Меню Рубрики

Инфекционный мононуклеоз дифтерия ангина налеты

Определить, есть или нет заболевание у человека, не представляет трудностей. Главным вопросом здесь является вопрос — какая болезнь? Ответить на этот вопрос позволяет дифференциальная диагностика. Зачастую провести дифференциальную диагностику только одному врачу тяжело, тогда к работе привлекаются коллеги и целый арсенал современных диагностических средств.

Большое количество заболеваний имеют схожие с дифтерией симптомы. Обнаружить различия — главная задача врачей. Последствия неадекватно проведенной дифференциальной диагностики дифтерии плачевны. Развившиеся осложнения заболевания могут привести к смерти больного.

Качественно проведенная дифференциальная диагностика дифтерии позволяет установить единственно верный диагноз и назначить адекватное лечение.

Рис. 1. Пленки грязно-белого цвета, расположенные на миндалинах, небных дужках, язычке и мягком небе — классический признак дифтерии. Они плотные, выступают над поверхностью слизистой оболочки, снимаются шпателем с трудом.

Причиной дифтерии является дифтерийная палочка, вырабатывающая экзотоксин, определяющий целый комплекс клинических проявлений данного заболевания. Симптомы дифтерии определяются локализацией инфекционного процесса, иммунным статусом больного и степенью выраженности отравления организма токсическими продуктами возбудителей. Дифтерией болеют преимущественно дети в возрасте 2 — 6 лет. 90% и более всех случаев заболевания составляет дифтерия зева. Значительно реже — гортани, носа и дыхательных путей. В единичных случаях регистрируется дифтерия глаз, кожи, половых органов, ран и ушей.

Дифференциальная диагностика дифтерии основывается на данных клинических проявлений, так как лабораторная диагностика длится достаточно долго.

Катаральная и островчатая формы дифтерии составляют до 67% всех форм заболевания. Они часто напоминают катаральную и лакунарную ангины.

При локализованной форме дифтерии отмечаются изменения, во многом сходные со стрептококковой ангиной. Постепенное начало ангины, отсутствие признаков интоксикации (головной, мышечно-суставной боли и ознобов), непродолжительная температура тела (2 — 3 суток), наличие пленчатых налетов, которые шпателем снимаются с трудом, выраженный отек окружающих тканей и склонность к длительному течению должны рассматриваться, как подозрительные на дифтерию.

  • Высокая температура тела, боль в горле и явления интоксикации скорее свидетельствует об ангине. Вялость, сонливость, адинамия и артериальная гипотензия — характерные симптомы дифтерии. Симптомы интоксикации, характерные для большинства инфекционных заболеваний (ознобы, головная боль, мышечные и суставные боли) для дифтерии не характерны.
  • Налеты при ангинах плоские, редко выходят за пределы органа, белесоватой окраски, снимаются шпателем легко, без труда растираются на предметном стекле . Обнаженная поверхность никогда не кровоточит. Налеты при дифтерии плотные и толстые, грязно-серого цвета, возвышаются над уровнем слизистой оболочки и часто распространяются на область небных дужек, язычка и мягкого неба. При попытке отделить пленки, поврежденное место начинает кровоточить. Чем больше пленки пропитываются кровью, тем они темнее. Дифтерийные пленки имеют плотную консистенцию, на предметном стекле не растираются, в воде не растворяются и тонут.

При островчатой форме дифтерии налеты располагаются в виде островков вне лакун.

Рис. 2. На фото слева лакунарная ангина. Справа — дифтерия зева.

Рис. 3. На фото сочетание флегмонозной и фиброзной ангины. Единая белесоватая пленка захватывает миндалину и выходит за ее пределы.

Начало герпетической ангины гриппоподобное. Появляется насморк и симптомы интоксикации. При воздействии вирусного агента под эпителием задней стенки глотки, мягком небе, небных дужек и миндалин появляются пузырьки, содержащие жидкость светлого цвета. Вокруг них находится венчик красного цвета. Со временем пузырьки лопаются. Иногда места локализации пузырьков изъязвляются и нагнаиваются. Болезнь сопровождается сильными болями в горле. Гнойные пробки и налеты на миндалинах отсутствуют. Часто в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка полости рта.

Рис. 4. На фото слева герпетическая ангина. Справа — дифтерия зева.

В начальный период заболевания, когда еще отсутствует отек подкожной жировой клетчатки, токсическая форма дифтерии зева протекает под маской гриппа.

Ассиметричный отек мягких тканей ротоглотки ошибочно принимают за паратонзиллит или паратонзилярный абсцесс. При паратонзиллитах больные возбуждены, кожа лица у них гиперемирована. Боли в горле сильные, часто иррадиируют в нижнюю челюсть или ухо, носят пульсирующий характер и усиливаются при глотании. Отмечается болезненность и ограничение при открывании рта. Выраженное слюнотечение. Налеты на миндалинах отсутствуют. Небная дужка, язычок и мягкое небо на стороне поражения гиперемированы. Мягкое небо нависает над сводом. Миндалина на стороне поражения смещается к центру. Изо рта исходит гнилостный запах.

При токсической форме дифтерии зева больные адинамичные, заторможены, бледные. Боль в горле умеренная. Открывание рта безболезненно. Сухость во рту. Ткани ротоглотки отекшие, резко гиперемированы, имеют синюшный оттенок.

Рис. 5. На фото паратонзиллит.

Спастическими явлениями проявляются острый эпиглотит, ларинготрахеобронхит, аспирация инородных тел, окологлоточный и заглоточный абсцесс, папиллома гортани, гемангиома и лимфангиома. Тщательно собранный анамнез и внимательное обследование больного помогут правильно установить диагноз.

Инфекционный мононуклеоз начинается остро и протекает с явлениями выраженной интоксикации и очень высокой температуры тела. Заболевание протекает с явлениями тонзиллита. Воспаление миндалин протекает под маской катаральной, лакунарной и язвенно-некротической ангины, при которой образуются фибринозные пленки, напоминающие дифтерийные. Миндалины при мононуклеозе покрываются не плотными крошкообразными налетами. Они легко снимаются шпателем. Слизистая оболочка под налетами не изменена. Отличительной особенностью мононуклеоза является полиаденит. Поражаются многие группы лимфоузлов, а при дифтерии — только региональные. При мононуклеозе всегда увеличивается печень и селезенка, в крови регистрируется выраженный лимфоцитоз, появляются атипичные мононуклеары. Реакция на гетерофильные антитела положительная.

Рис. 6. На фото справа инфекционный мононуклеоз, слева — дифтерия зева.

Скарлатина всегда начинается остро, внезапно. Заболевание протекает с выраженными симптомами интоксикации. «Пылающий зев» (резкая гиперемия) — ведущий симптом скарлатины зева. В лакунах определяется незначительное количество гноя. В первые сутки заболевания на теле больного на фоне выраженной гиперемии появляется обильная точечная сыпь.

Рис. 7. На фото слева ангина при скарлатине. «Пылающий зев» (резкая гиперемия) — ведущий симптом скарлатины зева. На фото справа сыпь при скарлатине.

Легкая форма дифтерии носа у лиц частично иммунизированных проявляется симптомами простуды. Инородные тела в носу, синуситы, аденоидиты и врожденный сифилис часто протекают с выделениями из носа серозно-кровянистого или гнойного характера, что так же характерно для дифтерии носа.

