Какие осложнения возможны при острой аневризме левого желудочка

Острая (в первые недели ИМ) истинная аневризма ЛЖ встречается чаще. Она может быть подострой вследствие неокрепшего рубцового поля и хронической, как позднее осложнение ИМ, и отягощает в 5—30% случаев трансмуральные ИМ (чаще обширные, передние или верхушечные). Летальность при аневризме сердца в 6 раз больше, чем без нее, и часто обусловлена появлением неожиданной ЖТ.

Аневризма возникает в дискинетических зонах стенки ЛЖ и обусловлена ограниченным разрывом свободной стенки ЛЖ, последующим выпячиванием этой истонченной и несокращающейся некротизированной стенки в зоне ИМ в период систолы под действием давления внутри ЛЖ. Аневризма может быть малой или постепенно увеличиваться. Она ограничена перикардом и пристеночным тромбом Аневризма связана с полостью ЛЖ посредством узкого перешейка, который в среднем составляет менее 50% середины дна аневризмы.

Аневризма чаще образуется в период миомаляции миокарда и содержит некротические массы. Со временем они фиброзируются, становятся более плотными (но продолжают выбухать в период систолы, делая УОС частично не эффективным), поэтому поздних разрывов аневризмы почти не бывает. Размеры ее могут быть разными от 1 см до величины самогу сердца (мешкообразная форма). Наличие аневризмы резко повышает шанс разрыва сердца.

Расширение зоны ИМ (т.е. утончение стенки миокарда и дополнительный некроз) и наступающая дилатация ЛЖ связаны с закупоркой инфарктсвязанной артерии. Ранняя реперфузия спасает часть миокарда и ограничивает расширение зоны некроза. Поздняя реперфузия тормозит расширение зоны некроза за счет ряда механизмов: изменение свойств некротического участка — сохранение небольшого количества оставшихся «живых» волокон, ускоряющих заживление. Острая аневризма возникает в период систолы, что приводит к неэффективной трате энергии в систолу и способствует неблагоприятным механическим условиям работы. Хроническая аневризма формируется после 6 недель ИМ, она менее эластичная, чем острая аневризма сердца, и меньше увеличивается в период систолы.

Обызвествленная аневризма левого желудочка (большая стрелка)
как последствие заднего инфаркта миокарда на неконтрастном изображении при МДКТ
(маленькая стрелка — электрод кардиостимулятора).

В ее развитии важную роль играют сохраняющаяся окклюзия сосуда и недостаточный коллатеральный кровоток, обширность зоны некроза, наличие АГ, несоблюдение постельного режима в острый период ИМ (или ранняя чрезмерная физическая активность в остром и подостром периодах). В 50—70% случаев аневризма сопровождается тромбоэндокардитом с последующими эмболиями в сосуды большого круга кровообращения (2-5%).

Клиническая картина аневризмы сердца связана с тем, что она не участвует в активном сокращении (в ее зоне снижается сократительная способность миокарда). Это благоприятствует быстрому истощению сократительных резервов функционирующего миокарда. Так, при больших аневризмах снижается УОС и растет КДД в ЛЖ, что приводит к повышению напряжения на стенку ЛЖ и П02 миокардом. Вследствие этого у половины инфарктных больных быстро и рано развиваются осложнения: ОСН (потом ХСН), кардиомегалии, преходящие нарушения ритма (ЖТ, вплоть до ФЖ), постинфарктная Ст (или усиливается исходная Ст), ВСС и тромботические осложнения. У больных с хронической аневризмой могут отмечаться признаки СН, желудочковые нарушения ритма или периферические эмболии. Вместе с тем, у другой половины больных наличие аневризмы сердца может не вызывать симптоматики и определяться случайно в период обычного обследования.

При аневризме сердца выявляют:
• малый пульс на лучевой артерии и разлитую прекардиальную пульсацию участка грудной клетки в зоне, где прилежит аневризма (3—4-е межреберье слева);
• расширение границ сердца влево;
• симптом «коромысла» (отмечается у половины больных) — пародоксальное движение стенки желудочка сердца в зоне аневризмы в период диастолы, которое не совпадает с верхушечным толчком;

• акцент 2-го тона над ЛА (за счет ЛГ) и триаду (при аускультации сердца) — ослабление 1-го тона, нередко ритм галопа и пансистолический шум вследствие относительной недостаточности МК. на фоне миогенной дилатации ЛЖ. Иногда над областью аневризмы можно выслушать систолодиастолическии («машинный») шум Казем-Бека, связанный с током крови через узкое отверстие аневризмы в период систолы и диастолы ЛЖ;
• признаки прогрессирующей ОСН (резистентной к терапии) — сначала появляется одышка, постепенно она усиливается, достигая выраженности приступа КА.

При формировании хронической аневризмы (когда неокрепший рубец выгибается под действием внутрижелудочкового давления) в отдаленный период ИМ резко повышается риск ВСС.

источник

Развитие опасного постинфарктного осложнения — аневризмы левого желудочка. Современные подходы к лечению

Болезни сердца, при которых поражается миокард желудочковых камер, осложняются рядом необратимых вторичных заболеваний. Одним из подобных состояний является развитие рубцовой ткани, определяющей снижение всех функций левого желудочка.

Опасность патологии выражается в возможной тромбоэмболии, усугублении сердечной недостаточности и угрозе летального исхода.

Код по МКБ-10: I25.3.

Четко ограниченная рубцовая ткань левого желудочка, не участвующая в сокращении мышечных волокон, называется аневризмой. Патология характеризуется спадением или парадоксальным движением пораженного участка во время систолы и диастолы.

По времени возникновения выделяют следующие виды патологии:

Врожденные (дивертикулы) – первичные;
Приобретенные – вторичные.

Приобретенные делят по причинному заболеванию, морфологии, механизму и локализации.

Коронарогенные – при патологии венечных артерий;
Некоронарогенные – вследствие болезней миокарда;
Посттравматические (в том числе послеоперационные и постинфарктные аневризмы левого желудочка).

По механизму:

Истинные – представлены растянутым участком миокарда;
Ложные – представлены гематомой, ограниченной перикардом.

По форме выделяют следующие разновидности:

Мешковидные — имеют шейку, тело и купол;
Диффузные — плавно переходят в здоровый миокард.

Существует четыре типа локализации аневризмы:

В области верхушки – аневризма поражает нижнюю часть левого желудочка, заканчивающуюся куполообразным сужением;
Передне-перегородочная – аневризма передней стенки левого желудочка, выходит за пределы верхушки и захватывает нижнюю часть межжелудочковой перегородки;
Базального отдела – аневризма расположена снизу на задней стенке левого желудочка;
Передняя – локализована спереди и частично распространяется на верхушку.

По течению выделяют острую, подострую и хроническую стадии (формы):

Острая – стенка желудочка представлена участком некротизированного миокарда. Данная форма длится 1-2 недели и сопровождается выраженной болью, лихорадкой, слабостью;
Подострая – от 3 до 8 недель. Представлена утолщенным эндокардом со скоплением эластических волокон. Клиника стертая, болевой синдром неяркий, лихорадка не характерна;
Хроническая аневризма левого желудочка — начинается с 9 недели. Представлена нерастяжимой грубоволокнистой соединительной тканью. Симптомы определяются первичным заболеванием и сердечной недостаточностью.

Врожденные аневризмы (5% больных) развиваются во внутриутробном периоде под действием внешних факторов, приводящих к мутации генов.

Приобретенные образуются вследствие следующих причин:

Атеросклероза венечных сосудов;
Ревматоидного артрита;
Инфекционного эндокардита;
Саркоидоза;
Трансмурального инфаркта (более 90% случаев);
Кардиомиопатии;
Вирусных миокардитов;
Сифилиса.

Выделяют две последовательные фазы развития:

Раннюю дилатацию (некроз и разволокнение);
Позднее ремоделирование (формирование рубца).

Длится 2-14 дней. Сразу после ишемии стенка миокарда становится гладкой, место повреждения перекрывается тромбом.

К концу 1-2 суток клетки теряют структуру и некротизируются под действием ферментов. Коллагеновые волокна истончаются, поэтому подвергшийся некрозу участок (в последующем – стенка аневризмы) испытывает постоянное систолическое давление крови. Это приводит к прогрессирующему растяжению и увеличению пораженной зоны.

Большая часть крови поступает не в большой круг кровообращения, а в образованное выпячивание. Это приводит к усугублению ишемии и снижению фракции выброса.

Начинается с 3-4 недели. На месте ишемии развивается регенераторная ткань, которая постепенно замещается соединительными волокнами. Образовавшийся рубец предотвращает растяжимость миокарда, останавливая увеличение некротизированной зоны. Из-за вовлечения в процесс нервных волокон в данную фазу развиваются короткие цепочки нервного возбуждения, провоцирующие приступы аритмии.

Появление плотного рубца, четко отграниченного от здоровой ткани – конечный этап ремоделирования.

