Нии бурденко операции аневризма головного мозга

Частая причина геморрагического инсульта. Аневризмы представляют собой выпячивания сосудистой стенки и располагаются обычно в местах деления сосудов. Под действием различных факторов (гипертоническая болезнь, курение, наследственная предрасположенность) происходит рост аневризмы и истончение ее стенки. Указанные процессы в итоге приводят к разрыву аневризмы и кровоизлиянию в мозг и окружающие его пространства. Более половины больных не переносят кровоизлияние и погибают не смотря на интенсивную терапию даже в самых лучших клиниках. Именно поэтому практически во всех случаях рекомендуется профилактическая операция, имеющая целью выключение аневризмы из кровотока.

Хирургическое лечение артериальных аневризм церебральных сосудов на протяжении нескольких десятилетий является одним из основных и наиболее важных направлений работы сосудистого отделения института. Это связано с тем, что методов консервативного лечения данной патологии не существует, а оперативные вмешательства на аневризмах остаются в ряду наиболее сложных нейрохирургических операций. Несмотря на многочисленные исследования, направленные на разработку методов профилактики разрыва аневризм и лечение осложнений аневризматических кровоизлияний, артериальные аневризмы церебральных сосудов по-прежнему являются заболеванием с высокой вероятностью летального исхода или стойкой инвалидизации: при отсутствии хирургической помощи до 70% больных погибают в первый год от начала болезни, 25% выживших остаются инвалидами. Распространенность артериальных аневризм в популяции довольно высока — не менее 0,6% (около 600 человек на 100 000 населения). Частота САК вследствие разрыва аневризм составляет 10–15 случаев на 100 000 населения в год. Таким образом, в России ежегодно в госпитализации нуждается около 18 000 больных с аневризматическим САК. Появление новых диагностических возможностей привело к учащению выявления бессимптомных аневризм, что еще более увеличило количество больных, обращающихся за медицинской помощью.

За более чем 40-летний период в институте выполнено около 5000 прямых хирургических вмешательств и более 700 эндоваскулярных операций по поводу артериальных аневризм. Число больных, ежегодно поступающих для оперативного вмешательства, возросло со 100 больных в 70-е–80-е годы до 300 и более к настоящему времени. Постоянный анализ этого клинического материала в диссертационных работах, детализация принципов лечения в зависимости от сроков после кровоизлияния, размеров, расположения, анатомических особенностей аневризм, их количества у одного человека, возраста больных, привели к созданию отдельных направлений в хирургии церебральных аневризм. Важнейшую роль в хирургическом лечении аневризм играют методы диагностики заболевания. В настоящее время диагностика аневризм может быть выполнена методами прямой ангиографии, МРТ- и СКТ-ангиографии. Результаты этих трех методов могут быть представлены в объемном изображении (3D-реконструкция). СКТ-АГ в настоящее время может считаться методом выбора в выявлении причины САК.
Особую роль в обследовании больного в остром периоде САК играют методы диагностики ангиоспазма. Транскраниальная ультразвуковая допплерография (ТК УЗДГ), уступая нейровизуализационным методам в чувствительности и специфичности, позволяет оценить динамику ангиоспазма, так как неинвазивность метода дает возможность проводить многократные исследования. КТ и МРТ в различных режимах у больных с аневризмами незаменимы в диагностике и динамическом контроле таких осложнений САК и операции, как внутримозговые гематомы, внутрижелудочковые кровоизлияния, отек и ишемия головного мозга, острая и отсроченная гидроцефалия.

Оставаясь неизменной в основополагающих принципах, хирургия церебральных аневризм постоянно совершенствуется. Современный этап лечения артериальных аневризм в институте можно характеризовать как этап строго дифференцированного и индивидуализированного лечения, выполняемого с учетом всех особенностей течения болезни, морфо-функциональной характеристики аневризм, состояния больного и других факторов. Основой идеологии хирургии аневризм является интеграция и взаимодополнение микрохирургических и эндоваскулярных методов. При микрохирургическом лечении аневризм основной операцией является клипирование шейки аневризмы самозажимающимся клипсом. В зависимости от анатомо-топографических особенностей аневризмы, используются клипсы различного размера и конфигурации. За последние годы в институте разработан и внедрен ряд хирургических и диагностических методов, позволивших улучшить качество выключения более сложных аневризм: внутрисосудистая аспирация крови, интраоперационная ультразвуковая допплерография, флоуметрия, флюоресцентная ангиография.
Основными преимуществами эндоваскулярного метода лечения аневризм являются возможность полного выключения аневризмы из кровотока при отсутствии хирургической травмы мозга и возможность выключения аневризм, труднодоступных или недоступных для прямого хирургического вмешательства. Эти преимущества в первую очередь важны у больных в остром периоде кровоизлияния, при аневризмах параклиноидного отдела ВСА и вертебро-базилярного бассейна. Предпочтительным методом эндоваскулярного выключения аневризм следует считать реконструктивные операции — окклюзию полости аневризмы с сохранением просвета несущего сосуда. Для выключения аневризм в настоящее время используется методика окклюзии аневризмы отделяемыми микроспиралями.

