Почему возникает аневризма брюшной аорты

Из этой статьи вы узнаете: что такое аневризма брюшной аорты, и чем она опасна. Причины, как проявляется и диагностируется эта болезнь, насколько возможно ее вылечить, и что для этого нужно.

Автор статьи: Нивеличук Тарас , заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности «Лечебное дело».

При аневризме брюшной аорты происходит избыточное увеличение диаметра и расширение просвета самого крупного сосуда организма (аорты), расположенное в его брюшном отделе. Стенка измененной брюшной аорты, из которой исходят артерии, приносящие кровь к внутренним органам, истончается и становится ослабленной. Результат таких изменений – угроза спонтанного разрыва с сильным кровотечением, нарушение кровоснабжения органов брюшной полости .Эта патология хоть и относительно редкостная (болеет не более 1% населения), но очень опасная (более 90% больных с аортальной аневризмой умирают от ее осложнений).

Коварность болезни в бессимптомном течении – годами аневризма брюшной аорты никак себя не проявляет и обнаруживается случайно в ходе обследований по поводу различных заболеваний. Только 30% больных обращаются к врачам по поводу ранних незначительных жалоб, обусловленных этой патологией (боли, пульсирующая опухоль в животе). Более 40% пациентов в экстренном порядке госпитализируются в больницу в тяжелом, угрожающем жизни состоянии в связи с внезапным грозным осложнением аневризмы аорты – разрывом или расслоением.

Лечением болезни занимаются сосудистые хирурги и кардиохирурги. Единственный вариант успешной терапии – операция по замещению измененного участка аорты искусственным протезом. Но даже она либо лишь на время (месяцы, годы, десятилетия), либо частично избавляет больного от проблемы в связи с высоким риском послеоперационных осложнений и необходимостью пожизненного приема препаратов.

Аорта – это то первый сосуд, в который сердце выбрасывает кровь. Она тянется в виде крупного трубчатого образования диаметром от 1,5–2 см до 2,5–3 см через грудную клетку, исходя из аортально-сердечного соединения, и всю брюшную полость до уровня сочленения позвоночника с тазом. Это самый крупный и значимый сосуд организма.

Анатомически важно разделять аорту на два отдела: грудной и брюшной. Первый расположен в грудной клетке выше уровня диафрагмы (мышечной полоски, которая осуществляет дыхание и разделяет брюшную и грудную полости). Брюшной отдел расположен ниже диафрагмы. Из него отходят артерии, которые кровоснабжают желудок, тонкую и толстую кишку, печень, селезенку, поджелудочную железу, почки. Заканчивается брюшная аорта после раздвоения на правую и левую общие подвздошные артерии, приносящие кровь к нижним конечностям и органам таза.

Аневризмой брюшной аорты называют такое патологическое изменение этого сосуда:

Внешне выглядит, как расширение, выпячивание, увеличение общего диаметра и внутреннего просвета участка аорты по сравнению с вышележащими и нижележащими отделами.
Расположено ниже диафрагмы (в любом сегменте от диафрагмы до уровня разделения) по ходу брюшной полости – в брюшном отделе.
Характеризуется истончением, ослаблением стенок сосуда в области выпячивания.

Все эти патологические изменения несут в себе большую опасность в связи с:

очень высоким артериальным давлением в аорте, которое создается в момент изгнания крови из сердца;
неспособностью слабой стенки противостоять кровяному давлению;
разрушением аорты в области аневризмы;
угрозой расслоения или разрыва аневризмы, которые сопровождаются сильнейшим внутренним кровотечением;
нарушением кровоснабжения внутренних органов в связи с закупоркой артерий, расположенных в зоне расширения.

Между специалистами ведутся дискуссии по поводу критериев для постановки диагноза аневризмы брюшной аорты. Если раньше считалось, что только расширение более 3 см – это достоверный симптом болезни, то последние исследования показали относительную достоверность этой информации. Это связано с тем, что учитываться должны множество дополнительных факторов:

пол – у мужчин брюшная аорта в среднем на 0,5 см шире по диаметру, чем у женщин;
возраст – с возрастом происходит закономерное расширение брюшного отдела аорты (в среднем на 20%) в связи с ослаблением ее стенки и повышенным артериальным давлением;
участок брюшной аорты – самые нижние отделы в норме на 0,3–0,5 см меньше по диаметру, чем верхние.

Поэтому расширение аорты в брюшном отделе более 3 см – правильный, но не единственный признак болезни. Это связано с тем, что ни при каких обстоятельствах здоровая аорта не должна иметь большего диаметра. В связи с вариабельностью величины нормального диаметра аорты специалисты относят к аневризмам даже расширения менее 3 см, если имеется:

увеличение диаметра брюшного отдела ниже уровня отхождения почечных артерий более чем на 50% по сравнению с отделом выше этих сосудов;
любое расширение веретенообразной формы, на 0,5 см превышающее диаметр нормальной аорты;
очаговое ограниченное расширение в виде мешкообразного выпячивания любого размера и протяженности.

По локализации аневризмы брюшной аорты важно разделять на два вида:

Расположенные выше уровня отхождения почечных артерий – они очень опасны, поскольку затрагивают все крупные артерии, кровоснабжающие внутренние органы. Поэтому их тяжело оперировать.
Расположенные ниже почечных артерий – менее опасны, так как затрагивают только аорту, что облегчает выполнение операции.

По виду и форме брюшные аневризмы бывают:

Очаговыми (ограниченными, мешковидными) – имеют вид ограниченного выпячивания всех стенок, или одной из них (участка протяженностью в несколько сантиметров), который отчетливо отделяется от вышележащих и нижележащих отделов нормального диаметра.
Диффузными (тотальными, распространенными, веретенообразными) – протяженность выпячивания занимает всю или большую часть брюшной аорты в виде общего расширения без четких границ – вся аорта равномерно расширена.

Специалисты выделяют группу малых аневризм аорты – любые расширения диаметром до 5 см. Целесообразность в этом связана с тем, что чаще их рекомендуют наблюдать, а не оперировать. Если происходит стремительное увеличение размеров более 0,5 см за 6 месяцев, это говорит об угрозе разрыва. Такие аневризмы требуют оперативного лечения, несмотря на небольшие размеры. По статистике они разрываются одинаково часто по сравнению большими аневризмами, но количество послеоперационных осложнений и неудач значительно ниже.

Существует четыре основные причины развития аневризм брюшной аорты:

атеросклероз;
генетические и врожденные факторы;
воспалительные процессы в аорте;
травмы и повреждения.

Атеросклероз – главная причина 80–85% аневризм. Холестериновые бляшки как в самой аорте, так и нижележащих отделах – артериях нижних конечностей разрушают сосудистую стенку, снижают ее прочность, способствуют образованию тромбов, повышают давление крови в аорте. На этом фоне формируется ее расширение или выпячивание. Замечено, при атеросклерозе преимущественно возникают веретенообразные аневризмы, склонные к постепенному расслоению.

Доказана наследственная связь брюшных аортальных аневризм среди мужчин между родственниками первой лини (родители-дети). Если у отца имеется это заболевание, вероятность его возникновения у сына составляет около 50%. Виной тому дефекты генетического материала, строения генов и аномалии (мутации) хромосом. В определенный момент они нарушают работу ферментных систем, ответственных за выработку веществ, которые являются основой для прочности стенки аорты.

Врожденные особенности строения сосудов в виде аномальных сужений, расширений, ангиодисплазий (нарушения ветвления, структуры стенки) также могут стать причиной формирования аневризмы. Такое случается при синдроме Марфана и артериально-аортальной фиброзно-мышечной дисплазии.

