Подковообразная почка с аневризмой аорты

Аневризма почечной артерии – это патологическое мешковидное выпячивание стенки сосуда. Такое образование бывает истинным, когда выпячивание состоит из всех слоев артериальной стенки, или ложным, если в формировании выпячивания участвует только внутренняя оболочка.

Аневризмы почечных артерий выявляются у пациентов уролога сравнительно редко, однако это заболевание является опасным, ведь так или иначе оно сопровождается постоянным увеличением выпячивания сосуда, заканчивающимся разрывом и обширным кровоизлиянием. Эта сосудистая патология одинаково часто выявляется и у мужчин, и у женщин. Особенно опасной она становится в тех случаях, когда больной страдает еще и сопутствующими заболеваниями, увеличивающими риск развития кровотечения. К таким недугам относят сахарный диабет, артериальную гипертензию и атеросклероз.

Аневризма почечной артерии является достаточно сложно диагностируемым заболеванием и о ней знают далеко не все люди, страдающие от патологий почек. Эта статья поможет вам составить представление о недуге.

Способствовать формированию аневризмы могут такие заболевания и состояния:

атеросклероз;
артериальная гипертензия;
врожденные дефекты почечной артерии (например, при синдроме Марфана);
проникающие ранения или хирургические операции, сопровождающиеся травмой артерии;
инфекции (например, сифилис), вызывающие воспалительные процессы в просвете сосуда;
вредные привычки: алкоголизм, наркомания, никотиновая зависимость;
пожилой возраст.

Выше уже упоминалось о том, что в зависимости от причин возникновения аневризмы почечной артерии могут быть истинными или ложными. Чаще урологи выявляют именно истинные формы таких сосудистых поражений рассматриваемой артерии.

Как формируется выпячивание стенки почечной артерии при истинной аневризме? Провоцирующие факторы приводят к разрыву внутреннего сосудистого слоя. При этом другие слои сосудистой стенки сохраняются целыми, но циркулирующая кровь попадает в очаг поражения и проникает в пространство между внутренним и средним слоем артериальной стенки. Таким образом образуется так называемый карман, а впоследствии накопление крови приводит к формированию мешкообразного выпячивания.

Ложные аневризмы возникают несколько иначе. При формировании таких выпячиваний изменению в виде растяжения подвергается только внутренний слой. При этом мышечный слой артериальной стенки никак не изменяется. Такие аневризмы обычно вызываются травматическими факторами: проникающими или огнестрельными ранениями (чаще), тупой травмой поясничной области или почек (реже).

Впоследствии истинные и ложные аневризмы увеличиваются в размерах и в зависимости от их внешней формы разделяются на такие разновидности:

Фузиформная (или веретенообразная). Возникает при циркулярном и распространенном поражении стенки сосуда. Ограниченный участок сосудистой стенки подвергается растяжению и истончению. В результате просвет сосуда расширяется, и ток крови может нарушаться. Он образует вихреобразные воронки, что еще больше растягивает сосудистую стенку в зоне ее поражения.
Мешотчатая. Такие выпячивания образуются при локальных поражениях сосудистых стенок и чаще наблюдаются при ложных аневризмах. При их формировании внутренний слой артерии разрывается и в полость поступает кровь. Там она образует сгусток, к которому впоследствии «прилипают» другие порции сгущенной крови.

И ложные, и истинные выпячивания почечной артерии способны трансформироваться в расслаивающиеся аневризмы. Они могут возникать при слабости сосудистой стенки или больших нагрузках на пораженный сосуд.

Аневризма почечной артерии при небольших размерах длительное время протекает бессимптомно и может выявляться только случайно при проведении инструментальных исследований почечных сосудов (например, допплеровского УЗИ, МРТ). По мере увеличения выпячивания в объемах у больного возникают ощущения распирания и давящие или тянущие боли в области поясницы со стороны поражения почечной артерии (правой или левой). Такие проявления вызываются компрессией окружающих сосудистое выпячивание тканей.

Когда из-за роста аневризмы сдавлению подвергается мочеточник, у больного резко нарушает функционирование почки со стороны поражения почечной артерии. Такое изменение приводит к развитию почечной недостаточности и может заканчиваться инфарктом почки, сопровождающегося некрозом органа. При таких изменениях у больного развивается интоксикационный синдром:

тошнота;
рвота;
нарастающая общая слабость;
головная боль.

Инфаркт почки развивается быстрее и чаще при мешотчатых аневризмах, так как именно при таких формах в просвете сосуда присутствует большее количество сгустков крови, вызывающих тромбоз артерии. При этом у больного симптомы выражены намного сильнее – более интенсивные боли могут отдавать в гениталии или пах, центр брюшной стенки или бедро. При развитии артериальной гипертензии общее самочувствие больного стремительно ухудшается.

Расслаивающиеся аневризмы почечной артерии выявляются редко. При начале ее формирования у больного возникают выраженные и резкие боли в области поясницы. По мере усугубления поражения сосуда общее состояние больного резко и сильно нарушается.

Самым опасным последствием аневризм почечной артерии является их разрыв с последующим кровотечением. В таких случаях у больного развивается геморрагический шок, который приводит к смерти 70% больных.

Признаками разрыва аневризмы являются следующие симптомы:

резкая и нарастающая боль в боку, животе или спине (усиливается даже при минимальной физической нагрузке);
прогрессирующая слабость (вплоть до обморока);
выраженная бледность слизистых и кожи;
одышка;
апатия;
сильные головные боли;
тахикардия;
резкое снижение артериального давления.

При появлении таких проявлений разрыва аневризмы больной нуждается в незамедлительной хирургической помощи, так как любое промедление с началом операции в разы увеличивает риск смерти пациента.

Самым опасным осложнением аневризмы почечной артерии по праву можно считать гиповолемический шок, развивающийся вследствие разрыва этого сосудистого выпячивания. При потере крови до 500 мл у больного признаки кровотечения могут полностью отсутствовать, а при утрате около 2 литров – наступает летальный исход.

Другим опасным осложнением этого сосудистого дефекта может становиться гидронефроз, сопровождающийся расширением лоханки и дистрофией паренхимы почки. Такое последствие аневризмы наблюдается при сдавливании мочеточника. В таких случаях пациенты могут предъявлять жалобы на возникновение распирающих болей в пояснице и изменение привычного мочеиспускания. Кроме этого, возможно присоединение такого дополнительного осложнения гидронефроза как пиелонефрит. В таких случаях у больного в моче появляются лейкоциты (гной) и присутствует лихорадка.

При небольших размерах аневризм почечной артерии возможно присоединение вторичной инфекции, которая приводит к воспалению забрюшинной жировой клетчатки. Такое последствие сопровождается повышением температуры, болями в пояснице, общей слабостью. Впоследствии у пациента может развиваться сепсис, который нередко становится причиной смерти больного.

Диагноз «аневризма почечной артерии» может подтверждаться только данными лабораторных и инструментальный исследований:

общий анализ крови и мочи – изменения в результатах в виде лейкоцитоза выявляются только при воспалении жировой клетчатки забрюшинного пространства или разрыве аневризмы почечной артерии;
допплеровское УЗИ – визуализируется небольшое (как правило, до 1 см в диаметре) образование, пульсирующее с каждым ударом сердца, и именно пульсация отличает аневризму от злокачественных или доброкачественных опухолей;
ангиография – введенный в аорту контрастный препарат окрашивает полость аневризмы, и она становится видна во время рентгенологического исследования, так может определяться место локализации, размер выпячивания и признаки кровотечения из такого сосудистого образования;
КТ и МРТ-ангиография – позволяет более детально и точно визуализировать и оценивать все данные об аневризме.