Окклюзия аневризмы
со стент-ассистенцией

Преимущества эндовазального лечения в первую очередь важны у больных в остром периоде кровоизлияния, при аневризмах параклиноидного отдела ВСА и вертебро-базилярного бассейна. Основным фактором, определяющим возможность окклюзии аневризмы эндоваскулярным методом до недавнего времени считалось соотношение размера тела аневризмы и ее шейки. Установлено, что чем больше размер аневризмы и шире ее шейка, тем больше вероятность отдаленной реканализации после первоначально тотально выполненной окклюзии. Для решения этой проблемы разработаны стент-ассистирующие методики. Суть стент-ассистирующей методики при лечении аневризм заключается в предотвращении смещения витков спиралей в просвет несущего сосуда. Это достигается следующим образом: первым этапом сосуд на уровне шейки аневризмы устанавливается стент, а затем через ячейку стента проводится микрокатетер, через который доставляются микроспирали. В последние годы появилась новая категория внутричерепных стентов, так называемые потоконаправляющие стенты (flow divert), которые позволяют уменьшать кровоток в аневризме, направляя основной поток крови по несущему сосуду. Тромбирование аневризмы после установки такого стента в среднем наступает в период от 4 до 6 месяцев после операции. Эта методика наиболее эффективна для лечения аневризм крупных и гигантских размеров. В настоящее время в НИИ нейрохирургии ежегодно выполняется около 250 микро-хирургических и 150 эндоваскулярных операций на аневризмах в «холодном» периоде после САК (21 день и более). Выбор метода операции зависит, прежде всего, от анатомических особенностей аневризмы. Эндоваскулярный метод предпочтителен при аневризмах ВСА параклиноидного и инфраклиноидного расположения. При аневризмах развилки СМА и аневризмах ПМА-ПСА чаще проводятся прямые вмешательства, так как особенности строения этих аневризм (преимущественно широкая шейка, близость устьев артерий второго порядка, варианты строения ПСА и др.) и невозможность применения стентов ограничивают использование эндоваскулярного метода. На решение вопроса о методе операции влияет возраст больного — у молодых больных предпочтительны прямые операции, имеющие более высокую радикальность. Ограничением для эндоваскулярного метода являются патологические изгибы и выраженный атеросклероз брахиоцефальных артерий. При необходимости операции со стент-ассистенцией следует учитывать наличие кровотечений различной этиологии в анамнезе, так как установка стента требует в длительного приема антикоагулянтов в послеоперационном периоде. В некоторых случаях микрохирургические операции выполняют вторым этапом в случаях, когда в ходе эндоваскулярного вмешательства достигнута лишь частичная окклюзия аневризмы. Возможны и обратные ситуации — эндоваскулярное вмешательство после паллиативной прямой операции (укрепление аневризмы марлей, неполное клипирование). Результаты микрохирургического лечения аневризм в холодном периоде после САК на протяжении многих лет остаются достаточно хорошими. Риск возникновения нового неврологического дефицита несколько выше при микрохирургическом выключении аневризмы, риск летального исхода выше при эндовазальном лечении.

Сравнение внешнего вида мозга
в остром и холодном периоде после САК

Лечение больных в остром периоде после САК – сложная задача, требующая привлечения различных специалистов. Обоснованием операций в остром периоде является, прежде всего, возможность повторных кровоизлияний, которые сопровождаются крайне высокой летальностью. После выключения аневризмы также возможно начало проведения интенсивной сосудистой терапии, направленной на устранение последствий кровоизлияния. На основании анализа результатов хирургического лечения более чем 600 больных в остром периоде САК в институте было показано, что прогностически значимыми критериями оценки исхода операции являются массивность кровоизлияния, состояние больного по шкале Нunt-Нess или WFNS, срок операции после САК. C учетом этих факторов разработаны основные принципы лечения больных. Показания к операции в острой стадии САК должны быть строго индивидуализированы. Для решения вопроса о тактике ведения больного необходимым минимумом является оценка состояния больного по шкале Нunt-Нess или WFNS, КТ, ангиография, ТК УЗДГ с определением выраженности ангиоспазма. Особое внимание следует обращать на срок после кровоизлияния. Операция показана больным в I–II стадии по Нunt–Нess, независимо от срока после САК; в III–IV стадии по Нunt–Нess в сроки от 14 суток после САК. У больных III–IV стадии при операции на 0–3 сутки после САК необходима установка датчиков для послеоперационного контроля ВЧД, так как для этих больных характерно развитие ангиоспазма и отека мозга в раннем послеоперационном периоде . У больных III–IV стадии на 4–7 сутки после САК при наличии умеренного или выраженного ангиоспазма от операции следует воздержаться. Длительность отсрочки операции при ангиоспазме зависит от показателей ТК УЗДГ: операция может быть выполнена при снижении скорости кровотока до соответствующей легкому спазму, либо при стабилизации на уровне умеренного спазма в течение нескольких дней, но не ранее 7-х суток после САК. В V стадии операция показана только при наличии больших внутримозговых гематом. В этих случаях операция наиболее эффективна при максимально ранних вмешательствах. В остром периоде САК методом выбора, особенно у тяжелых больных, следует считать эндоваскулярное выключение аневризмы. В ряде случаев при невозможности полной окклюзии аневризмы можно ограничиться частичным выключением, с последующей повторной операцией после улучшения состояния. Помимо анатомических особенностей, ограничением для проведения эндоваскулярной операции в остром периоде служит выраженный ангиоспазм, препятствующий проведению катетера. При выполнении прямого вмешательства необходимо учитывать, что мозг больного в остром периоде САК значительно более чувствителен к хирургической травме, в связи с этим необходимо использовать максимально щадящие способы доступа к аневризме с ограничением тракции мозга, использованием методов релаксации (осмодиурез, выведение ликвора) и защиты мозга от ишемии.
На протяжении всего периода лечения больных в острой стадии САК ведущей задачей является предотвращение и лечение типичных для кровоизлияния из аневризмы осложнений, в первую очередь, ангиоспазма, отека мозга и острой или отсроченной гидроцефалии. В настоящее время для борьбы с этими осложнениями используется методика внутрисосудистого введения спазмолитиков под контролем ТК УЗДГ, 3Н-терапия в условиях мультимодального мониторинга, декомпрессивная трепанация черепа. За последние 10 лет послеоперационная летальность при прямых операциях в остром периоде составила в среднем 7,3%, а общая смертность — 12,4%. Среди выживших больных 80% полностью независимы в повседневной жизни, около 40% вернулись к работе и учебе. Полученные данные использованы при создании рекомендательного протокола по ведению больных в остром периоде САК совместно с ведущими нейрохирургами России. Опыт института позволил принять участие в нескольких в международных исследованиях, посвященных лечению больных в острой стадии САК.

Выключение гигантской аневризмы ВСА
с использованием методики ВАК

Хирургическое лечение крупных и гигантских аневризм — один из самых сложных вопросов сосудистой нейрохирургии. В 70-е годы оперативное пособие у таких больных ограничивалось перевязкой внутренней сонной артерии на шее, при этом послеоперационная летальность составляла 15,2%. С появлением эндовазальной техники стало возможным проведение баллон-окклюзионного теста под контролем ЭЭГ с последующей стационарной окклюзией ВСА. В отдельных случаях данный способ лечения комбинировали с наложением ЭИКМА, однако, послеоперационная летальность в группе гигантских аневризм оставалась высокой. С 1995 года в институте разработана и используется методика внутрисосудистой аспирации крови из аневризмы. Методика ВАК показала себя весьма эффективной в хирургии крупных и гигантских аневризм ВСА, позволила в 4 раза уменьшить послеоперационную летальность и значительно сократить группу больных, которым отказано в хирургическом лечении. В настоящее время отделение располагает самым большим опытом в мире по применению методики ВАК.

