Резекция аневризмы левого желудочка прогнозы

Аневризма левого желудочка (ЛЖ) — истонченный, выбухающий наружу мешковидный рубец, расположенный в сердечной мышце. В 10—40% случаев формируется после инфаркта, захватывающего все слои миокарда. Во время сердечного сокращения аневризматический мешок остается неподвижным или совершает нефункциональные движения. Это вызывает нарушения сократительной сердечной функции, уменьшает объем изгоняемой из левого желудочка крови.

При развитии аневризма левого желудочка проходит несколько стадий:

• Фаза раннего расширения — протекает в период от 48 часов после инфаркта до 2 недель. Сердечная мышца теряет структурность. Работающие вокруг пораженного участка клетки, вызывают его деформацию.
• Фаза позднего моделирования — наступает через 2—4 недели, после созревания постинфарктного рубца. Представляет собой окончательное формирование аневризмы, внутри которой часто располагается тромб. Его частички могут отрываться. Что заканчивается тромбозом сосудов брюшины, ног, головного мозга или легких.

Отдельно от всех стоит выделить функциональную (динамическую) аневризму. Это первичная форма выпячивания, возникающая в острый период инфаркта миокарда. Может завершиться формированием аневризмы в 15—20% случаев, если не будет проведено адекватное лечение. Если восстановить ток крови в миокарде, прогноз благоприятный, выпячивание исчезает.

Преимущественная область локализации выпячивания в левом желудочке:

• Истончение верхушки сердца — встречается у 80—90% пациентов, так как эта область наиболее подвержена массивным атеросклеротическим отложениям и тромбозу сосудов.
• Задняя стенка — характерное место расположения ложных аневризм. Имеют неблагоприятный прогноз, так как сложны в диагностике и часто сочетаются с митральной недостаточностью.
• Боковая стенка.

По форме выпячивания ЛЖ бывают:

• Плоские — относительно доброкачественные.
• Мешковидные — имеют «шейку» и собственно «полость» мешка.
• Расслаивающие — формируются при разрыве внутренней сердечной оболочки и сохранении наружной.

Факторы, стимулирующие формирование аневризмы левого желудочка:

• Инфаркт миокарда, поразивший все слои сердечной мышцы (трансмуральный), не вовремя начатое лечение инфаркта.
• Инфекционные заболевания (ревматизм, сифилис, бактериальный эндокардит).
• Травма сердца, грудной клетки (боевые ранения, падение с высоты, последствия ДТП).
• Послеоперационные осложнения при протезировании клапанов.
• Врожденный дивертикул (выпячивание).
• Саркоидоз (специфические гранулемы, образующиеся во всем организме).
• Болезнь Чагаса (паразитарная болезнь, распространенная в странах Латинской Америки).

Выделяют два основных типа выпячивания ЛЖ:

Жалоб, которые позволят наверняка определить появление патологического выпячивания, нет. Все симптомы и жалобы общие для многих заболеваний сердца:

• Перебои в работе сердца, сердцебиение, аритмия.
• Боли за грудиной, отдающие в руку или спину, возникают как в покое, так и при нагрузке.
• Одышка, приступы удушья.
• Отеки ног и в брюшной полости (асцит).
• Слабость, головокружения, обмороки.
• Тромбоэмболии различных органов.

Диагноз аневризмы достоверно можно поставить только после осмотра врача-кардиолога и проведенного им инструментального обследования. Нельзя начинать лечение без точного диагноза, определения размеров и локализации аневризмы.

• При осмотре и прощупывании грудной клетки врач может выявить дополнительную пульсацию аневризмы. При прослушивании сердца — патологические шумы, вызванные колебанием пораженной стенки.
• ЭКГ — признаки обширного инфаркта, которые не меняются в разные его фазы («застывшая» ЭКГ).
• Левая вентрикулография — позволяет определить размер и расположение выпячивания, отсутствие сокращений в нем или их характер.
• ЭхоКг — позволяет отличить истинную аневризму от ложной, обнаружить тромб.
• МРТ с контрастированием и без, радионуклидная ангиография, рентгенологическое исследование грудной клетки, КТ — позволяют локализовать аневризму и определить ее размеры.

Учитывая тяжесть заболевания и неблагоприятный прогноз, лечение аневризмы и инфаркта миокарда, как ее основной причины, должно проводиться в условиях стационара. Контроль кардиолога, кардиохирурга, сосудистого хирурга и невролога обязательны. Необходимо строгое соблюдение постельного режима, с постепенной реабилитацией.

Медикаментозное лечение назначается всем пациентам под контролем врача. Направлено на:

• Восстановление кровообращения в капиллярах сердечной мышцы (средства улучшающие ток крови, спазмолитики).
• Рассасывание и профилактику образования тромбов (антиагреганты и антикоагулянты).
• Снятие приступов стенокардии (нитраты).
• Восстановление нормального сердечного ритма (антиаритмические).
• Профилактику и лечение атеросклероза (статины).
• Контроль артериального давления (гипотензивные).
• Избавление от отеков (мочегонные).

Бессимптомная левожелудочковая аневризма может длительное время быть компенсированной только на медикаментозной терапии.

Оперативное лечение представляет собой пластику стенки левого желудочка.

Показания к проведению операции:

• Повторные срывы ритма, боли в сердце, быстроразвивающаяся сердечная недостаточность, не поддающиеся лекарственной терапии.
• Тромбоэмболии разных органов.
• Псевдоаневризмы.
• Врожденные дивертикулы.
• Неподвижные аневризмы при высоком внутрисердечном давлении.

Несвоевременное обращение к врачу, недостаточное лечение, делает прогноз заболевания неблагоприятным. Высок риск внезапной смерти пациента из-за тромбоэмболии, разрыва аневризмы, аритмии.

источник

Аневризма левого желудочка (АЛЖ) — это мешковидный тип рубцовой ткани, который располагается на сердечной мышце. Из-за изменений он выпирает наружу и истончается. Это приводит к изменениям в работе сокращения мышц или полной остановке сокращений. Такие проблемы возникают в области верхушки сердца или его верхней части. Инфаркт миокарда диагностируется чаще у мужчин от 40 до 70 лет, чем у женщин того же возраста.

Мышечная ткань состоит из гладкомышечных волокон, основной функцией которых является сокращение. Для нормальной работы им необходима бесперебойная подача обогащенной кислородом крови посредством артерий. Если в них происходит закупорка, поступление кислорода сокращается, и в этом участке происходит гипоксия (острая нехватка). Вследствие гипоксии ткань становится «мягкой» и не способной выдерживать кровеносное давление.

Тромбы могут формироваться вследствие перенесенного острого инфаркта миокарда. Важно соблюдать режим лечения во время начальной стадии развития инфаркта и не усложнять процесс заживления после инфарктного рубца. Физические нагрузки в это время противопоказаны.

