Послеоперационный после операции аневризмы брюшной аорты

Современный ритм жизни и прочие вредные радости цивилизации приводят к тому, что человек перестает обращать должного внимания собственному здоровью. Так, при болях в животе просто принимается обезболивающий препарат. Разумеется, он действует практически мгновенно, притупляя боль. В результате больной отправляется на работу или вечеринку. Но малейший подъем тяжести или одно неловкое падение может закончится летальным исходом. Да, боли в животе могут свидетельствовать об опасной патологии, к примеру, аневризме брюшной полости – характерном увеличении аорты, которая при отсутствии должного лечения может попросту разорваться, и больной умирает от внутреннего кровотечения. Во избежание опасных последствий следует внимательно изучить патологию.

Аневризма – это дефект стенки сосуда, представляющаяся в виде выпячивания и постепенного образования мешка. Патология в большинстве случаев развивается на аорте – вене, которая предназначена для прогонки крови от сердца к внутренним органам и прочим частям тела. Аорты имеются в области позвоночника, грудной клетке и брюшной полости. Нормальные размеры аорты брюшной полости – это от 15 до 32 мм.

Аневризма аорты брюшной полости составляет около 80% от всего количества подобных патологий. Развивается она вследствие увеличенного риска разрушения стенок сосудов. Располагается в месте отделения от аорты почечных артерий. Принято считать, что в большей степени страдают аорты, расположенные ближе к сердцу, поскольку именно им приходится «брать на себя удар» большего количества крови. Однако, аневризмы аорты брюшной полости встречаются чаще, нежели грудной области. Почему?

При диагностике патологии врачи обязательно дают характеристику образовавшегося мешка. Здесь имеется следующая классификация:

По локализации образования – супраренальная (над местом отделения), инфраренальная (под местом отделения), тотальная (располагается на всем протяжении отделения почечных артерий).
По размерам – малая (до 5 см в диаметре), средняя (до 7 см), большая (более 7 см), гигантская (превышение нормального диаметра в несколько раз).
По характеру – осложненная или не осложненная. Осложненная характеризуется дополнительным разрывом мешочка или расслаиванием аорты.
По форме – мешотчатая и веретенообразная. Мешотчатая – выбухание в поперечном сечении представляется только в половину. А веретенообразная – в виде выпячивания на ширину диаметра или более.
По строению выпяченной стенки: истинная (задействованы все оболочки сосудистой стенки), ложная (имеется только рубцовая ткань), расслаивающаяся (происходит расхождение оболочек стенки сосуда, провоцирующее скопление крови между образованными просветами).

Представленная классификация дает полное представление о месте расположения аневризмы и ее характере, нередко таком образом врачи определяют опасности и дают прогнозы на дальнейшее выздоровление.

Зная в точности причины развития патологии, можно уберечь себя. К числу предпосылок относят:

атеросклероз – формирование сосудистых бляшек, что сопровождается повреждением внутренней выстилки сосуда;
воспаление и последующее повреждение аорты – наблюдается при туберкулезе, сифилисе, ревматизме и прочих заболеваниях;
генетические нарушения – характеризуется слабостью сосудистых стенок;
травматические повреждения сосудистых стенок – удары и прочие закрытые травмы живота, спины;
период реабилитации после операции – образуются редко и в большинстве случаев являются ложными;
грибковые поражения – развивается на фоне иммунодефицита при ВИЧ или наркомании, нередко развивается на фоне проникновения грибка в кровь (это провоцирует сепсис и прочие разрушения стенок сосудов).

Причины могут не дать точного представления развития заболевания. Гораздо важнее изучить факторы риска патологии.

На основе причин развития болезни можно составить список людей, подверженных патологии. Среди пациентов выделяют:

мужчин разных возрастов – мужчины более подвержены образованию аневризмы;
лиц в возрасте 50-60 лет – происходит естественное возрастное истощение стенок сосудов;
лиц с отягощенной наследственностью – наличие дисплазии соединительной ткани или генетическая предрасположенность;
имеющих вредные привычки в виде курения, алкоголизма или наркомании – вещества оказывают токсическое действие, чем значительно разрушают стенки сосудов;
больных сахарным диабетом – неусвоенная глюкоза в клетках начинает разрушать сосуды;
людей с наличием лишнего веса – обусловлено чрезмерной нагрузкой на аорту и всю кровеносную систему;
людей с артериальной гипертензией или просто страдающих артериальным давлением.

Если у вас присутствует риск заболевания, вам следует обратиться к врачу и пройти соответствующее обследование, чтобы избежать опасного развития патологии.

Признаки на начальной стадии развития не столь выражены, поэтому не могут повлиять на прохождение соответствующего обследования – боль в области живота может быть списана на несварение желудка или вздутие кишечника.

Аневризма брюшной полости проявляется следующими симптомами:

тупая боль, характерное распирание в области живота;
тяжесть в области пупка;
проявление пульсации выбросов крови;
нарушения пищеварения – постоянная тошнота, рвота, диарея без видимых на то причин;
при значительном увеличении проявляется боль в области поясницы, ломота в спине, частичная или полная потеря чувствительности в ногах.

При обнаружении у себя подобной симптоматики необходимо срочно обратиться к врачу, чтобы не запустить патологию и не спровоцировать осложнения заболевания.

При обращении в клинику врачи начинают диагностику, которая предварительно осуществляется в кабинете терапевта. Визуальный осмотр – изучение жалоб пациента и ощупывание живота – сразу провоцирует возникновение подозрений на развившуюся аневризму брюшной полости. К основным же методам диагностики заболевания относят:

УЗИ – позволяет определить расположение мешочка, его размеры и прочие опасности для здоровья больного.
Ультразвуковое сканирование – позволяет замерить размеры всех органов брюшной полости. Подобное исследование определяет скопление крови в брюшных органах – нередко аневризма является следствием кровотечения внутреннего органа.
Ангиография – это метод подразумевает введение в полость аорты специального контрастного вещества на основе йода. Подобные действия помогают определить вид аневризмы по строению выпяченной стенки. Эта диагностика предназначена для назначения лечения, поскольку нередко измененное строение выпяченной стенки требует немедленного хирургического вмешательства.
Рентгенография – практически не информационный метод. Однако, рентген делают всегда при поступлении больного в приемный покой клиники с жалобами на боли в животе. На снимке можно лишь заметить увеличение аорты (не всегда), но определить размеры и вид невозможно.
Компьютерная томография – дает возможность получить своеобразные срезы человека в характерную многослойность. Этот метод точно указывает на локализацию мешочка.
Спиральная КТ – более точное определение заболевания, ее размеров и вида, вследствие трехмерного отображения разрезов человека. Также по результатам спиральной КТ можно рассмотреть близлежащие внутренние органы и их состояние на момент аневризмы.
ЭКГ – необходима для проверки работы сердца, поскольку заболевание сопровождается патологиями сердца. Состояние сердца выяснить следует обязательно, потому как патологии органа могут выступить противопоказанием для проведения операции.
ФЭГДС – при помощи эндоскопа можно определить состояние внутренних органов ЖКТ. Это дает возможность выявить патологии желудка, пищевода.
Общие лабораторные анализы крови и мочи – помогает определить причины развития аневризмы. Анализы необходимы сдавать перед операцией, чтобы определить группу крови – это важно в случае экстренных ситуаций.