При случайном выявлении аневризмы на ранних стадиях, когда размер выпячивания совсем небольшой и симптомы заболевания отсутствуют, пациенту рекомендуется динамическое наблюдение гемодинамической картины. Для этого будет необходимо раз в месяц на протяжении года проводить УЗИ почек для определения размеров такого сосудистого образования.

Если во время наблюдения будут определяться признаки роста аневризмы или у больного появляются новые симптомы, указывающие на осложненное течение недуга, то пациенту назначается хирургическое лечение. Ранее подобные вмешательства выполнялись только посредством открытого доступа, то есть после вскрытия брюшной полости. В процессе вмешательства сосудистое выпячивание перевязывалось и иссекалось. Теперь такие операции выполняются все реже благодаря развитию ангиографии, позволяющей проводить малоинвазивные внутрисосудистые хирургические манипуляции. Для их проведения в просвет сосуда и полость аневризмы вводится катетер, через который вводится специальное вещество «замуровывающее» выпячивание. Таким образом достигается выравнивание просвета сосуда и нормализация кровотока.

Кроме такого способа устранения аневризмы почечной артерии могут выполняться такие методы хирургического лечения:

протезирование артерии – часть сосуда с выпячиванием полностью удаляется и заменяется на протез, забранный с другого участка кровеносного русла пациента;
клипирование – на перешеек выпячивания накладывается клипса-зажим, предупреждающая формирование тромбов и нормализующая кровоток в артерии;
выключение артерии и шунтирование – проводится с целью полного удаления почечной артерии и создания новой при помощи забранного из тела пациента участка сосуда;
эндоваскулярное укрепление зоны аневризмы хирургической марлей – малоинвазивное вмешательство заключается в наложении высокопрочного материала на выпячивание для предупреждения его прогрессирования.

При развитии некроза (инфаркта) почки выполняется нефрэктомия, заключающаяся в полном удалении пострадавшего органа.

После проведения операции больному назначается курс антибиотикотерапии (препаратами широкого спектра действия: цефалоспоринового или пенициллинового ряда). Пациентам, перенесшим классические виды операций, кроме медикаментозного лечения рекомендуются физиотерапевтические процедуры (УВЧ, магнитотерапия), назначаемые для более быстрого выздоровления.

После проведения любой из вышеописанных хирургических операций пациенту показано проведение реабилитационного курса, направленного на предупреждение возможных осложнений и восстановление. Его продолжительность зависит от типа выполненного хирургического вмешательства.

Например, после эндоваскулярного укрепления зоны аневризмы хирургической марлей восстановительный период занимает около недели. А при выполнении протезирования или шунтирования – приблизительно 30 дней. В период реабилитации пациенту предписывается особый режим физической активности, распорядок дня, питания, труда и отдыха.

Всем пациентам после устранения аневризмы почечной артерии показано соблюдение щадящей диеты. В рацион могут включаться нежирные сорта мяса, свежие овощи и фрукты (или соки из них), необходимы для более быстрого восстановления. Все блюда должны быть слабосолеными, так как этот пищевой продукт увеличивает нагрузку на почки. В первые несколько месяцев после операции питьевой режим уменьшается до 1 – 1, 5 литров жидкости в сутки (с учетом супов, соков и т. п.). Употребление белковой пищи и хлеба следует ограничивать.

Расширение режима труда и отдыха, физических нагрузок и диеты всегда должно обсуждаться с доктором при проведении плановых амбулаторных осмотров больного.

При появлении распирающих ощущений или болей в области поясницы и живота следует обратиться к урологу. Для выявления аневризмы пациенту назначаются инструментальные виды исследований (УЗИ, ангиография, КТ или МРТ-ангиография), а для исключения возможного разрыва сосудистого выпячивания, пиелонефрита или воспаления жировой клетчатки забрюшинного пространства проводятся клинические анализы крови и мочи.

Аневризма почечной артерии относится к редким патологиям, но является опасным для жизни и здоровья заболеванием, нуждающемся в обязательном лечении у врача. Для ее устранения требуется проведение хирургической операции, которая, в зависимости от сложности клинического случая, может выполняться при помощи малоинвазивных или классических методик.

КТ-ангиография при аневризме почечной артерии:

источник

Аневризма почечной артерии является второй по распространённости среди всех аневризм артерий внутренних органов (15-22% от общего числа) и встречается чаще всего у женщин. Это заболевание представляет собой резкое расширение просвета артерии, образовавшееся на ограниченном участке истончённой стенки сосуда с поражением всех его слоёв. Основной проблемой, связанной с аневризмой почки является закупорка артерий собственно почки кусками тромба. Это приводит к компенсаторному увеличению давления, так как при недостаточности почечного кровотока выделяется гормон ренин, который способствует повышению артериального давления. Развивается тяжёлая гипертоническая болезнь — вазоренальная гипертензия.

Большинство аневризм почечных артерий являются мешотчатыми и чаще всего выпячиваются в виде мешка в месте деления основного ствола почечной артерии. Аневризмы почечных артерий встречаются у 0,09% от всего населения. При осложнениях летальный исход составляет более 80%. Современная медицина располагает возможностями лечения любых аневризм, поэтому глупо лишать себя жизни из-за маленького выпячивающего шарика диаметром 2 см.

Выявление аневризмы почечной артерии должно являться показанием к консультации сосудистого хирурга с целью определения способа хирургического лечения. Своевременное лечение позволяет полностью освободиться от риска опасных осложнений.

Абсолютные показания к вмешательству при аневризме почечной артерии:

Размер аневризмы более 1,5 см
Вазоренальная гипертензия
Планируемая беременность у женщин с аневризмой

Малоинвазивные вмешательства проводятся через прокол в артерии под местной анестезией.

Имплантация стент-графта — это установка специальной трубки — стента, покрытого герметичной плёнкой в полость аневризмы. Этот метод проводится для аневризм ствола почечной артерии и позволяет надёжно перекрыть полость мешка. При аневризме ветвей почечной артерии или в воротах почки стент разместить негде.

Эмболизация полости аневризмы — введение в просвет мешковидной аневризмы специальной спирали, которая вызывает тромбоз полости. Кровоток по сосуду сохраняется. Это весьма ювелирная эндоваскулярная операция, которая подходит именно для мешковидных аневризм, но не подходит для веретенообразных расширений сосуда.

Открытые хирургические вмешательства

Протезирование почечной артерии — открытая операция с большим хирургическим доступом. Во время операции выделяется аневризматический мешок, который иссекается, а проходимость сосуда восстанавливается с помощью собственной вены пациента. Такие операции выполняются редко, так как эндоваскулярные технологии не требуют таких тяжёлых доступов.

Нефрэктомия — полное удаление почки при аневризме, не подлежащей хирургическому лечению. Чаще всего это оперативное вмешательство выполняют в экстренных ситуациях, связанных с разрывом аневризмы и кровотечением, гематурией (кровью в моче), почечной недостаточности с уремическим шоком. Экстренные операции при осложнениях аневризмы почечной артерии могут привести к летальному исходу, поэтому выбирают наиболее простой метод — удаление почки вместе с аневризмой.