В зависимости от причин аневризма брюшной аорты может быть на невоспалительной (атеросклеротические, генетические, травматические) и воспалительной. Причина и механизм формирования второй – вялотекущий хронический воспалительный процесс.

Он может протекать как непосредственно в стенке аорты, так и в окружающей жировой клетчатке. В первом случае аневризма возникает из-за разрушения сосудистой стенки воспалением, замещения нормальных тканей слабыми рубцовыми. Во втором – аорта вторично вовлекается в воспаление, растягивается в разные стороны и расширяется в результате образования плотных спаек между нею и окружающими тканями.

Воспалительный процесс возможен при:

Аорто-артериите – аутоиммунном процессе, поломке иммунитета, при которой иммунные клетки уничтожают стенку аорты, воспринимая ее ткани за чужеродные.
Сифилисе и туберкулезе. Такие аневризмы называют специфическими инфекционными. Они возникают при длительном существовании этих болезней (годами, десятилетиями).
Любых инфекциях (кишечных, герпетических, цитомегаловирусных, хламидийных). Такое бывает очень редко (не более 1–2%) при индивидуальной повышенной чувствительность к конкретному возбудителю а также при иммунодефицитах.

Непосредственное травматическое повреждение стенки брюшной аорты возможно при:

закрытых травмах и ранениях живота (огнестрельные, ножевые), затрагивающих аорту;
выполнении открытых операций на органах забрюшинного пространства;
эндоваскулярных (внутрипросветных) вмешательствах и манипуляциях на аорте.

Все эти факторы ослабляют стенку сосуда, что в дальнейшем может стать причиной аневризматического расширения в поврежденной зоне.

Факторы, которые сами по себе не способны вызвать аневризму, но усугубляют ее течение – это факторы риска:

мужской пол;
возраст от 50 до 75 лет;
выраженная артериальная гипертензия (повышение давления);
курение и злоупотребление алкоголем;
ожирение и сахарный диабет.

В таблице приведены типичные симптомы и возможные варианты течения аневризмы брюшной аорты:

Вариант течения аневризмы	Как протекает и чем проявляется болезнь
Бессимптомный (безболевой)	Болезнь ничем не проявляет себя до возникновения опасных осложнений или случайного обнаружения (25–30% больных)
Болевой неосложненный и осложненный	Боль в животе
	Наличие пульсирующей опухоли в животе
	Перепады артериального давления
	Симптомы нарушения кровоснабжения органов и нижних конечностей

При болевом неосложненном течении симптомы есть, но они неспецифичны только для аневризмы и не нарушают общего состояния (25–30%).

При болевом осложненном течении симптомы резко нарушают общее состояние, свидетельствуют о разрыве аневризмы, угрожают жизни больного (40–50%).

Нажмите на фото для увеличения

Боль различного характера и степени выраженности отмечают около 50–60% больных аневризмой аорты в брюшной полости. Она чаще сопровождает как осложненные, так и неосложненные формы, обусловленные атеросклерозом, и может быть:

по локализации – в животе в области пупка, немного слева от него.
по характеру – ноющей, пульсирующей, жгучей, колющей.
по выраженности – от слабой еле ощутимой до сильной, острой, невыносимой.
по времени – хронической периодической, связанной с нагрузкой или повышением давления, постоянной, внезапно возникшей.
по иррадиации (куда отдает) – в поясницу, верхние отделы живота и грудную клетку, в межлопаточную область, паховые складки и бедра.

Около 20–30% больных с большими брюшными аортальными аневризмами (более 5 см) самостоятельно обнаруживают у себя в животе опухолевидное плотное образование. Его характерные особенности:

расположено в животе на уровне пупка слева, немного выше или ниже него;
пульсирует, имеет нечеткие границы;
фиксировано в одном положении и не смещается пальцами в стороны;
умеренно болит при надавливании;
при выслушивании фонендоскопом над опухолью определяется шум дующего характера, синхронный с пульсацией и сердцебиением.

Более 80% больных с аневризмой – гипертоники. На протяжении многих лет у них отмечается постоянное повышение давления, стойкое к медикаментозному лечению. Формирование аневризмы само по себе приводит к артериальной гипертензии. Оба эти нарушения взаимоусиливают друг друга (порочный круг). Если у пациента с брюшной аневризмой давление начинает спонтанно снижаться ниже привычных или нормальных цифр (менее 100/60 мм рт.ст.), это может говорить об угрозе разрыва или расслоении аорты.

Перепады артериального давления могут привести к расслоению аорты

В 35–40% аневризма брюшной аорты скрывается под маской других болезней. Это связано с нарушением кровообращения по исходящим из нее артериям, которые кровоснабжают внутренние органы и нижние конечности. Существуют четыре варианта проявления болезни:

абдоминальный – боли в области желудка, рвота, тошнота, запоры или поносы. симулируют симптомы язвенной болезни, стеноза желудка, энтероколита.
урологический – боли в пояснице и боковых отделах живота, частое мочеиспускание, наличие крови в моче. симулируют клинику почечной колики, пиелонефрита, мочекаменной болезни.
ишиорадикулярный (позвоночный) – боль в позвоночнике, пояснице, по ходу межреберий, отдает в ногу, ягодицу. симулирует клинику радикулита, межпозвоночных грыж.
ишемия нижних конечностей – боли в голенях и стопах при ходьбе и в покое, бледность и похолодание кожи ног, отсутствие пульсации на уровне стоп. симулирует атеросклеротический процесс в нижних конечностях.

Все эти формы болезни выделены потому, что именно по поводу дополнительных, а не основных симптомов аневризмы аорты больные часто обращаются к врачам разных специальностей (невропатологам, гастроэнтерологам, терапевтам, урологам, общим хирургам) и безуспешно лечат несуществующую патологию. В то время как истинное заболевание остается нераспознанным.

На основании жалоб и общего осмотра аневризму аорты можно лишь заподозрить. Достоверно определить ее помогают:

УЗИ (обычное исследование брюшной полости включая аорту, и специальное с доплеровским или дуплексным ангиосканированием). Метод простой, хороший, подходит для наблюдения за больными. Но он не дает исчерпывающей информации о состоянии аорты, которая важна для принятия решения об оперативном лечении.
Томография. Информативна как компьютерная, так и магнитно-резонансная томография брюшной полости и забрюшинного пространства. Более информативный метод, но сложнее по сравнению с УЗИ.
Аорто-ангиография. Введенный через бедренную артерию катетер нагнетает в аорту контрастное вещество. Под рентгеновским экраном осматривается внутренняя структура измененного сосуда. Метод является главным в решении тактических вопросов по поводу аневризмы.

Достоверно диагностированная аневризма брюшной аорты – серьезный повод для консультации и пожизненного наблюдения у сосудистого хирурга или кардиохирурга. Единственный радикальный метод лечения – это операция. Но даже она не всегда может быть выполнена (лишь в 50–60%). Это связано с:

большой травматичностью и технической сложностью вмешательства;
высокой степенью операционного риска, частотой послеоперационных осложнений и смертности;
преимущественно старшей возрастной группой больных и наличием тяжелых сопутствующих заболевания (сердца, мозга, внутренних органов);
практически 95–99% летальностью больных с разорвавшимися аневризмами;
высокой стоимостью операции.

