Расслаивающая аневризма аорты стандарт оказания помощи

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития рф от 21 июля 2006 г. N 563″Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с аневризмой и расслоением аорты»

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации 2003, N 2, ст. 167, 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 10, ст. 763) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с аневризмой и расслоением аорты.

2. Рекомендовать руководителям федеральных специализированных медицинских учреждений использовать стандарт медицинской помощи больным с аневризмой и расслоением аорты при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.

Стандарт медицинской помощи больным с аневризмой и расслоением аорты(óòâ. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития рф от 21 июля 2006 г. N 563)

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: Расслоение аорты (легочной части), аневризма грудной аорты без упоминания о разрыве, аневризма грудной и брюшной аорты без упоминания о разрыве

Êîä ïî MKÁ-10: I 71.0, I 71.2, I 71.6

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: стационарная помощь

│ Код │ Наименование │ Частота │ Среднее │

│А01.12.001 │Сбор анамнеза и жалоб при сосудистой│ 1 │ 1 │

│А01.12.002 │Визуальное исследование при сосудистой│ 1 │ 1 │

│А01.12.003 │Пальпация при сосудистой патологии │ 1 │ 1 │

│А01.12.004 │Аускультация при сосудистой патологии │ 1 │ 1 │

│А02.01.001 │Измерение массы тела │ 1 │ 1 │

│А02.03.005 │Измерение роста │ 1 │ 1 │

│А02.09.001 │Измерение частоты дыхания │ 1 │ 1 │

│А02.10.002 │Измерение частоты сердцебиения │ 1 │ 1 │

│А02.12.001 │Исследование пульса │ 1 │ 1 │

│А02.12.002 │Измерение артериального давления на│ 1 │ 1 │

│А02.31.001 │Термометрия общая │ 1 │ 1 │

│А04.10.002 │Эхокардиография │ 1 │ 1 │

│A04.10.002.0│Эхокардиография чрезпищеводная │ 0,3 │ 1 │

│А04.10.002.0│Эхокардиография с применением│ 1 │ 1 │

│А04.12.001 │Ультразвуковая допплерография артерий │ 1 │ 1 │

│А04.12.003 │Ультразвуковая допплерография аорты │ 1 │ 1 │

│А04.12.005 │Дуплексное сканирование артерий │ 1 │ 1 │

│А04.14.001 │Ультразвуковое исследование печени │ 0,5 │ 1 │

│А04.14.002 │Ультразвуковое исследование желчного│ 0,5 │ 1 │

│А04.28.001 │Ультразвуковое исследование почек │ 1 │ 1 │

│А04.15.001 │Ультразвуковое исследование│ 0,5 │ 1 │

│А05.10.001 │Регистрация электрокардиограммы │ 1 │ 2 │

│А05.10.004 │Холтеровское мониторирование │ 0,3 │ 1 │

│А05.10.007 │Расшифровка, описание и интерпретация│ 1 │ 2 │

│А06.10.003 │Рентгенография сердца с│ 1 │ 1 │

│А06.10.007 │Коронарография │ 1 │ 1 │

│А06.12.009 │Ангиография грудной аорты ретроградная│ 1 │ 1 │

│А06.12.013 │Брюшная аортография │ 1 │ 1 │

│А06.09.006 │Компьютерная томография органов│ 1 │ 1 │

│А06.31.002 │Компьютерная томография органов│ 1 │ 1 │

│А11.12.009 │Взятие крови из периферической вены │ 1 │ 1 │

│А11.12.002 │Катетеризация кубитальной и других│ 1 │ 1 │

│А12.05.005 │Определение основных групп крови (А,│ 1 │ 1 │

│А12.05.006 │Определение резус принадлежности │ 1 │ 1 │

│А12.09.001 │Исследование неспровоцированных│ 0,3 │ 1 │

│ │дыхательных объемов и потоков │ │ │

│А12.12.004 │Суточное мониторирование артериального│ 0,3 │ 1 │

│А14.01.017 │Бритье кожи предоперационного или│ 0,8 │ 1 │

│А14.19.002 │Постановка очистительной клизмы │ 1 │ 1 │

│А26.06.041 │Определение антител класса M, G (IgM,│ 1 │ 1 │

│А26.06.048 │Определение антител класса M, G (IgM,│ 1 │ 1 │

│ │IgG) к human immunodeficiency virus│ │ │

│А26.06.049 │Определение антител класса M, G (IgM,│ 1 │ 1 │

│ │IgG) к human immunodeficiency virus│ │ │

│А26.06.082 │Определение антител к Treponema│ 1 │ 1 │

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

источник

РАССЛОЕНИЕ АОРТЫ Стандарт скорой медицинской помощи при расслоении аорты Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1442н

Клиническое подозрение на расслаивающую аневризму аорты

• чреспищеводная эхокардиография
• компьютерная томография с введением контрастного вещества
• магнитный резонанс
• аортография

Подтверждение наличия расслаивающей аневризмы аорты

Хирургическое лечение:
• метод выбора при остром проксимальном расслоении
• острое расслоение в дистальном отделе при наличии осложнений Медикаментозное лечение:
• метод выбора при неосложненном дистальном расслоении
• стабильное изолированное расслоение дуги аорты
• стабильное хроническое расслоение (неосложненное расслоение давностью 2 нед и более)

П р и м е ч а н и е: Клиническое подозрение на расслаивающую аневризму аорты возникает на основании данных анамнеза, физикального обследования, рентгенографии грудной клетки и ЭКГ. К острой относят расслаивающую аневризму давностью менее 2 нед, к хронической – существующую более длительное время. Среди осложнений этого состояния – прогрессирование поражения с вовлечением жизненно важных органов или конечностей, разрыв или угроза разрыва (например, формирование мешотчатой аневризмы), регургитация в аортальном клапане (встречается очень редко), ретроградное распространение расслоения на восходящую аорту, невозможность контролировать боль и АД медикаментозно, синдром Марфана. К проксимальной относят расслаивающую аневризму с вовлечением восходящего отдела и дуги аорты, к дистальной – локализующуюся ниже отхождения левой подключичной артерии.

