Разрыв аневризмы брюшной аорты причины

Проявляется себя разрыв аневризмы брюшной аорты расширением ее стенок, выпячиванием. Иногда проблема может долгое время не выдавать себя никакими симптомами, а иногда проявлении могут быть не слишком ярко выраженными и поэтому пациент может не обратить на них внимание, заподозрив обычную желудочную болезнь. Если же уже имеет место разрыв стенок аорты, то в таком случае показано только хирургическое вмешательство с установкой искусственного имплантата вместо травмированной стенки артерии. Такое состояние квалифицируется как неотложное. При своевременном неоказании медицинской помощи быстро может наступать летальный исход.

Среди аневризматических изменений сосудов около 90% приходится именно на изменение стенок брюшной аорты.

Аневризма представляет собой патологическое выпячивание стенки аорты, ее изменения.

Даже если нет никаких видимых симптомов, то болезнь в любом случае прогрессирует – диаметр аневризмы ежегодно увеличивается в среднем на 10%. В следствие этого стенки аорты постепенно становятся все тоньше и затем именно это и приводит к ее разрыву.

Классификация аневризмы имеет особое значение прежде всего для выявления всех возможных ее осложнений, а также причин, на которые затем следует обратить особое внимание. Ведь пока не устранена причина – сохраняется риск повторного возникновения заболевания. Также классификация имеет особое значение для того, чтобы можно было правильно подобрать методику лечения.

Аневризмы принято разделять по многим факторам:

В зависимости от возникновения — врожденная и приобретенная.
От диаметра: малая (3-5см), средняя (5-7см), большая (более 7 см) и гигантская (в 10 раз больше стандартного отдела аорты).
По форме выпячивания: мешотчатые, диффузные веретенообразные и расслаивающиеся.
По причинам возникновения: воспалительные (инфекционная, инфекционно-аллергическая) и невоспалительные (атеросклеротическая, травматическая).

Проблема может возникать из-за различных провоцирующих факторов. Особенно велик риск, если такие факторы действуют одновременно в комплексе. К наиболее частым причинам возникновения аневризмы аорты относятся:

Атеросклероз

атеросклероз. Его по данным медицинских исследований принято считать основной причиной проблемы. В 90% болезнь вызывает именно он;
воспалительные процессы. Такая причина встречается гораздо реже, но также встречается. К провоцирующим болезням в данном случае относят туберкулез, сифилис, сальмонеллез и прочие заболевания, которые провоцируют воспаления стенок сосудов;
также в дальнейшем привести к развитию аневризмы может врожденная неполноценность стенки аорты;
неправильно проведенные хирургические операции, допущенные при этом ошибки и не качественное протезирование сосудов;
возможно возникновение также травматических аневризм. Чаще всего они возникают из-за травмы живота или позвоночника. Возможно возникновение из-за тупого удара в живот или паления с большой высоты;
курение. ¾ пациентов с такой проблемой – именно курильщики;
артериальная гипертензия, болезни легких провоцируют именно разрыв аневризмы. Вот почему так важно при наличии провоцирующих факторов постоянной следить за своим давлением, не допуская его значительных повышений, а также резких скачков.

К причинам летального исхода также принято относить и особенности самих аневризм, а также стадию развития патологии.

Ассиметричные аневризматические мешки чаще приводят к летальному исходу.

Если его диаметр более 9 см, то в ¾ случаев также имеет место летальный исход из-за сильного внутреннего кровотечения и большой кровопотери.

Существуют также и группы риска. К примеру, у мужчин старше 60 лет с аналогичными заболеваниями в семье риск возникновения аневризмы брюшной артерии возрастает в 6 раз в сравнении остальными людьми, которые также имеют различные предпосылки для появления болезни.

Для рассмотрения отдельно наиболее частых симптомов стоит прежде всего разделить их на две категории: проявления аневризмы как таковой и ее разрыва.

Наличие аневризмы зачастую может вовсе никак не давать о себе знать. Чаще всего патология диагностируется при УЗИ либо пальпации живота, когда пациент проходит плановое обследование либо обращается с жалобами на какое-то другое заболевание. Но все же можно выделить некоторые симптомы (они зачастую не слишком яркие и поэтому многие пациенты могут не обращаться на них внимание):
- ноющие боли в левой половине живота слабой интенсивности. Возникают из-за того, что увеличивающаяся в размере аневризма начинает давить на нервные окончания. На более поздних стадиях боли становятся интенсивнее, отдают в паховую область и поясницу, чаще всего их путают с почечными коликами;
- тошнота, рвота, метеоризм. Появляются из-за сдавливания аневризмой стенок кишечника;
- иногда пациент может ощущать в брюшной полости распирание, пульсацию;
- на поздних стадиях могут появляться проблемы с подвижностью нижних конечностей. Могут возникать трофические язвы, появляется хромота.
Разрыв аневризмы имеет все признаки острого живота. Это неотложное состояние, которое при отсутствии медицинской помощи в ближайшее время может привести к смерти пациента. Симптоматика во многом схожа с другими внутренними кровотечениями:
- усиленная пульсация в области живота;
- интенсивные боли в животе и пояснице;
- стремительное падение артериального давления и быстрое наступление коллапса.

Все остальные симптомы и особенности клинической картины зависят прежде всего от того в какой именно отдел произошел разрыв аневризмы:

забрюшинный разрыв характеризуется постоянной болью, постепенно она начинает отдавать в малый таз и промежность – это связано с интенсивным разрастанием гематомы в этом отделе. Если гематома возникает достаточно высоко, то тогда могут возникать кардиальные боли. Характеризуется сравнительно малой кровопотерей – примерно 200 мл;
внутрибрюшинный разрыв. В данном случае быстро нарастают симптомы геморрагического шока: гипотония, бледность кожи, холодный пот, слабый и частый пульс. При перкуссии можно легко определить наличие жидкости в брюшной полости. Живот резко опухает во всех отделах, отмечается сильная болезненность. Летальный исход наступает очень быстро;
разрыв в нижнюю половую вену. Постепенное нарастание симптоматики быстро приводит к развитию тяжелой формы сердечной недостаточности. Проявляется тахикардией, одышкой, слабостью, отеками нижних конечностей. Боль распространяется на живот, а также поясницу и паховую область;
разрыв в двенадцатиперстную кишку характеризуется типичными проявлениями клинической картины желудочно-кишечного кровотечения. Быстрый коллапс, кровавая рвота – типичные признаки. Иногда могут возникать проблемы с постановкой диагноза, так как проявления очень схожи с желудочно-кишечными кровотечениями, возникающими из-за патологий других органов.

Чаще всего аневризму удается диагностировать при общем осмотре пациента путем пальпации живота или после прохождения УЗИ. У не тучных пациентов аневризму легко определить, так как имеет место характерная пульсация в брюшной полости.

Диагностировать все необходимые особенности аневризмы удается путем проведения УЗИ – таким образом можно выявить размер аневризмы, ее локализацию, распространение на другие артерии, а также место разрыва.

Также широко используется для диагностики КТ – такое обследование помогает определить степень риска возникновения разрыва аневризмы, а также наиболее истонченные места стенок аорты. Установить точный диагноз аневризмы брюшной артерии прежде всего помогает смещение внутренних органов за счет того, что аневризма начинает интенсивно на них давить. Из-за возникновения гематомы в следствие разрыва аневризмы смещение органов заметно увеличивается.

Также определить наличие разрыва аневризмы помогает наличие жидкой крови или жидкости с примесью крови в брюшной полости.

Лечится разрыв аневризмы брюшного отдела исключительно хирургическим путем. Решить проблему консервативно не возможно. Даже без наличия разрыва все равно для избавления от аневризмы необходимо только делать операцию, иначе решить эту проблему никак не удастся.

