Показания к оперативному лечению аневризма аорты

Статья является дополнением к ст. АНЕВРИЗМА АОРТЫ

Успехи, достигнутые в области сосудистой хирургии, дают возможность проводить радикальное лечение аневризм любого отдела аорты так как прогноз для жизни при аневризме аорты плохой (около 90% больных погибают в ближайшие 2 года), операции показаны практически всем больным, у которых поставлен диагноз аневризма аорты.

Локализация аневризмы имеет определенное значение для решения вопроса о показаниях к операции: при аневризмах брюшной аорты расположенных ниже уровня отхождения почечных артерий, и аневризмах грудной аорты показания к операции ставят более широко; при аневризмах восходящей аорты и ее дуги, а также торако-абдоминальных аневризмах показания к хирургическому вмешательству возникают главным образом при угрозе жизни больного (возможность разрыва, тромбоз, тромбоэмболии).

Абсолютными показаниями к неотложному вмешательству являются разрывы аневризмы и расслоение аорты.

Операции противопоказаны при наличии тяжелой сердечной недостаточности, при нарушении функции почек и печени.

Операции при аневризме аорты могут быть паллиативными и радикальными. Паллиативные вмешательства направлены на профилактику разрыва аневризмы или на устранение отдельных симптомов (боли, дисфагии и так далее). Для этой цели в полость аневризмы вводят металлическую проволоку или препараты, способные вызвать тромбоз, окутывают стенку аневризмы синтетической тканью, производят диафрагмотомию или декомпрессионную стернотомию. Паллиативные операции в наст, время практически не производятся, за исключением окутывания аневризмы аорты синтетической тканью при угрожающих разрывах в случаях, когда имеются абсолютные противопоказания к выполнению радикальной операции.

Радикальное лечение заключается в резекции измененного участка аорты с последующей аллопластикой.

Все вмешательства по поводу аневризмы аорты производят под интубационным наркозом.

В зависимости от расположения аневризмы операцию производят или с применением искусственного кровообращения (аневризмы восходящей и нисходящей аорты и ее дуги), или с использованием различных методов шунтирования. При вмешательствах на дуге аорты иногда комбинируют искусственное кровообращение с обходным шунтированием для обеспечения кровоснабжения головы.

(рис. 1-3). Оперативный доступ — продольная стернотомия. После вскрытия перикарда и подключения аппарата искусственного кровообращения выделяют аневризму восходящей аорты и на аорту накладывают поперечно зажим проксимальнее места отхождения ветвей брахицефального ствола.

Операция при диффузной аневризме восходящей аорты с искусственным кровообращением и коронарной перфузией

рис. 1 — выделена аневризма (слева вверху — линия разреза)

рис. 2 — закончен дистальный анастомоз протеза и аорты, коронарная перфузия продолжается

рис. 3 — наложение проксимального анастомоза

При искусственном кровообращении с постепенным охлаждением крови до t° 28-30° аневризму вскрывают поперечным разрезом, в устья обеих коронарных артерии вводят специальные канюли для проведения коронарной перфузии. После этого производят резекцию самой аневризмы Дефект аорты замещают алло-трансплантатом. Ввиду того что операция выполняется в условиях искусственного кровообращения (гепаринизированная кровь), трансплантат должен быть непроницаемым для крови.

Вначале выполняют дистальный анастомоз аорты с протезом, а затем проксимальный. На этом этапе операции в случае необходимости может быть произведена коррекция недостаточности аортальных клапанов. После наложения швов больного согревают до обычной температуры и продолжают искусственное кровообращение до того момента, когда левый желудочек оказывается в состоянии поддерживать кровообращение. Перед зашиванием операционной раны правую медиастинальную плевру широко вскрывают и устанавливают дренажи в правой плевральной полости и перикарде.

В некоторых случаях аневризма восходящей аорты бывает мешковидной с относительно узкой шейкой. Операция в таких случаях не требует искусственного кровообращения. Накладывают пристеночно зажим на стенку аорты у основания шейки аневризмы (рис. 4-6). Последнюю отсекают, а шейку аневризмы ушивают рядом непрерывных матрацных швов с дополнительным наложением по свободному краю 8-образных швов.

Операция при мешковидной аневризме восходящей аорты

рис. 4 — выделена аневризма с относительно узкой шейкой (слева вверху — линия разреза)

рис. 5 — сжатие и иссечение аневризматического мешка

рис. 6 — ушивание шейки мешка (слева вверху — на аорту наложена манжета из синтетической ткани)

В ряде случаев вместо искусственного кровообращения может быть применен временный обходной шунт из пластмассового протеза.

Аневризма дуги аорты (рис. 7, 1). Операция требует широкого доступа и обычно выполняется из левосторонней торакотомии с косым пересечением грудины и переходом на правую сторону во II—III межреберье.

На фоне искусственного кровообращения между нисходящей аортой и сонными артериями накладывают обходной шунт с помощью пластмассового бифуркационного протеза (рис. 7, 2).

Перфузия сосудов головы осуществляется ретроградным путем из нисходящей аорты. В редких случаях возможно перфузировать правую сонную артерию ретроградно через правую подключичную артерию. Далее резецируют аневризму. Дефект дуги аорты замещают протезом. Анастомоз ветвей дуги аорты с этим трансплантатом может быть выполнен как изолированно для каждого сосуда (с «превращением» левой общей сонной и подключичной артерий как бы во вторую безымянную артерию), так и с использованием общего основания для устьев всех трех брахицефальных сосудов (рис. 7, 3). После имплантации в протез ветвей брахицефального ствола выполняют сначала дистальный а затем и проксимальный анастомозы аорты с протезом, а временный аорто-каротидный обходной шунт-протез удаляют (рис. 7, 4).

Больной все это время находится на искусственном кровообращении.

При операции требуется защита спинного мозга от ишемии, связанной с пережатием аорты. Применяют различные способы шунтирования крови: с помощью аппарата искусственного кровообращения или пластмассового протеза.

Пластмассовый шунт накладывают в обход аневризмы между участками аорты выше и ниже нее, по типу конец в бок. После наложения такого шунта производят иссечение аневризмы аорты.

Операция может быть закончена либо замещением дефекта аорты другим протезом по типу конец в конец (тогда ранее наложенный обходной протез снимают, рис. 8—10), либо концы резецированной аорты зашивают наглухо, а временный обходной шунт остается постоянно, приняв на себя кровоток.

Резекция аневризмы грудной аорты с помощью временного шунта-протеза без искусственного кровообращения (слева вверху — схемы)

рис. 8 — наложен дистальный анастомоз шунта-протеза с нисходящей аортой

рис. 9 — наложен анастомоз боковой ветви шунта-протеза между восходящей и нисходящей аортой. Производится иссечение аневризмы

рис. 10 — наложен проксимальный анастомоз с другой аорты. Справа вверху — временный шунт снят. Левая подключная артерия анастомозированна с протезом

При травматических аневризмах аорты и ряде врожденных изменений нисходящей аорты обычно применяют наложение обходного экстракорпорального шунта из левого предсердия в бедренную артерию, что при травматических аневризмах нередко позволяет восстановить целость аорты без применения трансплантата, так как в этих случаях нет потери тканей. Производится левосторонняя боковая торакотомия в IV межреберье. Выделяют аорту в области левой подключичной и левой общей сонной артерии выше аневризмы, а также участок аорты ниже аневризмы. Сама аневризма на этом этапе выделяется лишь частично. Далее устанавливается обходной шунт (с насосом) из левого предсердия в бедренную артерию. Для защиты спинного мозга от ишемии требуется лишь половина того объемного кровотока по аорте, который имеется в нормальных условиях. Далее пережимают аорту дистальнее аневризмы, а саму аневризму вскрывают и иссекают.

Если при травматической аневризме аорты имеется полный циркулярный разрыв интимы и медии, то аорту на месте разрыва полностью пересекают и сшивают конец в конец через все слои. Если же разрыв интимы и медии лишь частичный, на половину окружности, то производится поперечное ушивание аорты после резекции аневризмы. При невозможности наложить анастомоз конец в конец дефект аорты замещают протезом (рис. 11—13).

Резекция аневризмы грудной аорты под защитой искусственного кровообращения

рис. 11 — схема экстракорпорального шунтирования крови с помощью насоса

рис. 12 — выделение аневризмы (слева вверху — линия разреза, справа вверху — схема аневризмы)

рис. 13 — замещение дефекта нисходящей аорты протезом после удаления аневризмы (слева вверху — схема операции, справа вверху — на протез наложены остатки аневризматического мешка)

Хирургический доступ — торакофренолюмботомия. Для сохранения кровотока по висцеральным ветвям аорты предпочтительнее использовать или метод обходного шунта-протеза, который накладывают конец в бок между грудной аортой выше аневризмы и брюшной аортой ниже аневризмы (ниже почечных артерий), или шунт с насосом (левое предсердие — бедренная артерия). Аневризма иссекается, и висцеральные ветви аорты (чревная, верхняя брыжеечная, почечные артерии) по очереди анастомозируются по типу конец в конец с боковыми ветвями протеза-шунта (рис. 14).

