Продолжительность жизни после инфаркта с аневризмой

Острый инфаркт миокарда – серьезная патология. Своевременная помощь и адекватная терапия влияют на дальнейший прогноз для человека. Качество и продолжительность жизни после сердечного приступа зависят от множества факторов. Инструментальная диагностика и подробный опрос пациента помогут составить прогноз для каждого конкретного случая. Влиять на развитие болезни можно при помощи медикаментозной терапии и изменения образа жизни.

Инфаркт миокарда считается острой формой ишемической болезни сердца (ИБС), которая характеризуется нарушением кровоснабжения мышечных волокон и развитием некроза с формированием рубца. Плотная соединительная ткань не выполняет необходимой сократительной и проводящей функции, что способствует развитию сердечной недостаточности. Нарушение кровообращения ухудшает качество жизни пациента и нередко становится причиной инвалидизации.

Факторы, влияющие на общее состояние пациента после инфаркта миокарда:

выраженные отеки на ногах, скопления жидкости в брюшной и грудной полости с развитием одышки;
периодические боли за грудиной (чаще ночные);
постоянная усталость;
нарушение сна;
необходимость ограничения привычной физической нагрузки;
полный отказ от алкоголя и курения;
изменение режима питания;
затруднения в сексуальной жизни;
ограничения в поездках и путешествиях;
привязанность к препаратам и частые побочные эффекты;
материальные затраты, связанные с покупкой лекарственных средств.

Объективная оценка влияния инфаркта миокарда (ИМ) на жизнь человека проводится с помощью специальных шкал и стандартизированных опросников.

Внедрение в клиническую практику хирургических вмешательств (шунтирования и стентирования) обнадеживает: частота развития осложнений в раннем периоде снизилась за последние 15 лет на 25%. Наиболее частые причины смерти после инфаркта:

острая сердечная недостаточность с развитием отека легких;
кардиогенный шок – системное нарушение кровообращения с падением артериального давления;
острая аневризма левого желудочка – истончение стенки с выпячиванием. Ее разрыв сопровождается тампонадой сердца: полости околосердечной сумки заполняются кровью, нарушая сократительную функцию миокарда;
нарушения ритма и проводимости (фибрилляция желудочков или предсердий, полная атриовентрикулярная блокада и другие);
системная тромбоэмболия – распространение кровяных сгустков по всему сосудистому руслу с закупоркой артерий почек, головного мозга (с развитием инсульта);
рецидив инфаркта.

Прогноз при инфаркте миокарда зависит от особенностей течения патологии и других факторов, включая возраст, пол, наличие сопутствующих заболеваний. Своевременность оказанной помощи и системный прием медикаментов (до острого коронарного события) также влияют на исход патологии.

Статистика продолжительности жизни после инфаркта миокарда представлена в таблице.

Период после выписки из стационара	Процентное количество людей, которые живут после инфаркта
1 год	80%
5 лет	75%
10 лет	50%
20 лет	25%

В медицинской практике бытует мнение, что 25% всех смертей от инфаркта припадает на первые минуты, 50% – на первый час, 75% – на первые сутки. Отсутствие острых осложнений в течение 24 часов – залог благоприятного прогноза для больного.

Сколько и как можно жить после инфаркта, определяют такие показатели:

зубец Q на электрокардиограмме (характеризует наличие, локализацию и размер рубца в миокарде);
распространение процесса: обширный (трансмуральный) инфаркт отличается более неблагоприятным прогнозом в сравнении с крупноочаговым;
артериальная гипертензия – стойкое повышение кровяного давления;
сахарный диабет и степень его компенсации;
курение и употребление алкоголя;
нарушение липидного обмена с повышением уровня холестерина, липопротеидов низкой плотности;
дисфункция левого желудочка;
формирование сердечной недостаточности;
наличие аритмий (фибрилляция предсердий, экстрасистолия высоких классов, атриовентрикулярные блокады и другие);
своевременность оказания помощи – тромболитической терапии или реперфузионных (восстанавливающих кровоток) операций.

Статистическая характеристика 3-летней выживаемости пациентов с острым инфарктом миокарда представлена в таблице.

Общий прогноз в постинфарктном периоде высчитывается отдельно для каждого больного, поскольку берутся во внимание дополнительные данные коморбидного фона и индивидуальных особенностей.

Современные методы диагностики и оказания неотложной помощи повышают выживаемость после инфаркта до 90% в течение первого года.

Чтобы самостоятельно улучшить прогноз, пациентам рекомендовано:

контроль течения заболевания с регулярными осмотрами и дополнительными исследованиями;
обращение к врачу при появлении новых симптомов;
изменение образа жизни;
системный прием медикаментов (для лечения гипертензии, аритмии, профилактики липидных нарушений и тромбообразования).

После перенесенного ИМ требуется пожизненное лечение и реабилитация с целью профилактики осложнений и развития патологий в других органах и системах.

Смерть пациента в раннем или позднем постинфарктном периоде во многом определяется факторами риска развития осложнений или повторного ИМ.

С целью профилактики и увеличения длительности жизни рекомендуется:

модификация образа жизни: адекватные физические нагрузки, отказ от вредных привычек и рациональное питание;
нормализация веса с помощью немедикаментозных методов. При неэффективности назначаются фармакологические средства;
контроль показателей артериального давления;
избегание стрессовых ситуаций;
системный прием назначенных препаратов.

Травмы, инфекционные и эндокринные заболевания отягощают течение ишемической болезни сердца, поэтому контроль и адекватная терапия сопутствующих патологий влияет на прогноз для пациента. Обязательной коррекции требуют:

сахарный диабет – мониторинг уровня глюкозы проводится в кардиологическом стационаре для учета риска осложнений и назначения лечения;
миокардит – воспаление мышечной массы сердца ухудшает течение постинфарктного периода с развитием нарушений ритма, снижением сократительной функции;
заболевания почек – нарушение выведения жидкости из организма, расстройства синтеза гормонов ведут к поражению сосудистой стенки, повышению артериального давления;
патологии щитовидной железы (зоб Хашимото, диффузный токсический зоб и другие).

Черепно-мозговые травмы с повреждением продолговатого мозга (именно там находится центр регуляции сосудистого тонуса и сердечной деятельности) ухудшают прогноз реабилитации после инфаркта.

