Хирургические доступы к аневризмам аорты

Известные оперативные доступы к грудному отделу аорты:

1. Полная срединная стернотомия по Milton.

Во время операции положение больного на спине, руки отведены в стороны. По срединной линии от яремной вырезки до конца мечевидного отростка грудины рассекают покровные ткани и грудину, фрагменты грудины разводят в стороны реечным расширителем на расстояние, достаточное для выполнения оперативного приёма на сердце, восходящем отделе, дуге и верхней нисходящей части аорты [1].

Недостатком данного доступа является тяжёлая травма грудины, особенно её тела, являющегося губчатой костью, и нарушение целостности колец верхней и нижней костных апертур грудной клетки, что создаёт нестабильность фрагментов грудины в послеоперационном периоде, вынуждает длительно удерживать больного на строгом постельном режиме, запрещать ему двигать руками. Остановка кровотечения из губчатого слоя тела грудины выполняется втиранием в его края смеси воска с парафином. Подвижность фрагментов грудины, наличие инородного материала между её фрагментами препятствует их сращению и 8-23 % случаев приводит к остеомиелиту и переднему гнойному медиастиниту в различные отдалённые сроки после операции.

2. Левосторонняя торакотомия по IV межреберью с пересечением грудины.

Во время операции положение больного на правом боку. Разрез покровных тканей и торакотомию выполняют по IV межреберью от задней подмышечной линии до края грудины и пересечение тела грудины [1].

Однако недостатками этого доступа являются значительная травма на этапе его выполнения, риск развития остеомиелита грудины с осложнением передним гнойным медиастинитом в отдалённые после операции сроки. К тому же, данный доступ создает неудобства при манипуляциях на восходящей части аорты, что связано с большой глубиной операционной раны, малым углом операционного действия и углом наклона оси операционного действия. [2]

3. Поперечный двухсторонний трансплевральный доступ по IV межреберью по Block.

Во время операции положение больного на спине. По ходу IV межреберий с обеих сторон послойно рассекают покровные ткани от средних подмышечных линий до краёв тела грудины, выполняют двустороннюю торакотомию и рассечение тела грудины [2]

Однако данный доступ сопряжён с ещё большей травмой, поскольку предусматривают двустороннюю торакотомию, поперечное рассечение тела грудины, что обусловливает нарушение функции внешнего дыхания и длительное нахождение больного на аппаратном дыхании в раннем послеоперационном периоде и развитие остеомиелита грудины и переднего гнойного медиастинита в отдалённые после операции сроки. К тому же, этот доступ не обеспечивает удовлетворительных условий для манипуляций на дистальном отделе и перешейке грудной аорты, что связано с большой глубиной операционной раны, малыми углами операционного действия и углом наклона оси операционного действия [2]

При данном доступе выполняется тотальное рассечение грудины по продольной оси и торакотомия по IV межреберью, дополненная поперечным рассечением левого фрагмента тела грудины [6, 7, 8, 9].

Недостаток данного доступа, как и предыдущих, заключается в продольном рассечении грудины, дополненном поперечным рассечением левого фрагмента её тела, в применении смеси воска с парафином при остановке кровотечения из губчатых фрагментов тела грудины, в нарушении целостности костных апертур грудной клетки.

Наиболее близким к предлагаемому доступу является двойная торакотомия слева по IV и VI межреберьям с полным поперечным пересечением грудины в IV межреберье. Манипуляции на восходящем отделе, на дуге и на проксимальной части нисходящего отдела грудной аорты осуществляют из доступа в IV межреберье, на дистальном отделе – через VI межреберье [2].

Однако данный доступ не только травматичен, но и не обладает метрическими параметрами, достаточными для удобства манипуляций хирурга на перешейке аорты, но и чреват послеоперационными осложнениями нагноительного характера со стороны операционных ран межреберий и тела грудины.

Недостатки вышеперечисленных и кратко охарактеризованных оперативных доступов к грудной аорте подвигло нас на разработку менее травматичного и чреватого осложнениями оперативного доступа. Цель исследования поиск нового подхода к грудной аорте, исключающего травму тела грудины и вероятность развития её остеомиелита и переднего гнойного медиастинита после операции [3].

Техника доступа: отступив от краёв грудины на 1,0 см на уровне Ι межреберья, встречными разрезами под углом в 20-30 градусов к горизонтальной линии, рассекают покровные ткани и перепиливают рукоятку грудины. Рассекают покровные ткани вдоль левого края грудины, отделяют от него хрящевые концы ІI-VI рёбер, вскрывают переходную складку плевры, в V межреберье выполняют межрёберную торакотомию до задней подмышечной линии, края межрёберной раны разводят расширителем, хрящевые концы рёбер смещают к І ребру, отделяют от перикарда, левый диафрагмальный нерв, перикард отделяют от диафрагмы по правосторонней линии их сращения по нашей методике , лёгкое и верхушку сердца отводят кпереди и обнажают все отделы грудной аорты в экспозиции, удобной для наложения сосудистых анастомозов, перед зашиванием операционной раны дренируют переднее [4, 5] средостение, полость перикарда, левую плевральную полость, рану вдоль грудины зашивают за края надкостницы, собственной фасции и сухожильных элементов капсул грудино-рёберных суставов, грудину восстанавливают сквозными узловыми швами.