Выключение крупной аневризмы с помощью
установки потоко-направляющего стента

Наряду с прямыми вмешательствами, на протяжении многих лет для лечения крупных и гигантских аневризм в институте использовались и эндоваскулярные методы. До появления стент-ассистенции и потоконаправляющих стентов, добиться полного выключения таких аневризм спиралями удавалось редко. Появление стентов существенно изменило возможности эндоваскулярного лечения крупных и гигантских аневризм. С момента использования потоконаправляющих стентов произошло существенное снижение доли деконструктивных операций. Несомненно, что эта технология имеет большие перспективы и в ближайшем будущем существенно изменит структуру эндоваскулярных вмешательств при лечении аневризм в целом.

До недавнего времени бессимптомные аневризмы выявляли крайне редко. В последние годы широкое распространение и доступность неинвазивных методов нейровизуализации привели к значительному увеличению числа пациентов со случайно выявленными аневризмами. За последние 10 лет в институте оперировано около 400 пациентов с бессимптомными аневризмами. Результаты хирургического лечения в этой категории больных следует признать удовлетворительными. С учетом этих данных, а также крайне высокой вероятностью неблагоприятного исхода при разрыве аневризмы, можно утверждать, что неразорвавшиеся бессимптомные аневризмы в большинстве случаев необходимо оперировать. Следует отметить, что больной должен быть полностью информирован о характере болезни, предстоящей операции и возможных осложнениях.

К настоящему времени доля больных с множественными аневризмами составляет 20–25% от всех оперируемых в институте больных с аневризмами. В подавляющем большинстве случаев у больного с множественными аневризмами обнаруживают не более двух аневризм, однако встречаются больные с тремя и более аневризмами. Сочетания аневризм по локализации, размерам, количеству, клиническим проявлениям достаточно разнообразны. Первоочередной задачей на этапе диагностики является определение аневризмы, послужившей источником кровоизлияния. Основным принципом лечения МА является первоначальное выключение из кровотока разорвавшейся аневризмы с применением микрохирургической или эндоваскулярной техники в зависимости от анатомических особенностей аневризмы. Операции могут быть выполнены в один и несколько этапов. При лечении множественных аневризм различных сосудистых бассейнов, особенно в остром периоде САК, а также при сложных аневризмах, предпочтительны двухэтапные или многоэтапные вмешательства.

Аневризмы головного мозга у детей встречаются редко и могут сочетаться с различной патологией соединительной ткани (с-м Марфана, с-м Элерса-Данлоса) и различными аномалиями развития вилизиева круга. У детей в три раза чаще, чем у взрослых, выявляются аневризмы со сложными анатомическими характеристиками. Псевдотуморозный и ишемический типы течения при «детских» аневризмах встречаются в несколько раз чаще, чем у взрослых. Случайно обнаруженные аневризмы у детей редки. Принципы хирургического лечения аневризм у детей в целом те же, что и у взрослых. Следует отметить, что компенсаторные возможности ребенка при развитии каких-либо осложнений больше, чем у взрослых, поэтому дети легче переносят выключение несущих аневризму артерий. В этой связи деконструктивные операции можно рассматривать как метод выбора в случаях сложных аневризм при невозможности выключения аневризмы с сохранением проходимости артерии.

источник

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Аневризма – это патологическое выпячивание стенки сосуда. В отличие от нормального сосуда аневризма имеет более тонкую стенку с возможностью разрыва и попаданием крови в мозг или в пространство между оболочками мозга (субарахноидальное кровоизлияние).

Основные причины образования сосудистой аневризмы врожденное нарушение строения сосудистой стенки; атеросклероз, при котором разрушается средний слой артерий и стенка истончается; изменение сосудистой стенки при воспалительном процессе.

Форма аневризмы может быть мешотчатая – с шейкой, телом и куполом; веретенообразная – при которой сосуд равномерно расширен на большом протяжении; боковая, напоминающая опухоль стенки сосуда.

По диаметру выделяют:

• До 3 мм – очень маленькие;
• От 4 до 15 мм – обычные;
• От 16 до 25 мм – большие;
• Более 25 мм – гигантские.

Часто неразорвавшиеся аневризмы протекают бессимптомно и их находят случайно при обследовании головного мозга по другому поводу.

аневризма сосуда головного мозга

Необходимо строгий подход к обоснованности хирургического вмешательства при неразорвавшейся аневризме в связи с возможными осложнениями в ходе операции. Показанием к операции считаются аневризмы размером более 7 мм. Показания к операции становятся более определёнными при увеличении аневризмы по мере наблюдения и при семейной предрасположенности к кровоизлиянию (случаи кровоизлияния из аневризмы у близких родственников).

В случае, если у пациента имеются показания к хирургическому удалению неразорвавшейся аневризмы, он госпитализируется в плановом порядке в клинику, которая должна соответствовать следующим требованиям:

1. Иметь нейрохирургическое отделение, а также специалистов с опытом проведения как открытых микрохирургических вмешательств на сосудах головного мозга, так и с опытом проведения вмешательств эндоваскулярного выключения аневризм;
2. Иметь рентгендиагностическое отделение, с возможностью проведения спиральной компьютерной ангиографии, магнитно – резонансной ангиографии, дигитальной субтракционной ангиографии;
3. Операционная должна быть оснащена специальным оборудованием для микрохирургии церебральных аневризм;
4. Иметь отделение нейрореанимации.

Подготовка к операции – важная составляющая успешного лечения.

Проводят общеклинические исследования (анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, анализ крови на определение инфекций (ВИЧ. RW, вирусный гепатит), рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ), консультации специалистов (невролога, терапевта и других специалистов по показаниям).

Все перечисленные исследования можно сделать в клинике при госпитализации, но возможно пройти эти исследования амбулаторно, до госпитализации.

Для выбора метода хирургического вмешательства проводятся исследования, позволяющие оценить характер и строение аневризмы, а также состояние тканей головного мозга.

