Расслоение аневризмы аорты национальные рекомендации

1 РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО АНГИОЛОГОВ И СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ АССОЦИАЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ РОССИИ РОССИЙСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ХИРУРГОВ И ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ РАДИОЛОГОВ ВСЕРОССИЙСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО КАРДИОЛОГОВ АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С АНЕВРИЗМАМИ БРЮШНОЙ АОРТЫ Москва, 2013 г.

2 Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов Всероссийское научное общество кардиологов Ассоциация флебологов России НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С АНЕВРИЗМАМИ БРЮШНОЙ АОРТЫ Председатель Профильной комисии по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета Минздрава РФ: академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия Экспертная группа по подготовке рекомендаций Председатель экспертной группы: академик РАМН А.В. Покровский Ответственный исполнитель: к.м.н. А.Ф. Харазов (Москва) Ответственный секретарь: д.м.н. И.В.Самородская (Москва) Члены экспертной группы: проф. С. А. Абугов (Москва), академик РАМН Б.Г.Алекян (Москва), проф. В.С.Аракелян (Москва), академик РАМН Ю.В. Белов (Москва), д.м.н. Д.Ф.Белоярцев (Москва), проф. А.Н.Вачев (Самара), к.м.н. С.В. Волков (Москва), проф. Ю.Э.Восканян (Москва), член-кор. РАМН А. В. Гавриленко (Москва), проф. В.Н. Дан (Москва), проф. А.А.Дюжиков (Ростов-на-Дону), д.м.н. И.А.Ерошкин (Москва), академик РАМН И. И. Затевахин (Москва), проф. В.Н. Золкин (Москва), проф. А. Е. Зотиков (Москва), проф. З. А. Кавтеладзе (Москва), проф. Ю.И.Казаков (Тверь), проф. А. А. Карпенко (Новосибирск), проф. И.И.Кательницкий (Ростов-на-Дону), д.м.н. А.В.Максимов (Казань), проф. Г.Ю.Сокуренко (Санкт-Петербург), проф. В.В. Сорока (Санкт-Петербург), проф. А.В.Троицкий (Москва), д.м.н. А.В.Чупин (Москва), проф. В.Н.Шиповский (Москва), проф. А.А.Фокин (Челябинск), проф. А.М. Чернявский (Новосибирск). 2 Российский согласительный документ

3 СОДЕРЖАНИЕ Список сокращений 5 1. Определение 5 2. Эпидемиологи АБА Распространенность АБА Факторы риска разивтия АБА 5 3. Врожденные аневризмы 6 4. Воспалительные аневризмы 6 5. Инфекционные аневризмы 7 6. Естественное течение Скорость роста АБА Разрыв аневризмы аорты 7 7. Диагностика аневризм брюшной аорты Симптоматика аневризм аорты и подвздошной артерии Физикальное обследование Начальная лучевая диагностика Обзорная рентгенография в прямой проекции Ультразвуковое исследование в B-режиме и другие методы визуализации «Случайный» скрининг Рентгенконтрастная (дигитальная субтракционная) ангиография Методики предоперационного обследования аневризм брюшной аорты Дуплексное сканирование Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) Рентгенконтрастная (дигитальная субтракционная) ангиография Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием Магнитно-резонансная томография Интраоперационная визуализация АБА Рентгенконтрастная (дигитальная субтракционная) ангиография Массовое обследование населения на предмет АБА Преимущества и недостатки ультразвукового обследования Доказательства пользы скрининга АБА у мужчин Доказательства пользы скрининга у женщин Скрининг в других подгруппах Может ли скрининг причинить вред? Возможные преимущества проведения скрининга Ведение больных с выявленной при скрининге аневризмой Регулярность осмотров больных с малыми аневризмами Когда проводить скрининг? Когда пациенты должны обратиться к сосудистому хирургу? Как оптимизировать проведение скрининга? Принятие решения об оперативном лечении аневризмы брюшной аорты Рандомизированные исследования по сравнению результатов оперативных вмешательств и выжидательной тактики у больных с малыми асимптомными аневризмами брюшной аорты Эндопротезирование малых аневризм Молодые пациенты и женщины с АБА Больные с ограниченным сроком жизни Симптомные аневризмы Частота проведения ультразвуковых исследований Аневризмы подвздошных артерий Сопутствующие аневризмы, не требующие операции Рекомендации по дооперационному ведению больных с АБА Функция дыхания Гематологические отклонения Фармакотерапия у больных с АБА Статины β-блокаторы Антиагрегантная терапия Артериальная гипертензия Предоперационная оценка сердечной деятельности Оценка почечной функции и ее оптимизация Лечение поражений других артериальных бассейнов Анестезиологическое пособие Ведение пациентов с большими аневризмами Общие вопросы планового оперативного лечения аневризм инфраренальной аорты Лапароскопические реконструкции аневризм брюшной аорты Объем оперативной активности учреждения Опыт хирурга и его специализация Профилактика тромбоза глубоких вен до и после операции Открытые плановые операции у больных с инфраренальными АБА Ведение пациентов в периоперационном периоде Антибиотики Поддержание температуры тела Интра- и послеоперационное введение растворов, крови и кровезамещающих растворов Обезболивание Мониторинг центральной гемодинамики во время и после операции Роль отделения интенсивной терапии Программа «fast-track surgery» Оперативный доступ Пережатие аорты Конфигурация протеза Кровоснабжение тазовых органов Назогастральная декомпрессия Лечение сопутствующих несосудистых заболеваний брюшной полости Атипичные аневризмы Воспалительные аневризмы Подковообразная почка Аортокавальная фистула Первичная аортокишечная фистула Первичные микотические аневризмы брюшного отдела аорты АБА при синдрома Элерса-Данло IV типа 28 Российский согласительный документ 3

