Опасность операции при аневризме аорты

В настоящее время ускоренный ритм жизни, нехватка времени, постоянная занятость лиц молодого и среднего возраста все чаще приводят к тому, что человек не уделяет должного внимания своему здоровью, даже если его что – то беспокоит. Однако, следует помнить, что многие опасные заболевания, вызывая в начале лишь небольшой дискомфорт, при развитии осложнений могут привести к плачевному исходу. Особенно это касается аневризмы брюшного отдела аорты.

Аорта является самым крупным и важным сосудом в организме человека. Эта артерия разносит кровь от сердца по другим органам и располагается вдоль позвоночника в грудной и брюшной полостях. Диаметр ее в брюшной полости составляет от 15 до 32 мм, и именно в этом отделе чаще всего (в 80% случаев) развивается аневризма. Аневризма – это выпячивание, выбухание стенки сосуда, вызванное ее атеросклеротическим, воспалительным или травматическим повреждением.

Выделяют следующие виды аневризм брюшной аорты:

по локализации поражения: супраренальная, инфраренальная (над и под местом отделения от аорты почечных артерий, соответственно), тотальная (на всем протяжении).
по диаметру : малая (3 – 5 см в диаметре), средняя (5 – 7 см), большая (более 7 см), гигантская (в разы превышающая нормальный диаметр сосуда).
по характеру: не осложненная и осложненная (разрыв, расслаивание, образование тромбов на стенке аорты).
по форме : мешотчатая и веретенообразная. Различия их в том, что выпячивание мешотчатой формы захватывает менее половины диаметра, если представить аорту в поперечном сечении, а веретенообразная аневризма – это выбухание стенки практически по всему диаметру.
по строению стенки выпячивания : истинная, ложная и расслаивающая. Истинная аневризма образована всеми оболочками сосудистой стенки (внутренней, средней и наружной), а ложная представлена рубцовой тканью, замещающей нормальную стенку аорты в этом участке. Расслаивающая аневризма представляет собой расхождение оболочек стенки сосуда и затекание крови между ними.

Аневризма брюшной аорты встречается у 5% мужчин старше 60 лет. Опасность аневризмы в том, что истонченная в месте выпячивания стенка может не выдержать давления крови и разорваться, что приведет к летальному исходу. Смертность при этом осложнении высока и составляет 75%.

Причины формирования аневризмы:

Атеросклероз является самой частой причиной аневризмы. В 73 – 90% выпячивание стенки брюшной аорты вызвано отложением атеросклеротических бляшек с повреждением внутренней выстилки сосуда.
Воспалительные поражения аорты при туберкулезе, сифилисе, микоплазмозе, неспецифическом аортоартериите, бактериальном эндокардите, ревматизме.
Генетические нарушения , обуславливающие слабость сосудистой стенки (соединительнотканная дисплазия, синдром Марфана).
Травматические повреждения сосудистой стенки могут возникнуть после закрытых травм живота, груди или позвоночника.
Постоперационные ложные аневризмы из анастомозов крайне редко могут сформироваться после операций на аорте.
Грибковые (микотические) поражения аорты у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ — инфекция, наркомания) или вследствие попадания грибка — возбудителя в кровь (сепсис).

мужской пол — мужчина страдают чаще женщин, хотя и у женщин аневризмы тоже встречаются.
возраст более 50 – 60 лет — по мере старения организма нарушается эластичность сосудов, что обуславливает подверженность стенки аорты к действию повреждающих факторов.
отягощенная наследственность – наличие у близких родственников аневризмы, дисплазия соединительной ткани, имеющая генетическую предрасположенность.
курение негативно влияет на сердечно — сосудистую систему в целом, так как вещества, содержащиеся в сигаретах, повреждают внутреннюю оболочку сосудов, влияют на уровень артериального давления, повышая риск развития гипертонии.
злоупотребление алкоголем также оказывает токсическое действие на сосуды.
сахарный диабет — глюкоза, которая не может усваиваться клетками из крови, повреждает внутреннюю оболочку сосудов и аорты, способствуя отложению
избыточный вес
артериальная гипертензия (см. препараты для снижения давления).
повышенный уровень холестерина

Не осложненная аневризма малых размеров может никак себя не проявлять клинически в течение нескольких лет, и выявляется случайно при прохождении обследования по поводу других заболеваний. Образование более значимых размеров проявляется следующими признаками:

самый частый симптом аневризмы – тупые боли в животе тянущего, распирающего характера
дискомфорт и чувство тяжести в левой околопупочной области
ощущение пульсации в животе
нарушения пищеварения – тошнота, отрыжка, неустойчивый стул, отсутствие аппетита
боли в пояснице, онемение и похолодание нижних конечностей

Если пациент замечает у себя эти признаки, следует обратиться к врачу для прохождения обследования, так как они могут оказаться симптомами аневризмы брюшной аорты.

При отсутствии симптомов, диагноз может быть установлен случайно, например, при проведении УЗИ по поводу заболеваний желудка, кишечника, почек.

При наличии клинических признаков аневризмы, врач, заподозривший данное заболевание, проводит осмотр пациента и назначает дополнительные методы исследования. При осмотре определяется пульсация передней брюшной стенки в положении лежа на спине, при аускультации брюшной полости выслушивается систолический шум в проекции аневризмы, при пальпации живота прощупывается объемное пульсирующее образование, похожее на опухоль.

Из инструментальных методов назначаются:

УЗИ и дуплексное сканирование брюшного отдела аорты – позволяет визуализировать выпячивание в стенке аорты, определить локализацию и протяженность аневризмы, оценить скорость и характер кровотока в данном участке, выявить атеросклеротическое поражение стенки и наличие пристеночных тромбов.
КТ ил МРТ брюшной полости могут быть назначены для уточнения локализации образования и оценки распространения аневризмы на отходящие артерии.
ангиография назначается в случае неясного диагноза по результатам предыдущего обследования. Заключается во введении рентгеноконтрастного вещества в периферическую артерию и проведении рентген снимка после попадания вещества в аорту.
рентгенография брюшной полости может быть информативна, если в стенках аневризмы отложены соли кальция и произошло их обезыствление. Тогда на рентгенограмме можно проследить контуры и протяженность выпячивания, так как брюшной отдел нормальной аорты в норме не виден.

Лекарственных препаратов, способных устранить аневризму, не существует. Но пациент все равно должен принимать препараты, назначенные врачом, для профилактики повышения артериального давления, могущего спровоцировать разрыв аневризмы, и для предупреждения дальнейшего повреждения сосудистой стенки. Назначаются такие группы лекарственных средств:

кардиотропные препараты — престариум, рекардиум, верапамил, нолипрел и пр.
антикоагулянты и антиагреганты (средства, препятствующие образованию тромбов в кровяном русле) – кардиомагнил, тромбоАсс, аспикор, варфарин, клопидогрель. Должны быть назначены с осторожностью, так как при разрыве аневризмы способствуют дальнейшему кровотечению.
липидснижающие средства (аторвастатин, розувастатин и др., см. статины — вред или польза) нормализуют уровень холестерина в крови, препятствуя отложению его на стенках сосудов (
антибиотики и противогрибковые средства при воспалительных процессах в аорте.
противовоспалительные препараты (НПВС-диклофенак, кортикостероиды -преднизолон) при ревматическом поражении сердца и аорты.
лекарства, направленные на коррекцию уровня глюкозы при сахарном диабете и др.

Эффективное лечение заболевания осуществляется только хирургическим путем. Операция может быть проведена в плановом или экстренном порядке.

Показанием для планового хирургического вмешательства является неосложненная аневризма размером более 5 см. Экстренная операция выполняется при расслаивании или разрыве аорты.

В обоих случаях операция проводится под общим наркозом с подключением аппарата искусственного кровообращения. Осуществляется разрез передней брюшной стенки с доступом к брюшной аорте. После этого хирург накладывает зажимы сверху и снизу выпячивания, иссекает стенки аневризмы и подшивает искусственный протез к неповрежденным участкам аорты выше и ниже аневризмы.