Линия рассечения мягких тканей в начале оперативного доступа ко всей грудной аорте (схема). Римскими цифрами (I, II, III, VI, V) обозначены порядковые номера межреберий

1. Предлагаемый способ оперативного доступа к грудной аорте имеет ряд качеств, обеспечивающих ему преимущества перед известными доступами:

– исключает двойную межрёберную торакотомию,

– минимизирует повреждение тела грудины, вероятность развития его остеомиелита и переднего гнойного медиастинита

2. Предлагаемый оперативный доступ располагаем параметрами операционной раны, достаточными для манипуляций хирурга на всех отделах грудной аорты.

источник

Проведен анализ основных способов хирургического доступа к абдоминальной аорте и подвздошным артериям. Проанализированы преимущества и недостатки двух основных видов доступов — ретроперитонеальных и лапаротомных. Особое внимание уделено современным миниинвазивным хирургическим технологиям — применению минидоступа и эндовидеохирургических технологий в этом разделе ангиохирургии.

The analysis of the basic ways of surgical accesses to abdominal aorta and iliac arteries is carried out. Advantages and disadvantages of two principal access types — retroperitoneal access and laparotomy are analyzed. The special attention is given to the modern miniinvasive surgical technologies — application of miniaccess and endoscopic technologies in this part of angiosurgery.

Реконструктивные вмешательства на инфраренальной аорте и подвздошных артериях являются одними из самых распространенных операций в ангиохирургии. В России, по данным НЦССХ им. А.Н. Бакулева, в год выполняется более 6000 операций по поводу синдрома Лериша, что составляет 12-14% всех вмешательств в сердечно-сосудистой хирургии [1]. Вмешательства по поводу аневризм инфраренальной аорты выполняется чуть более 1000, то есть менее одной операции на 100 тыс. населения, хотя потребность в них значительно выше [2]. Например, в 2007 году в Европе выполнялось 18 таких вмешательств на 100 тыс. населения [3].

Несмотря на то, что реконструкция брюшной аорты является одной из самых распространенных операций в ангиохирургии, ее методика далеко не унифицирована. Существует несколько доступов к инфраренальному отделу, наиболее принятым из которых является широкая («тотальная» или «мечевидно-лонная») лапаротомия. Этот доступ удобен тем, что легко выполняется, легко ушивается, при необходимости позволяет произвести полноценную ревизию и получить доступ, практически ко всем органам брюшной полости. При его произведении не пересекается ни один значимый сосуд или нерв. Эксплорация брюшной аорты происходит через левый брыжеечный синус после рассечения связки Трейца и мобилизации нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки [4, 5]. При данной технике доступна вся инфраренальная аорта, ее бифуркация, общие подвздошные артерии. С техническими трудностями можно достичь и супраренального отдела аорты краниально и внутренних подвздошных артерий каудально. Впрочем, некоторые авторы не рекомендуют выделять бифуркацию аорты, так как считается, что травма парааортальных нервных структур может вызывать нарушения сексуальной функции [6]. Вариантом эксплорации аорты из лапаротомного доступа является методика Mattox K.L., при котором производится разрез брюшины по левому боковому каналу, пересекается поперечно-ободочно-селезеночная связка и кишечник мобилизуется в медиальном и правом направлении (left medial visceral rotation) [7].

Имеются и другие модификации трансабдоминального доступа — например поперечный доступ описанный Schlosser V. С соавт. и Hickey N.C. с соавт. [8, 9]. Некоторые авторы применяют его рутинно. Однако происходящее при этом пересечение прямых мышц живота, а также многочисленных сосудисто-нервных структур нельзя считать физиологичным и оправданным. Тем не менее этот доступ можно считать целесообразным при некоторых частных ситуациях. Например, Ю.В. Белов с соавт. считают, что поперечная лапаротомия удобна при необходимости одномоментной реконструкции брюшной аорты и обеих почечных артерий [10].

Основной модификацией ретроперитонеальных доступов является забрюшинный доступ к аорте, предложенный в 1961 году C. Rob [11]. На сегодняшний день этот доступ наряду со срединной тотальной лапаротомией является наиболее принятым. Классический доступ Rob подразумевает разрез от реберной дуги медиально-вниз параректально с рассечением косых мышц [12]. Существуют его модификации, исключающие пересечение мышечных массивов. Например, доступ в ретроперитонеальной пространство через Спигелиеву линию [13]. При необходимости же высокого выделения аорты (например, при ее высокой окклюзии или произведении сопутствующей реконструкции висцеральных артерий), этот разрез дополняется торакотомией по IX-XI межреберью с рассечением диафрагмы. Этот способ был предложен А.В. Покровским в 1962 году для доступа к висцеральному отделу аорты и носит название «торакофренолюмботомия» [2].

Основным преимуществом забрюшинных доступов является отсутствие травмы органов брюшной полости, и, как следствие этого, уменьшения объема «третьего пространства», длительности и выраженности послеоперационного пареза кишечника [14]. Менее выраженная послеоперационная легочная дисфункция [15].

Недостатком ретроперитонеального доступа являются определенные технические сложности при доступе к передней поверхности и правой полуокружности аорты, правым подвздошным сосудам и формировании забрюшинного канала для проведения правой бранши аортобедренного протеза на бедро [16]. Отсутствие визуального контроля органов брюшной полости может привести к их травматическому повреждению. Так травмы селезенки, вследствие тракции зеркалами, встречаются в 0,7% случаев [17].