4 Периоперационные летальность и осложнения Интенсивная терапия после операции Ближайшие результаты операций Юкстаренальные, параренальные и супраренальные аневризмы Ближайшая летальность и частота развития осложнений при юкстаренальных аневризмах аорты Ближайшая летальность и частота развития осложнений при параренальных, супраренальных аневризмах и аневризмах торакоабдоминальной аорты IV типа Отдаленная выживаемость Эндоваскулярные вмешательства при аневризмах аорты Введение Предоперационная оценка кардиального риска Функция дыхания Защита почек Морфологические критерии отбора пациентов для эндопротезирования Выбор модели стент-графта Вид анестезиологического пособия Доступ Тактика при наличии дополнительной почечной артерии Тактика при наличии сопутствующей аневризмы подвздошной артерии Эндоваскулярные и гибридные операции в случае юкста-, пара и супраренальных аневризм Гибридные операции Техника «параллельных графтов» Фенестрированные/браншированные эндопротезы Новые поколения эндопротезов Система Nellix 36 Многослойные стенты Возможные пути преодоления ангулированных шеек аневризм Послеоперационное ведение больных Периоперационная летальность и осложнения Показатели технического успеха и осложнений Лечение разрывов аневризм брюшной аорты Открытые реконструкции при разрывах АБА Показания Определения разорвавшейся и симптомной аневризмы брюшной аорты Предоперационное обследование Ведение больных в периоперационном периоде Периоперационные летальность и осложнения Эндоваскулярное лечение разрывов АБА Предоперационная подготовка 39 Подбор эндопротеза 39 Логистика 39 Мультидисциплинарный подход и протокол Необходимое оборудование, ангиографический кабинет и персонал Обследование 40 Подтверждение разрыва 40 Оценка анатомической пригодности Ведение больных во время операции 40 Переливание растворов 40 Использование аортального окклюзирующего баллона 40 Анестезия 40 Эндопротез Периоперационная летальность и осложнения 41 Летальность 41 Осложнения 41 Абдоминальный компартмент-синдром 41 Ишемия органов 41 Эндолики Наблюдение за пациентами, перенесшими открытую реконструкцию инфраренальной АБА Выживаемость и функциональный исход Параанастомотические аневризмы Естественное течение аневризм общей подвздошной артерии после линейного протезирования аорты Инфекция протеза Тромбоз бранши протеза Нарушение сексуальной функции Осложнения в отдаленном периоде, связанные с доступом Наблюдение после эндоваскулярного лечения АБА Выживаемость и отдаленные исходы после эндопротезирования Эндолики Послеоперационная миграция стент-графтов Разделение модулей эндопротеза Основания для регулярного наблюдения за пациентами после EVAR Рентгенография Цветовое дуплексное сканирование Контрастная компьютерная томография Магнитно-резонансная томография Прямые измерения давления в аневризматическом мешке Изотопные и экспериментальные исследования Протоколы наблюдения за пациентами после эндопротезирования Окклюзия и кинкинг бранши эндопротеза Инфекция эндопротеза Почечная недостаточность после EVAR Качество жизни Экономические аспекты Отсутствует доказательная база Заключение Плановые открытые операции Плановое эндоваскулярное лечение АБА Экстренные открытые операции по поводу разрыва АБА Экстренное эндопротезирование по поводу разрыва АБА Наблюдение после открытых операций по поводу АБА Наблюдение после эндопротезирования по поводу АБА 53 4 Российский согласительный документ

5 АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Аневризма брюшной аорты расширение аорты, в 1,5 раза превышающее ее диаметр в нерасширенном участке брюшной аорты, или ее дилатация более 3 см [1, 10 15]. Можно измерить диаметр аорты в любой плоскости, перпендикулярной к ее оси, но чаще измеряется переднезадний диаметр, что наиболее наглядно и просто. В этой связи в большинстве скрининговых исследований использовался именно этот размер. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Аневризмой брюшной аорты называется расширение аорты более 3 см или расширение, в 1,5 раза превышающее диаметр брюшной аорты в нерасширенном участке. В этих рекомендациях мы использовали градацию уровней доказательств, опубликованных в 2011 году в «Management of Abdominal Aortic Aneurysms» (Табл. 1). 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АБА 2.1. Распространенность АБА Самая качественная информация о распространенности АБА была получена в популяционных скрининговых исследованиях. Некоторые из этих исследований были организованы как рандомизированные, в них оценивалась эффективность скрининга: MASS (проведено в Великобритании), Western Australia (проведено в Западной Австралии), Viborg (проведено в г. Выборге, Дания) и Chichester (проведено в г. Чичестер, Великобритания единственное исследование, в которое включались женщины) [16 19]. Еще одним источником информации послужили эпидемиологические скрининговые исследования Rotterdam (проведено в г. Роттердаме, Нидерланды), Tromso (проведено в г. Тромсо, Норвегия)и др. [20, 21]. Распространенность АБА сильно зависит от возраста, пола и географического местоположения (Табл.2). С учетом этнических особенностей и факторов риска окружающей среды, наибольшая распространенность АБА 3,0 см была выявлена у белых курящих мужчин в возрасте лет 5,9% (скрининговое исследование в американских госпиталях ветеранов, включившее в себя человек) [22] Факторы риска развития АБА Важными факторами риска развития АБА являются пожилой возраст (старше 50 лет), мужской пол и курение [20 31]. Наличие наследственной предрасположенности к АБА, особенно среди родственников-мужчин первой линии, тоже повышает риск развития АБА [29 31]. Курение является сильным фактором риска развития АБА, причем этот риск даже выше, чем при ИБС или Таблица 1 Уровень доказательств А Уровни доказательств Рекомендации Основаны на систематических обзорах рандомизированных исследований или, как миниму, на одном рандомизированном, контролируемом клиническом исследовании, хорошего качества и содержания по теме рекомендации В Основаны на систематических обзорах когортных, в том числе индивидуальных, исследований или исследований методом случай-контроль, рандомизированных исследованиях неудовлетворительного качества, эпидемиологических исследованиях, исследованиях «исходов», индивидуальных исследований методом случай-контроль, экстраполяциях из исследований уровня А. С Основаны на индивидуальном опыте, когортных исследованиях или исследованиях методом случай-контроль плохого качества, экстраполяциях из исследований уровня B, мнении экспертов, физиологических исследованиях, любых незавершенных, неполных исследованиях, Экстраполяция данные исследования, используемые в ситуации, отличной от ситуации, в которой проводилось это исследование Таблица 2 Распространенность АБА в популяционных исследованиях Исследование Chichester, Великобритания [16] Viborg, Дания [17] Западная Австралия [18] MASS, Великобритания [19] Rotterdam, Нидерланды [20] Tromso, Норвегия [21] Число наблюдавшихся Пол Мужчины и женщины Мужчины Мужчины Мужчины Мужчины и женщины Мужчины и женщины Возраст (год) > Сроки Дата опубликования Распространенность 4,0% 7,6% у мужчин, 1,3% у женщин 4,0% 7,2% 4,9% 4,1% у мужчин, 0,7% у женщин 8,9% у мужчин, 2,2% у женщин EVAR endovascular aneurysm repair (эндопротезирование) КР коэффициент риска (HR, hazard ratio) ОШ — отношение шансов (OR, odds ratio) АБА аневризма брюшной аорты АПА аневризма подвздошной артерии ВСУЗИ внутрисосудистое ультразвуковое исследование ДИ доверительный интервал (CI) КТ компьютераня томография КТА КТ-ангиография СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ МРА МР-ангиография МРТ магнитно-резонансная томография МЭ метаболический эквивалент УЗИ ультразвуковое исследование ТАА торакоабдоминальная анвризма ТГВ тромбоз глубоких вен ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии ХОБЛ хронические обструктивные заболевания легких ЦВД центральное венозное давление ЧСС частота сердечных сокращений Российский согласительный документ 5

