Хирургическое лечение аневризмы левого желудочка

Рассматриваемый недуг — патологическое выпячивание, локализующееся в области сердца. Причиной такого явления может быть истончение, растяжение стенок аорты, левого желудочка, межжелудочковой перегородки. Самый эффективный метод лечения болезни — операция. Но хирургические манипуляции по удалению аневризмы сердца продолжительны, сложны и имеют множество противопоказаний.

При принятии решения о целесообразности хирургического лечения рассматриваемой патологии врач должен учесть несколько важных моментов.

Наличие/отсутствие симптоматики заболевания. Если аневризма сердца никак не проявляет себя, не влияет на качество жизни больного, ее размер незначителен, доктор ограничивается консервативным лечением. В таких случаях пациент должен находиться под регулярным наблюдением у кардиолога: рост аневризмы, появление симптомов могут быть основанием для назначения операции.
Уровень гемодинамических нарушений. Если аневризма сердца не провоцирует сбоев в кровообращении (что можно выяснить только после проведения комплексного обследования), хирургическое лечение может быть заменено консервативным.
Размер патологического образования.
Вид аневризмы сердца.
Работоспособность части желудочка сердца, которая не вовлечена в процесс образования аневризмы.
Общее состояние больного.

Устранение аневризмы сердца необходимо в ряде случаев.

Отмечается резкое увеличение параметров аневризмы. Аневризмы больших размеров (в том числе те, что не проявляются), нуждаются в хирургическом вмешательстве.
У больного фиксируется сердечная недостаточность I или II степени.
Имеет место быть врожденная аневризма сердца.
Разрыв стенок левого желудочка.
В полости левого желудка/аневризмы присутствует тромб. При игнорировании указанного явления в будущем этот тромб может «выйти» из аневризмы, что повлечет за собой тромбоз. Пристеночные тромбы, согласно статистическим данным, зачастую провоцируют тромбоэмболии.
Имеет место быть аритмия сердца, которая возникла на фоне рассматриваемого недуга и не поддается медикаментозному лечению.

Противопоказания для осуществления хирургических манипуляций на сердце с целью удаления аневризмы делят на 2 группы.

К данной группе относятся ряд болезней.

Серьезные сбои в работе почек, печени.
Инфицирование организма.
Онкозаболевания.
Легочная недостаточность, носящая хронический характер.
Сердечная недостаточность III ст.
Непереносимость наркоза.
Тяжелая форма сахарного диабета.
Повышение температуры тела.

Есть и оносительные противопоказания.

Возраст больного: после пересечения 65-летнего рубежа риск неблагоприятного исхода/послеоперационных осложнений возрастает.
Незначительный промежуток времени после перенесения инфаркта миокарда. Зачастую хирургические манипуляции по поводу аневризмы оптимально проводить по истечению 4-х месяцев (минимум) с момента инфаркта. Это время необходимо для формирования рубцовой ткани. Однако при прогрессивном росте аневризмы операция может быть проведена раньше.
Бессимптомное течение болезни.
Плохая сократительная способность миокарда.
Легочная гипертензия.

Для осуществления хирургических манипуляций на сердце применяют специальный аппарат, который обеспечивает искусственное кровообращение. Посредством этого прибора возможно произвести хирургическое лечение на неработающем сердце.

Перед проведением операции по удалению аневризмы сердца, необходимо выполнить ряд важных мероприятий.

Произвести комплексное обследование больного в условиях стационара. В ходе диагностирования нужно установить параметры аневризмы, ее точное место расположения, общее состояние больного.
Отменить прием лекарственных препаратов (в т. ч. предназначенных для устранения симптомов аневризмы). Если пациент принимает медикаменты, нужные для устранения иных патологий, об этом следует проинформировать кардиохирурга.
Не употреблять пищу/воду за 12 часов до начала операции. При нарушении указанного запрета нужно произвести очистку организма (клизма).

К перечню главных задач хирургического лечения по поводу устранения рассматриваемого недуга относят:

устранение выпячивания;
ликвидацию рубцовой ткани;
восстановление структуры левого желудочка (пластика).

Для проведения указанной операции используют интубационный наркоз, обеспечивают искусственное кровообращение. На момент оперирования показатели сердечной активности находятся под строгим контролем.

Алгоритм проведения операции

Выполнение срединной стернотомии.
Обнажение сердца. Для этого оперирующий производит рассечение плевральной оболочки, перикарда.
Осмотр левого желудочка.
Поиск точного расположения аневризмы: в условиях применения кардиоплегии объем указанного выпячивания немного уменьшается.
Установка канюлей в аорту, полые вены. Оперирующий тщательно следит за отсутствием воздуха в канюли перед ее внедрением в полость кровеносных сосудов.
Принудительная остановка сердца. Поддержание биологической активности пациента будет возможно благодаря подключению к нему прибора искусственного кровообращения.
Вскрытие патологического выпячивания. Осмотр состояния левого желудочка, ликвидация кровяных сгустков.
Удаление рубцовой ткани при помощи специального мединструмента.
Коррекция структуры левого желудочка (вентрикулопластика).

Существует несколько методов вентрикулопластики. В наши дни популярностью пользуются некоторые из них.

Пластика по методу Кули. Ее также именуют линейной пластикой левого желудочка. Суть ее проведения состоит в иссечении дефектных тканей с последующим наложением линейных швов на левый желудочек сердца. Указанные швы комплектуются тефлоновыми прокладками.
Пластика по методу Жатане (кисетная ветрикулопластика). Актуальна для небольших выпячиваний в районе верхушки сердца. После устранения аневризмы зону рубца затягивают кисетным швом. Сверху осуществляют вшивание стенки левого желудочка.
Пластика по методу Дор (эндоветрикулярная пластика). Данная методика дает возможность уберечь межжелудочковую артерию, что позволяет провести шунтирование в будущем. При выполнении рассматриваемой процедуры кардиохирург, после рассечения аневризмы, вшивает в нее заплату (биологическую/искусственную). Зона над заплатой закрывается сшитыми между собой частями аневризматического мешка.

Если причина образования аневризмы — ишемическая болезнь сердца/инфаркт миокарда, через определенный промежуток времени проводят аортокоронарное шунтирование. В качестве шунта зачастую используют биологический материал, взятый непосредственно у больного: лучевую (зона предплечья), внутривенную грудную (зона грудной стенки) артерию, вену. Один конец внедряемой вены/артерии сшивают с веной, другой — с коронарной артерией. Таким образом обеспечивается полноценная циркуляция крови в обход пораженным (вследствие атеросклероза) сосудам. Для проведения манипуляции больного подключают к аппарату искусственного кровообращения. Процедура длится около 3-х часов.

Аортокоронарное шунтирование помогает избавиться от массы проблем, связанных с работой сердца (стенокардия, тахикардия, брадикардия), однако оно не устраняет причину всех этих негативных явлений. Поэтому пациентам, которым была проведена подобная операция, нужно придерживаться предписаний доктора, следить за правильным образом жизни.

Перечень отрицательных явлений, что могут возникнуть после хирургического лечения рассматриваемой болезни, достаточно разнообразен.

