Снижение давления при расслаивающей аневризме аорты

Расслаивающая аневризма аорты — одно из наиболее разрушительных и опасных осложнений гипертонического криза. Это разрыв крупнейшей артерии (аорты) под усиленным давлением крови. Кровь затекает между слоями стенок аорты и расслаивает их дальше. Если расслоение прорывает стенку аорты полностью (все три слоя), то происходит быстрая массивная кровопотеря. Без лечения 25 % больных погибают в первые сутки, 50 % — в течение недели и 90 % — в течение года. В последние 30 лет достигнут значительный прогресс в лечении этого заболевания, уменьшилась частота смертельных исходов.

Важную роль в этом сыграло признание необходимости быстрого снижения артериального давления как можно быстрее, если у пациента диагностировали аневризму аорты.

Расслоение стенки аорты вызывается внезапным разрывом внутренней оболочки сосуда (интимы), в результате чего кровь устремляется в стенку аорты и отделяет интиму от внешней оболочки сосуда (адвентиции) на различную глубину. В большинстве случаев расслоение стенки аорты сопровождается некрозом ее средней оболочки.

Наиболее часто предрасположенность к данному заболеванию обусловлена гипертонией, которая до расслоения отмечается более чем у половины больных. У лиц с коарктацией аорты и двухстворчатым аортальным клапаном и у беременных расслоение аорты также наблюдается чаще, чем в популяции в целом.

Более чем у 90 % пациентов с острым расслоением стенки аорты наблюдается боль в области груди. Боль обычно очень сильная и часто описывается как «разрывающая». Наиболее сильной боль бывает вначале. Она может продолжаться несколько минут до нескольких часов. Если поражена восходящая аорта и дуга, боль может возникать в области шеи, в горле, челюсти или в зубах. Расслоение аорты может вызывать боль в поясничной области и брюшной полости.

На ранней стадии расслоения часто отмечаются обильный пот, тошнота, рвота, чувство страха и головокружение. Другие симптомы отражают поражение, вызываемое образующейся при расслоении гематомой. Расслоение может распространяться к корню аорты и вызывать острую аортальную недостаточность на фоне сердечной недостаточности или при ее отсутствии. Расслоение коронарной артерии может привести к острому инфаркту миокарда и аритмии. Распространение расслоения на перикард вызывает гемоперикард с развитием тампонады сердца.

При поражении сонных артерий возможны периодическая потеря сознания и возникновение очаговых неврологических поражений, напоминающих инсульт. При поражении брахиоцефальной или подключичной артерии может наблюдаться разница в силе пульса и артериальном давлении на руках.

Расслаивающую аневризму аорты следует исключать у каждого больного с выраженным повышением кровяного давления и жалобами на боль в области груди, спины или живота. Немедленное снижение давления уменьшает выраженность расслоения. При расслоении аорты III типа проводится лекарственная терапия, при расслоении I и II типов (с вовлечением дуги аорты) — хирургическое вмешательство. Для идентификации места повреждения проводят ангиографию, однако снижение кровяного давления должно предшествовать всем диагностическим манипуляциям.

Терапию гипертонического криза начинают сразу после установления предварительного диагноза. Артериальное давление понижают до 100-120/70-80 мм рт.ст. (чем ниже, тем лучше), контролируя при этом выделение мочи. Если давление и боль уменьшить не удается, — это признак неблагоприятного прогноза.

Препараты выбора — натрия нитропруссид в комбинации с бета-блокаторами (лабеталол). Препараты, уменьшающие силу сердечных сокращений, снижают рассекающее действие пульсовой волны на внутреннюю оболочку аорты. Кроме бета-блокаторов, к ним относятся триметафан камзилат и резерпин. Препараты, оказывающие выраженное сосудорасширяющее действие и рефлекторно стимулирующее сердечный выброс (нифедипин, гидралазин), могут усиливать расслоение стенки аорты, поэтому их не назначают. Натрия нитропруссид следует использовать только в комбинации с бета-блокаторами, так как он может увеличивать сердечный выброс и усиливать расслоение.

Обо всех лекарственных препаратах, которые упоминаются в этой заметке, вы можете подробно узнать в статье «Лекарства для лечения гипертонического криза«.

источник

Асимметричный пульс
Беспокойность
Боль в животе
Боль в спине
Боль в шее
Боль за грудиной
Колебания артериального давления
Нехватка воздуха
Обморок
Пониженное артериальное давление
Распространение боли в другие области
Сердечная недостаточность
Сухой кашель

Расслаивающая аневризма аорты представляет собой повреждение внутренней оболочки увеличенной аорты, которое сопровождается появлением гематом и ложного отверстия. Это заболевание характеризуется продольным разделением стенок аорты различной протяжённости. В медицине эту патологию часто называют более сокращённым вариантом – «расслоение аорты».

Зачастую расслоиться аорта может в наиболее гемодинамически слабых местах, к которым относится область восходящей аорты, дуги аорты и нисходящая зона. В кардиологии аневризма входит в группу тяжёлых патологий, которые могут доставить значительное неудобство и угрожать жизни человека. При несвоевременном обращении к доктору у пациента могут начаться кровотечения от разрыва аорты, острая ишемия.

Как правило, развивается недуг у пожилых людей, которым уже за 60 лет. Докторами патология чаще диагностируется у мужчин, нежели у женщин. Чем больше у человека размер аневризмы, тем прогрессивнее она увеличивается и возрастают шансы на её разрыв. Соответственно риск разрыва повышается от размера аневризмы, который может быть в несколько раз больше нормы диаметра просвета аорты.

Расслоению аневризмы способствуют различные причины. Главным фактором, приводящим к развитию недуга, является повреждение стенок атеросклерозом. При этой патологии в аорте человека начинают образовываться специфические бляшки, которые и могут послужить провоцирующим фактором. Эти новообразования состоят из холестерина, кальция и фиброзной ткани. С прогрессированием атеросклероза количество бляшек увеличивается, что приводит к уменьшению просвета в сосуде. Как результат, стенки теряют свою эластичность и становятся более слабыми. Также клиницисты выделяют и иные факторы, приводящие к расслаивающей аневризме аорты:

лишний вес;
наследственность;
повышенные показатели артериального давления;
употребление никотина.

Патология может развиваться под влиянием иных различных заболеваний. Высокие шансы на появление аневризмы могут быть у людей с такими болезнями:

Довольно редко недуг диагностируется по причине механического повреждения.

Классификация недуга заключается в определении типов болезни по особенностям течения и по локализации болезни. По первому критерию доктора выделили довольно условную систематизацию, которая разделяется на такие формы:

хроническая – может протекать месяцами;
подострая – процесс длится около 4 недель;
острая – смертельный исход наступает через пару часов после обострения.

По месторасположению болезни классификация недуга состоит из 3 типов:

1 тип – расслоение происходит в зоне восходящей аорты, и плавно переходит на грудную и брюшную область;
2 тип – повреждение локализуется исключительно в восходящем отделе;
3 тип – из нисходящей зоны поражение переходит на район брюшного отдела аорты.

В развитии клинической картины патологии доктора выделяют два этапа формирования. При расслаивающей аневризме аорты на начальной стадии недуг проявляется в трёх вышеупомянутых формах заболевания – острая, подострая, хроническая.

При остром приступе расслоения стенок больного одолевают такие симптомы:

болевой синдром за грудной клеткой, в спине или животе;
боли могут иррадиировать в шею и руки;
усиленная внезапная боль, с затихающим эффектом, которая также быстро снова обостряется;
в первый час у больного повышаются показатели кровяного давления, а потом сильно уменьшаются;
болевые приступы могут проявляться в мигрирующем, волнообразном, постоянном характере;
беспокойство;
развивается аортальная недостаточность;
прогрессирует сердечная недостаточность;

Расслаивающаяся аневризма аорты – такой недуг, при котором болевой синдром быстро утихает, однако может провоцировать появление рефлекторного уменьшения кровяного давления и обмороки. Через время больного начинают одолевать сильные боли жгучего характера в грудине, на руках, шее, лопатках. В моменты обострения у пациента проявляются и иные симптомы: сухой кашель, ощущение недостатка воздуха, снижение показателей кровяного давления, коллапс.