Представленная диагностика важна для более емкого изучения болезни.

Сегодня медицина добилась невозможного, поэтому при наличии аневризмы брюшной полости небольшого диаметра применяются медикаментозное лечение.

Если аневризма малого размера, врачи не трогают мешочек и просто назначают лекарственные препараты для лечения. Следует отметить, что без операции избавиться от аневризмы невозможно. Врачи её проводят практически всегда, поскольку нет никаких гарантий предотвращения разрыва аорты, даже если больной будет выполнять все рекомендации. Но имеются случаи, когда хирургическое вмешательство запрещено.

Для поддержания и предотвращения увеличения в диаметре назначаются следующие препараты:

Кардиотропные средства – Рекардиум, Верапамил и другие – необходимы для улучшения кровообращения с целью предотвращения более опасного давления на частично разрушенную стенку аорты.
Антикоагулянты – Кардиомагнил, ТромбоАсс – предназначены для предотвращения образования тромбов. Их назначают с осторожностью и только при наличии соответствующих показаний, поскольку в случае разрыва аорты препараты провоцируют серьезное внутреннее кровотечение.
Липидснижающие средства – Аторвастатин, Розувастатин – принимаются только при опасении образования тромбов. В основном эти средства назначаются при увеличенном уровне холестерина в крови больного.
Антибиотики и противогрибковые лекарственные препараты – назначаются в случае обнаружения в аорте воспалительного процесса.
Противовоспалительные средства – необходимы при ревматическом поражении сердца.
Сахароснижающие средства – назначаются больным сахарным диабетом.

Лекарственные препараты назначаются только лечащим врачом после соответствующего комплексного обследования. Самостоятельный прием медикаментозных средств запрещен, поскольку это может спровоцировать осложнения в виде разрыва аорты и привести к смерти больного.

Полноценного лечения аневризмы народными средствами не существует. Различные настои и травяные чаи помогают лишь укрепить стенки сосудов, что предотвращает дальнейшее увеличение мешочка и разрыв аорты. К наиболее эффективным средствам из народной медицины относят:

Настой из травы желтушник. 10 г измельченной травы заливают стаканом теплой воды и оставляют настаиваться в течение 2 часов под плотно закрытой крышкой. Процеженный настой пьют по столовой ложке не менее 5 раз в день.
Настой боярышника. Измельченные плоды боярышника в количестве 4 столовых ложек заливают 1 л кипятка и оставляют до полного приготовления на полчаса. Настоявшийся напиток делят на три приема и употребляют в течение дня в теплом виде перед едой.
Настой укропа. Столовую ложку семян или измельченных веток укропа заливают двумя стаканами кипятка и оставляют для настаивания. Содержимое пьют в течение дня равными порциями.
Отвар из корней бузины. Основное сырье измельчается и в количестве столовой ложке кипятится на малом огне с добавленной водой (1 стакан). Кипятят отвар в течение 15 минут. После приготовления напитку дают остыть, его процеживают и принимают по столовой ложке в течение дня.

Это далеко не единственные способы укрепления сосудов. Перед применением какого-либо рецепта народной медицины следует обязательно проконсультироваться у врача. Самостоятельное лечение даже народными средствами запрещено.

При обнаружении заболевания врачи приступают к обследованию больного для определения хирургического вмешательства. Имеются случаи, когда пациенту запрещен общий наркоз вследствие определенных факторов или уже имеющихся заболеваний. Но при отсутствии опасности операбельного лечения больному назначается операция.

Операция по удалению аневризмы может быть плановой или экстренной. Плановая назначается после обследования и исключения противопоказаний для хирургического вмешательства. Экстренная же происходит стремительно сразу после госпитализации больного с сильными болями в животе. Врачи в приемном покое пытаются как можно быстрее провести анализы – сделать УЗИ, взять кровь на лабораторный анализ – и приступить к операции в блоке. Скорость определения характера болей в животе и прочих симптомов, а также подтверждения путем частичной диагностики является ключевым моментом – малейшее промедление приведет к летальному исходу пациента от внутреннего кровотечения.

Плановая операция по удалению аневризмы может быть проведена при наличии мешочка размерами более 5 см в диаметре. Она представляет собой установку протеза в пораженной аорте для того, чтобы разрушенные стенки не испытывали постоянной нагрузки от кровообращения. Это обеспечивает дальнейшую полноценную деятельность больного. Протез не требует замены и прочих манипуляций.

Классическое хирургическое вмешательство используется при плановом течении и экстренном. Классический вид операбельных действий предполагает рассечение брюшной полости для обеспечения прямого доступа к поврежденной аорте. После обеспечения доступа аорту перевязывают выше и ниже аневризмы. Далее делают разрез передней стенки аневризмы и вставляют в полость протез. Установленная трубка покрывается стенками аорты, концы зашиваются, зашивается и стенка брюшной полости. Вся процедура занимает от 2 до 4 часов.

Экстренные требуют обязательного очищения полости от скоплений крови. Далее прибегают к восстановлению разрыва – сосуды обязательно сшиваются на местах разрывов. В полость также вшивается протез. Подобные хирургические вмешательства полостного характера могут занять до 10 часов.

Отзывы об эндоваскулярной хирургии положительные, поскольку здесь не проводится полостной разрез брюшной стенки. Вся операция представляется в виде небольших проколов с визуализацией на мониторе. Действия хирурга – это внедрение в полость аорты того же шунта, что происходит через бедренную артерию.

Эндоваскулярная хирургия имеет преимущества и недостатки. К числу недостатков относят длительную подготовку, невозможность оперирования некоторых видов аневризмы, отсутствие доступа к близрасположенным органам и немногочисленные возможности.

Положительных же моментов в представленном типе операционного вмешательства гораздо больше. Здесь выделяют:

продолжительность – не более 2 часов;
отсутствие необходимости глубокого наркоза, что дает возможность воспользоваться хирургией людям с наличием противопоказаний;
минимальные опасения заражения брюшной полости;
отсутствие риска расхождения швов;
отсутствие швов на теле;
непродолжительная реабилитация.

Несмотря на положительные моменты, специалисты все же выделяют необходимость рассечения брюшной полости в случае развития воспалительного или инфекционного процесса.

Уже было упомянуто, что к операции по удалению аневризмы аорты брюшной полости могут быть противопоказания. К подобным запретам для оперативного вмешательства относят:

произошедший острый инфаркт миокарда – при полостной операции придется частично перекрывать аорты, что приведет к нарушению кровообращения, а это чревато для больного сердца новым инфарктом;
произошедший накануне острый инсульт – операция разрешена не ранее чем через полтора месяца после мозгового поражения;
сердечная недостаточность в хронической стадии – может привести к летальному исходу во время операционного вмешательства;
недостаточность почек и печени в тяжелой форме – также связано с перекрытием аорт и отсутствие кровоснабжения нижней части тела;
инфекционные заболевания в период обострения;
декомпенсация (нарушения в работе определенных систем организма) сопутствующих заболеваний – это сахарный диабет, бронхиальная астма и прочие проявления;
хирургическая патология в острой форме – панкреатит, холецистит и прочие заболевания организма.

