Операция стентирования при аневризмы брюшной аорты

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Аорта – главный кровеносный сосуд нашего тела. От нее отходят магистральные сосуды, несущие кровь к разным частям организма. Она отходит непосредственно от сердца по направлению вверх, затем изгибается дугой и идет вниз, через всю грудную и брюшную полости до малого таза.

Аорта – сосуд крупный и имеет достаточно прочные и эластичные стенки. Однако и основная нагрузка давления крови приходится именно на аорту. Поэтому если ее стенка в силу ряда различных причин истончается, этот участок под давлением начинает выбухать, постепенно увеличиваясь в размерах. Так формируется аневризма. По сути, аневризма – это артериальная грыжа.

Согласно последним национальным рекомендациям, аневризмой аорты следует называть участок аорты, в 1,5 раза превышающий ее диаметр в нерасширенном участке (или более 3 см в абсолютных цифрах).

Аневризма аорты – не такая уж редкая патология. Частота встречаемости наиболее распространенной локализации аневризмы (брюшного отдела аорты) – около 4%. У мужчин аневризма встречается в 3-4 раза чаще, чем у женщин. Разрыв аневризмы аорты занимает 15-е место в общих причинах смертности и 10-е место в смертности среди мужчин.

Аневризма аорты на начальных стадиях развития может никак себя не проявлять. Иногда могут быть боли, которые вполне терпимы. Тем не менее, это бомба замедленного действия. Основные опасности аневризмы:

• Разрыв. При определенных условиях истонченная стенка аорты может разорваться. Это очень грозное осложнение. Без экстренной операции человек погибает от острой кровопотери. Даже срочное переливание крови здесь не поможет (нельзя наполнить дырявый сосуд).
• Расслоение. Стенка аорты многослойная, при надрыве одной из оболочек поток крови расслаивает стенку. Этот процесс сопровождается очень сильными болями, нарушением кровообращения, шоком.
• Тромбообразование в аневризме. В области выпячивания аортальной стенки происходят завихрения кровяного потока, скорость кровотока здесь замедляется. На измененной стенке начинают образовываться тромбы, постепенно увеличивающиеся в размерах. Тромбы опасны отрывом и тромбоэмболией магистральных и периферических артерий.
• Давление на соседние органы. В зависимости от локализации выбухающая и увеличенная в диаметре аорта может сдавливать органы средостения, бронхи, органы брюшной полости, пережимать сосудистые пучки и нервные стволы.

Конечно, аневризма – это анатомический дефект, который уже не устранится никакими лекарственными средствами. При выявлении аневризмы аорты пациент направляется на консультацию сосудистого хирурга.

Но это не значит, что все аневризмы сразу берутся на операционный стол. В основном это связано с тем, что операции при аневризмах аорты достаточно сложные, проводятся только в специализированных отделениях сердечно-сосудистой хирургии, требуют высокотехнологичных затрат, а также сопряжены с довольно большим риском послеоперационных осложнений. Пациенты с аневризмой аорты имеют, как правило, массу сопутствующих хронических заболеваний, которые только усугубляют этот риск.

Поэтому неосложненные аневризмы небольших размеров ведутся консервативно. Основная масса таких пациентов наблюдается в динамике, им даются рекомендации по профилактике осложнений и прогрессирования аортального выпячивания.

1. Аневризмы восходящего, грудного отделов аорты, а также брюшного отдела ниже уровня отхождения почечных артерий размерами более 4,5 см у женщин и более 5 см у мужчин.
2. Аневризмы торакоабдоминального отдела аорты, а также брюшной аорты выше отхождения нефральных сосудов более 5,5 см в диаметре.
3. Увеличение размеров аневризмы более 6 мм за год.
4. Многокамерная аневризма.
5. Мешковидная аневризма с узкой шейкой.
6. Эксцентрично расположенный тромб в аневризме.
7. Зафиксированная тромбоэмболия.
8. Симптомные аневризмы (сопровождающиеся болями или сдавлением соседних органов) независимо от их диаметра.

В случаях разрыва или расслоения аневризмы операция проводится немедленно по жизненным показаниям.

Основной принцип операций при аневризме аорты – это замещение участка аорты, пораженного аневризмой, искусственным протезом. Это может быть достигнуто как удалением такого участка и сшиванием аорты с протезом по типу «конец в конец» (это принцип открытых операций), так и помещением искусственного шунта внутри сосуда без удаления аневризматического расширения (это принцип внутрисосудистых малоинвазивных операций).

Реже практикуются операции резекции мешотчатой аневризмы с ушиванием стенок аорты без установления шунта, а также паллиативные операции (например, окутывание аорты синтетической тканью для профилактики дальнейшего расширения).

При подозрении на аневризму аорты пациента в первую очередь направляют на УЗИ (часто аневризма обнаруживается случайно при проведении УЗИ забрюшинного пространства по другим поводам или при скриннинговом обследовании).

Далее для подтверждения диагноза и для получения детальной картины, размеров проводятся:

• Внутрисосудистое УЗ-исследование.
• Рентгеноконтрастная ангиография.
• КТ-ангиография с контрастированием.
• Магнитно-резонансная томография.

Операция при аневризме аорты очень сложная, сопряжена с высоким риском осложнений. Поэтому для нее кроме обычного предоперационного обследования необходимо пройти ряд функциональных тестов, в которых оценивается степень недостаточности той или иной системы организма.

1. Пациентам с ХОБЛ с неудовлетворительным резервом дыхательной функции необходим адекватный подбор бронходилататоров. Настоятельно рекомендуется отказ от курения за 1-1,5 месяца до планируемой операции.
2. Пациены с ишемической болезнью сердца должны быть особенно хорошо обследованы. При планировании открытой операции рекомендовано проведение КАГ и при необходимости – реваскуляризация миокарда (стентирование коронарных сосудов или АКШ).
3. Всем пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы назначаются бета-блокаторы, антиагреганты, статины не менее чем за месяц до операции. Необходим тщательный подбор гипотензивных препаратов для максимального контроля гипертонии.
4. При количестве тромбоцитов в крови менее 130000 проводится дополнительное гематологическое обследование.
5. При повышении уровня креатинина в крови и снижения скорости клубочковой фильтрации пациенты направляются к нефрологу.
6. Наличие гемодинамически значимого стеноза сонных артерий подлежит коррекции в первую очередь.
7. При выявлении на ФГДС язвенных и эрозивных изменений слизистой проводится их консервативное лечение до полного заживления.
8. После компенсации основных функций организма за 10 дней до операции еще раз назначаются все основные стандартные анализы, рентгенография органов грудной клетки, осмотр специалистов.
9. За 30 минут до операции однократно вводится парентерально суточная доза антибиотика широкого спектра действия.

Операции при аневризме аорты проводятся только в специализированных сердечно-сосудистых центрах после тщательной подготовки пациента, коррекции его факторов риска и компенсации хронических заболеваний.

В зависимости от локализации аневризмы проводится соответствующий широкий доступ к ней.

• При аневризме восходящего отдела и дуги аорты – стернотомия (рассечение грудины).
• При аневризме грудного отдела – торакотомия (разрез по межреберьям левой половины грудной клетки).
• При локализации поражения в торакоабдоминальном отделе аорты –торакофренолюмботомия.
• При аневризме брюшного отдела аорты – срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лона или забрюшинный доступ (разрез производится в поясничной области).