Определить развитие недуга аорты с расслоением стенок можно только при инструментальном обследовании. Для точного определения причины развития патологии больному назначается прохождение исследования такими методиками;

Благодаря обследованию при помощи ЭКГ доктор может исключить ишемию миокарда, которая также провоцирует болезненные ощущения в грудной клетке. Рентгенография помогает выявить резкие изменения в структуре сосуда – увеличение просвета и верхнего средостения, изменение контуров, присутствие плеврального выпота, уменьшение пульса в расширенной части.

Больному назначается постоянное контролирование артериального давления, диуреза и наблюдение изменений ЭКГ. Для определения динамики прогрессирования аневризмы и присутствия жидкости в перикарде и плевральных полостях, больному проводится рентгенография.

Томографию важно проводить для выявления интрамуральной гематомы, пенетрации атеросклеротических язв грудной аорты.

В диагностике недуга также важно провести дифференциальное обследование и отличить расслаивающуюся аневризму от таких недугов:

Если у больного была диагностирована аневризма брюшной или грудной аорты, то ему назначается терапия в зависимости от типа расслоения и наличия последствий.

Медикаментозная терапия используется в лечении различных форм аневризм. Лекарства являются начальным этапом устранения симптомов и причин появления недуга. Затем пациенту назначается аортография и операция.

Лечение медикаментами основывается на таких целях:

профилактика развития дальнейшего расслоения аорты;
нормализация гемодинамики и гомеостаза;
уменьшение показателей артериального давления.

Медики назначают лечение патологии препаратами из таких групп – бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, нитроглицерин.

Если же консервативное лечение оказалось малоэффективным, то больному назначается оперативное вмешательство. Оно основывается на том, чтобы сделать резекцию поражённого участка аорты, устранить ложный просвет и восстановить повреждённые части аорты. Для достижения этих целей доктора используют протезирование или удаляют зону с дефектом, а концы здоровой аорты сшивают.

Экстренное оказание оперативной помощи нужно только тем пациентам, у которых есть угроза разрыва аорты — при сильной сосудистой недостаточности, прогрессивном расслоении, при мешковидной аневризме, при малоэффективной терапии консервативными способами. Также оказывается срочная хирургическая помощь, если у больного произошло кровоизлияние в перикард или плевральную полость.

Зачастую такие операции проводятся с использованием искусственного кровообращения. После проведения хирургической помощи, у больного наступает этап реабилитации в стационаре.

Осложнения могут развиваться, если расслаивающаяся аневризма аорты развивается слишком быстро или пациент слишком поздно обратился за медицинской помощью. К наиболее частым последствиям недуга относятся такие патологии – инфаркт миокарда, инсульт, нередко – разрыв аневризмы и летальный исход.

Для людей с подобным диагнозом исход может быть неблагоприятным. Немалая часть пациентов умирает во время операции или в период восстановления. Доктора установили, что при экстренной терапии острой аневризмы на операционном столе летальный исход наступает в 25% случаев, а при терапии хронической формы болезни в 17%.

Расслаивающая аневризма аорты – это тяжёлая форма заболевания, которую важно распознать в начале развития. Чтобы уменьшить шансы на появление недуга доктора советуют периодически проверять показатели артериального давления. Если у пациента обнаружен высокий уровень липидов в крови, то в профилактических целях ему назначается диетотерапия и гиполипидемические препараты.

Ещё медики советуют всем людям заниматься спортом, следить за своим питанием и придерживаться здорового способа жизни.

источник

Расслаивающаяся аневризма аорты — это патологическое состояние, при котором стенка аорты в месте ее аневризматического расширения и наличия повреждения расслаивается.

Самой большой артерией в организме человека является аорта. Именно через нее происходит кровоток из сердца ко всем тканям и органам нашего организма. Аорта выходит из сердца, и через ее грудной отдел происходит кровоток к органам, которые расположены в этой зоне. Потом аорта проходит сквозь диафрагму, образуя брюшной отдел аорты. Внизу аорта разделяется на две подвздошные артерии, которые обеспечивают снабжение кровью ног, низа живота, половых органов.

Аневризма аорты – это расширение стенки аорты, мешотчатого типа, которое возникает из-за постепенно истончения стенки аорты. Согласно медицинской статистике примерно в четверти случаев аневризма появляется в грудном отделе. Если стенка аорты ослаблена, и при этом происходит достаточно сильное давление крови, то в итоге участок стенки баллонообразно расширяется. Если аорта пребывает в нормальном состоянии, то ее диаметр равняется двум сантиметрам. Но если у больного возникает аневризма аорты, то диаметр расширяется до размеров, угрожающих здоровью и жизни человека. Аневризма, которая развивается в любом из отделов аорты, может расслоиться и даже разорваться, вследствие чего происходит сильное кровотечение внутрь и летальный исход.

Расслаивающая аневризма аорты – это особенная форма аневризмы, которая возникает у человека вследствие частых повышений кровяного давления. Возможно распространение расслоения через всю аорту, что становится причиной блокирования кровотока к почкам, конечностям, головному мозгу, а также к другим органам. Расслоение – это очень опасное состояние, угрожающее жизни человека.

В большинстве случаев данное заболевание развивается у людей, которым уже исполнилось 50 лет. Недуг чаще диагностируется у представителей мужского пола.

Основной причиной появления у больного расслаивающей аневризмы аорты является затяжная артериальная гипертензия. Еще одним фактором, провоцирующим расслоение аорты, является наследственная патология соединительной ткани. Рискуют заболеть этим недугом также люди, страдающие пороками сердечно-сосудистой системы или имеющие открытый артерио-венозный проток.

Поражение аорты атеросклерозом также является предрасполагающим фактором к появлению и расслоению аневризмы. Болезнь может проявиться при сифилисе, реже недуг развивается при синдроме Морфана.

В более редких случаях процесс расслоения стенки аорты происходит вследствие введения катетера в процессе некоторых диагностических исследований либо при операциях на аорте и сердце.

Изначально у больного повышается артериальное давление, после чего происходит возрастание давления в аорте. Давление воздействует на стенку аорты, вследствие чего она растягивается. В результате повреждается внутренний слой аорты и кровь попадает под воздействием давления в средний слой. Таким образом, слои разделяются, и между ними появляется гематома, состоящая из скопившейся крови. Если давление повышается и дальше, то возможен разрыв третей оболочки аорты, вследствие чего неизбежен летальный исход.

Иногда расслаивание происходит в дистантном направлении, в более редких случаях в проксимальном направлении. Это в итоге провоцирует гемоперикард, отрыв аортального клапана, окклюзию коронарных артерий, тяжелую аортальную недостаточность. Также вследствие расслаивания может произойти повторный прорыв внутренней оболочки аорты. Такой прорыв возникает ниже от того места, где возникло первоначальное расслаивание.

В медицине выделяется три стадии развития расслаивающей аневризмы аорты. При острой стадии заболевания процесс расслоения происходит на протяжении двух суток, при этом чаще всего смерть человека наступает уже в первые несколько минут или часов после того, как началось расслоение.

Продолжительность подострой стадии заболевания продолжается от двух до четырех недель. При хронической стадии расслаивающей аневризмы аорты процесс расслоения продолжается месяцами, иногда даже несколько лет. В данном случае имеет место самое благоприятное развитие заболевания с точки зрения возможности оказания хирургической помощи. Ведь на острой стадии недуга врачи не успевают выполнить необходимые действия для лечения пациента. В то же время после затухания острых симптомов болезни можно делать хирургическую операцию.

