечной линии на уровне 8 м/р, по задней подмышечной линии на уровне 9 ребра. Подвижность нижнего края легких по задним подмышечным линиям составляет 5 см.

Аускультация легких: Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Бронхофония умеренно выражена одинаково со обеих сторон.

Осмотр: Деформаций в области сердца нет.

Верхушечный толчок не видно.

Патологических пульсаций: сердечный толчок, пульсации в области легочного ствола, аорты, яремной ямки, подложечной области нет.

Верхушечный толчок локализован в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Площадь верхушечного толчка равна 1,5 см. Высота 1,5 мм. Сила умеренная. Патологических пульсаций нет.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — в 4 м/р на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, на 3,5 см кнаружи от передней срединной линии;

Верхняя — 3 ребро на 1 см кнаружи от левой окологрудинной линии;

Левая — в 5 м/р на 1,5 см внутри от срединно-ключичной линии, на 9 см кнаружи от передней срединной линии.

Правый: в 4 м/р на 1,5 см кнаружи от правой окологрудинной линии, на 3,5 см от передней срединной линии;

в 3 м/р на 1,5 см кнаружи от правой окологрудинной линии;

Левый: в 5 м/р на 1,5 см внутри от левой срединно-ключичной линии, на 9 см от передней срединной линии;

в 4 м/р на 2 см внутри от левой срединно-ключичной линии и на 8,5 см от передней срединной линии;

в 3 м/р на 1 см внутри от левой окологрудинной линии.

Конфигурация сердца нормальная.

Тоны сердца во всех точках аускультации ясные, ритмичные.

Ритм правильный. ЧСС равна 76 в минуту.

При осмотре сосуды без изменений.

Пульсации сонных, височный, подключичных, плечевых, лучевых артерий определяется.

Расширений вен не наблюдается.

При обследовании пульса на лучевых артериях определяется: пульс синхронный, ритмичный, умеренной частоты, умеренного наполнения, умеренного напряжения, умеренной скорости. ЧСС 76 уд/мин.

АД на плечевых артериях 110/70 мм.рт.ст.

Исследования органов пищеварения

Язык розовый, влажный покрыт налетом бело-серого цвета, сосочки языка выражены.

В зеве умеренная разлитая гиперемия, миндалины увеличены до 0.5 см, зернистость задней стенки глотки. В лакунах слева и права – обильный сплошной налет серого цвета, который снимается шпателем, поверхность не кровоточит.

Живот мягкий правильной формы, пупок втянут,

При поверхностной ориентировочной пальпации, патологии не выявлено. Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, поверхность печени гладкая ординаты печени по Курлову: 9(0)*8*7см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется

Расхождения прямых мышц живота нет.

Стул регулярный, оформленный, темного цвета.

органов (печень, селезенка) нет.

Расхождения мышц брюшной стенки не наблюдается. Грыжевых выпячиваний нет.

Исследования органов мочевыделения

При осмотре почек, изменений в поясничной области нет.

Симптом поколачивания с обеих сторон отрицателен.

Все глазные симптомы отрицательны.

Форма шеи в спокойном состоянии не изменена.

Оволосение по мужскому типу.

Щитовидная железа не пальпируется.

Память не нарушена. Сон не нарушен. Не раздражителен.

Слух не изменен. Выделения из уха и болезненность при надавливании на козелок отсутствует. Зрение не ухудшилось. Зрачки узкие. Реакция на свет содружественная.

Дермографизм смешанный. Тремора пальцев рук нет.

На момент осмотра температура тела у пациента 37,6.

Предварительный диагноз: Лакунарная ангина.

RBC 4,13. HCT 35,3. MCV 84,1. RDW 12,0. HGB 125. MCH 30,3. MCHC 358. PLT 144. PCT 0,11. MPV 7,0. PDW 11,7. WBC 9,4. LYMF 19,3. MID 4,8. GRAN 75,7. Эоз 0. Палочкояд. 12. Сегментояд. 64. Лимф. 20. Моноц. 6. СОЭ 35.

Кровь на RW с кардиолипиновым антигеном 1.12.12: отрицательный результат.