Это не единственные противопоказания. Правда, при возникновении разрыва аорты врачи не задумываются о противопоказаниях и стараются спаси больного.

К числу осложнений после операции относят отеки головного мозга и легких, почечную недостаточность и нарушения свертываемости крови, возможный отрыв тромба и его попадание в кишечник, нарушение герметичности при эндоваскулярной хирургии, расхождение или воспаление швов.

Редко, но все же возникают осложнения в посреабилитационный период. Здесь выделяют инфицирование самого протеза или его тромбоз. В этом случае требуется повторная операция для удаления трубки и замены новой. К числу косвенных осложнений относят сексуальную дисфункцию в первый год после операции, а также образование брюшной полости. Инфекционные осложнения развиваются вследствие некачественных мероприятий по восстановлению – обработки швов или несоблюдение схемы приема антибиотиков.

Аневризму аорты брюшной полости можно лечить в частных клиниках, не дожидаясь ее разрыва, ведь муниципальные медучреждения не берутся за удаление мешочка при его малых размерах. Но и не все частные клиники оперируют аневризму малых размеров. Так, резекция аневризмы брюшной аорты, проводимая при диметре более 5 см, имеет стоимость до 240 тыс. рублей. Стоимость приведена для России, в случае лечения патологии заграницей придется выложить более 35 тыс. долларов.

Если же говорить об эндоваскулярной хирургии, здесь стоимость значительно выше. Так, в регионах России придется потратить около 300 тыс. рублей, лечение в Москве требует не менее 850 тыс. рублей. Лечение аневризмы в Германии с эндоваскулярным хирургическим вмешательством требует более 95 тыс. долларов.

К лечению в частной клинике больные прибегают не просто так – даже успешно проведенная операция хирургом дает высокую смертность в период восстановления. Поэтому больные все чаще используют возможности квалифицированного специалиста, который провел уже не одну успешную операцию по удалению аневризмы.

Прогноз полноценного излечения неутешителен. Так, можно привести следующую статистику:

если операция была плановая, смертность после хирургического вмешательства составляет не более 0,34%;
если произошел разрыв аневризмы аорты, смертность в первые 2 месяца достигает показателя в 90%;
смертность во время плановой операции не превышает показателя в 10%;
смертность во время операции при произошедшем разрыве составляет – 50%;
имеются смертельные случаи и при эндоваскулярных манипуляциях – около 1%.

Изучив симптомы и лечение представленной патологии, становится понятным, что аневризма аорты брюшной полости опасна для жизни человека и требует своевременной диагностики. Во избежание осложнений и смертельного исхода необходимо обращаться к врачу уже при первых болевых ощущениях в области живота – в особенности, если они не проходят в течение длительного времени. Более подробную информацию о патологии можно узнать из фото в статье и предложенного видео, где специалисты дают общие рекомендации, как жить с аневризмой брюшной полости.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Отдаленные результаты и качество жизни больных после резекции аневризм брюшной аорты

Автореферат диссертации по медицине на тему Отдаленные результаты и качество жизни больных после резекции аневризм брюшной аорты

Отдаленные результаты и качество жизни больных после резекции аневризм брюшной аорты

14 00 27 — хирургия 14 00 44 — сердечно-сосудистая хирургия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диссертационная работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им М Ф Владимирского

Доктор медицинских наук, профессор Лобаков Александр Иванович

Доктор медицинских наук Попов Вадим Анатольевич

Доктор медицинских наук, профессор Леменев Владимир Леонович

НИИ Скорой Помощи им Н В Склифосовского Департамента здравоохранения г Москвы

Доктор медицинских наук, профессор Мазурин Валентин Сергеевич

ГУ МОНИКИ им МФ Владимирского

Научный Центр сердечно-соудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН

Защита состоится «30» » 2008 года в 14 00 часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208 049 01 при Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им М Ф Владимирского по адресу: 129110, г Москва, Щепкина 61\2, корпус 15, конференц-зал

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУМОНЖИМФ Владимирского

Автореферат разослан » ¿.¿^о ^_ 2008 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аневризма брюшной аорты (АБА) — одна из самых распространенных локализаций аневризм артериальной системы человека Само по себе наличие АБА представляет непосредственную угрозу для жизни пациента, а естественное течение заболевания неизбежно приводит к неблагоприятному исходу Протезирование брюшной аорты на сегодняшний день является признанным стандартом лечения больных с аневризмами брюшной аорты (АБА) Операция, устраняя угрозу разрыва, обеспечивает благоприятный прогноз жизни при АБА За последние десятилетия удалось достигнуть впечатляющих успехов и значительно улучшить ближайшие результаты хирургического лечения летальность после резекций аневризм брюшной аорты в большинстве литературных сообщений не превышает 5-7% Рост заболеваемости АБА и непосредственные хорошие результаты операции обуславливают неуклонный рост количества резекций АБА во всем мире Однако, при оценке результатов операций следует учитывать тот факт, что пациенты с АБА — это группа больных высокого хирургического риска, большинство из которых, старших возрастных групп с множеством сопутствующих заболеваний (Yusuf К, et al, 2007) Соответственно риск вмешательства должны быть объективно соотнесены с выживаемостью больных в отдаленном послеоперационном периоде и прогнозом естественного течения заболевания До сего времени этот вопрос остается недостаточно изученным Выживаемость больных после резекции АБА по мнению одних авторов (Powell JT, et al 2007) соответствует выживаемости в общей популяции, а по мнению других — (Stroup D F, 2000) реконструктивная операция сама по себе может сокращать продолжительность жизни больных Именно такая профилактическая направленность наблюдения за больными после операции по поводу АБА может обеспечить улучшения отдаленных результатов операций.

Непосредственно с выживаемостью пациентов связан другой важный аспект оценки отдаленных результатов резекций АБА — изучение качества жизни (КЖ) Именно качество жизни рекомендуется к рассмотрению, как самостоятельный критерий оценки эффективности лечения, по значимости близким или не уступающим клиническим (Hill А В , et al, 2007) Важность определения КЖ напрямую вытекает из определения здоровья ВОЗ (1995) как «состояния полного физического, умственного и социального благополучия, а не только отсутствия заболевания или физических недостатков» Следовательно, идеальной целью любого лечения является достижение такого состояния. На сегодняшней день в литературе нечасто встречаются исследования отдаленных результатов и КЖ больных после резекции АБА.

Таким образом, изучение отдаленных результатов и качества жизни больных после резекций АБА является актуальной проблемой обусловленной распространенностью данного заболевания и неуклонным ростом резекций АБА, что и определило цель нашего исследования

Улучшение результатов хирургического лечения и качества жизни больных в отдаленные сроки после резекции аневризм брюшной аорты

1 Изучить отдаленные результаты операций резекции аневризм брюшного отдела аорты в зависимости от клинического течения и сопутствующих заболеваний, выявить факторы влияющие на отдаленные результаты операций

2 Определить продолжительность жизни и причины летальности в отдаленные сроки операции у больных, оперированных по поводу аневризм брюшной аорты

3 Определить возможность применения опросников общего назначения для изучения качества жизни у больных с аневризмами брюшной аорты.

