Меню Рубрики

Показания для операции при аневризме брюшной аорты

К сожалению, наш сайт не совместим с вашим браузером. Пожалуйста, обновите его до любой другой версии.
К примеру Google Chrome, или можете проверить свой браузер на сервисе Яндекса.

Аневризмы брюшной аорты в большинстве своем при достижении значительных размеров являются угрозой для жизни пациента. В настоящее время выявление аневризмы брюшной аорты является абсолютным показанием к выполнению только хирургического лечения. Никакой вариант медикаментозной терапии не в состоянии устранить аневризму, и полезен только в качестве дополнительного метода лечения. Принцип операции при аневризме брюшной аорты состоит в резекции (иссечении) аневризматически измененной аорты и замещении ее синтетическим протезом. Называется такая операция резекцией аорты с протезированием. Перед тем как выполнить такую операцию хирург проводит полное комплексное обследование и определяет объем вмешательства. Иногда аневризма распространяется на подвздошные артерии, которые во время операции нередко подлежат реконструкции. В дообследовании обычно помогают такие методы диагностики, как эхокардиография, УЗИ сосудов, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография с контрастом, ангиография, коронарография. Эти методы диагностики позволяют своевременно выявить основные факторы риски, провести адекватную подготовку к вмешательству и предпринять правильную тактику лечения. После операции пациент обычно возвращается к обычному режиму жизни через 2-3 месяца реабилитации. Результаты лечения аневризм аорты и частота развития осложнений после операций в основной связаны с наличием сопутствующих заболеваний, анатомии аневризмы и ее распространения на другие сосуды, распространенности атеросклероза, объема реконструктивных операций и их обеспечения и т.д.

В чем состоит принцип операции аневризмы брюшной аорты и когда она показана?

Стандартное оперативное (хирургическое) лечение аневризмы брюшной аорты заключается в выполнении операции, основным принципом которой является резекция (удаление, иссечение) аневриматически измененного участка аорты с последующей имплантацией (вшиванием) и замещением ее синтетическим протезом. В сосудистой хирургии эта операция носит название «резекция аневризмы брюшной аорты с протезированием». В настоящее время это самый оправданный с медицинской точки зрения вариант лечения аневризмы брюшной аорты. К сожалению, появление аневризмы сопровождается структурными органическими изменениями стенки аорты и с помощью медикаментозной терапии нельзя вернуть ей прежние размеры. Именно поэтому, подтверждение диагноза аневризмы является абсолютным показанием к проведению данной операции. Также нередко во время диагностики выявляются пограничные состояния, когда аорта лишь умеренно расширена. Тогда решение о выполнении операции принимается индивидуально в зависимости от особенностей конкретного клинического случая.

Рис.1 Резекция аневризмы аорты с линейным протезированием

Большое значение в принятии решения о выполнении операции аневризмы брюшной аорты имеет характер самой аневризмы. Так, например, при относительно небольших размерах она может иметь характер ложной мешковидной аневризмы или иметь признаки надрыва/расслоения стенки и иметь высокий риск разрыва. Серьезную опасность представляют аневризмы брюшной аорты с наличием подвижных пристеночных тромбов, которые могут мигрировать с током крови в ниже расположенные артерии и вызывать закупорку артерий ног, что при наличии атеросклероза сосудов нижних конечностей может привести к развитию острой ишемии и даже гангрены (омертвлению) тканей нижних конечностей.

Пограничными размерами истинной аневризмы брюшной аорты, когда необходимо принять решение о необходимости выполнения операции являются 3,5-4 см в диаметре, положительное решение в пользу операции зависит от факторов, которые перечислены выше. Безусловно, чем больше аневризма в размерах, тем выше вероятность ее разрыва. Исследования показали, что при размерах больше 5см эта вероятность стремительно возрастает, и для таких пациентов операция аневризмы брюшной аорты носит абсолютный характер.

Перед операцией по удалению аневризмы брюшной аорты пациент проходит стандартный объем обследования, такой же который проводится перед любым хирургическим вмешательством. Ниже представлен список стандартных методов диагностики, требуемый для госпитализации на операцию резекции аневризмы брюшной аорты:

  • общий анализ крови
  • общий анализ мочи,
  • биохимия крови,
  • коагулограмма,
  • агрегация тромбоцитов
  • анализы на инфекции (ВИЧ-инфекция, сифилис, гепатиты В и С)
  • определение группы крови и резус фактора
  • гастроскопия
  • рентгенография грудной клетки
  • УЗИ сосудов брюшной полости и брюшной аорты
  • УЗИ артерий нижних конечностей
  • УЗИ сосудов головы и шеи
  • компьютерная томография с контрастированием брюшной полости или магнитно-резонансная томография
  • эхокардиография
  • ангиография

Теперь подробнее о каждом из методов диагностики. Полное исследование показателей крови необходимо для выявления возможной сопутствующей патологии, прогнозирования рисков операции и осложнений, оценки состояния свертывающей-противосвертывающей систем крови.

С помощью гастроскопии можно выявить наличие язвенных изменений желудка и 12-перстной кишки. Поскольку операция по удалению аневризмы брюшной аорты является определенным стрессом для организма пациента, после таких операций увеличивается риск осложненного течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и развития язвенных желудочно-кишечного кровотечений. Именно поэтому при выявлением эрозий и язв желудка перед операцией необходимо провести их лечение до полного заживления. Также с помощью гастроскопии можно выявить другую патологию желудочно-кишечного тракта и брюшной полости (например, рак желудка), которая может существенно изменить тактику и этапность лечения.

Рентгенография грудной клетки необходима в качестве метода первичной (скрининговой) диагностики патологии органов грудной клетки. С ее помощью можно заподозрить наличие аневризмы грудной аорты или распространение аневризматического изменения на грудную аорту. Главным предназначением рентгена является диагностика патологии легких (например, хронических обструктивных заболеваний легких – ХОБЛ, туберкулеза и посттуберкулезных изменений, онкологических заболеваний, признаков перенесенных заболеваний и т.д.), которая может потребовать дополнительного дообследования, подготовки к операции и существенно изменить тактику лечения.

УЗИ сосудов брюшной полости, таких как почечные и мезентериальные артерии, необходимо для выявления их патологии, например вазоренальной гипертензии или хронической мезентериальной ишемии. Сужения этих артерий или распространение аневризмы на устья этих сосудов может существенно изменить объем требуемого вмешательства и его технического обеспечения. УЗИ органов брюшной полости позволит уточнить наличие возможных сопутствующих заболеваний ЖКТ.

Немаловажное значение имеет УЗИ сосудов головы и шеи и диагностика атеросклероза сонных артерий. Раннее выявление бляшек, суживающих просвет сонной артерии, может изменить последовательность лечения. Поскольку атеросклероз сонных артерий, преимущественно в случаях значимого (более 65-70%) сужения просвета сосуда, является как самостоятельным фактором риска развития инсульта, так и создает определенные риски развития инсульта во время операции, пациентам первым этапом лечения выполняют хирургическое удаление этих бляшек, а сама операция носит название «каротидная эндартерэктомия».

Выявление атеросклероза артерий нижних конечностей одним из обязательных условий обследования пациентов с аневризмами брюшной аорты. Поскольку в основе формирования аневризмы чаще всего лежит атеросклеротическое перерождение ее стенки, неудивительно, что такие же изменения происходят и в артериях нижних конечностей. УЗИ сосудов нижних конечностей позволяют своевременно выявить их патологию и выработать правильную стратегию лечения.

Золотым стандартом диагностики аневризм брюшного отдела аорты является компьютерная томография с контрастированием или кт-ангиография. Это исследование позволяет полностью оценить состояние аневризматически измененной аорты, точно измерить ее размеры, определить протяженность и распространение аневризмы, выявить вовлечение в патологический процесс почечных, висцеральных и подвздошных артерий. Кроме того, с ее помощью можно подобрать оптимальный размер протеза, который будет использован во время операции по удалению аневризмы брюшной аорты. Сходными диагностическими возможностями обладает магнитно-резонансная томография или МРТ.

КТ ангиография брюшной аорты перед операцией по удалению аневризмы брюшной аорты (видео)

Для оценки состояния сердца пациентам проводят ультразвуковое исследование сердца – эхокардиографию. Оно позволяет выявить признаки ишемической болезни сердца, патологии клапанов или сердечной недостаточности. Поскольку одним из наиболее частых осложнений операции аневризмы брюшной аорты является инфаркт миокарда, раннее выявление признаков атеросклероза коронарных артерий является еще одним важным условием диагностики пациентов с аневризмами брюшной аорты. Если необходимо дополнительно проводится коронарография, с помощью, которой диагностируются стенозирующие поражения артерий, кровоснабжающих сердце. Это вносит определенные коррективы в тактику лечения. При значимом поражении пациенту первым этапом выполняется аорто-коронарное шунтирование или стентирование коронарных артерий.