Другими причинами возникновения АЛЖ могут быть:

• инфекционные заболевания тяжелой формы;
• травмы сложных форм;
• прямое ранение (выстрел, удар острым предметом);

Этот вид патологии возникает из-за разрушения структуры миокарда. При повышении артериального давления происходит растяжение и последующее истощение стенок.

Аневризмы классифицируются по нескольким признакам, благодаря которым ставится точный диагноз. Проявление симптомов проходит в острой, подострой и хронической формах. Они проявляются в разный период после перенесению приступа. Самой сложной для диагностирования является хроническая форма, схожая по симптомам с обострением сердечной недостаточности.

Структура аневризмы бывает ложной, функциональной и истинной и устанавливается в зависимости от вида клеток. Также заболевание разнится по форме проявления. Диффузная форма (выпячивание с углублением) чаще всего встречается во врачебной практике, а грибовидная (изменение большого участка) и расслаивающаяся (несколько аневризм на 1 месте) — встречаются редко.

Появление следующих симптомов служит следствием перенесенного приступа:

• проявляется частыми аритмиями, усиливающимися в лежачем положении;
• ноющая боль в груди, которая может быть под левой лопаткой;
• появление одышки при незначительных физических нагрузках, перерастающих в приступы удуший;
• шумы в сердце.
• появление частой слабости, повышение температуры;
• повышенная потливость и набухание вен на шее;
• аневризма верхушки левого желудочка приводит к постоянным отекам;

Однако симптоматика заболевания не является специфичной, по этим симптомам не всегда можно определить эту проблему, так как они могут служить признакам и других расстройств.

Если перечисленные симптомы есть, то лучше проконсультироваться у врача. Диагностика заболевания начинается с опроса пациента и сбора анамнеза с помощью лабораторных анализов (анализ крови, мочи). Также выяснить причину возникших проблем помогает радиоизотопная вентрикулография, определяющая размер и локацию дефекта мышцы.

Проводится рентген грудной клетки, указывающий точные размеры сердца.

Стандартным методом исследования является топография сердца, с ее помощью можно обнаружить наличие перебоев в работе органа. Максимально информативным способом обследования являются компьютерные томографии сердца. Их существует несколько типов, зависящих от использования разных видов спиралей. Для четкой картины протекания болезни они служат дополнением к УЗИ. Собрав все необходимые показатели, кардиолог устанавливает курс лечения.

Оно может быть выжидательным или операционным. Если размеры аневризмы небольшие, и угрозы для жизни нет, то за пациентом устанавливается динамическое наблюдение. Раз в несколько месяцев больному нужно проводить диагностические процедуры (посещение врача и компьютерные обследования). Это лечение является профилактикой развития хронической недостаточности и помогает предотвратить осложнение.

Если размеры выпячивания оказываются большими, или симптомы протекания болезни обострены, и это сказывается на качестве жизни пациента, то может потребоваться хирургическое вмешательство. Существует несколько методик их проведения:

• Ушивание аневризмы. Используется при средних размерах выпячивания, которое не вскрывается, а погружается в стенку. При этом фиксируется миокард.
• Пластика другими тканями. Проводится в том случае, когда ремоделирование сердца — средних размеров и находится невысоко от наружной поверхности органа. Измененная область не удаляется, а подшивается к диафрагме (которая питается с помощью сосудистой ножки). Доступ осуществляется благодаря разрезу грудной клетки.
• Резекция — самый радикальный метод, это удаление аневризмы посредством ее иссечения и ушивания специальными швами. Операция проводится при открытом доступе к сердцу с применением АИК. Процесс вскрытия купола и наложения швов должен проходить максимально быстро, хирургу дается 1 минута на проведение всей процедуры.

Осложнениями послеоперационного вмешательства могут быть: тромбоэмболии, усугубленное обострение хронических проблем с сердцем, разрыв области выпячивания (приводит к скорой смерти пациента). Они встречаются редко в хирургической практике. Проблемы послеоперационного восстановления чаще заключаются в воспалительных процессах заживания шва или рецидиве появления аневризмы. Для безопасности жизни пациента наблюдение происходит в стационарном режиме, сразу после операции, и послеоперационном ведении в поликлинике.

С аневризмой левого желудочка срок жизни может быть разным, все зависит от ее размеров и месторасположения. При небольших размерах и расположении в верхней части левого желудочка она не является прямой угрозой для жизни, не требует срочного хирургического вмешательства и дает благоприятный прогноз для здоровья пациента. Лечение носит выжидательный характер с незначительным медикаментозным сопровождением.

При средних и гигантских размерах аневризма левого желудочка сердца прогноз дает менее оптимистичный. Иногда является причиной появления острой сердечной недостаточности и тромбоэмболии. Лечится только при кардиохирургическом вмешательстве. Операция помогает повысить пятилетнюю выживаемость до 80% и оптимизировать качество жизни больного. Следствием смертельного исхода в 60% случаев являются повторные инфаркты.

На прогноз влияет дальнейшая работа сердечной мышцы. Из-за ушивания во время операции, размеры желудочка уменьшаются, что может повлиять на способность перекачивания нужного количества крови. Такая проблема называется синдромом небольшого выброса. Но даже при ее наличии срок жизни составляет более 8 лет.

Многие люди живут с подобными проблемами и ведут нормальный образ жизни. Своевременное обращение к специалисту и правильная постановка диагноза помогают сохранить здоровье.

источник

Аневризмой называется остро возникшее или постепенно формирующееся мешкообразное выпячивание сердечной стенки, возникшее в силу патологических изменений нормальной мышечной ткани. Аневризма может быть локализована в стенке и предсердий, и правого желудочка, но в связи с анатомо-функциональными особенностями сердца, чаще всего формирование аневризмы происходит в стенке левого желудочка. По статистике, аневризма левого желудочка развивается у 5-20% пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, и чаще диагностируется у лиц мужского пола старше 50 лет.

Аневризма левого желудочка представляет собой рубцовую ткань, которая формируется в том участке миокарда, в котором локализованы некротические или воспалительные процессы. Механизм развития аневризмы заключается в следующем. Нормальная мышечная ткань представлена гладко-мышечными волокнами, которые выполняют сократительную функцию. Для того, чтобы сокращаться в полную силу, волокнам необходима бесперебойная доставка кислорода с кровью, притекаемой по коронарным артериям. В случае закупорки артерии возникает острая нехватка кислорода в сердечной мышце (гипоксия) и развивается некроз, или отмирание сердечных клеток. Сердечная мышца в данном участке некроза превращается в “мягкую” ткань (процесс называется миомаляцией), и стенка сердца не способна выдержать высокое давление крови, нагнетаемой в желудочек из предсердной полости. Кроме этого, этот участок миокарда не способен нормально сокращаться в систолу и расслабляться в диастолу, и определенный кровяной объем так и остается в сформированном аневризматическом мешке. Такой механизм формирования аневризмы обусловлен острым инфарктом миокарда.

