Современные методы лечения аневризмы аорты

Содружественные усилия хирургов, рентгенхирургов и инженеров привели к созданию нового класса эндопротезов — стен-тов, имплантируемых при помощи особых малоинвазивных методов в сосуды для поддержания их просвета. Первые стенты были предложены Ch. Dotter в 1964 г., но не получили широкого признания из-за малого окончательного диаметра — 2—3 мм.
В нашей стране начало разработке и клиническому применению стентов из нитинола было положено работами И. X. Рабкина и соавт. (1985—1987 гг.). Однако предложенная конструкция — спираль — не обеспечивала решения клинических задач — расширения и поддержания просвета артерий. Стент, предложенный В. К. Рыжковым и соавт., также с применением нитинола, был более эффективен, поскольку в его конструкции использована идея ромбовидной ячейки как элемента стента. Однако, как отмечали и сами авторы, поперечная упругость стента была недостаточной. Более поздние работы 3. А. Кавтеладзе и соавт. (1995—2000 гг.) показали, что, используя принцип переплетения проволоки, можно создавать прочную цилиндрическую конструкцию сосудистого эндопротеза.
К сожалению, до сегодняшнего дня не организовано отечественное производство сосудистых эндопротезов, что сущест
венно сдерживает внедрение эндопротезирования в лечении сосудистых заболеваний вообще и аневризм брюшной аорты в частности.
Известные на сегодняшний день конструкции стентов можно разделить на две группы: раскрываемые при помощи дилатаци- онного баллона и саморасширяющиеся.
Баллоннорасширяемые стенты имеют ряд положительных качеств: высокая прочность и устойчивость к внешнему давлению, высокая рентгеноконтрастность, относительно небольшая площадь соприкосновения с сосудистой стенкой, малое укорочение трубки стента при его раскрывании. Все это позволяет устанавливать эндопротез точно в требуемом участке сосуда.
Однако эти стенты имеют и нежелательные свойства. Во-первых, стент доставляется в просвет сосуда сложенным вокруг ди- латационного баллона, в виде жесткой плотно сжатой трубки. Поэтому вся конструкция в этой части является ригидной. Проведение ее через изогнутые участки сосудистого русла затруднительно, травмоопасно и чревато соскальзыванием стента с баллона. Во- вторых, длина матричного стента ограничена длиной дилатационного баллона, на котором стент доставляют в сосудистое русло. Для стентирования сосудов с протяженными стенозами требуется применение нескольких стентов, что затрудняет манипуляцию, повышает риск вмешательства и, наконец, снижает эффективность лечения.
На сегодня описаны и применяются несколько конструкций саморасширяющихся стентов. «Gianturco» (COOK) — кольца из Z- образно изогнутой проволоки, соединенные между собой в цилиндр. «Memotheriri» (Angiomed) — монолитная нитиноловая трубка, проштампованная в виде Z-образных цилиндров, соединенных между собой, расширяющаяся за счет свойства «памяти формы», которым обладает нитинол. «Wallstent» (Schneider) — частая сетка из стальных нитей, переплетенных между собой без образования узлов.
Эти конструкции лишены недостатков матричных стентов. Они остаются гибкими как в сложенном, так и в раскрытом виде. Как правило, проведение этих конструкций в изогнутые участки
сосудистого русла не вызывает затруднений. Однако гибкость конструкции является и главным недостатком этих стентов. Основные усилия разработчиков саморасширяющихся стентов направлены на борьбу с явлением спонтанного радиального сдав-ления стента и уменьшения просвета сосуда. Повышение упругости за счет увеличения числа или толщины нитей, образующих конструкцию стента, приводит к повышению трения в доставляющем устройстве, затрудняя освобождение эндопротеза. Это, в свою очередь, требует либо увеличения диаметра доставляющего устройства, либо применения специальных механизмов, освобождающих стент. При этом операция по имплантации стента становится нетехнологичной, трудоемкой и дорогостоящей. Увеличение числа нитей, образующих поверхность эндопротеза, приводит также к ухудшению гемодинамических качеств стента, вызывая повышенное отложение фибрина на его нитях и в ячейках на поверхности сосудистой стенки, обусловливая в конечном счете рестеноз или окклюзию сосуда.
Другим, не менее важным, недостатком известных сегодня саморасширяющихся стентов является значительное изменение их длины при раскрывании в просвете сосуда. Изменение геометрии составных элементов стента — ячеек при раскрывании стента приводит к его значительному укорочению, что существенно затрудняет точное позиционирование эндопротеза в выбранном участке сосудистого русла.
При разработке показаний к эндоваскулярному лечению аневризм брюшной аорты необходимо учитывать состояние прокси-мальной и дистальной шейки аневризмы, наличие и выраженность тромбоза и кальциноза стенок аорты (рис. 50).
Необходимыми условиями эндопротезирования являются:
Проксимальная шейка:

длина должна быть не менее 10 мм при прямом отхож-дении;
при наличии шейки менее 15 мм фиксацию протеза следует осуществлять в супраренальной позиции;
длина шейки должна быть не менее 15 мм при отхождении под углом;

при наличии шейки менее 15 мм фиксацию протеза следует осуществлять в супраренальной позиции;
при наличии шейки длиной менее 20 мм, но отходящей под углом, фиксацию протеза следует осуществлять в супраренальной позиции;
угол отхождения не должен превышать 55°;
толщина пристеночного тромба не должна превышать 2 см;
диаметр шейки более 30 мм следует рассматривать как аневризматическое расширение, то есть противопоказание к эндопротезированию.

Дистальная шейка:

длина должна быть не менее 20 мм при прямом отхождении;
при наличии шейки длиной менее 20 мм следует применять бифуркационный эндопротез;
длина шейки должна быть не менее 25 мм при отхождении под углом;
при наличии шейки длиной менее 25 мм, но отходящей под углом, следует применять бифуркационный протез;
тотальный кальциноз и пристеночный тромбоз являются противопоказанием к эндопротезированию;
диаметр шейки более 30 мм следует рассматривать как аневризматическое расширение, то есть противопоказание к эндопротезированию;
диаметр шейки менее 18 мм в диаметре и 20 мм в длину является показанием к бифуркационному эндопротезированию.

Показания к применению эндопротезирования необходимо разрабатывать с большой осторожностью. Успех процедуры зависит от многих факторов:

полноценности и тщательности предоперационного обследования;
применения нужного типа эндопротеза;
возможность применения различных устройств и конструкций;
выбор наиболее оптимального вида изделия в зависимости от

индивидуальных особенностей пациента, анатомических осо
бенностей патологии;

при наличии сомнительных показаний предпочтение следует отдавать традиционным методам хирургического лечения.

Принятая Европейским обществом сердечно-сосудистых хирургов классификация аневризм брюшной аорты разработана с учетом показаний к различным видам эндопротезирования (рис. 51):
А — аневризма инфраренального отдела аорты с наличием проксимальной и дистальной «шейки»;
В — аневризма инфраренального отдела аорты с наличием проксимальной шейки и с отсутствием дистальной шейки;
С — аневризма инфраренального отдела и общих подвздошных артерий (симметричное поражение);
D — аневризма инфраренального отдела и общих подвздошных артерий (асимметричное поражение);
Е — аневризма инфраренального отдела и общих подвздошных артерий с вовлечением бифуркации.
Тип А требует применения линейного эндопротеза. При типе В — необходимо предусмотреть возможность бифуркационной фиксации бранш протеза. При типе С и D — бифуркационное

Рис. 51. Европейская классификация аневризм инфраренального отдела брюшной аорты.
аортообщеподвздошное протезирование с различным уровнем фиксации бранш эндопротеза. При типе Е дистальные бранши протеза фиксируют на уровне устьев наружных подвздошных артерий.
Недостатком предложенной классификации является ее изолированность от общепринятых хирургических классификаций.
В 2000 г. 3. А. Кавтеладзе и соавт. опубликовали результаты эндоваскулярного протезирования аневризм брюшного отдела аорты с использованием саморасширяющихся нитиноловых стентов у 60 больных (ZA-стенты производства W. COOK Europa A\S, Denmark).
Были использованы как линейные, так и бифуркационные стент- графты. В большинстве случаев использовали чрескожный доступ с доставляющей системой размерами 14—16F. В 26 случаях использовали стенты с тонким дакроновым покрытием (производства фирмы Vascutec), в остальных случаях стенты имели полиэтиленовое покрытие. При изучении данных по применению протезов с дакроновым покрытием хорошие непосредственные результаты (полная изоляция полости аневризмы, отсутствие подтекания) отмечены у 24 из 26 больных (92%). В 20 случаях имплантированы бифуркационные стенты, а в 4 — эндопротези
рование аневризмы аорты с переходом на одну из подвздошных артерий с перекрестным бедренно-бедренным шунтированием и эмболизацией контрлатеральной подвздошной артерии. У всех пациентов отдаленные результаты прослежены в сроки от 2 до 12 месяцев. Исследования, включавшие дуплексное сканирование, компьютерную томографию и аортографию, не выявили протекания, дислокации или фрагментации стент-графтов.

