Заболевания аорты занимают первое место в структуре хирургической сосудистой патологии и второе место в общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний.
Аневризматическое расширение аорты может быть вызвано множеством факторов и встречается преимущественно у лиц старше 45 лет.
Ввиду нечеткой, зачастую медленно нарастающей клиники заболевание провоцирует острые осложнения, угрожающие жизни пациента.
Аневризма аорты – это расширенный в два и более раз участок ее просвета. Патология вызвана истончением и растяжением волокон аортальной стенки, к которым приводят системные и сосудистые болезни.
Заболеваемость у мужчин в 4-5 раз выше, чем у женщин. У 15% больных наблюдается бессимптомное течение. Независимо от локализации процесса все осложнения патологии являются острыми и потенциально летальными.
Об аневризме аорты в программе «Жить здорово»:
Под действием причинного фактора развиваются неспецифические дистрофические явления в стенке аорты. Дистрофические изменения проявляют себя постепенным истончением, разволокнением сосудистой стенки и развитием необратимых фиброзных изменений.
Пораженный участок растягивается под действием кровотока, приводя к локальному увеличению диаметра аорты, что и представляет собой аневризму.
Расширение сосуда приводит к аномальному току крови и ее скоплению в области образовавшегося выпячивания. Нарушение системного кровотока вызывает ухудшение кровоснабжения и гипоксию внутренних органов.
Кислородная и артериальная недостаточность провоцируют рефлекторное повышение сердечного выброса и кровяного давления, что оказывает еще большее патологическое влияние на аорту. У большинства больных это приводит к острому расслоению или разрыву ее стенки.
По строению:
Истинные – образованы сосудистой стенкой;
Ложные – образованы гематомой;
Расслаивающие.
Диффузные (веретеновидные);
Асимметричные (мешковидные).
Виды аневризмы аорты по размерам:
Малые — до 3-5 см;
Средние — 5-7 см;
Большие — более 7 см;
Гигантские — превышают диаметр сосуда в 10 раз.
По этиологии:
Врожденные;
Посттравматические (в т.ч. послеоперационные);
Неинфекционные;
Микробные;
Атеросклеротические.
По течению:
По локализации:
Восходящий отдел;
Дуга;
Нисходящий отдел (грудной, брюшной).
Кардиология утверждает следующую статистику: на брюшную часть аорты приходится 37% всех случаев заболевания, восходящий отдел аорты имеет 23% вероятности проявления. Оставшиеся же 40% отводят аневризме дуги аорты, грудному отделу, смешанным типам.
Нарушению кровотока;
Кислородному голоданию внутренних органов;
Повышенному тромбообразованию;
Дистрофии и кальцинированию сосудистой стенки.
Осложнениями аневризмы аорты в результате отсутствия своевременного лечения могут стать необратимые некротические изменения (гангрена, сепсис) в соседних сосудах, участвующих в обеспечении жизнеспособности сердца.
Не менее опасным явлением является образование тромбов, которые бывают частыми причинами обширных инсультов, и даже мгновенной смерти. Другие осложнения: расслоение, тромбоэмболия в ветви аорты, кровотечение во внутренние органы вследствие разрыва.
Разрыв аневризмы – летальное хирургическое осложнение. Более половины пациентов погибают до постановки диагноза. Как правило, разрыв вызывает обильное кишечное кровотечение и клинику «острого живота».
Неспецифичность симптомов не позволяет вовремя поставить диагноз. Кровотечение из аорты приводит к потере сознания в течение нескольких секунд.
Мужской пол;
Возраст старше 45 лет;
Наследственная предрасположенность.
Распознать аневризму аорты сердца самостоятельно крайне сложно. Учитывая все факторы риска, особенно в преклонном возрасте, очень важно проходить плановые обследования, которые исключат основные опасности и предотвратят разрывы аорты.
Не нужно пренебрегать даже самой ярко выраженной симптоматикой и заниматься самолечением. Иногда бесконтрольный прием медикаментов может усугубить ситуацию и привести к непредсказуемым последствиям.
Как проявляется аневризма аорты и по каким признакам можно обнаружить возможность ее развития? Симптомы, которые позволяют заподозрить заболевание:
Видимая пульсация брюшной стенки;
Острая боль в спине без видимых причин;
Частые гипертонические кризы;
Появление тупых, ноющих болей в области пупка или левой половине живота.
При развитии данных признаков показано проведение УЗИ.
Для подтверждения диагноза проводят опрос, объективное и инструментальное обследования:
Опрос и осмотр. В анамнезе – сопутствующие заболевания сердца и сосудов, травма. На патологию могут указывать тучность больного, отеки, покраснение и одутловатость лица, вынужденное положение, одышка;
Объективное обследование. При пальпации выявляют округлое пульсирующее образование в области живота. При аускультации – непрерывный дующий шум;
Рентгенография. Искривление аортальной дуги, расширение диаметра восходящего отдела, симптом «яичной скорлупы» — признак кальцинации аневризмы аорты на рентгене;
ЭКГ. Специфических признаков не существует. Косвенные симптомы аневризмы аорты на ЭКГ – повышение вольтажа зубца R, тахикардия, единичные экстрасистолы, аритмия;
УЗИ. Метод помогает определить выпячивание, связанное со стенкой аорты и заполненное жидкостью, но не позволяет дифференцировать его от других жидкостных образований (кист);
Аортография. «Золотой стандарт» диагностики, позволяющий определить размеры, диаметр образования, степень расслоения и угрозу разрыва;
КТ (МРТ) – оценка взаиморасположения аневризмы аорты относительно почечных сосудов, выявление периферического отека окружающих тканей, степени кровоизлияния при разрыве.
Лечение делится на консервативное и хирургическое. Показание к консервативному лечению — отсутствие жалоб при диаметре образования до 5 см.
Лечение подразумевает прием лекарственных препаратов, способных влиять на стенки сосудов, увеличивая их эластичность. Чаще всего препараты вводятся внутримышечно путем глубоких инъекций.
стремительное увеличение площади аневризмы, диаметр превышает 5 см;
признаки прогрессирования по данным УЗИ;
расслоение, разрыв аорты и внутреннее кровотечение;
травматизм, в результате которого грудная клетка сдавливает аневризму, лишая сердце нормального кровоснабжения.
Виды операций:
Открытая — резекция пораженного участка с постановкой протеза;
Эндоваскулярная — установка протеза без вскрытия брюшной полости.
Операция проводится при подключении аппарата искусственного кровообращения.
Алгоритм проведения операции:
Общее обезболивание (наркоз);
Вскрытие брюшной полости (срединная лапаротомия);
Выделение пораженного участка аорты;
Разрез стенки выпячивания с детальным осмотром, удаление тромботических масс;
Иссечение пораженного участка;
Установка протеза;
Ушивание стенки живота.
При аневризме дуги аорты выполняется операция по Борсту — одновременное протезирование всех отделов аорты сердца полукруглым протезом («хобот слона»).
После вскрытия грудной полости разрезают верхнюю часть грудного отдела аорты.
Протез погружают внутрь и подшивают к его стенке сосуда непрерывным швом.
Затем часть протеза вытягивают обратно, вырезают в нем отверстие и делают анастомоз с ветвями дуги.
Операцию заканчивают ушиванием стенки аорты.
Самым безопасным и эффективным методом признано внутрисосудистое протезирование – операция по установке протезов-стентов через просвет бедренной артерии.
