Постинфарктная аневризма левого желудочка сердца

Развитие опасного постинфарктного осложнения — аневризмы левого желудочка. Современные подходы к лечению

Болезни сердца, при которых поражается миокард желудочковых камер, осложняются рядом необратимых вторичных заболеваний. Одним из подобных состояний является развитие рубцовой ткани, определяющей снижение всех функций левого желудочка.

Опасность патологии выражается в возможной тромбоэмболии, усугублении сердечной недостаточности и угрозе летального исхода.

Код по МКБ-10: I25.3.

Четко ограниченная рубцовая ткань левого желудочка, не участвующая в сокращении мышечных волокон, называется аневризмой. Патология характеризуется спадением или парадоксальным движением пораженного участка во время систолы и диастолы.

По времени возникновения выделяют следующие виды патологии:

• Врожденные (дивертикулы) – первичные;
• Приобретенные – вторичные.

Приобретенные делят по причинному заболеванию, морфологии, механизму и локализации.

• Коронарогенные – при патологии венечных артерий;
• Некоронарогенные – вследствие болезней миокарда;
• Посттравматические (в том числе послеоперационные и постинфарктные аневризмы левого желудочка).

По механизму:

• Истинные – представлены растянутым участком миокарда;
• Ложные – представлены гематомой, ограниченной перикардом.

По форме выделяют следующие разновидности:

• Мешковидные — имеют шейку, тело и купол;
• Диффузные — плавно переходят в здоровый миокард.

Существует четыре типа локализации аневризмы:

• В области верхушки – аневризма поражает нижнюю часть левого желудочка, заканчивающуюся куполообразным сужением;
• Передне-перегородочная – аневризма передней стенки левого желудочка, выходит за пределы верхушки и захватывает нижнюю часть межжелудочковой перегородки;
• Базального отдела – аневризма расположена снизу на задней стенке левого желудочка;
• Передняя – локализована спереди и частично распространяется на верхушку.

По течению выделяют острую, подострую и хроническую стадии (формы):

• Острая – стенка желудочка представлена участком некротизированного миокарда. Данная форма длится 1-2 недели и сопровождается выраженной болью, лихорадкой, слабостью;
• Подострая – от 3 до 8 недель. Представлена утолщенным эндокардом со скоплением эластических волокон. Клиника стертая, болевой синдром неяркий, лихорадка не характерна;
• Хроническая аневризма левого желудочка — начинается с 9 недели. Представлена нерастяжимой грубоволокнистой соединительной тканью. Симптомы определяются первичным заболеванием и сердечной недостаточностью.

Врожденные аневризмы (5% больных) развиваются во внутриутробном периоде под действием внешних факторов, приводящих к мутации генов.

Приобретенные образуются вследствие следующих причин:

1. Атеросклероза венечных сосудов;
2. Ревматоидного артрита;
3. Инфекционного эндокардита;
4. Саркоидоза;
5. Трансмурального инфаркта (более 90% случаев);
6. Кардиомиопатии;
7. Вирусных миокардитов;
8. Сифилиса.

Выделяют две последовательные фазы развития:

• Раннюю дилатацию (некроз и разволокнение);
• Позднее ремоделирование (формирование рубца).

Длится 2-14 дней. Сразу после ишемии стенка миокарда становится гладкой, место повреждения перекрывается тромбом.

К концу 1-2 суток клетки теряют структуру и некротизируются под действием ферментов. Коллагеновые волокна истончаются, поэтому подвергшийся некрозу участок (в последующем – стенка аневризмы) испытывает постоянное систолическое давление крови. Это приводит к прогрессирующему растяжению и увеличению пораженной зоны.

Большая часть крови поступает не в большой круг кровообращения, а в образованное выпячивание. Это приводит к усугублению ишемии и снижению фракции выброса.

Начинается с 3-4 недели. На месте ишемии развивается регенераторная ткань, которая постепенно замещается соединительными волокнами. Образовавшийся рубец предотвращает растяжимость миокарда, останавливая увеличение некротизированной зоны. Из-за вовлечения в процесс нервных волокон в данную фазу развиваются короткие цепочки нервного возбуждения, провоцирующие приступы аритмии.

Появление плотного рубца, четко отграниченного от здоровой ткани – конечный этап ремоделирования.

Матриксные металлопротеиназы – ферменты, участвующие в процессах рубцового перерождения миокарда. Они представлены белками, которые вырабатываются регенераторными клетками в ответ на повреждение.

Матриксные металлопротеиназы предназначены для разрушения омертвевшей зоны желудочка. Под их действием в фазу ранней дилатации нарушается анатомическая структура коллагеновых волокон. Ферменты способствуют разрушению участка некроза, на месте которого формируется новая соединительная ткань.

Течение длительное и медленно прогрессирующее. Наличие аневризмы приводит к падению фракции выброса. Уменьшение поступления крови в аорту провоцирует артериальную гипертензию. Впоследствии это вызывает нарушение проводимости и сократительной функции сердца. В течение года у большинства пациентов развиваются вторичные осложнения, самым частым из которых выступает аритмия. Следствием аритмии является повышенное тромбообразование.

Симптомы неспецифичны. Классическая триада представлена:

1. Одышкой;
2. Болевым синдромом;
3. Ощущением перебоев и частого сердцебиения.

Одышка носит смешанный характер и проявляется затруднением как вдоха, так и выдоха. Болевой синдром развивается по типу стенокардии – в пределах 10-15 минут после физической нагрузки. Ощущение перебоев обусловлено развивающейся аритмией и может носить приступообразный или постоянный характер.

Другие проявления:

• Обмороки;
• Отеки;
• Снижение толерантности к физической нагрузке;
• Бессонница;
• Внезапная сердечная смерть.

Среди ранних осложнений наиболее значимы:

Для подтверждения диагноза используется комплекс визуализирующих обследований – ЭКГ, вентрикулоангиография, рентгенография грудной клетки, УЗИ (ЭХО), КТ, МРТ, радионуклидная ангиография. Выявляют следующие признаки заболевания:

1. Рентгенография – расширение тени сердца влево, увеличение дуги левого желудочка;
2. ЭКГ – подъем зубца Т и появление патологического зубца Q;
3. Вентрикулоангиография– выявление парадоксальной подвижности в области одной из стенок желудочка;
4. УЗИ сердца – обнаружение рубцовой ткани, присердечной гематомы, тромбообразования. Метод позволяет также подтвердить снижение фракции выброса;
5. КТ (МРТ) – истончение стенки аневризмы, локальный отек (в острую фазу инфаркта), пристеночные тромбы;
6. Радионуклидный метод – позволяет выявить аневризму по богатому накоплению радионуклидного препарата.

У части пациентов при отсутствии жалоб определяется относительно благоприятный прогноз. Такие больные проходят динамическое наблюдение и лечатся по поводу сопутствующих заболеваний.

В остальных ситуациях лечение хирургическое. Показания:

• Перенесенное аорто-коронарное шунтирование;
• Аритмия;
• Снижение сократительной функции сердца;
• Сердечная недостаточность;
• Угроза разрыва по рубцу;
• Болевой синдром;
• Снижение фракции выброса;
• Риск развития тампонады.

Выполняемое вмешательство носит название «хирургическое ремоделирование миокарда» и представляет собой восстановление анатомической целостности левожелудочковой камеры. Все варианты операции проводятся при кардиоплегии (отключении сердца из системного кровотока).