Аутотрансплантация почки после иссечения аневризмы — это высокотехнологичное вмешательство, подразумевающее собой аккуратное извлечение почки из тела, обычно она связана только мочеточником. После этого почку перфузируют специальным раствором и охлаждают. Снаружи под микроскопом удаляют аневризму, восстанавливают проходимость сосудов и подшивают почку обратно к сосудам пациента. На сегодняшний день это самая эффективная операция, которая подходит для любых аневризм, но особенно для тех, что расположены в воротах почки.

Фиброзно-мышечная дисплазия
Атеросклеротическая дегенерация сосудистой стенки
Васкулиты
Врождённая патология соединительной ткани (синдром Марфана)
Травмы внутренних органов

Большинство случаев почечной аневризмы протекают бессимптомно и являются случайной находкой при УЗИ обследовании почек, либо при других исследованиях сосудистой системы. Симптомы обычно возникают при осложнениях аневризмы: разрыве, эмболизации периферических артерий почек или тромбоза почечной артерии. Осложнённая аневризма почечной артерии имеет высокий риск летальности, поэтому при выявлении необходимо обсудить вопрос о хирургическом лечении. Разрыв обычно происходит вследствие большой физической нагрузки, травмы области почек, ранения при ангиографии или эндоваскулярном лечении. Ложная аневризма иногда возникает в отдалённом периоде после огнестрельного или ножевого ранения в области почек.

Артериальная гипертония (вазоренальная гипертензия) наблюдается в 73% случаев патологического расширения ренальных сосудов. Любая гипертоническая болезнь должна заставить врача обратить внимание на артерии почек и провести их исследование.
Иногда отмечается повышенное содержание креатинина и мочевины в крови из-за развития хронической почечной недостаточности.
Боль в пояснице при разрыве аневризмы обычно связана с напряжённой гематомой почки.
Гематурия (кровь в моче) — довольно частый симптом разрыва аневризматического мешка, в толще почки.
Головная боль из-за повышенного артериального давления.
Высокая температура (лихорадка) развивается на фоне формирования абсцесса почки или нагноившейся гематомы.
Общая слабость — развивается при осложнении аневризмы гематурией или разрывом.
Геморрагический шок — тяжёлое состояние, связанное с разрывом аневризмы, характеризуется резким снижением артериального давления, холодным липким потом, нарушением сознания вплоть до комы
Хроническая почечная недостаточность — повышенный уровень мочевины, креатинина и калия в крови. Причиной этого состояние является снижение функции почки за счёт нарушения питания почки из-за образования и отрыва тромбов из аневризматического мешка.

Неосложненная аневризма почечной артерии диагностируются обычно случайно. На диагностический поиск может натолкнуть наличие систолического шума в проекции почек при аускультации. Основные методы диагностики связаны с визуализацией патологического расширения сосуда. При любой артериальной гипертензии плохо поддающейся коррекции препаратами нужно обязательно проводить исследования сосудов почек. К ним относятся:

УЗИ артерий почек

При исследовании выявляется мешок (выпячивание) по ходу ствола почечной артерии или её ветвей. При исследовании можно увидеть форму аневризмы, измерить ее размеры, определить наличие тромботических масс в просвете. При ЦДК сосудов почек можно отметить обеднение сосудистого рисунка, что связано с закупоркой мелких артерий из полости аневризмы. УЗИ почек позволяет оценить структуру почечной ткани и наличие сопутствующей почечной патологии.

Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием

МСКТ даёт максимум полезной информации. Во время исследования можно точно во всех проекциях оценить истинные размеры аневризмы, её взаимосвязь с паренхимой, структуру сосудов почки, наличие атеросклероза. МСКТ — является необходимым методом диагностики. Без этой информации невозможно принять правильное решение о хирургической тактике.

Магнитно-резонансная ангиография

Это современный метод визуализации артерий без контраста. Применяется с той же целью, что и МСКТ, когда применение контраста противопоказано. По качеству несколько уступает компьютерной томографии.

Аорто-артериография

Необходимый этап диагностики и лечения почечной аневризмы, однако отличается инвазивностью и применяется перед эндоваскулярным лечением после применения других методов исследований. Во время ангиографии катетер устанавливается непосредственно в устье почечной артерии и выполняется введение контраста, который прослеживается на рентгенограмме.

источник

Произведена операция резекции аневризмы брюшн аорты с аортоподвздошным протезированием, вшивании в протез добавочной почечной артерии и с ушиваниемet ща между аневризмой и нижней полой веной. В брюшн полости имелась асцитическая жидкость до 400мл. Am ризма располагалась в инфраренальном отделе и рос/?/ странялась на общие подвздошные артерии (рис. 66, а).

Над ней определялось систолодиастолическое дрол ние. Место соустья было пережато снаружи. После и деления аневризмы аорта и подвздошные артерии бы пережаты. Вскрыт просвет аневризмы, удалены mpOMt тические массы, обнаружен разрыв правой стенки длин 1,5до см. Соустье

ушито изнутри аневризмы(рис.

протеза. Далее произведена эндартер. томия из добавочной

левой почечной артерии и импланп ция ее в основную браншу

течение операции без особенностей.

отечность нижних конечностей, одышка, уменьшилась i чень. Больной был выписан в удовлетворительном состоян

Рис. 66. Схемы патологии брюшной аорты(а.) и выполнен!- операции (6) у больного М., 66 лет.

Частота легочных осложнений после операций по поводу АБА обусловлена возрастом больных, длительным курением, наличием сопутствующих хронических неспецифических заболеваний легких.

В связи с этим следует придавать большое значение анамнезу

могут быть выявлены снижение объема

скорости форсированного выдоха за

бронхиального дерева мелкого и среднего калибра.

При достаточно хорошем оснащении клиник целесообразно применение у таких больных высокоинформативного методаис следования процесса в легких с помощью

В плане подготовки больных к операции необходимы специальная лечебная гимнастика, массаж грудной клетки, ингаляционная терапия

В послеоперационном периоде профилактика

санации трахеобронхиального дерева, проведения по показаниям

применением аэрозольных ингаляций.

9. Профилактика осложнений

По мнению .А В. Покровского (1992 г.), оперировавшего 130 больных, в снижении летальности, которую ему удалось уменьшить до 5%, основную роль играют следующие факторы:

— сокращение числа бифуркационных шунтирований (линейное в 3,5 раза чаще);

— применение аутогемотрансфузии с помощью аппарата«Гемонетикс» (США) с возвратом эритроцитарной массы(при этом переливание донорской крови не превышало480 мл; благодаря реинфузии отмытых эритроцитов не наблюдаются нарушения со стороны функции почек);

— для снижения риска операции целенаправленное проведение защиты миокарда нитратами и неотоном. При адекватной инфузионной терапии и комплексной кардиальной терапии за последние3 года процент кардиальных осложнений снизился в 2 раза.

Результаты по хирургическому лечению аневризм брюшной аорты, полученные нами при подведении итогов собственной работы к 1994 г., представлены в таблицах 26, 27.

Причины летальности у больных с неосложненной формой АБА

Летальность Причины смерти гг.гг. Всего абс. % абс. %

Сердечная недостаточность 7

из проксимального анастомоза 5

Полиорганная недостаточность 2

Почечная недостаточность 1

Удельный вес умерших больных с неосложненной формой АБА среди всех умерших после операции

Сердечная недостаточность 11 52,4

Полисистемная недостаточность 2 9,5

Тромбоэмболия легочной артерии 1 4,8

Почечная недостаточность 1 4,8

В период гг. на 103 операции по поводу аневризм брюшной аорты нам удалось снизить летальность 0,97%до (1 больной умерсутки после операции от острой сердечной недостаточности). Вероятно, удерживать такие показатели в дальнейшей работе нам будет трудно, однако бесспорным является факт, что современные подходы по профилактике осложнений со стороны жизненно важных органов позволяют достичь хороших результатов в плановой хирургии аневризм брюшной аорты.