• Магнитно – резонансная (времяпролетная) ангиография. Данная методика позволяет получить четкую картину аневризмы при размере аневризмы 3 мм и более.
• Компьютерная томография в ангиографическом режиме. При данном обследовании удается выявить наличие кальцификатов в стенке и тромбов внутри аневризмы. Однако, данная методика уступает магнитно – резонансной ангиографии по точности отражения строения аневризмы размером менее 5 мм.
• Дигитальная субтракционная ангиография. На сегодняшний день это исследование остается «золотым стандартом» в распознавании аневризм с размером менее 3 мм и сосудов малого диаметра. Проводится исследование только в условиях стационара, в связи с возможностью возникновения осложнений при его проведении.

Магнитно – резонансную ангиографию и компьютерную томографию в ангиографическом режиме можно провести до госпитализации в клинику, при условии, что от момента проведения исследования до госпитализации прошло не более 6 месяцев, за время, прошедшее с момента проведения исследований не произошло изменений в состоянии пациента и исследования проведены при соблюдении всех необходимых технических требований.

До операции регулируются цифры артериального давления до стабильно нормальных цифр, приводят в соответствие уровень сахара крови при сахарном диабете, при обострении хронических заболеваний – добиваются компенсации состояния.

После того, как все необходимые обследования пройдены и установлено, что противопоказаний к операции нет, пациент помещается в клинику. Его осматривает хирург, поясняет план операции и возможные осложнения, с пациентом беседует анестезиолог. Больной заполняет анкету и дает согласие на операцию.

Накануне операции с шести вечера запрещается принимать пищу и пить воду, если операция планируется после 12 можно позволить легкий ужин. Соблюдение этого условия очень важно для обеспечения безопасной общей анестезии.

Перед операцией необходимо принять душ и вымыть голову. Чистота – это профилактика инфекционных осложнений.

Все непонятные вопросы необходимо уточнить у врача или у среднего медперсонала, что поможет в какой-то мере снять предоперационное волнение, связанное с вмешательством.

Для хирургического удаления аневризмы используется как открытые вмешательства на головном мозге: клипирование аневризмы; упрочение стенок аневризмы с помощью укутывания аневризмы хирургической марлей; прекращение кровотока по артерии с помощью наложения клипс на артерию до аневризмы или до и после аневризмы (треппинг), так и эндоваскулярные методики.

Прямые хирургические вмешательства по поводу церебральной аневризмы относятся к высокотехнологичным манипуляциям и требуют от хирурга опыта и владения микрохирургической техникой.

Трудоемкость операции заключается в необходимости выделить сосуд и аневризму таким образом, чтобы не допустить разрыв аневризмы и повреждение тканей головного мозга.

Проводятся такие операции преимущественно лицам молодого возраста, с учетом возможности провести коррекцию аневризмы из открытого доступа.

Операция проводится под общей анестезией и длится несколько часов.

Во время вмешательства осуществляется постоянный контроль основных функций организма:

1. Контролируются основные параметры работы организма и головного мозга;
2. Коррегируется артериальное давление, проводится защита тканей мозга от ишемии и т.д.

Схематично ход открытой операции на аневризме головного мозга можно представить следующим образом:

• Выполняется трепанация черепа;
• Затем кранитомом в черепе вырезается отверстие, отделенная часть кости поднимается и удаляется (после завершения операции данная часть кости возвращается на место);
• Вскрывается твердая мозговая оболочка и хирург получает доступ к головному мозгу;
• Выделяется патологическая (несущая) артерия и сама аневризма;
• На шейку аневризмы, у её основания, накладывают клипсу – самозажимающееся микроустройство с браншами, бранши пережимают шейку аневризмы и выключают аневризму из кровотока;
• Во время операции обязательно контролируется радикальность выключения аневризмы из кровотока с помощью прокола аневризмы, аневризма исследуется с помощью контактной ультразвуковой допплерографии, возможен осмотр аневризмы через микроскоп или эндоскоп, а также проведение интраоперационной флюоресцентной ангиографии;
• Завершают операцию на аневризме головного мозга ушиванием твердой мозговой оболочки, вырезанная часть черепа возвращается на место и закрепляется титановыми пластинками и винтами.

Эффективность выключения аневризмы при клипировании достигает 98%.

Показаниями являются:

1. Возраст старше 60 лет;
2. Наличие тяжелых заболеваний;
3. Аневризмы, сложные для доступа при открытом вмешательстве.

Достоинством эндоваскулярного лечения является его малотравматичность и короткий послеоперационный период.

Операция проводится под общей анестезией, так как необходим полный контроль артериального давления и положения пациента на операционном столе.

Все манипуляции на сосудах проводятся под рентгенологическим контролем в рентгеноперационной. Вмешательство осуществляется в основном через прокол в области бедренной складки, откуда через бедренную артерию по направлению к аневризме проводится катетер, аневризма полностью заполняется платиновыми микроспиралями и отключается от кровотока.

В настоящее время для эндоваскулярной коррекции аневризмы с широкой шейкой используются методики защиты шейки аневризмы с целью профилактики выпадения микроспиралей в несущий сосуд:

эндоваскулярное лечение аневризмы

Временная защита шейки аневризмы баллоном (метод баллон – ассистенции), когда в область несущего сосуда вставляется катетер с баллоном, который раздувается и после этого в аневризму вводятся микроспирали, после чего баллон удаляется;

Постоянная защита шейки аневризмы с помощью стента, который вводится в сосуд и остается в сосуде постоянно. Стент имеет ячейки, через которые в полость аневризмы вводятся микроспирали и аневризма отключается от кровотока;

Введение в сосуд поток – перенаправляющего стента, который обладает высокой плотностью и направляет кровь по сосуду таким образом, что кровь не поступает в аневризму и аневризма тромбируется, то есть исключается возможность её разрыва. Полное тромбирование аневризмы происходит в течение 4 – 6 месяцев после вмешательства.

После установки стентов любого вида в течение трех месяцев необходим прием препаратов для профилактики тромбоза стента, что необходимо учитывать при выборе данной методики вмешательства.