Операция проводится под общим эндотрахеальным наркозом. При операциях на восходящем отделе и дуге аорты необходимо применение аппарата искусственного кровообращения и управляемой гипотермии. Возможно также с целью выключения этого участка аорты из кровообращения наложение временных обходных шунтов.

Принцип операции: аорта пережимается зажимом выше и ниже аневризмы в пределах неизмененной стенки. Участок с аневризмой иссекается и накладывается анастомоз с протезом.

При необходимости создаются анастомозы с артериями, отходящими от аорты в месте удаленного участка.

Существуют различные виды протезов. В настоящее время применяются в основном дакроновый вязаный и тканный протезы, а также протезы из политетрафторэтилена (ПТФЭ). Отдаленные результаты их применения сравнимы между собой, выбор определяется предпочтением хирурга. Конфигурация протеза может быть как линейной, так и сложной (с бифуркациями, с отхождением соответствующих ответвлений). Часто требуется изготовление индивидуального протеза по размерам и форме для конкретного пациента.

Как уже говорилось, открытая операция сопряжена с большим риском послеоперационных осложнений. Основные осложнения:

1. Инфаркт миокарда.
2. Аритмии.
3. Инсульт.
4. Сердечная недостаточность.
5. Пневмонии.
6. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
7. Почечная недостаточность.
8. Ишемический парез кишечника и кишечная непроходимость.
9. Кровотечение.
10. Инфекционно-нагноительные осложнения (перитонит, медиастинит, менингит, нагноение операционной раны, сепсис).
11. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Операция протезирования аорты длится 3-4 часа. После операции пациент переводится в отделение интенсивной терапии, где находится под постоянным мониторингом функций несколько суток. Назначаются обезболивающие препараты, антибиотики. Налаживается парентеральное питание и инфузия физиологических растворов. Мобилизация рекомендована на следующий день после операции. Реабилитационный период длится до 3-х месяцев.

Открытая операция при аневризмах аорты – метод достаточно испытанный и надежный. Она до сих пор остается основным методом хирургического лечения аневризм (более 80% операций по устранению аневризм аорты в России – это открытые вмешательства). Однако не все пациенты способны ее выдержать.

Внутрисосудистые вмешательства относятся к малоинвазивным альтернативным методам лечения аневризм аорты. Принцип метода состоит в том, что через магистральную артерию (подключичную, бедренную) вводится устройство дистанционной доставки, через которое вводится сосудистый эндопротез – так называемый стент-графт. Аневризматическое расширение выключается из кровотока, поток крови идет по новому руслу.

Стент-графт представляет собой металлический каркас, обшитый синтетическим материалом. Изготавливается стент-графт для каждого пациента индивидуально.

Чаще всего эндопротезируется брюшная аорта ниже места отхождения почечных вен до места бифуркации. Стент-графт для этого участка брюшной аорты модульный, состоит из двух частей. Одна часть (протез для ствола аорты и одной подвздошной артерии) вводится через одну бедренную артерию, а вторая его часть (эндопротез второй подвздошной артерии) вводится через бедренную артерию с другой стороны.

Операция проводится в специальной рентгеноперационной под рентгеновским контролем.

После доставки в нужное место стент-графт освобождается от системы доставки и устанавливается в необходимое положение. Конструкция удерживается на месте за счет упругости металлического каркаса и крючков, проникающих в стенку аорты.

Операция не требует общего наркоза, проводится под эпидуральной или даже местной анестезией. Это дает возможность проводить операции у пациентов с хроническими заболеваниями, которым противопоказано открытое вмешательство.

• Операция нетравматична, проводится без больших разрезов.
• Менее выраженный болевой синдром.
• Снижение объема кровопотери.
• Нет необходимости в пережатии аорты, что исключает ишемические осложнения со стороны сердца и внутренних органов.
• Сокращение сроков пребывания в стационаре.
• Меньше послеоперационных осложнений.

Однако установка внутрисосудистого стента имеет и свои недостатки, связано это в основном с риском неполного выключения аневризматического мешка вследствие неплотного прилегания к стенкам аорты. Такая ситуация называется «протеканием». В результате протекания аневризматическое расширение будет все равно постепенно увеличиваться, что может привести к его разрыву.

Больные, перенесшие эндоваскулярное лечение аневризмы, должны регулярно наблюдаться для своевременного выявления этого явления.

Пациенты перед операцией обязательно информируются о возможных последствиях и неудачах открытого и эндоваскулярного метода лечения. Кроме того, обязательно оговаривается тот момент, что в случае неудачного эндопротезирования должно быть согласие о переходе на открытый метод операции со всеми вытекающими рисками.

Поэтому в случае с планированием оперативного лечения аневризм аорты очень важна приверженность самого пациента к тому или иному методу.

Пятилетняя выживаемость после операций удаления аневризм аорты составляет 65-70%.

Операции при аневризмах аорты относятся к высокотехнологичным видам медпомощи. На проведение этой операции можно получить квоту в региональном министерстве здравоохранения и провести ее бесплатно в любом сердечно-сосудистом центре, специализирующемся на проведении таких операций.

Однако необходимо раскрыть некоторые нюансы. Во-первых, квоты на лечение ограничены. Их можно не дождаться. Во-вторых, квоты не покрывают стоимость эндопротезирования аорты, в частности стоимость стент-графта. Эндопротез, как правило, все равно оплачивает сам пациент.

Цены на операцию зависят от вида вмешательства, ранга клиники, необходимости искусственного кровообращения и, конечно, стоимости самого протеза.

Само хирургическое пособие при открытой операции стоит около 250000 рублей. Стоимость эндопротезирования без учета стент-графта разнятся от 150000 до 500000 рублей. Стоимость эндопротеза начинается от 450000 рублей.

За рубежом такие операции стоят от 7 тыс. до 35 тыс. долларов.

источник

В центре эндоваскулярной хирургии проф. Капранова проводится устранение локального расширения аорты брюшной полости. Помощь каждому пациенту оказывают опытные профессионалы. Вы сами можете выбрать клинику для проведения вмешательства, связанного с возникшей аневризмой.

Аорта (магистральная артерия) – самый важный и крупный сосуд в организме человека. Именно он стремительно разносит кровь от сердца к органам. Расположена магистральная артерия вдоль позвоночного столба в грудной и брюшной полостях.

При ограниченном увеличении диаметра аорты в 2 и более раз говорят об аневризме.

Под этим термином понимают локальное, патологическое расширение части магистральной артерии необратимого характера. Возникает оно при слабости стенок сосуда, обусловленной атеросклерозом, воспалительными или травматическими повреждениями. В результате сосуд превращается в растянутый мешок. Его стенки являются рыхлыми, склонными к расслоению.

Аневризма части аорты – опасное заболевание. Оно несет как явную, так и скрытую угрозу для здоровья человека:

1. Явная угроза. Разрыв с обширным и неконтролируемым внутренним кровотечением. Выживаемость пациентов в этом случае составляет 10%.
2. Скрытая угроза. Данная опасность заключается в сдавливании соседних органов, нарушении их функций, развитии анемии или тромбоза.