С нашей точки зрения, к основным факторам снижения частоты осложнений после резекции АБА и послеоперационной летальности относятся следующие:

— накопление опыта хирургического лечения АБА;

— тщательное изучение, планомерное и целенаправленное

мозгового, коронарного, легочного

медикаментозным или оперативным путем;

этапности хирургического лечения

больных с мультифокальным атеросклерозом;

— оптимальный выбор хирургического доступа и тактикина ложения анастомозов;

— пред- и интраоперационное изучение центральной и пери-

ферической гемодинамики у больных с

тактика ведения их как во время, так и после операции;

оперативному лечению АБА малых размеров в асимптомной стадии

пичной картиной АБА, протекавшей с болевым

составило 111 (54,9%) против 91 (45,1%)

последнее десятилетие, благодаря

больных с малыми размерами АБА, повышению «агрессивности» в

оперировать их именно в безболевой

снижения летальности, число больных, оперирован-

ных в этой стадии, составило более половины всех оперированных — 40,7% против 51,2% оперированных за период с1975 по 1982 г., а в

болевой стадии — соответственно 48,8 и 59,3%.

удалось достичь нулевой летальности при

и умер1 больной из 58 опериро-

ванных с болевой формой аневризмы брюшной аорты.

С нашей точки зрения, наряду с увеличением опыта хирургичес-

кого лечения больных с АБА

оперировать больных в асимптомной и безболевой стадии заболевания и, следовательно, при более малых размерах АБА— в значительной степени позволил снизить в последнее десятилетиепо слеоперационную летальность больных с асимптомной и безболевой формой АБА до 2,3%, а затем и до 0 против 8,3% за период с 1975 по 1982 г. Аналогичная тенденция к снижению летальности отмечается и в группе больных с болевой формой .АБАПроцент летальности снизился с 18,6 до 7,3% и далее до 1,7%.

В завершение работы хотелось бы подробнее рассмотреть некоторые моменты операции, так как именно они нередко решают ее успех, уменьшая травматичность, кровопотерю и ненужные манипуляции и сокращая время операции.

При рассечении заднего листка брюшины необходимо избежать

должна быть смещена или перевязана и пересечена под контролем.

Весьма осторожного выделения

распластанная на аневризматическом мешке. Лучше мобилизовать и перевязать гонадную ветвь, впадающую в почечную по нижней

направлении. Если, несмотря на мобилизацию левой почечной вены и

ее отведение, выделение интактного сегмента проксимальной аорты

затруднено, вена на сосудистых зажимах может быть пересечена

предупреждения ранения ретроаортально располо-

женных поясничных вен можно применять специальный маневр —

аорту осторожно обходят пластиковым или резиновым катетером,

травматичный прием позволяет надежно пережать

Следует с большой осторожностью выделять общие подвздошные

артерии, так как они интимно сращены с одноименными венами.

Выделяют только переднюю и боковые их поверхности, которые

протеза будут накладывать с наружными подвздошными артериями,

внутренние подвздошные артерии не выделяют. Проще ушить или

проксимальный и дистальный отрезки артерий, или устье внутренней

подвздошной артерии изнутри. При интимном сращении нижней полой

надежно избавляет оператора от ее ранения, но необходимо быть

проксимального и особенно дистального анастомоза

бифуркации. При поперечном рассечении передней и правой боковой

стенки аорты возможно ранение наружной подвздошной артерии в

области ее бифуркации. При ранении вены на нее не накладывают

зажимы, кровотечение останавливают путем прижатия тупфером или

специальными зеркалами. Наложение швов нецелесообразно до

момента пережатия аорты и рассечения мешка. Обычно после этого

место ранения становится лучше видимым и может быть быстро и

Особое внимание следует уделить венозным аномалиям: ре-

которой возможно при выделении шейки аневризмы,

нозному кольцу левой почки, удвоенным нижним полым венам.

Артериальное кровотечение возможно из аорты, поясничных,

нижней брыжеечной, подвздошных артерий, анастомозов и протеза.

аневризмы, когда вероятно ранение пары поясничных артерий. Для того чтобы избежать этого осложнения, выделяют аорту как можно ближе к почечным артериям, так как пояснич-

ные артерии здесь отсутствуют. Значительное кровотечение может возникнуть при проходимых поясничных артериях в тех случаях, когда

в аневризматическом мешке нет

обычного тромбоза. Они должны

швами, иногда на прокладках,

поскольку стенка аорты в этих местах крайне и обычные швы прорезаются. Если в области устья имеется кальциноз, производят эндартерэктомию и декальцинацию и лишь затем ушивают устья поясничных артерий. После пуска кровотока по протезу следует обязательно проверитьиз поясничных артерий, так как

коллатеральный кровоток увеличивается.

такого осложнения следует немедленно пересечь аорту и наложить адекватный анастомоз обычным обвивным швом. При необходимости проводят коррекцию прорезанных швов дополнительными швами на прокладках из тефлона.

Кроме того, могут возникать следующие сложности:

1. Высоко расположенная проксимальная граница аневризмы, при

затруднено, поэтому следует более

обычного мобилизовать левую почечную вену или временно пересечь

ее для адекватного обнажения шейки мешка и пережатия аорты ниже

или выше почечных артерий. При последнем варианте почечные

выделены, пережаты зажимами, после

наличие ретроградного кровотока в них, почечной кровью замочить протез. На момент проверки проксимального анастомоза почечные артерии должны быть пережаты для профилактики эмболии. Затем протез пережимают ниже почечных артерий и восстанавливают антеградный кровоток в почках, после чего протезирование аорты идет по обычной схеме.

2. Воспалительный процесс в стенке аневризмы и окружающих тканях и органах, встречающийся не столь редко— в 10% случаев

(Wolker, 1972 г.; Goldstoyn, 1978 г.). Обычно в воспалительный конгломерат вовлечены двенадцатиперстная кишка, нижняя полая и левая почечная вена. Наличие воспалительно-

видно по белесоватой отечной стенке — анев

ризмы. Не надо стремиться выделить стенку аорты и вовлеченные в

процесс подвздошные артерии. Единственной целью должно стать

деликатное, осторожное выделение проксимальной аорты. После

аорты полость аневризмы вскрывают продольно, так

двенадцатиперстная кишка и нижняя полая вена, а влево — нижняя

Подвздошные артерии не пережимают,

ретроградное давление восстанавливают с помощью катетера Фолея.

Если выделить шейку аневризмы невозможно, аорту выше пережимают специальным аортальным крючком и в ее центральный просвет также вводят необходимого диаметра баллонный катетер Фолея.

3. Подковообразная почка и аневризма брюшной аорты—

подобный вариант отмечается довольно редко. При этом, если аневризма достаточно мала, возможна ее резекция, но с обязательным до- и интраоперационным изучением кровоснабжения почки.

При больших размерах аневризмы для сохранения сегмента аорты, где отходят устья почечных артерий к среднему ее отделу, можно накладывать шунт к подвздошным или бедренным артериям. Если возможно разделение перешейка подковообразной почки, то его производят с максимальной осторожностью с целью сохранения мочевыделительной системы.