6 инсульте [1,20 22, 24, 28]. В дополнение к этому факторами риска являются анамнез аневризм другой локализации [32 35], повышенная масса тела [22], ИБС [22, 33], поражение брахиоцефальных артерий [34], атеросклероз [22], гиперхолестеринемия [10, 22], артериальная гипертензия [21, 22, 35, 36]). Черная или желтая расы, сахарный диабет не ассоциируются с развитием АБА [22, 38]. Связь других факторов риска, таких как гомоцистеинемия, высокий уровень липопротеина (а) и ингибитора активатора плазминогена, с АБА также очень слабая [39]. Не так давно исследования генома человека показали наличие нарушений в хромосоме 9р21. Присутствие rs [a] в гене DAB21P ассоциируется с 20% вероятностью развития АБА [37]. У пациентов с АБА артериальное давление и уровень липидов в сыворотке крови натощак необходимо исследовать в динамике и контролировать так же, как у пациентов с атеросклеротическими заболеваниями (уровень доказательств C). Пациентам с семейным анамнезом АБА необходимо рекомендовать отказ от курения (уровень доказательств B). 3. ВРОЖДЕННЫЕ АНЕВРИЗМЫ В ходе естественного старения дегенеративные изменения происходят на протяжении большей части длины аорты, что приводит к легкой форме кистозного некроза медии. Этот процесс быстрее развивается у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном и во время беременности, а также среди больных с синдромом Марфана, 11% из которых переносят расслоение аорты. Механизмам, посредством которых средний слой аорты претерпевает ускоренную дегенерацию, посвящено целое направление молекулярных генетических исследований. О. Gesell (1928 г.) и J. Erdheim (1929 г.) впервые описали кистозный некроз медии с гистологически доказанной грубой дегенерацией эластических волокон, некрозом мышечных клеток и образованием кистозных пространств, заполненных мукоидным содержимым [578,579]. Эти изменения чаще встречаются в восходящей аорте, между аортальным клапаном и брахиоцефальным стволом, хотя аналогичные изменения могут возникать и в других частях аорты. Синдром Марфана наследственное заболевание, характеризуется долихостеномелией, слабостью связок, эктопией хрусталика, расширением восходящей аорты и недостаточностью аортального и/или митрального клапана [580], и часто сопровождается кистозным медионекрозом аорты. Синдром обусловлен аутосомной доминантной аномалией фибриллина I типа [581], структурного белка, который направляет и ориентирует эластин в развивающейся аорте [ ]. При синдроме Марфана нарушены эластические свойства аорты, что в свою очередь приводит к прогрессированию изменений жесткости стенок и расширению аорты [589]. Как причина формирования аневризмы при синдроме Марфана и синдроме Элерса-Данло IV типа определены одиночные генные мутации [590], но во многих случаях предполагается участие полигенных факторов. Аномалии, связанные с синдромом Марфана, обычно влияют на все отделы аорты, хотя наиболее часто диссекция локализуется в грудном отделе аорты [591]. Гистологически 10 21% расслоений аорты и 43% расслоений всех сосудов, наблюдаемых при синдроме Марфана, имеют грубую дегенерацию медии; а признаки кистозного медионекроза выявляются более чем на 50% площади стенки аорты. Наиболее часто локализуясь в восходящей аорте, кистозный некроз медии может быть обнаружен и на стенках брюшной аорты. Кистозная дегенерация медии также может быть ассоциирована с другими заболеваниями соединительной ткани, такими как синдром Элерса-Данло. 4. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ АНЕВРИЗМЫ Воспалительные АБА представляют собой отдельную клиническую категорию атеросклеротических аортальных аневризм, для которой характерен избыточных иммунный ответ на атеросклеротичечких процесс в стенке аорты и, в связи с этим, резкое утолщение стенки аневризмы (более 6мм), блестящие, белого цвета фиброзные ткани вокруг аорты и выраженный рубцово-спаечный процесс, распространяющийся на аорту и окружающие ее органы и ткани. Этот вид аневризм впервые был описан в 1972 г. Walker и соавт. Позже T. E. Rasmussen и J. W. Hallett Jr описали это как крайне выраженную степень проявления воспалительного процесса, который в той или иной мере присутствует во всех случаях аортальных аневризм [592]. Патологическое накопление макрофагов и цитокинов в тканях аневризматически расширенной аорты поддерживает воспалительную теорию возникновения аневризм [576,577]. В исследовании методом случай контроль не было выявлено различий по факторам риска, в прогнозе и необходимости проведения лечения между пациентами с воспалительными и невоспалительными аневризмами. Однако воспалительные аневризмы чаще всего были симптомными, более крупных размеров, сопровождались наиболее высокими показателями СОЭ и выраженными проявлениями забрюшинного воспаления [593]. В другом исследовании резекция АБА с протезированием была выполнена 355 пациентам, из них у 20 (5,6%) имелись признаки воспалительной аневризмы и у 39 (11%) гистологическое подтверждение воспаления [594], однако ранние и отдаленные результаты хирургического лечения в этих двух группах не имели различий. Триада симптомов: хронические боли в животе, потеря веса и повышение СОЭ у пациентов с AБA является высокоспецифичной для воспалительной аневризмы. Воспалительные аневризмы аорты или подвздошных артерий были выявлены у 127 (4,5%) из 2816 пациентов, которым в период с 1955 по 1985 г. в клинике Мейо была проведена резекция AБA [595]. Более 90% пациентов с воспалительными аневризмами были курильщиками; окклюзирующие заболевания периферических артерий, а также атеросклеротическое поражение коронарных артерий в этой группе были выявлены в 27 и 39% случаев соответственно. Аневризмы других артерий имелись в половине случаев, включая аневризмы подвздошных артерий (55%), грудной или торакоабдоминальной аорты (17%), бедренной артерии (16%) и подколенной артерии (10%). При проведении экскреторной урографии такие находки, как медиальное смещение мочеточников или их обструкция, позволяют заподозрить диагноз воспалительной аневризмы в 31% случаев. По сравнению с невоспалительными атеросклеротическими аневризмами, воспалительные чаще бывают симптомными (66% против 20%, p 7 дится с помощью КТ или МРТ, при которых обнаруживается утолщение стенок аневризмы более 6мм, рубцововоспалительный процесс в парааортальной клетчатке. Ведение больных с воспалительными аневризмами имеет некоторые особенности: часто им назначаются противовоспалительные средства и цитостатики в дооперационном периоде для уменьшения степени выраженности воспалительного процесса. Техника операций тоже имеет свои особенности, что связано с частым отсутствием места для наложения зажима на аорту в инфраренальном отделе, интимным прилежанием двенадцатиперстной кишки и других органов. В связи с этим, при воспалительных аневризмах выше уровень операционной летальности (7,9% против 2,4%, p 70 мм 30 33% В ряде исследований были выявлены дополнительные факторы риска разрыва АБА: женский пол [78 81], курение [76], артериальная гипертензия [78 80], скорость роста АБА [39, 79, 85 88], пиковый стресс стенки аорты [89 93]. Российский согласительный документ 7