Удельный вес 1025. Цвет светло-желтый. Прозрачность м/в. Реакция 5,0. Белок (г/л) отр. Сахар отр. Эритроциты отр. Лейкоциты отр. Слизь отр.

Исследование на дифтерию: зев, нос 3.12.12

Возбудители дифтерии не обнаружены.

С дифтерией зева: характеризуется незначительно выраженными общими проявлениями (кратковременная субфебрильная температура тела, отсутствие общей слабости, головной боли и др.),поражением лишь одной миндалины в виде язвы размером 5-10 мм, покрытой легко снимающимся желтовато-белым или беловато-серым налетом, наличием в препаратах из отделяемого язвы, окрашенных по Романовскому-Гимза, веретенообразных палочек и спирохет. Регионарный лимфаденит не выражен.

Заключение: исключать дифтерию ротоглотки нельзя. Был взят мазок из зева на наличие возбудителя дифтерии. Результат отрицательный.

Со скарлатиной: отличается от ангины появлением в первые сутки болезни по всему телу, кроме носогубного треугольника, обильной точечной сыпи, расположенной на гиперемированном фоне, сгущающейся на шее, боковых поверхностях грудной клетки и в треугольнике Симона и особенно выраженной в естественных складках кожи (симптом Пастия), а также характерными проявлениями тонзиллита в виде ярко-красного цвета гиперемии миндалин, небных дужек, язычка и мягкого неба («пылающий зев»).

Заключение: скарлатины у больного нет.

С инфекционным мононуклеозом:характерны, кроме тонзиллита (гнойно-некротического или фибринозного), полиаденит, увеличение печени и селезенки, лимфомоноцитоз с одновременным появлением атипичных мононуклеаров и плазматических клеток, а также положительная реакция ХД/ПБД.

Заключение: инфекционного мононуклеоза у больного нет.

С ангинозно-бубонной формой туляремии:

отличается от ангины сравнительно поздним появлением (на 3-5-е сутки) одностороннего катарального или некротического тонзиллита, выраженным увеличением регионарных к пораженной миндалине лимфатических узлов, которые продолжают увеличиваться и после исчезновения тонзиллита (туляремийный бубон)

Заключение: ангинозно-бубонной формы туляремии у пациента нет.

С ангиной Симановского-Венсана: характеризуется незначительно выраженными общими проявлениями (кратковременная субфебрильная температура тела, отсутствие общей слабости, головной боли и др.), поражением лишь одной миндалины в виде язвы размером 5-10 мм, покрытой легко снимающимся желтовато-белым или беловато-серым налетом, наличием в препаратах из отделяемого язвы, окрашенных по Романовскому-Гимза, веретенообразных палочек и спирохет. Регионарный лимфаденит не выражен.

Заключение: ангины Симановского-Венсана нет.

Брюшной тиф и паратиф:В старых работах описывалась так называемая ангина Дюге, которая наблюдалось у некоторых больных брюшным тифом и паратифами А и В. Она проявлялась в набухании небных миндалин и дужек и в появление на них небольших язвочек, покрытых сероватым налетом. В последние годы ангина Дюге практически не встречается. Дифференцировать этот тонзиллит можно по другим проявлениям тифопаратифозного заболевания — лихорадке, признакам общей интоксикации, которая не может быть обусловлена относительно небольшими изменениями миндалин, по появлению сыпи, увеличению печени и селезенки и др. Для лабораторного подтверждения диагноза делают посевы крови на желчный бульон.

Заключение: Брюшного тифа и паратифа у больного нет.

Окончательный диагноз:Лакунарная ангина, бактериально-вирусной этиологии.

Диагноз: Лакунарная ангина, был поставлен на основании:

— жалоб при поступлении на: боль в горле, общий интокационный синдром , температура тела 39.2 гр C;

— анамнеза заболевания: началось остро, быстро, имеется факт переохлаждения накануне;

— клинической картины (на момент курации): яркая гиперемия зева, увеличение миндалин, зернистость задней стенки глотки, твердого и мягкого нёба, налет на миндалинах бело-серого цвета, который легко снимается шпателем;

Исследование на дифтерию: зев, нос 3.12.12

Возбудители дифтерии не обнаружены.

Режим палатный (для предупреждения разноса инфекции);

Антибактериальная терапия: Пенициллин 1 млн ЕД 4 раза в день. в\м.