Наиболее показательным симптомом расслаивающей аневризмы аорты является резкое проявление болевых ощущений в области груди. Человек страдает от распирающей боли, которая проявляется в грудной клетке и отдает в область спины. Эти болевые ощущения носят постоянный характер и со временем нарастают, если расслоение аорты продолжается. Боль также может ощущаться преимущественно в области сердца, отдавать в левую руку. Артериальное давление, как правило, внезапно понижается, а в более редких случаях давление повышается.

У больного может не прощупываться пульс на конечностях, а если в процессе разрыва аорты происходит попадание крови в легкие и бронхи, возможно харканье кровью. Если кровь попадает в пищевод, то у больного может наблюдаться кровавая рвота.

При расслоении аорты также имеет место одышка, признаки аортальной недостаточности. При этом на ЭКГ не наблюдается изменений. Если во время прогрессирования данного состояния произвести рентген, то можно обнаружить расширение тени аорты, которое наблюдается на протяжении нескольких дней.

При таком диагнозе большинство людей погибают сразу же либо в течение нескольких дней, пока болезнь прогрессирует. Основная причина смерти – внутреннее кровотечение.

Для установления диагноза больному с описанными выше симптомами следует немедленно обращаться за скорой врачебной помощью. Чтобы диагностировать расслойку аорты, пациенту назначают целый комплекс разноплановых исследований. Больному проводится ЭКГ. Однако следует учесть, что результаты такого исследования не всегда отображают степень тяжести состояния человека. Даже при жалобах на очень сильную боль на кардиограмме могут отсутствовать существенные изменения, что становится сигналом для специалиста о возможном развитии расслаивающей аневризмы аорты. Впрочем, часто имеют место и случаи расслоения аневризмы аорты, когда изменения миокарда на ЭКГ ярко выражены. В данном случае исследование не позволит дифференцировать острый инфаркт миокарда от расслаивающей аневризмы аорты.

Проведение рентгеновского исследования органов грудной клетки позволяет определить, насколько расширена аорта, и увидеть, изменилось ли ее положение.

Также пациенту проводят УЗИ сердца или эхокардиографию, что позволяет боле подробно узнать о состоянии крупных сосудов и сердца человека и обнаружить место поражения аорты.

С помощью чрезпищеводной электрокардиографии можно осмотреть грудной отдел аорты, а также оценить степень атеросклероза и узнать о состоянии аортального клапана.

Определить наличие расслаивающейся аневризмы аорты позволяет компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Последний метод является наиболее точным и может точно определить то место, где произошло расслоение.

О наличии аортальной недостаточности можно узнать путем проведения фонокардиографии, позволяющей оценить шумы в сердце и сосудах.

Кроме того, комплексное исследование может включать в себя УЗИ допплерографию сосудов, а также ангиографию, которую проводят тем пациентам, которых готовят к проведению операции. Ангиография позволяет узнать, где именно расположено расслоение, и какова его протяженность.

В процессе диагностики такое состояние следует дифференцировать с инфарктом миокарда. Это достаточно непростой процесс, так как симптомы и признаки этих заболеваний похожи, что особенно характерно для начальных стадий недугов. Правильный диагноз установить очень важно, так как при расслаивающей аневризме аорты нельзя проводить лечение с использованием антикоагулянтов и тромболитиков, а при инфаркте миокарда эти средства используются в процессе комплексной терапии.

Очень важно пациентов с подозрением на развитие расслоения аорты сразу же госпитализировать в стационар, где проводится полный контроль всех их жизненных функций.

В процессе терапии расслаивающей аневризмы аорты важно назначить медикаментозные препараты, которые сокращают частоту сердцебиения и способствуют понижению артериального давления. Речь в данном случае идет о бета-адреноблокаторах, антагонистах кальция, ингибиторах АПФ, препаратах нитроглицерина. Важно, чтобы показатели артериального давления не превышали 100/60 мм рт. ст. При этом, чем давление ниже, тем меньшим будет напряжение, которое оказывается на стенки аорты. Однако в данном случае следует тщательно следить за тем, чтобы давление не понизилось настолько, что будет иметь место угнетение функционирования других органов. Так, уже при «верхнем» показателе давления 40 мм рт. ст. начинаются необратимые изменения в ряде органов.

Если аорта была поражена вследствие сифилиса, то больному назначается курс лечения антибиотиками.

В процессе лечения расслойки аорты крайне важно вести постоянный и тщательный контроль уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений, отслеживать диурез. Чтобы контролировать процесс, который происходит в аорте, следует каждые 12 часов проводить рентген грудной клетки. Это необходимо для того, чтобы определять остроту процесса, так как на острой стадии операция расслаивающейся аневризмы аорты несет большой риск.

Существует ряд показаний для проведения срочной хирургической операции больному расслаивающей аневризмы аорты. Прежде всего, это угроза разрыва стенки аорты, процесс расслоения, который активно прогрессирует, появление мешковидной аневризмы аорты. Без хирургического вмешательства нельзя обойтись и в том случае, если медикаментозное лечение является неэффективным, либо не снимаются болевые ощущения. Показанием к оперативному вмешательству является — гемоперикард (попадание крови в наружную оболочку сердца).

Операцию проводят и при неуправляемой гипертензии – состоянии, когда снижение артериального давления и удержание его на нужных показателях невозможно.

Проведение хирургической операции при расслоении аорты предполагает пластику аорты синтетическим протезом либо проведение эндоваскулярного протезирования и установку стента.

Операция продолжается от 3 до 6 часов. Если процесс проходит успешно, то восстановление пациента в стационаре после операции продолжается около 10 дней. В процессе восстановления необходимо регулярно принимать препараты, которые препятствуют повышению давления и частоты сокращений сердечной мышцы.

По данным медиков, без оперативного вмешательства 75% больных с расслоением аорты умирают на протяжении 2 недель.

С целью профилактики возникновения этой патологии крайне важно соблюдать все меры для предупреждения сердечно-сосудистых недугов. Ежедневная активность, здоровое питание с рационом, содержащим полезные для сердца и сосудов продукты, помогут предупредить появление аневризмы. Не менее важно отслеживать уровень холестерина в крови и полностью бросить курить. Люди, подверженные регулярному повышению артериального давления, должны следить за его уровнем и применять препараты для снижения АД, которые назначит лечащий врач.

Осложнениями подобного состояния могут стать инсульт, инфаркт миокарда. Возможно также нарушения функций ног ввиду изменений тока крови по подвоздошным артериям. Если нарушается кровоснабжение спинного мозга и повреждаются стенки позвоночных артерий, то возможно нарушение функций спинного мозга. Кроме того, при таком недуге возникают боли в животе и пояснице, если блокируется ток крови в других сосудах.

Самым опасным осложнением расслоения стенки аорты является ее разрыв и внутреннее кровотечение, угрожающее жизни больного.

источник

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.

Лучший способ вылечиться от гипертонии (быстро, легко, полезно для здоровья, без «химических» лекарств и БАДов)
Гипертоническая болезнь — народный способ вылечиться от нее на 1 и 2 стадии
Причины гипертонии и как их устранить. Анализы при гипертонии
Эффективное лечение гипертонии без лекарств

Осложненный и не осложненный гипертонический криз: как отличить
Когда гипертонику необходима срочная госпитализация
Инсульт – осложнение гипертонического криза – и как его лечить
Осложнения гипертонического криза: стенокардия и инфаркт
Как лечить гипертонический криз у беременных женщин, после хирургической операции, при сильных ожогах и при отмене клофелина

Понятие «расслаивающая аневризма аорты» изначально объединяло в себе сразу два патологических состояния – аневризму (резкое расширение) аорты и расслоение аорты. Раньше они были неотъемлемо связаны между собой, но сегодня известно, что расслоение аорты может возникать и без аневризмы, хотя аневризма зачастую провоцирует расслоение. Но обо всем по порядку.