4. При наличии проходимой нижней брыжеечной артерии и дополнительной почечной артерии в зоне резекции аневризмы необходима их имплантация в протез по методу Карреля— на площадке из стенки аорты.

5. Ранение мочеточников, профилактика которого включает

ривенных урограмм, которым многие не придают большого значения,

и изучение особенностей положения мочеточников.

6. Расслаивающая аневризма нисходящей аорты (радикальная операция по поводу этой патологии аорты описана выше) — если она не была диагностирована(экстренность ситуации или отсутствие

ангиографических данных) и хирург сталкивается с данным вариантом аневризматического расширения аорты,

схема операции должна быть следующей: проксимальный анастомоз протеза накладывается с обоими просветами аорты, а анастомоз направляет кровоток по истинному руслу. Это обычно имеет место на уровне подвздошных артерий.фенестрация при этом должна быть корригирована вторым этапом.

особенности операции при данной патологии совершенно различны.

За последние три десятилетия количество операций по поводу аневризм брюшной аорты резко возросло за счет увеличения общей продолжительности жизни, прогрессирования атеросклероза, создания и усовершенствования новых неинвазивных методов ультразвуковой диагностики и изменения хирургической тактики в

отношении АБА — от выжидательной к более активной

размеров оперируемых аневризм: 2,4% при аневризме менее 7 см в

при аневризмах большего диаметра. Именно

поэтому выжидательная тактика считается в настоящее время

при выявлении аневризм менее4 см в

диаметре и тогда, когда длительность жизни больного тяжести

сопутствующих заболеваний составляет года.

брюшной аорты колеблется в и ниже в тех

клиниках, где имеется большой опыт хирургического леченияне

источник

Главная
Текущее издание
Здоровье и медицина
Клинические исследования

Авторы: Игнатьев И.М., Володюхин М.Ю., Заночкин А.В., Рафиков А.Ю., Хайруллин Р.Н.

Сочетание подковообразной почки и аневризмы инфраренального отдела аорты является редкой патологией. Ее частота составляет примерно 0,12% среди пациентов с аневризмами брюшной аорты [1].

ИГНАТЬЕВ И.М., ВОЛОДЮХИН М.Ю., ЗАНОЧКИН А.В., РАФИКОВ А.Ю., ХАЙРУЛЛИН Р.Н.

Наличие аномалии почек создает технические проблемы при открытых операциях на брюшной аорте и может сопровождаться серьезными интраоперационными осложнениями. Это связано с затрудненной мобилизацией подковообразной почки, необходимостью имплантации дополнительных почечных артерий вплоть до аутотрансплантации почки, большой интраоперационной кровопотерей [2, 3].

Основными вопросами диагностики являются: уровень отхождения собственных почечных артерий по отношению к аневризме; наличие дополнительных почечных артерией, их локализация и отношение к аневризматическому мешку; размеры аневризмы, ее локализация расположение подковообразной почки по отношению к аневризме; расположение мочеточников [2].

Альтернативным, а порой единственным методом лечения является эндопротезирование инфраренального отдела брюшной аорты. Особенно это актуально у больных с высоким хирургическим риском [4].

В отечественной литературе мы не встретили сообщений об эндоваскулярном лечении аневризм брюшной аорты у пациентов с подковообразной почкой.

Приводим клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациент М., 60 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии ГАУЗ МКДЦ 13.07.2011 года с жалобами на наличие пульсирующего образования в животе, приступообразные ноющие боли в околопупочной области.

В 2001 году больной перенес инфаркт миокарда, в 2002 году была выполнена операция аорто-коронарного шунтирования.

Лабораторная диагностика: показатели общего и биохимического анализов крови, коагулограммы и общеклинического анализа мочи в пределах нормы.

Экстракраниальное дуплексное сканирование: атеросклероз брахиоцефальных артерий со стенозированием: справа – ствола общей сонной артерии 25 %, устья внутренней сонной артерии 50 %; слева – ствола общей сонной артерии 30 %, устья внутренней сонной артерии 30 %. Гипоплазия правой позвоночной артерии с высокорезистивным низкоскоростным кровотоком.

Холтеровское мониторирование: ритм синусовый, средняя суточная частота сердечных сокращений — 79 в минуту, желудочковые (3 — 25 — 51/час), в том числе сгруппированные экстрасистолы. Максимальное ускорение синусового ритма до 131 в минуту зарегистрировано в 18:29 час (подъём по лестнице). Минимальная частота сердечных сокращений — 51 в минуту (06:12 час) — QT — 419 ms.

Уровень сегмента SТ, зубца Т за время мониторирования ЭКГ без существенной динамики. Наблюдается нормальный основной уровень функционирования синусового узла.

Эхокардиография: увеличение левого желудочка. Обширная зона гипо-, акинезии в области верхушки, передне-перегородочных сегментов, нижней и части передней стенок левого желудочка. Снижение фракции выброса левого желудочка (27%). Уплотнение фиброзного аортального кольца. Незначительная аортальная регургитация. Митральная регургитация 1 степени.

Мультиспиральная компьютерная томография с контрастным усилением: имеется подковообразная почка, расположенная на уровне 2-4 поясничных позвонков кпереди от аорты. С уровня 2 поясничного позвонка (ниже отхождения почечных артерий) выявляется аневризма брюшной аорты диаметром 55 мм, на протяжение 102 мм, до бифуркации аорты с наличием пристеночных тромботических масс. Почечные артерии обычного диаметра: слева 5,4 мм, справа две артерии с общим устьем 7 мм и 6,2 мм. К перешейку почки от аорты отходит добавочная почечная артерия диаметром менее 2 мм (рис. 1).

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография аорты (МСКТ) с контрастированием. a – 3D реконструкция. b — аксиальный срез. Визуализируются аневризма инфраренального отдела брюшной аорты и подковообразная почка, расположенная кпереди от аорты.

Клинический диагноз: Аневризма инфраренального отдела аорты. Подковообразная почка. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Стенозы правой внутренней сонной артерий 50%. СМН III cт. ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3. ПИКС от 2001 г. АКШ от 2002 г. Аневризма передне-перегородочного сегмента левого желудочка. ХСН 2, ФК 2. Гипертоническая болезнь 3 стадии.

После индивидуального подбора стент-графта 27.07.2011 г. выполнена операция эндопротезирования брюшной аорты под эпидуральной анестезией на ангиографическом комплексе INNOVA (GE). Стандартным доступом были выделены общие бедренные артерии. Для выполнения контрольной ангиографии катетеризирована правая лучевая артерия с установкой диагностического катетера Pig в нисходящем отделе аорты. Основной ствол стент-графта установлен через правую общую бедренную артерию. Ниже устьев основных почечных артерий с перекрытием дополнительной почечной артерии, ведущей к перешейку почки, выполнено частичное раскрытие основной бранши эндопротеза AORFIX (Lombard Medical). На контрольной аортографии, в паренхиматозную фазу, определялось равномерное контрастирование паренхимы почки без признаков гипо- или аваскулярных зон, что являлось признаком хорошего внутриорганного коллатерального кровотока. Далее выполнено полное расправление основной бранши с последующей канюляцией и установкой контралатеральной ножки в левую общую подвздошную артерию. Контрольная аортография: эндопротез расправлен, без признаков эндолика (рис. 2).