Формирование постинфактной аневризмы ЛЖ

Кроме острого инфаркта, аневризма левого желудочка может быть сформирована при развитии постинфарктного кардиосклероза. Кардиосклероз – это процесс развития соединительнотканных (рубцовых) волокон на месте погибших кардиомиоцитов. Другими словами, в сердце формируется рубец, которого в норме быть не должно. В том случае, если инфаркт миокарда был обширным, трансмуральным или циркулярным, рубцовой ткани в сердце становится слишком много, но она не может вынести тех нагрузок, которые испытывает мощная сердечная мышца. Под воздействием кровяного давления образуется постинфарктная аневризма. Таким образом, аневризма после инфаркта чаще развивается у тех пациентов, которые переносили обширный инфаркт, особенно повторно.

Не только некроз кардиомиоцитов может привести к образованию рубцовой ткани в сердце. Острые или хронические воспалительные процессы в сердечной мышце также приводят к истончению сердечной стенки за счет соединительной ткани. Такие процессы называются миокардитами, и вызваны они могут быть чем угодно. Чаще всего миокардит вызывается вирусами (грипп, ветрянка, брюшной тиф и др), бактериями (сифилис, стрептококки, стафилококки, пневмококки и др), грибками или обусловлен аутоиммунным воспалением в сердечной мышце, как, например, это бывает при системной красной волчанке или ревматизме.

Из провоцирующих факторов, способствующих развитию выпячивания в стенке сердца, следует отметить высокие цифры артериального давления и отсутствие строго постельного режима в первые недели после острого инфаркта или миокардита. Вот почему так важно лечить причинные заболевания в условиях стационара, контролировать гипертонию и строго следовать рекомендациям врача.

Клиническая картина аневризмы сердца не является строго специфичной. Другими словами, симптомов, по которым можно четко определить аневризму, не существует. Однако, быстрое прогрессирование сердечной недостаточности после обширного инфаркта миокарда, частая ее декомпенсация могут свидетельствовать о формировании выпячивания в стенке сердца.

Итак, симптомами, которые должны насторожить пациента и врача, являются следующие:

• Быстрое развитие (в течение нескольких недель и месяцев) левожелудочковой недостаточности, которая проявляется нарастанием одышки при физической активности и в покое, усиливающейся в положении лежа. У пациента снижается переносимость обычных бытовых нагрузок – пациент после инфаркта не может завязать шнурки, приготовить пищу, спокойно пройти в другую комнату без одышки.
• При инфаркте миокарда с аневризмой у пациента в остром периоде отмечаются частые приступы острой левожелудочковой недостаточности, проявляющиеся эпизодами сердечной астмы (сухой навязчивый кашель и учащение дыхания) и/или отека легких (влажный кашель с пенящейся мокротой, посинение кожи и другие признаки).
• Быстрое присоединение правожелудочковой недостаточности, которая проявляется отечностью нижних конечностей. У пациента буквально за несколько дней может увеличиться живот, что обусловлено застоем крови в печени и выпотом жидкости в брюшную полость (асцит). Отеки могут распространиться по всему телу (анасарка).

При появлении подобных признаков пациенту необходимо незамедлительно обратиться в поликлинику или в скорую помощь с целью дообследования и лечения.

Немаловажным в установке диагноза аневризмы является полноценный осмотр пациента. Так, в подавляющем числе случаев врач может увидеть патологическую прекардиальную пульсацию, которая определяется как периодическое выпячивание передней грудной стенки в 3-4 межреберьях слева от грудины, совпадающее с частотой сердечных сокращений. Этот феномен назван симптомом “перекатывающейся волны” или симптомом “коромысла”.

Кроме осмотра, при аускультации сердца можно выслушать систоло-диастолический шум, называемый “шумом писка”, но он выслушивается у незначительной части пациентов. Кроме этого, при выслушивании легких можно определить единичные или множественные, сухие или влажные хрипы в нижних отделах легких при сердечной недостаточности.

Также помимо истинной аневризмы левого желудочка, принято выделять ложную, обусловленную выпячиванием участка сердечной сумки – перикарда. Отличия – на рисунке ниже:

Если у врача возникло подозрение на формирование аневризмы сердца, он направляет пациента на обследование. Из методов диагностики информативными являются следующие:

1. Электрокардиограмма. На ЭКГ аневризма, достигшая значительных размеров, характеризуется признаками острого повреждения миокарда и его некроза. В таком случае говорят о том, что ЭКГ имеет “застывший вид” острого инфаркта миокарда. Однако, отсутствие признаков инфаркта на ЭКГ еще не говорит о том, что у пациента нет аневризмы сердца.
   
2. Рентгенография. Рентгенограмма органов грудной полости у пациентов с аневризмой, достигшей больших размеров, характеризуется увеличением тени сердца в поперечнике, а также выпячиванием сердечного контура. В том случае, когда аневризма имеет небольшие размеры, рентгено-диагностические методы оказываются малоинформативными.
3. Эхокардиоскопия (эхо-кардиография, УЗИ сердца). Является информативным методом диагностики, так как позволяет не только уточнить форму, локализацию и размеры аневризмы, но еще и выявить наличие пристеночных тромбов, которые могут представлять значительную опасность для пациента.
4. Компьютерная, магнитно-резонансная и мульти-спиральная компьютерная томография сердца (КТ, МРТ и МСКТ) являются самыми информативными методами выявления аневризмы и используются в качестве дополнения для УЗИ сердца в диагностически неясных случаях.

Консервативная терапия аневризмы неэффективна, поэтому медикаментозные препараты назначаются для лечения воспаления в остром периоде миокардита, для восстановления кровотока в миокарде при остром инфаркте, а также для профилактики или для лечения уже развивающейся хронической сердечной недостаточности.

Тактика лечения аневризмы может быть выжидательной или хирургической. В первом случае за пациентом осуществляется динамическое наблюдение – раз в полгода или раз в год ему необходимо посещать кардиолога с проведением ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ сердца. При увеличивающихся размерах аневризмы, или при появлении выраженных симптомов, значительно нарушающих качество жизни, пациенту может потребоваться кардиохирургическое вмешательство.

Средние (несколько сантиметров) и гигантские размеры аневризмы, когда выпячивание по объему сопоставимо с полостью самого левого желудочка, требуют проведения операции. При этом операция может быть выполнена как без разреза сердечной стенки, так и на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК).

Методика операции заключается в ушивании аневризмы, в укреплении (пластике) аневризмы другими тканями, либо в резекции аневризмы.