• во многом зависят от локализации поражения;
• характерно внезапное начало с появления сильной “разрывающей” боли;
• боль чаще всего локализуется за грудиной, в межлопаточной области, в пояснице (характерно изменение ее локализации по мере прогрессирования расслоения);
• возможна потеря сознания;
• выявляются как гипертония, так и гипотония (следует предварительно убедиться, что АД не определяется на сосуде, вовлеченном в процесс расслоения);
• при надклапанной локализации поражения возможно появление регургитации в аортальном клапане (в тяжелых случаях приводящей к сердечной недостаточности), тампонады сердца;
• дефицит пульса, снижение амплитуды пульсации на сосудах, вовлеченных в разрыв;
• возможно появление симптомов ишемии миокарда, головного и спинного мозга, конечностей, органов брюшной полости.

• находки неспецифичны, часто не помогают диагностике;
• возможно расширение тени аорты (иногда с наличием характерного выпячивания в месте расслоения), реже средостения, появление жидкости в плевральной полости (чаще слева);
• нормальная рентгенограмма диагноза не исключает.

• при отсутствии характерных изменений можно исключить ишемию миокарда как причину боли в грудной клетке;
• наличие изменений, характерных для инфаркта миокарда (чаще нижней локализации), расслаивающую аневризму аорты не исключает.

Методы визуализации аорты:

• выбор метода во многом зависит от возможностей и опыта;
• чреспищеводная эхокардиография особенно показана при нестабильном состоянии больного (может быть быстро выполнена у постели больного, а также в операционной непосредственно перед оперативным вмешательством, не требует прекращения мониторного наблюдения и проводимых терапевтических мероприятий);
• компьютерную томографию с введением контрастного вещества можно использовать в случае, если чреспищеводная эхокардиография недоступна;
• магнитный резонанс чаще применяют у больных, чье состояние стабильно, при хронической форме заболевания;
• аортографию используют в случаях, когда определенный диагноз не был установлен с помощью указанных выше исследований.

• к основным целям лечения относят снижение АД и сократимости миокарда;
• желаемый уровень систолического АД – 100 – 120 мм рт. ст. или самый низкий уровень, не вызывающий ишемии сердца, головного мозга и почек у страдающих гипертонией;
• для быстрого снижения высокого АД прибегают к внутривенной инфузии нитропруссида натрия или нитроглицерина при обязательном одновременном применении b -блокатора;
• для быстрого снижения сократимости миокарда производят внутривенное введение b -блокаторов в возрастающей дозе до достижения ЧСС 50 – 60 в 1 мин (пропранолол – по 1 мг через 3 – 5 мин до достижения эффекта или до общей дозы 0,15 мг/кг с повторением через 4 – 6 ч по 2-6 мг; эсмолол – болюс 30 мг, далее инфузия 3-12 мг/мин);
• обеих целей можно добиться при помощи лабетолола (10 мг внутривенно в течение 2 мин, далее 20 – 80 мг каждые 10 – 15 мин до максимальной дозы 300 мг, в качестве поддерживающей меры – инфузии 2 – 20 мг/мин);
• при противопоказаниях к b -блокаторам можно использовать антагонисты кальция, замедляющие ритм сердца (верапамил, дилтиазем);
• прием короткодействующих препаратов нифедипина внутрь или под язык может привести к быстрому снижению АД даже в рефрактерных случаях, однако сопряжено с риском возникновения рефлекторной тахикардии, по-видимому, эти средства не следует назначать без предварительного введения b -блокатора;
• при вовлечении в расслоение артерий почек для снижения АД наиболее эффективным может быть внутривенное введение ингибитора ангиотензин-конвертирующего фермента (эналаприл 0,625 – 5 мг каждые 4 – 6 ч);
• при клинически значимой гипотонии необходимо быстрое внутривенное введение жидкости; в рефрактерных случаях проводится инфузия прессорных агентов (предпочтительнее норадреналина; допамин применяется только в низких дозах для стимуляции мочеотделения).

• при подозрении на разрыв аорты, а также на тампонаду сердца необходимо как можно быстрее доставить больного в операционную;
• срочность и целесообразность оперативного вмешательства зависят от локализации поражения, давности возникновения расслоения и наличия осложнений.

источник

приказом Министерства здравоохранения и

социального развития Российской Федерации

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: Расслоение аорты (легочной части), аневризма грудной аорты без упоминания о разрыве, аневризма грудной и брюшной аорты без упоминания о разрыве

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: стационарная помощь

П р и м е ч а н и е: Клиническое подозрение на расслаивающую аневризму аорты возникает на основании данных анамнеза, физикального обследования, рентгенографии грудной клетки и ЭКГ. К острой относят расслаивающую аневризму давностью менее 2 нед, к хронической – существующую более длительное время. Среди осложнений этого состояния – прогрессирование поражения с вовлечением жизненно важных органов или конечностей, разрыв или угроза разрыва (например, формирование мешотчатой аневризмы), регургитация в аортальном клапане (встречается очень редко), ретроградное распространение расслоения на восходящую аорту, невозможность контролировать боль и АД медикаментозно, синдром Марфана. К проксимальной относят расслаивающую аневризму с вовлечением восходящего отдела и дуги аорты, к дистальной – локализующуюся ниже отхождения левой подключичной артерии.

• во многом зависят от локализации поражения;
• характерно внезапное начало с появления сильной “разрывающей” боли;
• боль чаще всего локализуется за грудиной, в межлопаточной области, в пояснице (характерно изменение ее локализации по мере прогрессирования расслоения);
• возможна потеря сознания;
• выявляются как гипертония, так и гипотония (следует предварительно убедиться, что АД не определяется на сосуде, вовлеченном в процесс расслоения);
• при надклапанной локализации поражения возможно появление регургитации в аортальном клапане (в тяжелых случаях приводящей к сердечной недостаточности), тампонады сердца;
• дефицит пульса, снижение амплитуды пульсации на сосудах, вовлеченных в разрыв;
• возможно появление симптомов ишемии миокарда, головного и спинного мозга, конечностей, органов брюшной полости.

Рентгенография грудной клетки:

• находки неспецифичны, часто не помогают диагностике;
• возможно расширение тени аорты (иногда с наличием характерного выпячивания в месте расслоения), реже средостения, появление жидкости в плевральной полости (чаще слева);
• нормальная рентгенограмма диагноза не исключает.

• при отсутствии характерных изменений можно исключить ишемию миокарда как причину боли в грудной клетке;
• наличие изменений, характерных для инфаркта миокарда (чаще нижней локализации), расслаивающую аневризму аорты не исключает.