При забрюшинных доступах происходит повреждение сосудисто-нервных и мышечных структур, что часто приводит к невралгиям, нарушению трофики и иннервации брюшной стенки. По оценке Honig M. с соавт. релаксация передней брюшной стенки возникает в 23% случаев, а болевой синдром — в 37% [18]. Yamada M. с соавт., используя компьютерную томографию, показали, что атрофия мышц после произведения парамедианного и латерального разреза возникает у всех больных, даже когда это не проявляется клинически [19].

Учитывая это, Shumacker H.B. предложил некий синтез срединного разреза с забрюшинным [20]. При этом кожный разрез производится по средней линии, но брюшина не рассекается, а отслаивается влево. Nakajima T. с соавт. указывают на сложность этой манипуляции, увеличение времени операции, однако при этом авторам удалось добиться хороших результатов [21]. Впрочем, описываемый доступ не получил широкого распространения.

Но все же при любой модификации доступа к аорте париетальная травма оказывается довольно значительной. Отсюда высокая частота эвентераций в послеоперационном периоде и вентральных грыж в отдаленные сроки. Частота послеоперационных грыж после реконструкций брюшной аорты по данным литературы достигает 37% [22]! Причем если после реконструктивных операций по поводу окклюзирующего заболевания они составляют 7,0-11,0%, то после резекции аневризмы — в 2,5-3,5 раза чаще [18, 23-25]. Влияние вида доступа на частоту грыж неочевидно: Fassiadis N. с соавт. [26] указывают на преимущества поперечного разреза, Lord R.S с соавт. не находят разницы между поперечным и вертикальным разрезами [27].

Несмотря на высокую травматичность эти доступы, начиная с 1953 г., когда J. Oudot выполнил первое протезирование брюшной аорты, до 90-х годов пошлого века получили наибольшее распространение [28].

Однако стремление снизить хирургическую инвазию, сделать оперативное лечение более комфортным для пациента привело к появлению миниивазивных хирургических методик и в этом разделе сосудистой хирургии. Первым сообщил об успешном применении эндохирургической методики для реконструкции инфраренальной аорты Dion Y.M. в 1993 году [29]. Бифуркационное аортобедренное шунтирование было выполнено по поводу окклюзирующего заболевания. Диссекция аорты и создание ретроперитонеальных туннелей было произведено эндоскопически через семь 10-миллиметровых портов с пневмоперитонеумом. Для наложения проксимального анастомоза «конец в бок» потребовалась срединная лапаротомия длиной 8 см. Исход был благоприятным, несмотря на то, что пациент имел 3 инфаркта миокарда в анамнезе.

Практически одновременно с этой публикацией Weber G. сообщил о реконструкции аортобедренного сегмента через забрюшинный парамедианный минидоступ (6 см) без видеоассистенции [30]. Авторы применяли специальный ретрактор и модифицированные инструменты. Трансперитонеальный минидоступ стал применяться позже. Первое, известное нам сообщение о нем принадлежит Cerveira J.J. et al. [31]. Они сообщили о 11 больных, оперированных через минилапаротомию размером 8-10 см.

И, наконец, в 1995 году Berens E.S. et al. опубликовали результаты 4 операций (два — аортобедренных, 1 — бифуркационное шунтирование и 1 — эндартерэктомия из аорты) с применением только лапароскопической техники без пневмоперитонеума с лапаролифтом [32].

Таким образом, в реконструктивной хирургии аортобедренного сегмента сформировались три основные миниинвазивные методики, существующие по сей день:

Эндовидеохирургия.
Минидоступ (транс- или ретроперитонеальный).
Минидоступ с видеоассистированием.

При эндовидеохирургической реконструкции используется специально созданный комплект эндохирургических инструментов [33]. Для их введения требуется от 7 до 11 портов. Диссекция аорты связана с техническими сложностями, обусловленными находящимися в поле зрения петлями тонкой кишки, затрудняющих манипуляции. Изолированный ретроперитонеальный эндохирургический доступ также неудобен из-за сложности отслоения париетальной брюшины. Поэтому чаще всего применяют комбинированные транс- и ретроперитонеальные методики. Основной прием при этом аналогичен технике, предложенной Mattox K.L. [7]. Отслоение брюшины начинают после рассечения ее в левом боковом канале («ретрокишечный доступ»). Дальнейшая диссекция аорты может происходить как преренально, так и ретроренально [34]. Для удобства манипуляций отслоенную вместе с левым флангом толстого кишечника брюшину предлагается фиксировать изнутри к передней брюшной стенки, создавая преграду для попадания кишечных петель в операционное поле (apron-technique — техника фартука) [35].

Оригинальным путем решения технических проблем эндовидеохирургии брюшной аорты является вариант ручной ассистенции (hand-assisted). При этом одна из рук оперирующего хирурга вводится в брюшную полость через ханд-порт. Если операция производится под пневмоперитонеумом, то инструмент снабжается герметизирующим устройством. Это позволяет хирургу использовать еще и тактильный контроль [36-40].

Сложность манипуляций при изолированных эндовидеохирургических реконструкциях вынуждает применять комбинированные методики — лапароскопически ассистированные операции, т.е. сочетание эндохирургических приемов с выполнением части операции через минидоступ. Принципиально имеются два методологических подхода. Ряд авторов производят диссекцию аорты эндовидеохирургически, применяя минилапаротомию на этапе формирования проксимального анастомоза [41]. Другие авторы применяют видеоподдержку лишь на основном этапе операции для улучшения визуализации [42, 43].