• В первом случае выпячивание не вскрывается, а как бы погружается в стенку сердца с помощью швов, фиксирующих его к самому миокарду. Такая операция применяется при средних размерах аневризмы, которая не сильно выпячивается кнаружи и не сильно возвышается над поверхностью сердца. Оперативный доступ не требует вскрытия стенки сердца.
• Во втором случае аневризма не удаляется, а к стенке сердца подшивается лоскут из диафрагмы, питание которого осуществляется с помощью сосудистой ножки. Разреза стенки сердца не требуется, а операция применима при средних размерах аневризмы, которая диффузно охватывает миокард, и также не сильно возвышается над наружной поверхностью сердца. Оперативный доступ к диафрагме и к сердцу осуществляется посредством разреза грудной клетки в шестом межреберье слева с вскрытием плевральной и перикардиальной полостей.
• Резекция аневризмы является радикальным (то есть удаляющим аневризму насовсем) методом лечения – стенку аневризмы иссекают, удаляют ее часть и ушивают специальными швами. Операция проводится на открытом сердце, с применением АИК. После оперативного доступа и накладывания швов на аневризматический мешок важно как можно быстрее вскрыть купол аневризмы и наложить швы (обычно кардиохирург выполняет данную манипуляцию за 40-60 секунд). Оставшееся время занимает ушивание дефекта в стенке сердца и наложение диафрагмального лоскута.

После операции пациент несколько дней должен находиться в кардиохирургическом отделении с целью наблюдения и предупреждения постоперационных осложнений.

Аневризмы ЛЖ незначительных размеров обычно не представляют опасности для жизни пациента, хотя в редких случаях могут провоцировать тромбоэмболические осложнения вследствие формирования пристеночных тромбов в полости сердца, которые током крови разносятся по другим артериям и могут стать причиной инфаркта, инсульта, тробоэмболии легочной или брызжеечной артерий (ТЭЛА и мезентериального тромбоза).

Осложнения при аневризмах средних и гигантских размеров встречаются чаще, и заключаются в следующем:

• Тромбоэмболические осложнения,
• Прогрессирование хронической сердечной недостаточности, развитие острой сердечной недостаточности,
• Разрыв аневризмы, приводящий к быстрой гибели пациента.

Профилактикой осложнений является своевременное выявление роста аневризмы, регулярное обследование у врача, а также своевременное выявление показаний для оперативного лечения.

Осложнения после кардиохирургического вмешательства встречаются редко и заключаются в развитии тромбоэмболии, воспалительных процессов в постоперационной ране, а также в рецидиве аневризматического выпячивания при погружении или пластике аневризмы. Профилактикой является тщательное наблюдение за больным в раннем (в условиях стационара), а также в постоперационном периодах (в условиях поликлиники).

Прогноз при аневризме после инфаркта определяется, исходя из ее размеров и локализации. Так, аневризмы небольших размеров, диффузно локализующиеся на передней стенке ЛЖ или аневризмы верхушки левого желудочка, не требующие оперативного лечения, характеризуются благоприятным прогнозом для жизни и здоровья пациента.

Аневризмы средних и гигантских размеров часто являются причиной тяжелой сердечной недостаточности и тромбоэмболий, поэтому без лечения в данном случае прогноз неблагоприятный. После операции прогноз улучшается, так как у 90% пациентов качество жизни повышается, а пятилетняя выживаемость увеличивается.

источник

В большинстве случаев лечение аневризмы сердца оперативное. Выжидательная тактика возможна для стабильных небольших образований, которые не сопровождаются симптомами нарушения кровообращения. В зависимости от формы выпячивания, его размера и состояния пациента выбирают открытый или закрытый метод удавления, пластику или укрепление стенки.

Медикаментозного лечения аневризмы сердца не существует. Возможно случайное обнаружение этого образования у пациентов без симптомов кардиологической патологии. Такой вариант аневризмы без признаков болезни и угрозы разрыва может считаться показанием к динамическому наблюдению за больным.

Нужно понимать, что наличие любой разновидности выпячивания стенки сердца представляет потенциальную угрозу для жизни, поэтому в большинстве случаев рекомендуется ее удаление.

Показаниями к обязательной операции считаются:

• большие образования мешковидной и грибовидной формы, «аневризма в аневризме»;
• угроза разрыва при любой разновидности;
• опасность тромбоэмболии из-за рыхлого кровяного сгустка в полости;
• прогрессирующее увеличение в размерах;
• аритмия или/и сердечная недостаточность, неподдающиеся лечению медикаментами;
• наличие сниженной сократительной функции левого желудочка или неподвижных участков с увеличением его объема;
• ложные и врожденные формы.

А здесь подробнее об аневризме синуса Вальсальвы.

При острой аневризме с угрозой разрыва операция проводится по жизненным показаниям. При плановом лечении противопоказаниями для удаления могут быть:

• тяжелая форма печеночной и почечной недостаточности;
• острые инфекции;
• злокачественные новообразования;
• высокая степень легочной гипертензии;
• недостаточность кровообращения 3 стадии;
• декомпенсированное течение сахарного диабета;
• чрезмерный риск введения препаратов для общего наркоза;
• старческий возраст;
• отсутствие жизнеспособных мышечных волокон возле аневризмы;
• острый и подострый период инфаркта миокарда;
• крайне низкий сердечный выброс.

Некоторые их этих состояний являются временными, а противопоказания – относительными, они могут быть откорректированы до операции. В каждом случае тактика лечение определится индивидуально, исходя из угрозы аневризмы для здоровья и жизни пациента.

Смотрите на видео об аневризме и ее последствиях:

Хирургическое вмешательство при аневризме предполагает удаление мешка, укрепление стенки или ушивание. Выбор методики зависит от конфигурации образования, локализации и сопутствующих заболеваний.

При выпячивании стенки в этой области применяют такие виды операций:

• удаление мешка открытым или закрытым способом, укрепление шва синтетическими материалами, лоскутом из диафрагмы; проводится при подключении к аппарату искусственного кровообращения (подходит для крупных, мешковидных или грибовидных форм);
• наложение заплаты поверх мешка (чаще при диффузном образовании без тромбов внутри);
• ушивание с погружением стенки межреберными мышцами или другими тканями (при небольших аневризмах, выявленных случайно).

Пластика при удалении проводится линейным способом (простой шов в два ряда), кисетным швом с затягиванием, синтетической заплатой, располагаемой изнутри желудочка или снаружи. Использование для пластики лоскута на ножке из диафрагмы представляет собой перспективный метод, так как в дальнейшем миокард хорошо снабжается кровью.

Особенностью операций при аневризме сердца является частое одновременное проведение аортокоронарного шунтирования и замены клапанов при пороках сердца.

Операция проводится на открытом сердце. Разрез проходит в правом желудочке. Аневризма прошивается у самого основания при небольших размерах выпячивания. В таком случае достаточно плотного завязывания П-образных швов на прокладках из синтетических материалов. Если же образование имеет большой диаметр, то его иссекают, а на место дефекта подшивают заплату из искусственной или собственной ткани пациента.