источник

Аорта — это самый крупный, мощный кровеносный сосуд человеческого тела. Мощный, посему, казалось, его ничего «не берет». Тем не менее, аневризма аорты — бич современной кардиоваскулярной хирургии. В нормальном состоянии у взрослых женщин и мужчин диаметр просвета восходящей части аорты составляет около 3 см, нисходящей — 2,5 см, брюшного сегмента этого крупного сосуда еще меньше — 2 см. Диагноз аневризмы оглашают только в том случае, если диаметр пораженной аорты увеличивается в 2 и больше раза в сравнении с нормой.

Аневризма — это аномальная выпуклость, возникающая на стенках артерии. Стенки артерий достаточно толстые и прочные, мышечные волокна, из которых они состоят, позволяют выдерживать интенсивное давление крови. Однако при наличии слабого участка в стенке артерии давление вызывает распирание этого участка, таким образом формируется аневризма.

Аневризма аорты может развиваться в двух частях этой артерии:

брюшная часть, проходящая через нижнюю часть брюшной полости — аневризма брюшной аорты;
аневризма грудной аорты, развивающаяся в области грудной полости. Этот вид аневризмы встречается реже, однако оба вида одинаково опасны для здоровья и жизни человека.

В зависимости от внешнего вида аневризма может быть:
1. веретенообразной
2. мешковидной.

Небольшие аневризмы обычно не представляют никакой угрозы. Тем не менее, они способны увеличить риск: образования атеросклеротических бляшек в месте аневризмы, которые вызывают дальнейшее ослабление стенок артерии; образования и отрыва тромба, следовательно, повышения риска инсульта; увеличения размеров аневризмы, а значит, сжатия близлежащих органов, что вызывает болевые ощущения; разрыва аневризмы.
Основным осложнением аневризм любой локализации является их расслоение с последующим возможным разрывом (летальность — 90%).

Причины и факторы риска

Основными причинами аневризмы являются заболевания и состояния, способствующие снижению прочности и эластичности сосудистой стенки:

атеросклероз стенки аорты (по различным данным, от 70 до 90%); воспаление аорты (аортит) сифилитического, гигантоклеточного, микотического характера;
травматическое повреждение;
врожденные системные заболевания соединительной ткани (например, синдром Марфана или Элерса — Данлоса);
аутоиммунные заболевания (неспецифическийаортоартериит);
ятрогенные причины, обусловленные лечебными манипуляциями (реконструктивные операции на аорте и ее ветвях, катетеризация сердца, аортография).

Факторы риска развития атеросклероза и образования аневризмы:

мужской пол (частота встречаемости аневризм у мужчин в 2–14 раз выше, чем у женщин);
курение (при скрининговой диагностике 455 человек в возрасте от 50 до 89 лет в отделении сосудистой хирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института были выявлено, что 100% пациентов с аневризмами абдоминального отдела аорты имели стаж курения более 25 лет, а в результате Уайтхолльского исследования доказано, что жизнеугрожающие осложнения аневризм у курильщиков возникают в 4 раза чаще, чем у некурящих);
возраст старше 55 лет;
отягощенный семейный анамнез;
длительная артериальная гипертензия (АД выше 140/90 мм рт. ст.);
гиподинамия;
избыточная масса тела;
повышение уровня холестерина крови.

Также говорят о расслаивающей аневризме, формирующейся вследствие разрыва внутренней оболочки с последующим ее расслоением и образованием второго ложного канала для кровотока.

В зависимости от локализации и протяженности расслоения выделяют 3 типа патологии:
1. Расслоение начинается в восходящей части аорты, продвигается по дуге (50%).
2. Расслоение происходит только в восходящей части аорты (35%).
3. Расслоение начинается в нисходящей части аорты, продвигается вниз (чаще) или вверх (реже) по дуге (15%).
В зависимости от давности процесса расслаивающая аневризма может быть:
острой (1–2 дня от момента появления дефекта эндотелия);
подострой (2–4 недели);
хронической (4–8 недель и более, до нескольких лет).

СИМПТОМЫ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ

Аневризма аорты проявляется по-разному — главным образом это зависит от размеров аневризматического мешочка и его местонахождения (ниже — наглядная клиническая картина на примере аневризмы синуса Вальсальвы). В ряде случаев никаких симптомов не наблюдается вообще (в частности, до разрыва аневризмы, но это уже будет другой диагноз), что затрудняет заблаговременную диагностику.
Самые частые жалобы со стороны больных при аневризме восходящего фрагмента аорты:
боль в грудной клетке (в области сердца или за грудиной) — из-за того, что аневризматическое выпячивание надавливает на близко расположенные органы и ткани, а также из-за давления тока крови на истонченную и немощную стенку; одышка, усиливающаяся со временем; ощущение сердцебиения («Словно что-то колотится в груди» — комментарий пациентов); головокружение; при больших размерах аневризмы беспокоят атаки головных болей, отечность мягких тканей лица и верхней половины туловища — из-за развития так называемого синдрома верхней полой вены (потому как аневризма давит на верхнюю полую вену).

Для аневризмы дуги аорты характерны:

затруднение глотания (из-за давления на пищевод);
сиплость голоса, иногда покашливание — в случае, если аневризма давит на возвратный нерв, который «отвечает» за голос;
внезапно увеличенное слюноотделение и редкий пульс — если давление распространяется на блуждающий нерв, контролирующий слюноотделение и частоту пульса;
натужное дыхание, а позже и одышка в случае сдавливания трахеи и бронхов огромной аневризмой;
односторонние пневмонии — если аневризма, давя на корень легкого, мешает его нормальной вентиляции, то, как следствие, возникает застой в легких, при присоединении инфекции перетекающий в воспаление легких.

При аневризме нисходящей части аорты появляются:

боли в левой руке (иногда до самих пальцев) и лопатке;
при давлении на межреберные артерии может развиться недостаточность кислородного питания спинного мозга, из-за этого неминуемы парезы и параличи;
в случае постоянного длительного давления большой аневризмы на позвонки возможно даже их смещение;
в более легких случаях из-за давления на межреберные нервы и артерии — боли, как при радикулите или невралгиях.

Самые частые жалобы при аневризме брюшного сегмента аорты:

ощущение переполнения желудка и тяжести в эпигастрии (верхнем этаже живота), которое больной поначалу пытается объяснить перееданием или патологией желудка;
отрыжка;
в ряде случаев — рвота рефлекторного характера (появляется как реакция на давление аневризмы аорты на близко расположенные органы и ткани);
при пальпировании прощупывается напряженное, похожее на опухоль пульсирующее образование. Иногда больные самостоятельно могут выявить у себя эту пульсацию.

ДИАГНОСТИКА АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ И ЕЕ УСЛОЖНЕНИЙ

Аневризма аорты в период до разрыва имеет довольно скудные клинические проявления: шумы, которые слышны при аускультации; врач выслушивает не только грудную клетку, но и брюшную полость; опухолевидное пульсирующее образование, которое находят при глубокой, но осторожной пальпации (иногда в самом деле расценивается как опухоль, так как довольно плотное на ощупь); непонятный дискомфорт в месте образования аневризматического выпячивания.
Поэтому для уточнения патологии, пока она не «разродилась» опасными усложнениями, применяют инструментальные методы диагностики: рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки и брюшной полости — при них визуализируется опухолевидное образование (его пульсацию видно при рентгеноскопии); эхокардиография — при подозрении на аневризму восходящей аорты; ультразвуковая допплерография (УЗДГ) — при признаках аневризмы других участков аорты; КТ и МРТ.