При поступлении в отделение для операции пациента с аневризмой брюшной аорты, впрочем, как и любого пациента с сердечно-сосудистой патологией, осматривает кардиолог. Он проводит оценку состояния сердца, проводит дополнительные обследования, вносит необходимые изменения в медикаментозное лечение, одним из условий которого, как правило, являются коррекция высокого артериального давления или/и аритмии. За день до операции пациента обычно осматривает анестезиолог, который, выявляя ту или иную сопутствующую патологию, проводит соответствующую подготовку к операции, что в последующем позволяет уменьшить риски возможных неблагоприятных осложнений во время и после операции и сводят их «на нет».

Накануне операции вечером пациента просят не есть, с утра не есть и не пить. При необходимости подготовки кишечника выполняют клизму или используют накануне препараты, обладающие слабительным эффектом, например фортранс. Обязательно перед операцией пациента просят принять профилактический душ, который позволяет смыть пот и вместе с ним различную сапрофитную (обычную) бактериальную флору, покрывающую кожу человека. Сапрофитной эта флора является только на поверхности кожи, при попадании в рану она может стать патологической и вызвать инфекционные осложнения. Поскольку операция аневризмы брюшной аорты достаточно травматичная и для ее выполнения используется широкий доступ, для профилактики возможного присоединения инфекции за 30-60 минут до начала операции вводят антибиотик. Перед подачей в операционную пациента просят побрить зону планируемого хирургического доступа (живот, переднюю поверхность бедер, лобковую области, паховые области) и вводят седативные препараты. Из-за вынужденного голодания до операции во избежание дегидратации (обезвоживания) из-за уменьшения потребления жидкости устанавливают внутривенный катетер в кубитальную вену и проводят инфузию кристаллоидных солевых растворов. При необходимости прямого мониторирования артериального давления в артериальной системе (для контроля возможных перепадов давления и их интраоперационной коррекции) уже на операционном столе под местной анестезией в лучевую артерию (артерию расположенную в области запястья) пункционно хирург установит специальную канюлю и подсоединяет ее к датчику артериального давления.

В ряде случаев, после оценки состояния здоровья конкретного пациента, анестезиолог решает вопрос об установке катетера в перидуральное пространство (пространство со всех сторон окружающее спинной мозг). Постановка этого катетера необходима для обезболивания места предполагаемой операции и выключения тонуса артерий ног. При обезболивании анестетик (чаще с этой целью используется маркаин) заполняет это пространство и происходит анестезия корешков спинного мозга, отходящих от него на уровне установки катетера и ниже. По мере наступления этого эффекта анестезии, происходит выключение тонуса сосудов, они расширяются и это приводит к созданию постоянной емкости сосудистого русла. Такое состояние позволяет анестезиологу контролировать во время операции необходимый уровень артериального давления и менять его с помощью введения лекарств. Это необходимо по тому, что при различных манипуляциях на аорте возможны резкие изменения (скачки) артериального давления. При пережатии аорты (наложение зажимов) оно резко возрастает и анестезиолог вводит сосудорасширяющие препараты для поддержания оптимального уровня, а при снятии зажимов оно резко падает, и тогда анестезиолог вводит сосудосуживающие препараты и водит дополнительное количество растворов в сосудистое русло.

Дальше анестезиолог вводит пациенту снотворные препарат и пациент засыпает, после чего выполняет интубацию (введение специальной трубки) верхних дыхательных путей для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Такое состояние пациента называется наркозом. ИВЛ необходима для поддержания нормального газообмена в легких в условиях оперативного стресса и заменяет собственное дыхание пациента, поскольку перед интубацией пациенту вводят препараты, расслабляющие мускулатуру, в том числе мускулатуру дыхательных путей.

Операции на брюшной аорте, пожалуй, одни из самых распространенных вмешательств в сосудистой хирургии. Техника таких операций в настоящий момент доведена практически до совершенства и характеризуется минимальной частотой осложнений в послеоперационном периоде. Технически хирурги стараются использовать минимально травматичные технологии вмешательств. Для хирургического доступа к брюшному отделу аорты чаще используются 2 основных разреза: 1. через лапаротомию посередине живота, 2. забрюшинный (так называемый боковой) доступ. Каждый обладает своими преимуществами и недостатками, но преимуществ больше у забрюшинного. В последние несколько лет это наиболее распространенный вид доступа к инфраренальным аневризмам, и в большинстве клиник Москвы он является доминирующим. Его основным преимуществом является возможность практически на всем протяжении от почечных артерий до подвздошных артерий выделить брюшной отдел аорты и выполнить на нем любую хирургическую операцию, включая резекцию аневризмы аорты.

Перед выполнением кожного разреза, хирург производит обработку места хирургического доступа специальными обеззараживающими растворами (антисептиками). Они удаляют с поверхности кожи микроорганизмы, которые опасны в плане развития инфекции. Обработанный участок обкладывают стерильным операционным бельем. Белье специальным образом фиксируют. На место доступа наклеивают отграничивающую липкую пленку. Ее использование необходимо для полного отграничения раны от кожных покровов.

После рассечения кожи постепенно из окружающих тканей выделяется аневризма аорты. Особенно тщательно выделяют зону «шейки» аневризмы и область перехода в неизмененую часть в бифуркации (деления) и подвздошном сегменте. В зависимости от вовлечения в поражение области бифуркации и подвздошных артерий протезирование может быть либо линейным, либо бифуркационным. В некоторых случаях, например при невозможности наложения анастамозов с подвздошными артериями или наличии их выраженного суживающего (облитерирующего) атеросклероза возникает необходимость выведения концов бифуркационного протеза на бедра для соединения с бедренными артериями.

Рис.2 Резекция аневризмы с бифуркационным протезированием

Ниже подробно описаны основные этапы операции по удалению аневризмы брюшного отдела аорты. Следует отметить, что здесь описан наиболее типичный вариант хирургической реконструкции. Необходимость в изменении метода лечения во многом зависит от распространения и размеров, а также других особенностей аневризмы и тактика лечения определяется хирургом с учетом полученных данных предоперационной диагностики, крайне редко непосредственно во время операции.

После подготовки аорты к пережатию для предотвращения формирования в просвете аорты тромбов и связанных с этим возможных осложнений вводят расчетную дозу гепарина, чаще это 5000 ЕД гепарина, разжижая при этом кровь. Производят пережатие аорты с помощью зажимов тот час под почечными артериями, пережимают подвздошные артерии и выполняют продольное рассечение аорты в области аневризмы. Далее производят так сам этап резекции аневризмы брюшной аорты. Из образовавшейся полости удаляют все атероматозные и тромботические массы аневризмы, тканевой детрит (разрушенные мертвые ткани), промывают полость физиологическим раствором до «чистой воды» и прошивают часто кровоточащие поясничные артерии, отходящие от задней и боковой поверхности аорты. Далее в зависимости от размера и диаметра аорты хирург подбирает протез необходимого диаметра и подшивает его к аорте в области «шейки», после чего путем пережатия протеза и отжатия зажима на аорте проверяет получившееся соединение (анастамоз) на герметичность. Затем те же самые действия хирург выполняет в области бифуркации аорты, предварительно отмеряя необходимую длину протеза. После полного восстановления проходимости аорты зажимы с аорты снимают еще раз, проверяя зону реконструкции на герметичность, возобновляя кровоток по аорте и артериям нижних конечностей. Далее эту зону аорты с протезом по возможности «укутывают» остаточными тканями аневризматического мешка по типу «муфты», создавая, таким образом, дополнительный каркас для протеза и отграничивая зоны анастамозов от окружающих тканей.

Рис.3 Этапы операции резекции аневризмы брюшной аорты

Поскольку сама операция аневризмы брюшной аорты достаточно травматична, к зоне реконструкции через отдельный прокол в коже подводят дренажную трубку, через которую в послеоперационном периоде будут удаляться различные сгустки, тромбы, жидкость возникающие после лизирования гематом, сукровичная жидкость и т.д. Этот дренаж также выполняет контролирующую функцию на предмет возможного развития кровотечения, что в настоящее время встречается очень редко.