Главное в лечении – выбрать правильную тактику и не навредить своими действиями. Общие советы по этому поводу такие:

Малые аневризмы (до 5 см), которые по данным УЗИ или других методов исследования не увеличиваются, или увеличение не превышает 0,3 см за 6 месяцев можно не оперировать. Проводится постоянное наблюдение.
Большие (6–10 см и более) и аневризмы брюшной аорты, увеличивающиеся со скоростью 0,5 см за 6 месяцев желательно оперировать как можно быстрее. Высокий риск разрыва.
Аневризматические расширения, расположенные выше почечных артерий лучше не оперировать без существенных показаний (быстрое увеличение аневризмы у молодых и людей до 55–65 лет без сопутствующей патологии).
Людей в возрасте старше 70–75 лет, особенно при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний оперировать очень опасно при любых аневризмах. Более целесообразна консервативно-наблюдательная тактика.

Классическая методика предполагает разрез живота, иссечение аневризмы, замещение образовавшегося дефекта искусственным протезом. При невозможности выполнения такого объема вмешательства выполняют:

укрепление аорты протезом извне в области аневризмы без ее иссечения;
укрепление протезом внутренней поверхности аорты со стороны ее просвета. такая эндоваскулярная (внутрисосудистая) операция менее травматичная и имеет больше показаний.

При наличии прооперированной или неоперированной аневризмы аорты в брюшной полости:

исключите тяжелый физический труд и стрессы;
спите не менее 8 часов в сутки, побольше отдыхайте;
контролируйте артериальное давление, не допускайте его повышения;
исключите из рациона соль, животные жиры, ограничьте жидкость;
принимайте препараты против атеросклероза (аторис) и для разжижения крови (варфарин, плестазол, клопидогрель);
посещайте специалиста, проводите УЗИ каждые 3 месяца.

Разрыв любой аневризмы (как малой, так и большой), несмотря на проведенную операцию, обрекает больного на смерть (до 3-х месяцев доживает не более 3%). После плановых операций по поводу небольших неразорвавшихся расширений (до 5 см) выживает около 75%, а при объемных и аневризмах, расположенных выше почечных артерий не более 45%. Около 30% малых аневризм не увеличиваются в размерах и не требуют оперативного лечения при соблюдении лечебных рекомендаций.

источник

Аневризма брюшной аорты – это локальное расширение просвета брюшной части аорты, развивающееся вследствие патологического изменения ее стенок или аномалии их развития. Среди всех аневризматических поражений кровеносных сосудов аневризма брюшной аорты составляет 95%. Заболевание диагностируется у каждого двадцатого мужчины в возрасте старше 60 лет, женщины страдают реже.

Аневризма брюшной аорты в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако при этом она постепенно увеличивается в объеме (примерно на 10-12% в год). Со временем стенки сосуда растягиваются настолько, что в любой момент готовы разорваться. Разрыв аневризмы сопровождается массивным внутренним кровотечением и гибелью пациента.

Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место в списке заболеваний, приводящих к летальному исходу.

Наиболее часто клиницистами применяется классификация аневризм брюшной аорты, основанная на особенностях анатомического расположения патологических расширений:

инфраренальные аневризмы, т. е. локализующиеся ниже ответвления почечных артерий (наблюдаются в 95% случаев);
супраренальные аневризмы, т. е. расположенные выше места отхождения ренальных артерий.

По строению стенки мешка аневризмы брюшной аорты подразделяются на ложные и истинные.

расслаивающие;
веретенообразные;
диффузные;
мешотчатые.

В зависимости от причины возникновения аневризмы брюшной аорты могут быть врожденными (связаны с аномалиями строения сосудистой стенки) или приобретенными. Последние, в свою очередь, подразделяются на две группы:

Воспалительные (инфекционные, инфекционно-аллергические, сифилитические).
Невоспалительные (травматические, атеросклеротические).

неосложненные;
осложненные (тромбированные, разорвавшиеся, расслаивающие).

В зависимости от диаметра участка расширения аневризмы брюшной аорты бывают малыми, средними, большими и гигантскими.

При отсутствии своевременного хирургического лечения аневризмы брюшной аорты около 90% больных погибает в течение первого года от момента установления диагноза.

А. А. Покровским была предложена классификация аневризм брюшной аорты, в основе которой распространенность патологического процесса:

Инфраренальная аневризма, обладающая длинными проксимальным и дистальным перешейками.
Инфраренальная аневризма, располагающая выше уровня бифуркации (раздвоения) брюшной аорты, имеющая длинный проксимальный перешеек.
Инфраренальная аневризма, распространяющаяся на область бифуркации брюшной аорты, а также подвздошные артерии.
Тотальная (инфраренальная и супраренальная) аневризма брюшной аорты.

Результаты многочисленных исследований показали, что основным этиологическим фактором аневризмы брюшной аорты, как, впрочем, и других локализаций данного патологического процесса (грудная аорта, дуга аорты), является атеросклероз. В 80-90% случаев развитие заболевания обусловлено именно им. Значительно реже развитие приобретенных аневризм брюшной аорты связано с воспалительными процессами (ревматизм, микоплазмоз, сальмонеллез, туберкулез, сифилис, неспецифический аортоартериит).

Нередко аневризма брюшной аорты формируется у пациентов, имеющих врожденную неполноценность строения сосудистой стенки (фиброзно-мышечная дисплазия).

Причины появления травматической аневризмы брюшной аорты:

травмы позвоночника и брюшной полости;
технические погрешности при выполнении реконструктивных операций (протезирование, тромбоэмболэктомия, стентирование или дилатация аорты) или ангиографии.

Факторами, повышающими риск формирования аневризмы брюшной аорты, являются:

курение – курильщики составляют 75% от всех пациентов с данной патологией, чем больше стаж курения и количество ежедневно выкуриваемых сигарет, тем выше риск развития аневризмы;
возраст старше 60 лет;
мужской пол;
наличие данного заболевания у близких родственников (наследственная предрасположенность).

Разрыв аневризмы брюшной аорты чаще всего происходит у пациентов, страдающих хроническими бронхолегочными заболеваниями и/или артериальной гипертензией. Помимо этого, на риск разрыва оказывают влияние размер и форма аневризмы. Симметричные аневризматические мешки разрываются реже, чем ассиметричные. А гигантские расширения, достигающие 9 см в диаметре и более, в 75% случаев разрываются с массивным кровотечением и быстрой гибелью больных.

В большинстве случаев аневризма брюшной аорты протекает без каких-либо клинических признаков и диагностируется случайно при проведении обзорной рентгенографии брюшной полости, ультразвукового исследования, диагностической лапароскопии или обычной пальпации живота, выполняемых в связи с другой абдоминальной патологией.

Аневризма брюшной аорты в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако при этом она постепенно увеличивается в объеме (примерно на 10-12% в год).

В иных случаях клиническими симптомами аневризмы брюшной аорты могут быть:

боли в области живота;
чувство распирания или тяжести в животе;
ощущение пульсации в животе.

Боль ощущается в левой половине живота. Ее интенсивность может быть от слабо выраженной до нестерпимой, требующей назначения инъекций обезболивающих препаратов. Часто боль отдает в паховую, крестцовую или поясничную область, в связи с чем ошибочно ставится диагноз радикулита, острого панкреатита или почечной колики.

Когда растущая аневризма брюшной аорты начинает оказывать механическое давление на желудок и двенадцатиперстную кишку, это приводит к развитию диспепсического синдрома, для которого характерны:

В ряде случаев аневризматический мешок смещает почку и сдавливает мочеточник, приводя тем самым к формированию урологического синдрома, который клинически проявляется дизурическими расстройствами (учащенные, болезненные, затрудненные мочеиспускания) и гематурией (примесь крови в моче).

Если аневризма брюшной аорты сдавливает тестикулярные сосуды (артерии и вены), у больного возникает боль в области яичек, а также развивается варикоцеле.

Компрессия спинномозговых корешков увеличивающимся выпячиванием брюшной аорты сопровождается формированием ишиорадикулярного симптомокомплекса, для которого характерны стойкие боли в области поясницы, а также двигательные и чувствительные расстройства в нижних конечностях.