Протез представляет собой синтетическую трубку, которая хорошо приживается в организме и не требует замены на протяжении всей жизни человека. Иногда применяется протез, раздвоенный на конце, для протезирования аорты ниже места ее раздвоения при поражении подвздошных артерий. Операция длится около 2 – 4 часов.

После ушивания операционной раны пациент переводится в реанимационное отделение, где находится под наблюдением до 5 – 7 суток. После этого еще две – три недели или дольше, в зависимости от течения постоперационного периода, пребывает в профильном отделении, и выписывается домой под наблюдение кардиолога и кардиохирурга в поликлинике по месту жительства.

острый инфаркт миокарда
острый инсульт (не ранее, чем через 6 недель после его возникновения)
хроническая сердечная недостаточность на поздних стадиях
тяжелая недостаточность функции печени и почек
острые инфекционные заболевания
декомпенсация сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма и др)
острая хирургическая патология (панкреатит, аппендицит, холецистит и др).

В связи с тем, что при подготовке к плановому вмешательству пациент и врач располагают временем, в отличие от осложненной аневризмы, пациент может быть тщательно обследован с учетом возможных противопоказаний и оценки компенсаторных возможностей организма.

Противопоказаний для экстренной операции нет, так как операционный риск в разы меньше, чем смертность от осложнений аневризмы, поэтому любой пациент с подозрением на разрыв аневризмы должен быть взят на операционный стол.

В 90 – х годах прошлого века аргентинским ученым было опробовано устройство для протезирования аорты, названное графт – стентом. Это протез аорты, представляющий собой ствол и две ножки, подводимый катетером под контролем рентгенотелевидения через бедренную артерию к аневризме и самоукрепляющийся в стенках аорты специальными крючками.

Операция является эндоваскулярной, проводится без разреза передней брюшной стенки под местным или общим наркозом. Длительность 1 – 3 часа.
Достоинства эндопротезирования аорты – малая травматичность, в сравнении с открытой операцией, и более быстрое восстановление организма.
Недостатки – в связи с тем, что сама аневризма не иссекается, а протез вставляется как бы внутрь выпячивания, аневризма продолжает существовать. Постепенно выпячивание стенки аорты распространяется выше места прикрепления стента, что приводит к развитию новых путей кровотока, формированию тромбов, расслаиванию стенки сосуда, и, как следствие, повышает риск развития осложнений. Часто эти процессы требуют проведения обычной операции, поэтому, несмотря на хорошие результаты в раннем периоде после эндопротезирования, оно проводится реже, чем открытая операция.

Массовое распространение эндопротезирования ограничено немалыми затратами клиники на закупку графт – стентов (стоимость одного протеза за рубежом составляет порядка 500 тысяч рублей, стоимость самой операции 20 – 40 тысяч рублей), тем более что стент должен быть изготовлен индивидуально для конкретного пациента. В России данная операция относится к высокотехнологичным видам помощи, и в некоторых клиниках проводится по квотам Минздрава РФ. Открытые операции, тем более в экстренном порядке, проводятся бесплатно.

Смертность после операции в плановом порядке 0 – 0, 34% в год в отдаленном периоде.
Летальность после прооперированного разрыва аневризмы в первые два месяца — 90%.
Операционная летальность сильно различается:
- при плановых операциях составляет 7 – 10%;
- при операциях по поводу разрыва аневризмы – 40 – 50%;
- при эндопротезировании – 1%.

Приведенная статистика и опыт хирургов показывают, что операция в плановом порядке намного предпочтительнее для пациента, так как промедление при наличии показаний к операции чревато угрозой для жизни. Но и при тщательной подготовке пациента и оценке операционных рисков, не исключается развитие осложнений после операции. Они развиваются редко, и составляют менее 4%.

отек легких
отек мозга
почечная недостаточность
расхождение и воспаление операционной раны
нарушения свертываемости крови и кровотечения во внутренних органах
при эндопротезировании – эндолики, или негерметичность установленного протеза
тромбоэмболические осложнения – отрыв и попадание тромбов в артерии кишечника, нижних конечностей, головного мозга, в легочную артерию.

Профилактикой осложнений служит тщательный подбор протеза, усиленное наблюдение за пациентом в постоперационном периоде, прием антибиотиков, назначение гепарина по стандартной хирургической схеме.

инфекция протеза (0.3 – 6%)
протезно – кишечная фистула (менее 1%)
тромбоз протеза (3% в течение 10 лет после операции)
сексуальная дисфункция (менее 10% в первый год после операции)
послеоперационная грыжа.

Профилактика отдаленных осложнений – назначение антибиотков при любых инвазивных исследованиях, стоматологических, гинекологических и урологических процедурах, если они сопровождаются проникновением в ткани организма; пожизненный прием статинов, антиагрегантов, бетаблокаторов и ингибиторов АПФ. Профилактикой импотенции служит аккуратное выделение подвздошных артерий и аорты в момент операции, чтобы не повредить близлежащие нервы.

Данное заболевание чревато развитием жизнеугрожающих осложнений, таких, как расслоение, разрыв или тромбоз аорты.

Обусловлена постепенным истончением стенок аорты и проникновением крови в стенку сосуда, расслаивающей ее оболочки. Такая гематома распространяется все дальше, пока стенка не лопнет под воздействием кровяного давления и не произойдет разрыв аорты.

симптомы: резкие боли в животе или спине, резкая слабость, бледность, снижение артериального давления, холодный профузный пот, потеря сознания, коллапс, шок и смерть. Иногда пациента могут даже не успеть довезти до больницы.
диагностика : экстренное УЗИ брюшной полости, по показаниям – КТ или МРТ.
лечение : экстренная операция.

Происходит прорыв крови из аорты в брюшную полость или забрюшинное пространство. Симптомы, диагностика и лечение аналогичны таковым при расслаивающей аневризме аорты. Шоковое состояние и летальный исход обусловлены массивной кровопотерей и нарушениями работы сердца.

Редко развивается полная закупорка тромботическими массами всего просвета, в основном происходит формирование пристеночных тромбов, которые с током крови могут перенестись в менее крупные артерии и вызвать перекрытие их просвета (почечные, подвздошные артерии, артерии нижних конечностей).

признаки: при тромбозе почечной артерии – внезапная сильная боль в пояснице, отсутствие мочеиспускания, общее плохое самочувствие, тошнота, рвота; при тромбозе подвздошных и бедренных артерий – внезапное похолодание нижних конечностей (одной или обеих), интенсивная боль, быстрое посинение кожи ног, нарушение двигательной функции.
диагностика: УЗИ и дуплексное сканирование
лечение: антикоагулянтная терапия, хирургическое извлечение тромба.

До операции. Если аневризма малых размеров (до 5 см), и не планируется плановая операция, врачи занимают выжидательную тактику и наблюдают за пациентом. Пациент должен раз в полгода посещать врача для обследования, если рост аневризмы быстрый (более чем на 0.5 см в полгода), ему будет назначена операция.

После операции пациент посещает врача ежемесячно на первом году, затем раз в полгода на втором году и далее раз в год.

И до, и после операции, пациент должен принимать назначенные врачом лекарства. Рекомендуется соблюдать следующие несложные мероприятия по ведению здорового образа жизни для профилактики роста аневризмы и осложнений:

Правильное питание и снижение избыточного веса . Исключается жирная, жареная, острая, соленая пища. Ограничиваются животные жиры, кондитерские изделия. Рекомендуются свежие овощи и фрукты, злаковые, кисломолочные изделия, нежирные сорта птицы, мяса и рыбы, соки, компоты, морсы. Прием пищи 4 – 6 раз в день, небольшими порциями. Продукты лучше готовить в паровом, отварном, протертом виде.
Снижение уровня холестерина – прием статинов по назначению врача, ограничение поступления холестерина с пищей.
Контроль за уровнем артериального давления – исключение психоэмоциональных стрессов, тяжелого физического труда, регулярный прием лекарств, нормализующих давление, ограничение поваренной соли в пище.
Полный отказ от курения и алкоголя . Доказано, что курение провоцирует рост аневризмы, а алкоголь повышает давление, что может спровоцировать сосудистую катастрофу.
Исключение значительных физических нагрузок (в раннем послеоперационном периоде полный постельный режим с постепенным восстановлением двигательной активности). Занятия спортом противопоказаны. Допустима ходьба пешком на незначительные расстояния.
Коррекция сопутствующих заболеваний — сахарный диабет, заболевания сердца, печени, почек и др.