Почти в 90% случаев аневризма располагается ниже почечных артерий, нередко распространяется и на бифуркацию аорты.

Доступ — срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка. По вскрытии брюшной полости кишечник отодвигают вправо, вскрывают задний листок брюшины, выделяют третий отдел двенадцатиперстной кишки у plica duodenojejunalis. Выделяют левую подвздошную артерию и мочеточник. Далее выделяют нижнюю брыжеечную артерию и пересекают ее, при этом освобождается верхний полюс аневризмы. Иногда приходится оставить часть нижней брыжеечной артерии на аневризме. Далее окончательно выделяют проксимальный отдел аорты и левую почечную вену. Осматривают подвздошные артерии и выбирают место для будущего анастомоза с протезом. Желательно сохранить внутреннюю подвздошную артерию, чтобы обеспечить хорошее кровоснабжение сигмовидной кишки и пещеристых тел полового члена (профилактика импотенции). Нередко приходится выбирать место анастомоза на наружной подвздошной артерии. Если же она поражена атеросклеротическим процессом и стенозирована, то надо сделать туннель под паховой связкой и использовать для анастомоза бедренную артерию. Нижнюю полую вену отделяют от аневризмы аорты сначала сверху, в том месте, где проходит левая почечная вена.

Следует при этом опасаться повредить левую яичниковую или яичковую вену. Если она лежит очень близко к аневризме, лучше ее перевязать и пересечь. Случайно может быть повреждена аномальная двойная левая почечная вена, один из стволов которой идет в глубине, позади аорты. После выделения аорты ее пережимают выше аневризмы. В аорту выше зажима вводят гепарин. Накладывают зажимы на подвздошные артерии. Ниже их вводят 3—4 мл разведенного гепарина (1 мл гепарина на 20 мл физиологического раствора).

Поскольку всегда существуют сращения аневризмы со стенкой нижней полой вены, нет необходимости иссекать полностью всю аневризму. Ее широко вскрывают, удаляют пристеночные тромбы и аневризматическую чашку. Устье каждой люмбальной артерии на задней стенке прошивают шелком.

После хорошего гемостаза избыток стенки аневризмы иссекают, концы сосудов промывают гепарином и накладывают проксимальный анастомоз протеза с аортой. Сначала накладывают задний ряд швов, стежки накладывают на аорте изнутри кнаружи атравматической иглой с синтетической нитью. Если есть несоответствие в калибрах аорты и протеза, необходим дополнительный второй ряд швов.

Соединение правой подвздошной артерии и протеза производят конец в конец или конец в бок. Для шва используют нить «5 нулей». Нужно накладывать швы при некотором натяжении протеза. При наложении анастомоза с наружной подвздошной артерией протез следует провести под мочеточником. По окончании наложения этого анастомоза восстанавливают постепенно кровоток из аорты в правую нижнюю конечность, снимая зажим с аорты. Производят непрерывное переливание крови в соответствии с артериальным давлением у больного. Для этого может потребоваться около 20—30 минут. Пальпация аорты позволяет определить, не слишком ли быстро идет восстановление кровотока по аорте.

После гемостаза накладывают анастомоз с левой подвздошной артерией и восстанавливают кровоток полностью. После тщательного контроля за гемостазом участок брыжейки сигмовидной кишки вместе со стенкой аневризмы накладывают на протез (рис. 15). Правый листок париетальной брюшины подшивают к покрывающим слоям и plica duodenojejunalis так, что двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки укладываются в нормальном положении. Таз и ретроперитонеальное пространство закрывают двумя слоями париетальной брюшины. Это полностью отделяет кишечник от протеза аорты по всем линиям швов и предохраняет от поздних осложнений в виде аорто-дуоденальных свищей. Поскольку в послеоперационном периоде всегда развивается выраженная динамическая кишечная непроходимость, рекомендуется для зашивания раны брюшной стенки применять проволоку или же крепкую найлоновую нить (во избежание расхождения швов при резком вздутии кишечника).

При операции требуются специальные мероприятия. При продолжающемся кровотечении и необходимости пережать аорту выше почечных артерий применяют гипотермию. При сильном кровотечении, когда нет времени для налаживания гипотермии, используют местную гипотермию почек путем обкладывания их стерильным льдом.

Нужно пережать, насколько это возможно, крупные сосуды еще до того, как будет вскрыта ретроперитонеальная гематома. После вскрытия брюшной полости выбирают форму контроля за проксимальным концом аорты. Если кровотечение не слишком интенсивное, а аневризма имеет обычную локализацию, то аорта ниже почечных артерий может быть обведена тесьмой обычным способом. Если же гематома распространяется вверх на двенадцатиперстную кишку или уходит в брыжейку поперечной ободочной кишки, или же она очень плотна и напряжена, попытки окружить аорту тесьмой в области отхождения почечных артерий могут привести к разрыву гематомы и смерти больного. В таких случаях lig. coronarium hepatis может быть пересечена, печень отведена вправо и обнажен пищевод, как для трансабдоминальной ваготомии. Аорту тогда удается обнажить кзади от пищевода и подвести под нее полоску, введенную в турникет.

С такими мерами предосторожности можно войти в гематому ниже почечных артерий и тупым путем обойти аорту. Если телосложение больного затрудняет доступ к проксимальному отделу аорты или же гематома распространяется вверх к диафрагме, то необходимо произвести торакотомию и пережать аорту выше диафрагмы. Далее аорту выделяют возможно быстрее пальцами на участке ниже почечных артерий. Имеющаяся забрюшинная гематома помогает отслоению стенки аневризмы аорты от нижней полой вены. Немедленно накладывают зажим на аорту выше аневризмы и начинают переливание крови с целью поднять артериальное давление до физиологического уровня и вывести больного из состояния геморрагического шока. Далее операция выполняется, как описано выше.

Оценивая показания к операции при аневризме брюшной аорты, нужно учесть, что без хирургического лечения больной имеет значительно меньше шансов на продолжительную жизнь (рис. 16).

При операциях по поводу разрыва аневризмы аорты чаще всего наступает острая почечная недостаточность вследствие длительной гипотензии с ишемией почек.

Во время радикальных операций и в ближайшем послеоперационном периоде наиболее тяжелые осложнения — кровотечение, падение артериального давления после включения в кровоток протеза, шок, сердечная и почечная недостаточность, тромбоз протеза и так далее. Общая летальность после резекции неосложненных аневризм варьирует от 10 до 15%, а при осложненных — до 60%.

В отдаленном периоде наиболее грозными осложнениями являются образование ложных аневризм по линии анастомозов и их пенетрация в просвет кишечника (при вмешательствах на брюшной аорте) и в просвет пищевода или бронхов (при вмешательстве на грудной аорте). В этих случаях показано повторное хирургическое вмешательство.

Успехи, достигнутые в хирургическом лечении аневризм, позволяют сохранить жизнь 70% больных.

Библиография: Бакулев А. Н. и Комаров Б. Д. Хирургическое лечение больных с аневризмой грудной аорты, Грудн. хир., № 1, с. 65, 1963; Петровcкиq Б. В. Некоторые вопросы хирургии аорты, Хирургия, № 10, с. 21, 1960; он же, О хирургическом лечении аневризм брюшной аорты, там же, № 9, с. 3, 1962; Покровский А. В. и Ермолюк Р. С. Диагностика аневризм брюшной аорты, Клин, хир., № 5, с. 27, 1967; Покровский А. В., Работников В. С. и Ермолюк Р. С. Хирургия аневризм брюшной аорты, Хирургия, № 12, с. 31, 1971; Углов Ф. Г. и Цакадзе Л. О. Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты,Вести, хир., т. 100, № 3, с. 18, 1968; Austen W. G. Management of thoracic aortic aneurysms, Proc. Joint meeting Amer. Coll. Surg. a. Dtsch. Gesellsch. Ghir., p. 67, В. а. о., 1969; Cooley D. A. a. De Bakey M. E. Resection of entire ascending aorta in fusiform aneurysm using cardiac bypass, J. Amer. med. Ass., v. 162, p. 1158, 1956; Cooley D. A. а. о. Aneurysm of the ascending aorta complicated by aortic valve incompetence, surgical treatment, J. cardiovasc. Surg. (Torino), v. 8, p. 1, 1967, bibliogr.; De Bakey M. E., Cooley D. A. a. Creech O. Surgical considerations of dissecting aneurysm of the aorta, Ann. Surg., v. 142, p. 586, 1955; Duhuost C. Cnirurgie des affections acquises de Paorte, de Parterie pulmonaire et de la veine cave, Handb. d. Thoraxchir., hrsg. v. E. Derra, Bd 2, S. 516, B. u. a., 1959, Bibliogr.; Heberer G. a. Giessler R. The treatment of abdominal aortic aneurysms, Proc. Joint meeting Amer. Coll. Surg. a. Dtsch. Gesellsch. Chir., p. 61, B. a. o., 1969; McAllister F. F. Abdominal aortic aneurysm, в кн.: Craft Surg., ed. by P. Cooper, v. 2, p. 729, Boston, 1964; Schatz I. J., Fairbairn J. F. a. Juergens J. L. Abdominal aortic aneurysms, Circulation, v. 26, p. 200, 1962; Spezielle Ghirurgie, hrsg. v. H. J. Serfling u. a., Lpz., 1971.