тетрациклина гидрохлорид по 0,05—0,1 г 2 -3 раза в сутки в\м

Лечение антибиотиками длится примерно 5-7 дней.

Полоскания. Используется раствор фурациллина, борная кислота, хлорид натрия. Из натуральных средств используются экстракты ромашки и шалфея.

4.12.12. Состояние пациента средней степени тяжести. Температура тела 37,6. Предъявляет жалобу на боль в горле. Зев ярко гиперемирован, миндалины увеличены, налет присутствует, язык обложен белым налетом.

Дыхание в легких везикулярное, хрипы отсутствуют. Тоны сердца ясные, притмичны. АД 110/65; ЧСС 80 уд/мин. Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме.

5.12.12. Состояние пациента средней степени тяжести. Температура тела 37,2. Предъявляет жалобу на боль в горле. Зев ярко гиперемирован, миндалины увеличены, налет присутствует, язык обложен бело-серым налетом.

Дыхание в легких везикулярное, хрипы отсутствуют. Тоны сердца ясные, ритмичны. АД 120/65; ЧСС 76 уд/мин. Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез не нарушены.

Находится на лечении в ОТИКБ с 1.12.12. с диагнозом: Лакунарная ангина, бактериально-вирусной этиологии.

Поступил с жалобами на: боль в горле, головная боль, рвота несколько раз, повышение температуры тела до 39,2. Заболел остро 29.11.12. Появилась головная боль, боль в горле. На следующий день отмечает повышение температуры до 39 C, резкую постоянную боль в горле, головную боль в лобно-височной доле, болезненность при движении глазных яблок, рвоту. Появление данных симптомов связывает с переохлаждением. Самостоятельно ничего не принимал. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, доставлен в ОИКЕ , госпитализирован.

Из эпид. анамнеза: Проживает в благоустроенно квартире, в семье у племянника катаральные явления, против гриппа не привит.

Перед началом заболевания отмечает переохлаждение на работе.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски. Температура тела 39,2˚С. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

В стационаре были проведены следующие методы обследования:

1. Общий анализ крови 3.12.12

Эритроциты (млн) 5,18. Гемоглобин (г/л) 161. Тромбоциты (тыс.) 160. Гематоркит 46. Лейкоциты (тыс.) 16,3. Палочкоядерные (%) 5. Сегментоядерные (%) 77. Лимфоциты (%) 10. Моноциты (%) 8. MCV (фл) 89. MCH (пг) 31,1. MCHC (г/л) 346. RDV (%) 12,1. СОЭ 36.

2. Кровь на RW с кардиолипиновым антигеном 1.12.12: отрицательный результат.

3. Исследование на дифтерию: зев, нос 3.12.12

Возбудители дифтерии не обнаружены.

4. Общий анализ мочи 3.12.12

Прозрачность – прозр. Белок – нет. Сахар – нет. Кетон.тела – нет. Эпителиальные клетки нет в п.з. Лейкоциты нет. эритроциты нет в п.з. Заключение – отклонений от нормы нет.

Так как лечение ангины было своевременным, то прогноз благоприятный. При повторных ангинах же возможны осложнения.

источник

Описание работы: история болезни на тему Лакунарная ангина, средней степени тяжести с явлениями перитонзилита Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого

Смотреть

Скачать

Заказать

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСККИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ С КУРСОМ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Зав. кафедрой, профессор В.М. Гранитов

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Предварительный диагноз: Лакунарная ангина, средней степени

тяжести с явлениями перитонзилита

Клинический диагноз: Лакунарная ангина, средней степени

тяжести с явлениями перитонзилита

КУРАТОР: студентка 532 группы

Шестакова Алина Анатольевна

СРОК КУРАЦИИ: 11.09.06.-14.09.06.