Методы визуализации аорты:

• выбор метода во многом зависит от возможностей и опыта;
• чреспищеводная эхокардиография особенно показана при нестабильном состоянии больного (может быть быстро выполнена у постели больного, а также в операционной непосредственно перед оперативным вмешательством, не требует прекращения мониторного наблюдения и проводимых терапевтических мероприятий);
• компьютерную томографию с введением контрастного вещества можно использовать в случае, если чреспищеводная эхокардиография недоступна;
• магнитный резонанс чаще применяют у больных, чье состояние стабильно, при хронической форме заболевания;
• аортографию используют в случаях, когда определенный диагноз не был установлен с помощью указанных выше исследований.

Методы медикаментозного лечения:

• к основным целям лечения относят снижение АД и сократимости миокарда;
• желаемый уровень систолического АД – 100 – 120 мм рт. ст. или самый низкий уровень, не вызывающий ишемии сердца, головного мозга и почек у страдающих гипертонией;
• для быстрого снижения высокого АД прибегают к внутривенной инфузии нитропруссида натрия или нитроглицерина при обязательном одновременном применении b -блокатора;
• для быстрого снижения сократимости миокарда производят внутривенное введение b -блокаторов в возрастающей дозе до достижения ЧСС 50 – 60 в 1 мин (пропранолол – по 1 мг через 3 – 5 мин до достижения эффекта или до общей дозы 0,15 мг/кг с повторением через 4 – 6 ч по 2-6 мг; эсмолол – болюс 30 мг, далее инфузия 3-12 мг/мин);
• обеих целей можно добиться при помощи лабетолола (10 мг внутривенно в течение 2 мин, далее 20 – 80 мг каждые 10 – 15 мин до максимальной дозы 300 мг, в качестве поддерживающей меры – инфузии 2 – 20 мг/мин);
• при противопоказаниях к b -блокаторам можно использовать антагонисты кальция, замедляющие ритм сердца (верапамил, дилтиазем);
• прием короткодействующих препаратов нифедипина внутрь или под язык может привести к быстрому снижению АД даже в рефрактерных случаях, однако сопряжено с риском возникновения рефлекторной тахикардии, по-видимому, эти средства не следует назначать без предварительного введения b -блокатора;
• при вовлечении в расслоение артерий почек для снижения АД наиболее эффективным может быть внутривенное введение ингибитора ангиотензин-конвертирующего фермента (эналаприл 0,625 – 5 мг каждые 4 – 6 ч);
• при клинически значимой гипотонии необходимо быстрое внутривенное введение жидкости; в рефрактерных случаях проводится инфузия прессорных агентов (предпочтительнее норадреналина; допамин применяется только в низких дозах для стимуляции мочеотделения).

• при подозрении на разрыв аорты, а также на тампонаду сердца необходимо как можно быстрее доставить больного в операционную;
• срочность и целесообразность оперативного вмешательства зависят от локализации поражения, давности возникновения расслоения и наличия осложнений (см. схему) .

источник

Расслаивающая аневризма грудной аорты – состояние, при котором фиксируется повреждение внутренней оболочки стенки сосуда. Через повреждение происходит проникновение крови в пространство между внутренним и внешним слоями, расслаивание стенки аорты.

Повреждение обычно является следствием снижения прочности стенки сосуда и локализуется в местах, где толчки крови максимальны по интенсивности. Это восходящий отдел и дуга, а также нисходящий отдел – немного ниже места отхождения левой подключичной артерии.

При расслоении аорты может наблюдаться увеличение ее диаметра – тогда речь идет о расслаивающей аневризме. Это опасное для жизни состояние, при котором практически вся масса пациентов (около 90%) умирает еще до оказания профессиональной помощи.

Есть несколько факторов, которые рассматриваются как несущие угрозу:

• возрастной – чаще с аневризмой аорты сталкиваются люди старше 50 лет;
• травматизация грудной клетки;
• период беременности;
• восстановительный период после операции на сердце и аорте.

Что касается типов патологии, то существует 2 классификации. Одна из них – по Бейки, согласно которой выделяют:

• патологический процесс начинается от корней аорты и распространяется за границы восходящей аорты (I);
• процесс охватывает только восходящую аорту (II);
• расслоение распространяется от центральной части расхождения левой артерии, локализующей над ключицей (III);
• поражение патологическим процессом грудной аорты (IIIA);
• выход области поражения за нижнюю границу диафрагмы (IIIB).

На данный момент большее распространение имеет Стэнфордская классификация, которая включает всего 2 типа:

• расслаивающая аневризма грудной аорты, поражающая верхнюю часть сосуда;
• дистально локализованная по отношению к области разветвления левой артерии, расположенной под ключицей.

Ведущая причина, по которой возникает расслаивающая аневризма грудной аорты – артериальная гипертензия. Болезнь сопровождается повышением давления, оказываемого кровью на стенки сосудов и провоцирующего повреждения. Практически у всех пациентов с аневризмой диагностируется хроническая травматизация стенок сосудов, вызванная гипертензией.

Еще одна причина – атеросклероз. Места, пораженные атеросклеротическими отложениями, становятся чрезвычайно хрупкими и реагируют на любое механическое воздействие.

Основной причиной, приводящей к расслоению сосуда, является местное структурное изменение. Это может быть некротический процесс, атеросклероз либо микротравма.

Процессы некроза тканей могут быть спровоцированы заболеваниями инфекционно-воспалительной природы, например, аортоартериитом, сифилисом.

Расслаивающая аневризма грудной аорты сопровождается высокими рисками разрыва всех слоев.

Нужно отметить, что расслоение аорты в несколько раз чаще диагностируется у мужчин. Объясняется это более ранним началом атеросклеротических процессов в мужском организме, менее ответственным отношением к здоровому образу жизни.

Патология может развиться на фоне имеющихся врожденных аномалий сердечных клапанов. Отдельно выделяют наследственные факторы, наиболее значимым из которых является синдром Марфана, сопровождающийся нарушением формирования стенки сосудов и соединительной ткани, обусловленным генетической аномалией. В результате состояние сосудов характеризуется ломкостью, невозможностью противостоять нагрузке.

Когда наблюдается расслаивающая аневризма грудного отдела аорты, симптомы определяются величиной промежутка расслоения и образовавшейся гематомы, степени компрессии сосудов, ишемии органов.

Патология может развиваться по нескольким сценариям:

• формирование большой непрорвавшейся гематомы;
• процесс расслоения сопровождается проникновением гематомы в аортальный просвет;
• поражение гематомой тканей, окружающих аорту;
• нарушение целостности аорты без процесса расслоения.