Одним из наиболее грозных осложнений атеросклероза аорты (крупного магистрального сосуда отходящего непосредственно от сердца) является развитие аневризмы, которая нередко становится причиной расслоения стенки аорты.

Аневризмой называют резкое расширение аорты, которое формируется в течение многих месяцев или даже лет. Чаще всего она никак себя не проявляет, и пациенты узнают о её существовании только после случайного ультразвукового исследования. Перед тем как начать рассказывать о расслоении, нужно сказать, что аорта начинается непосредственно от сердца, проходит через всю грудь и живот и заканчивается двумя разветвлениями в области таза. Расслоение из-за аневризмы или без неё может возникнуть на любом участке, следовательно, диагностика и симптомы этого заболевания будут во многом зависеть от её местоположения.

Ввиду различных стечений обстоятельств и причин (в том числе наличия той же аневризмы), внутренняя стенка аорты надрывается, в этот надрыв устремляется кровь под очень высоким давлением, что приводит к разделению артерии на слои – расслаиванию. Таким образом, в месте расслоения стенка аорты резко истончается и возникает риск полного разрыва сосуда, что чревато массивным кровотечением, часто несовместимым с жизнью. Даже если разрыв стенки аорты происходит непосредственно на операционном столе, то шансы на выживание все равно остаются низкими.

Кроме разрыва, может развиваться и другое осложнение — прогрессирующее расслоение аорты от места разрыва вниз, иногда от сердца до нижних конечностей, что приводит к «отключению» от кровоснабжения ряда внутренних органов и конечностей. Такое расслоение даже без развития внутреннего кровотечения может стать фатальным.

Как распознать расслаивающую аневризму грудного или брюшного отдела аорты

Все что описано ранее – это острая ситуация, но иногда расслоение развивается постепенно, в таких случаях его можно диагностировать до того как оно приведет к опасному для жизни обострению.

Основными жалобами пациента с острой расслаивающей аневризмой аорты являются сильнейшие боли в грудной клетке (при расслоении грудной аорты) или боли в животе (при расслоение брюшной аорты).

Боли нередко отдают в спину и плохо купируются даже мощными наркотическими анальгетиками. Терпеть эту боль долго невозможно, поэтому такие пациенты сразу госпитализируются в больницу. Учитывая неопределенности боли и относительно редкую встречаемость данной патологии, о ней думают не всегда, чаще возникает подозрение на инфаркт миокарда или острую хирургическую патологию (кишечная непроходимость, острый панкреатит, перитонит и пр.).

Расслоение брюшной аорты диагностировать несколько легче, так как вся брюшная аорта доступна для УЗИ, исключение составляют лишь пациенты с выраженным ожирением и имеющие сильное вздутие кишечника на момент обследования. При больших размерах расширение брюшной аорты можно почувствовать даже при обычной пальпации (прощупывании) живота.

А вот при расслоении грудной аорты, нередко по данным ЭКГ и УЗИ сердца и аорты какие-либо отклонения полностью отсутствуют — УЗИ «видит» только восходящий отдел аорты, если аневризма расположена ниже, то УЗИ не информативно. Иногда подтвердить диагноз можно только посредством томографии с контрастированием (которая доступна не повсеместно и мало где в круглосуточном режиме). Для диагностики также используют внутрисосудистую ангиографию, но при ее проведении есть риск разрыва и так истонченной аорты, поэтому она используется реже и с осторожностью, и опять же, центры, проводящие такую диагностику в срочном порядке можно пересчитать по пальцам.

Все это делает диагностику расслаивающей аневризмы аорты порой очень затруднительной и драгоценное время оказывается утерянным.

В острых ситуациях лечение заключается в снижении АД до максимально низкого уровня в идеале до 90/60 мм рт.ст., что замедлит или остановит дальнейшее расслоение аорты. Также важно устранить болевой синдром. После стабилизации ситуации обычно необходимо сложное и дорогостоящее хирургическое вмешательство.

Ситуацию осложняет то факт, что в странах СНГ не все аневризмы берутся оперировать, а в некоторых сложных случаях даже ведущие зарубежные центры не способны помочь больному. Именно поэтому расслаивающая аневризма аорты является очень коварным и грозным заболеванием, летальность при котором гораздо выше, чем при инфаркте миокарда.

Тем не менее, в ряде случаев если медикаментозными методами расслоение остановлено и нет осложнений, то операция может быть и не показана, по крайней мере в срочном порядке. В таком случае основная тактика терапии – это снижение артериального давления настолько низко, насколько пациент сможет переносить, идеально до 90/60 мм рт.ст. более низкое давление не дает большей защиты, но ограничивает активность пациентов и может вызвать нарушение кровоснабжения органов.

Расслаивающую аневризму аорты не всегда можно заподозрить даже при регулярном обследовании. Это связано с ее бессимптомным течением (в ряде случаев) и особенностью расположения грудного отдела аорты (за сердцем), что не позволяет исследовать её на всем протяжении обычными методами. А проводить ежегодно всем подряд томографию органов грудной клетки с контрастированием без оснований нецелесообразно ввиду большой лучевой нагрузки и риска осложнений, в том числе аллергии и токсического влияния контраста на почки.

Если же пациенту уже известно о таком провоцирующем факторе как существование аневризмы аорты, то он должен знать все о своем состоянии: если показана операция, то её не стоит откладывать; если врачи говорят что сейчас необходимо только наблюдение, то больной должен знать каким образом наблюдаться; когда нужно прийти к хирургу для консультации, а когда «бежать» для лечения.

Тем не менее, приходиться констатировать, что в ряде случаев возникновение расслаивающей аневризмой аорты (расслоения аорты) является волей судьбы, от которой никто не застрахован. Важно знать о том, что основными жалобами заболевания является пекущая боль за грудиной или в животе, различной интенсивности отдающая в спину, возникающая на фоне повышения артериального давления. При наличии таких жалоб пациентов обязательно обследуют для исключения аневризмы аорты и её расслоения. Конечно эти жалобы не достоверный признак аневризмы, но и игнорировать их опасно!

Если давление равняется 140/90 мм рт. ст. или превышает эти цифры, то такое давление по заключению ВОЗ считается повышенным. Нормальными показателями считаются 120/80 мм рт. ст. Но у каждого человека есть свое нормальное давление, которое определяется состоянием его здоровья. При каждом профилактическом осмотре или просто на приеме у врача, прежде всего, измеряют давление, таким образом, можно узнать свои индивидуальные цифры. Важно вовремя диагностировать гипертонию, потому что на начальных стадиях она лечится легче, быстрее и не приводит к осложнениям.

Показатели давления 150 на 100 относят к артериальной гипертензии. Случайное повышение давления, спровоцированное различными факторами (алкоголь, стресс, лекарства, кофе), не считается заболеванием. Но если при измерении в спокойном состоянии давление повышалось несколько раз на протяжении месяца, особенно с характерными симптомами (головные боли, тошнота, головокружение и т. д.) – это можно расценивать как гипертонию.

нервное перенапряжение;
нарушение функций желез внутренней секреции;
преклонный возраст;
наследственность;
чрезмерное употребление алкоголя;

заболевание почек;
некоторые черепно-мозговые травмы;
климакс с эндокринными нарушениями;
избыточный вес;
курение;
более двух чашек кофе в день;
повышенное количество соли в ежедневном рационе.

Есть категория людей, у которых такое давление может никак не проявляться клинически, у больного не будет жалоб, но это не значит, что ничего не происходит с его организмом. Как известно, от повышенного давления страдает сердце, сосуды, глаза, головной мозг и почки. Все эти органы могут постепенно выходить из строя и со временем давать какие-то осложнения. В этом случае больной не обращается к врачу, ведь ничего не болит, и болезнь не диагностируется на начальной стадии. Когда тяжесть болезни усугубится, и возникнут нарушения органов-мишеней, появятся первые симптомы. Больной пойдет к врачу и у него диагностируют гипертоническую болезнь второй или третьей степени.