Прогноз без лечения неблагоприятный, так как естественное течение заболевания приводит к осложнениям и летальному исходу.

Смертность с малыми размерами аневризмы (до 4 – 5 см) менее 5% в год, а с размерами 5 – 9 см и более – 75% в год.
Смертность после обнаружения аневризмы средних и больших размеров в первые два года высока и составляет 50 – 60%.
Прогноз после разрыва аорты крайне неблагоприятный, так как 100% пациентов без лечения погибают сразу, и 90% — в первые два месяца после операции.
Прогноз после планового лечения благоприятный, 5-летняя выживаемость после операции высока 65-70%.

источник

Аневризма аорты сердца – это патологическое расширение одного из участков самой крупной артерии в организме человека. Причина развития патологии – слабость артериальной стенки. Процесс формирования аневризмы аорты является необратимым, поэтому данное заболевание требует хирургического вмешательства.

От аневризмы чаще всего страдает грудной отдел аорты. На ее долю приходится около 2/3 всех случаев. По данным проводимых посмертных вскрытий, аневризма аорты обнаруживается у 0,6-6,5% пациентов. При этом, аневризмой аорты можно считать любое расширение просвета сосуда, превышающее его нормальный диаметр в 2 раза. Что касается возраста больных с аневризмой аорты, то преимущественно она развивается у пожилых людей на фоне гипертонической болезни и атеросклероза.

Аневризма аорты является смертельно опасным заболеванием. Человек с таким диагнозом ежеминутно рискует своей жизнью. Разрыв аневризмы может случиться в любой момент, что спровоцирует выраженное внутреннее кровотечение. На фоне такого серьезного осложнения погибает до 40% пациентов, несмотря на то, что их доставят в больницу своевременно.

Существует несколько классификаций аневризмы аорты сердца. В основе каждой из них лежит тот или иной признак.

Виды аневризмы аорты сердца в зависимости от ее сегментарной локализации.

Аневризма дуги аорты – встречается данная патология по разным данным в 3-7 раз чаще у мужского населения (смертность через 5 лет после ее обнаружения достигает 65%);

Аневризма нисходящего (чаще страдают мужчины, чем женщины в 3-5 раз) и восходящего грудного отдела аорты;

Аневризма синуса вальсальвы;

Аневризма брюшной аорты (эта аневризма склонна к быстрому прогрессированию и всего лишь за год увеличивается в диаметре на 10%, что чаще всего заканчивается ее разрывом);

Аневризма торакоабдоминальной части аорты.

Виды аневризмы аорты сердца в зависимости от ее строения. В данном случае выделяют ложную и истинную аневризму.

Истинный дефект характеризуется выбуханием стенки аорты в разные стороны. Выделяют сифилитические и атеросклеротические истинные аневризмы.

Ложная аневризма ограничена стенкой из соединительной ткани гематомы. Непосредственно сама ткань аорты не участвует в формировании ложной аневризмы. Тем не менее, это не уменьшает опасности, которую несет собой ложная аневризма.

Виды аневризмы аорты сердца в зависимости от ее формы.

Мешотчатая аневризма аорты, при которой стенка сосуда растягивается и образует емкость, наполненную кровью. Эта аневризма чаще всего поражает восходящую часть аорты и в большей степени склонна к разрывам.

Веретенообразная аневризма аорты. Этот дефект характеризуется диффузным выпячиванием аорты по всему диаметру. Такие аневризмы способны достигать внушительных размеров и провоцировать появление симптомов сдавления.

Аневризма аорты сердца может быть врожденной и приобретенной. Врожденные аневризмы возникают по причине наличия у плода наследственного заболевания – Синдрома Мафана, фиброзной дисплазии, болезни соединительной ткани и пр. Также к формированию у ребенка аневризмы аорты могут приводить различные болезни женщины, перенесенные во время беременности. Прогноз не является благоприятным, так как сразу после рождения ребенку потребуется проведение сложной операции на сердце.

Что касается приобретенных аневризм аорты сердца, то причины их возникновения могут быть множественными:

Атеросклеротическое поражение сосудистой стенки (до 80% всех случаев аневризмы аорты оказываются спровоцированными именно атеросклерозом). Под холестериновой бляшкой, которая формируется на аорте, начинают происходить дегенеративные процессы. Они ослабляют стенку сосуда, которая теряет эластичность и начинает постепенно выпячиваться. Таким образом формируется аневризма.

Сифилис на поздней стадии своего развития. В этом случае патогенные бактерии попадают в стенку аорты с током крови и начинают разрушать ее. Эта причина на данный момент времени не часто провоцирует формирование аневризмы, так как сифилис успешно диагностируется и лечится.

Травмы. Они могут быть получены в результате проведения оперативного вмешательства на сердце, при проведении коронографии, коронарной ангиопластики и иных врачебных манипуляций.

Специфический и неспецифический аортит, послеоперационные инфекции, грибковые заболевания аорты – это воспалительные причины формирования аневризмы главного сосуда сердца. Иногда к ее образованию приводит нетипичная локализация микобактерий туберкулеза, сальмонелл и иных патогенных микроорганизмов.

Кроме того, можно выделить факторы, которые могут спровоцировать формирование аневризмы аорты сердца. Они, в большинстве случаев, связаны с образом жизни человека.

Среди таких факторов можно выделить:

Злоупотребление алкоголем, курение.

Погрешности в питании (употребление в пищу продуктов с высоким содержанием холестерина).

Наличие хронических заболеваний. В первую очередь речь идет о гипертонии. Она диагностируется у 75% пациентов с аневризмой аорты сердца.

Таким образом, можно сделать вывод, что аневризма не является самостоятельным заболеванием. К ней всегда ведут те или иные патологические процессы, происходящие в организме. Аневризма, по сути, выступает в качестве грозного осложнения атеросклероза, гипертонической болезни, полученной травмы и т. д.

Аневризма аорты сердца очень опасна тем, что может на протяжении длительного отрезка времени ничем себя не проявлять. Первые симптомы часто появляются тогда, когда расширенный сосуд начинает давить на соседствующие с ним органы. В этом случае симптомы будут зависеть от того, где именно образовалась аневризма.

Если сосуд расширен в грудной клетке, то у человека может появиться кровохарканье на фоне сухого надрывистого кашля, голос зачастую становится хриплым, присоединяется одышка и появляются выраженные болезненные ощущения в области грудины.

Аневризма брюшной аорты протекает бессимптомно в 40% случаев. Поэтому ее обнаруживают чаще всего случайно, во время обследования пациента по поводу других заболеваний. Из симптомов, характерных для аневризмы, располагающейся в брюшной полости, можно выделить: болезненные ощущения в животе и в спине, чувство пульсации в брюшной полости. При компрессии кардиального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, больной начнет терять в весе, его будет беспокоить тошнота и рвота, отрыжка и тяжесть в эпигастральной области.

Если у человека аневризма достигает внушительных размеров, то симптоматика усиливается. Возможно появление выраженных головных болей и отечность верхней части тела.

Когда аневризма формируется на дуге аорты, то ведущими симптомами являются усиление слюнотечения и брадикардия.

Разрыв аневризмы аорты сердца является самым опаснейшим осложнением болезни. О нем будет сказано чуть ниже.

Также аневризма грозит человеку следующими проблемами со здоровьем:

Формирование тромбов, что происходит на фоне нарушения нормального тока крови. Тромб может оторваться от аорты и закупорить иные сосуды, имеющие меньший диаметр (мозговую артерию, артерии печени, почек, рук, ног и пр.). Все это ведет к гибели соответствующих тканей.

Развитие пневмонии из-за пережатия бронхов или трахеи аневризмой аорты грудного отдела.

Сдавление желчевыводящих путей с ухудшением процессов пищеварения, развитием холецистита, панкреатита, диареи, запоров, вздутия живота и пр.