Б. В. Петровский, В. С. Крылов.

источник

Операция при аневризме аорты – это шанс на спасение, ведь такая патология не лечится консервативно. Терапевтическое лечение может лишь поддерживать стабильность состояния пациента, но избавить от аневризмы, которая в любой момент может прорваться, можно только путем хирургического вмешательства.

Аорта – это самая крупная артерия в теле человека. Именно от нее отходят сосуды, участвующие в большом круге кровообращения. Из-за большого размера (длины) аорты, ее принято делить на несколько отделов, в каждом из которых может образоваться аневризма.

По форме аорта напоминает вопросительный знак, и восходящий отдел – это самое его начало. Он исходит из левого желудочка. В этом месте аорта расширена и имеет форму луковки с диаметром примерно 27 мм. По мере продвижения к следующему отделу восходящая аорта становится уже, и в месте перехода к дуге имеет диаметр около 21 мм. Аневризма восходящего отдела аорты встречается в 23% случаев.

Самый короткий, но очень многофункциональный отдел. От дуги аорты отходят важные сосуды к голове, легочная и обе сонные артерии, а также мелкие артерии трахеи и бронхов. Дуга переходит в следующий отдел примерно на уровне четвертого грудного позвонка. На аневризму дуги аорты приходится 19% случаев.

Наиболее длинный участок аорты, заканчивающийся на уровне четвертого поясничного позвонка разветвлением на правую и левую подвздошные артерии. Нисходящий отдел имеет две части: грудную и брюшную, а между ними находится диафрагма (примерно на уровне двенадцатого грудного позвонка). От нисходящей аорты отходят самые разные артерии: межреберные, пищеводные, плевральные, брыжеечные и др.

Чаще всего аневризма поражает брюшную часть нисходящего отдела аорты (37%). На грудной отдел приходится 21%.

Аневризмой сосуда называется расширение его просвета в результате растяжения стенок. У аорты они выложены тремя слоями. Внутренний имеет толщину примерно 0,13 мм и состоит из эндотелиальных клеток. Его основные функции: защитная и иммунная. Когда они ослабевают, начинается процесс расслоения аорты.

Средний слой имеет толщину уже 1,2 мм и выложен коллагеновыми волокнами, обеспечивающими прочность и эластичность. Наружная оболочка состоит из рыхлой соединительной ткани, которая разрушается достаточно быстро, когда поражение достигает этого слоя.

Процесс расслоения аорты аневризмой на первых порах протекает почти без признаков, и распознать болезнь можно только случайно, во время профилактического рентгена или УЗИ. И только когда расширение стенок составляет более 20% от исходного диаметра, человек может начать что-то чувствовать. Но из-за того, что аневризма может образоваться в любом отделе и сдавливать соседние органы и сосуды, то и симптомы имеют самую разную природу: сердечно-сосудистую, неврологическую, мочеполовую, желудочно-кишечную и др.

Кстати! Из-за неспецифичности симптоматики бывает сложно поставить диагноз. Это часто приводит к тому, что человек, «бегая» по врачам, просто теряет время, а аневризма увеличивается.

Аневризма аорты – это бомба замедленного действия. И избавиться от нее можно только с помощью операции. Но не каждому пациенту ее назначают сразу после постановки диагноза. К хирургическому вмешательству должны быть абсолютные показания:

размеры аневризмы более 45-55 мм в разных отделах;
скорость увеличения аневризмы более 5-6 мм/год;
мешотчатая аневризма (растяжение одной стороны стенки);
тромб по центру аневризмы;
разрыв с внутренним кровотечением (требуется экстренная операция);
высокие риски осложнений (тромбоэмболия, разрыв стенки аорты);
сильные симптоматические боли.

Из противопоказаний к операции выделяют тяжелую сердечную недостаточность, потому что пациент вряд ли сможет перенести даже общий наркоз. По этой же причине хирургическое вмешательство не проводят при остром инфаркте, инсульте и возрасте человека старше 75 лет. В любом случае врачи взвешивают все за и против, обсуждают ситуацию и риски с больным и его родственниками.

Если аневризма стабильна (растет очень медленно) и не вызывает симптомов, то пациенту назначают поддерживающую терапию. Это, в первую очередь, прием медикаментов для контроля давления. Также рекомендуется изменить образ жизни на здоровый: бросить курить, исключить жирную пищу, заниматься физкультурой.

Цель хирургического лечения аневризмы – восстановление нормального хода крови по аорте и устранение растянувшейся стенки, которая влияет на близлежащие органы и сосуды. Сделать это можно тремя способами.

Метод заключается в удалении пораженного участка и ушивании концов аорты. И для получения доступа к сосуду необходимо нарушать целостность тканей в той части тела, где расположена аневризма. Если это восходящий отдел, то помимо разреза потребуется еще и надпилить грудину. При аневризме нисходящего грудного отдела разрез делается на уровне десятого позвонка; брюшного – на животе или пояснице.

Кстати! Самой сложной и опасной считается открытая операция при аневризме аорты брюшного отдела, т.к. есть риск повредить расположенные рядом жизненно важные артерии (почечные, спинномозговые), а также сосуды, которые питают органы ЖКТ.

Операция проводится под общей анестезией. Кроме того, это требует применения аппарата искусственного кровообращения, потому что для ликвидации пораженного участка сосуд нужно будет пережимать с обоих концов. А если аорта перестанет функционировать, человек умрет, поэтому временно кровоснабжение будет поддерживать специальный прибор.

После иссечения истончившейся стенки аорты на это место накладывается протез такого же размера, что и удаленная часть. В качестве материала обычно используется ПТФЭ – политетрафторэтилен. Протез – это не просто цилиндр (по форме сосуда), а сложная конфигурация с ответвлениями и другими особенностями иссеченного участка аорты.

Такой метод лечения аневризмы тоже подразумевает установку протеза, но для его введения не нужно удалять пораженные ткани аорты. Это позволяет отказаться от открытой операции в пользу закрытой, эндоваскулярной. Протезом в этом случае выступает так называемый стент-графт – металлическая конструкция, представляющая собой сплетенную сетку.

Технология проведения операции довольно необычна. Т.к. аорта связана с многими крупными сосудами, добраться до нее можно разными способами. Наименее травматичным для пациента является доступ через бедренную артерию (особенно это удобно при аневризме аорты брюшной полости из-за близости к доступу). В бедре делается разрез; выделяется нужный сосуд, в него вставляется катетер. Под контролем рентгена врач доводит катетер до пораженного участка аорты, нажимает спусковой механизм, и стент-графт расправляется.

Установленный протез восстанавливает свободный ход крови и берет на себя ее давление, чтобы уберечь ослабшие стенки аорты. Так, аневризма перестает развиваться. Эндоваскулярная операция дает отличный медицинский и эстетический результат, поэтому при возможности стараются использовать именно эту методику.

Третий тип операций практикуется реже остальных и заключается в стягивании пораженных тканей аорты для предотвращения их дальнейшего расслоения. Для этого используется синтетический полимер, который полностью окутывает пораженные стенки. К паллиативной хирургии прибегают, когда временно нет возможности провести полноценную операцию (открытую или эндоваскулярную).

После открытого вмешательства пациент отправляется в реанимацию, где он будет приходить в себя от наркоза. Какое-то время его, возможно, подержат на искусственной вентиляции легких, пока кровообращение не нормализуется целиком.

Затем следует стационарная реабилитация, во время которой врачи будут наблюдать за состоянием больного, делать контрольные рентгеновские снимки. Пару дней придется полежать, затем можно потихоньку вставать. Покинуть больницу можно после снятия швов. Но затем продолжается амбулаторное восстановление на дому с приемом прописанных медикаментов и особым режимом отдыха и двигательной активности.