В большинстве случаев гипертонию выявляют только с помощью профилактических осмотров. Поэтому даже если вы чувствуете себя хорошо и считаете себя здоровым человеком, не поленитесь и сходите к врачу хотя бы 1 раз в год.

Жалобы на первой стадии гипертонии часто отсутствуют. Могут быть непостоянные головные боли, головокружение, усталость, сонливость, незначительное снижение работоспособности. Все эти симптомы не особо влияют на качество жизни, поэтому на начальных стадиях артериальной гипертензии мало кто занимается лечением. А зря, потому что гипертония довольно быстро прогрессирует. А такие симптомы, как боль в сердце, жар, одышка, учащенный пульс, тошнота и приступы удушья, встречаются при более высоких цифрах и с такими симптомами человека часто нужно срочно госпитализировать.

Повышенное давление во время беременности очень опасно для мамы и для ребенка, так как может привести к тяжёлым осложнениям. Стенки кровеносных сосудов сужаются, и это мешает поступлению кислорода и питательных веществ к эмбриону, тем самым замедляет его развитие и рост. Гипертония может быть причиной преждевременных родов, кровотечений, преждевременной отслойки плаценты и выкидыша. Даже если у вас повысилось давление, но вы себя чувствуете нормально, это повод обратиться к врачу. Повышенное давление в период беременность является одним из симптомов гестоза (токсикоза).

Нелеченые гестозы часто заканчиваются отеком мозга вплоть до летального исхода. Лечение только стационарное. Если вы заметили, что на вашем манометре цифры выше обычных, срочно обратитесь к врачу.

У большинства гипертоников в домашней аптечке есть лекарственные препараты для снижения артериального давления. Если так получилось, что у вас их нет, и аптек вблизи не найти, спросите у соседей или знакомых. Гипертоническая болезнь очень распространена, поэтому, скорее всего, лекарство вы найдете. Перед приемом каких-либо медикаментов нужно проконсультироваться с вашим лечащим врачом.

Препараты, которые можно принимать для снижения артериального давления:

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

«Энап», «Каптоприл», «Капокард», «Эналаприл», «Лизиноприл» – начальная доза 1-2 таблетки в сутки;
«Верошпирон», «Фуросемид», «Арифон», «Гипотиазид» по 1 таблетки в 1-2 приема;
«Атенолол», «Карведилол», «Небиволол» – дозировки обсудить с врачом;
«Нифедипин», «Верапамил», «Дилтиазем», «Амидопирин» – дозу смотрите в инструкции;
«Метилдофа» 2 раза в день, «Гуанфацин» 1 таблетка перед сном;
«Корвалол», «Корвалдин» 20–30 капель на сахар и под язык.

Если ситуация сложилась так, что у вас нет доступа к лекарствам, можно добиться снижения артериального давления без фармпрепаратов. Алгоритм действий:

попытайтесь успокоиться, чтобы предотвратить гипертензию на психоэмоциональном фоне;
займите положение полулёжа, для расслабления тела;
тепло расширяет сосуды, и давление снижается – можно принять теплую ванну или попарить ноги;
массаж всего тела, а особенно лодыжек, и бедер расширит кровеносные сосуды во всем теле;
горчичники на лодыжки – эффект, как у массажа;
выпить теплой жидкости и укрыться – тепло расширит сосуды по всему организму.

Все что вы могли сделать самостоятельно, описано выше, далее следует профессиональная помощь. Врачей обычно вызывают на гипертонический криз – тяжелое, неотложное состояние; максимальное проявление гипертонической болезни, когда артериальное давление чрезмерно повышено. В таких случаях нельзя бездействовать, нужно немедленно снизить давление.

препарат выбора – магний сульфат. 15 мл 25% раствора смешивают с 35 мл изотонического раствора и вводят внутривенно болюсно;
«Дибазол» 5 мл внутримышечно;
«Фуросемид» 40–80 мг на физрастворе внутримышечно;
«Фармадипин» 3–5 капель под язык;
можно также применить нитраты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ.

Нужно мониторить артериальное давление каждые 10 минут и ни в коем случае не оставлять больного человека одного, могут случиться тяжелые осложнения и пострадавший будет не в состоянии помочь себе сам. После снижения давления до нормальных цифр нужно наблюдать еще минимум полчаса, чтобы предотвратить рецидив гипертонического криза.

Помните, что высокое артериальное давление во многих случаях является показанием для госпитализации больного.

Люди не до конца понимают, к чему может привести эта патология. Гипертоническая болезнь очень опасна тем, что мало кто обращается к врачу на ранних стадиях, когда можно ее остановить и предотвратить необратимые изменения в организме. Люди обращаются в больницу слишком поздно, когда состояние уже хуже некуда.

Осложнения повышенного давления:

гипертрофия миокарда;
дилятационная миокардиопатия;
ишемическая болезнь сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз;
сердечная недостаточность;
аневризма сердца;
разрыв аневризмы сердца, смертельный исход;

осложнения атеросклероза;
инсульт: ишемический или геморрагический;
аневризма аорты;
разрыв аневризмы аорты, смертельный исход;
кровоизлияния в любой части тела;
расширение сосудов глазного дна, кровоизлияние в сетчатке глаза, ведет к слепоте;
гипертоническая энцефалопатия, ведет к слабоумию;
сосудистая деменция.

Гипертоническая болезнь стоит на первом месте по распространенности среди всех заболеваний. Несмотря на опасные осложнения, болезнь очень хорошо поддается лечению на ранних стадиях, и тем более профилактике у здорового организма. Есть группа риска по гипертонической болезни – это здоровые люди, у которых велика вероятность развития такого недуга. Если обследовать всех, около 80% попадают в эту группу. Это значит, что болезнь можно предотвратить. Задумайтесь, ведь намного легче лишний раз заняться физкультурой, посидеть на диете, сходить к врачу на профилактический осмотр, чем всю оставшуюся жизнь сидеть на таблетках и ограничивать себя из-за болезни.

источник

Расслаивающая аневризма аорты – внезапное образование дефекта внутренней оболочки стенки аорты с последующим проникновением потока крови в дегенеративно-измененный средний слой, образованием внутристеночной гематомы и продольным расслоением стенки аорты.

Тип I — разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, а расслоение её стенок распространяется до брюшной части. Патологический процесс имеет два варианта:

а) расслоение стенки заканчивается слепым мешком в дистальных отделах аорты;

б) имеется второй – дистальный разрыв аорты (дистальная фенестрация).

Тип II — разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, расслоение заканчивается слепым мешком проксимальнее плечеголовного ствола.

Тип III — разрыв внутренней оболочки локализуется в начальном отделе нисходящей части грудной аорты дистальнее устья левой подключичной артерии. Процесс расслоения имеет 4 варианта:

а) заканчивается слепым мешком выше диафрагмы;

б) заканчивается слепым мешком в дистальных отделах брюшной части аорты;

в) направлено не только дистально, но и распространяется ретроградно на дугу и восходящую часть аорты, заканчиваясь слепыми мешками;

г) распространяется на брюшную часть аорты с развитием дистальной фенестрации.

Принято считать, что основной причиной расслоения стенки аорты является артериальная гипертензия, поскольку 84% больных имеют повышенные цифры артериального давления. Однако артериальная гипертензия и гемодинамические особенности различных сегментов аорты могут привести к подобным изменениям только при дегенеративных изменениях ее средней оболочки, мышечных и эластических ее структур. Последнее может быть вызвано различными этиологическими факторами: атеросклерозом, фиброзной дисплазией, идиопатическим медионекрозом, генетическим дефектом эластических структур (болезнь Марфана), гормональными изменениями в них, характерными для последнего триместра беременности. В последние годы в связи с развитием ангиографии и методов баллонной дилатации выделяют еще одну группу расслаивающих аневризм аорты и ее ветвей — ятрогенные аневризмы.