1. После общего обезболивания проводится срединный разрез на уровне грудины (срединная стернотомия).
2. Вскрывается грудная полость, затем — перикард.
3. Левый желудочек осматривается, после чего выполняется вертикальный разрез.
4. Рубцовую ткань аневризмы подвергают тщательному осмотру.
5. Обнаруженные тромботические массы удаляют вместе с рубцом.
6. Стенки вскрытого желудочка ушивают двумя слоями швов.
7. Операция дополняется пластикой двустворчатого клапана и венечных артерий.
8. Вмешательство заканчивается наложением швов, а также сопоставлением краев грудины.

• Линейная пластика (Cooley). Представляет собой восстановление анатомической структуры стенки двухрядным линейным швом. После удаления тромботических масс аневризму иссекают, не доходя до границ здоровой ткани 2.5-3 см. Герметизации полости сердца добиваются линейным обвивным швом.
• Кисетная пластика (Jatene). При поражении исключительно верхушки применяется кисетный способ. Аневризма удаляется. По краю полученного кругового отверстия прошивается круговой шов, который затягивают по типу тканного мешочка. Поверх него накладывается еще один шов (двухрядный) для профилактики послеоперационных расхождений.
• Циркулярная пластика заплатой (Cooley). Используется при поражении задней и нижней стенок. Рубцовую ткань удаляют, не доходя до зоны здорового миокарда 9-10 мм. На получившееся отверстие накладывают заплату из инертного безопасного материала и подшивают ее к стенкам отверстия. Поверх циркулярного шва накладывают обвивной.
• Эндовентрикулярная пластика заплатой (Dor). Используется при обширной области поражения. Рубцовую ткань удаляют на всем протяжении, после чего получившееся отверстие затягивают круговым швом. Со стороны полости (изнутри) обвивным швом подшивают заплату из перикарда или синтетического материала. Над заплатой дополнительно проводят однорядный шов, защищающий от послеоперационного разрыва.

В исключительных случаях вышеперечисленные операции еще больше нарушают анатомию сердца. Тогда им предпочитают менее радикальные вмешательства:

• Использование шаблонного баллона для восстановления полости левого желудочка;
• Применение удлиненной и суженной заплаты;
• Укорочение миокарда позади сосочковых мышц.

Операция проходит успешно в 77-80% случаев. Пятилетняя выживаемость больных составляет 60-70%, десятилетняя – 55%. Повторное образование аневризмы не наблюдается.

Качество жизни снижается ввиду низкой толерантности к физическим нагрузкам, однако при постоянном самоконтроле и диспансеризации функции сердца у части больных улучшаются.

Аневризмы левого желудочка представляют собой группу патологических образований, которые различаются по времени и причинам возникновения. Патология наиболее характерна для лиц пожилого возраста, перенесших крупноочаговый инфаркт.

Несвоевременная диагностика заболевания может привести к фибрилляции желудочков и летальным осложнениям. В большинстве случаев рекомендовано оперативное лечение; его результаты и прогноз определяются возрастом больного, типом хирургического вмешательства и сопутствующими заболеваниями.

источник

Аневризма левого желудочка (АЛЖ) — это мешковидный тип рубцовой ткани, который располагается на сердечной мышце. Из-за изменений он выпирает наружу и истончается. Это приводит к изменениям в работе сокращения мышц или полной остановке сокращений. Такие проблемы возникают в области верхушки сердца или его верхней части. Инфаркт миокарда диагностируется чаще у мужчин от 40 до 70 лет, чем у женщин того же возраста.

Мышечная ткань состоит из гладкомышечных волокон, основной функцией которых является сокращение. Для нормальной работы им необходима бесперебойная подача обогащенной кислородом крови посредством артерий. Если в них происходит закупорка, поступление кислорода сокращается, и в этом участке происходит гипоксия (острая нехватка). Вследствие гипоксии ткань становится «мягкой» и не способной выдерживать кровеносное давление.

Тромбы могут формироваться вследствие перенесенного острого инфаркта миокарда. Важно соблюдать режим лечения во время начальной стадии развития инфаркта и не усложнять процесс заживления после инфарктного рубца. Физические нагрузки в это время противопоказаны.

Другими причинами возникновения АЛЖ могут быть:

• инфекционные заболевания тяжелой формы;
• травмы сложных форм;
• прямое ранение (выстрел, удар острым предметом);

Этот вид патологии возникает из-за разрушения структуры миокарда. При повышении артериального давления происходит растяжение и последующее истощение стенок.

Аневризмы классифицируются по нескольким признакам, благодаря которым ставится точный диагноз. Проявление симптомов проходит в острой, подострой и хронической формах. Они проявляются в разный период после перенесению приступа. Самой сложной для диагностирования является хроническая форма, схожая по симптомам с обострением сердечной недостаточности.

Структура аневризмы бывает ложной, функциональной и истинной и устанавливается в зависимости от вида клеток. Также заболевание разнится по форме проявления. Диффузная форма (выпячивание с углублением) чаще всего встречается во врачебной практике, а грибовидная (изменение большого участка) и расслаивающаяся (несколько аневризм на 1 месте) — встречаются редко.

Появление следующих симптомов служит следствием перенесенного приступа:

• проявляется частыми аритмиями, усиливающимися в лежачем положении;
• ноющая боль в груди, которая может быть под левой лопаткой;
• появление одышки при незначительных физических нагрузках, перерастающих в приступы удуший;
• шумы в сердце.
• появление частой слабости, повышение температуры;
• повышенная потливость и набухание вен на шее;
• аневризма верхушки левого желудочка приводит к постоянным отекам;

Однако симптоматика заболевания не является специфичной, по этим симптомам не всегда можно определить эту проблему, так как они могут служить признакам и других расстройств.

Если перечисленные симптомы есть, то лучше проконсультироваться у врача. Диагностика заболевания начинается с опроса пациента и сбора анамнеза с помощью лабораторных анализов (анализ крови, мочи). Также выяснить причину возникших проблем помогает радиоизотопная вентрикулография, определяющая размер и локацию дефекта мышцы.

Проводится рентген грудной клетки, указывающий точные размеры сердца.

Стандартным методом исследования является топография сердца, с ее помощью можно обнаружить наличие перебоев в работе органа. Максимально информативным способом обследования являются компьютерные томографии сердца. Их существует несколько типов, зависящих от использования разных видов спиралей. Для четкой картины протекания болезни они служат дополнением к УЗИ. Собрав все необходимые показатели, кардиолог устанавливает курс лечения.

Оно может быть выжидательным или операционным. Если размеры аневризмы небольшие, и угрозы для жизни нет, то за пациентом устанавливается динамическое наблюдение. Раз в несколько месяцев больному нужно проводить диагностические процедуры (посещение врача и компьютерные обследования). Это лечение является профилактикой развития хронической недостаточности и помогает предотвратить осложнение.

Если размеры выпячивания оказываются большими, или симптомы протекания болезни обострены, и это сказывается на качестве жизни пациента, то может потребоваться хирургическое вмешательство. Существует несколько методик их проведения:

• Ушивание аневризмы. Используется при средних размерах выпячивания, которое не вскрывается, а погружается в стенку. При этом фиксируется миокард.
• Пластика другими тканями. Проводится в том случае, когда ремоделирование сердца — средних размеров и находится невысоко от наружной поверхности органа. Измененная область не удаляется, а подшивается к диафрагме (которая питается с помощью сосудистой ножки). Доступ осуществляется благодаря разрезу грудной клетки.
• Резекция — самый радикальный метод, это удаление аневризмы посредством ее иссечения и ушивания специальными швами. Операция проводится при открытом доступе к сердцу с применением АИК. Процесс вскрытия купола и наложения швов должен проходить максимально быстро, хирургу дается 1 минута на проведение всей процедуры.