Чаще всего выбор протеза, используемого при операции по удалению аневризмы брюшной аорты, зависит от конкретной хирургической (анатомической) ситуации и предпочтений оперирующего хирурга. Если встречается локальное расширение (аневризма) брюшной аорты, ограничивающаяся частью аорты от почечных артерий до уровня деления аорты на подвздошные артерии (бифуркация), то чаще хирурги производят «линейное» протезирование аорты, то есть используется протез трубчатой формы одинакового диаметра на всем протяжении. В случае перехода аневризматического расширения аорты на подвздошные артерии, производится резекция аневризмы с использованием бифуркационного протеза (когда от линейного протеза отходят две отдельные бранши (трубки), которые хирург соединяет с подвздошными артериями. В ряде случаев при неудобной анатомии и технических сложностях эти бранши хирург анастамозирует (сшивает) с бедренными артериями. В качестве протезов используют синтетические трубки из лавсана, дакрона или политетрафторэтилена (PTFE), каждый из которых обладает определенными техническими качествами и характеристиками. Наиболее удобным и хорошо себя зарекомендовавшим в хирургической практике считается синтетический протез из дакрона. Для соединения протеза с аортой используются нити из полипропилена различной толщины, чаще размерностью 4/0 и 5/0. Практически все имплантируемые протезы и нити созданы из нейтрального материала, вероятность возникновения реакции организма на которые практически сведена «к нулю». Для сопоставления тканей после операции в большинстве случаев используются рассасывающиеся нити.

Читайте также:  Экг при аневризме сердца картинки

Резекция аневризмы брюшной аорты с протезированием (видео)

На представленном видео продемонстрирована типичная операция резекции аневризмы брюшной аорты. С целью протезирования использован линейный протез из Дакрона. В большинстве медицинских центров Европы такая операция выполняется с применением лапаротомного доступа как это видно на видео. В клиниках Москвы и вообще в России все чаще используется забрюшинный (боковой) доступ.

Пациента после операции переводят в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии, где он в течение суток находится под наблюдением реаниматологов. В условиях реанимации пациенту проводится постоянное мониторирование артериального давления, деятельности сердца, органов дыхания, диуреза, показателей крови и т.д. На следующий день пациента переводят в профильное отделение. За время наблюдения пациенту проводится полноценное восполнение кровопотери, возникающей при резекции аневризмы аорты, коррекция водно-электролитного баланса, адекватное обезболивание, профилактика инфекционных осложнений (антибактериальная терапия). В течение нескольких часов (минимум 3-4 часов) после операции пациенту не рекомендуют пить, поскольку попадание в ЖКТ воды может вызвать различные диспепсические явления (тошноту, рвоту, гастроэзофагеальный рефлюкс и т.д.).

Уже в профильном отделении пациенту проводится ранее назначенная антибактериальная, противоспалительная терапия, обезболивание, динамическое наблюдение. Со 2-3 дня пациенту разрешают принимать легкую пищу в виде бульона, жидкого мясного пюре и т.д. Исключают прием пищи богатой растительной клетчаткой (фрукты, виноград, бананы и т.д.) и белок, способных вызвать явления диспепсии и вздутия кишечника, дискомфорта вплоть до кишечной непроходимости. В настоящее время при операции аневризмы брюшной аорты используются такие крепкие материалы, которые позволяют активизировать (сажать, поднимать в постели и т.д.) пациента уже на 2-3 сутки после операции.

В настоящее время появились и уже достаточно широко используются в клиниках эндоваскулярные методы операций при аневризмах брюшной аорты. Особенно эти методы эффективны у пациентов при наличии противопоказаний к открытому хирургическому лечению. Чаще всего это пациенты с выраженной сочетанной патологией, у которых в условиях операции и операционного стресса возможно развитие декомпенсации других органов и различных осложнений. Это увеличивает риски неблагоприятного исхода после открытых операций. Более того, считается, что развитие аневризмы является одним из проявлений атеросклероза, имеющего системный характер, и при этом поражаются другие сосудистые бассейны (артерии головы и шеи, коронарные артерии, артерии почек, артерии нижних конечностей и т.д. Именно с этим, кстати, связано появление большинство возникающих после операции осложнений: инфаркт миокарда, инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, острая ишемия нижних конечностей и т.д. Тяжелые формы поражения заставляют хирургов искать и использовать менее травматичные способы лечения аневризмы брюшной аорты, к которым и относят стентирование аорты.

Вопрос цены на операцию по удалению аневризмы брюшной аорты – это вопрос, ответ на который не всегда удается найти в интернете. В настоящее время в большинстве случаев финансовое обеспечение таких операций полностью осуществляется за счет средств федерального или регионарного бюджета, иначе говоря, на хирургическое лечение аневризм аорты Министерством Здравоохранения РФ выделяются квоты или средства в рамках обязательного медицинского страхования и любой пациент может получить такую помощь абсолютно бесплатно. Стоимость операций резекции аневризмы брюшной аорты с протезированием в коммерческих клиниках весьма разнородна, поскольку зависит от региона, где расположена клиника, объема вмешательства, необходимости использования искусственного кровообращения, стоимости расходных материалов и т.д. Диапазон цен на операцию с учетом вышеперечисленных критериев по России в среднем составляет 150 — 250 тысяч рублей. Безусловно, цена существенно выше в крупных городах, таких как, Москва, Санкт-Петербург, Казань, Новосибирск, Екатеринбург и др. Тем не менее, стоимость операции в России существенно отличается от цены операции за рубежом. Для примера стоимость таких операций в Германии, Израиле, США колеблется от 5500 евро до 20-25 тыс. долларов, что в более чем 2-4 раза дороже, чем в России. При использовании эндоваскулярных технологий лечения стоимость операции аневризмы брюшной аорты может приближаться к 35тыс. долларов $.

источник

Операция при аневризме аорты – это шанс на спасение, ведь такая патология не лечится консервативно. Терапевтическое лечение может лишь поддерживать стабильность состояния пациента, но избавить от аневризмы, которая в любой момент может прорваться, можно только путем хирургического вмешательства.

Аорта – это самая крупная артерия в теле человека. Именно от нее отходят сосуды, участвующие в большом круге кровообращения. Из-за большого размера (длины) аорты, ее принято делить на несколько отделов, в каждом из которых может образоваться аневризма.

По форме аорта напоминает вопросительный знак, и восходящий отдел – это самое его начало. Он исходит из левого желудочка. В этом месте аорта расширена и имеет форму луковки с диаметром примерно 27 мм. По мере продвижения к следующему отделу восходящая аорта становится уже, и в месте перехода к дуге имеет диаметр около 21 мм. Аневризма восходящего отдела аорты встречается в 23% случаев.

Самый короткий, но очень многофункциональный отдел. От дуги аорты отходят важные сосуды к голове, легочная и обе сонные артерии, а также мелкие артерии трахеи и бронхов. Дуга переходит в следующий отдел примерно на уровне четвертого грудного позвонка. На аневризму дуги аорты приходится 19% случаев.

Наиболее длинный участок аорты, заканчивающийся на уровне четвертого поясничного позвонка разветвлением на правую и левую подвздошные артерии. Нисходящий отдел имеет две части: грудную и брюшную, а между ними находится диафрагма (примерно на уровне двенадцатого грудного позвонка). От нисходящей аорты отходят самые разные артерии: межреберные, пищеводные, плевральные, брыжеечные и др.

Чаще всего аневризма поражает брюшную часть нисходящего отдела аорты (37%). На грудной отдел приходится 21%.

Аневризмой сосуда называется расширение его просвета в результате растяжения стенок. У аорты они выложены тремя слоями. Внутренний имеет толщину примерно 0,13 мм и состоит из эндотелиальных клеток. Его основные функции: защитная и иммунная. Когда они ослабевают, начинается процесс расслоения аорты.

Средний слой имеет толщину уже 1,2 мм и выложен коллагеновыми волокнами, обеспечивающими прочность и эластичность. Наружная оболочка состоит из рыхлой соединительной ткани, которая разрушается достаточно быстро, когда поражение достигает этого слоя.

Процесс расслоения аорты аневризмой на первых порах протекает почти без признаков, и распознать болезнь можно только случайно, во время профилактического рентгена или УЗИ. И только когда расширение стенок составляет более 20% от исходного диаметра, человек может начать что-то чувствовать. Но из-за того, что аневризма может образоваться в любом отделе и сдавливать соседние органы и сосуды, то и симптомы имеют самую разную природу: сердечно-сосудистую, неврологическую, мочеполовую, желудочно-кишечную и др.

Кстати! Из-за неспецифичности симптоматики бывает сложно поставить диагноз. Это часто приводит к тому, что человек, «бегая» по врачам, просто теряет время, а аневризма увеличивается.