Эндовидеохирургическое выполнение реконструкции аорты является весьма сложной манипуляцией. Немаловажно, что от хирурга требуется наличие высокой квалификации как в ангиохирургии, так и лапарокопической хирургии. Напротив, при выполнении операции из минидоступа, манипуляции производятся в привычном для хирурга трехмерном пространстве с помощью стандартных либо незначительно модифицированных инструментов [44].

Так же, как и в «традиционной» сосудистой хирургии применяются две основных модификации минидоступа: транс- и ретроперитонеальный. Наиболее часто применяется срединный трансперитонеальный параумбиликальный доступ. Средняя длина — 6-12 см [45, 46]. Локализацию и длину минидоступа Kawaharada N. et al. рекомендуют уточнять дооперационно на основании компьютерной томограммы или ультразвукового исследования [47]. Fearn S.J. et al. также предлагают определять локализацию аневризмы с помощью томографического исследования [48]. Turnipseed W.D. рекомендует производить лапаротомию выше пупка в случае аневризмы и ниже пупка — при окклюзионных поражениях [49]. При операциях по поводу аневризмы Matsumoto M. et al. начинают разрез на 3 см выше шейки аневризмы, продолжая его вниз до 1/3 расстояния от шейки до бифуркации (при локализации дистального анастомоза на уровне общих подвздошных артерий), или до уровня бифуркации аорты (при дистальных анастомозах с наружными подвздошными артериями) [50]. При таком подходе средняя длина лапаротомии составляла 8,4 см (6,5-11,2 см).

Другой вариант трансперитонеального минидоступа — левая субкостальная лапаротомия, используемая Brustia P. et al. [51], Fassiola A. et al. [52]. Описаны три варианта ретроперитонеального минидоступа к аорте — параректальный [30], срединный [53] и субкостальный [41]. В первом случае доступ к аорте осуществляется через спигилиеву линию (по латеральному краю влагалища прямой мышцы живота). Срединный доступ аналогичен приему Shumacker H.B. [20]. При субкостальном доступе косопоперечный разрез производят от края прямой мышцы живота на уровне пупка по направлению к реберной дуге. В забрюшинное пространство проникают после расслоения или частичного пересечения мышечных массивов.

Таким образом, хирургические доступы к абдоминальной аорте можно разделить на две большие группы — транс- и ретроперитонеальные. Первая группа отличается простотой и большей универсальностью, поскольку позволяет осуществить контроль всех органов брюшной полости. Это преимущество делает их методом выбора в ургентных ситуациях.

Ретроперитонеальные доступы более сложные и травматичные в исполнении, обеспечивают полноценный доступ лишь к аорте, поэтому применяются, как правило, в плановой хирургии. Несомненное преимущество таких доступов — меньшая висцеральная травма.

Миниинвазивные доступы (как открытые, так и эндохирургические), к сожалению, еще недостаточно распространены, хотя их клиническая обоснованность, безопасность и экономическая целесообразность в настоящее время отмечены многими авторами. Разработка и внедрение этих методик в перспективе ближайшего времени.

А.В. Максимов, М.В. Плотников

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Казанская государственная медицинская академия

Максимов Александр Владимирович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии ГАУЗ «РКБ МЗ» РТ, доцент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии

1. Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия — 2009 год. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. — 108 с.

2. Покровский А.В. Состояние сосудистой хирургии в России в 2009 году / А.В. Покровский. — М., 2010. — 45 с.

3. Liapis C.D. Vascular Training and Endovascular Practice in Europe / C.D. Liapis, E.D. Avgerinos, H. Sillesen, F. Beneddetti-Valentini, M. Cairols, J.H. Van Bockel, D. Bergqvist R. Greenhalgh // Eur J Vasc Endovasc Surg. — 2009. — Vol. 37, № 1. — P. 109-115.

4. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии. — М.: Де Ново, 2000. — 447 с.

5. Долинин В.А. Техника хирургических операций на сосудах / В.А. Долинин, Л.В. Лебедев, И.Г. Перегудов, Н.А. Гордеев, Н.Ф. Фомин. — СПб: Гиппократ, 2004. — 171 с.

6. Melliere D. Proximal anastomosis in aortobifemoral bypass: end-to-end or end-to-side? / D. Melliere, J. Labastic, J.P. Becquemin // J. Cardiovasc. Surg. — 1990. — Vol. 31, № 1. — P. 77-80.

7. Mattox K.L. Management of penetratrating injuries of the suprarenal aorta / K.L. Mattox, W.B. McCollum, A.C. Beall // J. Trauma. — 1975. — Vol. 15, № 9. — P. 808-815.

8. Schlosser V. Transverse laparotomy as an approach pathway in reconstructive vascular surgery / V. Schlosser, J. Blumel, G. Spillner // Chirurg. — 1972. — Vol. 43, № 10. — P. 482-483.

9. Hickey N.C. Aortic surgery through a transverse mini-laparotomy / N.C. Hickey, S.P. Caldwell // Eur J of Vasc and Endovasc Surg Surgery. — 2003. — Vol. 25, № 4. — P. 369-370.

10. Белов Ю.В. Билатеральная реконструкция почечных артерий через лапаротомный доступ / Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, Т.Н. Зверхановская // Хирургия. — 1999. — № 9. — C. 28-31.