Аорта имеет три наиболее уязвимых сегмента — корень, перешеек и диафрагму. Гемодинамическое напряжение указанных зон и их хроническая травматизация приводят к дегенеративным изменениям средней оболочки сосуда. Экспериментально подтвержден следующий механизм расслоения аорты: длительное повышение артериального давления всегда ведет к той или иной степени дилатации аорты. Известно также, что внутренняя оболочка по своей структуре менее растяжима, чем средняя и наружная оболочки, обладающие большей эластичностью. Именно поэтому при одном из очередных «критических» повышений артериального давления происходит разрыв внутренней оболочки. Особенности формы потока крови в восходящей части и начальном отделе нисходящей части аорты, скорость кровотока и характер пульсовой волны — эти гемодинамические параметры и определяют закономерность в развитии разрыва внутренней оболочки аорты в указанных отделах. Однако гидравлический удар о стенку аорты и разрыв внутренней оболочки сами по себе могут привести лишь к развитию внутристеночной гематомы. Дальнейшее расслоение происходит лишь при наличии патологического процесса в средней оболочке аорты.

При разнообразных процессах в аорте этиологические факторы повышения артериального давления и дегенеративных изменений средней оболочки имеют различное значение. Так, например, расслаивающая аневризма при беременности, болезни Кушинга, феохромоцитоме в основном обусловлено «кризовыми» подъемами артериального давления. Расслоение при коарктации, так же как и при атеросклерозе, обусловлено обычно и высоким артериальным давлением, и дегенеративными изменениями стенки аорты. У больных моложе 40 лет расслоение аорты чаще всего обусловлено врожденными и генетическими изменениями в стенке аорты, нежели нарушениями гемодинамики. Ятрогенные причины повреждения сосудистой стенки (при ангиографии, баллонной дилатации, канюляции аорты при проведении ИК или введении кардиоплегического раствора) зависят только от технических погрешностей и не связаны ни с уровнем давления, ни с дегенеративными изменениями стенки кровеносного сосуда.

Выделяют три основных фактора:

расслоение артериальной стенки;
развитие обширной внутристеночной гематомы;
сдавление или отрыв многочисленных ветвей аорты, снабжающих кровью жизненно важные органы (миокард, головной или спинной мозг, почки), с последующей их ишемией.

Возможны несколько вариантов течения расслоения артериальной стенки:

ложный просвет полностью заполняется тромбом и при отсутствии симптомов компрессии соседних органов может наступить «самоизлечение»;
расслоение стенки прекращается на том или ином уровне с неизмененной стенкой, однако всегда имеется опасность расширения ложного просвета с последующим разрывом наружных стенок аорты;
при расслоении стенки аорты может произойти вторичный — дистальный — разрыв внутренней оболочки сосуда с образованием дистальной фенестрации. Вторая фенестрация снижает «напряженность» внутристеночной гематомы и прекращает процесс более дистального расслоения. Однако это важно только в период острой стадии развития процесса. В хронической стадии фактор сохранения кровотока по ложному просвету аорты всегда создает опасность увеличения его размеров и разрыва, даже в случае устранения проксимальной фенестрации оперативным путем;
больной может умереть либо вследствие разрыва стенки аорты и внутреннего кровотечения, либо вследствие острой окклюзии магистральных артерий, снабжающих кровью миокард, мозг, почки, органы брюшной полости.

Симптомы расслоения сосудистой стенки разнообразны и могут имитировать практически все сердечно-сосудистые, а также неврологические, урологические заболевания. Клиническая картина обусловлена локализацией первичной фенестрации аорты и протяженностью процесса расслоения. Расслоение — процесс динамический и при более или менее продолжительном наблюдении за больным в финальной стадии болезни клиническая картина может значительно отличаться от первоначальной.

Процесс может иметь три формы течения:

острую (до 2 суток);
подострую (до 2-4 недели);
хроническую (месяцы и даже годы).

В анамнезе обычно отмечается артериальная гипертензия. Наиболее частым симптомом расслоения аорты является боль настолько интенсивная, что нередко вызывает коллаптоидное состояние. Падение артериального давления приостанавливает процесс расслоения аорты, что несколько снижает интенсивность болей и стабилизирует общее состояние больных. Волнообразное течение болезни вновь приводит к повышению артериального давления и продолжению расслоения стенки аорты. При этом характер болевого синдрома по своей первичной локализации и иррадиации в значительной степени меняется.

При II типе расслоения боль обычно локализуется за грудиной и имитирует острый инфаркт миокарда. Эта ситуация особенно часто наблюдается в тех случаях, когда расслоение в действительности распространяется на корень аорты и способствует компрессии коронарных артерий. Болевой синдром действительно имеет коронарный генез. При дальнейшем расслоении аорты I типа боль «перемещается» в межлопаточную область, а затем постепенно «спускается» по позвоночнику в поясничную область.

При аневризмах III типа первоначально боль локализуется в межлопаточной области. Больные сравнивают ее с кинжальным ударом в спину. Боль иррадиирует в левую руку, левую половину грудной клетки, распространяется на поясницу. При распространении процесса расслоения на брюшную часть аорты при аневризмах I и III типа боль появляется в области эпигастрия, гипогастрия или же локализуется в поясничной области. При ретроградном расслоении аневризм III типа боль может носить загрудинный инфарктоподобный характер и иррадиировать в шею, что обусловлено расслоением дуги аорты. Значительно реже расслоение аорты протекает с малоинтенсивными болями. У ряда больных расслоение аорты протекает практически асимптомно и первыми признаками болезни являются симптомы ишемии головного или спинного мозга, аортальной недостаточности, ишемии почек, органов пищеварения и нижних конечностей. Нередко первым признаком расслоения бывает развитие пульсирующего образования в животе, трактующееся как аневризма брюшной части аорты.

Расслоение ветвей дуги и нисходящей грудной и брюшной отделов аорты может сопровождаться: 1) острой, а затем хронической ишемией головного или спинного мозга; 2) острой ишемией органов пищеварения; 3) стабильной вазоренальной гипертензией или инфарктом почки; 4) острой ишемией нижних конечностей. В связи с этим больным могут ставить самые различные диагнозы — инсульт, тромбоз мезентериальных сосудов, почечная колика, тромбоэмболия бифуркации аорты; и госпитализировать их в стационары различного профиля.

При остром развитии болезни и прорыве аневризмы в полость перикарда, плевральную полость или забрюшинное пространство первыми клиническими признаками могут быть боль и типичная картина внутреннего кровотечения.

Симптомы компрессии соседних органов, характерные для истинных аневризм грудной части аорты, могут развиваться и при расслаивающих аневризмах аорты. При аневризмах II типа нередко отмечаются симптомы венозной гипертензии головы, шеи, верхних конечностей, связанные со сдавлением верхней полой вены. При аневризмах I типа с расслоением дуги аорты могут появляться симптомы, связанные с компрессией трахеи, левого бронха (одышка, стридор, частые пневмонии) и возвратного нерва (осиплость голоса, сухой кашель).

В некоторых случаях клиническая картина при расслаивающей аневризме грудного отдела аорты имеет сходство с клинической картиной инфаркта миокарда, а при расслаивании брюшного отдела аорты — с картиной почечной колики. Начало боли при расслаивании аневризмы аорты обычно острое, внезапное, тогда как при острой коронарной недостаточности боль может нарастать постепенно. Большое значение имеет локализация боли: при расслаивающей аневризме аорты боль редко иррадиирует в руки, и локализация боли может меняться с постепенным движением боли по спине, вдоль позвоночника по ходу расслоения аорты; постепенно болевые ощущения могут распространяться в нижние отделы живота и малый таз.