Данное вмешательство проводится без вскрытия брюшной полости, относится к малотравматичным и уменьшает риск послеоперационных осложнений.
Прогноз относительно неблагоприятный. При плановых вмешательствах летальность составляет 3-5%, при экстренных доходит до 45%. Реабилитация осложняется наличием сопутствующих заболеваний.
Качество жизни снижается ввиду длительного периода восстановления, высокого риска послеоперационных осложнений.
Пациенты пожизненно наблюдаются у кардиолога и кардиохирурга. Следует исключить вредные привычки (алкоголь, курение, переедание), активно лечить сопутствующие заболевания.
Диета основана на исключении продуктов, повышающих уровень сахара и холестерина в крови. Суточное количество соли уменьшают до 3 г в сутки. Исключаются сдобная выпечка, маринады, жареные и консервированные блюда.
Можно ли заниматься спортом? Активные виды спорта не рекомендуются, так как провоцируют травматизм. Рекомендована спортивная ходьба.
Показания к установлению инвалидности определяются индивидуально. На группу инвалидности влияют количество кризов в год, осложнения и исходы операции. Сочетание патологии с частыми гипертоническими кризами (не менее 12 в год) является показанием к определению 3 группы.
Можно ли работать? Трудоспособность больных, не имеющих осложнений, сохранена. Пациентам рекомендованы безопасные виды труда, не связанные со стрессом, травматизмом, экстремальными условиями.
Течение заболевания у беременных осложняется увеличением объема крови и повышенной нагрузкой на сердце. Ввиду этого больным женщинам рекомендовано пройти лечение на этапе планирования беременности.
При обнаружении патологии во время беременности устанавливается динамическое наблюдение (УЗИ).
Оперативное эндоваскулярное вмешательство проводится в 1-2 триместре.
Пациентам с подтвержденным диагнозом рекомендованы:
Постановка на учет кардиолога;
Профилактика сезонных инфекций;
Лечение сопутствующих заболеваний;
Контроль кровяного давления и профилактика кризов;
Проведение УЗИ не менее 2 раз в год, аортографии – не менее 1 раза в год;
Лабораторный скрининг уровня сахара, натрия и холестерина в крови, исследование свертываемости;
Ежегодная рентгенография органов грудной клетки.
Аневризма аорты является одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, причинно связанных с артериальной гипертензией и атеросклерозом. Патология более характерна для старшей возрастной группы, в 15-20% случаев протекает скрыто. При обнаружении симптомов заболевания рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу. Своевременное хирургическое лечение позволяет предупредить разрыв сосудистой стенки и летальный исход.
Теперь вы знаете, как диагностировать аневризму аорты и какие способы помогут определить ее тип и расположение, от чего она бывает и как лечится. Напоследок предлагаем посмотреть видео-ролик об этом заболевании:
Расслоение аорты ежегодно развивается у 5000 больных, страдающих аневризмой. Заболевание представляет собой хирургическую патологию, в 4 раза чаще встречаемую у…
Разрыв – одно из самых распространенных осложнений аневризмы брюшной аорты. Патология отличается острым течением, характерной клиникой и высоким уровнем летальности….
Аневризма восходящего отдела аорты – ограниченное расширение начальной части аорты, вызванное растяжением слоев ее стенки, коды по МКБ-10 — I71.0,…
Аневризма дуги аорты – локальное расширение аорты более 3 см в диаметре в месте отхождения левых общей сонной и подключичной…
Аневризма грудной части аорты представляет собой ограниченное расширение просвета грудной аорты более 50% от нормы (более 3 см в диаметре)….
источник
Аневризма аорты – расширение ограниченного участка аортальной стенки, напоминающее по форме веретено либо мешкообразное образование, или диффузное увеличение ее просвета более чем в 2 раза по сравнению с неизмененным участком (или нормальным для данного пола и возраста диаметром аорты).
Аорта – это главный непарный артериальный сосуд организма; кровь, обогащенная кислородом и питательными веществами в левом желудочке сердца, транспортируется по аорте ко всем органам и тканям. Аорта имеет сложное строение: по мере удаления от центра к периферии ее ветви дихотомически делятся (раздваиваются) на все более мелкие артерии.
Ввиду непосредственной близости к сердцу в просвете указанного сосуда в норме отмечается высокое артериальное давление (АД) – от 130-140 мм рт. ст. в момент сокращения сердца (систола) до 80-90 мм рт. ст. во время расслабления (диастола). Сохранять целостность аорты в условиях столь высокой нагрузки позволяет особое строение ее стенок, состоящих из 3 основных слоев:
внутренней эндотелиальной выстилки;
среднего массивного слоя, выполненного гладкомышечными клетками;
наружного коллагенового каркаса.
Под влиянием патологических факторов стенка аорты претерпевает структурные изменения, после чего начинает растягиваться под воздействием силы тока крови. По мере разрастания аневризмы утрачивается нормальное строение аортальной стенки, и она превращается в мешок из соединительной ткани, иногда заполненный тромботическими массами.
Основным осложнением аневризм любой локализации является их расслоение с последующим возможным разрывом (летальность – 90%).
По имеющимся данным, заболевание развивается у 1,4–8,2% пациентов в возрасте от 50 до 79 лет (мужчины болеют чаще), что соответствует 3 случаям на 100 000 женщин и 117 случаям на 100 000 мужчин. В Российской Федерации в течение последних 30 лет произошел практически 9-кратный прирост заболеваемости аневризмой аорты.
Основными причинами аневризмы являются заболевания и состояния, способствующие снижению прочности и эластичности сосудистой стенки:
атеросклероз стенки аорты (по различным данным, от 70 до 90%);
ятрогенные причины, обусловленные лечебными манипуляциями (реконструктивные операции на аорте и ее ветвях, катетеризация сердца, аортография).
Факторы риска развития атеросклероза и образования аневризмы:
мужской пол (частота встречаемости аневризм у мужчин в 2–14 раз выше, чем у женщин);
курение (при скрининговой диагностике 455 человек в возрасте от 50 до 89 лет в отделении сосудистой хирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института были выявлено, что 100% пациентов с аневризмами абдоминального отдела аорты имели стаж курения более 25 лет, а в результате Уайтхолльского исследования доказано, что жизнеугрожающие осложнения аневризм у курильщиков возникают в 4 раза чаще, чем у некурящих);
возраст старше 55 лет;
отягощенный семейный анамнез;
длительная артериальная гипертензия (АД выше 140/90 мм рт. ст.);
гиподинамия;
избыточная масса тела;
повышение уровня холестерина крови.
В зависимости от патоморфологии выделяют аневризмы:
В настоящее время осложнения аневризмы занимают 10-е место среди лидирующих причин смерти в Западной Европе и Северной Америке.
По локализации патологического процесса вычленяют:
аневризмы грудного отдела аорты (синуса, восходящей части, дуги, нисходящей части, комбинированные);
аневризмы брюшного отдела (супраренальные, субренальные без поражения бифуркации аорты, субренальные с поражением бифуркации аорты, тотальные);
грудобрюшные аневризмы.
По этиологическому фактору аневризмы делятся так:
приобретенные (невоспалительные, воспалительные);
врожденные.
Также говорят о расслаивающей аневризме, формирующейся вследствие разрыва внутренней оболочки с последующим ее расслоением и образованием второго ложного канала для кровотока. В зависимости от локализации и протяженности расслоения выделяют 3 типа патологии:
Расслоение начинается в восходящей части аорты, продвигается по дуге (50%).
Расслоение происходит только в восходящей части аорты (35%).