4 Изучить факторы, влияющие на качество жизни больных после операций по поводу аневризм брюшной аорты

5 Основываясь на изучении отдаленных результатов и качества жизни больных разработать комплекс мер по улучшению выживаемости и повышению уровня КЖ у пациентов после операций резекции АБА

1 Впервые изучены отдаленные результаты операций резекции аневризм брюшной аорты в зависимости от клинического течения основного заболевания.

2 Определены факторы влияющие на отдаленную выживаемость и выявлены основные причины летальных исходов в отдаленные сроки у пациентов перенесших операцию резекцию АБА

3 Впервые установлено и доказано, что в отдаленные сроки операции протезирования брюшной аорты по поводу АБА, определяющим фактором выживаемости больных является не основное заболевание, а прогрессирование нарушений кровообращения в жизненно важных артериальных бассейнах

4 Впервые изучена и доказана возможность использования опросника общего назначения для определения качества жизни MOS SF — 36 у больных после операции резекции АБА и определены факторы влияющие на КЖ у данной группы пациентов.

5 На основании изучения отдаленных результатов, доказана необходимость своевременной коррекции нарушений кровотока в коронарном и цереброваскулярном бассейнах для улучшения выживаемости и повышения уровня КЖ у пациентов после операции по поводу АБА

6 Впервые изучены особенности динамики КЖ у различных клинических групп пациентов после протезирования брюшной аорты по поводу АБА

Положения, выносимые не защиту:

1 Отдаленные результаты хирургического лечения АБА свидетельствуют о высокой эффективности операции резекции аневризмы брюшной аорты, обеспечивающей хорошую выживаемость и качество жизни оперированных больных

2 Резекция аневризмы брюшной аорты устраняет возможность разрыва АБА и позволяет значительно улучшить показатели выживаемости и КЖ Отдаленные результаты и КЖ пациентов после резекции АБА соответствуют таковым в приведенной популяции по полу и возрасту

3 Основными факторами влияющими на выживаемости и КЖ в отдаленном послеоперационном периоде резекции АБА является прогрессирование сопутствующих поражений жизненно важных артериальных бассейнов

4 Своевременная коррекция нарушенного кровотока в коронарном и цереброваскулярном бассейне может улучшить отдаленные результаты и качество жизни больных после резекций АБА.

5 Для изучения качества жизни после операций по поводу АБА возможно применять опросники общего назначения MOS SF — 36

Практическая значимость работы

1. В работе выполнено сравнение результатов хирургического лечения больных в зависимости от клинического течения и наличия сопутствующих заболеваний

2. На основании изучения отдаленных результатов и качества жизни больных предложены практические рекомендации для улучшения результатов резекции аневризм аорты, в частности необходимость превентивной коррекций кровотока в коронарном и цереброваскулярном бассейнах

3. Доказана практическая целесообразность определения качества жизни при изучении результатов лечения пациентов с АБА

4 Разработана тактика и даны рекомендации по ведению больных после резекции АБА в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от тяжести сопутствующих заболеваний и наличия осложнений

Внедрение результатов работы:

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения хирургии сосудов и ишемической болезни сердца и отделения абдоминальной хирургии МОНИКИ им М Ф Владимирского

Материалы диссертации доложены и обсуждены на девятом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2004г), Десятой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН (Москва 2006г), Двенадцатый съезд сердечнососудистых хирургов НЦССХ им АН Бакулева РАМН (Москва 2006г.), Одиннадцатой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН (Москва 2007г), Двенадцатой ежегодной сессии научного центра Сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН (Москва 2008г), совместной научной конференции отделения хирургии сосудов и ишемической болезни сердца, кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделения абдоминальной хирургии и кардиохирургии ГУ МОНИКИ им М Ф Владимирского (16 мая 2008)

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 печатаных работ в периодических изданиях и сборниках научных трудов

Объем и структура работы: диссертация изложена на 124 стр, состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 1 приложения, иллюстрирована 27 таблицами и 29 рисунками

Библиографический список содержит 198 источников, в том числе 76 отечественных, 122 зарубежных авторов

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных и методы исследования.

Проведен анализ результатов обследования и хирургического лечения 238 пациентов, оперированных с 1 января 1994 года по 1 января 2004года в отделении хирургии сосудов и ишемической болезни сердца МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского по поводу аневризм брюшной аорты Оценены результаты исследований, выполняемых на всех этапах лечения и наблюдения, включая до-, интра-, ранний и отдаленный послеоперационные периоды Мужчин было 200, женщин 38 средний срок наблюдения после операции составил 7,2 лет (от 6 месяцев до 10 лет)

Возраст больных колебался от 52 до 83 лет и в среднем составил 66,1 + 8,5 лет Большинство пациентов было в возрастной группе от 61 до 70 лет (45,9 %) Почти треть больных (35,6 %) были люди трудоспособного возраста Преобладание пациентов старше 60 лет (65,1 %) является характерным для данного заболевания До 60 лет 65 пациентов, с 61 до 70 лет — 109 пациентов? с 71 до 80 лет — 46 и старше 80 лет 18 пациентов

Основной причиной развития АБА во всех наблюдениях являлся атеросклероз

Для сравнительного анализа результатов все пациенты были разделены на три группы Первую группу составили пациенты, у которых аневризмы протекали асимптомно и выявлены при обследований больных по поводу другого заболевания или при скрининговом ультразвуковом обследовании — 84 больных (35,3 %) Вторую группу составили 101 (42,4 %) больной с симптомными аневризмами и наличием болевого синдрома или так называемые «срочные (без разрыва)» АБА Третью группу составили больные с разрывами аневризм брюшной аорты — 53 (22,3 %)

Средний возраст пациентов I группы (асимптомные АБА) составил 60,5+5,8 лет, при этом большинство пациентов были в возрастной группе до 60 лет Во II и III группе большинство пациентов были в возрастной группе от 61 до 70 лет, соответственно 65,2 + 7,5 лет и 68 + 8,8 лет

Ведущим сопутствующим заболеванием у данной категории пациентов явилась ИБС (140 (58,8%)) Треть всех больных 79 (33,2%) с АБА имели постинфарктные рубцовые изменения Трансмуральные изменения наблюдались у 58 (24,7%) больных 25 (10,5%) пациентов инфаркт миокарда перенесли два или более раза. У 20 (8,4%) больных в анамнезе были указания на явления сердечной недостаточности Желудочковые нарушения ритма в виде экстрасистолий, бигеминии, тригеминии наблюдались у 19(7,98%) пациентов ИБС имела более тяжелое течение у больных П и III группы больных

Вторым, но не менее распространенным сопутствующим заболеванием явилась артериальная гипертензия который отмечено у 124(52,1%) Хроническая цереброваскулярная недостаточность до операции была у 41 (17 2%) пациентов, из них инсульт перенесли 8 (19,51%) Следует подчеркнуть довольно частое наличие нескольких сопутствующих заболеваний у одного и того же больного Среднее количество сопутствующих заболеваний составило 5,1 + 14 от (1-11) Причем у мужчин сочетание нескольких сопутствующих заболеваний наблюдались чаще 6,4 + 2,1мм, чем у женщин 4,8 + 1,2мм.