Рис. 2. Контрольная ангиограмма после имплантации стент-графта.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан на 9 сутки.

Осмотрен через 3 года после операции. Состояние удовлетворительное. Жалоб особых не предъявляет.

Выполнена контрольная мультиспиральная компьютерная томография. Эндопротез проходим, без признаков дислокации и эндолика (Рис. 3).

Рис. 3. МСКТ брюшной аорты через 3 года после операции. Эндопротез проходим.
Признаков дислокации и эндолика нет.

Вопрос о выборе метода лечения аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты у пациентов с подковообразной почкой в настоящее время остается дискутабельным [5]. Открытая операция сопряжена со значительными техническими трудностями, связанными с высокой вероятностью повреждения почки и стенки аневризмы при мобилизации, необходимостью имплантации дополнительных почечных артерий в протез. Эндопротезирование аневризмы брюшной аорты является минимальноинвазивным методом, особенно показанным пациентам с высоким хирургическим риском. Однако и этот метод имеет недостатки, связанные с перекрытием устьев крупных добавочных почечных артерий, отходящих непосредственно от аорты стент-графтом с последующей ишемизацией почечной паренхимы. Хотя закрытие устьев добавочных артерий диаметром менее 2 мм не представляет серьезного риска развития ренальной ишемии [6]. Применение фенестрированных стент-графтов позволяет избежать развития ишемии почки при протезировании аневризмы брюшной аорты и наличии крупных добавочных артерий [7].

Решение в пользу выбора открытой операции возникает у больных с наличием крупных добавочных артерий, кровоснабжающих перешеек подковообразной почки, аневризмами подвздошных артерий, нуждающихся в реконструкции, а также при выраженной ангуляции шейки аневризмы [6].

источник

Довольно часто в период внутриутробного развития и формирования органов и их систем происходят разнообразные сбои, что выливается в анатомические, морфологические и функциональные аномалии. Подвержены влиянию повреждающих факторов и почки, в том числе система кровоснабжения органов выделения. Наиболее часто встречающейся аномалией питающих почку сосудов является добавочная почечная артерия. Реже регистрируется наличие артериальных аневризм, солитарных артерий, участков фибромускулярного стеноза и других сосудистых патологий, в большей или меньшей степени влияющих на функционирование парного органа.

В норме от аорты к каждой из почек отходит по одной крупной почечной артерии, которая разветвляется в форме венца перед входом в органы. Также от каждой почки отходит одна вена, что впадает в нижнюю полую вену. Все другие варианты кровоснабжения, выражающиеся в изменении формы, количества, структуры и локализации артерий и отводящих кровь сосудов считаются аномалиями, которые могут влиять на работу органа или провоцировать развитие некоторых почечных патологий.

Доподлинно выяснить причину образования сосудистых аномалий в каждом из случаев их развития практически невозможно. Однако общими факторами, что могут провоцировать внутриутробные патологии развития органов и тканей, сосудов в том числе, являются такие ненормальные влияния на формирующиеся анатомические структуры:

экзогенные интоксикации (экология, прием лекарственных препаратов);
эндогенные повреждающие факторы (сильные токсикозы беременных, преходящая функциональная недостаточность почек при вынашивании плода);
генетически предопределенные (наследственные) влияния на формирование и развитие отдельных анатомических образований.

Повлиять на развитие системы кровоснабжения почек при внутриутробном развитии не представляется возможным, поэтому ребенок рождается с врожденными сосудистыми аномалиями, наличие которых может выясниться намного позже при прохождении исследования сосудов почек. Некоторые аномалии могут никак себя не проявлять в течение жизни, будучи компенсированными.

Лишь в некоторых ситуациях, когда вследствие врожденной сосудистой патологии страдает кровоснабжение всего органа или отдельного его участка, неправильно сформированное сосудистое русло влияет на функцию почек. Второй ситуацией, проявляющейся определенной симптоматикой и требующей врачебного вмешательства, является затруднение отведения мочи из лоханки вследствие сдавливания мочеточников аномально расположенной артерией.

Аномально сформированными сосудами почек чаще бывают артерии, хотя различают и некоторые патологии развития венозного русла. Среди всех артериальных аномалий выделяют следующие пороки развития питающих почку сосудов:

дополнительная артерия почек;
двойная или множественная артерия, кровоснабжающая орган выделения;
солитарная артерия парных органов;
аневризма артерии почек;
участки фибромускулярного стеноза артериальной почечной сети.

Под дополнительной почечной артерией подразумевают добавочный артериальный сосуд, что по диаметру гораздо меньше основной артерии. Дополнительная артерия может отходить от аорты, основной почечной артерии, подвздошных, диафрагмальных, надпочечниковых артериальных сосудов и впадать в нижний или верхний почечные сегменты. Часто дополнительная артерия редуцирована и не выполняет функцию кровоснабжения, хотя может быть функционально состоятельной. При верхнем расположении добавочной артерии каких-либо патологических изменений в работе органа обычно не происходит. Опасной может быть нижняя локализация аномального сосуда, когда он сдавливает мочеточник, что приводит к атрофии и склерозированию мочеотводящего канала, затруднению отведения мочи и накапливанию жидкости в полости лоханки.

Множественные (двойные) артерии являются основными питающими почки сосудами, при этом при любом их количестве они примерно равнозначны по сечению и впадают в почку в одном месте. Часто наличие аномально развитой множественной почечной артерии не влияет на функцию органа. Однако не исключено сочетание такой аномалии с некоторыми почечными патологиями, такими как поликистоз, дистопическая, удвоенная или подковообразная почка.
Солитарная артерия – редкая аномалия, когда оба органа (левый и правый) питаются кровью одним общим сосудом. На работу почек это влияет редко, за исключением случаев, когда солитарная артерия аномально расположена и может препятствовать отведению мочи путем компрессии мочеточника.
Аневризмой артерии является ее ненормальное расширение, которое происходит вследствие отсутствия в сосудистой оболочке мышечной ткани. Стенка сосуда, выполненная только соединительнотканными волокнами, не способна сокращаться и регулировать просвет. Патологическое расширение нарушает гемодинамику на данном участке, приводя к замедлению тока крови, образованию участков с турбулентным движением жидкости. Аневризма, которая может располагаться внутри органа или экстраренально, приводит к нарушению нормального кровоснабжения почечной ткани. При обширном участке недостаточного снабжения аневризма часто становится причиной тяжелого заболевания – почечного инфаркта.

Участки фибромускулярного стеноза чаще расположены в дистальной трети почечной артерии и представляют собой чередования сужений и расширений сосуда. Причиной такой патологии является избыточное развитие в сосудистой оболочке фиброзных или же мышечных волокон. Такая аномалия на кровоснабжение почечных тканей влияет в меньшей мере, но становится причиной артериальной гипертензии, плохо поддающейся коррекции гипотензивными препаратами.

Добавочные артерии, если они не перекрещиваются с мочеточниками и не мешают оттоку мочи, обычно никак себя не проявляют. Патологические проявления возникают лишь в случае компрессии протоков аномально расположенным сосудом. В такой ситуации развивается гидронефроз – накопление в чашечно-лоханочной системе мочи, которая давит на оболочку лоханки и постепенно приводит к деформации органа и атрофии функциональной ткани. Проявляться такое состояние может такими симптомами:

сильное повышение цифр АД, плохо поддающееся лечению гипотензивными лекарственными средствами;
постоянные тянущие боли средней и сильной интенсивности в области поясницы;
появление в моче крови (эритроцитов), что может выявляться лабораторно (микрогематурия) или визуально (макрогематурия);
болезненность при мочеиспускании, ощущения жжения по ходу мочеточников.