Реабилитация после эндоваскулярной операции при аортальной аневризме проходит спокойнее и быстрее. Пациента выписывают уже на 4-5 день, и он не нуждается в перевязках и дополнительных назначениях. Но независимо от типа операции человек с прооперированной аортой должен посещать сосудистого хирурга не реже, чем раз в 6-8 месяцев.

Неважно, какой тип вмешательства проводится – открытый или закрытый. В любом случае это высокие технологии, требующие немалых затрат. Региональная квота не может покрыть все расходы, поэтому пациенту придется обращаться в область. Федеральных квот на подобные операции выделяют мало, и иногда приходится ждать своей очереди несколько лет.

Оплатить операцию самостоятельно возможно, но лишь теоретически. На практике это очень дорого для среднестатистического гражданина нашей страны. Даже если какой-нибудь сосудистый центр соглашается провести операцию по эндоваскулярному удалению аневризмы аорты, то пациенту все равно придется тратиться на стент-графт, а его стоимость начинается с 400 тысяч рублей. Открытая операция обойдется чуть дешевле: примерно 250-300 тысяч.

Кстати! В последнее время люди часто обращаются в благотворительные фонды, которые тоже могут выделить средства на операцию. Но подобные организации охотнее помогают детям и молодым родителям. И пожилому пациенту вряд ли можно надеяться на спонсирование лечения аневризмы.

Несмотря на высокую стоимость операции, она не исключает тяжелых последствий. Риски послеоперационных осложнений особенно высоки, если это было открытое вмешательство. Это:

инфаркты;
инсульты;
инфекции;
пневмония;
большая потеря крови;
аритмии;
недостаточность внутренних органов.

После эндоваскулярного вмешательства возможно развитие тромбоэмболии и сердечно-сосудистых проблем.

Но риски осложнений не должны пугать пациента, у которого аорта находится в критическом состоянии. Аневризма рано или поздно приводит к летальному исходу. А на последних стадиях развития она еще и будет вызывать болезненные симптомы, которые не позволят вести не то что бы активный, а просто нормальный образ жизни. Поэтому если врач рекомендует лечь на операцию, нужно сделать это.

источник

Без хирургического лечения аневризма аорты представляет угрозу для жизни пациента, так как при увеличении артериального давления, резких физических нагрузках, травмах происходит ее разрыв с массивным внутренним кровотечением и летальным исходом. Операция может быть проведена через открытый доступ или эндоваскулярным методом. Восстановительный период длительный, рекомендуется щадящий режим и контроль артериального давления, диспансерный учет кардиолога.

При бессимптомном течении болезни рекомендовано консервативное лечение под постоянным наблюдением лечащего врача. Показаниями к оперативному вмешательству являются:

размер аневризмы грудного отдела аорты более 6 см, а восходящего и брюшного – свыше 5 см;
темп роста за 6 месяцев превышает 6 мм;
мешковидная форма;
интенсивная боль и признаки сдавления соседних органов;
расслоение и разрыв требуют срочной операции.

При любом из этих состояний несвоевременное хирургическое лечение может быть фатальным для пациента.

А здесь подробнее о коарктации аорты.

Псевдоаневризма аорты является крайне опасным для жизни состоянием, поэтому операция стентирования проходит по экстренным показаниям и только открытым способом. Установка металлического каркаса (стента) может быть одним из этапов протезирования (замещения поврежденного участка синтетическим протезом) или самостоятельным видом лечения.

Операция протезирования аорты заключается в замене пораженного участка на протез из синтетического материала. Применяют 2 вида хирургического вмешательства – открытый с рассечением грудины, подключением к аппарату искусственного кровообращения и эндоваскулярный.

Последний предусматривает установку протеза через катетер. Его проводят в бедренную артерию и под контролем рентгенографии размещают в нужном сегменте. После фиксации протез укрепляется ниже и выше места аневризмы.

Травматичность внутрисосудистой операции гораздо ниже, а для восстановления вместо 0,5-1 месяца нужно 2-3 дня. Пока этот вид лечения новый, используется ограничено, а его преимущества и недостатки находятся в стадии изучения.

При поражении дуги и брюшной аорты используют резекцию (иссечение) аневризматического мешка и протезирование. Особенностями лечения восходящего отдела является возможность одновременной замены аортального клапана.

Для избавления от аневризмы восходящего отдела аорты могут применять несколько видов операций:

замена пораженной части аортальной стенки;
одновременная установка искусственного клапана;
реконструкция корня (место соединения с сердцем), но клапан остается нетронутым;
имплантация (вживление) стента.

Дуга аорты при наличии аневризмы заменяется протезом такими способами:

полное протезирование – соединение конец в конец;
частичное (на небольшом сегменте);
реконструкция (замена) всей дуги;
комбинированные протезы – дуга и восходящая часть.

При наличии аневризмы брюшной артерии операция проходит через рассечение передней стенки живота. Аортальные оболочки разрезают, удаляют кровяные сгустки, отложения холестерина. Затем вшивают протез, проверяют его фиксацию.

Оперативное вмешательство может быть проведено двумя вариантами – при открытом доступе в грудную клетку или брюшную полость, а также при эндоваскулярной катетеризации с установкой стента. Хотя второй метод сокращает длительность реабилитационного периода, он показан не всем пациентам.

Проводится проникновение в грудную клетку через разрез грудины. Аорта при помощи зажимов отключается от кровотока. После отсечения мешковидной аневризмы отверстие ушивается или накладывается синтетический лоскут. При наличии веретенообразного образования пациент подсоединяется к аппарату искусственного кровообращения (АИК). Измененная часть сосуда удаляется, а дефект перекрывается трансплантатом.

Вначале, через 6 канюль, проводится подключение к оксигенатору аппарата искусственного кровообращения головного и спинного мозга, сердца, органов брюшной полости. Аорта при помощи зажимов изолируется, аневризма вырезается, на ее место ставится трансплантат.

Чаще всего в этом месте расположены веретенообразные аневризмы. Особенностью операции является то, что кровь в верхнюю половину тела поступает из сердца, а в нижнюю – через АИК по созданному шунту. На аорту накладывают поперечные зажимы и удаляют часть сосуда с аневризмой, затем на оставшиеся части подшивается протез.

Для уточнения места и распространения поражения сосуда до операции обязательно проводится аортография. Если расслоение происходит в восходящей и начальной части дуги аорты, то проводится удаление аневризмы по обычной методике, при недостаточности аортального клапана устанавливают искусственный.

При расположении аневризмы до диафрагмы аорта рассекается, обе стенки вначале сшиваются, образуя единую трубку. Потом соединяют разрезанные части между собой, используя трансплантат.

Наиболее опасная локализация, так как от аорты отходят почечные, печеночные и спинномозговые артерии, а также сосуды, питающие желудок и кишечник. После доступа через грудную клетку и брюшную полость, наложения зажимов, проводится продольный разрез на аорте. Формируется обходной путь кровоснабжения для всех крупных сосудов по очереди. Аневризма иссекается, а на аорту ставится защитный протез.

Недостатками открытых операций являются высокая травматичность, длительное передавливание аорты, нарушающее питание органов, риск послеоперационных осложнений.

Поэтому при наличии показаний рекомендуется эндоваскулярная установка на место аневризмы стент-графта.

Через него кровь течет вдоль сосуда, а полость аневризмы оказывается изолированной. Со временем там происходит образование тромба, который замещается соединительной тканью.

Операция проводится через бедренную артерию. В нее вводится трубка со сложенным стентом, под контролем рентгена она проводится к месту аневризмы, а затем стент-графт раскрывается. Проводящая система удаляется. Достоинства этого способа:

время пребывания в стационаре сокращается до 2 — 3 дней;
весь период реабилитации длится около 14 дней, что в несколько раз меньше, чем при обычной операции;
нет большого разреза и потери крови;
можно оперировать пожилых пациентов с тяжелыми заболеваниями.

Эндоваскулярные методики при аневризме не лишены недостатков, так как полость может не перекрыться полностью, что может потребовать повторной операции.

О хирургическом лечении аневризмы аорты смотрите в этом видео:

Если для операции был выбран открытый способ, то больной находится в больнице не менее 14 дней, после чего, при нормальном состоянии протеза аорты, удаляют швы и выписывают домой. Эндоваскулярные операции требуют 2 — 3 дневного контроля в условиях отделения сосудистой хирургии.

В период пребывания в стационаре могут возникнуть такие осложнения:

кровотечение из швов на аорте;
тромбоэмболические закупорки сосудов;
отек легких;
воспаление раны;
почечная недостаточность.

