Меню Рубрики

Лучевая терапия при аневризме головного мозга

  • Беспокойство
  • Боль в глазах
  • Головная боль
  • Головокружение
  • Двоение в глазах
  • Нарушение координации движения
  • Нарушение речи
  • Онемение лица
  • Паралич мышц лица с одной стороны
  • Расстройства мочеиспускания
  • Светобоязнь
  • Слабость
  • Снижение зрения
  • Снижение слуха
  • Судороги
  • Тревожность
  • Увеличение одного зрачка
  • Чувствительность к шуму
  • Шум в ушах

Аневризма сосудов головного мозга (также называется внутричерепной аневризмой) представляется как небольшое аномальное образование в сосудах мозга. Это уплотнение может активно увеличиваться за счёт наполнения кровью. До своего разрыва такая выпуклость не несёт опасности или вреда. Она лишь оказывает незначительное давление на ткани органа.

Когда случается прорыв аневризмы, кровь проникает в ткани мозга. Этот процесс имеет название – кровоизлияние. Не все аневризмы могут осложниться кровоизлиянием, а лишь некоторые её виды. К тому же, если патологическая выпуклость довольно маленькая по размерам, то обычно она не приносит никакого вреда.

Аневризмы могут возникнуть в любом месте кровеносных сосудов, питающих головной мозг. Возраст человека не имеет значения. Но все же стоит отметить, что чаще всего подвержены болезни люди среднего и старшего возраста, у детей диагностируется очень редко. Медики отмечают, что новообразование в сосуде мозга появляется у мужчин реже, чем у представительниц прекрасного пола. Зачастую в группу риска попадают люди от тридцати до шестидесяти лет.

Разрыв аневризмы сосудов мозга становится «благоприятной почвой» для инсультов, повреждений ЦНС или более плачевных последствий. Примечательно, что после одного разрыва такое патологическое образование может появиться и лопнуть повторно.

На сегодня учёными не до конца выяснены факторы появления аневризм в сосудах головного мозга. Но практически все «светлые умы» сходятся в том, что факторы возникновения могут быть:

  • естественными — к которым относят генетические аномалии в формировании волокон сосудов в мозге и другие аномальные процессы, которые могут ослабить стенки сосудов. Все это может приводить к возникновению новообразований;
  • приобретёнными. Таких факторов множество. В основном это черепно-мозговые травмы. Нередко аневризмы возникают после перенесённых тяжёлых инфекций или заболеваний, которые неблагоприятно повлияли на состояние стенок сосудов, питающих головной мозг.

Многие клиницисты уверены, что самой распространённой причиной появления аневризмы сосудов головного мозга является наследственность.

Редко причинами возникновения образования в сосудах мозга может стать:

  • ранение головы;
  • возросшее кровеносное давление;
  • инфекции или опухоли;
  • скопление холестерина на стенках сосудов головного мозга;
  • пристрастие к никотину;
  • беспорядочное употребление наркотиков;
  • облучение человека.

Выделяют несколько типов аневризм сосудов головного мозга, которые могут различаться по многим факторам.

  • мешотчатыми. Исходя из названия, имеет вид маленького мешка, наполненного кровью, который прикреплён к артерии в головном мозге. Самый часто встречающийся вид аневризмы у взрослых. Бывает однокамерной или же может состоять из нескольких камер;
  • боковыми. Представляет собой опухоль, локализующуюся непосредственно на стенке сосуда;
  • веретенообразными. Возникает из-за расширения стенки сосуда на определённом его участке.

По размерам аневризмы бывают:

  • милиарные — не достигают трёх миллиметров;
  • малые – до десяти миллиметров;
  • среднего размера – до пятнадцати миллиметров;
  • большие – от шестнадцати до двадцати пяти миллиметров;
  • очень большие – более двадцати пяти миллиметров.

По месту возникновения различают аневризмы:

  • передней артерии мозга;
  • средней мозговой артерии;
  • внутри сонной артерии;
  • вертебро-базилярной системы.

Аневризма сосудов головного мозга маленьких объёмов появляется и протекает без проявления симптомов. Но это ровно до того времени, пока образование не начнёт увеличиваться в размерах и давить на сосуды (до своего полного разрыва). Аневризмы среднего размера (которые не изменяются в величине) не доставляют неприятных ощущений и не вызывают выраженных симптомов. Большие образования, которые постоянно растут, оказывают большое давление на ткани и нервы мозга, что и провоцирует проявление яркой клинической картины.

Но наиболее яркая симптоматика проявляется при аневризме сосудов головного мозга крупного размера (вне зависимости от места образования). Симптомы:

  • болезненные ощущения в глазах;
  • понижение зрения;
  • затекание лица;
  • понижение слуха;
  • увеличение только одного зрачка;
  • неподвижность мышц лица, только не всего, а с одной стороны;
  • головные боли;
  • судороги (при гигантских аневризмах).

Симптомы, которые зачастую предшествуют разрыву:

  • двоение в глазах при взгляде на предметы или людей;
  • сильное головокружение;
  • шум в ушах;
  • нарушение речевой активности;
  • понижение чувствительности и слабость.

Симптомы, свидетельствующие о том, что произошло кровоизлияние:

  • резкая интенсивная боль в голове, которую невозможно терпеть;
  • повышенное восприятие света и шума;
  • парализуются мышцы конечности на одной стороне тела;
  • изменение в психическом состоянии (тревога, беспокойство и т. д.);
  • снижение или полная потеря координации движений;
  • нарушение процесса испускания мочи;
  • кома (только в тяжёлой форме).

Во многих случаях аневризма может не проявлять себя и человек живёт с ней многие годы, даже не подозревая о её наличии. Точное время, когда аневризма разорвётся, тоже не представляется возможным узнать, поэтому и осложнения от её деструкции могут быть тяжкими.

Летальный исход наблюдается практически в половине клинических случаев, если произошло кровоизлияние. Инвалидами на всю жизнь становится примерно четверть тех, у кого была обнаружена аневризма. И всего лишь пятая часть людей, перенёсших разрыв аневризмы, могут остаться трудоспособными. Осложнения аневризмы следующие:

  • инсульт;
  • гидроцефалия;
  • повреждения мозга необратимого характера;
  • отёк мозга;
  • нарушения речи и движения;
  • может появиться эпилепсия;
  • уменьшение или прекращение кровоснабжения определённых участков головного мозга, что приведёт к ишемии его тканей;
  • постоянное агрессивное состояние больного.

Очень редко, чаще в случае планового осмотра или диагностики других болезней, можно обнаружить такое новообразование до его разрыва. Диагностические меры применяются зачастую после разрыва аневризмы. Методики диагностирования:

  • ангиография – рентген с контрастом, позволяет увидеть на снимке головной мозг полностью, и тем самым рассмотреть, где локализуется образование;
  • КТ головного мозга – определяет, в какой из частей головного мозга случился разрыв и число поражённых тканей и сосудов;
  • КТ-ангиография – совмещение двух вышеуказанных методов;
  • МРТ головного мозга – показывает более точную картину сосудов;
  • ЭКГ;
  • забор жидкости, находящейся между спинным мозгом и мембранами, которые его окружают.

Кроме аппаратного обследования, проводится детальнейший опрос больного, для выяснения основных симптомов, беспокойств самого человека, наличие дополнительных травм или заболеваний и т. п. После чего врач проведёт полный осмотр больного и направит его на сдачу анализов.

В наше время самым эффективным методом лечения аневризмы является операбельное вмешательство. Лекарственные методы терапии проводятся только для профилактики и стабилизации больного, потому что фармацевтические лекарства не уничтожат аневризму, а лишь снизят риск её разрыва.

В современной медицине есть несколько операций, направленных на устранение аневризмы из головного мозга.

Методики операбельного лечения:

  • краниотомия и клипирование аневризмы головного мозга. Вмешательство заключается во вскрытии черепа и установке зажима на шейку образования, что сохранит образование целым и не даст ему лопнуть. После постановки зажима аневризма отмирает, и её замещают восстановительной тканью;
  • эндоваскулярное вмешательство. Проводится в середине сосудов, так, чтоб подобраться к аневризме можно было изнутри. Операция проводится через наблюдение по рентгеновскому аппарату. Когда врач достаёт катетером до места с аневризмой, он вводит туда спираль, которая приведёт к её отмиранию. Такой метод можно использовать и после разрыва аневризмы.

До разрыва аневризмы и при её маленьких размерах только пациент решает, как проводить лечение, делать операцию или нет. Решение должно быть основано только на консультациях врача, который предоставит детальную информацию о возможных исходах операции или отказе от неё.

Самолечение при аневризме сосудов головного мозга запрещено.