После операции пациента помещают в послеоперационную палату для наблюдения медицинского персонала, где он начинает самостоятельно дышать, после чего его переводят в отделение интенсивной терапии. Время нахождения в отделении интенсивной терапии зависит от сложности и особенностей течения оперативного вмешательства и анестезии и составляет 24-48 часов.

Затем уже в неврологическом отделении продолжается наблюдение и лечение пациента в течение одной – двух недель, в зависимости от прямого или эндоваскулярного вида вмешательства. Некоторым пациентам понадобится пройти реабилитацию.

Длительность послеоперационного периода наблюдения после эндоваскулярных вмешательств значительно короче, чем после прямых операций и составляет 5 – 6 дней при отсутствии осложнений.

Возможны осложнения, связанные с неблагоприятной реакцией на анестезию, повреждением стенки сосуда во время операции. К последствиям вмешательства относится образование тромбов, отек головного мозга, инфекция, инсульт, судороги, затруднение речи, ухудшение зрения, памяти, равновесия, координации движения и т. п.

Однако, удаление аневризмы до её разрыва, при условии выполнения вмешательства в специализированной клинике, имеющей большой опыт хирургической коррекции сосудистых аневризм, минимизирует возможность тяжелых осложнений и несравнима с тяжелыми последствиями разрыва аневризмы мозговой артерии. Кроме того, часть осложнений устраняются по ходу хирургического вмешательства или сразу же в послеоперационном периоде. В ряде случаев потребуется длительный период реабилитации с использованием физиотерапевтических методик, работа с логопедом при речевых трудностях, помощь психолога, специалиста по лечебной физкультуре, массажиста и т.д.

Полное восстановление после открытых операций занимает до двух месяцев, после эндоваскулярных операций пациенты возвращаются к полноценной жизни за меньшее время. Длительность восстановления зависит от состояния здоровья пациента до операции, послеоперационных осложнений.

Аневризма до и после эндоваскулярной операции

После краниотомии несколько дней ощущается боль в ране, по мере заживления раны ощущается зуд, возможен отек в этой области и онемение в течение нескольких месяцев.

Примерно две недели могут наблюдаться головные боли, беспокоит усталость и чувство тревоги до восьми недель после открытой операции. Поэтому рекомендуется дневной сон во второй половине дня.

Пациент должен находиться под наблюдением невролога, принимать необходимые препараты, обезболивающие. В течение года необходимо избегать контактных видов спорта, подъема тяжести более 2 – 2,5 кг, длительного сидения.

Если работа не связана с нагрузками, примерно через 6 недель можно обсудить с врачом возможность приступить к работе.

Несмотря на то, что применение МР-ангиографии и КТ-ангиографии ограничивается наличием возможных искажений изображения от металлических клипс, стентов и спиралей, эти методы остаются достаточно результативными при послеоперационном контроле.

Повторное исследование после открытого вмешательства рекомендуется проводить в период от 6 до 12 месяцев после вмешательства.

После выполнения эндоваскулярной операции рекомендуется контрольная дигитальная субтракционная ангиография в период от 6 до 12 месяцев после вмешательства.

Пациентам, имеющим предрасположенность к формированию аневризм, независимо от вида хирургического вмешательства, после завершения периода наблюдения рекомендуется выполнение магнитно – резонансной ангиографии, компьютерной томографии в ангиографическом режиме 1 раз в 5 лет для исключения формирования новых аневризм.

Отзывы пациентов после хирургической коррекции сосудистой аневризмы головного мозга положительные. Среди побочных реакций, сохраняющихся в отсроченном периоде после операции, многие отмечают ухудшение самочувствия при перемене погоды.

Много положительных отзывов о лечении в институте имени Н.Н.Бурденко, где за последние десять лет проведено более 400 хирургических коррекций неразорвавшихся аневризм, при положительных результатах операций.

Операция по удалению неразорвавшейся аневризмы сосудов головного мозга проводится на бесплатной основе по квоте на проведение высокотехнологичных операций. Для чего необходимо в выбранную клинику представить соответствующие медицинские документы, и при наличии квот, будет выдан «Протокол квотного решения», пациент вносится в план операций и ждет своей очереди.

В случае, если пациент обращается в клинику самостоятельно, без направительных документов, то операция проводится на платной основе.

В случае платного лечения стоимость операции очень индивидуальна и зависит от используемых материалов при проведении операции, квалификации врача, времени нахождения в больнице и т. д. В среднем стоимость операции в клиниках г. Москвы по клипированию аневризмы – около 80 000 рублей, по эндоваскулярному выключению аневризмы – приблизительно 75 000 рублей.

Учитывая высокую смертность от кровоизлияния при разрыве аневризмы, при наличии показаний рекомендуется профилактическая операция по выключению аневризмы из кровотока.

источник

Лечение аневризмы в России ведется по передовым методикам, которые эффективно избавляют человека от болезни, устраняют угрозу жизни и возвращают к полноценной деятельности. В тех случаях, когда медики из других стран дают неутешительные прогнозы, лечение аневризмы сосудов головного мозга в России проходит с большой успешностью. Прогрессивные способы проведения операций обеспечивают наиболее сильный эффект при щадящем воздействии на организм. Эндоваскулярная хирургия является визитной карточкой страны: операция при аневризме в России считается наиболее успешной и безопасной для пациента.Местные клиники оборудованы высокоточными приборами и современной аппаратурой для детальной и точной диагностики – это служит залогом выбора оптимального способа терапии. Отзывы о лечении аневризмы в России подтверждают: порядка 90% пациентов благополучно излечиваются и навсегда забывают о страшном диагнозе.

Для иностранных граждан готовится индивидуальная программа пребывания, прохождения диагностических и лечебных процедур. Пациент из СНГ обеспечивается русскоговорящим сопровождающим, ему помогают решить вопросы, связанные с приездом и проживанием в стране.

Обратите внимание на другие 18 клиник России, которые работают и помогают пациентам по направлению Нейрохирургия

При поражениях сосудов головного мозга с подозрением на аневризму важно как можно раньше получить полную клиническую картину заболевания. Точная, качественная диагностика дает возможность оценить риски и то, насколько срочно необходимо начинать лечение. Во многих случаях это спасает пациента от тяжелой инвалидности и даже смерти. Поэтому в клиниках России рекомендуют всем, даже тем, кто прошел обследование у себя на родине, обязательно пройти диагностику в Россияском исследовательском центре. К сожалению, далеко не во всех странах есть необходимое диагностическое оборудование. Довольно часто пациенту ставят неправильный диагноз, например, вместо аневризмы устанавливают кисту головного мозга, злокачественную опухоль, абсцесс головного мозга и так далее.

