При аневризме левого желудочка пульсация выявляется

Аневризма сердца представляет собой мешковидное истончение и выпячивание стенки одной из сердечной камер. Впервые такая патология была описана в 1757 году известным английским хирургом и анатомом Гюнтером. Позднее стало известно, что почти в 95% случаев причиной появления таких выпячиваний на сердце становится инфаркт миокарда, и они выявляются у 10-35% пациентов, перенесших это опасное заболевание.

Наиболее часто аневризма сердца появляется именно на левом желудочке и сопровождается резким снижением или полным отсутствием сократительной способности поврежденного участка сердечной стенки. В более редких случаях выпячивание возникает на правом желудочке или межжелудочковой перегородке. Почти 68% пациентов с таким патологическим изменением сердечной стенки являются мужчинами 40-70 лет. Размеры аневризмы могут колебаться от 1 до 20 см в диаметре.

В этой статье мы ознакомим вас с причинами, разновидностями, симптомами, методами диагностики, лечения и прогнозами аневризм сердца. Эта информация поможет вам составить мнение о такой опасной патологии, и вы сможете задать возникающие у вас вопросы своему лечащему кардиологу.

Самой частой причиной возникновения аневризмы сердца становится трансмуральный инфаркт. Большинство выпячиваний выявляется в области верхушки и передне-боковой стенки левого желудочка, и только 1% образуется на задней стенке этой камеры сердца, правом предсердии или желудочке и межжелудочковой перегородке.

При массивном некрозе сердечной мышцы разрушается структура миокарда. Камеры сердца постоянно испытывают давление, создаваемое самим органом, и из-за этого некротизированный участок стенки постоянно растягивается, истончается и, со временем, выпячивается.

Способствовать более быстрому развитию аневризмы сердца могут следующие факторы:

Влиять на возникновение хронической аневризмы сердца может развивающийся после инфаркта кардиосклероз. В таких случаях мешковидное выпячивание формируется в области появления постинфарктного рубца.

Намного реже аневризма сердца может возникать из-за других причин:

1. Инфекционные заболевания (стрептококковая инфекция, дифтерия, вирусы гриппа, Эпштейна-Барра или Коксаки, кандидоз). Инфекционный агент попадает в сердце и вызывает развитие миокардита. Воспалительный процесс в сердечной мышце приводит к гибели клеток, и часть миокарда замещается соединительной тканью. В определенных условиях у больного может развиваться диффузный кардиосклероз, приводящий к истончению и выпячиванию стенки сердца.
2. Внутриутробные пороки развития сердца. Под воздействием различных факторов клетки сердца плода начинают делиться неправильно, и в тканях миокарда появляются склонные к выпячиванию участки, состоящие из других тканей. После рождения и раскрытия легких сердечные стенки начинают испытывать большее давление, и на патологических участках миокарда образуется врожденная аневризма. Спровоцировать такие пороки развития миокарда могут следующие воздействующие на организм матери причины: алкоголизм, курение, прием некоторых лекарств, воздействие производственных токсических веществ, перенесенные инфекционные заболевания (корь, краснуха и пр.).
3. Травмы. Любое травматическое повреждение стенок сердца (например, при ножевом ранении или во время хирургической операции) вызывает возникновение рубца и развитие миокардита или очагового кардиосклероза. Впоследствии в первые дни или недели после травмы на сердечной стенке формируется аневризма. Такие выпячивания склонны к быстрому увеличению в размерах и разрыву. Именно поэтому их выявление всегда является поводом для проведения срочной кардиохирургической операции, способной предупредить разрыв сердца.
4. Токсический миокардит. Это заболевание может вызываться различными попадающими в кровь больного токсическими соединениями: химическими или лекарственными веществами (ядами змей и насекомых, аллергенами, некоторыми антибиотиками, Метилдопой, алкоголем и пр.), повышенным количеством мочевой кислоты (при заболеваниях почек) или тироксина (при тиреотоксикозе). Токсины вызывают воспаление миокарда и приводят к развитию кардиосклероза, который и может провоцировать возникновение аневризмы.
5. Ионизирующее излучение. Радиация в редких случаях может вызывать развитие кардиосклероза. Такая патология возникает только при попадании мощного потока ионизирующего излучения (например, при радиолучевой терапии новообразований средостения). Формирование аневризмы в таких случаях происходит достаточно медленно (на протяжении нескольких лет).
6. Системные воспалительные заболевания. Ряд этих патологий может осложняться миокардитом и кардиосклерозом. Обычно такие последствия наблюдаются при затяжном ревматическом миокардите, и особенно агрессивно это заболевание протекает у детей. Вырабатываемые организмом антитела поражают клетки миокарда, и постоянное повреждение тканей повышает вероятность развития аневризмы.
7. Идиопатический кардиосклероз. Это редкое заболевание вызывается невыясненными причинами и прогрессирует медленно. Стенки сердца постепенно утрачивают свою прочность и эластичность, и к старости у больного на левом желудочке может образовываться аневризма.

Аневризмы сердца классифицируются специалистами по разным параметрам, и определение принадлежности выпячивания к той или иной группе позволяет специалистам не только выбирать тактику лечения, но составлять предварительный прогноз заболевания. Для классификации аневризмы больному назначается Эхо-КГ – исследование, позволяющее выявить множество характеристик выпячивания сердечной стенки.

В зависимости от сроков появления выделяют следующие виды аневризм:

• острые – возникают в первые 14 дней после перенесенного инфаркта, плохо прогнозируются, могут разрываться или переходить в подострые;
• подострые – возникают на 3-8 неделе после перенесенного инфаркта, риск их разрыва снижается;
• хронические – возникают на более поздних сроках, чем подострые, имеют более прочные стенки и разрываются реже.

Классификация аневризм сердца по диаметру довольно условна:

• малая – своим строением почти не отличается от постинфарктного рубца, более заметна во время систолы;
• средняя – диаметр может достигать нескольких сантиметров, не выходит за перикард;
• гигантская – ее размеры значительно изменяют форму сердца, а ее объем может приближаться к объему левого желудочка.

Размер сердечной аневризмы во многом влияет на прогноз заболевания – большое выпячивание более склонно к разрыву и осложненному течению.

В зависимости от формы аневризма сердца может быть:

1. Диффузная. Обычно такая аневризма имеет небольшой диаметр, объем и формируется на месте обширного инфаркта. У такого образования широкое основание, а дно не сильно выпячивается и находится почти на одном уровне с миокардом. Диффузные аневризмы редко разрываются, но при их росте вероятность такого осложнения может увеличиваться.
2. Мешковидная. Такое образование тоже имеет широкое основание, но его дно выпячивается сильнее. В полости этой аневризмы часто застаивается кровь, и могут формироваться тромбы. В отличие от диффузной аневризмы, выпячивание имеет более тонкую стенку и в большей мере склонно к разрыву.
3. Грибовидная. Такие выпячивания могут появляться на небольших участках рубцовых тканей. Их устье довольно узкое, а полость больше расширяется под давлением крови. По форме аневризма напоминает перевернутый кувшин. Ее стенки более тонкие и склонны к разрыву.
4. «Аневризма в аневризме». Такое выпячивание является наиболее опасным, т.к. оно представляет собой и диффузное, и мешковидное образование. Эти аневризмы наиболее склонны к разрыву и указывают на тяжелое нарушение структуры тканей сердца.

По данным статистики, наиболее часто выявляются диффузные или мешковидные сердечные аневризмы.