Расслаивающая аневризма грудной аорты характеризуется стремительным началом. Начальные признаки напоминают по проявлениям сердечно-сосудистые, неврологические, урологические нарушения. Главным признаком является высокоинтенсивная боль в загрудинной области, позвоночнике, в области эпигастрия, между лопатками. Характерна миграция боли по ходу процесса расслоения.

Симптоматика включает в себя следующие проявления:

• рост, затем падение артериального давления;
• гипергидроз;
• асимметрия пульса на руках;
• общая слабость;
• цианоз кожных покровов;
• помутнение и потеря сознания, впадение в кому;
• нехватка кислорода, одышка, осиплость.

Расслаивающая аневризма грудной аорты может протекать в нескольких формах:

Острая характеризуется высоким риском смерти в течение нескольких часов или суток. Продолжительность подострой формы – от нескольких суток до нескольких недель. Длительность хронической формы может доходить до нескольких месяцев.

При острой форме пациенты жалуются на сильнейшие боли в груди и эпигастрии, которые затем мигрируют в спину и движутся вдоль позвоночника. Это свидетельствует о продолжении процесса расслоения. Интенсивность боли увеличивается волнообразно.

Постановка диагноза возможна только на основании результатов инструментальных исследований. С целью определения расслаивающей аневризмы аорты применяют следующие диагностические методы:

• УЗИ;
• кардиограмма;
• рентгенография;
• томография;
• ангиография.

Обязательно постоянное проведение мониторинга артериального давления, диуреза, отслеживание изменений при помощи ЭКГ.

Проведение электрокардиограммы позволяет исключить вариант ишемии миокарда, которая также сопровождается возникновением болезненных ощущений в загрудинной области.

Рентгенографическое исследование дает возможность обнаружить структурные изменения сосуда. Этот метод позволяет отслеживать динамику, определить наличие жидкости в перикарде.

Важным моментом является проведение дифференциальной диагностики. Патологию следует отличить от:

• инфаркта миокарда, почки;
• окклюзии мезентериальных сосудов;
• острой формы холецистита;
• тромбоэмболии;
• опухоли средостения.

При первых симптомах необходима квалифицированная помощь специалистов. Они применяют следующие меры:

• внутривенное введение морфина;
• введение допамина;
• введение метазона.

Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты с разрывом требует экстренного хирургического вмешательства. Помимо этого операция проводится в случаях:

• расслоение восходящей аорты;
• наличие сердечной недостаточности;
• нарушенный кровоток;
• сильных непроходящих болях.

Расслаивающаяся аневризма грудного отдела аорты требует экстренного вмешательства, так как затягивание чревато гибелью пациента.

Могут применяться следующие виды хирургического вмешательства:

• резекция части сосуда с ушиванием стенки;
• резекция участка аорты с установкой протеза;
• шунтирование.

Существует ряд противопоказаний к проведению экстренного хирургического вмешательства, когда диагностирована расслаивающая аневризма грудного отдела аорты:

• тяжелая сердечная недостаточность;
• печеночная и почечная недостаточность в острой форме;
• общая слабость организма.

В случаях, когда показания к проведению операции отсутствуют, специалисты назначают медикаментозное лечение и проводят постоянный мониторинг состояния пациента. Использование препаратов направлено на устранение причин, спровоцировавших патологию и снижение негативного воздействия на организм имеющихся заболеваний. Также назначаются лекарства, которые снижают артериальное давление, что позволяет уменьшить разрушительное воздействие на стенки аорты.

Основные цели медикаментозного лечения выглядят следующим образом:

• Контроль артериального давления. Оптимальный показатель артериального давления для пациентов, состояние которых отягощено сахарным диабетом и патологией почек, составляет 130/80. Для других категорий пациентов допускается повышение этого уровня до 140/90. Для поддержания необходимого уровня давления применяют каптоприл, лизиноприл, ингибиторы АПФ.
• Снижение сократительной способности миокарда. Это позволяет снизить потребность сердечной мышцы в кислороде и уменьшить частоту сердечных сокращений. С этой целью применяются препараты из категории бета-блокаторов.
• Восстановление нормального уровня липидов. Нарушение жирового обмена приводит к атеросклеротическому поражению сосудов. Для нормализации этого показателя используют статины.

При подтверждении диагноза пациенту потребуется внести определенные коррективы в свой образ жизни. Во-первых, необходимо ограничить физическую активность и строго следить за показателями артериального давления. Не менее важно соблюдать диету, которая будет направлена на нормализацию обменных процессов в организме. Пациентам, страдающим сахарным диабетом следует контролировать уровень сахара в крови.

В постоперационном периоде следует придерживаться гипотензивной терапии. Летальный исход после хирургического вмешательства при острой аневризме составляет около 25%. Лечение хронических аневризм заканчивается смертью в 17% случаев.

Профилактические мероприятия направлены на предупреждение развития сердечно-сосудистых заболеваний. При имеющихся патологиях кардиолога следует посещать не реже 1 раза в полгода. Употребление спиртных напитков следует ограничить, от никотиновой зависимости отказаться. Постоянный контроль уровня давления и холестерина, а также принятые вовремя меры по снижению этих показателей позволят снизить риски расслоения аорты.

источник

Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации оказания скорой медицинской помощи при аневризме аорты.

Авторы:
Андрейчук Константин Анатольевич, кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России»
Сорока Владимир Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела неотложной сердечно-сосудистой хирургии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Постнов Антон Александрович, сердечно-сосудистый хирург ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России»
Андрейчук Наталья Николаевна, врач ультразвуковой диагностики ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

СОКРАЩЕНИЯ
АБА – аневризма брюшной аорты
АД – артериальное давление
ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение
МСКТА – мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография

1. ВВЕДЕНИЕ
Аневризма аорты является одним из распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, развитие которого взаимосвязано с целым рядом факторов: наследственность, пол, вредные привычки, расовая принадлежность. Расширение чаще всего локализуется в брюшной аорте. По современным данным, заболевание развивается у 1,4-8,2 % пациентов в возрасте от 50 до79 лет, что соответствует 3,0 случаям на 100 000 женщин и 117,2 случаям на 100 000 мужчин (Затевахин И.И., Матюшкин А.В., 2010) или в среднем около 45 000 пациентов в Российской Федерации. Имеющиеся данные позволяют говорить о девятикратном приросте заболеваемости в течение последних 30 лет (Turton E.P., 2000).
Нарушение целостности – разрыв аневризмы аорты – является закономерным и неминуемым исходом течения заболевания, развивающимся на фоне прогрессирующего атеросклеротического поражения и дегенеративных изменений сосудистой стенки. Летальность при разрывах аневризмы брюшной аорты остается крайне высокой: от 40 до 90 % (Teun B.M., 1999). В настоящее время разрыв аневризмы занимает десятое место среди лидирующих причин смерти в Западной Европе и Северной Америке (Visser P., 2005). Даже в странах с высокоразвитой медициной, как Великобритания и США от осложнений аневризмы аорты ежегодно гибнет 10-15 тысяч человек (Kniemeyer H.W., 2001, Bown M.J., 2002). Клиническая картина осложненных форм аневризмы брюшной аорты отличается полиморфизмом и часто протекает под маской других заболеваний, затрудняя правильную и своевременную диагностику и приводя к большому количеству диагностических ошибок (Казанчян П.А., 2003).
В настоящее время в России разработаны и внедрены в практику клинические рекомендации по выявлению, диагностике и лечению пациентов с аневризмами брюшной аорты. Основные положения вышеназванного согласительного документа положены в основу настоящих рекомендаций.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Аневризма брюшной аорты (АБА) – расширение аорты более 3 см или расширение, в 1,5 раза превышающее диаметр брюшной аорты в нерасширенном участке.
Патогенез АБА и ее осложнений представлен двумя механизмами: увеличение нагрузки на сосудистую стенку и снижение ее резистентности к такого рода нагрузкам, которое в большинстве случаев обусловлено деградацией средней оболочки аортальной стенки (медии). Согласно современным представлениям этиология структурной и функциональной недостаточности стенки аорты взаимосвязана с дегенеративными процессами на фоне атеросклеротического поражения и/или изменения активности внутристеночных протеолитических ферментов – металлопротеиназ. Факторами риска развития АБА являются следующие:
• пол: у мужчин АБА встречается в 1,3-2,4 раза чаще, чем у женщин аналогичного возраста);
• возраст: распространенность аневризм увеличивается после 50 лет, достигая максимума среди мужчин 80-85 лет (5,9 %) и женщин старше 90 лет (4,5 %);
• генетическая предрасположенность: частота развития АБА у лиц, ближайшие родственники которых имели аналогичное заболевание, возрастает на 15-28 %;
• курение, повышающее риск развития АБА более, нежели риск инфаркта миокарда или инсульта;
• гиперлипидемия вне зависимости от наличия атеросклеротических поражений иных сосудистых бассейнов.
Таким образом, АБА наиболее распространена у курящих мужчин европеоидной расы в возрасте 50-79 лет.
Провоцирующие факторы:
• артериальная гипертензия, особенно характеризующаяся значительными колебаниями уровня артериального давления и не подвергающаяся адекватной коррекции;
• физические нагрузки, эпизоды натуживания.

3. КОД ПО МКБ-10
I71.3 Аневризма брюшной аорты разорванная
I71.4 Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве
I71.5 Аневризма грудной и брюшной аорты разорванная
I71.6 Аневризма грудной и брюшной аорты без упоминания о разрыве
I72.2 Аневризма почечной артерии
I72.3 Аневризма подвздошной артерии
I72.8 Аневризма других уточненных артерий

4. КЛАССИФИКАЦИЯ
Несмотря на неоднократные попытки систематизировать формы аневризм брюшной аорты, к настоящему времени единой классификации АБА не создано. Из ряда предложенных классификаций наибольше практическое значение на этапе оказания скорой медицинской помощи имеют следующие.
I. По анатомическому распространению аневризмы (рис. 1):
– инфраренальная, когда расширение начинается ниже устьев почечных артерий и отделено от них участком неизмененной аорты (рис. 1а);
– юкстаренальная (субренальная), начинающаяся непосредственно под устьями почечных артерий (рис. 1б);
– супраренальная, когда в расширение вовлечены почечные артерии (рис. 1в);
– торакоабдоминальная, захватывающая нисходящую грудную на различном протяжении и брюшную аорту (рис. 1г).

Рис. 1. Виды АБА по анатомическому распространению (из Савелло В.Е. и соавт., 2012). Комментарии в тексте.

II. По клиническому течению аневризмы (таб. 2)
Осложненные (а также симптомные) АБА являются основным поводом для обращения за оказанием скорой медицинской помощи и могут относиться к следующим типам:
• острые симптомные аневризмы характеризуются постоянным или рецидивирующим болевым синдромом в области пульсирующего образования, который возникает на фоне физической нагрузки, подъема артериального давления или спонтанно и связан с морфологической деструкцией сосудистой стенки – так называемый «угрожающий разрыв» (impending rupture в англоязычной литературе);
• разрыв аневризмы – нарушение целостности сосудистой стенки с формированием забрюшинной гематомы и/или гемоперитонеума;
• образование внутренних свищей с полыми органами желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы или другими сосудами;
• тромбоз аневризмы или дистальная эмболизация.

Таблица 2. Классификация АБА по клиническому течению (по Затевахину И.И., Матюшкину А.В., 2010)

5. ДИАГНОСТИКА
Диагностика АБА основывается на оценке жалоб, данных анамнеза, результатов осмотра, инструментальных и неинструментальных исследований.

Клиническая картина осложненных АБА взаимосвязана с характером осложнений, однако наиболее типичным проявлением является сочетание болевого синдрома с наличием пульсирующего образования в животе. В случае нарушения целостности аортальной стенки к симптомокомплексу присоединяются проявления коллапса различной степени выраженности. Считается, что при классическом течении разрыва АБА физикальное обследование является достаточным для верификации диагноза (D, 3).