ЛЕЧЕНИЕ И ОПЕРАЦИЯ ПРИ АНЕВРИЗМЕ АОРТЫ

Если поставлен диагноз аневризмы, но не наблюдается ее прогрессирования — врачи берут на вооружение консервативную тактику: дальнейшее внимательное наблюдение сосудистого хирурга и кардиолога — контролирование общего состояния, артериального давления, пульса, повторное выполнение электрокардиографии и других более информативных методов, чтобы уследить за возможным прогрессированием аневризмы и вовремя заметить предпосылки для осложнений аневризмы; гипотензивная терапия — для того, чтобы уменьшить давление крови на истонченную стенку аневризмы; антикоагулянтное лечение — чтобы профилактировать образование кровяных сгустков и возможной последующей тромбоэмболии средних и мелких сосудов; снижение количества холестерина в крови (с помощью как медикаментозной терапии, так и диеты). К хирургическому вмешательству прибегают в таких случаях: большие по размеру аневризмы (не менее 4 см в диаметре) или при быстром увеличении размеров (на полсантиметра за полгода); осложнения, которые угрожают жизни пациента — разрыв аневризмы и другие; осложнения, которые хоть и не критичны с точки зрения летального исхода, но резко понижают качество жизни больного — например, надавливание на близлежащие органы и ткани, что вызывает болевой синдром, чувство одышки, рвоту, отрыжку и тому подобные симптомы.

ПРОГНОЗ ПРИ АНЕВРИЗМЕ АОРТЫ

Аневризма аорты — нозология, которая должна постоянно находиться под усиленным контролем со стороны врачей. Причина — возможные осложнения, которые в большинстве случаев угрожают жизни человека. Со временем морфологически аневризма прогрессирует (измененная стенка становится все тоньше и тоньше, выпячивание увеличивается). Жизнь и здоровье больному можно сберечь только благодаря тщательнейшему наблюдению за течением болезни и в случае необходимости — безотлагательному оперативному вмешательству.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРЫ

Профилактика, благодаря которой можно предупредить возникновение аневризмы аорты у здоровых людей, неспецифическая (то есть, действенны не только в случае этой патологии) и включает в себя: полный отказ от курения; снижение норм алкоголя до уровня «только на праздники», а лучше полный отказ; занятия физкультурой и спортом; устранение факторов, вызывающих подъем артериального давления (стрессы, заболевания почек); излечение и предупреждение патологии, которая способствует образованию аневризмы аорты (атеросклероз); моментальная настороженность при внезапном, на первый взгляд необъяснимом появлении перебоев в работе сердца, ЖКТ и дыхательной системы и незамедлительное обследование у профильных специалистов, чтобы исключить аневризму аорты; регулярные качественные, а не для «галочки», профосмотры у сосудистого хирурга и кардиолога. Если аневризма аорты уже имеется в наличии, профилактические мероприятия показаны для того, чтобы предупредить усложнения этого заболевания: грамотно подобранная антикоагулянтная терапия, чтобы предотвратить образование тромбов в просвете аневризмы; значительное снижение физнагрузок — иначе они могут вызвать перенапряжение истонченной стенки аневризмы, что обернется ее разрывом; иногда необходим полный отказ от физических нагрузок до того момента, пока врач уточнит диагноз и оценит риск; антигипертензивное лечение — благодаря ему удается избежать нарастания давления тока крови на истонченную стенку аневризмы, которая может разорваться в любой момент; тщательный психологический контроль — у некоторых пациентов к разрыву аневризмы аорты подталкивали даже незначительные стрессовые ситуации.

источник

Аневризма аорты — патологическое расширение самого крупного сосуда в организме человека, которое сопровождается истончением его стенки с вероятностью разрыва и смертельного кровотечения. В аневризматическом мешке образуются тромботические массы, которые могут смываться током крови и вызывать закупорки артерий нижних конечностей или внутренних органов, что чревато развитием острой артериальной недостаточности и гангрены. Осложнения аневризмы аорты являются причиной 6% всех смертей в развитых странах мира. Однако существует эффективное и безопасное лечение, которое снижает риск таких осложнений в десятки раз.

В нашей клинике для лечения аневризмы аорты применяются новейшая технология эндоваскулярного вмешательства — установка стент-графта (эндопротезирование аневризмы). Этот метод имеет неоспоримые преимущества перед классической операцией — резекцией, так как проводится малоинвазивно, через небольшие разрезы на бедрах и обладает значительно меньшими рисками осложнений по сравнению с открытой операцией. Почему же он является основным в нашем центре?

Если летальность при открытой операции составляет 8-10%, то после эндопротезирования она не превышает 1%, а в нашей клинике летальных исходов после эндопротезирования аневризмы не было вовсе. Поэтому наш подход следующий: «Аневризмы лечить эндоваскулярно, исключая только те случаи, которые эндоваскулярно прооперировать невозможно». Улучшение возможностей и результатов эндопротезирования аорты зависит от создания новых стент-графтов и роста мастерства эндоваскулярных хирургов, чем наша клиника постоянно занимается.

Протезирование аорты применяется с 60 годов прошлого века. Смысл операции заключается в замене пораженного участка аорты с помощью искусственного сосуда. Для обеспечения жизнедеятельности организма на время пережатия аорты врачи применяют методы защиты головного мозга и внутренних органов созданием искусственного кровообращения. Смысл подобной операции заключается в выделении аневризматического мешка и нерасширенных участков аорты. После этого аневризматический мешок вскрывается, и внутри него к нормальной аорте подшивается искусственный сосудистый протез. Риск открытой операции при аневризме аорты составляет около 10-12%.

Эндопротезирование аорты — операция без разрезов

Наиболее легким для пациента методом лечения является эндопротезирование аневризмы. Смысл эндоваскулярного лечения заключается в блокировании полости аневризматического мешка специальным протезом, устанавливаемым через просвет сосуда. Такой протез называется стент-графтом. Логика лечения аневризмы с помощью стент-графта аналогична открытой операции, однако исключается тяжелый хирургический доступ. Риски осложнений при эндопротезировании не превышают 3%, что является более приемлемым по сравнению с открытой операцией. Однако после эндопротезирования требуется постоянное наблюдение, так как в 10% случаев наблюдается рецидив, что требует повторных эндоваскулярных процедур.

Точные причины патологического расширения аорты до сих пор не установлены. Общепринятой является точка зрения, считающая врожденную слабость соединительной ткани основным фактором развития заболевания. В пользу этой теории говорит множественность аневризм в различных отделах артериальной системы. К другим факторам риска относятся:

Атеросклероз — поражение стенки аорты липидными бляшками ослабляет стенку сосуда.
Высокое артериальное давление, многократно увеличивающее нагрузку на стенку аорты. В результате артериальной гипертензии развивается аневризма восходящей аорты, корня, грудной и других отделов.
Сахарный диабет повреждает кровеносные сосуды, приводя к ускоренному развитию атеросклероза, отека стенки сосуда и риска развития аневризмы.
Аневризма аорты иногда развивается при кистозном медионекрозе — врожденной дегенерации соединительной ткани стенки артерий. Это происходит при редком наследственном заболевании — синдроме Марфана. Иногда подобный патологический процесс возникает при беременности.
Микотическая аневризма аорты — инфекционный процесс в стенке сосудов. Данная патология может развиться при попадании бактерий на фоне специфических заболеваний (сифилис) или неспецифического сепсиса.
Воспалительные аневризмы — заболевания соединительной ткани (васкулиты, ревматизм, псориаз) могут вызвать ослабление сосудистой стенки и развитие патологического расширения.
Травматические аневризмы аорты развиваются вследствие ушиба грудной клетки или живота, чаще при автоавариях или падениях с высоты. Может произойти повреждение участка аорты с неполным разрывом стенки, ослабленная стенка может растянуться и привести к образованию аневризмы.