11. Rob C. Extraperitoneal approach to the abdominal aorta / C. Rob // Surgery. — 1963. — Vol. 53. — P. 87-89.

12. Долинин В.А. Техника хирургических операций на сосудах / В.А. Долинин, Л.В. Лебедев, И.Г. Перегудов, Н.А. Гордеев, Н.Ф. Фомин. — СПб: Гиппократ, 2004. — 171 с.

13. Hioki M. Left retroperitoneal approach using a retractor to repair abdominal aortic aneurysms: a comparison with the transperitoneal approach / M. Hioki, Y. Iedokoro, J. Kawamura, Y. Yamashita, N. Yoshino, K. Orii, S. Masuda, K. Yamashita, S. Tanaka // Surg Today. — 2002. — Vol. 32, № 7. — P. 577-580.

14. Helsby C.R. Aortoiliac reconstruction with special reference to the extraperitoneal approach / C.R. Helsby, A.R. Moosa // Br. J. Surg. — 1975. — Vol. 62. — P. 596-600.

15. Nevelsteen A. Transabdominal or retroperitoneal approach to the aorto-iliac tract: a pulmonary function study / A. Nevelsteen, G. Smet, M. Weymans, H. Depre, R. Suy // Eur J Vasc Surg. — 1988. — Vol. 2, № 4. — P. 229-232.

16. Barret A. Approach to aortic aneurysms including the renal arteries: intra-abdominal method / Barret A. // J. Mal Vasc. — 1994. — Vol. 19. — P. 73-77.

17. Wirth G. Aortoiliac Reconstruction: The Retroperitoneal Approach and Splenic Injury / G. Wirth, R. Moccia, R.C. Darling, S.P. Roddy, M. Mehta, B.C. Kramer, B.B. Chang, P.B. Kreienberg, P.S.K. Paty, K.J. Ozsvath, D.M. Shah // Ann Vasc Surg. — 2003. — Vol. 17, № 6. — P. 604-607.

18. Honig M. Wound complications of the retroperitoneal approach to the aorta and iliac vessels / M. Honig, R. Mason, F. Giron // J Vasc Surg. — 1992. — Vol. 15. — P. 28-34.

19. Yamada M. Atrophy of the abdominal wall muscles after extraperitoneal approach to the aorta / M. Yamada, K. Maruta, Y. Shiojiri, S. Takeuchi, Y. Matsuo, T. Takaba // J Vasc Surg. — 2003. — Vol. 38, № 2. — P. 346-353.

20. Shumacker H.B. Extraperitoneal approach for vascular operations: retrospective review / H.B. Shumacker // South Med J. — 1982. — Vol. 75. — P. 1499-1507.

21. Nakajima T. Midline retroperitoneal versus midline transperitoneal approach for abdominal aortic aneurysm repair / T. Nakajima, K. Kawazoe, K. Komoda // J Vasc Surg. — 2000. — Vol. 32. — P. 219-223.

22. Stevick C.A. Ventral hernia following abdominal aortic reconstruction / C.A. Stevick, J.B. Long, B. Jamasbi, M. Nash // Am Surg. — 1988. — Vol. 54, № 5. — P. 287-289.

23. Liapis C.D. Incidence of incisional hernias in patients operated on for aneurysm or occlusive disease / C.D. Liapis, D.A. Dimitroulis, J.D. Kakisis, A.N. Nikolaou, P. Skandalakis, M. Daskalopoulos, A.G. Kostakis // Am Surg. — 2004. — Vol. 70, № 6. — P.5 50-552.

24. Raffetto J.D. Incision and abdominal wall hernias in patients with aneurysm or occlusive aortic disease / J.D. Raffetto, Y. Cheung, J.B. Fisher, N.L. Cantelmo, M.T. Watkins, W.W. Lamorte, J.O. Menzoian // J Vasc Surg. — 2003. — Vol. 37, № 6. — P. 1150-1154.

25. Augestad K.M. Incisional hernia after surgery for abdominal aortic aneurysm / K.M. Augestad, T. Wilsgaard, S. Solberg // Tidsskr Nor Laegeforen. — 2002. — Vol. 122, № 1. — P. 22-24.

26. Fassiadis N. Randomized clinical trial of vertical or transverse laparotomy for abdominal aortic aneurysm repair / N. Fassiadis, M. Roidl, M. Hennig, L.M. South, S.M. Andrews // Br J Surg. — 2006. — Vol. 93, № 1. — P. 121-122.

27. Lord R.S. Transverse abdominal incisions compared with midline incisions for electiveinfrarenal aortic reconstruction: predisposition to incisional hernia inpatients with increased intraoperative blood loss / R.S. Lord, J.A. Crozier, J. Snell, A.C. Meek // J Vasc Surg. — 1994. — Vol. 20, № 1. — P. 27-33.

28. Oudot J. Deux cas de greffe de la bifurcation aortique pour syndrome de leriche par thrombose arterique // Med. Acad. Chir. — 1951. — Vol. 77. — P. 636.

29. Dion Y.M. Laparoscopy-assisted aortobifemoral bypass / Y.M. Dion, N. Katkhouda, C. Rouleau, A. Aucoin // Surg Laparosc Endosc. — 1993. — Vol. 3, № 5. — P. 425-429.