Отмирание части сердечной мышцы всегда сопровождается генерализованными нарушениями во всем организме. Качество медицинской помощи существенно влияет на прогноз постинфарктных больных. При соблюдении рекомендаций и внимательном отношении к здоровью пациент может прожить после инфаркта долгую полноценную жизнь.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

источник

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.

Снизить артериальное давление и значительно улучшить самочувствие пациента возможно при помощи консервативного лечения. Для стабилизации работы сердечно-сосудистой системы гипертоникам назначаются специализированные таблетки для понижения давления.

На сегодняшний день существует огромнейший ассортимент всевозможных препаратов с выраженным гипотензивным эффектом. Наиболее распространенными являются ингибиторы АПФ, сартаны, мочегонные, гипотензивные центрального действия, антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы.

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Также на прилавках аптек можно отыскать комбинированные медикаменты, в которых содержится сразу 2 активных компонента с выраженным гипотензивным эффектом. Стоит отметить, что наряду с таблетками синтетического происхождения можно использовать биодобавки, витамины, сердечные гликозиды и растительные настойки.

Многие люди путают артериальное и внутричерепное давление, полагая, что это абсолютно одинаковые понятия. На самом деле это не так. Внутричерепное давление – это показатель, который определяет силу воздействия спинномозговой жидкости на мозговую ткань.

Причин повышения ВЧД может быть огромное количество. Обычно повышению показателей способствуют черепно-мозговые травмы, новообразования в мозге, гидроцефалия, менингит, интоксикации солями тяжелых металлов или алкоголем.

Как снизить внутричерепное давление и что для этого использовать? Основная цель лечения – купировать первопричину, которая спровоцировала повышение ВЧД. Если это сделать, то с вероятностью 99% давление стабилизируется.

Тем не менее, медики могут назначить пациенту такие препараты, как:

Петлевые диуретики. Лучшими являются Фуросемид, Бритомар, Буфенокс. Эти медикаменты применяются при отеках различной этиологии и для форсированного диуреза при наличии отравлений различными химическими веществами.
Осмодиуретики. В перечень самых эффективных можно отнести Маннитол и Глицерол. Действие препаратов направлено на сокращение количества спинномозговой жидкости.
Гормональные медикаменты. Глюкокортикостероид обладает выраженным противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, поэтому его широко применяют в случаях, когда наряду с повышением внутричерепного давления наблюдается отек головного мозга.
Нейропротекторы. Эти медикаменты назначаются с целью защитить головной мозг от повреждения нейронов. Нейропротекторы принимаются длительными курсами. В качестве экстренной помощи эти медикаменты использовать нецелесообразно.

Наряду с препаратами применяются другие медицинские манипуляции, в частности вентрикулярная пункция и краниотомия.

Как известно, при повышении артериального давления наблюдается накопление солей натрия и хлора в крови. Диуретики препятствуют обратному всасыванию натрия и хлора в почечных канальцах, за счет чего соли «вытягивают» за собой воду. В результате происходит поступательное расширение сосудов, и артериальное давление приходит в норму.

Обычно при гипертонии используются такие препараты, как Гидрохлортиазид, Гипотиазид и Циклометиазид. Стоит отметить, что тиазидные диуретики категорически противопоказаны беременным женщинам. Также противопоказаниями являются анурия, болезнь Аддисона, декомпенсированный сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность.

Сульфонамиды – это медикаменты, которые назначаются даже пожилым пациентам. Обычно их использование осуществляется в случаях, когда у пациента диагностируется тяжелая форма артериальной гипертензии. Для стабилизации АД могут применяться следующие сульфонамиды:

Сульфонамиды изменяют проницаемость мембран для кальция, стимулирует образование вазодилаторов и блокаторов агрегации тромбоцитов. В результате наблюдается снижение предсердечной нагрузки, постепенное расширение артериол и сосудов, в результате чего артериальное давление постепенно стабилизируется.

Сульфонамиды категорически запрещено использовать беременным, в период лактации, детям. Также противопоказаниями служат сниженный уровень калия в организме, тяжелые формы почечной и печеночной недостаточности.

При лечении сахарного диабета наилучшим выбором будет Индапамид, так как медикамент не влияет на уровень гликемии.

Если рассматривать эффективные таблетки понижающие давление, то можно отметить антагонисты кальция. Эти лекарства препятствуют быстрому всасыванию кальция в клетки. За счет такого эффекта, удается улучшить кровообращение, уменьшить агрегацию тромбоцитов («склеивание») и стабилизировать снабжение кислородом миокарда.

Также происходит расширение коронарных сосудов и периферических артерий, за счет чего происходит стабилизация артериального давления. Блокаторы кальциевых каналов делят на несколько поколений.. Каждая группа несколько отличается длительностью терапевтического воздействия.

Лучшие средства для снижения давления из группы антагонистов кальция:

Прозводные дифенилалкиламина. Первое поколение – Верапамил, Финоптин; второе поколение – Галлопамил, Анипамил.
Производные бензотиазепина. Первое поколение – Кардил, Дилзем; второе поколение – Алтиазем.
Производные дигидропиридина. Первое поколение – Нифедипин, Коринфар; второе поколение – Амлодипин, Сискор, Норваск, Карден.

Не рекомендуется принимать антагонисты кальция при беременности, лактации, печеночной недостаточности, остром инфаркте миокарда.

Гипертоники часто интересуются, какая таблетка снижает давление медленно и не вызывает гипотонию? Относительно безопасными являются ингибиторы АПФ. Они блокируют специальный фермент, который провоцирует образование ангиотензина, который, в свою очередь сужает сосуды и тем самым повышает артериальное давление.

Ингибиторы АПФ хороши тем, что они помогают устранить гипертрофию сердечной мышцы, снизить вероятность развития инсульта и инфаркта миокарда, а также уменьшают приток крови к сердцу.

В список наиболее эффективных медикаментов данного сегмента входят:

Ингибиторы АПФ с сульфгидрильной группой. Сюда относят Каптоприл и Лотензин. Также неплохими представителями являются Каптоприл (кладут под язык при гипертоническом кризе), Алкадил, Эпситрон.
Ингибиторы АПФ с карбоксильной группой. Лучшими являются Престариум, Берлиприл, Спираприл, Квиноприл. Также неплохо себя зарекомендовали Хортил, Парнавел, Лизонорм.