Профилактические методы предотвращения развития аневризмы и её разрыва сводятся к своевременному удалению данного образования. Профилактика направлена на снижение риска развития кровяного мешка в сосудах мозга. Профилактические мероприятия состоят из:

  • полного отказа от курения и спиртного;
  • контроля АД;
  • постоянных физ. упражнений и нагрузок;
  • избегания травмоопасных видов спорта;
  • периодического прохождения полного осмотра у врача;
  • приёма лекарств, назначенных врачом.

Профилактику можно проводить народными методами. Наиболее эффективными средствами являются:

  • фреш из свекольного сока;
  • настойка из жимолости;
  • отвар кожуры картофеля;
  • корень валерианы;
  • напиток из кукурузной муки;
  • отвар из чёрной смородины;
  • настои пустырника и бессмертника.

Не стоит проводить профилактику только народными методами и тем более отдавать им предпочтение. Они будут полезны только в сочетании с медикаментами.

Для того чтобы аневризма вновь не образовалась, нужно выполнять простые действия:

  • следить за артериальным давлением;
  • придерживаться диеты;
  • регулярно проходить осмотр врача и принимать прописанные им лекарства.

источник

Аневризмой называют патологическое образование в виде местного расширения кровеносной артерии головного мозга из-за слабой, неэластичной, истонченной сосудистой стенки. Заболевание серьезное, способное привести к смертельному исходу. Оно опасно разрывом сосуда в месте расширения, после чего происходит субарахноидальная или внутримозговая геморрагия.

Аневризма на результатах ангиографии.

До момента криза болезнь может развиваться бессимптомно, иногда давать несильную неврологическую симптоматику, которую легко спутать с другими неопасными патологиями. Зачастую человек не предполагает, что у него в голове «бомба», которая «прячется» годами, но может разорваться в любой момент. После того как сосуд лопается и из него изливается кровь, заполняющая структуры головного мозга, аневризма уже проявляется в полную мощь. Основополагающими признаками произошедшего кровоизлияния являются внезапная жуткая головная боль и потеря сознания. К сожалению, позднее оказание медицинской помощи, как правило, оканчивается трагедией.

Заболевание может возникнуть в любом возрасте, однако чаще встречается у молодых людей (20-45 лет) и лиц среднего возраста (45-60 лет). Общий процент заболеваемости у взрослого населения составляет от 0,3% до 5%, у детей аневризмы – явление очень редкое. По статистике, из-за внезапного кровоизлияния в мозг вследствие аневризм 30%-50% людей погибает, 15%-30% становится инвалидами и только примерно к 20% возвращается относительно нормальная трудоспособность. Да, цифры неутешительные, но при ранней диагностике и своевременном лечении даже такой грозный очаг в головном мозге может быть успешно обезврежен.

Что может повлиять на образование сосудистой аневризмы, каких видов она бывает, как предотвратить трагедию, об этом важно знать абсолютно каждому. Итак, подробно переходим к главному.

Неблагополучными факторами, увеличивающими риски к тяжелой болезни, являются последствия некоторых патологий и образа жизни, это:

  • любые заболевания соединительной ткани (они воздействуют на сосуды, делая их слабыми и неупругими);
  • артериальная гипертензия и гипертония (высокое АД усиливает нагрузку на сосудистые образования, приводят к перерастяжению их стенок);
  • пристрастие к курению, алкоголю, наркотикам (под действием токсических веществ ткани сосудов активно разрушаются, что чревато возникновением аневризмы, быстрым увеличением ее объема и стимуляцией разрыва);
  • механические повреждения (травмы головы), спровоцировавшие функциональные и дегенеративные изменения в мозговых артериях;
  • атеросклеротические и инфекционные явления (менингит, грибковая инфекция, эндокардит и пр.), от которых сильно страдает качество артериального компонента головного мозга;
  • внутричерепные новообразования доброкачественной или злокачественной формы (они нарушают прочность сосудистых стенок, могут ускорить разрыв уже существующей аневризмы).

В формировании аневризм сосудов головного мозга нередко виноват генетический фактор. Вам и всем членам семьи следует срочно обследоваться, если известно, что кто-то из прямых родственников связан с данным диагнозом.

Сосудистые аневризмы головного мозга в нейрохирургии принято классифицировать по локализации, форме, размеру, количеству камер в образовании. Рассмотрим каждый параметр.

  1. По локальному признаку патологическое выпячивание бывает:
  • передней мозговой/соединительной артерии (встречается в 45% случаев);
  • внутреннего разделения сонной артерии (в 30%);
  • средней мозговой артерии (в 20%);
  • вертебробазилярного бассейна (4-5%);
  • смешанного вида – поражены одновременно 2 и более отделов сосудистой сети (множественные очаги диагностируется у 10 % пациентов, у остальных же 90% определяется одиночная аневризма).
  1. По форме аневризматические расширения делят на:
  • мешковидные (мешотчатые) – самый распространенный вид формирований (98%), более других склонный к прободению;
  • веретенообразные (фузиформные) – менее агрессивный и редкий тип образований, в структуре всех аневризм занимает лишь 2%;
  • расслаивающиеся – образуются в межслойном пространстве сосудистой стенки, которое возникло из-за неплотного соединения ее слоев, куда под давлением попадает кровь (в артериях основания мозга развиваются в самых единичных случаях).

  1. Выпирание артериальной стенки по величине может быть:
  • незначительным, или малым – до 4 мм;
  • обычным, или средним – 5-15 мм;
  • большим – 16-24 мм;
  • гигантским – от 25 мм и более.
  1. По числу камер различают аневризму:
  • однокамерную – состоит из одной камеры (типичное строение);
  • многокамерную – ее рост происходит с формированием нескольких полостей.

Специалисты установили закономерность развития патологии у взрослых мужчин и женщин. Мужское население в 1,5 раза реже страдает от нее, чем женская популяция. В детском возрасте, напротив, болезнь преобладает немного чаще у мальчиков, чем у девочек (соотношение 3:2). У молодежи эпидемиология одинаковая.

Схематичное изображение очагов в зависимости от расположения.

Как мы ранее отметили, в большинстве случаев аневризма клинически не проявляется, пока не наступит острая фаза разрыва. Но при крупных размерах, когда очаг серьезно давит на близлежащие структуры и нарушает передачу нервных импульсов, неврогенные симптомы обычно ощущаются. Поскольку мозговая аневризма ставит под угрозу жизнь человека, ее важно выявить на ранних стадиях, но беда в том, что никому и в голову не приходит обращаться в больницу при отсутствии или минимуме жалоб.

Врачи призывают каждого взрослого человека, тем более в возрасте после 35 лет, хотя бы 1 раз в год проходить диагностику сосудов головного мозга для своего же блага.

Теперь озвучим все возможные клинические признаки, которые в основном начинают тревожить при опасных объемах неразорвавшегося дефекта, когда затронуты черепные нервы:

  • боль в области глаз, снижение или затуманенность зрения;
  • расстройство слуха (снижение, ощущение шума),
  • осиплость голоса;
  • онемение, слабость, боль по ходу лицевого нерва, обычно с одной стороны лица;
  • мышечный спазм в области шеи (невозможность коснуться подбородком груди);
  • судороги скелетных мышц;
  • слабость в руке или ноге;
  • снижение чувствительности, нарушение тактильного восприятия на отдельных участках кожи;
  • проблемы с координацией;
  • головокружение, тошнота;
  • необоснованная сонливость или, наоборот, бессонница;
  • заторможенность движений и мыслительной деятельности.

Чтобы исключить или определить патологию, незамедлительно пройдите целевой медицинский осмотр, если отмечаете у себя хотя бы один симптом!

Если сосуд разрывается, кровь изливается в головной мозг, специфика клинических признаков отличается большей конкретикой и выраженностью. Патогностический сценарий, присущий аневризматическому шоку, следующий:

  • внезапная интенсивная головная боль, которая быстро распространяется и доходит до ужасного болевого пика;
  • тошнота, многократная рвота;
  • угнетение сознания различной продолжительности;
  • менингеальный синдром;
  • могут возникать судорожные припадки, напоминающие эпилептические;
  • иногда повышение общей температуры тела, тахикардия, повышение/снижение АД;
  • при массивной геморрагии из-за глубокого торможения в коре головного мозга человек впадает в кому с нарушением функций дыхания.

Тем, кто оказался рядом с таким пострадавшим (простой прохожий, друзья или родные), примите во внимание! От скорости вашей реакции сейчас зависит жизнь человека. Возникновение описанного симптомокомплекса (главные признаки в начале разрыва – первые 3 пункта) – сигнал к немедленному вызову бригады скорой помощи. Квалифицированные врачи окажут на месте адекватную первую помощь больному, отвезут в медучреждение для полного обследования и получения экстренной терапии.