Аорту принято делить на несколько отделов, в каждом из которых может развиться аневризма:

Восходящая аорта — корень от левого желудочка сердца до первой крупной ветви (брахиоцефального ствола). От восходящей аорты отходят венечные артерии сердца (коронарные). Аневризма восходящего отдела аорты приводит к растяжению аортального кольца и развитию тяжелой аортальной недостаточности, поэтому лечение аневризм восходящего отдела аорты от сердца полностью лежит в компетенции кардиохирургов. Аневризма грудной аорты дает осложнения на сердце, что делает это заболевание таким опасным для жизни. Аневризма грудной аорты вызывает симптомы и является причиной клапанной недостаточности сердца, а при диаметре около 50 мм имеет большую склонность к разрыву и смертельному кровотечению. Операции при аневризме восходящего отдела аорты проводятся кардиохирургами в условиях гипотермии и искусственного кровообращения.
Дуга аорты — это отдел, от которого отходят артерии, кровоснабжающие голову и руки (сонные и подключичные артерии). Симптомы аневризмы дуги аорты помимо разрыва могут проявляться признаками нарушений мозгового кровообращения, связанных с тромбозом полости аневризмы и эмболами, попавшими в сонные артерии. Коррекцию аневризмы дуги аорты оптимально проводить гибридным методом — установкой эндопротеза (стент-графта в полость аневризмы) с предварительным включением сонных и подключичных артерий в кровоток в обход патологического участка.
Нисходящая грудная аорта — от левой подключичной артерии до диафрагмы (мышцы, разделяющей грудную и брюшную полость). Аневризмы нисходящего отдела аорты также несут риск разрыва и для лечения предпочтительно использовать эндоваскулярный метод (эндопротезирование).
Супраренальная (надпочечная) брюшная аорта является продолжением нисходящей — от диафрагмы до почечных артерий. В этой части аорты отходят важные артерии к желудку, печени, тонкой кишке и селезенке. Опасность представляет разрыв и тромбоз артерий внутренних органов. Открытое вмешательство на такой аневризме с включением всех ветвей представляет известные трудности. Сложные эндоваскулярные операции с использованием стент-графта с дополнительными ветвями менее опасны, хотя и имеют довольно высокую стоимость расходного материала.
Инфраренальная (подпочечная) брюшная аорта — от почечных артерий до разделения аорты на артерии ног (подвздошные). От этого отдела отходит артерия к толстой кишке (нижняя брыжеечная). Это наиболее частый вид аортальной аневризмы, дающий много осложнений, однако операцию в этом отделе выполнить технически проще, чем при других локализациях. Возможно проведение как эндоваскулярной операции (эндопротезирование), так и открытой (резекция аневризмы с протезированием).

Наличие неосложненной аневризмы аорты не вызывает серьезных жалоб у ее носителя. Чаще всего она является случайной находкой при врачебном осмотре или ультразвуковом обследовании брюшной полости. Если же появляются симптомы, то это уже признаки осложнений, требующие оперативного вмешательства. Иногда пациенты могут нащупать у себя пульсирующее опухолевидное образование в животе. Порой возникают неопределенные жалобы на распирание и чувство тяжести в животе. При аневризмах грудной аорты могут быть выявлены признаки недостаточности аортального клапана (сердцебиение, одышка при малейшей физической нагрузке), боль в грудной клетке или в спине. Аневризма дуги аорты может сдавливать окружающие вены, включая сдавление верхней полой вены, и лимфатические сосуды, вызывая отеки рук или ног. Основная симптоматика развивается при осложнениях, поэтому важно своевременно диагностировать эту патологию.

При осмотре выявляют ассиметрию живота с выпячиванием в левой половине, при ощупывании определяется объемное, малоподвижное пульсирующее образование, возможно выявить отеки конечностей. Если выслушивать это образование, то можно определить грубый систолический шум. Эти определяющие симптомы свидетельствуют о наличии аневризмы и требуют дополнительных обследований, направленных на подтверждение факта ее наличия, уточнения размеров и формы, вовлечения важных ветвей внутренних органов, структуры стенки и риска ее разрыва.

Неосложненную аневризму аорты чаще всего можно диагностировать случайно, выполняя УЗИ или рентгеновское обследование по другому поводу. Учитывая высокий риск всем людям старше 50 лет желательно ежегодно проходить УЗИ брюшной полости и ЭХО кардиографию. Если исследование будет проводить специалист, ориентированный в вопросах диагностики аневризмы, то вероятность своевременной постановки диагноза будет очень высокой.

Основной метод точной диагностики аневризмы от корня до бифуркации. Позволяет диагностировать протяженность, диаметр аневризмы, вовлеченность магистральных ветвей и окружающих органов. МСКТ применяется для выбора объема хирургического вмешательства. Только с помощью МСКТ можно провести расчет необходимого стент-графта для эндоваскулярного вмешательства при аневризме.

Неосложненная аневризма аорты медленно, но неуклонно растет в размерах и начинает сдавливать окружающие ткани, вызывая болевые ощущения. При развитии тромбоза аневризматического мешка и переносе фрагментов тромбов по кровотоку могут появиться признаки недостаточности кровообращения конечностей (трофические язвы, некрозы пальцев) или внутренних органов (почечная недостаточность, нарушение спинального кровообращения). Чем больше диаметр аневризмы, тем выше риск ее разрыва. При наличии симптомов аневризмы брюшного отдела аорты и размера свыше 5 см в диаметре риск разрыва повышается до 20% в год, то есть через 5 лет погибают все пациенты. Аневризма аорты через выпячивание стенки может давить на окружающие ткани подобно опухоли, вызывая разрушение поясничных позвонков и даже грудины.

Диаметр аорты в области аневризмы значительно увеличен, поэтому кровоток в зоне этого мешка замедлен. В патологической емкости могут образоваться тромбы, которые уменьшают функционирующий просвет аорты и тем самым нормализируют скорость кровотока. Однако тромботические массы являются рыхлой и нестабильной структурой. При некоторых условиях отдельные кусочки этих тромбов могут отрываться и переноситься с током крови в ниже- или вышележащие отделы сосудистого русла, приводя к закупорке артерии и развитию острой недостаточности кровообращения (гангрене, инсульту).

В ряде случаев просвет аневризмы может тромбироваться полностью, в этом случае развивается картина острой недостаточности кровообращения в частях тела, расположенных ниже по течению аорты. Если этот процесс происходит в брюшной аорте, то это может быть инфаркт кишечника (гибель кишки) или гибель обеих ног.

Разрыв аневризмы

Расширение просвета аорты развивается за счет уменьшения толщины стенки. Стенка аневризмы представляет собой растянутую тонкую соединительно-тканную мембрану. Повышение артериального давления, незначительные травмы и другие неустановленные факторы могут привести к внезапному разрыву аневризматического мешка и профузному кровотечению. Любая аневризма имеет риск смертельного разрыва, но риск зависит от размеров мешка — при диаметре более 5 см риск разрыва составляет около 10% в год. Клиническая картина носит характер шока: резкая слабость, снижение артериального давления, бледность кожи, тяжелое состояние, часто требуется сердечно — легочная реанимация. При разрывах послеоперационная летальность составляет не менее 50%. Без экстренной операции умирают все больные.

Без хирургического вмешательства расширение постоянно прогрессирует, чем и опасно течение аневризмы аорты. При аневризмах диаметром меньше 4 сантиметров риск разрыва невысокий. Если она выявляется у больных пожилого возраста (старше 70 лет), то вмешательство сосудистого хирурга не требуется, достаточно динамического наблюдения. При диаметре более 5 см риск разрыва очень серьезный, поэтому показания к хирургическому лечению должны быть более активными. Тромбоэмболии в большинстве случаев не зависят от размера аневризматического мешка, поэтому при их появлении необходимо всегда ставить вопрос о хирургическом лечении.