Ингибиторы АПФ следует с осторожностью принимать пожилым пациентам. Противопоказаниями являются беременность, период лактации, ишемическая болезнь сердца, ишемия мозга, печеночная или почечная недостаточность. Противопоказанием является трансплантация почки в анамнезе.

Имеются достоверные данные о том, что некоторые ингибиторы АПФ, в том числе Эналаприл, позволяют увеличить продолжительность жизни пациента.

При высоком давлении можно использовать бета-адреноблокаторы. Такие медикаменты отличаются высокой эффективностью и относительно низкой стоимостью. Бета-адреноблокаторы отлично сочетаются с другими гипотензивными таблетками.

Средства помогают тормозить секрецию ангиотензина II и ренина, за счет чего не происходит сужение сосудов и повышение артериального давления. Бета-адреноблокаторы отлично подойдут пациентам, у которых недавно был инфаркт миокарда.

Также средства применяются при наличии стенокардии, хронической сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий. К негативным моментам можно отнести тот факт, что медикаменты могут вызвать брадикардию, снижение потенции, головные боли, сонливость.

Бета-адреноблокаторы бывают селективными и неселективными. Лучшими медикаментами данного сегмента являются:

Селективные – Метопролол, Небиволол, Бетаксолол, Бисопролол.
Неселективные – Анаприлин, Окспренолол, Коргард.

Для проведения длительных курсов лечения артериальной гипертензии целесообразнее использовать селективные бета-адреноблокаторы. Данные средства недорогие и относительно хорошо переносятся пациентами.

Нельзя принимать бета-адреноблокаторы при декомпенсированной сердечной недостаточности, беременности, лактации, сахарном диабете, почечной или печеночной недостаточности.

Многие препараты с гипотоническим действием могут при длительном приеме навредить пациенту. Особенно это касается диуретиков. Казалось бы, изготовить сильный и одновременно безобидный препарат от артериальной гипертензии – невозможная задача, но это не так.

В 90-х годах были изобретены сартаны. Препараты получили широкое распространение в кардиологии ввиду высочайших показателей эффективности и низкой токсичности. Сартаны не оказывают негативного влияния на почки, сердечную мышцу и потенцию. Кроме того, медикаменты не вызывают так называемый «синдром отмены».

Лекарства блокируют рецепторы ангиотензина II, тем самым предотвращая сужение сосудов и повышение артериального давления. Интересно, что сартаны одинаково эффективны при артериальной и почечной гипертензии. Кроме того, лекарства отлично подойдут пациентам, страдающим от резистентного типа гипертонии.

Лучшими сартанами считаются:

Среди противопоказаний к применению можно выделить беременность, лактацию, гиперкалиемию, обезвоживание, детский возраст. Побочные эффекты, присущие почти всем гипотензивным медикаментам (сухой кашель, сонливость, головокружение), при использовании сартанов не возникают.

Стойкий эффект от употребления сартанов наблюдается уже через 4-6 недель после начала проведения медикаментозной терапии.

Для стабилизации артериального давления можно дополнительно использовать лекарственные настойки на основе трав. Отзывы гипертоников свидетельствуют о том, что лучшими являются настойка боярышника и пустырника. Неплохо себя зарекомендовала Валерьянка.

Такие природные лекарственные настойки не дадут мгновенного эффекта, так как они обладают мягким седативным действием. Также можно принимать медикамент под торговым названием Валидол. Лекарство помогает устранить головную боль при повышенном давлении, стабилизировать пульс, устранить панические атаки. Допускается назначение Валидола при стенокардии.

Гипотензивными медикаментами центрального действия. Сюда можно отнести Клофелин и Моксонидин. Эти лекарства менее эффективны, чем современные сартаны, ингибиторы АПФ и пр. Считается, что применение гипотензивных таблеток центрального действия оправдано при условии, что артериальная гипертензия протекает в легкой форме.
Комбинированными гипотензивными препаратами. Они могут выступить полноценной альтернативной антагонистам кальция, мочегонным, сартанам, бета-адреноблокаторам и сартанам. Лучшими комбинироваными таблетками являются Капозид, Бисангил, Микардис Плюс, Хартил.
Поливитаминными комплексами. Наиболее безвредные – Алфавит, Холин, Компливит, Супрадин.
При наличии ВСД, которую сопровождает слабость, головокружение и другие неприятные проявления человек может включить в схему лечения Тенотен, Нейромультивит, Новопассит. Врач может дополнительно назначить какой-нибудь мощный транквилизатор, например, Гидазепам.
При тахикардии лечение дополняют сердечными гликозидами, у которых имеется инотропный эффект. Обычно назначаются Дигоксин или Строфантин.

Во время приема медикаментов гипертонику надо следить за систолическим и диастолическим давлением. Регулярные замеры позволят своевременно выявить начинающийся гипертонический криз, и предпринять соответствующие меры для его купирования. Если показатели АД резко возрастают, показано введение Магнезии (продается в ампулах, в виде раствора для проведения инъекций).

Бывает, что при передозировке средствами от гипертонии артериальное давление резко снижается. Такое явление называют гипотонией. Чтобы повысить АД, можно выпить чашечку заварного кофе или употребить Кофеин (таблетки). Обязательно требуется коррекция схемы лечения.

Гипертонику следует учитывать, что некоторые медикаменты могут повышать артериальное давление. Особенно это касается Цитрамона и других нестероидных противовоспалительных препаратов.

Лучшее современное средство при гипертонии. 100% гарантия контроля давления и отличная профилактика!

Помогают ли капельницы при гипертонии?
Если принимать элеутерококк, это понижает или повышает давление?
Можно ли голоданием лечить гипертонию?
Какое давление нужно сбивать у человека?

Аневризма сердца представляет собой мешковидное истончение и выпячивание стенки одной из сердечной камер. Впервые такая патология была описана в 1757 году известным английским хирургом и анатомом Гюнтером. Позднее стало известно, что почти в 95% случаев причиной появления таких выпячиваний на сердце становится инфаркт миокарда, и они выявляются у 10-35% пациентов, перенесших это опасное заболевание.

Наиболее часто аневризма сердца появляется именно на левом желудочке и сопровождается резким снижением или полным отсутствием сократительной способности поврежденного участка сердечной стенки. В более редких случаях выпячивание возникает на правом желудочке или межжелудочковой перегородке. Почти 68% пациентов с таким патологическим изменением сердечной стенки являются мужчинами 40-70 лет. Размеры аневризмы могут колебаться от 1 до 20 см в диаметре.