Читайте также:  Что такое аневризм брюшной аорты

Обследование, позволяющее диагностировать аневризму сосудов головного мозга, построено на применении комплексной диагностики. Комплексный подход позволит выявить заболевание, установить его причину, точный участок эпицентра, количество поражений, разновидность, размер, взаимосвязь с мозговыми отделами и другими артериями.

Если говорить не об уже состоявшихся разрывах, а о намерении пациента обследоваться в целях проверки состояния сосудов, визит начинается с обращения к неврологу. Врач, досконально выслушав анамнез пациента, проводит общий физикальный осмотр, включающий:

  • пальпацию отдельных частей тела на определение болезненных зон;
  • перкуссию, или выстукивание участков тела для определения по характеру звука состояние испытуемых внутренних органов;
  • аускультацию, которая помогает услышать ненормальные шумы в области сердца, сонной артерии как косвенный признак аневризмы мозга;
  • стандартное измерение давления, позволяющее оценить уровень давления циркулирующей крови по артериям;
  • оценку сердечного ритма, частоты дыхания (нередко патологические отклонения данных параметров свидетельствует о дисплазии соединительных тканей, инфекционных процессах);
  • неврологические тесты, суть которых заключается в исследовании сухожильных, мышечных, кожных рефлексов, двигательных функций костно-мышечной системы, степень чувствительности в конечностях и туловище, пр.

На основании всех перечисленных методов предварительной оценки состояния поставить диагноз еще невозможно. Все эти способы могут лишь чисто гипотетически указывать на возможное (неточное) наличие данной болезни при обнаружении факторов риска. Поэтому далее специалист выписывает направления на базовые диагностические процедуры – прохождение инструментальных методов визуализации структур головного мозга. Их проводят на специальных аппаратах:

  • компьютерной томографии (КТ);
  • магниторезонансной томографии (МРТ);
  • церебральной ангиографии.

Стандартная ангиография наиболее выгодна по доступности цены для пациентов, пожелавших пройти первичный профилактический осмотр. Ее точность, конечно, ниже, чем у перспективных КТ и МРТ. Однако и ангиографическое исследование достаточно успешно справляется с задачей выявления аневризм, в том числе дает информацию о локализации, виде и масштабе расширения. Но для больных, поступивших в стационар с признаками разорвавшегося сосуда или давнего кровоизлияния, стандартом диагностики является использование всех указанных процедур. Наряду с ними выполняется электроэнцефалография (ЭЭГ) и транскраниальная допплерография (ТКДГ).

До прибытия врачей те, кто находится рядом с больным, должны уметь оказать ему элементарную первую помощь. Инструкция срочных мер, направленных на спасение жизни до врачебного визита, понятно изложена далее.

  1. Уложить пострадавшего на ровную поверхность, голова обязательно должна находиться в возвышенном положении. Высокое положение головы поможет улучшить венозную циркуляцию крови, тем самым предупредить быстрое накопление жидкости в церебральных тканях и отекание мозга.
  2. Создать условия для хорошего притока свежего воздуха в месте, где произошел клинический инцидент. И крайне значимо освободить шею от стягивающих вещей, например, снять галстук, шейный платок, расстегнуть пуговицы на рубашке и т. п. Такая мера позволит посодействовать поддержанию функций кровообращения и притормозить процесс массовой гибели нервных клеток.
  3. Если больного человека настиг обморок, следует осуществить проверку дыхательных путей на проходимость. При запрокинутой голове нужно сделать нажатие на лоб с одновременным выдвижением нижней челюсти, захватив снизу подбородок. Открыв рот больного, произвести ревизию ротовой полости (пальцами) на присутствие инородного содержимого, западания языка. Надо извлечь съемные зубные протезы, если они есть. Чтобы человек не захлебнулся рвотными массами, вернуть голову на высокую подушку, повернув ее на бок.
  4. Для профилактики отека головного мозга и сокращения объемов кровоизлияния важно прикладывать к голове компрессы изо льда (можно использовать замороженные продукты, пакеты со льдом и др.).
  5. По возможности стоит наблюдать за изменением кровяного давления, используя тонометр, а также прослушивать биение сердца, следить за дыханием. Если в отсутствие врачей человек перестал дышать или его сердце прекратило биться, неотложно начинайте реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца). Без них в этой ситуации риск трагического конца огромный.

К сожалению, даже все эти мероприятия не всегда оказываются эффективными после состоявшегося разрыва аневризмы. Смертельный исход у некоторых наступает молниеносно – в первые же минуты. Но без специального медоборудования и профессиональных знаний сложно понять, что творится в организме. Поэтому ценно не терять самообладания и веры в результат. Продолжайте беспрестанно бороться за жизнь, пока больного лично не передадите в руки специалистам.

Лечебная методика (хирургическая или безоперационная) определяется узкопрофильными докторами индивидуально на основании диагностических данных. При мелких аневризмах, которые не прогрессируют, могут быть предложены консервативные тактики. Их предназначение – уменьшение потенциала роста образования, снижение риска разрыва, купирование неврологических симптомов. Неинвазивная терапия – это обеспечение пациента качественным медикаментозным пособием, оказывающим поддерживающее действие за счет:

  • сосудосуживающих средств;
  • кардиотоников с антигипертензивным эффектом;
  • противоэпилептических препаратов;
  • обезболивающих таблеток;
  • дофаминолитиков (от рвоты, тошноты).

Маленькие аневризмы, которые не оперируются, требуют постоянного наблюдения. При этом специалисты предупреждают, что избавиться от них консервативно нельзя. Поэтому основной подход в устранении заболевания и его последствий – нейрохирургическое лечение, то есть своеобразная операция на проблемном сосуде головного мозга.

Выбор вида оперативного вмешательства зависит от показаний, места локализации, целостности, анатомических особенностей аневризмы сосуда, общего состояния пациента, степени угрозы жизни, технических возможностей нейрохирургического центра. Вмешательство может быть выполнено согласно одной из тактик хирургии.

  1. Эндоваскулярная операция – в полость сосуда (внутрь) чрескожным доступом (без вскрытия черепной коробки) под рентген-контролем вводится микрокатетер для установки сосудистого стента или спирали. Устройства полностью или субтотально «выключают» артерию из кровотока. Со временем аневризма тромбируется и уменьшается в размерах.
  2. Микрохирургическая (открытая под контролем микроскопа) – выполняется экономная трепанация черепа с последующим выделением несущей артерии и выполнением окклюзии путем наложения клипсы у основания шейки аневризмы. Клипсирование (сверху сосуда) позволяет пережать аневризматическую шейку, чем исключить из кровотока сосудистый дефект и свести к предельному минимуму вероятность его разрыва.

Видео как проходит операция по эндоваскулярному лечению нейрососудистой аневризмы головного мозга:

И лечебно-профилактические операции, и вмешательства по поводу разорванной аневризмы – сложнейший интраоперационный процесс, требующий величайшего опыта от микрохирурга, изумительного владения новыми нейрохирургическими технологиями, безупречной комплектации операционного блока. Следует заметить, в России и постсоветских странах нейрохирургическая помощь по данному направлению все еще остается на ненадлежащем уровне.

Видео открытой операции по удалению:

Чего не скажешь о Чехии, это – одно из немногих в мире государств, где приемы миниинвазивной современной нейрохирургии мозга освоены и отточены в совершенстве, послеоперационное ведение пациентов на высоте. Чешские нейрохирурги проводят ювелирной точности манипуляции даже в труднодоступных местах мозга, не прибегая к агрессивным открытым приемам. На заметку скажем, что стоимость нейрохирургических операций и реабилитации в Чехии в разы ниже, чем в Германии и Израиле.

https://medlineplus.gov/ency/article/007372.htm
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/brain-aneurysm/diagnosis-treatment/drc-20361595
https://www.webmd.com/brain/news/20001030/brain-aneurysms-to-operate-not-to-operate
https://cyberleninka.ru/article/v/anevrizmy-sosudov-golovnogo-mozga-v-aspekte-endovaskulyarnogo-lecheniya
https://cyberleninka.ru/article/v/endovaskulyarnoe-lechenie-slozhnyh-sluchaev-arterialnyh-anevrizm-sosudov-golovnogo-mozga
https://cyberleninka.ru/article/v/rezultaty-hirurgicheskogo-lecheniya-anevrizm-sosudov-golovnogo-mozga

источник

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Ассоциация нейрохирургов России

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ НЕРАЗОРВАВШИХСЯ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА (Москва, 2015)

Клинические рекомендации утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России 14.10.2015 г. Красноярск

Введение
В последние годы число обращений пациентов с неразорвавшимися аневризмами (НА) в нейрохирургические учреждения неуклонно возрастает. Опубликованные в зарубежной литературе серии по анализу этой патологии содержат до нескольких сотен, а кооперативные исследования – до нескольких тысяч больных.
Учитывая, что неразорвавшиеся аневризмы потенциально могут стать источником внутричерепного кровоизлияния, возникла необходимость определения тактики ведения и лечения этих больных. Единой точки зрения по этому вопросу не существует, хотя в последние годы рекомендации различных клиник все более совпадают по различным позициям и становятся более конкретными. Основной проблемой при выявлении неразорвавшейся аневризмы является оценка вероятного риска ее разрыва. Несмотря на опубликованные незначительные показатели первичных кровоизлияний из ранее неразорвавшихся аневризм [28, 75, 90], существуют группы больных с высоким риском разрыва аневризм. К таким факторам риска относят как морфологические особенности выявленной аневризмы (несколько куполов, неровность тела аневризмы, соотношение размера аневризмы к диаметру несущего сосуда, расположение, большой и гигантский размеры, увеличение размеров аневризмы с течением времени и т.д.), так и семейный анамнез кровоизлияния из аневризмы, наличие ряда вредных привычек, таких как курение, присутствие сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия). Существенное увеличение пациентов с диагностированными неразорвавшимися аневризмами в РФ и накопление значительного опыта хирургического лечения этой патологии явилось обоснованием для создания российского рекомендательного протокола по ведению и лечению больных с НА.