В зависимости от структуры стенки аневризма может быть:

• мышечная – состоит преимущественно из мышечной ткани;
• фиброзная – состоит преимущественно из соединительной ткани;
• фиброзно-мышечная – состоит и из фиброзной, и из мышечной ткани.

Такая классификация редко представляет клиническое значение, т.к. вероятность разрыва аневризмы в большей мере зависит от толщины стенки, а не от ее состава.

В зависимости от механизма появления сердечная аневризма может быть:

• истинная – состоит почти из таких же слоев, как и стенка сердца, но содержит большее количество соединительной ткани;
• физиологическая – состоит из почти не измененной ткани миокарда, которая по каким-то причинам перестала сокращаться;
• ложная – выпячивание ограничивается фиброзными спайками и перикардом, по сути, оно является небольшим разрывом миокарда, сквозь который кровь поступает в сформировавшуюся патологическую полость.

Жалобы и признаки при аневризмах сердца могут быть очень вариабельными. Во многом их проявления зависят от причин развития, места расположения и размера образования. В некоторых случаях после инфаркта миокарда аневризма может никак себя не проявлять или больной связывает появление тех или иных симптомов с периодом выздоровления после тяжелого недуга.

Обычно при аневризмах сердца возникают следующие симптомы:

Этот признак является обязательным для аневризмы сердца и возникает у всех больных. Обычно его появление связано с нарушением кровообращения в сосудах сердца.

Возникновение болей при сердечных аневризмах связано со следующими процессами:

• аритмии;
• перегрузка миокарда;
• зарастание сосудов;
• компрессия тканей и органов (при гигантских аневризмах).

Обычно при сердечных аневризмах боль локализируется прямо за грудиной или слегка смещена влево. Она проявляется в виде приступов и может возникать из-за физического переутомления, после приема алкоголя, курения или воздействия других внешних причин.

Изменения ритма при сердечных аневризмах выявляются часто. Обычно аритмии возникают периодически и устраняются самостоятельно через небольшой промежуток времени. При длительном присутствии нарушения ритма такой симптом рассматривается уже как осложнение аритмии – пароксизмальная тахикардия.

Изменения ритма при сердечной аневризме могут быть следующими:

• ощущение коротких перебоев в ударах сердца (оно как бы останавливается);
• учащение или замедление пульса (более 100 или менее 60 ударов в минуту).

Нарушения ритма при аневризмах часто провоцируются физической или эмоциональной нагрузкой. Их появление связано с возникновением структурных нарушений в проводящей системе сердца – волокон, отвечающих за проводимость нервных импульсов. Кроме этого, аритмия может провоцироваться перегрузкой сердца кровью.

В норме человек не ощущает, как бьется сердце. Появление сердцебиения вызывается или чрезмерно сильным сокращением миокарда, или аритмией. При возникновении аневризмы объем левого желудочка увеличивается, и эта камера сердца начинает плотно прилегать к области ребер. Из-за этого биение сердца начинает ощущаться.

Этот симптом часто наблюдается при сердечных аневризмах. Он выражается в нарушении ритма и глубины дыхания и появляется периодически. Его возникновение связано с левожелудочковой недостаточностью.

Появление аневризмы всегда влечет за собой развитие застойной сердечной недостаточности. Сердце перестает перекачивать необходимый объем крови, и в результате нервная система и скелетные мышцы перестают получать достаточное количество обогащенной кислородом крови. Из-за этого мышечная ткань не может функционировать в полную силу и больной начинает ощущать слабость, вялость и быструю утомляемость.

Этот симптом присутствует почти у всех пациентов и более выражен при гигантских аневризмах.

Бледность кожных покровов при всех патологиях сердца объясняется недостаточной сократительной способностью миокарда. К коже поступает меньшее количество крови, и из-за недостатка кислорода сосуды сокращаются и входят в режим «экономии». Вначале у больного бледнеет кожа на лице и конечностях. Кроме этого, недостаточное кровообращение в кожных покровах может вызывать возникновение жалоб на постоянное замерзание рук и ног, ощущения онемения и снижения чувствительности.

Этот симптом появляется не у всех больных с сердечной аневризмой. Обычно он возникает при больших выпячиваниях, которые сдавливают часть тканей легких и вызывают раздражение чувствительной плевры. Кашель обычно возникает при попытках глубоко вдохнуть. Как правило, он не сопровождается появлением мокроты или хрипами.

Еще одной причиной появления кашля при аневризме сердца может становиться застой крови в малом круге кровообращения. Он может сопровождаться отделением мокроты и хрипами.

При длительном течении аневризмы аорты, осложненной сердечной недостаточностью, у больного возникают следующие состояния и симптомы:

• стенокардия покоя или напряжения;
• обморочные состояния;
• вздутие вен шеи;
• отечность;
• скопление жидкости в плевральной или брюшной полости;
• увеличение печени;
• фиброзный перикардит.

Отсутствие лечения аневризмы сердца может приводить к следующим осложнениям:

• разрыв аневризмы;
• ТЭЛА;
• повторный инфаркт миокарда;
• окклюзия сосудов ног (вплоть до гангрены);
• инсульт;
• окклюзия мезентеральных сосудов;
• инфаркт почки;
• летальный исход.

Разрыв острой аневризмы сердца обычно происходит на 2-9 сутки после перенесенного инфаркта и приводит к смерти больного. А при хроническом течении патологии разрыв образования наблюдается достаточно редко.

Обычно разрыв аневризмы происходит внезапно и проявляется следующими признаками:

• резкая бледность, сменяющаяся синюшностью;
• холодный пот;
• вздутие вен на шее;
• утрата сознания;
• похолодание рук и ног;
• хриплое и шумное дыхание, переходящее в поверхностное и редкое.

В большинстве случаев при разрыве аневризмы сердца летальный исход наступает мгновенно.

Заподозрить появление аневризмы сердца врач может по появлению характерных симптомов или при появлении прекордиальной пульсации, ощущающейся на грудной стенке и усиливающейся при каждом сокращении миокарда. Кроме этого, важное значение в своевременном выявлении таких образований отводится регулярному обследованию пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Для выявления аневризмы сердца могут использоваться следующие инструментальные методы диагностики:

• ЭКГ – в результатах выявляются признаки трансмурального инфаркта, которые не изменяются стадийно, а имеют «застывший» характер;
• Эхо-КГ – позволяет выявить место расположения, размер, форму аневризмы, степень истончения стенок выпячивания, наличие тромботических поражений полости или присутствие крови в перикарде;
• МРТ или МСКТ сердца – позволяют детально изучить все параметры аневризмы (размер, объем, локализацию и пр.);
• ПЭТ сердца – выполняется для оценки жизнеспособности миокарда в области аневризмы;
• сцинтиграфия миокарда – обычно используется для составления наиболее эффективного плана лечения.

В некоторых случаях больным с аневризмой сердца могут назначаться другие дополнительные методы обследования:

Обычно для лечения аневризмы больному назначается хирургическое вмешательство, т.к. консервативные методики не способны устранять основную проблему. Медикаментозные курсы терапии могут проводиться только в тех случаях, когда возникает необходимость откладывать операцию и для профилактики развития осложнений.

После выявления аневризмы больному предлагается госпитализация для проведения более детального обследования. Если у него не выявляется риск разрыва аневризмы и признаков тяжелой сердечной недостаточности, то кардиохирургическая операция может откладываться, а консервативная терапия и постоянное диспансерное наблюдение у кардиолога проводятся в амбулаторном порядке.