Аневризма брюшной аорты способна становиться причиной хронического нарушения кровоснабжения в нижних конечностях, что приводит к трофическим расстройствам и перемежающейся хромоте.

При разрыве аневризмы брюшной аорты у больного возникает массивное кровотечение, способное за несколько секунд привести к летальному исходу. Клиническими симптомами этого состояния являются:

внезапная интенсивная боль (так называемая кинжальная боль) в области живота и/или поясницы;
резкое падение артериального давления, вплоть до развития коллапса;
ощущение сильной пульсации в брюшной полости.

Особенности клинической картины разрыва аневризмы брюшной аорты определяются направлением кровотечения (мочевой пузырь, двенадцатиперстная кишка, нижняя полая вена, свободная брюшная полость, забрюшинное пространство). Для забрюшинного кровотечения характерно возникновение стойкого болевого синдрома. Если гематома увеличивается в сторону малого таза, то боль иррадиирует в промежность, пах, половые органы, бедро. Высокая локализация гематомы часто манифестирует под маской сердечного приступа.

Внутрибрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты приводит к быстрому развитию массивного гемоперитонеума, отмечается резкая болезненность и вздутие живота. Симптом Щеткина – Блюмберга положителен во всех отделах. Перкуторно определяют наличие в брюшной полости свободной жидкости.

Одновременно с симптомами острого живота при разрыве аневризмы аорты возникают и быстро усиливаются симптомы геморрагического шока:

резкая бледность слизистых оболочек и кожных покровов;
сильная слабость;
холодный липкий пот;
заторможенность;
нитевидный пульс (частый, низкого наполнения);
выраженное снижение артериального давления;
уменьшение диуреза (количества отделяемой мочи).

При внутрибрюшинном разрыве аневризмы брюшной аорты очень быстро наступает летальный исход.

Если происходит прорыв аневризматического мешка в просвет нижней полой вены, это сопровождается формированием артерио-венозной фистулы, симптомами чего являются:

боли, локализующиеся в области живота и поясницы;
образование в брюшной полости пульсирующей опухоли, над которой хорошо выслушиваются систоло-диастолические шумы;
отек нижних конечностей;
тахикардия;
нарастающая одышка;
значительная общая слабость.

Постепенно нарастает сердечная недостаточность, что становится причиной летального исхода.

Разрыв аневризмы брюшной аорты в просвет двенадцатиперстной кишки приводит к внезапно возникающему массивному желудочно-кишечному кровотечению. У больного резко падает артериальное давление, возникает кровавая рвота, нарастает слабость, безразличие к окружающему. Кровотечение при данном типе разрыва сложно диагностировать от желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных другими причинами, например, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

В 40% случаев аневризмы брюшной аорты представляют собой случайную диагностическую находку при проведении клинического или рентгенологического исследования по другому поводу.

Предположить наличие заболевания можно на основании данных, полученных при сборе анамнеза (указание на семейные случаи заболевания), общего осмотра пациента, аускультации и пальпации живота. У худощавых пациентов иногда удается пропальпировать в брюшной полости пульсирующее безболезненное образование, обладающее плотноэластичной консистенцией. В ходе аускультации над областью этого образования можно прослушать систолический шум.

Самым доступным и дешевым методом диагностики аневризмы брюшной аорты является обзорная рентгенография брюшной полости. На рентгенограмме визуализируется тень аневризмы, причем в 60% случаев отмечается кальцификация ее стенок.

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют с большой точностью определить размеры и локализацию патологического расширения. Помимо этого, по данным компьютерной томографии врач может оценить взаимное расположение аневризмы брюшной аорты и других висцеральных кровеносных сосудов, выявить возможные аномалии сосудистого русла.

Ангиография показана пациентам с артериальной гипертензией при выраженной или нестабильной стенокардии, значительным стенозом почечных артерий, больным с подозрением на ишемию брыжейки, а также пациентам с симптомами окклюзии (закупорки) дистальных артерий.

При наличии показаний могут применяться и другие методы инструментальной диагностики, например, лапароскопия, внутривенная урография.

Наличие у пациента аневризмы брюшной аорты является показанием к проведению хирургического лечения, особенно если размеры выпячивания увеличиваются более чем на 0,4 см в год.

Основной операцией при аневризме брюшной аорты является аневризмэктомия (иссечение аневризматического мешка) с последующей пластикой удаленного участка кровеносного сосуда протезом из дакрона или другого синтетического материала. Хирургическое вмешательство выполняется через лапаротомический доступ (разрез брюшной стенки). Если в патологический процесс оказываются втянутыми и подвздошные артерии, то выполняют бифуркационное аорто-подвздошное протезирование. До, во время и в первые сутки после операции проводят наблюдение за давлением в сердечных полостях и величиной сердечного выброса с помощью катетера Суона – Ганца.

Противопоказаниями к выполнению плановой операции при аневризме брюшной аорты являются:

острые нарушения мозгового кровообращения;
свежий инфаркт миокарда;
терминальная стадия хронической почечной недостаточности;
тяжелая степень сердечной и дыхательной недостаточности;
распространенная окклюзия подвздошных и бедренных артерий (частичная или полная блокировка по ним кровотока).

При разрыве аневризмы брюшной аорты операция выполняется по жизненным показаниям в экстренном порядке.

Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место в списке заболеваний, приводящих к летальному исходу.

В настоящее время сосудистые хирурги отдают предпочтение малоинвазивным методам лечения аневризмы брюшной аорты. Одним из них является эндоваскулярное протезирование участка патологического расширения при помощи имплантируемого стент-графта (специальной металлической конструкции). Стент устанавливают так, чтобы он полностью покрыл всю протяженность аневризматического мешка. Это приводит к тому, что кровь перестает оказывать давление на стенки аневризмы, тем самым предотвращается риск ее дальнейшего увеличения, а также разрыва. Данная операция при аневризме брюшной аорты отличается минимальной траматичностью, низким риском развития осложнений в послеоперационном периоде, коротким реабилитационным периодом.

Основными осложнениями аневризмы брюшной аорты являются:

разрыв аневризматического мешка;
трофические расстройства в нижних конечностях;
перемежающаяся хромота.

При отсутствии своевременного хирургического лечения аневризмы брюшной аорты около 90% больных погибает в течение первого года от момента установления диагноза. Операционная летальность при выполнении плановой операции составляет 6–10%. Экстренные хирургические вмешательства, выполняемые на фоне разрыва стенки аневризмы, заканчиваются летальным исходом в 50-60% случаев.

Для своевременного выявления аневризмы брюшной аорты пациентам, страдающим атеросклерозом или имеющим отягощенный анамнез по данной сосудистой патологии, рекомендуется систематическое врачебное наблюдение с периодическим инструментальным обследованием (рентгенография брюшной полости, УЗИ).

Немаловажное значение в профилактике формирования аневризмы имеет отказ от курения, активное лечение инфекционных и системных воспалительных заболеваний.

Видео с YouTube по теме статьи:

источник

Аорта является самым крупным сосудом в организме человека. По аорте и ее ветвям насыщенная кислородом кровь от левого желудочка сердца поступает ко всем органам. Это главная магистраль в кровообращении человека, условно ее делят на несколько отделов: восходящую часть аорты, дугу аорты и нисходящую часть аорты. Последний отдел делится на грудную и брюшную часть. Самое частое заболевание этого сосуда — аневризма. В трех из четырех случаев болезни сосуда имеют место аневризмы брюшной аорты и лишь в одном локализация происходит в грудном отделе.