Аневризма аорты – это бомба замедленного действия. И избавиться от нее можно только с помощью операции. Но не каждому пациенту ее назначают сразу после постановки диагноза. К хирургическому вмешательству должны быть абсолютные показания:

  • размеры аневризмы более 45-55 мм в разных отделах;
  • скорость увеличения аневризмы более 5-6 мм/год;
  • мешотчатая аневризма (растяжение одной стороны стенки);
  • тромб по центру аневризмы;
  • разрыв с внутренним кровотечением (требуется экстренная операция);
  • высокие риски осложнений (тромбоэмболия, разрыв стенки аорты);
  • сильные симптоматические боли.

Из противопоказаний к операции выделяют тяжелую сердечную недостаточность, потому что пациент вряд ли сможет перенести даже общий наркоз. По этой же причине хирургическое вмешательство не проводят при остром инфаркте, инсульте и возрасте человека старше 75 лет. В любом случае врачи взвешивают все за и против, обсуждают ситуацию и риски с больным и его родственниками.

Если аневризма стабильна (растет очень медленно) и не вызывает симптомов, то пациенту назначают поддерживающую терапию. Это, в первую очередь, прием медикаментов для контроля давления. Также рекомендуется изменить образ жизни на здоровый: бросить курить, исключить жирную пищу, заниматься физкультурой.

Цель хирургического лечения аневризмы – восстановление нормального хода крови по аорте и устранение растянувшейся стенки, которая влияет на близлежащие органы и сосуды. Сделать это можно тремя способами.

Метод заключается в удалении пораженного участка и ушивании концов аорты. И для получения доступа к сосуду необходимо нарушать целостность тканей в той части тела, где расположена аневризма. Если это восходящий отдел, то помимо разреза потребуется еще и надпилить грудину. При аневризме нисходящего грудного отдела разрез делается на уровне десятого позвонка; брюшного – на животе или пояснице.

Кстати! Самой сложной и опасной считается открытая операция при аневризме аорты брюшного отдела, т.к. есть риск повредить расположенные рядом жизненно важные артерии (почечные, спинномозговые), а также сосуды, которые питают органы ЖКТ.

Операция проводится под общей анестезией. Кроме того, это требует применения аппарата искусственного кровообращения, потому что для ликвидации пораженного участка сосуд нужно будет пережимать с обоих концов. А если аорта перестанет функционировать, человек умрет, поэтому временно кровоснабжение будет поддерживать специальный прибор.

После иссечения истончившейся стенки аорты на это место накладывается протез такого же размера, что и удаленная часть. В качестве материала обычно используется ПТФЭ – политетрафторэтилен. Протез – это не просто цилиндр (по форме сосуда), а сложная конфигурация с ответвлениями и другими особенностями иссеченного участка аорты.

Такой метод лечения аневризмы тоже подразумевает установку протеза, но для его введения не нужно удалять пораженные ткани аорты. Это позволяет отказаться от открытой операции в пользу закрытой, эндоваскулярной. Протезом в этом случае выступает так называемый стент-графт – металлическая конструкция, представляющая собой сплетенную сетку.

Технология проведения операции довольно необычна. Т.к. аорта связана с многими крупными сосудами, добраться до нее можно разными способами. Наименее травматичным для пациента является доступ через бедренную артерию (особенно это удобно при аневризме аорты брюшной полости из-за близости к доступу). В бедре делается разрез; выделяется нужный сосуд, в него вставляется катетер. Под контролем рентгена врач доводит катетер до пораженного участка аорты, нажимает спусковой механизм, и стент-графт расправляется.

Установленный протез восстанавливает свободный ход крови и берет на себя ее давление, чтобы уберечь ослабшие стенки аорты. Так, аневризма перестает развиваться. Эндоваскулярная операция дает отличный медицинский и эстетический результат, поэтому при возможности стараются использовать именно эту методику.

Третий тип операций практикуется реже остальных и заключается в стягивании пораженных тканей аорты для предотвращения их дальнейшего расслоения. Для этого используется синтетический полимер, который полностью окутывает пораженные стенки. К паллиативной хирургии прибегают, когда временно нет возможности провести полноценную операцию (открытую или эндоваскулярную).

После открытого вмешательства пациент отправляется в реанимацию, где он будет приходить в себя от наркоза. Какое-то время его, возможно, подержат на искусственной вентиляции легких, пока кровообращение не нормализуется целиком.

Затем следует стационарная реабилитация, во время которой врачи будут наблюдать за состоянием больного, делать контрольные рентгеновские снимки. Пару дней придется полежать, затем можно потихоньку вставать. Покинуть больницу можно после снятия швов. Но затем продолжается амбулаторное восстановление на дому с приемом прописанных медикаментов и особым режимом отдыха и двигательной активности.

Реабилитация после эндоваскулярной операции при аортальной аневризме проходит спокойнее и быстрее. Пациента выписывают уже на 4-5 день, и он не нуждается в перевязках и дополнительных назначениях. Но независимо от типа операции человек с прооперированной аортой должен посещать сосудистого хирурга не реже, чем раз в 6-8 месяцев.

Неважно, какой тип вмешательства проводится – открытый или закрытый. В любом случае это высокие технологии, требующие немалых затрат. Региональная квота не может покрыть все расходы, поэтому пациенту придется обращаться в область. Федеральных квот на подобные операции выделяют мало, и иногда приходится ждать своей очереди несколько лет.

Оплатить операцию самостоятельно возможно, но лишь теоретически. На практике это очень дорого для среднестатистического гражданина нашей страны. Даже если какой-нибудь сосудистый центр соглашается провести операцию по эндоваскулярному удалению аневризмы аорты, то пациенту все равно придется тратиться на стент-графт, а его стоимость начинается с 400 тысяч рублей. Открытая операция обойдется чуть дешевле: примерно 250-300 тысяч.

Кстати! В последнее время люди часто обращаются в благотворительные фонды, которые тоже могут выделить средства на операцию. Но подобные организации охотнее помогают детям и молодым родителям. И пожилому пациенту вряд ли можно надеяться на спонсирование лечения аневризмы.

Несмотря на высокую стоимость операции, она не исключает тяжелых последствий. Риски послеоперационных осложнений особенно высоки, если это было открытое вмешательство. Это:

  • инфаркты;
  • инсульты;
  • инфекции;
  • пневмония;
  • большая потеря крови;
  • аритмии;
  • недостаточность внутренних органов.

После эндоваскулярного вмешательства возможно развитие тромбоэмболии и сердечно-сосудистых проблем.

Но риски осложнений не должны пугать пациента, у которого аорта находится в критическом состоянии. Аневризма рано или поздно приводит к летальному исходу. А на последних стадиях развития она еще и будет вызывать болезненные симптомы, которые не позволят вести не то что бы активный, а просто нормальный образ жизни. Поэтому если врач рекомендует лечь на операцию, нужно сделать это.

источник

В настоящее время ускоренный ритм жизни, нехватка времени, постоянная занятость лиц молодого и среднего возраста все чаще приводят к тому, что человек не уделяет должного внимания своему здоровью, даже если его что – то беспокоит. Однако, следует помнить, что многие опасные заболевания, вызывая в начале лишь небольшой дискомфорт, при развитии осложнений могут привести к плачевному исходу. Особенно это касается аневризмы брюшного отдела аорты.

Аорта является самым крупным и важным сосудом в организме человека. Эта артерия разносит кровь от сердца по другим органам и располагается вдоль позвоночника в грудной и брюшной полостях. Диаметр ее в брюшной полости составляет от 15 до 32 мм, и именно в этом отделе чаще всего (в 80% случаев) развивается аневризма. Аневризма – это выпячивание, выбухание стенки сосуда, вызванное ее атеросклеротическим, воспалительным или травматическим повреждением.

Выделяют следующие виды аневризм брюшной аорты:

  • по локализации поражения: супраренальная, инфраренальная (над и под местом отделения от аорты почечных артерий, соответственно), тотальная (на всем протяжении).
  • по диаметру : малая (3 – 5 см в диаметре), средняя (5 – 7 см), большая (более 7 см), гигантская (в разы превышающая нормальный диаметр сосуда).
  • по характеру: не осложненная и осложненная (разрыв, расслаивание, образование тромбов на стенке аорты).
  • по форме : мешотчатая и веретенообразная. Различия их в том, что выпячивание мешотчатой формы захватывает менее половины диаметра, если представить аорту в поперечном сечении, а веретенообразная аневризма – это выбухание стенки практически по всему диаметру.
  • по строению стенки выпячивания : истинная, ложная и расслаивающая. Истинная аневризма образована всеми оболочками сосудистой стенки (внутренней, средней и наружной), а ложная представлена рубцовой тканью, замещающей нормальную стенку аорты в этом участке. Расслаивающая аневризма представляет собой расхождение оболочек стенки сосуда и затекание крови между ними.
Читайте также:  Разрыв аневризмы головного мозга операция видео

Аневризма брюшной аорты встречается у 5% мужчин старше 60 лет. Опасность аневризмы в том, что истонченная в месте выпячивания стенка может не выдержать давления крови и разорваться, что приведет к летальному исходу. Смертность при этом осложнении высока и составляет 75%.