Осложнения аневризмы требуют неотложной операции. Своевременное хирургическое вмешательство может сохранить жизнь. Такое вмешательство должно проводиться в стационаре, имеющем все необходимое как для эндоваскулярного, так и открытого хирургического лечения аневризмы. Хотя разрыв аневризмы может быть прооперирован, в этих случаях удается спасти только около 50% пациентов. Даже если пациент переживет операцию, у него нередко начнут развиваться осложнения со стороны почек, некроз кишечника или ишемия ног. Любые другие осложнения, связанные с аневризмами, такие как эмболия, боль в животе, кишечная непроходимость требуют срочной операции по ее устранению.Плановое лечение имеет определенные показания, которые зависят от локализации аневризмы, возраста пациента, сопутствующих заболеваний сердца и легких. Если диаметр аневризмы превышает 50 мм риск разрыва становится неприемлемым. Боль в животе, эмболия в конечности, нарушения функции кишечника при аневризме являются показанием к хирургической операции. Если аневризма увеличивается в размерах более, чем на 10% в год, это тоже является фактором риска разрыва и заставляет принять решение о хирургическом лечении. Риск разрыва аневризмы брюшной аорты диаметром 7 см и более составляет почти 20% в год. Для устранения аневризмы аорты не существует легкого метода. Эта патология представляет серьезные сложности для хирургов.

источник

Аневризма во всех своих формах представляет собой заболевание, которое никак себя не проявляет. По причине подобной бессимптомности патология довольно часто обнаруживается случайно, при плановом обследовании или при обращении пациента к специалисту с иными заболеваниями. При патологии в аорте разрушаются эластичные волокна, которые расположены в средней оболочке. Это приводит к растяжению фиброзной ткани, сосуд увеличивается в диаметре, вызывая напряжение в стенках.

Основной опасностью данного заболевания является постепенное расширение просвета сосуда, что при отсутствии вмешательства может привести к разрыву.

Причин развития аневризмы может быть несколько. Это атеросклероз с его одновременным затвердением артерий. Имеет значение генетический фактор, то есть ослабление и истончение стенок сосуда может происходить по причине наследственных заболеваний. Причиной для развития аневризмы является перенесенная инфекция, например, сифилис и эндокардит.

Самой основной причиной возникновения аневризмы аорты является возраст. С возрастом вены и сосуды теряют свою эластичность, аорта становится более жесткой, что и приводит к появлению и развитию аневризмы. В более редких случаях аневризма развивается в результате травмирования. Аорта может повредиться по причине сильного удара в грудь или в процессе автокатастрофы.

К сожалению, самым явным и признаком признаком аневризмы является ее разрыв с последующим кровотечением и большой вероятностью летального исхода. Несмотря на подобную бессимптомность проблему все-таки можно обнаружить, так как развитие заболевания часто сопровождается неприятными и болевыми ощущениями, которые можно отнести к иными распространенным заболеваниям.

В зависимости от развития патологии больной сталкивается с определенными симптомами. Аневризма грудного аорты проявляется давлением на ребра и ощущением сдавливания грудины. При развитии брюшной аневризмы можно столкнуться с такими неприятностями, как нарушение пищеварения и вздутие. Среди общей симптоматики можно отметить одышку, частые головные боли, кашель и головокружение.

Аневризма встречается в разных видах. От разновидности патологии зависят только симптомы и признаки заболевания, лечение же проводится по одной схеме. Среди самых распространенных видов заболевания можно отметить:

Мешковидная;
Веретенообразная;
Расслаивающая;
Истинная;
Псевдоаневризма.

Во всех ситуациях лечение направляется на устранения патологически измененного участка аорты вне зависимости от того, в какой части тела находится патология.

Лечением народными и медикаментозными средствами показано только на начальной стадии заболевания. Как только патология приобретает более серьезную форму, если аневризма становится очень крупной по размеру, будет показано только хирургическое вмешательство. Операция назначается, если аорта достигла в размерах 5-6 см. Суть операции заключается в полном удалении веретенообразного или мешотчатого образования с последующим их протезированием.

Во всех иных случаях, если аневризма не достигла подобных размеров, вполне можно будет избавиться от проблемы лекарственными и народными средствами. Терапия медицинскими препаратами направлена на устранение основных симптомов заболевания. Речь идет об обезболивающих препаратах, антикоагулянтов, назначаются витамины для значительного укрепления сосудов, лекарства для снижения давления и нормализации уровня холестерина. Грамотно выстроенное медикаментозное лечение аневризмы сводится к снижению нагрузки на пораженный участок аорты и на профилактику образования тромбов.

Лекарственные препараты назначаются исключительно врачом и исключительно после проведенного обследования. Если аневризма после определенного времени выжидания остается прежних размеров, если отсутствует риск образования тромбов, пациент долгие годы может поддерживать свое здоровье без операции.

Для эффективного консервативного лечения аневризмы специалист назначает следующие группы лекарственных препаратов:

Бета-адреноблокаторы. Лекарства назначаются при аневризме сердца. Они немного ослабляют сокращения сердечной мышцы и эффективно стабилизируют общий ритм.
Тромболитики. Лекарственные средства такого плана направлены на профилактику образования тромбов за счет разжижения крови.
Мочегонные препараты или диуретики. Средства назначаются больным, если аневризма сопровождается повышенным давлением. Снижение давления сводит к минимуму разрыв аневризмы.

Все это группы препаратов, которые назначаются в обязательном порядке. Какие конкретно это будут препараты и их дозировка, назначает врач. Он опирается на степень развития заболевания, на симптомы, с которыми сталкивается больной. Общая терапевтическая схема разрабатывается строго индивидуально. Конкретные препараты, время лечения и ежедневная дозировка назначаются только после полученных данных ЭКГ и ЭхоКГ, а также после изучения результатов анализы крови.

Средства народной медицины в процессе лечения аневризмы аорты не в состоянии полностью избавить от заболевания. Методики оказывают идеальное поддерживающее действие, укрепить стенки сосудов. Для получения положительного результата опытные врачи советуют применять следующие рецепты. Выбор осуществляется на основании индивидуальных особенностей организма каждого больного, от его желания и от того, что находится в распоряжении:

Сухие плоды боярышника завариваются в термосе. Для приготовления настоя потребуется взять 2 ложки сырья и два стакана кипятка. После того, как настой выстоялся 2-3 часа, его можно принимать по половине обычного стакана;
Лечение левкойным желтушником. Настой готовится так же, как боярышник, но принимается по ложке примерно 5 раз и строго до принятия пищи;
Одна часть горной арники, четыре части зверобоя и пять частей тысячелистника заливаются стаканом воды. Принимать состав можно после того, как смесь настоится в течении трех часов, ее можно принимать. В течении дня следует выпивать весь полученный объем, но не за раз, а за несколько приемов;
Настой, приготовленный из семян или зелени укропа и полутора стакана воды. Состав готовится в термосе и выпивается за день;
Хорошо помогает ежедневное употребление свежих ягод калины и настоев из нее.

Все перечисленные выше народные методы лечения в состоянии поддержать здоровье больного и устранить самые первые признаки заболевания. При отсутствии положительного эффекта будут подобраны иные методики или назначен прием более действенных лекарственных средств.

Стоит обратить внимание на определенные профилактические меры, которые помогут избежать первичного и вторичного развития патологии. Профилактика состоит из нескольких пунктов. Их тщательное соблюдение позволит эффективно избежать аортальной патологии, а также восстановить организм в послеоперационный период. Чтобы на долгие годы оздоровить свой организм и избежать серьезных заболеваний, необходимо придерживаться следующих правил:

Полный отказ от никотина. Курение в состоянии оказать влияние на скорость общих сердечных сокращений. Если есть аневризма, это может вызвать серьезные приступы стенокардии. Курение часто становится причиной развития атеросклероза. В сосудах откладываются холестериновые бляшки, которые будут мешать кровотоку. Все это усугубляет общее состояние человека.
Стоит отказаться от алкоголя. Спиртное не только вызывает сильное опьянение, но также приводит к серьезному расширению сосудов и вен. На этом фоне в организме наблюдается особое перераспределение жидкости, соответственно увеличивается общая нагрузка на сердце. Все это повышает риск образования аневризмы и ее последующего разрыва.
Важный момент – регулирование физической активности. Здоровому человеку нужно укреплять свое здоровье, здесь физические упражнения будут максимально полезными. Если же аневризма уже была диагностирована, активность стоит снизить. Причина в том, что в процессе бега или быстрой ходьбы за счет усиления кровотока возлагается сильная нагрузка на сердце, а также есть риск разрыва аорты.
Тщательное соблюдение диеты. Врач для профилактики аневризмы назначает некоторые ограничения в принятии пищи. Это специальная диета, направленная на борьбу с сердечной недостаточностью. В обязательном порядке исключается употребление большого количества кофе, соленая и острая пища. Правильное питание при аневризме основывается на вегетарианских супах, на овощах и свежих фруктах, а также на молочных продуктах.