Данная патология относится к неотложным состояниям и поэтому вне стационара что-либо сделать не сможет даже квалифицированный медик. Поэтому если у кого-то заметны первые проявления разрыва аневризмы брюшной аорты в первую очередь необходимо сразу же вызвать скорую помощь. Самостоятельно необходимо вести себя точно также как и при возникновении любого другого внутреннего кровотечения:

больного следует уложить на спину, обеспечить полный покой;
обеспечить поступление свежего воздуха. Для этого рекомендуется открыть окно, расстегнуть всю стягивающую одежду (галстук, ремень на брюках);
приложить холод к животу. Если удается определить локализацию по вздутию или пульсации нужно прикладывать именно туда холодную грелку или мешочек со льдом;
постараться успокоить больного, разговаривать с ним, стараться отвлечь;
не давать больному двигаться, вставать;
если у бального останавливается дыхание или сердце, то необходимо переходить к реанимационным действиям – искусственное дыхание или массаж сердца.

Чаще всего операция проводится через лапаротомический разрез. В данном случае врач проводит резекцию аневризмы брюшной аорты и заменяет удаленный участок на гомотрансплантант. Если при этом разрывы пошли и на другие участки артерий, то их также необходимо будет заменить на протез. Количество летальных исходов при такой операции обычно не превышает 10%.

Плановую резекцию аневризмы не желательно проводить в первый месяц после перенесенного инфаркта миокарда, а также больным, страдающим почечной и печеночной недостаточностью.

При разрыве аневризмы операция проводится в любом случае, так как иначе гарантирован летальный исход.

Медицина не стоит на месте и сейчас все больше при проведении таких операций используется эндоваскулярное протезирование. В таком случае протез вживляется через разрез бедренной артерии. Данная операция пользуется большей популярностью прежде всего из-за меньше риска возникновения осложнений после операции. Но при этом возможны сложности в ее проведении, а также существует риск просто не заметить некоторые дефекты, которые более отчетливо видны при полосной операции.

Эндоваскулярное протезирование не может быть применено, если аневризма возникла из-за воспалительного процесса. В данном случае очень важно провести чистку всех прилегающих органов, так как очень часто воспаление распространятся и на них.

Очень часто аневризматический мешок не удаляют полностью, так как это увеличивает риск возникновения спаек с внутренними органами, особенно если аневризма уже успела распространиться на них или прилегающие артерии. В данном случае удаляется содержимое мешка, тщательно осматриваются его стенки и делается ушивание разрыва. Помимо возможных спаек удаление мешка полностью существенно увеличивает время проведения операции, что способно привести к летальному исходу с большей вероятностью.

Послеоперационная терапия включает в себя общие рекомендации, которые имеют место при любом хирургическом вмешательстве:

первые дни нельзя употреблять пищу;
в первый месяц после операции следует ограничить физические нагрузки;
следует тщательно следить за послеоперационным швов для предупреждения нагноения и воспаления;
врач назначает общеукрепляющую терапию для восстановления организма после хирургического вмешательства, антибиотики для предупреждения развития воспалений в организме;
также примерно через неделю нужно сделать УЗИ, чтобы определить состояние аорты после операции и предупредить появление осложнений или повторной аневризмы;
после выписки врач также назначает препараты для укрепления стенок сосудов.

Особое внимание следует уделить послеоперационному периоду в случае воспаления стенок сосудов. Это довольно часто может стать причиной возникновения аневризмы. В данном случае требуется интенсивная антибактериальная терапия, направленная на устранение болезнетворных процессов. Для этого врач назначает антибиотики.

Пациент, перенесший такую операцию, должен осознать, что если у него уже имеются проблемы с сосудами, их стенки слабые, то очень важно следить за их дальнейшим состоянием, иначе велик риск повторного возникновения заболевания. Даже при наличии эффективной укрепляющей терапии аневризма брюшной аорты может возникать вновь в другом места. Особенно подвержены такому риску места на стыке с протезом.

Предупредить возникновение такого заболевания достаточно сложно, особенно если имеется наследственная предрасположенность к его возникновению. Но при этом все же важно соблюдать простые рекомендации, чтобы хоть немного снизить риск:

УЗИ

регулярно проходить обследование, УЗИ;
отказаться от любых вредных привычек, особенно курения;
следить за своим рационом, избегать потребление продуктов, которые могут провоцировать атеросклероз (сметана, куриные яйца, сливочное масло);
при необходимости принимать препараты для укрепления стенок сосудов.

Но все же наиболее важно – это следить за своим рационом. Как было сказано выше, атеросклероз провоцирует развитие данной патологии в 9 из 10 случаях. Чаще всего подобное заболевание возникает из-за неправильного питания и ведения малоподвижного образа жизни. Для предотвращения его возникновения очень часто заниматься физическими упражнениями, а также не допускать ожирения. Именно избыточный вес во многом провоцирует развитие гипертонической болезни, которая естественно увеличивает давление на стенки сосудов и артерий, приводя к развитию аневризм.

После оказания медицинской помощи прогноз во многом будет зависеть от назначенного лечения и соблюдения режима. Если все делать правильно, то прогноз весьма благоприятен. Но это касается только послеоперационного периода. Зачастую более половины больных с таким недугом погибают еще до того, как им начнут оказывать медицинскую помощь – это связано с большой кровопотерей, поэтому времени на оказание помощи очень мало. Всего среди пациентов, у кого был диагностирован разрыв аневризмы брюшной аорты выживших не более трети.

После такой операции пациент регулярно должен контролировать состояние своих сосудов, проходить УЗИ и КТ, посещать сосудистого хирурга, чтобы предупредить повторное возникновение аневризмы. При этом очень важно прохождение именно комплексного обследования, так как при наличии слабых сосудов могут возникать их разрывы и в любом другом месте (это касается не только брюшной аорты, а всех сосудов организма).

Любой артериальный вид внутреннего кровотечения имеет высокий риск смертность из-за того, что кровопотеря возникает быстро и в больших количествах.

Вот почему для любого пациента крайне важно диагностировать изначально аневризму брюшной аорты, чтобы не допустить ее разрыва. Для этого при появлении первых симптомов необходимо сразу же обратиться за консультацией к врачу. Любой аортальный дефект в дальнейшем может вызывать разрывы. Если патология у ребенка врожденная, то в таком случае показано проведение плановой операции как только это возможно.

Многие ошибочно считают, что при соблюдении всех мер предосторожности можно избежать разрывов и жить с аневризмой дальше без операции. На самом деле это не так, потому что в данном случае слишком увеличивается риск возникновения разрыва. Кроме того, заболевание практически всегда прогрессирует и поэтому даже при соблюдении всех мер предосторожности состояние больного постоянно будет ухудшаться.

источник

Разрыв – одно из самых распространенных осложнений аневризмы брюшной аорты. Патология отличается острым течением, характерной клиникой и высоким уровнем летальности.

Риск разрыва аневризмы в среднем составляет 80-85% и повышается у больных с острыми сердечно-сосудистыми состояниями. Патология чаще диагностируется у мужчин, но у женщин чаще разрывается.

Причины — расслоение, механическая травма или медицинская ошибка. К разрыву предрасполагает перерастяжение сосудистой стенки, теряющей физиологическую эластичность вследствие сосудистых заболеваний.

Воспалительные ферменты (цитокины, протеиназы, коллагеназы) приводят к необратимому ремоделированию аорты, стенка которой становится растяжимой и истонченной. Потеря структурной целостности вызывает предрасположенность аорты к дополнительной травматизации.

Лица старше 50 лет;
Мужчины;
Больные, страдающие хроническими сосудистыми заболеваниями;
Перенесшие инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения;
Беременные;
Курящие;
Страдающие атеросклерозом, гиперлипидемией.

Гипертонический криз;
Стресс;
Физическое перенапряжение;
Травма (в т.ч. падение, удары спиной);
Агрессивный массаж спины.