В некоторых случаях больной сам отказывается от проведения операции или она не может выполняться из-за присутствия противопоказаний. В таких случаях медикаментозная поддерживающая терапия может проводиться всю жизнь.

Показаниями к выполнению кардиохирургической операции при сердечной аневризме становятся следующие клинические случаи:

• нарушения ритма (выраженная тахикардия, аритмия);
• стенокардия, не поддающаяся медикаментозной коррекции;
• быстро прогрессирующая сердечная недостаточность;
• выявление тромбов при Эхо-КГ или появление эпизодов тромбоэмболий;
• ложная аневризма;
• разрыв аневризмы.

Все вышеописанные случаи всегда сопровождаются высоким риском для жизни больного и, по данным статистики, в 7 раз чаще приводят к смерти, чем бессимптомно протекающие аневризмы сердца.

При сердечных аневризмах могут выполняться различные хирургические операции, и выбор методики зависит от клинического случая. Они могут быть паллиативными или радикальными.

Радикальные хирургические вмешательства при аневризме сердца могут выполняться по следующим методикам:

• резекция аневризмы – выполняется при аневризмах желудочка или предсердия;
• септопластика по Кули – проводится при аневризме межжелудочковой перегородки.

Эти хирургические вмешательства выполняются на открытом сердце и почти всегда проводятся на неработающем органе (т.е. после подключения к аппарату искусственного кровообращения). После иссечения мешка аневризмы и измененных тканей хирург может применить различные реконструктивные методики или укрепить место наложения швов синтетическими материалами.

При выявлении коронарной недостаточности резекция аневризмы может дополняться проведением аортокоронарного шунтирования. В некоторых случаях такие кардиохирургические вмешательства могут дополняться аннулопластикой или протезированием сердечного клапана.

Иногда радикальные операции не могут выполняться, и в таких случаях больному проводится паллиативное вмешательство. Во время его выполнения стенки аневризмы укрепляют полимерными материалами, которые способны препятствовать разрыву образования.

После хирургического лечения больному назначается курс медикаментозной терапии. Как правило, выписка из стационара проводится через несколько недель после операции.

После резекции или пластики сердечной аневризмы возможно развитие следующих осложнений:

• повторный инфаркт миокарда – 5%;
• аритмия – 10%;
• тромбоэмболия мозговых и периферических сосудов – 8%;
• левосторонняя сердечная недостаточность – 23%;
• несостоятельность швов и кровотечение – редко и обычно только после гнойных осложнений;
• летальный исход – от 12 до 20%.

Цель назначения лекарственных средств при сердечных аневризмах направлена на снижение нагрузки на сердце и профилактику тромбообразования. Для этого больному может рекомендоваться прием следующих препаратов:

• бета-адреноблокаторы – назначаются для нормализации ритма и ослабления сердечных сокращений;
• органические нитраты – используются при необходимости устранения кардиалгий, нормализации коронарного кровообращения и расширения сосудов сердца;
• мочегонные – назначаются при артериальной гипертензии для снижения давления и уменьшения нагрузки на сердце;
• тромболитики – применяются для разжижения крови и профилактики тромбообразования и тромбоэмболий.

Выбор препаратов для лечения сердечной аневризмы, подбор дозировок и длительность приема определяется врачом индивидуально для каждого пациента. Составление плана консервативной терапии зависит от показателей крови, данных Эхо-КГ и ЭКГ, сопутствующих заболеваний. Самолечение при такой патологии недопустимо, т.к. может приводить к разрыву аневризмы и летальному исходу.

Аневризма сердца является опасной патологией, и ее прогнозы часто бывают неблагоприятными. Несмотря на высокий риск развития осложнений, связанных с выполнением операции по ее устранению, такой метод лечения является наиболее предпочтительным. После кардиохирургического вмешательства прогноз становится более благоприятным.

Однако в некоторых случаях хирургическое лечение не может проводиться из-за присутствия противопоказаний. Такие операции иногда не могут выполняться из-за возраста больного или сопутствующих заболеваний. Плохой прогноз для таких пациентов объясняется такими последствиями:

• существенное ухудшение качества жизни;
• опасные осложнения сердечной аневризмы;
• рост аневризмы, приводящий к еще более тяжелым осложнениям.

Прогноз при сердечной аневризме может зависеть от следующих факторов:

• размер аневризмы – чем больше размер выпячивания, тем хуже прогноз;
• форма аневризмы – более опасны грибовидные выпячивания или «аневризма в аневризме»;
• место расположения аневризмы – более опасны выпячивания на стенках левого желудочка;
• скорость прогрессирования сердечной недостаточности – прогноз ухудшается при низких показателях фракции выброса (объема выталкивающейся из левого желудочка крови);
• сопутствующие заболевания – некоторые патологии способны негативно влиять на работу сердца и ухудшают прогноз аневризмы;
• возраст – с возрастом стенка сердца становится менее прочной, создавая большую вероятность осложнений и разрыва аневризмы, а выполнение операции может быть противопоказано из-за возраста или сопутствующих заболеваний.

По данным статистики, при невозможности выполнения хирургического вмешательства для устранения сердечной аневризмы большинство пациентов умирает в первые 2-3 года после появления патологии.

Аневризма сердца является опасной патологией и проявляется неприятными симптомами, которые способны полностью изменять уклад жизни больного. При выявлении такой патологии рекомендуется проведение хирургической операции, а при невозможности вмешательства пациенту рекомендуется постоянное диспансерное наблюдение у кардиолога и прием медикаментозных препаратов, способствующих снижению нагрузки на сердце и предупреждающих развитие тяжелых осложнений. Нередко сердечные аневризмы становятся причиной инвалидизации или смерти больного.

источник

Клиническая картина аневризмы сердца в последнее время хорошо изучена.

Своеобразие клинической картины аневризмы сердца заключается в том, что некоторые черты коронарной недостаточности при ней как бы сочетаются с клиническими признаками аневризмы магистрального сосуда.

Патологическая прекардиальная пульсация является самым ранним и достоверным признаком аневризмы сердца. Еще в 1896 г. казанский клиницист А. Н. Казем-Бек указал на диагностическое значение несоответствия между усиленной пульсацией верхушки сердца и нормальным давлением.

Мы обнаружили прекардиальную пульсацию у 111 из 150 (74%) больных.

Пульсация аневризмы сердца своеобразна, характер ее зависит от: 1) локализации (у верхушки или на передней стенке левого желудочка), 2) величины и формы, 3) хронического или острого течения болезни.

Пульсацию аневризмы легче всего обнаружить при свете, проходящем касательно во время небольшого поворота больного на левый бок. Пульсация бывает типичной в тех случаях, когда она возникает в третьем межреберье слева у грудины в том месте, где отсутствует верхушечный толчок. Пульсирует нередко участок прекардиалыюй области размером 3—5 см 2 , причем пульсация аневризмы не совпадает с пульсацией верхушки, она нередко носит диастолический характер. Характер пульсации у многих больных при графической и пьезографической записи весьма отчетливо представляется в виде подъема грудной стенки, иногда с двумя-тремя волнами. Пульсацию с двумя или тремя волнами можно наблюдать при внимательном осмотре, определить пальпаторно и, наконец, записать пьезографически. Этот вид пульсации, по-видимому, зависит от наличия ритма галопа, который у больных с аневризмой сердца очень часто выявляется и пальпаторно. Пульсация нередко наблюдается в течение многих лет, в других случаях она сравнительно скоро исчезает, по-видимому, вследствие тромбирования аневризматической полости.