Все перечисленные меры профилактики помогут избежать разрыва в самые первые две недели после инфаркта. После двух-трех недель ведения правильного образа жизни значительно снижаются приступы стенокардии, уходят нарушения сердечного ритма. Соблюдение профилактических мер поможет быстро оздоровить организм, а также восстановить его после операции или медикаментозного лечения.

Более подробно узнать о лечении аневризма аорты вы можете из этого ролика:

Аневризма аорты это патологическое выбухание стенок аорты. Основными причинами возникновения аневризмы аорты являются атеросклероз, повышенное кровяное давление, наследственная патология ткани (синдром Марфана и синдром Элерса-Данлоса), а также врождённые дефекты сердца и сосудов.

Аневризма аорты является сложным и опасным заболеванием, характеризующимся повышенным риском внезапной смерти. Симптомы аневризмы аорты связаны с нарушением циркуляции крови и со сдавливанием органов окружающих аорту. В некоторых случаях аневризма аорты развивается совершенно бессимптомно.

Диагностика аневризмы аорты предусматривает определение структурных изменений аорты с использованием различным методов визуализации. Основным лечением аневризмы аорты является хирургическое вмешательство. Терапевтическое лечение применяется для снижения скорости прогрессии атеросклероза и для предотвращения возникновения осложнений. Операции на аорте считаются самыми трудными во всей области кардиохирургии.

Рекомендацией к проведению профилактической операции на аорте у больных с аневризмой восходящего отдела аорты служит расширение аорты более 5 см, для пациентов с синдромом Марфана рекомендовано выполнение операции на аорте при расширении до 5 см. Известно, что риск разрыва аорты у больных с синдромом Марфана при диаметре расширения до 6 см, в 4 раза выше, чем у пациентов с аневризмой, не страдающих синдромом Марфана Следует помнить, что расслоение аорты является основной причиной смертности и инвалидности у пациентов, поэтому профилактическая операция имеет чрезвычайно большое значение.

Более того, больным, у которых темп расширения аорты превышает 3 мм в год, а также больным с семейной историей разрыва аорты однозначно рекомендуется пройти профилактическую операцию на более ранних этапах расширения аорты.

За долгие годы деятельности в кардиохирургическом центре 3 ЦВКГ госпиталя им А.А. Вишневского создалась высокопрофессиональная база для эффективного лечения аневризмы аорты и на сегодняшний день он является крупнейшим и наиболее развитым госпиталем Министерства Обороны Российской Федерации и одним из ведущих кардиохиругических центров города Москвы по лечению этого сложного заболевания.

протезирование восходящей аорты синтетическим кондуитом – хирургическая техника, при которой патологически измененный участок аорты заменяется трубкой из дакрона с искусственным аортальным клапаном. Этот распространённый вариант лечения имеет хорошие результаты, но при этом существует небольшой недостаток: здоровый аортальный клапан заменяется искусственным клапаном.
супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты – хирургическая техника при которой патологически измененный участов восходящей аорты заменяется синтетической трубкой из дакрона. Этот вариант лечения используется в том случае, когда у пациента нет изменений на аортальном клапане и он не требует хирургической коррекции
операция Девида – хирургическая техника, при которой замена патологически измененного участка восходящей аорты производится путем реконструкции корня аорты с сохранением естественного аортального клапана. Эта хирургическая техника, названная в честь её основателя.

После операции на аорте пациент поступает на 1-2 дня в отделение кардиохирургической реанимации, а затем завершает свое выздоровление в отделении госпитализации в течение трех дней.

При выписке из больницы пациент получает рекомендации относительно продолжения лечения у своего врача. Эти рекомендации содержат четкие указания относительно необходимых мер, таких как постоянный контроль артериального давления, регулярные проверки состояния аорты, организация правильного образа жизни, лекарственное лечение с применением бета-блокаторов и, разумеется, постоянное наблюдение у кардиолога.

Супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты;
Супракоронарное протезирование восходящего отдела с реконструкцией корня аорты;
Протезирование восходящей аорты и аортального клапана различными видами клапаносодержащих кондуитов с реимплантацией устьев коронарных артерий по методике Бенталла – Де Боно (в т.ч. в модификации Kouchoukos);
Клапансохраняющие операции на аортальном клапане с протезированием восходящего отдела аорты по методике Девида
Протезирование аортального клапана, аневризморафия, окутывание восходящей аорты.
Имплантация стента в аорту

Полное протезирование дуги аорты (с анастомозом «конец в конец», по типу «хобот слона»);
Частичное протезирование дуги аорты;
Реконструкция дуги аорты;
Протезирование (или реконструкция) дуги в сочетании с протезированием восходящей аорты.

Супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты;
Супракоронарное протезирование восходящего отдела с реконструкцией корня аорты;
Протезирование восходящей аорты и аортального клапана различными видами клапаносодержащих кондуитов с реимплантацией устьев коронарных артерий по методике Бенталла – Де Боно.

Протезирование восходящей аорты (с или без расслоения) в сочетании с аорто-коронарным шунтированием;
Протезирование восходящей аорты (с или без расслоения) в сочетании с протезированием атриовентрикулярных клапанов;
Протезирование восходящей аорты (с или без расслоения) в сочетании с ВПС (коарктация аорты, ОАП, ДМЖП, ДМПП);
Операции при аневризмах восходящей аорты (с и без расслоения) в сочетании с пороками сердца и ИБС.

Протезирование восходящей аорты и дуги после ранее выполненного протезирования клапанов сердца;
Репротезирование восходящей аорты и/или протезирование дуги после ранее выполненного протезирования восходящей аорты.

Аорта — это самая большая артерия в организме человека. Кровь в аорту поступает из сердца, затем, через многочисленные артериальные ветви, ко всем органам человека. Аорта отходит от сердца вверх, образует дугу, затем опускается вниз, проходя в грудной полости (грудная аорта) и в животе (брюшная аорта).

Аневризма аорты — это расширение участка аорты или выпячивание ее стенки. Чаще встречается аневризма аорты, проходящей в животе (аневризма брюшной аорты). Реже поражается аорта, проходящая в грудной клетке (аневризма грудной аорты).

Стенка аорты в области аневризмы гораздо слабее, чем в норме, поэтому она может не выдерживать давления крови изнутри. Это может привести к разрыву аневризмы. Риск этого осложнения зависит от размера аневризмы.

Если диаметр аневризмы больше 5 см, то у 25 пациентов из 100 наступает разрыв в течение 8-9 лет. Риск возрастает с увеличением размера аневризмы.
В некоторых случаях, при небольшом размере аневризмы, операция может не потребоваться в настоящий момент, однако в этом случае необходимо каждые 6 месяцев проходить обследование.

У большинства пациентов аневризма аорты может развиваться несколько лет, прежде чем появятся какие-либо признаки заболевания (симптомы). Проявления аневризмы зависят от того, какой отдел аорты поражен. При аневризме брюшной аорты встречаются следующие симптомы:

Ощущение пульсации в животе;
Тупая боль в животе;
Боль в спине.

Если происходит разрыв аневризмы, появляется резкая боль в животе и в спине. Разрыв аневризмы приводит к сильному внутреннему кровотечению, которое заканчивается летальным исходом, если не выполнена экстренная операция.

Основная причина образования аневризм — атеросклероз. Это заболевание, при котором происходит отложение холестерина, кальция и фиброзной ткани в стенке артерии (атеросклеротическая бляшка), что приводит к ее ослаблению и выпячиванию. Существует несколько факторов риска развития атеросклероза, и образования аневризм:

Пол (мужчины более предрасположены к развитию аневризм аорты);
Курение;
Возраст — аневризма чаще развивается в старшем возрасте, особенно после 55 лет;
Наследственность;
Высокое артериальное давление (выше 140/80 мм.рт.ст);
Отсутствие физических нагрузок;
Избыточный вес.