Дифтерию глотки следует дифференцировать от фарингита, вызванного стрептококками. Стрептококковый фарингит протекает с более сильными болями и высокой температурой тела. Нельзя исключить одновременное течение стрептококкового фарингита и дифтерии гортани.

Рис. 8. На фото слева острая катаральная ангина. Отмечается гиперемия области боковых валиков и гортани. На фото справа вид гортани при дифтерии. Пленчатый налет — отличительная особенность заболевания.

При лейкозе и агранулоцитозе в ряде случаев отмечается увеличение миндалин и тогда заболевания необходимо дифференцировать с распространенной формой дифтерии зева. Для агранулоцитоза и острого лейкоза характерно длительное течение и лихорадка с большими размахи суточной температуры, ознобами и обильным потоотделением. Через неделю развивается некротический тонзиллит. На теле появляется геморрагическая сыпь, в крови — характерные для каждого из заболеваний характерная картина крови.

Инфекционный паротит проявляется отеком подкожной клетчатки вокруг подчелюстных и околоушных слюнных желез. Слюнные железы увеличиваются в размерах и приобретают тестоватую консистенцию. При пальпации околоушной железы ощущается боль позади и впереди мочки уха (симптом Филатова). При осмотре определяется покраснение и отек слизистой оболочки вокруг выводного протока железы (симптом Мурсона). Открывание рта и жевание твердой пищи вызывает сильную боль. Зев спокоен.

При дифтерии развивается отек подкожной жировой клетчатки шеи. Для интоксикации 1-й степени характерно распространение отека до первой шейной складки, 2-й степени — распространение отека до ключицы, 3-й степени — распространение отека ниже ключицы.

Рис. 9. На фото слева отек подкожной жировой клетчатки вокруг подчелюстных и околоушных слюнных желез при эпидемическом паротите. На фото справа отек подкожной жировой клетчатки шеи при дифтерии.

Заболевание туляремией начинается с появления болей и першения в горле, затруднения при глотании. Миндалины чаще увеличиваются с одной стороны и покрываются серовато-белым налетом. Далее на миндалинах появляются язвы, которые заживают очень медленно. Язвы могут появляться на нижней губе, мягком небе и полости рта. Дно язв покрывается желтовато-серым налетом, не спаянным с подлежащими тканями.

Острый тонзиллит при сифилисе может возникать в первичный и вторичный периоды заболевания. При этом на небной миндалине образуется первичная сифилома (твердый шанкр), которая может протекать в дифтериеподобной форме, когда на пораженном участке образуются фибринозные налеты. Сифилитическая язва всегда резко ограничена от окружающих тканей. Ее края инфильтрированы, обрываются круто. На дне появляется сальный налет. Подтверждает диагноз реакция Вассермана.

Рис. 10. На фото тонзиллит при сифилисе.

Опухолевый процесс часто протекает с распадом тканей миндалины. Подтверждает диагноз биопсия.

Рис. 11. На фото рак горла в начальной стадии.

Туберкулезные язвы зева в настоящее время встречаются крайне редко. Язвы располагаются на мягком небе, небных дужках, задней стенке глотки и миндалинах. Они имеют бледно-розовую окраску, края подрыты, поверхность язв покрывает гнойный налет.

Данный вид ангины чаще имеет одностороннее поражение. Выраженные изменения не соответствуют общему удовлетворительному состоянию больного. Заболевание начинается с небольшой боли в горле, которая вскоре становится очень сильной. Миндалины покрываются желтоватым налетом, похожим на стеариновые пятна. Налеты округлой формы, имеют мягкую консистенцию, иногда распространяются на переднюю дужку, окружены воспалительным ободком, легко снимаются шпателем. На месте удаленной пленки обнажается кровоточащая поверхность. При длительном течении заболевания язвенный дефект захватывает глубокие ткани. Изо рта исходит гнилостный запах. Увеличенные лимфоузлы часто малоболезненные. Подтверждает диагноз обнаружение симбиоза спирохеты полости рта и веретенообразной палочки.

Рис. 12. На фото ангина Симановского-Плаута-Венсана. Миндалины покрыты желтоватым налетом, похожим на стеариновые пятна.

источник

Проявления инфекционного мононуклеоза могут быть похожи на обычное ОРЗ. Поэтому мононуклеоз часто остается нераспознанным, и родители начинают бить тревогу лишь тогда, когда сталкиваются с последствиями болезни. Что нужно сделать для своевременной диагностики заболевания?

Самая высокая заболеваемость мононуклеозом отмечается среди детей 3-9 лет, но чаще всего болезнь у них протекает в легких формах, которые наиболее сложны для диагностики и часто остаются нераспознанными. Основная опасность этой инфекции в том, что после перенесенного заболевания у ребенка длительно сохраняются нарушения в иммунной системе, и он становится восприимчивым к самым разнообразным микроорганизмам — бактериям, вирусам, грибам, которые могут стать причиной многочисленных инфекционных осложнений.

Инфекционный мононуклеоз — это вирусная инфекция, для которой характерны поражение лимфатических узлов, печени и селезенки, ангина и повышение температуры.

Дети первого года жизни, как правило, не болеют: они защищены антителами, полученными от матери во время внутриутробного периода развития (при условии, что мать в свое время перенесла эту инфекцию).

Вызывает заболевание вирус Эпштейна-Барр, являющийся близким «родственником» вируса герпеса. Свое название этот вирус получил в честь двух канадских исследователей, которые открыли его в 1964 г. Вирус распространен во всем мире, и его можно обнаружить у большей части взрослого населения планеты. Подобно вирусу простого герпеса, однажды проникнув в организм, вирус Эпштейна-Барр навсегда остается в нем. Заболеваемость отмечается круглый год, подъемы ее случаются весной и осенью.

Вирус мало устойчив к внешним воздействиям и быстро погибает вне организма человека. Заразность его не очень велика, поэтому инфекционный мононуклеоз никогда не протекает в виде эпидемий — отмечаются только отдельные (спорадические) случаи или небольшие локальные вспышки. Передается вирус воздушно-капельным путем, но для заражения требуется длительный контакт с больным. Еще вирусные частицы можно обнаружить в слюне больного или вирусоносителя, и вторым путем передачи возбудителя может быть контактный: болезнь передается через игрушки или другие предметы, на которые попала инфицированная слюна.

После заражения вирус проникает в слизистую оболочку верхних дыхательных путей, размножается там, проникает в миндалины и лимфатические узлы. Он поражает практически все лимфоузлы, печень, селезенку. Взамен В-лимфоцитов, зараженных и поврежденных вирусом, организм начинает вырабатывать новые клетки, получившие название «атипичные мононуклеары». Они отсутствуют у здоровых людей, а их название определило современное название болезни — «мононуклеоз».

Первые признаки заболевания можно обнаружить через неделю-две после заражения. Иногда инкубационный период более длительный (может увеличиваться до 1-1,5 месяцев).

Заболевание начинается остро, с быстрым подъемом температуры до высоких цифр (38-39°С). У больного увеличиваются все лимфатические узлы, особенно заднешейные, затылочные и подчелюстные. Их увеличение заметно на глаз, при надавливании они безболезненны.

Практически всегда при инфекционном мононуклеозе поражается носоглотка и миндалины. У больных отмечается заложенность носа и затруднение носового дыхания, осиплость голоса. Дети часто храпят во сне. Небные миндалины (гланды) увеличены и воспалены, часто на них появляются налеты (сплошные или в виде отдельных островков), которые могут быть похожими на налеты при дифтерии. Их появление обычно сопровождается еще большим (до 39-39,5°С) повышением температуры и ухудшением самочувствия. Несмотря на воспалительные изменения, боли в горле у больных, как правило, нет (или она незначительна), выделения из носа тоже отсутствуют.