Пациенты обследовались лабораторными и инструментальными методами исследования В плане обследования из инструментальных методов диагностики использовались следующие неинвазивные методы. ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗДГ и ДС+ЦК ветвей дуги аорты и сосудов нижних конечностей Из инвазивных методов диагностики использовались рентгеноконтрастная ангиография, компьютерная томографическая ангиография

Качество жизни изучено с помощью опросника общего назначения -MOS 36 — Item Short-Form Health Survey, или MOS SF — 36 Следует отметить, что опросник SF — 36 широко распространен в мире, переведен на многие языки мира, в том числе и на русский, нередко используется у больных с сосудистой патологией

Данный опросник позволяет получить обобщенную характеристику состояния пациентов и подробную характеристику здоровья, а так же влияния лечения и сопутствующих заболеваний на качество жизни

В ближайшем послеоперационном периоде (госпитальный — 30 дневной период) умерло 34 (14,28%) больных. Летальность в группе больных с асимптомным течением АБА составила 2,38% — (2 из 84), с симптомным -5,94% (6 из 101) Во всех случаях в этих группах пациентов причинами смерти явились кардиальные осложнения Летальность после разрывов АБА составило 49,05% (26 больных из 53) Причиной смерти после операции по поводу разрыва АБА были: кардиальные — у 10 больных, почечные — 9, полиорганная недостаточность — 3, кровотечение — 2, дыхательная недостаточность — 1, гангрена кишечника — 1

В ближайшем послеоперационном периоде тромбоз эксплантата мы наблюдали у 3 (1,26%) пациентов

У 13 (5,56%) пациентов (из 238 первично оперированных) в различные сроки после операции произошел тромбоз бранши или всего эксплантата В 8 (3,36%) случаев наблюдался тромбоз одной бранши бифуркационного протеза, в 5 (2,1%) — тромбоз всего протеза

Анализ данных выполнен с помощью прикладных программ Statistica 7,0 (программный пакет фирмы Stat Soft). Выводы проверены с помощью критериев Манна — Уитни, Колмогорова — Смирнова Так же при статистической обработки результатов применяли- при сравнении независимых групп U — критерий Манна — Уитни, при сравнений зависимых групп — критерий Вилкоксона Для оценки выживаемости использовали

Таблицу Жизни (Life Table) Различия между группами считали статистически достоверными при Р меньшим или равным 0,05

Результаты лечения пациентов с аневризмой брюшной аорты.

Приступая к анализу отдаленных результатов хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты, прежде всего, следует определить критерии оценки результатов лечения Из-за отсутствия общепринятой методики и шкал полноценной оценки отдаленных результатов хирургического лечения аневризм, в качестве основных критериев мы рассматривали выживаемость пациентов в отдаленном послеоперационном периоде, первичную и вторичную проходимость эксплантатов, отдаленную смертность, поздние послеоперационные осложнения и качество жизни пациентов Так же были проанализированы влияние возраста, исходного дооперационного клинического статуса пациента, наличие сопутствующих заболеваний и их влияние на отдаленные результаты, и качество жизни пациентов

Отдаленные результаты операций.

Из 204 выживших больных под наблюдением осталось 190 Выпали из исследования 14 пациентов (6,86%)

Из 190 больных в отдаленном периоде после операции умерло 80 больных (42,10 %) Кумулятивный уровень выживаемости через 1, 5 и 10 лет составил соответственно — 95,1%, 78,2%, 47,5%

В структуре причин летальности преобладают кардиальные причины и злокачественные новообразования В 3 случаях тромбоэмболия легочных артерий, в 1 случае причиной смерти оказался хронический ангиогенный сепсис (таб 1)

Причина летальных исходов в отдаленном послеоперационном периоде

Причины смерти Количество %

Кардиальные осложнения 26 32,5

Злокачественные новообразования 22 27,5

Острое нарушение мозгового кровообращения 4 5

Тромбоэмболия легочной артерии 3 3,75

Инфекция эксплантата (ангиогенный сепсис) 1 1,25

Прободная язва желудка и ДПК 2 2,5

Некроз кишки (тромбоз ВБА) 1 1,25

Желудочно-кишечное кровотечение 2 2,5

Алкогольный цирроз печени 1 1,25

Разрыв грудной аневризмы 2 2,5

Неизвестные причины 10 12,5

В возрастной группе до 60 лет — (62 больных), в отдаленном периоде умерло тринадцать (причинами смерти явились инфаркт миокарда- 1, злокачественные новообразования — 2 случаев, ТЭЛА — 2 случаев) В группе 61-70 лет — (100 пациентов), умерло 43 пациента, основными причинами смерти в этой группе стали кардиальные осложнения — 14 случаев, злокачественные новообразования — 12 случаев В группе больных 71-80 лет — (33 пациента) и старше 80 лет — (9 пациентов), умерли соответственно 19 и 4 больных Основными причинами смертей в этих группах явились кардиальные осложнения (9 и 2 пациента соответственно), злокачественные опухоли (7 и 1), острые нарушения мозгового кровообращения (2 и 1). Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцати перстной кишки явились причинами смерти в 3 случаях в группе больных 61-70 лет У одного больного из этой же группы причиной смерти был разрыв аневризмы грудного отдела аорты (таб 1) Таким образом, мы обнаружили

преобладание кардиальных и онкологических причин смерти во всех группах

При рассмотрении выживаемости в зависимости от исходной клинической формой аневризмы брюшной аорты, нами получено статистически значимое различие (Р=0,046) в группах больных со асимптомной, манифестированной и в группе с разрывом Из 82 (35,3%) пациентов с асимптомной формой (I — группа), в отдаленном послеоперационном периоде от различных причин умерли 26 Из 95 (46,56%) пациентов с манифестированной формой АБА (II — группа) умерли 39 Из 27 (13,23%) пациентов с разрывом АБА, умерли 16 пациентов

В течение первого года после реконструктивной операции, кумулятивная выживаемость в группах пациентов со асимптомной формой, манифестированной формой и с разрывом АБА мало отличается Однако, со второго года отмечается статистически значимые различия в выживаемости (Р=0,043).

123456789 10 время в годах от момента операции

Рис. № 1 Актуарная кривая выживаемости в группах больных с асимптомной, мапфестированной формой и разрывом АБА.

Кумулятивная выживаемость в группах больных с асимптомной формой АБА через 1,3,5, 7 и 10 лет составила соответственно — 97,1%; 93,6%; 84,4%, 73,3% и 54,9% В группе пациентов с манифестированной формой АБА —

97,03%, 86,9%, 65,6%, 50,1% и 31,3% У пациентов с разрывом АБА — 92,8%, 77,9%, 52,4%, 30,8% и 16,9% (рис. №1).