Причины формирования аневризмы:

  • Атеросклероз является самой частой причиной аневризмы. В 73 – 90% выпячивание стенки брюшной аорты вызвано отложением атеросклеротических бляшек с повреждением внутренней выстилки сосуда.
  • Воспалительные поражения аорты при туберкулезе, сифилисе, микоплазмозе, неспецифическом аортоартериите, бактериальном эндокардите, ревматизме.
  • Генетические нарушения , обуславливающие слабость сосудистой стенки (соединительнотканная дисплазия, синдром Марфана).
  • Травматические повреждения сосудистой стенки могут возникнуть после закрытых травм живота, груди или позвоночника.
  • Постоперационные ложные аневризмы из анастомозов крайне редко могут сформироваться после операций на аорте.
  • Грибковые (микотические) поражения аорты у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ — инфекция, наркомания) или вследствие попадания грибка — возбудителя в кровь (сепсис).
  • мужской пол — мужчина страдают чаще женщин, хотя и у женщин аневризмы тоже встречаются.
  • возраст более 50 – 60 лет — по мере старения организма нарушается эластичность сосудов, что обуславливает подверженность стенки аорты к действию повреждающих факторов.
  • отягощенная наследственность – наличие у близких родственников аневризмы, дисплазия соединительной ткани, имеющая генетическую предрасположенность.
  • курение негативно влияет на сердечно — сосудистую систему в целом, так как вещества, содержащиеся в сигаретах, повреждают внутреннюю оболочку сосудов, влияют на уровень артериального давления, повышая риск развития гипертонии.
  • злоупотребление алкоголем также оказывает токсическое действие на сосуды.
  • сахарный диабет — глюкоза, которая не может усваиваться клетками из крови, повреждает внутреннюю оболочку сосудов и аорты, способствуя отложению
  • избыточный вес
  • артериальная гипертензия (см. препараты для снижения давления).
  • повышенный уровень холестерина

Не осложненная аневризма малых размеров может никак себя не проявлять клинически в течение нескольких лет, и выявляется случайно при прохождении обследования по поводу других заболеваний. Образование более значимых размеров проявляется следующими признаками:

  • самый частый симптом аневризмы – тупые боли в животе тянущего, распирающего характера
  • дискомфорт и чувство тяжести в левой околопупочной области
  • ощущение пульсации в животе
  • нарушения пищеварения – тошнота, отрыжка, неустойчивый стул, отсутствие аппетита
  • боли в пояснице, онемение и похолодание нижних конечностей

Если пациент замечает у себя эти признаки, следует обратиться к врачу для прохождения обследования, так как они могут оказаться симптомами аневризмы брюшной аорты.

При отсутствии симптомов, диагноз может быть установлен случайно, например, при проведении УЗИ по поводу заболеваний желудка, кишечника, почек.

При наличии клинических признаков аневризмы, врач, заподозривший данное заболевание, проводит осмотр пациента и назначает дополнительные методы исследования. При осмотре определяется пульсация передней брюшной стенки в положении лежа на спине, при аускультации брюшной полости выслушивается систолический шум в проекции аневризмы, при пальпации живота прощупывается объемное пульсирующее образование, похожее на опухоль.

Из инструментальных методов назначаются:

  • УЗИ и дуплексное сканирование брюшного отдела аорты – позволяет визуализировать выпячивание в стенке аорты, определить локализацию и протяженность аневризмы, оценить скорость и характер кровотока в данном участке, выявить атеросклеротическое поражение стенки и наличие пристеночных тромбов.
  • КТ ил МРТ брюшной полости могут быть назначены для уточнения локализации образования и оценки распространения аневризмы на отходящие артерии.
  • ангиография назначается в случае неясного диагноза по результатам предыдущего обследования. Заключается во введении рентгеноконтрастного вещества в периферическую артерию и проведении рентген снимка после попадания вещества в аорту.
  • рентгенография брюшной полости может быть информативна, если в стенках аневризмы отложены соли кальция и произошло их обезыствление. Тогда на рентгенограмме можно проследить контуры и протяженность выпячивания, так как брюшной отдел нормальной аорты в норме не виден.

Лекарственных препаратов, способных устранить аневризму, не существует. Но пациент все равно должен принимать препараты, назначенные врачом, для профилактики повышения артериального давления, могущего спровоцировать разрыв аневризмы, и для предупреждения дальнейшего повреждения сосудистой стенки. Назначаются такие группы лекарственных средств:

  • кардиотропные препараты — престариум, рекардиум, верапамил, нолипрел и пр.
  • антикоагулянты и антиагреганты (средства, препятствующие образованию тромбов в кровяном русле) – кардиомагнил, тромбоАсс, аспикор, варфарин, клопидогрель. Должны быть назначены с осторожностью, так как при разрыве аневризмы способствуют дальнейшему кровотечению.
  • липидснижающие средства (аторвастатин, розувастатин и др., см. статины — вред или польза) нормализуют уровень холестерина в крови, препятствуя отложению его на стенках сосудов (
  • антибиотики и противогрибковые средства при воспалительных процессах в аорте.
  • противовоспалительные препараты (НПВС-диклофенак, кортикостероиды -преднизолон) при ревматическом поражении сердца и аорты.
  • лекарства, направленные на коррекцию уровня глюкозы при сахарном диабете и др.

Эффективное лечение заболевания осуществляется только хирургическим путем. Операция может быть проведена в плановом или экстренном порядке.

Показанием для планового хирургического вмешательства является неосложненная аневризма размером более 5 см. Экстренная операция выполняется при расслаивании или разрыве аорты.

В обоих случаях операция проводится под общим наркозом с подключением аппарата искусственного кровообращения. Осуществляется разрез передней брюшной стенки с доступом к брюшной аорте. После этого хирург накладывает зажимы сверху и снизу выпячивания, иссекает стенки аневризмы и подшивает искусственный протез к неповрежденным участкам аорты выше и ниже аневризмы.

Протез представляет собой синтетическую трубку, которая хорошо приживается в организме и не требует замены на протяжении всей жизни человека. Иногда применяется протез, раздвоенный на конце, для протезирования аорты ниже места ее раздвоения при поражении подвздошных артерий. Операция длится около 2 – 4 часов.

После ушивания операционной раны пациент переводится в реанимационное отделение, где находится под наблюдением до 5 – 7 суток. После этого еще две – три недели или дольше, в зависимости от течения постоперационного периода, пребывает в профильном отделении, и выписывается домой под наблюдение кардиолога и кардиохирурга в поликлинике по месту жительства.

  • острый инфаркт миокарда
  • острый инсульт (не ранее, чем через 6 недель после его возникновения)
  • хроническая сердечная недостаточность на поздних стадиях
  • тяжелая недостаточность функции печени и почек
  • острые инфекционные заболевания
  • декомпенсация сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма и др)
  • острая хирургическая патология (панкреатит, аппендицит, холецистит и др).

В связи с тем, что при подготовке к плановому вмешательству пациент и врач располагают временем, в отличие от осложненной аневризмы, пациент может быть тщательно обследован с учетом возможных противопоказаний и оценки компенсаторных возможностей организма.

Противопоказаний для экстренной операции нет, так как операционный риск в разы меньше, чем смертность от осложнений аневризмы, поэтому любой пациент с подозрением на разрыв аневризмы должен быть взят на операционный стол.

В 90 – х годах прошлого века аргентинским ученым было опробовано устройство для протезирования аорты, названное графт – стентом. Это протез аорты, представляющий собой ствол и две ножки, подводимый катетером под контролем рентгенотелевидения через бедренную артерию к аневризме и самоукрепляющийся в стенках аорты специальными крючками.