Киушкина Ирина Николаевна

Возраст: 30 лет (17.04.76.); пол мужской; женат

Профессия: ОАО ПО АМЗ инструментальный цех, токарь

Домашний адрес: _____________________

Дата начала заболевания: 08.09.2006г

Дата обращения к врачу: 10.09.2006г

Дата поступления: 10.09.2006г

Курация с 11.09.2006г до 14.09.2006г

При поступлении пациент предъявляет жалобы:

-на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании;

-на умеренную головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня, усиливается при повышении температуры тела

(максимальная температура тела 39,6);

-на быструю утомляемость в течении дня возникающую после незначительной физической нагрузки;

-на нарушение сна (чуткий и тревожный сон);

-на общую слабость в течение дня;

Пациент считает себя больным с 08.09.2006г. В середине дня (находился на работе) появились: умеренная головная боль ноющего характера без определенной локализации, общая слабость, снижение аппетита. К вечеру того же дня (после работы) появилась незначительная боль в горле, усиливающаяся при глотании. Ближе к ночи пациент отметил ухудшение состояния: боль в горле усилилась, также усилились симптомы интоксикации, появилось чувство озноба.

При измерении температура тела 38,2. Больной принял таблетку парацетамола и через 1,5 — 2 часа почувствовал улучшение: головная боль значительно уменьшилась, чувство озноба не беспокоило. Ночью спал плохо (чуткий и тревожный сон).

На следующее утро температура тела при измерении 38,3. симптомы интоксикации усилились, появилась быстрая утомляемость при незначительной физической нагрузке, беспокоила боль в горле. Ночью температура тела повысилась до 39,6. Для купирования лихорадки принимал парацетамол, после чего температура понизилась до 37,4, другие симптомы заболевания оставались без изменений.

10.09.2006г вызвал скорую помощь, после осмотра врачом был транспортирован в инфекционное отделение гор.больницы № 5 с диагнозом: фолликулярная ангина.

В приемном отделении был осмотрен дежурным врачом. Диагноз при поступлении: лакунарная ангина, перитонзилит. В настоящее время находится в инфекционном отделении для уточнения диагноза и лечения.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (частный дом: холодная вода, вентиляция).

Питание в основном домашнее, на работе посещает столовую завода. Режим питания четырехразовый. Употребляет сырую воду.

Санитарно-гигиенические нормы соблюдает.

Пациент женат, имеет двоих детей, проживают все вместе.

Имеет среднее специальное образование, в настоящее время работает на промышленном предприятии (ОАО ПО АМЗ инструментальный цех, токарь). Из профессиональных вредностей отмечает шум и сквозняки. Положение во время работы чаще стоя.

Контакты с подобными больными отрицает, в последние три недели город не покидал.

Курит около 10-12 лет, в день использует до 2 пачек. Со слов пациента употребление алкоголя незначительно (во время праздников не более 2 рюмок вина).

В детстве перенес ветреную оспу и краснуху, прививки в детстве по плану.

Отмечает частые простудные заболевания (1-2 раза в год).

Свое настоящее заболевание связывает с переохлаждением на работе.

Частота использования листка нетрудоспособности по данному заболеванию: примерно 1 раз в 2 года в течении 5-8 дней. Последний листок нетрудоспособности в 2004 году.

Родился в г. Барнауле, где и проживает в данное время.

Рос в полной семье, второй по счету ребенок, условия питания и проживания в детстве удовлетворительные.

Со слов пациента в детстве рос и развивался соответственно возрастным нормам, в школу пошел в 7 лет, в школе посещал спортивную секцию. Прививки по плану.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (частный дом: холодная вода, вентиляция).

Санитарно-гигиенические нормы соблюдает.

Пациент женат, имеет два ребенка, проживают все вместе.

Перенесенные заболевания в течение жизни:

ОРВИ примерно 1-2 раза в год.

В 2 года перенес ветряную оспу.

В 1999 операция по поводу подчелюстного абсцесса.

Венерические заболевания отрицает.

Алкоголизма в семье не отмечает.

Психические травмы не припоминает.

Контакт с инфекционными больными отрицает, в последние 3 недели город не покидал.

Переливание крови и кровезамещающих препаратов не проводилось.

Аллергические реакции на пищевые продукты, медицинские препараты и растения не отмечает.

Употребление наркотиков отрицает.

Наследственность по основному заболеванию не отягощена.

Самочувствие на момент осмотра удовлетворительное.

Температура на момент осмотра 37,4 С

Исследование отдельных частей тела.

Кожные покровы смуглые, эластичность кожи сохранена. Влажность кожи умеренная.