Аневризма – патологическое расширение сосуда, в местах ослабления его стенок. Под влиянием высокого артериального давления происходит расширение стенки сосуда и как следствие ее выпячивание. По своей форме аневризмы разделяются на мешотчатые и веретенообразные образования. В обоих случаях нарушается ток крови, что способствует возникновению тромбоза. В некоторых случаях в аневризматическом мешке происходит накопление кальция и кальцифицируется стенка сосуда, что делает ее хрупкой и предрасполагает к разрыву.

Аневризма брюшной аорты локализуется преимущественно ниже места отхождений почечных артерий. Поэтому ее осложнения опасны для органов таза и нижних конечностей. Как осложнение чаще всего возникает эмболия. При ее течении тромб распространяется из аневризматического мешка вдоль хода сосуда. Происходит фрагментация тромба, и его кусочки током крови распространяются к органам таза и конечностям. Кусочки тромба могут закупоривать артерии, что приводит к некрозу нижних конечностей. Но самым опасным для жизни пациента является разрыв аневризмы, вследствие которого происходит кровоизлияние в брюшную полость.

Хотя явные симптомы аневризмы брюшной аорты и отсутствуют, при осложнениях возникают некоторые косвенные признаки, о которых пойдет речь далее, но сначала остановимся на причинах возникновения заболевания.

Развитие аневризмы обусловлено несколькими факторами. Чаще всего заболевание возникает вследствие атеросклероза, при котором сужается просвет сосуда, а его стенки становятся хрупкими. Это приводит к расслоению стенки аорты, при этом более хрупкие внутренние стенки разрываются, а наружная стенка выпячивается, образуя расслаивающуюся аневризму аорты. Причины возникновения аневризмы брюшной аорты это также артериальная гипертензия, воспалительные заболевания стенки аорты, врожденные заболевания соединительной ткани, инфекционные заболевания, в частности сифилис, сопровождающийся повреждением аорты.

Предрасположенность к развитию аневризмы наблюдается у мужчин старше 60 лет, чаще всего у курящих или имеющих неконтролируемое высокое артериальное давление. Женщины менее предрасположены к этому заболеванию. Также играет роль наследственный фактор, наличие болезни у других членов семьи. Доказано, что синдром Марфана у родителей сильно повышает вероятность развития аневризмы.

В некоторых случаях болезнь протекает практически бессимптомно, из-за чего ее обнаруживают при диагностике других заболеваний, но чаще аневризма брюшной аорты может проявляться наличием пульсирующего образования. В брюшной полости ощущается пульсация в ритме сердечных сокращений.

В некоторых случаях возникает периодическая боль, вызванная давлением аневризматического мешка на спинальные корешки — она постепенно возрастает, по мере развития аневризмы. Боль может возникать и после приема пищи, возникает перемежающая хромота, вследствие эмболии. Возникновение сильной резкой боли в животе и пояснице является симптомом разрыва аневризмы. При осложнениях наблюдается боль в ногах, их бледность или синюшность, что вызвано закупоркой артерий кусочками тромбов.

Столь скудные симптомы аневризмы брюшной аорты затрудняют диагностику заболевания на ранних стадиях. В 40% случаев проблемы обнаруживают при инструментальном исследовании, при подозрении на другие заболевания. Рентгеноскопия или ультразвуковое исследование аорты дают более точный результат, именно при таких исследованиях и обнаруживают его чаще всего.

При осмотре врач может заподозрить аневризму при помощи стетоскопа. Прослушивается пульсация и шум, возникающий при токе крови в области аневризматического образования. Но такая диагностика может быть только в том случае, если пациент не страдает от лишнего веса. При подозрении на аневризму, проводится компьютерная томография, которая дает возможность более точно определить размеры и форму повреждений сосуда, после чего врач назначает лечение аневризмы брюшной аорты. Рентгенологическое исследование менее информативно, чем другие, оно дает возможность только обнаружить аневризму по отложениям кальция, а вот точно узнать ее размеры или форму при таком обследовании невозможно.

Нормальный диаметр аорты в брюшной полости составляет около двух сантиметров в диаметре, аневризматические расширения могут значительно превышать допустимые нормы, доходя до критических размеров. Расширения менее 5 см редко чреваты разрывом, поэтому операция не обязательна. Но следует заметить, что это заболевание не проходит само по себе, в большинстве случаев со временем требуется хирургическое вмешательство.

Для того чтобы заболевание ни прогрессировало, а аневризматическое расширение не росло в размерах пациент должен находится под наблюдением врача именно профилактика развития аневризмы брюшной аорты. Каждые шесть месяцев проводится УЗИ и КТ для контроля над состоянием и размерами аневризмы. Обязательно проводится коррекция артериального давления, для этого назначаются антигипертензивные препараты. Только выполнение всех предписаний врача и своевременные исследования могут дать возможность контролировать состояние больного и вовремя провести хирургическое вмешательство.

Лечение аневризмы брюшной аорты размерами от 5 см проводят только оперативно. Такие расширения часто осложняются разрывом, что требует немедленного хирургического вмешательства, в противном случае разрыв заканчивается летально. Но даже при немедленном вмешательстве смертность составляет 50%. Поэтому как только выявлены симптомы аневризмы брюшной аорты и поставлен соответствующий диагноз, так важно находиться под наблюдением, и в случае дальнейшего расширения сосуда провести операцию своевременно.

На сегодняшний день существуют два вида хирургического лечения, но только врач может решить, какой из них больше подходит пациенту, учитывая его состояние, образ жизни и другие факторы. В обоих видах оперативного лечения в основе лежит имплантация искусственного сосуда для восстановления нормального кровообращения по поврежденному участку аорты.

Традиционное хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты предусматривает имплантацию искусственного сосуда из пластичного материала, внутрь расширенной аорты. Аорта как бы обволакивает имплантат своими тканями. Вся операция проводится через разрез в брюшной полости и длится около 6 часов. При радикальном методе лечения у 90% оперируемых пациентов наблюдается благополучный прогноз.

Второй вид лечения это эндоваскулярное введение стент-графа, специального устройства, с помощью которого аневризматический мешок изолируется из общего кровотока. Таким образом, предотвращается возможный разрыв истонченной стенки и создается новый путь для тока крови. При таком хирургическом вмешательстве имплантат внедряется через прокол в паховой области. В точке соединения бедренных сосудов вводится специальный катетер, по которому и вводится устройство непосредственно внутрь аневризмы, где стент-граф открывается и формирует канал для нормального тока крови. Такая операция занимает от 2 до 5 часов и является хорошей альтернативой традиционному методу, особенно для пациентов с высоким риском осложнения во время операции. Но такое лечение противопоказано пациентам с патологией артерий почек и других органов. Эндопротезирование не имеет противопоказаний по возрасту, и намного легче переносится пожилыми пациентами, чем открытая операция.

источник

Аневризма брюшной аорты – локальное выбухание или диффузное расширение стенки аорты в ее брюшном отделе. Аневризма брюшной аорты может протекать бессимптомно или обнаруживать себя пульсацией, болями в животе различной интенсивности, при разрыве аневризмы – клиникой внутрибрюшного кровотечения. Диагностика аневризмы включает проведение обзорной рентгенографии брюшной полости, УЗДГ брюшной аорты, рентгеноконтрастной ангиографии, КТ. Лечение аневризмы брюшной аорты исключительно хирургическое: открытая резекция аневризматического мешка с заменой иссеченной части синтетическим протезом либо эндопротезирование.