Существует несколько официальных классификаций данной патологии.

По ней распределение аневризмы любой аорты происходит на:

1. Воспалительные, формирующиеся вследствие определенного воспалительного процесса в стенке сосуда,
2. Не воспалительные, образованные из-за атеросклеротического поражения или травмы.

Согласно ей, выделяют виды патологических участков:

• восходящего и нисходящего отделов,
• дуги,
• синуса Вальсальвы,
• брюшной аорты,
• грудной аорты
• торакоабдоминальной части.

По морфологическому строению аневризм брюшной аорты они классифицируется на истинные, псевдоаневризмы (ложные) и расслаивающиеся:

1. При истинной патологии происходит истончение и выпячивание всех слоев сосудистой стенки аорты.
2. При псевдоаневризме в брюшной полости патология образуется в окружающей аорту соединительной ткани.
3. При расслаивании аневризму характеризуют по расхождению оболочек сосудистой стенки и затеканию крови между слоями.

Причин развития патологического состояния множество.

Аневризма части аорты может возникать при:

1. Атеросклерозе с отложением бляшек и повреждением эндотелия (внутренней выстилки сосуда).
2. Воспалительных изменениях сосуда брюшной стенки. Они возникают при туберкулезе, сифилисе, иных заболеваниях.
3. Грибковых поражениях стенок у пациентов с сепсисом, ВИЧ, наркоманов.

Выделяют и ряд других причин возникновения патологии.

Чаще всего патологические изменения происходят в зонах с максимальным функциональным напряжением.
Высокая активность протеолитических катализаторов приводит к разрушению эластического каркаса аортальной стенки и дегенеративным изменениям стенки сосуда неспецифической природы.
Уже сформировавшаяся аневризма аорты имеет стопроцентную тенденцию к прогрессии и увеличению. Это связано с тем, что давление растет пропорционально расширению сосуда. Кровоток в измененной части становится турбулентным и значительно замедляется. Дистальные артерии получают лишь 45% крови от того объема, который находится внутри аневризмы.

Вариабельность клинической симптоматики объясняется размерами и локализацией, протяженностью расширения и этиологией заболевания, которые разнятся в каждом случае.

Коварность аневризмы заключается в бессимптомном течении либо наличии весьма скудной симптоматики. У таких пациентов аневризмы части аорты могут быть обнаружены лишь случайно при профилактических обследованиях.

Симптоматика аневризмы восходящего отдела грудной аорты, дуги и др.

Основная проблема диагностики заключается в бессимптомном течении заболевания. Наиболее благоприятный исход наблюдается при обнаружении аневризмы на ранней стадии, до достижения диаметра поражения аорты 5,5 см.

Во время осмотра и прослушивания врач отмечает систолические шумы. Пальпаторно аневризмы ощущаются в виде пульсирующего образования.

При диагностике патологии показательными являются рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки. При поиске расширения брюшной аорты назначается обзорная рентгенография. Диагностика аневризмы восходящего отдела проводится при помощи эхокардиографии. В иных случаях проводится УЗДГ (УЗДС).

Компьютерная томография позволяет точно определить локализацию и анатомические особенности растянутых стенок, выявить наличие тромботических масс.

Заключительный этап диагностики в обязательном порядке включает аортографию, которая определяет протяженность и размеры расширения, отношение выпячивания к соседним органам и анатомическим структурам.

По результатам комплексного обследования пациента принимается решение о тактике лечения аневризмы и необходимости оперативного вмешательства.

1. Разрыв аневризмы с развитием острого массивного кровотечения. Данное осложнение является самым грозным. Оно заканчивается смертью пациента.
2. Отрыв тромботических масс. Такое осложнение способствует формированию окклюзии сосудов ног.
3. Тромбоз артерий почек. Это осложнение приводит к развитию артериальной гипертензии.
4. Тромбоз мозговых артерий. Такое осложнение заканчивается инсультом.

Аневризма брюшной аорты имеет и иные осложнения. Все они способны стать причиной серьезных проблем со здоровьем и даже смерти пациента.

1. Медицинское наблюдение. Если аневризма не прогрессирует, достаточно контроля со стороны профессионала. Для профилактики назначают гипотензивную и антикоагулянтную терапию. Также выписываются препараты для нормализации уровня холестерина.
2. Медикаментозное лечение. На данный момент эффективных методик не существует. Аневризмы невозможно устранить таблетками или инъекциями. Можно лишь предупредить развитие осложнений.
3. Хирургическое лечение (операция) по поводу устранения аневризмы (дуги аорты, брюшной аорты и др.)

Показаниями для операции на аорте являются:

• аневризмы диаметром более 4 см,
• увеличение патологического участка.

Для хирургического лечения аневризмы используют 2 методики.

1. Открытое сосудистое вмешательство.
2. Эндоваскулярное протезирование или стентирование.

Рассмотрим особенности обеих методик лечения аневризмы.

Открытое вмешательство по поводу аневризмы (дуги аорты, брюшной аорты и др.)

Такая операция включает иссечение патологически измененного участка магистрального сосуда. Она включает замещение дефекта сосудистым протезом. Во время операции пациент находится в глубоком наркозе и переводится на искусственное кровообращение. Длительность вмешательства составляет 2-4 часа. После операции на брюшной полости обязательно пребывание в отделении интенсивной терапии.

Плановое открытое вмешательство на брюшной полости не может быть проведено при отягощенном статусе пациента. Для экстренной операции при разрыве аорты противопоказаний нет.

Летальность при плановых вмешательствах по поводу аневризмы составляет 7-10 %.

Такая операция на брюшной, любой другой части аорты является высокотехнологичной. Она проводится с использованием малоинвазивной методики. В пораженную часть (полость) устанавливается каркасный эндопротез. Доступ к пораженной части проводится через небольшой разрез на передней поверхности бедра, посредством которого хирург попадает в бедренную артерию. После этого обеспечивается полное восстановление полости.

Стентирование (аневризмы брюшной, дуги и др.) занимает 1-3 часа. Обычно используется местное обезболивание. После операции пациент наблюдается в отделении интенсивной терапии около 1-2 суток. Восстановительный период составляет 3-5 дней.

Летальность во время операции по стентированию любой аневризмы составляет около 1%.

Аневризма аорты в любой момент может разорваться. Прогноз после операции благоприятный. Около 65-70 % прооперированных пациентов живут 5 и более лет.

Профилактика аневризм заключается в регулярном профилактическом посещении врача.

Если же наблюдаются схожие с аневризмой определенной части аорты симптомы, откладывать посещения врача нельзя!

При обнаружении аневризмы необходимо сразу же пройти полное обследование.

Безусловно, оно займет время, но вы сможете сократить риски развития аневризмы дуги аорты и др.

Для профилактики заболевания необходимо:

1. Контролировать артериальное давление.
2. Вести правильный образ жизни.
3. Постоянно наблюдаться у кардиолога.
4. Проводить медикаментозную терапию сопутствующей патологии.

Также следует регулярно проходить скрининговое исследование.

При аневризме брюшной аорты в центре профессора Капранова проводится стентирование.

Данная операция по устранению аневризмы дуги аорты, брюшной аорты и др. отличается рядом достоинств.