Осложнениями послеоперационного вмешательства могут быть: тромбоэмболии, усугубленное обострение хронических проблем с сердцем, разрыв области выпячивания (приводит к скорой смерти пациента). Они встречаются редко в хирургической практике. Проблемы послеоперационного восстановления чаще заключаются в воспалительных процессах заживания шва или рецидиве появления аневризмы. Для безопасности жизни пациента наблюдение происходит в стационарном режиме, сразу после операции, и послеоперационном ведении в поликлинике.

С аневризмой левого желудочка срок жизни может быть разным, все зависит от ее размеров и месторасположения. При небольших размерах и расположении в верхней части левого желудочка она не является прямой угрозой для жизни, не требует срочного хирургического вмешательства и дает благоприятный прогноз для здоровья пациента. Лечение носит выжидательный характер с незначительным медикаментозным сопровождением.

При средних и гигантских размерах аневризма левого желудочка сердца прогноз дает менее оптимистичный. Иногда является причиной появления острой сердечной недостаточности и тромбоэмболии. Лечится только при кардиохирургическом вмешательстве. Операция помогает повысить пятилетнюю выживаемость до 80% и оптимизировать качество жизни больного. Следствием смертельного исхода в 60% случаев являются повторные инфаркты.

На прогноз влияет дальнейшая работа сердечной мышцы. Из-за ушивания во время операции, размеры желудочка уменьшаются, что может повлиять на способность перекачивания нужного количества крови. Такая проблема называется синдромом небольшого выброса. Но даже при ее наличии срок жизни составляет более 8 лет.

Многие люди живут с подобными проблемами и ведут нормальный образ жизни. Своевременное обращение к специалисту и правильная постановка диагноза помогают сохранить здоровье.

источник

Одно из тяжелых осложнений инфаркта – аневризматическое выпячивание стенки в зоне некроза. Признаками его развития являются: недостаточность кровообращения, тромбоэмболия, аритмия. Для лечения необходима операция, без нее больные погибают от сердечной декомпенсации или разрыва аневризмы.

У большинства пациентов предшествующим состоянием был обширный инфаркт миокарда с трансмуральным (все слои стенки) некрозом. При этом аневризма может возникнуть как в первую неделю, так и через несколько месяцев от начала болезни.

Самое частое место формирования – верхушка и передняя стенка левого желудочка. Разрушенная мышечная ткань обладает высокой растяжимостью и в период сокращения сердца выпячивается наружу или в просвет правого желудочка, если образование находится на перегородке.

К факторам, которые могут провоцировать развитие аневризмы после инфаркта, относятся:

• пожилой возраст пациентов, сахарный диабет, истощение (нарушается процесс рубцевания зоны инфаркта);
• ранняя физическая активность;
• тяжелая форма артериальной гипертензии;
• возникновение повторного инфаркта, особенно у больных с кардиомиопатией, дистрофией миокарда, кардиосклерозом;
• позднее начало лечения заболевания;
• атипичные, в том числе и безболевые формы;
• отсутствие коллатерального (обходного пути) кровотока при впервые возникшем тяжелом приступе стенокардии.

А здесь подробнее об осложнениях инфаркта миокарда.

При сокращении желудочка кровь частично переходит в аневризматический мешок, что снижает величину сердечного выброса и способствует проявлениям сердечной и сосудистой недостаточности:

• одышка,
• резкая слабость,
• головокружение,
• обморочные состояния,
• кашель,
• приступы удушья,
• отеки на ногах,
• увеличение печени.

Из-за турбулентного движения крови в полости аневризмы образуются сгустки крови – пристеночные тромбы. Они могут разрушаться, а их части передвигаются по артериальному руслу. Такие эмболы приводят к закупорке сосудов конечностей, головного мозга, легких, кишечника, почек, вызывая гангрену, инфаркты органов (в том числе и вторичный некроз миокарда), инсульт.

Если аневризма возникает в острый или подострый период болезни, то ее стенка содержит еще недостаточно сформированную рубцовую ткань, что может привести к разрыву сердца, кровоизлиянию в перикард, тампонаде и остановке сердечных сокращений.

Формирование выпячивания стенки сердца относится к неблагоприятному варианту течения инфаркта миокарда. Если вовремя не провести операцию, то в течение 2 — 3 лет от момента образования аневризмы больные погибают от острой коронарной или сердечной декомпенсации, тромбоза. К факторам, которые повышают вероятность летального исхода, относятся:

• прогрессирование недостаточности кровообращения;
• возобновление приступов стенокардии на фоне лечения;
• относительная недостаточность митрального клапана из-за расширения полости левого желудочка;
• тяжелые виды нарушения ритма;
• большой размер аневризмы, мешковидная или грибовидная форма.

Более доброкачественное течение у бессимптомных и небольших образований, сформированных после 2 месяцев от начала инфаркта.

Смотрите на видео об аневризме и опасности, которую она несет:

По месту расположения аневризмы могут быть:

• желудочковыми (преимущественно левого);
• септальными (межжелудочковая перегородка).

Встречаются опасные образования в форме мешка, гриба и многослойные (одна внутри другой), более прочными считаются плоские, имеющие изнутри конфигурацию чаши. Структурой стенки аневризмы бывает мышечные или соединительнотканные волокна, чаще они сочетаются в различных пропорциях.

Истинные аневризмы желудочка имеет в составе все три слоя миокарда, а ложные появляются при разрыве мышечной ткани, их ограничивает только эпикард и околосердечная сумка, вероятность разрыва в таком случае чрезвычайно высокая.

При инфаркте может появиться и функциональный вариант – жизнеспособные клетки находятся в спящем состоянии (зона гибернирующего сердца), они не сокращаются в фазу систолы, а выпячиваются под давлением крови. После восстановления притока крови в эту область аневризма исчезает.

К признакам, которые можно обнаружить при обследовании больного, относятся:

• осмотр и пальпация – асинхронная пульсация в 3 — 4 межреберном промежутке вне зоны верхушечного толчка (симптом коромысла);
• аускультация – шум на протяжении систолы при относительной митральной недостаточности;
• рентгенография – патологическое выпячивание дуги левого желудочка, расширение границ сердца, легочной застой;
• ЭКГ – «застывшие» симптомы инфаркта, нет улучшения (восстановления ST);
• ЭхоКГ – определяется аневризма, можно исследовать ее размеры, наличие сгустков крови, а также гемодинамические показатели – фракцию выброса, конечные объемы желудочка в систолу и диастолу;
• коронарография – закупорка венечной артерии и изменения кровотока за ней;
• вентрикулография и МРТ – помогают установить размер, форму, расположение, изменение сердечной мышцы вне аневризмы, тромбоз полости желудочка;
• ПЭТ сердца (позитронная эмиссионная томография) – нужна для определения «спящего» миокарда в смежных участках;
• ЭФИ (электрофизиологическое исследование) показано при наличии аритмии.

Медикаментозное лечение может быть назначено в исключительных случаях – при противопоказаниях к операции (опасность наркоза, погибшие клетки вокруг аневризмы, тяжелая митральная недостаточность), бессимптомной аневризме небольшого размера. Во всех остальных ситуациях показано хирургическое вмешательство.

Больного подключают к аппарату искусственного дыхания, после вскрытия мешка аневризмы ее очищают от тромбов, иссекают, оставляя около 2 см рубцовой ткани, затем сшивают линейным или кисетным швом. Для больших образований поверх швов накладывают заплату. Вместе с удалением аневризмы иногда проводится шунтирование коронарных артерий для восстановления кровотока в зоне инфаркта, операции на клапанах сердца.