Классическая триада симптомов:

Кратковременная гипертензия, переходящая в стойкую гипотонию;
Острая боль;
Видимая пульсация в околопупочной области.

Начало острое и характеризуется приступом внезапной сковывающей боли в спине. Боль может быть раздирающей, жгучей, она быстро распространяется на область живота или таза и принимает опоясывающий характер.

Другие симптомы:

Беспокойство, страх смерти;
Поверхностное частое дыхание;
Учащенное сердцебиение;
Головокружение, переходящее в обморок;
«Мраморная» бледность кожи;
Холодный пот;
Кишечное кровотечение;
Потеря чувствительности ног.

Как правило, пациенты не могут находиться в вертикальном или сидячем положении. Внутренняя кровопотеря приводит к коллапсу – острой сосудистой недостаточности, которая характеризуется резким падением давления (систолическое значение может доходить до 70-50 мм рт.ст.).

Дальнейшая картина складывается из явлений шока – острой печеночной, почечной и сердечно-легочной недостаточности на фоне нарушения мозгового кровообращения:

Отсутствие дыхания;
Отсутствие пульса на периферических артериях;
Расстройства сознания.

Алгоритм действий при обнаружении человека с симптомами разрыва:

Вызвать скорую помощь;
Изолировать больного от окружающих, перенести в безопасное место на горизонтальную поверхность;
Приподнять ноги и опустить голову (улучшить приток крови к мозгу);
Обеспечить приток свежего воздуха;
Если человек в сознании – предложить анальгетик;
Расстегнуть верхние пуговицы одежды, ослабить пояса.

При отсутствии дыхания и пульса на периферических артериях следует начать сердечно-легочную реанимацию по схеме «2 вдоха на 30 компрессий». Однако при неуверенности в собственных навыках рекомендуется дождаться скорой помощи.

Диагностика у экстренных пациентов направлена на оценку клинической картины и визуализацию разрыва:

При осмотре пациенты бледные, без сознания, часто без признаков дыхания и кровообращения. В области поясницы обнаруживают обширные кровоподтеки – признак образовавшейся гематомы (симптом Грея-Тернера).
По данным ЭКГ – тахикардия, фибрилляция желудочков или отсутствие сердечных сокращений.
Лабораторные данные. Клинический анализ крови зачастую в пределах нормы.
Рентгенография – скопление крови в забрюшинном пространстве, признаки острой кишечной непроходимости, отсутствие мочи.
УЗИ – локальное расширение диаметра брюшной аорты, дефект сосудистой стенки, тромб, кровоизлияние в брюшную полость или забрюшинное пространство.
КТ (МРТ) — дефект сосудистой стенки, локальный отек, геморрагическое пропитывание клетчатки забрюшинного пространства, спазм висцеральных сосудов, тромбы.

По приезду скорой помощи пациента транспортируют в стационар сосудистой хирургии. Параллельно проводятся следующие мероприятия:

Внутривенное обезболивание (наркотическими анальгетиками);
Поддержание дыхания с помощью кислородной маски, мешка Амбу;
Контроль гемодинамики и адекватного сердечного выброса (адреналин, атропин, допамин в индивидуальных дозах);
ЭКГ.

Госпитальный этап включает в себя:

Диагностику (выполняют 1-2 диагностических метода в зависимости от оснащенности ЛПУ);
Врачебный консилиум;
Неотложную операцию.

Эндоваскулярное вмешательство не выполняется. Предпочтение отдают открытой полостной операции со вскрытием брюшной полости, что позволяет оценить степень кровотечения и прогноз. Операция проводится бригадой хирургов под контролем визуализирующего исследования.

Алгоритм хирургического вмешательства:

Общее обезболивание.
Подключение искусственного кровообращения.
Гипотермия головного мозга (снижение температуры с целью защиты от ишемии).
Вскрытие брюшной полости срединным или левосторонним доступом.
Обнажение подкожно-жировой клетчатки, сдвигание мышц передней брюшной стенки;
Остановка кровотечения (зажим, наложение временного шва).
Ревизия брюшной полости (осмотр петель кишечника на предмет некроза, при необходимости – удаление отмершей части кишечника).
Резекция аневризмы.
Установка трубчатого протеза анастомозом «конец в конец». При вовлечении подвздошных артерий — установка протеза с бифуркацией (по типу «рогатки»).
Контроль эффективности наложения анастомоза (восстановления кровотока в висцеральных артериях) с помощью ангиографии.
Наложение швов на брюшную стенку.

Прогноз неблагоприятный. Смертность в ближайшие сроки после разрыва достигает 90%, во время оперативного вмешательства – 70%. Трехлетняя выживаемость после операции достигает 45-50%.

Внутриоперационное ранение мочеточника или почечных артерий;
Тромбоэмболия;
Коллапс;
Шок;
Инфицирование;
Некроз кишечника.

Отдаленные последствия:

Тромбоз протеза;
Тромбоэмболия висцеральных или подвздошных артерий;
Гангрена;
Хроническая сосудистая недостаточность;
Хроническая почечная недостаточность.

Мер, позволяющих предотвратить патологию у 100% больных, не существует. Профилактика направлена на исключение триггерных ситуаций и включает:

Контроль АД на уровне до 140/90;
Отказ от курения;
Непрерывное лечение атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний;
Контроль массы тела в пределах возрастных норм;
УЗИ брюшной аорты 2 раза в год (контроль динамики роста аневризмы);
Профилактику сезонных инфекций;
Минимизацию профессионального и бытового травматизма.

Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты – это острая хирургическая патология, характеризующаяся яркой клиникой и высоким риском летального исхода. Нарушение целостности брюшного отдела аорты приводит к острой ишемии нижних конечностей, органов живота и таза.

При появлении первого признака разрыва (острой разлитой боли в спине или околопупочной области) необходимо немедленно обратиться к врачу. Лечение оперативное – экстренное протезирование брюшной аорты.

источник

В настоящее время ускоренный ритм жизни, нехватка времени, постоянная занятость лиц молодого и среднего возраста все чаще приводят к тому, что человек не уделяет должного внимания своему здоровью, даже если его что – то беспокоит. Однако, следует помнить, что многие опасные заболевания, вызывая в начале лишь небольшой дискомфорт, при развитии осложнений могут привести к плачевному исходу. Особенно это касается аневризмы брюшного отдела аорты.

Аорта является самым крупным и важным сосудом в организме человека. Эта артерия разносит кровь от сердца по другим органам и располагается вдоль позвоночника в грудной и брюшной полостях. Диаметр ее в брюшной полости составляет от 15 до 32 мм, и именно в этом отделе чаще всего (в 80% случаев) развивается аневризма. Аневризма – это выпячивание, выбухание стенки сосуда, вызванное ее атеросклеротическим, воспалительным или травматическим повреждением.

Выделяют следующие виды аневризм брюшной аорты:

по локализации поражения: супраренальная, инфраренальная (над и под местом отделения от аорты почечных артерий, соответственно), тотальная (на всем протяжении).
по диаметру : малая (3 – 5 см в диаметре), средняя (5 – 7 см), большая (более 7 см), гигантская (в разы превышающая нормальный диаметр сосуда).
по характеру: не осложненная и осложненная (разрыв, расслаивание, образование тромбов на стенке аорты).
по форме : мешотчатая и веретенообразная. Различия их в том, что выпячивание мешотчатой формы захватывает менее половины диаметра, если представить аорту в поперечном сечении, а веретенообразная аневризма – это выбухание стенки практически по всему диаметру.
по строению стенки выпячивания : истинная, ложная и расслаивающая. Истинная аневризма образована всеми оболочками сосудистой стенки (внутренней, средней и наружной), а ложная представлена рубцовой тканью, замещающей нормальную стенку аорты в этом участке. Расслаивающая аневризма представляет собой расхождение оболочек стенки сосуда и затекание крови между ними.