Читайте также:  Что нужно для капельницы при ангине

У всех больных обнаруживается увеличение печени и селезенки. Иногда появляется желтуха. Но тяжелых гепатитов при инфекционном мононуклеозе не бывает. Увеличение печени может сохраняться длительно, ее размеры обычно нормализуются только через 1-2 месяца от начала заболевания.

В разгар заболевания только у некоторых больных появляются высыпания на коже. Но сыпь возникает практически всегда в том случае, если больного лечили ампициллином — широко распространенным антибиотиком. Эта сыпь пятнистая, ярко-красная, очень похожая на аллергическую, держится 6-14 дней и проходит самостоятельно без какого-либо лечения. Ее появление не означает, что у больного аллергия на ампициллин и другие пенициллиновые антибиотики. Просто вирус Эпштейна-Барр непонятным образом «извращает» реакцию организма на их введение.

Течение инфекционного мононуклеоза обычно заканчивается за 2-4 недели, но иногда может затянуться до полутора месяцев.

В-лимфоциты, которые поражает вирус Эпштейна-Барр, — это одни из главных клеток иммунной системы. Поэтому заболевание сопровождается ослаблением иммунитета и повышенной восприимчивостью ребенка к другим инфекциям. Эти инфекции вызываются уже не вирусами, а, как правило, бактериями и расцениваются как осложнения инфекционного мононуклеоза. Например, каждый десятый ребенок после ангины, вызванной самим вирусом, переносит еще одну ангину, вызванную стрептококком. Также возможны гнойные отиты (воспаления среднего уха), бронхиты и воспаление легких.

Симптомы инфекционного мононуклеоза достаточно характерны — увеличение лимфоузлов, ангина, увеличение печени и селезенки, повышение температуры. Но не всегда каждый из этих признаков достаточно выражен, поэтому правильно поставить диагноз может только врач. В обязательном порядке назначается лабораторное исследование: диагноз выставляют в случае обнаружения в общем анализе крови характерных для инфекционного мононуклеоза клеток — атипичных мононуклеаров. Чем больше их количество, тем тяжелее протекает заболевание. Кроме того, современные лабораторные методы позволяют обнаружить в крови и сам вирус (точнее, его генетический материал), с этой целью широко используется ПЦР — полимеразная цепная реакция.

Всех больных инфекционным мононуклеозом обследуют на ВИЧ-инфекцию (дело в том, что ее ранние стадии тоже могут сопровождаться мононуклеозо-подобными симптомами). Консультация врача нужна и для того, чтобы исключить другие грозные болезни — злокачественные заболевания крови и дифтерию. Отличить инфекционный мононуклеоз от дифтерии или обычной ангины помогает бактериологическое исследование (больным делают мазок с небных миндалин, а затем посев на дифтерийную палочку и стрептококки, если эти бактерии не обнаружены — вероятность диагноза «инфекционный мононуклеоз» значительно возрастает).

Помимо инфекционного мононуклеоза, вирус Эпштейна-Барр считают виновником еще ряда более серьезных недугов: рассеянного склероза — хронического заболевания, при котором вследствие нарушений работы иммунной системы повреждаются нервные волокна, что ведет к постепенной утрате различных функций нервной системы (нарушениям зрения, потере координации, двигательным расстройствам и т.д.); онкологических заболеваний системы кроветворения; синдрома хронической усталости, который имеет разные причины и характеризуется повышенной утомляемостью, постоянным чувством сильной усталости, болями в мышцах, сонливостью и депрессией, которые длятся месяцами, а иногда и годами.

До настоящего времени нет доступного и эффективного лекарства, которое могло бы быстро уничтожить вирус в организме. Поэтому лечение направлено в первую очередь на облегчение симптомов заболевания и предупреждение развития осложнений. Больных с легкими формами лечат на дому. Детей госпитализируют в инфекционный стационар только при тяжелых формах инфекции, выраженном увеличении печени и селезенки, появлении желтухи, а также в случае необходимости подтверждения диагноза и исключения других заболеваний.

Очень важен постельный режим в остром периоде заболевания (в среднем от 1 до 3 недель): есть вероятность травмирования увеличенной селезенки и даже ее разрывов. По этой же причине детям ограничивают физическую нагрузку в течение полугода после перенесенного заболевания.

Для снижения температуры при инфекционном мононуклеозе используют парацетамол или препараты на его основе. Аспирин категорически не рекомендуется, поскольку его применение, особенно при этом заболевании, может спровоцировать развитие синдрома Рея (тяжелого поражения печени и головного мозга). Для облегчения носового дыхания назначают сосудосуживающие капли в нос, для профилактики бактериальной ангины и фарингита — полоскание зева и глотки растворами антисептиков (раствором фурациллина, настойками календулы, ромашки или шалфея). Для уменьшения интоксикации необходимо обильное теплое питье.

В некоторых случаях (тяжелое течение заболевания, значительное увеличение селезенки и лимфатических узлов) приходится назначать кортикостероидные гормоны (преднизолон), которые оказывают противовоспалительное действие.

Как бы тяжело ни протекало заболевание, оно заканчивается выздоровлением. Но нарушения в иммунной системе могут сохраняться достаточно продолжительное время (до 6 месяцев). В течение этого времени ребенок имеет повышенную восприимчивость к различным инфекциям, поэтому необходимо ограничивать его контакты с другими людьми. Организм еще долго восстанавливается после болезни: ребенок быстро утомляется, капризничает, жалуется на плохой аппетит еще несколько месяцев после выздоровления. На это время нежелательно планировать дальние поездки, в том числе и «на оздоровление», при необходимости выполнения плановых прививок их переносят на более поздний срок.

Перенесенное заболевание оставляет после себя стойкий иммунитет: несмотря на то, что вирус навсегда сохраняется в организме, рецидивов инфекционного мононуклеоза практически не бывает. Повторные заражения тем более невозможны.

Вирус Эпштейна-Барр имеет онкогенную активность (может вызывать онкологические заболевания крови), поэтому детей, у которых после клинического выздоровления длительно не восстанавливается нормальный состав клеток крови, обязательно направляют на консультацию к врачу-гематологу, у которого они в последующем длительно могут находиться на диспансерном учете.

Профилактика инфекционного мононуклеоза сводится к ограничению контактов с больными. Поскольку вирус малозаразен, то при появлении случая заболевания в организованном детском коллективе (в яслях, детском саду) никаких карантинных мероприятий не проводится — достаточно обычной влажной уборки. Детей, которые были в контакте с заболевшим, наблюдают 20 дней. Это максимальный инкубационный период заболевания, и если дети не заболели в течение этого времени — значит, заражения не было.

Специфической профилактики инфекционного мононуклеоза (например, прививок) до настоящего времени нет.

источник

Возбудитель —вирус Эпштейна-Барра (семействаHerpesviridae).Эпидемиология.Источник инфекции больной или вирусоноситель. Механизм передачи возбудителя аэрогенный, путь — воздушно-капельный.Клиника.

Инкубационный период5-20 дней. Начало постепенное.Синдром интоксикации.Температура от субфебрильньгх цифр до 39 С в течение 1-4 недель убывающего характера, слабость, недомогание, мышечные боли.