Проведенная операция существенно снижает смертность больных. Но так как она проводится на открытом сердце, а объем желудочка после ушивания уменьшается, то в послеоперационном периоде возможны осложнения:

• сердечная и дыхательная недостаточность;
• низкий сердечный выброс (гипотония, обморок, коллапс);
• аритмия;
• кровотечение;
• инсульт;
• почечная недостаточность.

Пятилетняя выживаемость после резекции аневризмы составляет около 75%, а десятилетняя – примерно 35%. У большинства пациентов причиной смерти становится повторное острое нарушение коронарного кровообращения.

А здесь подробнее о повторном инфаркте миокарда.

Постинфарктная аневризма образуется при обширных и трансмуральных поражениях миокарда. Чаще всего бывает в левом желудочке. Приводит к сердечной недостаточности, тромбозу сосудов, нарушениям ритма. При появлении в острый и подострый период имеет непрочную стенку, что угрожает разрывом сердца.

Наиболее точный диагноз ставится при помощи ЭхоКГ, вентрикулографии и МРТ. Для лечения нужна операция – иссечение тканей с последующим восстановлением целостности стенок желудочка.

Если выявлена аневризма сердца, операция может стать единственным шансом на спасение, только с ней прогноз улучшается. Жить без операции в целом можно, но только в том случае, если аневризма, например, левого желудочка очень маленькая.

Если образовалась аневризма сердца, симптомы могут быть схожи с обычной сердечной недостаточностью. Причины — инфаркт, истощение стенок, изменения сосудов. Опасное последствие — разрыв. Чем раньше проведена диагностика, тем больше шансов.

Случиться повторный инфаркт миокарда может в течение месяца (тогда его называют рецидивирующий), а также 5 лет и более. Чтобы максимально предотвратить последствия, важно знать симптомы и проводить профилактику. Прогноз не самый оптимистичный для больных.

Констатируют трансмуральный инфаркт зачастую на ЭКГ. Причины острого, передней, нижней, задней стенки миокарда кроются в факторах риска. Лечение требуется начать незамедлительно, ведь чем оно позже предоставлено, тем хуже прогноз.

Возникает постинфарктный кардиосклероз довольно часто. Он может быть с аневризмой, ИБС. Распознание симптомов и своевременная диагностика помогут спасти жизнь, а ЭКГ признаки — установить правильный диагноз. Лечение длительное, требуется реабилитация, могут быть и осложнения, вплоть до инвалидности.

Если воспалилась аневризма аорты, операция может спасти жизнь. Пациенту стоит знать, какие проводят операции, важные показатели к хирургическому вмешательству, реабилитация и прогноз после, последствия вмешательства. А также об образе жизни и питании после. Какие есть виды замены аорты, протезирование аневризмы и осложнения после. Сколько идет эндоваскулярное протезирование.

Образоваться пристеночный тромб может в сердце (в верхушке, левом и правом желудочке), аорте. Опасность возникает в момент отрыва от постоянного места дислокации. Тяжелый случай — аневризма аорты с пристеночным тромбом. Лечение только хирургическое.

В зависимости от времени наступления, а также сложности различают такие осложнения инфаркта миокарда: ранние, поздние, острого периода, частые. Их лечение непростое. Чтобы их избежать, поможет профилактика осложнений.

Возникнуть аневризма сердца у детей (МПП, межжелудочковой перегородки) может по причине нарушений, интоксикаций во время беременности. Признаки могут быть выявлены при регулярном обследовании. Лечение может заключаться приеме лекарств или операции.

источник

Аневризмой называется остро возникшее или постепенно формирующееся мешкообразное выпячивание сердечной стенки, возникшее в силу патологических изменений нормальной мышечной ткани. Аневризма может быть локализована в стенке и предсердий, и правого желудочка, но в связи с анатомо-функциональными особенностями сердца, чаще всего формирование аневризмы происходит в стенке левого желудочка. По статистике, аневризма левого желудочка развивается у 5-20% пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, и чаще диагностируется у лиц мужского пола старше 50 лет.

Аневризма левого желудочка представляет собой рубцовую ткань, которая формируется в том участке миокарда, в котором локализованы некротические или воспалительные процессы. Механизм развития аневризмы заключается в следующем. Нормальная мышечная ткань представлена гладко-мышечными волокнами, которые выполняют сократительную функцию. Для того, чтобы сокращаться в полную силу, волокнам необходима бесперебойная доставка кислорода с кровью, притекаемой по коронарным артериям. В случае закупорки артерии возникает острая нехватка кислорода в сердечной мышце (гипоксия) и развивается некроз, или отмирание сердечных клеток. Сердечная мышца в данном участке некроза превращается в “мягкую” ткань (процесс называется миомаляцией), и стенка сердца не способна выдержать высокое давление крови, нагнетаемой в желудочек из предсердной полости. Кроме этого, этот участок миокарда не способен нормально сокращаться в систолу и расслабляться в диастолу, и определенный кровяной объем так и остается в сформированном аневризматическом мешке. Такой механизм формирования аневризмы обусловлен острым инфарктом миокарда.

Формирование постинфактной аневризмы ЛЖ

Кроме острого инфаркта, аневризма левого желудочка может быть сформирована при развитии постинфарктного кардиосклероза. Кардиосклероз – это процесс развития соединительнотканных (рубцовых) волокон на месте погибших кардиомиоцитов. Другими словами, в сердце формируется рубец, которого в норме быть не должно. В том случае, если инфаркт миокарда был обширным, трансмуральным или циркулярным, рубцовой ткани в сердце становится слишком много, но она не может вынести тех нагрузок, которые испытывает мощная сердечная мышца. Под воздействием кровяного давления образуется постинфарктная аневризма. Таким образом, аневризма после инфаркта чаще развивается у тех пациентов, которые переносили обширный инфаркт, особенно повторно.

Не только некроз кардиомиоцитов может привести к образованию рубцовой ткани в сердце. Острые или хронические воспалительные процессы в сердечной мышце также приводят к истончению сердечной стенки за счет соединительной ткани. Такие процессы называются миокардитами, и вызваны они могут быть чем угодно. Чаще всего миокардит вызывается вирусами (грипп, ветрянка, брюшной тиф и др), бактериями (сифилис, стрептококки, стафилококки, пневмококки и др), грибками или обусловлен аутоиммунным воспалением в сердечной мышце, как, например, это бывает при системной красной волчанке или ревматизме.

Из провоцирующих факторов, способствующих развитию выпячивания в стенке сердца, следует отметить высокие цифры артериального давления и отсутствие строго постельного режима в первые недели после острого инфаркта или миокардита. Вот почему так важно лечить причинные заболевания в условиях стационара, контролировать гипертонию и строго следовать рекомендациям врача.

Клиническая картина аневризмы сердца не является строго специфичной. Другими словами, симптомов, по которым можно четко определить аневризму, не существует. Однако, быстрое прогрессирование сердечной недостаточности после обширного инфаркта миокарда, частая ее декомпенсация могут свидетельствовать о формировании выпячивания в стенке сердца.

Итак, симптомами, которые должны насторожить пациента и врача, являются следующие:

• Быстрое развитие (в течение нескольких недель и месяцев) левожелудочковой недостаточности, которая проявляется нарастанием одышки при физической активности и в покое, усиливающейся в положении лежа. У пациента снижается переносимость обычных бытовых нагрузок – пациент после инфаркта не может завязать шнурки, приготовить пищу, спокойно пройти в другую комнату без одышки.
• При инфаркте миокарда с аневризмой у пациента в остром периоде отмечаются частые приступы острой левожелудочковой недостаточности, проявляющиеся эпизодами сердечной астмы (сухой навязчивый кашель и учащение дыхания) и/или отека легких (влажный кашель с пенящейся мокротой, посинение кожи и другие признаки).
• Быстрое присоединение правожелудочковой недостаточности, которая проявляется отечностью нижних конечностей. У пациента буквально за несколько дней может увеличиться живот, что обусловлено застоем крови в печени и выпотом жидкости в брюшную полость (асцит). Отеки могут распространиться по всему телу (анасарка).