Аневризма брюшной аорты встречается у 5% мужчин старше 60 лет. Опасность аневризмы в том, что истонченная в месте выпячивания стенка может не выдержать давления крови и разорваться, что приведет к летальному исходу. Смертность при этом осложнении высока и составляет 75%.

Причины формирования аневризмы:

Атеросклероз является самой частой причиной аневризмы. В 73 – 90% выпячивание стенки брюшной аорты вызвано отложением атеросклеротических бляшек с повреждением внутренней выстилки сосуда.
Воспалительные поражения аорты при туберкулезе, сифилисе, микоплазмозе, неспецифическом аортоартериите, бактериальном эндокардите, ревматизме.
Генетические нарушения , обуславливающие слабость сосудистой стенки (соединительнотканная дисплазия, синдром Марфана).
Травматические повреждения сосудистой стенки могут возникнуть после закрытых травм живота, груди или позвоночника.
Постоперационные ложные аневризмы из анастомозов крайне редко могут сформироваться после операций на аорте.
Грибковые (микотические) поражения аорты у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ — инфекция, наркомания) или вследствие попадания грибка — возбудителя в кровь (сепсис).

мужской пол — мужчина страдают чаще женщин, хотя и у женщин аневризмы тоже встречаются.
возраст более 50 – 60 лет — по мере старения организма нарушается эластичность сосудов, что обуславливает подверженность стенки аорты к действию повреждающих факторов.
отягощенная наследственность – наличие у близких родственников аневризмы, дисплазия соединительной ткани, имеющая генетическую предрасположенность.
курение негативно влияет на сердечно — сосудистую систему в целом, так как вещества, содержащиеся в сигаретах, повреждают внутреннюю оболочку сосудов, влияют на уровень артериального давления, повышая риск развития гипертонии.
злоупотребление алкоголем также оказывает токсическое действие на сосуды.
сахарный диабет — глюкоза, которая не может усваиваться клетками из крови, повреждает внутреннюю оболочку сосудов и аорты, способствуя отложению
избыточный вес
артериальная гипертензия (см. препараты для снижения давления).
повышенный уровень холестерина

Не осложненная аневризма малых размеров может никак себя не проявлять клинически в течение нескольких лет, и выявляется случайно при прохождении обследования по поводу других заболеваний. Образование более значимых размеров проявляется следующими признаками:

самый частый симптом аневризмы – тупые боли в животе тянущего, распирающего характера
дискомфорт и чувство тяжести в левой околопупочной области
ощущение пульсации в животе
нарушения пищеварения – тошнота, отрыжка, неустойчивый стул, отсутствие аппетита
боли в пояснице, онемение и похолодание нижних конечностей

Если пациент замечает у себя эти признаки, следует обратиться к врачу для прохождения обследования, так как они могут оказаться симптомами аневризмы брюшной аорты.

При отсутствии симптомов, диагноз может быть установлен случайно, например, при проведении УЗИ по поводу заболеваний желудка, кишечника, почек.

При наличии клинических признаков аневризмы, врач, заподозривший данное заболевание, проводит осмотр пациента и назначает дополнительные методы исследования. При осмотре определяется пульсация передней брюшной стенки в положении лежа на спине, при аускультации брюшной полости выслушивается систолический шум в проекции аневризмы, при пальпации живота прощупывается объемное пульсирующее образование, похожее на опухоль.

Из инструментальных методов назначаются:

УЗИ и дуплексное сканирование брюшного отдела аорты – позволяет визуализировать выпячивание в стенке аорты, определить локализацию и протяженность аневризмы, оценить скорость и характер кровотока в данном участке, выявить атеросклеротическое поражение стенки и наличие пристеночных тромбов.
КТ ил МРТ брюшной полости могут быть назначены для уточнения локализации образования и оценки распространения аневризмы на отходящие артерии.
ангиография назначается в случае неясного диагноза по результатам предыдущего обследования. Заключается во введении рентгеноконтрастного вещества в периферическую артерию и проведении рентген снимка после попадания вещества в аорту.
рентгенография брюшной полости может быть информативна, если в стенках аневризмы отложены соли кальция и произошло их обезыствление. Тогда на рентгенограмме можно проследить контуры и протяженность выпячивания, так как брюшной отдел нормальной аорты в норме не виден.

Лекарственных препаратов, способных устранить аневризму, не существует. Но пациент все равно должен принимать препараты, назначенные врачом, для профилактики повышения артериального давления, могущего спровоцировать разрыв аневризмы, и для предупреждения дальнейшего повреждения сосудистой стенки. Назначаются такие группы лекарственных средств:

кардиотропные препараты — престариум, рекардиум, верапамил, нолипрел и пр.
антикоагулянты и антиагреганты (средства, препятствующие образованию тромбов в кровяном русле) – кардиомагнил, тромбоАсс, аспикор, варфарин, клопидогрель. Должны быть назначены с осторожностью, так как при разрыве аневризмы способствуют дальнейшему кровотечению.
липидснижающие средства (аторвастатин, розувастатин и др., см. статины — вред или польза) нормализуют уровень холестерина в крови, препятствуя отложению его на стенках сосудов (
антибиотики и противогрибковые средства при воспалительных процессах в аорте.
противовоспалительные препараты (НПВС-диклофенак, кортикостероиды -преднизолон) при ревматическом поражении сердца и аорты.
лекарства, направленные на коррекцию уровня глюкозы при сахарном диабете и др.

Эффективное лечение заболевания осуществляется только хирургическим путем. Операция может быть проведена в плановом или экстренном порядке.

Показанием для планового хирургического вмешательства является неосложненная аневризма размером более 5 см. Экстренная операция выполняется при расслаивании или разрыве аорты.

В обоих случаях операция проводится под общим наркозом с подключением аппарата искусственного кровообращения. Осуществляется разрез передней брюшной стенки с доступом к брюшной аорте. После этого хирург накладывает зажимы сверху и снизу выпячивания, иссекает стенки аневризмы и подшивает искусственный протез к неповрежденным участкам аорты выше и ниже аневризмы.

Протез представляет собой синтетическую трубку, которая хорошо приживается в организме и не требует замены на протяжении всей жизни человека. Иногда применяется протез, раздвоенный на конце, для протезирования аорты ниже места ее раздвоения при поражении подвздошных артерий. Операция длится около 2 – 4 часов.

После ушивания операционной раны пациент переводится в реанимационное отделение, где находится под наблюдением до 5 – 7 суток. После этого еще две – три недели или дольше, в зависимости от течения постоперационного периода, пребывает в профильном отделении, и выписывается домой под наблюдение кардиолога и кардиохирурга в поликлинике по месту жительства.

острый инфаркт миокарда
острый инсульт (не ранее, чем через 6 недель после его возникновения)
хроническая сердечная недостаточность на поздних стадиях
тяжелая недостаточность функции печени и почек
острые инфекционные заболевания
декомпенсация сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма и др)
острая хирургическая патология (панкреатит, аппендицит, холецистит и др).

В связи с тем, что при подготовке к плановому вмешательству пациент и врач располагают временем, в отличие от осложненной аневризмы, пациент может быть тщательно обследован с учетом возможных противопоказаний и оценки компенсаторных возможностей организма.

Противопоказаний для экстренной операции нет, так как операционный риск в разы меньше, чем смертность от осложнений аневризмы, поэтому любой пациент с подозрением на разрыв аневризмы должен быть взят на операционный стол.

В 90 – х годах прошлого века аргентинским ученым было опробовано устройство для протезирования аорты, названное графт – стентом. Это протез аорты, представляющий собой ствол и две ножки, подводимый катетером под контролем рентгенотелевидения через бедренную артерию к аневризме и самоукрепляющийся в стенках аорты специальными крючками.