Болевой синдром – наиболее характерный симптом осложненной АБА. Типичными являются боли в околопупочной области, в нижних отделах живота, а также в пояснице. Болевой синдром может иметь различную интенсивность: от вполне умеренных до мучительных жгучих болей, иррадиирущих в паховую область, ягодицы, нижние конечности.
Разрыв аневризмы в забрюшинное пространство встречается наиболее часто и в ряде случаев сопровождается патогномоничной триадой:
– боли в пояснице и/или животе;
– наличие пульсирующего образования в брюшной полости;
– гипотензия.
Тем не менее, типичная триада наблюдается только в одной трети всех случаев. Моменту разрыва обычно соответствует резкое нарастание интенсивности болевого синдрома с развитием коллаптоидного состояния. Интенсивность и локализация болей требуют проведение дифференциального диагноза с почечной коликой, острым панкреатитом, патологией пояснично-крестцового отдела позвоночника. При наличии продолжающегося кровотечения клиническая картина соответствует проявлениям геморрагического шока с гипотонией, тахикардией, анурией. Следует учитывать тот факт, что в ряде случаев между моментом разрыва аневризмы и развитием развернутой картины острой кровопотери может существовать различной длительности «светлый промежуток», обусловленный тампонадой зоны нарушения целостности аортальной стенки на фоне гипотензии. В этом случае яркие клинические проявления регрессируют, и состояние пациента может оказаться весьма стабильным.

При осмотре пациента в половине случаев удается пальпаторно определить наличие болезненных пульсирующих масс в глубине брюшной полости, перкуторно – притупление в боковых отделах живота (чаще – слева). Следует учитывать, что у пациентов с избыточной массой тела, а также при массивной забрюшинной гематоме информативность этих методов исследования резко снижается. В ряде случаев можно наблюдать явления перитонизма, обусловленного раздражением париетальной брюшины гематомой. Иногда могут наблюдаться внутрикожные гематомы, экхимозы в поясничной области, в нижних и боковых отделах живота, в паху и половых органах.
Разрыв аневризмы в свободную брюшную полость наряду со специфической для АБА симптоматикой сопровождается быстро прогрессирующими симптомами тяжелой кровопотери, геморрагического шока на фоне неспецифической симптоматики гемоперитонеума.

При разрыве аневризмы в полые органы желудочно-кишечного тракта ведущими в клинической картине выступают симптомы желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК), которым обычно предшествуют слабость, тошнота, рвота, длительные боли в подложечной области или слева от пупка с иррадиацией в спину, пах и нижнюю конечность. Иногда первым проявлением заболевания могут оказаться симптомы кишечной непроходимости, что обусловлено первичной «тампонадой» просвета кишки свернувшейся кровью, а ЖКК возникает несколько позже. При аускультации области пульсирующего образования в ряде случаев можно услышать систолический шум или шум «волчка».

Клиническая картина, соответствующая разрыву АБА, у таких пациентов развивается лишь в 11-30 % случаев. Наиболее значимым является то, что в большинстве случаев после возникновения первого эпизода кровотечения имеется некоторое время для диагностики патологии и принятия правильного тактического решения.

Разрыв аневризмы в просвет магистральных вен, чаще всего – полой, встречается весьма редко (до 1 % случаев) и проявляется остро развивающейся рефрактерной правожелудочковой недостаточностью (сердцебиение, одышка, гепатомегалия, асцит) и картиной синдрома нижней полой вены (расширение подкожных вен, отеки нижних конечностей, нижней части живота). Проявления кровотечения как правило отсутствуют.

Тромбоз аневризмы и дистальная эмболия характеризуются неспецифичными признаками острой ишемии конечностей или клинической картиной тромбоза аорты.

5.1. Диагностика на догоспитальном этапе
• Сбор анамнеза
При сохранении сознания пациента или со слов родственников проводится сбор детализированного анамнеза заболевания и жизни (D, 3). Выявляются этиопатогенетические факторы возникновения заболевания: некорригированная артериальная гипертензия, курение, употребление наркотических препаратов, беременность, а также синдромы, связанные с соединительно-тканными дисплазиями (в особенности – синдром Марфана) (B, 2++). Уточняются время возникновения, локализация и характер болей за грудной клетки, спине, животе, онемения конечностей, проявлений нарушений мозгового кровообращения; наличие эпизодов потери сознания или других синкопальных проявлений, а также взаимосвязь имеющихся симптомов с физической нагрузкой, сменой положения тела, эпизодами гипертензии. При наличии проявлений заболевания в течение некоторого времени необходимо выяснить наличие и объем диуреза.
• Осмотр врачом/фельдшером скорой медицинской помощи
Первоначально производится оценка общего состояния пациента и степень нарушения сознания и витальных функций: дыхания, кровообращения. Визуально оцениваются проявления гиповолемического шока (бледность кожных покровов, холодный пот), ишемии конечностей (мраморная или цианотичная окраска кожных покровов, ограничение или отсутствие движений), а также видимая пульсация аневризмы у гипостеничных больных, выявление внутрикожных гематом, экхимозов в поясничной области, в нижних и боковых отделах живота, в паху и половых органах.
Объективное исследование включает в себя оценку пульса и частоты сердечных сокращений (ЧСС) на лучевой артерии, измерение артериального давления (АД). Тахикардия, слабое наполнение пульса в сочетании с гипотензией должны расцениваться как проявление внутреннего кровотечения. Снижение или отсутствие пульсации периферических артерий нижних конечностей (как минимум требуется оценка пульсация бедренных артерий) в сочетании с признаками наличия АБА является признаком тромбоза аневризмы или дистальной эмболизации.

Определение местных симптомов осложненной АБА:
– пальпация живота: определение пульсирующего болезненного образования в глубине брюшной полости, при разрыве – без четких границ; определение размеров печени, признаков остро наступившего расширения;
– перкуссия живота: притупление в отлогих местах живота как проявление наличия крови в свободной брюшной полости;
– аускультация области пульсирующего образования: систолический шум или иные аускультативные симптомы.

Электрокардиографическое исследование
Электрокардиография (ЭКГ) в 12-ти отведениях позволяет оценить значимые критерии:
– гипертрофия левого желудочка как проявление гипертонической болезни;
– ишемические изменения миокарда для дифференциальной диагностики с абдоминальными формами острого инфаркта миокарда;
– электрокардиографические признаки объемной перегрузки правых отделов сердца при формирование аорто-кавального свища.

