Резекция аневризмы инфраренального отдела аорты

После полной срединной лапарото-мии рассекают задний листок брюшины и связку Трейтца. Тонкую и двенадцатиперстную кишку отводят вправо и вверх. Первоначально выделяют аорту проксимальнее аневризмы, при этом освобождают только переднюю и боковые ее стенки. Аналогично мобилизуют терминальный отдел аорты или подвздошные артерии. Если выделению аорты и наложению проксимального зажима мешает обычно распластанная на аневризматическом мешке левая почечная вена, она должна быть выделена на протяжении и отведена, в крайнем случае временно пересечена. После внутривенного введения 5000 ЕД гепарина аорта тотчас выше шейки аневризмы медленно под контролем артериального давления пережимается.

На нижнюю брыжеечную артерию накладывают зажим «бульдог». После пережатия подвздошных артерий аневризматический мешок продольно по передней стенке широко вскрывают, удаляют тромботическую чашу и изнутри прошивают устья функционирующих поясничных артерий. У проксимального конца разреза боковые стенки аорты поперечно рассекают, создавая конфигурацию в форме буквы «Т» (рис. 6.2; 6.3). Заднюю стенку аорты не пересекают. В зависимости от протяженности аневризмы аналогично рассекают терминальный отдел аорты или общие подвздошные артерии. Сохранение непересеченных задних стенок аорты и подвздошных артерий позволяет избежать случайного ранения подвздошных вен и укрепить заднюю полуокружность анастомоза. Линейный или (при поражении подвздошных артерий) бифуркационный протез анастомозируют с аортой изнутри полости аневризмы непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью 3/0 (рис. 6.4; 6.5).

Рис. 6.2. Разрез передней стенки аневризматического мешка.

Рис. 6.3. Форма разреза при вовлечении в аневризму общих подвздошных артерий.

Рис. 6.4. Наложение проксимального анастомоза.

Зажим на аорте частично раскрывают. Протез заполняют кровью для проверки герметичности анастомоза. Вновь пережимают аорту или протез тотчас ниже анастомоза и после отсечения избытка протеза накладывают анастомоз с дистальной частью аорты или подвздошными (бифуркационный протез) артериями. При поражении подвздошных артерий бранши протеза выводят на бедра и анастомозируют с предварительно выделенными бедренными артериями по типу «конец в бок» обвивным швом нитью 4—5/0. Снимают зажимы с подвздошных или бедренных артерий, поочередно заполняя бранши протеза кровью, и контролируют герметичность анастомозов. При бифуркационном протезировании целесообразно поэтапно восстанавливать кровоток в каждую ногу (рис. 6.6; 6.7). Центральный зажим для предупреждения резкого снижения артериального давления вначале приоткрывают и постепенно снимают под контролем показателей центральной гемодинамики.

Рис. 6.5. Наложение дистального анастомоза.

При сохраненной проходимости, но плохом ретроградном кровотоке в нижней брыжеечной артерии (недостаточный переток по дуге Риола-на) ее имплантируют в протез на площадке из стенки аорты, при необходимости в сочетании с эндар-терэктомией. После пуска кровотока по нижней брыжеечной артерии стенки аневризматического мешка частично иссекают и сшивают над протезом для изоляции его от кишечника (рис. 6.8). Забрюшинное пространство дренируют через контрапертуру.

Рис. 6.6. Резекция аневризмы брюш ной аорты с линейным протезировани ем.

Рис. 6.7. Резекция аневризмы брюшной аорты с бифуркационным протезированием.

Рис. 6.8. Сшивание аневризматического мешка над аортальным протезом.

Данная методика является общепринятой, она значительно уменьшает продолжительность и травматич-ность операции, снижает риск повреждения смежных органов и сосудов.

При I и IV типах аневризмы, когда в патологический процесс вовлечены висцеральные и почечные артерии, техника операции иная. Используется торакофренолюмботомный доступ слева, обычно по восьмому межребе-рью. После рассечения диафрагмы в области аортального кольца выделяют нижнегрудной, интер- и инфра-ренальный сегменты аорты в интак-тной зоне, почечные и висцеральные артерии. Одновременно перевязывают левые поясничные артерии по ходу аневризмы. После пережатия аорты выше и ниже аневризмы, висцеральных ее ветвей, аневризматический мешок продольно вскрывают по всей длине, удаляют аневризматическую чашу. У верхней и нижней границ мешка стенки аорты частично пересекают в поперечном направлении, оставляя заднеправую поверхность аорты. Внутримешковым способом производят протезирование аорты линейным протезом. При близком анатомическом расположении устьев чревного ствола, верхней брыжеечной и правой почечной артерии их имплантируют в соответствующих размеров сформированное окно в протезе на единой площадке. Левую почечную артерию имплантируют отдельно. Иногда висцеральные ветви могут быть включены в проксимальный анастомоз.

Если ветви аорты находятся на значительном расстоянии друг от друга, то их вшивают в протез раздельно на площадках или поочередно анастомозируют по типу конец в конец с предварительно вшитыми в основной протез браншами, постепенно перемещая аортальный зажим книзу. Операцию заканчивают дренированием забрюшинного пространства и левой плевральной полости.

Одним из новых методов лечения аневризм брюшной аорты является дистанционное эндоваскулярное протезирование пораженного сегмента аорты трансплантатом, вводимым через разрез бедренной или чаще подвздошной артерии и фиксируемым в области шейки и дистально от аневризматического мешка с помощью каркасных конструкций-стентов. Существуют различные модификации данного метода. В целом подобные вмешательства обычно позволяют свести до минимума риск у тяжелых больных и получить хорошие результаты.

Основными задачами ближайшего послеоперационного периода после резекции аневризмы брюшной аорты является поддержание стабильной гемодинамики, адекватного внешнего дыхания и хорошей функции почек. Среди послеоперационных осложнений особо следует выделить кровотечение. При его возникновении абсолютно необходима экстренная повторная операция.

Послеоперационная летальность зависит в первую очередь от наличия сопутствующих заболеваний и величины кровопотери. В большинстве современных клиник она не превышает 3—5 %.

источник

Операция при аневризме аорты направлена на удаление измененного участка и восстановление целостности сосуда посредством протезирования. Такое лечение проводится в плановом порядке или экстренно, под общим наркозом.

Аневризма аорты представляет собой локальное расширение просвета сосуда с изменениями его стенок и высоким риском разрыва. Опасность патологии состоит в том, что долгое время она может не давать никаких симптомов, а ее носитель не подозревает о наличии в организме смертельно опасного изменения.

Аневризматические расширения в сосудах чаще обнаруживают у пожилых людей, особенно – при наличии атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета. Эта патология предрасполагает не только к структурным изменениям стенок аорты, их истончению и выпячиванию, но и нарушению целостности уже имеющейся аневризмы.

аневризма аорты при атеросклерозе (а – грудного, б – брюшного отдела)

Бессимптомная аневризма не влияет на кровоток, но тяжелые осложнения делают ее чрезвычайно опасной. Вне разрыва есть риск тромбоэмболий по причине тромбообразования в стенке и полости аневризмы, а разрыв вызывает массивное кровотечение и шок, когда больной умирает в очень короткий промежуток времени.