В послеоперационном периоде больного наблюдают в отделениях реанимации или палатах интенсивной терапии, где проводится мониторинг ЭКГ, показателей артериального давления, суточного диуреза. В первые дни проводится дыхательная гимнастика для улучшения отхождения мокроты, затем разрешают легкие движения руками и ногами, массаж конечностей.

Питание должно быть легким, дробным. Рекомендуются протертые каши, вегетарианские супы, паровые тефтели из рыбы и нежирного мяса. Питьевой режим определяется наличием или отсутствием застойных процессов. Ежедневно проводятся кислородные ингаляции и откачивание избыточной жидкости из полости плевры через дренаж.

После стабилизации состояния сердечно-сосудистой системы пациентов выписывают домой. Им показан прием препаратов для поддержания артериального давления в пределах 130-140/90 мм рт. ст., антиагреганты, сосудорасширяющие средства, ингибиторы АПФ для уменьшения нагрузки на сердце.

Постепенно, под контролем ЭКГ, проводится расширение двигательного режима, на первых порах обычно можно использовать только пешие прогулки.

В послеоперационном периоде возможными последствиями могут быть:

• снижение сердечного выброса из-за уменьшения полости левого желудочка;
• повторный инфаркт миокарда;
• нарушения ритма – мерцательная аритмия, экстрасистолы, приступы тахикардии;
• кровотечение из раны;
• нагноение и расхождение швов;
• застой в легочной ткани, пневмония;
• недостаточность функции почек;
• закупорка сосудов головного мозга, почек, легких, кишечника с развитием инфарктов этих органов.

А здесь подробнее об аневризме сердца у детей.

Без операции шансы на жизнь достаточно низкие, особенно при развитии сердечной недостаточности. Доказано, что после обнаружения постинфарктной аневризмы продолжительность жизни не оперированных пациентов составляет около 2 — 3 лет.

Более доброкачественное течение свойственно плоским хроническим образованиям, которые не сопровождаются осложнениями. Своевременное проведение хирургического вмешательства, особенно радикального удаления аневризматического выпячивания, существенно улучшает прогноз для больных.

Тяжелым осложнением считается аневризма сердца после инфаркта. Прогноз существенно улучшается после операции. Иногда лечение проводится медикаментозно. Сколько живут с постинфарктной аневризмой?

Если воспалилась аневризма аорты, операция может спасти жизнь. Пациенту стоит знать, какие проводят операции, важные показатели к хирургическому вмешательству, реабилитация и прогноз после, последствия вмешательства. А также об образе жизни и питании после. Какие есть виды замены аорты, протезирование аневризмы и осложнения после. Сколько идет эндоваскулярное протезирование.

Если образовалась аневризма сердца, симптомы могут быть схожи с обычной сердечной недостаточностью. Причины — инфаркт, истощение стенок, изменения сосудов. Опасное последствие — разрыв. Чем раньше проведена диагностика, тем больше шансов.

Если выявлена аневризма аорты, жизнь пациента в опасности. Важно знать причины и симптомы ее проявления, чтобы как можно раньше начать лечение. В основном это операция. Может диагностироваться разрыв аорты брюшного, грудного и восходящего отдела.

Возникнуть аневризма сердца у детей (МПП, межжелудочковой перегородки) может по причине нарушений, интоксикаций во время беременности. Признаки могут быть выявлены при регулярном обследовании. Лечение может заключаться приеме лекарств или операции.

Выполняется резекция аневризмы при сосудистых патологиях, угрожающих жизни. Резекция брюшной аорты с протезированием позволяет избежать обильного кровотечения и смерти пациента.

В результате нарушения строения, растяжения аортральной стенки может развиться аневризма синуса Вальсальвы. Обследование при подозрении необходимо провести как можно раньше, начинают в ЭхоКГ. Лечение заключается в ушивании аортальной стенки.

Возникает аневризма бедренной артерии из-за множества факторов. Симптомы могут остаться незамеченными, есть ложная аневризма. Если случился разрыв, то необходима срочная госпитализация и операция.

Выпячивание или аневризма сонной артерии может быть врожденным состоянием. Также она бывает левой и правой, внутренней и внешней, мешотчатой или веретенообразной. Симптомы проявляются не только в виде шишки, но и нарушении самочувствия. Лечение — только операция.

источник

Полный цикл лечения
Многопрофильность направлений
Высокотехнологичная помощь

Тромбэктомия и пластика левого желудочка при аневризмах сердца в сочетании с коронарным шунтированием

Аневризма левого желудочка является осложнением острого крупноочагового или трансмурального инфаркта миокарда. Аневризма представляет собой истонченный и выбухающий участок нефункционирующей мышцы левого желудочка и нередко содержит в своей полости тромб. Развитие аневризмы ведет к увеличению (дилатации) отделов сердца и изменению его формы (так называемое ремоделирование). Патологическое увеличение полости левого желудочка приводит к развитию тяжелой сердечной недостаточности, тромбоэмболическим осложнениям, аритмиям и даже разрывам самой аневризмы с фатальным кровотечением.

Поскольку консервативная терапия не дает желаемого результата и прогноз всегда неблагоприятный, единственным эффективным методом лечения является хирургическая резекция и пластика постинфарктной аневризмы левого желудочка.

Цель операции состоит в том, чтобы скорректировать размер и геометрию/форму левого желудочка и максимально приблизить их к норме. Для этого аневризматическое выпячивание иссекают, а разрез ушивают либо напрямую, либо с использованием специальной заплаты. В дополнение к этому при необходимости удаляется внутриполостной тромб, проводится абляция (прижигание) аритмогенных участков и заключительным этапом проводится аортокоронарное шунтирование (АКШ) с целью восстановления нормального кровотока по сосудам сердца. Практика показывает, что операция резекции аневризмы значительно улучшает состояние больного, купирует симптомы сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца.

Операция по классической методике проводится на остановленном сердце с применением метода искусственного кровообращения и кардиоплегической остановки сердечной деятельности. Операция по стандартной методике даёт хорошие непосредственные и отдаленные результаты, хотя и сопряжена с некоторым операционным риском. Тем не менее кардиоплегическая остановка сердца может спровоцировать целый ряд проблем. Это повреждение клеток миокарда, которое происходит по двум причинам: ишемической, вызванной остановкой кровоснабжения сердца, и так называемой реперфузионной, вызванной восстановлением кровотока, что проявляется развитием острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, которая в свою очередь может явиться причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения.

Кроме того, процедура остановки и запуска сердца негативно воздействует на органы и ткани и может сопровождаться нежелательными побочными эффектами, такими, как, инсульт, аритмии, тромбоэмболии.

Операция с применением метода вспомогательного искусственного кровообращения (без остановки сердечной деятельности) позволяет свести к минимуму повреждения миокарда, поскольку сохраняется физиологическое кровоснабжение сердца, что в свою очередь снижает риск инфаркта миокарда, инсульта, дыхательной и почечной недостаточности. Послеоперационное восстановление проходит быстрее, что позволяет снизить время пребывания пациента в стационаре.