В настоящее время этиология и патогенез НА рассматриваются в рамках этиологии и патогенеза аневризм в целом. Факторы, лежащие в основе заболевания, принято делить на немодифицируемые и модифицируемые. К первым относят: генетические факторы [12, 26, 100]; ряд наследственных заболеваний [4, 9, 13, 19, 21, 84, 85, 99, 106, 120]; возраст и пол [6, 30, 31, 35, 40, 41, 62, 66, 71, 97, 103, 114, 115]. Во вторую группу входят: артериальная гипертония, курение, алкоголь, лекарства и вещества с симптомиметическим действием, пероральные контрацептивы [31, 32, 36, 45, 52, 53, 114]. Доказательность степени влияния этих факторов на формирование аневризм, в том числе, неразорвавшихся, различна.

Многие десятилетия распространенность аневризм в популяции определяли по частоте клинически проявившихся аневризм. Эта цифра составляла, с учетом всех типов проявления, не более 15 человек на 100 000 населения (0,015%).
Появление и повсеместное распространение неинвазивных методов исследования мозга, особенно неинвазивной ангиографии, привело к выявлению аневризм, не проявившихся клинически, что принципиально изменило представления о распространенности патологии.
По результатам метаанализа наиболее крупных исследований (68 исследований, 1931 – 2008гг) анализировавших распространенность НА [105], носителями аневризм в популяции в целом являются в среднем 2,8% человек. Было выявлено, что чаще аневризмы встречаются у женщин, а также в возрастной группе старше 30 лет.
Для людей без сопутствующей патологии со средним возрастом 50 лет эта цифра составляет 3,2% [96]. В различных исследованиях распространенность НА колеблется в зависимости от года исследования и его дизайна (метод обследования, возрастная группа, пол, сопутствующие заболевания и т.д.) [28, 49, 65, 103, 110]. Эти различия позволили авторам американского протокола по неразорвавшимся аневризмам (Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association) сделать заключение о том, что распространенность НА неизвестна и требует дальнейшего проспективного изучения [96].
Множественные (2 и более) аневризмы были найдены у 15% — 30% пациентов с НА [23, 38, 43, 67, 73, 102]. Факторы риска выявления множественных аневризм – женский пол, курение, наличие артериальной гипертензии, семейный анамнез цереброваскулярных заболеваний и применение гормональной заместительной терапии в постменопаузальный период [36, 52].
Несмотря на различия ряда данных, в целом сведения о распространённости НА в разных исследованиях, особенно последних лет, схожи, и можно ориентироваться на цифру около 3%. Эктраполяция полученных данных на население РФ позволяет предположить, что около 4 млн человек в нашей стране являются носителями НА.

Группы повышенного риска выявления НА

Пол и возраст

Частота выявления НА увеличивается с возрастом, достигая максимума в возрастной группе от 50 до 60 лет. Чаще аневризмы выявляются у женщин, в независимости от возрастной категории [6, 30, 31, 35, 40, 41, 62, 66, 71, 97, 103, 114, 115].

Сопутствующие заболевания
Пациенты с перечисленными ниже заболеваниями входят в группу повышенного риска обнаружения неразорвавшихся аневризм [4, 9, 13, 19, 21, 84, 85, 99, 106, 120]:
— аутосомно-доминантный поликистоз почек (частота обнаружения аневризм в 3-14 раз выше по сравнению с основной популяцией)
— синдром Элерса-Данло IV типа
— синдром Марфана
— коарктация аорты
— двустворчатый аортальный клапан
— эластическая псевдоксантома
— наследственная геморрагическая телеангиэктазия
— нейрофиброматоз 1 типа
— недостаточность α1-антитрипсина
— фиброзномышечная дисплазия
— феохромацитома
— сидром Кляйнфельтера
— туберозный склероз
— Синдром Нунан (наследственное сочетание стеноза клапанов лёгочной артерии, гипертелоризма, оттопыренных ушных раковин и др. нарушений)
— недостаточность α-глюкозидазы
— первичная карликовость с микроцефалией и остеодисплазией
— внутричерепные артериовенозные мальформации

«Семейные аневризмы»
По данным различных исследований [9, 55, 56, 76-78, 83, 86, 94] частота встречаемости «семейных аневризм» составляет от 7 до 20% в зависимости от различных методов оценки семейного анамнеза и анализа полученных данных. Чаще выявляют неразорвавшиеся аневризмы среди родственников первого поколения пациента с разрывом аневризмы – около 4% [74, 94], с некоторой большей встречаемостью среди сибсов пациента, чем среди его детей.
К факторам, повышающим вероятность обнаружения аневризмы среди родственников больного, перенесшего САК, относят следующие: старший возраст, женский пол, курение, наличие в анамнезе гипертонической болезни, гиперхолестеринемия, семейный анамнез поликистозной болезни почек, семейный анамнез наличия САК или аневризмы у 2 и более родственников [74]. Частота выявления неразорвавшихся аневризм у родственников первой степени родства при наличии в анамнезе аневризм и/или САК у 2 и более членов их семей составляет от 8,7% [76] до 19,1% (старше 30 лет, наличие таких отягощающих факторов, как курение и гипертоническая болезнь) [9].

Риск разрыва аневризмы

Данные рандомизированных исследований
В настоящее время доступны данные двух крупных рандомизированных мультицентровых проспективных исследований, в которых оценивали риск разрыва случайно выявленной асимптомной аневризмы – UCAS (The Unruptured Cerebral Aneurysms Study) [97] и ISUIA (The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms) [114].
По данным исследования ISUIA факторами риска разрыва НА являлись: размер 7 и более мм, локализация в вертебробазилярном бассейне или в области задней соединительной артерии, наличие в анамнезе САК из другой аневризмы (разница значима для аневризм размером менее 7 мм) (см. таблицу 1) [114].
По данным исследования UCAS [97], проведенного в Японии, ежегодный риск разрыва аневризмы сильно варьировал в зависимости от размера аневризмы: 0.36% для аневризм размерами 3-4 мм, 0.50% — 5-6 мм, 1.69% — 7-9 мм, 4.37% — 10-24 мм и 33.4% для гигантских аневризм (размером 25 и более мм). Риск разрыва увеличивался при расположении аневризмы в области ПСА или ЗСА и при наличии дочерних куполов. Авторы отметили, что данные, полученные в ходе этого исследования, отражают более высокий риск разрыва аневризм в японской популяции и не могут быть перенесены на другие популяции.

Таблица 1. Риск разрыва НА в зависимости от ее размера и локализации (по данным ISUIA [114]).

Пятилетний кумулятивный риск разрыва в соответствии с размером и расположением аневризмы
7-12 мм 13-24 мм 25 мм
Группа 1 Группа 2
Кавернозный отдел ВСА (n=210) 3.0% 6.4%
ПСА и ПМА/СМА/ВСА

(n=1037)

1.5% 2.6% 14.5% 40% ВББ/ЗМА\ЗСА (n=445) 2.5% 3.4% 14.5% 18.4% 50% ПСА= передняя соединительная артерия, ПМА – передняя мозговая артерия, СМА –

средняя мозговая артерия, ВСА – внутренняя сонная артерия, ВББ – вертебробазилярный бассейн, ЗМА – задняя мозговая артерия, ЗСА – задняя соединительная артерия
Группа 1 – пациентов без САК

Читайте также:  Каковы шансы выжить при аневризме

Группа 2 – пациенты с САК в анамнезе при разрыве другой аневризмы

Предрасполагающие факторы риска разрыва аневризмы

Рост аневризмы
К факторам, ответственным за рост аневризм с течением времени, относят повышенное АД, гемодинамический стресс в зависимости от формы аневризмы и ее расположения, изначальный размер аневризмы, воспаление в стенке аневризмы, женский пол, курение, молодой возраст, избыточное употребление алкоголя. Отмечается повышенный риск роста аневризм у пациентов с наличием инсульта или транзиторной ишемической атакой в анамнезе, и при выявлении множественных аневризм [39, 58, 89].
Проспективное исследование, проведенное в США и включавшее пациентов с аневризмами диаметром менее 7 мм и без наличия САК в анамнезе (всего 319 аневризм) не зафиксировало ни одного разрыва аневризмы за период наблюдения в течение 2,4 лет. Однако за период наблюдения был отмечен рост аневризмы как минимум на 0,75 мм у 5,4% пациентов в течение года [10].
Отмечено, что ежегодный риск разрыва «растущей» аневризмы может превышать данный показатель у аневризмы без роста в 12 раз [58, 71, 104].