Изменения в зеве:картина катаральной, фолликулярной, лакунарной, язвенно-некротической ангины.

Синдром генерализованной лимфаденопатш. Гепатолиенальный синдром.Возможно развитие желтухи.Сыпь.Встречается у 25% больных, не имеет четких сроков появления, локализации, может быть пятнисто-папулезной, розеолезной, мелко-точечной.

Осложнениявстречаются редко, преимущественно со стороны ЛОР-органов.

Дифференциальная диагностикапроводится с ангинами, дифтерией, ОРВИ, вирусными гепатитами, иерсиниозами, лимфогранулематозом.

Лабораторная диагностика.В анализе крови — умеренный лейкоцитоз, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз, появление атипичных мононуклеаров (больше 12%). Серологическая диагностика — РПГА, реакция Гоффа-Бауэра, Пауля-Буннеля в титре 1/32 и выше.

Лечение.Этиотропной терапии нет. Проводится дезинтоксикационная терапия, десенсибилизирующая, симптоматическая (полоскание горла антисептическими растворами, витамины). При активации бактериальной микрофлоры -антибиотикотерапия.

1. Субклиническая форма 3. Дифтерия гортани:

(бактерионосительство) локализованный круп

2. Дифтерия ротоглотки (98%) распространенный круп

Локализованные формы: 4. Дифтерия носа:

катаральная катарально-язвенная форма

островчатая пленчатая форма

пленчатая 5. Дифтерия редких локализаций:

Распространенные: глаз, уха, половых органов, кожи, ран.

дифтерия ротоглотки и носа

дифтерия ротоглотки и гортани

дифтерия ротоглотки и полости рта Токсические:

Эпидемиология.Источник инфекции — больной человек или носитель. Механизм передачи возбудителя аэрогенный, пути — воздушно-капельный, воздушно-пылевой.

Инкубационный периодот 2 до 10 дней.

Синдром интоксикациивыражен умеренно. Температура до 39 С в течение 2-Зх суток, слабость, головная боль умеренная.Изменения в ротоглотке:отек, неяркая гиперемия с цианотичным оттенком; на миндалинах, небе, задней стенке глотки появляется серая с перламутровым оттенком

пленка, границы которой четко очерчены. Снятие пленки затруднено, подлежащая часть кровоточит, вновь появляются налеты, имеется отечность в ротоглотке. При токсической форме может быть отечность окружающей шейной клетчатки, достигающая при 1-й степени середины шеи, при 2-й — до ключицы, при 3-й -ниже ключицы. Характерен приторно-сладковатый запах изо рта. Дифтерия гортани

Лихорадка, выраженные симптомы интоксикации, осиплость голоса, сухой кашель, затруднение вдоха, одышка, цианоз, вынужденное сидячее положение с запрокинутой головой.

Синдром интоксикациивыражен слабо. Температура субфебрильная или нормальная.

Изменения в носу.носовые ходы сужены, слизистая отечна, эрозии и корочки носовой перегородки, слизисто-сукровичные и пленочные выделения, мокнутие под носом.

Дифтерия кожных покровов, глаз, уха, половых органоввстречается редко и характеризуется появлением фибринозных, трудноотделяемьк пленок, развитием отека.

Острое повышение температуры до 39-40, выраженная интоксикация: головная боль, озноб, рвота, боли в жтвоте, слабость, вялость.

Отек миндалин с распространением на дужки, язычок, твердое и мягкое небо.

Плотные налеты на миндалинах, распространяющиеся за их пределы, диффузная гиперемия слизистой ротоглотки с цианотическим оттенком.

Регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны.

Боль в шее. Отек подкожной клетчетки шеи, приторно-сладковатый запах изо рта, стеноз гортани, затрудненное дыхание. Отек подкожной клетчатки (1,2,3 степень) характеризует степень токсичности.

Осложнения:миокардиты, невриты, нефротический синдром.

Дифференциальная диагностикапроводится с ангинами, инфекционным мононуклеозом, ангинозно-бубонной формой туляремии, эпидемическим паротитом.

Лабораторная диагностика.Бактериологическое исследование — мазокиз ротоглотки и носа с последующим посевом на элективные среды. Серологическая диагностика — РПГА, РНА, ИФА.

Лечение.Этиотропная терапия: введение специфической противодифтерийной сыворотки в соответствии с инструкцией по применению. Антибактериальная терапия: пенициллин 6-12 млн ЕД/сут., цефалоспорины, эритромицин, тетрациклины. Патогенетическая терапия — дезинтоксикационная терапия, десенсибилизирующие средства, при выраженном отеке — кортикостероиды. Симптоматическое лечение: витамины группы В. При развитии стеноза гортани — назофарингеальная интубация, трахеостомия.

источник

Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова — Пфейфера, железистая лихорадка) — малоконтагиозное инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, воспалительными явлениями в глотке, увеличением лимфатических узлов, селезенки и печени, мононуклеарной реакцией со стороны крови.
Уже при первом описании инфекционного мононуклеоза в 1885 г. Н. Ф. Филатов отметил большую частоту данного заболевания и благоприятный, как правило, прогноз. Однако до настоящего времени отсутствуют сведения об истинной его частоте. По данным литературы, заболеваемость колеблется от 0,11 до 450 на 100000 населения. Большой диапазон цифр зависит, очевидно, от гипо- и гипердиагностики.
Все статистические данные свидетельствуют о том, что болеют преимущественно дети, за исключением новорожденных и грудных. В подавляющем большинстве случаев болезнь протекает благоприятно, хотя при^ максимальной выраженности всех симптомов возникает немало тревог из-за ее сходства с токсической дифтерией, лейкозом, тифом. Недостаточное знакомство врачей с данным заболеванием — основная причина диагностических затруднений.
Этиология. Наиболее вероятно, что возбудителем инфекционного монону- клеоза является фильтрующийся вирус, в пользу которого говорят эксперименты по воспроизведению болезни абактериальными фильтрами глоточной слизи, взятой в разгар заболевания, а также случаи заражения при переливании крови от больных или лиц, находившихся в инкубационном периоде.
Новое направление в изучении вирусной этиологии инфекционного моно- нуклеоза наметилось после того, как стало известно, что в сыворотке переболевших лиц содержатся антитела к герпесоподобному вирусу. Однако этиологическая роль его не доказана. Возможно, в период развития заболевания происходит лишь активация находившегося до того в латентном состоянии герпесоподобного вируса, что и вызывает продукцию антител.
Эпидемиология. Эпидемиология инфекционного мононуклеоза мало изучена. На основании опубликованных материалов следует считать, что эта болезнь отличается очень низкой контагиозностью. Передача возбудителя происходит, по-видимому, воздушно-капельным путем только при тесном общении больных и здоровых людей. Заражению способствуют скученность, пользование общей посудой, бельем, постелью. При ранней изоляции больных на период лихорадки, воспалительных явлений в глотке и видимого на глаз увеличения лимфатических узлов распространения инфекции не наблюдается.
Патогенез и патологическая анатомия. Входными воротами возбудителя является, вероятно, область глоточного лимфатического кольца. Наиболее характерные клинические, гематологические и серологические признаки болезни обусловлены возникающей под влиянием вируса гиперплазией лимфоидной и ретикулогистиоцитарной ткани. В связи с этим наиболее постоянными симптомами инфекционного мононуклеоза являются увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени, воспалительные явления в глотке. Максимальная выраженность воспалительных явлений в зеве наступает через несколько дней от начала болезни; предполагается, что пленчатая или фолликулярно-лакунарная ангина формируется под влиянием вторичной бактериальной флоры. Не исключая такую возможность, более правильно считать, что у большинства больных ангина обусловлена воздействием вируса. Против бактериальной природы мононуклеарной ангины свидетельствует снижение щелочной фосфатазы нейтрофилов, тогда как в условиях бактериального воспаления она должна была бы повышаться.
Наряду с указанными симптомами гиперплазия лимфоидной и ретикулярной ткани под воздействием возбудителя приводит к появлению в периферической крови большого числа лимфоцитов и атипичных мононуклеаров. Они отличаются повышенной митотической активностью и способностью к поглощению тимидина при ауторадиографии, а также высоким содержанием ДНК. В них также наблюдали феномены «простреленного (окончатого) ядра» и «ка- риотомии» (возникновение дополнительной ядерной частички наряду с основной массой ядра). Полагают, что указанные изменения возникают в монону- клеарах под влиянием вируса, тропного к лимфоидной и ретикулярной ткани.
Не исключено, что часть мононуклеаров, циркулирующих в периферической крови больных инфекционным мононуклеозом, относится к числу иммунокомпетентных. Однако их доля в общей массе лейкоцитов, по-видимо-