Поэтому перед тем, как пациент может быть выписан, ему проводят рентгенологическое и лабораторное обследование.

При любых хирургических вмешательствах (стоматология, гинекология, урология, ЛОР) проводится антибиотикотерапия, антикоагулянты препятствуют тромбообразованию, а группа гипотензивных средств позволяет корректировать гемодинамику.

Без своевременного лечения аневризма приводит к гибели больного от внутреннего кровотечения. Хотя традиционное оперативное вмешательство остается довольно травматичным, но оно дает надежду на выздоровление. Если же произошел разрыв аневризмы, то шансы на жизнь без лечения исчезают, даже после операции уровень смертности около 90%.

Разрыв брюшного отдела аорты при аневризме

После плановых операций больше половины больных живут свыше пяти лет. Отдаленные последствия могут проявляться в таких состояниях:

тромбозы сосудов;
свищ в кишечнике при удалении аневризмы брюшной артерии;
нагноение протеза;
нарушение половой функции.

Аневризма относится к тяжелой сосудистой патологии, и ее оперативное лечение не удаляет причину появления. Поэтому для предотвращения подобных нарушений после операции необходимо:

полностью отказаться от курения и алкоголя;
в первый месяц соблюдать щадящий режим и не допускать сильной эмоциональной или физической нагрузки;
не поднимать тяжести свыше 5 кг;
вес должен быть не выше возрастной нормы с учетом роста;
каждый день не менее 2 раз измерять артериальное давление и поддерживать его на уровне 130/85 мм рт. ст.;
через 4 — 6 месяцев нужно приступить к тренировкам: ходьба, плавание, а затем легкий бег;
для правильного подбора нагрузки рекомендуется тест на велоэргометре.

Задача лечебного питания после операции – это нормализация работы кишечника и создание оптимальных условий для восстановления кровообращения в брюшной полости.

Поэтому используют такие правила построения рациона:

Ежедневное включение в меню продуктов со слабительными свойствами: чернослив, курага, кисломолочные напитки, отруби (через месяц после операции), сок из моркови или тыквы, овсяная каша, растительное масло.

Исключение компонентов питания, вызывающих повышенное газообразование и раздражающих кишечник: капуста, бобовые, белый хлеб, виноград, газированные напитки.
Мясо и рыба должны быть нежирными, готовят их в отварном или запеченном виде.
Соль не превышает 3 — 5 г в день (добавлять только в готовые блюда), воды можно пить до 1 литра.
Не рекомендуется пить кофе, какао и крепкий чай.
Под запретом острые и жареные блюда, субпродукты, навары, животные жиры.

Питание дробное – небольшими порциями 5 — 6 раз в день. При боли в животе пищу нужно хорошо разваривать и протирать.

Операция при аневризме аорты – это единственный способ лечения, ее своевременное проведение дает шанс на выздоровление. Объем и способ хирургического вмешательства определяется локализацией и размером аневризмы. Постоперационный период зависит от состояния пациента и наличия сопутствующих болезней.

Что означает замена аорты на сердце?

Так называют операцию, которая проходит в месте выхода аорты из левого желудочка. Она предусматривает замену протезом пораженной части при нетронутых клапанных створках или одновременную установку нового аортального клапана.

Бывает ли аневризма аорты после операции на сердце?

При замене аортального клапана из-за его порока возможно травматическое повреждение стенки аорты. Из-за высокого давления крови в этом месте может образоваться аневризма. Для лечения проводится повторное вмешательство с протезированием аорты.

Какие возможны осложнения после операции удаления аневризмы брюшной аорты?

К числу общих осложнений относятся: кровотечение, инфицирование послеоперационной раны. Бывает ухудшение течения стенокардии, сердечной недостаточности. В послеоперационном периоде возможна пневмония, снижение двигательной активности кишечника (парез), нарушение кровообращения головного мозга, ухудшение работы почек. Все эти последствия гораздо чаще бывают, если операция проводится по жизненным показаниям, без предварительной подготовки.

Сколько длится операция по удалению аневризмы?

Средняя продолжительность удаления аневризмы с протезированием составляет от 3 до 5 часов.

Сколько стоит операция по удалению аневризмы?

Стоимость операций на аорте при аневризме может быть в пределах от 33 тысяч до 220 тысяч рублей, 12-80 тысяч гривен. Цена зависит от объема заменяемого сосуда, его расположения, вида протеза, необходимости одновременной коррекции клапана.

Какая нужна анестезия при операциях на аорте?

Все хирургические виды вмешательства на аорте проходят под общим наркозом. Применяют ингаляционный метод, спинномозговую, внутривенную анестезию, комбинированный вариант.

Сколько идет операция эндоваскулярного протезирования?

При внутрисосудистой установке протеза операция продолжается от 2 до 4 часов.

А здесь подробнее о шунтировании сосудов сердца.

Реабилитация длительная, на диспансерном учете больной находится не менее года. В этот период нужно ежедневно контролировать артериальное давление и придерживаться рекомендаций врача относительно питания, физической активности и приема медикаментов.

После 65 лет нестенозирующий атеросклероз брюшного отдела аорты и подвздошных вен встречается у 1 из 20 человек. Какое лечение допустимо в этом случае?

Если выявлена аневризма аорты, жизнь пациента в опасности. Важно знать причины и симптомы ее проявления, чтобы как можно раньше начать лечение. В основном это операция. Может диагностироваться разрыв аорты брюшного, грудного и восходящего отдела.

Если выявлена аневризма сердца, операция может стать единственным шансом на спасение, только с ней прогноз улучшается. Жить без операции в целом можно, но только в том случае, если аневризма, например, левого желудочка очень маленькая.

Выполняется резекция аневризмы при сосудистых патологиях, угрожающих жизни. Резекция брюшной аорты с протезированием позволяет избежать обильного кровотечения и смерти пациента.

Проводится реконструкция сосудов после их разрыва, травмы, при образовании тромбов и т. д. Операции на сосудах довольно сложные и опасные, требуют высокой квалификации хирурга.

Тяжелым осложнением считается аневризма сердца после инфаркта. Прогноз существенно улучшается после операции. Иногда лечение проводится медикаментозно. Сколько живут с постинфарктной аневризмой?

Возникает аневризма бедренной артерии из-за множества факторов. Симптомы могут остаться незамеченными, есть ложная аневризма. Если случился разрыв, то необходима срочная госпитализация и операция.

Если образовалась аневризма сердца, симптомы могут быть схожи с обычной сердечной недостаточностью. Причины — инфаркт, истощение стенок, изменения сосудов. Опасное последствие — разрыв. Чем раньше проведена диагностика, тем больше шансов.

Выпячивание или аневризма сонной артерии может быть врожденным состоянием. Также она бывает левой и правой, внутренней и внешней, мешотчатой или веретенообразной. Симптомы проявляются не только в виде шишки, но и нарушении самочувствия. Лечение — только операция.

источник

Аневризма аорты — патологическое расширение самого крупного сосуда в организме человека, которое сопровождается истончением его стенки с вероятностью разрыва и смертельного кровотечения. В аневризматическом мешке образуются тромботические массы, которые могут смываться током крови и вызывать закупорки артерий нижних конечностей или внутренних органов, что чревато развитием острой артериальной недостаточности и гангрены. Осложнения аневризмы аорты являются причиной 6% всех смертей в развитых странах мира. Однако существует эффективное и безопасное лечение, которое снижает риск таких осложнений в десятки раз.

В нашей клинике для лечения аневризмы аорты применяются новейшая технология эндоваскулярного вмешательства — установка стент-графта (эндопротезирование аневризмы). Этот метод имеет неоспоримые преимущества перед классической операцией — резекцией, так как проводится малоинвазивно, через небольшие разрезы на бедрах и обладает значительно меньшими рисками осложнений по сравнению с открытой операцией. Почему же он является основным в нашем центре?

Если летальность при открытой операции составляет 8-10%, то после эндопротезирования она не превышает 1%, а в нашей клинике летальных исходов после эндопротезирования аневризмы не было вовсе. Поэтому наш подход следующий: «Аневризмы лечить эндоваскулярно, исключая только те случаи, которые эндоваскулярно прооперировать невозможно». Улучшение возможностей и результатов эндопротезирования аорты зависит от создания новых стент-графтов и роста мастерства эндоваскулярных хирургов, чем наша клиника постоянно занимается.

Протезирование аорты применяется с 60 годов прошлого века. Смысл операции заключается в замене пораженного участка аорты с помощью искусственного сосуда. Для обеспечения жизнедеятельности организма на время пережатия аорты врачи применяют методы защиты головного мозга и внутренних органов созданием искусственного кровообращения. Смысл подобной операции заключается в выделении аневризматического мешка и нерасширенных участков аорты. После этого аневризматический мешок вскрывается, и внутри него к нормальной аорте подшивается искусственный сосудистый протез. Риск открытой операции при аневризме аорты составляет около 10-12%.