Морфологические параметры и локализация
Наибольшая частота кровоизлияний характерна для аневризм в вертебробазилярном бассейне, в области ПСА и перикаллезной артерии [111,121]. Аневризмы в области СМА менее подвержены риску разрыва.
Больший риск разрыва аневризмы отмечают при выявлении следующих морфологических параметров: больший размер, неправильная форма и/или наличие дивертикулов, узкая шейка аневризмы, соотношение максимального размера аневризмы к диаметру несущей артерии более 2,05, соотношение высоты аневризмы к диаметру шейки более 1,6 [47, 80, 111, 121].

Другие факторы
Факторами риска разрыва НА являются молодой возраст, курение, артериальная гипертензия, женский пол, наличие в анамнезе САК из другой аневризмы, семейный анамнез САК [10, 61].

НА наиболее часто определяются в ходе обследования больных после кровоизлияния из другой аневризмы, а также при наличии у больного неврологической симптоматики или возникновения внезапной головной боли или изменения ее характера. В исследовании ISUIA неразорвавшаяся аневризма была выявлена у пациентов в ходе обследования по поводу кровоизлияния из другой аневризмы (30.4%), головной боли (23.7%), ТИА или ОНМК по ишемическому типу (10.5% и 10.6% соответственно), поражения черепных нервов (8.0%), судорожных припадков (2.9%), появления симптомов объемного образования головного мозга (2.7%), субдуральной или внутримозговой гематомы (1.2%), опухоли головного мозга (0.8%), демиелинизирующих заболеваний головного мозга (0.4%) и неопределенных “приступов” (7.1%) [114].
Характер проявления НА влияет на естественное течение заболевания и на выбор тактики лечения. Отмечено, что среди неразорвавшихся симптомных аневризм риск кровоизлияния в 4 раза выше по сравнению с асимптомными, случайно выявленными, аневризмами [111].

Диагностика

Возможности методов нейровизуализации аневризм резко расширились в последнее десятилетие, включая применение дигитальной субтракционной ангиографии в 2D и 3D режимах, МР-ангиографии и КТ-ангиографии.
После выявления неразорвавшейся аневризмы необходимо оценить ее анатомические особенности (и, что возможно будет доступно в широкой практике в будущем, гемодинамические параметры) как при первичном исследовании, так и при обследовании в динамике для определения дальнейшей тактики лечения [22, 63, 122].

Методы обследования

Магнитно-резонансная томография (МР-ангиография)
Для выявлении аневризм используют времяпролетную (TOF) МР-ангиографию и/или контрастные методы, чувствительность составляет от 74% до 98% [81]. Исследование необходимо проводить на аппаратах с напряжением магнитного поля не менее 1,5 Тесла. Чувствительность метода повышается размере аневризм 3 и более мм [51, 68, 72]. Недавно проведенный анализ результатов диагностики аневризм размерами 5 мм и менее с использованием 3T TOF МР-ангиографии с объемной визуализацией показал высокую точность данного метода — 96.4%–97.3% [50].
К преимуществам данного метода, благодаря которым его можно использовать как метод выбора для скриннинга, направленного на выявление НА [рекомендация], относят неинвазивность и отсутствие рентгеновского облучения.

Компьютерная томография в ангиографическом режиме (КТ-ангиография)
Чувствительность, специфичность и точность КТ-ангиографии в диагностике аневризм составляет 96.3%, 100% и 94.6% соответственно. При милиарных аневризмах размером менее 3 мм эти показатели составляют 81.8%, 100% и 93.3% соответственно [108].
При проведенном в 2003 мета-анализе 21 исследования, включавших 1251 пациентов, выявлено, что чувствительность и специфичность КТ-ангиографии составляет 93.3% и 87.8% соответственно в сравнении с цифровой церебральной ангиографией [14]. Выполнение КТ-ангиографии позволяет оценить наличие кальцификатов в стенке аневризмы и тромбов в ее полости [70]. Однако 3D-реконструкция может не совсем точно отражать истинную анатомию и размеры шейки/купола/несущего сосуда, особенно при аневризмах малых размеров (менее 5 мм) [29].

Дигитальная субтракционная ангиография (ДСА)
ДСА остается «золотым стандартом» в диагностике аневризм, особенно с введением в рутинную практику 3D-ротационной ангиографии, для выявления аневризм менее 3 мм и сосудов малого диаметра (в том числе, перфорирующих артерий) [20, 29, 46, 60, 91, 95, 101, 102, 116]. ДСА не может быть использована как скриннинговое исследование в связи с необходимостью госпитализации пациентов и наличием вероятных осложнений при проведении манипуляции, таких как аллергическая реакция на контраст, ОНМК по ишемическому типу, разрыв аневризмы, повреждение артерии, гематома в области пункции артерии и другие [34, 82]. Количество осложнения при проведении ДСА, включая постоянный неврологический дефицит у пациентов с аневризмами, САК и АВМ, не превышает 0.07% [17].
Проведение ДСА нецелесообразно [рекомендация] у пациентов с аутосомно-доминатным поликистозом почек, почечной недостаточностью, синдромом Элерса-Данло.

Анализ изображений [рекомендации]
При выявлении аневризмы, независимо от того, какой метод использовался, необходимо определить ряд параметров для уточнения тактики лечения и проведения динамического наблюдения. Необходимо оценить размеры шейки аневризмы, соотношение диаметра купола к диаметру шейки, угол расположения аневризмы относительно несущего сосуда (для латеральных аневризм), соотношение максимального размера купола к диаметру несущего сосуда, размеры аневризмы в 3 плоскостях [63].

Скриннинг
Определенные группы в популяции, имеющие повышенный риск обнаружения аневризм головного мозга, подлежат проведению скрининга. Пациент перед проведением обследования должен быть информирован о возможных последствиях как проведения самого исследования, так и различных видов лечения или консервативного лечения, включая такие психологические факторы, как стресс и тревогу, если аневризма будет обнаружена. Учитывая данные эпидемиологических исследований, можно рекомендовать проводить неинвазивные методы скрининга каждому человеку в общей популяции после 30 лет в независимости от наличия или отсутствия факторов риска обнаружения аневризмы. Если при первом обследовании данных за аневризму не обнаружено, повторное обследование можно рекомендовать по достижении 50 лет.

Проведение скрининга показано [рекомендации]:
— среди семей с наличием 1 и более членов с церебральной аневризмой в анамнезе;
— пациентам с семейным аневризматическим анамнезом/наличием геморрагического инсульта у одного и более членов семьи и наличием аутосомно-доминатного поликистоза почек, синдромом Элерса-Данло IV типа — частота обнаружения НА достигает 6% — 23% [69,118]
— пациентам с первичной карликовостью с микроцефалией и остеодисплазией [5] – у 52% обнаруживаются НА
— у пациентов с коарктацией аорты (выявляемость НА достигает 10.3% [18] или двустворчатым аортальным клапаном [18, 27, 118]
— родственникам первой линии больных с САК — частота обнаружения неразорвавшихся аневризм среди этой группы достигает 4%-19% с некоторым преобладанием среди сибсов в сравнении с детьми пациентов с САК [44, 54, 109, 117]
— пациентам с аутосомно-доминантным поликистозом почек и без семейного анамнеза аневризмы/геморрагического инсульта — у 6% — 11% выявляется церебральная аневризма [69, 118]
К факторам, повышающим риск обнаружения аневризм у всех популяционных групп, перечисленных выше, относят женский пол, курение, артериальную гипертензию [7, 9]

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Хирургическое лечение пациентов с неразорвавшимися аневризмами

Отбор пациентов с неразорвавшимися аневризмами на операцию [рекомендации]
Проведение операции по поводу НА сосудов головного мозга показано при наличии одного и/или нескольких следующих факторов риска разрыва аневризмы:
• размер аневризмы 7 и более мм