Нами не было получено статистически достоверного различия в кумулятивной выживаемости между группами больных страдающих, и не страдающих ИБС (Р 70%

время в годах от момента операции

Рис. № 4. Актуарная кривая выживаемости пациентов с различной степенью

Сравнительно низкую смертность от церебрально-сосудистых осложнений можно отчасти объяснить тем, что 7-и больным в связи с

выраженной недостаточностью мозгового кровообращения, произведена каротидная эндартерэктомия, который является высокоэффективным методом профилактики ОНМК Кумулятивная выживаемость у вышеперечисленных пациентов течение первых двух лет не зависит от наличия и отсутствия поражения брахиоцефальных артерий и составляет 97% Выживаемость через 3 года, среди больных со стенозами ВСА до 70%, составляет 90,2% и статистически значимо не отличается от таковой в группе пациентов без поражения ВСА (93,7%), и у пациентов со стенозом ВСА более 70% — 84,9% (Р= 0 4) однако уже 5 — летняя выживаемость у пациентов со стенозами ВСА более 70% (53,3%) значительно ниже таковой в группах без поражения брахиоцефальных артерий (82,3%), и со стенозами ВСА менее 70% — 87,1% (Р = 0,007)

Кумулятивная выживаемость в группе пациентов без кальциноза аорты и бедренных артерий через 1, 5, 7 и 10 лет составила соответственно 97,1%, 83,1%), 72,5% и 56,3% В группе пациентов с кальцинозом (47 пациентов), кумулятивная выживаемость через 1, 5 и 7 лет составила соответственно 97,01%, 68,5%, и 47,6% При сравнении кумулятивной выживаемости в группе больных с кальцинозом аорты и бедренных артерий с группой больных без кальциноза, обнаружена статистически значимая разница (Р=0,006) уже через 2 года резекции аневризмы брюшной аорты. Таким образом, кальциноз аорты можно считать предиктором выживаемости у больных с аневризмой брюшной аорты.

Качество жизни после резекции АБА

При оценке результатов резекции АБА так же изучено достигнутое в результате операций качество жизни (КЖ) больных КЖ рекомендуется к рассмотрению, как самостоятельный критерий оценки эффективности лечения, по значимости близко к клиническим

У пациентов с АБА до операции значительно снижены показатели физической активности, общего здоровья, роли физических и эмоциональных

проблем в ограничении жизнедеятельности, болевого фактора, статистически не достоверно снижены социальная активность, жизнеспособность, психическое здоровье

Показатели КЖ до операции у пациентов с ЛБА, показатели здоровой популяции и

ПАРАМЕТРЫ КЖ Среднее (больные) I-группа П-группа Ш- группа Среднее [здоровые) Значение Р

Физическая активность (ФА) 31,5 79 34,0 5,6 79,1 р

Ролевые ограничения вследствие физ проблем (РФ) 33,4 62,8 38,0 2,1 64 >>—() 0001

Социальная активность (СА) 59,6 67,9 64,1 1,5 68,2 Р=0,1261

Болевой фактор (БФ) 37,2 62,7 40,0 1.2 65,3 Р=0 0000

Психическое здоровье (Г13) 60,5 60 52,2 8,2 58,1 Р=0Д518

Ролевые ограничения вследствие эмоц проблем (РЭ) 37,2 66,5 42,7 6,4 66,8 Р=0,0000

Жизнеспособность (ЖС) 52,8 54,6 50,1 1,2 55,6 Р=0,5310

Общее здоровье (03) 36,8 53,8 38,0 0,5 52,4 Р=0 0000

КЖ пациентов с асимптомной формой, по данным опросника 8Б — 36, статистически не значимо снижено по всем показателям кроме показателя Психическое здоровье (ПЗ), при сравнении с здоровой популяцией Показатели психического здоровья не отличаются от аналогичных показателей здоровой популяции У пациентов с манифестированной формой АБА дооперационные показатели КЖ статистически значимо снижены по показателям физическая активность (ФА), ролевые ограничения вследствие физ проблем (РФ), болевой фактор (БФ), общее здоровье (03) Статистически незначимы, снижены лишь показатели социальная активность (СА), психическое здоровье (ПЗ), жизнеспособность (ЖС) Что свидетельствует о преимущественном влиянии заболевания (при манифестированной форме) на физическую составляющую жизни больных

КЖ пациентов с осложненными формами АБА, статистически значимо снижено практически по всем восьми показателям Что свидетельствует о влиянии осложненной формы заболевания и на физическую, и психическую составляющую жизни больных

В ближайшем послеоперационном периоде (до 3 месяцев) у группы пациентов с манифестированной формой выявлено повышение КЖ по всем показателям Однако, статистически достоверный прирост показателей наблюдается по шкалам физическая активность (ФА), болевой фактор (БФ) Что объясняется отсутствием болевого симптома, ограничением жизнеспособности в следствии проявлении клинической симптоматики АБА Данная тенденция роста КЖ, по всем показателям продолжается весь период наблюдения у пациентов с манифестированной формой К 12 месяцу после реконструктивной сосудистой операции показатели КЖ равняются с КЖ здоровой популяции (таб 3)

Качество жизни пациентов с манифестированной формой АБА через 12 месяцев после операции и сравнение с показателями КЖ здоровой популяции.

ПАРАМЕТРЫ КЖ 12 месяцев после опер Среднее (здоровые) 8Б Значение Р

Физическая активность (ФА) 76,3 22,1 79,1 22,9 Р>0,001

Ролевые ограничения вследствие физ проблем (РФ) 63,9 35,7 64 37,5 Р>0,001

Социальная активность (СА) 67,2 22,5 68,2 22,3 Р>0,001

Болевой фактор (БФ) 65 24,9 65,3 25,1 Р>0,001

Психическое здоровье (ПЗ) 58 16,9 58,1 16,5 Р>0,001

Ролевые ограничения вследствие эмоц проблем (РЭ) 67,2,5 34,4 66,8 37,0 Р>0,001

Жизнеспособность (ЖС) 56,3 18,2 55,6 18,0 Р>0,001

Общее здоровье (03) 51,5 18,9 52,4 18,4 Р>0,001

Иная картина наблюдается у пациентов с осложненной формой АБА в ближайшем послеоперационном периоде (до 3 месяцев) у пациентов с осложненной формой выявлено статистически достоверное повышение КЖ по всем восьми показателям Что объясняется отсутствием проявлений клинической симптоматики при осложненных формах АБА Данная тенденция роста КЖ, по всем показателям продолжается весь период наблюдения Однако, к 12 месяцу после реконструктивной сосудистой операции показатели КЖ остаются статистически достоверно сниженным по всем показателям при сравнении с здоровой популяцией. Несмотря на то, что у больных с осложненной формой АБА показатели физической активности, и болевого фактора повышается после операции, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности остается такой же значимой, как и до операции Абсолютные значения показателей социальной активности, психического здоровья, жизнеспособности и общего здоровья повышается, однако не достигает до соответствующих показателей здоровой популяции и остается статистически значимо сниженным (таб 4)

Качество жизни пациентов с осложненной формой ЛБА через 12 месяцев после операции и у здоровой популяции.