В российских же лечебных центрах, где диагностике уделяется первостепенное значение, введено за правило использование только прогрессивных технологий, поэтому ошибочный диагноз исключен.

Если у врачей есть подозрение на патологию сосудов головного мозга, проводят такие диагностико-исследовательские мероприятия:

• Осмотр и консультация невропатолога, нейрохирурга.
• КТ, МРТ с тем, чтобы определить локализацию аневризмы.
• Ангиографическое исследование сосудов для того, чтобы точно установить размер, форму, расположение аневризмы.
• Люмбальная пункция для исследования церебральной жидкости.

Вслед за тем, как становятся известны результаты обследования, собирается экспертная группа врачей-невропатологов и нейрохирургов, на консилиуме уточняется диагноз и разрабатывается терапевтический план.

Ведущий способ лечения при аневризме – эндоваскулярная хирургия, которая считается наиболее эффективным и безопасным методом. Малая степень травматизации тканей при проведении операций на сосудах данным методом способствует быстрому восстановлению пациента и его скорейшему возвращению к привычной активности. Во время малоинвазивных хирургических вмешательств не делается больших разрезов, не вскрывается черепная коробка. Ход операции отслеживается с помощью новейших хирургических навигационных систем, которые позволяют свести к минимуму риски для пациента.

Наряду с проведением операции, назначается поддерживающая терапия с целью купирования тяжелых симптомов, вызванных аневризмой. Также учитываются наличие сопутствующих заболеваний и возраст пациента.

1. Эмболизация сосудов. Для того чтобы ликвидировать опасность разрыва аневризмы, в российских медцентрах проводят сложнейшие операции по эндоваскулярному типу, без вскрытия черепа. Хирург делает разрез на бедре, вставляет в бедренную артерию специальный катетер. По артерии он доставляется к сосуду в головном мозге, на котором образовалась аневризма. По катетеру к месту расширения сосуда поступают специальные микроспирали, которые блокируют ток крови. Данная процедура проходит под постоянным контролем специальной аппаратуры.
2. Эндоваскулярное стентирование. Часто его комбинируют с эмболизацией аневризмы для наиболее успешного лечения и обеспечения стойкого результата. Катетер, который также вводят через артерию на бедре, доставляет к месту поражения эластичный стент. Установка совершается так, чтобы он плотно прилегал к стенкам сосуда, иногда для этого используют баллон: его в сдутом состоянии доставляют к поврежденному месту, там надувают, расширяя сосуд, а затем уже устанавливают стент. Стент направляет поток крови непосредственно по сосуду, минуя аневризму, также он устраняет возможное смещение микроспиралей. С течением времени стент врастает в ткани сосуда, таким, образом, устраняя сосуд от расширения.
3. Микрохирургическое клиппирование. Процедура заключается в том, что на область шейки аневризмы устанавливают специальный зажим-клипсу из титана. Он полностью перекрывает просвет между аневризмой и сосудом, тем самым устраняет риск истончения или разрыва, который может произойти вследствие давления кровотока. Операция происходит минимально травматично, без краниотомии (трепанации): в черепной коробке делаются небольшие отверстия, через которые в поврежденный сосуд вводится клипса. Клиппирование – процедура, при которой зажим остается в сосуде на постоянной основе.
4. Шунтирование. При аневризме больших размеров или патологии, расположенной в важнейших сосудах, нарушение кровообращения в которых грозит быстрыми и серьезными последствиями, проводят операцию по шунтированию. Во время сложнейшего микрохирургического вмешательства вокруг поврежденного участка сосуда создается новый обходной путь для кровотока с установлением протеза фрагмента сосуда.

Цены в местных клиниках вполне адекватны, если учитывать высокий уровень оказания медицинских услуг. Как правило, еще до отправления в клинику пациент получает информацию о стоимости диагностических исследований и отдельных процедур. На основании имеющейся информации о диагнозе, который больному поставили на родине, представитель международного отдела клиники сообщает примерную цену лечения. Однако точная стоимость становится понятна только после того, как проведено обследование в России и врачи определили стратегию терапии. Стоит иметь в виду, что затраты на лечение аневризмы головного мозга в России зависят от стадии болезни, например, при ее разрыве цена будет выше, так как требуются более сложные и дорогостоящие лечебные меры.

источник

Самая крупная нейрохирургическая больница в мире находится в Москве, и она называется клиника Бурденко. Опытный штат сотрудников, отличный сервис, новейшее оборудование сделали свое дело – ежедневно в этой медицинской организации успешно проводятся самые тяжелые операции на головном и спинном мозге. Люди со всей страны и даже других материков прилетают сюда для успешного лечения и реабилитации. Сегодня узнаем, где находится это учреждение, какие доктора трудятся в нем, а также, что сами пациенты думают об этой организации.

Институт или клиника Бурденко – заведение, которое начало свою деятельность в 1932 году. Сегодня это медицинское учреждение является самым старым в Российской Федерации. Вместе с тем оно является крупнейшим заведением в мире, оказывающим помощь людям, имеющим проблемы с нервной системой. В структуру института входят такие подразделения:

— Два отделения нейрохирургии для детей.

— Четыре нейроонкологических подразделения.

— Отделение проблем со спиной, мозгом, позвоночником.

— Отделение с компьютерной и магнитно-резонансной томографией.

— Подразделение сосудистой нейрохирургии.

Адрес клиники Бурденко следующий:

1. Москва, улица 4-я Тверская-Ямская.
2. Москва, переулок 1-й Тверской-Ямской.

Почему два адреса, спросите вы? Институт расположен в 2 зданиях. Первое по списку – новое учреждение, второе – научно-диагностическое отделение — находится в старом здании.

Клиника Бурденко – огромное заведение, в котором работает 323 врача. Специалисты этого медицинского заведения:

Клиника Бурденко в Москве принимает россиян и помогает им:

— Выявить нейрохирургические заболевания.

— Избавиться от недуга хирургическим или медикаментозным путем.

— Перенести морально и физически послеоперационный период.