Читайте также:  Передается ли ангина воздушно капельным путем ответ

Рис. 103. Увеличение заднешейных и тонзиллярных лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе.
му, невелика, так как выраженные рибосомы и богатая эндоплазматическая сеть, так же как и ос- миофильные включения, свидетельствующие об иммунологическом потенциале, отмечаются лишь в небольшой части клеток.
В сыворотке клеток больных с большим постоянством обнаруживаются гетерофильные антитела, участвующие в реакциях агглютинации и гемолиза с эритроцитами различных животных.
Предполагают, что возбудитель болезни имеет общий с эритроцитами ряда животных термостабильный антиген, называемый мононуклеозным антигеном (М-антиген). Эти данные имеют значение для обоснования серологических методов диагностики.
Летальные исходы, связанные непосредственно с инфекционным
мононуклеозом, исключительно редки. На аутопсии констатируют увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени, воспалительные изменения в глотке. Гистологически отмечается универсальная гиперплазия ретикулярной ткани всех органов и систем, а также свойственная многим вирусным инфекциям диффузная или очаговая инфильтрация мононуклеарного характера. Пролиферация мононуклеарных клеток особенно сильно выражена в лимфоретикулярных органах: лимфатических узлах, миндалинах и селезенке. Обнаруживают ее также в печени, почках, нервной системе.
Клиническая картина. Наиболее вероятная продолжительность инкубационного периода — 5 — 20 дней.
Начало болезни в большинстве случаев постепенное. Ее симптомы формируются в течение нескольких дней и достигают максимальной выраженности к концу 1-й или в начале 2-й недели. В первые 2 — 3 дня отмечается легкое недомогание, сопровождающееся небольшим повышением температуры и мало- выраженными изменениями лимфатических узлов и глотки. В разгар болезни наблюдаются лихорадка, отечность век, ринит, кашель, боли в горле, воспалительные явления в глотке, увеличение селезенки, печени и лимфатических узлов, расположенных позади грудиноключично-сосцевидной мышцы, близ сосцевидного отростка, и другие симптомы.
Продолжительность лихорадки — от 1—2 дней до 3 нед. В первом случае температура обычно невысокая (37,5 — 38 °С), во втором может достигать 39 —39,5 °С. Явления гипертермии (40—41 °С) наблюдаются редко. Характерны перепады температуры тела в течение суток в 1 —2°С и литическое снижение в конце лихорадочного периода.
Увеличение шейных лимфатических узлов наиболее отчетливо и постоянно выявляется по заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, где они хорошо видны на глаз, особенно при повороте головы
в сторону (рис. 103). Узлы могут иметь вид цепочки или пакета, отдельные из них достигают 2 — 3 см в диаметре. Местной отечности шейной клетчатки и резкой болезненности лимфатических узлов при пальпации, как правило, не бывает, они не спаяны между собой, подвижны. Нередко гиперплазированы тонзиллярные, паховые, подмышечные и другие лимфатические узлы, однако их изолированное увеличение (без заднешейных) нехарактерно для инфекционного мононуклеоза.
Назофарингит может проявиться резким затруднением носового дыхания и обильным слизистым отделяемым или только легкой заложенностью носа, першением и слизистым отделяемым с задней стенки глотки. При тщательном расспросе удается выявить жалобы на чувство заложенности в задних отделах носа. Явления назофарингита особенно выражены у детей, страдающих аденоидами. У них появляются гнусавость и затруднение носового дыхания, особенно во время сна. У подростков эти признаки выражены меньше вследствие обратного развития лимфоидной ткани глотки.
Изменения зева очень разнообразны и выявляются почти у всех больных, варьируя в зависимости от сроков и тяжести инфекционного мононуклеоза. При этом лишь у небольшого числа из них наблюдается катаральное воспаление миндалин, у остальных развивается лакунарно-фолликулярная ангина, нередко со сплошными налетами. Копьевидный налет, свисающий из носоглотки, обычно сочетается с наложениями на миндалинах желтовато-белого цвета. Налеты неплотные, легко снимаются, не имеют тенденции к слиянию и распространению с миндалин на дужки и мягкое небо.
Селезенка и печень увеличиваются у всех больных. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 2 —4 см, реже — на 1—2 см, печень увеличивается в меньшей степени. Ощупывание печени и селезенки безболезненно, при трудности пальпации прибегают к перкуссии. Как правило, отсутствует желтушное окрашивание кожи и склер, нет диспепсических нарушений и выраженных симптомов интоксикации. У многих больных обнаруживается небольшое увеличение активности трансаминаз, выявляются отклонения показателей тимоловой и сулемовой проб. Содержание билирубина в подавляющем большинстве случаев остается в пределах нормы.
У небольшой части больных (около 15%) бывают изменения кожи в виде скудной сыпи неспецифического характера — петехиальной, пятнистой, пятнисто-папулезной, уртикарной. Особенно часто отмечается сыпь типа потницы как следствие повышенной потливости в начальном периоде болезни. Иногда появляются сыпи, обусловленные экссудативно-катаральным диатезом и непереносимостью антибиотиков. Сыпь редко бывает обильной и чаще всего обнаруживается лишь при тщательном целенаправленном осмотре.
К 3 —4-й неделе болезни у всех больных нормализуется температура, ликвидируются воспалительные явления в глотке, заметно уменьшаются лимфатические узлы, селезенка и печень. Однако небольшое увеличение селезенки и лимфатических узлов наряду с гематологическими сдвигами и повышением титра гетерофильных антител в сыворотке крови отмечается и через несколько месяцев от начала болезни. Учитывая, что общее состояние больных при этом не нарушено, а указанные отклонения постепенно исчезают у всех без исключения больных, их следует рассматривать как остаточные явления инфекционного мононуклеоза. Рецидивирующие и хронические формы болезни не доказаны.
Лабораторные данные. Изменения периферической крови касаются прежде всего лейкоцитарной формулы. Процент сегментоядерных нейтрофилов уменьшается, возрастает число клеток с нерасчлененным ядром — лимфоцитов, моноцитов и мононуклеаров, которым свойственно разнообразие морфологических признаков, что нашло отражение в их наименовании: атипичные мононуклеары, широкоплазменные лимфоциты, моноцитоиды, лимфомоно- циты, лимфоидные клетки и др. (более 50 названий). Лейкоцитоз, как правило, выражен умеренно. СОЭ немного увеличена.
Лимфоцитарная реакция крови и атипичные мононуклеары не строгоспецифичны. Аналогичные клетки наблюдаются при многих других болезнях, особенно вирусной этиологии (отсюда название «вироциты»), и могут составлять до 3 — 5% от общего числа лейкоцитов у здоровых людей.
Решающее значение для диагностики имеет их пропорция в формуле крови. При инфекционном мононуклеозе они составляют, как правило, не менее 10% и в сочетании с выраженным лимфоцитозом создают характерную картину крови.
Осложнения. Осложнения бывают редко. Возможно развитие отита, паратонзиллита. С отеком слизистой оболочки верхних дыхательных путей связано наблюдавшееся некоторыми авторами состояние резкого удушья, при котором возникает потребность оперативного вмешательства. Как казуистика описываются: разрыв селезенки, спонтанный или от физических воздействий, полирадикулоневрит с расстройством дыхания, острая гемолитическая анемия, геморрагический синдром, печеночная кома, сердечная недостаточность, поражение щитовидной железы, перикардит, энцефалит и другие осложнения.
Диагноз. Достоверный диагноз инфекционного мононуклеоза должен основываться на 3 основных критериях: клинической картине, гематологических изменениях, повышении титра гетерофильных антител — и подтверждаться дальнейшим течением болезни.
Из клинических симптомов с наибольшим постоянством встречаются лихорадка, увеличение заднешейных лимфатических узлов и селезенки, воспалительные явления в глотке. Указанное сочетание симптомов очень редко наблюдается при других заболеваниях.
Важное значение имеет серодиагностика. В недавнем прошлом она основывалась на реакции Пауля — Буннелля, с помощью которой выявляют агглютинины к эритроцитам барана. Однако она бывает положительной не только при инфекционном мононуклеозе, но и при других болезнях, особенно часто (у 30 — 45% больных) при острых респираторных вирусных инфекциях и вирусном гепатите. Значительно большой диагностической ценностью обладает дифференциальный тест, предложенный в 1938 г. Давидсоном. При этом сыворотку больного предварительно абсорбируют субстратом, содержащим широко распространенный в природе форсмановский антиген (F-антиген), удаляя таким путем антитела к F-антигену. Оставшиеся антитела к М-антиге- ну выявляются при последующей постановке реакции агглютинации с бараньими эритроцитами.
Наиболее пригодны для выявления антител к М-антигену (г. е. для диагностики инфекционного мононуклеоза) лошадиные эритроциты — как нативные, так и формалинизированные, не содержащие F-антигена. В таком случае сыворотка не требует предварительной обработки. Реакцию с формали- низированными эритроцитами лошади ставят в стеклянных капиллярах; она технически проста, легко читается, требует очень мало сыворотки; кроме того, положительные результаты при других болезнях составляют не более 1 %. Приготовление длительно сохраняющихся формалинизированных эритроцитов доступно любой лаборатории.
Максимальное число положительных результатов серологического исследования наблюдается с первых дней болезни до 3 —4-й недели. Менее выраженные серологические сдвиги сохраняются в течение нескольких месяцев. Учитывая, что яркие клинические признаки инфекционного мононуклеоза отмечаются на протяжении 2—3 нед, серологические пробы, выявляемые в более поздние сроки от начала заболевания, следует считать анамнестическими.