Матриксные металлопротеиназы – ферменты, участвующие в процессах рубцового перерождения миокарда. Они представлены белками, которые вырабатываются регенераторными клетками в ответ на повреждение.

Матриксные металлопротеиназы предназначены для разрушения омертвевшей зоны желудочка. Под их действием в фазу ранней дилатации нарушается анатомическая структура коллагеновых волокон. Ферменты способствуют разрушению участка некроза, на месте которого формируется новая соединительная ткань.

Течение длительное и медленно прогрессирующее. Наличие аневризмы приводит к падению фракции выброса. Уменьшение поступления крови в аорту провоцирует артериальную гипертензию. Впоследствии это вызывает нарушение проводимости и сократительной функции сердца. В течение года у большинства пациентов развиваются вторичные осложнения, самым частым из которых выступает аритмия. Следствием аритмии является повышенное тромбообразование.

Симптомы неспецифичны. Классическая триада представлена:

Одышкой;
Болевым синдромом;
Ощущением перебоев и частого сердцебиения.

Одышка носит смешанный характер и проявляется затруднением как вдоха, так и выдоха. Болевой синдром развивается по типу стенокардии – в пределах 10-15 минут после физической нагрузки. Ощущение перебоев обусловлено развивающейся аритмией и может носить приступообразный или постоянный характер.

Другие проявления:

Обмороки;
Отеки;
Снижение толерантности к физической нагрузке;
Бессонница;
Внезапная сердечная смерть.

Среди ранних осложнений наиболее значимы:

Для подтверждения диагноза используется комплекс визуализирующих обследований – ЭКГ, вентрикулоангиография, рентгенография грудной клетки, УЗИ (ЭХО), КТ, МРТ, радионуклидная ангиография. Выявляют следующие признаки заболевания:

Рентгенография – расширение тени сердца влево, увеличение дуги левого желудочка;
ЭКГ – подъем зубца Т и появление патологического зубца Q;
Вентрикулоангиография– выявление парадоксальной подвижности в области одной из стенок желудочка;
УЗИ сердца – обнаружение рубцовой ткани, присердечной гематомы, тромбообразования. Метод позволяет также подтвердить снижение фракции выброса;
КТ (МРТ) – истончение стенки аневризмы, локальный отек (в острую фазу инфаркта), пристеночные тромбы;
Радионуклидный метод – позволяет выявить аневризму по богатому накоплению радионуклидного препарата.

У части пациентов при отсутствии жалоб определяется относительно благоприятный прогноз. Такие больные проходят динамическое наблюдение и лечатся по поводу сопутствующих заболеваний.

В остальных ситуациях лечение хирургическое. Показания:

Перенесенное аорто-коронарное шунтирование;
Аритмия;
Снижение сократительной функции сердца;
Сердечная недостаточность;
Угроза разрыва по рубцу;
Болевой синдром;
Снижение фракции выброса;
Риск развития тампонады.

Выполняемое вмешательство носит название «хирургическое ремоделирование миокарда» и представляет собой восстановление анатомической целостности левожелудочковой камеры. Все варианты операции проводятся при кардиоплегии (отключении сердца из системного кровотока).

После общего обезболивания проводится срединный разрез на уровне грудины (срединная стернотомия).
Вскрывается грудная полость, затем — перикард.
Левый желудочек осматривается, после чего выполняется вертикальный разрез.
Рубцовую ткань аневризмы подвергают тщательному осмотру.
Обнаруженные тромботические массы удаляют вместе с рубцом.
Стенки вскрытого желудочка ушивают двумя слоями швов.
Операция дополняется пластикой двустворчатого клапана и венечных артерий.
Вмешательство заканчивается наложением швов, а также сопоставлением краев грудины.

Линейная пластика (Cooley). Представляет собой восстановление анатомической структуры стенки двухрядным линейным швом. После удаления тромботических масс аневризму иссекают, не доходя до границ здоровой ткани 2.5-3 см. Герметизации полости сердца добиваются линейным обвивным швом.
Кисетная пластика (Jatene). При поражении исключительно верхушки применяется кисетный способ. Аневризма удаляется. По краю полученного кругового отверстия прошивается круговой шов, который затягивают по типу тканного мешочка. Поверх него накладывается еще один шов (двухрядный) для профилактики послеоперационных расхождений.
Циркулярная пластика заплатой (Cooley). Используется при поражении задней и нижней стенок. Рубцовую ткань удаляют, не доходя до зоны здорового миокарда 9-10 мм. На получившееся отверстие накладывают заплату из инертного безопасного материала и подшивают ее к стенкам отверстия. Поверх циркулярного шва накладывают обвивной.
Эндовентрикулярная пластика заплатой (Dor). Используется при обширной области поражения. Рубцовую ткань удаляют на всем протяжении, после чего получившееся отверстие затягивают круговым швом. Со стороны полости (изнутри) обвивным швом подшивают заплату из перикарда или синтетического материала. Над заплатой дополнительно проводят однорядный шов, защищающий от послеоперационного разрыва.

В исключительных случаях вышеперечисленные операции еще больше нарушают анатомию сердца. Тогда им предпочитают менее радикальные вмешательства:

Использование шаблонного баллона для восстановления полости левого желудочка;
Применение удлиненной и суженной заплаты;
Укорочение миокарда позади сосочковых мышц.

Операция проходит успешно в 77-80% случаев. Пятилетняя выживаемость больных составляет 60-70%, десятилетняя – 55%. Повторное образование аневризмы не наблюдается.

Качество жизни снижается ввиду низкой толерантности к физическим нагрузкам, однако при постоянном самоконтроле и диспансеризации функции сердца у части больных улучшаются.

Аневризмы левого желудочка представляют собой группу патологических образований, которые различаются по времени и причинам возникновения. Патология наиболее характерна для лиц пожилого возраста, перенесших крупноочаговый инфаркт.

Несвоевременная диагностика заболевания может привести к фибрилляции желудочков и летальным осложнениям. В большинстве случаев рекомендовано оперативное лечение; его результаты и прогноз определяются возрастом больного, типом хирургического вмешательства и сопутствующими заболеваниями.

источник

Аневризма сердца (aneurysma cordis) — ограниченное выпячивание истонченного участка стенки сердца. Чаще всего развивается в результате инфаркта миокарда. Значительно реже встречаются врожденные, инфекционные, травматические, послеоперационные аневризмы сердца. Травматические аневризмы возникают из-за перенесенных закрытых или открытых травм сердца. К этой же группе относятся аневризмы, возникающие после операций при врожденных пороках сердца.

В подавляющем числе случаев аневризма сердца является осложнением после перенесенного инфаркта миокарда (чаще трансмурального). До 25% пациентов с инфарктом могут быть подвержены этому заболеванию.

Опасными осложнениями хронической аневризмы сердца являются гангрена конечности, инсульт, инфаркт почки, ТЭЛА, повторный инфаркт миокарда. При разрыве аневризмы сердца наступает мгновенная смерть.

По времени возникновения аневризмы делят на острые (1-2 неделя от начала развития инфаркта миокарда), подострые (3-6 недель) и хронические. Чаще всего постинфарктные аневризмы локализуются на переднебоковой стенке и на верхушке левого желудочка, в 50-65% случаев распространяются на передне-перегородочную область.

Аневризма левого желудочка диагностируется столь часто по причине максимального давления крови именно в этом желудочке. До 50% поверхности левого желудочка может пострадать в результате патологического процесса.

Аневризма задней стенки левого желудочка наблюдается у 2-8% больных. Нередко в полости аневризмы обнаруживаются тромбы, однако частота тромбоэмболических осложнений не более 13%.

Клинические проявления зависят от размеров и локализации аневризмы.

Острой аневризме сердца соответствуют следующие симптомы:

Подострая аневризма сердца проявляется быстро прогрессирующими симптомами недостаточности кровообращения.

Хроническую аневризму сердца характеризуют:

ярко выраженные признаки сердечной недостаточности (одышка, стенокардия покоя и напряжения, ощущение перебоев в работе сердца, на поздних этапах — набухание вен шеи, отеки, и др.)
фиброзный перикардит, вызывающий спаечные процессы в грудной полости.

При хронической аневризме сердца может развиться тромбоэмболический синдром (чаще поражаются подвздошный и бедренно-подколенный сегменты, плечеголовной ствол, артерии мозга, почек, легких, кишечника.

Среди опасных осложнений хронической аневризмы сердца можно назвать гангрену конечности, инсульт, инфаркт почки, ТЭЛА, повторный инфаркт миокарда.

В ряде случаев возможен разрыв хронической аневризмы сердца. Он происходит на 2-9 день после инфаркта миокарда и приводит к мгновенному летальному исходу. Клинические проявления разрыва аневризмы сердца: внезапная резкая бледность (которая быстро сменяется цианотичностью кожных покровов), холодный пот, переполнение вен шеи кровью, потеря сознания, похолодание конечностей, шумное, хриплое, поверхностное дыхание.