В этой статье мы ознакомим вас с причинами, разновидностями, симптомами, методами диагностики, лечения и прогнозами аневризм сердца. Эта информация поможет вам составить мнение о такой опасной патологии, и вы сможете задать возникающие у вас вопросы своему лечащему кардиологу.

Причина 9 из 10 случаев аневризмы сердца — инфаркт миокарда.

Самой частой причиной возникновения аневризмы сердца становится трансмуральный инфаркт. Большинство выпячиваний выявляется в области верхушки и передне-боковой стенки левого желудочка, и только 1% образуется на задней стенке этой камеры сердца, правом предсердии или желудочке и межжелудочковой перегородке.

При массивном некрозе сердечной мышцы разрушается структура миокарда. Камеры сердца постоянно испытывают давление, создаваемое самим органом, и из-за этого некротизированный участок стенки постоянно растягивается, истончается и, со временем, выпячивается.

Способствовать более быстрому развитию аневризмы сердца могут следующие факторы:

артериальная гипертензия;
ранний подъем с постели после инфаркта миокарда;
тахикардия;
прогрессирующая сердечная недостаточность;
повторный инфаркт миокарда.

Влиять на возникновение хронической аневризмы сердца может развивающийся после инфаркта кардиосклероз. В таких случаях мешковидное выпячивание формируется в области появления постинфарктного рубца.

Намного реже аневризма сердца может возникать из-за других причин:

Инфекционные заболевания (стрептококковая инфекция, дифтерия, вирусы гриппа, Эпштейна-Барра или Коксаки, кандидоз). Инфекционный агент попадает в сердце и вызывает развитие миокардита. Воспалительный процесс в сердечной мышце приводит к гибели клеток, и часть миокарда замещается соединительной тканью. В определенных условиях у больного может развиваться диффузный кардиосклероз, приводящий к истончению и выпячиванию стенки сердца.
Внутриутробные пороки развития сердца. Под воздействием различных факторов клетки сердца плода начинают делиться неправильно, и в тканях миокарда появляются склонные к выпячиванию участки, состоящие из других тканей. После рождения и раскрытия легких сердечные стенки начинают испытывать большее давление, и на патологических участках миокарда образуется врожденная аневризма. Спровоцировать такие пороки развития миокарда могут следующие воздействующие на организм матери причины: алкоголизм, курение, прием некоторых лекарств, воздействие производственных токсических веществ, перенесенные инфекционные заболевания (корь, краснуха и пр.).
Травмы. Любое травматическое повреждение стенок сердца (например, при ножевом ранении или во время хирургической операции) вызывает возникновение рубца и развитие миокардита или очагового кардиосклероза. Впоследствии в первые дни или недели после травмы на сердечной стенке формируется аневризма. Такие выпячивания склонны к быстрому увеличению в размерах и разрыву. Именно поэтому их выявление всегда является поводом для проведения срочной кардиохирургической операции, способной предупредить разрыв сердца.
Токсический миокардит. Это заболевание может вызываться различными попадающими в кровь больного токсическими соединениями: химическими или лекарственными веществами (ядами змей и насекомых, аллергенами, некоторыми антибиотиками, Метилдопой, алкоголем и пр.), повышенным количеством мочевой кислоты (при заболеваниях почек) или тироксина (при тиреотоксикозе). Токсины вызывают воспаление миокарда и приводят к развитию кардиосклероза, который и может провоцировать возникновение аневризмы.
Ионизирующее излучение. Радиация в редких случаях может вызывать развитие кардиосклероза. Такая патология возникает только при попадании мощного потока ионизирующего излучения (например, при радиолучевой терапии новообразований средостения). Формирование аневризмы в таких случаях происходит достаточно медленно (на протяжении нескольких лет).
Системные воспалительные заболевания. Ряд этих патологий может осложняться миокардитом и кардиосклерозом. Обычно такие последствия наблюдаются при затяжном ревматическом миокардите, и особенно агрессивно это заболевание протекает у детей. Вырабатываемые организмом антитела поражают клетки миокарда, и постоянное повреждение тканей повышает вероятность развития аневризмы.
Идиопатический кардиосклероз. Это редкое заболевание вызывается невыясненными причинами и прогрессирует медленно. Стенки сердца постепенно утрачивают свою прочность и эластичность, и к старости у больного на левом желудочке может образовываться аневризма.

В отдельных случаях выпячивание стенки сердца развивается вследствие воспалительного процесса, вызванного стрептококками, вирусами гриппа, Эпштейна-Барра или некоторыми другими микроорганизмами.

Аневризмы сердца классифицируются специалистами по разным параметрам, и определение принадлежности выпячивания к той или иной группе позволяет специалистам не только выбирать тактику лечения, но составлять предварительный прогноз заболевания. Для классификации аневризмы больному назначается Эхо-КГ – исследование, позволяющее выявить множество характеристик выпячивания сердечной стенки.

В зависимости от сроков появления выделяют следующие виды аневризм:

острые – возникают в первые 14 дней после перенесенного инфаркта, плохо прогнозируются, могут разрываться или переходить в подострые;
подострые – возникают на 3-8 неделе после перенесенного инфаркта, риск их разрыва снижается;
хронические – возникают на более поздних сроках, чем подострые, имеют более прочные стенки и разрываются реже.

Классификация аневризм сердца по диаметру довольно условна:

малая – своим строением почти не отличается от постинфарктного рубца, более заметна во время систолы;
средняя – диаметр может достигать нескольких сантиметров, не выходит за перикард;
гигантская – ее размеры значительно изменяют форму сердца, а ее объем может приближаться к объему левого желудочка.

Размер сердечной аневризмы во многом влияет на прогноз заболевания – большое выпячивание более склонно к разрыву и осложненному течению.