Сочетание клинических, гематологических и серологических признаков болезни свидетельствует о типичных формах инфекционного мононуклеоза; отсутствие одного из них свидетельствует о наличии атипичной формы (субклинической, гематологически не подтвержденной или серонегативной). Типичные и атипичные формы болезни делятся по тяжести клинических проявлений, в основном по интенсивности и продолжительности лихорадки, на легкие, среднетяжелые, тяжелые (исключение составляет лишь субклиническая форма, само название которой предполагает маловыраженные патологические проявления). При легкой форме температура тела остается повышенной в течение 2 — 7 дней, при среднетяжелой — 8 —14, при тяжелой — 15 дней и более.
Дифференциальный диагноз. Инфекционный мононуклеоз следует прежде всего дифференцировать от дифтерии, начиная с ответа на вопрос, какая форма ее может быть заподозрена по изменениям в зеве.
Локализованная точечно-островчатая, или пленчатая, дифтерия зева может быть исключена, если у больного при соответствующих этой форме небольших налетах имеет грубое изменение контуров шеи из-за увеличения лимфатических узлов. При локализованной дифтерии, как известно, реакция лимфатических узлов сравнительно невелика и припухлость на шее для нее нехарактерна. Резкое затруднение носового дыхания и гнусавость обычно не наблюдаются при этой форме. При небольших налетах эти симптомы указывают на инфекционный мононуклеоз. Последнему свойственна также более продолжительная и менее высокая, чем при дифтерии, лихорадка.
Токсическая дифтерия зева имеет сходство с инфекционным мононуклеозом благодаря обширным налетам, сплошь покрывающим миндалины. При разграничении этих двух заболеваний особенно важно учитывать длительность лихорадочного периода. Продолжительность его при инфекционном мононуклеозе составляет чаще всего 8 — 10 дней и более, при дифтерии он короче и длительным бывает редко; только за счет присоединения других заболеваний. Начало болезни и формирование температурной реакции при инфекционном мононуклеозе чаще всего постепенное (2 — 4 дня), при токсической форме дифтерии острое, с высоким подъемом температуры в первые 2 — 3 дня и последующим быстрым снижением до нормальной или субфебрильной.
Подозрение на токсическую форму дифтерии возникает обычно не в первые дни, а на 2-й неделе инфекционного мононуклеоза, когда нарастает максимально вся симптоматика, поэтому приходится учитывать соответствие клинической картины сроку болезни. При токсической форме дифтерии без сывороточного лечения в этот период появляются бледность, симптомы полиневрита и сердечно-сосудистые расстройства, при инфекционном мононуклеозе состояние больного сравнительно нетяжелое, окраска кожных покровов розовая. Дифтерийные налеты отличаются большой плотностью, гладкой поверхностью, серовато-белым цветом; при мононуклеозной ангине налеты рыхлые, творожистые, мажущиеся. Возможное изменение контуров шеи существенно различается при этих болезнях. При токсической форме дифтерии это обусловлено отеком шейной клетчатки с симптомами зыбления, выскальзывания утолщения кожной складки на месте припухлости. Очертания отека ровные, постепенно теряющиеся. Припухлость максимально выражена в подчелюстной области. От угла нижней челюсти она распространяется вниз и кпереди и только при очень тяжелых формах с обширными дифтерийными налетами в глотке бывает припухлость кзади от грудиноключично-сосцевидной мышцы. По передней поверхности шеи отек выпуклый, спускается на грудную клетку, чего никогда не бывает при инфекционном мононуклеозе. При болезни Филатова видимое на глаз выбухание на боковой поверхности шеи, позади грудиноключично-сосцевиднои мышцы, происходит за счет увеличения в виде пакетов лимфатических узлов, создающих фестончатую линию.
При появлении затрудненного носового дыхания нужно иметь в виду, что в случаях дифтерии этот симптом обусловлен или резким отеком мягких тканей зева, или пленками на перегородке носа. Отделяемое при дифтерии носа скудное, сукровичное. При инфекционном мононуклеозе слизистая оболочка носа набухшая, пленок нет, обильное отделяемое имеет стекловидный характер,
При болезни Филатова селезенка и печень увеличены всегда, при дифтерии быстрое увеличение печени отмечается только при появлении сердечных нарушений на 2-й неделе заболевания.
При лакунарно-фолликулярных ангинах в отличие от инфекционного мононуклеоза длительность лихорадочного периода не превышает 3 — 4 дней, начало болезни острое, увеличены, как правило, лишь тонзиллярные лимфатические узлы, селезенка нормальных размеров, не изменено носовое дыхание. Налеты при таких ангинах держатся недолго, к 4—5-му дню при снижении температуры ликвидируются изменения в зеве. При инфекционном мононуклеозе налеты появляются через несколько дней от начала болезни и держатся нередко в течение 8—10 дней и более.
Дифференциальную диагностику инфекционного мононуклеоза следует проводить с вирусным гепатитом. При этом надо учитывать, что последний имеет меньшую длительность лихорадочного периода и нарастанием патологических проявлений (диспепсия, вялость, желтуха) по окончании лихорадки, а также характеризуется отсутствием лимфаденопатии. Важно, что при вирусном гепатите преобладает увеличение печени, желтуха — наиболее постоянный симптом, в то время как при инфекционном мононуклеозе она наблюдается очень редко, да и показатели функционального состояния печени гораздо менее изменены, а осадочные пробы, уровень альдолазы и транса- миназы в большинстве случаев близки к норме или быстро нормализуются. Одновременное получение нескольких положительных проб бывает редко и в основном при тяжелых формах болезни, сопровождающихся продолжительной лихорадкой, пленчатой ангиной и резким увеличением лимфатических узлов. Большое значение имеют эпидемиологические данные, указывающие на возможность заражения вирусным гепатитом. При сходстве гематологических показателей проводят серологическое исследование.
При дифференциальном диагнозе инфекционного мононуклеоза, брюшного тифа и паратифа в пользу первого говорят типичные изменения крови. Тифо-паратифозные инфекции протекают более тяжело. Необходима также комплексная серологическая диагностика с повторной постановкой реакции Видаля и теста с лошадиными эритроцитами в стеклянных капиллярах.
При доброкачественном лимфоретикулезе (болезнь кошачьей царапины) в отличие от инфекционного мононуклеоза отмечается изолированное увеличение лимфатических узлов, регионарных по отношению к входным воротам инфекции (чаще всего подмышечных, локтевых и паховых впадинах), нет ангины, назофарингита и увеличения заднешейных лимфатических узлов. Для окончательного решения вопроса необходимо прибегать к серологическому исследованию, учитывая, что лимфоцитарная реакция крови с появлением атипичных мононуклеаров может иметь место и при болезни кошачьей царапины.
Инфекционный мононуклеоз имеет сходные черты с острым лейкозом — преобладание в формуле крови элементов лимфоцитарного ряда при небольшом лейкоцитозе в сочетании с гиперплазией лимфатических узлов и селезенки. При этом следует учитывать большую, чем при мононуклеозе, длительность болезни, нарастающую анемию и геморрагический синдром, характерные для лейкоза. При инфекционном мононуклеозе течение болезни циклическое, с быстро наступающим выздоровлением и заметным улучшением состояния день ото дня. При необходимости проводят серологическое исследование и стернальную пункцию или трепанобиопсию.
Лечение. Специфической терапии инфекционного мононуклеоза не существует, поэтому используется почти исключительно симптоматическое лечение. В период лихорадки показано назначение жаропонижающих средств и обильное питье. При резком затруднении носового дыхания рекомендуется повторный туалет носа с последующим закапыванием раствора эфедрина или других сосудосуживающих средств до 4 —5 раз в сутки. Уменьшению воспалительных явлений способствует прием глюконата кальция и димедрола в возрастных дозировках. Для более быстрого очищения зева от обширных налетов прибегают к полосканиям 2% раствором гидрокарбоната натрия.
К лечению антибиотиками целесообразно прибегать при продолжительности лихорадки более 6 — 7 дней. Явления ангины резко выражены и сопровождаются значительным увеличением лимфатических узлов (резкое их увеличение заставляет предполагать присоединение бактериальной инфекции к первичному вирусному процессу). Курс лечения должен быть коротким — 6 — 7 дней. При появлении побочных реакций показана немедленная отмена антибиотиков. Помимо перечисленных средств, в последние годы при лечении очень тяжелых форм инфекционного мононуклеоза используют пред- низолон в течение нескольких дней.
Пребывание больных в постели в разгар болезни и рациональный режим в период выздоровления необходимы, чтобы избежать разрыва селезенки в случаях ее резкого увеличения. При появлении признаков разрыва (что бывает крайне редко!) показано немедленное хирургическое вмешательство.
Диета при благополучном течении инфекционного мононуклеоза не требует особых ограничений и может быть обычной, принятой для лечения лихорадящих инфекционных больных. Индивидуальные рекомендации должны основываться на клинико-лабораторных данных. При наличии желтухи и диспепсических нарушений, при резко измененных показателях функционального состояния печени назначают такую же диету, как при вирусном гепатите.
Профилактика. Профилактика не разработана. Официальных инструкций по изоляции больных и контактных нет. Соблюдение общих санитарно-гигиенических требований, выделение отдельной посуды — достаточные меры при лечении больных на дому.
Прогноз благоприятный.