5.2. Диагностика на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи (СтОСМП)
На стационарном этапе оказания скорой медицинской помощи диагностика АБА наряду с описанными выше процедурами включает в себя методы медицинской визуализации, позволяющие верифицировать заболевание и выявить признаки осложнений. Для диагностики могут быть использованы все методы лучевой диагностики, однако предпочтение следует отдавать мультиспиральной компьютерной томографии с ангиографией (МСКТА) и абдоминальному ультразвуковому исследованию (В, 2++). Выбор метода визуализации основан на клинических данных и возможностях учреждения, в то числе – в плане доступности технологий в ургентном режиме (C, 2+).
Задачами инструментальных методов диагностики является:
 определение наличия у пациента АБА;
 выявление наличия осложнений со стороны АБА;
 определение показаний к экстренной операции;
 выявление признаков конкурирующих и сопутствующих заболеваний.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) (рис. 2)
Преимущества УЗИ у пациентов с осложненными АБА (С, 2+):
– достаточно высокая чувствительность и специфичность;
– быстрота выполнения, широкая доступность;
– низкая стоимость;
– выполнение исследования в формате «point-of-care», то есть непосредственно в месте пребывания пациента;
– неинвазивность.
Недостатки:
– оператор-зависимость;
– существенное снижение чувствительности у пациентов с ожирением, метеоризмом;
– сравнительно низкое качество оценки висцеральных ветвей аорты.
Основные ошибки при выполнении и трактовке данных УЗИ:
– отсутствие представления о критериях диагностики АБА, проистекающих из ее определения и, как следствие, описание минимального расширения аорты как аневризмы;
– нарушение методики измерения диаметра аорты, когда передне-задний размер регистрируется в косых сечениях и оказывается значительно превышенным;
– ошибочная трактовка позвоночного столба или других структур (нижняя полая вена, объемные образования забрюшинного пространства: кисты, опухоли, пакеты расширенных лимфатических узлов, а также аномалии развития органов, например, подковообразная почка) как расширенной аорты;
– ошибочная трактовка позвоночного столба или других структур (нижняя полая вена, объемные образования забрюшинного пространства: кисты, опухоли, пакеты расширенных лимфатических узлов, а также аномалии развития органов, например, подковообразная почка) как расширенной аорты.

Рис. 2. Ультразвуковая картина АБА.
Неосложненная аневризма при поперечном (1) и продольном (2) сканировании.
УЗ-признаки нестабильной аневризмы: расслоение и неоднородность внутрипросветных тромботических масс (3), локальное выпячивание стенки (4).
УЗ-признаки разрыва аневризмы: забрюшинная гематома (5), жидкость (кровь) в брюшной полости – в кармане Моррисона (6).

Рис. 3. МСКТ в диагностике АБА
(1) Зона сканирования: 1- грудной аорты, 2- брюшной аорты, 3 – всей аорты (оценочная)
Неосложненная аневризма на аксиальных срезах с контрастированием определяется как округлое образование кпереди от позвоночника (2), тот же случай – объемная реконструкция. МСКТ-признаки разрыва аневризмы: забрюшинная гематома в виде диффузного пропитывания забрюшинной клетчатки на аксиальном срезе (4) и при реконструкции изображения (6).

МСКТА является более затратным по времени методом диагностики в сравнении с УЗИ. Тем не менее, информативность данного метода при диагностике осложненных аневризм брюшной аорты переоценить трудно (рис. 3). Особенно это касается планирования эндоваскулярных реконструкций, получающих последнее время все большее распространение. Невозможность выполнения МСКТА становится абсолютной преградой для проведения этого вида оперативного вмешательства.
С учетом специфических особенностей каждого из видов исследования может быть рекомендован алгоритм диагностики осложненных АБА (рис. 4). Суть его заключается в этапном выполнении диагностических процедур в соответствии с имеющимися клиническими проявлениями заболевания, стабильностью состояния пациента, а также с учетом результатов каждого из проведенных исследований. Основная суть этого протокола может быть сформулирована двумя принципами: «от простого к сложному» и «минимально необходимое и максимально возможное».

5.3. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика АБА проводится с:
– острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, в первую очередь – острый панкреатит, перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
– почечная колика;
– спондилогенный болевой синдром.

6. ЛЕЧЕНИЕ
6.1. Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Помощь пациентам с осложненными АБА на догоспитальном этапе при стабильном состоянии больного оказывается общепрофильными бригадами скорой медицинской помощи, а у больных с проявлениями шока и нарушениями витальных функций – специализированными бригадами скорой медицинской помощи при наличии возможности привлечения таковых.

На догоспитальном этапе проводится симптоматическая терапия проявлений болевого синдрома и гиповолемического шока:
– оксигенотерапия через назальный катетер/маску объемом 4-6 л/мин для достижения SaO2>90% с увеличением объема при снижении показателя сатурации (D, 3);
– адекватное обезболивание с использованием опиоидных анальгетиков (препараты выбора – морфин 10 мг (D, 3), фентанил 0,01 мг) и бензодиазепинов (диазепам 0,01 мг) внутривенно или внутримышечно;
– постоянный мониторинг АД с поддержанием уровня систолического давления в пределах 90-100 мм рт. ст.;
– при наличии гипотензии – внутривенная инфузия кристаллоидных (натрия хлорид 0,9 %) и/или коллоидных (гидроксиэтилкрахмал) растворов; темп инфузии должен корригироваться в зависимости от состояния гемодинамики (D, 3);
– при наличии гипертензии или нормотензии при систолическом АД более 100 мм рт. ст. осуществляется управляемая гипотония с использованием:
• селективных β-адреноблокаторов (C, 2++): препарат выбора – эсмолол в дозе 500 мкг/кг в течение 1 мин (нагрузочная доза), затем 50 мкг/кг/мин в течение последующих 4 мин; поддерживающая доза – 25 мкг/кг/мин или менее; возможен перерыв между повторными введениями — 5–10 мин; при недостаточном эффекте в течение первых 5 мин двух доз повторно вводят нагрузочную дозу, затем в течение 4 мин – 100 мкг/кг/мин (при повторных попытках возможно увеличение дозы до 150 мкг/кг/мин, затем до 200 мкг/кг/мин). Также могут применяться препараты данной группы с более длительным действием (метопролол);
• блокаторов кальциевых каналов у пациентов с противопоказаниями для введения β-адреноблокаторов, например при брадикардии: нифедипин со скоростью 6-12 мл/час;
• нитратов: нитроглицерин со скоростью 2-10 мкг/кг/мин;
– в случае развития нарушений витальных функций на этапе транспортировки показано проведение комплекса реанимационных мероприятий, в том числе – оротрахеальная интубация и ИВЛ (D, 3).