8 В отдельных работах указывается, что риск разрыва аневризмы повышается у больных с быстрым увеличением пристеночного тромба [94], с увеличением жесткости [95] и напряжения [96] стенки аорты, со сниженным объемом форсированного выдоха за 1с и у больных после трансплантации [71]. В настоящее время ведутся работы по использованию современных методик визуализации и анализа, позволяющих оценить локальный стресс стенки аорты и зоны повышенного метаболизма. Нерешенные вопросы На сегодняшний день остается еще много нерешенных вопросов по лекарственному лечению пациентов с небольшими аневризмами АБА. Идеальным вариантом явилась бы разработка медикаментозной терапии, способной приостановить рост аневризмы на самых ранних стадиях. Пока не определена роль ингибиторов АПФ в лечении аневризм брюшной аорты, их воздействие на рост аневризмы и частоту разрыва, на результаты последующего оперативного лечения. В настоящее время проводятся соответствующие рандомизированные исследования. Экспериментальные исследования помогут определить роль других лекарственных препаратов в ведении пациентов с АБА, таких как тиазолединедионов. 7. ДИАГНОСТИКА АНЕВРИЗМ БРЮШНОЙ АОРТЫ 7.1. Симптоматика аневризм аорты и подвздошной артерии Большинство аневризм брюшной аорты протекают бессимптомно и чаще всего выявляются случайно при рутинных медицинских осмотрах или диагностических исследованиях по поводу заболеваний органов брюшной полости: при обзорной рентгенографии и ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. Диагноз аневризмы у молодых пациентов более вероятно устанавливается при появлении симптомов. Наиболее частым признаком аневризмы брюшной аорты является боль, обычно локализующаяся в нижней половине живота и поясничной области. Боли, как правило, постоянные, продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. В отличие от болей в пояснице, связанных с пояснично-крестцовым отделом позвоночника, боли, обусловленные аневризмами брюшной аорты, не связаны с движениями, однако ряд пациентов для облегчения болей вынужденно принимают положение с согнутыми коленями. Также больные могут жаловаться на ощущение пульсации в животе и наличие пуьсирующего образования. При увеличении размеров аневризмы и появлении угрозы разрыва болевой синдром резко усиливается, появляются новые болевые ощущения, носящие нестихающий жгучий характер, с локализацией в пояснице или нижней части живота, иногда с иррадиацией в пах, ягодицы или нижние конечности. Разрыв аневризмы проявляется внезапной резкой интенсивной болью в пояснице и брюшной полости и коллапсом, обусловленным гипотензией и кровопотерей. У некоторых пациентов клиника разрыва может быть весьма смазанной, тогда установлению правильного диагноза может помочь обнаружение пульсирующего опухолевидного образования в брюшной полости. Следует помнить, что патогномоничная триада разрыва АБА (боли в пояснице и/или в животе, наличие пульсирующего образования в брюшной полости и гипотензия) встречается только в одной трети случаев. Ошибки в диагностике и потеря драгоценного времени возникают тогда, когда разрыв АБА протекает под маской другой острой патологии органов брюшной полости почечной колики, дивертикулита или желудочно-кишечного кровотечения. Клиническая картина геморрагического шока при разрыве АБА может развиваться очень быстро с выраженной гипотензией, вазоспазмом, мраморностью кожных покровов, холодным потом, расстройствами сознания, олигурией с исходом в терминальные нарушения ритма и остановку сердца. У части выживших после разрыва АБА пациентов через некоторое время появляются кровоподтеки по заднебоковым поверхностям спины (симптом Грея-Тернера) и в паховых областях, что является проявлением забрюшинной гематомы. Разрыв в свободную брюшную полость проявляется увеличением живота и часто завершается фатально. Прорыв аневризмы в двенадцатиперстную кишку проявляется клинической картиной массивного желудочно-кишечного кровотечения. Следует отметить, что около 13% пациентов с аневризмой брюшной аорты имеют аневризмы и других локализаций [601], а 25 28% больных с аневризмами грудной аорты имеют сопутствующие аневризмы брюшной аорты [602, 603]. Таким образом, пациенты с выявленной аневризмой аорты должны пройти полное обследование состояния всей аорты с целью обнаружения аневризм других локализаций. Исключительно большие или воспалительные аневризмы аорты иногда могут быть причиной чувства быстрого насыщения едой или симптомов сдавления выводного отдела желудка, что связано с давлением на двенадцатиперстную кишку. Более катастрофическим, но редким осложнением является внезапное желудочно-кишечное кровотечение в верхних отделах ЖКТ, связанное с первичной аортокишечной фистулой или острой сердечной недостаточностью на фоне аортокавальной фистулы Физикальное обследование Всестороннее физикальное обследование должно включать пальпацию живота и артерий нижних конечностей с целью обнаружения объемных пульсирующих образований, свидетельствующих о наличии аневризмы. Диагностика АБА с помощью пальпации является простым и безопасным методом. В литературе отсутствуют данные о разрывах аневризмы, возникших вследствие пальпации. Хорошей иллюстрацией значимости пальпации живота в диагностике аневризм являются результаты сравнительного анализа абдоминальной пальпации и ультразвукового обследования у 15 пациентов, которые ранее не знали о наличии у них АБА [604]. Чувствительность пальпации в диагностике АБА возрастает с увеличением диаметра аорты (р 9 нах брюшной полости. Среди тех пациентов, у которых АБА обнаруживалась рентгенологически, у 38% аневризма выявлялась и при физикальном осмотре. Средний размер АБА, обнаруженных клинически (6,5±1,3 см), был больше, чем найденных рентгенологически (5,47±1,4 см, р 10 териями, наличие периаортального процесса или подвздошных аневризм представляют затруднения для ультразвуковой визуализации [208, 210, 211]. Учитывая вышесказанное, при планировании вмешательства у больных с АБА нельзя ограничиваться только дуплексным сканированием. Также в настоящее время не существует доказательств, что визуализация аневризм улучшается при контрастном усилении. возросла с появлением эндопротезирования [216]. В настоящее время появилась информация, что КТА может помочь предсказать разрыв аневризмы за счет обнаружения дочерних аневризм и разрывов в кальцинозе стенок аневризме [220]. Недостатками КТА являются радиационная нагрузка и использование нефротоксичных контрастных веществ Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) Преимуществом ВСУЗИ является более точное измерение диаметра и длины аневризмы [212, 213]. Более того, возможна цифровая обработка данных ВСУЗИ. Помимо своей инвазивности, у этого метода исследования есть еще ряд недостатков: отсутствие широкого распространения, необходимость опыта как выполнения, так и инерпретации результатов. Методика применяется достаточно редко Рентгенконтрастная (дигитальная субтракционная) ангиография Ангиография представляет собой дополнительное исследование, которое проводят с целью прояснения конкретных вопросов анатомического порядка, как-то: особенностей отхождения артерий, например, кровоснабжающих подковообразную почку, уточнения степени окклюзирующих поражений висцеральных, почечных, подвздошных и периферических артерий и/или наличия их аневризм, перед эндоваскулярным вмешательством или, что значительно реже, перед открытой операцией по поводу АБА. В настоящее время основная сфера применения ангиографии во время и после процедуры эндопротезирования. Не рекомендуется использование рентгенконтрастной ангиографии качестве рутинного метода предоперационной диагностики (уровень доказательств С) Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием Компьютерная томография (КТ) дает практически полную информацию об АБА и окружающих структурах, включая различные венозные аномалии, ретроаортально расположенную левую почечную вену, и почечные аномалии, такие как подковообразная почка. Методика также позволяет дифференцировать воспалительные аневризмы. С другой стороны, КТ на сегодняшний день не позволяет полностью уточнить артериальную анатомию и боковые ветви аневризм [214]. КТ-ангиография дает возможность планировать как эндопротезирование, так и открытые операции. В настоящее время существует КТ-сканеры 16-, 32-, 64-, 128- и 256-срезов. Преимущество двух последних состоит в уменьшении времени сканирования и, соответственно, уменьшении количества вводимого контрастного вещества. Томографы последнего поколения позволяют очень четко увидеть границы аорты, но в срезы попадает аорта в систолу, диастолу или между этими фазами [216]. А 16-срезовые томографы дают информацию о среднем диаметре аорты в сердечный цикл. КТ-ангиография позволяет увидеть все артериальные анатомические особенности, включая анатомию окружающих тканей [217, 218, 219]. При КТА возможно построение трехмерных изображений, получение динамических картинок, ценность которых значительно 10 Российский согласительный документ На сегодняшний день КТ-ангиография является основным методом предоперационной визуализации аневризм брюшной аорты (уровень доказательств В) Магнитно-резонансная томография Наличие тяжелого кальциноза имеет огромное значение для определения тактики и объема оперативного вмешательства. Компьютерная томография может точно показать степень кальциноза стенки, но ее негативными сторонами являются воздействие ионизирующего излучения и необходимость введения сравнительно больших объемов нефротоксичных йодсодержащих контрастных веществ [223]. Наличие кальциноза может помешать и правильной оценке состояния периферических артерий, что требует применения дополнительного ангиографического исследования или МР-ангиографии. Недостатком МРА в сравнении с КТ является большее время сканирования, невозможность проведения исследования у пациентов с наличием металлических имплантантов, ЭКС, большая стоимость, высокая чувствительность к артефактам, большее время, необходимое для анализа изображений, невозможность выполнения исследования у больных с клаустрофобией. Использование 3D сканирования имеет высокое соотношение сигнал/шум, однако требует довольно длительного времени для постпроцессорной реконструкции изображения. На современном этапе для бесконтрастной визуализации сосудов применяется метод приточной ангиографии методика времяпролетной ангиографии (time-of-flight TOF) и методика фазоконтрастной ангиографии (phase-contrast angiography-pca), в основе которой лежит фазовый сдвиг, возникающий из-за наличия скорости кровотока. Обе методики могут использоваться как в 2D режиме, так и в 3D. При выполнении времяпролетной ангиографии, ориентация сканирования должна быть перпендикулярна плоскости тока крови в сосуде, за счет чего достигается максимально яркий сигнал от сосуда. Однако при использовании методики ТОF на изображениях сохраняется высокий МР-сигнал от тканей с коротким временем Т1 жировая ткань, тромботические массы, подострые гематомы. При этой методике обязательным условием является сканирование в поперечной кровотоку плоскости, в связи с чем исследование сосудов, имеющих анатомически непрямолинейный ход, неэффективно. Другая методика исследования сосудов фазоконтрастная МР ангиография основана на различии сигнала от тока крови и неподвижных окружающих мягких тканей, при этом достигается полное подавление сигнала от стационарных тканей на фоне яркого изображения сосудов. Применение контрастного усиления при исследовании сосудов в режиме фазоконтрастной ангиографии не дает улучшения визуализации, поскольку отображается скоростная составляющая потока и парамагнитные свойства контрастных средств неважны. Использование контрастного усиления при МРА позволяет отобразить значительный объем сосудистой