Тургор кожи сохранен. Воспалительных процессов на коже не отмечается. Кровоизлияний, сыпи, шелушения кожи нет.

Виден постоперационный рубец в поднижнечелюстной области слева.

Ногти розового цвета, форма ногтей не изменена.

Подкожно-жировая клетчатка развита слабо.

Лимфатические узлы: -затылочные не определяются

-поднижнечелюстные мягко-эластичной консистенции 1 х 1,5 см, при пальпации отмечает незначительную болезненность, подвижные, поверхность ровная

-надключичные не определяются

-подключичные не определяются

-биципитальные не определяются

-подмышечные мягко-эластичной консистенции, 0,8х1,2 см, при пальпации безболезненные, подвижные, поверхность ровная

-подколенные не определяются

-паховые мягко-эластичной консистенции, 0,7х1,5 см, при пальпации безболезненные, подвижные, поверхность ровная

Подкожные вены малозаметные.

Форма головы овальная, положение головы прямое.

Щитовидная железа не пальпируется

Глазные щели без патологических изменений

Конъюнктивы глаз розовые, влажные.

Склеры голубоватого оттенка.

Форма зрачков круглая, реакция на свет прямая, содружественная.

Форма носа прямая, крылья носа в акте дыхания не участвуют.

Углы рта симметричны, губы розового цвета, сухие.

Исследование опорно-двигательного аппарата

Суставы симметричные, конфигурация не изменена.

Цвет кожи над суставами не изменен.

Искривление костей не выявлено.

При пальпации: кожная температура над поверхностью суставов не изменена, пальпация безболезненна.

Активные и пассивные движения в суставах выполняет в полном объеме.

При поколачивании костей болезненности не выявляется.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц и сила в руках несколько снижены.

Исследование органов дыхания

Тип дыхания смешанный, ритм дыхания правильный.

Дыхание через нос, свободное. Выделений из носа нет. Экскориации в носовых ходах не отмечаются.

Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные.

Наблюдается увеличение миндалин 2-3 степени, поверхность сетчатая, покрыта гнойным налетом. Налет легко снимается шпателем. Изъязвлений не отмечается. Голос несколько хриплый. Явлений стеноза гортани нет. Выраженная инфильтрация дужек и язычка.

Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.

Экскурсия грудной клетки 6 см.

При пальпации грудной клетки ригидности не выявлено.

Болезненности при пальпации межреберных промежутков нет.

Голосовое дрожание с обеих сторон без патологических изменений.

При сравнительной перкуссии легких с обеих сторон легочной звук.

Топографическая перкуссия легких.

Активная подвижность легочного края

При аускультации легких дыхание везикулярное над всей поверхностью.

Исследование органов грудной клетки

Сердечный горб и ограниченные выпячивания грудной клетки в области сердца не выявляются. Пульсации в области сердца нет.

Видимая пульсация во внесердечной области отсутствует.

Верхушечный толчок при пальпации: в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, высокий, средней силы, S = 1,5 х 1,5 см.

Симптом кошачьего «мурлыканья» отсутствует.

Пульс на руках синхронный, дефицит пульса не определяется. Пульс ритмичный, умеренного напряжения, скорый, полный, средней силы.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца без патологических отклонений.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 7 см.

При аускультации: тоны приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Частота сердечных сокращений 88 в минуту.

Дополнительные тоны не выслушиваются.

Внутрисердечных и внесердечных шумов не выявляется.

АД на правой руке 110/70; АД на левой руке 110/70.

Периферические артерии и вены без патологических изменений.

Исследование системы органов пищеварения

Запах изо рта не определяется.

Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные.

Наблюдается увеличение миндалин 2-3 степени, поверхность сетчатая, покрыта гнойным налетом. Налет легко снимается шпателем. Изъязвлений не отмечается. Выраженная инфильтрация дужек и язычка.

Десны розового цвета, слизистая десен влажная. Кровоточивости десен нет.

Зубы ближе к шейке покрыты зубным камнем.

Язык высовывает свободно, прямо, величина языка не изменена, сухой, в центре и на корне покрыт грязно-желтым налетом.

Сосочки языка не изменены. Трещин, прикусов, язвочек на языке не обнаруживается.