6.2. Показания к доставке в стационар.
• Обоснованные подозрения на наличие осложненной АБА формируют абсолютные показания к доставке пациента в стационар, имеющий круглосуточную службу ангиохирургической помощи (С, 2+).
• Транспортировка осуществляется только на носилках в положении лежа с обеспечением максимального покоя. Оптимальным является предварительное извещение стационара о доставке пациента с подозрением на наличие осложненной аневризмы аорты. Госпитализация пациента осуществляется в блок интенсивной терапии (C, 2+).
• Вне зависимости от состояния пациента в момент первого контакта обязательным является обеспечение адекватного постоянного периферического (и/или центрального) венозного доступа с использованием инфузионного катетера диаметром не менее 18G, а также постоянный мониторинг уровня АД, ЧСС и оксигенации (D, 3).
• При категорическом отказе пациента от доставки в стационар необходимо рекомендовать срочное обращение в поликлинику по месту жительства для дообследования и осуществить активный вызов врача поликлиники (D, 4).

6.3. Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в СтОСМП.
Госпитальный этап оказания скорой медицинской помощи пациентам с осложненными АБА осуществляется в условиях блока интенсивной терапии вплоть до момента исключения признаков осложненного течения или принятия тактического решения о проведении оперативного вмешательства. В некоторых случаях, прежде всего, при отсутствии сомнений в наличии АБА и картины геморрагического шока, больной транспортируется непосредственно в операционную, где проводится краткое обследование, сопряженное с реанимационными мероприятиями (таб. 3).
В дополнение к обследованиям, аналогичным проводимым на догоспитальном этапе, и методикам медицинской визуализации выполняются:
– клинический анализ крови: уровень гемоглобина и гематокрита, число эритроцитов и тромбоцитов (важно отметить, что сохранение нормального уровня или умеренное снижение показателей гемоглобина и гематокрита не являются признаком, исключающим разрыв аневризмы, и могут быть связаны с гемоконцентрацией) (D, 4);

Таблица 3. Тактика лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с клиническими проявлениями осложненных АБА (по Wahlberg E. et al., 2007)

– общий анализ мочи и контроль диуреза (обычно получаемый после катетеризации мочевого пузыря катетером Фолея) (D, 4);
– биохимический анализ крови: уровень общего белка, креатинина, мочевины, электролиты сыворотки крови; принципиальное значение имеет оценка наличия фоновой нефропатии различного генеза, равно как и острой почечной недостаточности, обусловленной вовлечением в аневризматическое расширение устьев почечных артерий;
– определение групповой принадлежности крови для обеспечения возможного оперативного вмешательства необходимым количеством гемокомпонентов (D, 4).

Единственно эффективным методом лечения пациентов с осложненными АБА является экстренное оперативное вмешательство (А, 1+). Исключением могут являться случаи, в которых оперативное вмешательство не может повлиять на продление жизни пациента или изменить его качество (терминальные стадии хронических заболеваний, в том числе опухолевых процессов, старческий возраст в сочетании с сенильной деменцией), хотя следует отметить, что критерии отказа от экстренного оперативного лечения у больных с разрывом АБА однозначно не сформулированы.

На этапе предоперационного обследования и подготовки должны соблюдаться необходимые условия:
– управляемая гипотензия на уровне систолического АД в пределах 90-100 мм рт. ст. (С, 2+);
– отказ от введения вазопрессоров;
– исключение любых процедур и манипуляций, связанных с натуживанием: очистительные клизмы, катетеризация мочевого пузыря, введение зонда в желудок и др.;
– подготовка достаточного запаса гемокомпонентов;
– наличие адекватного венозного доступа: как минимум один центральный и периферический венозный доступ (D, 4);
– готовность хирургической бригады к проведению лапаротомии до начала индукции анестезии.

7. ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ
Часто встречающиеся ошибки догоспитального и госпитального этапов:
– введение вазопрессоров и адреномиметиков, а также значительных объемов инфузионных растворов для коррекции гипотензии;
– неадекватная анальгезия: использование ненаркотических анальгетиков;
– госпитализация в стационарные учреждения, не имеющие службы круглосуточной ангиохирургической помощи, по принципу близости (за исключением случаев госпитализации пациентов в критическом состоянии);
– транспортировка пациентов без возможности мониторинга и проведения лечебных и реанимационных мероприятий

8. ДАЛЬНЕЙШАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА.
Открытое оперативное вмешательство при осложненных АБА должно выполняться бригадой сосудистых хирургов, имеющих опыт выполнения данных вмешательств. В редких случаях (прогрессивное ухудшение состояния пациента вследствие продолжающейся кровопотери, выполнение диагностической лапаротомии) начальный этап операции может быть проведен бригадой общих хирургов. Основной задачей в подобной ситуации является частичный хирургический гемостаз, который может быть осуществлен двумя путями:
– пережатие аорты выше аневризматического расширения: под почечными артериями, под диафрагмой доступом через малый сальник путем полной срединной лапаротомии или в нижнегрудном отделе аорты через передне-боковую торакотомию;
– введением баллона-окклюдера доступом через подмышечную (плечевую) или бедренную артерию под рентген-контролем.
После обеспечения частичного гемостаза следует продолжить реанимационные мероприятия, направленные на восстановление объема циркулирующей крови, стабилизации витальных функций.
Эндоваскулярное вмешательство (EVAR – Endo Vascular Aneurysm Repair) является альтернативой открытому вмешательству и сопровождается существенно меньшей периоперационной летальностью. Технически представляет собой имплантацию в просвет аорты специального устройства (стент-графт, или эндографт), представляющего собой сочетание внутрисосудистого стента и сосудистого протеза. При этом каркасная структура стента обеспечивает сохранение формы и фиксацию эндографта к стенке сосуда, а покрытие обеспечивает герметичность.
Имплантация стент-графта обычно выполняется через два доступа в паховых областях. Так же как и при открытых хирургических вмешательствах, в зависимости от распространенности аневризмы, эндоваскулярное стентирование может быть проведено с использованием линейного или бифуркационного эндографта, а также с использованием методики монобраншевого стентирования с дополнительным перекрестным бедренно-бедренным шунтированием. Однако последняя в настоящее время применяется весьма редко, полностью уступив место бифуркационным стент-системам, которые постоянно эволюционируют и становятся все более безопасными в использовании.
Необходимым условием ля выполнения эндоваскулярной реконструкции является наличие рентгенхирургической операционной, специалистов, владеющих данной методикой, а также подходящих стент-графтов, размеры и тип которых определяются при МСКТА.

источник