Дефекты сократительных возможностей миокарда, что может проявляться в виде нарушений ритма сердца, сердечной недостаточностью.
Инфаркт миокарда.
Нарушение работоспособности головного мозга вследствие тромбоэмболии его кровеносных сосудов. Зачастую такое явление провоцирует развитие сердечной недостаточности.
Ухудшение умственных способностей прооперированного, возникающее в результате использования аппарата искусственного кровообращения. Со временем (но не всегда) происходит восстановление умственных возможностей пациента.
Погрешности в работе органов дыхательной системы: нарушение газообмена, плеврит, пневмония, недостаточное кровоснабжение легких. Причиной этого служит малоподвижность грудной клетки, слабость дыхательной мускулатуры.
Воспалительные явления.

С целью восстановления трудоспособности, здоровья, сохранения жизни, в послеоперационном периоде прооперированный должен выполнять комплекс мероприятий.

Весь комплекс мер по реабилитации такого рода можно поделить на три группы.

Мероприятия, которые показаны в первые дни после операции (на момент пребывания в стационаре): прием лекарственных препаратов (антибиотики, болеутоляющие, седативные препараты), дыхательная гимнастика, массаж.

Мероприятия, которые показаны после выписки из больницы (первые 3-4 месяца): ранний послебольничный этап. Через 3 недели после хирургического лечения аневризмы больные могут жаловаться на болевые ощущения в груди. Для врача важно выявить точную причину таких болей (стенокардия, послеоперационная рана). Главной целью медикаментозного лечения на данном этапе является минимизация болей в грудной клетке.

Физическая реабилитация предусматривает применение различных видов лечебной физкультуры.

Дозированная ходьба, адекватно подобранный режим двигательной активности (в течение каждого дня). Постепенно следует увеличивать физические нагрузки, не забывая об отдыхе.
Лечебная гимнастика, нацеленная на укрепление мышц диафрагмы. Выполнять дыхательные упражнения следует ежедневно, не менее 15 минут в день.
Массаж (воротниковая зона, спина, боковая поверхность грудной клетки) благоприятствует уменьшению боли, улучшению кровообращения, оказывает успокаивающий эффект. Прохождение полного курса массажа (12-14 процедур) будет способствовать улучшению проходимости бронхов, устранению кардиалгий. Однако рассматриваемая процедура имеет ряд противопоказаний, и только лечащий врач может принять решение о допустимости массажа в послеоперационном периоде.
Бальнеотерапия (принятие углекислых ванн).

При разработке физической программы реабилитации нужно учитывать способности сердечно-сосудистой системы прооперированного. При серьезных сбоях в работе сердца физическая нагрузка должна быть соответствующей (умеренной или незначительной).

Психологическая реабилитация прооперированного заключается в получении им нужной информации (перспективность послеоперационного лечения, возможности современной медицины и т. д.) в ходе беседы с лечащим врачом. В некоторых случаях пациентам необходима специальная психологическая поддержка.

Мероприятия, которые показаны в позднем послебольничном периоде. Сюда относят санаторно-курортное оздоровление, которое включает бальнеотерапию, массаж, лечение минеральными водами.

Загрузка.

источник

Развитие опасного постинфарктного осложнения — аневризмы левого желудочка. Современные подходы к лечению

Болезни сердца, при которых поражается миокард желудочковых камер, осложняются рядом необратимых вторичных заболеваний. Одним из подобных состояний является развитие рубцовой ткани, определяющей снижение всех функций левого желудочка.

Опасность патологии выражается в возможной тромбоэмболии, усугублении сердечной недостаточности и угрозе летального исхода.

Код по МКБ-10: I25.3.

Четко ограниченная рубцовая ткань левого желудочка, не участвующая в сокращении мышечных волокон, называется аневризмой. Патология характеризуется спадением или парадоксальным движением пораженного участка во время систолы и диастолы.

По времени возникновения выделяют следующие виды патологии:

Врожденные (дивертикулы) – первичные;
Приобретенные – вторичные.

Приобретенные делят по причинному заболеванию, морфологии, механизму и локализации.

Коронарогенные – при патологии венечных артерий;
Некоронарогенные – вследствие болезней миокарда;
Посттравматические (в том числе послеоперационные и постинфарктные аневризмы левого желудочка).

По механизму:

Истинные – представлены растянутым участком миокарда;
Ложные – представлены гематомой, ограниченной перикардом.

По форме выделяют следующие разновидности:

Мешковидные — имеют шейку, тело и купол;
Диффузные — плавно переходят в здоровый миокард.

Существует четыре типа локализации аневризмы:

В области верхушки – аневризма поражает нижнюю часть левого желудочка, заканчивающуюся куполообразным сужением;
Передне-перегородочная – аневризма передней стенки левого желудочка, выходит за пределы верхушки и захватывает нижнюю часть межжелудочковой перегородки;
Базального отдела – аневризма расположена снизу на задней стенке левого желудочка;
Передняя – локализована спереди и частично распространяется на верхушку.

По течению выделяют острую, подострую и хроническую стадии (формы):

Острая – стенка желудочка представлена участком некротизированного миокарда. Данная форма длится 1-2 недели и сопровождается выраженной болью, лихорадкой, слабостью;
Подострая – от 3 до 8 недель. Представлена утолщенным эндокардом со скоплением эластических волокон. Клиника стертая, болевой синдром неяркий, лихорадка не характерна;
Хроническая аневризма левого желудочка — начинается с 9 недели. Представлена нерастяжимой грубоволокнистой соединительной тканью. Симптомы определяются первичным заболеванием и сердечной недостаточностью.

Врожденные аневризмы (5% больных) развиваются во внутриутробном периоде под действием внешних факторов, приводящих к мутации генов.

Приобретенные образуются вследствие следующих причин:

Атеросклероза венечных сосудов;
Ревматоидного артрита;
Инфекционного эндокардита;
Саркоидоза;
Трансмурального инфаркта (более 90% случаев);
Кардиомиопатии;
Вирусных миокардитов;
Сифилиса.

Выделяют две последовательные фазы развития:

Раннюю дилатацию (некроз и разволокнение);
Позднее ремоделирование (формирование рубца).

Длится 2-14 дней. Сразу после ишемии стенка миокарда становится гладкой, место повреждения перекрывается тромбом.

К концу 1-2 суток клетки теряют структуру и некротизируются под действием ферментов. Коллагеновые волокна истончаются, поэтому подвергшийся некрозу участок (в последующем – стенка аневризмы) испытывает постоянное систолическое давление крови. Это приводит к прогрессирующему растяжению и увеличению пораженной зоны.

Большая часть крови поступает не в большой круг кровообращения, а в образованное выпячивание. Это приводит к усугублению ишемии и снижению фракции выброса.

Начинается с 3-4 недели. На месте ишемии развивается регенераторная ткань, которая постепенно замещается соединительными волокнами. Образовавшийся рубец предотвращает растяжимость миокарда, останавливая увеличение некротизированной зоны. Из-за вовлечения в процесс нервных волокон в данную фазу развиваются короткие цепочки нервного возбуждения, провоцирующие приступы аритмии.