Нарушение работы сердца с формированием брадикардии, либо тахикардии. Иногда аневризма аорты становится причиной появления стойких изменений в клапане сердца, которые является необратимыми, даже после ее удаления.

Ишемическая болезнь ног с дальнейшим формированием трофических язв и иных повреждений мягких тканей.

Если у человека случается разрыв аорты сердца, последствия могут более чем печальными. У пациентов развивается массовое кровотечение, на фоне которого возможен шок, кома, коллапс, развитие острой сердечной недостаточности.

Кровь может начать поступать из разорвавшейся аневризмы в пищевод, в полость брюшины, в плевральную область, в систему верхней полой вены, в область перикарда. Летальным исходом чаще всего заканчивается тампонада сердца, гемоперикардит, гемоторакс, а также массивные внутренние кровотечения.

Поспособствовать разрыву аневризмы могут следующие факторы: усиленная физическая нагрузка, получение травмы, особенно во время падения, сильное психоэмоциональное потрясение, прием лекарственных средств, повышающих артериальное давление.

Разрыв аорты сопровождается следующими симптомами: усиление слабости, отсутствие сознания, появление шума в ушах, сильная резкая боль, бледность кожных покровов, формирование темного пятна в области живота.

Чтобы сохранить жизнь человеку с разрывом аневризмы аорты сердца, необходимо как можно быстрее вызывать бригаду скорой помощи.

Диагностика этого смертельно опасного дефекта стенки аорты достаточно затруднена. Поэтому при наличии риска формирования аневризмы (выявленный атеросклероз, гипертоническая болезнь, пожилой возраст и пр.), необходимо проходить регулярные обследования.

УЗИ позволяет выявить аневризму на ранних этапах ее формирования и даже тогда, когда ее еще нет, но она скоро должна появиться.

Брюшная аневризма аорты хорошо поддается визуализации на рентгенологическом снимке. Дело в том, что на аневризме оседает кальций, который дает тень во время проведения исследования.

Если во время УЗИ у пациента обнаружилась аневризма, то ему назначают проведение МРТ или КТ. Эти методики позволяют собрать максимум информации об имеющемся дефекте.

Если аневризма не прогрессирует и не дает каких-либо симптомов, то пациента ставят на учет к сосудистому хирургу. Чтобы уменьшить риск развития осложнений, больному назначают прием антикоагулянтов (Аспирин, Варфарин, Клопидогрел), регулируют уровень его артериального давления (Амлодипин, Эналаприл, Рамиприл и пр.) и холестерина (Симвастатин, Аторис, Фенофибрат и пр.) в крови с помощью лекарственных средств.

Избавиться от аневризмы можно только с помощью операции. Показанием к ее проведению является увеличение выбухания на 4 см и более для брюшной аневризмы, на 5,5 см для грудной аневризмы. Также хирургическое удаление дефекта требуется в том случае, когда его рост за год превышает отметку в 0,5 см .

Если у пациента случился разрыв аневризмы, то операция будет проведена в экстренном порядке. Только в этом случае имеется шанс спасти жизнь больному.

Что касается оперативного вмешательства, то оно может быть двух видов:

Проведение операции открытого типа, когда больному устанавливают искусственный сосуд, заменяя им поврежденный участок.

Операция стентирования. В этом случае выполняют пункцию бедренной артерии по которой до места локализации аневризмы ведут металлический стент. Достигнув нужного места, стент открывается и укрепляет аорту изнутри. Это малотравматичная процедура, но она требует от клиники наличия специализированной аппаратуры и сосудистого хирурга должной квалификации.

Что касается прогноза заболевания, то он во многом зависит от размеров аневризмы, от наличия атеросклероза, от места расположения и вида дефекта. Если рассматривать прогноз в целом, то он остается неблагоприятным, что связано с высоким риском гибели больного от разрыва аневризмы. Если образование достигает 6 и более сантиметров, то вероятность того, что оно разорвется на протяжении года, составляет 50%, а при аневризме меньшего диаметра процент его прорыва снижается до 20%.

Чем раньше будет обнаружена аневризма аорты сердца, тем благоприятнее прогноз на то, что операция пройдет успешно и тем ниже процент смертности пациентов во время ее проведения.

Образование: Диплом по специальности «Кардиология» получен в ПМГМУ им. И. М. Сеченова (2015 г.). Здесь же была пройдена аспирантура и получен диплом «Кардиолог».

Острая пища продлевает жизнь — подтверждённые факты!

источник

Операция при аневризме аорты – это шанс на спасение, ведь такая патология не лечится консервативно. Терапевтическое лечение может лишь поддерживать стабильность состояния пациента, но избавить от аневризмы, которая в любой момент может прорваться, можно только путем хирургического вмешательства.

Аорта – это самая крупная артерия в теле человека. Именно от нее отходят сосуды, участвующие в большом круге кровообращения. Из-за большого размера (длины) аорты, ее принято делить на несколько отделов, в каждом из которых может образоваться аневризма.

По форме аорта напоминает вопросительный знак, и восходящий отдел – это самое его начало. Он исходит из левого желудочка. В этом месте аорта расширена и имеет форму луковки с диаметром примерно 27 мм. По мере продвижения к следующему отделу восходящая аорта становится уже, и в месте перехода к дуге имеет диаметр около 21 мм. Аневризма восходящего отдела аорты встречается в 23% случаев.

Самый короткий, но очень многофункциональный отдел. От дуги аорты отходят важные сосуды к голове, легочная и обе сонные артерии, а также мелкие артерии трахеи и бронхов. Дуга переходит в следующий отдел примерно на уровне четвертого грудного позвонка. На аневризму дуги аорты приходится 19% случаев.

Наиболее длинный участок аорты, заканчивающийся на уровне четвертого поясничного позвонка разветвлением на правую и левую подвздошные артерии. Нисходящий отдел имеет две части: грудную и брюшную, а между ними находится диафрагма (примерно на уровне двенадцатого грудного позвонка). От нисходящей аорты отходят самые разные артерии: межреберные, пищеводные, плевральные, брыжеечные и др.

Чаще всего аневризма поражает брюшную часть нисходящего отдела аорты (37%). На грудной отдел приходится 21%.

Аневризмой сосуда называется расширение его просвета в результате растяжения стенок. У аорты они выложены тремя слоями. Внутренний имеет толщину примерно 0,13 мм и состоит из эндотелиальных клеток. Его основные функции: защитная и иммунная. Когда они ослабевают, начинается процесс расслоения аорты.

Средний слой имеет толщину уже 1,2 мм и выложен коллагеновыми волокнами, обеспечивающими прочность и эластичность. Наружная оболочка состоит из рыхлой соединительной ткани, которая разрушается достаточно быстро, когда поражение достигает этого слоя.

Процесс расслоения аорты аневризмой на первых порах протекает почти без признаков, и распознать болезнь можно только случайно, во время профилактического рентгена или УЗИ. И только когда расширение стенок составляет более 20% от исходного диаметра, человек может начать что-то чувствовать. Но из-за того, что аневризма может образоваться в любом отделе и сдавливать соседние органы и сосуды, то и симптомы имеют самую разную природу: сердечно-сосудистую, неврологическую, мочеполовую, желудочно-кишечную и др.

Кстати! Из-за неспецифичности симптоматики бывает сложно поставить диагноз. Это часто приводит к тому, что человек, «бегая» по врачам, просто теряет время, а аневризма увеличивается.

Аневризма аорты – это бомба замедленного действия. И избавиться от нее можно только с помощью операции. Но не каждому пациенту ее назначают сразу после постановки диагноза. К хирургическому вмешательству должны быть абсолютные показания:

размеры аневризмы более 45-55 мм в разных отделах;
скорость увеличения аневризмы более 5-6 мм/год;
мешотчатая аневризма (растяжение одной стороны стенки);
тромб по центру аневризмы;
разрыв с внутренним кровотечением (требуется экстренная операция);
высокие риски осложнений (тромбоэмболия, разрыв стенки аорты);
сильные симптоматические боли.