1. Возможность амбулаторного выполнения. Пациент может задержаться в клинике лишь на несколько дней. Вмешательство по поводу аневризмы дуги аорты, брюшной аорты и др. не займет много времени, как и восстановление после него.
2. Отсутствие необходимости в использовании общего наркоза.
3. Сниженный операционный риск. Отсутствие глубокого наркоза во время вмешательства на аорте позволяет сократить возможные осложнения.
4. Отсутствие выраженного болевого синдрома. Пациент при восстановлении брюшного кровотока, устранении иных проблем не ощущает никакого дискомфорта. Вмешательства по поводу аневризмы дуги аорты, брюшной аорты и др. не связаны с болью.
5. Меньший (чем при традиционных операциях по поводу аневризмы) риск осложнений.

Стентирование при аневризмах брюшной аорты проводится в оснащенной рентгеновским оборудованием операционной. Наркоз не требуется. Обычно применяются только седативные (успокаивающие) препараты. Под местной анестезией пунктируется артерия. В ее просвет вводится проводник, по которому продвигается интродьюсер (устройство, упрощающее работу врача) катетера с системой «стент-баллон».

На месте стеноза (аневризмы дуги аорты, брюшной аорты и др.) устанавливается стент. После расширения специальным баллоном он закрепляется. Вся процедура проводится под контролем рентгена. Стентирование не сопровождается существенными болевыми ощущениями. Пациент может ощущать лишь легкий дискомфорт в месте введения системы в артерию, в груди.

После вмешательства по поводу удаления аневризмы (дуги аорты, брюшной аорты и др.) пациент переводится в палату. Здесь за ним наблюдают опытные специалисты. На место пункции артерий накладывается давящая повязка. Уже через сутки пациент может передвигаться, возвращается к обычному образу жизни. Ограничения после удаления аневризмы касаются лишь физических нагрузок. Они должны быть сокращены.

Остальные рекомендации после вмешательства по поводу аневризмы даст ваш врач.

Хотите предупредить разрыв аневризмы аорты? Готовы к операции? Обращайтесь по личным телефонам Сергея Анатольевича:

Профессор Капранов расскажет об особенностях брюшной аорты, о том, как будет проходить операция.

Также вы можете связаться с администраторами клиник, в которых принимает врач. Вас проконсультируют по вопросам операции аневризмы.

источник

К сожалению, наш сайт не совместим с вашим браузером. Пожалуйста, обновите его до любой другой версии.
К примеру Google Chrome, или можете проверить свой браузер на сервисе Яндекса.

Аневризма брюшной аорты это одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, с которым пациенты обращаются за консультацией и лечением к сосудистому хирургу. При аневризме возникает необратимое поражение стенки аорты атеросклерозом и единственным способом «избавления» от нее является операция. В качестве традиционного варианта лечения обычно используется хирургическое лечение — это резекция аневризмы и протезирование аорты. Техника подобных вмешательств знакома большинству сосудистых хирургов и в настоящее время доведена практически до совершенства. Тем не менее, открытое вмешательство является достаточно травматичным и может сопровождаться серьезными осложнениями, большинство из которых связано с исходным тяжелым статусом оперированных пациентов и их сопутствующими заболеваниями. Поэтому в качестве альтернативных операций были разработаны и стали использоваться малотравматичные и практически безопасные вмешательства с использованием эндоваскулярных технологий. Название таких операций – эндопротезирование (стентирование) аорты. О них то мы и поговорим дальше подробнее.

Что такое стентирование или эндопротезирование аорты?

Аневризма брюшной аорты это одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, с которым пациенты обращаются за консультацией и лечением к сосудистому хирургу. Поскольку аневризма это органическое необратимое поражение стенки аорты атеросклерозом и единственным способом «избавления» от нее является операция. Традиционно в качестве основного варианта лечения используется операция резекции аневризмы брюшной аорты открытым способом с замещением удаленного участка аорты синтетическим протезом. Также эта операция носит названием протезирования аорты. Техника подобных вмешательств знакома большинству сосудистых хирургов. Но сама операция является достаточно травматичной и может сопровождаться серьезными осложнениями, большинство из которых связано с исходным тяжелым статусом оперированных пациентов и их сопутствующими заболеваниями (например, ишемическая болезнь сердца, высокое артериальное давление, атеросклероз сонных артерий, аритмии и т.д.). Поэтому в настоящее время в качестве альтернативных операций в западных клиниках и ведущих клиниках России стали использоваться малотравматичные и практически безопасные вмешательства с использованием эндоваскулярных технологий. Название таких операций – эндопротезирование (стентирование) аорты.

Рис.1 Эндопротезирование аневризмы брюшной аорты

Основой стентирования аорты является использование и чрезсосудистое введение в просвет аневризматически измененной аорты специальных каркасных материалов-протезов, которые носят название эндопротез или стент-графт. Их размещение в аорте позволяет полностью изнутри «заменить» измененный участок аорты и восстановить по нему физиологичный поток крови. Кроме того, после их размещения в аорте ослабленная стенка становится более плотной и устойчивой к постоянному артериальному давлению, и предотвращается дальнейшее увеличение диаметра аорты. Это приводит к устранению патологического воздействия кровотока на стенку аневризмы и процессу формирования своеобразного футляра вокруг размещенного при эндопротезировании аорты синтетического протеза. Происходит так называемое ремоделирование брюшной аорты вокруг протеза и укрепление ее стенок. Все это закономерно уменьшает, точнее полностью сводит «к нулю», риски разрыва и дальнейшего прогрессирования аневризмы брюшной аорты.

Первый опыт использования эндопротезирования аорты при аневризмах ее брюшного отдела позволяет с уверенностью сказать о том, что этот метод обладает многочисленными преимуществами перед традиционным хирургическим лечением, основными из которых являются малая травматичность, быстрота выполнения, отсутствие необходимости в наркозе, ранняя реабилитация и небольшие сроки пребывания в стационаре. Статистичеки известно, что аневризма брюшной аорты встречается приблизительно у 5-8% пациентов старше 65 лет. К этому возрасту, пациенты помимо основного заболевания – аневризмы брюшной аорты, с которым они обращаются к сосудистому хирургу, как правило, имеют выраженную сопутствующую патологию сердца, дыхательной системы, почек и других органов. Выполнение традиционной открытой операции на брюшной аорте у данной категории пациентов чревато развитием различных тяжелых осложнений. Поэтому неудивительно, что использование эндопротезирования (стентирования) аневризмы брюшной аорты у таких пациентов, является своего рода «методом выбора».

Какими преимуществами обладает стентирование аорты по сравнению с открытой операцией при аневризме брюшной аорты?