У 50% больных выявляется патологическая прекордиальная пульсация.

ЭКГ-признаки неспецифичны — выявляется «застывшая» картина острого трансмурального инфаркта миокарда, могут быть нарушения ритма (желудочковая экстрасистолия) и проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса).

ЭХО-КГ позволяет визуализировать полость аневризмы, определить ее размеры и локализацию, выявить наличие пристеночного тромба.

Жизнеспособность миокарда в зоне хронической аневризмы сердца определяется посредством стресс-ЭхоКГ и ПЭТ.

С помощью рентгенографии органов грудной клетки представляется возможным выявить кардиомегалию, застойные процессы в кровообращении.

Применяются также рентгеноконтрастной вентрикулографии, МРТ и МСКТ сердца для определения размеров аневризмы сердца, выявления тромбоза ее полости.

С целью дифференциальной диагностики заболевания от целомической кисты перикарда, митрального порока сердца, опухолей средостения может быть назначено зондирование полостей сердца, коронарография.

Консервативными методами лечения аневризму сердца устранить невозможно, и при появлении первых признаков сердечной недостаточности ставится вопрос об операции. Основной метод лечения аневризмы сердца — это хирургическое иссечение и ушивание дефекта сердечной стенки. В некоторых случаях проводится укрепление стенки аневризмы с помощью полимерных материалов.

В предоперационном периоде назначаются сердечные гликозиды, антикоагулянты, гипотензивные средства, кислородотерапия, оксигенобаротерапия. Пациентам рекомендуется строго ограничивать физическую активность.

В кардиологическом отделении «МедикСити» есть все необходимое оборудование для проведения комплексной диагностики широкого спектра кардиологических заболеваний. Прием ведут врачи-кардиологи высокой квалификации, прошедшие профессиональные стажировки в России и за рубежом.

Также Вы можете воспользоваться представленными ниже формами для того, чтобы задать вопрос нашему специалисту, записаться на прием в клинику или заказать обратный звонок. Задайте вопрос или укажите проблему, с которой Вы хотели бы к нам обратиться, и в самое ближайшее время мы свяжемся с Вами для уточнения информации.

источник

Аневризма левого желудочка (АЛЖ) — это мешковидный тип рубцовой ткани, который располагается на сердечной мышце. Из-за изменений он выпирает наружу и истончается. Это приводит к изменениям в работе сокращения мышц или полной остановке сокращений. Такие проблемы возникают в области верхушки сердца или его верхней части. Инфаркт миокарда диагностируется чаще у мужчин от 40 до 70 лет, чем у женщин того же возраста.

Мышечная ткань состоит из гладкомышечных волокон, основной функцией которых является сокращение. Для нормальной работы им необходима бесперебойная подача обогащенной кислородом крови посредством артерий. Если в них происходит закупорка, поступление кислорода сокращается, и в этом участке происходит гипоксия (острая нехватка). Вследствие гипоксии ткань становится «мягкой» и не способной выдерживать кровеносное давление.

Тромбы могут формироваться вследствие перенесенного острого инфаркта миокарда. Важно соблюдать режим лечения во время начальной стадии развития инфаркта и не усложнять процесс заживления после инфарктного рубца. Физические нагрузки в это время противопоказаны.

Другими причинами возникновения АЛЖ могут быть:

инфекционные заболевания тяжелой формы;
травмы сложных форм;
прямое ранение (выстрел, удар острым предметом);

Этот вид патологии возникает из-за разрушения структуры миокарда. При повышении артериального давления происходит растяжение и последующее истощение стенок.

Аневризмы классифицируются по нескольким признакам, благодаря которым ставится точный диагноз. Проявление симптомов проходит в острой, подострой и хронической формах. Они проявляются в разный период после перенесению приступа. Самой сложной для диагностирования является хроническая форма, схожая по симптомам с обострением сердечной недостаточности.

Структура аневризмы бывает ложной, функциональной и истинной и устанавливается в зависимости от вида клеток. Также заболевание разнится по форме проявления. Диффузная форма (выпячивание с углублением) чаще всего встречается во врачебной практике, а грибовидная (изменение большого участка) и расслаивающаяся (несколько аневризм на 1 месте) — встречаются редко.

Появление следующих симптомов служит следствием перенесенного приступа:

проявляется частыми аритмиями, усиливающимися в лежачем положении;
ноющая боль в груди, которая может быть под левой лопаткой;
появление одышки при незначительных физических нагрузках, перерастающих в приступы удуший;
шумы в сердце.
появление частой слабости, повышение температуры;
повышенная потливость и набухание вен на шее;
аневризма верхушки левого желудочка приводит к постоянным отекам;

Однако симптоматика заболевания не является специфичной, по этим симптомам не всегда можно определить эту проблему, так как они могут служить признакам и других расстройств.

Если перечисленные симптомы есть, то лучше проконсультироваться у врача. Диагностика заболевания начинается с опроса пациента и сбора анамнеза с помощью лабораторных анализов (анализ крови, мочи). Также выяснить причину возникших проблем помогает радиоизотопная вентрикулография, определяющая размер и локацию дефекта мышцы.

Проводится рентген грудной клетки, указывающий точные размеры сердца.

Стандартным методом исследования является топография сердца, с ее помощью можно обнаружить наличие перебоев в работе органа. Максимально информативным способом обследования являются компьютерные томографии сердца. Их существует несколько типов, зависящих от использования разных видов спиралей. Для четкой картины протекания болезни они служат дополнением к УЗИ. Собрав все необходимые показатели, кардиолог устанавливает курс лечения.

Оно может быть выжидательным или операционным. Если размеры аневризмы небольшие, и угрозы для жизни нет, то за пациентом устанавливается динамическое наблюдение. Раз в несколько месяцев больному нужно проводить диагностические процедуры (посещение врача и компьютерные обследования). Это лечение является профилактикой развития хронической недостаточности и помогает предотвратить осложнение.

Если размеры выпячивания оказываются большими, или симптомы протекания болезни обострены, и это сказывается на качестве жизни пациента, то может потребоваться хирургическое вмешательство. Существует несколько методик их проведения:

Ушивание аневризмы. Используется при средних размерах выпячивания, которое не вскрывается, а погружается в стенку. При этом фиксируется миокард.
Пластика другими тканями. Проводится в том случае, когда ремоделирование сердца — средних размеров и находится невысоко от наружной поверхности органа. Измененная область не удаляется, а подшивается к диафрагме (которая питается с помощью сосудистой ножки). Доступ осуществляется благодаря разрезу грудной клетки.
Резекция — самый радикальный метод, это удаление аневризмы посредством ее иссечения и ушивания специальными швами. Операция проводится при открытом доступе к сердцу с применением АИК. Процесс вскрытия купола и наложения швов должен проходить максимально быстро, хирургу дается 1 минута на проведение всей процедуры.

Осложнениями послеоперационного вмешательства могут быть: тромбоэмболии, усугубленное обострение хронических проблем с сердцем, разрыв области выпячивания (приводит к скорой смерти пациента). Они встречаются редко в хирургической практике. Проблемы послеоперационного восстановления чаще заключаются в воспалительных процессах заживания шва или рецидиве появления аневризмы. Для безопасности жизни пациента наблюдение происходит в стационарном режиме, сразу после операции, и послеоперационном ведении в поликлинике.

С аневризмой левого желудочка срок жизни может быть разным, все зависит от ее размеров и месторасположения. При небольших размерах и расположении в верхней части левого желудочка она не является прямой угрозой для жизни, не требует срочного хирургического вмешательства и дает благоприятный прогноз для здоровья пациента. Лечение носит выжидательный характер с незначительным медикаментозным сопровождением.

При средних и гигантских размерах аневризма левого желудочка сердца прогноз дает менее оптимистичный. Иногда является причиной появления острой сердечной недостаточности и тромбоэмболии. Лечится только при кардиохирургическом вмешательстве. Операция помогает повысить пятилетнюю выживаемость до 80% и оптимизировать качество жизни больного. Следствием смертельного исхода в 60% случаев являются повторные инфаркты.

На прогноз влияет дальнейшая работа сердечной мышцы. Из-за ушивания во время операции, размеры желудочка уменьшаются, что может повлиять на способность перекачивания нужного количества крови. Такая проблема называется синдромом небольшого выброса. Но даже при ее наличии срок жизни составляет более 8 лет.

Многие люди живут с подобными проблемами и ведут нормальный образ жизни. Своевременное обращение к специалисту и правильная постановка диагноза помогают сохранить здоровье.

источник

кандидат медицинских наук полковник медицинской службы А.В.Прокофьев

Аневризму сердца можно определить как локализованную протрузию его полости с акинезией или дискинезией стенки данного образования.