11 системы, включая периферические отделы. Большинство контрастных агентов для МРТ это соли гадолиния. Мощные градиенты в современных высокопольных МР сканерах дают возможность исследования довольно значительной по протяженности области за короткий промежуток времени, в остальном мощность индукции магнитного поля (для исследования периферических сосудов) принципиального, диагностически значимого различия не имеет. Исследование аорты и её ветвей предпочтительнее проводить на МР сканерах с полем, превышающим или равным 1 Тесла из-за плохого соотношения контраст/шум в низкопольных системах, что может служить источником диагностических ошибок при незнании или не учитывании оператором особенностей визуализации сосудистого русла. Использование МРА позволяет получить улучшенное контрастирование мягких тканей, увидеть движения аортальной стенки и оценить как просвет аорты, так и состояние ее стенки [208, 216]. МРА сравнима по точности с КТА в измерении диаметра АБА и определении степени вовлечения аорты в воспалительную аневризму [222]. МРА, в связи с отсутствием лучевой нагрузки, можно применять для визуализации различных фаз прохождения контрастного вещества: артериальной, венозной и отсроченных фаз. Анализ результатов КТА и МРА приобрел особое значение с внедрением эндопротезирования, такой анализ позволяет определить, есть ли анатомическая возможность для выполнения EVAR [224]. Для оценки ангуляций шейки аневризмы необходимо проведение CLL (central lumen line) и 3D реконструкций [225]. Более того, полученные изображения дают возможность оптимально позиционировать C-дугу во время эндопротезирования [224] Интраоперационная визуализация АБА Дигитальная субтракционная ангиография необходима во время эндопротезировании аорты. В течение всей операции, как открытой, так и эндоваскулярной, контроль за состоянием анастомозов, проходимостью имплантированных висцеральных артерий, состоянием дистального русла конечностей может осуществляться с помощью ультразвуковой допплерографии или дуплексного сканирования Рентгенконтрастная (дигитальная субтракционная) ангиография Основная сфера применения рентгенконтрастной ангиографии во время и после процедуры эндопротезирования. Исследование рекомендуется проводить на рентгенпрозрачном операционном столе. Ангиография проводится перед имплантацией проксимального участка стент-графта, при этом С-дуга размещается перпендикулярно шейке аневризмы и перпендикулярно устью дистальной почечной артерии. Очень важно центрировать зону интереса на экране монитора. В дальнейшем может возникнуть необходимость в проведении ангиографии перед размещением дистального фрагмента эндопротеза. После имплантации эндопротеза также проводится ангиографическое исследование, позволяющее оценить позицию стент-графта, проходимость его боковых бранш и наличие эндоликов. В качестве контрастного вещества стандартно используются йодсодержащие препараты, которые обладают нефротоксичными и аллергичными свойствами [226]. В связи с этим предпочтительнее применять низкоосмолярные контрастные агенты. СО-ангиография, несмотря на отсутствие нефротоксичности, часто не позволяет адекватно визуализировать элементы аневризмы [227]. У больных с почечной недостаточностью возможно применения другого нетоксичного вещества гадолиния [226]. Альтернативой проведения ангиографии может служить внутрисосудистое ультразвуковое исследования, которое позволяет проводить измерения диаметров и длины. ВСУЗИ может оказаться полезным у больных без предварительно проведенных КТ или МРТ, может снизить нагрузку контрастным веществом. Тем не менее, как уже ранее говорилось, методика широко не распространена, существуют сложности в ее проведении, и ее применение удлиняет время операции. Совсем недавно появилась возможность проведения интраоперационной ангиографии в формате КТ. Это исследование позволяет получать схожие с КТ изображения и дает возможность выявлять осложнения, которые не обнаруживаются при однопроекционной ангиографии. На сегодняшний день ее использование ограничено, изображения, получаемые с ее помощью, худшего качества, нежели КТ-сканы. Возможно, в ближайнем будущем эти недостатки будут преодолены, и методика будет применяться широко [228, 229]. 8. МАССОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ НА ПРЕДМЕТ АБА Для скрининга населения обычно используется ультразвуковое исследование в связи со своей неинвазивностью, дешевизной, простотой выполнения, высокой специфичностью и чувствительностью в определении АБА [97,98]. В настоящее время созданы портативные аппараты с возможностью хранения изображений. Обычно наличие АБА регистрируется, когда внешний диаметр аорты превышает 3 см, хотя иногда используется внутренний диаметр Преимущества и недостатки ультразвукового обследования Помимо вышеперечисленных преимуществ ультразвукового обследования, еще одно заключается в том, что можно обучить любого среднего медицинского работника измерять диаметр аорты и исключить, таким образом, необходимость использования квалифицированных специалистов ультразвуковой диагностики в процессе скрининга населения. Существуют доказательства факту, что при измерении диаметра аорты лучше брать передне-задний размер, нежели поперечный, так как последний хуже воспроизводиться [99]. Можно измерять как внешний, так и внутренний диаметры аорты. Обычно при принятии решения об оперативном вмешательстве опираются на внешний диаметр [100]. Обычно наружный диаметр аорты больше внутреннего на 2 5 мм, причем не следует забывать и о тромботической чаше аневризмы, которая может помешать точно померить внутренний размер аневризмы. Однако, в самом крупном скрининговом исследовании MASS использовался внутренний диаметр аорты [101] ( uk/implementation_guidance), а в более поздних скрининговых программах наружный диаметр аорты Доказательства пользы скрининга АБА у мужчин К настоящему времени было проведено четыре скрининговых исследования АБА: британские исследования MASS [19] и Chichester [16], датское Viborg [17], исследование в Западной Австралии [18]. В каждом из Российский согласительный документ 11

