Хирургическое лечение аневризмы подколенной артерии

Аневризма под коленом – это нарушение структуры стенок артерии, которая проходит за суставом в подколенной впадине. Заболевание в начальной стадии протекает бессимптомно, поэтому за медицинской помощью часто обращаются, когда ситуация осложняется. Есть несколько методов лечения и профилактики патологии.

Аневризма периферических артерий случается намного реже, чем аневризма аорты. Обычно она поражает артерию, которая проходит под коленом. Реже аневризма затрагивает артерию на бедре, сонную артерию в области шеи и иногда на руках. 70% случаев аневризм периферических артерий приходится на подколенную и бедренную. Из них 4% протекают с симптоматикой разрыва, что может привести к потере конечности и смерти пациента. Поэтому крайне важно распознать заболевание как можно раньше.

Аневризма — осложнение патологических деформаций подвздошной и брюшной артерий. Происходит расслоение стенки сосуда под коленом и его деформирование, выпячивание до 1,5 см. Нарушенная структура сосуда приводит к застою или замедлению кровотока в пораженном месте. Это в свою очередь приводит к осложнениям и тромбозу. Ткани в области патологии страдают от нехватки кислорода.

Специалисты выделяют две разновидности подколенной аневризмы:

1. Истинная аневризма появляется как самостоятельное заболевание.
2. Ложная аневризма – осложнение после пункции или хирургического вмешательства.

Аневризма подколенной артерии на стадии прогрессирования имеет ряд внешних и ишемических признаков:

1. Выпирание узелка, шишка под коленом.
2. Изменение оттенка кожных покровов в области проблемного участка.
3. Неприятное ощущение пульсирующей вены.
4. Боль при движении.
5. Замерзание ног.
6. Изменение чувствительности области поражения и в целом нижней конечности.
7. Слабость мышц ноги, в особенно сложных случаях парез или паралич.

Чаще заболевание протекает без явных симптомов либо с ощущениями пульсации, боли за коленом. Видимое увеличение вены за коленом можно заметить или почувствовать.

При возникновении первых проявлений следует незамедлительно посетить ангиохирурга для консультации, наблюдения и лечения.

Прогрессирующая аневризма способна привести к разрыву артерии. Это приводит к острой ишемии тканей нижних конечностей и показаниям к ампутации.

Частыми последствиями заболевания становятся:

1. Застой крови, отеки, кислородное голодание прилежащих тканей.
2. Тромбообразование.
3. Некроз тканей, трофические язвы, иногда гангрена.

Вовремя назначенная терапия способна предупредить осложнения. В такой ситуации опасно заниматься самолечением и оттягивать поход к врачу.

Перед тем как выбрать технику лечения важно правильно установить диагноз и степень заболевания. Опытный врач после осмотра и пальпации сможет выявить аневризму под коленом. Дополнительно будет назначена ангиография и/или КТ, МРТ, УЗИ.

После обследования потребуется наблюдение и консервативное лечение. Прибегать к народным методам без консультации специалиста опасно.

Выбирая метод лечения аневризмы, врач основывается на состоянии сосудов, степени поражения и других показателях. Возможные варианты:

1. Открытое хирургическое вмешательство: шунтирование, лигирование и/или частичная резекция.
2. Эндоваскулярное вмешательство.
3. Внутриартериальный тромболиз.

Хирург принимает решение об удалении вены и протезировании участка либо о наложении лигатур, стентировании.

В половине случаев проводят протезирование, это самый распространенный метод. Остальные методы также эффективны, если они верно выбраны, правильно и вовремя осуществлены.

После операции необходимо соблюдать все рекомендации врача в отношении реабилитации. Возможно, потребуется утягивание области колена и ношение специального наколенника, бандажа.

Народными методами допускается пользоваться в период реабилитации для поддержания тонуса сосудов. Применяют средства на основе бузины: ветку или измельченные ягоды растения настаивают в стакане кипятка и процеживают. Принимают по чайной ложке. Также делают настой из желтушника.

Настой из ягод боярышника укрепит стенки сосудов. 2 столовые ложки кашицы из ягод заливают 0,5 л кипятка и настаивают 30 минут. Принимают за пару часов до еды.

Отвар или настой укропа помогает в послеоперационный период. Средство защищает от возможных осложнений. Настаивают в 300 мл кипятка 1 ложку высушенного и измельченного укропа. Можно сделать отвар в литре кипятка в течение получаса.

Применение народных средств обосновано только в качестве вспомогательного метода лечения.

Аневризма коленного сустава может быть вызвана нездоровым образом жизни, наследственностью, слабостью сосудистой стенки. Рекомендуется во избежание недуга соблюдать важные правила:

1. Отказаться от курения и алкоголя.
2. Правильно питаться.
3. Заниматься спортом, физкультурой и беречься от травм.
4. Контролировать давление.

источник

Аневризма подколенной артерии — это патологическое расширение магистральной артерии, проходящей от нижней трети бедра до верхней трети голени. Она расположена довольно глубоко в ноге под коленом. Подколенная артерия является продолжением поверхностной бедренной артерии и ниже колена разделяется на передние, задние большеберцовые артерии и малоберцовую артерию. Эти артерии кровоснабжают голень и стопу, поэтому блокирование кровотока в подколенной артерии приводит к резкой недостаточности кровообращения в ноге ниже колена. Нормальный диаметр сосуда составляет около 6-10 мм.

Подколенная аневризма является фактором риска внезапной острой ишемии конечности и последующей ампутации. Неоперированные аневризмы приводят к ампутации ноги в 50% всех случаев за 3 года.

Аневризма подколенной артерии должна обязательно оперироваться в ближайшее время после установления диагноза. Не надо надеяться на то, что она «рассосётся» сама собой. Высокий риск острой ишемии и хорошие результаты плановых операций должны сподвигнуть пациента к согласию на операцию. Результаты плановых вмешательств очень хорошие.

Сосудистые хирурги нашей клиники имеют значительный опыт диагностики и лечения как плановых, так и осложнённых поражений подколенной артерий. Основным методом лечения в нашей клинике является аутовенозное протезирование подколенной аневризмы. Эта технология показывает лучшие ближайшие и отдалённые результаты. При осложнённых аневризмах открытая операция позволяет восстановить проходимость не только подколенной артерии, но и сосудов голени. Эндоваскулярные вмешательства при расширениях данной локализации имеют очень плохие результаты из-за высокой подвижности коленного сустава.

Аневризмы подколенных артерий составляют около 1% от всех хирургических сосудистых заболеваний и часто бывают на обеих ногах. Основная причина — врождённая слабость стенки артерий, способствующая их патологическому расширению. Большинство пациентов (95%) пожилые мужчины со средним возрастом около 71 года. Точные причины развития расширения в подколенной артерии неизвестны, но однозначно прослеживается связь с атеросклеротическими изменениями стенки сосудов, иногда патология развивается вследствие травм подколенной области, вывихов или переломов. У пациентов с множественными аневризмами в разных артериях должна быть общая слабость в тканях. Точная природа этого до сих пор не выяснены. Склонность подколенной артерии к патологическому расширению связана с частым сгибанием и разгибанием сосуда вследствие движений в коленном суставе.