При истинной почечной колике обычно характерны дизурические явления и другие симптомы. Доказательством наличия расслаивающей аневризмы аорты служит и появление вслед за болью симптомов, связанных с распространением расслоения аорты в области отхождения магистрального сосуда или нескольких сосудов (асимметрия пульса на верхних и нижних конечностях, гемипарез, параплегия или инсульт, боль в поясничной области, гематурия, отек мошонки). Известны и разнообразные «периферические сосудистые маски» заболевания (по типу синдрома Такаясу), а также «пневмонические», желудочно-кишечные (по типу острого живота).

Типичны острое начало болезни, указания в анамнезе на артериальную гипертензию, имеются внешние признаки болезни Марфана. При стандартном осмотре более чем у половины больных отмечается асимметрия пульсации и уровня артериального давления на верхних и нижних конечностях. В ряде случаев пульс не определяется; отмечаются признаки острой или хронической ишемии. Чаще снижение пульса и давления отмечается на левых конечностях. При перкуссии может определяться расширение средостения вправо или влево. Аускультативно над восходящей частью аорты при I-II типе расслоения аорты выслушивается систолический шум. Почти у половины таких больных отмечаются признаки аортальной недостаточности — диастолический шум и снижение уровня диастолического артериального давления. В ряде случаев над областью сердца выслушивается шум трения перикарда. При распространении расслоения на нисходящую часть аорты систолический шум может определяться сзади в межлопаточной области и паравертебрально слева в поясничной области. При этом шум выслушивается над брюшной частью аорты и в области эпигастрия. Выявление пульсации сонных артерий и систолического шума над ними позволяет определить вовлечение в процесс ветвей дуги аорты. Важным для постановки диагноза аневризм I и III типа с распространением расслоения на брюшную часть аорты является пальпаторное определение ее пульсации, которая может быть усилена. Аорта при пальпации расширена, мягкая на ощупь, податлива за счет увеличения в основном ложного просвета. Могут определяться и большие ложные аневризмы брюшной части, обычно неотделимые от реберной дуги.

Результаты электрокардиографии служат в основном двум целям: установить или исключить острый инфаркт миокарда (данный диагноз ставится практически у 90% больных с расслоением аорты). Если имеются признаки острого инфаркта миокарда, данные ЭКГ обязательно необходимо сопоставить с данными рентгенографии органов грудной клетки, поскольку расширение тени восходящей части аорты позволяет предположить у больного расслаивающую аневризму I-II типа с вовлечением в процесс устьев коронарных артерий. Кроме того, признаки острой коронарной недостаточности определяют как тактику подготовки больного к операции при наличии расслоения аорты, так и ее характер.

Фонокардиография подтверждает данные аускультации и позволяет зафиксировать у больного развитие аортальной недостаточности. Объемная сфигмография и ультразвуковая допплерография позволяют выявить «заинтересованность» магистральных артерий конечностей, уточнить распространенность процесса, особенности кровоснабжения головного мозга, а также вовлечение в процесс, расслоение сонных и позвоночных артерий.

Большое значение в диагностике расслаивающих аневризм грудной части аорты имеет рентгенологический метод. Практически у всех больных выявляется расширение тени верхнего средостения. Расширение восходящей части аорты лучше фиксируется в левой косой проекции. В той же проекции хорошо видна и тень нисходящей части аорты. Расширение ее тени наблюдается, у 50% больных с I типом расслоения и у 100% больных с III типом расслоения. При этом отмечаются неровность контуров нисходящей части аорты и деформация ее тени. Рентгенологически может выявляться жидкость в полости перикарда и в плевральной полости, причем даже в хронической стадии процесса. Для уточнения диагноза большую роль имеет динамическое рентгенологическое исследование.

Эхокардиография позволяет достаточно четко фиксировать двойной просвет восходящей аорты, а также состояние аортального клапана и наличие перикардиального выпота при угрожающем разрыве аорты.

Высокими информативными возможностями обладает в диагностике расслаивающих аневризм и компьютерная томография с одновременным введением рентгеноконтрастного вещества. Она позволяет дифференцировать тромбоз обычной аневризмы грудной части аорты от тромбоза ложного просвета при ее расслоении.

Заключительным методом диагностики является тотальная аортография. Ее особенности заключаются в том, что при трансфеморальном доступе катетер в ряде случаев не попадает в истинный просвет аорты, в связи с чем информативность метода значительно снижается. В подобных случаях лучше использовать трансаксиллярный доступ справа. Цель ангиографического исследования — определить точное место проксимальной фенестрации, протяженность расслоения, «заинтересованность» ветвей аорты и наличие или отсутствие дистальной фенестрации. Не все ангиографические признаки расслоения аорты могут быть получены в 100% случаев. Наиболее достоверный признак — расширение и деформация тени аорты. Этот признак позволяет диагностировать проксимальный уровень расслоения и его протяженность. Частым признаком (примерно у 75% больных) является одновременное контрастирование истинного и ложного просветов аорты. Чаще удается фиксировать ложный просвет в нисходящей части аорты. Истинный просвет аорты нередко значительно сужен. В 10-15% случаев ложный просвет может быть тромбирован, причем вероятность тромбоза возрастает в дистальном направлении. Однако наличие в этом сегменте стенозирования истинного просвета свидетельствует о тромбировании ложного просвета. Истинный просвет обычно носит спиралеобразный ход в нисходящей части аорты, что характерно для расслоения. У некоторых больных при аортографии фиксируется четкая разделительная полоса — отслоенная внутренняя оболочка — между истинным и ложным просветом. Уровень проксимальной фенестрации обычно определяется наличием сброса рентгеноконтрастного вещества в резко расширенный ложный просвет. В ряде случаев этот сброс не удается фиксировать, и по контуру истинного просвета аорты выявляется лишь небольшой дефект наполнения.

Одним из признаков расслоения является отрыв ветвей дуги и брюшной части аорты от истинного просвета. Если ветви аорты контрастируются одновременно с контрастированием истинного просвета, то это свидетельствует об их нормальном отхождении. Если контрастирование запаздывает или вообще отсутствует, следует думать об их отрыве. В подобных случаях необходимо дополнить исследование контрастированием ложного просвета аорты. Во-первых, это четче позволит определить размеры ложного просвета, степень его тромбоза и, во-вторых, выявить проходимость отходящих от ложного просвета ветвей аорты. При ангиографии корня аорты удается фиксировать регургитацию контрастного вещества из аорты в левый желудочек, что свидетельствует о той или иной степени аортальной недостаточности. Это осложнение обнаруживается примерно у 50% больных с расслоением восходящей части аорты. При II типе расслоения подобная недостаточность встречается в 2 раза чаще, чем при I типе.

При естественном течении расслаивающих аневризм грудной части треть больных погибает в течение первых суток, только 10% доживает до 3 месяцев с момента возникновения заболевания. 80% больных, переживших острую и подострую стадии болезни, остаются живы в течение 1-3 лет. Все больные с развитием проксимальной фенестрации в восходящей части аорты погибают в течение первого месяца болезни.

Хирургическое лечение более эффективно у больных с расслоением аорты I-II типа, консервативное при III типе.

При консервативном ведении: основной причиной смерти больных с I-II типом расслоения является тампонада сердца, менее частая причина — окклюзия магистральных ветвей аорты. У больных с III типом расслоения основной причиной смерти является кровотечение в левую плевральную полость и почечная недостаточность. Последняя развивается не только в результате окклюзии почечных артерий из-за расслоения брюшного отдела, но и воздействия проводимой гипотензивной терапии.

В настоящее время при остром расслоении грудной части аорты наиболее рациональным является дифференцированный подход к тактике лечения в зависимости от типа расслоения и развития осложнений. Лекарственная терапия показана больным с различными типами расслоения аорты как начальный этап лечения, до момента проведения аортографии и обеспечения оперативного лечения. Срочная операция необходима при угрожающем разрыве аневризмы, прогрессирующем расслоении, выраженной аортальной недостаточности, при образовании мешковидной аневризмы, а также при неэффективности проводимой терапии, не снимающей болевого синдрома, и при «неуправляемой» гипертензии. Показанием к операции является также наличие крови в перикарде или плевральной полости.