Эндопротезирование аорты — операция без разрезов

Наиболее легким для пациента методом лечения является эндопротезирование аневризмы. Смысл эндоваскулярного лечения заключается в блокировании полости аневризматического мешка специальным протезом, устанавливаемым через просвет сосуда. Такой протез называется стент-графтом. Логика лечения аневризмы с помощью стент-графта аналогична открытой операции, однако исключается тяжелый хирургический доступ. Риски осложнений при эндопротезировании не превышают 3%, что является более приемлемым по сравнению с открытой операцией. Однако после эндопротезирования требуется постоянное наблюдение, так как в 10% случаев наблюдается рецидив, что требует повторных эндоваскулярных процедур.

Точные причины патологического расширения аорты до сих пор не установлены. Общепринятой является точка зрения, считающая врожденную слабость соединительной ткани основным фактором развития заболевания. В пользу этой теории говорит множественность аневризм в различных отделах артериальной системы. К другим факторам риска относятся:

Атеросклероз — поражение стенки аорты липидными бляшками ослабляет стенку сосуда.
Высокое артериальное давление, многократно увеличивающее нагрузку на стенку аорты. В результате артериальной гипертензии развивается аневризма восходящей аорты, корня, грудной и других отделов.
Сахарный диабет повреждает кровеносные сосуды, приводя к ускоренному развитию атеросклероза, отека стенки сосуда и риска развития аневризмы.
Аневризма аорты иногда развивается при кистозном медионекрозе — врожденной дегенерации соединительной ткани стенки артерий. Это происходит при редком наследственном заболевании — синдроме Марфана. Иногда подобный патологический процесс возникает при беременности.
Микотическая аневризма аорты — инфекционный процесс в стенке сосудов. Данная патология может развиться при попадании бактерий на фоне специфических заболеваний (сифилис) или неспецифического сепсиса.
Воспалительные аневризмы — заболевания соединительной ткани (васкулиты, ревматизм, псориаз) могут вызвать ослабление сосудистой стенки и развитие патологического расширения.
Травматические аневризмы аорты развиваются вследствие ушиба грудной клетки или живота, чаще при автоавариях или падениях с высоты. Может произойти повреждение участка аорты с неполным разрывом стенки, ослабленная стенка может растянуться и привести к образованию аневризмы.

Аорту принято делить на несколько отделов, в каждом из которых может развиться аневризма:

Восходящая аорта — корень от левого желудочка сердца до первой крупной ветви (брахиоцефального ствола). От восходящей аорты отходят венечные артерии сердца (коронарные). Аневризма восходящего отдела аорты приводит к растяжению аортального кольца и развитию тяжелой аортальной недостаточности, поэтому лечение аневризм восходящего отдела аорты от сердца полностью лежит в компетенции кардиохирургов. Аневризма грудной аорты дает осложнения на сердце, что делает это заболевание таким опасным для жизни. Аневризма грудной аорты вызывает симптомы и является причиной клапанной недостаточности сердца, а при диаметре около 50 мм имеет большую склонность к разрыву и смертельному кровотечению. Операции при аневризме восходящего отдела аорты проводятся кардиохирургами в условиях гипотермии и искусственного кровообращения.
Дуга аорты — это отдел, от которого отходят артерии, кровоснабжающие голову и руки (сонные и подключичные артерии). Симптомы аневризмы дуги аорты помимо разрыва могут проявляться признаками нарушений мозгового кровообращения, связанных с тромбозом полости аневризмы и эмболами, попавшими в сонные артерии. Коррекцию аневризмы дуги аорты оптимально проводить гибридным методом — установкой эндопротеза (стент-графта в полость аневризмы) с предварительным включением сонных и подключичных артерий в кровоток в обход патологического участка.
Нисходящая грудная аорта — от левой подключичной артерии до диафрагмы (мышцы, разделяющей грудную и брюшную полость). Аневризмы нисходящего отдела аорты также несут риск разрыва и для лечения предпочтительно использовать эндоваскулярный метод (эндопротезирование).
Супраренальная (надпочечная) брюшная аорта является продолжением нисходящей — от диафрагмы до почечных артерий. В этой части аорты отходят важные артерии к желудку, печени, тонкой кишке и селезенке. Опасность представляет разрыв и тромбоз артерий внутренних органов. Открытое вмешательство на такой аневризме с включением всех ветвей представляет известные трудности. Сложные эндоваскулярные операции с использованием стент-графта с дополнительными ветвями менее опасны, хотя и имеют довольно высокую стоимость расходного материала.
Инфраренальная (подпочечная) брюшная аорта — от почечных артерий до разделения аорты на артерии ног (подвздошные). От этого отдела отходит артерия к толстой кишке (нижняя брыжеечная). Это наиболее частый вид аортальной аневризмы, дающий много осложнений, однако операцию в этом отделе выполнить технически проще, чем при других локализациях. Возможно проведение как эндоваскулярной операции (эндопротезирование), так и открытой (резекция аневризмы с протезированием).

Наличие неосложненной аневризмы аорты не вызывает серьезных жалоб у ее носителя. Чаще всего она является случайной находкой при врачебном осмотре или ультразвуковом обследовании брюшной полости. Если же появляются симптомы, то это уже признаки осложнений, требующие оперативного вмешательства. Иногда пациенты могут нащупать у себя пульсирующее опухолевидное образование в животе. Порой возникают неопределенные жалобы на распирание и чувство тяжести в животе. При аневризмах грудной аорты могут быть выявлены признаки недостаточности аортального клапана (сердцебиение, одышка при малейшей физической нагрузке), боль в грудной клетке или в спине. Аневризма дуги аорты может сдавливать окружающие вены, включая сдавление верхней полой вены, и лимфатические сосуды, вызывая отеки рук или ног. Основная симптоматика развивается при осложнениях, поэтому важно своевременно диагностировать эту патологию.

При осмотре выявляют ассиметрию живота с выпячиванием в левой половине, при ощупывании определяется объемное, малоподвижное пульсирующее образование, возможно выявить отеки конечностей. Если выслушивать это образование, то можно определить грубый систолический шум. Эти определяющие симптомы свидетельствуют о наличии аневризмы и требуют дополнительных обследований, направленных на подтверждение факта ее наличия, уточнения размеров и формы, вовлечения важных ветвей внутренних органов, структуры стенки и риска ее разрыва.

Неосложненную аневризму аорты чаще всего можно диагностировать случайно, выполняя УЗИ или рентгеновское обследование по другому поводу. Учитывая высокий риск всем людям старше 50 лет желательно ежегодно проходить УЗИ брюшной полости и ЭХО кардиографию. Если исследование будет проводить специалист, ориентированный в вопросах диагностики аневризмы, то вероятность своевременной постановки диагноза будет очень высокой.

Основной метод точной диагностики аневризмы от корня до бифуркации. Позволяет диагностировать протяженность, диаметр аневризмы, вовлеченность магистральных ветвей и окружающих органов. МСКТ применяется для выбора объема хирургического вмешательства. Только с помощью МСКТ можно провести расчет необходимого стент-графта для эндоваскулярного вмешательства при аневризме.

Неосложненная аневризма аорты медленно, но неуклонно растет в размерах и начинает сдавливать окружающие ткани, вызывая болевые ощущения. При развитии тромбоза аневризматического мешка и переносе фрагментов тромбов по кровотоку могут появиться признаки недостаточности кровообращения конечностей (трофические язвы, некрозы пальцев) или внутренних органов (почечная недостаточность, нарушение спинального кровообращения). Чем больше диаметр аневризмы, тем выше риск ее разрыва. При наличии симптомов аневризмы брюшного отдела аорты и размера свыше 5 см в диаметре риск разрыва повышается до 20% в год, то есть через 5 лет погибают все пациенты. Аневризма аорты через выпячивание стенки может давить на окружающие ткани подобно опухоли, вызывая разрушение поясничных позвонков и даже грудины.

Диаметр аорты в области аневризмы значительно увеличен, поэтому кровоток в зоне этого мешка замедлен. В патологической емкости могут образоваться тромбы, которые уменьшают функционирующий просвет аорты и тем самым нормализируют скорость кровотока. Однако тромботические массы являются рыхлой и нестабильной структурой. При некоторых условиях отдельные кусочки этих тромбов могут отрываться и переноситься с током крови в ниже- или вышележащие отделы сосудистого русла, приводя к закупорке артерии и развитию острой недостаточности кровообращения (гангрене, инсульту).