Расслоение начинается в нисходящей части аорты, продвигается вниз (чаще) или вверх (реже) по дуге (15%).
В зависимости от давности процесса расслаивающая аневризма может быть:
острой (1–2 дня от момента появления дефекта эндотелия);
подострой (2–4 недели);
хронической (4–8 недель и более, до нескольких лет).
Клиническая картина аневризмы формируется симптомами, спровоцированными сдавлением соседних органов, поэтому зависит от локализации патологического образования.
Признаки аневризмы дуги, восходящего и нисходящего отделов аорты:
упорные боли за грудиной с иррадиацией в спину;
одышка с затрудненным вдохом, шумным свистящим дыханием;
резкие нестерпимые боли за грудиной, в спине или эпигастральной области, не купирующиеся приемом анальгетиков (боль может затихать и усиливаться, что свидетельствует о прогрессировании расслоения, может носить волнообразный характер, постепенно мигрируя по спине, вдоль позвоночника);
учащение пульса;
общая слабость.
Аневризма может протекать бессимптомно и диагностироваться только на этапе возникновения расслоения или разрыва.
Основными методами в диагностике аневризмы аорты являются методы, позволяющие визуально подтвердить ее наличие:
ультразвуковое исследование органов грудной (брюшной) полости;
мультиспиральная компьютерная томография;
магнитно-резонансная томография;
рентгенографическое исследование;
ангиография (аортография).
В большинстве случаев аневризма аорты является следствием атеросклероза стенки аорты.
В случае аневризмы небольшого размера рекомендуется динамическое наблюдение с контролем прогрессирования заболевания не реже 1 раза в 6 месяцев. При отсутствии отрицательных изменений назначается фармакотерапия, направленная на снижение АД и купирование нарастания явлений атеросклероза.
Если аневризма имеет большие размеры (диаметр более 4 см) или отмечается тенденция к усилению симптомов заболевания, основной метод лечения при любой ее локализации – оперативное вмешательство. В данном случае пораженный участок сосуда заменяется синтетическим протезом. Операция проводится тремя способами:
эндоваскулярный (внутрисосудистый) метод с использованием внутрисосудистого протеза (стент-графта);
открытое протезирование;
гибридное вмешательство.
Выбор оперативного доступа производится лечащим врачом на основании тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующей патологии и индивидуальных особенностей пациента.
Операции на восходящем отделе и дуге аорты, как правило, осуществляются в условиях искусственного кровообращения и управляемой гипотермии.
После хирургического вмешательства необходима реабилитация (от 1 недели до 1-1,5 месяцев).
Возможные осложнения нелеченной аневризмы аорты:
формирование аортального порока;
острая (хроническая) сердечная недостаточность;
тромбирование аневризматического мешка с последующим попаданием тромботических масс в системный кровоток и острыми тромбозами различных органов.
Основным осложнением аневризм любой локализации является их расслоение с последующим возможным разрывом (летальность – 90%). При разрыве аневризмы происходит массивное кровотечение в органы дыхательной системы (бронхи, трахею), плевральную полость, сердечную сумку, пищевод, крупные кровеносные сосуды, расположенные в грудной полости, в результате чего развиваются острая кровопотеря, шок.
Заподозрить разрыв аневризмы можно при следующих симптомах:
внезапная «кинжальная» боль в животе, груди или межлопаточном пространстве;
бледность кожных покровов;
сухость во рту, резкая жажда;
холодный липкий пот;
головокружение;
стремительное падение АД, вплоть до полного отсутствия на периферических артериях;
тахикардия;
одышка.
Разрыв аневризмы в брюшную полость в большинстве случаев сопровождается мгновенной гибелью больного. При других локализациях разрыва ввиду тромбирования дефекта стенки аорты зачастую наступает период стабилизации. Его продолжительность колеблется от нескольких часов до нескольких недель, но неизбежно заканчивается повторным разрывом аневризмы и смертью.
При хирургическом вмешательстве по поводу разрыва аневризмы отмечается высокая послеоперационная летальность (50–70%), что обусловлено технической сложностью операции и тяжелым состоянием пациентов.
По сводной статистике ряда авторов, через 3 года после постановки диагноза от осложнений умирает до 40% больных, через 5 лет – больше 50%. В настоящее время осложнения аневризмы занимают 10-е место среди лидирующих причин смерти в Западной Европе и Северной Америке.
Тем не менее прогноз благоприятен при условии постоянного динамического наблюдения и своевременного хирургического лечения в случае необходимости.
В Российской Федерации в течение последних 30 лет произошел практически 9-кратный прирост заболеваемости аневризмой аорты.
Согласно статистическим данным:
выживаемость при плановых операциях составляет 95-100%;
выживаемость при экстренном хирургическом вмешательстве по поводу разрыва аневризмы – 30-50%;
5-летняя выживаемость среди оперированных пациентов – 80%;
5-летняя выживаемость среди неоперированных пациентов – 5-10%.
Профилактические меры, позволяющие предотвратить появление аневризмы аорты:
контроль уровня холестерина в крови;
контроль АД, а также систематический (возможно, пожизненный) прием гипотензивных препаратов;
отказ от курения;
снижение массы тела;
адекватный режим физической активности.
Видео с YouTube по теме статьи:
Образование: высшее, 2004 г. (ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»), специальность «Лечебное дело», квалификация «Врач». 2008-2012 гг. – аспирант кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «КГМУ», кандидат медицинских наук (2013 г., специальность «фармакология, клиническая фармакология»). 2014-2015 гг. – профессиональная переподготовка, специальность «Менеджмент в образовании», ФГБОУ ВПО «КГУ».
Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!
источник
Аневризма аорты – патологическое локальное расширение участка магистральной артерии, обусловленное слабостью ее стенок. В зависимости от локализации аневризма аорты может проявляться болью в грудной клетке или животе, наличием пульсирующего опухолевидного образования, симптомами компрессии соседних органов: одышкой, кашлем, дисфонией, дисфагией, отечностью и цианозом лица и шеи. Основу диагностики аневризмы аорты составляют рентгенологические (рентгенография грудной клетки и брюшной полости, аортография) и ультразвуковые методы (УЗДГ, УЗДС грудной/брюшной аорты). Хирургическое лечение аневризмы предполагает выполнение ее резекции с протезированием аорты либо закрытого эндолюминального протезирования аневризмы специальным эндопротезом.
Аневризма аорты характеризуется необратимым расширением просвета артериального ствола на ограниченном участке. Соотношение аневризм аорты различной локализации примерно следующее: аневризмы брюшной части аорты составляют 37% случаев, восходящего отдела аорты – 23%, дуги аорты – 19%, нисходящего отдела грудной аорты – 19,5%. Т. о., на долю аневризм грудной аорты в кардиологии приходится почти 2/3 всей патологии. Аневризмы грудного отдела аорты часто сочетаются с другими аортальными пороками — аортальной недостаточностью и коарктацией аорты.
По этиологии все аневризмы аорты могут быть разделены на врожденные и приобретенные. Формирование врожденных аневризм связано с наследственными заболеваниями стенки аорты:
Приобретенные аневризмы аорты могут иметь воспалительную и невоспалительную этиологию:
Поствоспалительные аневризмы возникают вследствие специфического и неспецифического аортита при грибковых поражениях аорты, сифилисе, послеоперационных инфекциях.
Невоспалительные дегенеративные аневризмы обусловлены атеросклерозом, дефектами шовного материала и протезов аорты .