Лекарственная терапия в острой и подострой стадиях болезни рекомендуется больным с III типом расслоения, пациентам с предполагаемым I типом расслоения, но при стабильном течении процесса, больным с высокими факторами риска (обычно старше 50 лет), а также в тех случаях, когда место фенестрации не удается выявить на аортограмме и при отсутствии контрастирования ложного канала. Следует также придерживаться консервативного метода лечения при ее эффективности у больных, у которых с момента расслоения прошло более 14 дней. Основной целью лекарственной терапии являются предотвращение прогрессирования расслоения аорты и нормализация гемодинамики и гомеостаза. Для этого проводится управляемая гипотензия. Необходимы постоянный контроль за уровнем артериального давления, диуреза, мониторирование ЭКГ. Каждые 12 часов проводится рентгенологический контроль грудной клетки с целью выявления динамики размеров аневризмы и наличия жидкости в плевральных полостях и перикарде. Как показывает опыт, риск операций, производимых в хронической стадии процесса при стабилизации гемодинамики и гомеостаза, а также вследствие укрепления наружных слоев аорты в сегменте расслоения, значительно уменьшается, чем в острой и подострой стадиях.

к основным целям лечения относят снижение АД и сократимости миокарда;
желаемый уровень систолического АД – 100-120 мм рт. ст. или самый низкий уровень, не вызывающий ишемии сердца, головного мозга и почек у страдающих гипертонией;
для быстрого снижения высокого АД прибегают к внутривенной инфузии нитропруссида натрия или нитроглицерина при обязательном одновременном применении β-блокатора;
для быстрого снижения сократимости миокарда производят внутривенное введение β-блокаторов в возрастающей дозе до достижения ЧСС 50–60 в минуту;
обеих целей можно добиться при помощи лабетолола (10 мг внутривенно в течение 2 минут, далее 20-80 мг каждые 10-15 мин до максимальной дозы 300 мг, в качестве поддерживающей меры – инфузии 2-20 мг в минуту);
при противопоказаниях к β-блокаторам можно использовать антагонисты кальция, замедляющие ритм сердца (верапамил, дилтиазем);
прием короткодействующих препаратов нифедипина внутрь или под язык может привести к быстрому снижению АД даже в рефрактерных случаях, однако сопряжено с риском возникновения рефлекторной тахикардии, по-видимому, эти средства не следует назначать без предварительного введения β-блокатора;
при вовлечении в расслоение артерий почек для снижения АД наиболее эффективным может быть внутривенное введение ингибитора ангиотензин–превращающего фермента (эналаприл 0,625 — 5 мг каждые 4 – 6 ч);
при клинически значимой гипотонии необходимо быстрое внутривенное введение жидкости; в рефрактерных случаях проводится инфузия прессорных агентов (предпочтительнее — норадреналина; допамин применяется только в низких дозах для стимуляции мочеотделения).

Тем не менее хирургическое лечение показано больным с I-II типом расслоения сразу же после стабилизации гомеостаза в связи с непредсказуемым развитием осложнений. Помимо указанных признаков угрожающих осложнений, важным симптомом для решения вопроса о срочной операции являются симптомы острой окклюзии ветвей аорты, снабжающих кровью жизненно важные органы (мозг, почки, висцеральные органы). При угрозе разрыва аорты операция показана по витальным показаниям. Для больных с III типом расслоения операцию чаще следует производить в хронической стадии процесса, преимущественно у больных не старше 50 лет, при аневризме только грудной части аорты либо мешковидных аневризмах брюшной части аорты, сочетающихся с болевым синдромом, при синдроме хронической ишемии органов пищеварения, вазоренальной гипертензии и ишемии нижних конечностей.

При тяжелых сопутствующих заболеваниях у больных пожилого возраста следует предпочесть лекарственную терапию, если она эффективна.

Техника операций при расслаивающих аневризмах I-II типа аналогична таковой при обычных аневризмах восходящей части аорты. При наличии расслоения аорты швы накладывают так, чтобы ликвидировать ложный просвет в ее стенке. Операции направлены на устранение проксимальной фенестрации в аорте. При развитии острой аортальной недостаточности восходящую часть аорты протезируют с помощью специального «кондуита», содержащего протез клапана. Для лучшей герметизации швов дистального анастомоза можно использовать специальный клей, заливаемый между расслоенными слоями сосудистой стенки.

При расслоении I типа, симптомах ишемии мозга вследствие окклюзии ветвей дуги аорты показано одновременное протезирование восходящей части и ее дуги с имплантацией брахиоцефальных сосудов в протез или их протезирование. При симптомах, характерных для расслоения брюшной части аорты и ее ветвей, не исчезающих и даже усугубляющихся после устранения проксимальной фенестрации расслоения, вторым этапом показана операция на брюшной части и ее ветвях. Второй этап операции направлен обычно на резекцию больших ложных аневризм брюшной части, а также на реваскуляризацию почек, органов брюшной полости и нижних конечностей.

При расслаивающих аневризмах III типа устранение только проксимальной фенестрации с протезированием грудного отдела следует считать радикальной при ограниченном участке поражения, не переходящем на брюшную часть аорты. Если расслоение распространяется на брюшную часть аорты, то устранение ложного просвета при протезировании грудной части аорты приводит часто к ишемии почек вследствие редукции кровотока по ложному просвету, от которого чаще отходит левая почечная артерия. Современная тактика при подобных операциях должна заключаться в одномоментной реконструкции всей нисходящей части и ее магистральных ветвей. Метод операции при этом по доступу к аорте и условиям ее проведения практически не отличается от такового при аневризме грудной и брюшной частей аорты, но требует некоторой детализации. В грудной части межреберные артерии обычно не вовлечены в процесс расслоения, так как ложный просвет расположен по переднелатеральной стенке аорты. В брюшной части ложный просвет в 85% случаев располагается слева. Именно поэтому левая почечная артерия значительно чаще отходит от ложного просвета аорты, чем правая. Устья висцеральных артерий могут быть вовлечены в процесс расслоения, но чаще отходят от истинного просвета. Они обычно расположены близко друг к другу и поэтому могут быть имплантированы в протез на одной площадке.

Сосуд пережимают и рассекают в продольном направлении. Внутреннюю оболочку между истинным и ложным просветом иссекают на всем протяжении. Площадку с межреберными артериями вшивают в окно протеза по задней его поверхности. По описанному методу на площадке имплантируют ветви брюшной части аорты. Отдельно вшивают на площадке устье левой почечной артерии. В случаях острого расслоения в связи со слабостью стенок аорты производится устранение проксимальной фенестрации аорты.

Учитывая, что кровоснабжение спинного мозга в основном осуществляется через артерию Адамкевича, которая чаще всего расположена на уровне Х-XI грудного позвонка, можно использовать несколько видоизмененный метод сохранения кровотока по спинномозговым ветвям. Четыре-пять пар верхних межреберных артерий можно перевязать. Из площадки нижнего сегмента грудного отдела с устьями межреберных артерий на уровне VIII-XII грудных позвонков создается слепой канал, открытый в просвет аорты. Именно в этом месте накладывается дистальный анастомоз протеза с аортой. В тех случаях, когда винтообразный ход расслоения грудной аорты выглядит таким образом, что нижние межреберные и верхние поясничные артерии, а также чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия отходят от истинного просвета аорты, радикальную коррекцию аневризмы грудной и брюшной частей аорты производят одномоментно. При этом можно раздельно протезировать грудную часть аорты с целью ликвидации ложного просвета и проксимальной фенестрации, а затем произвести резекцию аневризмы брюшной части с протезированием и реваскуляризацией почек.

источник