В зависимости от формы аневризма сердца может быть:

Диффузная. Обычно такая аневризма имеет небольшой диаметр, объем и формируется на месте обширного инфаркта. У такого образования широкое основание, а дно не сильно выпячивается и находится почти на одном уровне с миокардом. Диффузные аневризмы редко разрываются, но при их росте вероятность такого осложнения может увеличиваться.
Мешковидная. Такое образование тоже имеет широкое основание, но его дно выпячивается сильнее. В полости этой аневризмы часто застаивается кровь, и могут формироваться тромбы. В отличие от диффузной аневризмы, выпячивание имеет более тонкую стенку и в большей мере склонно к разрыву.
Грибовидная. Такие выпячивания могут появляться на небольших участках рубцовых тканей. Их устье довольно узкое, а полость больше расширяется под давлением крови. По форме аневризма напоминает перевернутый кувшин. Ее стенки более тонкие и склонны к разрыву.
«Аневризма в аневризме». Такое выпячивание является наиболее опасным, т.к. оно представляет собой и диффузное, и мешковидное образование. Эти аневризмы наиболее склонны к разрыву и указывают на тяжелое нарушение структуры тканей сердца.

По данным статистики, наиболее часто выявляются диффузные или мешковидные сердечные аневризмы.

В зависимости от структуры стенки аневризма может быть:

мышечная – состоит преимущественно из мышечной ткани;
фиброзная – состоит преимущественно из соединительной ткани;
фиброзно-мышечная – состоит и из фиброзной, и из мышечной ткани.

Такая классификация редко представляет клиническое значение, т.к. вероятность разрыва аневризмы в большей мере зависит от толщины стенки, а не от ее состава.

В зависимости от механизма появления сердечная аневризма может быть:

истинная – состоит почти из таких же слоев, как и стенка сердца, но содержит большее количество соединительной ткани;
физиологическая – состоит из почти не измененной ткани миокарда, которая по каким-то причинам перестала сокращаться;
ложная – выпячивание ограничивается фиброзными спайками и перикардом, по сути, оно является небольшим разрывом миокарда, сквозь который кровь поступает в сформировавшуюся патологическую полость.

Больного с аневризмой сердца могут беспокоить дискомфорт, боли за грудиной, одышка, приступы сердцебиения или перебои в работе сердца.

Жалобы и признаки при аневризмах сердца могут быть очень вариабельными. Во многом их проявления зависят от причин развития, места расположения и размера образования. В некоторых случаях после инфаркта миокарда аневризма может никак себя не проявлять или больной связывает появление тех или иных симптомов с периодом выздоровления после тяжелого недуга.

Обычно при аневризмах сердца возникают следующие симптомы:

боли в груди или сердце;
нарушения ритма;
сердцебиение;
одышка;
кашель;
слабость;
бледность.

Этот признак является обязательным для аневризмы сердца и возникает у всех больных. Обычно его появление связано с нарушением кровообращения в сосудах сердца.

Возникновение болей при сердечных аневризмах связано со следующими процессами:

аритмии;
перегрузка миокарда;
зарастание сосудов;
компрессия тканей и органов (при гигантских аневризмах).

Обычно при сердечных аневризмах боль локализируется прямо за грудиной или слегка смещена влево. Она проявляется в виде приступов и может возникать из-за физического переутомления, после приема алкоголя, курения или воздействия других внешних причин.

Изменения ритма при сердечных аневризмах выявляются часто. Обычно аритмии возникают периодически и устраняются самостоятельно через небольшой промежуток времени. При длительном присутствии нарушения ритма такой симптом рассматривается уже как осложнение аритмии – пароксизмальная тахикардия.

Изменения ритма при сердечной аневризме могут быть следующими:

ощущение коротких перебоев в ударах сердца (оно как бы останавливается);
учащение или замедление пульса (более 100 или менее 60 ударов в минуту).

Нарушения ритма при аневризмах часто провоцируются физической или эмоциональной нагрузкой. Их появление связано с возникновением структурных нарушений в проводящей системе сердца – волокон, отвечающих за проводимость нервных импульсов. Кроме этого, аритмия может провоцироваться перегрузкой сердца кровью.

В норме человек не ощущает, как бьется сердце. Появление сердцебиения вызывается или чрезмерно сильным сокращением миокарда, или аритмией. При возникновении аневризмы объем левого желудочка увеличивается, и эта камера сердца начинает плотно прилегать к области ребер. Из-за этого биение сердца начинает ощущаться.

Этот симптом часто наблюдается при сердечных аневризмах. Он выражается в нарушении ритма и глубины дыхания и появляется периодически. Его возникновение связано с левожелудочковой недостаточностью.

Появление аневризмы всегда влечет за собой развитие застойной сердечной недостаточности. Сердце перестает перекачивать необходимый объем крови, и в результате нервная система и скелетные мышцы перестают получать достаточное количество обогащенной кислородом крови. Из-за этого мышечная ткань не может функционировать в полную силу и больной начинает ощущать слабость, вялость и быструю утомляемость.

Этот симптом присутствует почти у всех пациентов и более выражен при гигантских аневризмах.

Бледность кожных покровов при всех патологиях сердца объясняется недостаточной сократительной способностью миокарда. К коже поступает меньшее количество крови, и из-за недостатка кислорода сосуды сокращаются и входят в режим «экономии». Вначале у больного бледнеет кожа на лице и конечностях. Кроме этого, недостаточное кровообращение в кожных покровах может вызывать возникновение жалоб на постоянное замерзание рук и ног, ощущения онемения и снижения чувствительности.

Этот симптом появляется не у всех больных с сердечной аневризмой. Обычно он возникает при больших выпячиваниях, которые сдавливают часть тканей легких и вызывают раздражение чувствительной плевры. Кашель обычно возникает при попытках глубоко вдохнуть. Как правило, он не сопровождается появлением мокроты или хрипами.

Еще одной причиной появления кашля при аневризме сердца может становиться застой крови в малом круге кровообращения. Он может сопровождаться отделением мокроты и хрипами.

При длительном течении аневризмы аорты, осложненной сердечной недостаточностью, у больного возникают следующие состояния и симптомы:

стенокардия покоя или напряжения;
обморочные состояния;
вздутие вен шеи;
отечность;
скопление жидкости в плевральной или брюшной полости;
увеличение печени;
фиброзный перикардит.

Аневризма сердца — грозное заболевание, которое может привести к серьезным осложнениям, в частности, стать причиной инсульта

Отсутствие лечения аневризмы сердца может приводить к следующим осложнениям:

разрыв аневризмы;
ТЭЛА;
повторный инфаркт миокарда;
окклюзия сосудов ног (вплоть до гангрены);
инсульт;
окклюзия мезентеральных сосудов;
инфаркт почки;
летальный исход.