Кстати, это медицинское заведение оказывает диагностические услуги и для жителей других стран.

Чтобы попасть в эту клинику, нужно иметь при себе паспорт.

Оказание квалифицированной медицинской помощи людям с заболеваниями спинного и головного мозга – главная задача института Бурденко. Нейрохирургия – основное направление деятельности учреждения. В этой клинике помогают избавиться от опухолей головного мозга, черепа, спинного мозга, а также периферических нервов. Менингиомы, невриомы, невромы, кисты – со всеми этими проблемами ежедневно сталкиваются доктора учреждения, и они удачно проводят операции для того, чтобы человек заново полноценно начал жить.

Институт нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко принимает как жителей Москвы и других городов России, так и иностранных граждан. Вопрос только в том, кто имеет право получать бесплатную помощь, а кому придется выложить определенную сумму на обследования и консультации.

Попасть на прием к врачу на бюджетной основе могут только граждане России и то, если они предоставят следующий пакет документов:

— Направление из городской московской поликлиники по месту прописки (регистрации) или направление из министерства здравоохранения другого региона страны.

— Письменное заключение офтальмолога и невролога.

— МРТ и/или КТ, сделанные в течение месяца перед обращением в поликлинику.

— Полис медицинского страхования.

Если хоть одного документа из списка выше у пациента не будет, ему придется обследоваться на платной основе.

— Россиянам, которые не собрали полный комплект документов для получения бесплатной помощи в таком заведении, как клиника Бурденко.

Цены на некоторые услуги представлены ниже:

— Первичная консультация – от 2 до 8 тысяч рублей в зависимости от того, какой врач ее проводит (академик, профессор, доктор наук).

— Компьютерная томография головы без контраста – 5 тыс. руб., с контрастом – 7 тыс. руб.

— МРТ головного мозга – 6 тыс. руб.

— МРТ головного мозга и позвоночника с контрастом – 26 тыс. руб.

— Рентгенография – от 800 руб. до 3500 руб. в зависимости от исследуемого органа.

— УЗИ – от 1100 до 3500 руб. в зависимости от места обследования.

— Взятие первичных анализов для нейрохирургической операции – 8400 руб.

— Лечебная физкультура – от 1 до 2 тыс. руб. в зависимости от степени тяжести больного.

— Массаж – от 1200 руб. за 1 сеанс.

Произвести оплату за медицинские услуги можно по наличному, а также безналичному расчету.

В этом институтском блоке проводятся консультации для людей с неврологическими и нейрохирургическими недугами. Кроме рассмотрения жалоб самого пациента, врачи дополнительно здесь могут проводить такие исследования, как компьютерная томография, МРТ, ЭКГ и др. Именно в стенах поликлиники по результатам обследований доктора и принимают решение о проведении операции. Прием здесь осуществляется с понедельника по пятницу с 9 утра и до 3 часов дня. Причем, в зависимости от диагноза, назначается конкретный день приема. Так, понедельник – день приема пациентов, имеющих опухоли мозга. Во вторник специалисты готовы принять больных с заболеваниями гипофиза и хиазмальной области. В среду по плану проводятся консультации по поводу черепно-мозговых травм в клинике Бурденко. Нейрохирургия, спинальная патология, опухоли спинного мозга, заболевания позвоночника – все эти проблемы тоже обсуждаются в этот день. В четверг больных консультируют насчет патологий у детей. А по пятницам приходят люди с сосудистыми проблемами центральной нервной системы.

Спинальная нейрохирургия в клинике им. Н. Н. Бурденко является приоритетным направлением института. Специалисты этого отделения принимают на стационарное лечение больных с нейрохирургическими заболеваниями:

— Опухоли спинного мозга, позвоночника, периферических нервов.

— Дегенеративные поражения хребта (грыжи межпозвоночных дисков, стенозы позвоночного канала, спондилолистезы и др.).

— Врожденные аномалии позвоночника.

— Последствия травм хребта, нервных сплетений.

Сосудистая нейрохирургия – еще одно важное направление деятельности клиники Бурденко. В этом отделении работают профессионалы с огромным опытом в терапии различных заболеваний сосудов центральной нервной системы: кавернозные ангиомы, мальформации, геморрагический инсульт и др. Каждый год хирурги выполняют свыше 500 операций. В этом отделении уже внедрены новые методы в лечении сосудистых заболеваний высокой степени тяжести.

Детская нейрохирургия – еще одно направление, в котором работают специалисты клиники. Основная цель и работа этого отделения – лечение опухолей головного и спинного мозга у мальчиков и девочек. В клинике проводятся операции по удалению доброкачественных и злокачественных опухолей. Также специалисты заведения разрабатывают новые методы оперативного вмешательства при врожденных пороках развития ЦНС. Поскольку в отделении принимают маленьких пациентов, у которых психика толком еще не сформирована, то к терапии, кроме нейрохирургов, подключаются и другие врачи: педиатры, онкологи, психологи, неврологи, эндокринологи, радиологи и др.

Задача этого медицинского подразделения института – успешно проводить коррекцию нарушений тонуса мышц (болезнь Паркинсона, тремор, мышечная дистония, детский церебральный паралич), спастических синдромов, невралгии черепных нервов и других недугов. В этом отделении широко используется метод стимуляции глубинных структур мозга.

Он является «сердцем» клиники. Операционный блок представлен 14 залами, из которых 3 – специализированные рентгеновские, 1 – экстренный. Ежедневно в институте проводится до 30 операций. В каждом зале есть система кондиционирования и вентиляции воздуха. За счет этого обеспечивается высокий уровень комфорта, а также стерильности. Операционные залы имеют автономную систему энергоснабжения. Почему в клинике Бурденко успешно проводятся операции? Конечно, человеческий фактор идет в счет. Но даже это не всегда может помочь в тяжелых случаях. Новейшее современное оборудование: специальные микроскопы, инструменты, высокоскоростные боры, лазеры помогают провести операцию на высочайшем уровне. Кроме серьезных и опасных хирургических вмешательств, в этом институте проводятся и минимально инвазивные операции – внутрисосудистые, эндоскопические и др.

Клиника Бурденко в Москве применяет 4 вида лечения:

1. Простое наблюдение.
2. Лучевая терапия.
3. Нейрохирургическая операция.
4. Химиотерапия.