Читайте также:  Чем быстро и эффективно вылечить гнойную ангину

источник

Почти всегда диагностика лакунарной ангины происходит на основании осмотра глотки больного и оценки его общего состояния. Общая клиническая картина в этом случае достаточно характерна именно для ангины, а многие второстепенные признаки позволяют отличить болезнь от других заболеваний, при которых также поражаются миндалины.

Тем не менее, в некоторых случаях даже для опытного врача дифференциальная диагностика лакунарной ангины может оказаться серьезной задачей. Это характерно для ситуаций с несколько нестандартным течением болезни, а также при наличии присоединенных инфекций или поражений горла иной природы. Тем не менее, и в таких случаях диагностировать лакунарную ангину вполне можно как по наличию типичных для неё симптомов, так и по отсутствию признаков, которые при ней проявляться не должны.

Лакунарная ангина диагностируется при наличии таких основных симптомов:

  1. Воспаление миндалин, значительное увеличение их в размерах;
  2. Наличие хорошо заметных пятен гноя на поверхности миндалин. Этот гнойный налет легко удаляется без кровоточащих дефектов;

Вид горла при лакунарной ангине

Очень характерный признак лакунарной ангины — поражение обеих миндалин. При некоторых других заболеваниях гной может появляться только на одной миндалине.

В то же время при лакунарной ангине не наблюдаются:

    Распространение гноя за пределы миндалин. По этому признаку болезнь дифференцируется от грибкового фарингита, при которых творожистый налет покрывает небо и небные дужки;

Картина при грибковом фарингите, вызываемым грибком рода Кандида

Дополнительно для диагностики нередко берутся анализы крови, которые позволяют обнаружить (или, наоборот, исключить) те или иные изменения в её составе. Для заболевания характерны:

  1. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
  2. Увеличение количества лейкоцитов до 9–12*109/л;
  3. Появление С-реактивного белка;
  4. Увеличение СОЭ до 30-40 (иногда до 50) мм/час.