Учитывая тяжесть последствий аневризмы, все случаи, когда диагностирована данная патология, подлежат тщательному контролю. Пациента следует обследовать, определить степень риска осложнений и назначить срок проведения операции. При разрыве вмешательство проводится в экстренном порядке.

Единственным показанием к проведению аневризмы можно считать уже ее наличие, даже если патология протекает бессимптомно. Сроки лечения и способ зависят от расположения, размеров выпячивания, риска разрыва, возраста и общего состояния больного.

Абсолютными показаниями к операции по удалению аневризмы считают:

Состоявшийся разрыв с кровотечением (экстренная операция);
Стремительное увеличение размеров образования – более 4 мм в год;
Диаметр аневризмы более 5 см;
Высокий риск осложнений (тромбоз, эмболия, разрыв);
Нарушение кровообращения в ногах;
Расслоение стенки аорты в области аневризмы (сопровождается сильной болью в груди, животе, паху).

У пациентов пожилого возраста при наличии сопутствующих заболеваний проведение операции может быть опасным, поэтому хирург всегда четко взвешивает предполагаемую пользу и риски. Если аневризма стабильна, угроза ее разрыва минимальна, то можно на какое-то время отложить оперативное лечение и попытаться максимально улучшить состояние больного.

Плановая операция по удалению аневризмы аорты имеет свои противопоказания – тяжелая сердечная недостаточность, серьезные нарушения в работе печени и почек, острый инфаркт сердца и инсульт. У больных старше 75 лет, при низком гемоглобине крови и высоком показателе креатинина есть высокий риск неблагоприятного исхода прямо во время оперативного лечения, особенно, если произошел разрыв. В случае разрыва аневризмы противопоказаний, по сути, нет, так как без операции неминуема гибель больного.

Все вмешательства на аневризмах делят на радикальные и паллиативные. Радикальные производят наиболее часто, это основной вид лечения патологии. Паллиативные применимы лишь тогда, когда противопоказана открытая перация, но имеется большой риск разрыва выпячивания. К паллиативным процедурам можно отнести «укутывание» места аневризматического расширения синтетическим материалом, который будет препятствовать нарушению целостности стенки сосуда.

При экстренном хирургическом лечении разорвавшейся аневризмы времени на обследование и подготовку крайне мало, поэтому при поступлении в приемном покое делаются в срочном порядке анализы крови и мочи, коагулограмма, затем пациента отправляют на УЗИ, компьютерную томографию (если позволяет состояние, конечно), далее – в операционную.

При плановой операции по поводу аневризмы больного обследуют гораздо более тщательно. Проводят анализы крови и мочи, кардиографию, рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, а также КТ и МРТ, позволяющие очень точно локализовать выпячивание, уточнить его размеры и строение.

При беседе с лечащим врачом на этапе подготовки пациент обязательно должен сообщить обо всех принимаемых препаратах. Особенно это касается аспирина и антикоагулянтов (варфарин, клопидогрель), которые могут спровоцировать снижение свертываемости крови и кровотечение.

При поступлении в стационар больной уже имеет на руках большинство результатов исследований, кое-что может быть повторно проведено в клинике (те же анализы крови, свертываемость, группа и резус-фактор, анализы на ВИЧ, гепатиты, сифилис, УЗИ живота).

Накануне вечером происходит последний прием пищи не позднее 8 часов до операции, принимается душ, пациент переодевается в чистую одежду и ложится спать. При сильных переживаниях и бессоннице допускается прием успокоительных средств и снотворных.

Все открытые операции на аорте требуют общего наркоза, в ряде случаев – искусственного кровообращения или временного шунтирования. Эндоваскулярное лечение может быть проведено под местной анестезией. Открытое вмешательство длится в среднем 3-6 часов.

Аневризма аорты брюшной полости считается одной из наиболее частых локализаций патологии. Это неслучайно, ведь именно в этом месте от сосуда отходят магистрали к кишечнику, почкам, в устьях которых создаются «завихрения» кровотока, способствующие прогрессированию атеросклероза и микротравмированию внутренней стенки аорты.

В 9 случаях из 10 аневризматический мешок расположен ниже места ветвления почечных сосудов, поэтому кровоток в почках сохраняется на время операции. Дополнительные трудности по обеспечению кровообращения в почках возникают во время операции на аневризме, расположенной выше этого места. В таком случае даже кратковременное пережатие сосуда может вызвать острую недостаточность почек, поэтому время манипуляции на сосудах максимально сокращают.

Доступ к брюшной аорте – срединный, когда хирург делает длинный продольный разрез передней стенки живота от нижнего края грудины до лобкового симфиза. Такой разрез оставит после себя заметный косметический дефект, но иного выхода у хирурга нет, этого требует тяжесть патологии и глубокая локализация самой аорты позади органов живота.

После вскрытия брюшной полости, хирург отодвигает кишечные петли вправо, выделяет мочеточники, подвздошные и почечные сосуды, определяет верхний и нижний полюс аневризмы, пережимает сосуды, задействованные в патологическом процессе.

Основной тип операции на аневризму брюшной аорты – протезирование, при этом протез может быть в виде трубки, соединяющей оба конца аорты выше и ниже места выпячивания после его иссечения. В случае распространенного атеросклероза протез может соединять аорту с подвздошной или бедренной артерией – эти особенности определяются индивидуально для каждого пациента.

Если аневризма аорты сочетается с тяжелым атеросклерозом места ее деления на подвздошные артерии, то протез будет в форме развилки (бифуркационный), фиксирован к аорте и обеим подвздошным артериям, а место выпячивания и бифуркации аорты удаляется.

В процессе манипуляций важно очень аккуратно обращаться с сосудами, постараться сохранить внутреннюю подвздошную артерию для кровотока в малом тазу (предупреждение импотенции у мужчин). При очень близком расположении к аневризме яичниковой или яичковой артерии лучше их перевязать, чтобы предупредить возможное повреждение и кровотечение.

Когда на верхний и нижний концы аневризмы наложены зажимы, то в сосуды выше и ниже места их пережатия вводят гепарин для профилактики тромбообразования. Затем хирург рассекает стенку аневризматического мешка, удаляет из него тромботические массы, промывает полость гепарином и иссекает переднюю и боковые стенки.

Протез участка сосуда изготавливается из гибких синтетических материалов и подбирается индивидуально в соответствии с диаметром аорты и того сосуда, к которому будет наложен анастомоз. Сначала к верхнему концу аорты пришивают верхнюю часть протеза, накладывая швы кнаружи, затем производят фиксацию нижнего конца протеза к аорте, подвздошным или бедренным артериям.

После того, как протез установлен, снимаются зажимы с аорты, и происходит восстановление движения крови по ней. Операция проводится при использовании аппарата искусственного кровообращения или временного анастомоза, «перекачивающего» кровь, минуя зону хирургических манипуляций.