Разрыв острой аневризмы сердца обычно происходит на 2-9 сутки после перенесенного инфаркта и приводит к смерти больного. А при хроническом течении патологии разрыв образования наблюдается достаточно редко.

Обычно разрыв аневризмы происходит внезапно и проявляется следующими признаками:

резкая бледность, сменяющаяся синюшностью;
холодный пот;
вздутие вен на шее;
утрата сознания;
похолодание рук и ног;
хриплое и шумное дыхание, переходящее в поверхностное и редкое.

В большинстве случаев при разрыве аневризмы сердца летальный исход наступает мгновенно.

Заподозрить появление аневризмы сердца врач может по появлению характерных симптомов или при появлении прекордиальной пульсации, ощущающейся на грудной стенке и усиливающейся при каждом сокращении миокарда. Кроме этого, важное значение в своевременном выявлении таких образований отводится регулярному обследованию пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Для выявления аневризмы сердца могут использоваться следующие инструментальные методы диагностики:

ЭКГ – в результатах выявляются признаки трансмурального инфаркта, которые не изменяются стадийно, а имеют «застывший» характер;
Эхо-КГ – позволяет выявить место расположения, размер, форму аневризмы, степень истончения стенок выпячивания, наличие тромботических поражений полости или присутствие крови в перикарде;
МРТ или МСКТ сердца – позволяют детально изучить все параметры аневризмы (размер, объем, локализацию и пр.);
ПЭТ сердца – выполняется для оценки жизнеспособности миокарда в области аневризмы;
сцинтиграфия миокарда – обычно используется для составления наиболее эффективного плана лечения.

В некоторых случаях больным с аневризмой сердца могут назначаться другие дополнительные методы обследования:

Обычно для лечения аневризмы больному назначается хирургическое вмешательство, т.к. консервативные методики не способны устранять основную проблему. Медикаментозные курсы терапии могут проводиться только в тех случаях, когда возникает необходимость откладывать операцию и для профилактики развития осложнений.

После выявления аневризмы больному предлагается госпитализация для проведения более детального обследования. Если у него не выявляется риск разрыва аневризмы и признаков тяжелой сердечной недостаточности, то кардиохирургическая операция может откладываться, а консервативная терапия и постоянное диспансерное наблюдение у кардиолога проводятся в амбулаторном порядке.

В некоторых случаях больной сам отказывается от проведения операции или она не может выполняться из-за присутствия противопоказаний. В таких случаях медикаментозная поддерживающая терапия может проводиться всю жизнь.

Показаниями к выполнению кардиохирургической операции при сердечной аневризме становятся следующие клинические случаи:

нарушения ритма (выраженная тахикардия, аритмия);
стенокардия, не поддающаяся медикаментозной коррекции;
быстро прогрессирующая сердечная недостаточность;
выявление тромбов при Эхо-КГ или появление эпизодов тромбоэмболий;
ложная аневризма;
разрыв аневризмы.

Все вышеописанные случаи всегда сопровождаются высоким риском для жизни больного и, по данным статистики, в 7 раз чаще приводят к смерти, чем бессимптомно протекающие аневризмы сердца.

При сердечных аневризмах могут выполняться различные хирургические операции, и выбор методики зависит от клинического случая. Они могут быть паллиативными или радикальными.

Радикальные хирургические вмешательства при аневризме сердца могут выполняться по следующим методикам:

резекция аневризмы – выполняется при аневризмах желудочка или предсердия;
септопластика по Кули – проводится при аневризме межжелудочковой перегородки.

Эти хирургические вмешательства выполняются на открытом сердце и почти всегда проводятся на неработающем органе (т.е. после подключения к аппарату искусственного кровообращения). После иссечения мешка аневризмы и измененных тканей хирург может применить различные реконструктивные методики или укрепить место наложения швов синтетическими материалами.

При выявлении коронарной недостаточности резекция аневризмы может дополняться проведением аортокоронарного шунтирования. В некоторых случаях такие кардиохирургические вмешательства могут дополняться аннулопластикой или протезированием сердечного клапана.

Иногда радикальные операции не могут выполняться, и в таких случаях больному проводится паллиативное вмешательство. Во время его выполнения стенки аневризмы укрепляют полимерными материалами, которые способны препятствовать разрыву образования.

После хирургического лечения больному назначается курс медикаментозной терапии. Как правило, выписка из стационара проводится через несколько недель после операции.

После резекции или пластики сердечной аневризмы возможно развитие следующих осложнений:

повторный инфаркт миокарда – 5%;
аритмия – 10%;
тромбоэмболия мозговых и периферических сосудов – 8%;
левосторонняя сердечная недостаточность – 23%;
несостоятельность швов и кровотечение – редко и обычно только после гнойных осложнений;
летальный исход – от 12 до 20%.

Цель назначения лекарственных средств при сердечных аневризмах направлена на снижение нагрузки на сердце и профилактику тромбообразования. Для этого больному может рекомендоваться прием следующих препаратов:

бета-адреноблокаторы – назначаются для нормализации ритма и ослабления сердечных сокращений;
органические нитраты – используются при необходимости устранения кардиалгий, нормализации коронарного кровообращения и расширения сосудов сердца;
мочегонные – назначаются при артериальной гипертензии для снижения давления и уменьшения нагрузки на сердце;
тромболитики – применяются для разжижения крови и профилактики тромбообразования и тромбоэмболий.

Выбор препаратов для лечения сердечной аневризмы, подбор дозировок и длительность приема определяется врачом индивидуально для каждого пациента. Составление плана консервативной терапии зависит от показателей крови, данных Эхо-КГ и ЭКГ, сопутствующих заболеваний. Самолечение при такой патологии недопустимо, т.к. может приводить к разрыву аневризмы и летальному исходу.

Аневризма сердца является опасной патологией, и ее прогнозы часто бывают неблагоприятными. Несмотря на высокий риск развития осложнений, связанных с выполнением операции по ее устранению, такой метод лечения является наиболее предпочтительным. После кардиохирургического вмешательства прогноз становится более благоприятным.

Однако в некоторых случаях хирургическое лечение не может проводиться из-за присутствия противопоказаний. Такие операции иногда не могут выполняться из-за возраста больного или сопутствующих заболеваний. Плохой прогноз для таких пациентов объясняется такими последствиями:

существенное ухудшение качества жизни;
опасные осложнения сердечной аневризмы;
рост аневризмы, приводящий к еще более тяжелым осложнениям.