30. Weber G. Aorto-bifemoral bypass through retroperitoneal «mini»-incision (preliminary report) / Weber G., Geza J., Kalmar Nagi K., Cseke L. et al. // Orv Hetil Review. Hungarian. — 1994. — Vol. 135, № 37. — P. 2035-2038.

31. Cerveira J.J. Minimal incision abdominal aortic aneurysm repair / J.J. Cerveira., V.J. Halpern, G. Faust, J.R. Cohen // J Vasc Surg. — 1999. — Vol. 30. — P. 977-984.

32. Berens E.S. Laparoscopic vascular surgery: four case reports / E.S. Berens, J.R. Herde / J Vasc Surg. — 1995. — Vol. 22, № 1. — P. 73-75.

33. Said S. Introduction of video endoscopic vascular surgery of the pelvic area / S. Said, J.M. Muller // Zentralblatt fur Chirurgie. — 1997. — Vol. 122, № 9. — P. 757-761.

34. Kolvenbach R. Laparoscopic aortic surgery. A technical Guide / R. Kolvenbach. — Tuttlingen.: Endo-Press, 2005. — 67 с.

35. Dion Y.M. Experimental laparoscopic aortobifemoral bypass with end-to-side aortic anastomosis / Y.M. Dion, O. Hartung, C. Gracia, C. Doillon // Surg Laparosc Endosc. — 1999. — Vol. 9, № 1. — P. 35-38.

36. Arous E.J. Hand-assisted laparoscopic aortobifemoral bypass grafting / E.J. Arous, P.R. Nelson, S.M. Yood, J.J. Kelly et al. // J Vasc Surg. — 2000. — Vol. 31, № 6. — P. 1142-1148.

37. Fourneau I. Hand-assisted laparoscopy versus conventional median laparotomy for aortobifemoral bypass for severe aorto-iliac occlusive disease. — a prospective randomised study / I. Fourneau, T. Sabbe, K. Daenens, A. Nevelsteen // Eur J Vasc Endovasc Surg. — 2006. — Vol. 32, № 6. — P. 645-650.

38. Fourneau I. Minimal-access aortic surgery: the potentials of hand-assisted laparoscopy / I. Fourneau, K. Daenens, A. Nevelsteen // Acta Chir Belg. — 2004. — Vol. 104, № 5. — P. 499-504.

39. Ferrari M. Laparoscopic assisted abdominal aortic aneurysm repair: Early and middle-term results of a consecuitive series of 122 cases / M. Ferrari, D. Adami, A.D. Corso, R. Berchioli et al. // J Vasc Surg. — 2006. — Vol. 43, № 4. — P. 695-700.

40. Fourneau I. Hand-assisted laparoscopic aortobifemoral bypass for occlusive disease. Early and mid-term results / I. Fourneau, K. Daenens, A. Nevelsteen // Eur J Vasc Endovasc Surg. — 2005. — Vol. 30, № 5. — P. 489-493.

41. Piquet P. Minimally invasive retroperitoneal approach for the treatment of infrarenal aortic disease / P. Piquet, P. Amabile, G.Rollet // J Vasc Surg. — 2004. — Vol. 40, № 3. — P. 455-462.

42. CardonA. Treatment of infrarenal aortic aneurysm by minimally invasive retroperitoneal approach: Use of a video-assisted technique / A. Cardon, S. Brenugat, F. Jan, Y. Kerdiles // J Vasc Surg. — 2005. — Vol. 41. — P. 156-159.

43. Красавин В.А. Видеоэндоскопически ассистированные операции на брюшной аорте и подвздошных артериях из забрюшинного минидоступа с использованием ретрактора «КА-1» / В.А. Красавин // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2010. — Т. 15, № 3. — С. 97-101.

44. Morishita K. Can minilaparotomy abdominal aortic aneurysm repair be performed safely and effectively without special skills? / K. Morishita, N. Kawaharada, J. Fukada, A. Yamada, T. Baba, T. Abe // Surgery. — 2003. — Vol. 133, № 4. — P. 390-395.

45. Maloney J.D. Preliminary experience with minilaparotomy aortic surgery / J.D. Maloney, J.R. Hoch, S.C. Carr, C.W. Acher, W.D. Turnipseed // Ann Vasc Surg. — 2000. — Vol. 14, № 1. — P. 6-12.

46. Хамитов Ф.Ф. Мини-инвазивные технологии в хирургии аневризм брюшного отдела аорты у больных пожилого возраста / Ф.Ф. Хамитов, Н.В. Верткина, Ю.В. Белов, Д.А. Лисицкий // Хирургия. — 2008. — № 6. — С. 78-81.

47. Kawaharada N. Minilaparotomy abdominal aortic aneurysm repair versus the retroperitoneal approach and standard open surgery / N. Kawaharada, K. Morishita, J. Fukada, A. Yamada, S. Muraki, Y. Hachiro, Y. Fujisawa, T. Saito, Y. Kurimoto, T. Abe // Surg Today. — 2004. — Vol. 34, № 10. — P. 837-841.

48. Fearn S.J. Minilaparotomy for aortoiliac aneurysmal disease: experience and review of the literature / S.J. Fearn, F. Thaveau, R. Kolvenbach, Y.M. Dion // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. — 2005. — Vol. 15, № 4. — P. 220-225.

49. Turnipseed W.D. A less-invasive minilaparotomy technique for repair of aortic aneurysm and occlusive disease / W.D. Turnipseed // J Vasc Surg. — 2001. — Vol. 33, № 2. — P. 431-434.