Пациенты с аневризмой жалуются на чувство тяжести в подколенной области, отёк стопы поражённой конечности, иногда стреляющие боли. Чаще всего подобные жалобы носят нечёткий характер и пациент может не догадываться о наличии у него такой опасной болезни.

При тромбозе аневризмы развивается клиническая картина острой ишемии — сильные боли в поражённой конечности, изменение цвета и кожной температуры стопы. В последующем развивается нарушение чувствительности и движений. При запущенной острой ишемии развивается окоченение голени и стопы, активные и пассивные движения невозможны из-за гибели мышц.

Основной риск от подколенной аневризмы связан с эмболизацией — закупоркой нижележащих артерий кусками тромбов или окклюзией полости аневризмы. Оба этих осложнения могут привести к острой ишемии и гангрене ног (внезапная потеря кровоснабжения). В полости сосуда постепенно образуются сгустки крови (тромбы). Когда этот сгусток остаётся прикреплённым к стенке сосуда он не несёт никакой опасности. Если фрагмент тромба отрывается, он может переноситься далеко от аневризмы и вызывает закупорки мелких артерий, препятствуя потоку крови к тканям ниже по течению.
Подколенная аневризма может лопнуть (разорваться), но это происходит гораздо реже, чем эмболизация. В этом случае возникает пульсирующая гематома позади колена. Одновременно с разрывом следующим этапом наступает тромбоз подколенной артерии с развитием признаков острой недостаточности кровообращения конечности. У большинства людей развивается серьёзные ишемические изменения и гибель ноги. Только операция, проведённая в ближайшие 6-12 часов после осложнения поможет избежать ампутации.

Бессимптомные аневризмы обнаруживаются сосудистым хирургом или врачом УЗИ случайно, как пульсирующее образование позади колена. Симптомы при аневризме подколенной артерии могут появиться внезапно, реже развиваются постепенно, маскируясь под клиническую картину облитерирующего атеросклероза.

Наиболее важным исследованием для выявления подколенной аневризмы является УЗИ. Метод подтверждает факт наличия аневризмы, определяет её размер и внутреннюю структуру (содержание тромбов). Для планирования оперативного вмешательства необходимо изучить состояние артерий выше и ниже аневризмы.

Контрастная ангиография в качестве метода диагностики сейчас утратила своё ведущее место, так как позволяет увидеть лишь внутренний просвет аневризмы, но не позволяет оценить её размеры и получить точный образ патологического расширения. Ангиографические исследования обязательно проводятся при эндоваскулярном лечении. Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием позволяет точно визуализировать сосудистую патологию и спланировать объём хирургического вмешательства.

Лечение подколенной аневризмы только хирургическое — выключение аневризматического мешка из кровотока. Операция абсолютна показана при аневризмах больше 3 см в диаметре. При расширении больше 1,5 см в диаметре операция показана у пациентов без тяжёлых сопутствующих заболеваний с хорошей ожидаемой продолжительностью жизни. Аневризмы с симптомами ишемии всегда требуют хирургического лечения, так как существует высокий риск ампутации.

• Открытая операция

Хирургические методы лечения направлены на выключение сосудистого мешка из кровообращения путём перевязки (лигирования) артерии выше и ниже аневризмы. Затем кровообращение в нижних конечностях восстанавливается с помощью обходного шунтирования собственной веной или искусственным сосудистым протезом. Это может быть обход аневризмы шунтом с перевязкой ее (рисунок 1) или удаление ее с заменой венозным сосудом (рисунок 2)

• Эндоваскулярное лечение

В полость аневризмы может быть установлен внутренний протез (стент-графт). Такая операция проводится без разрезов и может выполняться даже у очень пожилых пациентов. Единственной проблемой при использовании стент-графта является травматизация металлическим каркасом стенки артерии и возможность перелома жёсткой металлической конструкции. (рисунок 3)

Именно осложнения аневризмы являются основным поводом к максимально срочному вмешательству. В группе пациентов с аневризмой вероятность тромбоза и острой ишемии с потерей конечности составляет 20% в год. Незнание своей патологии и ложные надежды на авось приводят к развитию тяжёлых осложнений.

Плановые операции успешны у 100% больных и их эффективность сохраняется на многие годы.

После хирургического лечения подколенной аневризмы обычно наступает выздоровление. При операциях по поводу осложнений результат лечения зависит от срочности вмешательства. Если операция выполнена в первые 6 часов от начала заболевания, то ногу возможно сохранить у 80% пациентов, после 24 часов выходом является только ампутация.

источник

По данным медицинской статистики, аневризма подколенной артерии составляет около 80 % от всех случаев выявленных нарушений в периферических сосудах и почти всегда сопровождается ишемией тканей ниже колена.

Коварство этого заболевания в том, что симптоматика нарастает постепенно, и большинство пациентов обращаются за помощью, когда возникают нарушения трофики тканей и появляется устойчивый болевой синдром. А ведь чем раньше будет начато лечение, тем благоприятнее прогноз для заболевшего.

Чаще эта патология возникает как осложнение других аневрических сосудистых деформаций (брюшной или подвздошной артерий), но может диагностироваться и как самостоятельное заболевание.

При аневризме подколенной артерии происходит расслоение сосудистой стенки на уровне подколенной ямки. Стенка артерии теряет свою эластичность (расслаивается) в месте повреждения и деформируется, образовывая выпячивание и расширение сосуда. Сосудистый просвет может увеличиваться почти в 2 раза.

Для аневризм характерно в первую очередь нарушение скорости кровотока: в месте деформации он замедляется, часто провоцируя застой и тромбообразование. Замедление тока крови приводит к тому, что ткани ниже места патологического расширения получают меньше крови и испытывают кислородное голодание.

Принято выделять два вида аневризм:

• истинные, которые появляются под воздействием неблагоприятных факторов;
• ложные, возникающие как осложнение пункций или оперативного вмешательства.

Оба вида проявляются похожими симптомами и одинаково опасны для заболевшего. Различие между истинными и ложными аневризмами важно только для ангиохирурга при определении тактики лечения.

Основные симптомы болезни будут связаны с ишемическими процессами:

• острая боль, которая постепенно утихает в состоянии покоя;
• ощущение зябкости ноги;
• мышечная слабость (в тяжелых случаях возможны парезы — частичные параличи);
• побледнение кожи (сначала кожные покровы просто бледные, а со временем приобретают синюшный оттенок);
• снижение чувствительности.

Но эта симптоматика возникает только при большом увеличении сосудистого просвета. На ранних этапах болезнь может протекать бессимптомно с единственным признаком — усиленной пульсацией в подколенной ямке. Человек всегда ощущает неприятное пульсирование под коленом и без труда может прощупать небольшое образование под кожей.

Эти проявления похожи на признаки аневризмы бедренной артерии. Различие только в месте локализации повышенной пульсации (при патологии бедренной артерии пульсация будет выявляться выше колена).