Кроме того, операция без остановки сердечной деятельности дает возможность хирургу достаточно точно определить границу аневризмы левого желудочка (т. е. границу между сокращающимися и не сокращающимися участками стенки ЛЖ), что важно, так как максимально полное и точное удаление аневризмы позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и смертность.

В отделении хирургического лечения заболеваний сердца ФНКЦ ФМБА коррекция постинфарктных аневризм левого желудочка проводится с применением метода вспомогательного искусственного кровообращения – без остановки сердца.

По данным проведенного в нашей клинике исследования: проведение операции по данной методике позволяет добиться более физиологического уровня гемоглобина, гематокрита, более низкого уровня лактата (один из показателей нарушения метаболических процессов в организме пациента).

Также имеется тенденция к увеличению сократимости миокарда в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных с применением метода вспомогательного искусственного кровообращения.

Применение более физиологичной методики проведения операции коррекции постинфарктной аневризмы левого желудочка позволяет проводить раннюю реабилитацию пациента и добиться более коротких сроков нахождения пациента в стационаре.

Несмотря на явные преимущества операции на работающем сердце, бывают ситуации, когда сделать ее невозможно. Последнее слово всегда остается за оперирующим хирургом. Он принимает решения, опираясь на собственный опыт с учетом индивидуальных особенностей пациента.

источник

Стенки миокарда с некротизированной тканью под воздействием внутреннего давления локально выбухают и формируют полость в виде мешка. В зависимости от поражения отдела сердца образуется аневризма левого желудочка или правого. В 98% случаев аномалия развивается слева, так как инфаркты чаще поражают верх передней стенки. Схожие проблемы с правой справой стороны случаются лишь в 2%. Размер образования (от 1 до19 см) и степень выпячивания определяет площадь поражения.

Выделяют истинные, сформированные из рубцовой соединительной ткани; ложные пульсирующие с высоким риском разрыва, возникшие из-за нарушения целостности оболочки; функциональные с локальными дефектами стенок.

Главная — фрагментарное ослабление стенок, сопровождающееся структурными и функциональными нарушениями. В первом случает речь идет о повреждении слоев сердечной ткани – эндокарда, миокарда, эпикарда. В них расположены волокна проводящей системы, распространяющие импульсы и обеспечивающие одновременное сокращение предсердий и желудочков.

При частичной гибели клеток участки с отмершей тканью замещаются соединительной с неплотной структурой. При функциональной деструкции дефектный участок либо не сокращается, либо пульсирует в другом ритме. На этом фоне появляются стенокардия, вызванная поражением сосудов, одышка. Аритмия вызывает резкую пульсацию желудочков, приводит к обмороку, может вызвать внезапную остановку сердца.

• инфаркт (в 95%);
• врожденная патология;
• недостаточное коллатеральное кровообращение, тромбоз коронарной артерии;
• послеоперационные осложнения;
• в редких случаях — инфекционные заболевания, вызывающие миокардит: вирусы Коасаки, Эпштейна-Барра, грипп, грибки и стрептококки;
• токсический миокардит;
• системные воспаления – ревматизм сердца.

Здоровое сердце с каждой пульсацией перекачивает кровь. Фракция выброса колеблется в пределах 60-70%. Если значения ниже 40%, начинаются сердечные проблемы. Снижение показателей до 35% приводят к нарушению ритма, кровообращения, другим системным сбоям, угрожающим жизни. Когда истонченные стенки желудочка растягиваются и образуют полость, которая при сокращении мышцы накачивается кровью, в сосуды попадает небольшая лишь часть.

• повреждаются клапаны, обеспечивающие циркуляцию из одной камеры в другую;
• страдают здоровые участки;
• внутри образования появляются тромбы;
• формируется благотворная среда для микробов;
• развивается бактериальный тромбэдокардит.

Места локализации образований:

• верхушка левого желудочка;
• реже — фронтальная и тыльная стенки;
• межжелудочковая перегородка.

В случае с разделяющей мембраной ситуация неоднозначна. В ней имеется мало клеток и сбой сократительного ритма не критичен. Хотя сильное искривление перегородки по направлению к правой камере — явление редкое, неправильное переразделение крови в желудочках приводит к летальному исходу.

На ЭхоКГ образования видны невооруженным глазом. По контурам определяется скорость роста, составляется прогноз. Выделяют:

• диффузные выпячивания небольших размеров без четких границ;
• мешковидные с вместительной полостью, в которой застаивается кровь;
• грибовидные с узким устьем и широким основанием;
• расслаивающиеся с множественными выбуханиями в одном месте.

Чаще остальных встречаются диффузные. По срокам формирования патология систематизирована по формам:

1. Острая обнаруживается в течение 10-15 дней после сердечного приступа.
2. Подострая — со 2 по 6 неделю после инфаркта. Боли вызывают нетипичное образование рубцовой ткани.
3. Хроническая возникает спустя 1,5 месяца после критического состояния. Ее трудно дифференцировать, так как симптоматика схожа с сердечной недостаточностью.

При пальпации груди кардиолог чувствует сокращение мешка. Во время прослушивания слышны глухие шумы, спровоцированные его колебаниями. По расположению зубцов на кардиограмме видны признаки инфаркта. С помощью левой вентрикулографии определяют фракцию выброса, оценивают сократимость стенок.

С помощью рентгена, МРТ, КТ различают истинную аневризму от ложной. ЭхоКГ устанавливает размеры образования, местоположения, выявляет тромб.

Медикаментозные назначения радикально проблему не решают. Если образование небольшое, не влияет на кровообращение и протекает бессимптомно, проводится динамическое наблюдение. Консервативная терапия показана для предупреждения развития осложнений в домашних условиях. Больной вынужден ограничивать физическую активность, контролировать сердцебиение. Назначаются:

• спазмолитики, препараты для активного тока крови;
• антиагреганты и антикоагулянты для предупреждения образования тромбов;
• лекарства для восстановления ритма;
• статины для профилактики атеросклероза;
• мочегонные.

Смертельно опасное заболевание скорректировать травами невозможно. Отвары и настои применяются как дополнение к основному методу для облегчения состояния.

1. Ложку сухого укропа запаривают 250 мл воды, настаивают час. Объем делят на 3 части, принимают в течение дня.
2. Аналогично заваривают листья бузины. Отвар употребляют по ложке 1 раз в день. Корни растения проваривают 15 минут, настаивают. Целебную жидкость пьют по 2 л. в сутки.
3. Ягоды калины в любом виде снимают одышку.
4. Боярышник (2 л.) заваривают в 200 мл воды, делят на 3 приема.