В ряде случаев просвет аневризмы может тромбироваться полностью, в этом случае развивается картина острой недостаточности кровообращения в частях тела, расположенных ниже по течению аорты. Если этот процесс происходит в брюшной аорте, то это может быть инфаркт кишечника (гибель кишки) или гибель обеих ног.

Разрыв аневризмы

Расширение просвета аорты развивается за счет уменьшения толщины стенки. Стенка аневризмы представляет собой растянутую тонкую соединительно-тканную мембрану. Повышение артериального давления, незначительные травмы и другие неустановленные факторы могут привести к внезапному разрыву аневризматического мешка и профузному кровотечению. Любая аневризма имеет риск смертельного разрыва, но риск зависит от размеров мешка — при диаметре более 5 см риск разрыва составляет около 10% в год. Клиническая картина носит характер шока: резкая слабость, снижение артериального давления, бледность кожи, тяжелое состояние, часто требуется сердечно — легочная реанимация. При разрывах послеоперационная летальность составляет не менее 50%. Без экстренной операции умирают все больные.

Без хирургического вмешательства расширение постоянно прогрессирует, чем и опасно течение аневризмы аорты. При аневризмах диаметром меньше 4 сантиметров риск разрыва невысокий. Если она выявляется у больных пожилого возраста (старше 70 лет), то вмешательство сосудистого хирурга не требуется, достаточно динамического наблюдения. При диаметре более 5 см риск разрыва очень серьезный, поэтому показания к хирургическому лечению должны быть более активными. Тромбоэмболии в большинстве случаев не зависят от размера аневризматического мешка, поэтому при их появлении необходимо всегда ставить вопрос о хирургическом лечении.

Осложнения аневризмы требуют неотложной операции. Своевременное хирургическое вмешательство может сохранить жизнь. Такое вмешательство должно проводиться в стационаре, имеющем все необходимое как для эндоваскулярного, так и открытого хирургического лечения аневризмы. Хотя разрыв аневризмы может быть прооперирован, в этих случаях удается спасти только около 50% пациентов. Даже если пациент переживет операцию, у него нередко начнут развиваться осложнения со стороны почек, некроз кишечника или ишемия ног. Любые другие осложнения, связанные с аневризмами, такие как эмболия, боль в животе, кишечная непроходимость требуют срочной операции по ее устранению.Плановое лечение имеет определенные показания, которые зависят от локализации аневризмы, возраста пациента, сопутствующих заболеваний сердца и легких. Если диаметр аневризмы превышает 50 мм риск разрыва становится неприемлемым. Боль в животе, эмболия в конечности, нарушения функции кишечника при аневризме являются показанием к хирургической операции. Если аневризма увеличивается в размерах более, чем на 10% в год, это тоже является фактором риска разрыва и заставляет принять решение о хирургическом лечении. Риск разрыва аневризмы брюшной аорты диаметром 7 см и более составляет почти 20% в год. Для устранения аневризмы аорты не существует легкого метода. Эта патология представляет серьезные сложности для хирургов.

источник

Операция при аневризме аорты направлена на удаление измененного участка и восстановление целостности сосуда посредством протезирования. Такое лечение проводится в плановом порядке или экстренно, под общим наркозом.

Аневризма аорты представляет собой локальное расширение просвета сосуда с изменениями его стенок и высоким риском разрыва. Опасность патологии состоит в том, что долгое время она может не давать никаких симптомов, а ее носитель не подозревает о наличии в организме смертельно опасного изменения.

Аневризматические расширения в сосудах чаще обнаруживают у пожилых людей, особенно – при наличии атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета. Эта патология предрасполагает не только к структурным изменениям стенок аорты, их истончению и выпячиванию, но и нарушению целостности уже имеющейся аневризмы.

аневризма аорты при атеросклерозе (а – грудного, б – брюшного отдела)

Бессимптомная аневризма не влияет на кровоток, но тяжелые осложнения делают ее чрезвычайно опасной. Вне разрыва есть риск тромбоэмболий по причине тромбообразования в стенке и полости аневризмы, а разрыв вызывает массивное кровотечение и шок, когда больной умирает в очень короткий промежуток времени.

Учитывая тяжесть последствий аневризмы, все случаи, когда диагностирована данная патология, подлежат тщательному контролю. Пациента следует обследовать, определить степень риска осложнений и назначить срок проведения операции. При разрыве вмешательство проводится в экстренном порядке.

Единственным показанием к проведению аневризмы можно считать уже ее наличие, даже если патология протекает бессимптомно. Сроки лечения и способ зависят от расположения, размеров выпячивания, риска разрыва, возраста и общего состояния больного.

Абсолютными показаниями к операции по удалению аневризмы считают:

Состоявшийся разрыв с кровотечением (экстренная операция);
Стремительное увеличение размеров образования – более 4 мм в год;
Диаметр аневризмы более 5 см;
Высокий риск осложнений (тромбоз, эмболия, разрыв);
Нарушение кровообращения в ногах;
Расслоение стенки аорты в области аневризмы (сопровождается сильной болью в груди, животе, паху).

У пациентов пожилого возраста при наличии сопутствующих заболеваний проведение операции может быть опасным, поэтому хирург всегда четко взвешивает предполагаемую пользу и риски. Если аневризма стабильна, угроза ее разрыва минимальна, то можно на какое-то время отложить оперативное лечение и попытаться максимально улучшить состояние больного.

Плановая операция по удалению аневризмы аорты имеет свои противопоказания – тяжелая сердечная недостаточность, серьезные нарушения в работе печени и почек, острый инфаркт сердца и инсульт. У больных старше 75 лет, при низком гемоглобине крови и высоком показателе креатинина есть высокий риск неблагоприятного исхода прямо во время оперативного лечения, особенно, если произошел разрыв. В случае разрыва аневризмы противопоказаний, по сути, нет, так как без операции неминуема гибель больного.

Все вмешательства на аневризмах делят на радикальные и паллиативные. Радикальные производят наиболее часто, это основной вид лечения патологии. Паллиативные применимы лишь тогда, когда противопоказана открытая перация, но имеется большой риск разрыва выпячивания. К паллиативным процедурам можно отнести «укутывание» места аневризматического расширения синтетическим материалом, который будет препятствовать нарушению целостности стенки сосуда.

При экстренном хирургическом лечении разорвавшейся аневризмы времени на обследование и подготовку крайне мало, поэтому при поступлении в приемном покое делаются в срочном порядке анализы крови и мочи, коагулограмма, затем пациента отправляют на УЗИ, компьютерную томографию (если позволяет состояние, конечно), далее – в операционную.

При плановой операции по поводу аневризмы больного обследуют гораздо более тщательно. Проводят анализы крови и мочи, кардиографию, рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, а также КТ и МРТ, позволяющие очень точно локализовать выпячивание, уточнить его размеры и строение.

При беседе с лечащим врачом на этапе подготовки пациент обязательно должен сообщить обо всех принимаемых препаратах. Особенно это касается аспирина и антикоагулянтов (варфарин, клопидогрель), которые могут спровоцировать снижение свертываемости крови и кровотечение.

При поступлении в стационар больной уже имеет на руках большинство результатов исследований, кое-что может быть повторно проведено в клинике (те же анализы крови, свертываемость, группа и резус-фактор, анализы на ВИЧ, гепатиты, сифилис, УЗИ живота).

Накануне вечером происходит последний прием пищи не позднее 8 часов до операции, принимается душ, пациент переодевается в чистую одежду и ложится спать. При сильных переживаниях и бессоннице допускается прием успокоительных средств и снотворных.

Все открытые операции на аорте требуют общего наркоза, в ряде случаев – искусственного кровообращения или временного шунтирования. Эндоваскулярное лечение может быть проведено под местной анестезией. Открытое вмешательство длится в среднем 3-6 часов.

Аневризма аорты брюшной полости считается одной из наиболее частых локализаций патологии. Это неслучайно, ведь именно в этом месте от сосуда отходят магистрали к кишечнику, почкам, в устьях которых создаются «завихрения» кровотока, способствующие прогрессированию атеросклероза и микротравмированию внутренней стенки аорты.

В 9 случаях из 10 аневризматический мешок расположен ниже места ветвления почечных сосудов, поэтому кровоток в почках сохраняется на время операции. Дополнительные трудности по обеспечению кровообращения в почках возникают во время операции на аневризме, расположенной выше этого места. В таком случае даже кратковременное пережатие сосуда может вызвать острую недостаточность почек, поэтому время манипуляции на сосудах максимально сокращают.

Доступ к брюшной аорте – срединный, когда хирург делает длинный продольный разрез передней стенки живота от нижнего края грудины до лобкового симфиза. Такой разрез оставит после себя заметный косметический дефект, но иного выхода у хирурга нет, этого требует тяжесть патологии и глубокая локализация самой аорты позади органов живота.