Гемодинамически-постстенотических и травматические аневризмы связаны с механическими повреждениями аорты
Идиопатические аневризмы развиваются при медионекрозе аорты.
Факторами риска формирования аневризм аорты считаются пожилой возраст, мужской пол, артериальная гипертензия, табакокурение и злоупотребление алкоголем, наследственная отягощенность.
Кроме дефектности стенки аорты в формировании аневризмы принимают участие механические и гемодинамические факторы. Аневризмы чаще возникают в функционально напряженных зонах, испытывающих повышенную нагрузку вследствие высокой скорости кровотока, крутизны пульсовой волны и ее формы. Хроническая травматизация аорты, а также повышенная активность протеолитических ферментов вызывают деструкцию эластического каркаса и неспецифические дегенеративные изменения в стенке сосуда.
Сформировавшаяся аневризма аорты прогрессирующе увеличивается в размерах, поскольку напряжение на ее стенки возрастает пропорционально расширению диаметра. Кровоток в аневризматическом мешке замедляется и приобретает турбулентный характер. В дистальное артериальное русло поступает лишь около 45% крови от объема, находящегося в аневризме. Это связано с тем, что, попадая в аневризматическую полость, кровь устремляется вдоль стенок, а центральный поток сдерживается механизмом турбулентности и присутствием в аневризме тромботических масс. Наличие тромбов в полости аневризмы является фактором риска тромбоэмболий дистальных разветвлений аорты.
В сосудистой хирургии предложено несколько классификаций аневризм аорты с учетом их локализации по сегментам, формы, структуры стенок, этиологии. В соответствии с сегментарной классификацией выделяют
Оценка морфологического строения аневризм аорты позволяет подразделить их на истинные и ложные (псевдоаневризмы):
Истинная аневризма характеризуется истончением и выпячиванием наружу всех слоев аорты. По этиологии истинные аневризмы аорты обычно атеросклеротические или сифилитические.
Псевдоаневризма. Стенка ложной аневризмы представлена соединительной тканью, образовавшейся вследствие организации пульсирующей гематомы; собственные стенки аорты в формировании ложной аневризмы не задействованы. По происхождению чаще бывают травматическими и послеоперационными.
По форме встречаются мешотчатые и веретенообразные аневризмы аорты: первые характеризуются локальным выпячиванием стенки, вторые – диффузным расширением всего диаметра аорты. В норме у взрослых диаметр восходящей аорты составляет около 3 см, нисходящей грудной аорты — 2,5 см, брюшной аорты — 2 см. Об аневризме аорты говорят при увеличении диаметра сосуда на ограниченном участке в 2 и более раза.
С учетом клинического течения различают неосложненные, осложненные, расслаивающиеся аневризмы аорты. К числу специфических осложнений аневризм аорты относятся разрывы аневризматического мешка, сопровождающиеся массивным внутренним кровотечением и образованием гематом; тромбозы аневризмы и тромбоэмболии артерий; флегмоны окружающих тканей вследствие инфицирования аневризмы.
Особый тип представляет собой расслаивающаяся аневризма аорты, когда через разрыв внутренней оболочки кровь проникает между слоями стенки артерии и распространяется под давлением по ходу сосуда, постепенно расслаивая его.
Клинические проявления аневризм аорты вариабельны и обусловлены локализацией, размерами аневризматического мешка, его протяженностью, этиологией заболевания. Аневризмы могут протекать бессимптомно или сопровождаться скудной симптоматикой и выявляться на профилактических осмотрах. Ведущим проявлением служит боль, обусловленная поражением стенки аорты, ее растяжением или компрессионным синдромом.
Клиника аневризмы брюшной аорты проявляется преходящими или постоянными разлитыми болями, дискомфортом в области живота, отрыжкой, тяжестью в эпигастрии, ощущением переполнения желудка, тошнотой, рвотой, дисфункцией кишечника, похуданием. Симптоматика может быть связана с компрессией кардиального отдела желудка, 12-перстной кишки, вовлечением висцеральных артерий. Часто больные самостоятельно определяют наличие усиленной пульсации в животе. При пальпации определяется напряженное, плотное, болезненное пульсирующее образование.
Для аневризмы восходящего отдела аорты типичны боли в области сердца или за грудиной, обусловленные сдавлением или стенозированием венечных артерий. Пациентов с аортальной недостаточностью беспокоит одышка, тахикардия, головокружение. Аневризмы больших размеров вызывают развитие синдрома верхней полой вены с головными болями, отечностью лица и верхней половины туловища.
Аневризма дуги аорты приводит к компрессии пищевода с явлениями дисфагии; в случае пережатия возвратного нерва возникает осиплость голоса (дисфония), сухой кашель; заинтересованность блуждающего нерва сопровождается брадикардией и слюнотечением. При компрессии трахеи и бронхов развиваются одышка и стридорозное дыхание; при сдавлении корня легкого — застойные явления и частые пневмонии.
При раздражении аневризмой нисходящей аорты периаортального симпатического сплетения возникают боли в левой руке и лопатке. В случае вовлечения межреберных артерий может развиваться ишемия спинного мозга, парапарезы и параплегии. Компрессия позвонков сопровождается их узурацией, дегенерацией и смещением с формированием кифоза. Сдавление сосудов и нервов клинически проявляется радикулярными и межреберными невралгиями.
Аневризмы аорты могут осложняться разрывом с развитием массивного кровотечения, коллапса, шока и острой сердечной недостаточности. Прорыв аневризмы может происходить в систему верхней полой вены, перикардиальную и плевральную полость, пищевод, брюшную полость. При этом развиваются тяжелые, подчас фатальные состояния – синдром верхней полой вены, гемоперикард, тампонада сердца, гемоторакс, легочное, желудочно-кишечное или внутрибрюшное кровотечение.
При отрыве тромботических масс из аневризматической полости развивается картина острой окклюзии сосудов конечностей: цианоз и болезненность пальцев стоп, ливедо на коже конечностей, перемежающаяся хромота. При тромбозе почечных артерий возникает реноваскулярная артериальная гипертензия и почечная недостаточность; при поражении мозговых артерий – инсульт.
Диагностический поиск при аневризме аорты включает оценку субъективных и объективных данных, проведение рентгенологических, ультразвуковых и томографических исследований. Аускультативным признаком аневризмы служит присутствие систолического шума в проекции расширения аорты. Аневризмы брюшной аорты обнаруживаются при пальпации живота в виде опухолевидного пульсирующего образования. Инструментальная диагностика:
Рентгенография. В план рентгенологического обследования пациентов с аневризмой грудной или брюшной аорты включается рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография пищевода и желудка.На заключительном этапе обследования выполняют аортографию, по данным которой уточняются локализация, размеры, протяженность аневризмы аорты и ее отношение к соседним анатомическим структурам.
УЗИ. При распознавании аневризм восходящего отдела аорты используется эхокардиография; в остальных случаях проводится УЗДГ (УЗДС) грудной/брюшной аорты.
Компьютерная томография. КТ (МСКТ) грудной/брюшной аорты позволяет точно и наглядно представить аневризматическое расширение, выявить наличие расслоения и тромботических масс, парааортальной гематомы, очагов кальциноза.
По результатам комплексного инструментального обследования принимается решение о показаниях к оперативному лечению. Аневризму грудной аорты следует дифференцировать от опухолей легких и средостения; аневризму брюшной аорты – от объемных образований брюшной полости, поражения лимфоузлов брыжейки, забрюшинных опухолей.