Иногда диагностика лакунарной ангины проводится с исследованием мазка с поверхности миндалин. Здесь главная задача — правильно взять мазок, поскольку от техники значительно зависит результат. Экспресс-тесты мазка в дальнейшем позволяют вычислить наличие в нем стрептококка (главного возбудителя ангины) буквально за 15-20 минут. Однако такая диагностика не всегда самодостаточна, поскольку и при наличии постоянного носительства стрептококка (даже при отсутствии хронического тонзиллита) результаты анализа также будут положительными. Кроме того, экспресс-тесты имеют достаточно низкую чувствительность, и иногда дают ошибки даже при наличии стрептококковой инфекции.

Гемолитический стрептококк группы А

В итоге, культуральный метод и экспресс-тесты при диагностике лакунарной ангины рассматриваются в основном как вспомогательные, подтверждающие первоначальный диагноз.

Дифференциальный диагноз лакунарной ангины устанавливается со следующими заболеваниями:

  1. Острый вирусный тонзиллит;
  2. Ангина Симановского-Плаута-Венсана;
  3. Скарлатина;
  4. Дифтерия;
  5. Ангинозно-бубонная форма тулерямии;
  6. Инфекционный мононуклеоз;
  7. Грибковый тонзиллит;
  8. Хронический тонзиллит.

Вид горла при вирусном фарингите…

Также лакунарную форму болезни дифференцируют от фолликулярной и катаральной. Это не столь актуально, поскольку лечение при всех них одинаково, однако каждая из этих форм, в свою очередь, требует дополнительного дифференциального анализа с другими заболеваниями.

Диагностировать заболевание должен только врач, только в условиях клиники и только с использованием специального инструмента. Ставить диагноз дома, перед зеркалом — значит, обрекать себя на неправильное лечение и осложнения.

От вирусного тонзиллита или фарингита лакунарная ангина отличается в первую очередь по обилию гноя на миндалинах. При ОРВИ обычно появляется только покраснение и воспаление, но гноя нет.

Кроме того, при вирусном тонзиллите нормой является насморк или заложенность носа, кашель. Ангина не сопровождается нарушениями в работе дыхательных путей. Также при вирусных инфекциях часто поражается задняя стенка глотки, на которой видны отеки и гиперемия. При лакунарной ангине воспаление не затрагивает заднюю стенку глотки.

На фото ниже глотка при лакунарной ангине:

А здесь — при аденовирусной инфекции:

При вирусном тонзиллите и фарингите лечение антибиотиками не дает эффекта. Как правило, если на второй день приема антибиотиков пенициллинового ряда облегчения не наступает, требуется повторная диагностика.

Для язвенно-пленчатой ангины характерно повреждение только одной миндалины, а также достаточно мягкое течение болезни вообще. При ней может не повышаться температура, больной не чувствует выраженного недомогания при наличии болей в горле. Все это не характерно для лакунарной ангины — болезнь в этом случае протекает очень тяжело, температура повышается до 39-40°С, больной чувствует сильное недомогание, головные боли, слабость.

На фото — горло при язвенно-пленчатой ангине:

Кроме того, при ангине Симановского-Венсана обычно не выражен лимфаденит — сами лимфатические узлы не прощупываются и не болезненны при пальпации.

В крови при язвенно-пленчатой ангине обнаруживаются спирохеты и веретенообразные палочки.

Главное отличие скарлатины от лакунарной ангины — наличие хорошо заметной точечной сыпи по всему телу, особенно заметной в складках кожи. При ангине такая сыпь не появляется.

Дополнительно при скарлатине хорошо выражен «пылающий зев», при котором все глоточное кольцо приобретает ярко-красный цвет.

Дифференциальная диагностика лакунарной ангины от дифтерии проводится по анализу мазка из зева: в нем ищется возбудитель дифтерии. При отрицательном результате диагностируется ангина.

Кроме того, дифтерия отличается достаточно мягким протеканием — краткосрочным повышением температуры до субфебрильных значений, отсутствием головной боли и общей слабости. Сам налет образуется обычно только на одной миндалине, но затем распространяется на мягкое небо. Его нелегко снять шпателем, после снятия на миндалине образуются кровоточащие дефекты. При помещении в воду дифтерийный налет не растворяется, а только оседает на дне сосуда, на предметном стекле не растирается.

На фото — типичный внешний вид глотки при дифтерии:

Налет на гландах и небе при дифтерии

Однозначный дифференциальный диагноз лакунарной ангины при подозрении на мононуклеоз можно ставить только после получения результатов анализа крови. При инфекционном мононуклеозе в крови обнаруживается большое количество мононуклеаров и плазматических клеток. Реакция ХД/ПБД положительна.

Также для инфекционного мононуклеоза характерны увеличение лимфатических узлов по всему телу, а также увеличение печени и селезенки.

Внешний вид миндалин и глоточного кольца при этом может очень сильно напоминать проявления лакунарной ангины. На фото показана клиническая картина инфекционного мононуклеоза:

Тулерямия в этой форме возникает редко, и потому дифференциальный диагноз лакунарной ангины с ней указывается не всегда. При этой форме тулерямии обычно происходит некротическое поражение одной миндалины, причем возникает оно на 3-5 сутки манифестации генерализованных симптомов. То есть больному сначала становится очень плохо, а через несколько дней поражаются миндалины. При ангине эти симптомы совпадают по времени.

Бактерия Francisella tularensis

Главное отличие грибкового тонзиллита от лакунарной ангины — нормальное самочувствие самого больного. Он может ощущать боль в горле, чувство жжения, жаловаться на наличие постороннего предмета в глотке, но при этом выраженного недомогания и повышения температуры у него нет. К тому же, при грибковом тонзиллите зачастую появляется неравномерная инфильтрация и гиперемия задней стенки глотки.

Сам налет при грибковой ангине часто выходит за пределы миндалин и распространяется на поверхность неба. Он напоминает скорее не гнойные растеки, как при лакунарной ангине, а творожистую субстанцию. Значительно реже грибковое поражение локализуется только на миндалинах. На фото — грибковая ангина у мальчика 3 лет:

Хронический тонзиллит можно перепутать с лакунарной ангиной только из-за наличия характерных гнойных пробок в миндалинах, которые принимаются за растеки гноя. Эти пробки хорошо очерчены, редко сливаются в большие пятна. Зачастую пробки затвердевают и превращаются в так называемые камни в миндалинах.

Но главное отличие хронического тонзиллита от лакунарной ангины — именно его хроническое протекание. Ангина всегда протекает остро, с высокой температурой тела, заканчиваясь за 6-8 дней. Хронический тонзиллит, как правило, не вызывает вовсе никакого повышения температуры.

На фото — горло при хроническом тонзиллите:

Важно понимать непосредственную связь между хроническим тонзиллитом и лакунарной ангиной. Хроническая болезнь — это последствие нелеченной ангины, когда возбудитель не был уничтожен и постоянно присутствует в ткани миндалин, она протекает относительно мягко, иногда — вообще незаметно. В дальнейшем при ослаблении иммунитета или при провокации другим инфекционным агентом сам хронический тонзиллит может вызывать ангину без повторного заражения от другого носителя. Как правило, обострения тонзиллита, возникающие чаще 2-3 раз в год, связаны именно с хроническим тонзиллитом. Чтобы такого не происходило, лакунарную ангину нужно правильно лечить…

источник