Тысячелистник, зверобой, арнику в соотношении 4:3:1перетирают и смешивают. Ложку сырья заливают кипятком, 3 часа настаивают. Затем емкость с содержимым отправляют на огонь, проваривают 5 минут, выпивают за день.

В сложных случаях выбора не остается — пациенту предлагается открытая операция – аневризмэктомия, иначе возможен отрыв тромба, разрыв мешка, появление ряда осложнений опасных для жизни, вызванных фибрилляцией желудочков. Суть оперативного вмешательства – иссечение лишней ткани. Показания:

• прогрессирующая сердечная недостаточность I или II степени;
• врожденная деформация;
• выраженная аритмия;
• повторные тромбоэмболии;
• ложная аневризма левого желудочка сердца;
• разрыв.

Если проблему не решить кардинально шансы трагического исхода повышается в 7 раз, хотя оперативное вмешательство тоже небезобидно. Хирургические манипуляции обусловлены высокими рисками, имеют противопоказания. Абсолютные:

• системные сбои в печени, почках;
• онкология;
• легочная и сердечная недостаточности;
• тяжелые инфекции;
• диабет.

Относительные: пожилой возраст, недавний инфаркт, легочная гипертензия, недостаточная сократительная способность миокарда.

Вид резекции зависит от формы образования. При диффузной актуальна диафрагмопластика. Пациента подключают к аппарату искусственного кровообращения, вводят интубационный наркоз.

1. Выполняют срединную стернотомию. Рассечение грудины между VI и V ребрами открывает подход к сердцу.
2. В аорту и крупные вены устанавливают канюли.
3. Принудительно выключают сердце. Необходимые процессы осуществляются аппаратом.
4. Выпячивание вскрывают, удаляют кровяные сгустки, иссекают деформированные участки.

Проводят ветрикулопластику по методу Кули (линейную), Жатане (кисетную), либо по Дору (эндоветрикулярную).

1. Линейная пластика подразумевает удаление дефектного очага и наложение швов с тефлоновыми прокладками.
2. Кисетный шов накладывается на рубец при выбухании в верхушке сердца.
3. Эндоветрикулярная обусловлена сшиванием мешка, наложением заплатки с лоскута кожи или синтетического материала.

Щадящая пластика не затрагивает межжелудочковую артерию, что позволяет выполнить шунтирование сосудов для реанимации нормального кровотока. Это избавит от инфарктов, тахикардии, брадикардии в послеоперационный период и не допустит появления ангинозных болей.

• низкий сердечный выброс;
• артериальная эмболия;
• легочная недостаточность;
• мерцательная аритмия – 10%, инфаркт -5%.

После удачной операции в ближайшей перспективе увеличиваются: скорость кровотока, дистонические и систолические объемы (КДО и КСО), толерантность к нагрузке. В течение 5-летняя выживаемость – 80%, по истечению 10 — около 60%.

Судьба больных с аневризмой зависит от состояния сердечно-сосудистой системы, скорости прогресса атеросклероза. Одни сохраняют трудоспособность и долго живут, у других появляются сердечная недостаточность и сопутствующие патологии. В целом перспектива зависит от осложнений как: повторный инфаркт, эмболия, аномальные изменения миокарда.

Острое состояние после перенесенного инфаркта часто осложняется разрывом стенки. От блокировки сердечной сорочки кровью шанса выжить не остается. В среднем при таком раскладе время ограничено — 2-9 дней.

У пациентов с хронической формой, имеющие мешковидные или грибовидные выбухания шансы зависят от глубины поражения миокарда. Срок жизни – 2-4 года. Из-за проблем с кровотоком в полости формируются тромбы, препятствующие большому кругу кровообращения, нарушаются сократительные и насосные функции. Вывод: нужно держать руку на пульсе в буквальном смысле. Плановая ЭхоКГ раз 2 раза за год позволит отследить изменения, избежать критических состояний.

источник

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Аневризма левого желудочка сердца — это тяжелое осложнение перенесенного инфаркта миокарда, представляющее собою участок истонченной сердечной мышцы. Поврежденный участок мышечной ткани, принявший на себя давление крови во время приступа, продолжает испытывать давление, не в силах принять первоначальное положения. В результате ткань истончается и растягивается, образуя выпячивание- аневризму. Чаще всего поражается левый желудочек в передней верхней части.

• Острая форма — выявляется в срок до 2 недель после сердечного приступа.
• Подострая форма — обнаруживается в период со 2 по 6 неделю после инфаркта, чаще всего характеризуется неправильным формированием рубцовой ткани.
• Хроническая форма — технически сложная для диагностирования, симптоматически схожа с острой сердечной недостаточностью.

• Грибовидная — выпячивание большого участка ткани на узкой шейке.
• Мешковидная — округленная по форме деформация, образующаяся на широком основании сердечной мышцы.
• Диффузная — выпячивание вытянутого участка ткани с углублением в виде чаши;
• Расслаивающаяся — наличие множественных выпячиваний на одном месте («аневризма в аневризме»).

В практике более часто встречаются диффузные формы, реже диагностируют расслаивающуюся и грибовидную аневризмы.

• Истинное — выпяченное из рубцовой или омертвевшей ткани образование на стенке желудочка.
• Ложное — изъян, сформировавшийся вследствие нарушения целостности мышечной ткани сердца, с высоким риском разрыва аневризмы.
• Функциональное — деформированный участок жизнеспособной мышечной оболочки.

Основная причина появления аневризма — инфаркт миокарда. Так же появление истонченных, выпирающих участков ткани на сердце может быть спровоцировано такими причинами, как:

• повышенная физическая нагрузка в течение длительного периода времени;
• стойкое повышенное артериального давления;
• инфекционные заболевания, такие как: сифилис, бактериальный эндокардит и даже регулярное воспаление миндалин;
• травматизм (ранение в сердце, тупые травмы грудной клетки). Сюда можно отнести пулевые ранения, колото-резаные раны, падение с высоты, автомобильные аварии.

Симптоматически наличие аневризмы левого желудочка сердца определить невозможно, но поскольку она вызывает нарушения работы сердца то и, соответственно, вызывает общие признаки расстройства сердечной деятельности. Среди них:

• болезненные ощущения в области сердца;
• сердечные боли после физических и эмоциональных нагрузок;
• дискомфорт области груди;
• одышка и учащенное сердцебиение;
• частые головокружения обморочные состояния;
• отечность конечностей;
• признаки удушья, нехватки воздуха и другие симптомы.

Диагностировать аневризму желудочка сердца может врач-кардиолог. После осмотра пациента и получения результатов всех необходимых исследований, в том числе ЭКГ, УЗИ и МРТ. Своевременная диагностика поможет избежать тяжелейших осложнений, часто смертельных. Для определения плана лечения необходимо точно знать локализацию, структуру и размеры аневризмы.