После вскрытия брюшной полости, хирург отодвигает кишечные петли вправо, выделяет мочеточники, подвздошные и почечные сосуды, определяет верхний и нижний полюс аневризмы, пережимает сосуды, задействованные в патологическом процессе.

Основной тип операции на аневризму брюшной аорты – протезирование, при этом протез может быть в виде трубки, соединяющей оба конца аорты выше и ниже места выпячивания после его иссечения. В случае распространенного атеросклероза протез может соединять аорту с подвздошной или бедренной артерией – эти особенности определяются индивидуально для каждого пациента.

Если аневризма аорты сочетается с тяжелым атеросклерозом места ее деления на подвздошные артерии, то протез будет в форме развилки (бифуркационный), фиксирован к аорте и обеим подвздошным артериям, а место выпячивания и бифуркации аорты удаляется.

В процессе манипуляций важно очень аккуратно обращаться с сосудами, постараться сохранить внутреннюю подвздошную артерию для кровотока в малом тазу (предупреждение импотенции у мужчин). При очень близком расположении к аневризме яичниковой или яичковой артерии лучше их перевязать, чтобы предупредить возможное повреждение и кровотечение.

Когда на верхний и нижний концы аневризмы наложены зажимы, то в сосуды выше и ниже места их пережатия вводят гепарин для профилактики тромбообразования. Затем хирург рассекает стенку аневризматического мешка, удаляет из него тромботические массы, промывает полость гепарином и иссекает переднюю и боковые стенки.

Протез участка сосуда изготавливается из гибких синтетических материалов и подбирается индивидуально в соответствии с диаметром аорты и того сосуда, к которому будет наложен анастомоз. Сначала к верхнему концу аорты пришивают верхнюю часть протеза, накладывая швы кнаружи, затем производят фиксацию нижнего конца протеза к аорте, подвздошным или бедренным артериям.

После того, как протез установлен, снимаются зажимы с аорты, и происходит восстановление движения крови по ней. Операция проводится при использовании аппарата искусственного кровообращения или временного анастомоза, «перекачивающего» кровь, минуя зону хирургических манипуляций.

На завершающем этапе операции хирург убеждается в отсутствии кровоточивости и хорошей фиксации протеза швами, укладывает кишечник в нормальное положение и ушивает ткани. Для профилактики свищей от действия шовных нитей на кишечные петли, протез укрывается двумя слоями брюшины.

В послеоперационном периоде неизбежны проблемы с кишечником, его вздутие, поэтому шов на брюшной стенке дополнительно укрепляется проволокой или прочной нейлоновой нитью, чтобы предупредить его расхождение.

При аневризме восходящей аорты и ее дуги также производится протезирование пораженного участка сосуда, но не всегда возникает необходимость в налаживании искусственного кровотока. В некоторых случаях достаточно обходного шунтирования, обеспечивающего кровоснабжение тканей головы.

Выпячивания начальных отделов аорты, которые обыватель может назвать аневризмой аорты сердца, указывая на близость патологии к главному «насосу» организма, оперируют открытым доступом. Для этого хирург рассекает в продольном направлении грудину, достигает перикарда, вскрывает его, затем подключается аппарат искусственного кровообращения. Циркулирующая через аппарат кровь во время операции охлаждается, а в венечные сосуды вводятся катетеры для их обеспечения кровью.

После того, как аневризма выделена, на нее накладываются зажимы, стенка пересекается, удаляются измененные фрагменты и устанавливается протез. Обычно в его качестве используют собственные сосуды больного или другие ткани (аллотрансплантат).

Если помимо аневризмы есть нарушения со стороны аортального клапана, то операция может быть дополнена его пластикой. После того, как все манипуляции завершены, хирург удостоверяется в надежности установки протеза, больного согревают до нормальной температуры тела, а аппарат искусственного кровотока отключают тогда, когда левый желудочек достаточно заполнится кровью для нормальной его сократимости.

Операцию заканчивают установкой дренажей в правую плевральную полость и сердечную сумку, ткани послойно ушивают, грудину фиксируют металлическими скобками или проволокой.

пример протезирования восходящей аорты

протезирование части дуги и нисходящего отдела аорты

Если аневризма восходящего отдела имеет узкую шейку, то кровообращение в теле пациента сохраняют в обычном состоянии. На участок аорты в основании выпячивания накладывается зажим, аневризма отсекается и удаляется полностью, а место ее отхождения тщательно ушивается.

При поражении аневризмой дуги аорты доступ производится через левую грудную полость, грудина пересекается в косом направлении и далее разрез распространяется направо во 2-3 межреберный промежуток. Операция проводится при искусственном кровообращении, а для снабжения кровью головы устанавливается шунт между нисходящей частью сосуда и сонными артериями.

Аневризма грудной аорты оперируется открытым способом и требует либо искусственного кровообращения, либо наложения шунта, осуществляющего циркуляцию крови между верхним и нижним участками сосуда. После того, как эти манипуляции завершены, хирург удаляет аневризму полностью. Восстановление целостности сосуда возможно с помощью прямого протеза, соединяющего оба конца грудной аорты. В части случаев аорта в зоне удаленной аневризмы зашивается полностью, а кровоток осуществляет временный анастомоз, который после операции становится постоянным.

Помимо открытых, разработаны и малоинвазивные операции, которые показаны в качестве планового лечения патологии. Эндоваскулярное вмешательство состоит во введении через разрез в бедренной артерии катетера, который доставляет к измененному участку сосуда стент-графт, обеспечивающий выключение аневризмы из кровотока.

Стент-графт представляет собой металлическую пружину, расправляющуюся в просвете аорты до нужного диаметра. Снаружи к стенту фиксирована тканевая основа из синтетического прочного материала. Такие устройства бывают прямые или бифуркационные, для установки в брюшном отделе аорты, месте ее деления на сосуды и в начальные отделы подвздошных артерий.

Стент-графт изготавливается индивидуально для каждого пациента вручную, из высококачественных материалов, что объясняет его высокую стоимость и, соответственно, низкую доступность для широкого круга больных.

Послеоперационный период при открытом вмешательстве занимает около двух недель, по истечении которых удаляются кожные швы. Все это время пациент находится под тщательнейшим контролем специалистов. Реабилитация при эндоваскулярных операциях существенно короче – уже через несколько дней можно покинуть клинику.

На первом году после хирургического лечения аневризмы требуется постоянное наблюдение, и пациент посещает врача раз в месяц, затем два раза в год и ежегодно после трех лет. Дома нужно регулярно измерять давление, не допуская его повышения.

После операции по удалению аневризмы возможны самые разные осложнения. Так, в раннем послеоперационном периоде опасность представляют:

Кровотечение при негерметично установленных швах на аорте;
Тромбоэмболический синдром;
Отек легких;
Нагноение послеоперационной раны;
Тяжелые нарушения функции почек.

Среди отдаленных последствий отмечают инфицирование протеза, тромбозы, кишечные свищи при недостаточной изоляции кишечника от зоны протезирования, нарушения половой функции у мужчин.

Для профилактики осложнений пациентам после протезирования аорты назначаются антиагреганты, при любой манипуляции (у стоматолога, гинеколога и т. д.) с риском повреждения тканей показаны антибиотики. Для коррекции артериального давления и сердечной деятельности кардиолог или терапевт назначают прием гипотензивных препаратов, бета-блокаторы, диуретики и другие в соответствии с теми или иными заболеваниями.

Открытые операции при аневризмах аорты проводятся бесплатно в центрах сосудистой хирургии. Эндопротезирование относится к числу высокотехнологичных операций, требующих дорогостоящего оборудования и наличия квалифицированного хирурга, поэтому возможности такого бесплатного лечения ограничены, и их проводят лишь в части клиник по квотам.

Платное лечение тоже возможно. Стоимость резекции аневризмы начинается с 30 тысяч рублей, при использовании аппарата искусственного кровообращения достигает ста и более тысяч. Эндопротезирование предполагает еще и покупку стент-графта. Цена на стент-графт за границей приближается к 500 тысячам рублей, в то время как стоимость самого эндопротезирования – в пределах 20-40 тысяч рублей.

Прогноз при аневризме аорты очень серьезный, и если ее не лечить, то рано или поздно произойдет разрыв и гибель пациента. Без лечения при разрыве шансов выжить нет, и даже после хирургической операции смертность достигает 90% в первые месяцы после вмешательства. После планового лечения пять и более лет живут 70% больных, поэтому, как только аневризма будет обнаружена, сразу же будет поставлен вопрос о необходимости операции.

источник