Аневризма брюшной аорты – патологическое расширение брюшной части аорты в виде выпячивания ее стенки на участке от XII грудного до IV—V поясничного позвонка. В кардиологии и ангиохирургии на долю аневризм брюшной аорты приходится до 95% всех аневризматических изменений сосудов. Среди мужчин старше 60 лет аневризма брюшной аорты диагностируется в 2-5% случаев. Несмотря на возможное бессимптомное течение, аневризма брюшной аорты склонна к прогрессированию; в среднем ее диаметр увеличивается на 10% в год, что нередко приводит к истончению и разрыву аневризмы с летальным исходом. В списке наиболее частых причин смерти аневризма брюшной аорты занимает 15 место.

По данным исследований, основным этиологическим фактором аневризм аорты (аневризмы дуги аорты, аневризмы грудной аорты, аневризмы брюшной аорты) является атеросклероз. В структуре причин приобретенных аневризм аорты на его долю приходится 80-90% случаев заболевания.

Более редкое приобретенное происхождение аневризм брюшной аорты связно с воспалительными процессами: неспецифическим аортоартериитом, специфическими поражениями сосудов при сифилисе, туберкулезе, сальмонеллезе, микоплазмозе, ревматизме.

Предпосылкой последующего формирования аневризмы брюшной аорты может являться фиброзно-мышечная дисплазия — врожденная неполноценность аортальной стенки.

Бурное развитие сосудистой хирургии в последние десятилетия привело к увеличению числа ятрогенных аневризм брюшной аорты, связанных с техническими погрешностями при выполнении ангиографии, реконструктивных операций (дилатации/стентирования аорты, тромбоэмболэктомии, протезирования). Закрытые повреждения брюшной полости или позвоночника могу способствовать возникновению травматических аневризм брюшной аорты.

Около 75% пациентов с аневризмой брюшной аорты составляют курильщики; при этом риск развития аневризмы увеличивается пропорционально стажу курения и количеству ежедневного выкуриваемых сигарет. Возраст старше 60 лет, мужской пол и наличие аналогичных проблем у членов семьи повышают риск образования аневризмы брюшной аорты в 5-6 раз.

Вероятность разрыва аневризмы брюшной аорты выше у пациентов, страдающих артериальной гипертонией и хроническими заболеваниями легких. Кроме этого, имеет значение форма и размер аневризматического мешка. Доказано, что асимметричные аневризмы более подвержены разрыву, чем симметричные, а при диаметре аневризмы более 9 см смертность от разрыва аневризматического мешка и внутрибрюшного кровотечения достигает 75%.

В развитии аневризмы брюшной аорты играют роль воспалительные и дегенеративные атеросклеротические процессы в стенке аорты.

Воспалительная реакция в стенке аорты возникает как иммунный ответ на внедрение неизвестного антигена. При этом развивается инфильтрация аортальной стенки макрофагами, В- и Т-лимфоцитами, усиливается продукция цитокинов, повышается протеолитическая активность. Каскад этих реакций, в свою очередь, приводит к деградации экстрацеллюлярного матрикса в среднем слое оболочки аорты, что проявляется в увеличении содержания коллагена и уменьшении эластина. На месте гладкомышечных клеток и эластических мембран формируются кистоподобные полости, вследствие чего прочность стенки аорты снижается.

Воспалительные и дегенеративные изменения сопровождаются утолщением стенок аневризматического мешка, возникновением интенсивного перианевризматического и постаневризматического фиброза, сращением и вовлечением окружающих аневризму органов в воспалительный процесс.

Наибольшую клиническую ценность представляет анатомическая классификация аневризм брюшной аорты, согласно которой выделяют инфраренальные аневризмы, расположенные ниже отхождения почечных артерий (95%) и супраренальные с локализацией выше почечных артерий.

По форме выпячивания стенки сосуда различают мешотчатые, диффузные веретенообразные и расслаивающиеся аневризмы брюшной аорты; по строению стенки – истинные и ложные аневризмы.

С учетом этиологических факторов аневризмы брюшной аорты подразделяются на врожденные и приобретенные. Последние могут иметь невоспалительную этиологию (атеросклеротическую, травматическую) и воспалительную (инфекционную, сифилитическую, инфекционно-аллергическую).

По варианту клинического течения аневризма брюшной аорты бывает неосложненной и осложненной (расслаивающейся, разорвавшейся, тромбированной). Диаметр аневризмы брюшной аорты позволяет говорить о малой (3-5 см), средней (5-7 см), большой (свыше 7 см) и гигантской аневризме (с диаметром в 8-10 раз выше диаметра инфраренального отдела аорты).

По признаку распространенности А.А. Покровский и соавт. различают 4 типа аневризмы брюшной аорты:

I – инфраренальная аневризма с достаточным по протяженности дистальным и проксимальным перешейком;
II — инфраренальная аневризма с достаточным по протяженности проксимальным перешейком; распространяется до бифуркации аорты;
III — инфраренальная аневризма с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
IV – инфра- и супраренальная (тотальная) аневризма брюшной аорты.

При неосложненном течении аневризмы брюшной аорты субъективные симптомы заболевания отсутствуют. В этих случаях аневризма может быть диагностирована случайно при пальпации живота, проведении УЗИ, рентгенографии брюшной полости, диагностической лапароскопии по поводу другой абдоминальной патологии.

Наиболее типичными клиническими проявлениями аневризмы брюшной аорты служат постоянные или периодические ноющие, тупые боли в мезогастрии или левой половине живота, что связано с давлением растущей аневризмы на нервные корешки и сплетения в ретроперитонеальном пространстве. Боли нередко иррадиируют в поясничную, крестцовую или паховую область. Иногда боли имеют настолько интенсивный характер, что для их купирования требуется назначение анальгетиков. Болевой синдром может быть расценен как приступ почечной колики, острого панкреатита или радикулита.

Часть больных в отсутствие болей отмечает чувство тяжести, распирания в животе или усиленную пульсацию. Вследствие механического сдавления аневризмой брюшной аорты желудка и 12-перстной кишки может возникать тошнота, отрыжка, рвота, метеоризм, запоры.

Урологический синдром при аневризме брюшной аорты может быть обусловлен компрессией мочеточника, смещением почки и проявляется гематурией, дизурическими расстройствами. В некоторых случаях сдавление тестикулярных вен и артерий сопровождается развитием болевого симптомокомплекса в яичках и варикоцеле.

Ишиорадикулярный симптомокомплекс связан с компрессией нервных корешков спинного мозга или позвонков. Он характеризуется болями в пояснице, чувствительными и двигательными расстройствами в нижних конечностях.

При аневризме брюшной аорты может развиваться хроническая ишемия нижних конечностей, протекающая с явлениями перемежающейся хромоты, трофическими нарушениями.

Изолированная расслаивающаяся аневризма брюшной аорты встречается крайне редко; чаще она является продолжением расслоения грудного отдела аорты.

Разрыв аневризмы брюшной аорты сопровождается клиникой острого живота и в относительно короткие сроки может привести к трагическому исходу.

Симптомокомплекс разрыва брюшной аорты сопровождается характерной триадой: болью в животе и поясничной области, коллапсом, усиленной пульсацией в брюшной полости.

Особенности клиники разрыва аневризмы брюшной аорты определяются направлением разрыва (в забрюшинное пространство, свободную брюшную полость, нижнюю полую вену, 12-перстную кишку, мочевой пузырь).

Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты характеризуется болевым синдромом постоянного характера. При распространении забрюшинной гематомы в область малого таза отмечается иррадиация болей в бедро, пах, промежность. Высокое расположение гематомы может симулировать кардиальные боли. Количество излившейся в свободную брюшную полость крови при забрюшинном разрыве аневризмы, как правило, невелико – около 200 мл.