Из противопоказаний к операции выделяют тяжелую сердечную недостаточность, потому что пациент вряд ли сможет перенести даже общий наркоз. По этой же причине хирургическое вмешательство не проводят при остром инфаркте, инсульте и возрасте человека старше 75 лет. В любом случае врачи взвешивают все за и против, обсуждают ситуацию и риски с больным и его родственниками.

Если аневризма стабильна (растет очень медленно) и не вызывает симптомов, то пациенту назначают поддерживающую терапию. Это, в первую очередь, прием медикаментов для контроля давления. Также рекомендуется изменить образ жизни на здоровый: бросить курить, исключить жирную пищу, заниматься физкультурой.

Цель хирургического лечения аневризмы – восстановление нормального хода крови по аорте и устранение растянувшейся стенки, которая влияет на близлежащие органы и сосуды. Сделать это можно тремя способами.

Метод заключается в удалении пораженного участка и ушивании концов аорты. И для получения доступа к сосуду необходимо нарушать целостность тканей в той части тела, где расположена аневризма. Если это восходящий отдел, то помимо разреза потребуется еще и надпилить грудину. При аневризме нисходящего грудного отдела разрез делается на уровне десятого позвонка; брюшного – на животе или пояснице.

Кстати! Самой сложной и опасной считается открытая операция при аневризме аорты брюшного отдела, т.к. есть риск повредить расположенные рядом жизненно важные артерии (почечные, спинномозговые), а также сосуды, которые питают органы ЖКТ.

Операция проводится под общей анестезией. Кроме того, это требует применения аппарата искусственного кровообращения, потому что для ликвидации пораженного участка сосуд нужно будет пережимать с обоих концов. А если аорта перестанет функционировать, человек умрет, поэтому временно кровоснабжение будет поддерживать специальный прибор.

После иссечения истончившейся стенки аорты на это место накладывается протез такого же размера, что и удаленная часть. В качестве материала обычно используется ПТФЭ – политетрафторэтилен. Протез – это не просто цилиндр (по форме сосуда), а сложная конфигурация с ответвлениями и другими особенностями иссеченного участка аорты.

Такой метод лечения аневризмы тоже подразумевает установку протеза, но для его введения не нужно удалять пораженные ткани аорты. Это позволяет отказаться от открытой операции в пользу закрытой, эндоваскулярной. Протезом в этом случае выступает так называемый стент-графт – металлическая конструкция, представляющая собой сплетенную сетку.

Технология проведения операции довольно необычна. Т.к. аорта связана с многими крупными сосудами, добраться до нее можно разными способами. Наименее травматичным для пациента является доступ через бедренную артерию (особенно это удобно при аневризме аорты брюшной полости из-за близости к доступу). В бедре делается разрез; выделяется нужный сосуд, в него вставляется катетер. Под контролем рентгена врач доводит катетер до пораженного участка аорты, нажимает спусковой механизм, и стент-графт расправляется.

Установленный протез восстанавливает свободный ход крови и берет на себя ее давление, чтобы уберечь ослабшие стенки аорты. Так, аневризма перестает развиваться. Эндоваскулярная операция дает отличный медицинский и эстетический результат, поэтому при возможности стараются использовать именно эту методику.

Третий тип операций практикуется реже остальных и заключается в стягивании пораженных тканей аорты для предотвращения их дальнейшего расслоения. Для этого используется синтетический полимер, который полностью окутывает пораженные стенки. К паллиативной хирургии прибегают, когда временно нет возможности провести полноценную операцию (открытую или эндоваскулярную).

После открытого вмешательства пациент отправляется в реанимацию, где он будет приходить в себя от наркоза. Какое-то время его, возможно, подержат на искусственной вентиляции легких, пока кровообращение не нормализуется целиком.

Затем следует стационарная реабилитация, во время которой врачи будут наблюдать за состоянием больного, делать контрольные рентгеновские снимки. Пару дней придется полежать, затем можно потихоньку вставать. Покинуть больницу можно после снятия швов. Но затем продолжается амбулаторное восстановление на дому с приемом прописанных медикаментов и особым режимом отдыха и двигательной активности.

Реабилитация после эндоваскулярной операции при аортальной аневризме проходит спокойнее и быстрее. Пациента выписывают уже на 4-5 день, и он не нуждается в перевязках и дополнительных назначениях. Но независимо от типа операции человек с прооперированной аортой должен посещать сосудистого хирурга не реже, чем раз в 6-8 месяцев.

Неважно, какой тип вмешательства проводится – открытый или закрытый. В любом случае это высокие технологии, требующие немалых затрат. Региональная квота не может покрыть все расходы, поэтому пациенту придется обращаться в область. Федеральных квот на подобные операции выделяют мало, и иногда приходится ждать своей очереди несколько лет.

Оплатить операцию самостоятельно возможно, но лишь теоретически. На практике это очень дорого для среднестатистического гражданина нашей страны. Даже если какой-нибудь сосудистый центр соглашается провести операцию по эндоваскулярному удалению аневризмы аорты, то пациенту все равно придется тратиться на стент-графт, а его стоимость начинается с 400 тысяч рублей. Открытая операция обойдется чуть дешевле: примерно 250-300 тысяч.

Кстати! В последнее время люди часто обращаются в благотворительные фонды, которые тоже могут выделить средства на операцию. Но подобные организации охотнее помогают детям и молодым родителям. И пожилому пациенту вряд ли можно надеяться на спонсирование лечения аневризмы.

Несмотря на высокую стоимость операции, она не исключает тяжелых последствий. Риски послеоперационных осложнений особенно высоки, если это было открытое вмешательство. Это:

инфаркты;
инсульты;
инфекции;
пневмония;
большая потеря крови;
аритмии;
недостаточность внутренних органов.

После эндоваскулярного вмешательства возможно развитие тромбоэмболии и сердечно-сосудистых проблем.

Но риски осложнений не должны пугать пациента, у которого аорта находится в критическом состоянии. Аневризма рано или поздно приводит к летальному исходу. А на последних стадиях развития она еще и будет вызывать болезненные симптомы, которые не позволят вести не то что бы активный, а просто нормальный образ жизни. Поэтому если врач рекомендует лечь на операцию, нужно сделать это.

источник

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Аорта – главный кровеносный сосуд нашего тела. От нее отходят магистральные сосуды, несущие кровь к разным частям организма. Она отходит непосредственно от сердца по направлению вверх, затем изгибается дугой и идет вниз, через всю грудную и брюшную полости до малого таза.

Аорта – сосуд крупный и имеет достаточно прочные и эластичные стенки. Однако и основная нагрузка давления крови приходится именно на аорту. Поэтому если ее стенка в силу ряда различных причин истончается, этот участок под давлением начинает выбухать, постепенно увеличиваясь в размерах. Так формируется аневризма. По сути, аневризма – это артериальная грыжа.

Согласно последним национальным рекомендациям, аневризмой аорты следует называть участок аорты, в 1,5 раза превышающий ее диаметр в нерасширенном участке (или более 3 см в абсолютных цифрах).

Аневризма аорты – не такая уж редкая патология. Частота встречаемости наиболее распространенной локализации аневризмы (брюшного отдела аорты) – около 4%. У мужчин аневризма встречается в 3-4 раза чаще, чем у женщин. Разрыв аневризмы аорты занимает 15-е место в общих причинах смертности и 10-е место в смертности среди мужчин.

Аневризма аорты на начальных стадиях развития может никак себя не проявлять. Иногда могут быть боли, которые вполне терпимы. Тем не менее, это бомба замедленного действия. Основные опасности аневризмы:

Разрыв. При определенных условиях истонченная стенка аорты может разорваться. Это очень грозное осложнение. Без экстренной операции человек погибает от острой кровопотери. Даже срочное переливание крови здесь не поможет (нельзя наполнить дырявый сосуд).
Расслоение. Стенка аорты многослойная, при надрыве одной из оболочек поток крови расслаивает стенку. Этот процесс сопровождается очень сильными болями, нарушением кровообращения, шоком.
Тромбообразование в аневризме. В области выпячивания аортальной стенки происходят завихрения кровяного потока, скорость кровотока здесь замедляется. На измененной стенке начинают образовываться тромбы, постепенно увеличивающиеся в размерах. Тромбы опасны отрывом и тромбоэмболией магистральных и периферических артерий.
Давление на соседние органы. В зависимости от локализации выбухающая и увеличенная в диаметре аорта может сдавливать органы средостения, бронхи, органы брюшной полости, пережимать сосудистые пучки и нервные стволы.