  • Операция является эндоваскулярной, проводится без разреза передней брюшной стенки под местным или общим наркозом. Длительность 1 – 3 часа.
  • Достоинства эндопротезирования аорты – малая травматичность, в сравнении с открытой операцией, и более быстрое восстановление организма.
  • Недостатки – в связи с тем, что сама аневризма не иссекается, а протез вставляется как бы внутрь выпячивания, аневризма продолжает существовать. Постепенно выпячивание стенки аорты распространяется выше места прикрепления стента, что приводит к развитию новых путей кровотока, формированию тромбов, расслаиванию стенки сосуда, и, как следствие, повышает риск развития осложнений. Часто эти процессы требуют проведения обычной операции, поэтому, несмотря на хорошие результаты в раннем периоде после эндопротезирования, оно проводится реже, чем открытая операция.

Массовое распространение эндопротезирования ограничено немалыми затратами клиники на закупку графт – стентов (стоимость одного протеза за рубежом составляет порядка 500 тысяч рублей, стоимость самой операции 20 – 40 тысяч рублей), тем более что стент должен быть изготовлен индивидуально для конкретного пациента. В России данная операция относится к высокотехнологичным видам помощи, и в некоторых клиниках проводится по квотам Минздрава РФ. Открытые операции, тем более в экстренном порядке, проводятся бесплатно.

  • Смертность после операции в плановом порядке 0 – 0, 34% в год в отдаленном периоде.
  • Летальность после прооперированного разрыва аневризмы в первые два месяца — 90%.
  • Операционная летальность сильно различается:
    • при плановых операциях составляет 7 – 10%;
    • при операциях по поводу разрыва аневризмы – 40 – 50%;
    • при эндопротезировании – 1%.

Приведенная статистика и опыт хирургов показывают, что операция в плановом порядке намного предпочтительнее для пациента, так как промедление при наличии показаний к операции чревато угрозой для жизни. Но и при тщательной подготовке пациента и оценке операционных рисков, не исключается развитие осложнений после операции. Они развиваются редко, и составляют менее 4%.

  • отек легких
  • отек мозга
  • почечная недостаточность
  • расхождение и воспаление операционной раны
  • нарушения свертываемости крови и кровотечения во внутренних органах
  • при эндопротезировании – эндолики, или негерметичность установленного протеза
  • тромбоэмболические осложнения – отрыв и попадание тромбов в артерии кишечника, нижних конечностей, головного мозга, в легочную артерию.

Профилактикой осложнений служит тщательный подбор протеза, усиленное наблюдение за пациентом в постоперационном периоде, прием антибиотиков, назначение гепарина по стандартной хирургической схеме.

  • инфекция протеза (0.3 – 6%)
  • протезно – кишечная фистула (менее 1%)
  • тромбоз протеза (3% в течение 10 лет после операции)
  • сексуальная дисфункция (менее 10% в первый год после операции)
  • послеоперационная грыжа.

Профилактика отдаленных осложнений – назначение антибиотков при любых инвазивных исследованиях, стоматологических, гинекологических и урологических процедурах, если они сопровождаются проникновением в ткани организма; пожизненный прием статинов, антиагрегантов, бетаблокаторов и ингибиторов АПФ. Профилактикой импотенции служит аккуратное выделение подвздошных артерий и аорты в момент операции, чтобы не повредить близлежащие нервы.

Данное заболевание чревато развитием жизнеугрожающих осложнений, таких, как расслоение, разрыв или тромбоз аорты.

Обусловлена постепенным истончением стенок аорты и проникновением крови в стенку сосуда, расслаивающей ее оболочки. Такая гематома распространяется все дальше, пока стенка не лопнет под воздействием кровяного давления и не произойдет разрыв аорты.

  • симптомы: резкие боли в животе или спине, резкая слабость, бледность, снижение артериального давления, холодный профузный пот, потеря сознания, коллапс, шок и смерть. Иногда пациента могут даже не успеть довезти до больницы.
  • диагностика : экстренное УЗИ брюшной полости, по показаниям – КТ или МРТ.
  • лечение : экстренная операция.

Происходит прорыв крови из аорты в брюшную полость или забрюшинное пространство. Симптомы, диагностика и лечение аналогичны таковым при расслаивающей аневризме аорты. Шоковое состояние и летальный исход обусловлены массивной кровопотерей и нарушениями работы сердца.

Редко развивается полная закупорка тромботическими массами всего просвета, в основном происходит формирование пристеночных тромбов, которые с током крови могут перенестись в менее крупные артерии и вызвать перекрытие их просвета (почечные, подвздошные артерии, артерии нижних конечностей).

  • признаки: при тромбозе почечной артерии – внезапная сильная боль в пояснице, отсутствие мочеиспускания, общее плохое самочувствие, тошнота, рвота; при тромбозе подвздошных и бедренных артерий – внезапное похолодание нижних конечностей (одной или обеих), интенсивная боль, быстрое посинение кожи ног, нарушение двигательной функции.
  • диагностика: УЗИ и дуплексное сканирование
  • лечение: антикоагулянтная терапия, хирургическое извлечение тромба.

До операции. Если аневризма малых размеров (до 5 см), и не планируется плановая операция, врачи занимают выжидательную тактику и наблюдают за пациентом. Пациент должен раз в полгода посещать врача для обследования, если рост аневризмы быстрый (более чем на 0.5 см в полгода), ему будет назначена операция.

После операции пациент посещает врача ежемесячно на первом году, затем раз в полгода на втором году и далее раз в год.

И до, и после операции, пациент должен принимать назначенные врачом лекарства. Рекомендуется соблюдать следующие несложные мероприятия по ведению здорового образа жизни для профилактики роста аневризмы и осложнений:

  • Правильное питание и снижение избыточного веса . Исключается жирная, жареная, острая, соленая пища. Ограничиваются животные жиры, кондитерские изделия. Рекомендуются свежие овощи и фрукты, злаковые, кисломолочные изделия, нежирные сорта птицы, мяса и рыбы, соки, компоты, морсы. Прием пищи 4 – 6 раз в день, небольшими порциями. Продукты лучше готовить в паровом, отварном, протертом виде.
  • Снижение уровня холестерина – прием статинов по назначению врача, ограничение поступления холестерина с пищей.
  • Контроль за уровнем артериального давления – исключение психоэмоциональных стрессов, тяжелого физического труда, регулярный прием лекарств, нормализующих давление, ограничение поваренной соли в пище.
  • Полный отказ от курения и алкоголя . Доказано, что курение провоцирует рост аневризмы, а алкоголь повышает давление, что может спровоцировать сосудистую катастрофу.
  • Исключение значительных физических нагрузок (в раннем послеоперационном периоде полный постельный режим с постепенным восстановлением двигательной активности). Занятия спортом противопоказаны. Допустима ходьба пешком на незначительные расстояния.
  • Коррекция сопутствующих заболеваний — сахарный диабет, заболевания сердца, печени, почек и др.

Прогноз без лечения неблагоприятный, так как естественное течение заболевания приводит к осложнениям и летальному исходу.

  • Смертность с малыми размерами аневризмы (до 4 – 5 см) менее 5% в год, а с размерами 5 – 9 см и более – 75% в год.
  • Смертность после обнаружения аневризмы средних и больших размеров в первые два года высока и составляет 50 – 60%.
  • Прогноз после разрыва аорты крайне неблагоприятный, так как 100% пациентов без лечения погибают сразу, и 90% — в первые два месяца после операции.
  • Прогноз после планового лечения благоприятный, 5-летняя выживаемость после операции высока 65-70%.

источник

Статья является дополнением к ст. АНЕВРИЗМА АОРТЫ

Успехи, достигнутые в области сосудистой хирургии, дают возможность проводить радикальное лечение аневризм любого отдела аорты так как прогноз для жизни при аневризме аорты плохой (около 90% больных погибают в ближайшие 2 года), операции показаны практически всем больным, у которых поставлен диагноз аневризма аорты.

Локализация аневризмы имеет определенное значение для решения вопроса о показаниях к операции: при аневризмах брюшной аорты расположенных ниже уровня отхождения почечных артерий, и аневризмах грудной аорты показания к операции ставят более широко; при аневризмах восходящей аорты и ее дуги, а также торако-абдоминальных аневризмах показания к хирургическому вмешательству возникают главным образом при угрозе жизни больного (возможность разрыва, тромбоз, тромбоэмболии).

Абсолютными показаниями к неотложному вмешательству являются разрывы аневризмы и расслоение аорты.

Операции противопоказаны при наличии тяжелой сердечной недостаточности, при нарушении функции почек и печени.

Операции при аневризме аорты могут быть паллиативными и радикальными. Паллиативные вмешательства направлены на профилактику разрыва аневризмы или на устранение отдельных симптомов (боли, дисфагии и так далее). Для этой цели в полость аневризмы вводят металлическую проволоку или препараты, способные вызвать тромбоз, окутывают стенку аневризмы синтетической тканью, производят диафрагмотомию или декомпрессионную стернотомию. Паллиативные операции в наст, время практически не производятся, за исключением окутывания аневризмы аорты синтетической тканью при угрожающих разрывах в случаях, когда имеются абсолютные противопоказания к выполнению радикальной операции.