Если необходимая помощь вовремя не оказана, тяжесть состояния может быстро нарастать с присоединением симптомов почечной недостаточности. Поначалу неспособность органов выделения выполнять в полной мере свои функции определяются только путем лабораторных анализов (биохимия крови). При усугублении патологии появляются симптомы интоксикации, такие как тошнота с однократными приступами рвоты, головные боли, сухость слизистых и постоянная жажда.

Важно. Гидронефроз – угрожающее состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. Не леченная почечная водянка может привести к утрате одного из органов выделения при одностороннем процессе и к тяжелой почечной недостаточности при гидронефрозе с двух сторон.

Среди других аномалий почечных сосудов наиболее опасными являются аневризма артерий, могущая стать причиной инфаркта почки вследствие длительной недостаточности кровообращения органа и ишемии тканей органов выделения. Кроме того, практически все сосудистые аномалии, развившиеся в почках, провоцируют артериальную гипертензию, состояние, негативно влияющее на функционирование практически всех органов и значительно ухудшающее качество жизни.

Для выявления сосудистых аномалий, при подозрении на их наличие, применяют современные методы инструментальных исследований, таких как:

рентгенография и рентгеноскопия сосудов почек;
УЗИ почек, дополненное допплерографическими методиками;
компьютерная томография почечной сосудистой сети.

Из рентгенологических методик обследования наиболее информативна селективная аортография, обзорная артериография, почечная венография. Ультразвуковая допплерография позволяет выявить аномально расположенные сосуды, определить места ненормальной сосудистой морфологии и характер гемодинамики в венах и артериях, участвующих в кровоснабжении почек. Томографическая ангиография дает возможность оценить почечную сосудистую сеть в трехмерном изображении, что облегчает обнаружение патологически измененных участков кровеносных сосудов.

Восстановление оттока мочи производится только оперативным путем после тщательного диагностического изучения особенностей сосудистых аномалий в конкретной ситуации. В зависимости от характера взаимного расположения добавочной артерии и мочеточника избирается способ оперативного вмешательства. Может быть принято решение о полном или частичном удалении аномального сосуда. Если же такая операция по каким-либо причинам невозможна, делается частичное иссечение мочеточника с последующей его пластикой и восстановлением нормального оттока мочи.

источник

Аневризма почечной артерии — это выпячивание стенки ренального сосуда. Может быть истинным и ложным. Клинически на ранних этапах себя никак не проявляет, позднее появляется боль в поясничной области и симптомы общей интоксикации, нарушаются функции мочевыделительной системы. Патология может осложниться некрозом, инфекционными процессами, внутренним кровотечением. Диагноз устанавливается на основании данных инструментальных методов: УЗИ, ангиографии, рентгенографии. Лечение преимущественно хирургическое с удалением артериального дефекта. При образовании массивных некротических или гнойных очагов показана нефрэктомия.

Аневризмой почечной артерии является локальное расширение сосуда в два и более раза по сравнению с его нормальным диаметром. Заболевание чрезвычайно редко встречается в клинической практике. Частично это объясняется тем, что у большинства больных патология протекает бессимптомно или со скудными проявлениями, что затрудняет статистический анализ. Распространенность среди всех аневризм составляет 0,1-0,15%. У 80% пациентов выпячивание стенки почечной артерии сочетается с ренальной гипертензией. Определенных закономерностей между наличием заболевания и полом или возрастом больных не выявлено. У женщин риск развития аневризмы увеличивается при беременности, когда гормональные изменения могут влиять на эластические свойства стенок сосудов.

Непосредственной причиной образования выпячивания становится нарушение структурной целостности сосудистой стенки, возникающее в ответ на воздействие повреждающих агентов. Факторами, увеличивающими вероятность формирования аневризм, считаются пожилой возраст, неправильное питание, вредные привычки, метаболические нарушения при сахарном диабете. Основными этиофакторами возникновения дефектов являются:

Атеросклероз. Нарушение баланса транспорта и утилизации липопротеидов в системном кровотоке ведет к атерогенезу с поражением интимы сосудов. Жирные кислоты пропитывают внутренний слой артерии, вызывая пролиферацию, гибель клеток, трансформацию межклеточного вещества. Миграция лейкоцитов в очаг поражения вызывает воспалительную реакцию. Патологические процессы в совокупности становятся причиной снижения эластической прочности стенки, особенно при сочетании атеросклероза с артериальной гипертензией.
Инфекционные заболевания. Провоцируют запуск развития микотической (вторично-инфекционной) аневризмы. Бактериальный процесс в стенке сосуда обуславливает воспалительный и иммунный ответы, которые потенцируют растворение эластических структур почечной артерии, повышают риск развития аневризм. Наиболее частыми инфекциями, осложняющимися сосудистыми выпячиваниями, являются сифилис, туберкулез, нагноение атеросклеротической бляшки.
Врожденные патологии. Аневризма может быть следствием нарушения внутриутробного развития сосудистой стенки или одним из проявлений наследственного заболевания (синдром Марфана). В обоих случаях выявляется наличие дефекта в мышечном слое почечных артерий. Недостаточная выработка коллагеновых волокон ослабляет мышечный слой, особенно в местах бифуркации, изгибов.
Травма почечной артерии. Обычно обнаруживается в анамнезе у пациентов с ложной аневризмой. Травмирование происходит при воздействии механического фактора на ренальные сосуды — открытого, при ножевых и огнестрельных ранениях, или закрытого. Отдельно выделяют инвазивные медицинские вмешательства с введением зондов, катетеров, стендов в просвет сосуда.

Основой механизма развития аневризмы является утрата эластических свойств медиального слоя стенки артерии почки, приводящая к его неспособности сопротивляться давлению крови. Структурные нарушения могут быть врожденными (при синдроме Марфана) или приобретенными (при атеросклерозе, артериите, инфекционных заболеваниях). Вначале происходит разрыв внутреннего слоя сосуда с сохранением целостности остальных слоев. Кровь попадает в образовавшийся дефект, под ее давлением постепенно образуется продольное расслоение классической мешотчатой формы на месте локального поражения. При диффузном циркулярном повреждении артерии выпячивание имеет веретенообразную форму. При ложных аневризмах участок расширения сосуда формируется из соединительной ткани без участия мышечного слоя.

Непосредственный распад аневризмы ведет к массивному кровотечению. Микроразрывы могут тромбироваться, после чего образуется забрюшинная гематома с последующей капсуляцией. При попадании инфекции в область гематомы происходит нагноение жировой ткани, без медицинской помощи велик риск развития сепсиса. Сдавление почечной чашечно-лоханочной системы выпячиванием большого размера ухудшает пассаж мочи, провоцирует застойные явления, что увеличивает вероятность присоединения пиелонефрита.