Операция является эндоваскулярной, проводится без разреза передней брюшной стенки под местным или общим наркозом. Длительность 1 – 3 часа.
Достоинства эндопротезирования аорты – малая травматичность, в сравнении с открытой операцией, и более быстрое восстановление организма.
Недостатки – в связи с тем, что сама аневризма не иссекается, а протез вставляется как бы внутрь выпячивания, аневризма продолжает существовать. Постепенно выпячивание стенки аорты распространяется выше места прикрепления стента, что приводит к развитию новых путей кровотока, формированию тромбов, расслаиванию стенки сосуда, и, как следствие, повышает риск развития осложнений. Часто эти процессы требуют проведения обычной операции, поэтому, несмотря на хорошие результаты в раннем периоде после эндопротезирования, оно проводится реже, чем открытая операция.

Массовое распространение эндопротезирования ограничено немалыми затратами клиники на закупку графт – стентов (стоимость одного протеза за рубежом составляет порядка 500 тысяч рублей, стоимость самой операции 20 – 40 тысяч рублей), тем более что стент должен быть изготовлен индивидуально для конкретного пациента. В России данная операция относится к высокотехнологичным видам помощи, и в некоторых клиниках проводится по квотам Минздрава РФ. Открытые операции, тем более в экстренном порядке, проводятся бесплатно.

Смертность после операции в плановом порядке 0 – 0, 34% в год в отдаленном периоде.
Летальность после прооперированного разрыва аневризмы в первые два месяца — 90%.
Операционная летальность сильно различается:
- при плановых операциях составляет 7 – 10%;
- при операциях по поводу разрыва аневризмы – 40 – 50%;
- при эндопротезировании – 1%.

Приведенная статистика и опыт хирургов показывают, что операция в плановом порядке намного предпочтительнее для пациента, так как промедление при наличии показаний к операции чревато угрозой для жизни. Но и при тщательной подготовке пациента и оценке операционных рисков, не исключается развитие осложнений после операции. Они развиваются редко, и составляют менее 4%.

отек легких
отек мозга
почечная недостаточность
расхождение и воспаление операционной раны
нарушения свертываемости крови и кровотечения во внутренних органах
при эндопротезировании – эндолики, или негерметичность установленного протеза
тромбоэмболические осложнения – отрыв и попадание тромбов в артерии кишечника, нижних конечностей, головного мозга, в легочную артерию.

Профилактикой осложнений служит тщательный подбор протеза, усиленное наблюдение за пациентом в постоперационном периоде, прием антибиотиков, назначение гепарина по стандартной хирургической схеме.

инфекция протеза (0.3 – 6%)
протезно – кишечная фистула (менее 1%)
тромбоз протеза (3% в течение 10 лет после операции)
сексуальная дисфункция (менее 10% в первый год после операции)
послеоперационная грыжа.

Профилактика отдаленных осложнений – назначение антибиотков при любых инвазивных исследованиях, стоматологических, гинекологических и урологических процедурах, если они сопровождаются проникновением в ткани организма; пожизненный прием статинов, антиагрегантов, бетаблокаторов и ингибиторов АПФ. Профилактикой импотенции служит аккуратное выделение подвздошных артерий и аорты в момент операции, чтобы не повредить близлежащие нервы.

Данное заболевание чревато развитием жизнеугрожающих осложнений, таких, как расслоение, разрыв или тромбоз аорты.

Обусловлена постепенным истончением стенок аорты и проникновением крови в стенку сосуда, расслаивающей ее оболочки. Такая гематома распространяется все дальше, пока стенка не лопнет под воздействием кровяного давления и не произойдет разрыв аорты.

симптомы: резкие боли в животе или спине, резкая слабость, бледность, снижение артериального давления, холодный профузный пот, потеря сознания, коллапс, шок и смерть. Иногда пациента могут даже не успеть довезти до больницы.
диагностика : экстренное УЗИ брюшной полости, по показаниям – КТ или МРТ.
лечение : экстренная операция.

Происходит прорыв крови из аорты в брюшную полость или забрюшинное пространство. Симптомы, диагностика и лечение аналогичны таковым при расслаивающей аневризме аорты. Шоковое состояние и летальный исход обусловлены массивной кровопотерей и нарушениями работы сердца.

Редко развивается полная закупорка тромботическими массами всего просвета, в основном происходит формирование пристеночных тромбов, которые с током крови могут перенестись в менее крупные артерии и вызвать перекрытие их просвета (почечные, подвздошные артерии, артерии нижних конечностей).

признаки: при тромбозе почечной артерии – внезапная сильная боль в пояснице, отсутствие мочеиспускания, общее плохое самочувствие, тошнота, рвота; при тромбозе подвздошных и бедренных артерий – внезапное похолодание нижних конечностей (одной или обеих), интенсивная боль, быстрое посинение кожи ног, нарушение двигательной функции.
диагностика: УЗИ и дуплексное сканирование
лечение: антикоагулянтная терапия, хирургическое извлечение тромба.

До операции. Если аневризма малых размеров (до 5 см), и не планируется плановая операция, врачи занимают выжидательную тактику и наблюдают за пациентом. Пациент должен раз в полгода посещать врача для обследования, если рост аневризмы быстрый (более чем на 0.5 см в полгода), ему будет назначена операция.

После операции пациент посещает врача ежемесячно на первом году, затем раз в полгода на втором году и далее раз в год.

И до, и после операции, пациент должен принимать назначенные врачом лекарства. Рекомендуется соблюдать следующие несложные мероприятия по ведению здорового образа жизни для профилактики роста аневризмы и осложнений:

Правильное питание и снижение избыточного веса . Исключается жирная, жареная, острая, соленая пища. Ограничиваются животные жиры, кондитерские изделия. Рекомендуются свежие овощи и фрукты, злаковые, кисломолочные изделия, нежирные сорта птицы, мяса и рыбы, соки, компоты, морсы. Прием пищи 4 – 6 раз в день, небольшими порциями. Продукты лучше готовить в паровом, отварном, протертом виде.
Снижение уровня холестерина – прием статинов по назначению врача, ограничение поступления холестерина с пищей.
Контроль за уровнем артериального давления – исключение психоэмоциональных стрессов, тяжелого физического труда, регулярный прием лекарств, нормализующих давление, ограничение поваренной соли в пище.
Полный отказ от курения и алкоголя . Доказано, что курение провоцирует рост аневризмы, а алкоголь повышает давление, что может спровоцировать сосудистую катастрофу.
Исключение значительных физических нагрузок (в раннем послеоперационном периоде полный постельный режим с постепенным восстановлением двигательной активности). Занятия спортом противопоказаны. Допустима ходьба пешком на незначительные расстояния.
Коррекция сопутствующих заболеваний — сахарный диабет, заболевания сердца, печени, почек и др.

Прогноз без лечения неблагоприятный, так как естественное течение заболевания приводит к осложнениям и летальному исходу.

Смертность с малыми размерами аневризмы (до 4 – 5 см) менее 5% в год, а с размерами 5 – 9 см и более – 75% в год.
Смертность после обнаружения аневризмы средних и больших размеров в первые два года высока и составляет 50 – 60%.
Прогноз после разрыва аорты крайне неблагоприятный, так как 100% пациентов без лечения погибают сразу, и 90% — в первые два месяца после операции.
Прогноз после планового лечения благоприятный, 5-летняя выживаемость после операции высока 65-70%.

источник

Самым распространенным заболеванием, среди патологий сосудистой стенки, является аневризма брюшной аорты. Это опасная болезнь, если вовремя не обнаружить образование и не принять меры по его лечению и удалению, прогноз может оказаться весьма печальным.