Прогноз при сердечной аневризме может зависеть от следующих факторов:

размер аневризмы – чем больше размер выпячивания, тем хуже прогноз;
форма аневризмы – более опасны грибовидные выпячивания или «аневризма в аневризме»;
место расположения аневризмы – более опасны выпячивания на стенках левого желудочка;
скорость прогрессирования сердечной недостаточности – прогноз ухудшается при низких показателях фракции выброса (объема выталкивающейся из левого желудочка крови);
сопутствующие заболевания – некоторые патологии способны негативно влиять на работу сердца и ухудшают прогноз аневризмы;
возраст – с возрастом стенка сердца становится менее прочной, создавая большую вероятность осложнений и разрыва аневризмы, а выполнение операции может быть противопоказано из-за возраста или сопутствующих заболеваний.

По данным статистики, при невозможности выполнения хирургического вмешательства для устранения сердечной аневризмы большинство пациентов умирает в первые 2-3 года после появления патологии.

Аневризма сердца является опасной патологией и проявляется неприятными симптомами, которые способны полностью изменять уклад жизни больного. При выявлении такой патологии рекомендуется проведение хирургической операции, а при невозможности вмешательства пациенту рекомендуется постоянное диспансерное наблюдение у кардиолога и прием медикаментозных препаратов, способствующих снижению нагрузки на сердце и предупреждающих развитие тяжелых осложнений. Нередко сердечные аневризмы становятся причиной инвалидизации или смерти больного.

Аневризма почечной артерии: симптомы и лечение Аневризма почечной артерии – это патологическое мешковидное выпячивание стенки сосуда. Такое образование бывает истинным, когда выпячивание состоит из…

Аневризма сосудов головного мозга: симптомы, принципы лечения Аневризма сосудов головного мозга – это патологическое выпячивание на артерии, формирующееся из-за изменений в строении сосудистой стенки и являющееся…

Для лечения гипертонии или других сердечно-сосудистых патологий есть ряд средств, рекомендуемых ВООЗ. «Конкор», сделанный на основе бисопролола, активно используется в терапии, он увеличивает продолжительность жизни пациентам.

«Конкор» — медикамент, выпущенный на основе использованного бисопролола.

Это селективный бета-2-адреноблокатор, оказывает такой ряд действий на организм:

гипотензивное, то есть «Конкор» понижает давление;
антиангинальное – расширение коронарных сосудов;
антиаритмическое – способствует нормализации сердечного ритма при тахиаритмиях.

Фармакологическая группа, к которой относятся таблетки от гипертензии «Конкор», обладает отрицательным хронотропным, батмотромным, дромотропным и ионотропным действием.

Конкор выпускается в таблетированной форме по 30 или 50 таблеток в упаковке. Препарат в качестве действующего вещества содержит бисопролол в количестве 5 или 10 миллиграмм.

Лекарственный препарат Конкор — селективный β1-адреноблокатор

Дозировка препарата «Конкор» при повышенном давлении зависит от заболевания. Таблетки принимаются на голодный желудок или во время утреннего приема пищи, запивая половиной стакана воды.

Врачи назначают такое количество препарата:

гипертоническая болезнь – титрирование дозы с повышением до 5 миллиграмм в стуки. Если диастолическое давление повысилось не больше 105 мм., то можно принимать по половине таблетки, то есть 2,5 мг. 10 миллиграмм – максимальная дозировка препарата в сутки.
хроническая недостаточность сердца без периодов обострения патологии – прием ведется совместно с другими антигипертензивными средствами. Начинают с дозировки в 1,25 миллиграмм в течение одной недели по одному разу в стуки. Постепенно еженедельно дозировку повышают на 1,25 миллиграмм. С момента достижения дозы в 5 миллиграмм, пациент принимает одну дозировку в течение месяца. Рекомендуемая доза при патологии – 10 миллиграмм.

Дозировка корректируется после определения показателей ЧСС, АД. Количество принимаемого лекарства можно снижать постепенно при плохом перенесении. Резкая отмена препарата вызывает компенсаторное повышение давления, а также аритмию, переходящую в фибрилляцию сердца. Курс лечения «Конкором» от давления или ИБС подбирается в индивидуальном порядке. Средство не требует отдельный подбор дозировки при почечной или печеночной недостаточности, а также пациентам старшего возраста назначаются обычные дозы «Конкора».

Из-за высокой эффективности препарат достаточно принимать 1 раз в день: действие наступает спустя несколько часов и длится целые сутки

Конкор эффективен при таких заболеваниях, как:

стабильно повышенное артериальное давление (гипертоническая болезнь);
сердечные аритмии;
ИБС (стенокардия), нарушение сердечной трофики;
хроническая сердечная недостаточность с дополнением гликозидами, мочегонными средствами;
вспомогательная терапия при инфаркте миокарда.

Конкор улучшает качество жизни пациентам с перечисленными заболеваниями и продлевает их года.

Препарат не рекомендуется принимать при таких патологиях, как:

сердечная недостаточность терминальной стадии или острый приступ сердечной недостаточности;
блокада предсердно-желудочкового узла второй и третьей степени;
нарушение генерации импульсов в синусовом узле;
нарушение синоатриальной проводимости;
брадикардия и гипотензия симптоматического характера;

Конкор не должны принимать люди, у которых выявляются следующие противопоказания: гиперчувствительность к бисопрололу или остальным компонентам

феохромоцитома;
метаболический ацидоз;
бронхиальная астма;
аллергические реакции на бисопролол.

В случае обнаружения одного из противопоказаний, «Конкор» не рекомендуется принимать при повышенном давлении, стоит обратить внимание на другие препараты.

Передозировка препаратом отмечалась в случаях употребления повышенной суточной дозы. Пациент по ошибке может выпить две таблетки с содержанием бисопролола по 10 миллиграмм.

В таком случае отравление организма проявляется:

атриовентрикулярной блокадой;
брадикардией;
головокружениями и потерей сознания.