По патологоанатомическим данным частота случаев аневризм сердца в популяции колеблется от 0,2 до 5%. У людей с поражением коронарных артерий постинфарктные аневризмы сердца встречаются в 7,6%. Формирование аневризмы сердца после инфаркта миокарда отмечено у 15 — 43% больных. У мужчин аневризмы сердца встречаются в 5 — 7 раз чаще, чем у женщин. Аневризмы левого желудочка наблюдаются преимущественно среди людей средней и старшей возрастных групп; аневризмы сердца у детей — чрезвычайно редкое заболевание, имеющее врожденный характер , либо обусловленное травмами или аномалиями венечных артерий (синдром Бланда — Уайта — Гарланда и др.).

Аневризмы сердца различной локализации были известны патологоанатомам ещё в XVII веке (Borrick,1676 ; Dionis,1696). Первые упоминания об аневризме левого желудочка связаны с именами Hunter (1757), Dominic Haleati (1757) . Впервые прижизненный диагноз аневризмы сердца в России был поставлен казанским клиницистом А. Н. Казем-Беком в 1896 году. Им же дано описание клинической картины этого заболевания. Huchard (1899) указывал на наличие участка пульсации рядом с верхушечным толчком. Позднее Lutembacher (1920) подробнее описал симптом прекордиальной пульсации. Первые указания о роли поражения венечных артерий в образовании постинфарктных аневризм сердца принадлежат Pelvet (1867). В дальнейшем большой вклад в изучение клиники аневризм сердца внесли Ф.И.Яковлев, Д.Д.Плетнев, А.Л.Мясников и др. В связи с тяжестью исходного состояния больных и сложностью операций вмешательства при аневризмах сердца до середины 50-х годов XX века носили случайный характер. В 1931 году Sauerbruch E.F. во время операции на грудной клетке по ошибке вскрыл аневризму правого желудочка, принятую им за опухоль средостения , ушил её у основания и иссёк. В 1942 году C.S.Beck укрепил свободным лоскутом широкой фасции бедра стенку ПАЛЖ, диагностированной до операции. В последующем был предложен целый ряд операций, направленных на укрепление истонченной стенки аневризмы различными аутотрансплантатами: грудной мышцей (G.D. Allen,1956), большим сальником (В.И.Казанский,1964), кожным лоскутом (F.F.Niedner,1955), лоскутом диафрагмы (Б.В.Петровский, 1957). В то же время были разработаны операции резекции аневризмы как закрытым способом (Б.В.Петровский, C.P.Bailey), так и в условиях искусственного кровообращения (D.A.Cooley,1958).

Рассматриваемая патология может носить характер врожденной и приобретенной.

Врожденные аневризмы сердца встречаются редко. Обычно это дивертикулообразное выпячивание, сообщающееся с полостью одной из камер сердца и синхронно с ней сокращающееся. В противоположность другим аневризмам сердца они не приводят к сердечной недостаточности и образованию тромбов в аневризматическом выпячивании.

Приобретенные аневризмы сердца классифицируются:

1. Коронарогенные аневризмы сердца (основным этиологическим моментом формирования которых являются заболевания или повреждения венечных артерий, а также эмболические процессы при инфекционном эндокардите).

2. Некоронарогенные аневризмы сердца (в основе их образования лежит первичное поражение миокарда: болезнь Шагаса; неспецифические миокардиты, чаще всего вирусной этиологии; кардиомиопатии; ревматоидный артрит; сердечный саркоидоз; люэтические гуммы миокарда и др.).

3. Травматические аневризмы сердца (они встречаются крайне редко при открытых и закрытых травмах сердца и могут быть как истинными, так и ложными. К этой группе относятся и послеоперационные аневризмы; последние чаще возникают после операций на инфундибулярном отделе правого желудочка).

Б. По механизму образования

1. Истинные аневризмы сердца (возникающие в результате растяжения всех слоев стенки сердца; гистологически среди фиброзной ткани в стенке такой аневризмы встречаются элементы миокарда).

2. Ложные аневризмы сердца (образующиеся в результате разрыва свободной стенки сердца с образованием околосердечных гематом, сообщающихся с полостью сердца; гистологическое исследование стенок такой аневризмы не выявляет наличия элементов мышечной ткани).

3. Расслаивающие аневризмы сердца (следствие разрыва внутренних слоев миокарда при сохранении более поверхностных слоев, подвергающихся в дальнейшем растяжению и атрофии).

1. Диффузные аневризмы. Данный вид аневризм представлен участком рубцовой ткани, постепенно переходящим в здоровый миокард.

2. Мешковидные аневризмы, характеризующиеся наличием «шейки», которая , расширяясь, образует аневризматическую полость.

Мешковидные аневризмы встречаются реже, чем диффузные. Обычно развивается одна аневризма, образование нескольких аневризм — явление чрезвычайно редкое.

Иногда в области дна аневризмы имеется одно или несколько выпячиваний с резко истонченной стенкой — это так называемая аневризма в аневризме.

I тип (93 — 95% случаев): передне-септально-апикальная аневризма левого желудочка (тип А); передне-септально-апикальная аневризма левого желудочка с преимущественным поражением межжелудочковой перегородки — (тип Б).

II тип: переднеапикальная аневризма левого желудочка.

III тип: заднебазальная аневризма левого желудочка.

Из всего многообразия этиологических факторов, приводящих к образованию аневризм сердца, абсолютное первенство принадлежит атеросклеротическому поражению венечных артерий. Обширный трансмуральный инфаркт миокарда в большинстве случаев является той морфологической основой , на которой в последующем развивается постинфарктная аневризма левого желудочка сердца (ПАЛЖ).

Известно множество предрасполагающих к формированию ПАЛЖ факторов. Однако, ведущим среди них является обширность и глубина поражения коронарного русла. Отмечено, что пациенты с ПАЛЖ имеют более высокую степень поражения «инфарктсвязанной» артерии и значительно меньше признаков успешной реперфузии в остром периоде инфаркта миокарда, чем те, у которых образования аневризмы не произошло. Понятно, что предупреждение экспансии некроза миокарда путем ранней реперфузии может предотвратить развитие этого осложнения. Возможные механизмы благотворного влияния реперфузии состоят в развитии миокардиальной контрактуры и увеличении активности репаративных процессов. Таким образом, тромболитическая терапия оказывает благотворное влияние на течение острого периода инфаркта миокарда даже в том случае, когда реперфузия не приводит к спасению миокарда. Сохранение системной артериальной гипертензии в остром периоде инфаркта миокарда; слишком ранняя или неадекватная активизация больного; измененная реактивность организма больного , в том числе как результат проводимой стероидной терапии, также играют определённую роль в развитии ПАЛЖ.

В своем развитии ПАЛЖ проходят три фазы: острую, подострую и хроническую. Стенка острой ПАЛЖ представляет собой участок некротизированного миокарда, растянутого и выбухающего под влиянием внутрижелудочкового давления. В подостром периоде (3-8 недель болезни) стенка ПАЛЖ состоит из утолщенного эндокарда (в нем имеются скопления гистиоцитов и фибробластов, встречаются также вновь образованные ретикулярные, коллагеновые и эластические волокна), а место разрушенных мышечных клеток занимают элементы соединительной ткани различной зрелости. Стенка хронической ПАЛЖ образована фиброзной тканью. Чем больше по размеру ПАЛЖ, тем тоньше её стенка, иногда толщина стенки не превышает нескольких миллиметров . При микроскопии можно различить три слоя стенки фиброзного мешка, которые соответствуют эндокардиальному, миокардиальному и эпикардиальному слоям стенки сердца. Эндокард стенки хронической ПАЛЖ всегда утолщен, белесоват, в нем обнаруживается разрастание фиброзной, часто гиалинизированной соединительной ткани. В хронической стадии ПАЛЖ рубцовая ткань аневризмы оказывается растяжимой лишь у 10% больных.

Около половины всех ПАЛЖ возникают в течение первых 48 часов с момента возникновения ангинозного приступа, остальные аневризмы формируются в течение двух последующих недель. Случаи обратного развития ПАЛЖ очень редки.

Однако, не все пациенты с коронарным атеросклерозом имеют рубцовую ткань в площади аневризмы. Ишемическая болезнь сердца может сопровождаться обратимой дискинезией миокарда , приводящей к формированию так называемой функциональной аневризмы в результате длительного периода острой («оглушенный миокард») или хронической («гибернированный миокард») ишемии. Подобный механизм можно предполагать в случае выявления у больного аневризмы при отсутствии анамнестических указаний на перенесенный инфаркт миокарда и патологических зубцов Q электрокардиограммы.

Клиническая картина ПАЛЖ лишена нозологической специфичности и складывается из проявлений коронарной недостаточности и различных клинических вариантов постинфарктного кардиосклероза.

Для острой и подострой ПАЛЖ характерны:

1) инфаркт миокарда в анамнезе;

2) развитие и прогрессирование сердечной недостаточности с первых дней болезни;

3)расширение границ сердца влево и реже вправо;

4)длительно сохраняющийся лейкоцитоз;

5)длительный лихорадочный период;

6)выраженная прекордиальная пульсация в сочетании с пульсом малого наполнения — симптом Казем-Бека;

7)»застывшая» электрокардиографическая картина острой фазы инфаркта миокарда.