На завершающем этапе операции хирург убеждается в отсутствии кровоточивости и хорошей фиксации протеза швами, укладывает кишечник в нормальное положение и ушивает ткани. Для профилактики свищей от действия шовных нитей на кишечные петли, протез укрывается двумя слоями брюшины.

В послеоперационном периоде неизбежны проблемы с кишечником, его вздутие, поэтому шов на брюшной стенке дополнительно укрепляется проволокой или прочной нейлоновой нитью, чтобы предупредить его расхождение.

При аневризме восходящей аорты и ее дуги также производится протезирование пораженного участка сосуда, но не всегда возникает необходимость в налаживании искусственного кровотока. В некоторых случаях достаточно обходного шунтирования, обеспечивающего кровоснабжение тканей головы.

Выпячивания начальных отделов аорты, которые обыватель может назвать аневризмой аорты сердца, указывая на близость патологии к главному «насосу» организма, оперируют открытым доступом. Для этого хирург рассекает в продольном направлении грудину, достигает перикарда, вскрывает его, затем подключается аппарат искусственного кровообращения. Циркулирующая через аппарат кровь во время операции охлаждается, а в венечные сосуды вводятся катетеры для их обеспечения кровью.

После того, как аневризма выделена, на нее накладываются зажимы, стенка пересекается, удаляются измененные фрагменты и устанавливается протез. Обычно в его качестве используют собственные сосуды больного или другие ткани (аллотрансплантат).

Если помимо аневризмы есть нарушения со стороны аортального клапана, то операция может быть дополнена его пластикой. После того, как все манипуляции завершены, хирург удостоверяется в надежности установки протеза, больного согревают до нормальной температуры тела, а аппарат искусственного кровотока отключают тогда, когда левый желудочек достаточно заполнится кровью для нормальной его сократимости.

Операцию заканчивают установкой дренажей в правую плевральную полость и сердечную сумку, ткани послойно ушивают, грудину фиксируют металлическими скобками или проволокой.

пример протезирования восходящей аорты

протезирование части дуги и нисходящего отдела аорты

Если аневризма восходящего отдела имеет узкую шейку, то кровообращение в теле пациента сохраняют в обычном состоянии. На участок аорты в основании выпячивания накладывается зажим, аневризма отсекается и удаляется полностью, а место ее отхождения тщательно ушивается.

При поражении аневризмой дуги аорты доступ производится через левую грудную полость, грудина пересекается в косом направлении и далее разрез распространяется направо во 2-3 межреберный промежуток. Операция проводится при искусственном кровообращении, а для снабжения кровью головы устанавливается шунт между нисходящей частью сосуда и сонными артериями.

Аневризма грудной аорты оперируется открытым способом и требует либо искусственного кровообращения, либо наложения шунта, осуществляющего циркуляцию крови между верхним и нижним участками сосуда. После того, как эти манипуляции завершены, хирург удаляет аневризму полностью. Восстановление целостности сосуда возможно с помощью прямого протеза, соединяющего оба конца грудной аорты. В части случаев аорта в зоне удаленной аневризмы зашивается полностью, а кровоток осуществляет временный анастомоз, который после операции становится постоянным.

Помимо открытых, разработаны и малоинвазивные операции, которые показаны в качестве планового лечения патологии. Эндоваскулярное вмешательство состоит во введении через разрез в бедренной артерии катетера, который доставляет к измененному участку сосуда стент-графт, обеспечивающий выключение аневризмы из кровотока.

Стент-графт представляет собой металлическую пружину, расправляющуюся в просвете аорты до нужного диаметра. Снаружи к стенту фиксирована тканевая основа из синтетического прочного материала. Такие устройства бывают прямые или бифуркационные, для установки в брюшном отделе аорты, месте ее деления на сосуды и в начальные отделы подвздошных артерий.

Стент-графт изготавливается индивидуально для каждого пациента вручную, из высококачественных материалов, что объясняет его высокую стоимость и, соответственно, низкую доступность для широкого круга больных.

Послеоперационный период при открытом вмешательстве занимает около двух недель, по истечении которых удаляются кожные швы. Все это время пациент находится под тщательнейшим контролем специалистов. Реабилитация при эндоваскулярных операциях существенно короче – уже через несколько дней можно покинуть клинику.

На первом году после хирургического лечения аневризмы требуется постоянное наблюдение, и пациент посещает врача раз в месяц, затем два раза в год и ежегодно после трех лет. Дома нужно регулярно измерять давление, не допуская его повышения.

После операции по удалению аневризмы возможны самые разные осложнения. Так, в раннем послеоперационном периоде опасность представляют:

Кровотечение при негерметично установленных швах на аорте;
Тромбоэмболический синдром;
Отек легких;
Нагноение послеоперационной раны;
Тяжелые нарушения функции почек.

Среди отдаленных последствий отмечают инфицирование протеза, тромбозы, кишечные свищи при недостаточной изоляции кишечника от зоны протезирования, нарушения половой функции у мужчин.

Для профилактики осложнений пациентам после протезирования аорты назначаются антиагреганты, при любой манипуляции (у стоматолога, гинеколога и т. д.) с риском повреждения тканей показаны антибиотики. Для коррекции артериального давления и сердечной деятельности кардиолог или терапевт назначают прием гипотензивных препаратов, бета-блокаторы, диуретики и другие в соответствии с теми или иными заболеваниями.

Открытые операции при аневризмах аорты проводятся бесплатно в центрах сосудистой хирургии. Эндопротезирование относится к числу высокотехнологичных операций, требующих дорогостоящего оборудования и наличия квалифицированного хирурга, поэтому возможности такого бесплатного лечения ограничены, и их проводят лишь в части клиник по квотам.

Платное лечение тоже возможно. Стоимость резекции аневризмы начинается с 30 тысяч рублей, при использовании аппарата искусственного кровообращения достигает ста и более тысяч. Эндопротезирование предполагает еще и покупку стент-графта. Цена на стент-графт за границей приближается к 500 тысячам рублей, в то время как стоимость самого эндопротезирования – в пределах 20-40 тысяч рублей.

Прогноз при аневризме аорты очень серьезный, и если ее не лечить, то рано или поздно произойдет разрыв и гибель пациента. Без лечения при разрыве шансов выжить нет, и даже после хирургической операции смертность достигает 90% в первые месяцы после вмешательства. После планового лечения пять и более лет живут 70% больных, поэтому, как только аневризма будет обнаружена, сразу же будет поставлен вопрос о необходимости операции.

источник

Без хирургического лечения аневризма аорты представляет угрозу для жизни пациента, так как при увеличении артериального давления, резких физических нагрузках, травмах происходит ее разрыв с массивным внутренним кровотечением и летальным исходом. Операция может быть проведена через открытый доступ или эндоваскулярным методом. Восстановительный период длительный, рекомендуется щадящий режим и контроль артериального давления, диспансерный учет кардиолога.

При бессимптомном течении болезни рекомендовано консервативное лечение под постоянным наблюдением лечащего врача. Показаниями к оперативному вмешательству являются:

размер аневризмы грудного отдела аорты более 6 см, а восходящего и брюшного – свыше 5 см;
темп роста за 6 месяцев превышает 6 мм;
мешковидная форма;
интенсивная боль и признаки сдавления соседних органов;
расслоение и разрыв требуют срочной операции.