При появлении подобных признаков пациенту необходимо незамедлительно обратиться в поликлинику или в скорую помощь с целью дообследования и лечения.

Немаловажным в установке диагноза аневризмы является полноценный осмотр пациента. Так, в подавляющем числе случаев врач может увидеть патологическую прекардиальную пульсацию, которая определяется как периодическое выпячивание передней грудной стенки в 3-4 межреберьях слева от грудины, совпадающее с частотой сердечных сокращений. Этот феномен назван симптомом “перекатывающейся волны” или симптомом “коромысла”.

Кроме осмотра, при аускультации сердца можно выслушать систоло-диастолический шум, называемый “шумом писка”, но он выслушивается у незначительной части пациентов. Кроме этого, при выслушивании легких можно определить единичные или множественные, сухие или влажные хрипы в нижних отделах легких при сердечной недостаточности.

Также помимо истинной аневризмы левого желудочка, принято выделять ложную, обусловленную выпячиванием участка сердечной сумки – перикарда. Отличия – на рисунке ниже:

Если у врача возникло подозрение на формирование аневризмы сердца, он направляет пациента на обследование. Из методов диагностики информативными являются следующие:

1. Электрокардиограмма. На ЭКГ аневризма, достигшая значительных размеров, характеризуется признаками острого повреждения миокарда и его некроза. В таком случае говорят о том, что ЭКГ имеет “застывший вид” острого инфаркта миокарда. Однако, отсутствие признаков инфаркта на ЭКГ еще не говорит о том, что у пациента нет аневризмы сердца.
   
2. Рентгенография. Рентгенограмма органов грудной полости у пациентов с аневризмой, достигшей больших размеров, характеризуется увеличением тени сердца в поперечнике, а также выпячиванием сердечного контура. В том случае, когда аневризма имеет небольшие размеры, рентгено-диагностические методы оказываются малоинформативными.
3. Эхокардиоскопия (эхо-кардиография, УЗИ сердца). Является информативным методом диагностики, так как позволяет не только уточнить форму, локализацию и размеры аневризмы, но еще и выявить наличие пристеночных тромбов, которые могут представлять значительную опасность для пациента.
4. Компьютерная, магнитно-резонансная и мульти-спиральная компьютерная томография сердца (КТ, МРТ и МСКТ) являются самыми информативными методами выявления аневризмы и используются в качестве дополнения для УЗИ сердца в диагностически неясных случаях.

Консервативная терапия аневризмы неэффективна, поэтому медикаментозные препараты назначаются для лечения воспаления в остром периоде миокардита, для восстановления кровотока в миокарде при остром инфаркте, а также для профилактики или для лечения уже развивающейся хронической сердечной недостаточности.

Тактика лечения аневризмы может быть выжидательной или хирургической. В первом случае за пациентом осуществляется динамическое наблюдение – раз в полгода или раз в год ему необходимо посещать кардиолога с проведением ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ сердца. При увеличивающихся размерах аневризмы, или при появлении выраженных симптомов, значительно нарушающих качество жизни, пациенту может потребоваться кардиохирургическое вмешательство.

Средние (несколько сантиметров) и гигантские размеры аневризмы, когда выпячивание по объему сопоставимо с полостью самого левого желудочка, требуют проведения операции. При этом операция может быть выполнена как без разреза сердечной стенки, так и на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК).

Методика операции заключается в ушивании аневризмы, в укреплении (пластике) аневризмы другими тканями, либо в резекции аневризмы.

• В первом случае выпячивание не вскрывается, а как бы погружается в стенку сердца с помощью швов, фиксирующих его к самому миокарду. Такая операция применяется при средних размерах аневризмы, которая не сильно выпячивается кнаружи и не сильно возвышается над поверхностью сердца. Оперативный доступ не требует вскрытия стенки сердца.
• Во втором случае аневризма не удаляется, а к стенке сердца подшивается лоскут из диафрагмы, питание которого осуществляется с помощью сосудистой ножки. Разреза стенки сердца не требуется, а операция применима при средних размерах аневризмы, которая диффузно охватывает миокард, и также не сильно возвышается над наружной поверхностью сердца. Оперативный доступ к диафрагме и к сердцу осуществляется посредством разреза грудной клетки в шестом межреберье слева с вскрытием плевральной и перикардиальной полостей.
• Резекция аневризмы является радикальным (то есть удаляющим аневризму насовсем) методом лечения – стенку аневризмы иссекают, удаляют ее часть и ушивают специальными швами. Операция проводится на открытом сердце, с применением АИК. После оперативного доступа и накладывания швов на аневризматический мешок важно как можно быстрее вскрыть купол аневризмы и наложить швы (обычно кардиохирург выполняет данную манипуляцию за 40-60 секунд). Оставшееся время занимает ушивание дефекта в стенке сердца и наложение диафрагмального лоскута.

После операции пациент несколько дней должен находиться в кардиохирургическом отделении с целью наблюдения и предупреждения постоперационных осложнений.

Аневризмы ЛЖ незначительных размеров обычно не представляют опасности для жизни пациента, хотя в редких случаях могут провоцировать тромбоэмболические осложнения вследствие формирования пристеночных тромбов в полости сердца, которые током крови разносятся по другим артериям и могут стать причиной инфаркта, инсульта, тробоэмболии легочной или брызжеечной артерий (ТЭЛА и мезентериального тромбоза).

Осложнения при аневризмах средних и гигантских размеров встречаются чаще, и заключаются в следующем:

• Тромбоэмболические осложнения,
• Прогрессирование хронической сердечной недостаточности, развитие острой сердечной недостаточности,
• Разрыв аневризмы, приводящий к быстрой гибели пациента.

Профилактикой осложнений является своевременное выявление роста аневризмы, регулярное обследование у врача, а также своевременное выявление показаний для оперативного лечения.

Осложнения после кардиохирургического вмешательства встречаются редко и заключаются в развитии тромбоэмболии, воспалительных процессов в постоперационной ране, а также в рецидиве аневризматического выпячивания при погружении или пластике аневризмы. Профилактикой является тщательное наблюдение за больным в раннем (в условиях стационара), а также в постоперационном периодах (в условиях поликлиники).

Прогноз при аневризме после инфаркта определяется, исходя из ее размеров и локализации. Так, аневризмы небольших размеров, диффузно локализующиеся на передней стенке ЛЖ или аневризмы верхушки левого желудочка, не требующие оперативного лечения, характеризуются благоприятным прогнозом для жизни и здоровья пациента.

Аневризмы средних и гигантских размеров часто являются причиной тяжелой сердечной недостаточности и тромбоэмболий, поэтому без лечения в данном случае прогноз неблагоприятный. После операции прогноз улучшается, так как у 90% пациентов качество жизни повышается, а пятилетняя выживаемость увеличивается.

источник

кандидат медицинских наук полковник медицинской службы А.В.Прокофьев

Аневризму сердца можно определить как локализованную протрузию его полости с акинезией или дискинезией стенки данного образования.

По патологоанатомическим данным частота случаев аневризм сердца в популяции колеблется от 0,2 до 5%. У людей с поражением коронарных артерий постинфарктные аневризмы сердца встречаются в 7,6%. Формирование аневризмы сердца после инфаркта миокарда отмечено у 15 — 43% больных. У мужчин аневризмы сердца встречаются в 5 — 7 раз чаще, чем у женщин. Аневризмы левого желудочка наблюдаются преимущественно среди людей средней и старшей возрастных групп; аневризмы сердца у детей — чрезвычайно редкое заболевание, имеющее врожденный характер , либо обусловленное травмами или аномалиями венечных артерий (синдром Бланда — Уайта — Гарланда и др.).