Конечно, аневризма – это анатомический дефект, который уже не устранится никакими лекарственными средствами. При выявлении аневризмы аорты пациент направляется на консультацию сосудистого хирурга.

Но это не значит, что все аневризмы сразу берутся на операционный стол. В основном это связано с тем, что операции при аневризмах аорты достаточно сложные, проводятся только в специализированных отделениях сердечно-сосудистой хирургии, требуют высокотехнологичных затрат, а также сопряжены с довольно большим риском послеоперационных осложнений. Пациенты с аневризмой аорты имеют, как правило, массу сопутствующих хронических заболеваний, которые только усугубляют этот риск.

Поэтому неосложненные аневризмы небольших размеров ведутся консервативно. Основная масса таких пациентов наблюдается в динамике, им даются рекомендации по профилактике осложнений и прогрессирования аортального выпячивания.

Аневризмы восходящего, грудного отделов аорты, а также брюшного отдела ниже уровня отхождения почечных артерий размерами более 4,5 см у женщин и более 5 см у мужчин.
Аневризмы торакоабдоминального отдела аорты, а также брюшной аорты выше отхождения нефральных сосудов более 5,5 см в диаметре.
Увеличение размеров аневризмы более 6 мм за год.
Многокамерная аневризма.
Мешковидная аневризма с узкой шейкой.
Эксцентрично расположенный тромб в аневризме.
Зафиксированная тромбоэмболия.
Симптомные аневризмы (сопровождающиеся болями или сдавлением соседних органов) независимо от их диаметра.

В случаях разрыва или расслоения аневризмы операция проводится немедленно по жизненным показаниям.

Основной принцип операций при аневризме аорты – это замещение участка аорты, пораженного аневризмой, искусственным протезом. Это может быть достигнуто как удалением такого участка и сшиванием аорты с протезом по типу «конец в конец» (это принцип открытых операций), так и помещением искусственного шунта внутри сосуда без удаления аневризматического расширения (это принцип внутрисосудистых малоинвазивных операций).

Реже практикуются операции резекции мешотчатой аневризмы с ушиванием стенок аорты без установления шунта, а также паллиативные операции (например, окутывание аорты синтетической тканью для профилактики дальнейшего расширения).

При подозрении на аневризму аорты пациента в первую очередь направляют на УЗИ (часто аневризма обнаруживается случайно при проведении УЗИ забрюшинного пространства по другим поводам или при скриннинговом обследовании).

Далее для подтверждения диагноза и для получения детальной картины, размеров проводятся:

Внутрисосудистое УЗ-исследование.
Рентгеноконтрастная ангиография.
КТ-ангиография с контрастированием.
Магнитно-резонансная томография.

Операция при аневризме аорты очень сложная, сопряжена с высоким риском осложнений. Поэтому для нее кроме обычного предоперационного обследования необходимо пройти ряд функциональных тестов, в которых оценивается степень недостаточности той или иной системы организма.

Пациентам с ХОБЛ с неудовлетворительным резервом дыхательной функции необходим адекватный подбор бронходилататоров. Настоятельно рекомендуется отказ от курения за 1-1,5 месяца до планируемой операции.
Пациены с ишемической болезнью сердца должны быть особенно хорошо обследованы. При планировании открытой операции рекомендовано проведение КАГ и при необходимости – реваскуляризация миокарда (стентирование коронарных сосудов или АКШ).
Всем пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы назначаются бета-блокаторы, антиагреганты, статины не менее чем за месяц до операции. Необходим тщательный подбор гипотензивных препаратов для максимального контроля гипертонии.
При количестве тромбоцитов в крови менее 130000 проводится дополнительное гематологическое обследование.
При повышении уровня креатинина в крови и снижения скорости клубочковой фильтрации пациенты направляются к нефрологу.
Наличие гемодинамически значимого стеноза сонных артерий подлежит коррекции в первую очередь.
При выявлении на ФГДС язвенных и эрозивных изменений слизистой проводится их консервативное лечение до полного заживления.
После компенсации основных функций организма за 10 дней до операции еще раз назначаются все основные стандартные анализы, рентгенография органов грудной клетки, осмотр специалистов.
За 30 минут до операции однократно вводится парентерально суточная доза антибиотика широкого спектра действия.

Операции при аневризме аорты проводятся только в специализированных сердечно-сосудистых центрах после тщательной подготовки пациента, коррекции его факторов риска и компенсации хронических заболеваний.

В зависимости от локализации аневризмы проводится соответствующий широкий доступ к ней.

При аневризме восходящего отдела и дуги аорты – стернотомия (рассечение грудины).
При аневризме грудного отдела – торакотомия (разрез по межреберьям левой половины грудной клетки).
При локализации поражения в торакоабдоминальном отделе аорты –торакофренолюмботомия.
При аневризме брюшного отдела аорты – срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лона или забрюшинный доступ (разрез производится в поясничной области).

Операция проводится под общим эндотрахеальным наркозом. При операциях на восходящем отделе и дуге аорты необходимо применение аппарата искусственного кровообращения и управляемой гипотермии. Возможно также с целью выключения этого участка аорты из кровообращения наложение временных обходных шунтов.

Принцип операции: аорта пережимается зажимом выше и ниже аневризмы в пределах неизмененной стенки. Участок с аневризмой иссекается и накладывается анастомоз с протезом.

При необходимости создаются анастомозы с артериями, отходящими от аорты в месте удаленного участка.

Существуют различные виды протезов. В настоящее время применяются в основном дакроновый вязаный и тканный протезы, а также протезы из политетрафторэтилена (ПТФЭ). Отдаленные результаты их применения сравнимы между собой, выбор определяется предпочтением хирурга. Конфигурация протеза может быть как линейной, так и сложной (с бифуркациями, с отхождением соответствующих ответвлений). Часто требуется изготовление индивидуального протеза по размерам и форме для конкретного пациента.

Как уже говорилось, открытая операция сопряжена с большим риском послеоперационных осложнений. Основные осложнения:

Инфаркт миокарда.
Аритмии.
Инсульт.
Сердечная недостаточность.
Пневмонии.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Почечная недостаточность.
Ишемический парез кишечника и кишечная непроходимость.
Кровотечение.
Инфекционно-нагноительные осложнения (перитонит, медиастинит, менингит, нагноение операционной раны, сепсис).
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Операция протезирования аорты длится 3-4 часа. После операции пациент переводится в отделение интенсивной терапии, где находится под постоянным мониторингом функций несколько суток. Назначаются обезболивающие препараты, антибиотики. Налаживается парентеральное питание и инфузия физиологических растворов. Мобилизация рекомендована на следующий день после операции. Реабилитационный период длится до 3-х месяцев.

Открытая операция при аневризмах аорты – метод достаточно испытанный и надежный. Она до сих пор остается основным методом хирургического лечения аневризм (более 80% операций по устранению аневризм аорты в России – это открытые вмешательства). Однако не все пациенты способны ее выдержать.

Внутрисосудистые вмешательства относятся к малоинвазивным альтернативным методам лечения аневризм аорты. Принцип метода состоит в том, что через магистральную артерию (подключичную, бедренную) вводится устройство дистанционной доставки, через которое вводится сосудистый эндопротез – так называемый стент-графт. Аневризматическое расширение выключается из кровотока, поток крови идет по новому руслу.

Стент-графт представляет собой металлический каркас, обшитый синтетическим материалом. Изготавливается стент-графт для каждого пациента индивидуально.

Чаще всего эндопротезируется брюшная аорта ниже места отхождения почечных вен до места бифуркации. Стент-графт для этого участка брюшной аорты модульный, состоит из двух частей. Одна часть (протез для ствола аорты и одной подвздошной артерии) вводится через одну бедренную артерию, а вторая его часть (эндопротез второй подвздошной артерии) вводится через бедренную артерию с другой стороны.