При бессимптомном непрогрессирующем течении аневризмы аорты ограничиваются динамическим наблюдением сосудистого хирурга и рентгенологическим контролем. Для снижения риска возможных осложнений проводится гипотензивная и антикоагулянтная терапия, снижение уровня холестерина.
Оперативное вмешательство показано при аневризмах брюшной аорты диаметром более 4 см; аневризмах грудной аорты диаметром 5,5-6,0 см или при увеличении аневризм меньшего размера более чем на 0,5 см за полгода. При разрыве аневризмы аорты показания к экстренному хирургическому вмешательству абсолютные.
Хирургическое лечение аневризмы аорты заключается в иссечении аневризматически измененного участка сосуда, ушивании дефекта либо его замещении сосудистым протезом. С учетом анатомической локализации выполняется резекция аневризмы брюшной аорты, грудной аорты, дуги аорты, торакоабдоминальной части аорты, подпочечного отдела аорты.
При гемодинамически значимой аортальной недостаточности резекцию восходящей грудной аорты сочетают с протезированием аортального клапана. Альтернативой открытому сосудистому вмешательству служит эндоваскулярное протезирование аневризмы аорты с установкой стента.
Прогноз аневризмы аорты, главным образом, определяется ее размерами и сопутствующим атеросклеротическим поражением сердечно-сосудистой системы. В целом естественное течение аневризмы неблагоприятное и связано с высоким риском смерти от разрыва аорты или тромбоэмболических осложнений. Вероятность разрыва аневризмы аорты диаметром 6 и более см составляет 50% в год, меньшего диаметра – 20% в год. Раннее выявление и плановое хирургическое лечение аневризм аорты оправдано низкой интраоперационной (5 %) летальностью и хорошими отдаленными результатами.
Профилактические рекомендации включают контроль АД, организацию правильного образа жизни, регулярное наблюдение у кардиолога и ангиохирурга, медикаментозную терапию сопутствующей патологии. Лицам из групп риска по развитию аневризмы аорты следует проходить скрининговое ультразвуковое обследование.
источник
С осудистые заболевания представляют собой угрожающие в большинстве своем процессы, потенциально летальные.
Они объединяются с отклонениями работы сердца в общую категорию. Нарушения анатомической формы, целостности артерий встречается в 15-20% случаев от всех зафиксированных ситуаций.
Аневризма аорты — это стеночное выпячивание крупнейшего сосуда организма. Диагностическим критерием выступает расширение просвета артерии минимум в 2 раза от нормального диаметра.
Состояние может быть первичным и вторичным, то есть результатом сторонней патологии. Обычно выпячивание развивается как итог перенесенных инфекций, аутоиммунных процессов, травм, оперативных вмешательств, повышенного давления.
Аневризмы затрагивают не только аорту. Возможно поражения сосудов головного мозга, коронарных структур. Но именно названная локализация имеет наибольшую опасность.
Симптомы неспецифичны, а порой вовсе отсутствуют. Потому пациент пребывает в полном неведении.
Разрыв такого мешкообразного образования приводит к стремительной смерти в продолжение нескольких секунд без шансов на реанимацию. Причина — массивное кровотечение.
Рекомендуется ранняя диагностика, постоянные профилактические осмотры.
В основе становления аневризмы аорты участие принимает два фактора.
Деструктивный, дегенеративный. Стенка сосуда атрофируется, испытывает недостаток эластичности. При этом приобретает аномальную подвижность. Обычно речь о результате постоянно повышенной нагрузки на определенный участок сосуда, гиповитаминозов, аутоиммунных, инфекционных воспалений.
Гемодинамический. Ускоренный ток крови, рост артериального давления.
Чрезмерное механическое воздействие на ослабленную аорту заканчивается растяжением ткани в определенном месте. Образуется веретенообразная или мешкоподобная структура.
Аневризма постоянно прогрессирует, увеличивается в размерах. В определенный момент, если не устранен основной патогенетический фактор, возникает нарушение целостности измененной стенки.
Разрыв приводит к массивному излиянию крови. Пациент погибает в течение считанных секунд.
Даже в стационарных условиях реанимация невозможна. Известны единичные случаи восстановления человека, но это чистое везение.
Основной критерий типизации — расположение патологического отклонения.
Аневризма восходящего отдела аорты. Возникает в 50% случаев, протекает без симптомов до определенного момента. Оперативное вмешательство заканчивается успехом в большинстве своем. Перспективы и прогнозы благоприятны.
Изменение синуса Вальсальвы.
Аневризма нисходящего отдела аорты. Встречается несколько реже. На ранних же этапах дает выраженную симптоматику со стороны сердца, гемодинамики. Основное проявление — болевой синдром в грудной клетке без признаков облегчения после приема Нитроглицерина.
Комбинированный тип. Встречается в 10% ситуаций. Представляет сложности с точки зрения оперативного вмешательства. Обычно располагается на границе нескольких областей.
Частный случай — расширение корня и восходящего отдела аорты. Вмешательство имеет положительные результаты в 70% ситуаций.
Частичная компенсация достигается еще в 20-25%. Оставшиеся 5% не дают выраженного эффекта, что связано со сложной локализацией и недостаточной квалификацией врача.
Момент возникновения аневризмы:
Врожденная форма. Обнаруживается в 10% от общей массы. У детей диагностируется целенаправленно, в рамках раннего скрининга.
Приобретенный тип. На его долю приходится большинство случаев.
В зависимости от формы выпячивания:
Мешкообразное. Классическая ситуация. Аорта расширяется с одной стороны, становится асимметричной. С точки зрения терапии представляет меньше сложностей.
Веретенообразное. Диффузное расширение просвета по всему диаметру сосуда.
Неосложненные. Большая удача, если не этой стадии аневризма будет обнаружена. Присутствуют шансы на излечение. Симптоматика минимальна или полностью отсутствует. Сосудистый дефект — случайная находка.
Осложненные. С выраженной клинической картиной, анатомическими изменениями со стороны сердца, функциональными нарушениями.
Расслаивающиеся. Грозное состояние. Помощь незамедлительная. Показана срочная операция.
Существуют и прочие варианты классификации. В том числе аневризмы делят на первичные и вторичные. Также истинные и ложные. Типизации разработаны давно, помогают срочно сориентироваться с прогнозами и стратегией терапии.
Факторы делятся на фундаментальные (этиологические) и вероятностные, которые обуславливают повышенный риск.
Синдромы Морфана, Эрдхайма, дисплазии и прочие. Объясняют врожденные патологические процессы.
Аневризма аорты — один из многих вариантов. Обычно пациенты с такими состояниями без лечения долго не живут. Возникают осложнения.
Встречается у курильщиков, любителей спиртного, наркоманов, сердечников, гипертоников и много кого еще.
Суть нарушения заключается в резком сужении просвета аорты. Кровоток остается прежним, потому давление в сосуде растет. Нагрузка тоже.
При длительном течении подобного явления возникает дистрофия эндотелия, симметричная или неравномерная деформация. Лечение срочное, направлено на расширение просвета еще до возникновения аневризмы.
Тот же атеросклероз, но в другом виде. Если в первом случае наблюдается сужение, в этом — закупорка сосуда. Обычно холестериновой бляшкой, потому как для развития аневризмы нужно время.
Не сиюминутный процесс. Пациенты с ожирением, нарушением липидного обмена, гипертоники, диабетики в группе повышенного риска.
Терапия с применением статинов. Другой возможный вариант — закупорка тромбом. Не полная, при тотальной — развивается мгновенная смерть человека.