Появление пульсации / Количество больных

Больных с острой аневризмой 25 человек из 36.

Патологическая пульсация может появиться в первые часы после развития инфаркта миокарда.

Местоположение патологической пульсации зависит от расположения аневризмы. Чаще всего при аневризме передней стенки она наблюдается в третьем-четвертом межреберье между грудиной и сосковой линией. В случае локализации аневризмы ближе к перегородке пульсация видна ближе к грудине, при этом наблюдается две пульсации: одна обычная — пульсация верхушки, другая — пульсация аневризмы, ближе к грудине. Мы назвали этот симптом симптомом «коромысла». Механизм его заключается в том, что в момент подъема пульсовой волны над аневризмой западает верхушечный толчок и, наоборот, при подъеме верхушечного толчка спадает волна аневризматической пульсации, напоминая таким образом качание

коромысла. В механизме диастолического подъема истонченной аневризматической стенки значительную роль играет потеря ею тонуса.

Иногда удается пальпировать пульсирующую аневризму в эпигастрии. Эту же пульсацию аневризмы верхушки можно наблюдать при

рентгенологическом исследовании на фоне газового пузыря при вдохе больного.

Видимый двойной верхушечный толчок (пульсация верхушечного толчка с двойной волной) также может быть симптомом аневризмы сердца.

У одного нашего больного 60 лет двойной верхушечный толчок позволил диагностировать аневризму задней стенки и разрыва сердца.

Данные электрокардиографического исследования свидетельствовали об обширном инфаркте задне-боковой стенки левого желудочка: коронарные зубцы Т₂ и Т₃, интервал R — ST , выше изоэлектрической линии, глубокие зубцы Q ₂ и Q ₃, очень большой зубец отрицательный зубец Т₆.

На 18-й день пребывания в клинике больной приподнялся в постели, внезапно потерял сознание и умер.

На вскрытии диагноз аневризмы задней стенки и разрыва сердца подтвердился.

Мы наблюдали появление двойного верхушечного толчка у 15 больных. По М. Плоцу, этот признак встречается при аневризме сердца в 20% случаев.

Симптом «раздвигающихся пальцев» изредка отмечается при большой аневризме сердца. Выпячивание грудной стенки в случае большой аневризмы характеризуется расширением пульсации во всех направлениях. Экспансивный характер ее определяется при пальпации. Если положить два пальца на область пульсирующей аневризмы, то они не только поднимаются, но и раздвигаются в стороны.

Внимательное изучение пульсации аневризмы позволяет в ряде случаев судить о состоянии аневризматической стенки. У некоторых больных в области верхушки сердца мощный подъем участка грудной клетки трудно отличить от сильного приподнимающего гипертрофированного верхушечного толчка. По нашим наблюдениям, это зависит от развития компенсаторной гипертрофии мышечной ткани вокруг аневризмы. С другой стороны, при наличии резко истонченной аневризматической стенки пульсация воспринимается как разлитой, слабый, подпрыгивающий толчок. В последнем случае истонченная стенка левого желудочка как бы превращается в стенку крупного, быстро пульсирующего сосуда; при графической записи пульсация напоминает pulsus celer . Разлита слабая, подпрыгивающая пульсация чаще встречается в острый период развивающейся аневризмы.

У нас возникла мысль, что сильная приподнимающаяся пульсация характеризует при хронической аневризме компенсаторную гипертрофию мышечной стенки вокруг аневризмы, плотную рубцовоизмененную стенку самой аневризмы с обильным развитием эластической ткани. Во всяком случае эта своеобразная пульсация наблюдалась у длительно живущих больных, не имевших выраженных явлений коронарной недостаточности и способных выполнять небольшую физическую работу.

Больной У., 70 лет, рабочий, в 1956 г. перенес инфаркт миокарда, лечился в клинике. Была диагностирована аневризма передней стенки левого желудочка.

Прошло восемь лет. Больного повторно обследовали в клинике, состояние его оказалось удовлетворительным. При рентгенологическом исследовании установлена большая аневризма. Больной выписан домой, сейчас выполняет небольшую физическую работу, работает на огороде. На кардиограмме пульсация в виде плато. При пальпации она сильная, мощная.

Еще более демонстративна пульсация у больного Я., 76 лет, работавшего слесарем в течение 40 лет. В анамнезе не было указаний на перенесенный инфаркт миокарда. Аневризма обнаружена случайно при рентгенологическом исследовании.

Больной много ходил, занимался гимнастикой, мог бегать в течение 2— 3 мин.

При пальпации: сердце расширено влево; мощная, экспансивная куполообразная пульсация в области верхушки сердца. Если положить два пальца на область верхушки, пальцы не только слегка приподнимались, но и раздвигались— симптом «раздпигающихся пальцев», характерный для больших аневризм.

На рентгеновском экране обнаружена большая аневризма, расположенная над верхушкой. При рентгенокине- матографическом исследовании с помощью электроннооптического преобразователя можно было наблюдать, что пульсация аневризмы медленная, куполообразная и парадоксальная. Более энергично и размашисто пульсировала мышечная стенка около аневризмы.

В этом случае мы наблюдали сильную куполообразную пульсацию рубцовоизмененной стенки левого желудочка.

Мы приводим баллистокардиограмму этого больного. До бега баллистокардиограмма была I степени по Брауну, после бега в течение 3 мин. на баллисто-кардиограмме отклонений от нормы не отмечалось. Данные баллистокардиограммы совпадали с результатами клинического наблюдения. У больного не было признаков сердечной недостаточности, он легко выполнял физические упражнения, которыми занимался в течение многих лет. Недавно больной умер от рака желудка. На секции обнаружена большая аневризма с истонченной, но кальцинированной стенкой, вокруг аневризмы мышечная стенка была резко гипертрофирована (2,5 см). Правый желудочек был небольшим с выраженной гипертрофией мускулатуры (0,9 см).

Сохранение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы у этого больного можно отчасти объяснить наличием компенсаторных механизмов (гипертрофии мышцы сердца и развития эластической ткани в стенке аневризмы).

Такие же наблюдения сделаны нами еще у трех больных в возрасте 78, 67 и 70 лет. Интересно отметить, что трое из пяти были рабочими со стажем работы 40—45 лет.

Известное диагностическое значение могут иметь значительное расширение границы сердечной тупости, появление очень тихих тонов, систолического и диастолического шумов при выслушивании сердца. Играет некоторую роль металлический характер шума (феномен «писка» или «скрипа»). Появление шума трения перикарда и ритм галопа можно также отнести к клиническим признакам аневризмы сердца.

источник

В норме при пальпации области магистральных сосудов иногда можно определить слабую пульсацию дуги аорты в яремной вырезке.

Начинают пальпацию магистральных сосудов с ориентировочного определения пульсации и систолического дрожания в области основания сердца. Затем кончиками пальцев пальпируют:

· II межреберье справа от грудины – восходящий отдел аорты;

· II межреберье слева от грудины – ствол легочной артерии;

· яремная вырезка (югулярная ямка) – дугу аорты.

Усиленная пульсация во II межреберье справа от грудины чаще всего свидетельствует о расширении или аневризме восходящей части аорты.

Усиленная пульсация в югулярной ямке может быть связана либо с увеличением пульсового давления в аорте при аортальной недостаточности, артериальной гипертензии или после значительной физической нагрузки даже у здоровых лиц, либо с аневризмой аорты.