Главные способы диагностирования аневризмы основаны на последовательном выявлении клинических и инструментальных признаков. Начинается обследование с опроса больного, сбора анамнеза, некоторых лабораторных исследований крови и мочи — эти данные позволяют обнаружить сопутствующие заболевания, наличие которые может повлиять на развитие аневризмы. Пациент также получает направление на ЭКГ, МРТ или УЗИ и другие исследования.

Традиционные методы диагностики и информация, которую они предоставляют:

• ЭКГ — позволяет выявить признаки обширного инфаркта, даже перенесенного ранее.
• МРТ — предоставляет данные о локализации аневризмы и ее размеры.
• УЗИ — позволяет визуально осмотреть зоны выпячивания ткани сердца, определить форму аневризмы.
• ЭхоКг — определяет структуру выпячивания (истинное, ложное, функциональное), обнаруживает тромбы в полости сердца, при их наличии.
• Левая вентрикулография — помогает определить не только локализацию и размер аневризмы, но и, что более важно, наличие или отсутствие сокращений в аневризме, и их характер.

Комплексное всестороннее обследование пациента позволяет получить полную картину деформации тканей желудочка, а значит, назначить точное и наиболее эффективное лечение. Помимо медикаментозной терапии, больным с выявленной аневризмой левого желудочка сердца может быть назначено хирургическое вмешательство. Обычно такое решение принимается лечащим врачом в случае, если размеры поврежденной ткани превышают 20% площади стенки.

Отказ от обследования и лечения — это большой риск для пациента. Наличие не диагностированной аневризмы может спровоцировать развитие сопутствующих заболеваний от аритмии и тромбоза до внезапной смерти по причине разрыва истонченной стенки.

В связи с относительно благоприятным прогнозом при бессимптомных аневризмах левого желудочка (ЛЖ), показания к хирургическому лечению у таких пациентов относительны. Тем не менее, у пациентов, которым показана хирургическая реваскуляризация миокарда (АКШ), в некоторых случаях необходимо выполнять хирургическое восстановление правильной формы левого желудочка.

Хирургическое лечение абсолютно показано пациентам, у которых в результате инфаркта миокарда появилась дисфункция ЛЖ с участками акинезии и дискинезии его стенок и закономерным увеличением объема ЛЖ: > 80 мл / м 2 при сокращении и > 120 мл / м 2 в момент расслабления, а также при угрозе разрыва аневризмы и в случае тромбоэмболического синдрома при тромбированных аневризмах.

При правильном профессиональном подходе, внимательном изучении функции ЛЖ по данным ЭхоКГ, оценке формы и локализации аневризмы, фракции выброса сокращающейся (уцелевшей) части ЛЖ – операция по устранению левожелудочковой аневризмы является вполне оправданной, так как впоследствии снижается напряжение в стенке ЛЖ, мышечные волокна вновь направляются в правильную сторону, возрастает систолическая и улучшается диастолическая функция ЛЖ.

Относительные противопоказания: крайне высокий риск анестезии, отсутствие «живого» миокарда за пределами аневризмы, низкий сердечный индекс.

При хирургическом лечении аневризмы ЛЖ выполняется стандартный доступ путем срединной стернотомии. Аппарат искусственного кровообращения подключается как для АКШ, для удобства устанавливается дренаж ЛЖ через правые легочные вены. После кардиоплегии участок аневризмы выглядит как белесая, фиброзная площадка, впалая в полость левого желудочка. Выполняется разрез аневризмы вдоль передней нисходящей артерии, отступая от нее не менее 1,5 см. Имеющийся в полости тромб удаляется, исключая оставление даже очень мелких фрагментов. Часто такие операции сопровождаются вмешательством на митральном клапане, а также шунтированием передней нисходящей артерии и других артерий при наличии показаний. Оценив объем резецированного участка приступают к ремоделированию и восстановлению геометрии ЛЖ. Методик для этого предложено много, ниже мы приведем основные из них. После завершения хирургических манипуляций на сердце, выполняется важный процесс изгнания воздуха из полостей сердца, следом к сердцу пускают кровоток, снимая зажим с аорты, и через пару минут происходит восстановление сердечной деятельности. Окончание сеанса искусственного кровообращения для оперированного ЛЖ может стать настоящим испытанием и потребовать применение до трех инотропных и вазопрессорных препаратов, а также внутриаортальной баллонной контрапульсации.

• Линейная пластика по Кули (Cooley). Стенка аневризмы иссекается с оставлением краев шириной 3 см для обеспечения надежной линейной герметизации полости ЛЖ, при помощи толстой артавматичной нити из полипропилена и укрепляющих фетровых прокладок вдоль обоих краев шва. Наибольшая надежность данной пластики достигается путем двухрядного шва. Первый ряд – матрасный шов, второй-обвивной.

• Кисетная пластика по Жатене (Jatene). После вскрытия аневризмы ЛЖ на границе рубцовой ткани и жизнеспособного миокарда накладывается кисетный шов и затягивается. ЛЖ герметизируется аналогично предыдущему случаю.

• Эндовентрикулопластика заплатой по Дору (Dor). Вскрывается полость аневризмы ЛЖ, выполняется тромбэктомия, на границе рубцовой ткани и жизнеспособного миокарда накладывается и затягивается кисетный шов. В оставшийся дефект стенки вшивается заплата из ксеноперикарда, закрывая дефект стенки и исключая из гемодиамики тромбогенную поверхность. Далее куполом над заплатой сшиваются стенки аневризматического мешка двухрядным линейным швом.

Прогресс не стоит на месте, и методики постоянно совершенствуются, но основные хирургические принципы для лечения данной патологии представлены вашему вниманию и заключаются в стремлении к уменьшению полости ЛЖ за счет резекции нефункционального аневризматического мешка и восстановлению близкой к нормальной геометрической формы ЛЖ применяя разной формы заплаты и кисетные пластики.

Частым осложнением после операции по поводу аневризмы ЛЖ является синдром малого выброса, который развивается вследствие чрезмерного уменьшения размеров полости ЛЖ, а так же желудочковые нарушения ритма и легочная недостаточность.

30-ти дневная летальность в последние годы снизилась и составляет 3-7%. Факторы повышенного риска операции это: пожилой возраст, женский пол, операция в экстренном порядке, а так же операция дополненная протезированием митрального клапана, исходно низкая сократительная способность миокарда (ФВ менее 30%), умеренная и высокая легочная гипертензия, почечная недостаточность.

При правильном выполнении операции в отдаленном послеоперационном периоде наблюдаются, как правило, положительные эффекты. Улучшается: функция ЛЖ, фракция выброса, толерантность к физической нагрузке. Снижается класс стенокардии, класс сердечной недостаточности. 5-летняя выживаемость пациентов достигает 80%, 10-летняя — около 60%.

В нашей клинике успешно выполняются все виды операций на сердце включая хирургическое ремоделирование и пластику при аневризмах ЛЖ.

источник