Ниже приведены основные преимущества эндопротезирования брюшной аорты перед открытой операцией:

• Отсутствие необходимости в выполнении большого травматичного разреза (доступа) к аорте (это преимущественно лапаротомия или забрюшинный доступ), что увеличивает сроки операции.
• Во время стентирования брюшной аорты отсутствует необходимость в пережатии аорты, что соответственно исключает возможность развития связанных с этим осложнений.
• Минимальная (или практически отсутствует) нагрузка на миокард в течение всего периода выполнения операции, что существенно уменьшает риск такого грозного и частого для операций на аорте осложнений, как инфаркт миокарда.
• Эндопротезирование аорты как малоинвазивная процедура практически исключает вероятность влияния на организм такого негативного фактора как хирургический стресс.
• Исключение необходимости в использовании таких травматичных доступов, как лапаротомия или люмботомия (забрюшинный доступ), позволяет сохранить функцию пищеварительного тракта и почек на исходном предоперационном уровне.
• При выполнении эндопротезирования аневризм брюшной аорты достаточно использовать местную анестезию и отпадает необходимость в проведении общего наркоза.
• Сокращаются сроки пребывания в больнице и реабилитации после операции.

Первичная диагностика аневризм брюшной аорты включает целый спектр предварительных методов обследования. Принципиально перечень этих методов существенно не отличается от исследований, используемых при планировании открытой операции аневризмы брюшной аорты. Ключевыми из них являются ультразвуковое исследование сосудов, ангиография, коронарография, МРТ или КТ, поскольку с их помощью можно четко дифференцировать анатомию аневризмы и предварительно выбрать вариант хирургической коррекции – резекции аневризмы аорты с протезированием или эндопротезирование брюшной аорты.

При планировании эндоваскулярной операции стентирования аорты на диагностическом этапе обычно используют компьютерную томографию с контрастированием (КТ с контрастом) или КТ — ангиографию. Полученные при проведении этих исследований данные позволяют рентгенэндоваскулярному хирургу оценить точный размер аневризмы, размер шейки аневризмы (расстояние от почечных артерий до начала расширенной части), состояние внутреннего просвета, оценить ход аорты в брюшном отделе, состояние и диаметр подвздошных артерий, и вообще возможность установки стент-графта.

Компьютерная томография с контрастированием аневризмы брюшной аорты (видео)

Процесс производства эндопротеза или стент-графта достаточно технологичный и требует ожидания определенного количества времени. Кроме того, при его изготовлении используются ранее проведенные с помощью компьютерной томографии измерения, то есть, по сути, он носит исключительно индивидуальный для каждого пациента размер. В настоящее время фирмы производители эндо-графтов готовят на производстве большое количество стентов различных размеров, формы и конфигурации, что существенно облегчает поиск и уменьшает сроки ожидания перед операцией.

Обязательным условием диагностики перед стентированием аневризмы аорты является ультразвуковое исследование и КТ ангиография терминального отдела (отдел, расположенный перед делением на артерии нижних конечностей) аорты, подвздошных и бедренных артерий. В случае их резкого стеноза (сужения), окклюзии (полной закупорки) или выраженной извитости, то есть тех ситуаций, когда не возможно проведение различных доставляющих эндографт (стент, протез) устройств в брюшной отдел аорты. Своевременное проведение ультразвукового исследования позволяет исключить необходимость использование других, ненужных, а иногда и не информативных методов диагностики аневризмы.

Не менее важным методом исследования является рентгенконтрастная ангиография, представляющая собой более агрессивный вариант диагностики аневризм аорты. Она также позволяет определить размеры аневризмы, ее характеристики, наличие «шейки» аневризмы, необходимое для выявления места наилучшей фиксации протеза в просвете аорты. Однако выполнения одной лишь ангиографии брюшной аорты недостаточно, поскольку при ангиографии происходит контрастирование лишь внутреннего просвета аорты и отсутствуют данные о состоянии стенок аорты (например, наличие внутрипросветных тромбов, что делает вероятную фиксацию протеза ненадежной). Поэтому чаще всего при подборе и изготовлении стента производят сопоставление данных компьютерной томографии и ангиографического исследования.

Рис.2 Ангиография брюшного отдела аорты при аневризме

Принципы подготовки к эндоваскулярной операции на брюшной аорте мало чем отличаются от принципов подготовки к стандартной резекции аневризмы брюшной аорты. Это обусловлено несколькими причинами, из которых ключевой является возможность перехода (конверсии) от эндоваскулярного варианта вмешательства к открытому в случае развития технических сложностей или осложнений стентирования аорты. Именно поэтому пациент, которому предполагается выполнение эндопротезирования аневризмы брюшной аорты, нуждается в серьезной предоперационной подготовке.

При госпитализации в отделение для операции пациента с аневризмой брюшной аорты, впрочем, как и любого пациента с сердечно-сосудистой патологией, осматривает кардиолог. Основной задачей кардиолога является необходимость оценки состояния сердца, проведения дополнительных обследований (например, эхокардиографии и коронарографии), вносит необходимые изменения в ранее назначенное пациенту медикаментозное лечение, одним из условий которого, как правило, являются коррекция высокого артериального давления или/и аритмии. За день до операции пациента обычно осматривает анестезиолог, который, выявляя ту или иную сопутствующую патологию, проводит соответствующую подготовку к операции, что в последующем позволяет уменьшить риски возможных неблагоприятных осложнений во время и после операции и свести их «на нет».

Также как и перед открытой операцией, накануне эндоваскулярной операции вечером пациента просят не есть, с утра не есть и не пить. Обязательным и важным условием является подготовка кишечника, поскольку имплантацию стент-графта осуществляют под рентгенографическим контролем, и скопившиеся в кишечнике каловые массы и газы могут создать визуальные помехи. Для этого накануне операции выполняют клизму или используют препараты, обладающие слабительным эффектом, например фортранс. Кроме того, пациенту после операции нужно будет находиться в вынужденном лежачем положении и не подготовленный должным образом кишечник может стать причиной позывов на дефекацию и определенного дискомфорта у пациента. Также перед операцией пациента просят принять профилактический душ, который позволяет смыть пот и вместе с ним бактериальную флору, покрывающую кожу человека, поскольку при попадании в рану она может стать патологической и вызвать инфекционные осложнения. Нередко накануне операции дополнительно вводят антибиотик, НПВС или гормональные препараты, которые уменьшат выраженность реакции организма на имплантируемый синтетический протез. Перед подачей в операционную пациента просят побрить зону планируемого хирургического доступа, в случае эндопротезирования брюшной аорты это паховые области, живот, переднюю поверхность бедер, лобковую область, и вводят седативные препараты. Из-за вынужденного голодания до операции во избежание дегидратации (обезвоживания) из-за уменьшения потребления жидкости, также из-за серьезной нагрузки на почки контрастного препарата, предварительно устанавливают внутривенный катетер в кубитальную вену и проводят инфузию кристаллоидных солевых растворов.

Перед выполнением операции эндопротезирования брюшной аорты пациенту внутривенно вводят седативные препараты, что существенно помогает снизить влияние на пациента предоперационного и хирургического стресса. Пациента транспортируют в так называемую «гибридную» операционную. Такое название эта операционная получила из-за того, что в ней возможно выполнение как открытых операций, так и эндоваскулярных вмешательств, то есть она оснащена практически любым оборудованием и расходными материалами, которые могут потребоваться во время той или иной операции.

После местной анестезии в паховой области (чаще для этого используется лидокаин или новакаин) хирург выполняет небольшой разрез кожи, выделяет из мягких тканей бедренную артерию и в ее просвет вводит и устанавливает специальный катетер, который позволяет проводить манипуляции без потерь крови.