Появление значительной пульсации во II межреберье слева от грудинысвидетельствует обычно о расширении ствола легочной артерии, чаще в результате легочной артериальной гипертензии.

У пациентов с ишемической болезнью сердца обязательно необходимо проводить пальпацию слева от грудины на уровне III-IV межреберья, где при развитии аневризмы левого желудочка нередко выявляется патологическая ограниченная пульсация.

Эту пульсацию следует отличать от усиленного сердечного толчка, обусловленного гипертрофией и дилатацией правого желудочка.

При аневризме левого желудочка патологическая пульсация слева от грудины ограничена этой областью и не распространятся на эпигастральную область.

При гипертрофии и дилатации правого желудочка усиленная пульсация слева от грудины (сердечный толчок), как правило, бывает разлитой и распространяется на эпигастральную область.

Смещения средостения, в том числе верхушечного толчка могут быть обусловлены также экстракардиальными причинами. Ниже представлена схема, позволяющая правильно интерпретировать некоторые изменения, выявляемые при пальпации области сердца (таблица 2).

Таблица 2 Интерпретация некоторых данных пальпации сердца

При осмотре и пальпации нижних конечностейу больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью выявляются визуально и пальпаторно симметрические отеки. Они плотные, появляются к концу дня, кожа над ними цианотичная. При варикозном расширении вен нижних конечностей, особенно при тромбофлебите, выявляются местные отеки на пораженной конечности (асимметричные).

источник

Аневризма сердца – истончение и выбухание участка миокарда сердечной камеры. Аневризма сердца может проявляться одышкой, сердцебиением, ортопноэ, приступами сердечной астмы, тяжелыми нарушениями сердечного ритма, тромбоэмболическими осложнениями. Основными методами диагностики аневризмы сердца служат ЭКГ, ЭхоКГ, рентген грудной клетки, вентрикулография, КТ, МРТ. Лечение аневризмы сердца предусматривает иссечение аневризматического мешка с ушиванием дефекта сердечной мышцы.

Аневризма сердца – ограниченное выпячивание истонченной стенки миокарда, сопровождающееся резким снижением или полным исчезновением сократительной способности патологически измененного участка миокарда. В кардиологии аневризма сердца выявляется у 10-35% пациентов, перенесших инфаркт миокарда; 68% острых или хронических аневризм сердца диагностируется у мужчин в возрасте от 40 до 70 лет. Чаще всего аневризма сердца формируется в стенке левого желудочка, реже – в области межжелудочковой перегородки или правого желудочка. Величина аневризмы сердца колеблется от 1 до 18-20 см в диаметре. Нарушение сократительной способности миокарда в области аневризмы сердца включает акинезиею (отсутствие сократительной активности) и дискинезию (выбухание стенки аневризмы в систолу и ее западение — в диастолу).

В 95-97% случаев причиной аневризмы сердца служит обширный трансмуральный инфаркт миокарда, преимущественно левого желудочка. Подавляющее большинство аневризм локализуется в области передне-боковой стенки и верхушки левого желудочка сердца; около 1% — в области правого предсердия и желудочка, межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

Массивный инфаркт миокарда вызывает разрушение структур мышечной стенки сердца. Под действием силы внутрисердечного давления некротизированная стенка сердца растягивается и истончается. Существенная роль в формировании аневризмы принадлежит факторам, способствующим увеличению нагрузки на сердце и внутрижелудочкового давления – раннему вставанию, артериальной гипертензии, тахикардии, повторным инфарктам, прогрессирующей сердечной недостаточности. Развитие хронической аневризмы сердца этиологически и патогенетически связано с постинфарктым кардиосклерозом. В этом случае под действием давления крови происходит выпячивание стенки сердца в области соединительнотканного рубца.

Гораздо реже, чем постинфарктные аневризмы сердца, встречаются врожденные, травматические и инфекционные аневризмы. Травматические аневризмы возникают вследствие закрытых или открытых травм сердца. К этой же группе можно отнести послеоперационные аневризмы, часто возникающие после операций по коррекции врожденных пороков сердца (тетрады Фалло, стеноза легочного ствола и др.).

Аневризмы сердца, обусловленные инфекционными процессами (сифилисом, бактериальным эндокардитом, туберкулезом, ревматизмом), весьма редки.

По времени возникновения различают острую, подострую и хроническую аневризму сердца. Острая аневризма сердца формируется в период от 1 до 2-х недель от инфаркта миокарда, подострая – в течение 3-8 недель, хроническая – свыше 8 недель.

В остром периоде стенка аневризмы представлена некротизированным участком миокарда, который под действием внутрижелудочкового давления выбухает кнаружи или в полость желудочка (при локализации аневризмы в области межжелудочковой перегородки).

Стенка подострой аневризмы сердца образована утолщенным эндокардом со скоплением фибробластов и гистиоцитов, вновь образованных ретикулярных, коллагеновых и эластических волокон; на месте разрушенных миокардиальных волокон обнаруживаются соединительные элементы различной степени зрелости.

Хроническая аневризма сердца представляет собой фиброзный мешок, микроскопически состоящий из трех слоев: эндокардиального, интрамурального и эпикардиального. В эндокарде стенки хронической аневризмы сердца имеются разрастания фиброзной и гиалинизированной ткани. Стенка хронической аневризмы сердца истончена, иногда ее толщина не превышает 2 мм. В полости хронической аневризмы сердца часто обнаруживается пристеночный тромб различного размера, который может выстилать только внутреннюю поверхность аневризматического мешка или занимать почти весь его объем. Рыхлые пристеночные тромбы легко подвергаются фрагментации и являются потенциальным источником риска тромбоэмболических осложнений.

Встречаются аневризмы сердца трех видов: мышечные, фиброзные и фиброзно-мышечные. Обычно аневризма сердца является одиночной, хотя может обнаруживаться 2-3 аневризмы одновременно. Аневризмы сердца могут быть истинными (представлены тремя слоями), ложными (формируются в результате разрыва стенки миокарда и ограничены перикардиальными сращениями) и функциональными (образованы участком жизнеспособного миокарда с низкой сократимостью, выбухающего в систолу желудочков).

С учетом глубины и обширности поражения истинная аневризма сердца может быть плоской (диффузной), мешковидной, грибовидной и в виде «аневризмы в аневризме». У диффузной аневризмы контур наружного выпячивания плоский, пологий, а со стороны полости сердца определяется углубление в форме чаши. Мешковидная аневризма сердца имеет округлую выпуклую стенку и широкое основание. Грибовидную аневризму характеризует наличие большого выпячивания со сравнительно узкой шейкой. Понятием «аневризма в аневризме» обозначается дефект, состоящий из нескольких выпячиваний, заключенных одно в другое: такие аневризмы сердца имеют резко истонченные стенки и наиболее склонны к разрыву. При обследовании чаще выявляются диффузные аневризмы сердца, реже — мешковидные и еще реже — грибовидные и «аневризмы в аневризме».

Клинические проявления острой аневризмы сердца характеризуются слабостью, одышкой с эпизодами сердечной астмы и отека легких, длительной лихорадкой, повышенной потливостью, тахикардией, нарушениями сердечного ритма (брадикардией и тахикардией, экстрасистолией, фибрилляцией предсердий и желудочков, блокадами). При подострой аневризме сердца быстро прогрессируют симптомы недостаточности кровообращения.