Гораздо реже причинами аневризм аорты являются:

Травма (например, при автодорожных происшествиях);
Инфекции (сифилис);
Редкие врожденные заболевания (при синдроме Марфана часто встречаются аневризмы грудной аорты);

Часто диагноз ставится уже при сборе жалоб и осмотре (когда врач чувствует пульсирующее образование в животе пациента). При подозрении на наличие аневризмы аорты выполняют следующие исследования:

Ультразвуковое исследование (УЗИ);
Компьютерную томографию (КТ);
Рентгенконтрастная ангиография;

Выбор лечения аневризмы зависит от наличия симптомов и размера аневризмы. Экстренная операция необходима при разрыве аневризмы. Такие операции сопровождаются гораздо большим риском для пациента, чем при плановых операциях, когда есть возможность полностью обследовать пациента и тщательно подготовить к хирургическому вмешательству.

При атеросклерозе поражается не только аорта, но и другие артерии, в частности артерии сердца (коронарные артерии) и сонные артерии, кровоснабжающие головной мозг. Поэтому прежде чем выполнять операцию по поводу аневризмы аорты в центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева производится тщательное обследование всех сосудистых бассейнов, чтобы свести риск операции к минимуму. Операция заключается в замещении пораженного участка аорты искусственным сосудистым протезом.

Наряду с традиционными операциями при аневризмах брюшной аорты, может быть применен новый метод лечения – эндопротезирование аорты. Метод заключается в том, что через небольшой прокол артерии на бедре, в аорту вводится длинная узкая трубка называемая катетером. Через катетер вводится специальный сосудистый протез, который изнутри фиксируется к нормальным отделам аорты выше и ниже месторасположения аневризмы.

Данный метод лечения является миниинвазивным, то есть гораздо легче переносится пациентом, короче период восстановления после операции – всего 2-3 дня.

Однако его можно применить не во всех случаях.

Отказ от курения;
Контроль артериального давления;
Активный образ жизни;
Необходимо избавиться от лишнего веса;

Аорта – это самая крупнокалиберная и длинная артерия организма человека, являющаяся основным сосудом большого круга кровообращения. Она делится на три части: восходящую, дугу аорты и нисходящую. Нисходящая часть аорты, в свою очередь, разделяется на грудной и брюшной отдел. Протяженность этого крупного сосуда занимает расстояние от грудины до поясничного отдела позвоночника. Такие размеры артерии говорят о том, что при перекачке крови в ней создается наиболее высокое давление, и именно поэтому на ней часто могут образовываться участки выпячивания (аневризмы).

Также, в связи со своими анатомическими особенностями, аорта наиболее восприимчива к инфекциям, атеросклеротическим изменениям, травмам и отмиранию средней оболочки сосуда. Все эти предрасполагающие факторы способствуют развитию аневризм, расслоению, атеросклерозу или воспалению аорты (аортиту). Растяжение или истончение стенок этой самой крупной артерии вызывается либо возрастными изменениями, либо различными травмами или заболеваниями (сифилис, атеросклероз, сахарный диабет и др.).

По данным статистики, именно атеросклеротические бляшки в большинстве случаев являются первопричиной этого недуга. Также не так давно учеными было высказано предположение о том, что развитию аневризмы аорты может способствовать вирус герпеса. На данный момент эти данные еще не подтверждены окончательно, и научные исследования находятся в стадии разработки.

На начальных стадиях заболевания аневризмы аорты ничем себя не проявляют и могут обнаруживаться абсолютно случайно во время обследования больного по поводу других заболеваний (например, при выполнении УЗИ сосудов, органов брюшной полости или сердца). В дальнейшем в средней стенке этой артерии происходит атрофия эластических волокон. Они заменяются фиброзной тканью, и это приводит к увеличению диаметра аорты и увеличению напряжения в его стенке. При стойком прогрессировании таких патологических процессов риск разрыва существенно увеличивается.

Аневризмы аорты могут быть различны по своему строению и форме.

По своим патологическим особенностям аневризма бывает:

истинной – представляет собой выпячивание стенки сосуда, которое образовывается из всех сосудистых слоев аорты;
ложной (или псевдоаневризмой) – представляет собой выпячивание стенки сосуда, которое образовывается из пульсирующих гематом, стенки сосуда состоят из парааортальной соединительной ткани и подслойных отложения сгустков крови.

По своей форме аневризма аорты может быть:

мешковидной – полость патологического выпячивания аорты сообщается с ее просветом через шейкообразный канал;
веретенообразная – встречается наиболее часто, ее полость похожа на форму веретена и сообщается с аортальным просветом через широкое отверстие;
расслаивающаяся – полость образовывается из-за расслоения стенок аорты и заполняется кровью, такая аневризма сообщается с аортальным просветом через расслоившуюся стенку.

По клиническим проявлениям кардиологи выделяют такие виды аневризм:

грудного отдела аорты;
брюшного отдела аорты.

Выраженность и характер признаков аневризмы аорты предопределяется местом ее локализации и стадией развития. Они неспецифичны, разнообразны и, особенно при недостаточной выраженности или быстром прогрессировании, приписываются больными другим заболеваниям. Последовательность их появления всегда определяется такими патологическими процессами:

во время надрыва интимы аорты у больного появляется боль и резко снижается артериальное давление;
в процессе расслоения стенки аорты у больного отмечается резкая боль мигрирующего характера, повторные эпизоды снижения артериального давления и органные симптомы (они определяются местом локализации аневризмы, надрыва интимы и кровоизлияния);
во время полного разрыва стенки аорты у больного развиваются признаки внутреннего кровотечения (резкая бледность, холодный пот, снижение артериального давления и др.) и развивается геморрагический шок.

В зависимости от сочетания всех вышеперечисленных факторов у больного могут наблюдаться:

боль жгучего, давящего или рвущего характера, локализирующаяся или иррадиирущая в руку, грудь, лопатки, шею, поясницу или ноги;
цианоз верней части тела при развитии гемоперикарда;
обморок, развивающийся при повреждении и раздражении отходящих к мозгу сосудов или при резкой анемизации больного вследствие массивного кровотечения;
выраженная брадикардия в начале надрыва интимы, сменяющаяся впоследствии тахикардией.

У большинства больных аневризма аорты, особенно на первых этапах ее развития, протекает бессимптомно. Особенно актуально такое течение болезни при расположении патологического выпячивания стенки сосуда в грудном отделе аорты. В таких случаях признаки патологии либо выявляются случайно при инструментальном обследовании по поводу других заболеваний, либо дают о себе знать более ярко, если аневризма локализируется в области изгиба аорты в дугу.

В некоторых случаях, при раздражении сосудов, расслоении аорты в области коронарных сосудов и сдавлении венечных артерий, клиническая картина аневризмы аорты сочетается с симптомами инфаркта миокарда или стенокардии. При расположении патологического выпячивания в брюшном отделе аорты симптомы заболевания выражены четко.

При ЭКГ обследовании больного с аневризмой аорты может наблюдаться вариабельная картина. В 1/3 случаев на ней не обнаруживается никаких отклонений, а в других – наблюдаются признаки очаговых поражений миокарда и коронарной недостаточности. При расслоении аорты эти признаки являются стойкими и обнаруживаются на нескольких повторно снятых ЭКГ.

В общем анализе крови у больного выявляется лейкоцитоз и признаки анемии. При расслоении аневризмы аорты снижение уровня гемоглобина и эритроцитов постоянно прогрессирует и сочетается с лейкоцитозом.

Также у больных с этим заболеванием возможно появление некоторых неврологических симптомов:

судороги;
нарушения при мочеиспускании и дефекации;
гемиплегия;
обморочные состояния;
параплегии.

При вовлечении в патологический процесс бедренных и подвздошных артерий наблюдаются признаки нарушения кровоснабжения нижних конечностей. У больного могут появиться: боли в ногах, отеки, побледнение или цианоз кожных покровов и др.

В случае расслоения аневризмы брюшного отдела аорты в области живота образуется пульсирующая и увеличивающаяся в размерах опухоль, а при излитии крови в плевральную полость, перикард или средостение при выстукивании границ сердца наблюдается их смещение, расширение и нарушения сердечного ритма вплоть до остановки сердца.