В качестве альтернативы местному обезболиванию нередко используется спинальная или перидуральная анестезия, позволяющая отключить чувствительность кожи в области доступа на более продолжительное время. Это оптимальный вариант анестезиологического пособия во время эндопротезирования брюшной аорты, поскольку для длительной анестезии достаточно однократного введения лидокаина или маркаина на 3-4 часа, в то время как при местной анестезии эффект обезболивания может закончиться через 30-60 минут, что требует дополнительного введения местного анестетика. Технически для хирурга это не очень удобно, поскольку ему приходится отвлекаться от основного этапа стентирования аорты.

После подготовки бедренных артерий и артериотомии (поперечный разрез в артерии) в просвет аорты вводят размещенный на специальном катетере эндографт. Доставка эндографта к месту установки в аорте осуществляют под контролем рентгенографического оборудования. Стент фиксируется в просвете аорты за счет специальной саморасширяющеся доставляющей системы. Самым главным условием является правильное расположение верхней части стента или так называемой короны стент-графта, расположение чуть ниже почечных артерий и хорошая фиксация стента в области подвздошных артерий. В начале из правого бедренного доступа устанавливается основная бранша протеза, которая фиксируется к шейке аневризмы и одной из подвздошных артерий. Фиксация в области шейки аневризмы возможна за счет специальных крючков или якорей размещенных на верхней части стента, существуют также и другие альтернативные фиксирующие устройства. Они позволяют позиционировать стент-графт в конкретном месте и предотвратить его миграцию по аорте.

Стентирование аневризмы брюшной аорты (3D анимация)

После размещения основной бранши эндографта, по проводнику в просвете аорты позиционируется вторая бранша протеза, идущая к противоположной подвздошной артерии. При этом пациент чувствует также как и при проведении стандартного ангиографического исследования. Для плотного прилегания стенок эндопротеза к стенкам аорты, и исключения таких осложнений, как миграция или так называемые эндолики (затеки между полостью аневризмы и самим протезом), в местах фиксации дополнительно раздувается катетер с баллоном, то есть проводится баллонная ангиопластика, делающая сочленение эндопротеза и аорты более крепким. Отличительным и весьма выгодным свойством стентирования брюшной аорты является то, что пациент воспринимает и переносит, по сути, серьезную реконструктивную операцию, как стандартную ангиографию.

На видео представлена схематичная трехмерная компьютерная анимация операции стентирования брюшного отдела аорты при аневризме. Для получения более подробной информации о показаниях, противопоказаниях, методиках выполнения, осложнениях эндоваскулярного лечения аневризм аорты лучше проконсультироваться с нашими консультантами.

В настоящее время эндоваскулярные технологии достигли такого уровня, что позволяют спротезировать аорту при ее аневризмизматическом расширении практически на всем протяжении, от восходящего отдела аорты до подвздошных артерий. Для этого используются так называемые фенестрированные и многобраншевые стент-графта, у которых имеются ответвления для крупных магистральных артерий, отходящих от аорты (брахиоцефальные артерий, артерии кишечника и почечные артерии). Подробнее о таких технологиях лечения аневризм мы расскажем в отдельной статье.

Стентирование торакоабдоминальной аневризмы аорты фенестрированным стент-графтом (3D анимация)

Как уже говорилось ранее, послеоперационный период после эндоваскулярного варианта лечения аневризмы аорты протекает практически также как и после стандартного ангиографического исследования. Пациента в послеоперационном периоде сразу переводят в профильное отделение, чаще в палату интенсивного наблюдения. За время наблюдения проводят мониторинг артериального давления, сердечной деятельности, баланса жидкостей, диуреза (мочеотделения), следят за повязками на бедрах. В течение первого дня наблюдения пациенту рекомендуют не вставать с постели, что связано с возможностью дислокации (миграции, смещения) стента, развития кровотечения или крупных гематом. Это время необходимо для тромбирования остаточного просвета аорты между ее стенкой и стенкой эндографта, в результате чего конструкция становится более устойчивой и неподвижной. Для более быстрого выведения контрастного препарата из крови, пациенту после эндопротезирования брюшной аорты проводят интенсивную инфузионную терапию и рекомендуют пить больше жидкости.

Для сравнения, период после открытых вмешательств на аорте протекает существенно сложнее. После операции пациента размещают в реанимации, в некоторых случаях из-за длительного пробуждения от наркоза пациент некоторое время находится на искусственной вентиляции легких. Открытый вариант операции предполагает использование большого хирургического доступа, что в послеоперационном периоде сопровождается развитием нередко интенсивного болевого синдрома и требует дополнительного обезболивания. Кроме того, очевиден различный косметический результат этих двух операций.

Рис.3 Лапаротомный доступ к аневризме

Совсем иная картина при эндоваскулярном варианте лечения. У пациента имеются лишь две небольшие раны в паховых областях, в местах проведения катетеров.

Длительность послеоперационного периода после открытого вмешательства при неосложненном варианте лечения может составлять 5-10 дней, в то время как при стентировании аорты пациента могут выписать на 3-4 день после операции, под наблюдение хирурга поликлиники. Кроме того такой пациент не нуждается в перевязках и дополнительных назначениях препаратов. Как уже говорилось выше, из-за того, что при открытых вмешательствах используется достаточно травматичный доступ, увеличиваются во времени сроки восстановления функции кишечника.

Рис.4 Эндоваскулярный доступ к аневризме

Тем не менее, наличие таких различий не говорит о том, что какой то из методов лечения лучше или хуже. Важно понимать, что для каждого из них есть свои показания и противопоказания, определить которые способен специалист активно практикующий в этой области сосудистой хирургии. Чаще этим специалистом оказывается сосудистый хирург или рентгенэндоваскулярный хирург. Только индивидуальный подход к заболеванию каждого конкретного пациента и выработка оптимальной тактики лечения служит залогом успеха.

В настоящее время относительно финансирования данного вида вмешательства в России остается ряд нерешенных вопросов. Используемый во время эндопротезирования аорты расходный материал и непосредственно сам эндо-графт являются достаточно дорогостоящими, и не покрываются стандартной квотой на оказание высокотехнологичной операции (порядка 200 тыс. рублей). Цены на эндо-графты находятся в диапазоне 400-700 тыс. рублей (данные докризисного периода). Большинство федеральных сосудистых центров обладают достаточным опытом операции стентирования аорты и готовы в рамках бюджета квоты технически выполнить саму операцию, однако краеугольным камнем остается вопрос: «Кто же будет оплачивать сам эндопротез?». К сожалению, в большинстве случаев оплачивать сам эндо-графт приходится самим пациентам или меценатам-спонсорам. В последнее время серьезную помощь в решении этого вопроса оказывают различные благотворительные фонды медицинской направленности. За последние несколько лет проблема сдвинулась с места благодаря внедрению Министерством Здравоохранения РФ специализированных квот на выполнение данного варианта вмешательства (шифр ВМП – высокотехничной медицинской помощи -14.00.006). Подробности предоставления подобных квот на эндопротезирование аневризм брюшной и грудной аорты следует уточнять в регионарных департаментах здравоохранения и непосредственно в Минздраве РФ.