При любом из этих состояний несвоевременное хирургическое лечение может быть фатальным для пациента.

А здесь подробнее о коарктации аорты.

Псевдоаневризма аорты является крайне опасным для жизни состоянием, поэтому операция стентирования проходит по экстренным показаниям и только открытым способом. Установка металлического каркаса (стента) может быть одним из этапов протезирования (замещения поврежденного участка синтетическим протезом) или самостоятельным видом лечения.

Операция протезирования аорты заключается в замене пораженного участка на протез из синтетического материала. Применяют 2 вида хирургического вмешательства – открытый с рассечением грудины, подключением к аппарату искусственного кровообращения и эндоваскулярный.

Последний предусматривает установку протеза через катетер. Его проводят в бедренную артерию и под контролем рентгенографии размещают в нужном сегменте. После фиксации протез укрепляется ниже и выше места аневризмы.

Травматичность внутрисосудистой операции гораздо ниже, а для восстановления вместо 0,5-1 месяца нужно 2-3 дня. Пока этот вид лечения новый, используется ограничено, а его преимущества и недостатки находятся в стадии изучения.

При поражении дуги и брюшной аорты используют резекцию (иссечение) аневризматического мешка и протезирование. Особенностями лечения восходящего отдела является возможность одновременной замены аортального клапана.

Для избавления от аневризмы восходящего отдела аорты могут применять несколько видов операций:

замена пораженной части аортальной стенки;
одновременная установка искусственного клапана;
реконструкция корня (место соединения с сердцем), но клапан остается нетронутым;
имплантация (вживление) стента.

Дуга аорты при наличии аневризмы заменяется протезом такими способами:

полное протезирование – соединение конец в конец;
частичное (на небольшом сегменте);
реконструкция (замена) всей дуги;
комбинированные протезы – дуга и восходящая часть.

При наличии аневризмы брюшной артерии операция проходит через рассечение передней стенки живота. Аортальные оболочки разрезают, удаляют кровяные сгустки, отложения холестерина. Затем вшивают протез, проверяют его фиксацию.

Оперативное вмешательство может быть проведено двумя вариантами – при открытом доступе в грудную клетку или брюшную полость, а также при эндоваскулярной катетеризации с установкой стента. Хотя второй метод сокращает длительность реабилитационного периода, он показан не всем пациентам.

Проводится проникновение в грудную клетку через разрез грудины. Аорта при помощи зажимов отключается от кровотока. После отсечения мешковидной аневризмы отверстие ушивается или накладывается синтетический лоскут. При наличии веретенообразного образования пациент подсоединяется к аппарату искусственного кровообращения (АИК). Измененная часть сосуда удаляется, а дефект перекрывается трансплантатом.

Вначале, через 6 канюль, проводится подключение к оксигенатору аппарата искусственного кровообращения головного и спинного мозга, сердца, органов брюшной полости. Аорта при помощи зажимов изолируется, аневризма вырезается, на ее место ставится трансплантат.

Чаще всего в этом месте расположены веретенообразные аневризмы. Особенностью операции является то, что кровь в верхнюю половину тела поступает из сердца, а в нижнюю – через АИК по созданному шунту. На аорту накладывают поперечные зажимы и удаляют часть сосуда с аневризмой, затем на оставшиеся части подшивается протез.

Для уточнения места и распространения поражения сосуда до операции обязательно проводится аортография. Если расслоение происходит в восходящей и начальной части дуги аорты, то проводится удаление аневризмы по обычной методике, при недостаточности аортального клапана устанавливают искусственный.

При расположении аневризмы до диафрагмы аорта рассекается, обе стенки вначале сшиваются, образуя единую трубку. Потом соединяют разрезанные части между собой, используя трансплантат.

Наиболее опасная локализация, так как от аорты отходят почечные, печеночные и спинномозговые артерии, а также сосуды, питающие желудок и кишечник. После доступа через грудную клетку и брюшную полость, наложения зажимов, проводится продольный разрез на аорте. Формируется обходной путь кровоснабжения для всех крупных сосудов по очереди. Аневризма иссекается, а на аорту ставится защитный протез.

Недостатками открытых операций являются высокая травматичность, длительное передавливание аорты, нарушающее питание органов, риск послеоперационных осложнений.

Поэтому при наличии показаний рекомендуется эндоваскулярная установка на место аневризмы стент-графта.

Через него кровь течет вдоль сосуда, а полость аневризмы оказывается изолированной. Со временем там происходит образование тромба, который замещается соединительной тканью.

Операция проводится через бедренную артерию. В нее вводится трубка со сложенным стентом, под контролем рентгена она проводится к месту аневризмы, а затем стент-графт раскрывается. Проводящая система удаляется. Достоинства этого способа:

время пребывания в стационаре сокращается до 2 — 3 дней;
весь период реабилитации длится около 14 дней, что в несколько раз меньше, чем при обычной операции;
нет большого разреза и потери крови;
можно оперировать пожилых пациентов с тяжелыми заболеваниями.

Эндоваскулярные методики при аневризме не лишены недостатков, так как полость может не перекрыться полностью, что может потребовать повторной операции.

О хирургическом лечении аневризмы аорты смотрите в этом видео:

Если для операции был выбран открытый способ, то больной находится в больнице не менее 14 дней, после чего, при нормальном состоянии протеза аорты, удаляют швы и выписывают домой. Эндоваскулярные операции требуют 2 — 3 дневного контроля в условиях отделения сосудистой хирургии.

В период пребывания в стационаре могут возникнуть такие осложнения:

кровотечение из швов на аорте;
тромбоэмболические закупорки сосудов;
отек легких;
воспаление раны;
почечная недостаточность.

Поэтому перед тем, как пациент может быть выписан, ему проводят рентгенологическое и лабораторное обследование.

При любых хирургических вмешательствах (стоматология, гинекология, урология, ЛОР) проводится антибиотикотерапия, антикоагулянты препятствуют тромбообразованию, а группа гипотензивных средств позволяет корректировать гемодинамику.

Без своевременного лечения аневризма приводит к гибели больного от внутреннего кровотечения. Хотя традиционное оперативное вмешательство остается довольно травматичным, но оно дает надежду на выздоровление. Если же произошел разрыв аневризмы, то шансы на жизнь без лечения исчезают, даже после операции уровень смертности около 90%.

Разрыв брюшного отдела аорты при аневризме

После плановых операций больше половины больных живут свыше пяти лет. Отдаленные последствия могут проявляться в таких состояниях:

тромбозы сосудов;
свищ в кишечнике при удалении аневризмы брюшной артерии;
нагноение протеза;
нарушение половой функции.

Аневризма относится к тяжелой сосудистой патологии, и ее оперативное лечение не удаляет причину появления. Поэтому для предотвращения подобных нарушений после операции необходимо:

полностью отказаться от курения и алкоголя;
в первый месяц соблюдать щадящий режим и не допускать сильной эмоциональной или физической нагрузки;
не поднимать тяжести свыше 5 кг;
вес должен быть не выше возрастной нормы с учетом роста;
каждый день не менее 2 раз измерять артериальное давление и поддерживать его на уровне 130/85 мм рт. ст.;
через 4 — 6 месяцев нужно приступить к тренировкам: ходьба, плавание, а затем легкий бег;
для правильного подбора нагрузки рекомендуется тест на велоэргометре.