Клинике хронической аневризмы сердца соответствуют ярко выраженные признаки сердечной недостаточности: одышка, синкопальные состояния, стенокардия покоя и напряжения, ощущение перебоев в работе сердца; в поздней стадии – набухание вен шеи, отеки, гидроторакс, гепатомегалия, асцит. При хронической аневризме сердца может развиваться фиброзный перикардит, обусловливающий развитие спаечного процесса в грудной полости.

Тромбоэмболический синдром при хронической аневризме сердца представлен острой окклюзией сосудов конечностей (чаще подвздошного и бедренно-подколенного сегментов), плечеголовного ствола, артерий мозга, почек, легких, кишечника. Потенциально опасными осложнениями хронической аневризмы сердца могут стать гангрена конечности, инсульт, инфаркт почки, ТЭЛА, окклюзия мезентериальных сосудов, повторный инфаркт миокарда.

Разрыв хронической аневризмы сердца происходит сравнительно редко. Разрыв острой аневризмы сердца обычно случается на 2-9 день после инфаркта миокарда и является фатальным. Клинически разрыв аневризмы сердца проявляется внезапным началом: резкой бледностью, которая быстро сменяется цианотичностью кожных покровов, холодным потом, переполнением вен шеи кровью (свидетельство тампонады сердца), утратой сознания, похолоданием конечностей. Дыхание становится шумным, хриплым, поверхностным, редким. Обычно смерть наступает мгновенно.

Патогномоничным признаком аневризмы сердца является патологическая прекордиальная пульсация, обнаруживаемая на передней стенки грудной клетки и усиливающаяся при каждом сердечном сокращении.

На ЭКГ при аневризме сердца регистрируются признаки трансмурального инфаркта миокарда, которые, однако, не изменяются стадийно, а сохраняют «застывший» характер на протяжении длительного времени. ЭхоКГ позволяет визуализировать полость аневризмы, измерить ее размеры, оценить конфигурацию и диагностировать тромбоз полости желудочка. С помощью стресс-ЭхоКГ и ПЭТ сердца выявляется жизнеспособность миокарда в зоне хронической аневризмы сердца.

Рентгенография органов грудной клетки обнаруживает кардиомегалию, явления застоя в малом круге кровообращения. Рентгеноконтрастная вентрикулография, МРТ и МСКТ сердца являются высокоспецифичными методами топической диагностики аневризмы, определения ее размеров, выявления тромбоза ее полости.

По показаниям больным с аневризмой сердца выполняется зондирование полостей сердца, коронарография, ЭФИ. Аневризму сердца необходимо дифференцировать от целомической кисты перикарда, митрального порока сердца, опухолей средостения.

В предоперационном периоде больным с аневризмой сердца назначаются сердечные гликозиды, антикоагулянты (гепарин подкожно), гипотензивные средства, кислородотерапия, оксигенобаротерапия. Хирургическое лечение острой и подострой аневризмы сердца показано в связи с быстрым прогрессированием сердечной недостаточности и угрозой разрыва аневризматического мешка. При хронической аневризме сердца операция производится для предотвращения риска тромбоэмболических осложнений и с целью реваскуляризации миокарда.

В качестве паллиативного вмешательства прибегают к укреплению стенки аневризмы с помощью полимерных материалов. К радикальным операциям относятся резекция аневризмы желудочка или предсердия (при необходимости – с последующей реконструкцией стенки миокарда заплатой), септопластика по Кули (при аневризме межжелудочковой перегородки).

При ложной или посттравматической аневризме сердца производится ушивание сердечной стенки. При необходимости дополнительного реваскуляризирующего вмешательства одномоментно выполняют резекцию аневризмы в сочетании с АКШ. После резекции и пластики аневризмы сердца возможно развитие синдрома малого выброса, повторного инфаркта миокарда, аритмий (пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии), несостоятельности швов и кровотечения, дыхательной недостаточности, почечной недостаточности, тромбоэмболии сосудов головного мозга.

Без хирургического лечения течение аневризмы сердца неблагоприятное: большинство пациентов с постинфарктными аневризмами погибают в течение 2-3 лет после развития заболевания. Относительно доброкачественно протекают неосложненные плоские хронические аневризмы сердца; худший прогноз имеют мешковидные и грибовидные аневризмы, часто осложняющиеся внутрисердечным тромбозом. Присоединение сердечной недостаточности является неблагоприятным прогностическим признаком.

Профилактика аневризмы сердца и ее осложнений заключается в своевременной диагностике инфаркта миокарда, адекватном лечении и реабилитации больных, постепенном расширении двигательного режима, контроле за нарушением ритма и тромбообразованием.

источник

Аневризма левого желудочка (АЛЖ) — это мешковидный тип рубцовой ткани, который располагается на сердечной мышце. Из-за изменений он выпирает наружу и истончается. Это приводит к изменениям в работе сокращения мышц или полной остановке сокращений. Такие проблемы возникают в области верхушки сердца или его верхней части. Инфаркт миокарда диагностируется чаще у мужчин от 40 до 70 лет, чем у женщин того же возраста.

Мышечная ткань состоит из гладкомышечных волокон, основной функцией которых является сокращение. Для нормальной работы им необходима бесперебойная подача обогащенной кислородом крови посредством артерий. Если в них происходит закупорка, поступление кислорода сокращается, и в этом участке происходит гипоксия (острая нехватка). Вследствие гипоксии ткань становится «мягкой» и не способной выдерживать кровеносное давление.

Тромбы могут формироваться вследствие перенесенного острого инфаркта миокарда. Важно соблюдать режим лечения во время начальной стадии развития инфаркта и не усложнять процесс заживления после инфарктного рубца. Физические нагрузки в это время противопоказаны.

Другими причинами возникновения АЛЖ могут быть:

• инфекционные заболевания тяжелой формы;
• травмы сложных форм;
• прямое ранение (выстрел, удар острым предметом);

Этот вид патологии возникает из-за разрушения структуры миокарда. При повышении артериального давления происходит растяжение и последующее истощение стенок.

Аневризмы классифицируются по нескольким признакам, благодаря которым ставится точный диагноз. Проявление симптомов проходит в острой, подострой и хронической формах. Они проявляются в разный период после перенесению приступа. Самой сложной для диагностирования является хроническая форма, схожая по симптомам с обострением сердечной недостаточности.

Структура аневризмы бывает ложной, функциональной и истинной и устанавливается в зависимости от вида клеток. Также заболевание разнится по форме проявления. Диффузная форма (выпячивание с углублением) чаще всего встречается во врачебной практике, а грибовидная (изменение большого участка) и расслаивающаяся (несколько аневризм на 1 месте) — встречаются редко.

Появление следующих симптомов служит следствием перенесенного приступа:

• проявляется частыми аритмиями, усиливающимися в лежачем положении;
• ноющая боль в груди, которая может быть под левой лопаткой;
• появление одышки при незначительных физических нагрузках, перерастающих в приступы удуший;
• шумы в сердце.
• появление частой слабости, повышение температуры;
• повышенная потливость и набухание вен на шее;
• аневризма верхушки левого желудочка приводит к постоянным отекам;

Однако симптоматика заболевания не является специфичной, по этим симптомам не всегда можно определить эту проблему, так как они могут служить признакам и других расстройств.

Если перечисленные симптомы есть, то лучше проконсультироваться у врача. Диагностика заболевания начинается с опроса пациента и сбора анамнеза с помощью лабораторных анализов (анализ крови, мочи). Также выяснить причину возникших проблем помогает радиоизотопная вентрикулография, определяющая размер и локацию дефекта мышцы.