Живот округлой формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания.

Перистальтических и антиперистальтических движений, видимых через брюшные покровы нет.

Подкожных венозных анастомозов нет.

Окружность живота на уровне пупка 75 см.

При поверхностной пальпации живота болезненности не выявлено,

напряжения брюшной стенки не определяется.

Грыжевых выпячиваний пупочного кольца и белой линии живота не обнаруживается.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.

Опухолевых образований в подкожной жировой клетчатке не выявлено.

При глубокой пальпации сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа плотноватой консистенции толщиной 2,5-3 см, смещается при пальпации на 2 см, поверхность гладкая, безболезненна. Слепая кишка не пальпируется.

Положение нижней границы желудка на 6 см выше пупка.

Отделы ободочной кишки не пальпируются.

При пальпации край печени по краю реберной дуги, заостренный, гладкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье отрицателен. Симптом Образцова-Мерфи отрицателен.

Селезенка не пальпируется.

При перкуссии живота тимпанический звук по всей поверхности живота, в области сигмовидной кишки притупление.

Симптом Менделя отрицателен.

Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Границы печени по Курлову

По правой средне ключичной линии

По правой парастернальной линии

Симптом Ортнера отрицателен.

Размер селезенки по Курлову 4 х 6 см

При аускультации живота слышен умеренный шум перистальтики, шум трения брюшины не выявляется, сосудистые шумы не слышны.

Со слов пациента стул оформленный, без патологических отклонений.

Исследование мочеполовой системы

Со слов пациента мочеиспускание свободное, безболезненное, количество выпитой и выделенной жидкости примерно одинаковы.

При осмотре поясничной области покраснений, припухлостей не определяется. Выпячивания в надлобковой области нет.

Почки не пальпируются, болезненности не отмечается.

Пальпация надлобковой области безболезненна.

Симптом поколачивания справа и слева — отрицательный. Притупления перкуторного звука в надлобковой области не определяется.

Со слов пациента патологических выделений из половых органов нет.

От осмотра половых органов отказался.

Исследование нервной системы

Больной общителен, доброжелателен, к осмотру относится спокойно.

Кожная чувствительность без патологических отклонений.

Парезы, параличи отсутствуют, мышечной атрофии нет.

Глоточный, брюшной, сухожильные и периостальные рефлексы сохранены.

Глазные яблоки без патологических отклонений. Состояние зрачков и зрачковые рефлексы без патологии.

Менингиальные симптомы не определяются.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

-на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании;

(максимальная температура тела 39,6);

-на быструю утомляемость в течение дня возникающую после незначительной физической нагрузки;

-на нарушение сна (чуткий и тревожный сон);

-на общую слабость в течение дня;

Можно выделить следующие синдромы:

1. Общеинтоксикационный синдром.

Жалобы на слабость, недомогание, плохой сон, снижение аппетита, головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня, усиливается при повышении температуры тела.

Объективно: на момент осмотра температура тела 37,4 (максимальное повышение температуры тела до 39,6 С)

Жалобы на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании.

Объективно: Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные.

Наблюдается увеличение миндалин 2-3 степени, гнойный налет в лакунах, налет снимается шпателем, изъязвлений нет. Выраженная инфильтрация дужек и язычка.

Учитывая, острое начало заболевания, также на основании выделенных синдромов, данных эпид. анамнеза заболевания (переохлаждение) и данных объективного осмотра наличие характерных симптомов в течение 4 дней, а также факторов риска, выделенных из анамнеза жизни: частые простудные заболевания, можно поставить диагноз:

Перитонзилит, так как имеется выраженная инфильтрация дужек и язычка.

Так как имеются выраженные симптомы интоксикации, явления перитонзилита и гнойные налеты, но нет явлений некроза, то можно думать о средней степени тяжести заболевания.

Предварительный диагноз: Лакунарная ангина, средней степени тяжести с явлениями перитонзилита.

Лакунарную ангину необходимо дифференцировать:

Субъективно: умеренная боль в горле,

Объективно: слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные.

Лихорадка более трех дней.