Задача лечебного питания после операции – это нормализация работы кишечника и создание оптимальных условий для восстановления кровообращения в брюшной полости.

Поэтому используют такие правила построения рациона:

Ежедневное включение в меню продуктов со слабительными свойствами: чернослив, курага, кисломолочные напитки, отруби (через месяц после операции), сок из моркови или тыквы, овсяная каша, растительное масло.

Исключение компонентов питания, вызывающих повышенное газообразование и раздражающих кишечник: капуста, бобовые, белый хлеб, виноград, газированные напитки.
Мясо и рыба должны быть нежирными, готовят их в отварном или запеченном виде.
Соль не превышает 3 — 5 г в день (добавлять только в готовые блюда), воды можно пить до 1 литра.
Не рекомендуется пить кофе, какао и крепкий чай.
Под запретом острые и жареные блюда, субпродукты, навары, животные жиры.

Питание дробное – небольшими порциями 5 — 6 раз в день. При боли в животе пищу нужно хорошо разваривать и протирать.

Операция при аневризме аорты – это единственный способ лечения, ее своевременное проведение дает шанс на выздоровление. Объем и способ хирургического вмешательства определяется локализацией и размером аневризмы. Постоперационный период зависит от состояния пациента и наличия сопутствующих болезней.

Что означает замена аорты на сердце?

Так называют операцию, которая проходит в месте выхода аорты из левого желудочка. Она предусматривает замену протезом пораженной части при нетронутых клапанных створках или одновременную установку нового аортального клапана.

Бывает ли аневризма аорты после операции на сердце?

При замене аортального клапана из-за его порока возможно травматическое повреждение стенки аорты. Из-за высокого давления крови в этом месте может образоваться аневризма. Для лечения проводится повторное вмешательство с протезированием аорты.

Какие возможны осложнения после операции удаления аневризмы брюшной аорты?

К числу общих осложнений относятся: кровотечение, инфицирование послеоперационной раны. Бывает ухудшение течения стенокардии, сердечной недостаточности. В послеоперационном периоде возможна пневмония, снижение двигательной активности кишечника (парез), нарушение кровообращения головного мозга, ухудшение работы почек. Все эти последствия гораздо чаще бывают, если операция проводится по жизненным показаниям, без предварительной подготовки.

Сколько длится операция по удалению аневризмы?

Средняя продолжительность удаления аневризмы с протезированием составляет от 3 до 5 часов.

Сколько стоит операция по удалению аневризмы?

Стоимость операций на аорте при аневризме может быть в пределах от 33 тысяч до 220 тысяч рублей, 12-80 тысяч гривен. Цена зависит от объема заменяемого сосуда, его расположения, вида протеза, необходимости одновременной коррекции клапана.

Какая нужна анестезия при операциях на аорте?

Все хирургические виды вмешательства на аорте проходят под общим наркозом. Применяют ингаляционный метод, спинномозговую, внутривенную анестезию, комбинированный вариант.

Сколько идет операция эндоваскулярного протезирования?

При внутрисосудистой установке протеза операция продолжается от 2 до 4 часов.

А здесь подробнее о шунтировании сосудов сердца.

Реабилитация длительная, на диспансерном учете больной находится не менее года. В этот период нужно ежедневно контролировать артериальное давление и придерживаться рекомендаций врача относительно питания, физической активности и приема медикаментов.

После 65 лет нестенозирующий атеросклероз брюшного отдела аорты и подвздошных вен встречается у 1 из 20 человек. Какое лечение допустимо в этом случае?

Если выявлена аневризма аорты, жизнь пациента в опасности. Важно знать причины и симптомы ее проявления, чтобы как можно раньше начать лечение. В основном это операция. Может диагностироваться разрыв аорты брюшного, грудного и восходящего отдела.

Если выявлена аневризма сердца, операция может стать единственным шансом на спасение, только с ней прогноз улучшается. Жить без операции в целом можно, но только в том случае, если аневризма, например, левого желудочка очень маленькая.

Выполняется резекция аневризмы при сосудистых патологиях, угрожающих жизни. Резекция брюшной аорты с протезированием позволяет избежать обильного кровотечения и смерти пациента.

Проводится реконструкция сосудов после их разрыва, травмы, при образовании тромбов и т. д. Операции на сосудах довольно сложные и опасные, требуют высокой квалификации хирурга.

Тяжелым осложнением считается аневризма сердца после инфаркта. Прогноз существенно улучшается после операции. Иногда лечение проводится медикаментозно. Сколько живут с постинфарктной аневризмой?

Возникает аневризма бедренной артерии из-за множества факторов. Симптомы могут остаться незамеченными, есть ложная аневризма. Если случился разрыв, то необходима срочная госпитализация и операция.

Если образовалась аневризма сердца, симптомы могут быть схожи с обычной сердечной недостаточностью. Причины — инфаркт, истощение стенок, изменения сосудов. Опасное последствие — разрыв. Чем раньше проведена диагностика, тем больше шансов.

Выпячивание или аневризма сонной артерии может быть врожденным состоянием. Также она бывает левой и правой, внутренней и внешней, мешотчатой или веретенообразной. Симптомы проявляются не только в виде шишки, но и нарушении самочувствия. Лечение — только операция.

источник

Владельцы патента RU 2441605:

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при лечении больных с аневризмой инфраренального отдела аорты. Производят мобилизацию шейки аневризмы аорты. Пересекают ее между двумя зажимами, пережимающими шейку аневризмы в ее дистальной части. Перевязывают общие подвздошные артерии. Затем осуществляют ушивание периферического конца аорты обвивным швом прочной проленовой нитью на атравматической игле. При этом непосредственно перед затягиванием проленовой нити на периферическом конце аорты опорожняют аневризматический мешок от тромботических масс. Затем объем аневризмы уменьшают на 1 /₂ и более от начального ее объема. Причем ушивают аневризму матрацным и обвивным швами прочной проленовой нитью на атравматической игле. Способ позволяет снизить интраоперационную кровопотерю, травматичность оперативного вмешательства, использовать его при любых размерах аневризмы, а также упростить технику наложения проксимального анастомоза за счет хорошего угла для обзора и манипуляций хирурга.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при лечении больных с аневризмой инфраренального отдела аорты.

В настоящее время известны стандартные способы внутримешкового протезирования аорты и полной резекции аневризмы при аневризмах инфраренального отдела аорты. Известен способ хирургического лечения с использованием техники операции без вскрытия и иссечения аневризмы, основанный на «выключении» аневризмы из кровотока (Казанчян П.О., Попов В.А. Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты. — М.: Издательство МЭИ, 2002. — 304 с.). Известен также способ хирургического лечения больных с аневризмой инфраренального отдела аорты без вскрытия и иссечения аневризмы (Серажитдинов А.Ш., Владимирский В.В. Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: Сб. науч. работ; вып.5 / Под ред. А.А.Фокина. — Челябинск, 2009. — С.91-93). Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является способ хирургического лечения больных с аневризмой инфраренального отдела аорты (прототип) (Хубулава Г.Г., Сазонов А.Б. Хирургическое лечение аневризм инфраренального отдела аорты. СПб., 2009. — 144 с.).