Читайте также:  Жизнь после инфаркта миокарда с аневризмой

Радикальное лечение заключается в резекции измененного участка аорты с последующей аллопластикой.

Все вмешательства по поводу аневризмы аорты производят под интубационным наркозом.

В зависимости от расположения аневризмы операцию производят или с применением искусственного кровообращения (аневризмы восходящей и нисходящей аорты и ее дуги), или с использованием различных методов шунтирования. При вмешательствах на дуге аорты иногда комбинируют искусственное кровообращение с обходным шунтированием для обеспечения кровоснабжения головы.

(рис. 1-3). Оперативный доступ — продольная стернотомия. После вскрытия перикарда и подключения аппарата искусственного кровообращения выделяют аневризму восходящей аорты и на аорту накладывают поперечно зажим проксимальнее места отхождения ветвей брахицефального ствола.

    Операция при диффузной аневризме восходящей аорты с искусственным кровообращением и коронарной перфузией

рис. 1 — выделена аневризма (слева вверху — линия разреза)

рис. 2 — закончен дистальный анастомоз протеза и аорты, коронарная перфузия продолжается

рис. 3 — наложение проксимального анастомоза

При искусственном кровообращении с постепенным охлаждением крови до t° 28-30° аневризму вскрывают поперечным разрезом, в устья обеих коронарных артерии вводят специальные канюли для проведения коронарной перфузии. После этого производят резекцию самой аневризмы Дефект аорты замещают алло-трансплантатом. Ввиду того что операция выполняется в условиях искусственного кровообращения (гепаринизированная кровь), трансплантат должен быть непроницаемым для крови.

Вначале выполняют дистальный анастомоз аорты с протезом, а затем проксимальный. На этом этапе операции в случае необходимости может быть произведена коррекция недостаточности аортальных клапанов. После наложения швов больного согревают до обычной температуры и продолжают искусственное кровообращение до того момента, когда левый желудочек оказывается в состоянии поддерживать кровообращение. Перед зашиванием операционной раны правую медиастинальную плевру широко вскрывают и устанавливают дренажи в правой плевральной полости и перикарде.

В некоторых случаях аневризма восходящей аорты бывает мешковидной с относительно узкой шейкой. Операция в таких случаях не требует искусственного кровообращения. Накладывают пристеночно зажим на стенку аорты у основания шейки аневризмы (рис. 4-6). Последнюю отсекают, а шейку аневризмы ушивают рядом непрерывных матрацных швов с дополнительным наложением по свободному краю 8-образных швов.

    Операция при мешковидной аневризме восходящей аорты

рис. 4 — выделена аневризма с относительно узкой шейкой (слева вверху — линия разреза)

рис. 5 — сжатие и иссечение аневризматического мешка

рис. 6 — ушивание шейки мешка (слева вверху — на аорту наложена манжета из синтетической ткани)

В ряде случаев вместо искусственного кровообращения может быть применен временный обходной шунт из пластмассового протеза.

Аневризма дуги аорты (рис. 7, 1). Операция требует широкого доступа и обычно выполняется из левосторонней торакотомии с косым пересечением грудины и переходом на правую сторону во II—III межреберье.

На фоне искусственного кровообращения между нисходящей аортой и сонными артериями накладывают обходной шунт с помощью пластмассового бифуркационного протеза (рис. 7, 2).

Перфузия сосудов головы осуществляется ретроградным путем из нисходящей аорты. В редких случаях возможно перфузировать правую сонную артерию ретроградно через правую подключичную артерию. Далее резецируют аневризму. Дефект дуги аорты замещают протезом. Анастомоз ветвей дуги аорты с этим трансплантатом может быть выполнен как изолированно для каждого сосуда (с «превращением» левой общей сонной и подключичной артерий как бы во вторую безымянную артерию), так и с использованием общего основания для устьев всех трех брахицефальных сосудов (рис. 7, 3). После имплантации в протез ветвей брахицефального ствола выполняют сначала дистальный а затем и проксимальный анастомозы аорты с протезом, а временный аорто-каротидный обходной шунт-протез удаляют (рис. 7, 4).

Больной все это время находится на искусственном кровообращении.

При операции требуется защита спинного мозга от ишемии, связанной с пережатием аорты. Применяют различные способы шунтирования крови: с помощью аппарата искусственного кровообращения или пластмассового протеза.

Пластмассовый шунт накладывают в обход аневризмы между участками аорты выше и ниже нее, по типу конец в бок. После наложения такого шунта производят иссечение аневризмы аорты.

Операция может быть закончена либо замещением дефекта аорты другим протезом по типу конец в конец (тогда ранее наложенный обходной протез снимают, рис. 8—10), либо концы резецированной аорты зашивают наглухо, а временный обходной шунт остается постоянно, приняв на себя кровоток.

    Резекция аневризмы грудной аорты с помощью временного шунта-протеза без искусственного кровообращения (слева вверху — схемы)

рис. 8 — наложен дистальный анастомоз шунта-протеза с нисходящей аортой

рис. 9 — наложен анастомоз боковой ветви шунта-протеза между восходящей и нисходящей аортой. Производится иссечение аневризмы

рис. 10 — наложен проксимальный анастомоз с другой аорты. Справа вверху — временный шунт снят. Левая подключная артерия анастомозированна с протезом

При травматических аневризмах аорты и ряде врожденных изменений нисходящей аорты обычно применяют наложение обходного экстракорпорального шунта из левого предсердия в бедренную артерию, что при травматических аневризмах нередко позволяет восстановить целость аорты без применения трансплантата, так как в этих случаях нет потери тканей. Производится левосторонняя боковая торакотомия в IV межреберье. Выделяют аорту в области левой подключичной и левой общей сонной артерии выше аневризмы, а также участок аорты ниже аневризмы. Сама аневризма на этом этапе выделяется лишь частично. Далее устанавливается обходной шунт (с насосом) из левого предсердия в бедренную артерию. Для защиты спинного мозга от ишемии требуется лишь половина того объемного кровотока по аорте, который имеется в нормальных условиях. Далее пережимают аорту дистальнее аневризмы, а саму аневризму вскрывают и иссекают.

Если при травматической аневризме аорты имеется полный циркулярный разрыв интимы и медии, то аорту на месте разрыва полностью пересекают и сшивают конец в конец через все слои. Если же разрыв интимы и медии лишь частичный, на половину окружности, то производится поперечное ушивание аорты после резекции аневризмы. При невозможности наложить анастомоз конец в конец дефект аорты замещают протезом (рис. 11—13).

    Резекция аневризмы грудной аорты под защитой искусственного кровообращения

рис. 11 — схема экстракорпорального шунтирования крови с помощью насоса

рис. 12 — выделение аневризмы (слева вверху — линия разреза, справа вверху — схема аневризмы)

рис. 13 — замещение дефекта нисходящей аорты протезом после удаления аневризмы (слева вверху — схема операции, справа вверху — на протез наложены остатки аневризматического мешка)

Хирургический доступ — торакофренолюмботомия. Для сохранения кровотока по висцеральным ветвям аорты предпочтительнее использовать или метод обходного шунта-протеза, который накладывают конец в бок между грудной аортой выше аневризмы и брюшной аортой ниже аневризмы (ниже почечных артерий), или шунт с насосом (левое предсердие — бедренная артерия). Аневризма иссекается, и висцеральные ветви аорты (чревная, верхняя брыжеечная, почечные артерии) по очереди анастомозируются по типу конец в конец с боковыми ветвями протеза-шунта (рис. 14).

Почти в 90% случаев аневризма располагается ниже почечных артерий, нередко распространяется и на бифуркацию аорты.

Доступ — срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка. По вскрытии брюшной полости кишечник отодвигают вправо, вскрывают задний листок брюшины, выделяют третий отдел двенадцатиперстной кишки у plica duodenojejunalis. Выделяют левую подвздошную артерию и мочеточник. Далее выделяют нижнюю брыжеечную артерию и пересекают ее, при этом освобождается верхний полюс аневризмы. Иногда приходится оставить часть нижней брыжеечной артерии на аневризме. Далее окончательно выделяют проксимальный отдел аорты и левую почечную вену. Осматривают подвздошные артерии и выбирают место для будущего анастомоза с протезом. Желательно сохранить внутреннюю подвздошную артерию, чтобы обеспечить хорошее кровоснабжение сигмовидной кишки и пещеристых тел полового члена (профилактика импотенции). Нередко приходится выбирать место анастомоза на наружной подвздошной артерии. Если же она поражена атеросклеротическим процессом и стенозирована, то надо сделать туннель под паховой связкой и использовать для анастомоза бедренную артерию. Нижнюю полую вену отделяют от аневризмы аорты сначала сверху, в том месте, где проходит левая почечная вена.