Операция проводится в специальной рентгеноперационной под рентгеновским контролем.

После доставки в нужное место стент-графт освобождается от системы доставки и устанавливается в необходимое положение. Конструкция удерживается на месте за счет упругости металлического каркаса и крючков, проникающих в стенку аорты.

Операция не требует общего наркоза, проводится под эпидуральной или даже местной анестезией. Это дает возможность проводить операции у пациентов с хроническими заболеваниями, которым противопоказано открытое вмешательство.

Операция нетравматична, проводится без больших разрезов.
Менее выраженный болевой синдром.
Снижение объема кровопотери.
Нет необходимости в пережатии аорты, что исключает ишемические осложнения со стороны сердца и внутренних органов.
Сокращение сроков пребывания в стационаре.
Меньше послеоперационных осложнений.

Однако установка внутрисосудистого стента имеет и свои недостатки, связано это в основном с риском неполного выключения аневризматического мешка вследствие неплотного прилегания к стенкам аорты. Такая ситуация называется «протеканием». В результате протекания аневризматическое расширение будет все равно постепенно увеличиваться, что может привести к его разрыву.

Больные, перенесшие эндоваскулярное лечение аневризмы, должны регулярно наблюдаться для своевременного выявления этого явления.

Пациенты перед операцией обязательно информируются о возможных последствиях и неудачах открытого и эндоваскулярного метода лечения. Кроме того, обязательно оговаривается тот момент, что в случае неудачного эндопротезирования должно быть согласие о переходе на открытый метод операции со всеми вытекающими рисками.

Поэтому в случае с планированием оперативного лечения аневризм аорты очень важна приверженность самого пациента к тому или иному методу.

Пятилетняя выживаемость после операций удаления аневризм аорты составляет 65-70%.

Операции при аневризмах аорты относятся к высокотехнологичным видам медпомощи. На проведение этой операции можно получить квоту в региональном министерстве здравоохранения и провести ее бесплатно в любом сердечно-сосудистом центре, специализирующемся на проведении таких операций.

Однако необходимо раскрыть некоторые нюансы. Во-первых, квоты на лечение ограничены. Их можно не дождаться. Во-вторых, квоты не покрывают стоимость эндопротезирования аорты, в частности стоимость стент-графта. Эндопротез, как правило, все равно оплачивает сам пациент.

Цены на операцию зависят от вида вмешательства, ранга клиники, необходимости искусственного кровообращения и, конечно, стоимости самого протеза.

Само хирургическое пособие при открытой операции стоит около 250000 рублей. Стоимость эндопротезирования без учета стент-графта разнятся от 150000 до 500000 рублей. Стоимость эндопротеза начинается от 450000 рублей.

За рубежом такие операции стоят от 7 тыс. до 35 тыс. долларов.

источник

Аневризма аорты — патологическое расширение самого крупного сосуда в организме человека, которое сопровождается истончением его стенки с вероятностью разрыва и смертельного кровотечения. В аневризматическом мешке образуются тромботические массы, которые могут смываться током крови и вызывать закупорки артерий нижних конечностей или внутренних органов, что чревато развитием острой артериальной недостаточности и гангрены. Осложнения аневризмы аорты являются причиной 6% всех смертей в развитых странах мира. Однако существует эффективное и безопасное лечение, которое снижает риск таких осложнений в десятки раз.

В нашей клинике для лечения аневризмы аорты применяются новейшая технология эндоваскулярного вмешательства — установка стент-графта (эндопротезирование аневризмы). Этот метод имеет неоспоримые преимущества перед классической операцией — резекцией, так как проводится малоинвазивно, через небольшие разрезы на бедрах и обладает значительно меньшими рисками осложнений по сравнению с открытой операцией. Почему же он является основным в нашем центре?

Если летальность при открытой операции составляет 8-10%, то после эндопротезирования она не превышает 1%, а в нашей клинике летальных исходов после эндопротезирования аневризмы не было вовсе. Поэтому наш подход следующий: «Аневризмы лечить эндоваскулярно, исключая только те случаи, которые эндоваскулярно прооперировать невозможно». Улучшение возможностей и результатов эндопротезирования аорты зависит от создания новых стент-графтов и роста мастерства эндоваскулярных хирургов, чем наша клиника постоянно занимается.

Протезирование аорты применяется с 60 годов прошлого века. Смысл операции заключается в замене пораженного участка аорты с помощью искусственного сосуда. Для обеспечения жизнедеятельности организма на время пережатия аорты врачи применяют методы защиты головного мозга и внутренних органов созданием искусственного кровообращения. Смысл подобной операции заключается в выделении аневризматического мешка и нерасширенных участков аорты. После этого аневризматический мешок вскрывается, и внутри него к нормальной аорте подшивается искусственный сосудистый протез. Риск открытой операции при аневризме аорты составляет около 10-12%.

Эндопротезирование аорты — операция без разрезов

Наиболее легким для пациента методом лечения является эндопротезирование аневризмы. Смысл эндоваскулярного лечения заключается в блокировании полости аневризматического мешка специальным протезом, устанавливаемым через просвет сосуда. Такой протез называется стент-графтом. Логика лечения аневризмы с помощью стент-графта аналогична открытой операции, однако исключается тяжелый хирургический доступ. Риски осложнений при эндопротезировании не превышают 3%, что является более приемлемым по сравнению с открытой операцией. Однако после эндопротезирования требуется постоянное наблюдение, так как в 10% случаев наблюдается рецидив, что требует повторных эндоваскулярных процедур.

Точные причины патологического расширения аорты до сих пор не установлены. Общепринятой является точка зрения, считающая врожденную слабость соединительной ткани основным фактором развития заболевания. В пользу этой теории говорит множественность аневризм в различных отделах артериальной системы. К другим факторам риска относятся:

Атеросклероз — поражение стенки аорты липидными бляшками ослабляет стенку сосуда.
Высокое артериальное давление, многократно увеличивающее нагрузку на стенку аорты. В результате артериальной гипертензии развивается аневризма восходящей аорты, корня, грудной и других отделов.
Сахарный диабет повреждает кровеносные сосуды, приводя к ускоренному развитию атеросклероза, отека стенки сосуда и риска развития аневризмы.
Аневризма аорты иногда развивается при кистозном медионекрозе — врожденной дегенерации соединительной ткани стенки артерий. Это происходит при редком наследственном заболевании — синдроме Марфана. Иногда подобный патологический процесс возникает при беременности.
Микотическая аневризма аорты — инфекционный процесс в стенке сосудов. Данная патология может развиться при попадании бактерий на фоне специфических заболеваний (сифилис) или неспецифического сепсиса.
Воспалительные аневризмы — заболевания соединительной ткани (васкулиты, ревматизм, псориаз) могут вызвать ослабление сосудистой стенки и развитие патологического расширения.
Травматические аневризмы аорты развиваются вследствие ушиба грудной клетки или живота, чаще при автоавариях или падениях с высоты. Может произойти повреждение участка аорты с неполным разрывом стенки, ослабленная стенка может растянуться и привести к образованию аневризмы.