ПАРАМЕТРЫ КЖ 12 месяцев после опер Среднее (здоровые) Значение Р

Физическая активность (ФА) 48,9 20,3 79,1 Р’0 001

Ролевые ограничения вследствие физ проблем (РФ) 53,6 32,2 64 Р о,об |p Авагян, Масис Манучарович :: 2008 :: Москва

1.1 Результаты реконструктивных операций при АБА

Естественные течение аневризм брюшной аорты 17 Результаты реконструктивных операций при АБА в отдаленном послеоперационном периоде

Осложнения хирургического лечения больных АБА

1.2 Качество жизни больных с АБА

Определение понятия «Качество жизни»

Методы оценки качество жизни больных с АБА

Качество жизни больных с аневризмой брюшной аорты

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования

2.1 Клинические наблюдения

2.3 Методы исследования и характеристика пациентов участвовавших в исследовании качества жизни

Основные факторы риска при хирургическом лечении аневризм брюшного отдела аорты

Отдаленные результаты хирургического лечения АБА

3.1. Выживаемость после хирургического лечения АБА. Причины летальных исходов. Факторы, влияющие на выживаемость

3.2. Первичная проходимость эксплантатов после резекции АБА

3.3. Поздние осложнения после резекции АБА

Качество жизни пациентов с АБА до и после резекции АБА

4.1 Качество жизни пациентов с АБА до оперативного вмешательства

4.2 Качество жизни пациентов с АБА в отдаленном периоде после резекции

Увеличение заболеваемости атеросклерозом, совершенствование и распространение современных неинвазивных методов диагностики определили рост числа больных с аневризмами брюшного отдела аорты (Покровский А. В.2007г.). Подтверждают эти положения наблюдения многих авторов: Fowkers F. G. и соавторы указывают на то что в Англии произошло 20-кратное увеличение случаев диагностики аневризм брюшного отдела аорты за период наблюдения с 1950 по 1984гг. Если в 1951 году в США на 100 тысяч населения выявлялось 4,7 случаев аневризм брюшной аорты, то к 1990 году этот показатель возрос в 7 раз и составил 31,9 случаев. Соответственно возросла и смертность от аневризм брюшного отдела аорты. Например, от разрыва аневризмы брюшного отдела аорты ежегодно умирают около 15000 человек в США.

На сегодняшний день, важнейшим достижением является то, что летальность при плановых операциях по поводу АБА не превышает 4-5%. Этот процент становится ощутимым, если учесть все возрастающее количество операций по поводу аневризм брюшной аорты. Если же учесть высокую летальность при разрывах аневризм брюшной аорты, не наблюдающейся особую тенденцию к снижению, несмотря на улучшение результатов плановых операции, то станет ясным актуальность разработки мероприятий по улучшению результатов лечения аневризм брюшной аорты и качество жизни больных в ближайшие и отдаленные сроки операции. Успехи сосудистой хирургии отнюдь не решили всех вопросов, касающихся безопасности и эффективности оперативных вмешательств при этой тяжелой патологии. (Мартынов А. А., Белов Ю. В. 1989г, AKKerdijk G. J. 1998г., Jonston К. W. 1990).

Значительное число периоперационных осложнений обусловлена, прежде всего, наличием, как правило, нескольких сопутствующих заболеваний, что закономерно с учетом пожилого возраста большинство больных: они встречаются более чем у 25% пациентов, причем в 9-15% случаев их можно отнести к тяжелым. Чаще всего, течение периоперационного периода сопровождают: кардиальные (в 10-20% случаев), почечные (в 2-7%), цереброваскулярные (в 0,5-1%) и гастроэнтерологические (в 10-18%o) осложнения, существенно отягощающие течение и прогноз хирургического лечения.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные анализу причин летальности при резекции аневризм брюшной аорты (Yasher J. J. Et al 1972., Crawford E. S. et al 1981r., Nuchburg B. et al 1987г., Покровский А. В. 2002г.), до настоящего времени не дана четкая оценка влияния каждого из наиболее частых и тяжелых сопутствующих заболеваний на исход хирургического вмешательства. Установление сопутствующих заболеваний, проведение соответствующих лечебных мероприятий, направленных на минимизацию их влияния на течение и результатов хирургического лечения, в частности, имеет большое значение в оптимизации показаний к операции и в проведении в интра- и послеоперционном периоде, лечебно-профилактических мероприятий, что в совокупности способствует улучшению результатов хирургического лечения.

Эффективность лечения все более и более активно анализируется на международном уровне. После утверждения в США концепции «управляемой медицинской помощи» оценка КЖ приобрела особое значение.

Значительное место в оценке результатов лечения после проведения сосудистых реконструктивных операций, кроме таких показателей как выживаемость, кумулятивная проходимость шунтов, сохранение конечности и т.д.; занимают социальные, психические и эмоциональные проблемы, связанные с основным заболеванием, что входит в понятие «качество жизни». Однако, значительное количество больных, успешно перенесших сосудистую реконструктивную операцию, в послеоперационном периоде предъявляют ряд жалоб, не позволяющих однозначно утверждать, об успехе сосудистой реконструкции этой категории больных.

Сведения об изучении качества жизни пациентов после резекции аневризмы брюшной аорты носят единичный характер. В то же время изучение этого вопроса, является важным дополнением при оценке отдаленных результатов операций, в частности при асимптомном течении аневризм. Из имеющихся данных можно заключить, что плановая резекция аневризм брюшной аорты не оказывает отрицательного влияния на качестве жизни больных (Rhorer М. J. et al., 1988; Maqee Т. R. Et al., 1992; Mangione С. M. Et al., 1997). Между тем в британском исследовании малых аневризм (UK Small Aneurism Stud) отмечается снижение некоторых показателей качества жизни после операции по сравнению с группой неоперированных больных.

В настоящее время имеются разные методы оценки качества жизни больных: Euro-QoL, Нотингемский профиль здоровья (NHP), SF-36 и SF-12.

В разных клиниках пользуются, порой собственными шкалами оценки качества жизни, значительно отличающаяся от общепринятых. Единым является одно: интегрирование в единую оценку «технических» результатов и статических показателей оперативного лечения оценки пациентом собственного психического здоровья, физической активности, включая эмоциональный компонент (Garratt A. et al., 2002). ;

Проведение исследований в данном направлении весьма актуально и имеет большое практическое значение. Изучение отдаленных результатов и качество жизни пациентов после резекции аневризм брюшного отдела аорты позволит создать оптимальную программу обследования, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. Результаты этих исследований позволят приблизиться к решению основной задачи- улучшению результатов операций при аневризмах брюшного отдела,аорты и предотвратить развитие осложнений, наблюдаемые в различные сроки отдаленного послеоперационного периода.

Улучшение результатов хирургического лечения и качества жизни больных в отдаленные сроки после резекции аневризм брюшной аорты.

1. Изучить отдаленные результаты операций резекции аневризм брюшного отдела аорты в зависимости от клинического течения и сопутствующих заболеваний, выявить факторы влияющие на отдаленные результаты операций.

2. Определить продолжительность жизни и причины летальности в отдаленные сроки операции у больных, оперированных по поводу аневризм брюшной аорты.

3. Определить возможность применения опросников общего назначения для изучения качества жизни у больных с аневризмами брюшной аорты.

4. Изучить факторы, влияющие на качество жизни больных после операций по поводу аневризм брюшной аорты

5. Основываясь на изучении отдаленных результатов и качества жизни больных разработать комплекс мер по- улучшению выживаемости и повышению уровня КЖ у пациентов после операций резекции АБА.