Указанные симптомы встречаются не всегда, а некоторые из них, в том числе и прекордиальная пульсация, могут наблюдаться при инфаркте миокарда без аневризмы.

Клиническая картина хронической ПАЛЖ во многом зависит от степени атеросклеротического поражения венечных артерий и компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы. К наиболее частым клиническим проявлениям ПАЛЖ относятся стенокардия (60-91% больных) и хроническая недостаточность кровообращения (48-97%). Различные формы нарушений ритма сердца отмечаются примерно у каждого второго больного ПАЛЖ. Самым частым проявлением электрофизиологических расстройств является желудочковая экстрасистолия. Присоединение мерцательной аритмии или пароксизмальной желудочковой тахикардии существенно ухудшает прогноз естественного течения заболевания. Частота тромбоэмболических осложнений ПАЛЖ в последние годы значительно снизилась благодаря широкому распространению в лечении таких больных антикоагулянтной и дезагрегантной терапии. Разрывы истинных хронических ПАЛЖ являются казуистикой, подобное осложнение более характерно для острой фазы заболевания и для ложных аневризм.

Наиболее наглядным физикальным симптомом ПАЛЖ является прекордиальная пульсация, определяемая при пальпации, а иногда даже на глаз.

Описанный А.Л.Мясниковым «шум писка» — резкий, высокого тембра систоло-диастолический шум в настоящее время встречается крайне редко. Стойкий систолический шум над верхушкой может быть связан либо с развитием относительной митральной недостаточности вследствие миогенной дилятации сердца, либо с органической митральной недостаточностью, развившейся в результате поражения папиллярных мышц. У ряда больных выслушивается шум трения перикарда. Очень часто при ПАЛЖ выслушиваются глухие тоны сердца, но этот симптом имеет небольшое диагностическое значение, поскольку встречается и при рубцовых изменениях в миокарде и без аневризмы. В ряде случаев удается выслушать ритм галопа.

Одним из характерных клинических проявлений ПАЛЖ является хроническая сердечная недостаточность , первоначально протекающая по левожелудочковому типу (тахикардия, одышка, приступы сердечной астмы), с последующим присоединением правожелудочковой недостаточности. Гемодинамические расстройства, развивающиеся у больных с ПАЛЖ , обусловлены в первую очередь миокардиальной недостаточностью, которая, по определению Г.М.Яковлева «представляет собой состояние сниженной работоспособности мышцы сердца по отношению к падающей на неё нагрузке». Однако, целый ряд компенсаторных механизмов препятствует реализации имеющейся миокардиальной недостаточности в сердечную недостаточность — «феномен сниженной эффективности работы сердца в целом как насоса по отношению к потребностям организма или по отношению к венозному наполнению». Самостоятельную патогенетическую роль в становлении синдрома хронической недостаточности кровообращения аневризма приобретает лишь тогда, когда она занимает не менее 30% поверхности левого желудочка (т.н. гемодинамически значимая аневризма). При меньшей площади аневризматической трансформации левого желудочка в основе формирования симптомокомплекса хронической сердечной недостаточности лежит ишемия , либо диффузный кардиосклероз не- вовлеченного в аневризму миокарда.

Аневризмы сердца относятся к прогностически неблагоприятным осложнениям. Пятилетняя выживаемость пациентов с ПАЛЖ составляет не более 12%.

Наличие широких зубцов Q электрокардиограммы и элевация сегмента ST (рис.1), сохраняющаяся более двух недель после окончания острой фазы инфаркта миокарда, наводят на мысль о формирующейся ПАЛЖ, если исключены рецидив инфаркта и периинфарктный перикардит. Динамика интервала ST-T под влиянием физической нагрузки позволяет проводить более точную дифференцировку между ишемией миокарда и ПАЛЖ у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом.

Для диагностики аневризм сердца применяется многопроекционная рентгеноскопия. Тщательное изучение особенностей сокращений сердца позволяет выявлять свойственные аневризмам зоны акинезии и дискинезии (парадоксальной пульсации). Рентгенокимография и электрокимография с появлением современной ангиографической техники утратили своё значение в диагностике аневризм сердца.

Совместное применение электрокардиографии и рентгеновского исследования позволяет распознавать аневризмы сердца лишь в 30-40% случаев, а использование данных методов раздельно — ещё реже.

Современные неинвазивные методы исследования , особенно при совместном их использовании, характеризуются весьма высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике данного заболевания.

Основными диагностическими критериями ПАЛЖ при секторном сканировании являются: 1) дискинетический тип асинергии, либо его сочетание с акинезией; 2) изменение геометрии сокращения левого желудочка: нормальная элипсовидная конфигурация его полости трансформируется в гантелевидную при небольших аневризмах или в шаровидную при диффузных аневризмах; 3) истончение участка дискинезии; 4) повышенная плотность эхосигнала от стенки аневризмы по сравнению с непораженными участками миокарда. Как правило, у больных с ПАЛЖ выявляются не менее трех из перечисленных признаков. Кроме того, ультразвуковое сканирование позволяет выявить наличие тромбов в полости аневризмы (рис.2), гипертрофию миокарда, признаки атеросклеротического поражения аорты, гидроперикард и другую диагностически важную информацию. Секторное сканирование и допплерография являются высокочувствительными методами диагностики дисфункции папиллярных мышц как причины митральной регургитации у больных с ПАЛЖ. Ультразвуковое исследование печени, селезенки и их крупных вен позволяет констатировать признаки застоя в большом круге кровообращения (увеличение вертикального размера печени и малая зависимость диаметра просвета нижней полой вены от фаз дыхания) задолго до появления клинических признаков сердечной недостаточности.

Радиоизотопные методы исследования

Значительное место в комплексе диагностических методов у больных с ПАЛЖ в настоящее время занимают радионуклидные исследования. Наличие участка дискинезии или обширной акинезии миокарда в сочетании со снижением фракции выброса левого желудочка ниже 40% , выявленные при ангиосцинтиграфии с технецием-99, являются надежным методом диагностики ПАЛЖ. Так же, как и двухмерная эхокардиография , данное исследование может выполняться у постели больного и позволяет качественно и количественно оценить внешнюю функцию как всего левого желудочка, так и его сокращающегося сегмента. Недостатком данного метода является относительно невысокая специфичность у больных с высокой или, наоборот, очень низкой фракцией выброса левого желудочка. Указанного недостатка в значительной мере лишена фотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT) с таллием-201. Кардинальными диагностическими признаками наличия ПАЛЖ при данном методе исследования являются дивергентный тип строения желудочковой стенки и наличие симптома «черной дыры» , характеризующего обширный и глубокий инфаркт миокарда. Задержка распределения таллия-201 на сканограмме позволяет выявить пациентов , в генезе аневризмы у которых значительное участие принимает ишемическая дискинезия. Тотальное или очаговое распределение таллия-201 на сканограмме в площади аневризмы свидетельствует о наличии в ней жизнеспособной ткани. Удовлетворительные физические характеристики и ангиотропные свойства изотопов индия создают возможности для успешного сцинтиграфического исследования сердечных полостей и оценки степени их тромбирования.

Всё большее место в комплексе диагностических методов при данной патологии занимает магнитно-резонансная компьютерная томография.

Эталонным методом диагностики аневризм сердца является рентгенконтрастная вентрикулография (рис. 3 а,б), позволяющая установить факт наличия ПАЛЖ, визуализировать её форму, локализацию, оценить размеры аневризмы, определить глобальную и сегментарную сократительную способность левого желудочка, высказаться о наличии тромботических масс в его полости. Внедрение в клиническую практику метода дигитальной субтракционной ангиографии ещё более расширило возможности данного метода диагностики.

В связи с тем, что ПАЛЖ , в большинстве случаев, вторичная , по отношению к поражению венечных артерий , патология, вопрос о состоянии венечного русла у данной категории больных относится к принципиальным. По этой причине коронарография является обязательным методом исследования таких пациентов.

Как правило, у подобных больных выявляется проксимальное поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА) (рис.4). Частота поражения этой артерии у больных ПАЛЖ достигает 90%, при этом , в большинстве случаев отмечается её окклюзия. У каждого второго больного имеется гемодинамически значимое поражение огибающей ветви левой коронарной артерии , либо правой коронарной артерии. Однососудистое поражение венечных артерий у больных ПАЛЖ встречается примерно в 50% случаев, на долю двух- и трехсосудистого поражения приходится от 20 до 40% случаев данной патологии.

Формулировка обобщенных показаний к устранению постинфарктной аневризмы на сегодняшний день является весьма проблематичной, а принятие решения об использовании хирургических методов в лечении больных с ПАЛЖ должно быть строго индивидуализировано. Тем не менее, наличие у больного одного или нескольких из перечисленных ниже синдромов большинством кардиохирургов рассматривается в качестве показания для оперативного лечения таких пациентов:

1. Застойная сердечная недостаточность, обусловленная гемодинамическими эффектами аневризмы либо ишемической дисфункцией миокарда.

2. Резистентная к медикаментозной терапии желудочковая тахикардия.

3. Стенокардия является единственным показанием для оперативного лечения больных с ПАЛЖ в 46% случаев. Этот показатель свидетельствует о нередком сочетании ПАЛЖ с множественным поражением венечных артерий.

4. Наличие тромба в полости аневризмы является достаточно редким показанием к оперативному лечению таких больных, несмотря на то, что тромботические массы в полости аневризмы выявляются примерно у половины больных. Тот факт, что частота периферических тромбоэмболий составляет не более 5 — 10% , а на фоне адекватной антикоагулянтной терапии она может быть значительно снижена, объясняет низкую частоту (2,5%) показаний к операции, основанных на данном осложнении ПАЛЖ. Безусловно показанной операция считается лишь при инфекционном тромбоэндокардите.

5. Ложная аневризма сердца в связи с высоким риском разрыва рассматривается в качестве показания к оперативному её устранению.

Вопрос о показаниях к хирургическому лечению всегда тесно связан с вопросом о факторах риска операции. Таковыми для больных ПАЛЖ являются: возраст, остаточная функция левого желудочка, конечное диастолическое давление в нём, степень поражения коронарного русла и нарушения функции митрального клапана. Наибольшее прогностическое значение из перечисленных выше факторов имеет остаточная функция левого желудочка.

Прежде чем перейти к рассмотрению видов оперативных вмешательств, выполняемых при данном заболевании, необходимо ответить на два вопроса: » Оправдано ли при данной патологии шунтирование ПМЖВ ЛКА ? » и » Всем ли больным с ПАЛЖ необходимо выполнять вмешательство на аневризме ? «. Существует мнение, что в ходе аневризмэктомии удаляется зона кровоснабжения ПМЖВ ЛКА, и шунтирование данной артерии, не улучшая, таким образом, питания миокарда, может привести лишь к утяжелению течения последующих этапов операции и реанимационного периода вследствие увеличения длительности аноксии миокарда. Однако: а)исследования миокарда в период экстрасистолической потенциации сокращения наглядно демонстрируют уменьшение размеров зон асинергии, свидетельствующее о наличии жизнеспособного миокарда в площади аневризмы и, особенно, в периферических её отделах; б)ангиографически определяемые размеры аневризмы всегда превышают площадь рубцовой ткани, резецируемой в ходе вмешательства, что также свидетельствует в пользу наличия «гибернированного» миокарда в перианевризматической зоне; в) даже в случае поражения артерии на протяжении , шунтирование её восстанавливает кровоток в базальных отделах межжелудочковой перегородки, что является принципиальным для данных больных. Таким образом, следует признать целесообразным восстановление кровотока в бассейне ПМЖВ ЛКА во всех случаях, когда это представляется технически возможным. Ответ на второй вопрос не столь однозначен. Безусловно оправданным следует признать вмешательство лишь на гемодинамически значимых аневризмах. В случае гемодинамически незначимых аневризм, проявляющихся клинической картиной преимущественно коронарной недостаточности, морфологически представленных функционально активной тканью, а также при отсутствии данных о внутриполостном тромбозе предпочтение следует отдать не резекции, а реваскуляризации.

Продольная стернотомия является наиболее приемлемым оперативным доступом при данной патологии. Топография и выраженность аневризмы, как правило, легко оцениваются визуально. Характерный внешний вид аневризмы, её цвет и, особенно, её плохая сократимость, иногда в сочетании с истинно парадоксальными движениями желудочковой стенки позволяют достаточно легко её локализовать. Техника резекции аневризмы включает в себя вентрикулотомию (рис.5), удаление тромботических масс, резекцию истонченных фиброзных тканей свободной стенки желудочка и ушивание вентрикулотомной раны двухрядным швом на прокладках (тефлон или аутоперикард) (рис.6 а,б). Такая техника обеспечивает вполне удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения лишь в случаях аневризм IA и II типов. В то же время, простая резекция гигантских ПАЛЖ и, особенно, аневризм с преимущественным поражением межжелудочковой перегородки (I Б тип) зачастую не приносит ожидаемого положительного эффекта вследствие значительного нарушения геометрии левого желудочка. Для коррекции таких вариантов ПАЛЖ предложено несколько типов вмешательств.

1. «Перемещение» межжелудочковой перегородки. В отличие от резекции при данном типе вмешательства в первый ряд швов , накладываемых на вентрикулотомную рану, захватываются прилежащие отделы МЖП. Затягивание швов сопровождается натяжением перегородки и уменьшением амплитуды парадоксальных движений. Данный тип вмешательства применим лишь при сравнительно небольшом объеме поражения перегородки (не более 1/4 её поверхности).

2. При большем объёме вовлечения МЖП в аневризму применима техника пликации перегородки, состоящая в наложении на неё нескольких П-образных швов на прокладках в перпендикулярном длинной оси сердца направлении.

3. Ещё одним вариантом устранения аневризм МЖП является пластика перегородки тефлоновой заплатой, пришиваемой непрерывным швом к перегородке и передней стенке левого желудочка.

источник

А) тромбоз полости левого желудочка

Б) тромбоэмболия лѐгочной артерии

Г) правожелудочковая недостаточность

T037819] ДЛЯ НИЖНЕГО ИНФАРКТА МИОКАРДА ХАРАКТЕРНО ПОЯВЛЕНИЕ ИНФАРКТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

T037820] РАННИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ИНФАРКТА МИОКАРДА ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ

T037821] КАКОГО РЕАНИМАЦИОННОГО МЕРОПРИЯТИЯ ТРЕБУЕТ АСИСТОЛИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

Б) электроимпульсная терапия

Г) в/в введение верапаммила

T037822] РЕГИСТРАЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗУБЦА Q И ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST В ОТВЕДЕНИЯХ V1-V3 ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЗНАКОМ

А) передне-перегородочного инфаркта миокарда

Б) бокового инфаркта миокарда

В) нижнего инфаркта миокарда

Г) заднего инфаркта миокарда

T037825] ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ ЗАДНЕБАЗАЛЬНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА ЯВЛЯЮТСЯ

А) высокий зубец R в V1,V2, смещение сегмента ST вниз и увеличение амплитуды зубца Т в этих же отведениях

Б) патологический зубец Q, подъем сегмента ST и инверсия зубца Т во II, III, aVF-отведениях

В) высокий зубец R в V1,V2, подъем сегмента ST и инверсия зубца Т в этих же отведениях.

Г) патологический Q, подъем ST в отведении аVR1

T037826] «ЛОЖНАЯ» АНЕВРИЗМА СЕРДЦА — ЭТО

Б) участок миокарда с парадоксальной пульсацией, но без истончения стенки левого желудочка

В) аневризма, заполненная организованным тромбом

Г) аневризма межжелудочковой перегородки

T037827] ДЛЯ ИСТИННОГО КАРДИОГЕННОГО ШОКА ХАРАКТЕРЕН

В) может развиться как ацидоз,так и алкалоз

Г) кислотно-щелочное равновесие существенно не изменяется

T037828] ТРОМБОЭНДОКАРДИТ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА ЧАЩЕ РАЗВИВАЕТСЯ

А) при развитии аневризмы левого желудочка

Б) при длительном постельном режиме

В) при чрезмерно ранней активизации больных

Г) при дисфункции папиллярных мышц

T037829] НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫМ ФАКТОРОМ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОЗДНЕЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ЗАКРЫТИИ ДМПП ЯВЛЯЕТСЯ

А) возраст пациента на момент хирургического вмешательства

Б) дисфункция правого желудочка

В) дефект венозного синуса

Г) сопутствующая митральная регургитация

T037830] КАКОЙ ФАКТОР ЯВЛЯЕТСЯ ОПРЕДЕЛЯЮЩИМ В ПАТОФИЗИОЛОГИИ НАРУШЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ТЕТРАДЕ ФАЛЛО

А) степень обструкции в выходном тракте правого желудочка

Б) размеры дефекта межжелудочковой перегородки

В) расположение дефекта межжелудочковой перегородки

Г) наличие дефекта межпредсердной перегородки

T037831] НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

В) радиоизотопная ренография

T037832] АТЕРОГЕННЫМ КЛАССОМ ЛИПОПРОТЕИНОВ ЯВЛЯЮТСЯ

А) липопротеины низкой плотности

Б) липопротеины высокой плотности

T037833] ЦЕЛЕВЫМ ЗНАЧЕНИЕМ ЛИПОПРОТЕИНОВ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ЯВЛЯЮТСЯ

T037834] ДИАГНОСТИЧЕСКИМ КРИТЕРИЕМ ГЕТЕРОЗИГОТНОЙ ФОРМЫ СЕМЕЙНОЙ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИИ ЯВЛЯЕТСЯ

А) холестерин липопротеинов низкой плотности более 8,5 ммоль/л

Б) холестерин липопротеинов высокой плотности более 5,0 ммоль/л

В) ксантоматоз верхнего века

Г) выраженный периферический атеросклероз

T037835] НАЗОВИТЕ ПРИЧИНУ ВТОРИЧНОЙ ДИСЛИПИДЕМИИ

В) гипертоническая болезнь

Г) хронический пиелонефрит

T037836] В СОСТАВ ЛИПОПРОТЕИНОВ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ ВХОДИТ

Дата добавления: 2018-10-14 ; просмотров: 128 | Нарушение авторских прав

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Патологии сердца, являющегося своеобразным двигателем всего организма, врачи не зря относят к категории наиболее опасных для жизни человека. Считавшиеся ранее болезнями пожилых людей, они имеют малоприятную тенденцию к снижению возраста пациентов. Некоторые патологии с довольно большим процентом летальных исходов, такие как аневризма сердца, могут развиваться как у взрослых людей, так и у новорожденных. А это уже сигнал к тому, чтобы узнать о данной патологии как можно больше, чтобы по возможности предупредить ее развитие.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Статистика утверждает, что заболеванию в большей степени подвержены мужчины после 40 лет. Тем не менее, от патологии не застрахован никто, даже маленькие детки, у которых аневризма сердца может быть врожденной.

В подавляющем большинстве случаев аневризму диагностируют в области передне-боковой стенки и верхушки левого желудочка сердца. Аневризма правого желудочка, правого предсердия, задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки и аорты сердца считаются более редким диагнозом.

Самой частой и опасной причиной развития слабости сердечной мышцы является перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (по разным сведениям от 90 до 95% всех случаев болезни). Именно с ним связаны от 5 до 15% случаев аневризмы левого желудочка сердца. Если брать общее число случаев межжелудочковой аневризмы и патологии левого желудочка, то они составляют порядка 15-25% от всего числа пациентов.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

В большинстве случаев аневризма сердца развивается в течение трех месяцев после перенесенного инфаркта миокарда, однако этот период может растянуться и до полугода. Поскольку вероятность инфаркта наиболее высока в области левого желудочка и перегородки, отделяющей левый желудочек от правого, то и аневризма в большинстве случаев образуется именно там.

Аневризма сердца в этой ситуации развивается вследствие деформирования при инфаркте миокарда участка сердечной мышцы левого желудочка и происходящего в ней в дальнейшем процесса некротизации тканей. Такой вид аневризмы врачи называют аневризмой левого желудочка сердца. Если же наблюдается выпячивание перегородки между желудочками, то речь идет об аневризме межжелудочковой перегородки сердца.

Но инфаркт миокарда не является единственной причиной появления ослабленных участков мышечной ткани в сердце. Такому положению дел могут содействовать и другие причины, способные повлиять на работоспособность сердца и развитие в нем аневризмы.

К таким причинам относятся:

патология, которая сама по себе развивается вследствие гипоксии миокарда, и называется ишемической болезнью сердца,
заболевание воспалительного характера, затрагивающее миокард, которое имеет чаще всего вирусную или инфекционную этиологию (миокардит).
патология, связанная с устойчиво повышенным артериальным давлением, именуемая в медицинских кругах артериальной гипертензией,
травмы сердечной мышцы (последствия аварий, падения с высоты, ударов острыми предметами и т.д.), а также ранения в сердце, полученные во время выполнения боевых действий или в мирное время. Здесь речь идет о посттравматической аневризме, при которой интервал между травматическим событием и началом болезни может составлять даже порядка 10-20 лет.

Спровоцировать развитие аневризмы сердца могут также чрезмерные физические нагрузки в течение пары месяцев после инфаркта. По этой причине людям, перенесшим инфаркт врачи рекомендуют воздержаться от активных занятий спортом или выполнения тяжелой физической работы по дому или на производстве.

[17], [18], [19], [20]

Факторами риска развития аневризмы различных участков сердца можно считать:

Различные инфекционные патологии, приводящие к деформации сосудистых стенок и нарушению тока крови в них, например:
- венерические заболевания (преимущественно сифилис), нарушающие работу и целостность множества систем организма,
- воспалительные процессы, охватывающие эндокард сердца, и негативно влияющие на способность мышц активно сокращаться (эндокардит),
- тяжелая инфекционная болезнь под названием туберкулез, вызывающая осложнения на различные органы и системы организмы,
- ревматическая болезнь.
Вредные привычки, такие как табакокурение и злоупотребление спиртными напитками, которые отрицательно воздействуют на всю сердечно-сосудистую систему.
Операции на сердце и их последствия (например, послеоперационные осложнения, вызванные использованием некачественных материалов, низкой квалификацией хирурга или особенностями организма больного, которые не были в свое время учтены врачом, развитие тахикардии или повышение давления крови в желудочке в послеоперационном периоде и т.д.).
Отрицательное воздействие на миокард некоторых веществ, вызывающих его интоксикацию и воспалительные процессы в мышце (в таком случае речь идет о токсическом миокардите). Такое случается, если человек чрезмерно увлекается спиртным, при избытке тиреоидных гормонов, при патологиях почек и подагре, характеризующихся повышением в крови пациента уровня мочевой кислоты, при попадании в организм веществ, которые плохи ним переносятся (лекарства, вакцины, яды насекомых и т.д.).
Системные болезни, при которых в организме пациента начинают вырабатываться антитела к «чужеродным» клеткам сердечной мышцы. В таком случае причиной аневризмы сердца может стать красная волчанка или дерматомиозит.
Кардиосклероз – болезнь, при которой происходит постепенное замещение мышечной ткани соединительной, уменьшающей резистентность сердечной стенки. Причины данной патологии так до конца и не изучены.
Облучение органов грудной полости. Чаще всего происходит во время проведения лучевой терапии при опухолях с локализацией в области грудины.

Кроме прочего, аневризма сердца может носить и врожденный характер, с чем зачастую сталкиваются врачи, диагностируя данную патологию у детей. Здесь можно выделить 3 фактора, обуславливающих развитие данной болезни:

Наследственный фактор. Болезнь может передаваться по наследству. Риск данной патологии значительно возрастает, если у родственников малыша была аневризма сердца или сосудов.
Генетический фактор. Наличие хромосомных аномалий и связанных с ними качественных или количественных дефектов соединительной ткани. Например, при болезни Марфана имеет место системная недостаточность соединительной ткани в организме ребенка, прогрессирующая по мере взросления.
Врожденные аномалии строения тканей сердца, например, частичная замена в миокарде мышечной ткани соединительной, неспособной удерживать давление крови. Такие нарушения строения сердца у ребенка зачастую связаны с проблематичным течением беременности у матери (курение, алкоголизм, прием запрещенных во время беременности лекарств, инфекционные болезни у беременной, такие как грипп, корь и др., воздействие радиации, вредные условия труда и пр.).

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Чтобы понять, что такое аневризма сердца, нужно немного углубиться в анатомию и вспомнить, что же представляет собой человеческий мотор – сердце.

Итак, сердце — это ни что иное, как один из множества органов в нашем организме. Внутри он полый, а его стенки состоят из мышечной ткани. Сердечная стенка состоит из 3 слоев:

эндокард (внутренний эпителиальный слой),
миокард (средний мышечный слой),
эпикард (наружный слой, представляющий собой соединительную ткань).

Внутри сердца имеется сплошная перегородка, которая делит его на две части: левую и правую. Каждая из частей в свою очередь разделена на предсердие и желудочек. Предсердие и желудочек каждой части сердца соединены между собой специальным отверстием с клапаном, открытым с сторону желудочков. Двухстворчатый клапан левой стороны принято называть митральным, а трехстворчатый с правой стороны – трикуспидальным.

Кровь из левого желудочка поступает в аорту, а из правого – в легочную артерию. Обратному току крови препятствуют полулунные клапаны.

Работа сердца заключается в постоянном ритмичном сокращении (систола) и расслаблении (диастола) миокарда, т.е. происходит попеременное сокращение предсердий и желудочков, проталкивающих кровь в коронарные артерии.

Все вышеописанное характерно для здорового органа. Но если под влиянием некоторых причин участок мышечной части сердца истончается, он становится не в силах сопротивляться давлению крови внутри органа. Утратив способность к сопротивлению (обычно вследствие недостаточного снабжения кислородом, снижения мышечного тонуса или нарушения целостности миокарда) такой участок начинает выделяться на фоне всего органа, выпячиваясь наружу и в некоторых случаях провисая в виде мешочка диаметром от 1 до 20 см. Такое состояние и называется аневризмой сердца.

Давление крови на стенки сердца остается равномерным и постоянным. Но здоровая часть мышечной стенки может его сдерживать, а ослабленная (деформированная) уже нет. Если нарушается работоспособность и резистентность перегородки, разделяющей желудочки или предсердия двух половинок сердца, она также может выпячиваться в правую сторону (поскольку физиологически обусловлено, что левый желудочек работает больше правого), но уже внутри органа.

Ишемизированая мышечная стенка утрачивает способность нормально сокращаться, оставаясь преимущественно в расслабленном состоянии, что не может не повлиять на ток крови и питание всего организма, а это в свою очередь приводит к появлению других опасных для здоровья и жизни симптомов.

Итак, мы разобрались, что же такое сердце и как возникает столь опасная сердечная патология как аневризма определенных участков сердца. И даже выяснили, что наиболее «популярной» причиной развития данного заболевания является другая опасная для жизни патология сердца – инфаркт миокарда, в результате которого на главной сердечной мышце образуются некротизированные области и рубцы, нарушающие снабжение мышцы кислородом и питательными веществами и снижающие ее резистентность.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

То, что аневризма сердца может иметь различные размеры, локализацию и причины развития патологии, обуславливает значительные отличия в проявлении заболевания у разных людей. Тем не менее, для того, чтобы захватить болезнь в самом начале, не ожидая разрастания аневризмы до критических размеров (клинически значимым является снижение резистентности мышцы даже на небольшом участке в 1 см), нужно знать и обращать внимание хотя бы на те симптомы, которые свойственны любому из видов аневризмы сердца.

К первым признакам, по которым определяется аневризма сердца любой локализации, можно отнести:

Боли в области сердца или чувство тяжести (давления) за грудиной слева. Боли носят приступообразный характер. Когда человек отдыхает и спокоен, боль утихает.
Недомогание и слабость, ставшие следствием недопоставки кислорода нервно-мышечной системе. Это происходит из-за уменьшения объема перегоняемой крови вследствие недостаточной сократительной функции миокарда на участке аневризмы.
Нарушения сердечного ритма, называемые аритмией, и ощущение сильного биения сердца, которое в нормальном состоянии человек не чувствует (по жалобам пациентов, сильно колотится сердце). Причиной такого состояния является недостаточная проводимость нервных импульсов в области аневризмы и большая нагрузка на больной орган. Аритмии усиливаются под воздействием стресса или больших физических нагрузок.
Нарушения ритма дыхания, затрудненное дыхание или попросту одышка, которая при остром течении болезни может сопровождаться приступами сердечной астмы и отеком легких. Высокое давление внутри сердца постепенно передается сосудам, снабжающим кровью легкие. Вследствие этого нарушается обмен кислорода и человеку становится труднее дышать. Отсюда и сбитый дыхательный ритм.
Бледный оттенок кожных покровов. Причиной опять же выступает нарушение поставки кислорода к тканям организма. В первую очередь ресурсы направляются к жизненно важным органам (головной мозг, сердце, почки), а кожа остается менее насыщенной кровью.
Холодные конечности и быстрое их замерзание, связанное с нарушением кровообращения.
Снижение чувствительности кожи, появление «мурашек».
Сухой приступообразный кашель, не связанный с простудой или инфекцией. Его еще называют сердечным. Может быть следствием застойных явлений в легочных сосудах, так и появиться в результате сдавливания легкого аневризмой больших размеров.
Усиление потоотделения.
Вертиго, или, по-народному, головокружения, которые могут возникать с различной частотой.
Отеки, которые можно наблюдать как на лице, так и на руках или ногах.
Лихорадка в течение длительного времени (при острой аневризме).
Сильное наполнение кровью вен в области шеи, вследствие чего они становятся более заметными.
Сиплый голос.
Скопление жидкости в брюшной или плевральной полости, увеличение печени, сухой перикардит, представляющий собой воспалительный процесс в сердечной сумке (перикарде), сопровождающийся фиброзными изменениями, нарушение проходимости различных кровеносных сосудов (можно обнаружить вовремя диагностических мероприятий при хронической аневризме).

На симптоматику аневризмы сердца могут накладываться различные проявления других имеющихся патологий сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что заметно затрудняет диагностику заболевания. Да и сами симптомы в зависимости от размера аневризмы могут быть выражены в различной степени. При небольшой или врожденной аневризме сердца заболевание длительное время может вообще протекать без каких-либо подозрительных симптомов и напомнить о себе значительно позже.

Как уже упоминалось, самой распространенной формой патологии миокарда считается аневризма левого желудочка сердца. Именно этот участок нагружен работой более других. Испытывая наибольшую нагрузку, левый желудочек более склонен к повреждениям вследствие инфаркта миокарда. А следовательно и аневризму на нем обнаруживают чаще всего. Этому могут способствовать также травмы сердца или инфекционные патологии.

Во время диагностических мероприятий врач может наблюдать выпячивание стенки левого желудочка. Чаще всего местом расположения аневризмы левого желудочка сердца является передняя его стенка. Но нередки случаи болезни, где местом локализации аневризмы (выпячивания) становится верхушка сердца с левой стороны.

Такая патология не характерна для детей в силу отсутствия у данной категории пациентов причин, которые могут привести к развитию данной болезни.

Реже у пациентов встречается аневризма сосудов сердца. Это может быть как аневризма восходящей аорты сердца, так и выпячивание стенки синусов аорты.

В первом случае болезнь вызывают преимущественно воспалительные процессы, возникающие как следствие заболеваний инфекционной природы. Жалобы пациентов сводятся к ноющим болям в груди, одышке и отекам различной локализации вследствие сдавливания выпирающей стенкой аорты проходящей рядом полой вены.

Аневризму синусов аорты связывают с уменьшением просвета коронарных артерий, в результате чего под давлением крови ослабленная в силу некоторых причин стенка начинает провисать, оказывая давление на правую часть сердца. Благо, патологии сосудов сердца, связанные с ослаблением из стенок, встречаются нечасто.

Аневризма межжелудочковой перегородки встречается не так уж и часто, поскольку относится к числу врожденных болезней сердца. Правда, не во всех случаях она обнаруживается во время беременности или сразу после рождения ребенка. Бывает, что врожденное недоразвитие перегородки между желудочками сердца вызывает выпячивание аневризмы спустя некоторое время.

Чаще всего данная патология выявляется случайно, в частности при проведении эхокардиографии, ведь ей свойственно бессимптомное течение.

Аневризма может выбрать местом своей дислокации и другие области сердца (правый желудочек или предсердие, заднюю стенку левого желудочка), но такое случается довольно редко.

[35]

Как бы это странно не звучало, но болезни сердца свойственны не только пожилым и зрелым людям. Данными патологиями могут страдать также молодые люди, подростки и даже совсем маленькие детки.

Патологическое выпячивание участка сердечной мышцы у детей связывают с пороками развития одного или нескольких клапанов сердца, межжелудочковой или межпредсердной перегородки, в результате чего на этом месте образуется аневризма.

Такая редкая патология, как аневризма межпредсердной перегородки, которая может напомнить о себе даже во взрослом возрасте, возникает еще во внутриутробном периоде из-за недоразвития или изменения структуры перегородки сердца, разделяющей левое и правое предсердие. По аналогии образуется и аневризма межжелудочковой перегородки.

В детском возрасте эти виды болезней сердца встречаются довольно редко (не более 1 % от всех пациентов), тем не менее, они представляют большую опасность для жизни ребенка. Хорошо, если патология будет выявлена еще во время проведения УЗИ беременной женщины. Тогда ребенка после его рождения сразу же ставят на учет к кардиологу, и после того, как малышу исполнится годик, его начинают готовить к операции по удалению аневризмы.

Вероятность развития аневризмы сердца выше у детей, родившихся с малым весом, и недоношенных детей. Это связано с тем, что пороки сердца у этих категорий детей встречаются значительно чаще, и связанны они скорее с недоразвитием мышечной или сосудистой системы сердца.

Пока ребенок мал, врожденная аневризма сердца может себя никак не проявлять, но по мере взросления и увеличения двигательной активности, а значит и нагрузки на сердце, могут появляться следующие симптомы:

разлитая боль в области грудной клетки,
одышка и затрудненное дыхание после физических нагрузок,
появление периодических болей в области сердца,
беспричинный кашель без выделения мокроты,
быстрая утомляемость, слабость и сонливость,
срыгивание при кормлении (у грудничков), тошнота (у старших деток),
головные боли при активном движении, головокружения,
сильная потливость независимо от температуры воздуха.

Во время диагностики врачи определяют и такие проявления болезни, как

ненормальная пульсация в области 3 ребра слева, при прослушивании напоминает звук качающихся волн,
тромбы, придерживающиеся стенок крупных артерий сердца, возникающие из-за нарушения кровообращения,
аритмии, как следствие занятий спортом и стрессов.

Особую опасность, как для взрослых, так и для детей представляет разрыв аневризмы сердца вследствие сильного истончения мышечных стенок. Именно поэтому детям с таким диагнозом врачи запрещают заниматься спортом, поскольку это связано со значительным увеличением нагрузки на сердечную мышцу. В дальнейшем пациентам советуют вести здоровый образ жизни, избегать стрессовых ситуаций и придерживаться рационального питания.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

источник