источник

Аневризма грудной аорты представляет собой необратимый и сложный патологический процесс, при котором происходит аномальное расширение части сосуда.

Патология опасна для жизни, нуждается в своевременном диагностировании и лечении.

Аорта представляет собой самый крупный сосуд в человеческом теле. Она берет свое начало с левого сердечного желудочка, направляется вверх и плавно дугой спускается вниз. Участок данного сосуда, который пересекает грудную полость, называется грудной аортой. Участок сосуда, переходящий в брюшное пространство, именуется брюшной аортой.

Последняя продолжается двумя ветвями, которые называются подвздошными артериями. Они обеспечивают нормальное кровоснабжение внутренних органов, ног, половой системы.

Когда происходит расслоение сосудистых стен, их расширение из-за сильного истончения, диагностируется грудная аневризма. Худшее развитие дальнейших событий – разрыв аорты. Стандартно опасные патологии появляются в месте сильного ослабления сосуда, которое растягивается под действием высокого АД.

При несвоевременном обнаружении и при отсутствии лечения аневризмы происходит ее разрывание, провоцирующее очень сильное кровотечение. Выживаемость при развитии описываемого заболевания не превышает 30%, вот почему так важно своевременно обнаружить тревожные симптомы и обратиться за квалифицированной помощью.

Описываемые аневризмы могут образовываться в любом месте на тела. Около ¼ из них приходится именно на грудной сегмент. По форме такие новообразования принято разделять на мешотчатые и веретенообразные. Также патологические изменения восходящего отдела грудины классифицируются в зависимости от этиологии и места расположения, видов.

По месту расположения бывают:

1. Аневризма синусов Вальсальвы/синусов Вальсальвы параллельно с восходящей дугой.
2. Аневризма восходящей аорты/восходящей аорты параллельно с ее дугой.
3. Патологическое изменение в дугах аорты/в дугах и в нисходящей аорте одновременно.
4. Новообразование в нисходящей аорте.
5. Торракоабдоминальная аневризма.
6. Патология одновременно нисходящей части, восходящей аорты и дуги.

В зависимости от этиологии принято выделять следующие формы патологии:

1. Аневризмы воспалительного типа образуются на фоне неспецифического аортоартерита, бывают сифилитическими, микотическими, ревматическими и пр.
2. Аневризмы невоспалительной формы представлены травматическими, атеросклеротическими, послеоперационными осложнениями.
3. Врожденные аневризмы появляются в результате кистозного медионекроза, при прогрессировании синдрома Марфана, врожденного изменения извивистой дуги грудной аорты, коарктации.

Описываемая болезнь представлена несколькими видами. Аневризмы грудного сегмента бывают ложными, истинными, расслаивающимися. Остаются неопределенными конкретные причины развития аневризм, поражающих грудную зону. Изучены сопутствующие факторы в виде болезней, которые способствуют повреждению стенок кровяных сосудов.

Прежде всего, это гипертензия, при которой устойчиво высокими показателями проявляется артериальное давление (начиная с отметки 140/90 и более). Заболевание провоцирует появление аневризм в грудном отделе.

Еще одной первопричиной структурного изменения аорты выступает атеросклероз. Данная болезнь характеризуется появлением в организме человека липидных образований.

Такие бляшки создаются на внутренних стенках сосудов, которые с течением времени уплотняются, под действием таких изменений становятся более хрупкими.

Данный механизм преобразования ведет к сужению просвета вены, в результате чего может произойти расслоение сосудистой стенки, появление аневризмы и ее разрыв.

Аневрозматический мешок появляется из-за ослабленного тонуса аорты на фоне ее воспаления, вызванного инфекционными поражениями, различными травмами. Воспалительный процесс стен аорты принято называть аортитом, который является одной из первопричин аневризмы аорты.

Среди врожденных патологий выделяется синдром Марфана. Данная болезнь относится к группе наследственных коллагенопатий, представлена поражением соединительной ткани во всем организме.

Около 20% аневризм возникает на фоне генетической предрасположенности. Сильное действие на аорту оказывают болезни инфекционного характера, поражающие ее внутреннюю структуру (пример — сифилис, туберкулез).

Увеличение аорты в области груди также происходит в результате патологического изменения клапанного аппарата на сердце.

Причиной может послужить и травмирование самой аорты, яркий пример – автомобильные аварии. На практике зафиксировано появление аневризмы из-за сильного ожирения и изменения обменных процессов в организме (незначительный процент пациентов).