Аневризмы сердца различной локализации были известны патологоанатомам ещё в XVII веке (Borrick,1676 ; Dionis,1696). Первые упоминания об аневризме левого желудочка связаны с именами Hunter (1757), Dominic Haleati (1757) . Впервые прижизненный диагноз аневризмы сердца в России был поставлен казанским клиницистом А. Н. Казем-Беком в 1896 году. Им же дано описание клинической картины этого заболевания. Huchard (1899) указывал на наличие участка пульсации рядом с верхушечным толчком. Позднее Lutembacher (1920) подробнее описал симптом прекордиальной пульсации. Первые указания о роли поражения венечных артерий в образовании постинфарктных аневризм сердца принадлежат Pelvet (1867). В дальнейшем большой вклад в изучение клиники аневризм сердца внесли Ф.И.Яковлев, Д.Д.Плетнев, А.Л.Мясников и др. В связи с тяжестью исходного состояния больных и сложностью операций вмешательства при аневризмах сердца до середины 50-х годов XX века носили случайный характер. В 1931 году Sauerbruch E.F. во время операции на грудной клетке по ошибке вскрыл аневризму правого желудочка, принятую им за опухоль средостения , ушил её у основания и иссёк. В 1942 году C.S.Beck укрепил свободным лоскутом широкой фасции бедра стенку ПАЛЖ, диагностированной до операции. В последующем был предложен целый ряд операций, направленных на укрепление истонченной стенки аневризмы различными аутотрансплантатами: грудной мышцей (G.D. Allen,1956), большим сальником (В.И.Казанский,1964), кожным лоскутом (F.F.Niedner,1955), лоскутом диафрагмы (Б.В.Петровский, 1957). В то же время были разработаны операции резекции аневризмы как закрытым способом (Б.В.Петровский, C.P.Bailey), так и в условиях искусственного кровообращения (D.A.Cooley,1958).

Рассматриваемая патология может носить характер врожденной и приобретенной.

Врожденные аневризмы сердца встречаются редко. Обычно это дивертикулообразное выпячивание, сообщающееся с полостью одной из камер сердца и синхронно с ней сокращающееся. В противоположность другим аневризмам сердца они не приводят к сердечной недостаточности и образованию тромбов в аневризматическом выпячивании.

Приобретенные аневризмы сердца классифицируются:

1. Коронарогенные аневризмы сердца (основным этиологическим моментом формирования которых являются заболевания или повреждения венечных артерий, а также эмболические процессы при инфекционном эндокардите).

2. Некоронарогенные аневризмы сердца (в основе их образования лежит первичное поражение миокарда: болезнь Шагаса; неспецифические миокардиты, чаще всего вирусной этиологии; кардиомиопатии; ревматоидный артрит; сердечный саркоидоз; люэтические гуммы миокарда и др.).

3. Травматические аневризмы сердца (они встречаются крайне редко при открытых и закрытых травмах сердца и могут быть как истинными, так и ложными. К этой группе относятся и послеоперационные аневризмы; последние чаще возникают после операций на инфундибулярном отделе правого желудочка).

Б. По механизму образования

1. Истинные аневризмы сердца (возникающие в результате растяжения всех слоев стенки сердца; гистологически среди фиброзной ткани в стенке такой аневризмы встречаются элементы миокарда).

2. Ложные аневризмы сердца (образующиеся в результате разрыва свободной стенки сердца с образованием околосердечных гематом, сообщающихся с полостью сердца; гистологическое исследование стенок такой аневризмы не выявляет наличия элементов мышечной ткани).

3. Расслаивающие аневризмы сердца (следствие разрыва внутренних слоев миокарда при сохранении более поверхностных слоев, подвергающихся в дальнейшем растяжению и атрофии).

1. Диффузные аневризмы. Данный вид аневризм представлен участком рубцовой ткани, постепенно переходящим в здоровый миокард.

2. Мешковидные аневризмы, характеризующиеся наличием «шейки», которая , расширяясь, образует аневризматическую полость.

Мешковидные аневризмы встречаются реже, чем диффузные. Обычно развивается одна аневризма, образование нескольких аневризм — явление чрезвычайно редкое.

Иногда в области дна аневризмы имеется одно или несколько выпячиваний с резко истонченной стенкой — это так называемая аневризма в аневризме.

I тип (93 — 95% случаев): передне-септально-апикальная аневризма левого желудочка (тип А); передне-септально-апикальная аневризма левого желудочка с преимущественным поражением межжелудочковой перегородки — (тип Б).

II тип: переднеапикальная аневризма левого желудочка.

III тип: заднебазальная аневризма левого желудочка.

Из всего многообразия этиологических факторов, приводящих к образованию аневризм сердца, абсолютное первенство принадлежит атеросклеротическому поражению венечных артерий. Обширный трансмуральный инфаркт миокарда в большинстве случаев является той морфологической основой , на которой в последующем развивается постинфарктная аневризма левого желудочка сердца (ПАЛЖ).

Известно множество предрасполагающих к формированию ПАЛЖ факторов. Однако, ведущим среди них является обширность и глубина поражения коронарного русла. Отмечено, что пациенты с ПАЛЖ имеют более высокую степень поражения «инфарктсвязанной» артерии и значительно меньше признаков успешной реперфузии в остром периоде инфаркта миокарда, чем те, у которых образования аневризмы не произошло. Понятно, что предупреждение экспансии некроза миокарда путем ранней реперфузии может предотвратить развитие этого осложнения. Возможные механизмы благотворного влияния реперфузии состоят в развитии миокардиальной контрактуры и увеличении активности репаративных процессов. Таким образом, тромболитическая терапия оказывает благотворное влияние на течение острого периода инфаркта миокарда даже в том случае, когда реперфузия не приводит к спасению миокарда. Сохранение системной артериальной гипертензии в остром периоде инфаркта миокарда; слишком ранняя или неадекватная активизация больного; измененная реактивность организма больного , в том числе как результат проводимой стероидной терапии, также играют определённую роль в развитии ПАЛЖ.

В своем развитии ПАЛЖ проходят три фазы: острую, подострую и хроническую. Стенка острой ПАЛЖ представляет собой участок некротизированного миокарда, растянутого и выбухающего под влиянием внутрижелудочкового давления. В подостром периоде (3-8 недель болезни) стенка ПАЛЖ состоит из утолщенного эндокарда (в нем имеются скопления гистиоцитов и фибробластов, встречаются также вновь образованные ретикулярные, коллагеновые и эластические волокна), а место разрушенных мышечных клеток занимают элементы соединительной ткани различной зрелости. Стенка хронической ПАЛЖ образована фиброзной тканью. Чем больше по размеру ПАЛЖ, тем тоньше её стенка, иногда толщина стенки не превышает нескольких миллиметров . При микроскопии можно различить три слоя стенки фиброзного мешка, которые соответствуют эндокардиальному, миокардиальному и эпикардиальному слоям стенки сердца. Эндокард стенки хронической ПАЛЖ всегда утолщен, белесоват, в нем обнаруживается разрастание фиброзной, часто гиалинизированной соединительной ткани. В хронической стадии ПАЛЖ рубцовая ткань аневризмы оказывается растяжимой лишь у 10% больных.

Около половины всех ПАЛЖ возникают в течение первых 48 часов с момента возникновения ангинозного приступа, остальные аневризмы формируются в течение двух последующих недель. Случаи обратного развития ПАЛЖ очень редки.