При всех достоинствах известного способа, принятого за прототип, основанного на проведении операции без вскрытия и иссечения аневризмы, на «выключении» аневризмы из кровотока, следует отметить, что известный способ может быть применен при небольших по размеру аневризмах и при достаточной длине шейки аневризмы. При средних и больших размерах аневризмы использование известного способа приводит к гемодинамически значимому перегибу бранш протеза, которые перегибаются через оставленную аневризму, что может привести к тромбозу бранши. Кроме того, наличие достаточно большого образования, то есть самой аневризмы, затрудняет хирургу формирование проксимального анастомоза в связи с сужением и углублением доступа. А оставление тромбированного аневризматического мешка в послеоперационном периоде может привести к длительной лихорадке и инфекционным осложнениям.

Техническим результатом, на достижение которого направлено создание данного изобретения, является повышение эффективности способа лечения больных с аневризмой инфраренального отдела аорты за счет уменьшения интраоперационной кровопотери, а также снижения травматичности операции и расширение области применения способа.

Поставленный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения больных с аневризмой инфраренального отдела аорты, основанном на проведении операции без вскрытия и иссечения аневризмы, мобилизации шейки аневризмы аорты, пересечении ее между двумя зажимами, пережимающими шейку аневризмы в ее дистальной части, перевязывании общих подвздошных артерий и ушивании периферического конца аорты обвивным швом прочной проленовой нитью на атравматической игле, непосредственно перед затягиванием проленовой нити на периферическом конце аорты опорожняют аневризматический мешок от тромботических масс, затем объем аневризмы уменьшают на 1/2 объема и более от начального ее объема ушиванием аневризмы матрацным и обвивным швами прочной проленовой нитью на атравматической игле.

Способ осуществляют следующим образом.

Операцию начинают с обязательной ревизии бедренных сосудов больного доступом по линии Кена. Далее производят срединную лапаротомию от мечевидного отростка до лона. Затем обнажают аорту по передней стенке, выделяют только неизмененную «шейку» аневризмы, где с помощью диссектора обходят аорту. Боковую и заднюю стенки аорты не выделяют во избежание ятрогенного кровотечения. Вводят внутривенно 5000 единиц гепарина. Шейку аневризмы в ее дистальной части пережимают двумя зажимами, между которыми пересекают аорту. При условии, если аневризма не распространена на внутренние подвздошные артерии, то общие подвздошные артерии перевязывают дважды капроновыми лигатурами. Если же общие подвздошные и внутренние подвздошные артерии вовлечены в аневризматический процесс, то их не выделяют во избежание кровотечения, а из ран на бедрах перевязывают наружные подвздошные артерии.

Дистальный (периферический) конец пересеченной аорты ушивают обвивным швом проленовой нитью 3/0 над или под зажимом. Непосредственно перед затягиванием обвивного шва на культе аорты аневризму опорожняют путем выдавливания из нее тромботических масс, и объем аневризмы уменьшают на 1/2 и более от ее начального объема в зависимости от исходного размера аневризмы путем ушивания ее матрацным и обвивным швами прочной проленовой нитью на атравматической игле. Если аневризма распространена на общие подвздошные артерии, то последние уменьшают обвивным швом, а при выраженном кальцинозе или «рыхлости» стенки аневризмы уменьшение в объеме аневризмы и подвздошных артерий проводят с использованием при ушивании синтетических прокладок тканного протеза, пропитанного желатином, чтобы избежать подтекания крови из вколов на ретроградном кровотоке. После уменьшения объема аневризмы формируют проксимальный анастомоз бифуркационного протеза с аортой по типу «конец в конец». Так как объем аневризмы значительно уменьшен, то формирование проксимального анастомоза происходит с хорошим углом для обзора и манипуляций хирурга. Далее снимают зажим с аорты. Укладывают протез без перегибов в забрюшинном пространстве сбоку или поверх редуцированной аневризмы.

Бранши бифуркационного протеза внебрюшинно выводят в раны на бедрах. Дистальные анастомозы формируют двумя бригадами хирургов по типу «конец в бок» с общими бедренными артериями над устьями глубоких артерий бедер при необходимости (гемодинамически значимый стеноз) с предварительной эндартерэктомией из общей бедренной артерии и глубокой артерии бедра.

Бранши бифуркационного протеза включают в кровоток поочередно. Проводят тщательный гемостаз. Послойное ушивание ран.

Пример. Больной Б., 61 год, и/б №30637/1409, поступил в клинику факультетской хирургии в отделение хирургии сосудов СамГМУ 09.12.2008 г. с жалобами: на наличие пульсирующего образования в околопупочной области. Больным себя считал около года, когда отметил появление округлого образования в околопупочной области, пульсация которого усиливалась при повышении артериального давления. При ультразвуковом исследовании, выполненном в поликлинике по месту жительства, диагностирована аневризма брюшной аорты, в связи с чем и был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии. Страдает на протяжении последних 10 лет гипертонической болезнью, систематической гипотензивной терапии не получал. Курит в течение 30 лет.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Астенического телосложения. При осмотре в околопупочной области видно пульсирующее округлое образование; в проекции брюшного отдела аорты пальпируется пульсирующее образование 10×8 см, плотноэластической консистенции, безболезненное, при аускультации над которым выслушивается систолический шум. Дистальный пульс на нижних конечностях сохранен удовлетворительных характеристик. Лабораторные показатели в пределах возрастной нормы. УЗДГ БЦС — без гемодинамически значимых стенозов. ЭХО-кардиоскопия — признаки атеросклероза аорты. Нарушение диастолической функции левого желудочка по гипертоническому типу. Без снижения сократительной способности миокарда. ЭКГ — срединное положение электрической оси сердца, ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография аорты и подвздошных артерий: брюшной отдел аорты на уровне почечных артерий 20 мм, на расстоянии 2 см от уровня почечных артерий девиация аорты вправо с веретенообразным аневризматическим расширением, распространяющимся до бифуркации аорты, размером 70×63 мм с пристеночным тромбозом. Общая подвздошная артерия справа расширена до 23 мм, общая подвздошная артерия слева расширена до 14 мм.

После обследования поставлен клинический диагноз:

Основной — Атеросклероз. Аневризма инфраренального отдела аорты.

Сопутствующий — Гипертоническая болезнь II стадия, II степень, высокий риск. ИБС. Н I.

После предоперационной подготовки, включающей дезагреганты, ангиопротекторы, метаболическую терапию, фурановые препараты, 16.12.2010 выполнена операция — бифуркационное аортобедренное протезирование.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз и эпидуральная анестезия.

Продолжительность операции = 3 часа 15 минут.

Объем интраоперационной кровопотери = 400 мл.