Локализованная форма дифтерии ротоглотки (пленчатый и островчатый варианты течения)

Разгар заболевания на вторые сутки. В первые сутки заболевания появляются налеты в виде тонкой паутинообразной пленки, к концу вторых суток пленка утолщается. Она может быть в виде сплошного покрывала (пленчатый вариант), либо в виде островков неправильных или округлых очертаний (островчатый вариант). Налеты фибринозного характера, очень нелегко снимаются шпателем, после снятия пленок характерно появление кровоточащей, эрозированной поверхности.

Лихорадка не более трех дней

Острое начало заболевания, подъем температуры тела до фебрильных цифр, выраженные симптомы интоксикации, умеренная боль в горле, налеты желтоватого цвета на миндалинах,

умеренное увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов.

Учитывая перечисленные симптомы и данные эпиданамнеза диагноз дифтерии исключается, для уточнения необходимо исследование мазков с миндалин и ротоглотки на BL.

Субъективно: умеренная боль в горле,

Объективно: слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные.

Лихорадка более трех дней

Ангинозно-бубонная форма туляремии

Чаще одностороннее поражение, налеты серовато-белого цвета, в дальнейшем некроз миндалин с образованием язвы. В разгар заболевания характерно появление полиморфной сыпи. Появляются шейные, поднижнечелюстные и околоушные бубоны.

Волнообразный характер лихорадки.

Общие симптомы интоксикации, гиперемия миндалин, отечность дужек и язычка, умеренная боль в горле.

Учитывая перечисленные симптомы и данные эпиданамнеза диагноз туляремии исключается, для уточнения необходимо проведение кожно-аллергической пробы с тулярином.

1) Общеклиническое исследование

Общий анализ крови (признаки воспалительного процесса:

возможны нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ)

Общий анализ мочи (при выраженной интоксикации возможно появление белка в моче)

2) Бактериологическое исследование мазков из зева и носа на BL № 3 для исключения диагноза дифтерии.

3) Посев мазков с налетов на миндалинах на флору и чувствительность к антибиотикам ( для уточнения этиологии возбудителя)

Цель лечения — стойкая элиминация возбудителя, предупреждение осложнений;

— предупреждение и минимизация побочных эффектов фармакотерапии

— предупреждение распространения возбудителя

Назначенное лечение и его обоснование

1) Диета № 15, так как при данном заболевании нет противопоказаний по питанию.

Рекомендуется употреблять в питье витаминные отвары и настои с целью купирования интоксикации и поддержания защитных сил организма.

2) Антимикробная терапия для купирования инфекционного процесса, предупреждения распространения возбудителя и возникновения осложнений.

В данном случае учитывая степень тяжести и неизвестную этиологию данной ангины целесообразно применять оксациллин, так как он имеет достаточно широкий спектр действия и является препаратом выбора при лечении этой патологии.

3) Антигистаминные препараты для предупреждения и минимизация побочных эффектов фармакотерапии.

4) Использование антисептических и гипертонических растворов для полоскания с целью ускорения элиминации возбудителя и продуктов его жизнедеятельности.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОАК

Исследование на BL: BL не обнаружены.

Температура тела до госпитализации

Температура тела в стационаре

Измерение артериального давления (мм. рт. ст.)

Измерение пульса (в минуту)

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании результатов проведенных параклинических исследований: общий анализ крови (ускорение СОЭ) и общий анализ мочи без патологических отклонений, отрицательный результат бактериологического исследования на BL, предварительный диагноз подтверждается и выставляется клинический диагноз: Лакунарная ангина средней степени тяжести с явлениями перитонзилита.

ПРОГНОЗ И МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Прогноз для жизни и работоспособности данного пациента относительно благоприятный, так как больной молодого возраста и заболевание имеет острое течение, среднюю степень тяжести, хорошо поддается фармакотерапии. Учитывая то, что имеются профессиональные вредности (сквозняки и переохлаждения), склонность к простудным заболеваниям (1-2 раза в год), а также хроническая интоксикация никотином (курит в течение 10-12 лет, использует до 2 пачек сигарет в сутки), пациенту рекомендуется: улучшить условия труда, бросить курить и избегать ситуаций переохлаждения, чтобы избежать повторных случаев заболевания и перехода острого процесса в хронический.