В основе разделения аневризмы почечных сосудов на отдельные типы лежат особенности их расположения, причины, патогенез. По локализации выделяют выпячивания собственно ствола ренальной артерии и ее мелких ответвлений, по этиологии — врожденные, атеросклеротические, воспалительные, посттравматические поражения и аневризмы, возникшие как результат медицинских манипуляций. Наиболее важной с клинической точки зрения считается классификация по структуре стенки сосуда в зоне расширения:

Истинные. Чаще встречаются в зоне главной артерии или ее средних ветвей, достигают диаметра 10 см. Этот тип аневризм сочетается со структурными изменениями сосудистой стенки, особенно на фоне атеросклероза или врожденных аномалий эластических компонентов. Характерна внепочечная локализация. Возможны множественные истинные аневризмы в виде «нити бус» с низким риском разрыва.
Ложные. Являются осложнением тупых или проникающих травм поясничной области, сопровождающихся ранением сосудов почек. Диагностируются сразу после получения повреждения либо в короткий период после него (1-2 суток). Другой вариант развития — ятрогенный, в результате медицинских эндоваскулярных манипуляций в просвете ренальной артерии.

Аневризма небольших размеров долгое время протекает без клинических проявлений. Обнаружение патологии возможно при плановом обследовании почек инструментальными методами или диагностике других заболеваний. Постепенно аневризма увеличивается, начинает давить на окружающие органы, ткани. У пациента возникает ощущение распирания, тянущие боли в пояснице на стороне поражения.

При расположении выпячивания в почке сдавлению подвергается мочеточник, что значительно ухудшает функционирование органа. Это может привести к развитию почечной недостаточности, инфаркта почки. Клинически данное нарушение проявляется симптомами интоксикации: тошнотой, рвотой, слабостью, головной болью, головокружением. При мешотчатой форме аневризмы особенно высок риск образования тромбов с последующим омертвлением почечной ткани. Начавшийся некроз вызывает интенсивные боли, которые отдают в низ живота, половые органы, бедро. Общее состояние больного стремительно ухудшается.

Разрыв сосудистого выпячивания считается самым опасным осложнением аневризмы, приводит к шоковому состоянию и смерти в 70% случаев. Признаками внутреннего кровотечения являются резкая боль в пояснице, животе, усиливающаяся при любой физической нагрузке, слабость, бледность слизистых и кожных покровов, сухость во рту, одышка, тахикардия, головные боли, резкое снижение артериального давления. Пациент с такими симптомами нуждается в незамедлительной хирургической помощи.

Образование аневризмы в артериальном сосуде значительного диаметра всегда считается опасным для жизни состоянием вследствие возможного разрыва и развития массивного внутриполостного кровотечения. Потеря 0,5 литров на начальных этапах практически не проявляется клинически, при утрате 2 литров может наступить гиповолемический шок и смерть пациента. При размере выпячивания в 8-10 см промежуток времени между двумя этими объемами крови исчисляется минутами. Существует высокий риск развития пиелонефрита, особенно при наличии гидронефроза. Образование забрюшинных гематом может осложняться нагноением и формированием абсцессов. Появление зоны турбулентного течения крови в месте выпячивания становится предрасполагающим фактором тромбообразования. Кровяной сгусток способен привести к закупорке почечной артерии и инфаркту почки.

Аневризма обнаруживается урологами-нефрологами, сосудистыми хирургами при наличии соответствующей симптоматики, диагностируется с применением инструментальных методов. При небольших размерах может протекать бессимптомно, выявляется случайно. Физикальные и лабораторные методы малоинформативны в дебюте заболевания, могут лишь косвенно указывать на наличие воспаления или подтверждать дисбаланс липидного спектра. Ключевыми диагностическими мероприятиями являются:

Физикальное обследование. На этапе формирования аневризмы не дает существенных данных, возможно обнаружение болезненности при пальпации, положительный симптом Пастернацкого. Ключевую роль данный метод играет при раннем обнаружении разрыва почечной артерии с массивным полостным кровотечением. При осмотре обнаруживается бледность кожи, слизистых, акроцианоз, сухость языка, одышка, заторможенность, сочетание учащенного сердечного ритма и низкого артериального давления.
Ультразвуковое исследование. Способно визуализировать состояние почечных сосудов, наличие образований, пульсирующих в такт сердечного ритма. Сочетание УЗИ с допплерографией позволяет дифференцировать аневризму и опухоль сосуда или околопочечной клетчатки. О новообразовании свидетельствует наличие собственных сосудов, более плотная структура.
Рентгенологическое исследование.Урография чаще проводится с применением контрастного препарата и выявляет косвенные признаки выпячивания сосудистой стенки — деформацию почечной лоханки, неравномерное наполнение чашек. Возможна неровность контуров почки, увеличение органа. При образовании некротических очагов на рентгене видна измененная структура паренхимы.
Ангиография почечных артерий. Контрастное вещество, вводимое при этом методе исследования, позволяет оценить сосудистую сеть органа, с высокой точностью определить локализацию аневризмы, ее тип, размеры, подтвердить или опровергнуть кровотечение. Ангиография почек дает возможность уточнить степень стеноза, наличие тромбов, тромбоэмболов.
Лабораторные методы. Приобретают большое значение при внутреннем кровотечении. В общем анализе крови отмечается анемия – снижение общего количества гемоглобина, эритроцитов периферической крови. Вследствие потери красных кровяных телец снижается гематокрит. Изменения коагулограммы носят неспецифический характер.

При обнаружении патологии на ранних стадиях, когда размер выпячивания не превышает 0,5-1 см, а клинические симптомы болезни отсутствуют, рекомендуется выжидательная тактика с динамическим наблюдением и ежемесячным УЗИ-контролем. Если во время очередного приема у больного выявляются признаки увеличения аневризмы, появляются изменения самочувствия, указывающие на ухудшение течения процесса, показано оперативное лечение. Используются следующие методы:

Внутрисосудистые хирургические вмешательства. Являются приоритетными в лечении локальных расширений почечной артерии, позволяют минимизировать травматизацию тканей, улучшить прогноз. Возможно протезирование сосуда с реконструкцией стенки аутотрансплантатом, накладывание клипсы-зажима, эндоваскулярное укрепление зоны дефекта высокопрочным материалом, предотвращающим прогрессирование заболевания. При невозможности восстановления нормальной структуры артерию «выключают» из общего кровотока, создавая новые пути движения крови (шунтирование).
Нефрэктомия. Крайняя мера, применяемая по строгим показаниям при невозможности устранения патологии и ее осложнений малоинвазивными способами. Заключается в полном удалении пострадавшей почки открытым или мини-доступом. В качестве показаний к операции рассматриваются инфаркт почки, тяжелые гнойные процессы с массивным необратимым поражением ренальной паренхимы.

После операции показан курс антибиотикотерапии препаратами широкого спектра. Дополнительно назначаются физиопроцедуры — УВЧ, магнитотерапия. Длительность восстановительного периода зависит от объема проведенного вмешательства, при эндоваскулярных операциях по укреплению сосудистой стенки составляет около 7 дней, после проведенного шунтирования до 1 месяца, после нефрэктомии — до 2 месяцев. Рекомендована щадящая диета с ограничением соли до 2 г в сутки, жидкости до 1-1,5 литров, исключением жирных блюд.

При своевременно выявленной аневризме ренальной артерии, правильно проведенном оперативном вмешательстве прогноз благоприятный. Риск рецидива зависит от этиологии процесса, терапии заболеваний, послуживших пусковыми факторами образования дефекта сосуда. Поскольку самой частой причиной потери эластических свойств сосудистой стенки является атеросклероз, профилактика направлена на предупреждение и корректировку метаболических нарушений. Больным следует придерживаться диеты с низким содержанием соли и жиров, большим количеством овощей и фруктов, принимать антиатеросклеротические препараты.

источник