Важно! Появление сильной подколенной пульсации и чувство образовавшейся шишечки под кожей должны стать поводом для посещения ангиохирурга, даже если нет боли и других симптомов. Проведенное на ранней стадии лечение поможет предотвратить осложнения, связанные с развивающейся ишемией тканей.

Аневризма периферических артерий не только провоцирует замедление кровотока и возникновение турбулентности в месте патологии.

Аномалия делает сосудистую стенку менее прочной и эластичной, что повышает риск самопроизвольного разрыва сосуда. Разрыв артерии в подколенной области вызывает острую ишемию стопы и голени, и без своевременно оказанной помощи может привести к ампутации конечности.

К счастью, разрывы аневризмы периферических артерий происходят редко, и большинство осложнений связаны с нарушением кровообращения:

1. Выраженные отеки. Недостаточность артериального кровотока провоцирует ухудшение работы вен и затрудняет отток жидкости от стопы и голени, провоцируя застой крови и лимфы.
2. Тромбоз с последующей окклюзией сосудов. Тромбы чаще образуются в месте аневрического расширения, реже могут располагаться ниже по ходу сосуда.
3. Трофические язвы и гангрена. Хроническая ишемия сначала сопровождается появлением трофических язв, а по мере прогрессирования ишемических нарушений появляются очаги некроза (омертвения). Отмирание тканей приводит к гангрене, которая всегда заканчивается ампутацией конечности.

Чем раньше будет начато лечение, тем меньше риск серьезных осложнений. При обращении пациента к врачу с жалобами только на пульсацию в подколенной ямке почти во всех случаях проведенное лечение позволяет избежать осложнений.

Для устранения аневризмы периферических артерий не существует консервативной терапии — устранить деформацию сосуда можно только с помощью операции. В зависимости от патологических изменений сосудистой стенки выбирается тактика хирургического вмешательства.

Основа этого метода — замена расширенного участка сосуда на синтетический протез или участок вены, взятый из другого участка тела пациента.

Протезирование — самый распространенный метод лечения аневризмы, проводится более чем в 50 % случаев заболевания.

Выше и ниже места сосудистого расширения накладывается лигатура (перевязка), и артериальный кровоток перераспределяется по более мелким артериям, а участок сосуда между лигатурами удаляется.

Вмешательство проводится эндоскопическим методом и считается менее травматичным для пациента по сравнению с протезированием. Но перевязка сосудов возможна только на ранних этапах заболевания, если у пациента не возникли признаки ишемии или тромбоза.

Обычно стенты используются для увеличения сосудистого просвета при тромбозах и атеросклеротических отложениях. При лечении аневризм периферических артерий стентирование применяется, только когда невозможно провести оперативное вмешательство.

Стент устанавливается в зоне аневрического расширения сосуда и служит заменителем сосудистой стенки на этом участке, создавая каркас для артерии. Стентирование считается наименее эффективным способом лечения и применяется только при невозможности устранить патологию с помощью операции.

Внимание! Чтобы оперативное лечение оказалось успешным, пациенту необходимо устранить все провоцирующие факторы. Если этого не сделать, то может произойти рецидив заболевания, при котором аневризма появится на другом участке артерии.

Точной причины возникновения аневризмы периферической артерии в подколенной ямке не установлено. Предполагается, что пусковым механизмом для развития патологии служат следующие факторы:

• курение;
• атеросклероз сосудов;
• системные заболевания (васкулит);
• воспаления сосуда;
• травмы коленного сустава;
• гипертоническая болезнь;
• ожирение;
• неправильное питание, когда в рационе преобладает жирная и острая пища.

Эти факторы считаются устранимыми, и пациенту после операции предлагают правильно питаться, контролировать А/Д и отказаться от курения.

Важно! Устранять провоцирующие факторы рекомендуется не только после операции для предотвращения рецидивов, но и в качестве основной меры профилактики развития заболевания.

Но существуют и причины, которые невозможно устранить. К ним относятся:

• врожденные аномалии артериальной стенки (дисплазия соединительнотканного слоя);
• дисфункция сосудистой системы;
• наследственность;
• возраст (с возрастом тонус сосудов снижается, и те становятся менее эластичными).

Часто при аневризме бедренной артерии случается образование аневризмы в подколенной ямке. Такое осложнение патологии бедренной артерии считается наиболее неблагоприятным и часто заканчивается развитием некротических процессов в тканях ноги.

Игнорировать аневризму подколенной артерии опасно, ведь если своевременно не устранить патологию, это может привести к серьезным осложнениям, которые часто заканчиваются ампутацией конечности. Чем раньше будет сделано обращение за медицинской помощью, тем благоприятнее прогноз заболевания.

источник

Тяжелые осложнения, которыми чревато данное поражение периферических сосудов, убеждают в необходимости их хирургического лечения в возможно более ранние сроки. В первую очередь это относится к пульсирующим гематомам, особенно опасными в плане угрозы разрыва, и к так называемым распирающим гематомам, при которых наблюдается сдавление магистральных сосудов, мышечных коллатералей и нервов, нередко приводящее к развитию гангрены, параличей и атрофии мышц. При этом следует учитывать, что в 1-10-е сутки после образования пульсирующей гематомы реакция окружающих тканей бывает выражена слабо, поэтому проведение операции не сопровождается особыми трудностями. Если по каким — либо причинам оперативное вмешательство не может быть выполнено в первые дни после ранения, что нередко бывает во время военных действий, то при отсутствии выраженных нарушений кровообращения и стабильном клиническом течении болезни целесообразно назначить его спустя 2-4 месяца. К этому сроку ликвидируются воспалительные явления, рассасывается геморрагический инфильтрат, сформировывается стенка аневризматического мешка и происходит оптимальное развитие коллатералей. Вместе с тем в этом периоде еще не успевают проявиться упомянутые выше отрицательные последствия аневризм. При длительном существовании последних развивающиеся изменения могут стать необратимыми.

Склеротические и особенно микотические аневризмы, являющиеся с анатомической точки зрения артериальными, представляют не меньшую угрозу разрыва, чем травматические артериальные аневризмы.

При установлении показаний к операции, помимо характера аневризмы, должно быть оценено общее состояние больного, наличие необходимых условий (особенно в военное время) и опыт хирурга. При трудно удалимых аневризмах корня шеи, основания черепа и других локализаций необходимо взвесить опасности, связанные с оставлением аневризмы и самим оперативным вмешательством.

Оперативные вмешательства по поводу аневризм являются одними из самых сложных в хирургии сосудов. В случае предшествовавшего кровотечения и развития постгеморрагической анемии (при травматических аневризмах, разрыве аневризматического мешка) обязательным мероприятием является переливание крови, кровозамещающих жидкостей, белковых препаратов, введения витаминов. У больных с выраженными нарушениями сердечной деятельности, развивающимися чаще при артериовенозных аневризмах, предоперационная подготовка должна включать соответствующие терапевтические мероприятия. Если образование аневризмы обусловлено каким-либо воспалительным процессом, следует провести превентивную антибактериальную терапию.

Поскольку оперативное вмешательство на крупных артериальных стволах может закончиться наложением лигатуры, что невозможно предусмотреть заранее, а также осложниться тромбозом, перед операцией необходимо установить, не приведет ли выключение артерии к ишемии конечности или органа. С этой целью следует определить состояние коллатерального кровообращения, что возможно сделать с помощью функциональных проб и ангиографического исследования. При недостаточном развитии коллатералей необходима их тренировка, которая включает ряд мероприятий:

1) систематическое повторное прижатие (лучше пальцевое) проксимального отдела артерии;

2) инъекции сосудорасширяющих средств;

4) оперативные методы (симпатэктомия).

Об адекватности коллатерального кровообращения интраоперационно можно судить по ретроградному кровотоку (проба Кенона-Генлея-Лексера).

Обезболивание при операциях по поводу аневризм должно обеспечить спокойное проведение вмешательства независимо от его продолжительности, травматичности, кровопотери, а также возможных осложнений (эмболия, ишемия мозга и др.). С этих позиций наиболее оправданным является эндотрахеальный наркоз, позволяющий сократить продолжительность вмешательства, избежать различных эмоциональных проявлений со стороны больного, особенно в случае возникновения интраоперационных осложнений.

Доступ к аневризме, приводящим и отводящим сосудам должен быть достаточно широким, чтобы произвести ревизию раны и обеспечить «управляемость» артериями и венами, взятыми предварительно на турникеты. Применяют разрезы по проекции сосудистого пучка, которые используются при хирургической коррекции заболеваний сосудов. Важна последовательность выполнения операции: сначала обнажают магистральные сосуды, проксимальнее и дистальнее аневризмы. Выделение сосудов проводят осторожно, ибо из-за рубцового процесса вокруг сосудов и истончения стенок самих сосудов может внезапно возникнуть сильное кровотечение, значительно усложняющее операцию. Целесообразно предварительно выше аневризмы на конечности наложить провизорно кровоостанавливающий жгут. После выключения приводящих и отводящих сосудов аневризматический мешок вскрывают, удаляют из него тромбы, находят дефект в стенке сосудов и устья коллатералей, впадающих в аневризматический мешок. Иногда аневризматический мешок не удаляется, а только частично иссекается и обрабатывается антисептическими растворами.

Выбор метода реконструктивной операции зависит от характера патологии, величины дефекта сосуда. Окончательное решение принимается после ревизии сосудистого пучка. Применяется сосудистый шов, аутовенозная пластика, протезирование аутовеной или синтетическим протезом.

В бедренной артерии различают три участка:

1) от нижнего края пупартовой связки до отхождения глубокой артерии бедра;

2) от устья глубокой артерии бедра до вхождения сосуда в Гунтеров канал;

3) на протяжении канала Гунтера.

От первого участка отходят ветви: a. epigastrika superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, rami inguinalis, a. pudenda externa. На этом участке бедренная артерия располагается кнаружи от вены между v. femoralis и п. femoralis. От второго участка, где артерия располагается в переднем желобке бедра, отходят мышечные ветви. Этот участок с боков ограничен m. vastus medialis и т. adductor longus, а спереди — т. sartorius. Артерия здесь переходит на переднюю поверхность вены. От третьего участка бедренной артерии отходят a. genu descendens и rami muscularis. Вена в этом участке находится кнаружи и кзади от артерии.

Хирургический доступ к первому участку бедренных сосудов. Разрез в верхней трети бедра по проекции линии Кена начинается на 2 см кнутри от границы между средней и внутренней третями пупартовой связки и идет вертикально вниз по направлению к внутреннему мыщелку бедра. Конечность при этом слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнаружи. После рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки вскрывают широкую фасцию бедра у овального отверстия. Осторожно разделяя клетчатку лопаточкой и ножницами, выделяют артерию и вену, расположенную от нее кнутри. При этом стараются не повредить крупную ветвь бедренной вены — v. safhena magna, впадающую в нее со стороны передней стенки.

Хирургический доступ ко второму участку бедренных сосудов. Разрез делается также по линии Кена в нижней трети бедра. После рассечения кожи с подкожно-жировой клетчаткой и широкой фасции бедра обнажают портняжную мышцу и отодвигают ее крючком кнутри. Рассекают lamina vastoadductoria, выделяют из сосудистого ложа артерию и вену. Вена находится в этом участке кзади от артерии.

Глубокая бедренная артерия и вена — a. et v. profunda femoris. Глубокая бедренная артерия отходит от наружнозадней полуокружности бедренной артерии на границе между первым и вторым ее участками. Она является крупным сосудом, питающим заднюю поверхность бедра, и отдает следующие ветви: a. circumflexa femoris medialis, a. circumfleza lateralis, a. perforantes. Соответственно артерии и ее ветвям идут вены, располагаясь кнутри и несколько кзади от одноименной артерии.

Хирургические доступы к глубоким бедренным сосудам затруднены вследствие глубокого залегания этих сосудов и обилия коллатералей. Б.В. Петровским описан следующий доступ к глубокой артерии бедра. Кожный разрез начинают от границы между средней и внутренней третями пупартовой связки и продолжают его книзу и несколько кнаружи от линии Кена. Рассекают кожу с подкожно-жировой клетчаткой и широкую фасцию бедра. Отодвигают кнаружи портняжную мышцу, выделяют верхний участок бедренной артерии, который окружают марлевой тесьмой. Оттягивая бедренную артерию кпереди и кнутри, обнажают и изолируют устье глубокой бедренной артерии. При необходимости выделения артерии на большом протяжении следует дополнительно произвести рассечение волокон приводящих мышц бедра и пересечение глубокой вены бедра.

Подколенная артерия и вена (a. et v. poplitea) расположены в подколенной ямке следующим образом: снаружи проходит седалищный или большеберцовый нерв, медиальнее и глубже — подколенная вена, а еще глубже и медиальнее — подколенная артерия, которая лежит непосредственно на плато большеберцовой кости. Длина подколенной артерии 17-18 см, ее делят на два участка. Первый участок — от начала артерии до места отхождения a. a. genu superioris medialis et lateralis. На протяжении 4 см участок артерии свободен от крупных ветвей и поэтому удобен для лигирования и других манипуляций (шунтирования). Второй участок — от верхних артерий коленного сустава до разделения подколенной артерии. Он имеет ряд ветвей: a. genus media, a. genus suprema, a. genus inferior lateralis, a. genus inferior medialis и a.a. suralis superficialis et profunda.

Хирургический доступ к подколенным сосудам в подколенной ямке. Производят вертикальный разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и fascia poplitea несколько кнутри от средней линии. Препарирование начинают с болыпеберцового нерва, затем выделяют вену и только после этого — артерию, располагающуюся наиболее глубоко. Этот доступ не всегда удобен, особенно при выделении дистальных отделов сосуда, к которым лучше подходить медиальным доступом.

Медиальный доступ. Разрез производят по внутренней поверхности нижней трети бедра и далее вниз на медиальную поверхность голени. При этом конечность должна быть слегка согнута в коленном суставе. Рассекают подкожно-жировую клетчатку и фасцию. М. sartorius отводят кзади. М. semitendinosus и m. semimembranosus, а также головку m. gastrocnemius отделяют от задней поверхности мыщелка бедра, где находят подколенную артерию, а затем кнаружи от нее вену и нерв. Из этого разреза обнажают также место разделения подколенной артерии (тибиальный доступ) (М.С. Coughan, 1958 г.; Imperato, 1974 г.).

Заднюю болъшеберцовые артерию и вену (a. et v. tibialis posterior) в верхней и средней трети обнажают из разреза по внутренней поверхности голени. При этом m. gastrocnemius оттягивают кзади и кнаружи, a m. soleus рассекают и расслаивают продольно, после чего рассекают глубокую фасцию голени. Артерия располагается между двумя венами. V. tibialis лежит кнаружи от артерии. В нижней трети артерию обнажают также из медиального доступа. Обнажение a. tibialis posterior позади внутренней лодыжки показано для выполнения тромбэктомии зондом Фогарти или вакуум-экстракции эмболов и тромбов.

Переднюю большеберцовую артерию и вену (a. et v. tibialis anterior) обнажают из разрезов по передней поверхности голени. При этом продольно расслаивают и частично рассекают m. tibialis anterior и т. extensor hallucis longus и достигают межкостной связки, где располагается артерия с двумя венами и п. peroneus profundus, который находится кнаружи от сосудов.

Решиться на операцию по поводу травматической аневризмы может только опытный хирург (С.П. Шиловцев, 1950 г.). Л.М. Ратнер из десяти своих «заповедей для хирургов» при лечении больных травматическими аневризмами первой ставил следующую заповедь: «не бойся кровотечения, не волнуйся и не теряйся, как бы велико оно не было и как бы неожиданно не произошло». В холодный период артериальной аневризмы можно применить ряд методик:

1. Наложение артериального шва.

2. Перевязку приводящего и отводящего отрезков поврежденной артерии после рассечения аневризматического мешка (операция Сим-Кукуци).

3. Операцию Антиллуса (перевязка артерий выше и ниже повреждения, вскрытие мешка и его тампонада).

4. Удаление аневризматического мешка по Филагриусу (перевязка артерии выше и ниже аневризматического мешка, лигирование коллатералей, отходящих в этой зоне, и рассечение аневризматического мешка).

5. Эндорафию по Матасу-1 (обнажение аневризматического мешка, вскрытие его, удаление сгустков, боковые отверстия сосуда изнутри мешка зашивают сосудистым швом, полость мешка ушивают вворачивающим швом).

Операция Матас-2 состоит в следующем. Производится перевязка двумя лигатурами артериовенозного свища при узких сформировавшихся артериовенозных свищах. В последние годы используют метод эмболизации множественных артериовенозных свищей. При нагноении тканей в области аневризм применяются шунтирующие операции с проведением протезов вне гнойного очага (надмышечно-бедренное, бедренно-бедренное). При лечении неинфицированных аневризм в области бедренной артерии производится частичное удаление старого протеза с резекцией анастомоза и замена его новым.

На современном этапе развития сосудистой хирургии, как правило, производится, если позволяют условия, радикальное иссечение аневризмы с восстановительной операцией с помощью аутовены или синтетического протеза.

После операции конечность укладывают на шину. Активизация больного с нагрузкой на оперированную конечность зависит от исходной клинической картины, локализации аневризмы и особенностей хирургического вмешательства. В послеоперационном периоде проводится традиционная антибактериальная, антиагрегантная и по показаниям антикоагулянтная терапия.

Диагностика и лечение аневризм периферических артерий в последние годы значительно улучшились. Тем не менее этот раздел патологии требует тщательной подготовки больных к операции и адекватной терапии в послеоперационном периоде. Восполнение кровопотери, профилактика нагноения ран и ретромбозов занимают ведущее место в лечении пациентов.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

источник

Локальное выпячивание стенки подколенной артерии называется аневризмой. Она возникает после травм, операций, воспаления или атеросклероза. Проявляется болью, нарушением кровообращения, появлением пульсирующего образования. Осложнением бывает тромбоз, реже – разрыв с развитием кровотечения. Для лечения нужна операция по удалению, шунтированию или установке артериального протеза.

Возникновение аневризматического расширения артерии всегда связано с нарушением строения сосудистой стенки, оно может быть ограниченным или распространенным, в виде линейного сегмента или полости, мешка. Аневризмы могут сформироваться внутри, около сосуда или между его стенками, при этом они всегда имеют сообщение с его просветом.

Среди всех подобных образований периферических артерий подколенная является самым типичным местом, почти 95% пациентов – мужчины после 60 лет. Преобладающей формой является веретеновидная, как правило, поражены обе артерии. Размер расширения бывает от 1 до 7 см, чаще всего он находится в пределах 2 — 3 см.

Как крупные, так и мелкие аневризмы могут представлять опасность для кровообращения при тромбозе или отрыве части кровяного сгустка с закупоркой мелких сосудов (эмболия). Разрыв встречается гораздо реже, практически нет смертельных случаев после начала кровотечения. Последствием надрыва стенки бывает хромота.

А здесь подробнее об аневризме бедренной артерии.

Самый распространенный фактор образования аневризмы – атеросклероз, он приводит к истончению стенки артерии, сопровождается закупоркой ее просвета. Прогрессирующее течение болезни часто вызывает тромбоэмболические осложнения, требующие экстренной хирургической помощи.

Также причинами поражения подколенной артерии бывают:

• травмы – переломы, ранения, удары, операции, они способствуют появлению пульсирующих гематом – ложных аневризм около места повреждения артерии;
• аррозия (разъедание стенки) – опухоль или инфекционный процесс;
• врожденная аномалия строения, несостоятельность соединительной ткани;
• артериит бактериальной или грибковой природы, флебит.

Атеросклероз сосудов

Установлено, что чаще всего диагностируют аневризмы у пациентов со следующими факторами риска:

• курение;
• хронический алкоголизм;
• наркомания;
• гипертоническая болезнь;
• сахарный диабет;
• неправильное питание с избытком жиров животного происхождения;
• ожирение;
• травмы коленного сустава или операции.

Спортивные травмы сустава

Длительный период времени болезнь может не проявляться. Небольшие образования находят случайно, при исследовании сосудов конечностей по поводу других патологий. Одной из особенностей подколенной артерии является расположение в месте активных движений, поэтому такие аневризмы имеют тенденцию к росту. По мере увеличения больные могут испытывать боль в ноге, онемение, покалывание.

Признаками нарушения кровообращения бывают:

• быстрая утомляемость при ходьбе;
• похолодание ног;
• бледность кожи с цианотичным оттенком;
• судорожные подергивания мышц;
• пониженное питание тканей в виде сухости кожи, дерматита, язв.

В полости аневризмы изменяется направление движения крови – с линейного на турбулентное. Это приводит к быстрому образованию кровяных сгустков, которые постепенно или внезапно перекрывают кровоток. Признаком начала тромбоза является нестерпимая боль в ноге, она практически не уменьшается после применения обезболивающих средств, а со временем только нарастает.

В дальнейшем к болевому синдрому присоединяются:

потеря чувствительности по типу «чулка»;

Тромбоз конечностей

мраморный рисунок кожи;

резкое похолодание и побледнение стоп и голеней;

снижение мышечной силы;

болезненность при пальпации мышц;

отечность голени;

нарушение подвижности в суставах.

Прогрессирующая артериальная недостаточность опасна развитием гангрены нижних конечностей.

Для выявления аневризмы иногда достаточно осмотра: определяется выступающее над кожей пульсирующее образование, при аускультации которого можно обнаружить систолический шум. Инструментальная диагностика помогает уточнить размер аневризмы, наличие тромба, отличить ее от похожих заболеваний. Для этого используют:

• УЗИ сосудов нижних конечностей с допплеровским сканированием;
• ангиографию в сочетании с рентгеновским контролем;
• КТ или МРТ.

Перед операцией требуется полная оценка регионарного кровообращения, при проведении шунтирования собственной веной исследуют место ее предполагаемого извлечения.

УЗИ сосудов нижних конечностей

Выжидательная тактика и постоянное наблюдение за пациентом допустимо при небольших размерах аневризмы (до 2 см) и отсутствии клинических проявлений. Эта точка зрения поддерживается не всеми хирургами, потому что и маленькие образования могут привести к острому тромбозу. Большинству пациентов рекомендуется удаление аневризмы как можно раньше. При обнаружении тромба операция проводится в экстренном порядке.

Для лечения сосудистой патологии могут быть использованы два вида оперативных вмешательств:

• Резекция аневризматического мешка и замещение части сосуда синтетическим протезом или собственной веной. Чаще всего аневризму перевязывают и в обход прокладывают шунт.
• Эндохирургический метод с установкой внутриартериального эндопротеза при помощи специального катетера. Это изолирует стенку аневризмы от потока крови, что снижает риск разрыва и тромбоза.

Резекция аневризматического мешка и замещение части сосуда синтетическим протезом

В первые сутки после удаления аневризмы открытым способом пациентам рекомендуется постельный режим. При эндоваскулярных операциях можно ходить сразу после их окончания, но не нагружать чрезмерно ногу. Для уменьшения отечности и снижения риска образования тромбов врач может назначить ношение компрессионного трикотажа.

В реабилитационном периоде нужно соблюдать следующие рекомендации:

• нормализовать вес тела;
• не употреблять жирные сорта мяса, субпродукты, навары;
• пить достаточное количество чистой воды (при отсутствии отеков);
• принимать медикаменты для нормализации свертывающей способности крови и уровня холестерина;
• контролировать артериальное давление и корректировать показатели при помощи гипотензивных препаратов;
• ежедневно заниматься ходьбой с постепенным увеличением дистанции;
• проводить обработку послеоперационной раны, при появлении признаков воспаления сразу обратиться к хирургу;
• в период ночного сна ногам придать приподнятое положение.

Для полного восстановления функций нижней конечности обычно нужно не менее месяца, хотя боль и нарушение кровообращения исчезают практически сразу. Для ускорения процесса заживления и препятствия образования тромбов необходима дозированная физическая активность. При этом как недостаток, так и избыток нагрузок ухудшают результаты операции.

При наличии аневризмы все консервативные способы лечения, в том числе и фитотерапия, полностью неэффективны, поэтому если показана операция, то надеяться на народную медицину нет смысла. Настои и отвары трав могут принести пользу для предотвращения сосудистой патологии и немного замедлить рост образования при небольших размерах.

С этой целью можно использовать растения, которые:

Для улучшения периферического кровотока можно использовать сбор из равных частей корня одуванчика, веточек розмарина и травы хвоща. Столовую ложку смеси засыпают в термос и заливают стаканом кипятка на ночь. Пить нужно по 80 мл три раза в день за полчаса до еды. Лечение проводится не менее месяца.

Предупредить образование аневризмы и ее осложнений можно при помощи исключения основных факторы риска – курения, злоупотребления алкоголем, избыточного веса. Для снижения содержания холестерина в крови требуется диетическое питание, основу которого составляют:

• овощи – салаты с растительным маслом, отварные или на пару;
• крупы (гречневая, овсяная) для гарнира, запеканок, первых блюд;
• фрукты, ягоды в свежем виде или свежевыжатые соки из них;
• нежирное мясо и рыба в отварном или запеченном виде;
• кисломолочные напитки (кефир, йогурт) домашнего приготовления с использованием заквасок, нежирный творог;
• первые блюда без мяса, паровые тефтели можно добавить перед подачей;
• напитки – чай зеленый, шиповниковый, цикорий.

Минимальная продолжительность занятий лечебной физкультурой или ходьбой должна составлять 30 минут в день. Полезны такие виды спорта, как плавание, велосипед, коньки, лыжи. Не рекомендуется при наличии предрасположенности к сосудистым заболеваниям нижних конечностей поднимать тяжести, заниматься в тренажерном зале с отягощениями.

А здесь подробнее об окклюзии бедренной артерии .

Аневризма подколенной артерии является наиболее распространенным видом, она чаще всего диагностируется у мужчин в пожилом возрасте. Течение болезни долго бывает бессимптомным, при увеличении появляется боль и онемение в ногах. Среди осложнений наиболее серьезное – тромбоз, при тяжелой артериальной недостаточности развивается гангрена.

При выявлении аневризмы размером более 2 см или признаках закупорки артерий показана операция по удалению, шунтированию или эндоваскулярному протезированию. Для предотвращения заболевания требуется коррекция питания, образа жизни, прием рекомендованных медикаментов и фитопрепаратов.

Смотрите на видео о синдроме подколенной артерии (аневризме):

Понятие окклюзия бедренной артерии включает закупорку просвета и некроз тканей. Она может быть поверхностной, подколенной или развиться с обеих сторон. Без срочной помощи в дальнейшем придется ампутировать ногу.

Возникает аневризма бедренной артерии из-за множества факторов. Симптомы могут остаться незамеченными, есть ложная аневризма. Если случился разрыв, то необходима срочная госпитализация и операция.

Выполняется резекция аневризмы при сосудистых патологиях, угрожающих жизни. Резекция брюшной аорты с протезированием позволяет избежать обильного кровотечения и смерти пациента.

Выпячивание или аневризма сонной артерии может быть врожденным состоянием. Также она бывает левой и правой, внутренней и внешней, мешотчатой или веретенообразной. Симптомы проявляются не только в виде шишки, но и нарушении самочувствия. Лечение — только операция.

После 65 лет нестенозирующий атеросклероз брюшного отдела аорты и подвздошных вен встречается у 1 из 20 человек. Какое лечение допустимо в этом случае?

Проводится МСКТ артерий нижних конечностей при подозрении на их изменения, после операции. Может быть выполнена совместно с ангиографией с контрастированием для сосудов ног, брюшной аорты.

Если выявлена аневризма аорты, жизнь пациента в опасности. Важно знать причины и симптомы ее проявления, чтобы как можно раньше начать лечение. В основном это операция. Может диагностироваться разрыв аорты брюшного, грудного и восходящего отдела.

Проводится операция на бедренной артерии при угрозе жизни из-за тромба, эмбола, бляшки. Процедура профундопластика может быть проведена разными способами. После вмешательства человек остается в стационаре.

Если образовалась аневризма сердца, симптомы могут быть схожи с обычной сердечной недостаточностью. Причины — инфаркт, истощение стенок, изменения сосудов. Опасное последствие — разрыв. Чем раньше проведена диагностика, тем больше шансов.

источник

Необходимость выполнения реконструктивных операций у этой категории больных в данное время разделяется не всеми сосудистыми хирургами, решение чаще всего принимается с учётом клинического протекания заболевания и параметров аневризмы.

Выбор хирургической тактики при аневризмах подколенной артерии в зависимости от типа аневризм подколенной артерии

За период с 1980 по 2007 гг. в отделении хирургии магистральных сосудов Национального института хирургии и трансплантологии имени А.А. Шалимова АМН Украины под наблюдением находились 72 больных с аневризмами подколенной артерии. Относительно 10-ти посттравматических аневризм использовалась активная хирургическая тактика, в связи с быстрым её ростом, возможностью разрыва и яркой симптоматикой. Пациенты с атеросклеротическими аневризмами подколенной артерии составляли основную группу исследования, и определение показаний к их хирургическому лечению требовало комплексного похода.

Показания для выполнения оперативного лечения аневризм подколенной артерии были разделены на абсолютные и относительные.

К абсолютным показаниям отнесли аневризмы, осложнённые тромбозом или разрывом аневризматического мешка. Также к абсолютным показаниям отнесли тромбоэмболические осложнения дистального сосудистого русла, которые сопровождались ишемией тканей в покое, или перемежающейся хромотой на дистанции меньше чем 200 м, при болевой симптоматике за счет сдавления аневризмой нервов или вен, наличие пристеночного тромба в аневризматическом мешке, аневризмы подколенной артерии больше 3 см в диаметре.

>К относительным показаниям относили тромбированные аневризмы подколенной артерии с сохранённым дистальным кровотоком, хорошо развитыми коллатералями, без ишемии покоя с перемежающейся хромотой на дистанции более 200 м, и бессимптомные аневризмы размером 2-3 см.

После установления диагноза заболевания и отсутствия медицинских противопоказаний больным выполнялось хирургическое лечение. Выполненные операции были разделены на три группы:

• первая группа больных, которым восстанавливался магистральный кровоток без резекции аневризмы подколенной артерии ― 19 больных;
• вторую группу составили больные, которым выполнялась резекция аневризмы подколенной артерии с восстановлением магистрального кровотока ― 21 больной;
• третья группа ― пациенты, которым выполнялись операции, направленные на непрямую реваскуляризацию ― трое больных.

В каждой группе операции отличались по характеру использованного материала ― аутовенозного или аллопротезов, а также по длине шунтирующего материала: бедренно-подколенный, подколенно-подколенный, бедренно-берцовый.

Выбор метода оперативного вмешательства зависел от размера аневризмы, наличия или отсутствия аневризм бедренной и берцовых артерий, наличия окклюзийно-стенотических процессов артерий. Для выбора метода оперативного вмешательства, положения больного на операционном столе, выбора доступов к артериям конечности, использовали разработанную в клинике клинико-анатомическую классификацию аневризм подколенной артерии в сочетании с атеросклеротическим процессом, и размеры аневризмы. Так, при аневризмах подколенной артерии I типа, предпочтение отдавалось подколенно-подколенному шунтированию из заднемедиального доступа, положение больного на животе. Указанная тактика основывалась на гемодинамических преимуществах короткого шунта длиной 6-8 см. Для предотвращения травматизации окружающих структур резекцию аневризмы рекомендуем не выполнять, а ограничиться внутримешочным протезированием. При аневризмах II типа выбор операции зависел от состояния артерий притока и оттока. При аневризмах подколенной артерии IIа типа предпочтение отдавалось бедренно-подколенному шунтированию, желательно аутовенозным материалом, с перевязкой аневризмы при положении больного на спине. При аневризмах подколенной артерии IIб, в, г типов предпочтение отдавали перевязке аневризмы с бедренно-подколеным или бедренно-берцовым шунтированием. В любом случае пытались уменьшить длину шунта.

С учетом клинических проявлений лигирование аневризм подколенной артерии проводили при аневризмах меньше 2 см в диаметре. При аневризмах более 3 см выполняли резекцию аневризмы с внутримешочным протезированием.

При выборе доступа к аневризме подколенной артерии предпочтение отдавалось заднемедиальному доступу, так как он предоставляет широкий доступ к аневризме, к проксимально и дистально расположенным артериям, а также при положении больного на боку открывается удобный доступ к большой подкожной вене на бедре без изменения положения тела на операционном столе.

При наличии аневризмы подколенной артерии диаметром до 3 см и тромбозе ее полости выделение самой аневризмы не проводили. Выделяли неизмененные артерии выше и ниже, лигировали аневризму с обеих сторон последующим обходным шунтированием, так как при резекции аневризмы существует высокая степень риска травмирования прилегающих венозных, лимфатических сосудов, нервных стволов, возникает необходимость пересечения мышц, а соответственно увеличивается время операции и срок послеоперационной реабилитации.

При аневризмах подколенной артерии диаметром более 3 см ее выделяли и раскрывали только по задней поверхности с внутримешковой прошивкой коленных артерий и последующим восстановлением магистрального кровотока.

Для реконструкции предпочитали аутовенозный материал, и только при отсутствии последнего или несоответствия диаметров артерии и вены использовали аллопротезы.

Анализируя оперативные вмешательства при аневризмах подколенной артерии, нужно отметить их разнообразие по уровню наложения анастомозов, резекционному способу, виду шунтирующего материала. Так, резекция аневризмы подколенной артерии с бедренно-подколенным шунтированием аутовеной выполнялась 4 больным, аллопротезом – 3 больным. Резекция подколенно-подколенным шунтированием аутовеной – 6-ти пациентам, аллопротезом – 8 больных. Перевязка аневризмы подколенной артерии с бедренно-подколенным шунтированием аутовеной – у 5-ти пациентов, аллопротезом – у 4-х больных, с бедренно-заднеберцовым шунтированием аутовеной – у 7-ми больных, аллопротезом – у одного пациента.

Лигирование аневризмы подколенной артерии с бедренно-переднеберцовым шунтированием аутовеной – у 3-х больных. Разъединение артериовенозной аневризмы подколенной артерии – у 2-х больных, внутрипросветная прошивка аневризмы (операция МАТАС) – у одного больного. Резекция аневризмы подколенной артерии с пластикой артерии аутовенозной заплатой – у 4-х больных. У двух больных выполнена поясничная симпатектомия, у одного пациента – резекция аневризмы без реконструктивной операции, и у одного – операция закончилась ревизией артерий подколенно-бедренного сегмента.

Резекция аневризмы подколенной артерии с разделением артериовенозной фистулы с одновременным протезированием подколенной артерии и ушиванием дефекта подколенной вены выполнена у одного больного.

В качестве венозного шунта использовали реверсированный сегмент большой подкожной вены, аллопротезирование выполнялось протезами типа «Север» и «Gora-Tex» из политетрафторэтилена (ПТФЭ).

Различали хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результат реконструктивных операций.

Результат оперативного вмешательства считался хорошим, если послеоперационный период протекал без осложнений, на стопе определяется периферическая пульсация, уменьшались ишемические явления (исчезали боли покоя, увеличивалась дистанция движения до 500 м, заживали трофические язвы). Данные регионального систолического давления составляли в среднем 125 мм рт. ст., плечелодыжечный индекс ― 1.0, перфузионное давление 38,2 ПЭ.

Удовлетворительным считали результат, когда реконструированный сегмент функционировал, уменьшились явления ишемии нижних конечностей (исчезали боли покоя, увеличивалась дистанция ходьбы до 200 м), наблюдалась тенденция к заживлению трофических язв. Данные регионального систолического давления составляли в среднем 60 мм рт. ст., плечелодыжечный индекс ―0,50, перфузионное давление 31,3 ПЭ.

Неудовлетворительным ― если после реконструктивной операции прогрессировали явления ишемии тканей нижней конечности, развивались осложнения, приводившие к потере конечности. Основными критериями оценки результатов реконструктивных операций по поводу аневризм подколенной артерии были потеря конечности, ее причины и осложнения. Операционной смертности (смерть наступила в срок до 30 суток после операции), равно как и летальности во время операции, в нашем обследовании не было. Анализ причин потери нижней конечности у больных с аневризмой подколенной артерии показал, что во всех случаях у больных были осложнения в протекании болезни на дооперационном этапе и результат реконструктивной операции зависел от состояния дистального сосудистого русла.

Непосредственные результаты (до 30 дней) выполненных реконструктивных операций у больных с аневризмой подколенной артерии в зависимости от дооперационного состояния представлены в таблице 1.

Непосредственные результаты реконструктивных операций

При наличии осложнений результаты лечения значительно ухудшаются. Так, из 23-х больных с тромбозом аневризмы подколенной артерии, ампутация нижней конечности на уровне н /3 бедра у двоих больных выполнена первично, в раннем послеоперационном периоде ― у двоих в н/3 бедра, и у одного пациента в в/3 голени. У 2-х выполнены экономные ампутации на стопе вследствие дооперационной тромбоэмболии из аневризматического мешка. После оперативного вмешательства отек прооперированной конечности наблюдался у 2-х больных, лимфорея из п/о раны ― у 3-х, и арозивное кровотечение ― у 3-х пациентов.

Анализируя собственные наблюдения, причиной неудовлетворительных результатов в ближайшем послеоперационном периоде можно назвать недостаточность артериального кровотока голени и стопы, причиной которой были распространенный облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности, осложнения аневризм подколенной артерии: тромбоз и тромбоэмболия дистального сосудистого русла.

Причиной тромбоза реконструированного сегмента было неудовлетворительное состояние дистального сосудистого русла. Частота тромбозов реконструированного артериального сегмента в собственном наблюдении – 11,6%. Анализируя причины тромбоза, нужно обратить внимание на то, что у всех этих больных отмечались осложнения в дооперационном периоде в виде тромбоза или тромбоэмболии артерий голени. Из-за указанного фактора артерии ниже реконструированного сегмента были неспособны принять магистральный кровоток. От количества сохраненных артерий голени зависел и исход операции. Двум больным была выполнена тромбэктомия из реконструированного сегмента в раннем послеоперационном периоде с восстановлением дистального кровотока.

Осложнения, связанные с тяжестью сопутствующих заболеваний, в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 7-ми больных. Из них один больной находился на лечении программным гемодиализом по поводу хронической почечной недостаточности и умер от разрыва аневризмы брюшной части аорты через месяц после операции, у 5-ти пациентов наблюдалось ухудшение коронарного кровообращения, у одного больного развился ишемический инсульт, закончившийся смертью через 11 месяцев после операции.

Проанализированы отдаленные результаты по функционированию шунтов, сохранению конечности и выживаемости пациентов (таблица 2).

При пятилетнем наблюдении за группой неоперированных больных установлено, что у всех аневризм третьей группы в период до 30 мес. наступило осложнение ― тромбоз, по поводу чего у 4-х выполнялись операции в сосудистых отделениях по месту жительства, у одного ― закончилось ампутацией в ближайшем п/о периоде, у 5-ти ― хронической артериальной недостаточностью II степени по Фонтейну.

Во второй группе осложнения, в виде эмболии берцовых сегментов, развились у 2-х больных, больные лечились консервативно. У пациентов первой группы осложнения в виде эмболии дистального сосудистого русла развились у одного. Таким образом, в 8-ми (30,7%) случаях за пятилетний период развились осложнения, в одном случае (2,6%) закончилось ампутацией н/конечности. Из-за увеличения аневризмы, из 12-ти аневризм подколенной артерии первой группы трое пациентов перешли в группу 2 и один пациент в третью группу. Из 9-ти пациентов 2-й группы пятеро перешли в третью.

Тактика лечения аневризм подколенной артерии должна базироваться на комплексном подходе в диагностике с учетом клинико-анатомических особенностей каждой. Наиболее достоверным методом диагностики аневризм подколенной артерии является ультразвуковое дуплексное сканирование, чувствительность и специфичность которого достигает 100%. Артериография нижних конечностей при аневризмах подколенной артерии позволяет адекватно определить состояние дистального кровотока и выбрать тактику лечения у 60% больных.

Абсолютными показаниями к оперативному лечению аневризм подколенной артерии являются посттравматические аневризмы, аневризмы, осложненные тромбозом аневризматичного мешка, разрывом, тромбоэмболией дистального сосудистого русла, сопровождающиеся ишемией покоя, аневризмы диаметром более 3 см.

Операцией выбора при аневризмах подколенной артерии диаметром менее 3 см является перевязка аневризмы с бедренно-подколенным аутовенозным шунтированием, при размерах более 3 см резекция аневризмы с бедренно-подколенным шунтированием.

Причинами послеоперационных осложнений является неудовлетворительный дистальный кровоток, как следствие тромбоза аневризмы подколенной артерии у 80%, и тромбоэмболии дистального сосудистого русла – в 20% случаев, что свидетельствует о необходимости раннего хирургического вмешательства.

В качестве стандарта диагностики всем больным при выявлении аневризмы подколенной артерии необходимо прицельно проводить обследование аорты, что позволило выявить аневризмы брюшной части аорты в 23% случаев, а при первичном выявлении аневризмы брюшной части аорты обследовать подколенные артерии, что позволило выявить аневризмы подколенной артерии у 30% больных.

Стандартом лечения аневризмы подколенной артерии должно быть хирургическое вмешательство, которое позволяет сохранить конечность у больных с асимптомными аневризмами в 100% случаев, у больных с симптомными аневризмами в 80% случаев.

Данилец А.О.
к.м.н., сосудистый хирург
Национальный институт хирургии и трансплантологии

источник