Поступил 10.09.06 с жалобами на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании; на умеренную головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня, усиливается при повышении температуры тела (максимальная температура тела 39,6); на быструю утомляемость в течение дня возникающую после незначительной физической нагрузки; на нарушение сна (чуткий и тревожный сон); на общую слабость в течение дня и снижение аппетита.

Диагноз при поступлении: лакунарная ангина, средней степени тяжести с явлениями перитонзилита.

После проведенных исследований: общий анализ крови (ускорение СОЭ до 18 мм/ч), общий анализ мочи (без патологических отклонений) и отрицательный результат исследования мазков на BL предварительный диагноз подтвержден.

Назначено лечение: -антибактериальная терапия

-дезинтоксикационная терапия (оральная)

-местное лечение: полоскание гипертоническим раствором и

В настоящее время пациент отмечает улучшение состояния: головная боль не беспокоит, аппетит улучшился, сон нормализовался. Лечение по плану. Запланирована консультация физиотерапевта.

При осмотре больной предъявляет жалобы на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании; на умеренную головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня, усиливается при повышении температуры тела (максимальная температура тела 39,6); на быструю утомляемость в течение дня возникающую после незначительной физической нагрузки; на нарушение сна (чуткий и тревожный сон); на общую слабость в течение дня и снижение аппетита.

Диагноз при поступлении: лакунарная ангина, средней степени тяжести с явлениями перитонзилита.

Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.

Температура на момент осмотра 37,6 0 С.

Кожные покровы смуглые, умеренной влажности, эластичность кожи сохранена.

Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, ритм дыхания правильный, чдд 17 в минуту.

Экскурсия грудной клетки 6 см.

При пальпации грудной клетки ригидности не выявлено.

Болезненности при пальпации межреберных промежутков нет.

Голосовое дрожание без патологических изменений с обеих сторон.

При сравнительной перкуссии легких с обеих сторон легочной звук.

Аускультативно везикулярное дыхание.

Сердечный горб и ограниченные выпячивания грудной клетки в области сердца не выявляются. Пульсации в области сердца нет. Видимая пульсация во внесердечной области отсутствует. Симптом кошачьего «мурлыканья» отсутствует.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 7 см.

Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные.

Язык на корне покрыт беловатым налетом, запах изо рта не определяется.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Со слов пациента стул и диурез не нарушены.

План обследования и лечения по листу назначений.

Жалобы на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании; на умеренную головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня; на быструю утомляемость в течение дня возникающую после незначительной физической нагрузки; на нарушение сна (чуткий и тревожный сон); на общую слабость в течение дня и снижение аппетита.

Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.

Температура на момент осмотра 36,6 0 С.

ЧДД 17 в минуту, дыхание везикулярное.

ЧСС 76 в минуту, тоны приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено.

Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные.

Наблюдается увеличение миндалин 2-3 степени, гнойный налет в лакунах, изъязвлений нет. Выраженная инфильтрация дужек и язычка.

Язык на корне покрыт беловатым налетом, запах изо рта не определяется.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Со слов пациента стул и диурез не нарушены.

Проведенные исследования: общий анализ крови (ускорение СОЭ до 18 мм/ч), общий анализ мочи (без патологических отклонений).

Лечение по листу назначений.

При осмотре пациент отмечает улучшение состояния: головная боль не беспокоит, аппетит улучшился, сон нормализовался, другие симптомы сохраняются.

Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.

Температура на момент осмотра 36,9 0 С.

ЧДД 18 в минуту, дыхание везикулярное.

ЧСС 72 в минуту, тоны приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено.

Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные.

Язык на корне покрыт беловатым налетом, запах изо рта не определяется.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Со слов пациента стул и диурез не нарушены.

Планируется консультация физиотерапевта.

Лечение по листу назначений.

Пациент отмечает улучшение состояния: головная боль не беспокоит, аппетит улучшился, сон нормализовался, другие симптомы также несколько уменьшились.

Объективно: состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное, положение активное.

Температура на момент осмотра 36,2 0 С.

ЧДД 18 в минуту, дыхание везикулярное.

ЧСС 70 в минуту, тоны приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено.

Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные.

Язык на корне покрыт беловатым налетом, запах изо рта не определяется.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Со слов пациента стул и диурез не нарушены.

источник