источник

Операция при аневризме аорты направлена на удаление измененного участка и восстановление целостности сосуда посредством протезирования. Такое лечение проводится в плановом порядке или экстренно, под общим наркозом.

Аневризма аорты представляет собой локальное расширение просвета сосуда с изменениями его стенок и высоким риском разрыва. Опасность патологии состоит в том, что долгое время она может не давать никаких симптомов, а ее носитель не подозревает о наличии в организме смертельно опасного изменения.

Аневризматические расширения в сосудах чаще обнаруживают у пожилых людей, особенно – при наличии атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета. Эта патология предрасполагает не только к структурным изменениям стенок аорты, их истончению и выпячиванию, но и нарушению целостности уже имеющейся аневризмы.

аневризма аорты при атеросклерозе (а – грудного, б – брюшного отдела)

Бессимптомная аневризма не влияет на кровоток, но тяжелые осложнения делают ее чрезвычайно опасной. Вне разрыва есть риск тромбоэмболий по причине тромбообразования в стенке и полости аневризмы, а разрыв вызывает массивное кровотечение и шок, когда больной умирает в очень короткий промежуток времени.

Учитывая тяжесть последствий аневризмы, все случаи, когда диагностирована данная патология, подлежат тщательному контролю. Пациента следует обследовать, определить степень риска осложнений и назначить срок проведения операции. При разрыве вмешательство проводится в экстренном порядке.

Единственным показанием к проведению аневризмы можно считать уже ее наличие, даже если патология протекает бессимптомно. Сроки лечения и способ зависят от расположения, размеров выпячивания, риска разрыва, возраста и общего состояния больного.

Абсолютными показаниями к операции по удалению аневризмы считают:

• Состоявшийся разрыв с кровотечением (экстренная операция);
• Стремительное увеличение размеров образования – более 4 мм в год;
• Диаметр аневризмы более 5 см;
• Высокий риск осложнений (тромбоз, эмболия, разрыв);
• Нарушение кровообращения в ногах;
• Расслоение стенки аорты в области аневризмы (сопровождается сильной болью в груди, животе, паху).

У пациентов пожилого возраста при наличии сопутствующих заболеваний проведение операции может быть опасным, поэтому хирург всегда четко взвешивает предполагаемую пользу и риски. Если аневризма стабильна, угроза ее разрыва минимальна, то можно на какое-то время отложить оперативное лечение и попытаться максимально улучшить состояние больного.

Плановая операция по удалению аневризмы аорты имеет свои противопоказания – тяжелая сердечная недостаточность, серьезные нарушения в работе печени и почек, острый инфаркт сердца и инсульт. У больных старше 75 лет, при низком гемоглобине крови и высоком показателе креатинина есть высокий риск неблагоприятного исхода прямо во время оперативного лечения, особенно, если произошел разрыв. В случае разрыва аневризмы противопоказаний, по сути, нет, так как без операции неминуема гибель больного.

Все вмешательства на аневризмах делят на радикальные и паллиативные. Радикальные производят наиболее часто, это основной вид лечения патологии. Паллиативные применимы лишь тогда, когда противопоказана открытая перация, но имеется большой риск разрыва выпячивания. К паллиативным процедурам можно отнести «укутывание» места аневризматического расширения синтетическим материалом, который будет препятствовать нарушению целостности стенки сосуда.

При экстренном хирургическом лечении разорвавшейся аневризмы времени на обследование и подготовку крайне мало, поэтому при поступлении в приемном покое делаются в срочном порядке анализы крови и мочи, коагулограмма, затем пациента отправляют на УЗИ, компьютерную томографию (если позволяет состояние, конечно), далее – в операционную.

При плановой операции по поводу аневризмы больного обследуют гораздо более тщательно. Проводят анализы крови и мочи, кардиографию, рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, а также КТ и МРТ, позволяющие очень точно локализовать выпячивание, уточнить его размеры и строение.

При беседе с лечащим врачом на этапе подготовки пациент обязательно должен сообщить обо всех принимаемых препаратах. Особенно это касается аспирина и антикоагулянтов (варфарин, клопидогрель), которые могут спровоцировать снижение свертываемости крови и кровотечение.

При поступлении в стационар больной уже имеет на руках большинство результатов исследований, кое-что может быть повторно проведено в клинике (те же анализы крови, свертываемость, группа и резус-фактор, анализы на ВИЧ, гепатиты, сифилис, УЗИ живота).

Накануне вечером происходит последний прием пищи не позднее 8 часов до операции, принимается душ, пациент переодевается в чистую одежду и ложится спать. При сильных переживаниях и бессоннице допускается прием успокоительных средств и снотворных.

Все открытые операции на аорте требуют общего наркоза, в ряде случаев – искусственного кровообращения или временного шунтирования. Эндоваскулярное лечение может быть проведено под местной анестезией. Открытое вмешательство длится в среднем 3-6 часов.

Аневризма аорты брюшной полости считается одной из наиболее частых локализаций патологии. Это неслучайно, ведь именно в этом месте от сосуда отходят магистрали к кишечнику, почкам, в устьях которых создаются «завихрения» кровотока, способствующие прогрессированию атеросклероза и микротравмированию внутренней стенки аорты.

В 9 случаях из 10 аневризматический мешок расположен ниже места ветвления почечных сосудов, поэтому кровоток в почках сохраняется на время операции. Дополнительные трудности по обеспечению кровообращения в почках возникают во время операции на аневризме, расположенной выше этого места. В таком случае даже кратковременное пережатие сосуда может вызвать острую недостаточность почек, поэтому время манипуляции на сосудах максимально сокращают.

Доступ к брюшной аорте – срединный, когда хирург делает длинный продольный разрез передней стенки живота от нижнего края грудины до лобкового симфиза. Такой разрез оставит после себя заметный косметический дефект, но иного выхода у хирурга нет, этого требует тяжесть патологии и глубокая локализация самой аорты позади органов живота.

После вскрытия брюшной полости, хирург отодвигает кишечные петли вправо, выделяет мочеточники, подвздошные и почечные сосуды, определяет верхний и нижний полюс аневризмы, пережимает сосуды, задействованные в патологическом процессе.

Основной тип операции на аневризму брюшной аорты – протезирование, при этом протез может быть в виде трубки, соединяющей оба конца аорты выше и ниже места выпячивания после его иссечения. В случае распространенного атеросклероза протез может соединять аорту с подвздошной или бедренной артерией – эти особенности определяются индивидуально для каждого пациента.

Если аневризма аорты сочетается с тяжелым атеросклерозом места ее деления на подвздошные артерии, то протез будет в форме развилки (бифуркационный), фиксирован к аорте и обеим подвздошным артериям, а место выпячивания и бифуркации аорты удаляется.

В процессе манипуляций важно очень аккуратно обращаться с сосудами, постараться сохранить внутреннюю подвздошную артерию для кровотока в малом тазу (предупреждение импотенции у мужчин). При очень близком расположении к аневризме яичниковой или яичковой артерии лучше их перевязать, чтобы предупредить возможное повреждение и кровотечение.

Когда на верхний и нижний концы аневризмы наложены зажимы, то в сосуды выше и ниже места их пережатия вводят гепарин для профилактики тромбообразования. Затем хирург рассекает стенку аневризматического мешка, удаляет из него тромботические массы, промывает полость гепарином и иссекает переднюю и боковые стенки.