Однако, не все пациенты с коронарным атеросклерозом имеют рубцовую ткань в площади аневризмы. Ишемическая болезнь сердца может сопровождаться обратимой дискинезией миокарда , приводящей к формированию так называемой функциональной аневризмы в результате длительного периода острой («оглушенный миокард») или хронической («гибернированный миокард») ишемии. Подобный механизм можно предполагать в случае выявления у больного аневризмы при отсутствии анамнестических указаний на перенесенный инфаркт миокарда и патологических зубцов Q электрокардиограммы.

Клиническая картина ПАЛЖ лишена нозологической специфичности и складывается из проявлений коронарной недостаточности и различных клинических вариантов постинфарктного кардиосклероза.

Для острой и подострой ПАЛЖ характерны:

1) инфаркт миокарда в анамнезе;

2) развитие и прогрессирование сердечной недостаточности с первых дней болезни;

3)расширение границ сердца влево и реже вправо;

4)длительно сохраняющийся лейкоцитоз;

5)длительный лихорадочный период;

6)выраженная прекордиальная пульсация в сочетании с пульсом малого наполнения — симптом Казем-Бека;

7)»застывшая» электрокардиографическая картина острой фазы инфаркта миокарда.

Указанные симптомы встречаются не всегда, а некоторые из них, в том числе и прекордиальная пульсация, могут наблюдаться при инфаркте миокарда без аневризмы.

Клиническая картина хронической ПАЛЖ во многом зависит от степени атеросклеротического поражения венечных артерий и компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы. К наиболее частым клиническим проявлениям ПАЛЖ относятся стенокардия (60-91% больных) и хроническая недостаточность кровообращения (48-97%). Различные формы нарушений ритма сердца отмечаются примерно у каждого второго больного ПАЛЖ. Самым частым проявлением электрофизиологических расстройств является желудочковая экстрасистолия. Присоединение мерцательной аритмии или пароксизмальной желудочковой тахикардии существенно ухудшает прогноз естественного течения заболевания. Частота тромбоэмболических осложнений ПАЛЖ в последние годы значительно снизилась благодаря широкому распространению в лечении таких больных антикоагулянтной и дезагрегантной терапии. Разрывы истинных хронических ПАЛЖ являются казуистикой, подобное осложнение более характерно для острой фазы заболевания и для ложных аневризм.

Наиболее наглядным физикальным симптомом ПАЛЖ является прекордиальная пульсация, определяемая при пальпации, а иногда даже на глаз.

Описанный А.Л.Мясниковым «шум писка» — резкий, высокого тембра систоло-диастолический шум в настоящее время встречается крайне редко. Стойкий систолический шум над верхушкой может быть связан либо с развитием относительной митральной недостаточности вследствие миогенной дилятации сердца, либо с органической митральной недостаточностью, развившейся в результате поражения папиллярных мышц. У ряда больных выслушивается шум трения перикарда. Очень часто при ПАЛЖ выслушиваются глухие тоны сердца, но этот симптом имеет небольшое диагностическое значение, поскольку встречается и при рубцовых изменениях в миокарде и без аневризмы. В ряде случаев удается выслушать ритм галопа.

Одним из характерных клинических проявлений ПАЛЖ является хроническая сердечная недостаточность , первоначально протекающая по левожелудочковому типу (тахикардия, одышка, приступы сердечной астмы), с последующим присоединением правожелудочковой недостаточности. Гемодинамические расстройства, развивающиеся у больных с ПАЛЖ , обусловлены в первую очередь миокардиальной недостаточностью, которая, по определению Г.М.Яковлева «представляет собой состояние сниженной работоспособности мышцы сердца по отношению к падающей на неё нагрузке». Однако, целый ряд компенсаторных механизмов препятствует реализации имеющейся миокардиальной недостаточности в сердечную недостаточность — «феномен сниженной эффективности работы сердца в целом как насоса по отношению к потребностям организма или по отношению к венозному наполнению». Самостоятельную патогенетическую роль в становлении синдрома хронической недостаточности кровообращения аневризма приобретает лишь тогда, когда она занимает не менее 30% поверхности левого желудочка (т.н. гемодинамически значимая аневризма). При меньшей площади аневризматической трансформации левого желудочка в основе формирования симптомокомплекса хронической сердечной недостаточности лежит ишемия , либо диффузный кардиосклероз не- вовлеченного в аневризму миокарда.

Аневризмы сердца относятся к прогностически неблагоприятным осложнениям. Пятилетняя выживаемость пациентов с ПАЛЖ составляет не более 12%.

Наличие широких зубцов Q электрокардиограммы и элевация сегмента ST (рис.1), сохраняющаяся более двух недель после окончания острой фазы инфаркта миокарда, наводят на мысль о формирующейся ПАЛЖ, если исключены рецидив инфаркта и периинфарктный перикардит. Динамика интервала ST-T под влиянием физической нагрузки позволяет проводить более точную дифференцировку между ишемией миокарда и ПАЛЖ у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом.

Для диагностики аневризм сердца применяется многопроекционная рентгеноскопия. Тщательное изучение особенностей сокращений сердца позволяет выявлять свойственные аневризмам зоны акинезии и дискинезии (парадоксальной пульсации). Рентгенокимография и электрокимография с появлением современной ангиографической техники утратили своё значение в диагностике аневризм сердца.

Совместное применение электрокардиографии и рентгеновского исследования позволяет распознавать аневризмы сердца лишь в 30-40% случаев, а использование данных методов раздельно — ещё реже.

Современные неинвазивные методы исследования , особенно при совместном их использовании, характеризуются весьма высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике данного заболевания.

Основными диагностическими критериями ПАЛЖ при секторном сканировании являются: 1) дискинетический тип асинергии, либо его сочетание с акинезией; 2) изменение геометрии сокращения левого желудочка: нормальная элипсовидная конфигурация его полости трансформируется в гантелевидную при небольших аневризмах или в шаровидную при диффузных аневризмах; 3) истончение участка дискинезии; 4) повышенная плотность эхосигнала от стенки аневризмы по сравнению с непораженными участками миокарда. Как правило, у больных с ПАЛЖ выявляются не менее трех из перечисленных признаков. Кроме того, ультразвуковое сканирование позволяет выявить наличие тромбов в полости аневризмы (рис.2), гипертрофию миокарда, признаки атеросклеротического поражения аорты, гидроперикард и другую диагностически важную информацию. Секторное сканирование и допплерография являются высокочувствительными методами диагностики дисфункции папиллярных мышц как причины митральной регургитации у больных с ПАЛЖ. Ультразвуковое исследование печени, селезенки и их крупных вен позволяет констатировать признаки застоя в большом круге кровообращения (увеличение вертикального размера печени и малая зависимость диаметра просвета нижней полой вены от фаз дыхания) задолго до появления клинических признаков сердечной недостаточности.

Радиоизотопные методы исследования

Значительное место в комплексе диагностических методов у больных с ПАЛЖ в настоящее время занимают радионуклидные исследования. Наличие участка дискинезии или обширной акинезии миокарда в сочетании со снижением фракции выброса левого желудочка ниже 40% , выявленные при ангиосцинтиграфии с технецием-99, являются надежным методом диагностики ПАЛЖ. Так же, как и двухмерная эхокардиография , данное исследование может выполняться у постели больного и позволяет качественно и количественно оценить внешнюю функцию как всего левого желудочка, так и его сокращающегося сегмента. Недостатком данного метода является относительно невысокая специфичность у больных с высокой или, наоборот, очень низкой фракцией выброса левого желудочка. Указанного недостатка в значительной мере лишена фотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT) с таллием-201. Кардинальными диагностическими признаками наличия ПАЛЖ при данном методе исследования являются дивергентный тип строения желудочковой стенки и наличие симптома «черной дыры» , характеризующего обширный и глубокий инфаркт миокарда. Задержка распределения таллия-201 на сканограмме позволяет выявить пациентов , в генезе аневризмы у которых значительное участие принимает ишемическая дискинезия. Тотальное или очаговое распределение таллия-201 на сканограмме в площади аневризмы свидетельствует о наличии в ней жизнеспособной ткани. Удовлетворительные физические характеристики и ангиотропные свойства изотопов индия создают возможности для успешного сцинтиграфического исследования сердечных полостей и оценки степени их тромбирования.