• несферическая форма и наличие дивертикулов
• латеральное расположение аневризмы
• коэффициент соотношения высоты купола аневризмы к диаметру шейки аневризмы более 1,6
• коэффициент соотношения максимального размера аневризмы к диаметру несущего сосуда более 2,05
• угол отклонения латеральной аневризмы от несущей артерии более 1120
• рост размера аневризмы на 0,75 мм и более в течение 6 месяцев
• появление новых клинических проявлений (симптомы поражения черепных нервов, появление и/или изменение характера головных болей, ишемические нарушения в бассейне несущей аневризму артерии)
• незамкнутость артериального круга большого мозга
• «перианевризматическое» окружение – контакт аневризмы с ТМО, костями черепа, черепными нервами, артериями и венами
• множественные аневризмы
• наличие в анамнезе кровоизлияния из другой аневризмы
• курение
• артериальная гипертензия

При выявлении у больного НА размерами 3 мм и менее хирургическое лечение не показано, больному необходимо проведение динамического наблюдения с повторными обследованиями через 6, 12 месяцев и затем каждые 2 года [стандарт]. Подобному же наблюдению подлежат пациенты, отказавшиеся от хирургического лечения [стандарт].
При выявлении аневризм размерами от 3 до 7 мм необходимо измерение морфологических параметров аневризмы, вопрос о проведении хирургического лечения принимается индивидуально с учетом факторов риска (возраст, пол, наличие в анамнезе курения, гипертонической болезни, наличие «семейного» анамнеза, наличие генетических заболеваний) [рекомендации].
Больной с НА должен быть информирован о характере болезни, возможных вариантах течения, возможных осложнениях хирургического вмешательства [стандарт].

Обследование в нейрохирургическом стационаре [рекомендации]
После поступления больного в специализированный нейрохирургический стационар, помимо общих клинических исследований, необходимо провести:
— подробный неврологический осмотр;
— КТ-АГ или МР-АГ головного мозга при поступлении в том случае, если: с момента предыдущего исследования прошло более 6 месяцев; отмечено изменение в неврологическом статусе больного за время с момента выявления аневризмы до госпитализации; качество ранее выполненных КТ и/или МРТ низкое.
— проведение ДСА (в 2D и 3D режимах) показано пациентам со «сложными» аневризмами для оценки их морфологических особенностей и выбором тактики хирургического лечения; также больным с аневризмами размерами менее 7 мм для оценки их морфологических параметров и уточнения рисков разрыва.

Хирургические вмешательства у пациентов с неразорвавшимися церебральными аневризмами [рекомендации]
1) Микрохирургическое лечение:
— пациенты в возрасте до 60 лет
— аневризмы доступной локализации
— аневризмы большого и гигантского размера, оказывающие объемное воздействие на окружающие структуры
— частично тромбированные аневризмы
— при необходимости выполнения комбинированных (микрохирургическое выключение аневризмы из кровотока и реваскуляризирующие вмешательства) операций.

2) Эндоваскулярное лечение:
— пациенты в возрасте старше 60 лет
— локализация аневризм в вертебробазилярном бассейне, в области кавернозного отдела или офтальмического сегмента ВСА
— наличие декомпенсированных соматических заболеваний

Интраоперационный контроль эффективности прямого хирургического вмешательства [рекомендации]
Для подтверждения радикальности клипирования аневризмы и состоятельности кровотока по несущей артерии и функционально значимым ветвям выполняют следующее:
— пункция аневризмы и/или вскрытие просвета аневризмы
— визуальная оценка области клипирования (через микроскоп и/или эндоскоп)
— контактная интраоперационной допплерографии/флуометрия
— интраоперационная ангиография с использованием индоцианина зеленого

Оценка результатов операции и исходов лечения больных, динамическое наблюдение за пациентами после выключения аневризмы из кровотока
Окончательную оценку исходов проводят в сроки не ранее 6 месяцев после операции. Более раннюю оценку (при выписке больного) выполняют как промежуточный этап. Оценку исходов лечения проводят по шкале исходов Глазго.
Пациентам с оперированными церебральными аневризмами, вне зависимости от типа хирургического вмешательства, необходимо проведение контрольных обследований для исключения повторного заполнения аневризмы, оценки остаточной заполняющейся части аневризмы, а также для выявления аневризм de novo [63] [стандарт].
Для проведения динамического наблюдения за пациентами после операции возможно выполнение МР-ангиографии, КТ-ангиографии или ДСА.
Несмотря на то, что применение МР-ангиографии и КТ-ангиографии ограничивается наличием возможных артефактов от металлических имплантов, таких как клипсы, стенты и спирали, эти методы остаются достаточно эффективными для послеоперационного контроля [1, 2, 48, 88, 92]. Напряженность поля при выполнении контрольной МР-ангиографии должна быть 1,5 Тесла [опция].
Применение КТ-ангиографии для динамического наблюдения может быть ограничено в связи с нежелательностью рентгеновского облучения у ряда пациентов [70, 79, 98, 107].
Использование ДСА в качестве контрольного обследования у пациентов с оперированными аневризмами ограничено в связи с инвазивностью обследования и наличием радиационной нагрузки [24, 76].
После проведенного хирургического лечения контрольную ДСА в ранние сроки (до 2 недель после операции) выполняют в том случае, если аневризма не была полностью выключена, при сомнении хирурга в радикальности проведенной операции, или при подозрении на миграцию наложенного клипса. Повторное исследование после микрохирургической операции необходимо провести в течение 6-12 месяцев после вмешательства [рекомендация].
После выполнения эндоваскулярного вмешательства необходимо выполнение контрольного обследования (ДСА) в период от 6 до 12 месяцев после операции [1, 2, 3, 48, 72, 87, 92] [рекомендации]. Время последующих контрольных обследований зависит от характера окклюзии аневризмы при вмешательстве и первом контрольном обследовании, а также от состояния пациента. При наличии резидуальной аневризмы после эмболизации или стентирования обязательно проведение обследований в отдаленном периоде, так как возможны кровоизлияния и рост остаточной части аневризмы. Показано проведение серии контрольных обследований при аневризмах с широкой шейкой, больших и гигантских аневризмах, так как у них имеется высокий риск повторного заполнения [10, 93].
Всем пациентам, входящим в популяционные группы риска по формированию аневризм, независимо от вида оперативного вмешательства, после завершения периода наблюдения можно рекомендовать выполнение неинвазивных методов обследования (МР- или КТ-ангиографии) 1 раз в 5 лет для исключения формирования аневризм de novo [рекомендация].

Динамическое наблюдение за пациентами с неразорвавшимися церебральными аневризмами, не получавшими хирургического лечения [рекомендации]
Пациентам с неразорвавшимися аневризмами сосудов головного мозга, которые не получали хирургического лечения, необходимо проведение нейровизуализационного обследования в динамике для исключения роста аневризмы, изменения ее формы и появление других факторов риска ее разрыва [4, 11, 24, 25, 37, 42, 59, 64].
1) При отсутствии противопоказаний основной методикой для проведения динамического наблюдения является TOF MRA (времяпролётная магнитно-резонансная ангиография), а также у пациентов с почечной недостаточностью и тем, у кого имеет значение доза полученного рентгеновского облучения.
2) КТ-ангиография головного мозга является методом выбора у пациентов с противопоказаниями к проведению МРТ или при наличии аневризм, которые не могут быть правильно оценены с помощью МРТ (милиарные аневризмы менее 3 мм, «сложные» аневризмы).
3) Первое динамическое обследование после выявления неразорвавшейся аневризмы необходимо проводить в период от 6 до 12 месяцев [8, 33, 56, 112, 113]. Затем рекомендуется проводить обследование 1 раз в год или каждые 2 года при отсутствии признаков роста аневризмы и/или изменения ее других морфологических параметров (формы, расположение относительно несущего сосуда и т.д.) [113].

Больного с неразорвавшейся аневризмой сосудов головного мозга, при наличии показаний к хирургическому лечению, необходимо госпитализировать в плановом порядке в стационары, где имеются:
— нейрохирургическое отделение;
— специалисты, владеющие опытом прямых микрохирургических операций по поводу церебральных аневризм;
— специалисты, владеющие опытом эндоваскулярного выключения аневризм;
— отделение лучевой диагностики, оснащенное аппаратурой для проведения КТ или МРТ, спиральной КТ-ангиографии, МР-ангиографии, ангиографическая операционная для проведения ДСА и выполнения эндовазальных операций;
— операционная, оснащенная оборудованием для микрохирургии церебральных аневризм (операционный микроскоп, микрохирургический инструментарий, съемные и постоянные немагнитные клипсы);
— отделение нейрореанимации.