В большинстве случаев разрыв аневризмы аорты не сопровождается какими-либо специфическими симптомами. Вначале у больного может появляться дискомфорт и неинтенсивная боль, а при начале кровотечения к клинической картине присоединяются признаки геморрагического шока.

В случае массивного и быстрого кровоизлияния могут возникать обмороки и интенсивные боли в разных частях тела (если расслоение или разрыв аорты протекает в тесном соприкосновении с нервным пучком). Дальнейший прогноз таких значительных кровопотерь зависит от общего объема утраченной крови.

Для лечения аневризмы аорты больному необходимо обратиться к сосудистому хирургу или кардиохирургу. Определение его тактики зависит от скорости роста, места локализации и размеров аневризмы, которые определяются в ходе динамического наблюдения и постоянного рентгенологического контроля. При необходимости, для снижения риска развития возможных осложнений или подготовки больного к хирургическому лечению, проводится антикоагулянтная, антиагрегантная, гипотензивная и антихолестеринемическая медикаментозная терапия.

Решение о выполнении планового хирургического лечения принимается в таких клинических случаях:

аневризма брюшного отдела аорты с диаметром более 4 см;
аневризма грудной аорты с диаметром более 5,5-6 см;
постоянное увеличение размера небольшой аневризмы на 0,5 см и более в течении полугода.

Экстренная хирургическая операция проводится в максимально короткие сроки, т. к. при массивном или длительном кровотечении больной умирает в короткие сроки. Показаниями к ней могут стать такие терминальные ситуации:

эмболизация периферических артерий;
расслоение или разрыв аорты.

Для устранения аневризмы проводятся операции, цель которых направлена на иссечение и ушивание или замещение протезом поврежденного участка аорты. При присутствии аортальной недостаточности, во время резекции грудной части сосуда выполняется замена клапана аорты.

Одним из малоинвазивных вариантов хирургического лечения может становиться эндоваскулярное протезирование с последующей установкой стента или сосудистого протеза. При невозможности выполнения таких операций проводятся традиционные вмешательства с открытым доступом к месту локализации по резекции:

аневризмы брюшного отдела;
аневризмы грудного отдела при левожелудочковом обходе;
аневризмы грудного отдела при искусственном кровообращении;
аневризмы дуги аорты при искусственном кровообращении;
аневризмы аорты брюшного отдела;
аневризмы аорты брюшного отдела с искусственным кровообращением;
аневризмы подпочечного отдела аорты.

После завершения хиуругического лечения больной переводится в отделение кардиореанимации, а при восстановлении всех жизненно важных функций – в сосудистое отделение или кардиологический центр. В послеоперационном периоде больному назначается обезболивающая терапия и симптоматическое лечение.

Прогноз при аневризме аорты будет определяться ее размерами, темпом прогрессирования и сопутствующими патологиями сердечно-сосудистой и других систем организма. При отсутствии лечения исход заболевания крайне неблагоприятен, т. к. из-за разрыва аневризмы или развития тромбоэмболий у больного наступает летальный исход. По данным статистики, в течение первых трех лет погибает около 95% больных. Это объясняется частым скрытым течением болезни и высоким риском разрыва аневризм, диаметр которых достигает 6 см.

По данным статистики, с такими аортальными патологиями погибает около 50% больных в год.

При раннем выявлении и плановом хирургическом лечении аневризм аорты послеоперационный прогноз становится более благоприятным, и летальный исход составляет не более 5%. Именно поэтому для профилактики и своевременного обнаружения этого заболевания рекомендуется постоянно контролировать уровень артериального давления, вести здоровый образ жизни, проходить регулярные плановые профилактические осмотры и все назначения врача по медикаментозной терапии сопутствующих заболеваний.

Эндопротезирование аорты — операция без разрезов

Атеросклероз — поражение стенки аорты липидными бляшками ослабляет стенку сосуда.
Высокое артериальное давление, многократно увеличивающее нагрузку на стенку аорты. В результате артериальной гипертензии развивается аневризма восходящей аорты, корня, грудной и других отделов.
Сахарный диабет повреждает кровеносные сосуды, приводя к ускоренному развитию атеросклероза, отека стенки сосуда и риска развития аневризмы.
Аневризма аорты иногда развивается при кистозном медионекрозе — врожденной дегенерации соединительной ткани стенки артерий. Это происходит при редком наследственном заболевании — синдроме Марфана. Иногда подобный патологический процесс возникает при беременности.
Микотическая аневризма аорты — инфекционный процесс в стенке сосудов. Данная патология может развиться при попадании бактерий на фоне специфических заболеваний (сифилис) или неспецифического сепсиса.
Воспалительные аневризмы — заболевания соединительной ткани (васкулиты, ревматизм, псориаз) могут вызвать ослабление сосудистой стенки и развитие патологического расширения.
Травматические аневризмы аорты развиваются вследствие ушиба грудной клетки или живота, чаще при автоавариях или падениях с высоты. Может произойти повреждение участка аорты с неполным разрывом стенки, ослабленная стенка может растянуться и привести к образованию аневризмы.

Аорту принято делить на несколько отделов, в каждом из которых может развиться аневризма:

Восходящая аорта — корень от левого желудочка сердца до первой крупной ветви (брахиоцефального ствола).

От восходящей аорты отходят венечные артерии сердца (коронарные). Аневризма восходящего отдела аорты приводит к растяжению аортального кольца и развитию тяжелой аортальной недостаточности, поэтому лечение аневризм восходящего отдела аорты от сердца полностью лежит в компетенции кардиохирургов. Аневризма грудной аорты дает осложнения на сердце, что делает это заболевание таким опасным для жизни. Аневризма грудной аорты вызывает симптомы и является причиной клапанной недостаточности сердца, а при диаметре около 50 мм имеет большую склонность к разрыву и смертельному кровотечению. Операции при аневризме восходящего отдела аорты проводятся кардиохирургами в условиях гипотермии и искусственного кровообращения.

Дуга аорты — это отдел, от которого отходят артерии, кровоснабжающие голову и руки (сонные и подключичные артерии). Симптомы аневризмы дуги аорты помимо разрыва могут проявляться признаками нарушений мозгового кровообращения, связанных с тромбозом полости аневризмы и эмболами, попавшими в сонные артерии. Коррекцию аневризмы дуги аорты оптимально проводить гибридным методом — установкой эндопротеза (стент-графта в полость аневризмы) с предварительным включением сонных и подключичных артерий в кровоток в обход патологического участка.

Нисходящая грудная аорта — от левой подключичной артерии до диафрагмы (мышцы, разделяющей грудную и брюшную полость). Аневризмы нисходящего отдела аорты также несут риск разрыва и для лечения предпочтительно использовать эндоваскулярный метод (эндопротезирование).

Супраренальная (надпочечная) брюшная аорта является продолжением нисходящей — от диафрагмы до почечных артерий. В этой части аорты отходят важные артерии к желудку, печени, тонкой кишке и селезенке. Опасность представляет разрыв и тромбоз артерий внутренних органов. Открытое вмешательство на такой аневризме с включением всех ветвей представляет известные трудности. Сложные эндоваскулярные операции с использованием стент-графта с дополнительными ветвями менее опасны, хотя и имеют довольно высокую стоимость расходного материала.

Инфраренальная (подпочечная) брюшная аорта — от почечных артерий до разделения аорты на артерии ног (подвздошные). От этого отдела отходит артерия к толстой кишке (нижняя брыжеечная). Это наиболее частый вид аортальной аневризмы, дающий много осложнений, однако операцию в этом отделе выполнить технически проще, чем при других локализациях. Возможно проведение как эндоваскулярной операции (эндопротезирование), так и открытой (резекция аневризмы с протезированием).

Чем больше диаметр аневризмы, тем выше риск ее разрыва. При наличии симптомов аневризмы брюшного отдела аорты и размера свыше 5 см в диаметре риск разрыва повышается до 20% в год, то есть через 5 лет погибают все пациенты. Аневризма аорты через выпячивание стенки может давить на окружающие ткани подобно опухоли, вызывая разрушение поясничных позвонков и даже грудины.

источник