Это происходит из-за того, что аорта является самым крупным сосудом человеческого организма, каждую секунду через нее проходит огромное количество крови. Любая аневризма имеет склонность к росту и последующему разрыву. Если произойдет разрыв аневризмы брюшной аорты, то исход будет крайне неблагоприятным.

Аневризма брюшины имеет сложную классификацию, которая определяется несколькими признаками:

Локализация. По месту своего нахождения дефект может быть супраренальным, инфраренальным и тотальным. Первые два положения означают нахождение образования над местом ответвления от аорты других сосудов, и под ним. Тотальная локализация означает дефект аорты на всем протяжении;
Диаметр. Еще один важный признак, исходя из его значения, принимаются решения о лечении или удалении аневризмы. Аномалия до 5 см является малой, от 5 до 7 см – средней, более 7 – большой. Если речь идет об образовании, которые в несколько раз больше окружности самой аорты, то она называется гигантской;
Характер. По характеру можно различать аневризму без осложнений и с осложнениями (например, разрывы, расслаивание сосудистых стенок, тромбоз);
Форма. Бывает мешотчатой и веретенообразной. В первом случае аневризма образуется на одной из сторон стенки аорты и начинает увеличиваться в виде мешочка, напоминая собой ягоду на кусте. Вторая форма является более сложной, поскольку дефект образуется на всей окружности;
Строение стенки выпячивания. Оно может быть истинным, ложным и расслаивающим. Истинная аневризма охватывает все слои сосудистой стенки, ложная представлена в виде рубца, а расслаивающая образована из крови, попавшей между разошедшимися слоями стенки.

Кроме заявленных классифицируемых видов, аневризма имеет разделение по описанию А.А. Покровского:

Первый тип – аневризма инфраренального отдела аорты с характерным для нее перешейком с небольшой протяженностью.
Второй тип – инфраренальная аневризма с перешейком, достигающим места разветвления аорты на более мелкие сосуды.
Третий тип – инфраренальная аневризма с распространением на разветвление аорты и захватом начала артерий.
Четвертый тип означает тотальную или повсеместную аневризму брюшного отдела аорты.

Так же аномалия может быть воспалительной, не воспалительной, врожденная и приобретенная.

Самым частым фактором, провоцирующим возникновения дефекта аорты, являются атеросклеротические бляшки. Более 80% случаев возникшей аневризмы приходится на поражение атеросклерозом слоев сосудистой стенки.

Воспаление. Заболевания, провоцирующие воспалительный процесс – туберкулез, сифилис, микоплазмоз, неспецифический аортоартериит, бактериальный эндокардит, ревматизм;
Генетика. Дефекты в генетическом плане влияют на разрастание образования, например, дисплазия соединительной ткани;
Травмы. Стенки сосудов могут быть подвержены травматическому воздействию;
Последствия оперативного вмешательства. В редких случаях анастомозы на аорте переходят в аневризмы;
Грибковые заболевания. Зарегистрированы случаи, когда иммунодефицит или заражение крови были причинами развития грибкового поражения аорты.

Факторами риска для развития сосудистой патологии в брюшной полости могут стать:

Принадлежность к сильному полу, у женщин поражения составляют небольшой процент.
Возраст. Лица старше 50 лет должны обратить внимание на повышенный риск сосудистой патологии, для чего необходимо проходить ежегодные профосмотры.
Наследственность. Если у близких родственников имеется аневризма или предрасположенность к ним, значит и у самого больного риск развития аномалии повышается.
Вредные привычки. Никотин и алкоголь пагубно отражаются на состоянии сосудистой стенки. Кроме того, никотин является фактором риска для развития атеросклероза.
Сахарный диабет. Не усваиваемая глюкоза имеет свойство откладываться на стенках сосудов, провоцируя их разрушение.
Лишний вес. Особенно опасно так называемое «скрытое ожирение», когда на внутренних органах образуется большой слой жира, который давит на внутренние органы, смещает их.
Высокое артериальное давление.
Высокий уровень холестерина в крови, это предпосылка для развития атеросклероза.

Стоит упомянуть и риск для разрыва уже имеющейся аневризмы в брюшной полости. Это гипертонический криз, неадекватная нагрузка и травмы живота.

Как и большинство аномалий иных локализаций, аневризмы брюшного отдела в начальной стадии развиваются бессимптомно. Проводя обследование организма в плане профилактики или уточнения другого диагноза, можно обнаружить характерное образование на брюшной аорте.

Самым распространенным признаком при увеличении образования в брюшной полости, становится боль. Это происходит из-за того, что растущее образование начинает оказывать давление на расположенные рядом нервы. Часто боль отдает в нижнюю часть живота и спины, поэтому при диагностике данной патологии может возникнуть необходимость дифференцировать его с похожими по симптомам болезнями.

Другие симптомы могут быть менее характерными для аневризмы, прежде всего это относится к проявлениям желудочно-кишечной патологии: тошнота, рвота, проблемы со стулом. К этому приводит близость брюшной аорты и кишечника.

Еще одним вариантом развития болезни становятся симптомы по урологической линии из-за давления на почки и мочеточник: кровь в моче, расстройство мочеиспускания.

Болезненные ощущения в пояснице, проблемы с движением ног могут возникнуть из-за компрессии нервов спинного мозга и некоторых позвонков. Последствием этого давления может стать хроническая ишемия, результатом которой будет перемежающая хромота и трофические симптомы.

В спокойном состоянии, даже при склонности к росту, аневризма не доставляет больному сложностей, связанных с риском для жизни. Однако, картина резко меняется, когда происходит разрыв аневризмы.

Основным комплексом признаков, позволяющих заподозрить разрыв аневризмы, становится: сильная боль, коллапс и пульсация брюшной стенки.

В зависимости от направления разрыва формируются характерные признаки:

Разрыв в забрюшинное пространство: постоянная боль, отдает в бедра и промежность. Кровь изливается в небольшом количестве, около 200 мл;
Разрыв в пространство брюшины: быстрое развитие, геморрагический шок. Кожа становится бледной, выступает холодный пот, пульс становится нитевидным и частым, артериальное давление резко падает. Живот характерно увеличивается, становится резко болезненным, при обследовании можно обнаружить большое количество жидкости в полости. Это самый опасный вид разрыва аневризмы, поскольку даже в условиях стационара его сложно купировать, здесь практически 100% летальны исход;
Разрыв в нижнюю полую вену: начинается слабость, одышка, учащенное сердцебиение. Кроме этого начинают отекать нижние конечности. Локально ощущается боль, пульсация. Плюс данного вида разрыва в том, что вся симптоматика проявляется постепенно, давая возможность принять экстренные меры;
Разрыв в 12-перстную кишку: профузное желудочно-кишечное кровотечение, коллапс, кровавая рвота и кал, пропитанный кровью (мелена).

Диагностика данного состояния начинается тогда, когда обнаружены некоторые признаки наличия этой патологии. Подтвердить свои предположения врач может уже при осмотре. Если у пациента нет жировой прослойки на животе, то в положении лежа можно наблюдать пульсирующий участок над пупком. С помощью пальпации этого участка обнаруживается характерное образование, с плотной структурой и безболезненное. С помощью аускультации специалист выслушивает на этом участке систолический шум.

Чтобы уточнить и подтвердить результаты осмотра, врач назначает дополнительные методы исследования:

УЗИ и дуплексное сканирование брюшного отдела аорты. С помощью этого метода можно просмотреть аневризму, уточнить ее местонахождение, размеры. Также выясняют наличие атеросклеротических бляшек и тромбов.
КТ или МРТ. Исследование брюшной полостью этими методами дает возможность детально увидеть локализацию аневризмы, а также оценить степень ее распространения на окружающие сосуды.
Ангиография. Является уточняющей мерой в том случае, когда возникают сомнения или двоякое трактование результатов предыдущих исследований. Метод заключается в том, что в одну из периферических вен вводится специальное вещество, а затем делают снимки на рентгеновском аппарате, когда оно попадет в просвет аорты.
Рентгенография. Показана в том случае, если стенки аневризмы окружены обезыствленными солями кальция. В этом случае можно увидеть локализацию и размеры образования. В иных случаях метод не информативен.