Трудно поддается лечению, как и основное состояние. Требуется госпитализация в профильный стационар. Лучше кардиологический. К терапии привлекается инфекционист, фтизиатр или прочие доктора.
Неспецифическое воспаление стенок сосудов. В том числе аорты. Наблюдается на фоне аутоиммунных и инфекционных процессов.
Основные возбудители — герпес, золотистый стафилококк, гноеродная флора, реже прочие агенты. При своевременном лечении вероятность выбухания стенки сосуда минимальна.
Не обязательно, чтобы нарушалась целостность аорты. К тому же такие процессы приводят к скорой смерти пострадавшего.
Достаточно ушиба, перелома ребер с формированием гематомы, скоплением жидкости. Отмечается компрессия сосуда, нарушение проходимости крови и рост давления.
Возможно рефлекторное сужение в результате раздражения тканей. Пациентов с травмами наблюдают в стационаре. В обязательном порядке назначается рентгенография, МРТ для оценки состояния мягких тканей, сосудов.
Хирургическое лечение само по себе способно стать причиной выбухания стенки аорты.
При непосредственном воздействии на сосуд риск подобного исхода составляет 3-5%, что считается приемлемой цифрой и полностью компенсируется результатами терапии.
Воспалительное поражение сердца аутоиммунного происхождения. Точный механизм не известен. Болезнь протекает периодами, частым ремиссии достигаются медикаментозным путем.
Избыточная концентрация холестерина. Сказывается неправильное питание, особенности генетики, метаболизма. Пациентам с высокими цифрами необходимо понижать уровень липидов, придерживаться качественной диеты.
Недостаточная физическая активность. В группе высокого риска работники интеллектуального труда, лежачие больные, люди, предпочитающие спокойный, малоподвижный образ жизни. Возникает застой крови, рост артериального давления. Это не обязательное условие формирования аневризмы, но риски увеличиваются на 8-12%. Хотя бы час пеших прогулок сводит эту статистическую вероятность на нет.
Отягощенная наследственность. Не гарантирует патологических изменений, но таким пациентам нужно проверяться постоянно. Достаточно стандартной не затратной эхокардиографии.
Избыток алкоголя. Спиртное провоцирует медленное выведение липидных соединений. Растет вероятность атеросклероза. К тому же даже однократное потребление этанола провоцирует сужение аорты, рост давления и нарушение кровотока. Постоянная дружба с бутылкой повышает риски почти вполовину.
Избыточная масса тела. Не сама по себе. Это всего лишь внешнее проявление. Основа — нарушение метаболизма жиров. Врожденная, отчасти приобретенная проблема.
Артериальная гипертензия. Стабильное повышение давления. Пациента с развитыми формами рискуют больше.
Принадлежность к мужскому полу. У сильной половины человечества аневризма развивается, чуть ли не в десятки раз чаще.
Старшая возрастная группа (50+).
Оценка всех факторов — задача специалиста. Пациентов из категории риска наблюдают постоянно, каждые 6 месяцев. Программа раннего скрининга отсутствует, потому сам человек должен проявить сознательность.
Проявления зависят от локализации патологического выпячивания сосудистой стенки. На ранних этапах при формировании отклонения, признаков нет вообще.
Либо же они определяются незначительным дискомфортом, легкими давящими болями в грудной клетке непонятного происхождения. При этом функциональных отклонений на ЭКГ не отмечается.
Примерная общая клиническая картина на развитой стадии:
Одышка. Невозможность набрать воздуха, неудовлетворенность естественным процессом. После интенсивной физической нагрузки усиливается.
Слабость, сонливость. Снижение способности к труду. В результате нарушения кровотока.
Непонятные боли в грудной клетке. Давящие, жгучие в большинстве своем. Нитроглицерин не дает клинически значимого эффекта, потому пациенты ложно принимают дискомфорт за патологии пищеварительного тракта, опорно-двигательного аппарата и медлят с помещением врача.
Прочие симптомы аневризмы аорты имеют специфичный характер, обуславливаются поражением того или иного участка:
Брюшной отдел:
Боли в животе давящие.
Ощущение переполненности желудка даже после незначительного приема пищи.
Пульсация.
Чувство давления.
Тошнота, рвота.
Повышенная продукция кишечного газа.
Отрыжка, изжога, диспепсия.
Отвращение к пище, нарушения аппетита.
Падение массы тела.
Поражение дуги:
Боли в грудной клетке.
Невозможность нормально сглотнуть, дискомфорт.
Кашель.
Пневмония при компрессии легкого.
Восходящий отдел аорты:
Тахикардия.
Тяжесть в грудной клетке.
Одышка.
Цефалгия, вертиго.
Обмороки. Возможны неоднократные в течение короткого промежутка времени.
Нисходящий отдел:
Параличи, парезы конечностей.
Слабость в руках, спине.
При поражении сразу нескольких участков развивается сочетанная клиническая картина, группа симптомов.
Резкие боли, удушье, потеря сознания характерны для расслаивающегося варианта. Это неотложное состояние. Требуется срочная госпитализация и операция.
Аневризматическое расширение обнаруживается инцидентально, случайно в 60% случаев. Во время поиска сторонних патологий.
При целенаправленном, зачастую достаточно эхокардиографии. Она позволяет визуализировать часть сосуда. Основу же составляет аортография, комплексная рентгенография всей полой структуры.
ЭКГ. Выявление функциональных нарушений, аритмий. Работа со следствием, но не с причиной.
УЗИ брюшной полости.
Предпочтительно проведение МРТ.
Рентген грудной клетки обзорный.
Диагностика не представляет больших сложностей. Дефект хорошо виден.
Сразу после верификации показана операция. Выжидательная тактика — грубейшая ошибка. Осложнения могут возникнуть в любой момент, даже на начальной стадии патологического процесса.
Исключение — бессимптомное течение с отсутствием прогрессирования. Показано динамическое наблюдение.
Абсолютные показания к операции:
Стремительное развитие. Более, чем на 0.5 см за полгода.
Аневризмы свыше 3 см в диаметре.
Угроза разрыва выпячивания.
Расслоение структуры.
Параллельное течение запущенного атеросклероза с кальцификацией холестериновой бляшки.
Стойкий стеноз участка аорты, необходимость механического расширения.
Если врач решил ждать, смотреть за состоянием пациента, показано применение антигипертензивных препаратов (бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, средств центрального действия). Обязательно назначение статинов для устранения избытков холестерина, растворения бляшек.
Антикоагулянты. Разжижают кровь, улучшают ее текучесть, реологические свойства.
Даже тщательное лечение не дает гарантии отсутствие рецидивов в будущем. Потому важный момент терапии — устранение этиологического фактора, чтобы он не провоцировал расстройства анатомического плана в будущем.
Варианта оперативного вмешательства два: полостная (классическая методика, травматична, но дает наиболее качественный результат) и эндоскопическая (стентирование).
Малоинвазивный способ применим не всегда. Зависит от размеров образования, проходимости сосудов. Тромбоз — противопоказание, как и недостаточность кровообращения сосудов сердца и головного мозга.
Лечение аневризмы проводится хирургическим путем. Динамическое наблюдение по показаниям.
В основном благоприятный. На ранних стадиях, при бессимптомном течении, отсутствии прогрессирования риски минимальны. При развитии осложнения без операции летальность составляет 90% и более того.