Фактор риска патологии в грудной клетке:

1. Курение негативно сказывается на легочной ткани, органах дыхательной системы, в том числе и на аорте.
2. Возрастные изменения – изменения внутри аорты появляются у людей после 60 лет.
3. Исследования показывают, что грудная аорта повреждается чаще у людей, относящихся к белой расе.

Принадлежность по половому признаку. Патологические изменения аорты грудного сегмента чаще беспокоят мужчин. У женщин же они появляются изредка, но у них патологические участки сосудов в большинстве случаев подвергаются разрыванию.

Наиболее опасное развитие событий при прогрессирующей сосудистой болезни – разрывание аорты. Данное состояние является реальной опасностью для жизни. Риск вскрытия сосуда повышается с увеличением патологического участка в размерах.

Не менее опасное осложнение, которое может привести к необратимым последствиям, заключается в появлении тромба внутри сосуда из-за сниженной скорости тока крови. Более того, уплотнения, имеющиеся на стенках аорты, отрываются и вместе с кровяными массами транспортируются по организму. Попадая в любой внутренний орган, перемещаясь в конечности, тромб вызывает развитие новых болезней.

Вся опасность аневризмы в том, что она длительное время абсолютно никак о себе не заявляет, развивается и прогрессирует без малейших признаков. Проявление симптоматики зависит от ряда факторов, в частности это место локализации, наличие расслоения сосудистой стенки, размеры новообразования. Клиническая картина аневризмы на аорте обусловлена давлением увеличившейся вены на грудную полость.

Проявляются такие признаки:

1. Появление кашля и одышки при оказываемом давлении на дыхательные пути, трахею.
2. Хрипота в голосе, вызванная передавливанием нервных окончаний, иннервирующих область гортани.
3. Ухудшение глотательного рефлекса, явно ощущается дискомфорт из-да давления проблемного места на пищевод.
4. Неестественная пульсация в грудной полости.
5. Проявление синдрома Горнера, который развивается из-за давления на вегетативные нервные отростки, проходящие через грудную зону. Данный синдром выражен интенсивной потливостью, сужеными зрачками, при этом веки частично опущены.

При разрывании грудной аорты симптоматика выражается сразу и очень резко. Появляется острая, пронизывающая боль, которая из грудной клетки перетекает в шейную зону, на позвоночник, конечности, спускается в брюшину. Болевой синдром указывает на неполноценное кровоснабжение сердечной мышцы, в результате чего происходит сбой работы аортального клапана. Печально, но статистика показывает, что разрыв аневризмы, образовавшейся на грудной аорте, сопровождается шоковым состоянием, ведущим к летальному исходу.

Предварительное определение описываемой патологии предполагает изучение доктором всех данных, касающихся появления и развития болезни, анализ всех жалоб, поступающих от человека, и сопутствующих факторов.

Важен первичный осмотр пациента, по окончании которого назначаются соответствующие манипуляции:

1. ЭКГ представляет собой процедуру УЗИ сердца. Это доступный и абсолютно недорогой диагностический метод, в ходе которого обнаруживается аневризма аорты. Процедура предполагает выполнение чреспищеводной эхокардиографии, для чего задействуется зонд, оснащенный специальным датчиком УЗИ.
2. Рентгенологическое обследование осуществляется стандартно в прямой и боковой проекции. Для выявления дуговых аневризм аорты выполняется косая левая проекция. Главный признак патологического изменения аорты в грудном сегменте представлен локальным расширением ее тени.
3. Компьютерная томография – методика, при которой доктор имеет возможность получить снимки послойного строения организма человека. Происходит максимально точное ионизирующее излучение, после чего полученные изображения подвергаются компьютерной обработке.
4. Во время магнитно-резонансной ангиографии также изучается послойное строение интересующих сосудов и прилегающих к ним частей тканей при помощи электромагнитного поля.

Люди, относящиеся к группе риска, должны регулярно обследоваться на предмет появления и развития аневризмы. Диагностировать ее стоит с изначальной консультации и осмотра специалистом, проведения при необходимости УЗИ. По показаниям доктора проводятся дополнительные виды обследований. Что касается прогноза при аневризме восходящего отдела аорты, в большинстве случаев и с большой долей вероятности он неблагоприятен, может привести к смерти.

Лечение описываемой патологии представлено двумя основными способами. На начальном этапе развития болезни задействуется медикаментозная терапия, целью которой выступает купирование признаков, предотвращение или частичное снижение интенсивности развития аневризмы. Терапия основывается на приеме анальгетиков, устраняющих болевой синдром, использовании медикаментов, действие которых направлено на стабилизацию тонуса в сосудах, восстановление показателей АД. Часто аневризма в нисходящей грудной аорте провоцирует расстройство работы ЖКТ. В таком случае назначаются препараты, улучшающие работу кишечника.

Хирургическое вмешательство строго показано всем пациентам без исключения, если случился разрыв аневризмы. Операции проводятся даже при острой сердечной недостаточности, в период беременности, в детском возрасте. Речь идет о спасении жизни человека, который при внутреннем кровоизлиянии аорты может с большой вероятностью умереть.

Принято выделять несколько видов хирургического вмешательства, направленного на улучшение состояния пациента:

1. Стентирование – процедура, практически не влекущая за собой осложнений. Выполняется через проделанный разрез небольших размеров. В поврежденную аорту помещается стент из металла, который необходим для укрепления стенок сосуда и предотвращения их последующего разрыва. Положительный результат стентирования ощущается пациентом практически сразу же после операции. Происходит планомерное выздоровление человека, восстанавливаются нарушенные функции организма с незначительными ограничениями.
2. Эндоваскулярное лечение еще называется бесполосной операцией. Стандартная практика протезирования вен, артерий предполагает совершение брюшного разреза, в результате чего все манипуляции совершаются открытым способом. Что касается эндоваскулярного вмешательства, оно построено на введении в аорту стента-графта, который плотно прилегает к поврежденным стенкам. Таким образом полностью из кровотока исключается раздел аневризмы. Восстановление после подобного вмешательства составляет 3-5 дней, возвращение к нормальной жизнедеятельности наступает по истечению 1-2 месяцев.

С аневризмой грудной аорты шутить нельзя. Данное патологическое состояние может привести к летальному исходу. Вот почему так важно своевременно обнаружить изменения в сосудистой системе, пройти своевременное лечение, при необходимости устранить причину хирургическим путем.

источник

Название протокола: Аневризма брюшной аорты.

Код(ы) МКБ-10
I71.0 Расслоение аорты (любой части)
I71.4 Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве
I71.9 Аневризма аорты неуточненной локализации без упоминания о разрыве
I72.3 Аневризма подвздошной артерии
I72.4 Аневризма артерии нижних конечностей

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Пользователи протокола: сосудистые хирурги.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

По этиологии:
Приобретенные:
• невоспалительные (атеросклеротические, травматические);
• воспалительные (сифилитические, при аорто-артериите), врожденные.