Описание операции: Доступом по линии Кена в верхней трети бедер выделены бедренные артерии. Слева и справа все сосуды хорошо пульсируют, с диффузными атеросклеротическими изменениями, без значимых стенозов, диаметр общих бедренных артерий 10 мм. Произведена срединная лапаротомия. На протяжении 3 см ниже почечных артерий диаметр аорты 18 мм, далее девиация аорты вправо с веретенообразной аневризмой 80×70 мм, распространяющаяся до бифуркации и на начальные отделы общих подвздошных артерий. Введено внутривенно 5000 единиц гепарина. Шейка аневризмы пережата двумя зажимами на 3 см ниже почечных артерий, затем аорта пересечена между ними. Общие подвздошные артерии перевязаны дважды на неизмененных участках капроном. Дистальный (периферический) конец пересеченной аорты ушит обвивным швом проленовой нитью 3/0. Непосредственно перед затягиванием обвивного шва на культе аорты из аневризмы опорожнены тромботические массы и далее объем аневризмы уменьшен более чем на 1/2 от ее начального объема ушиванием матрацным и обвивным швами проленовой нитью 2/0. Сформирован проксимальный анастомоз по типу «конец в конец» бифуркационного протеза «Bi-Braun» 18-9-9-40 с аортой. Бранши протеза выведены на бедра внебрюшинно и анастомозированы слева и справа по типу «конец в бок» с общими бедренными артериями над устьями глубоких артерий бедер без эндартерэктомии. После включения кровотока все сосуды хорошо пульсируют. Проведена ревизия на гемостаз и инородные тела, послойное ушивание ран.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Выписан из стационара на 9 сутки после операции. Осмотрен пациент через 6 и 12 месяцев после операции — жалоб не предъявляет; общее состояние удовлетворительное; живот при пальпации мягкий, безболезненный. Пульсация на браншах протеза и дистальная на нижних конечностях удовлетворительных характеристик. При контрольном ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии — аневризм в области проксимального и дистальных анастомозов не определяется, в области редуцированной аневризмы патологических образований не определяется.

Таким образом, данный способ является эффективным при хирургическом лечении больных с аневризмами инфраренального отдела аорты при использовании техники операции с редукцией аневризмы и без вскрытия ее просвета.

Данный способ применен у 29 пациентов с аневризмами инфраренального отдела аорты. Все больные были оперированы в плановом порядке в отделении сосудистой хирургии клиники факультетской хирургии СамГМУ. Размер аневризмы брюшной аорты колебался от 4 до 12 см и составил в среднем 6,5 см. Отдаленный срок наблюдения составил от 2 до 22 месяцев после операции.

Описанная выше методика позволяет выполнить операцию без вскрытия или резекции аневризмы, тем самым сократить объем интраоперационной кровопотери, обусловленной ретроградным кровотоком из поясничных артерий при вскрытии аневризматического мешка либо ятрогенным кровотечением при выделении боковых и задней стенок аневризмы, позволяет избежать перевязки поясничных артерий, упростить вмешательство и уменьшить его время. Эта методика может быть применена при любых размерах аневризмы инфраренального отдела аорты и независимо от длины шейки аневризмы с хорошим углом для обзора и манипуляций хирурга. Отсутствуют механические предпосылки для перегиба браншей протеза в области редуцированной аневризмы.

Основным клиническим критерием эффективности данного способа лечения явилось снижение объема интраоперационной кровопотери и, как следствие, количества кардиальных осложнений и летальных исходов. Проведенный анализ результатов лечения показал его высокую эффективность, и всем больным вне зависимости от размеров аневризмы удалось при минимальной травматичности оперативного вмешательства выполнить протезирование измененного участка инфраренального отдела аорты.

Проведенный заявителями поиск по научно-техническим и патентным источникам информации и выбранный из перечня аналогов прототип позволили выявить отличительные признаки в заявленном техническом решении, следовательно, заявленный способ лечения аневризм инфраренального отдела аорты удовлетворяет критерию изобретения «новизна». А проведенный заявителями дополнительный поиск известных технических решений с целью обнаружения в них признаков, сходных с признаками отличительной части формулы заявляемого технического решения, и сравнения свойств заявляемого и известных технических решений, обусловленных наличием в них указанных признаков, показал, что у заявляемого способа лечения проявляются свойства, не совпадающие со свойствами, проявляемыми указанными признаками в известных технических решениях, чем обуславливается достижение заявляемого положительного эффекта.

Следовательно, заявляемый способ лечения удовлетворяет критерию изобретения «изобретательский уровень».

Критерий изобретения «промышленная применимость» подтверждается тем, что предлагаемый способ лечения аневризм инфраренального отдела аорты может быть успешно использован в лечебных учреждениях России и СНГ.

Способ хирургического лечения больных с аневризмой инфраренального отдела аорты, основанный на проведении операции без вскрытия и иссечения аневризмы, мобилизации шейки аневризмы аорты, пересечении ее между двумя зажимами, пережимающими шейку аневризмы в ее дистальной части, перевязывании общих подвздошных артерий и ушивании периферического конца аорты обвивным швом прочной проленовой нитью на атравматической игле, отличающийся тем, что непосредственно перед затягиванием проленовой нити на периферическом конце аорты опорожняют аневризматический мешок от тромботических масс, затем объем аневризмы уменьшают на 1/2 объема и более от начального ее объема ушиванием матрацным и обвивным швами прочной проленовой нитью на атравматической игле.

источник

Операция резекции аневризмы брюшной аорты проводится для предупреждения ее осложнений, особенно разрыва с внутренним кровотечением. Операция при аневризме является достаточно травматичным вмешательством высокого риска, поэтому в настоящее время должна применяться только в случае невозможности выполнить эндоваскулярное протезирование. Смысл операции при аневризме заключается в выделении аневризматического мешка через разрез на животе или в поясничной области. Аневризма выделяется до нормальной аорты (шейки). После этого аневризматический мешок вскрывается, к нормальной аорте пришивается искусственный протез, который выводится на бедренные артерии. Тем самым ликвидируется кровоток по аневризме и устраняются риски ее разрыва. Операция может сопровождаться значительной кровопотерей и другими осложнениями. Риск неблагоприятного исхода выше у больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями и составляет около 8%.

Сосудистые хирурги нашей клиники имеют значительный опыт открытых операций при аневризмах брюшной аорты. Ими выполнено более 150 операций при этой патологии с успехом у 95% пациентов. Подход нашей клиники состоит во всемерной подготовке пациента с аневризмой, для исключения патологии сердца и сонных артерий, которые могут влиять на исход операции. Для профилактики почечных осложнений мы используем продленную гемофильтрацию в послеоперационном периоде. С целью уменьшения кровопотери используется гемодилюция (разведение крови) и аппаратура для возврата крови. С целью предупреждения осложений в послеоперационном периоде мы практикуем раннее поднятие больных с постели, активную реабилитацию. В последние годы мы постепенно отходим от открытых операций при аневризмах в пользу менее травматичных эндоваскулярных операций эндопротезирования.