Помимо инструментальной диагностики, необходимо сделать общие анализы крови и мочи, выявить биохимические показатели, наличие холестерин, уровень глюкозы.

Терапевтическое лечение аневризмы невозможно, так как нет лекарств, устраняющих данный дефект сосудистой стенки. Эта аномалия является абсолютным показателем для хирургического вмешательства.

Операция по резекции аневризмы до недавних пор считалась оптимальной. С ее помощью через лапаротомический разрез удалялась поврежденная часть аорты, а на ее место вставал гомопрансплантат. Если дефект распространялся на разветвленные части сосуда, то изготавливался специальный протез, заменяющий природные ткани.

Летальность такого метода составляет до 8% всех случаев. Кроме того, для такого вида оперативного вмешательства существуют противопоказания:

Инфаркт миокарда, развившийся меньше месяца до операции;
Недавнее острое нарушение мозгового кровообращения;
Недостаточность сердечной, легочной или почечной системы.

Научные достижения позволяют уменьшить появление осложнений. Эндопротезирование является оптимальным вариантом, в его ходе через небольшой разрез на одной из бедренных артерий вводят стент-графт, контролируя его продвижение до брюшной аорты при помощи рентгенотелевидения. Лечение аневризмы с помощью этого метода помогает изолировать образование, одновременно создавая новое русло для течения крови.

Разумеется и здесь существуют риски и осложнения, например сдвижение стента в сторону от аневризмы. Однако даже такая вероятность крайне мала.

Аневризма брюшной аорты является непредсказуемым заболеванием. Однако можно с уверенностью утверждать, что без лечения вероятность летального исхода практически 100%. Особенно это касается средних и больших образований, склонных к росту.

Что касается разрыва аорты, то в большинстве случаев больные погибают еще до оказания профессиональной медицинской помощи. Если же их удается довезти до стационара и провести экстренную операцию, то шансы выжить оказываются лишь у 10% пациентов.

В случае обнаружения аневризмы и последующем удалении ее с помощью современных методов лечения, прогноз благоприятный, к прежнему образу жизни возвращаются около 70% больных.

источник

Аневризма брюшной аорты – локальное выбухание или диффузное расширение стенки аорты в ее брюшном отделе. Аневризма брюшной аорты может протекать бессимптомно или обнаруживать себя пульсацией, болями в животе различной интенсивности, при разрыве аневризмы – клиникой внутрибрюшного кровотечения. Диагностика аневризмы включает проведение обзорной рентгенографии брюшной полости, УЗДГ брюшной аорты, рентгеноконтрастной ангиографии, КТ. Лечение аневризмы брюшной аорты исключительно хирургическое: открытая резекция аневризматического мешка с заменой иссеченной части синтетическим протезом либо эндопротезирование.

Аневризма брюшной аорты – патологическое расширение брюшной части аорты в виде выпячивания ее стенки на участке от XII грудного до IV—V поясничного позвонка. В кардиологии и ангиохирургии на долю аневризм брюшной аорты приходится до 95% всех аневризматических изменений сосудов. Среди мужчин старше 60 лет аневризма брюшной аорты диагностируется в 2-5% случаев. Несмотря на возможное бессимптомное течение, аневризма брюшной аорты склонна к прогрессированию; в среднем ее диаметр увеличивается на 10% в год, что нередко приводит к истончению и разрыву аневризмы с летальным исходом. В списке наиболее частых причин смерти аневризма брюшной аорты занимает 15 место.

По данным исследований, основным этиологическим фактором аневризм аорты (аневризмы дуги аорты, аневризмы грудной аорты, аневризмы брюшной аорты) является атеросклероз. В структуре причин приобретенных аневризм аорты на его долю приходится 80-90% случаев заболевания.

Более редкое приобретенное происхождение аневризм брюшной аорты связно с воспалительными процессами: неспецифическим аортоартериитом, специфическими поражениями сосудов при сифилисе, туберкулезе, сальмонеллезе, микоплазмозе, ревматизме.

Предпосылкой последующего формирования аневризмы брюшной аорты может являться фиброзно-мышечная дисплазия — врожденная неполноценность аортальной стенки.

Бурное развитие сосудистой хирургии в последние десятилетия привело к увеличению числа ятрогенных аневризм брюшной аорты, связанных с техническими погрешностями при выполнении ангиографии, реконструктивных операций (дилатации/стентирования аорты, тромбоэмболэктомии, протезирования). Закрытые повреждения брюшной полости или позвоночника могу способствовать возникновению травматических аневризм брюшной аорты.

Около 75% пациентов с аневризмой брюшной аорты составляют курильщики; при этом риск развития аневризмы увеличивается пропорционально стажу курения и количеству ежедневного выкуриваемых сигарет. Возраст старше 60 лет, мужской пол и наличие аналогичных проблем у членов семьи повышают риск образования аневризмы брюшной аорты в 5-6 раз.

Вероятность разрыва аневризмы брюшной аорты выше у пациентов, страдающих артериальной гипертонией и хроническими заболеваниями легких. Кроме этого, имеет значение форма и размер аневризматического мешка. Доказано, что асимметричные аневризмы более подвержены разрыву, чем симметричные, а при диаметре аневризмы более 9 см смертность от разрыва аневризматического мешка и внутрибрюшного кровотечения достигает 75%.

В развитии аневризмы брюшной аорты играют роль воспалительные и дегенеративные атеросклеротические процессы в стенке аорты.

Воспалительная реакция в стенке аорты возникает как иммунный ответ на внедрение неизвестного антигена. При этом развивается инфильтрация аортальной стенки макрофагами, В- и Т-лимфоцитами, усиливается продукция цитокинов, повышается протеолитическая активность. Каскад этих реакций, в свою очередь, приводит к деградации экстрацеллюлярного матрикса в среднем слое оболочки аорты, что проявляется в увеличении содержания коллагена и уменьшении эластина. На месте гладкомышечных клеток и эластических мембран формируются кистоподобные полости, вследствие чего прочность стенки аорты снижается.

Воспалительные и дегенеративные изменения сопровождаются утолщением стенок аневризматического мешка, возникновением интенсивного перианевризматического и постаневризматического фиброза, сращением и вовлечением окружающих аневризму органов в воспалительный процесс.

Наибольшую клиническую ценность представляет анатомическая классификация аневризм брюшной аорты, согласно которой выделяют инфраренальные аневризмы, расположенные ниже отхождения почечных артерий (95%) и супраренальные с локализацией выше почечных артерий.

По форме выпячивания стенки сосуда различают мешотчатые, диффузные веретенообразные и расслаивающиеся аневризмы брюшной аорты; по строению стенки – истинные и ложные аневризмы.

С учетом этиологических факторов аневризмы брюшной аорты подразделяются на врожденные и приобретенные. Последние могут иметь невоспалительную этиологию (атеросклеротическую, травматическую) и воспалительную (инфекционную, сифилитическую, инфекционно-аллергическую).

По варианту клинического течения аневризма брюшной аорты бывает неосложненной и осложненной (расслаивающейся, разорвавшейся, тромбированной). Диаметр аневризмы брюшной аорты позволяет говорить о малой (3-5 см), средней (5-7 см), большой (свыше 7 см) и гигантской аневризме (с диаметром в 8-10 раз выше диаметра инфраренального отдела аорты).

По признаку распространенности А.А. Покровский и соавт. различают 4 типа аневризмы брюшной аорты:

I – инфраренальная аневризма с достаточным по протяженности дистальным и проксимальным перешейком;
II — инфраренальная аневризма с достаточным по протяженности проксимальным перешейком; распространяется до бифуркации аорты;
III — инфраренальная аневризма с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
IV – инфра- и супраренальная (тотальная) аневризма брюшной аорты.