По морфологии:
· истинные;
· ложные;
· расслаивающие;

По форме выпячивания стенки сосуда: различают
· мешотчатые;
· диффузные веретенообразные;
· расслаивающиеся аневризмы брюшной аорты;

По варианту клинического течения:
· неосложненная;
· осложненная (расслаивающейся, разорвавшейся, тромбированной).

По диаметру
· малая (3-5 см);
· средняя (5-7 см);
· большая (свыше 7 см);
· гигантская аневризма (с диаметром в 8-10 раз выше диаметра инфраренального отдела аорты).

Классификация А. В. Покровского:
• I тип – аневризму проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;
• II тип – аневризму инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;
• III тип – аневризму инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
• IV тип – тотальное поражение брюшной аорты.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
• биохимический анализ крови на липидный спектр (ЛПВП, ЛПНП, холестерин, триглицеридов);
• КТА/МРА брюшной аорты и артерий нижних конечностей;
• измерение лодыжечно-плечевого индекса давления.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
· коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
· УЗАС брюшной аорты и/или артерий нижних конечностей;
· группа крови и резус фактор;
· ЭКГ;
· исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
· ИФА на гепатит В, С;
· реакция Вассермана;
· рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях;
· компьютерная томография с контрастированием и или аортография.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· КТА/МРА;
· ангиография;
· рентгенография грудной клетки;
· УЗИ брюшной полости;
· ФГДС.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· ЭКГ.

Диагностические критерии***:
Жалобы на:
· наличие пульсирующего образования в животе,
· тупая боль в животе;
· боль в спине.
Анамнез: факторы риска развития аневризмы (курение, наличие артериальной гипертензии (артериальное давление выше 139/89 мм рт. ст.) и т.д.).
Семейный анамнез: наличие у близких родственников заболеваний сердца, случаев внезапной смерти.

Физикальное обследование:
Пальпация: пульсирующее образование в эпигастрии или мезогастрии
При пальпации аневризма брюшной части аорты:
· плотная;
· пульсирует синхронно с сокращениями сердца;
· округлой или продолговатой формы;
· малоподвижна;
· малоболезненная.
Аускультация: сосудистые шумы (систолический шум) в проекции аневризмы.
Измерение пульса: тахикардия при разрыве.
Осмотр: наличие пульсирующего опухолеподобного образования в брюшной полости.

Лабораторные исследования:
ОАК: Анемия (в случае разрыва)
Б/х крови: Дислипидемия, повышение уровня мочевины, креатинина (в случае мальперфузии почек при разобщении просвета аорты)

Инструментальные исследования:
УЗАС: расширение и/или расслоение просвета аорты, наличие аневризмы
КТ с контрастированием: расширение и/или расслоение просвета, наличие аневризматического расширения
Ангиография сосудов: аневризматическое расширение сосуда.

Показания для консультации узких специалистов
· консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей патологии.

Тактика лечения***:
· восстановление адекватной гемодинамики по аорте, артерий нижних конечностей;
· восстановление анатомической целостности аорты и/или остановка кровотечения.

Немедикаментозное лечение:
Режим – I или II или III или IV в зависимости от общего состояния;
Диета – №10;

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Перечень основных лекарственных средств: нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Гипотензивная терапия с целью коррекции уровня артериального давления до целевого 140/90 мм рт.ст. (пациентов без диабета) или меньше, чем 130/80 мм рт.ст. (пациенты с сахарным диабетом или хроническим заболеванием почек) для уменьшения кардиоваскулярного риска (УД-В) [7,8]
Препараты выбора: Бета-адреноблокаторы в стандартной дозировке с целью уменьшения скорости дилатаций аорты назначаются пациентам с синдромом Марфана и аневризмой аорты при отсутствии противопоказаний под контролем АД и ЧСС [1,2]
· биспролол, метопролол и т.д.
Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, рамиприл и т.д.) в стандартной дозировке (УД –В) [7,8]
Ингибиторы блокторов ангиотензина 2 (УД –В) [7,8] .
· лозартан, эпрозартан и т.д
Гиполипидемическая терапия с целью снижения кардиоваскулярного риска инсульта (УД –С) [1]
· симвастатин, аторвастатин и т.д в стандартной дозировке, длительно
Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия с целью улучшения реологических свойств крови (УД — С) [1], могут применяться у пациентов, перенесших инсульт с атеромой аорты 4,0 мм или более, для предотвращения повторного инсульта.
· Оральные антикоагулянты (варфарин, целевое МНО от 2,0 до 3,0;
· антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, дипиридамол, тиклопидин и т.д.);
Анальгетическая, противовоспалительная терапии:
· НПВС — кетопрофен, диклофенак, кеторолак, лорноксикам и т д в стандартной дозировке, перорально или парентерально, при наличии болевого синдрома;
· опиоиды – фентанил, морфин и т.д. в стандартной дозировке при наличии выраженного болевого синдрома некупируемого при помощи НПВС.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Гипотензивная терапия в случае разрыва.
· нитроглицерин внутривенно, инфузия в дозе 5 мкг/мин с увеличением на 5 мкг/мин с интервалами 3-5 мин до получения эффекта или до достижения скорости 20 мкг/мин (УД – В) [9]
· метопролол, внутривенно болюсно 5 мг, каждые 5 мин до достижения суммарной дозы 15мг, через 15 мин перорально 25-50 мг каждые 6 часов (УД – В) [9]

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Виды операции:
«Открытая» хирургия:
· иссечение аневризмы, протезирование аорты;
· аортобедренное бифуркационное шунтирование;
· аортобедренное бифуркационное протезирование.
Эндоваскулярная хирургия:
· имплантация линейного стентграфта;
· имплантация бифуркационного стентграфта.
Гибридная хирургия:
· сочетание указанных выше методов оперативного лечения.
Показания к операции:
· Наличие аневризмы
· Выраженные клинические симптомы
· Угроза разрыва.
Относительные противопоказания к операции с неосложненной АБА:
· свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев).
· ОНМК (до 6 недель)
· тяжелая легочная недостаточность, НК IIБ-III ст.
· выражены нарушения функции печени, почечной недостаточности.
· злокачественные новообразования III-IV стадии

Дальнейшее ведение:
· аналгетические препараты (НПВС в стандартной дозировке) при выраженном болевом синдроме;
· ЛФК,
· физиолечение;
· ЭхоКГ (контроль ФВ);
· УЗАС раз в 3 месяца;
· рентгенография грудной клетки;
· КТ (гематома, транспозиция стент-графта) – один раз в 6 месяцев;
· наблюдение ангиохирурга по месту жительства;
· осмотр узких специалистов по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения:
· улучшение качества жизни;
· восстановление адекватного кровотока по пораженному участку по инструментальным данным (ангиография, МРА, ангиографии или ультразвуковой допплерографии);
· исключение угрозы разрыва.

Показания для экстренной госпитализации:
· угроза разрыва аневризмы;
· разорвавшаяся аневризма.
Показания для плановой госпитализации:
· наличие аневризмы, подтвержденной инструментально.

источник