Аорту принято делить на несколько отделов, в каждом из которых может развиться аневризма:

Восходящая аорта — корень от левого желудочка сердца до первой крупной ветви (брахиоцефального ствола). От восходящей аорты отходят венечные артерии сердца (коронарные). Аневризма восходящего отдела аорты приводит к растяжению аортального кольца и развитию тяжелой аортальной недостаточности, поэтому лечение аневризм восходящего отдела аорты от сердца полностью лежит в компетенции кардиохирургов. Аневризма грудной аорты дает осложнения на сердце, что делает это заболевание таким опасным для жизни. Аневризма грудной аорты вызывает симптомы и является причиной клапанной недостаточности сердца, а при диаметре около 50 мм имеет большую склонность к разрыву и смертельному кровотечению. Операции при аневризме восходящего отдела аорты проводятся кардиохирургами в условиях гипотермии и искусственного кровообращения.
Дуга аорты — это отдел, от которого отходят артерии, кровоснабжающие голову и руки (сонные и подключичные артерии). Симптомы аневризмы дуги аорты помимо разрыва могут проявляться признаками нарушений мозгового кровообращения, связанных с тромбозом полости аневризмы и эмболами, попавшими в сонные артерии. Коррекцию аневризмы дуги аорты оптимально проводить гибридным методом — установкой эндопротеза (стент-графта в полость аневризмы) с предварительным включением сонных и подключичных артерий в кровоток в обход патологического участка.
Нисходящая грудная аорта — от левой подключичной артерии до диафрагмы (мышцы, разделяющей грудную и брюшную полость). Аневризмы нисходящего отдела аорты также несут риск разрыва и для лечения предпочтительно использовать эндоваскулярный метод (эндопротезирование).
Супраренальная (надпочечная) брюшная аорта является продолжением нисходящей — от диафрагмы до почечных артерий. В этой части аорты отходят важные артерии к желудку, печени, тонкой кишке и селезенке. Опасность представляет разрыв и тромбоз артерий внутренних органов. Открытое вмешательство на такой аневризме с включением всех ветвей представляет известные трудности. Сложные эндоваскулярные операции с использованием стент-графта с дополнительными ветвями менее опасны, хотя и имеют довольно высокую стоимость расходного материала.
Инфраренальная (подпочечная) брюшная аорта — от почечных артерий до разделения аорты на артерии ног (подвздошные). От этого отдела отходит артерия к толстой кишке (нижняя брыжеечная). Это наиболее частый вид аортальной аневризмы, дающий много осложнений, однако операцию в этом отделе выполнить технически проще, чем при других локализациях. Возможно проведение как эндоваскулярной операции (эндопротезирование), так и открытой (резекция аневризмы с протезированием).

Наличие неосложненной аневризмы аорты не вызывает серьезных жалоб у ее носителя. Чаще всего она является случайной находкой при врачебном осмотре или ультразвуковом обследовании брюшной полости. Если же появляются симптомы, то это уже признаки осложнений, требующие оперативного вмешательства. Иногда пациенты могут нащупать у себя пульсирующее опухолевидное образование в животе. Порой возникают неопределенные жалобы на распирание и чувство тяжести в животе. При аневризмах грудной аорты могут быть выявлены признаки недостаточности аортального клапана (сердцебиение, одышка при малейшей физической нагрузке), боль в грудной клетке или в спине. Аневризма дуги аорты может сдавливать окружающие вены, включая сдавление верхней полой вены, и лимфатические сосуды, вызывая отеки рук или ног. Основная симптоматика развивается при осложнениях, поэтому важно своевременно диагностировать эту патологию.

При осмотре выявляют ассиметрию живота с выпячиванием в левой половине, при ощупывании определяется объемное, малоподвижное пульсирующее образование, возможно выявить отеки конечностей. Если выслушивать это образование, то можно определить грубый систолический шум. Эти определяющие симптомы свидетельствуют о наличии аневризмы и требуют дополнительных обследований, направленных на подтверждение факта ее наличия, уточнения размеров и формы, вовлечения важных ветвей внутренних органов, структуры стенки и риска ее разрыва.

Неосложненную аневризму аорты чаще всего можно диагностировать случайно, выполняя УЗИ или рентгеновское обследование по другому поводу. Учитывая высокий риск всем людям старше 50 лет желательно ежегодно проходить УЗИ брюшной полости и ЭХО кардиографию. Если исследование будет проводить специалист, ориентированный в вопросах диагностики аневризмы, то вероятность своевременной постановки диагноза будет очень высокой.

Основной метод точной диагностики аневризмы от корня до бифуркации. Позволяет диагностировать протяженность, диаметр аневризмы, вовлеченность магистральных ветвей и окружающих органов. МСКТ применяется для выбора объема хирургического вмешательства. Только с помощью МСКТ можно провести расчет необходимого стент-графта для эндоваскулярного вмешательства при аневризме.

Неосложненная аневризма аорты медленно, но неуклонно растет в размерах и начинает сдавливать окружающие ткани, вызывая болевые ощущения. При развитии тромбоза аневризматического мешка и переносе фрагментов тромбов по кровотоку могут появиться признаки недостаточности кровообращения конечностей (трофические язвы, некрозы пальцев) или внутренних органов (почечная недостаточность, нарушение спинального кровообращения). Чем больше диаметр аневризмы, тем выше риск ее разрыва. При наличии симптомов аневризмы брюшного отдела аорты и размера свыше 5 см в диаметре риск разрыва повышается до 20% в год, то есть через 5 лет погибают все пациенты. Аневризма аорты через выпячивание стенки может давить на окружающие ткани подобно опухоли, вызывая разрушение поясничных позвонков и даже грудины.

Диаметр аорты в области аневризмы значительно увеличен, поэтому кровоток в зоне этого мешка замедлен. В патологической емкости могут образоваться тромбы, которые уменьшают функционирующий просвет аорты и тем самым нормализируют скорость кровотока. Однако тромботические массы являются рыхлой и нестабильной структурой. При некоторых условиях отдельные кусочки этих тромбов могут отрываться и переноситься с током крови в ниже- или вышележащие отделы сосудистого русла, приводя к закупорке артерии и развитию острой недостаточности кровообращения (гангрене, инсульту).

В ряде случаев просвет аневризмы может тромбироваться полностью, в этом случае развивается картина острой недостаточности кровообращения в частях тела, расположенных ниже по течению аорты. Если этот процесс происходит в брюшной аорте, то это может быть инфаркт кишечника (гибель кишки) или гибель обеих ног.

Разрыв аневризмы

Расширение просвета аорты развивается за счет уменьшения толщины стенки. Стенка аневризмы представляет собой растянутую тонкую соединительно-тканную мембрану. Повышение артериального давления, незначительные травмы и другие неустановленные факторы могут привести к внезапному разрыву аневризматического мешка и профузному кровотечению. Любая аневризма имеет риск смертельного разрыва, но риск зависит от размеров мешка — при диаметре более 5 см риск разрыва составляет около 10% в год. Клиническая картина носит характер шока: резкая слабость, снижение артериального давления, бледность кожи, тяжелое состояние, часто требуется сердечно — легочная реанимация. При разрывах послеоперационная летальность составляет не менее 50%. Без экстренной операции умирают все больные.

Без хирургического вмешательства расширение постоянно прогрессирует, чем и опасно течение аневризмы аорты. При аневризмах диаметром меньше 4 сантиметров риск разрыва невысокий. Если она выявляется у больных пожилого возраста (старше 70 лет), то вмешательство сосудистого хирурга не требуется, достаточно динамического наблюдения. При диаметре более 5 см риск разрыва очень серьезный, поэтому показания к хирургическому лечению должны быть более активными. Тромбоэмболии в большинстве случаев не зависят от размера аневризматического мешка, поэтому при их появлении необходимо всегда ставить вопрос о хирургическом лечении.

Осложнения аневризмы требуют неотложной операции. Своевременное хирургическое вмешательство может сохранить жизнь. Такое вмешательство должно проводиться в стационаре, имеющем все необходимое как для эндоваскулярного, так и открытого хирургического лечения аневризмы. Хотя разрыв аневризмы может быть прооперирован, в этих случаях удается спасти только около 50% пациентов. Даже если пациент переживет операцию, у него нередко начнут развиваться осложнения со стороны почек, некроз кишечника или ишемия ног. Любые другие осложнения, связанные с аневризмами, такие как эмболия, боль в животе, кишечная непроходимость требуют срочной операции по ее устранению.Плановое лечение имеет определенные показания, которые зависят от локализации аневризмы, возраста пациента, сопутствующих заболеваний сердца и легких. Если диаметр аневризмы превышает 50 мм риск разрыва становится неприемлемым. Боль в животе, эмболия в конечности, нарушения функции кишечника при аневризме являются показанием к хирургической операции. Если аневризма увеличивается в размерах более, чем на 10% в год, это тоже является фактором риска разрыва и заставляет принять решение о хирургическом лечении. Риск разрыва аневризмы брюшной аорты диаметром 7 см и более составляет почти 20% в год. Для устранения аневризмы аорты не существует легкого метода. Эта патология представляет серьезные сложности для хирургов.

источник