Проводится рентген грудной клетки, указывающий точные размеры сердца.

Стандартным методом исследования является топография сердца, с ее помощью можно обнаружить наличие перебоев в работе органа. Максимально информативным способом обследования являются компьютерные томографии сердца. Их существует несколько типов, зависящих от использования разных видов спиралей. Для четкой картины протекания болезни они служат дополнением к УЗИ. Собрав все необходимые показатели, кардиолог устанавливает курс лечения.

Оно может быть выжидательным или операционным. Если размеры аневризмы небольшие, и угрозы для жизни нет, то за пациентом устанавливается динамическое наблюдение. Раз в несколько месяцев больному нужно проводить диагностические процедуры (посещение врача и компьютерные обследования). Это лечение является профилактикой развития хронической недостаточности и помогает предотвратить осложнение.

Если размеры выпячивания оказываются большими, или симптомы протекания болезни обострены, и это сказывается на качестве жизни пациента, то может потребоваться хирургическое вмешательство. Существует несколько методик их проведения:

• Ушивание аневризмы. Используется при средних размерах выпячивания, которое не вскрывается, а погружается в стенку. При этом фиксируется миокард.
• Пластика другими тканями. Проводится в том случае, когда ремоделирование сердца — средних размеров и находится невысоко от наружной поверхности органа. Измененная область не удаляется, а подшивается к диафрагме (которая питается с помощью сосудистой ножки). Доступ осуществляется благодаря разрезу грудной клетки.
• Резекция — самый радикальный метод, это удаление аневризмы посредством ее иссечения и ушивания специальными швами. Операция проводится при открытом доступе к сердцу с применением АИК. Процесс вскрытия купола и наложения швов должен проходить максимально быстро, хирургу дается 1 минута на проведение всей процедуры.

Осложнениями послеоперационного вмешательства могут быть: тромбоэмболии, усугубленное обострение хронических проблем с сердцем, разрыв области выпячивания (приводит к скорой смерти пациента). Они встречаются редко в хирургической практике. Проблемы послеоперационного восстановления чаще заключаются в воспалительных процессах заживания шва или рецидиве появления аневризмы. Для безопасности жизни пациента наблюдение происходит в стационарном режиме, сразу после операции, и послеоперационном ведении в поликлинике.

С аневризмой левого желудочка срок жизни может быть разным, все зависит от ее размеров и месторасположения. При небольших размерах и расположении в верхней части левого желудочка она не является прямой угрозой для жизни, не требует срочного хирургического вмешательства и дает благоприятный прогноз для здоровья пациента. Лечение носит выжидательный характер с незначительным медикаментозным сопровождением.

При средних и гигантских размерах аневризма левого желудочка сердца прогноз дает менее оптимистичный. Иногда является причиной появления острой сердечной недостаточности и тромбоэмболии. Лечится только при кардиохирургическом вмешательстве. Операция помогает повысить пятилетнюю выживаемость до 80% и оптимизировать качество жизни больного. Следствием смертельного исхода в 60% случаев являются повторные инфаркты.

На прогноз влияет дальнейшая работа сердечной мышцы. Из-за ушивания во время операции, размеры желудочка уменьшаются, что может повлиять на способность перекачивания нужного количества крови. Такая проблема называется синдромом небольшого выброса. Но даже при ее наличии срок жизни составляет более 8 лет.

Многие люди живут с подобными проблемами и ведут нормальный образ жизни. Своевременное обращение к специалисту и правильная постановка диагноза помогают сохранить здоровье.

источник

Аневризмой называется остро возникшее или постепенно формирующееся мешкообразное выпячивание сердечной стенки, возникшее в силу патологических изменений нормальной мышечной ткани. Аневризма может быть локализована в стенке и предсердий, и правого желудочка, но в связи с анатомо-функциональными особенностями сердца, чаще всего формирование аневризмы происходит в стенке левого желудочка. По статистике, аневризма левого желудочка развивается у 5-20% пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, и чаще диагностируется у лиц мужского пола старше 50 лет.

Аневризма левого желудочка представляет собой рубцовую ткань, которая формируется в том участке миокарда, в котором локализованы некротические или воспалительные процессы. Механизм развития аневризмы заключается в следующем. Нормальная мышечная ткань представлена гладко-мышечными волокнами, которые выполняют сократительную функцию. Для того, чтобы сокращаться в полную силу, волокнам необходима бесперебойная доставка кислорода с кровью, притекаемой по коронарным артериям. В случае закупорки артерии возникает острая нехватка кислорода в сердечной мышце (гипоксия) и развивается некроз, или отмирание сердечных клеток. Сердечная мышца в данном участке некроза превращается в “мягкую” ткань (процесс называется миомаляцией), и стенка сердца не способна выдержать высокое давление крови, нагнетаемой в желудочек из предсердной полости. Кроме этого, этот участок миокарда не способен нормально сокращаться в систолу и расслабляться в диастолу, и определенный кровяной объем так и остается в сформированном аневризматическом мешке. Такой механизм формирования аневризмы обусловлен острым инфарктом миокарда.

Формирование постинфактной аневризмы ЛЖ

Кроме острого инфаркта, аневризма левого желудочка может быть сформирована при развитии постинфарктного кардиосклероза. Кардиосклероз – это процесс развития соединительнотканных (рубцовых) волокон на месте погибших кардиомиоцитов. Другими словами, в сердце формируется рубец, которого в норме быть не должно. В том случае, если инфаркт миокарда был обширным, трансмуральным или циркулярным, рубцовой ткани в сердце становится слишком много, но она не может вынести тех нагрузок, которые испытывает мощная сердечная мышца. Под воздействием кровяного давления образуется постинфарктная аневризма. Таким образом, аневризма после инфаркта чаще развивается у тех пациентов, которые переносили обширный инфаркт, особенно повторно.

Не только некроз кардиомиоцитов может привести к образованию рубцовой ткани в сердце. Острые или хронические воспалительные процессы в сердечной мышце также приводят к истончению сердечной стенки за счет соединительной ткани. Такие процессы называются миокардитами, и вызваны они могут быть чем угодно. Чаще всего миокардит вызывается вирусами (грипп, ветрянка, брюшной тиф и др), бактериями (сифилис, стрептококки, стафилококки, пневмококки и др), грибками или обусловлен аутоиммунным воспалением в сердечной мышце, как, например, это бывает при системной красной волчанке или ревматизме.

Из провоцирующих факторов, способствующих развитию выпячивания в стенке сердца, следует отметить высокие цифры артериального давления и отсутствие строго постельного режима в первые недели после острого инфаркта или миокардита. Вот почему так важно лечить причинные заболевания в условиях стационара, контролировать гипертонию и строго следовать рекомендациям врача.

Клиническая картина аневризмы сердца не является строго специфичной. Другими словами, симптомов, по которым можно четко определить аневризму, не существует. Однако, быстрое прогрессирование сердечной недостаточности после обширного инфаркта миокарда, частая ее декомпенсация могут свидетельствовать о формировании выпячивания в стенке сердца.