  1. Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России
    1. 1.Agid R, Schaaf M, Farb R. CE-MRA for follow-up of aneurysms post stent-assisted coiling. Interv Neuroradiol. 2012;18:275–283. 2. Anzalone N, Scomazzoni F, Cirillo M, Cadioli M, Iadanza A, Kirchin MA, Scotti G. Follow-up of coiled cerebral aneurysms: comparison of three-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography at 3 tesla with three-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography and contrast-enhanced magnetic resonance angiography at 1.5 Tesla. Invest Radiol. 2008;43:559–567. doi: 10.1097/RLI.0b013e31817e9b0b. 3. Anzalone N, Scomazzoni F, Cirillo M, Righi C, Simionato F, Cadioli M, Iadanza A, Kirchin MA, Scotti G. Follow-up of coiled cerebral aneurysms at 3T: comparison of 3D time-of-flight MR angiography and contrast-enhanced MR angiography. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29:1530–1536. doi: 10.3174/ajnr.A1166. 4. Badani KK, Hemal AK, Menon M. Autosomal dominant polycystic kidney disease and pain: a review of the disease from aetiology, evaluation, past surgical treatment options to current practice. J Postgrad Med. 2004;50:222–226. 5. Bober MB, Khan N, Kaplan J, Lewis K, Feinstein JA, Scott CI Jr, Steinberg GK. Majewski osteodysplastic primordial dwarfism type II (MOPD II): expanding the vascular phenotype. Am J Med Genet A. 2010;152A:960–965. doi: 10.1002/ajmg.a.33252. 6. Brinjikji W, Rabinstein AA, Lanzino G, Cloft HJ. Racial and ethnic disparities in the treatment of unruptured intracranial aneurysms: a study of the Nationwide Inpatient Sample 2001–2009. Stroke. 2012;43:3200–3206. doi: 10.1161/STROKEAHA.112.671214. 7. Broderick JP, Brown RD Jr, Sauerbeck L, Hornung R, Huston J 3rd, Woo D, Anderson C, Rouleau G, Kleindorfer D, Flaherty ML, Meissner I, Foroud T, Moomaw EC, Connolly ES; FIA Study Investigators. Greater rupture risk for familial as compared to sporadic unruptured intracranial aneurysms. Stroke. 2009;40:1952–1957. doi: 10.1161/STROKEAHA.108.542571. 8. Brown RD. Unruptured intracranial aneurysms. Semin Neurol. 2010;30:537–544. doi: 10.1055/s-0030-1268858. 9. Brown RD Jr, Huston J, Hornung R, Foroud T, Kallmes DF, Kleindorfer D, Meissner I, Woo D, Sauerbeck L, Broderick J. Screening for brain aneurysm in the Familial Intracranial Aneurysm study: frequency and predictors of lesion detection. J Neurosurg. 2008;108:1132–1138. doi:10.3171/JNS/2008/108/6/1132. 10. Bruneau M, Rynkowski M, Smida-Rynkowska K, Brotchi J, De Witte O, Lubicz B. Long-term follow-up survey reveals a high yield, up to 30% of atients presenting newly detected aneurysms more than 10 years after ruptured intracranial aneurysms clipping. Neurosurg Rev. 2011;34:485– 496. doi: 10.1007/s10143-011-0332-7. 11. Burns JD, Huston J 3rd, Layton KF, Piepgras DG, Brown RD Jr. Intracranial aneurysm enlargement on serial magnetic resonance angiography: frequency and risk factors. Stroke. 2009;40:406–411. doi: 10.1161/STROKEAHA.108.519165. 12. Caranci F, Briganti F, Cirillo L, Leonardi M, Muto M. Epidemiology and genetics of intracranial aneurysms. Eur J Radiol. 2013;82:1598–1605. doi: 10.1016/j.ejrad.2012.12.026 13.Chapman AB, Rubinstein D, Hughes R, Stears JC, Earnest MP, Johnson AM, Gabow PA, Kaehny WD. Intracranial aneurysms in autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med. 1992;327:916– 920. doi: 10.1056/NEJM199209243271303. 14. Chappell ET, Moure FC, Good MC. Comparison of computed tomographic angiography with digital subtraction angiography in the diagnosis of cerebral aneurysms: a meta-analysis. Neurosurgery. 2003;52:624–631. 15. Chen M, Ouyang B, Goldstein-Smith L, Feldman L. Oral contraceptive and hormone replacement therapy in women with cerebral aneurysms. J Neurointerv Surg. 2011;3:163–166. doi: 10.1136/jnis.2010.003855. 16. Chien A, Liang F, Sayre J, Salamon N, Villablanca P, Viсuela F. Enlargement of small, asymptomatic, unruptured intracranial aneurysms in patients with no history of subarachnoid hemorrhage: the different factors related to the growth of single and multiple aneurysms. J Neurosurg. 2013;119:190–197. doi: 10.3171/2013.3.JNS121469. 17. Cloft HJ, Joseph GJ, Dion JE. Risk of cerebral angiography in patients with subarachnoid hemorrhage, cerebral aneurysm, and arteriovenous malformation: a meta-analysis. Stroke. 1999;30:317–320. doi:10.1161/01.STR.30.2.317. 18. Connolly HM, Huston J 3rd, Brown RD Jr, Warnes CA, Ammash NM, Tajik AJ. Intracranial aneurysms in patients with coarctation of the aorta: a prospective magnetic resonance angiographic study of 100 patients. Mayo Clin Proc. 2003;78:1491–1499. doi: 10.4065/78.12.1491. 19. Conway JE, Hutchins GM, Tamargo RJ. Marfan syndrome is not associated with intracranial aneurysms. Stroke. 1999;30:1632–1636. 20. Dammert S, Krings T, Moller-Hartmann W, Ueffing E, Hans FJ, Willmes K, Mull M, Thron A. Detection of intracranial aneurysms with multislice CT: comparison with conventional angiography. Neuroradiology. 2004;46:427–434. doi: 10.1007/s00234-003-1155-1. 21. DeMeo DL, Silverman EK. Alpha1-antitrypsin deficiency, 2: genetic aspects of alpha(1)-antitrypsin deficiency: phenotypes and genetic modifiers of emphysema risk. Thorax. 2004;59:259–264. 22. Delgado Almandoz JE, Jagadeesan BD, Refai D, Moran CJ, Cross DT 3rd, Chicoine MR, Rich KM, Diringer MN, Dacey RG Jr, Derdeyn CP, Zipfel GJ. Diagnostic yield of computed tomography angiography and magnetic resonance angiography in patients with catheter angiographynegative subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2012;117:309–315. doi: 10.3171/2012.4.JNS112306. 23. Ellamushi HE, Grieve JP, Jager HR, Kitchen ND. Risk factors for the formation of multiple intracranial aneurysms. J Neurosurg. 2001;94:728– 732. doi: 10.3171/jns.2001.94.5.0728. 24. Ferns SP, Sprengers ME, van Rooij WJ, van den Berg R, Velthuis BK, de Kort GA, Sluzewski M, van Zwam WH, Rinkel GJ, Majoie CB. De novo aneurysm formation and growth of untreated aneurysms: a 5-year MRA follow-up in a large cohort of patients with coiled aneurysms and review of the literature. Stroke. 2011;42:313–318. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.591594. 25. Ferns SP, Majoie CB, Sluzewski M, van Rooij WJ. Late adverse events in coiled ruptured aneurysms with incomplete occlusion at 6-month angiographic follow-up. AJNR Am J Neuroradiol. 2010;31:464–469. doi: 10.3174/ajnr.A1841. 26. Foroud T, Koller DL, Lai D, Sauerbeck L, Anderson C, Ko N, Deka R, Mosley TH, Fornage M, Woo D, Moomaw CJ, Hornung R, Huston J, Meissner I, Bailey-Wilson JE, Langefeld C, Rouleau G, Connolly ES, Worrall BB, Kleindorfer D, Flaherty ML, Martini S, Mackey J, De Los Rios La Rosa F, Brown RD Jr, Broderick JP; FIA Study Investigators. Genome-wide association study of intracranial aneurysms confirms role of Anril and SOX17 in disease risk. Stroke. 2012;43:2846–2852. doi: 10.1161/STROKEAHA.112.656397. 27. Germain DP, Herrera-Guzman Y. Vascular Ehlers-Danlos syndrome. Ann Genet. 2004;47:1–9 28.34. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Blaha MJ, Dai S, Ford ES, Fox CS, Franco S, Fullerton HJ, Gillespie C, Hailpern SM, Heit JA, Howard VJ, Huffman MD, Judd SE, Kissela BM, Kittner SJ, Lackland DT, Lichtman JH, Lisabeth LD, Mackey RH, Magid DJ, Marcus GM, Marelli A, Matchar DB, McGuire DK, Mohler ER 3rd, Moy CS, Mussolino ME, Neumar RW, Nichol G, Pandey DK, Paynter NP, Reeves MJ, Sorlie PD, Stein J, Towfighi A, Turan TN, Virani SS, Wong ND, Woo D, Turner MB; on behalf of the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2014;129:e28–e292. doi: 10.1161/01. cir.0000441139.02102.80. 