Появление плотного рубца, четко отграниченного от здоровой ткани – конечный этап ремоделирования.

Матриксные металлопротеиназы – ферменты, участвующие в процессах рубцового перерождения миокарда. Они представлены белками, которые вырабатываются регенераторными клетками в ответ на повреждение.

Матриксные металлопротеиназы предназначены для разрушения омертвевшей зоны желудочка. Под их действием в фазу ранней дилатации нарушается анатомическая структура коллагеновых волокон. Ферменты способствуют разрушению участка некроза, на месте которого формируется новая соединительная ткань.

Течение длительное и медленно прогрессирующее. Наличие аневризмы приводит к падению фракции выброса. Уменьшение поступления крови в аорту провоцирует артериальную гипертензию. Впоследствии это вызывает нарушение проводимости и сократительной функции сердца. В течение года у большинства пациентов развиваются вторичные осложнения, самым частым из которых выступает аритмия. Следствием аритмии является повышенное тромбообразование.

Симптомы неспецифичны. Классическая триада представлена:

Одышкой;
Болевым синдромом;
Ощущением перебоев и частого сердцебиения.

Одышка носит смешанный характер и проявляется затруднением как вдоха, так и выдоха. Болевой синдром развивается по типу стенокардии – в пределах 10-15 минут после физической нагрузки. Ощущение перебоев обусловлено развивающейся аритмией и может носить приступообразный или постоянный характер.

Другие проявления:

Обмороки;
Отеки;
Снижение толерантности к физической нагрузке;
Бессонница;
Внезапная сердечная смерть.

Среди ранних осложнений наиболее значимы:

Для подтверждения диагноза используется комплекс визуализирующих обследований – ЭКГ, вентрикулоангиография, рентгенография грудной клетки, УЗИ (ЭХО), КТ, МРТ, радионуклидная ангиография. Выявляют следующие признаки заболевания:

Рентгенография – расширение тени сердца влево, увеличение дуги левого желудочка;
ЭКГ – подъем зубца Т и появление патологического зубца Q;
Вентрикулоангиография– выявление парадоксальной подвижности в области одной из стенок желудочка;
УЗИ сердца – обнаружение рубцовой ткани, присердечной гематомы, тромбообразования. Метод позволяет также подтвердить снижение фракции выброса;
КТ (МРТ) – истончение стенки аневризмы, локальный отек (в острую фазу инфаркта), пристеночные тромбы;
Радионуклидный метод – позволяет выявить аневризму по богатому накоплению радионуклидного препарата.

У части пациентов при отсутствии жалоб определяется относительно благоприятный прогноз. Такие больные проходят динамическое наблюдение и лечатся по поводу сопутствующих заболеваний.

В остальных ситуациях лечение хирургическое. Показания:

Перенесенное аорто-коронарное шунтирование;
Аритмия;
Снижение сократительной функции сердца;
Сердечная недостаточность;
Угроза разрыва по рубцу;
Болевой синдром;
Снижение фракции выброса;
Риск развития тампонады.

Выполняемое вмешательство носит название «хирургическое ремоделирование миокарда» и представляет собой восстановление анатомической целостности левожелудочковой камеры. Все варианты операции проводятся при кардиоплегии (отключении сердца из системного кровотока).

После общего обезболивания проводится срединный разрез на уровне грудины (срединная стернотомия).
Вскрывается грудная полость, затем — перикард.
Левый желудочек осматривается, после чего выполняется вертикальный разрез.
Рубцовую ткань аневризмы подвергают тщательному осмотру.
Обнаруженные тромботические массы удаляют вместе с рубцом.
Стенки вскрытого желудочка ушивают двумя слоями швов.
Операция дополняется пластикой двустворчатого клапана и венечных артерий.
Вмешательство заканчивается наложением швов, а также сопоставлением краев грудины.

Линейная пластика (Cooley). Представляет собой восстановление анатомической структуры стенки двухрядным линейным швом. После удаления тромботических масс аневризму иссекают, не доходя до границ здоровой ткани 2.5-3 см. Герметизации полости сердца добиваются линейным обвивным швом.
Кисетная пластика (Jatene). При поражении исключительно верхушки применяется кисетный способ. Аневризма удаляется. По краю полученного кругового отверстия прошивается круговой шов, который затягивают по типу тканного мешочка. Поверх него накладывается еще один шов (двухрядный) для профилактики послеоперационных расхождений.
Циркулярная пластика заплатой (Cooley). Используется при поражении задней и нижней стенок. Рубцовую ткань удаляют, не доходя до зоны здорового миокарда 9-10 мм. На получившееся отверстие накладывают заплату из инертного безопасного материала и подшивают ее к стенкам отверстия. Поверх циркулярного шва накладывают обвивной.
Эндовентрикулярная пластика заплатой (Dor). Используется при обширной области поражения. Рубцовую ткань удаляют на всем протяжении, после чего получившееся отверстие затягивают круговым швом. Со стороны полости (изнутри) обвивным швом подшивают заплату из перикарда или синтетического материала. Над заплатой дополнительно проводят однорядный шов, защищающий от послеоперационного разрыва.

В исключительных случаях вышеперечисленные операции еще больше нарушают анатомию сердца. Тогда им предпочитают менее радикальные вмешательства:

Использование шаблонного баллона для восстановления полости левого желудочка;
Применение удлиненной и суженной заплаты;
Укорочение миокарда позади сосочковых мышц.

Операция проходит успешно в 77-80% случаев. Пятилетняя выживаемость больных составляет 60-70%, десятилетняя – 55%. Повторное образование аневризмы не наблюдается.

Качество жизни снижается ввиду низкой толерантности к физическим нагрузкам, однако при постоянном самоконтроле и диспансеризации функции сердца у части больных улучшаются.

Аневризмы левого желудочка представляют собой группу патологических образований, которые различаются по времени и причинам возникновения. Патология наиболее характерна для лиц пожилого возраста, перенесших крупноочаговый инфаркт.

Несвоевременная диагностика заболевания может привести к фибрилляции желудочков и летальным осложнениям. В большинстве случаев рекомендовано оперативное лечение; его результаты и прогноз определяются возрастом больного, типом хирургического вмешательства и сопутствующими заболеваниями.

источник

Аневризма левого желудочка (АЛЖ) — это мешковидный тип рубцовой ткани, который располагается на сердечной мышце. Из-за изменений он выпирает наружу и истончается. Это приводит к изменениям в работе сокращения мышц или полной остановке сокращений. Такие проблемы возникают в области верхушки сердца или его верхней части. Инфаркт миокарда диагностируется чаще у мужчин от 40 до 70 лет, чем у женщин того же возраста.

Мышечная ткань состоит из гладкомышечных волокон, основной функцией которых является сокращение. Для нормальной работы им необходима бесперебойная подача обогащенной кислородом крови посредством артерий. Если в них происходит закупорка, поступление кислорода сокращается, и в этом участке происходит гипоксия (острая нехватка). Вследствие гипоксии ткань становится «мягкой» и не способной выдерживать кровеносное давление.

Тромбы могут формироваться вследствие перенесенного острого инфаркта миокарда. Важно соблюдать режим лечения во время начальной стадии развития инфаркта и не усложнять процесс заживления после инфарктного рубца. Физические нагрузки в это время противопоказаны.

Другими причинами возникновения АЛЖ могут быть:

инфекционные заболевания тяжелой формы;
травмы сложных форм;
прямое ранение (выстрел, удар острым предметом);

Этот вид патологии возникает из-за разрушения структуры миокарда. При повышении артериального давления происходит растяжение и последующее истощение стенок.

Аневризмы классифицируются по нескольким признакам, благодаря которым ставится точный диагноз. Проявление симптомов проходит в острой, подострой и хронической формах. Они проявляются в разный период после перенесению приступа. Самой сложной для диагностирования является хроническая форма, схожая по симптомам с обострением сердечной недостаточности.

Структура аневризмы бывает ложной, функциональной и истинной и устанавливается в зависимости от вида клеток. Также заболевание разнится по форме проявления. Диффузная форма (выпячивание с углублением) чаще всего встречается во врачебной практике, а грибовидная (изменение большого участка) и расслаивающаяся (несколько аневризм на 1 месте) — встречаются редко.

Появление следующих симптомов служит следствием перенесенного приступа:

проявляется частыми аритмиями, усиливающимися в лежачем положении;
ноющая боль в груди, которая может быть под левой лопаткой;
появление одышки при незначительных физических нагрузках, перерастающих в приступы удуший;
шумы в сердце.
появление частой слабости, повышение температуры;
повышенная потливость и набухание вен на шее;
аневризма верхушки левого желудочка приводит к постоянным отекам;

Однако симптоматика заболевания не является специфичной, по этим симптомам не всегда можно определить эту проблему, так как они могут служить признакам и других расстройств.

Если перечисленные симптомы есть, то лучше проконсультироваться у врача. Диагностика заболевания начинается с опроса пациента и сбора анамнеза с помощью лабораторных анализов (анализ крови, мочи). Также выяснить причину возникших проблем помогает радиоизотопная вентрикулография, определяющая размер и локацию дефекта мышцы.

Проводится рентген грудной клетки, указывающий точные размеры сердца.

Стандартным методом исследования является топография сердца, с ее помощью можно обнаружить наличие перебоев в работе органа. Максимально информативным способом обследования являются компьютерные томографии сердца. Их существует несколько типов, зависящих от использования разных видов спиралей. Для четкой картины протекания болезни они служат дополнением к УЗИ. Собрав все необходимые показатели, кардиолог устанавливает курс лечения.

Оно может быть выжидательным или операционным. Если размеры аневризмы небольшие, и угрозы для жизни нет, то за пациентом устанавливается динамическое наблюдение. Раз в несколько месяцев больному нужно проводить диагностические процедуры (посещение врача и компьютерные обследования). Это лечение является профилактикой развития хронической недостаточности и помогает предотвратить осложнение.

Если размеры выпячивания оказываются большими, или симптомы протекания болезни обострены, и это сказывается на качестве жизни пациента, то может потребоваться хирургическое вмешательство. Существует несколько методик их проведения:

Ушивание аневризмы. Используется при средних размерах выпячивания, которое не вскрывается, а погружается в стенку. При этом фиксируется миокард.
Пластика другими тканями. Проводится в том случае, когда ремоделирование сердца — средних размеров и находится невысоко от наружной поверхности органа. Измененная область не удаляется, а подшивается к диафрагме (которая питается с помощью сосудистой ножки). Доступ осуществляется благодаря разрезу грудной клетки.
Резекция — самый радикальный метод, это удаление аневризмы посредством ее иссечения и ушивания специальными швами. Операция проводится при открытом доступе к сердцу с применением АИК. Процесс вскрытия купола и наложения швов должен проходить максимально быстро, хирургу дается 1 минута на проведение всей процедуры.

Осложнениями послеоперационного вмешательства могут быть: тромбоэмболии, усугубленное обострение хронических проблем с сердцем, разрыв области выпячивания (приводит к скорой смерти пациента). Они встречаются редко в хирургической практике. Проблемы послеоперационного восстановления чаще заключаются в воспалительных процессах заживания шва или рецидиве появления аневризмы. Для безопасности жизни пациента наблюдение происходит в стационарном режиме, сразу после операции, и послеоперационном ведении в поликлинике.

С аневризмой левого желудочка срок жизни может быть разным, все зависит от ее размеров и месторасположения. При небольших размерах и расположении в верхней части левого желудочка она не является прямой угрозой для жизни, не требует срочного хирургического вмешательства и дает благоприятный прогноз для здоровья пациента. Лечение носит выжидательный характер с незначительным медикаментозным сопровождением.

При средних и гигантских размерах аневризма левого желудочка сердца прогноз дает менее оптимистичный. Иногда является причиной появления острой сердечной недостаточности и тромбоэмболии. Лечится только при кардиохирургическом вмешательстве. Операция помогает повысить пятилетнюю выживаемость до 80% и оптимизировать качество жизни больного. Следствием смертельного исхода в 60% случаев являются повторные инфаркты.

На прогноз влияет дальнейшая работа сердечной мышцы. Из-за ушивания во время операции, размеры желудочка уменьшаются, что может повлиять на способность перекачивания нужного количества крови. Такая проблема называется синдромом небольшого выброса. Но даже при ее наличии срок жизни составляет более 8 лет.

Многие люди живут с подобными проблемами и ведут нормальный образ жизни. Своевременное обращение к специалисту и правильная постановка диагноза помогают сохранить здоровье.

источник

Стенки миокарда с некротизированной тканью под воздействием внутреннего давления локально выбухают и формируют полость в виде мешка. В зависимости от поражения отдела сердца образуется аневризма левого желудочка или правого. В 98% случаев аномалия развивается слева, так как инфаркты чаще поражают верх передней стенки. Схожие проблемы с правой справой стороны случаются лишь в 2%. Размер образования (от 1 до19 см) и степень выпячивания определяет площадь поражения.

Выделяют истинные, сформированные из рубцовой соединительной ткани; ложные пульсирующие с высоким риском разрыва, возникшие из-за нарушения целостности оболочки; функциональные с локальными дефектами стенок.

Главная — фрагментарное ослабление стенок, сопровождающееся структурными и функциональными нарушениями. В первом случает речь идет о повреждении слоев сердечной ткани – эндокарда, миокарда, эпикарда. В них расположены волокна проводящей системы, распространяющие импульсы и обеспечивающие одновременное сокращение предсердий и желудочков.

При частичной гибели клеток участки с отмершей тканью замещаются соединительной с неплотной структурой. При функциональной деструкции дефектный участок либо не сокращается, либо пульсирует в другом ритме. На этом фоне появляются стенокардия, вызванная поражением сосудов, одышка. Аритмия вызывает резкую пульсацию желудочков, приводит к обмороку, может вызвать внезапную остановку сердца.

инфаркт (в 95%);
врожденная патология;
недостаточное коллатеральное кровообращение, тромбоз коронарной артерии;
послеоперационные осложнения;
в редких случаях — инфекционные заболевания, вызывающие миокардит: вирусы Коасаки, Эпштейна-Барра, грипп, грибки и стрептококки;
токсический миокардит;
системные воспаления – ревматизм сердца.

Здоровое сердце с каждой пульсацией перекачивает кровь. Фракция выброса колеблется в пределах 60-70%. Если значения ниже 40%, начинаются сердечные проблемы. Снижение показателей до 35% приводят к нарушению ритма, кровообращения, другим системным сбоям, угрожающим жизни. Когда истонченные стенки желудочка растягиваются и образуют полость, которая при сокращении мышцы накачивается кровью, в сосуды попадает небольшая лишь часть.

повреждаются клапаны, обеспечивающие циркуляцию из одной камеры в другую;
страдают здоровые участки;
внутри образования появляются тромбы;
формируется благотворная среда для микробов;
развивается бактериальный тромбэдокардит.

Места локализации образований:

верхушка левого желудочка;
реже — фронтальная и тыльная стенки;
межжелудочковая перегородка.

В случае с разделяющей мембраной ситуация неоднозначна. В ней имеется мало клеток и сбой сократительного ритма не критичен. Хотя сильное искривление перегородки по направлению к правой камере — явление редкое, неправильное переразделение крови в желудочках приводит к летальному исходу.

На ЭхоКГ образования видны невооруженным глазом. По контурам определяется скорость роста, составляется прогноз. Выделяют:

диффузные выпячивания небольших размеров без четких границ;
мешковидные с вместительной полостью, в которой застаивается кровь;
грибовидные с узким устьем и широким основанием;
расслаивающиеся с множественными выбуханиями в одном месте.

Чаще остальных встречаются диффузные. По срокам формирования патология систематизирована по формам:

Острая обнаруживается в течение 10-15 дней после сердечного приступа.
Подострая — со 2 по 6 неделю после инфаркта. Боли вызывают нетипичное образование рубцовой ткани.
Хроническая возникает спустя 1,5 месяца после критического состояния. Ее трудно дифференцировать, так как симптоматика схожа с сердечной недостаточностью.

При пальпации груди кардиолог чувствует сокращение мешка. Во время прослушивания слышны глухие шумы, спровоцированные его колебаниями. По расположению зубцов на кардиограмме видны признаки инфаркта. С помощью левой вентрикулографии определяют фракцию выброса, оценивают сократимость стенок.

С помощью рентгена, МРТ, КТ различают истинную аневризму от ложной. ЭхоКГ устанавливает размеры образования, местоположения, выявляет тромб.

Медикаментозные назначения радикально проблему не решают. Если образование небольшое, не влияет на кровообращение и протекает бессимптомно, проводится динамическое наблюдение. Консервативная терапия показана для предупреждения развития осложнений в домашних условиях. Больной вынужден ограничивать физическую активность, контролировать сердцебиение. Назначаются:

спазмолитики, препараты для активного тока крови;
антиагреганты и антикоагулянты для предупреждения образования тромбов;
лекарства для восстановления ритма;
статины для профилактики атеросклероза;
мочегонные.

Смертельно опасное заболевание скорректировать травами невозможно. Отвары и настои применяются как дополнение к основному методу для облегчения состояния.

Ложку сухого укропа запаривают 250 мл воды, настаивают час. Объем делят на 3 части, принимают в течение дня.
Аналогично заваривают листья бузины. Отвар употребляют по ложке 1 раз в день. Корни растения проваривают 15 минут, настаивают. Целебную жидкость пьют по 2 л. в сутки.
Ягоды калины в любом виде снимают одышку.
Боярышник (2 л.) заваривают в 200 мл воды, делят на 3 приема.

Тысячелистник, зверобой, арнику в соотношении 4:3:1перетирают и смешивают. Ложку сырья заливают кипятком, 3 часа настаивают. Затем емкость с содержимым отправляют на огонь, проваривают 5 минут, выпивают за день.

В сложных случаях выбора не остается — пациенту предлагается открытая операция – аневризмэктомия, иначе возможен отрыв тромба, разрыв мешка, появление ряда осложнений опасных для жизни, вызванных фибрилляцией желудочков. Суть оперативного вмешательства – иссечение лишней ткани. Показания:

прогрессирующая сердечная недостаточность I или II степени;
врожденная деформация;
выраженная аритмия;
повторные тромбоэмболии;
ложная аневризма левого желудочка сердца;
разрыв.

Если проблему не решить кардинально шансы трагического исхода повышается в 7 раз, хотя оперативное вмешательство тоже небезобидно. Хирургические манипуляции обусловлены высокими рисками, имеют противопоказания. Абсолютные:

системные сбои в печени, почках;
онкология;
легочная и сердечная недостаточности;
тяжелые инфекции;
диабет.

Относительные: пожилой возраст, недавний инфаркт, легочная гипертензия, недостаточная сократительная способность миокарда.

Вид резекции зависит от формы образования. При диффузной актуальна диафрагмопластика. Пациента подключают к аппарату искусственного кровообращения, вводят интубационный наркоз.

Выполняют срединную стернотомию. Рассечение грудины между VI и V ребрами открывает подход к сердцу.
В аорту и крупные вены устанавливают канюли.
Принудительно выключают сердце. Необходимые процессы осуществляются аппаратом.
Выпячивание вскрывают, удаляют кровяные сгустки, иссекают деформированные участки.

Проводят ветрикулопластику по методу Кули (линейную), Жатане (кисетную), либо по Дору (эндоветрикулярную).

Линейная пластика подразумевает удаление дефектного очага и наложение швов с тефлоновыми прокладками.
Кисетный шов накладывается на рубец при выбухании в верхушке сердца.
Эндоветрикулярная обусловлена сшиванием мешка, наложением заплатки с лоскута кожи или синтетического материала.

Щадящая пластика не затрагивает межжелудочковую артерию, что позволяет выполнить шунтирование сосудов для реанимации нормального кровотока. Это избавит от инфарктов, тахикардии, брадикардии в послеоперационный период и не допустит появления ангинозных болей.

низкий сердечный выброс;
артериальная эмболия;
легочная недостаточность;
мерцательная аритмия – 10%, инфаркт -5%.

После удачной операции в ближайшей перспективе увеличиваются: скорость кровотока, дистонические и систолические объемы (КДО и КСО), толерантность к нагрузке. В течение 5-летняя выживаемость – 80%, по истечению 10 — около 60%.

Судьба больных с аневризмой зависит от состояния сердечно-сосудистой системы, скорости прогресса атеросклероза. Одни сохраняют трудоспособность и долго живут, у других появляются сердечная недостаточность и сопутствующие патологии. В целом перспектива зависит от осложнений как: повторный инфаркт, эмболия, аномальные изменения миокарда.

Острое состояние после перенесенного инфаркта часто осложняется разрывом стенки. От блокировки сердечной сорочки кровью шанса выжить не остается. В среднем при таком раскладе время ограничено — 2-9 дней.

У пациентов с хронической формой, имеющие мешковидные или грибовидные выбухания шансы зависят от глубины поражения миокарда. Срок жизни – 2-4 года. Из-за проблем с кровотоком в полости формируются тромбы, препятствующие большому кругу кровообращения, нарушаются сократительные и насосные функции. Вывод: нужно держать руку на пульсе в буквальном смысле. Плановая ЭхоКГ раз 2 раза за год позволит отследить изменения, избежать критических состояний.

источник

Аневризмой называется остро возникшее или постепенно формирующееся мешкообразное выпячивание сердечной стенки, возникшее в силу патологических изменений нормальной мышечной ткани. Аневризма может быть локализована в стенке и предсердий, и правого желудочка, но в связи с анатомо-функциональными особенностями сердца, чаще всего формирование аневризмы происходит в стенке левого желудочка. По статистике, аневризма левого желудочка развивается у 5-20% пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, и чаще диагностируется у лиц мужского пола старше 50 лет.

Аневризма левого желудочка представляет собой рубцовую ткань, которая формируется в том участке миокарда, в котором локализованы некротические или воспалительные процессы. Механизм развития аневризмы заключается в следующем. Нормальная мышечная ткань представлена гладко-мышечными волокнами, которые выполняют сократительную функцию. Для того, чтобы сокращаться в полную силу, волокнам необходима бесперебойная доставка кислорода с кровью, притекаемой по коронарным артериям. В случае закупорки артерии возникает острая нехватка кислорода в сердечной мышце (гипоксия) и развивается некроз, или отмирание сердечных клеток. Сердечная мышца в данном участке некроза превращается в “мягкую” ткань (процесс называется миомаляцией), и стенка сердца не способна выдержать высокое давление крови, нагнетаемой в желудочек из предсердной полости. Кроме этого, этот участок миокарда не способен нормально сокращаться в систолу и расслабляться в диастолу, и определенный кровяной объем так и остается в сформированном аневризматическом мешке. Такой механизм формирования аневризмы обусловлен острым инфарктом миокарда.

Формирование постинфактной аневризмы ЛЖ

Кроме острого инфаркта, аневризма левого желудочка может быть сформирована при развитии постинфарктного кардиосклероза. Кардиосклероз – это процесс развития соединительнотканных (рубцовых) волокон на месте погибших кардиомиоцитов. Другими словами, в сердце формируется рубец, которого в норме быть не должно. В том случае, если инфаркт миокарда был обширным, трансмуральным или циркулярным, рубцовой ткани в сердце становится слишком много, но она не может вынести тех нагрузок, которые испытывает мощная сердечная мышца. Под воздействием кровяного давления образуется постинфарктная аневризма. Таким образом, аневризма после инфаркта чаще развивается у тех пациентов, которые переносили обширный инфаркт, особенно повторно.

Не только некроз кардиомиоцитов может привести к образованию рубцовой ткани в сердце. Острые или хронические воспалительные процессы в сердечной мышце также приводят к истончению сердечной стенки за счет соединительной ткани. Такие процессы называются миокардитами, и вызваны они могут быть чем угодно. Чаще всего миокардит вызывается вирусами (грипп, ветрянка, брюшной тиф и др), бактериями (сифилис, стрептококки, стафилококки, пневмококки и др), грибками или обусловлен аутоиммунным воспалением в сердечной мышце, как, например, это бывает при системной красной волчанке или ревматизме.

Из провоцирующих факторов, способствующих развитию выпячивания в стенке сердца, следует отметить высокие цифры артериального давления и отсутствие строго постельного режима в первые недели после острого инфаркта или миокардита. Вот почему так важно лечить причинные заболевания в условиях стационара, контролировать гипертонию и строго следовать рекомендациям врача.

Клиническая картина аневризмы сердца не является строго специфичной. Другими словами, симптомов, по которым можно четко определить аневризму, не существует. Однако, быстрое прогрессирование сердечной недостаточности после обширного инфаркта миокарда, частая ее декомпенсация могут свидетельствовать о формировании выпячивания в стенке сердца.

Итак, симптомами, которые должны насторожить пациента и врача, являются следующие:

Быстрое развитие (в течение нескольких недель и месяцев) левожелудочковой недостаточности, которая проявляется нарастанием одышки при физической активности и в покое, усиливающейся в положении лежа. У пациента снижается переносимость обычных бытовых нагрузок – пациент после инфаркта не может завязать шнурки, приготовить пищу, спокойно пройти в другую комнату без одышки.
При инфаркте миокарда с аневризмой у пациента в остром периоде отмечаются частые приступы острой левожелудочковой недостаточности, проявляющиеся эпизодами сердечной астмы (сухой навязчивый кашель и учащение дыхания) и/или отека легких (влажный кашель с пенящейся мокротой, посинение кожи и другие признаки).
Быстрое присоединение правожелудочковой недостаточности, которая проявляется отечностью нижних конечностей. У пациента буквально за несколько дней может увеличиться живот, что обусловлено застоем крови в печени и выпотом жидкости в брюшную полость (асцит). Отеки могут распространиться по всему телу (анасарка).

При появлении подобных признаков пациенту необходимо незамедлительно обратиться в поликлинику или в скорую помощь с целью дообследования и лечения.

Немаловажным в установке диагноза аневризмы является полноценный осмотр пациента. Так, в подавляющем числе случаев врач может увидеть патологическую прекардиальную пульсацию, которая определяется как периодическое выпячивание передней грудной стенки в 3-4 межреберьях слева от грудины, совпадающее с частотой сердечных сокращений. Этот феномен назван симптомом “перекатывающейся волны” или симптомом “коромысла”.

Кроме осмотра, при аускультации сердца можно выслушать систоло-диастолический шум, называемый “шумом писка”, но он выслушивается у незначительной части пациентов. Кроме этого, при выслушивании легких можно определить единичные или множественные, сухие или влажные хрипы в нижних отделах легких при сердечной недостаточности.

Также помимо истинной аневризмы левого желудочка, принято выделять ложную, обусловленную выпячиванием участка сердечной сумки – перикарда. Отличия – на рисунке ниже:

Если у врача возникло подозрение на формирование аневризмы сердца, он направляет пациента на обследование. Из методов диагностики информативными являются следующие:

Электрокардиограмма. На ЭКГ аневризма, достигшая значительных размеров, характеризуется признаками острого повреждения миокарда и его некроза. В таком случае говорят о том, что ЭКГ имеет “застывший вид” острого инфаркта миокарда. Однако, отсутствие признаков инфаркта на ЭКГ еще не говорит о том, что у пациента нет аневризмы сердца.
Рентгенография. Рентгенограмма органов грудной полости у пациентов с аневризмой, достигшей больших размеров, характеризуется увеличением тени сердца в поперечнике, а также выпячиванием сердечного контура. В том случае, когда аневризма имеет небольшие размеры, рентгено-диагностические методы оказываются малоинформативными.
Эхокардиоскопия (эхо-кардиография, УЗИ сердца). Является информативным методом диагностики, так как позволяет не только уточнить форму, локализацию и размеры аневризмы, но еще и выявить наличие пристеночных тромбов, которые могут представлять значительную опасность для пациента.
Компьютерная, магнитно-резонансная и мульти-спиральная компьютерная томография сердца (КТ, МРТ и МСКТ) являются самыми информативными методами выявления аневризмы и используются в качестве дополнения для УЗИ сердца в диагностически неясных случаях.

Консервативная терапия аневризмы неэффективна, поэтому медикаментозные препараты назначаются для лечения воспаления в остром периоде миокардита, для восстановления кровотока в миокарде при остром инфаркте, а также для профилактики или для лечения уже развивающейся хронической сердечной недостаточности.

Тактика лечения аневризмы может быть выжидательной или хирургической. В первом случае за пациентом осуществляется динамическое наблюдение – раз в полгода или раз в год ему необходимо посещать кардиолога с проведением ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ сердца. При увеличивающихся размерах аневризмы, или при появлении выраженных симптомов, значительно нарушающих качество жизни, пациенту может потребоваться кардиохирургическое вмешательство.

Средние (несколько сантиметров) и гигантские размеры аневризмы, когда выпячивание по объему сопоставимо с полостью самого левого желудочка, требуют проведения операции. При этом операция может быть выполнена как без разреза сердечной стенки, так и на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК).

Методика операции заключается в ушивании аневризмы, в укреплении (пластике) аневризмы другими тканями, либо в резекции аневризмы.

В первом случае выпячивание не вскрывается, а как бы погружается в стенку сердца с помощью швов, фиксирующих его к самому миокарду. Такая операция применяется при средних размерах аневризмы, которая не сильно выпячивается кнаружи и не сильно возвышается над поверхностью сердца. Оперативный доступ не требует вскрытия стенки сердца.
Во втором случае аневризма не удаляется, а к стенке сердца подшивается лоскут из диафрагмы, питание которого осуществляется с помощью сосудистой ножки. Разреза стенки сердца не требуется, а операция применима при средних размерах аневризмы, которая диффузно охватывает миокард, и также не сильно возвышается над наружной поверхностью сердца. Оперативный доступ к диафрагме и к сердцу осуществляется посредством разреза грудной клетки в шестом межреберье слева с вскрытием плевральной и перикардиальной полостей.
Резекция аневризмы является радикальным (то есть удаляющим аневризму насовсем) методом лечения – стенку аневризмы иссекают, удаляют ее часть и ушивают специальными швами. Операция проводится на открытом сердце, с применением АИК. После оперативного доступа и накладывания швов на аневризматический мешок важно как можно быстрее вскрыть купол аневризмы и наложить швы (обычно кардиохирург выполняет данную манипуляцию за 40-60 секунд). Оставшееся время занимает ушивание дефекта в стенке сердца и наложение диафрагмального лоскута.

После операции пациент несколько дней должен находиться в кардиохирургическом отделении с целью наблюдения и предупреждения постоперационных осложнений.

Аневризмы ЛЖ незначительных размеров обычно не представляют опасности для жизни пациента, хотя в редких случаях могут провоцировать тромбоэмболические осложнения вследствие формирования пристеночных тромбов в полости сердца, которые током крови разносятся по другим артериям и могут стать причиной инфаркта, инсульта, тробоэмболии легочной или брызжеечной артерий (ТЭЛА и мезентериального тромбоза).

Осложнения при аневризмах средних и гигантских размеров встречаются чаще, и заключаются в следующем:

Тромбоэмболические осложнения,
Прогрессирование хронической сердечной недостаточности, развитие острой сердечной недостаточности,
Разрыв аневризмы, приводящий к быстрой гибели пациента.

Профилактикой осложнений является своевременное выявление роста аневризмы, регулярное обследование у врача, а также своевременное выявление показаний для оперативного лечения.

Осложнения после кардиохирургического вмешательства встречаются редко и заключаются в развитии тромбоэмболии, воспалительных процессов в постоперационной ране, а также в рецидиве аневризматического выпячивания при погружении или пластике аневризмы. Профилактикой является тщательное наблюдение за больным в раннем (в условиях стационара), а также в постоперационном периодах (в условиях поликлиники).

Прогноз при аневризме после инфаркта определяется, исходя из ее размеров и локализации. Так, аневризмы небольших размеров, диффузно локализующиеся на передней стенке ЛЖ или аневризмы верхушки левого желудочка, не требующие оперативного лечения, характеризуются благоприятным прогнозом для жизни и здоровья пациента.

Аневризмы средних и гигантских размеров часто являются причиной тяжелой сердечной недостаточности и тромбоэмболий, поэтому без лечения в данном случае прогноз неблагоприятный. После операции прогноз улучшается, так как у 90% пациентов качество жизни повышается, а пятилетняя выживаемость увеличивается.

источник

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Аневризма левого желудочка сердца — это тяжелое осложнение перенесенного инфаркта миокарда, представляющее собою участок истонченной сердечной мышцы. Поврежденный участок мышечной ткани, принявший на себя давление крови во время приступа, продолжает испытывать давление, не в силах принять первоначальное положения. В результате ткань истончается и растягивается, образуя выпячивание- аневризму. Чаще всего поражается левый желудочек в передней верхней части.

Острая форма — выявляется в срок до 2 недель после сердечного приступа.
Подострая форма — обнаруживается в период со 2 по 6 неделю после инфаркта, чаще всего характеризуется неправильным формированием рубцовой ткани.
Хроническая форма — технически сложная для диагностирования, симптоматически схожа с острой сердечной недостаточностью.

Грибовидная — выпячивание большого участка ткани на узкой шейке.
Мешковидная — округленная по форме деформация, образующаяся на широком основании сердечной мышцы.
Диффузная — выпячивание вытянутого участка ткани с углублением в виде чаши;
Расслаивающаяся — наличие множественных выпячиваний на одном месте («аневризма в аневризме»).

В практике более часто встречаются диффузные формы, реже диагностируют расслаивающуюся и грибовидную аневризмы.

Истинное — выпяченное из рубцовой или омертвевшей ткани образование на стенке желудочка.
Ложное — изъян, сформировавшийся вследствие нарушения целостности мышечной ткани сердца, с высоким риском разрыва аневризмы.
Функциональное — деформированный участок жизнеспособной мышечной оболочки.

Основная причина появления аневризма — инфаркт миокарда. Так же появление истонченных, выпирающих участков ткани на сердце может быть спровоцировано такими причинами, как:

повышенная физическая нагрузка в течение длительного периода времени;
стойкое повышенное артериального давления;
инфекционные заболевания, такие как: сифилис, бактериальный эндокардит и даже регулярное воспаление миндалин;
травматизм (ранение в сердце, тупые травмы грудной клетки). Сюда можно отнести пулевые ранения, колото-резаные раны, падение с высоты, автомобильные аварии.

Симптоматически наличие аневризмы левого желудочка сердца определить невозможно, но поскольку она вызывает нарушения работы сердца то и, соответственно, вызывает общие признаки расстройства сердечной деятельности. Среди них:

болезненные ощущения в области сердца;
сердечные боли после физических и эмоциональных нагрузок;
дискомфорт области груди;
одышка и учащенное сердцебиение;
частые головокружения обморочные состояния;
отечность конечностей;
признаки удушья, нехватки воздуха и другие симптомы.

Диагностировать аневризму желудочка сердца может врач-кардиолог. После осмотра пациента и получения результатов всех необходимых исследований, в том числе ЭКГ, УЗИ и МРТ. Своевременная диагностика поможет избежать тяжелейших осложнений, часто смертельных. Для определения плана лечения необходимо точно знать локализацию, структуру и размеры аневризмы.

Главные способы диагностирования аневризмы основаны на последовательном выявлении клинических и инструментальных признаков. Начинается обследование с опроса больного, сбора анамнеза, некоторых лабораторных исследований крови и мочи — эти данные позволяют обнаружить сопутствующие заболевания, наличие которые может повлиять на развитие аневризмы. Пациент также получает направление на ЭКГ, МРТ или УЗИ и другие исследования.

Традиционные методы диагностики и информация, которую они предоставляют:

ЭКГ — позволяет выявить признаки обширного инфаркта, даже перенесенного ранее.
МРТ — предоставляет данные о локализации аневризмы и ее размеры.
УЗИ — позволяет визуально осмотреть зоны выпячивания ткани сердца, определить форму аневризмы.
ЭхоКг — определяет структуру выпячивания (истинное, ложное, функциональное), обнаруживает тромбы в полости сердца, при их наличии.
Левая вентрикулография — помогает определить не только локализацию и размер аневризмы, но и, что более важно, наличие или отсутствие сокращений в аневризме, и их характер.

Комплексное всестороннее обследование пациента позволяет получить полную картину деформации тканей желудочка, а значит, назначить точное и наиболее эффективное лечение. Помимо медикаментозной терапии, больным с выявленной аневризмой левого желудочка сердца может быть назначено хирургическое вмешательство. Обычно такое решение принимается лечащим врачом в случае, если размеры поврежденной ткани превышают 20% площади стенки.

Отказ от обследования и лечения — это большой риск для пациента. Наличие не диагностированной аневризмы может спровоцировать развитие сопутствующих заболеваний от аритмии и тромбоза до внезапной смерти по причине разрыва истонченной стенки.

В связи с относительно благоприятным прогнозом при бессимптомных аневризмах левого желудочка (ЛЖ), показания к хирургическому лечению у таких пациентов относительны. Тем не менее, у пациентов, которым показана хирургическая реваскуляризация миокарда (АКШ), в некоторых случаях необходимо выполнять хирургическое восстановление правильной формы левого желудочка.

Хирургическое лечение абсолютно показано пациентам, у которых в результате инфаркта миокарда появилась дисфункция ЛЖ с участками акинезии и дискинезии его стенок и закономерным увеличением объема ЛЖ: > 80 мл / м 2 при сокращении и > 120 мл / м 2 в момент расслабления, а также при угрозе разрыва аневризмы и в случае тромбоэмболического синдрома при тромбированных аневризмах.

При правильном профессиональном подходе, внимательном изучении функции ЛЖ по данным ЭхоКГ, оценке формы и локализации аневризмы, фракции выброса сокращающейся (уцелевшей) части ЛЖ – операция по устранению левожелудочковой аневризмы является вполне оправданной, так как впоследствии снижается напряжение в стенке ЛЖ, мышечные волокна вновь направляются в правильную сторону, возрастает систолическая и улучшается диастолическая функция ЛЖ.

Относительные противопоказания: крайне высокий риск анестезии, отсутствие «живого» миокарда за пределами аневризмы, низкий сердечный индекс.

При хирургическом лечении аневризмы ЛЖ выполняется стандартный доступ путем срединной стернотомии. Аппарат искусственного кровообращения подключается как для АКШ, для удобства устанавливается дренаж ЛЖ через правые легочные вены. После кардиоплегии участок аневризмы выглядит как белесая, фиброзная площадка, впалая в полость левого желудочка. Выполняется разрез аневризмы вдоль передней нисходящей артерии, отступая от нее не менее 1,5 см. Имеющийся в полости тромб удаляется, исключая оставление даже очень мелких фрагментов. Часто такие операции сопровождаются вмешательством на митральном клапане, а также шунтированием передней нисходящей артерии и других артерий при наличии показаний. Оценив объем резецированного участка приступают к ремоделированию и восстановлению геометрии ЛЖ. Методик для этого предложено много, ниже мы приведем основные из них. После завершения хирургических манипуляций на сердце, выполняется важный процесс изгнания воздуха из полостей сердца, следом к сердцу пускают кровоток, снимая зажим с аорты, и через пару минут происходит восстановление сердечной деятельности. Окончание сеанса искусственного кровообращения для оперированного ЛЖ может стать настоящим испытанием и потребовать применение до трех инотропных и вазопрессорных препаратов, а также внутриаортальной баллонной контрапульсации.

Линейная пластика по Кули (Cooley). Стенка аневризмы иссекается с оставлением краев шириной 3 см для обеспечения надежной линейной герметизации полости ЛЖ, при помощи толстой артавматичной нити из полипропилена и укрепляющих фетровых прокладок вдоль обоих краев шва. Наибольшая надежность данной пластики достигается путем двухрядного шва. Первый ряд – матрасный шов, второй-обвивной.

Кисетная пластика по Жатене (Jatene). После вскрытия аневризмы ЛЖ на границе рубцовой ткани и жизнеспособного миокарда накладывается кисетный шов и затягивается. ЛЖ герметизируется аналогично предыдущему случаю.

Эндовентрикулопластика заплатой по Дору (Dor). Вскрывается полость аневризмы ЛЖ, выполняется тромбэктомия, на границе рубцовой ткани и жизнеспособного миокарда накладывается и затягивается кисетный шов. В оставшийся дефект стенки вшивается заплата из ксеноперикарда, закрывая дефект стенки и исключая из гемодиамики тромбогенную поверхность. Далее куполом над заплатой сшиваются стенки аневризматического мешка двухрядным линейным швом.

Прогресс не стоит на месте, и методики постоянно совершенствуются, но основные хирургические принципы для лечения данной патологии представлены вашему вниманию и заключаются в стремлении к уменьшению полости ЛЖ за счет резекции нефункционального аневризматического мешка и восстановлению близкой к нормальной геометрической формы ЛЖ применяя разной формы заплаты и кисетные пластики.

Частым осложнением после операции по поводу аневризмы ЛЖ является синдром малого выброса, который развивается вследствие чрезмерного уменьшения размеров полости ЛЖ, а так же желудочковые нарушения ритма и легочная недостаточность.

30-ти дневная летальность в последние годы снизилась и составляет 3-7%. Факторы повышенного риска операции это: пожилой возраст, женский пол, операция в экстренном порядке, а так же операция дополненная протезированием митрального клапана, исходно низкая сократительная способность миокарда (ФВ менее 30%), умеренная и высокая легочная гипертензия, почечная недостаточность.

При правильном выполнении операции в отдаленном послеоперационном периоде наблюдаются, как правило, положительные эффекты. Улучшается: функция ЛЖ, фракция выброса, толерантность к физической нагрузке. Снижается класс стенокардии, класс сердечной недостаточности. 5-летняя выживаемость пациентов достигает 80%, 10-летняя — около 60%.

В нашей клинике успешно выполняются все виды операций на сердце включая хирургическое ремоделирование и пластику при аневризмах ЛЖ.

источник