Протез участка сосуда изготавливается из гибких синтетических материалов и подбирается индивидуально в соответствии с диаметром аорты и того сосуда, к которому будет наложен анастомоз. Сначала к верхнему концу аорты пришивают верхнюю часть протеза, накладывая швы кнаружи, затем производят фиксацию нижнего конца протеза к аорте, подвздошным или бедренным артериям.

После того, как протез установлен, снимаются зажимы с аорты, и происходит восстановление движения крови по ней. Операция проводится при использовании аппарата искусственного кровообращения или временного анастомоза, «перекачивающего» кровь, минуя зону хирургических манипуляций.

На завершающем этапе операции хирург убеждается в отсутствии кровоточивости и хорошей фиксации протеза швами, укладывает кишечник в нормальное положение и ушивает ткани. Для профилактики свищей от действия шовных нитей на кишечные петли, протез укрывается двумя слоями брюшины.

В послеоперационном периоде неизбежны проблемы с кишечником, его вздутие, поэтому шов на брюшной стенке дополнительно укрепляется проволокой или прочной нейлоновой нитью, чтобы предупредить его расхождение.

При аневризме восходящей аорты и ее дуги также производится протезирование пораженного участка сосуда, но не всегда возникает необходимость в налаживании искусственного кровотока. В некоторых случаях достаточно обходного шунтирования, обеспечивающего кровоснабжение тканей головы.

Выпячивания начальных отделов аорты, которые обыватель может назвать аневризмой аорты сердца, указывая на близость патологии к главному «насосу» организма, оперируют открытым доступом. Для этого хирург рассекает в продольном направлении грудину, достигает перикарда, вскрывает его, затем подключается аппарат искусственного кровообращения. Циркулирующая через аппарат кровь во время операции охлаждается, а в венечные сосуды вводятся катетеры для их обеспечения кровью.

После того, как аневризма выделена, на нее накладываются зажимы, стенка пересекается, удаляются измененные фрагменты и устанавливается протез. Обычно в его качестве используют собственные сосуды больного или другие ткани (аллотрансплантат).

Если помимо аневризмы есть нарушения со стороны аортального клапана, то операция может быть дополнена его пластикой. После того, как все манипуляции завершены, хирург удостоверяется в надежности установки протеза, больного согревают до нормальной температуры тела, а аппарат искусственного кровотока отключают тогда, когда левый желудочек достаточно заполнится кровью для нормальной его сократимости.

Операцию заканчивают установкой дренажей в правую плевральную полость и сердечную сумку, ткани послойно ушивают, грудину фиксируют металлическими скобками или проволокой.

пример протезирования восходящей аорты

протезирование части дуги и нисходящего отдела аорты

Если аневризма восходящего отдела имеет узкую шейку, то кровообращение в теле пациента сохраняют в обычном состоянии. На участок аорты в основании выпячивания накладывается зажим, аневризма отсекается и удаляется полностью, а место ее отхождения тщательно ушивается.

При поражении аневризмой дуги аорты доступ производится через левую грудную полость, грудина пересекается в косом направлении и далее разрез распространяется направо во 2-3 межреберный промежуток. Операция проводится при искусственном кровообращении, а для снабжения кровью головы устанавливается шунт между нисходящей частью сосуда и сонными артериями.

Аневризма грудной аорты оперируется открытым способом и требует либо искусственного кровообращения, либо наложения шунта, осуществляющего циркуляцию крови между верхним и нижним участками сосуда. После того, как эти манипуляции завершены, хирург удаляет аневризму полностью. Восстановление целостности сосуда возможно с помощью прямого протеза, соединяющего оба конца грудной аорты. В части случаев аорта в зоне удаленной аневризмы зашивается полностью, а кровоток осуществляет временный анастомоз, который после операции становится постоянным.

Помимо открытых, разработаны и малоинвазивные операции, которые показаны в качестве планового лечения патологии. Эндоваскулярное вмешательство состоит во введении через разрез в бедренной артерии катетера, который доставляет к измененному участку сосуда стент-графт, обеспечивающий выключение аневризмы из кровотока.

Стент-графт представляет собой металлическую пружину, расправляющуюся в просвете аорты до нужного диаметра. Снаружи к стенту фиксирована тканевая основа из синтетического прочного материала. Такие устройства бывают прямые или бифуркационные, для установки в брюшном отделе аорты, месте ее деления на сосуды и в начальные отделы подвздошных артерий.

Стент-графт изготавливается индивидуально для каждого пациента вручную, из высококачественных материалов, что объясняет его высокую стоимость и, соответственно, низкую доступность для широкого круга больных.

Послеоперационный период при открытом вмешательстве занимает около двух недель, по истечении которых удаляются кожные швы. Все это время пациент находится под тщательнейшим контролем специалистов. Реабилитация при эндоваскулярных операциях существенно короче – уже через несколько дней можно покинуть клинику.

На первом году после хирургического лечения аневризмы требуется постоянное наблюдение, и пациент посещает врача раз в месяц, затем два раза в год и ежегодно после трех лет. Дома нужно регулярно измерять давление, не допуская его повышения.

После операции по удалению аневризмы возможны самые разные осложнения. Так, в раннем послеоперационном периоде опасность представляют:

• Кровотечение при негерметично установленных швах на аорте;
• Тромбоэмболический синдром;
• Отек легких;
• Нагноение послеоперационной раны;
• Тяжелые нарушения функции почек.

Среди отдаленных последствий отмечают инфицирование протеза, тромбозы, кишечные свищи при недостаточной изоляции кишечника от зоны протезирования, нарушения половой функции у мужчин.

Для профилактики осложнений пациентам после протезирования аорты назначаются антиагреганты, при любой манипуляции (у стоматолога, гинеколога и т. д.) с риском повреждения тканей показаны антибиотики. Для коррекции артериального давления и сердечной деятельности кардиолог или терапевт назначают прием гипотензивных препаратов, бета-блокаторы, диуретики и другие в соответствии с теми или иными заболеваниями.

Открытые операции при аневризмах аорты проводятся бесплатно в центрах сосудистой хирургии. Эндопротезирование относится к числу высокотехнологичных операций, требующих дорогостоящего оборудования и наличия квалифицированного хирурга, поэтому возможности такого бесплатного лечения ограничены, и их проводят лишь в части клиник по квотам.

Платное лечение тоже возможно. Стоимость резекции аневризмы начинается с 30 тысяч рублей, при использовании аппарата искусственного кровообращения достигает ста и более тысяч. Эндопротезирование предполагает еще и покупку стент-графта. Цена на стент-графт за границей приближается к 500 тысячам рублей, в то время как стоимость самого эндопротезирования – в пределах 20-40 тысяч рублей.

Прогноз при аневризме аорты очень серьезный, и если ее не лечить, то рано или поздно произойдет разрыв и гибель пациента. Без лечения при разрыве шансов выжить нет, и даже после хирургической операции смертность достигает 90% в первые месяцы после вмешательства. После планового лечения пять и более лет живут 70% больных, поэтому, как только аневризма будет обнаружена, сразу же будет поставлен вопрос о необходимости операции.

источник