При внутрибрюшинной локализации разрыва аневризмы брюшной аорты развивается клиника массивного гемоперитонеума: быстро нарастают явления геморрагического шока — резкая бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, нитевидный, частый пульс, гипотония. Отмечается резкое вздутие и болезненность живота во всех отделах, разлитой симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости. Летальный исход при данном типе разрыва аневризмы брюшной аорты наступает очень быстро.

Прорыв аневризмы брюшной аорты в нижнюю полую вену сопровождается слабостью, одышкой, тахикардией; типичны отеки нижних конечностей. К локальным симптомам относятся боли в животе и пояснице, пульсирующее образование в животе, над которым выслушивается систоло-диастолический шум. Указанные симптомы нарастают постепенно, приводя к тяжелой форме сердечной недостаточности.

При разрыве аневризмы брюшной аорты в 12-перстную кишку развивается клиника профузного желудочно-кишечного кровотечения с внезапным коллапсом, кровавой рвотой, меленой. В диагностическом плане данный вариант разрыва сложно отличить от желудочно-кишечных кровотечений другой этиологии.

В ряде случаев заподозрить наличие аневризмы брюшной аорты позволяет общий осмотр, пальпация и аускультация живота. Для выявления семейных форм аневризмы брюшной аорты необходимо собрать тщательный анамнез.

При обследовании худощавых пациентов в положении лежа может определяться усиленная пульсация аневризмы через переднюю брюшную стенку. При пальпации в верхней части живота слева выявляется безболезненное пульсирующее плотноэластическое образование. При аускультации над аневризмой брюшной аорты выслушивается систолический шум.

Наиболее доступным методом диагностики аневризмы брюшной аорты служит обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая визуализировать тень аневризмы и кальциноз ее стенок. В настоящее время в ангиологии широко используется УЗДГ, дуплексное сканирование брюшной аорты и ее ветвей. Точность ультразвукового выявления аневризмы брюшной аорты приближается к 100%. С помощью УЗИ определяется состояние стенки аорты, распространенность и локализация аневризмы, место разрыва.

КТ или МСКТ брюшного отдела аорты позволяет получить изображение просвета аневризмы, кальциноза, расслоения, внутримешкового тромбоза; выявить угрозу разрыва или свершившийся разрыв.

Кроме указанных методов, в диагностике аневризмы брюшной аорты применяются аортография, внутривенная урография, диагностическая лапароскопия.

Выявление аневризмы брюшной аорты служит абсолютным показанием к хирургическому лечению. Радикальным типом операции является резекция аневризмы брюшной аорты с последующим замещением резецированного участка гомотрансплантатом. Операция выполняется через лапаротомический разрез. При вовлечении в аневризму подвздошных артерий показано бифуркационное аорто-подвздошное протезирование. Средняя летальность при открытой операции составляет 3,8-8,2%.

Противопоказания к плановой операции служат недавний (менее 1 месяца) инфаркт миокарда, ОНМК (до 6 недель), тяжелая сердечно-легочная недостаточность, почечная недостаточность, распространенное окклюзирующее поражение подвздошных и бедренных артерий. При надрыве или разрыве аневризмы брюшной аорты резекция выполняется по жизненным показаниям.

К современным малотравматичным методам хирургии аневризмы брюшной аорты относится эндопротезирование аорты с помощью имплантируемого стент-графта. Хирургическая процедура выполняется в рентген-операционной через небольшой разрез в бедренной артерии; ход операции контролируется рентгенотелевидением. Установка стент-графта позволяет изолировать аневризматический мешок, предотвратив тем самым возможность его разрыва, и одновременно создает новый канал для кровотока. Преимуществами эндоваскулярного вмешательства являются минимальная травматичность, меньший риск развития послеоперационных осложнений, быстрое восстановление. Однако, по данным литературы, в 10 % случаев отмечается дистальная миграция эндоваскулярных стентов.

Аневризма брюшной аорты – коварная и непредсказуемая сосудистая патология. Вероятность летального исхода от разрыва аневризмы больших размеров составляет более 75%. При этом от 30 до 50% пациентов погибает еще на догоспитальном этапе.

В последние годы в кардиохирургии наблюдается заметный прогресс в диагностике и лечении аневризмы брюшной аорты: уменьшилось число диагностических ошибок, расширился контингент больных, подлежащих хирургическому лечению. Прежде всего, это связано с применением современных визуализирующих исследований и внедрением в практику эндопротезирования аневризмы аорты.

Для предотвращения потенциальной угрозы аневризмы брюшной аорты, лица, страдающие атеросклерозом или имеющие семейный анамнез по данному заболеванию, должны проходить регулярные обследования. Важную роль играет отказ от нездоровых привычек (курения). Пациенты, перенесшие оперативное вмешательство по поводу аневризмы брюшной аорты, нуждаются в наблюдении сосудистого хирурга, регулярном прохождении УЗИ и КТ.

источник

Самым распространенным заболеванием, среди патологий сосудистой стенки, является аневризма брюшной аорты. Это опасная болезнь, если вовремя не обнаружить образование и не принять меры по его лечению и удалению, прогноз может оказаться весьма печальным.

Это происходит из-за того, что аорта является самым крупным сосудом человеческого организма, каждую секунду через нее проходит огромное количество крови. Любая аневризма имеет склонность к росту и последующему разрыву. Если произойдет разрыв аневризмы брюшной аорты, то исход будет крайне неблагоприятным.

Аневризма брюшины имеет сложную классификацию, которая определяется несколькими признаками:

Локализация. По месту своего нахождения дефект может быть супраренальным, инфраренальным и тотальным. Первые два положения означают нахождение образования над местом ответвления от аорты других сосудов, и под ним. Тотальная локализация означает дефект аорты на всем протяжении;
Диаметр. Еще один важный признак, исходя из его значения, принимаются решения о лечении или удалении аневризмы. Аномалия до 5 см является малой, от 5 до 7 см – средней, более 7 – большой. Если речь идет об образовании, которые в несколько раз больше окружности самой аорты, то она называется гигантской;
Характер. По характеру можно различать аневризму без осложнений и с осложнениями (например, разрывы, расслаивание сосудистых стенок, тромбоз);
Форма. Бывает мешотчатой и веретенообразной. В первом случае аневризма образуется на одной из сторон стенки аорты и начинает увеличиваться в виде мешочка, напоминая собой ягоду на кусте. Вторая форма является более сложной, поскольку дефект образуется на всей окружности;
Строение стенки выпячивания. Оно может быть истинным, ложным и расслаивающим. Истинная аневризма охватывает все слои сосудистой стенки, ложная представлена в виде рубца, а расслаивающая образована из крови, попавшей между разошедшимися слоями стенки.

Кроме заявленных классифицируемых видов, аневризма имеет разделение по описанию А.А. Покровского:

Первый тип – аневризма инфраренального отдела аорты с характерным для нее перешейком с небольшой протяженностью.
Второй тип – инфраренальная аневризма с перешейком, достигающим места разветвления аорты на более мелкие сосуды.
Третий тип – инфраренальная аневризма с распространением на разветвление аорты и захватом начала артерий.
Четвертый тип означает тотальную или повсеместную аневризму брюшного отдела аорты.

Так же аномалия может быть воспалительной, не воспалительной, врожденная и приобретенная.

Самым частым фактором, провоцирующим возникновения дефекта аорты, являются атеросклеротические бляшки. Более 80% случаев возникшей аневризмы приходится на поражение атеросклерозом слоев сосудистой стенки.