29. Hirai T, Korogi Y, Ono K, Murata Y, Suginohara K, Omori T, Uemura S, Takahashi M. Preoperative evaluation of intracranial aneurysms: usefulness of intraarterial 3D CT angiography and conventional angiography with a combined unit: initial experience. Radiology. 2001;220:499–505. doi: 10.1148/radiology.220.2.r01au20499. 30. Horikoshi T, Akiyama I, Yamagata Z, Nukui H. Retrospective analysis of the prevalence of asymptomatic cerebral aneurysm in 4518 patients undergoing magnetic resonance angiography: when does cerebral aneurysm develop? Neurol Med Chir (Tokyo). 2002;42:105–112. 31. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms: risk of rupture and risks of surgical intervention [published correction appears in N Engl J Med. 1999;340:744]. N Engl J Med. 1998;339:1725–1733. 32. Irazabal MV, Huston J 3rd, Kubly V, Rossetti S, Sundsbak JL, Hogan MC, Harris PC, Brown RD Jr, Torres VE. Extended follow-up of unruptured intracranial aneurysms detected by presymptomatic screening in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6:1274–1285. doi: 10.2215/CJN.09731110. 33. Ishibashi T, Murayama Y, Urashima M, Saguchi T, Ebara M, Arakawa H, Irie K, Takao H, Abe T. Unruptured intracranial aneurysms: incidence of rupture and risk factors. Stroke. 2009;40:313–316. doi: 10.1161/ STROKEAHA.108.521674. 34. Jackson A, Stewart G, Wood A, Gillespie JE. Transient global amnesia and cortical blindness after vertebral angiography: further evidence for the role of arterial spasm. AJNR Am J Neuroradiol. 1995;16(suppl):955–959. 35. Jeon TY, Jeon P, Kim KH. Prevalence of unruptured intracranial aneurysm on MR angiography. Korean J Radiol. 2011;12:547–553. doi:10.3348/kjr.2011.12.5.547. 36. Johnston SC, Colford JM Jr, Gress DR. Oral contraceptives and the risk of subarachnoid hemorrhage: a meta-analysis. Neurology. 1998;51:411–418. 37. Jiang T, Wang P, Qian Y, Zheng X, Xiao L, Yu S, Liu S. A follow-up study of autosomal dominant polycystic kidney disease with intracranial aneurysms using 3.0 T three-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography. Eur J Radiol. 2013;82:1840–1845. doi: 10.1016/j.ejrad.2013.01.024. 38. Juvela S. Risk factors for multiple intracranial aneurysms. Stroke.2000;31:392–397. doi: 10.1161/01.STR.31.2.392. 39. Juvela S. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: risks for aneurysm formation, growth, and rupture. Acta Neurochir Suppl. 2002;82:27–30. 40. Juvela S, Porras M, Heiskanen O. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: a long-term follow-up study. J Neurosurg. 1993;79:174– 182. doi: 10.3171/jns.1993.79.2.0174. 41. Juvela S, Porras M, Poussa K. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: probability of and risk factors for aneurysm rupture. J Neurosurg. 2000;93:379–387. doi: 10.3171/jns.2000.93.3.0379. 42. Juvela S, Poussa K, Porras M. Factors affecting formation and growth of intracranial aneurysms: a long-term follow-up study. Stroke. 2001;32:485– 491. doi: 10.1161/01.STR.32.2.485. 43. Kaminogo M, Yonekura M, Shibata S. Incidence and outcome of multiple intracranial aneurysms in a defined population. Stroke. 2003;34:16–21. doi: 10.1161/01.STR.0000046763.48330.AD. 44. Kissela BM, Sauerbeck L, Woo D, Khoury J, Carrozzella J, Pancioli A, Jauch E, Moomaw CJ, Shukla R, Gebel J, Fontaine R, Broderick J. Subarachnoid hemorrhage: a preventable disease with a heritable component. Stroke. 2002;33:1321–1326. doi: 10.1161/01.STR.0000014773.5773. 45. Klatsky AL, Armstrong MA, Friedman GD. Alcohol use and subsequent cerebrovascular disease hospitalizations. Stroke. 1989;20:741–746. doi: 10.1161/01.STR.20.6.741. 46. Kucukay F, Okten RS, Tekiner A, Dagli M, Gocek C, Bayar MA, Cumhur T. Three-dimensional volume rendering digital subtraction angiography in comparison with two-dimensional digital subtraction angiography and rotational angiography for detecting aneurysms and their morphological properties in patients with subarachnoid hemorrhage. Eur J Radiol. 2012;81:2794–2800. doi: 10.1016/j.ejrad.2011.10.006. 47. Lall RR, Eddleman CS, Bendok BR, Batjer HH. Unruptured intracranial aneurysms and the assessment of rupture risk based on anatomical and morphological factors: sifting through the sands of data. Neurosurg Focus. 2009;26:E2. doi: 10.3171/2009.2.FOCUS0921. 48. Lavoie P, Gariйpy JL, Milot G, Jodoin S, Bйdard F, Trottier F, Verreault R. Residual flow after cerebral aneurysm coil occlusion: diagnostic accuracy of MR angiography. Stroke. 2012;43:740–746. doi: 10.1161/ STROKEAHA.111.635300. 49. Li MH, Chen SW, Li YD, Chen YC, Cheng YS, Hu DJ, Tan HQ, Wu Q, Wang W, Sun ZK, Wei XE, Zhang JY, Qiao RH, Zong WH, Zhang Y, Lou W, Chen ZY, Zhu Y, Peng DR, Ding SX, Xu XF, Hou XH, Jia WP. Prevalence of unruptured cerebral aneurysms in Chinese adults aged 35 to 75 years: a cross- sectional study. Ann Intern Med. 2013;159:514–521. doi: 10.7326/0003-4819-159-8-201310150-00004. 50. Li MH, Li YD, Gu BX, Cheng YS, Wang W, Tan HQ, Chen YC. Accurate diagnosis of small cerebral aneurysms ≤5 mm in diameter with 3.0-T MR angiography. Radiology. 2014;271:553–560. doi: 10.1148/radiol.14122770. 51.Li MH, Cheng YS, Li YD, Fang C, Chen SW, Wang W, Hu DJ, Xu HW. Large-cohort comparison between three-dimensional time-of-flight magnetic resonance and rotational digital subtraction angiographies in intracranial aneurysm detection. Stroke. 2009;40:3127–3129. doi: 10.1161/ STROKEAHA.109.553800. 52.Lindegеrd B, Hillbom M, Brody S. High-dose estrogen-progestagen oral contraceptives: a risk factor for aneurysmal subarachnoid hemorrhage? Acta Neurol Scand. 1987;76:37–45. 53. Lindgren AE, Kurki MI, Riihinen A, Koivisto T, Ronkainen A, Rinne J, Hernesniemi J, Eriksson JG, Jддskelдinen JE, von und zu Fraunberg M. Hypertension predisposes to the formation of saccular intracranial aneurysms in 467 unruptured and 1053 ruptured patients in Eastern Finland. Ann Med. 2014;46:169–176. doi: 10.3109/07853890.2014.883168. 54. Longstreth WT Jr, Nelson LM, Koepsell TD, van Belle G. Cigarette smoking, alcohol use, and subarachnoid hemorrhage. Stroke. 1992;23:1242–1249. doi: 10.1161/01.STR.23.9.1242. 55.64. Lozano AM, Leblanc R. Familial intracranial aneurysms. J Neurosurg. 1987;66:522–528. doi: 10.3171/jns.1987.66.4.0522. 56. Loumiotis I, Wagenbach A, Brown RD Jr, Lanzino G. Small (
    Крылов Владимир Викторович академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, заведующий научным отделением неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, заведующий кафедрой нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, главный внештатный специалист нейрохирург Министерства Здравоохранения Российской Федерации
    Элиава Шалва Шалвович Доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением сосудистой нейрохирургии НИИ НХ им. акад. Н.Н. Бурденко
    Яковлев Сергей Борисович Доктор медицинских наук, заведующий отделением эндоваскулярной нейрохирургии НИИ НХ им. акад. Н.Н. Бурденко
    Хейреддин Али Садек Доктор медицинских наук, врач отделения сосудистой нейрохирургии НИИ НХ им. акад. Н.Н. Бурденко
    Белоусова Ольга Бенуановна Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения сосудистой нейрохирургии НИИ НХ им. акад. Н.Н. Бурденко
    Полунина Наталья Алексеевна Кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

    Определение понятий

    Стандарт
    Общепринятые принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, мета-анализами или когортными клиническими исследованиями).

    Рекомендация
    Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).

    Опция
    Лечебные и диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических случаях).

    Не рекомендуется
    Лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень подтверждения).

    источник