При неосложненном течении аневризмы брюшной аорты субъективные симптомы заболевания отсутствуют. В этих случаях аневризма может быть диагностирована случайно при пальпации живота, проведении УЗИ, рентгенографии брюшной полости, диагностической лапароскопии по поводу другой абдоминальной патологии.

Наиболее типичными клиническими проявлениями аневризмы брюшной аорты служат постоянные или периодические ноющие, тупые боли в мезогастрии или левой половине живота, что связано с давлением растущей аневризмы на нервные корешки и сплетения в ретроперитонеальном пространстве. Боли нередко иррадиируют в поясничную, крестцовую или паховую область. Иногда боли имеют настолько интенсивный характер, что для их купирования требуется назначение анальгетиков. Болевой синдром может быть расценен как приступ почечной колики, острого панкреатита или радикулита.

Часть больных в отсутствие болей отмечает чувство тяжести, распирания в животе или усиленную пульсацию. Вследствие механического сдавления аневризмой брюшной аорты желудка и 12-перстной кишки может возникать тошнота, отрыжка, рвота, метеоризм, запоры.

Урологический синдром при аневризме брюшной аорты может быть обусловлен компрессией мочеточника, смещением почки и проявляется гематурией, дизурическими расстройствами. В некоторых случаях сдавление тестикулярных вен и артерий сопровождается развитием болевого симптомокомплекса в яичках и варикоцеле.

Ишиорадикулярный симптомокомплекс связан с компрессией нервных корешков спинного мозга или позвонков. Он характеризуется болями в пояснице, чувствительными и двигательными расстройствами в нижних конечностях.

При аневризме брюшной аорты может развиваться хроническая ишемия нижних конечностей, протекающая с явлениями перемежающейся хромоты, трофическими нарушениями.

Изолированная расслаивающаяся аневризма брюшной аорты встречается крайне редко; чаще она является продолжением расслоения грудного отдела аорты.

Разрыв аневризмы брюшной аорты сопровождается клиникой острого живота и в относительно короткие сроки может привести к трагическому исходу.

Симптомокомплекс разрыва брюшной аорты сопровождается характерной триадой: болью в животе и поясничной области, коллапсом, усиленной пульсацией в брюшной полости.

Особенности клиники разрыва аневризмы брюшной аорты определяются направлением разрыва (в забрюшинное пространство, свободную брюшную полость, нижнюю полую вену, 12-перстную кишку, мочевой пузырь).

Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты характеризуется болевым синдромом постоянного характера. При распространении забрюшинной гематомы в область малого таза отмечается иррадиация болей в бедро, пах, промежность. Высокое расположение гематомы может симулировать кардиальные боли. Количество излившейся в свободную брюшную полость крови при забрюшинном разрыве аневризмы, как правило, невелико – около 200 мл.

При внутрибрюшинной локализации разрыва аневризмы брюшной аорты развивается клиника массивного гемоперитонеума: быстро нарастают явления геморрагического шока — резкая бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, нитевидный, частый пульс, гипотония. Отмечается резкое вздутие и болезненность живота во всех отделах, разлитой симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости. Летальный исход при данном типе разрыва аневризмы брюшной аорты наступает очень быстро.

Прорыв аневризмы брюшной аорты в нижнюю полую вену сопровождается слабостью, одышкой, тахикардией; типичны отеки нижних конечностей. К локальным симптомам относятся боли в животе и пояснице, пульсирующее образование в животе, над которым выслушивается систоло-диастолический шум. Указанные симптомы нарастают постепенно, приводя к тяжелой форме сердечной недостаточности.

При разрыве аневризмы брюшной аорты в 12-перстную кишку развивается клиника профузного желудочно-кишечного кровотечения с внезапным коллапсом, кровавой рвотой, меленой. В диагностическом плане данный вариант разрыва сложно отличить от желудочно-кишечных кровотечений другой этиологии.

В ряде случаев заподозрить наличие аневризмы брюшной аорты позволяет общий осмотр, пальпация и аускультация живота. Для выявления семейных форм аневризмы брюшной аорты необходимо собрать тщательный анамнез.

При обследовании худощавых пациентов в положении лежа может определяться усиленная пульсация аневризмы через переднюю брюшную стенку. При пальпации в верхней части живота слева выявляется безболезненное пульсирующее плотноэластическое образование. При аускультации над аневризмой брюшной аорты выслушивается систолический шум.

Наиболее доступным методом диагностики аневризмы брюшной аорты служит обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая визуализировать тень аневризмы и кальциноз ее стенок. В настоящее время в ангиологии широко используется УЗДГ, дуплексное сканирование брюшной аорты и ее ветвей. Точность ультразвукового выявления аневризмы брюшной аорты приближается к 100%. С помощью УЗИ определяется состояние стенки аорты, распространенность и локализация аневризмы, место разрыва.

КТ или МСКТ брюшного отдела аорты позволяет получить изображение просвета аневризмы, кальциноза, расслоения, внутримешкового тромбоза; выявить угрозу разрыва или свершившийся разрыв.

Кроме указанных методов, в диагностике аневризмы брюшной аорты применяются аортография, внутривенная урография, диагностическая лапароскопия.

Выявление аневризмы брюшной аорты служит абсолютным показанием к хирургическому лечению. Радикальным типом операции является резекция аневризмы брюшной аорты с последующим замещением резецированного участка гомотрансплантатом. Операция выполняется через лапаротомический разрез. При вовлечении в аневризму подвздошных артерий показано бифуркационное аорто-подвздошное протезирование. Средняя летальность при открытой операции составляет 3,8-8,2%.

Противопоказания к плановой операции служат недавний (менее 1 месяца) инфаркт миокарда, ОНМК (до 6 недель), тяжелая сердечно-легочная недостаточность, почечная недостаточность, распространенное окклюзирующее поражение подвздошных и бедренных артерий. При надрыве или разрыве аневризмы брюшной аорты резекция выполняется по жизненным показаниям.

К современным малотравматичным методам хирургии аневризмы брюшной аорты относится эндопротезирование аорты с помощью имплантируемого стент-графта. Хирургическая процедура выполняется в рентген-операционной через небольшой разрез в бедренной артерии; ход операции контролируется рентгенотелевидением. Установка стент-графта позволяет изолировать аневризматический мешок, предотвратив тем самым возможность его разрыва, и одновременно создает новый канал для кровотока. Преимуществами эндоваскулярного вмешательства являются минимальная травматичность, меньший риск развития послеоперационных осложнений, быстрое восстановление. Однако, по данным литературы, в 10 % случаев отмечается дистальная миграция эндоваскулярных стентов.

Аневризма брюшной аорты – коварная и непредсказуемая сосудистая патология. Вероятность летального исхода от разрыва аневризмы больших размеров составляет более 75%. При этом от 30 до 50% пациентов погибает еще на догоспитальном этапе.

В последние годы в кардиохирургии наблюдается заметный прогресс в диагностике и лечении аневризмы брюшной аорты: уменьшилось число диагностических ошибок, расширился контингент больных, подлежащих хирургическому лечению. Прежде всего, это связано с применением современных визуализирующих исследований и внедрением в практику эндопротезирования аневризмы аорты.

Для предотвращения потенциальной угрозы аневризмы брюшной аорты, лица, страдающие атеросклерозом или имеющие семейный анамнез по данному заболеванию, должны проходить регулярные обследования. Важную роль играет отказ от нездоровых привычек (курения). Пациенты, перенесшие оперативное вмешательство по поводу аневризмы брюшной аорты, нуждаются в наблюдении сосудистого хирурга, регулярном прохождении УЗИ и КТ.

источник