При превышении допустимой дозы лекарственного средства чаще всего возникают следующие симптомы (особенно при наличии ХНС): головокружение

Возможно проявление острой сердечной недостаточности или спазма коронаров, а также гипогликемия. В случае появления симптоматики, стоит немедленно обратиться к врачам для назначения лечения:

введение атропина или других адреномиметиков, иногда используется искусственный водитель ритма;
инфузионная терапия, восстановление давления за счет увеличения ОЦК, а также при гипогликемии требуется введение глюкагона или глюкозы;
использование изопреналина и кордиамина при атриовентрикулярной блокаде;
введение диуретиков, вазодилятаторов при спазме коронаров и обострении сердечной недостаточности.

Основные побочные эффекты, связанные с приемом «Конкора» от давления, регистрируются на сердце. Часто возникает:

снижение ЧСС;
нарушение проводимости импульса по волокнам;
ухудшение состояния в первую неделю после старта приема таблеток.

Со стороны остальных систем могут возникнуть такие проявления:

синкопальные состояния;
головная боль;
конъюнктивит при использовании линз;
аллергический ринит или бронхоспазм;
диспепсические расстройства;
миалгии и судороги;
ортостатическая артериальная гипотензия;
депрессивное состояние и нарушение потенции у мужчин.

В инструкции к препарату перечислено большое количество побочных действий

Независимо от степени выраженности симптоматики, требуется сообщить о ней лечащему врачу для корректировки дозы или подбора другого средства.

Препарат назначается лечащим врачом, а дозировка подбирается эмпирическим способом, начиная с минимальной терапевтической дозы. Нельзя резко отменять прием препарата или повышать количество. За первых две недели необходимо мониторить показания давления, а также уровень сахара в крови. «Конкор» можно принимать пациентам с сахарным диабетом второго типа, которые не принимают инсулин.

С осторожностью назначают средств от гипертензии пациентам, сидящим на строгой диете или людям, с усиленными аллергическими реакциями. Бисопролол, который является основой состава таблеток «Конкор», повышает чувствительность организма и усугубляет проявление аллергических реакций.

Наличие у пациента облитерирующего эндоартериита способно увеличить количество побочных реакций в период первых двух недель приема лекарства. Средство активно применяется перед введением пациента в общий наркоз и помогает перенести интубацию трахеи, а также послеоперационный период. Если нежелателен предоперационный прием бета-адреноблокаторов, то дозировка снижается постепенно и отменяется за двое суток до операции.

Действующее вещество бисопролол является селективным бета-блокатором, оказывает меньшее влияние на состояние дыхательных путей. Но возможен риск обострения патологии ХОБЛ или бронхиальной астмы из-за бронхоспазма. Иногда появляется такая симптоматика как кашель, отдышка во время физической активности. Симптомы требуют дополнительного назначения бронходилятаторов.

Процесс лечения Конкором занимает продолжительное время

Средство не рекомендовано использовать при развитии псориаза. Препарат «Конкор» не рекомендуется назначать пациентам с опухолями надпочечников, а именно феохромоцитомой. Терапию следует начинать с центральных блокаторов адренорецепторов, а бисопролол использовать как вспомогательное средство. Прием лекарства может замаскировать первые проявления тиреотоксикоза.

Если есть риски развития патологии, нужно контролировать уровень Т4 (тироксина) в крови. Препарат нельзя употреблять профессиональным спортсменам.

Бета-адреноблокаторы, в том числе и препарат «Конкор» оказывают влияние на плод. Прием препарата становится причиной:

задержки эмбрионального развития плода;
замедления тока крови в плаценте;
самопроизвольного выкидыша;
преждевременных родов.

Если польза для матери превышает риск для плода, врач может назначить бета-селективный адреноблокатор. Прием матери «Конкора» требует наблюдения за ребенком после родов в течение трех дней, чтобы избежать гипогликемии и других патологий. Также препарата нельзя применять во время лактации, чтобы не вызвать брадикардию у плода.

Если беременная женщина принимает Конкор, то она должна наблюдаться у врача

Врачам следует с осторожностью применять препарат при хронической сердечной недостаточности. Не следует совмещать прием «Конкора» с такими лекарственными средствами, как:

антиаритмические препараты, в особенности первого и второго классов;
альфа-адреноблокаторы для снижения диастолического давления и действия на симпатомиметическую систему;

Не рекомендуется совместно применять некоторые комбинации, или желательно ограничить дозировки действующих веществ при одновременном употреблении:

антагонистов кальция с бисопрололом;
антиаритмических препаратов третьего класса, по типу «Амиодарона»;
местные бета-адреноблокаторы, использующиеся для глазных капель;
гипогликемические средства и инсулин из-за потенцирования эффектов;
местные анестетики – возможно развитие острой гипотензии;
сердечные гликозиды;
антидепрессанты;
нестероидные противовоспалительные средства;
симпатомиметики.

Препарат допускается употреблять в небольших дозировках с ингибиторами МАО.

В инструкции по применению также указывается обширный список лекарств, которые не рекомендуется принимать одновременно с Конкором

Препарат отпускается по рецепту, подписанному лечащим врачом.

Средство имеет аналогичные действующие вещества с такими лекарствами, как:

Это препараты, которые полностью совпадают по эффектам и остальным пунктам инструкции за исключением дозировки и стоимости. Есть средства, помогающие при гипертонии, из группы селективных бета-адреноблокаторов, а именно: «Метопролол», «Небивалол», «Карведилол».

Принимала «Конкор» спустя пять месяцев после инфаркта миокарда. Врач назначил препарат, из-за того, что повысилось давление до показателей 140/90 и начала мучить отдышка, головные боли, чувствовала перебои в работе сердца. Препарат мне подошел, не заметила отрицательных эффектов, а цифры на тонометре держатся стабильно в пределах 120/80.
Препарат «Конкор» от давления вначале не подошел, поскольку сильно сбивал показатели. Спустя три года отсутствия лечения, когда давление вырастало до 220/120 мм рт. ст., пришлось снова к нему вернуться. Нахожусь на шаге приема препарата с дозировкой 7,5 мг, терапевт сказал, что хочет довести дозу до 10 мг из-за развития хронической сердечной недостаточности.
Назначили «Конкор» из-за гипертонии и сахарного диабета. Теперь не знаю, как принимать гипогликемические препараты, но врач сказал, что в дозировках лучше оставить все как есть. Принимаю средство уже неделю и не наблюдала побочных эффектов. Головная боль не мучает теперь из-за давления, нет приливов. Главное, придерживаться диеты и режима приема лекарств.

Originally posted 2017-12-11 13:35:07.

источник