1. Впервые изучены отдаленные результаты операций резекции аневризм брюшной аорты в зависимости от клинического течения основного заболевания.

2. Определены факторы влияющие на отдаленную выживаемость и выявлены основные причины летальных исходов в отдаленные сроки у пациентов перенесших операцию резекцию АБА.

3. Впервые установлено и доказано, что в отдаленные сроки операций протезирования брюшной аорты по поводу АБА, определяющим фактором выживаемости больных является не основное заболевание, а прогрессирование нарушений кровообращения в жизненно важных артериальных бассейнах.

4. Впервые изучена и доказана возможность использования опросника общего назначения для определения качества жизни MOS SF — 36 у больных после операции резекции АБА и определены факторы влияющие на КЖ у данной группы пациентов.

5. На основании изучения отдаленных результатов, доказана необходимость своевременной коррекции нарушений кровотока в коронарном и цереброваскулярном бассейнах для улучшения выживаемости и повышения уровня КЖ у пациентов после операции по поводу АБА.

6. Впервые изучены особенности динамики КЖ у различных клинических групп пациентов после протезирования брюшной аорты по поводу АБА.

Положения, выносимые не защиту:

1. Отдаленные результаты хирургического лечения АБА свидетельствуют о высокой эффективности операции резекции аневризмы брюшной аорты, обеспечивающей хорошую выживаемость и качество жизни оперированных больных

2. Резекция аневризмы брюшной аорты устраняет возможность разрыва АБА и позволяет значительно улучшить показатели выживаемости и КЖ. Отдаленные результаты и КЖ пациентов после резекции АБА соответствуют таковым в приведенной популяции по полу и возрасту.

3. Основными факторами влияющими на выживаемости и КЖ в отдаленном послеоперационном периоде резекции АБА является прогрессирование сопутствующих поражений жизненно важных артериальных бассейнов.

4. Своевременная коррекция нарушенного кровотока в коронарном и цереброваскулярном бассейне может улучшить отдаленные результаты и качество жизни больных после резекций АБА.

5. Для изучения качества жизни после операций по поводу АБА возможно применять опросники общего назначения MOS SF — 36

Практическая значимость работы

1. В работе выполнено сравнение результатов хирургического лечения больных в зависимости от клинического течения и наличия сопутствующих заболеваний.

3. Доказана практическая целесообразность определения качества жизни при изучении результатов лечения пациентов с АБА.

4. Разработана тактика и даны рекомендации по ведению больных после резекции АБА в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от-тяжести сопутствующих заболеваний и наличия осложнений.

Внедрение результатов работы:

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения хирургии сосудов и ишемической болезни сердца и отделения абдоминальной хирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: девятом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2004г.), Десятой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2006г.), Двенадцатый съезд сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. (Москва 2006г.), Одиннадцатой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2007г.), Двенадцатой ежегодной сессии научного центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2008г.), совместной научной конференции отделения хирургии сосудов и ишемической болезни сердца, кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.

Владимирского, отделения абдоминальной хирургии и кардиохирургии ГУ МОНИКИ им М.Ф. Владимирского (16 мая 2008).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 печатаных работ в периодических изданиях и сборниках научных трудов.

Объем и структура работы: диссертация изложена на 124 стр., состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 1 приложения, иллюстрирована 27 таблицами и 29 рисунками. Библиографический список содержит 198 источников, в том числе 76 отечественных, 122 зарубежных авторов.

Приношу сердечную благодарность моему учителю, доктору медицинских наук, профессору П.О. Казанчяну, научному руководителю, доктору медицинских наук Попову Вадиму Анатольевичу за постоянную научную и практическую помощь, а так же за моральную поддержку.

Искренняя благодарность всем сотрудникам отделения хирургии сосудов и ишемической болезни сердца МОНИКИ за постоянную помощь и содействие в выполнении данной работы.

источник

Выживаемость при открытой и эндоваскулярной операции на аневризме брюшного отдела аорты оказалась одинаковой

Несмотря на ранние свидетельства того, что малоинвазивная эндоскопическая операция на аневризме брюшного отдела аорты (АБА) безопаснее открытой операции, новое исследование американских ученых показало равную выживаемость в течение 4 лет после вмешательства.

Об этом бостонские исследователи написали в недавнем выпуске издания «New England Journal of Medicine».

Масштабное наблюдение за прооперированными пациентами в рамках нового исследования OVER (Open Versus Endovascular Repair) показало, что в долговременной перспективе обе процедуры имели одинаковый процент выживаемости, хотя в первые 2 года эндоваскулярная процедура оказалась безопаснее.

Более того, у пожилых пациентов, которые традиционно считаются слишком слабыми для открытой операции, эндоскопическая хирургия в итоге не показала никакого преимущества. Исследование OVER помогло обнаружить, что минимально инвазивная операция на АБА не повышает выживаемость больных старше 70 лет по сравнению с открытой операцией. Польза эндоскопической операции более заметна у молодых пациентов.

«Наши результаты предполагают, что за последние годы исход эндоваскулярной процедуры постепенно улучшается, а сейчас она становится приемлемой альтернативой открытой операции, несмотря на то, что в долговременной перспективе пока не превосходит ее», — заявила доктор Джулия Фрейшлаг из отделения хирургии Школы медицины при университете Джона Хопкинса (Балтимор, штат Мэриленд). В то же время доктор ставит вопрос о том, должны ли пожилые пациенты с АБА вообще подвергаться операции, потому что при любом способе выполнения продолжительность их жизни статистически не увеличивается.

В исследовании OVER принимал участие 881 пациент в возрасте 49 лет и старше. Их наблюдали в 42 центрах организации по делам ветеранов «Veteran Affairs». В 2003 году части этих пациентов сделали открытую, а части – эндоваскулярную операцию по поводу АБА. Наблюдение длилось до 2012 года, то есть 9 лет. Средний возраст участников исследования составил 70 лет.

В обеих группах наблюдалось по 146 смертей в результате разных причин. Среди них 10 смертей было связано с последствиями аневризмы (2 из них в течение 30 дней после операции) в группе эндоваскулярной хирургии, а также 16 смертей (13 из них в течение 30 дней после операции) в группе открытой хирургии.

6 случаев разрыва аневризмы было подтверждено в группе эндоваскулярной хирургии; в группе открытой хирургии таких случаев не зафиксировано. Исследователи утверждают, что разрывы аневризмы наблюдались только у тех пациентов, которые не проходили регулярное КТ-сканирование, необходимое после эндовакулярной процедуры.

Доктор Фрейшлаг сказала, что преимущества эндоваскулярной хирургии продемонстрировали те пациенты, которые были моложе 70 лет, а также все те, кто регулярно проходил КТ-сканирование. Но эндоваскулярная операция на АБА, по словам доктора, точно не была лучшим выбором для пациентов старше 70 лет.

«Если пациент достаточно молодой и здоровый для открытой операции, то стоит провести именно ее, потому что эта операция дешевле, проще и не требует последующей регулярной КТ каждые 6 месяцев. При плохом состоянии здоровья и преклонном возрасте операция на АБА без острой необходимости вообще не рекомендуется. Пользу и риск в каждом случае нужно взвешивать», — уточняет свою позицию исследователь.

источник