Следует при этом опасаться повредить левую яичниковую или яичковую вену. Если она лежит очень близко к аневризме, лучше ее перевязать и пересечь. Случайно может быть повреждена аномальная двойная левая почечная вена, один из стволов которой идет в глубине, позади аорты. После выделения аорты ее пережимают выше аневризмы. В аорту выше зажима вводят гепарин. Накладывают зажимы на подвздошные артерии. Ниже их вводят 3—4 мл разведенного гепарина (1 мл гепарина на 20 мл физиологического раствора).

Поскольку всегда существуют сращения аневризмы со стенкой нижней полой вены, нет необходимости иссекать полностью всю аневризму. Ее широко вскрывают, удаляют пристеночные тромбы и аневризматическую чашку. Устье каждой люмбальной артерии на задней стенке прошивают шелком.

После хорошего гемостаза избыток стенки аневризмы иссекают, концы сосудов промывают гепарином и накладывают проксимальный анастомоз протеза с аортой. Сначала накладывают задний ряд швов, стежки накладывают на аорте изнутри кнаружи атравматической иглой с синтетической нитью. Если есть несоответствие в калибрах аорты и протеза, необходим дополнительный второй ряд швов.

Соединение правой подвздошной артерии и протеза производят конец в конец или конец в бок. Для шва используют нить «5 нулей». Нужно накладывать швы при некотором натяжении протеза. При наложении анастомоза с наружной подвздошной артерией протез следует провести под мочеточником. По окончании наложения этого анастомоза восстанавливают постепенно кровоток из аорты в правую нижнюю конечность, снимая зажим с аорты. Производят непрерывное переливание крови в соответствии с артериальным давлением у больного. Для этого может потребоваться около 20—30 минут. Пальпация аорты позволяет определить, не слишком ли быстро идет восстановление кровотока по аорте.

После гемостаза накладывают анастомоз с левой подвздошной артерией и восстанавливают кровоток полностью. После тщательного контроля за гемостазом участок брыжейки сигмовидной кишки вместе со стенкой аневризмы накладывают на протез (рис. 15). Правый листок париетальной брюшины подшивают к покрывающим слоям и plica duodenojejunalis так, что двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки укладываются в нормальном положении. Таз и ретроперитонеальное пространство закрывают двумя слоями париетальной брюшины. Это полностью отделяет кишечник от протеза аорты по всем линиям швов и предохраняет от поздних осложнений в виде аорто-дуоденальных свищей. Поскольку в послеоперационном периоде всегда развивается выраженная динамическая кишечная непроходимость, рекомендуется для зашивания раны брюшной стенки применять проволоку или же крепкую найлоновую нить (во избежание расхождения швов при резком вздутии кишечника).

При операции требуются специальные мероприятия. При продолжающемся кровотечении и необходимости пережать аорту выше почечных артерий применяют гипотермию. При сильном кровотечении, когда нет времени для налаживания гипотермии, используют местную гипотермию почек путем обкладывания их стерильным льдом.

Нужно пережать, насколько это возможно, крупные сосуды еще до того, как будет вскрыта ретроперитонеальная гематома. После вскрытия брюшной полости выбирают форму контроля за проксимальным концом аорты. Если кровотечение не слишком интенсивное, а аневризма имеет обычную локализацию, то аорта ниже почечных артерий может быть обведена тесьмой обычным способом. Если же гематома распространяется вверх на двенадцатиперстную кишку или уходит в брыжейку поперечной ободочной кишки, или же она очень плотна и напряжена, попытки окружить аорту тесьмой в области отхождения почечных артерий могут привести к разрыву гематомы и смерти больного. В таких случаях lig. coronarium hepatis может быть пересечена, печень отведена вправо и обнажен пищевод, как для трансабдоминальной ваготомии. Аорту тогда удается обнажить кзади от пищевода и подвести под нее полоску, введенную в турникет.

С такими мерами предосторожности можно войти в гематому ниже почечных артерий и тупым путем обойти аорту. Если телосложение больного затрудняет доступ к проксимальному отделу аорты или же гематома распространяется вверх к диафрагме, то необходимо произвести торакотомию и пережать аорту выше диафрагмы. Далее аорту выделяют возможно быстрее пальцами на участке ниже почечных артерий. Имеющаяся забрюшинная гематома помогает отслоению стенки аневризмы аорты от нижней полой вены. Немедленно накладывают зажим на аорту выше аневризмы и начинают переливание крови с целью поднять артериальное давление до физиологического уровня и вывести больного из состояния геморрагического шока. Далее операция выполняется, как описано выше.

Оценивая показания к операции при аневризме брюшной аорты, нужно учесть, что без хирургического лечения больной имеет значительно меньше шансов на продолжительную жизнь (рис. 16).

При операциях по поводу разрыва аневризмы аорты чаще всего наступает острая почечная недостаточность вследствие длительной гипотензии с ишемией почек.

Во время радикальных операций и в ближайшем послеоперационном периоде наиболее тяжелые осложнения — кровотечение, падение артериального давления после включения в кровоток протеза, шок, сердечная и почечная недостаточность, тромбоз протеза и так далее. Общая летальность после резекции неосложненных аневризм варьирует от 10 до 15%, а при осложненных — до 60%.

В отдаленном периоде наиболее грозными осложнениями являются образование ложных аневризм по линии анастомозов и их пенетрация в просвет кишечника (при вмешательствах на брюшной аорте) и в просвет пищевода или бронхов (при вмешательстве на грудной аорте). В этих случаях показано повторное хирургическое вмешательство.

Успехи, достигнутые в хирургическом лечении аневризм, позволяют сохранить жизнь 70% больных.

Библиография: Бакулев А. Н. и Комаров Б. Д. Хирургическое лечение больных с аневризмой грудной аорты, Грудн. хир., № 1, с. 65, 1963; Петровcкиq Б. В. Некоторые вопросы хирургии аорты, Хирургия, № 10, с. 21, 1960; он же, О хирургическом лечении аневризм брюшной аорты, там же, № 9, с. 3, 1962; Покровский А. В. и Ермолюк Р. С. Диагностика аневризм брюшной аорты, Клин, хир., № 5, с. 27, 1967; Покровский А. В., Работников В. С. и Ермолюк Р. С. Хирургия аневризм брюшной аорты, Хирургия, № 12, с. 31, 1971; Углов Ф. Г. и Цакадзе Л. О. Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты,Вести, хир., т. 100, № 3, с. 18, 1968; Austen W. G. Management of thoracic aortic aneurysms, Proc. Joint meeting Amer. Coll. Surg. a. Dtsch. Gesellsch. Ghir., p. 67, В. а. о., 1969; Cooley D. A. a. De Bakey M. E. Resection of entire ascending aorta in fusiform aneurysm using cardiac bypass, J. Amer. med. Ass., v. 162, p. 1158, 1956; Cooley D. A. а. о. Aneurysm of the ascending aorta complicated by aortic valve incompetence, surgical treatment, J. cardiovasc. Surg. (Torino), v. 8, p. 1, 1967, bibliogr.; De Bakey M. E., Cooley D. A. a. Creech O. Surgical considerations of dissecting aneurysm of the aorta, Ann. Surg., v. 142, p. 586, 1955; Duhuost C. Cnirurgie des affections acquises de Paorte, de Parterie pulmonaire et de la veine cave, Handb. d. Thoraxchir., hrsg. v. E. Derra, Bd 2, S. 516, B. u. a., 1959, Bibliogr.; Heberer G. a. Giessler R. The treatment of abdominal aortic aneurysms, Proc. Joint meeting Amer. Coll. Surg. a. Dtsch. Gesellsch. Chir., p. 61, B. a. o., 1969; McAllister F. F. Abdominal aortic aneurysm, в кн.: Craft Surg., ed. by P. Cooper, v. 2, p. 729, Boston, 1964; Schatz I. J., Fairbairn J. F. a. Juergens J. L. Abdominal aortic aneurysms, Circulation, v. 26, p. 200, 1962; Spezielle Ghirurgie, hrsg. v. H. J. Serfling u. a., Lpz., 1971.

Б. В. Петровский, В. С. Крылов.

источник