Всё большее место в комплексе диагностических методов при данной патологии занимает магнитно-резонансная компьютерная томография.

Эталонным методом диагностики аневризм сердца является рентгенконтрастная вентрикулография (рис. 3 а,б), позволяющая установить факт наличия ПАЛЖ, визуализировать её форму, локализацию, оценить размеры аневризмы, определить глобальную и сегментарную сократительную способность левого желудочка, высказаться о наличии тромботических масс в его полости. Внедрение в клиническую практику метода дигитальной субтракционной ангиографии ещё более расширило возможности данного метода диагностики.

В связи с тем, что ПАЛЖ , в большинстве случаев, вторичная , по отношению к поражению венечных артерий , патология, вопрос о состоянии венечного русла у данной категории больных относится к принципиальным. По этой причине коронарография является обязательным методом исследования таких пациентов.

Как правило, у подобных больных выявляется проксимальное поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА) (рис.4). Частота поражения этой артерии у больных ПАЛЖ достигает 90%, при этом , в большинстве случаев отмечается её окклюзия. У каждого второго больного имеется гемодинамически значимое поражение огибающей ветви левой коронарной артерии , либо правой коронарной артерии. Однососудистое поражение венечных артерий у больных ПАЛЖ встречается примерно в 50% случаев, на долю двух- и трехсосудистого поражения приходится от 20 до 40% случаев данной патологии.

Формулировка обобщенных показаний к устранению постинфарктной аневризмы на сегодняшний день является весьма проблематичной, а принятие решения об использовании хирургических методов в лечении больных с ПАЛЖ должно быть строго индивидуализировано. Тем не менее, наличие у больного одного или нескольких из перечисленных ниже синдромов большинством кардиохирургов рассматривается в качестве показания для оперативного лечения таких пациентов:

1. Застойная сердечная недостаточность, обусловленная гемодинамическими эффектами аневризмы либо ишемической дисфункцией миокарда.

2. Резистентная к медикаментозной терапии желудочковая тахикардия.

3. Стенокардия является единственным показанием для оперативного лечения больных с ПАЛЖ в 46% случаев. Этот показатель свидетельствует о нередком сочетании ПАЛЖ с множественным поражением венечных артерий.

4. Наличие тромба в полости аневризмы является достаточно редким показанием к оперативному лечению таких больных, несмотря на то, что тромботические массы в полости аневризмы выявляются примерно у половины больных. Тот факт, что частота периферических тромбоэмболий составляет не более 5 — 10% , а на фоне адекватной антикоагулянтной терапии она может быть значительно снижена, объясняет низкую частоту (2,5%) показаний к операции, основанных на данном осложнении ПАЛЖ. Безусловно показанной операция считается лишь при инфекционном тромбоэндокардите.

5. Ложная аневризма сердца в связи с высоким риском разрыва рассматривается в качестве показания к оперативному её устранению.

Вопрос о показаниях к хирургическому лечению всегда тесно связан с вопросом о факторах риска операции. Таковыми для больных ПАЛЖ являются: возраст, остаточная функция левого желудочка, конечное диастолическое давление в нём, степень поражения коронарного русла и нарушения функции митрального клапана. Наибольшее прогностическое значение из перечисленных выше факторов имеет остаточная функция левого желудочка.

Прежде чем перейти к рассмотрению видов оперативных вмешательств, выполняемых при данном заболевании, необходимо ответить на два вопроса: » Оправдано ли при данной патологии шунтирование ПМЖВ ЛКА ? » и » Всем ли больным с ПАЛЖ необходимо выполнять вмешательство на аневризме ? «. Существует мнение, что в ходе аневризмэктомии удаляется зона кровоснабжения ПМЖВ ЛКА, и шунтирование данной артерии, не улучшая, таким образом, питания миокарда, может привести лишь к утяжелению течения последующих этапов операции и реанимационного периода вследствие увеличения длительности аноксии миокарда. Однако: а)исследования миокарда в период экстрасистолической потенциации сокращения наглядно демонстрируют уменьшение размеров зон асинергии, свидетельствующее о наличии жизнеспособного миокарда в площади аневризмы и, особенно, в периферических её отделах; б)ангиографически определяемые размеры аневризмы всегда превышают площадь рубцовой ткани, резецируемой в ходе вмешательства, что также свидетельствует в пользу наличия «гибернированного» миокарда в перианевризматической зоне; в) даже в случае поражения артерии на протяжении , шунтирование её восстанавливает кровоток в базальных отделах межжелудочковой перегородки, что является принципиальным для данных больных. Таким образом, следует признать целесообразным восстановление кровотока в бассейне ПМЖВ ЛКА во всех случаях, когда это представляется технически возможным. Ответ на второй вопрос не столь однозначен. Безусловно оправданным следует признать вмешательство лишь на гемодинамически значимых аневризмах. В случае гемодинамически незначимых аневризм, проявляющихся клинической картиной преимущественно коронарной недостаточности, морфологически представленных функционально активной тканью, а также при отсутствии данных о внутриполостном тромбозе предпочтение следует отдать не резекции, а реваскуляризации.

Продольная стернотомия является наиболее приемлемым оперативным доступом при данной патологии. Топография и выраженность аневризмы, как правило, легко оцениваются визуально. Характерный внешний вид аневризмы, её цвет и, особенно, её плохая сократимость, иногда в сочетании с истинно парадоксальными движениями желудочковой стенки позволяют достаточно легко её локализовать. Техника резекции аневризмы включает в себя вентрикулотомию (рис.5), удаление тромботических масс, резекцию истонченных фиброзных тканей свободной стенки желудочка и ушивание вентрикулотомной раны двухрядным швом на прокладках (тефлон или аутоперикард) (рис.6 а,б). Такая техника обеспечивает вполне удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения лишь в случаях аневризм IA и II типов. В то же время, простая резекция гигантских ПАЛЖ и, особенно, аневризм с преимущественным поражением межжелудочковой перегородки (I Б тип) зачастую не приносит ожидаемого положительного эффекта вследствие значительного нарушения геометрии левого желудочка. Для коррекции таких вариантов ПАЛЖ предложено несколько типов вмешательств.

1. «Перемещение» межжелудочковой перегородки. В отличие от резекции при данном типе вмешательства в первый ряд швов , накладываемых на вентрикулотомную рану, захватываются прилежащие отделы МЖП. Затягивание швов сопровождается натяжением перегородки и уменьшением амплитуды парадоксальных движений. Данный тип вмешательства применим лишь при сравнительно небольшом объеме поражения перегородки (не более 1/4 её поверхности).

2. При большем объёме вовлечения МЖП в аневризму применима техника пликации перегородки, состоящая в наложении на неё нескольких П-образных швов на прокладках в перпендикулярном длинной оси сердца направлении.

3. Ещё одним вариантом устранения аневризм МЖП является пластика перегородки тефлоновой заплатой, пришиваемой непрерывным швом к перегородке и передней стенке левого желудочка.

источник