50. Matsumoto M. Minimally invasive vascular surgery for repair of infrarenal abdominal aortic aneurysm with iliac involvement / M. Matsumoto, T. Hata, Y. Tsushima, S. Hamanaka et al. // J Vasc Surg. — 2002. — Vol. 35, № 4. — P. 654-660.

51. Brustia P. Left sub costal minilaparotomy in aortic surgery / P. Brustia, C. Porta // Minerva Cardioangiol. — 2001. — Vol. 49. — P. 91-97.

52. Fassiola A. Mininvasive aortic surgery: left subcostal incision with blended anaesthesia / A. Fassiola, L. Gramagtia, P. Brustia // Abstracts for European Socienty for Cardiovascular Surgery 55th International Congress, St. Petersburg, 2006. — P. 64.

53. Де Донато Г. Аортобифеморальное шунтирование по методике MIDAS / Г. Де Донато, Г. Вебер, Дж. Де Донато // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2002. — Vol. 8, № 1. — C. 48-56.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему: Хирургические доступы к грудным и торакоабдоминальным аневризмам аорты

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургические доступы к грудным и торакоабдоминальным аневризмам аорты

РАДНАЕВ Чингис Дашинимаевич

К ГРУДНЫМ И ТОРАКО АБДОМИНАЛЬНЫМ АНЕВРИЗМАМ АОРТЫ

14. 00. 44 — СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН

лауреат Государственной премии РФ

член — корреспондент РАМН, профессор, Ю.В.Белов

доктор медицинских наук, профессор В.Л_Пеменев доктор медицинских наук, профессор Г.СКротовский

Ведущее учреждение: НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗРФ

Защита состоится «_и_2004 г., в_часов

на заседании диссертационного совета (К.001.027.01) Российского Научного Центра хирургии РАМН.

Адрес: 119992, Москва, Абрикосовский пер. д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН

Автореферат разослан «_»_2004г.

диссертационного совета член — корреспондент РАМН, профессор

Проблема хирургического лечения у больных с грудными и торакоабдоминальными аневризмами является одной из самых сложных в сердечно-сосудистой хирургии. (Леменев В.Л.1976; Мешалкин Е.Н. 1982; Петровский Б.В. 1983; Покровский А.В., 1987; Белов Ю.В., 2000; Константинов Б.А., 2001; Семеновский М.Л.2001; De Bakey M.E., 1982; Crawford E.S.,1991; Ueda Y., 1992; Heinemann M.K., 1996; Golden MA, 1996; Stone CD., 1997; Reddy V., 1997; Schepens MA, 1998; Coselli J.S, 1999;)

Одной из ведущих причин аневризм грудной и торакоабдоминальной аорты является медионекроз, являющийся морфологическим субстратом болезни Эрдгейма и синдрома Марфана — 82-45% (Покровский А.В., 1979; Бокерия Л.А., 1989; Белов Ю.В., 1998; Schepen M..1995; Svensson L., 1996; Crawford S., 1997).

По данным литературы, в 50% наблюдений грудные и торакоабдоминальные аневризмы аорты характеризуются отсутствием клинических симптомов. В связи с этим их диагностика сложна и требует применения высокотехнологичного арсенала методов исследования. (Покровский А.В.,1979; Спиридонов А.А., 1989; Белов Ю.В.,2000; De Bakey М.,1982; Erbel R., 1989; Kronson I., 1990; ; Coselli J., 1993; Goldstein S., 1993; Safi H., 1994; Schepens M., 1995; Crawford E.S., 1997).

Несмотря на большие успехи в лечении грудных и торакоабдоминальных аневризм, создании новых хирургических технологий остается много нерешенных вопросов, от которых зависят результаты выполненных операций. Среди них одним из важных условий хорошего выполнения планируемой операции является правильный выбор хирургического доступа. (Князев М., Д. 1975; Фокин А.А.,1982; Ратнер Г.Л., 1988; Дронов А.Ф., 1989; Спиридонов А.А., 2001; Cowley R.A 1990; Pressler V.,1992).

Наиболее актуальным в настоящее время является выбор оптимального доступа и разработка новых более удобных доступов к нисходящему отделу грудной аорты в сочетании с аневризмами восходящей и дуги аорты, к торакоабдоминальной аорте и, конечно, к одномоментной замене всей аорты. (Аманов Г.А 1977; Герасименко П.П 1977; Кононов А.Я.1980; Кротовский Г.С. 1989; Белов Ю.В. 2000;. Crawford E. S. 1986; Walterbuseh G. 1994; Borst H.G 1996; Sharma S. 1997; Sandmann W. 1998; Verdant A. 1999)

В настоящее время в литературе нет данных за наличие фундаментальных работ, посвященных хирургическим доступам при различных вариантах аневризм грудной и торакоабдоминальной аорты. Поэтому, топографо-анатомическая разработка хирургических доступов к аневризмам грудной и торакоабдоминальной аорты является на сегодняшний день одним из актуальных современных направлений в хирургическом лечении аневризм аорты. I РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I

Таким образом, разработка проблемы оперативного доступа при аневризмах аорты, ее экспериментального обоснования является актуальной в связи с возможностью повышения радикальности, и следовательно, улучшения результатов лечения этой сложной хирургической патологии.

Клиника-экспериментальное обоснование вариантовхирургичес-ких доступов у больных с грудными и торакоабдоминальными аневризмами аорты.