Открытая операция на аорте используется для лечения пациентов с аневризмами аорты размерами более 5,5 см в диаметре.
При разрывах аневризмы любого размера.
При расслоении аорты в рамках острого аортального синдрома.

Открытая операция используется при аневризмах аорты ниже почечных артерий, надпочечных и почечных сегментов. До появления эндопротезирования (EVAR) данная методика была единственным методом хирургического пособия при аневризмах. Сейчас эндоваскулярные технологии постепенно оттесняют ее.

Низкая ожидаемая продолжительность жизни по другим заболеваниям (онкология, тяжелая сердечная недостаточность, старческий возраст)
Выраженная патология коронарных или сонных артерий. Операция возможна только после устранения нарушения кровообращения в этих бассейнах
Выраженное ожирение, затрудняющее доступ к аорте.

Перед большой аортальной операцией пациент должен быть детально обследован, чтобы уменьшить риски осложений в других сосудистых бассейнах. В нашей клинике метод лечения аневризмы аорты определяется консилиумом врачей с учетом рисков предстоящего вмешательства.

В обязательном порядке выполняется электрокардиография, УЗИ сердца. Для исключения послеоперационного кровотечения из желудка обязательно выполняется эзофагогастроскопия (ЭГДС). Выполняется комплекс обследования сосудов сердца, сонных артерий и артерий конечностей.

Накануне операции выполняется подготовка кишечника. Пациент не ужинает и принимает специальные слабительные (фортранс). Этим достигается полное очищение кишечника и риск развития послеоперационного кишечного застоя. На ночь может быть назначена очищающая клизма.

Утром перед операцией тщательно выбривается живот, область лобка и бедер. Устанавливается катетер в мочевой пузырь, выполняется катетеризация подключичной вены. Пациенту проводится введение успокаивающих препаратов и он подается в операционную.

Операция может проводиться под общим наркозом, либо под перидуральной анестезией (укол в спину). Общий наркоз требуется при больших аневризмах, распространяющих до уровня почечных артерий, либо выше. Общий наркоз необходим при доступе методом широкой серединной лапаротомии. При забрюшинном доступе к аорте можно ограничиться эпидуральной анестезией. При операциях по поводу аневризмы обязательно проводится мониторинг сердечной деятельности и артериального давления с помощью специальной техники. Для проведения анестезии и интенсивной терапии обязательно устанавливается катетер в центральную вену (чаще всего подключичный). Функция почек оценивается по количеству мочи, для этого устанавливается катетер в мочевой пузырь. Во время анестезии контролируется уровень центрального венозного давления и вводятся препараты, регулирующие объем циркулирующей крови, электролитов. При необходимости проводится переливание крови и плазмы, для восполнения потерянных во время операции. Специальные дозаторы вводят препараты, регулирующие уровень артериального давления. При длительной операции может быть подключен аппарат для гемофильтрации, чтобы устранить возможную интоксикацию.

В целом анестезия при операциях на аорте имеет очень важное значение и от ее течения зависит удобство работы хирургов и непосредственные результаты хирургического вмешательства.

Во время предоперационного обследования принимается решение о хирургическом доступе. Чаще всего выполняется три доступа. Два из них в паховой области на бедре, для выделения общих бедренных артерий, один доступ — срединная лапартотомия (разрез по середине живота) или доступ на левом боку. При высоких аневризмах верхний доступ может быть продлен на грудную клетку. Это вмешательство — торакофренолюмботомия.

После выделения аневризматического мешка проводится пережатие брюшной аорты. Время пережатия надо обязательно сокращать. Для этого, до пережатия выполняется хорошое выделение аневризмы и всех артериальных ветвей. Когда наложены сосудистые зажимы производится вскрытие просвета аневризмы, удаление тромботических сгустков из полости аневризмы и остановка кровотечения из ветвей, впадающих в аневризму.

Открытая операция при аневризме заключается в замене расширенного участка аорты синтетическим сосудистым протезом. Последний вшивается в верхний участок аорты (выше аневризмы), затем ветви протеза проводятся на бедренные артерии и пришиваются к ним. После этого протез укрывается стенками аневризматического мешка. Основной проблемой является выделение аневризматического мешка и ветвей исходящих из него. Делать это надо достаточно быстро, если эти ветви проходимы, так как длительное пережатие может вызвать нарушение питания кишечника или спинного мозга.

После соединения аорты с бедренными артериями надо решить вопрос о необходимости трансплантации нижней брыжеечной артерии. Эта артерия кровоснабжает толстую кишку и иногда ее перевязка может привести к нарушению кишечного кровоснабжения. Для принятия решения необходимо оценить кровоток по этой артерии. Если после снятия с нее зажима идет хороший обратный кровоток, то артерию можно не пришивать к сосудистому протезу, если же она проходима, но кровоток очень слабый, значит обходные пути не развиты и артерии необходимо реплантировать в сосудистый протез.

После завершения сосудистого этапа операции в забрюшинное пространство и в область доступов на бедрах устанавливаются трубчатые дренажи, а раны послойно ушиваются.

Средняя продолжительность операции по поводу аневризмы аорты составляет 3 часа. Средний объем кровопотери около одного литра. Кровопотеря восполняется донорской кровью, плазмой и солевыми растворами.

Открытые операции по поводу аневризмы аорты имеют больший риск ранних послеоперационных осложнений и смертности, чем эндоваскулярная установка стент-графта в аорту. Летальность после открытых операций составляет около 5%, в то время как после эндопротезирования 0,5%.

Острая почечная недостаточность
Инсульт спинного мозга с параличом ног
Высокая перемежающаяся хромота (боль в ягодицах при ходьбе) хромота
Ишемия толстой кишки
Эмболия нижних конечностей с острой ишемией
Кровотечение из места операции и геморрагический шок
Нагноение сосудитого протеза

Эти осложнения встречаются достаточно редко. В нашей клинике наблюдались единичные случаи подобных осложнений.

Ближайший послеоперационный период занимает обычно 10-14 дней и зависит от непосредственных результатов операции. В течение 1-3 дней пациенты нуждаются в интенсивной терапии, возможно проведение продленной искусственной вентиляции легких. Поднимать пациентов мы обычно начинаем на 3 сутки после вмешательства. Ходить разрешаем к 5 суткам. Если послеоперационный период протекает гладко, то пациент на 10 сутки выписывается домой.

После выписки необходимо ношение специального бандажа на животе в течение месяца. Через месяц выполняется контрольное ультразвуковое сканирование, для оценки проходимости искусственного протеза и состояния кровотока в ногах.

К обычной повседневной деятельности пациент после открытой операции на аорте возвращается через 3-6 месяцев. Проходимость сосудистых протезов сохраняется на уровне 93% в течение пятилетнего периода после операции. УЗИ контроль позволяет выявлять возможное развитие проблем и своевременно принять меры по их устранению.

Преимуществом открытой операции при аневризме перед эндоваскулярной является отсутствие необходимости в постоянном контроле за функцией сосудистого протеза. Если в ближайшие 3 месяца не развивается никаких осложнений, то можно рассчитывать на долгий срок работы сосудистого протеза. Периодический контроль с помощью УЗИ необходим только один раз в год.

источник