Воспаление. Заболевания, провоцирующие воспалительный процесс – туберкулез, сифилис, микоплазмоз, неспецифический аортоартериит, бактериальный эндокардит, ревматизм;
Генетика. Дефекты в генетическом плане влияют на разрастание образования, например, дисплазия соединительной ткани;
Травмы. Стенки сосудов могут быть подвержены травматическому воздействию;
Последствия оперативного вмешательства. В редких случаях анастомозы на аорте переходят в аневризмы;
Грибковые заболевания. Зарегистрированы случаи, когда иммунодефицит или заражение крови были причинами развития грибкового поражения аорты.

Факторами риска для развития сосудистой патологии в брюшной полости могут стать:

Принадлежность к сильному полу, у женщин поражения составляют небольшой процент.
Возраст. Лица старше 50 лет должны обратить внимание на повышенный риск сосудистой патологии, для чего необходимо проходить ежегодные профосмотры.
Наследственность. Если у близких родственников имеется аневризма или предрасположенность к ним, значит и у самого больного риск развития аномалии повышается.
Вредные привычки. Никотин и алкоголь пагубно отражаются на состоянии сосудистой стенки. Кроме того, никотин является фактором риска для развития атеросклероза.
Сахарный диабет. Не усваиваемая глюкоза имеет свойство откладываться на стенках сосудов, провоцируя их разрушение.
Лишний вес. Особенно опасно так называемое «скрытое ожирение», когда на внутренних органах образуется большой слой жира, который давит на внутренние органы, смещает их.
Высокое артериальное давление.
Высокий уровень холестерина в крови, это предпосылка для развития атеросклероза.

Стоит упомянуть и риск для разрыва уже имеющейся аневризмы в брюшной полости. Это гипертонический криз, неадекватная нагрузка и травмы живота.

Как и большинство аномалий иных локализаций, аневризмы брюшного отдела в начальной стадии развиваются бессимптомно. Проводя обследование организма в плане профилактики или уточнения другого диагноза, можно обнаружить характерное образование на брюшной аорте.

Самым распространенным признаком при увеличении образования в брюшной полости, становится боль. Это происходит из-за того, что растущее образование начинает оказывать давление на расположенные рядом нервы. Часто боль отдает в нижнюю часть живота и спины, поэтому при диагностике данной патологии может возникнуть необходимость дифференцировать его с похожими по симптомам болезнями.

Другие симптомы могут быть менее характерными для аневризмы, прежде всего это относится к проявлениям желудочно-кишечной патологии: тошнота, рвота, проблемы со стулом. К этому приводит близость брюшной аорты и кишечника.

Еще одним вариантом развития болезни становятся симптомы по урологической линии из-за давления на почки и мочеточник: кровь в моче, расстройство мочеиспускания.

Болезненные ощущения в пояснице, проблемы с движением ног могут возникнуть из-за компрессии нервов спинного мозга и некоторых позвонков. Последствием этого давления может стать хроническая ишемия, результатом которой будет перемежающая хромота и трофические симптомы.

В спокойном состоянии, даже при склонности к росту, аневризма не доставляет больному сложностей, связанных с риском для жизни. Однако, картина резко меняется, когда происходит разрыв аневризмы.

Основным комплексом признаков, позволяющих заподозрить разрыв аневризмы, становится: сильная боль, коллапс и пульсация брюшной стенки.

В зависимости от направления разрыва формируются характерные признаки:

Разрыв в забрюшинное пространство: постоянная боль, отдает в бедра и промежность. Кровь изливается в небольшом количестве, около 200 мл;
Разрыв в пространство брюшины: быстрое развитие, геморрагический шок. Кожа становится бледной, выступает холодный пот, пульс становится нитевидным и частым, артериальное давление резко падает. Живот характерно увеличивается, становится резко болезненным, при обследовании можно обнаружить большое количество жидкости в полости. Это самый опасный вид разрыва аневризмы, поскольку даже в условиях стационара его сложно купировать, здесь практически 100% летальны исход;
Разрыв в нижнюю полую вену: начинается слабость, одышка, учащенное сердцебиение. Кроме этого начинают отекать нижние конечности. Локально ощущается боль, пульсация. Плюс данного вида разрыва в том, что вся симптоматика проявляется постепенно, давая возможность принять экстренные меры;
Разрыв в 12-перстную кишку: профузное желудочно-кишечное кровотечение, коллапс, кровавая рвота и кал, пропитанный кровью (мелена).

Диагностика данного состояния начинается тогда, когда обнаружены некоторые признаки наличия этой патологии. Подтвердить свои предположения врач может уже при осмотре. Если у пациента нет жировой прослойки на животе, то в положении лежа можно наблюдать пульсирующий участок над пупком. С помощью пальпации этого участка обнаруживается характерное образование, с плотной структурой и безболезненное. С помощью аускультации специалист выслушивает на этом участке систолический шум.

Чтобы уточнить и подтвердить результаты осмотра, врач назначает дополнительные методы исследования:

УЗИ и дуплексное сканирование брюшного отдела аорты. С помощью этого метода можно просмотреть аневризму, уточнить ее местонахождение, размеры. Также выясняют наличие атеросклеротических бляшек и тромбов.
КТ или МРТ. Исследование брюшной полостью этими методами дает возможность детально увидеть локализацию аневризмы, а также оценить степень ее распространения на окружающие сосуды.
Ангиография. Является уточняющей мерой в том случае, когда возникают сомнения или двоякое трактование результатов предыдущих исследований. Метод заключается в том, что в одну из периферических вен вводится специальное вещество, а затем делают снимки на рентгеновском аппарате, когда оно попадет в просвет аорты.
Рентгенография. Показана в том случае, если стенки аневризмы окружены обезыствленными солями кальция. В этом случае можно увидеть локализацию и размеры образования. В иных случаях метод не информативен.

Помимо инструментальной диагностики, необходимо сделать общие анализы крови и мочи, выявить биохимические показатели, наличие холестерин, уровень глюкозы.

Терапевтическое лечение аневризмы невозможно, так как нет лекарств, устраняющих данный дефект сосудистой стенки. Эта аномалия является абсолютным показателем для хирургического вмешательства.

Операция по резекции аневризмы до недавних пор считалась оптимальной. С ее помощью через лапаротомический разрез удалялась поврежденная часть аорты, а на ее место вставал гомопрансплантат. Если дефект распространялся на разветвленные части сосуда, то изготавливался специальный протез, заменяющий природные ткани.

Летальность такого метода составляет до 8% всех случаев. Кроме того, для такого вида оперативного вмешательства существуют противопоказания:

Инфаркт миокарда, развившийся меньше месяца до операции;
Недавнее острое нарушение мозгового кровообращения;
Недостаточность сердечной, легочной или почечной системы.

Научные достижения позволяют уменьшить появление осложнений. Эндопротезирование является оптимальным вариантом, в его ходе через небольшой разрез на одной из бедренных артерий вводят стент-графт, контролируя его продвижение до брюшной аорты при помощи рентгенотелевидения. Лечение аневризмы с помощью этого метода помогает изолировать образование, одновременно создавая новое русло для течения крови.

Разумеется и здесь существуют риски и осложнения, например сдвижение стента в сторону от аневризмы. Однако даже такая вероятность крайне мала.

Аневризма брюшной аорты является непредсказуемым заболеванием. Однако можно с уверенностью утверждать, что без лечения вероятность летального исхода практически 100%. Особенно это касается средних и больших образований, склонных к росту.

Что касается разрыва аорты, то в большинстве случаев больные погибают еще до оказания профессиональной медицинской помощи. Если же их удается довезти до стационара и провести экстренную операцию, то шансы выжить оказываются лишь у 10% пациентов.

В случае обнаружения аневризмы и последующем удалении ее с помощью современных методов лечения, прогноз благоприятный, к прежнему образу жизни возвращаются около 70% больных.

источник