Хирургическое лечение сводит вероятность к минимальным значениям: 10-15% , первые несколько месяцев самые опасные. Потому около 2 недель пациент наблюдается в стационарных условиях, затем у врача-кардиолога по месту жительства.
Расслаивающаяся аневризма повышает риски смерти в течение нескольких часов или суток до 95%. Разрыв заканчивается фатально в 99.5% ситуаций. Выживание после такого неотложного состояния — везение.
Особую роль играет превенция у пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, заболеваниями сердечнососудистой системы.
Задача предотвращения аневризмы решается под контролем специалиста-кардиолога.
Отказ от курения, спиртного, тем более психоактивных веществ.
Изменение рациона. Минимум жиров, быстроусвояемых углеводов. Продуктов, богатых «вредным» холестерином и прочими.
Нормализация уровня артериального давления.
Коррекция эндокринных нарушений. С применением заместительных средств.
Адекватная физическая активность. Достаточно пеших прогулок, если есть возможность и нет противопоказаний, подойдет плавание.
Полноценный ночной отдых. Не менее 8 часов в сутки.
Питьевой режим. Около 1.8-2 литров в день. Если почечная деятельность в норме.
Профилактика не требует больших усилий. Гарантий не даст никто, но риски ниже в разы.
Аневризма аорты — стеночное выпячивание, результат влияния группы патологических факторов. Терапия по показаниям. Это серьезное заболевание, требуется коррекция хирургическими методами. Прогнозы при своевременной помощи хорошие. Есть шансы на выздоровление
источник
Аневризма аорты — патологическое расширение самого крупного сосуда в организме человека, которое сопровождается истончением его стенки с вероятностью разрыва и смертельного кровотечения. В аневризматическом мешке образуются тромботические массы, которые могут смываться током крови и вызывать закупорки артерий нижних конечностей или внутренних органов, что чревато развитием острой артериальной недостаточности и гангрены. Осложнения аневризмы аорты являются причиной 6% всех смертей в развитых странах мира. Однако существует эффективное и безопасное лечение, которое снижает риск таких осложнений в десятки раз.
В нашей клинике для лечения аневризмы аорты применяются новейшая технология эндоваскулярного вмешательства — установка стент-графта (эндопротезирование аневризмы). Этот метод имеет неоспоримые преимущества перед классической операцией — резекцией, так как проводится малоинвазивно, через небольшие разрезы на бедрах и обладает значительно меньшими рисками осложнений по сравнению с открытой операцией. Почему же он является основным в нашем центре?
Если летальность при открытой операции составляет 8-10%, то после эндопротезирования она не превышает 1%, а в нашей клинике летальных исходов после эндопротезирования аневризмы не было вовсе. Поэтому наш подход следующий: «Аневризмы лечить эндоваскулярно, исключая только те случаи, которые эндоваскулярно прооперировать невозможно». Улучшение возможностей и результатов эндопротезирования аорты зависит от создания новых стент-графтов и роста мастерства эндоваскулярных хирургов, чем наша клиника постоянно занимается.
Протезирование аорты применяется с 60 годов прошлого века. Смысл операции заключается в замене пораженного участка аорты с помощью искусственного сосуда. Для обеспечения жизнедеятельности организма на время пережатия аорты врачи применяют методы защиты головного мозга и внутренних органов созданием искусственного кровообращения. Смысл подобной операции заключается в выделении аневризматического мешка и нерасширенных участков аорты. После этого аневризматический мешок вскрывается, и внутри него к нормальной аорте подшивается искусственный сосудистый протез. Риск открытой операции при аневризме аорты составляет около 10-12%.
Эндопротезирование аорты — операция без разрезов
Наиболее легким для пациента методом лечения является эндопротезирование аневризмы. Смысл эндоваскулярного лечения заключается в блокировании полости аневризматического мешка специальным протезом, устанавливаемым через просвет сосуда. Такой протез называется стент-графтом. Логика лечения аневризмы с помощью стент-графта аналогична открытой операции, однако исключается тяжелый хирургический доступ. Риски осложнений при эндопротезировании не превышают 3%, что является более приемлемым по сравнению с открытой операцией. Однако после эндопротезирования требуется постоянное наблюдение, так как в 10% случаев наблюдается рецидив, что требует повторных эндоваскулярных процедур.
Точные причины патологического расширения аорты до сих пор не установлены. Общепринятой является точка зрения, считающая врожденную слабость соединительной ткани основным фактором развития заболевания. В пользу этой теории говорит множественность аневризм в различных отделах артериальной системы. К другим факторам риска относятся:
Атеросклероз — поражение стенки аорты липидными бляшками ослабляет стенку сосуда.
Высокое артериальное давление, многократно увеличивающее нагрузку на стенку аорты. В результате артериальной гипертензии развивается аневризма восходящей аорты, корня, грудной и других отделов.
Сахарный диабет повреждает кровеносные сосуды, приводя к ускоренному развитию атеросклероза, отека стенки сосуда и риска развития аневризмы.
Аневризма аорты иногда развивается при кистозном медионекрозе — врожденной дегенерации соединительной ткани стенки артерий. Это происходит при редком наследственном заболевании — синдроме Марфана. Иногда подобный патологический процесс возникает при беременности.
Микотическая аневризма аорты — инфекционный процесс в стенке сосудов. Данная патология может развиться при попадании бактерий на фоне специфических заболеваний (сифилис) или неспецифического сепсиса.
Воспалительные аневризмы — заболевания соединительной ткани (васкулиты, ревматизм, псориаз) могут вызвать ослабление сосудистой стенки и развитие патологического расширения.
Травматические аневризмы аорты развиваются вследствие ушиба грудной клетки или живота, чаще при автоавариях или падениях с высоты. Может произойти повреждение участка аорты с неполным разрывом стенки, ослабленная стенка может растянуться и привести к образованию аневризмы.
Аорту принято делить на несколько отделов, в каждом из которых может развиться аневризма:
Восходящая аорта — корень от левого желудочка сердца до первой крупной ветви (брахиоцефального ствола). От восходящей аорты отходят венечные артерии сердца (коронарные). Аневризма восходящего отдела аорты приводит к растяжению аортального кольца и развитию тяжелой аортальной недостаточности, поэтому лечение аневризм восходящего отдела аорты от сердца полностью лежит в компетенции кардиохирургов. Аневризма грудной аорты дает осложнения на сердце, что делает это заболевание таким опасным для жизни. Аневризма грудной аорты вызывает симптомы и является причиной клапанной недостаточности сердца, а при диаметре около 50 мм имеет большую склонность к разрыву и смертельному кровотечению. Операции при аневризме восходящего отдела аорты проводятся кардиохирургами в условиях гипотермии и искусственного кровообращения.
Дуга аорты — это отдел, от которого отходят артерии, кровоснабжающие голову и руки (сонные и подключичные артерии). Симптомы аневризмы дуги аорты помимо разрыва могут проявляться признаками нарушений мозгового кровообращения, связанных с тромбозом полости аневризмы и эмболами, попавшими в сонные артерии. Коррекцию аневризмы дуги аорты оптимально проводить гибридным методом — установкой эндопротеза (стент-графта в полость аневризмы) с предварительным включением сонных и подключичных артерий в кровоток в обход патологического участка.
Нисходящая грудная аорта — от левой подключичной артерии до диафрагмы (мышцы, разделяющей грудную и брюшную полость). Аневризмы нисходящего отдела аорты также несут риск разрыва и для лечения предпочтительно использовать эндоваскулярный метод (эндопротезирование).
Супраренальная (надпочечная) брюшная аорта является продолжением нисходящей — от диафрагмы до почечных артерий. В этой части аорты отходят важные артерии к желудку, печени, тонкой кишке и селезенке. Опасность представляет разрыв и тромбоз артерий внутренних органов. Открытое вмешательство на такой аневризме с включением всех ветвей представляет известные трудности. Сложные эндоваскулярные операции с использованием стент-графта с дополнительными ветвями менее опасны, хотя и имеют довольно высокую стоимость расходного материала.
Инфраренальная (подпочечная) брюшная аорта — от почечных артерий до разделения аорты на артерии ног (подвздошные). От этого отдела отходит артерия к толстой кишке (нижняя брыжеечная). Это наиболее частый вид аортальной аневризмы, дающий много осложнений, однако операцию в этом отделе выполнить технически проще, чем при других локализациях. Возможно проведение как эндоваскулярной операции (эндопротезирование), так и открытой (резекция аневризмы с протезированием).
Наличие неосложненной аневризмы аорты не вызывает серьезных жалоб у ее носителя. Чаще всего она является случайной находкой при врачебном осмотре или ультразвуковом обследовании брюшной полости. Если же появляются симптомы, то это уже признаки осложнений, требующие оперативного вмешательства. Иногда пациенты могут нащупать у себя пульсирующее опухолевидное образование в животе. Порой возникают неопределенные жалобы на распирание и чувство тяжести в животе. При аневризмах грудной аорты могут быть выявлены признаки недостаточности аортального клапана (сердцебиение, одышка при малейшей физической нагрузке), боль в грудной клетке или в спине. Аневризма дуги аорты может сдавливать окружающие вены, включая сдавление верхней полой вены, и лимфатические сосуды, вызывая отеки рук или ног. Основная симптоматика развивается при осложнениях, поэтому важно своевременно диагностировать эту патологию.
При осмотре выявляют ассиметрию живота с выпячиванием в левой половине, при ощупывании определяется объемное, малоподвижное пульсирующее образование, возможно выявить отеки конечностей. Если выслушивать это образование, то можно определить грубый систолический шум. Эти определяющие симптомы свидетельствуют о наличии аневризмы и требуют дополнительных обследований, направленных на подтверждение факта ее наличия, уточнения размеров и формы, вовлечения важных ветвей внутренних органов, структуры стенки и риска ее разрыва.
Неосложненную аневризму аорты чаще всего можно диагностировать случайно, выполняя УЗИ или рентгеновское обследование по другому поводу. Учитывая высокий риск всем людям старше 50 лет желательно ежегодно проходить УЗИ брюшной полости и ЭХО кардиографию. Если исследование будет проводить специалист, ориентированный в вопросах диагностики аневризмы, то вероятность своевременной постановки диагноза будет очень высокой.
Основной метод точной диагностики аневризмы от корня до бифуркации. Позволяет диагностировать протяженность, диаметр аневризмы, вовлеченность магистральных ветвей и окружающих органов. МСКТ применяется для выбора объема хирургического вмешательства. Только с помощью МСКТ можно провести расчет необходимого стент-графта для эндоваскулярного вмешательства при аневризме.
Неосложненная аневризма аорты медленно, но неуклонно растет в размерах и начинает сдавливать окружающие ткани, вызывая болевые ощущения. При развитии тромбоза аневризматического мешка и переносе фрагментов тромбов по кровотоку могут появиться признаки недостаточности кровообращения конечностей (трофические язвы, некрозы пальцев) или внутренних органов (почечная недостаточность, нарушение спинального кровообращения). Чем больше диаметр аневризмы, тем выше риск ее разрыва. При наличии симптомов аневризмы брюшного отдела аорты и размера свыше 5 см в диаметре риск разрыва повышается до 20% в год, то есть через 5 лет погибают все пациенты. Аневризма аорты через выпячивание стенки может давить на окружающие ткани подобно опухоли, вызывая разрушение поясничных позвонков и даже грудины.
Диаметр аорты в области аневризмы значительно увеличен, поэтому кровоток в зоне этого мешка замедлен. В патологической емкости могут образоваться тромбы, которые уменьшают функционирующий просвет аорты и тем самым нормализируют скорость кровотока. Однако тромботические массы являются рыхлой и нестабильной структурой. При некоторых условиях отдельные кусочки этих тромбов могут отрываться и переноситься с током крови в ниже- или вышележащие отделы сосудистого русла, приводя к закупорке артерии и развитию острой недостаточности кровообращения (гангрене, инсульту).
В ряде случаев просвет аневризмы может тромбироваться полностью, в этом случае развивается картина острой недостаточности кровообращения в частях тела, расположенных ниже по течению аорты. Если этот процесс происходит в брюшной аорте, то это может быть инфаркт кишечника (гибель кишки) или гибель обеих ног.
Разрыв аневризмы
Расширение просвета аорты развивается за счет уменьшения толщины стенки. Стенка аневризмы представляет собой растянутую тонкую соединительно-тканную мембрану. Повышение артериального давления, незначительные травмы и другие неустановленные факторы могут привести к внезапному разрыву аневризматического мешка и профузному кровотечению. Любая аневризма имеет риск смертельного разрыва, но риск зависит от размеров мешка — при диаметре более 5 см риск разрыва составляет около 10% в год. Клиническая картина носит характер шока: резкая слабость, снижение артериального давления, бледность кожи, тяжелое состояние, часто требуется сердечно — легочная реанимация. При разрывах послеоперационная летальность составляет не менее 50%. Без экстренной операции умирают все больные.
Без хирургического вмешательства расширение постоянно прогрессирует, чем и опасно течение аневризмы аорты. При аневризмах диаметром меньше 4 сантиметров риск разрыва невысокий. Если она выявляется у больных пожилого возраста (старше 70 лет), то вмешательство сосудистого хирурга не требуется, достаточно динамического наблюдения. При диаметре более 5 см риск разрыва очень серьезный, поэтому показания к хирургическому лечению должны быть более активными. Тромбоэмболии в большинстве случаев не зависят от размера аневризматического мешка, поэтому при их появлении необходимо всегда ставить вопрос о хирургическом лечении.
Осложнения аневризмы требуют неотложной операции. Своевременное хирургическое вмешательство может сохранить жизнь. Такое вмешательство должно проводиться в стационаре, имеющем все необходимое как для эндоваскулярного, так и открытого хирургического лечения аневризмы. Хотя разрыв аневризмы может быть прооперирован, в этих случаях удается спасти только около 50% пациентов. Даже если пациент переживет операцию, у него нередко начнут развиваться осложнения со стороны почек, некроз кишечника или ишемия ног. Любые другие осложнения, связанные с аневризмами, такие как эмболия, боль в животе, кишечная непроходимость требуют срочной операции по ее устранению.Плановое лечение имеет определенные показания, которые зависят от локализации аневризмы, возраста пациента, сопутствующих заболеваний сердца и легких. Если диаметр аневризмы превышает 50 мм риск разрыва становится неприемлемым. Боль в животе, эмболия в конечности, нарушения функции кишечника при аневризме являются показанием к хирургической операции. Если аневризма увеличивается в размерах более, чем на 10% в год, это тоже является фактором риска разрыва и заставляет принять решение о хирургическом лечении. Риск разрыва аневризмы брюшной аорты диаметром 7 см и более составляет почти 20% в год. Для устранения аневризмы аорты не существует легкого метода. Эта патология представляет серьезные сложности для хирургов.