Какой вид лечения выбрать, решается на консилиуме врачей.

Клиника Бурденко отзывы больных, побывавших там, получает различные. Те люди, которым понравился этот институт, отмечают такие положительные моменты в нем:

— Команда профессионалов. Многие больные отмечают, что врачи в этой клинике от Бога. Кроме профессионализма, благодаря которому они спасают жизни многих людей, доктора также являются добрыми и великодушными по натуре.

— Сервис. Пациенты отмечают, что, попадая на стационар в это медицинское учреждение, никогда не думаешь, что будешь спать на ортопедических кроватях, в палатах с хорошим ремонтом. В каждой палате есть кнопка для срочного вызова врача. Ходить по коридорам людям удобно и безопасно, поскольку там смонтированы специальные поручни, чтобы больные держались за них. Большие окна от самого потолка до пола впускают много света, поэтому больница не кажется унылой и серой. Многие люди отмечают, что в этой клинике чувствуешь себя, как дома.

— Бесплатное оказание помощи. Конечно, не всем везет получить квоту на операцию, но все же таких людей много. Но самое приятное в том, что даже если ты не платишь денег, с тебя никто не будет требовать их. Медсестры и врачи этого заведения никогда даже не заикнутся насчет взятки или материальной благодарности.

Клиника Бурденко не всегда получает одобрительные отклики. Есть и определенное количество людей, которым не понравилось лечиться в этом медицинском учреждении. Свое недовольство работой персонала и, в общем, всей организацией больные обсуждают на многих форумах. Вот какие отрицательные моменты люди отмечают:

— Отсутствие свободных мест. Клиника имени Бурденко – знаменитое учреждение, в которое направляют людей со всех регионов России. Поскольку страна большая, то и больных много. Несмотря на то что клиника занимает большую территорию, вмещает огромное количество людей, все же места хватает далеко не всем. Многим приходится ждать очередь на операцию по 2 недели, месяцу.

— Дороговизна. Больные отмечают, что обычному россиянину лечиться в этой клинике без квоты на бесплатную помощь нереально. Стоимость консультации, различных диагностических процедур, самой операции настолько высока, что позволить лечиться в этой организации могут далеко не все. А получить разрешение на бесплатную помощь бывает очень трудно.

— Быстрота выписки после операции. Некоторые больные пишут на форумах о том, что оперированных людей в этой клинике выписывают чуть ли не на вторые сутки. Мол, мест в палатах не хватает, каждый день в институт обращаются сотни пациентов. Чтобы по возможности помочь всем больным, администрация учреждения старается как можно раньше выписать тех пациентов, которые уже были прооперированы и операция прошла успешно. Бывало даже такое, что человека выписали уже на 4 день после сложнейшей операции на черепе. При этом больной не мог самостоятельно подниматься, но ему уже подготовили все документы для выписки.

— Оперируют не доктора и профессора, а молодые аспиранты. Именно этот факт и не нравится многим пациентам. Людям приходится доверяться молодым ученикам. Хоть в специальной комнате и сидит какой-нибудь профессор и следит за действиями своих подчиненных, все же лучше бы он оперировал. Именно так считают многие больные. Может быть, тогда не было случаев неудачно выполненных операций, после которых люди либо оставались калеками, либо их отправляли в морг?

Клиника Бурденко – медицинское учреждение, на которое возлагают надежды миллионы россиян, а также граждан соседних государств. Ведь именно здесь работают настоящие профессионалы – неврологи, нейрохирурги страны. Эти доктора ежедневно проводят операции на головном и спинном мозге человека, возвращая людей к нормальной полноценной жизни. Это заведение получает как положительные, так и отрицательные отзывы людей. Но если бы его не было на просторах России, то люди оставались сам на сам со своими бедами. Клиника Бурденко – настоящий божий храм, в котором бесплатно, а также на платной основе предоставляются консультации, проводятся операции.

источник

Большинство пациентов с выраженными стенозами (более 70%) сонных и подключичных артерий не имеют симптомов. Возникновение симптомов (головокружение, эпизоды слабости и обморочных состояний, нарушения зрения и речи, онемение и слабость конечностей), является проявлением транзиторных (приходящих) ишемических атак (ТИА), при которых резко нарушается кровоснабжение головного мозга и многократно возрастает риск развития ишемического инсульта. При наличии стеноза более 70%, как бессимптомным пациентам, так и пациентам после перенесенных ТИА и инсульта показано хирургическое лечение.

На сегодняшний день самым передовым и малотравматичным способом лечения стенозов сонных и подключичных артерий является эндоваскулярная операция «ангиопластика и стентирование», ставшая прогрессивной альтернативой классическим открытым операциям эндартерэктомии и протезирования с появлением бесспорных преимуществ.

Преимущества эндоваскулярных операций перед открытыми операциями на сонных и подключичных артериях:

• Отсутствие разрезов и швов
  (операция проводится через прокол бедренной артерии) ;
• Отсутствие наркоза;
• Отсутствие нарушения функции черепных нервов;
• Отсутствие послеоперационной реабилитации;
• Возможность проведения стентирования при противопоказаниях к открытой операции.

Отделение рентген-хирургических методов диагностики и лечения Главного Военного Клинического Госпиталя имени Н.Н. Бурденко осуществляет профессиональную деятельность в области эндоваскулярной медицины с 1967 года. В течение всего периода работы отделение развивалось в соответствии с мировыми достижениями медицины и приобрело большой опыт в эндоваскулярном лечении самых сложных заболеваний брахиоцефальных (сонных и подключичных) артерий.

Подробнее о заболеваниях читайте в разделе «Энциклопедия пациента», статья: «Лечение переферических и сонных артерий».

• общий анализ крови;
• биохимический анализ (АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза, креатинин);
• маркёры: гепатитов «В», «С», «ВИЧ», RW (сифилис);
• группа крови.

После сданных амбулаторно анализов крови, пациент госпитализируется в клинику.
Выполняется высокотехнологичное исследование брахиоцефальных артерий — ангиография .

Во время исследования устанавливается точный диагноз состояния артерий и при технической возможности, сразу же выполняется операция эндоваскулярной реваскуляризации (восстановление проходимости сосудов) — «ангиопластика и стентирование».

Операция проводится через прокол бедренной артерии.

Стоимость операций на платной основе: