Локальное и четко ограниченное расширение сосудистой стенки носит название «аневризма».
Среди всех форм данной патологии особое место занимают аневризмы, развивающиеся на месте соустьев артерий. Они получили название «мешковидных» и отличаются стертой клиникой в сочетании с высоким риском осложнений.
Заболевание наиболее характерно для людей старшего возраста, основной контингент больных – женщины.
Мешотчатая аневризма – это локальное сосудистое мешковидное выпячивание округлой формы, имеющее четкие границы. Развивается на месте развилок сосудов или слияния сосудистых ветвей с наиболее крупными стволами. У женщин заболевание встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Патология развивается под действием высокого кровяного давления на тех участках сосудистого древа, где наиболее вероятно развитие гемодинамического удара – в устьях или развилках артерий. Разделение кровотока на два русла сочетается, как правило, с недоразвитием одной из ветвей артерии, что приводит к значительному перераспределению крови в пользу более развитого сосуда.
Наличие слаборазвитого сегмента артерии – это главный фактор образования мешотчатых аневризм. Нарушение строения сосудов может являться следствием:
- Генетической аномалии;
- Атеросклероза;
- Дегенеративных заболеваний;
- Гипертонической болезни;
- Врожденной извитости.
Факторы риска:
- Курение;
- Алкоголизм;
- Женский пол;
- Гипертоническая болезнь;
- Возраст старше 40 лет.
Мешотчатые аневризмы встречаются в 50 раз чаще других форм и имеют ряд анатомических особенностей:
- Развиваются только в артериях;
- Анатомически повторяют трехслойное строение сосудистой стенки;
- Могут быть бессимптомными;
- Частое развитие в замкнутой костной полости (череп) предрасполагает к длительному стертому течению.
Элементы образования:
- Шейка – место соединения с сосудом;
- Тело — шаровидное выпячивание;
- Куполообразная верхушка.
Более подвержены развитию патологии артерии головы и шеи, кровоснабжающие головной мозг:
- Передние, средние и задние мозговые — до 67 % случаев;
- Базилярные — до 1%;
- Позвоночные — 3 %;
- Внутренние сонные — до 30%.
- В области базилярной артерии: I72.5;
- В системе сонной артерии: I72.0;
- В позвоночной артерии: I72.6;
- В другом уточненном сосуде: I72.8.
Специфические отличительные симптомы отсутствуют. Заподозрить мешотчатый характер образования невозможно, так как единственный явный признак – патологическая пульсация – встречается также при других формах и не подлежит пальпации в полости черепа.
Характерные и наиболее часто встречающиеся признаки:
- Головная боль;
- Тошнота и рвота;
- Лихорадка;
- Судороги;
- Эпизоды потери сознания;
- Симптомы интоксикации.
Головные боли возникают при скоплении ликвора. Тошнота и рвота не приносят облечения и могут многократно повторяться.
Точность выявления мешотчатого сосудистого выпячивания целиком зависит от инструментальных методов диагностики.
- Рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Обнаруживают шаровидное или слегка удлиненное округлое образование, анатомически связанное с сосудом. При разрыве определяют очаг кровоизлияния;
- Магнитно-резонансная томография (МРТ). Позволяет как выявить мешотчатое выпячивание, так и дифференцировать его от других опухолевидных образований черепа. Данный метод оптимален для определения отека мозга, величины патологического очага и зоны кровоизлияния;
- Церебральная ангиография (введение контрастного вещества в артериальное русло с последующим фотографированием). Метод позволяет изучить все ветви сосудов мозга и обнаружить мешотчатую аневризму любого размера и любой локализации. При кровотечении – выявить зону разрыва и спрогнозировать исход;
- Электроэнцефалография. Диагностируют появление дельта- и тета-волн, исчезновение волн альфа-диапазона;
- Транскраниальная допплерография. Определяют отношение средней скорости кровотока в средней мозговой и внутренней сонной артериях, которое превышает 6 (в норме не более 3).
Лечение мешковидной аневризмы должно проводиться во всех случаях – клиника и симптомы влияют лишь на выбор терапии. Лечение может быть эндоваскулярным (малотравматичным) и открытым (хирургическим).
Показания к эндоваскулярному вмешательству (клипированию):
- Удовлетворительное общее состояние;
- Отсутствие неврологических жалоб;
- Артериальное давление в пределах нормальных значений;
- Возраст более 75 лет;
- Патология труднодоступна для прямого хирургического вмешательства.
Показания к хирургическому лечению (удалению):
- Размер аневризмы более 10 мм;
- Риск кровотечения и развития инсульта;
- Сосудистый спазм;
- Гидроцефалия.
При данных показаниях хирургическое иссечение проводится в 100% случаев.
На вероятность развития осложнений влияет клиническая разновидность патологии. Мешотчатые аневризмы бывают:
Опасность осложнений наиболее характерна для 2-й и 3-й форм.
Без лечения выделяют следующие осложнения:
- Кровоизлияние в желудочек мозга;
- Субарахноидальное кровоизлияние;
- Потеря зрения или слуха на больной стороне;
- Внутримозговая гематома.
Осложнения после лечения:
Разрыв аневризмы – это нарушение ее целостности, сопровождающееся длительным кровотечением и выраженной кровопотерей. Разрыв мешотчатой аневризмы обычно вызывает высокое кровяное давление на область купола, который отличается тонким однослойным строением. Данное осложнение составляет сущность геморрагического инсульта – ишемии и омертвления участка мозговой ткани вследствие разрыва сосудистой стенки.
- Психомоторное возбуждение или потеря сознания;
- Лихорадка;
- Учащение сердцебиения;
- Повышение артериального давления;
- Парализация половины тела;
- Односторонняя потеря зрения или слуха.
Подтверждение диагноза проводится с помощью МРТ или КТ. Разрыв выявляют по наличию мешотчатого образования, связанного с сосудом, вокруг которого определяется зона геморрагического отека мозга.
- Зафиксировать время обнаружения больного;
- Вызвать скорую помощь;
- Уложить пациента и изолировать его от других людей;
- Похлопать по плечам, окликнуть;
- Расстегнуть верхние пуговицы одежды;
- Открыть рот и убедиться, что дыхательные пути свободны;
- Обеспечить доступ свежего воздуха.
По приезду скорой помощи неотложно проводятся ЭКГ, контроль давления и дыхания. Внутривенно вводят антиагреганты и тромболитики (гепарин, аспирин, тромболизин).
Все медицинские препараты вводятся только квалифицированными специалистами. Дозы и скорость введения рассчитываются индивидуально.
Даже если у окружающих имеются препараты данных групп, их неправильное применение может привести к гибели пациента, поэтому мероприятия первой помощи не включают никаких медицинских манипуляций.
Мешотчатая аневризма встречается часто. К заболеванию предрасполагает много факторов, среди которых наиболее значимы возраст, женский пол, гипертоническая болезнь. Патология характеризуется неспецифическими проявлениями и высоким риском осложнений, поэтому при развитии любой неврологической симптоматики следует обратиться к врачу.
Лечение заболевания проводится в специализированных стационарах сосудистого и нейрохирургического профиля, в которых выполняют микрохирургические операции.
источник
Аневризма код по мкб. Чем грозит аневризма сонной артерии, прогноз лечения. Тактика оказания медицинской помощи
Расслоение и разрыв аневризмы аорты
Цель этапа : Восстановление функции всех жизненно важных систем и органов, поддер-
жание стабильной гемодинамики
I71.0 Расслоение аорты (любой части)
I71.1 Аневризма грудной части аорты разорванная
I71.2 Аневризма грудной части аорты без упоминания о разрыве
I71.3 Аневризма брюшной аорты разорванная
I71.4 Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве
I71.5 Аневризма грудной и брюшной аорты разорванная
I71.6 Аневризма грудной и брюшной аорты без упоминания о разрыве
I71.8 Аневризма аорты неуточнённой локализации разорванная
I71.9 Аневризма аорты неуточнённой локализации без упоминания о разрыве
Определение : Аневризма аорты — постоянно существующее расширение аорты в 2 раза
и более, чаще возникает в абдоминальном отделе (более 90% случаев). Разрыв и расслое-
ние аневризмы аорты сопровождается гиповолемическим шоком и имеет крайне неблаго-
Расслоение аорты — разрыв интимы с последующим расслоением стенки на различ-
ном протяжении и кровотечением в срединный слой.
По локализации расслоения аорты :
Проксимальное — разрыв интимы в восходящем отделе аорты с возможным распро-
странением расслоения на нисходящую аорту.
Дистальное — вовлекается только нисходящий отдел грудной аорты. Разрыв анев-
ризмы аорты чаще всего располагается в нисходящем отделе.
Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения.
Молниеносное начало сильной боли. При поражении грудного отдела аорты боль
локализуется за грудиной или в межлопаточной области. Пациент описывает боль как не-
стерпимую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы).
При поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаше в эпига-
стрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя.
В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижа-
ется. Симптомы гиповолемического шока (нарушение сознания, тахикардия, резкое сни-
жение АД). Иногда клиническая картина представлена внезапной потерей сознания, что
ещё больше затрудняет диагностику.
Общие симптомы: резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота. Сим-
птомы ишемии различных органов: признаки инфаркта миокарда, инсульта, почечной не-
достаточности, отсутствие пульса на ногах и др.
Следует помнить, что не существует особого признака или симптома, способного
помочь в диагностике расслоения и разрыва аорты.
Ведущим проявлением острого расслоения аорты является внезапный приступ
очень интенсивной боли в груди (в 90% случаев). Наиболее часто боль локализуется по
передней поверхности грудной клетки и иррадиирует в межлопаточное пространство.
Если боль ограничивается передней поверхностью грудной клетки, наиболее вероятно
расслоение восходящей аорты, и если боль локализуется только в спине, наиболее веро-
ятно расслоение нисходящей аорты.
Расслоение аорты клинически может также проявляться синкопальными состояния-
ми, острой сердечной недостаточностью, обычно обусловленной тампонадой сердца, или
острой недостаточностью аортального клапана, ДВС синдромом. Помимо того, могут на-
блюдаться разнообразные ишемические синдромы как следствие нарушения кровообра-
щения по скомпрометированным расслоением артериям. Например, инфаркт миокарда,
острая ишемия головного мозга, почечная недостаточность, реноваскулярная гипертен-
зия, ишемия спинного мозга, обусловленная сдавлением передней спинномозговой арте-
рии с моторным и сенсорным дефицитом, ишемия кишечника, ишемия конечностей, от-
сутствие или ослабление пульса на конечностях.
Характерные симптомы расслоения и разрыва аневризмы аорты
Внезапная сильная боль в грудной клетке или брюшной полости
Изменение цвета кожных покровов (бледность, мраморность, цианоз);
Возбуждение или угнетение больного;
Отсутствие или ослабление пульса на конечностях;
При объективном клиническом обследовании выявляется :
При помощи простых методов физикального обследования можно выявить повыше-
ние артериального давления, характерное для многих пациентов с расслаивающей анев-
ризмой аорты. В случае острой сердечной недостаточности, в т.ч. при тампонаде сердца,
выявляются снижение артериального давления, тахикардия, повышение центрального ве-
нозного давления, растяжение шейных вен, парадоксальный пульс. Отсутствие или ослаб-
ление пульса, которое является критерием расслоения аорты.
Аортальная недостаточность обнаруживается у большинства пациентов с расслоени-
ем восходящей аорты. Реже ретроградное распространение расслоения дуги или нисходя-
щей аорты может вовлекать аортальный клапан, но в целом, она указывает на начало рас-
слоения в восходящей аорте. Наружный разрыв расслаивающей аневризмы в левую плев-
ру обуславливает тупость при перкуссии легких и ослабление дыхательных шумов.
Неврологическая симптоматика в виде гемиплегии может быть обусловлен поражением
сонных артерий, и в виде параплегии — передней спинномозговой артерии. Значительная
ишемия конечностей проявляется потерей глубоких сухожильных рефлексов, анестезией
Возможные лабораторные исследования
1. Определение тропонина Т с помощью экспресс теста для дифференциальной ди-
агностики с инфарктом миокарда.
Электрокардиограмма . Специфических электрокардиографических признаков рас-
слоения аорты нет. На электрокардиограмме можно обнаружить признаки сопутствующей
патологии или следствия расслоения аорты — гипертрофии и тампонады перикарда. В слу-
чае расслоения, вовлекающего коронарные артерии, на ЭКГ возникают изменения, типич-
ные для ишемии или инфаркта. С другой стороны, отсутствие патологических изменений
на ЭКГ с продолжающимся приступом интенсивной боли в грудной клетке позволяет ис-
ключить острый инфаркт миокарда.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий :
1. Мониторирование сердечного ритма и АД
Тактика оказания медицинской помощи :
Целью медикаментозной терапии является предотвращение дальнейшего рас-
слоения и наружного разрыва аорты:
Уложить больного на спину, слегка приподняв головной конец;
Не разрешать больному вставать (полная иммобилизация);
Дать больному нитроглицерин (1-2 таблетки под язык или 1-2 дозы спрея);
Не давать больному есть и пить;
При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердеч-
Положение больного со слегка приподнятым головным концом;
Оксигенотерапия, при необходимости ИВЛ. Обеспечение венозного доступа;
Важной целью медикаментозной терапии на догоспитальном этапе является адек-
ватное обезболивание. Боли при расслаивающей аневризме аорты очень интенсивные и
требуют введения наркотических анальгетиков.
Для купирования болевого синдрома применяются наркотические анальгетики:
морфин 1 % — 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл и вводить в/в дроб-
но по 4 -1О мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки,
либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты), Фента-
нил обладает быстро развивающейся, мощной, но непродолжительной обезболивающей
активностью, вводят внутривенно по 2 мл 0,005% раствора через каждые 20-40 минут.
Прометазин вводят в дозе 50 мг внутривенно медленно в два этапа.
Быстрое снижение АД до 100-120/80 мм рт. ст. (или на 25% от исходного за 5-10
мин, а в дальнейшем до указанных цифр) и уменьшение сократительной способности
Препараты выбора: Я-адреноблокаторы — пропранолол в/в медленно вводят в на-
чальной дозе 1 мг (0,1 % — 1 мл), каждые 3-5 мин повторяют ту же дозу (до достижения
ЧСС 50-60 в минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт. ст., появления по-
бочных эффектов или достижения обшей дозы 0,15 мг/кг).
Для обеспечения быстрого снижения АД и при ишемии миокарда показано приме-
Нитроглицерин внутривенно капельно 0,1% — 10 мл развести в 100 мл 0,9% раствора
Хлорида натрия и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин. Скорость введения можно
увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли в зависимости от реакции больного (при этом
нужно следить за АД, ЧСС, ЭКГ и диурезом).
При противопоказаниях к β-адреноблокаторам (бронхиальная астма) могут быть ис-
пользованы блокаторы кальциевых каналов: верапамил в/в болюсно за 2-4 мин 2,5-5 мг
(0,25% — 1-2 мл), с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин., нифедипин
Диагностика . Основывается на обнаружении пульсирующей опухоли в животе.
Тактика оказания медицинской помощи
Госпитализация всех больных с подозрением на расслоение и разрыв аневризмы
аорты в отделение сосудистой хирургии или при его отсутствии в хирургическое отделе-
Перечень основных и дополнительных медикаментов :
1. *Нитроглицерин: таблетка 0,0005 г; раствор 0,1% для инъекций в ампулах по 10
2. *Фентанил раствор для инъекций 0,005% 2,0.
3. *Прометазин раствор для инъекций в ампуле 50 мг/2 мл
4 *Морфин раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл
5. *Кислород: для ингаляций (медицинский газ)
6. *Пропранолол 0,1 % — 1,0, таблетка 40 мг
8. *Нифедипин таблетки 10-20 мг
Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи :
Купирование болевого синдрома.
Стабилизация артериального давления.
На современном этапе принят следующий подход к лечению пациентов с острой расслаивающей аневризмой аорты. Все пациенты с диагнозом острой расслаивающей аневризмы аорты госпитализируются в реанимационное отделение специализированной кардиохирургической клиники, где начинается медикаментозная терапия, и оцениваются показания к экстренному оперативному вмешательству.
Целью медикаментозной терапии является предотвращение дальнейшего расслоения и наружного разрыва аорты. Пациентам без острой левожелудочковой недостаточности рекомендуется снизить сократимость миокарда, частоту сердечных сокращений и артериальное давление до минимально возможных значений, когда еще обеспечивается перфузия жизненно важных органов, и находятся под контролем мочеотделение и функции центральной нервной системы. Классической медикаментозной комбинацией для этой цели считается внутривенная инфузия нитропруссида натрия с b-адреноблокатором (пропранолол, эсмолол, лабеталол). Одновременное назначение этих препаратов является обязательным, т. Нитропруссид увеличивает миокардиальную сократимость, которая нежелательна, нивелируемую b-адреноблокатором. Триметафан также эффективно снижает артериальное давление и сократимость миокарда, но по причине развивающейся к нему тахифилаксии считается препаратом второго порядка. При противопоказаниях к b-адреноблокаторам (бронхиальная астма) могут быть использованы внутривенные формы блокаторов кальциевых каналов (нифедипин), хотя по этому поводу в литературе существует мало данных.
Второй целью медикаментозной терапии на дооперационном этапе является адекватное обезболивание. Боли при расслаивающей аневризме аорты очень интенсивные и требуют введения наркотических анальгетиков. Некупирующиеся боли считаются признаком продолжающегося расслоения и являются показанием к экстренному оперативному вмешательству.
Параллельно с проводимой медикаментозной терапией требуется оценить показания к экстренному оперативному лечению. Этими показаниями считаются следующие: расслоение восходящей аорты, острая сердечная недостаточность, признаки наружного разрыва (гемоперикард, гемоторакс), нарушение кровотока по ветвям аорты, признаки прогрессирования расслоения (некупирующаяся боль, увеличение размеров аневризмы). Первой особенностью операций расслаивающих аневризмах аорты является то, что они экстренные, так как каждый час их отсрочки увеличивает вероятность гибели пациента. На подготовку пациента, как правило, времени практически не остается. При I типе расслоения, не требующем протезирования дуги аорты, и II типе выполняются следующие операции.
Операция Бенталла заключается в иссекании аортального клапана, протезировании аортального клапана и восходящей аорты (со стороны интимы) одним комбинированным протезом с ре-имплантацией коронарных сосудов в протез. В случае минимальной аортальной недостаточности или когда удается сохранить клапан путем пластической операции, выполняется супракоронарное протезирование восходящей аорты.
Обе операции длительные, трудоемкие и выполняются в условиях искусственного кровообращения. Для них типичны большие кровопотери. Особо тщательно при этих операциях требуется проводить защиту миокарда,.
Используя стандартные солевые кардиоплегические растворы и альтернативные методики кардиоплегии — кровяная и с перфтораном. Пациент олаждается до температуры 24-260С, что в сочетании с большой кровопотерей и длительным искусственным кровообращением дает большое число осложнений после операции, в том числе развитие ДВС синдрома. При вовлечении в расслоение дуги аорты (I тип) выполняется ее протезирование с ре-имплантацией сосудов головы и шеи (плечеголовной ствол, левая общая сонная, левая подключичная). При этом используется полная остановка кровообращения (cardiac arrest) и ретроградная перфузия головного мозга через внутренние яремные вены. В этих условиях одной из главных задач является защита головного мозга, что достигается общей глубокой гипотермией до 12-140С и применением препаратов, снижающих потребность головного мозга в кислороде (пропофол, седуксен). Длительная перфузия, полная остановка кровообращения и ретроградная перфузия неблагоприятным образом сказываются на функциях центральной нервной системы, приводя к различным осложнениям в послеоперационном периоде, от незначительной энцефалопатии до глубокой комы и отека мозга. Для коррекции этих состояний используют симптоматическую терапию, подобную к медикаментозной защите головного мозга при операциях с ретроградной перфузией.
При коррекции расслоения нисходящей грудной аорты (Ш тип расслоения) выполняется протезирование нисходящей грудной аорты с ре-имплантацией межреберных сосудов в протез. Это самые тяжелые операции. Их особенностью является наложение шунта в обход места протезирования аорты с полной остановки кровообращения на время его наложения с ретроградной перфузией головного мозга и также гипотермией до 12-140 С. Для обеспечения хирургического доступа (боковой, а не срединный, как в предыдущих случаях), выполняется однолегочная интубация, требуется защита головного мозга, как в предыдущем случае, плюс органов грудной и брюшной полости, кровоснабжаемых из выделенного участка аорты.
Аневризма брюшной аорты представляет собой наиболее распространенную разновидность аневризм. Как известно, аорта представляет собой самый крупный сосуд в теле человека, поэтому любые патологии, связанные с ним, являются опасными для жизни.
Распространенными последствиями аневризмы брюшной аорты до разрыва являются:
- Нарушения работы ЖКТ. Если аневризма крупная, она сдавливает стенки желудка и кишечника, это значительно ухудшает процесс пищеварения. У больного появляется отрыжка, изжога, боль в животе, запоры.
- Нарушения со стороны нервной системы. Аневризма расположена недалеко от нервных волокон спинного мозга. Если они начинают сдавливаться, могу наблюдаться двигательные расстройства, онемение ног.
- Нарушения . Аневризма – это патологическое расширение части аорты. Количество крови, которое проходит через нее, сильно увеличивается, что приводит к образованию тромбов. Со временем из-за повышенного давления в аорте они отрываются, движутся по кровотоку и перекрывают мелкие сосуды. Это приводит к ишемии. Чаще всего страдают нижние конечности.
Прогноз зависит от состояния пациента, размера и формы аневризмы. Прогноз ухудшается при наличии тяжелых заболеваний сердца и легких, которые делают операцию невозможной. Течение аневризмы предсказать очень трудно даже при постоянном наблюдении.
Снизить риск разрыва аневризмы брюшной аорты можно в том случае, если нормализовать физическую активность и снизить нагрузки, не поднимать тяжести, правильно питаться, избегать повышенного газообразования, следить за артериальным давлением и своевременно лечить гипертонию.
I71.2 Аневризма грудной части аорты без упоминания о разрыве
I71.4 Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве
I71.8 Аневризма аорты неуточнённой локализации разорванная
I71.9 Аневризма аорты неуточнённой локализации без упоминания о разрыве
Определение: Аневризма аорты — постоянно существующее расширение аорты в 2 раза
и более, чаще возникает в абдоминальном отделе (более 90% случаев). Разрыв и расслое-
ние аневризмы аорты сопровождается гиповолемическим шоком и имеет крайне неблаго-
Расслоение аорты — разрыв интимы с последующим расслоением стенки на различ-
ном протяжении и кровотечением в срединный слой.
По локализации расслоения аорты:
Проксимальное — разрыв интимы в восходящем отделе аорты с возможным распро-
странением расслоения на нисходящую аорту.
Дистальное — вовлекается только нисходящий отдел грудной аорты. Разрыв анев-
ризмы аорты чаще всего располагается в нисходящем отделе.
Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения.
Молниеносное начало сильной боли. При поражении грудного отдела аорты боль
локализуется за грудиной или в межлопаточной области. Пациент описывает боль как не-
стерпимую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы).
При поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаше в эпига-
стрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя.
В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижа-
ется. Симптомы гиповолемического шока (нарушение сознания, тахикардия, резкое сни-
жение АД). Иногда клиническая картина представлена внезапной потерей сознания, что
ещё больше затрудняет диагностику.
Общие симптомы: резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота. Сим-
птомы ишемии различных органов: признаки инфаркта миокарда, инсульта, почечной не-
достаточности, отсутствие пульса на ногах и др.
Следует помнить, что не существует особого признака или симптома, способного
помочь в диагностике расслоения и разрыва аорты.
Ведущим проявлением острого расслоения аорты является внезапный приступ
очень интенсивной боли в груди (в 90% случаев). Наиболее часто боль локализуется по
передней поверхности грудной клетки и иррадиирует в межлопаточное пространство.
Если боль ограничивается передней поверхностью грудной клетки, наиболее вероятно
расслоение восходящей аорты, и если боль локализуется только в спине, наиболее веро-
ятно расслоение нисходящей аорты.
Расслоение аорты клинически может также проявляться синкопальными состояния-
ми, острой сердечной недостаточностью, обычно обусловленной тампонадой сердца, или
острой недостаточностью аортального клапана, ДВС синдромом. Помимо того, могут на-
блюдаться разнообразные ишемические синдромы как следствие нарушения кровообра-
щения по скомпрометированным расслоением артериям. Например, инфаркт миокарда,
острая ишемия головного мозга, почечная недостаточность, реноваскулярная гипертен-
зия, ишемия спинного мозга, обусловленная сдавлением передней спинномозговой арте-
рии с моторным и сенсорным дефицитом, ишемия кишечника, ишемия конечностей, от-
сутствие или ослабление пульса на конечностях.
Характерные симптомы расслоения и разрыва аневризмы аорты
Внезапная сильная боль в грудной клетке или брюшной полости
Изменение цвета кожных покровов (бледность, мраморность, цианоз);
Возбуждение или угнетение больного;
Отсутствие или ослабление пульса на конечностях;
При объективном клиническом обследовании выявляется:
При помощи простых методов физикального обследования можно выявить повыше-
ние артериального давления, характерное для многих пациентов с расслаивающей анев-
ризмой аорты. В случае острой сердечной недостаточности, в т.ч. при тампонаде сердца,
выявляются снижение артериального давления, тахикардия, повышение центрального ве-
нозного давления, растяжение шейных вен, парадоксальный пульс. Отсутствие или ослаб-
ление пульса, которое является критерием расслоения аорты.
Аортальная недостаточность обнаруживается у большинства пациентов с расслоени-
ем восходящей аорты. Реже ретроградное распространение расслоения дуги или нисходя-
щей аорты может вовлекать аортальный клапан, но в целом, она указывает на начало рас-
слоения в восходящей аорте. Наружный разрыв расслаивающей аневризмы в левую плев-
ру обуславливает тупость при перкуссии легких и ослабление дыхательных шумов.
Неврологическая симптоматика в виде гемиплегии может быть обусловлен поражением
сонных артерий, и в виде параплегии — передней спинномозговой артерии. Значительная
ишемия конечностей проявляется потерей глубоких сухожильных рефлексов, анестезией
Возможные лабораторные исследования
1. Определение тропонина Т с помощью экспресс теста для дифференциальной ди-
агностики с инфарктом миокарда.
Электрокардиограмма. Специфических электрокардиографических признаков рас-
слоения аорты нет. На электрокардиограмме можно обнаружить признаки сопутствующей
патологии или следствия расслоения аорты — гипертрофии и тампонады перикарда. В слу-
чае расслоения, вовлекающего коронарные артерии, на ЭКГ возникают изменения, типич-
ные для ишемии или инфаркта. С другой стороны, отсутствие патологических изменений
на ЭКГ с продолжающимся приступом интенсивной боли в грудной клетке позволяет ис-
ключить острый инфаркт миокарда.
1. Мониторирование сердечного ритма и АД
Тактика оказания медицинской помощи:
Целью медикаментозной терапии является предотвращение дальнейшего рас-
слоения и наружного разрыва аорты:
Уложить больного на спину, слегка приподняв головной конец;
Не разрешать больному вставать (полная иммобилизация);
Дать больному нитроглицерин (1-2 таблетки под язык или 1-2 дозы спрея);
Не давать больному есть и пить;
При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердеч-
Положение больного со слегка приподнятым головным концом;
Оксигенотерапия, при необходимости ИВЛ. Обеспечение венозного доступа;
Важной целью медикаментозной терапии на догоспитальном этапе является адек-
ватное обезболивание. Боли при расслаивающей аневризме аорты очень интенсивные и
требуют введения наркотических анальгетиков.
Для купирования болевого синдрома применяются наркотические анальгетики:
морфин 1 % — 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл и вводить в/в дроб-
но по 4 -1О мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки,
либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты), Фента-
нил обладает быстро развивающейся, мощной, но непродолжительной обезболивающей
активностью, вводят внутривенно по 2 мл 0,005% раствора через каждыеминут.
Прометазин вводят в дозе 50 мг внутривенно медленно в два этапа.
Быстрое снижение АД до/80 мм рт. ст. (или на 25% от исходного за 5-10
мин, а в дальнейшем до указанных цифр) и уменьшение сократительной способности
Препараты выбора: Я-адреноблокаторы — пропранолол в/в медленно вводят в на-
чальной дозе 1 мг (0,1 % — 1 мл), каждые 3-5 мин повторяют ту же дозу (до достижения
ЧССв минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт. ст., появления по-
бочных эффектов или достижения обшей дозы 0,15 мг/кг).
Для обеспечения быстрого снижения АД и при ишемии миокарда показано приме-
Нитроглицерин внутривенно капельно 0,1% — 10 мл развести в 100 мл 0,9% раствора
Хлорида натрия и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин. Скорость введения можно
увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли в зависимости от реакции больного (при этом
нужно следить за АД, ЧСС, ЭКГ и диурезом).
При противопоказаниях к β-адреноблокаторам (бронхиальная астма) могут быть ис-
пользованы блокаторы кальциевых каналов: верапамил в/в болюсно за 2-4 мин 2,5-5 мг
(0,25%мл), с возможным повторным введением 5-10 мг черезмин., нифедипин
Диагностика. Основывается на обнаружении пульсирующей опухоли в животе.
Тактика оказания медицинской помощи
Госпитализация всех больных с подозрением на расслоение и разрыв аневризмы
аорты в отделение сосудистой хирургии или при его отсутствии в хирургическое отделе-
Перечень основных и дополнительных медикаментов:
1. *Нитроглицерин: таблетка 0,0005 г; раствор 0,1% для инъекций в ампулах по 10
2. *Фентанил раствор для инъекций 0,005% 2,0.
3. *Прометазин раствор для инъекций в ампуле 50 мг/2 мл
4 *Морфин раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл
5. *Кислород: для ингаляций (медицинский газ)
6. *Пропранолол 0,1 % — 1,0, таблетка 40 мг
Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:
Включена: аневризма (ветвистая) (ложная) (разорванная)
Аневризма и расслоение сонной артерии
Аневризма и расслоение артерии верхних конечностей
Аневризма и расслоение почечной артерии
Аневризма и расслоение подвздошной артерии
Аневризма и расслоение артерии нижних конечностей
Аневризма и расслоение базилярной артерии (ствола)
Исключено: аневризма и расслоение:
- сонной артерии (I72.0)
- позвоночной артерии (I72.6)
Аневризма и расслоение позвоночной артерии
Аневризма и расслоение других уточненных артерий
Аневризма и расслоение неуточненной локализации
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.
С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.
Обработка и перевод изменений © mkb-10.com
I67.0 Расслоение мозговых артерий без разрыва
Исключен: разрыв мозговых артерий (I60.7)
артериовенозный свищ приобретенный
I71.0 Расслоение аорты (любой части)
Расслаивающая аневризма аорты (разорванная) (любой части)
I71.1 Аневризма грудной части аорты разорванная
I71.3 Аневризма брюшной аорты разорванная
Аневризма грудной и брюшной аорты разорванная
I71.6 Аневризма грудной и брюшной аорты без упоминания о разрыве
I71.8 Аневризма аорты неуточненной локализации разорванная
I71.9 Аневризма аорты неуточненной локализации без упоминания о разрыве
I72.0 Аневризма и расслоение сонной артерии
I72.1 Аневризма и расслоение артерии верхних конечностей
I72.2 Аневризма и расслоение почечной артерии
I72.3 Аневризма и расслоение подвздошной артерии
I72.4 Аневризма и расслоение артерии нижних конечностей
I72.5 Аневризма и расслоение других прецеребральных артерий
I72.6 Аневризма и расслоение позвоночной артерии
I72.8 Аневризма и расслоение других уточненных артерий
I72.9 Аневризма и расслоение неуточненной локализации
Классификация врожденных аневризмов.
Q14.1 Врожденная аномалия сетчатки
Q24.5 Аномалия развития коронарных сосудов
Q25.4 Другие врожденные аномалии аорты
Q25.7 Другие врожденные аномалии легочной артерии
Q27.3 Периферический артериовенозный порок развития
Q27.8 Другие уточненные врожденные аномалии системы периферических сосудов
Q28.8 Другие уточненные врожденные аномалии системы кровообращения
I28.1 Аневризма легочной артерии
I79.0 Аневризма аорты при болезнях, классифицированных в других рубриках
I77.0 Артериовенозный свищ приобретенный
T14.5 Травма кровеносного(ых) сосуда(ов) неуточненной области тела
H11.4 Другие конъюнктивальные васкулярные болезни и кисты
При установлении диагноза
Уровень сознания, частота и эффективность дыхания,
УЗИ, КТ органов брюшной полости
Дополнительная (по показаниям)
Обеспечение адекватной вентиляции легких, контроль давления и ЧСС
Нитропруссид натрия — начальная скорость инфузии 0,5 мкг/кг/мин., увеличение скорости инфузии до эффекта — снижение АД на 30% от начального уровня, скорость инфузии — 0,5-10 мкг/кг/мин.
Р-блокаторы — пропранолол 0,5-1 мг в/в, каждые 25 минут для снижения ЧСС дов 1 мин, максимальная доза 15 мг или эсмолол — болюс 500 мкг/кг, в/в за 1 минуту, затем поддерживающая инфузия 50 мк/мин. в течении 4 минут, если нет желаемого результата — увеличение скорости инфузии до 100 мкг/мин. в течение 4 минут, при отсутствии эффекта — увеличение скорости инфузии на 50 мкг/мин. до эффекта или максимальной скоростимкг/мин., или метопролол 5 мг каждые 5 минут до эффекта или максимальной дозы 15 мг, или лабеталолмг в виде болюса, в/в, повторно, через 10 мин, обычно эффективная доза в пределахмг
Аневризма межпредсердной перегородки – достаточно распространенная патология, которая встречается среди детей и взрослых. Речь идет про искривление той самой перегородки (выпячивание) в одну из сторон. Ее классифицируют как незначительную аномалию развития сердца, считают не слишком опасной. В большинстве случаев пациенты, у которых диагностирована подобная патология, просто находятся на учете у кардиолога, не поддаваясь никакому лечению. Но, иногда терапия все же требуется.
Если говорить про аневризму межпредсердной перегородки у детей, то в этом случае она имеет врожденный характер. В то время, когда плод находится на стадии внутриутробного развития, в межпредсердной перегородке имеется небольшое отверстие (окно). После рождения ребенка оно закрывается. Таковы показатели нормы. Но, иногда случается так, что после закрытия окна на этом участке образуется самое тонкое место перегородки. Под действием кровотока последняя начинает растягиваться, подвергается искривлению.
Что касается причин, которые могли бы провоцировать развитие аневризмы МПП у новорожденного, то точно они не изучены. К факторам, повышающим вероятность появления патологии, относят наследственную предрасположенность к сердечным заболеваниям, недостаточное поступление витаминов к плоду во время его развития, воздействие на плод негативных факторов извне, инфекционные заболевания, которые развивались у женщины в период беременности.
Учитывая тот факт, что в рассматриваемом случае аномалия никак не проявляется, не влияет на работу сердца и его насосную функцию, то и специфического лечения тоже зачастую не требуется. Ребенок просто будет состоять на учете у кардиолога, систематически проходя осмотр и обследование. Доктор, оценивая состояние пациента, сможет дать рекомендации, которых в дальнейшем нужно будет придерживаться.
Важно! Решение о целесообразности лечения принимается в каждом случае отдельно. Все будет зависеть от результатов УЗИ, по которым можно судить о размерах аневризмы. Если они не превышают 10 мм, то такая патология считается практически безопасной. Если показатели выпячивания перегородки больше, тогда доктор даст отдельные рекомендации для такого пациента.
Что касается аневризмы межпредсердной перегородки у взрослых, то она в большинстве случаев имеет приобретенный характер. Причины до конца не изучены, но все же у докторов есть предположения, основанные на статистике. К ним относят такие факторы:
- слабость соединительной ткани;
- артериальная гипертензия;
- атеросклероз;
- инфаркт;
- курение, злоупотребление алкоголем.
Не исключается и наследственность. Не всегда заболевание диагностируется у человека сразу после его рождения. Очень часто патология развивается со временем. Зависимо от причин развития аневризмы межпредсердной перегородки, отличается ее код по МКБ10. Он может иметь такой вид: I23.1 или I25.3.
Чаще всего аневризма МПП у взрослых людей становится следствием инфаркта. Зависимо от этого выделяют несколько ее форм:
- хроническая – развивается приблизительно через 6 недель после ИМ. Она схожа по своим проявлениям с сердечной недостаточностью;
- острая – начинает проявляться через пару недель после ИМ. Сопровождается повышением температуры тела. Характеризуется сбоями в сердечных ритмах. Наблюдается СН и лейкоцитоз;
- подострая – появляется в период рубцевания участков, где был инфаркт. Развивается в период 3-6 недели после ИМ. Проявляется одышкой, учащенным сердцебиением, повышенной утомляемостью.
Если имеют место любые из перечисленных симптомов аневризмы МПП, необходимо незамедлительно обращаться к врачу. После проведения диагностики доктор сможет сделать заключение о целесообразности проведения лечения.
Диагностика будет заключаться в применении стандартных методов, которые отличаются достаточно высокой информативностью в этом случае:
Интересно! Очень часто именно УЗИ впервые показывает наличие патологии. Например, именно таким способом в большом количестве случаев диагностируют аневризму МПП при беременности, в то время как до обследования женщина не могла предположить наличия подобной аномалии.
Что касается лечения аневризмы межпредсердной перегородки, то этот вопрос лечащий врач решает в каждом случае отдельно. Если искривление менее 1 см, то пациент в терапии не нуждается. Если же показатели больше 1 см, пойдет речь о медикаментозной поддерживающей терапии. Она заключается в стабилизации давления, улучшении обмена веществ в миокарде, а также в нормализации сердечного ритма.
Особенности лечения недуга
Хирургическое вмешательство будет актуальным в тех случаях, когда искривление перегородки достаточно большое, есть риск ее разрыва. Тогда проводится операция, направленная на удаление участка аневризмы МПП, а также укрепление оставшегося участка при помощи специальных материалов. Далее проводится наложение гофрирующих швов.
Учитывая тот факт, что речь идет про открытую операцию, предполагающую общий наркоз, подключение человека к аппарату искусственного кровообращения, нужно отметить, что оперативное вмешательство будет показано не всем. Большое число пациентов имеет серьезные противопоказания к такому лечению.
Нужно понимать и то, что аневризматическое выпячивание МПП способно приводить к многочисленным осложнениям. Чтобы этого не случилось, следует помнить о некоторых мерах их профилактики:
- неотложное лечение любых инфекционных и простудных заболеваний;
- ведение здорового образа жизни, профилактика атеросклероза;
- контроль АД, предотвращение его резкого повышения;
- соблюдение режима дня, умеренные физические нагрузки.
Если придерживаться таких несложных правил, можно предотвратить осложнения патологии или свести вероятность их развития к самому минимуму.
Аневризма межпредсердной перегородки считается малой аномалией сердечной области, она представляет собой мешкообразное выпирание в сторону перегородки органа, расположенной между его предсердиями. По направлению искривления выделяют 3 формы: влево, вправо и S-образно, из них первый — наиболее распространенный. Чаще всего патология образуется в месте, где перегородка наиболее всего истончена. Данное явление наблюдается в любом возрасте, у детей оно является врожденной патологией, а у взрослых — приобретенной (развившейся на фоне перенесённого инфаркта миокарда).
Аневризма межпредсердной перегородки у новорожденных
Этиология данной аномалии на сегодняшний день не до конца изучена, несмотря на то, что об аневризме МПП (так сокращается термин «межпредсердная перегородка») известно уже давно.
Изучая механизм развития и причины аномального явления, медики выделили несколько теорий. Аневризма межпредсердной перегородки у новорожденного вызывает расхождение во мнениях ученых. Одна группа утверждает, что она связана с генетическим фактором, т. е. является наследственной патологией, а другая — что аномальные нарушения произошли в процессе внутриутробного развития и могли быть вызваны инфекционными заболеваниями будущей матери.
В части механизма развития у детей аневризмы межпредсердной перегородки, медики описывают ещё один вполне вероятный процесс. Во время развития плода в данной перегородке расположено овальное окно, закрывающееся вскоре после появления на свет малыша. Предположительно, под воздействием разных дестабилизирующих процесс причин на месте этого окна остаётся слабое место (истонченное, недостаточно плотное), которое под давлением тока крови начинает растягиваться и образует аномальное выпячивание, т. е. аневризму. Слишком позднее закрытие окна тоже может стать причиной аномального строения перегородки, способствующего образованию аневризмы.
У взрослых аномальное выпячивание развивается вследствие перенесенного ранее инфаркта миокарда. Также не исключено опасное влияние развития атеросклероза, артериальной гипертензии, курения.
Исходя из того, что стало причиной образования аномального явления, выбирают соответствующий код аневризмы межпредсердной перегородки по МКБ 10. Например, врожденные аномалии — в группе Q21, а последствие инфаркта — I23.1.
Аневризма межпредсердной перегородки
Зная, что со временем ослабленная часть межпредсердной перегородки истончается ещё больше, и аномальное выпячивание будет увеличиваться в размерах, те пациенты, которым поставлен данный диагноз, начинают опасаться его разрыва. Другие виды аневризм — действительно угрожают жизни человека, если произойдет нарушение их целостности. В случае же с аневризмой межпредсердной перегородки медики утверждают, что все не настолько опасно. Разрыв серьезным образом не отразится на работе миокарда, а тем более — не приведет к его остановке. Дело в том, что давление тока крови именно в данном сегменте органа не настолько сильное, чтобы привести к летальным последствиям. Единственное, что образуется на месте разрыва — дефект, но с ним пациенты благополучно живут многие годы.
При всём этом безобидной аномалию назвать нельзя. Основная проблема в том, что находящаяся в межпредсердной перегородке аневризма может привести к такому опасному явлению, как эмболический инсульт. Связано это с тем, что в выпяченном «мешке» образовываются тромбы. В случае разрыва частица может вместе с током крови попасть в головной мозг, перекрыв кровеносный сосуд и вызвав инсульт. Также при разрыве аневризмы тромб грозит попаданием не только в мозг, а и в другие органы, провоцируя, например, почечный инфаркт.
В самом начале своего развития аномалия не сопровождается никакими признаками, и не проявляет себя. Далее её симптомы чаще всего связаны с возрастом:
- от 1 года до 3 лет: обратить внимание следует на появление некоторого отставания в физическом развитии малыша, он может не успевать набирать нужный вес, быть слишком восприимчивым к вирусным инфекциям;
- от 4 до 7 лет: ребенок не выдерживает физическую нагрузку, жалуется на слабость, боли в груди, отстает в росте. Наблюдается бледность кожных покровов, аритмии;
- после 7 лет: дети этого возраста также отстают в физическом развитии, может наблюдаться задержка в развитии половой системы, боли в груди. При прослушивании врач слышит характерные аномалии негромкие систолические шумы.
Если на межпредсердной перегородке произошел разрыв аневризмы, то пациент ощущает:
- резко возникшую боль в груди;
- ощущение дискомфорта;
- повышенную слабость;
- неспособность справляться с любыми физическими нагрузками.
Диагностика аневризмы межпредсердной перегородки
Для выявления аномалии достаточно проведения УЗИ сердца и электрокардиограммы, также может понадобиться КТ. Простая диагностика позволяет определить аномальное явление сразу после рождения малыша, а многие женщины только при беременности на УЗИ узнают о таком отклонении в своем организме.
Сделать заключение о том, нужно ли проводить лечение аневризмы межпредсердной перегородки и какое, сможет только лечащий врач на основании результатов диагностики. Если обнаружено выпячивание, не превышающее 10 мм, то пациенту может быть показано только динамичное наблюдение. Если аномалия превышает допустимую норму, то может проводиться поддерживающая медикаментозная терапия (это могут быть препараты, снижающие давление, разжижающие кровь, улучшающие обмен веществ).
При угрозе разрыва аневризмы МПП или развитии лёгочной гипертензии может быть принято решение о проведении хирургического вмешательства.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК
Невоспалительные (атеросклеротические, травматические);
Воспалительные (сифилитические, при аорто-артериите), врожденные.
· осложненная (расслаивающейся, разорвавшейся, тромбированной).
· гигантская аневризма (с диаметром в 8-10 раз выше диаметра инфраренального отдела аорты).
I тип – аневризму проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;
II тип – аневризму инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;
III тип – аневризму инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
IV тип – тотальное поражение брюшной аорты.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
Биохимический анализ крови на липидный спектр (ЛПВП, ЛПНП, холестерин, триглицеридов);
КТА/МРА брюшной аорты и артерий нижних конечностей;
Измерение лодыжечно-плечевого индекса давления.
· биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
· коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
· УЗАС брюшной аорты и/или артерий нижних конечностей;
· группа крови и резус фактор;
· исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
· рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях;
· компьютерная томография с контрастированием и или аортография.
· наличие пульсирующего образования в животе,
Анамнез: факторы риска развития аневризмы (курение, наличие артериальной гипертензии (артериальное давление выше 139/89 мм рт. ст.) и т.д.).
Семейный анамнез: наличие у близких родственников заболеваний сердца, случаев внезапной смерти.
Пальпация: пульсирующее образование в эпигастрии или мезогастрии
При пальпации аневризма брюшной части аорты:
· пульсирует синхронно с сокращениями сердца;
· округлой или продолговатой формы;
Аускультация: сосудистые шумы (систолический шум) в проекции аневризмы.
Измерение пульса: тахикардия при разрыве.
Осмотр: наличие пульсирующего опухолеподобного образования в брюшной полости.
ОАК: Анемия (в случае разрыва)
Б/х крови: Дислипидемия, повышение уровня мочевины, креатинина (в случае мальперфузии почек при разобщении просвета аорты)
УЗАС: расширение и/или расслоение просвета аорты, наличие аневризмы
КТ с контрастированием: расширение и/или расслоение просвета, наличие аневризматического расширения
Ангиография сосудов: аневризматическое расширение сосуда.
· консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей патологии.
· устранение опасности разрыва аневризмы;
· устранение мальперфузии органов.
· восстановление адекватной гемодинамики по аорте, артерий нижних конечностей;
· восстановление анатомической целостности аорты и/или остановка кровотечения.
Режим – I или II или III или IV в зависимости от общего состояния;
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.
Препараты выбора: Бета-адреноблокаторы в стандартной дозировке с целью уменьшения скорости дилатаций аорты назначаются пациентам с синдромом Марфана и аневризмой аорты при отсутствии противопоказаний под контролем АД и ЧСС
· биспролол, метопролол и т.д.
Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, рамиприл и т.д.) в стандартной дозировке (УД –В)
Ингибиторы блокторов ангиотензина 2 (УД –В) .
Гиполипидемическая терапия с целью снижения кардиоваскулярного риска инсульта (УД –С)
· симвастатин, аторвастатин и т.д в стандартной дозировке, длительно
Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия с целью улучшения реологических свойств крови (УД — С) , могут применяться у пациентов, перенесших инсульт с атеромой аорты 4,0 мм или более, для предотвращения повторного инсульта.
· Оральные антикоагулянты (варфарин, целевое МНО от 2,0 до 3,0;
· антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, дипиридамол, тиклопидин и т.д.);
Анальгетическая, противовоспалительная терапии:
· НПВС — кетопрофен, диклофенак, кеторолак, лорноксикам и т д в стандартной дозировке, перорально или парентерально, при наличии болевого синдрома;
· опиоиды – фентанил, морфин и т.д. в стандартной дозировке при наличии выраженного болевого синдрома некупируемого при помощи НПВС.
· нитроглицерин внутривенно, инфузия в дозе 5 мкг/мин с увеличением на 5 мкг/мин с интервалами 3-5 мин до получения эффекта или до достижения скорости 20 мкг/мин (УД – В)
· метопролол, внутривенно болюсно 5 мг, каждые 5 мин до достижения суммарной дозы 15мг, через 15 мин пероральномг каждые 6 часов (УД – В)
· иссечение аневризмы, протезирование аорты;
· аортобедренное бифуркационное шунтирование;
· аортобедренное бифуркационное протезирование.
· имплантация линейного стентграфта;
· имплантация бифуркационного стентграфта.
· сочетание указанных выше методов оперативного лечения.
· Выраженные клинические симптомы
Относительные противопоказания к операции с неосложненной АБА:
· свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев).
· тяжелая легочная недостаточность, НК IIБ-III ст.
· выражены нарушения функции печени, почечной недостаточности.
· злокачественные новообразования III-IV стадии
· аналгетические препараты (НПВС в стандартной дозировке) при выраженном болевом синдроме;
· рентгенография грудной клетки;
· КТ (гематома, транспозиция стент-графта) – один раз в 6 месяцев;
· наблюдение ангиохирурга по месту жительства;
· осмотр узких специалистов по показаниям.
· восстановление адекватного кровотока по пораженному участку по инструментальным данным (ангиография, МРА, ангиографии или ультразвуковой допплерографии);
· исключение угрозы разрыва.
Показания для плановой госпитализации:
· наличие аневризмы, подтвержденной инструментально.
· ограничение интенсивных физических нагрузок (в том числе связанных с поднятием тяжестей);
· наблюдение за размером аневризмы с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ) каждые 6 месяцев или еще чаще у людей с высоким риском осложнений.
- Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- Список использованной литературы: 1) Белов Ю. В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. Москва.» Де Ново.- 2000. с.53 55. 2) Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П. и др. Технологии хирургического лечения аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты. // Анналы РНЦХ РАМН.- 2001.- № 10. с. 22-29. 3) Белов Ю.В., Хамитов Ф.Ф. Диагностика аневризм торакоабдоминального отдела аорты. // Грудная и сердечно- сосудистая хирургия. 2001. — № 3.- с.74. 4) Бураковский В. И., Бокерия JI. А. Руководство по сердечно сосудистой хирургии. Москва.. с.. 5) Покровский А. В. Заболевания аорты и ее ветвей. М.,- 1979. с.. 6) Покровский А.В. Расслаивающие аневризмы аорты. Болезни сердца и сосудов под ред. Е.И. Чазова. Москва.: » Медицина».-1992.- т. 3.- с.. 7) Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease: Executive Summary. J Am Coll Cardiol.2010;55(14):. doi:10.1016/j.jacc.2010.02.010. 8) Peter Danyi, MD; John A. Elefteriades, MD; Ion S. Jovin, MD Medical Therapy of Thoracic Aortic Aneurysms Are We There Yet? Contemporary Reviews in Cardiovascular Medicine Circulation. 2011; 124:doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.) Prateek K. Gupta, Himani Gupta and Ali Khoynezhad Hypertensive Emergency in Aortic Dissection and Thoracic Aortic Aneurysm – A Review of Management/Pharmaceuticals 2009, 2, 66-76; doi:10.3390/ph
Список разработчиков протокола:
2) Султаналиев Токан Анарбекович – доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», профессор, главный научный консультант.
3) Сагандыков Ирлан Нигметжанович — кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» заведующий отделением сосудистой хирургии.
4) Землянский Виктор Викторович, АО «Научный Национальный Центр Трансплантации и Онкологии», рентгенхирург.
5) Юхневич Екатерина Александровна – магистр медицинских наук, докторант PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины.
Аневризма сосудов головного мозга — это локальное расширение артерий, чаще всего артериального круга большого мозга (виллизиева круга).
Как правило, аневризма — врожденный дефект, иногда следствие инфекции (эмоблическая или микотическая аневризма). Играют роль травма, атеросклероз, гипертоническая болезнь.
Объективные неврологические расстройства при неразорвавшейся аневризме наблюдаются редко и обусловлены механическим давлением на прилегающие интракраниальные структуры. Разрыв аневризмы приводит к субарахноидальному либо паренхиматозно-субарахноидальному кровоизлиянию.
Различают апоплексическую и значительно более редкую паралитическую (опухолеподобную) формы аневризмы. Аневризма многие годы может протекать бессимптомно. В 25% случаев больные страдают эпизодическими цефалгиями, которые в половине случаев аналогичны клинике мигрени. Паралитический тип аневризмы характеризуется медленно прогрессирующим поражением отдельных черепных нервов, чаще всего глазодвигательного и зрительного, а иногда полушария мозга или его ствола. Как правило, у больных подозревают опухоль мозга или базальный арахноидит.
остоверная диагностика возможна лишь при проведении ангиографии. В части случаев она выявляет не мешотчатую аневризму, а артериовенозную ангиому. Этот врожденный сосудистый дефект (мальформация) клинически характеризуется признаками очагового поражения полушария мозга и судорожными припадками. При аускультации головы иногда слышен сосудистый шум. Помимо сдавления мозга, мальформация, как правило, проявляется повторными субарахноидальными кровоизлияниями; в отличие от аневризм субарахноидальные кровоизлияния, вызванные ангиомами, могут возникать и в детском возрасте.
Примечание. Болевой синдром плохо купируется назначением анальгетиков, в т.ч. наркотических.
- I71.5 Аневризма грудной и брюшной аорты разорванная
- I71.6 Аневризма грудной и брюшной аорты без упоминания о разрыве
- I60 Субарахноидальное кровоизлияние
- I60.7 Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточнённой
- I60.9 Субарахноидальное кровоизлияние неуточнённое
- I67.1 Аневризма мозга без разрыва
- Q28.0 Артериовенозная аномалия развития прецеребральных сосудов
- Q28.1 Другие пороки развития прецеребральных сосудов
- Q28.3 Другие пороки развития церебральных сосудов
- Q28.2 Артериовенозный порок развития церебральных сосудов
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.
С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.
Обработка и перевод изменений © mkb-10.com
Аневризма сосудов головного мозга — патологическое состояние стенки кровеносного сосуда в результате снижения её механико — эластических свойства с формированием «грыжевидного» выпячивания. Чаще всего клиническую проблему составляет не аневризма как таковая (за исключением редких случаев гигантских аневризм), а её разрыв, сопровождающийся субарахноидальным кровоизлиянием.
Эпидемиология. Распространённость в общей популяции составляет около 5% (по данным аутопсии). Соотношение разорвавшихся аневризм к неразорвавшимся составляет по ориентировочным оценкам 50:50. Только 2% всех аневризм проявляются в детском возрасте, пик частоты кровоизлияний приходится на 55–60 лет.
Генетические аспекты Синдром церебральной аневризмы и цирроза (210050, r): неатеросклеротическая кальцификация сосудов мозга, эмфизема лёгкого, портальная гипертензия, цирроз печени, отставание в умственном развитии Семейная внутричерепная аневризма (*105800, Â) с высоким риском кровоизлияний Приблизительно у 15% больных с поликистозной болезнью почек обнаруживают ягодообразные аневризмы.
Этиология: факторы приводящие либо к слабости сосудистой стенки либо к повышению нагрузки на неё: врождённые аномалии мышечного слоя артерий, атеросклероз, артериальная гипертензия, инфекционные эмболы (микотические аневризмы), травма.
Анатомическая локализация. Большинство мешотчатых аневризм локализуются в местах бифуркации магистральных артерий, что связано с повышенной гемодинамической нагрузкой в этих областях. Микотические и травматические аневризмы имеют тенденцию к более дистальному расположению. Распределение аневризм по локализации следующее Бассейн внутренней сонной артерии — 85–95%: 30% — комплекс передней соединительной/передней мозговой артерий; 25% — задняя соединительная артерия; 20% — средняя мозговая артерия Вертебро — базилярный бассейн — 5–15%: 10% — аневризмы основной артерии и её ветвей; 5% — аневризмы позвоночной артерии и её ветвей У 20–30% пациентов выявляют множественные аневризмы.
Клиническая картина «Большой разрыв» — классическое течение разрыва аневризмы. Сопровождается массивным субарахноидальным кровоизлиянием (100% случаев), также могут возникать паренхиматозное (20–40%) и интравентрикулярное (15–25%) кровоизлияния, субдуральная гематома (2–5%). Состояние больного часто крайне тяжёлое, что делает необходимым проведение интенсивной терапии на дооперационном этапе. Больные с сохранным сознанием часто сообщают о внезапной «пронзающей» головной боли («самая сильная головная боль в жизни») Масс — эффект — очаговая неврологическая симптоматика за счёт сдавления прилежащих структур (например, поражение III пары черепных нервов при аневризме задней соединительной артерии, выпадение полей зрения при параклиноидной аневризме и т.д.) Малые неспецифические признаки, такие как головные боли, эпиприступы, транзиторные ишемические атаки, часто бывают предвестниками «большого разрыва», поэтому требуют внимания и определённой «подозрительности» со стороны врача, к которому пациент обратился с жалобами Асимптоматическое течение: по мере развития нейровизуализирующих методов исследования и особенно внедрения неинвазивных методов ангиографии (МР — ангиография, КТ — ангиография) увеличивается группа пациентов с выявленными бессимптомными аневризмами сосудов головного мозга.
Диагностика. «Золотой стандарт» выявления аневризм головного мозга — селективная тотальная ангиография. В настоящее время появляются работы по сравнению селективной тотальной ангиографии с МР — и КТ — ангиографией для планирования оперативного вмешательства. Необходимо провести КТ/МРТ для оценки состояния головного мозга и его оболочек (внутримозговая гематома, гидроцефалия, дислокация и т.д.), эти исследования обычно выполняют в экстренном порядке сразу после поступления пациента в специализированный стационар.
ЛЕЧЕНИЕ во многом определяется состоянием пациента, анатомическими особенностями аневризмы, оснащением клиники, соотношением риска «естественного течения» заболевания и риска оперативного вмешательства. Цель лечения — предотвратить повторный разрыв. К нехирургическим (временным) мероприятиям относят поддержку витальных функций, контроль артериальной гипертензии, назначение блокаторов кальциевых каналов, слабительных, соблюдение постельного режима в течение не менее 7 дней с последующей осторожной активизацией больного. Основной метод лечения — хирургический (прямая [открытая] или эндовазальная операция). Сроки проведения оперативного вмешательства во многом зависят от состояния больного. Предпочтительно провести оперативное вмешательство в первые 48 ч от момента разрыва, если это невозможно, — через 2 нед (необходим индивидуальный подход в каждом конкретном случае).
Прогноз определяется преимущественно тяжестью перенесённого субарахноидального кровоизлияния и наличием системных заболеваний, а не самим фактом операции. Так, общая смертность от впервые перенесенного аневризматического субарахноидального кровоизлияния составляет примерно 45% (32–67%). Сама по себе операция по поводу «стандартной» аневризмы бассейна внутренней сонной артерии имеет риск смертельного исхода примерно 5% и риск развития серьёзного неврологического дефицита — 12%.
МКБ-10 I67.1 Церебральная аневризма без разрыва A52.0+ Сифилис сердечно — сосудистой системы
I67.0 Расслоение мозговых артерий без разрыва
Исключен: разрыв мозговых артерий (I60.7)
I67.1 Аневризма мозга без разрыва
артериовенозный свищ приобретенный
Расслаивающая аневризма аорты (разорванная) (любой части)
Аневризма грудной и брюшной аорты разорванная
I71.8 Аневризма аорты неуточненной локализации разорванная
I71.9 Аневризма аорты неуточненной локализации без упоминания о разрыве
I72.0 Аневризма и расслоение сонной артерии
I72.1 Аневризма и расслоение артерии верхних конечностей
I72.2 Аневризма и расслоение почечной артерии
I72.3 Аневризма и расслоение подвздошной артерии
I72.4 Аневризма и расслоение артерии нижних конечностей
I72.5 Аневризма и расслоение других прецеребральных артерий
I72.6 Аневризма и расслоение позвоночной артерии
I72.8 Аневризма и расслоение других уточненных артерий
I72.9 Аневризма и расслоение неуточненной локализации
Классификация врожденных аневризмов.
Q14.1 Врожденная аномалия сетчатки
Q24.5 Аномалия развития коронарных сосудов
Q25.4 Другие врожденные аномалии аорты
Q25.7 Другие врожденные аномалии легочной артерии
Q27.3 Периферический артериовенозный порок развития
Q27.8 Другие уточненные врожденные аномалии системы периферических сосудов
Q28.0 Артериовенозная аномалия развития прецеребральных сосудов
Q28.1 Другие пороки развития прецеребральных сосудов
Q28.2 Артериовенозный порок развития церебральных сосудов
Q28.3 Другие пороки развития церебральных сосудов
Q28.8 Другие уточненные врожденные аномалии системы кровообращения
I28.1 Аневризма легочной артерии
I79.0 Аневризма аорты при болезнях, классифицированных в других рубриках
I77.0 Артериовенозный свищ приобретенный
T14.5 Травма кровеносного(ых) сосуда(ов) неуточненной области тела
H11.4 Другие конъюнктивальные васкулярные болезни и кисты
Включена: аневризма (ветвистая) (ложная) (разорванная)
Аневризма и расслоение сонной артерии
Аневризма и расслоение артерии верхних конечностей
Аневризма и расслоение почечной артерии
Аневризма и расслоение подвздошной артерии
Аневризма и расслоение артерии нижних конечностей
Аневризма и расслоение базилярной артерии (ствола)
Исключено: аневризма и расслоение:
- сонной артерии (I72.0)
- позвоночной артерии (I72.6)
Аневризма и расслоение позвоночной артерии
Аневризма и расслоение других уточненных артерий
Аневризма и расслоение неуточненной локализации
Некоторые виды аневризм, особенно аневризмы очень маленьких размеров, не приводят к кровоизлиянию или другим осложнениям. Аневризма сосудов головного мозга может возникнуть в любой области головного мозга, но, как правило, находится в месте отхождения ветвей от артерии, между нижней поверхностью головного мозга и основанием черепа.
Симптомами аневризмы сосудов головного мозга являются: боли в области глаз, онемение, слабость или паралич одной стороны лица, расширенные зрачки и замутненное зрение.
При разрыве аневризмы сосудов головного мозга человек может почувствовать внезапную и очень сильную головную боль, двоение в глазах, тошноту, рвоту, ригидность затылка, возможна также потеря сознания. Люди обычно описывают это состояние как худшую головную боль в своей жизни, которая, как правило, отличается остротой и интенсивностью. В отдельных случаях перед разрывом аневризмы у больного появляются «сигнальные» или предупреждающие головные боли, которые продолжаются в течение нескольких дней или даже недель до приступа.
Другие симптомы разрыва мозговой аневризмы включают: тошноту и рвоту, сопровождающиеся сильной головной болью, опущенное веко, чувствительность к свету, изменения в психическом состоянии или уровне тревожности. У некоторых больных возникают судороги. Возможна также потеря сознания, а в редких случаях — кома.
Среди других причин возникновения аневризмы сосудов головного мозга следует упомянуть травму или ранение головы, высокое кровяное давление, инфекции, опухоль, атеросклероз (заболевание сосудов, сопровождающееся отложением холестерина на стенках сосудов) и другие заболевания сосудистой системы, а также: курение и употребление наркотиков. Некоторые исследователи полагают, что прием оральных контрацептивов может увеличивать риск развития аневризмы.
Аневризма, возникающая вследствие инфекции, называется инфицированной (микотической) аневризмой. Аневризмы, сопутствующие раковым заболеваниям, часто связываются с первичными или метастатическими опухолями головы и шеи. Употребление наркотических средств, в частности частое употребление кокаина, может приводить к поражению кровеносных сосудов и привести к развитию аневризмы головного мозга.
Существует два вида хирургического лечения аневризм сосудов головного мозга: клипирование аневризмы и окклюзия. Эти операции относятся к разряду наиболее сложных и рискованных операций (возможно повреждение других кровеносных сосудов, может образоваться повторная аневризма, есть также риск послеоперационного приступа).
Эндоваскуляная эмболизация является альтернативой операции. Эта процедура проводится более одного раза в течение жизни человека.
Расслоение и разрыв аневризмы аорты
Цель этапа: Восстановление функции всех жизненно важных систем и органов, поддер-
жание стабильной гемодинамики
I71.0 Расслоение аорты (любой части)
I71.1 Аневризма грудной части аорты разорванная
I71.2 Аневризма грудной части аорты без упоминания о разрыве
I71.3 Аневризма брюшной аорты разорванная
I71.4 Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве
I71.5 Аневризма грудной и брюшной аорты разорванная
I71.6 Аневризма грудной и брюшной аорты без упоминания о разрыве
I71.8 Аневризма аорты неуточнённой локализации разорванная
I71.9 Аневризма аорты неуточнённой локализации без упоминания о разрыве
Определение: Аневризма аорты — постоянно существующее расширение аорты в 2 раза
и более, чаще возникает в абдоминальном отделе (более 90% случаев). Разрыв и расслое-
ние аневризмы аорты сопровождается гиповолемическим шоком и имеет крайне неблаго-
Расслоение аорты — разрыв интимы с последующим расслоением стенки на различ-
ном протяжении и кровотечением в срединный слой.
По локализации расслоения аорты:
Проксимальное — разрыв интимы в восходящем отделе аорты с возможным распро-
странением расслоения на нисходящую аорту.
Дистальное — вовлекается только нисходящий отдел грудной аорты. Разрыв анев-
ризмы аорты чаще всего располагается в нисходящем отделе.
Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения.
Молниеносное начало сильной боли. При поражении грудного отдела аорты боль
локализуется за грудиной или в межлопаточной области. Пациент описывает боль как не-
стерпимую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы).
При поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаше в эпига-
стрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя.
В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижа-
ется. Симптомы гиповолемического шока (нарушение сознания, тахикардия, резкое сни-
жение АД). Иногда клиническая картина представлена внезапной потерей сознания, что
ещё больше затрудняет диагностику.
Общие симптомы: резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота. Сим-
птомы ишемии различных органов: признаки инфаркта миокарда, инсульта, почечной не-
достаточности, отсутствие пульса на ногах и др.
Следует помнить, что не существует особого признака или симптома, способного
помочь в диагностике расслоения и разрыва аорты.
Ведущим проявлением острого расслоения аорты является внезапный приступ
очень интенсивной боли в груди (в 90% случаев). Наиболее часто боль локализуется по
передней поверхности грудной клетки и иррадиирует в межлопаточное пространство.
Если боль ограничивается передней поверхностью грудной клетки, наиболее вероятно
расслоение восходящей аорты, и если боль локализуется только в спине, наиболее веро-
ятно расслоение нисходящей аорты.
Расслоение аорты клинически может также проявляться синкопальными состояния-
ми, острой сердечной недостаточностью, обычно обусловленной тампонадой сердца, или
острой недостаточностью аортального клапана, ДВС синдромом. Помимо того, могут на-
блюдаться разнообразные ишемические синдромы как следствие нарушения кровообра-
щения по скомпрометированным расслоением артериям. Например, инфаркт миокарда,
острая ишемия головного мозга, почечная недостаточность, реноваскулярная гипертен-
зия, ишемия спинного мозга, обусловленная сдавлением передней спинномозговой арте-
рии с моторным и сенсорным дефицитом, ишемия кишечника, ишемия конечностей, от-
сутствие или ослабление пульса на конечностях.
Характерные симптомы расслоения и разрыва аневризмы аорты
Внезапная сильная боль в грудной клетке или брюшной полости
Изменение цвета кожных покровов (бледность, мраморность, цианоз);
Возбуждение или угнетение больного;
Отсутствие или ослабление пульса на конечностях;
При объективном клиническом обследовании выявляется:
При помощи простых методов физикального обследования можно выявить повыше-
ние артериального давления, характерное для многих пациентов с расслаивающей анев-
ризмой аорты. В случае острой сердечной недостаточности, в т.ч. при тампонаде сердца,
выявляются снижение артериального давления, тахикардия, повышение центрального ве-
нозного давления, растяжение шейных вен, парадоксальный пульс. Отсутствие или ослаб-
ление пульса, которое является критерием расслоения аорты.
Аортальная недостаточность обнаруживается у большинства пациентов с расслоени-
ем восходящей аорты. Реже ретроградное распространение расслоения дуги или нисходя-
щей аорты может вовлекать аортальный клапан, но в целом, она указывает на начало рас-
слоения в восходящей аорте. Наружный разрыв расслаивающей аневризмы в левую плев-
ру обуславливает тупость при перкуссии легких и ослабление дыхательных шумов.
Неврологическая симптоматика в виде гемиплегии может быть обусловлен поражением
сонных артерий, и в виде параплегии — передней спинномозговой артерии. Значительная
ишемия конечностей проявляется потерей глубоких сухожильных рефлексов, анестезией
Возможные лабораторные исследования
1. Определение тропонина Т с помощью экспресс теста для дифференциальной ди-
агностики с инфарктом миокарда.
Электрокардиограмма. Специфических электрокардиографических признаков рас-
слоения аорты нет. На электрокардиограмме можно обнаружить признаки сопутствующей
патологии или следствия расслоения аорты — гипертрофии и тампонады перикарда. В слу-
чае расслоения, вовлекающего коронарные артерии, на ЭКГ возникают изменения, типич-
ные для ишемии или инфаркта. С другой стороны, отсутствие патологических изменений
на ЭКГ с продолжающимся приступом интенсивной боли в грудной клетке позволяет ис-
ключить острый инфаркт миокарда.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Мониторирование сердечного ритма и АД
Тактика оказания медицинской помощи:
Целью медикаментозной терапии является предотвращение дальнейшего рас-
слоения и наружного разрыва аорты:
Уложить больного на спину, слегка приподняв головной конец;
Не разрешать больному вставать (полная иммобилизация);
Дать больному нитроглицерин (1-2 таблетки под язык или 1-2 дозы спрея);
Не давать больному есть и пить;
При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердеч-
Положение больного со слегка приподнятым головным концом;
Оксигенотерапия, при необходимости ИВЛ. Обеспечение венозного доступа;
Важной целью медикаментозной терапии на догоспитальном этапе является адек-
ватное обезболивание. Боли при расслаивающей аневризме аорты очень интенсивные и
требуют введения наркотических анальгетиков.
Для купирования болевого синдрома применяются наркотические анальгетики:
морфин 1 % — 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл и вводить в/в дроб-
но по 4 -1О мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки,
либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты), Фента-
нил обладает быстро развивающейся, мощной, но непродолжительной обезболивающей
активностью, вводят внутривенно по 2 мл 0,005% раствора через каждыеминут.
Прометазин вводят в дозе 50 мг внутривенно медленно в два этапа.
Быстрое снижение АД до/80 мм рт. ст. (или на 25% от исходного за 5-10
мин, а в дальнейшем до указанных цифр) и уменьшение сократительной способности
Препараты выбора: Я-адреноблокаторы — пропранолол в/в медленно вводят в на-
чальной дозе 1 мг (0,1 % — 1 мл), каждые 3-5 мин повторяют ту же дозу (до достижения
ЧССв минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт. ст., появления по-
бочных эффектов или достижения обшей дозы 0,15 мг/кг).
Для обеспечения быстрого снижения АД и при ишемии миокарда показано приме-
Нитроглицерин внутривенно капельно 0,1% — 10 мл развести в 100 мл 0,9% раствора
Хлорида натрия и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин. Скорость введения можно
увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли в зависимости от реакции больного (при этом
нужно следить за АД, ЧСС, ЭКГ и диурезом).
При противопоказаниях к β-адреноблокаторам (бронхиальная астма) могут быть ис-
пользованы блокаторы кальциевых каналов: верапамил в/в болюсно за 2-4 мин 2,5-5 мг
(0,25%мл), с возможным повторным введением 5-10 мг черезмин., нифедипин
Диагностика. Основывается на обнаружении пульсирующей опухоли в животе.
Тактика оказания медицинской помощи
Госпитализация всех больных с подозрением на расслоение и разрыв аневризмы
аорты в отделение сосудистой хирургии или при его отсутствии в хирургическое отделе-
Перечень основных и дополнительных медикаментов:
1. *Нитроглицерин: таблетка 0,0005 г; раствор 0,1% для инъекций в ампулах по 10
2. *Фентанил раствор для инъекций 0,005% 2,0.
3. *Прометазин раствор для инъекций в ампуле 50 мг/2 мл
4 *Морфин раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл
5. *Кислород: для ингаляций (медицинский газ)
6. *Пропранолол 0,1 % — 1,0, таблетка 40 мг
Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:
Аневризма сосудов головного мозга — это локальное расширение артерий, чаще всего артериального круга большого мозга (виллизиева круга).
Как правило, аневризма — врожденный дефект, иногда следствие инфекции (эмоблическая или микотическая аневризма). Играют роль травма, атеросклероз, гипертоническая болезнь.
Объективные неврологические расстройства при неразорвавшейся аневризме наблюдаются редко и обусловлены механическим давлением на прилегающие интракраниальные структуры. Разрыв аневризмы приводит к субарахноидальному либо паренхиматозно-субарахноидальному кровоизлиянию.
Различают апоплексическую и значительно более редкую паралитическую (опухолеподобную) формы аневризмы. Аневризма многие годы может протекать бессимптомно. В 25% случаев больные страдают эпизодическими цефалгиями, которые в половине случаев аналогичны клинике мигрени. Паралитический тип аневризмы характеризуется медленно прогрессирующим поражением отдельных черепных нервов, чаще всего глазодвигательного и зрительного, а иногда полушария мозга или его ствола. Как правило, у больных подозревают опухоль мозга или базальный арахноидит.
остоверная диагностика возможна лишь при проведении ангиографии. В части случаев она выявляет не мешотчатую аневризму, а артериовенозную ангиому. Этот врожденный сосудистый дефект (мальформация) клинически характеризуется признаками очагового поражения полушария мозга и судорожными припадками. При аускультации головы иногда слышен сосудистый шум. Помимо сдавления мозга, мальформация, как правило, проявляется повторными субарахноидальными кровоизлияниями; в отличие от аневризм субарахноидальные кровоизлияния, вызванные ангиомами, могут возникать и в детском возрасте.
источник