Итак, симптомами, которые должны насторожить пациента и врача, являются следующие:

• Быстрое развитие (в течение нескольких недель и месяцев) левожелудочковой недостаточности, которая проявляется нарастанием одышки при физической активности и в покое, усиливающейся в положении лежа. У пациента снижается переносимость обычных бытовых нагрузок – пациент после инфаркта не может завязать шнурки, приготовить пищу, спокойно пройти в другую комнату без одышки.
• При инфаркте миокарда с аневризмой у пациента в остром периоде отмечаются частые приступы острой левожелудочковой недостаточности, проявляющиеся эпизодами сердечной астмы (сухой навязчивый кашель и учащение дыхания) и/или отека легких (влажный кашель с пенящейся мокротой, посинение кожи и другие признаки).
• Быстрое присоединение правожелудочковой недостаточности, которая проявляется отечностью нижних конечностей. У пациента буквально за несколько дней может увеличиться живот, что обусловлено застоем крови в печени и выпотом жидкости в брюшную полость (асцит). Отеки могут распространиться по всему телу (анасарка).

При появлении подобных признаков пациенту необходимо незамедлительно обратиться в поликлинику или в скорую помощь с целью дообследования и лечения.

Немаловажным в установке диагноза аневризмы является полноценный осмотр пациента. Так, в подавляющем числе случаев врач может увидеть патологическую прекардиальную пульсацию, которая определяется как периодическое выпячивание передней грудной стенки в 3-4 межреберьях слева от грудины, совпадающее с частотой сердечных сокращений. Этот феномен назван симптомом “перекатывающейся волны” или симптомом “коромысла”.

Кроме осмотра, при аускультации сердца можно выслушать систоло-диастолический шум, называемый “шумом писка”, но он выслушивается у незначительной части пациентов. Кроме этого, при выслушивании легких можно определить единичные или множественные, сухие или влажные хрипы в нижних отделах легких при сердечной недостаточности.

Также помимо истинной аневризмы левого желудочка, принято выделять ложную, обусловленную выпячиванием участка сердечной сумки – перикарда. Отличия – на рисунке ниже:

Если у врача возникло подозрение на формирование аневризмы сердца, он направляет пациента на обследование. Из методов диагностики информативными являются следующие:

1. Электрокардиограмма. На ЭКГ аневризма, достигшая значительных размеров, характеризуется признаками острого повреждения миокарда и его некроза. В таком случае говорят о том, что ЭКГ имеет “застывший вид” острого инфаркта миокарда. Однако, отсутствие признаков инфаркта на ЭКГ еще не говорит о том, что у пациента нет аневризмы сердца.
   
2. Рентгенография. Рентгенограмма органов грудной полости у пациентов с аневризмой, достигшей больших размеров, характеризуется увеличением тени сердца в поперечнике, а также выпячиванием сердечного контура. В том случае, когда аневризма имеет небольшие размеры, рентгено-диагностические методы оказываются малоинформативными.
3. Эхокардиоскопия (эхо-кардиография, УЗИ сердца). Является информативным методом диагностики, так как позволяет не только уточнить форму, локализацию и размеры аневризмы, но еще и выявить наличие пристеночных тромбов, которые могут представлять значительную опасность для пациента.
4. Компьютерная, магнитно-резонансная и мульти-спиральная компьютерная томография сердца (КТ, МРТ и МСКТ) являются самыми информативными методами выявления аневризмы и используются в качестве дополнения для УЗИ сердца в диагностически неясных случаях.

Консервативная терапия аневризмы неэффективна, поэтому медикаментозные препараты назначаются для лечения воспаления в остром периоде миокардита, для восстановления кровотока в миокарде при остром инфаркте, а также для профилактики или для лечения уже развивающейся хронической сердечной недостаточности.

Тактика лечения аневризмы может быть выжидательной или хирургической. В первом случае за пациентом осуществляется динамическое наблюдение – раз в полгода или раз в год ему необходимо посещать кардиолога с проведением ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ сердца. При увеличивающихся размерах аневризмы, или при появлении выраженных симптомов, значительно нарушающих качество жизни, пациенту может потребоваться кардиохирургическое вмешательство.

Средние (несколько сантиметров) и гигантские размеры аневризмы, когда выпячивание по объему сопоставимо с полостью самого левого желудочка, требуют проведения операции. При этом операция может быть выполнена как без разреза сердечной стенки, так и на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК).

Методика операции заключается в ушивании аневризмы, в укреплении (пластике) аневризмы другими тканями, либо в резекции аневризмы.

• В первом случае выпячивание не вскрывается, а как бы погружается в стенку сердца с помощью швов, фиксирующих его к самому миокарду. Такая операция применяется при средних размерах аневризмы, которая не сильно выпячивается кнаружи и не сильно возвышается над поверхностью сердца. Оперативный доступ не требует вскрытия стенки сердца.
• Во втором случае аневризма не удаляется, а к стенке сердца подшивается лоскут из диафрагмы, питание которого осуществляется с помощью сосудистой ножки. Разреза стенки сердца не требуется, а операция применима при средних размерах аневризмы, которая диффузно охватывает миокард, и также не сильно возвышается над наружной поверхностью сердца. Оперативный доступ к диафрагме и к сердцу осуществляется посредством разреза грудной клетки в шестом межреберье слева с вскрытием плевральной и перикардиальной полостей.
• Резекция аневризмы является радикальным (то есть удаляющим аневризму насовсем) методом лечения – стенку аневризмы иссекают, удаляют ее часть и ушивают специальными швами. Операция проводится на открытом сердце, с применением АИК. После оперативного доступа и накладывания швов на аневризматический мешок важно как можно быстрее вскрыть купол аневризмы и наложить швы (обычно кардиохирург выполняет данную манипуляцию за 40-60 секунд). Оставшееся время занимает ушивание дефекта в стенке сердца и наложение диафрагмального лоскута.

После операции пациент несколько дней должен находиться в кардиохирургическом отделении с целью наблюдения и предупреждения постоперационных осложнений.

Аневризмы ЛЖ незначительных размеров обычно не представляют опасности для жизни пациента, хотя в редких случаях могут провоцировать тромбоэмболические осложнения вследствие формирования пристеночных тромбов в полости сердца, которые током крови разносятся по другим артериям и могут стать причиной инфаркта, инсульта, тробоэмболии легочной или брызжеечной артерий (ТЭЛА и мезентериального тромбоза).

Осложнения при аневризмах средних и гигантских размеров встречаются чаще, и заключаются в следующем:

• Тромбоэмболические осложнения,
• Прогрессирование хронической сердечной недостаточности, развитие острой сердечной недостаточности,
• Разрыв аневризмы, приводящий к быстрой гибели пациента.

Профилактикой осложнений является своевременное выявление роста аневризмы, регулярное обследование у врача, а также своевременное выявление показаний для оперативного лечения.

Осложнения после кардиохирургического вмешательства встречаются редко и заключаются в развитии тромбоэмболии, воспалительных процессов в постоперационной ране, а также в рецидиве аневризматического выпячивания при погружении или пластике аневризмы. Профилактикой является тщательное наблюдение за больным в раннем (в условиях стационара), а также в постоперационном периодах (в условиях поликлиники).

Прогноз при аневризме после инфаркта определяется, исходя из ее размеров и локализации. Так, аневризмы небольших размеров, диффузно локализующиеся на передней стенке ЛЖ или аневризмы верхушки левого желудочка, не требующие оперативного лечения, характеризуются благоприятным прогнозом для жизни и здоровья пациента.

Аневризмы средних и гигантских размеров часто являются причиной тяжелой сердечной недостаточности и тромбоэмболий, поэтому без лечения в данном случае прогноз неблагоприятный. После операции прогноз улучшается, так как у 90% пациентов качество жизни повышается, а пятилетняя выживаемость увеличивается.

источник