1. Изучить и оценить имеющиеся доступы к восходящей и дуге аорты, нисходящей грудной аорте и торакоабдоминальному отделу аорты при аневризмах данной локализации.

2. Разработать и дать топографо-анатомическую оценку четырем новым доступам к аорте:

а) левосторонняя двойная торакотомия по III и VI межреберьям из единого «^»-образного кожного разреза

б) левосторонняя двойная торакотомия по IV и VI межреберьям с полным поперечным пересечением грудины по IV межреберью из одного кожного разреза

в) левосторонняя торакотомия по IV межреберью с пересечением грудины с торакофренозабрюшинным доступом по VII межреберью

д) поперечный двухсторонний трансплевральный доступ по IV межреберью с торакофренозабрюшинным по VII межреберью

3. Разработать показания к различным доступам при хирургическом лечении грудных и торакоабдоминальных аневризм аорты.

4. Изучить и сравнить интра- и послеоперационные осложнения, а также заживление послеоперационных ран при доступах к грудной и торакоабдоминальной аорте.

Впервые дано анатомо-экспериментальное обоснование имеющихся доступов при операциях у больных с грудными и торакоабдоминальными аневризмами аорты.

Разработаны четыре новых доступа у больных с грудными и торакоабдоминальными аневризмами аорты с анатомо-экспериментальным обоснованием:

1) доступ при аневризме нисходящей грудной аорты — левосторонняя двойная торакотомия по III и VI межреберьям из единого «S»-oбразного кожного разреза

2) доступ при аневризме всей грудной аорты без аортального клапана — левосторонняя двойная торакотомия по IV и VI межреберьям с полным поперечным пересечением грудины по IV межреберью из одного кожного разреза

3) комбинированный доступ при аневризме всей аорты: левосторонняя торакотомия по IV межреберью с пересечением грудины с торакофренозабрюшинным доступом по VII межреберью

4) комбинированный доступ при аневризме всей аорты, включая аортальный клапан — поперечный двухсторонний трансплевральный доступ по IV межреберью с торакофренозабрюшинным по VII межреберью

Разработаны и обоснованы показания к доступам при хирургических вмешательствах на грудных и торакоабдоминальных аневризмах аорты.

Предложена новая методика и техника доступов для операций при грудных и торакоабдоминальных аневризмах аорты. Методика основана на уменьшении повреждения питающих грудную и брюшную стенку сосудов, нервов, а также сохранении каркасности грудной клетки, что снижает травматичность доступов во время операции.

Предложенные доступы и показания к их применению помогут в хирургической практике облегчить выполнение сложных операций при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, улучшить результаты лечения.

Выводы и практические рекомендации используются в повседневной клинической практике отделения хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на «Пятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых» (Москва, 13-15 мая, 2001г.), на седьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 25-27 мая 2003г.), на 9 всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 18-22 ноября 2003г).

По теме диссертации опубликовано 3 научных работы.

Диссертация изложена на 122 страницах машинописи, включая 14 таблиц и 23 рисунка. Она состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы с 55 отечественными и 139 иностранными источниками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка доступов при хирургическом лечении грудного и торакоабдоминального отделов аорты производилась в клинических условиях и в эксперименте.

В исследование вошло 127 пациентов с аневризмами грудной и торакоабдоминальной аорты, оперированных в отделении хирургии аорты и ее ветвей (заведующий отделением — член корреспондент РАМН, лауреат Государственной премии РФ; д.м.н., профессор Ю.В.Белов) РНЦХ РАМН (директор — академик РАМН Б.А. Константинов) с 1978 по 2003 год. 76 из них произведена топографо-анатомическая оценка произведенного доступа во время хирургического вмешательства. У 127 больных изучены протоколы операций и течение послеоперационного периода, с целью выявления осложнений и заживления послеоперационных ран в зависимости от хирургического доступа.

По полу больные разделялись следующим образом: мужчины — 89(70%), женщины -38(30%). В основном больные были от 31 до 60 лет.

Основным этиологическим фактором являлась дегенерация артериальной стенки — синдром Марфана или болезнь Эрдгейма — у 93(73 %) больных, у 30(23%) были посттравматические аневризмы и у 6(4%)- атеросклеротические.

45 больным выполнена реконструкция нисходящего отдела грудной аорты (Табл.1). По локализации аневризмы разделялись следующим образом: аневризмы перешейка аорты и проксимальной ее части -28; аневризмы всей нисходящей аорты -17. 25 из этих пациентов была произведена интраоперационная топографо-анатомическая оценка хирургического доступа

34 больным произведена реконструкция всей грудной аорты или одномоментная реконструкция при различных сочетанных аневризмах грудной аорты. Из них 23 больным выполнена реконструкция восходящего отдела в сочетании с протезированием дуги аорты, 7 больным произведена реконструкция нисходящего грудного отдела аорты в сочетании с дистальной частью дуги. В 4 случаях производилось одномоментное вмешательство по поводу аневризм восходящей и нисходящей аорты. 18 пациентам была произведена интраоперационная топографо-анатомическая оценка

хирургического доступа 48 больным выполнено протезирование

торакоабдоминального отдела аорты. Интраоперационная топографо-анатомическая оценка хирургического доступа была произведена 20 пациентам.

Общая характеристика реконструктивных операций, выполненных больным с грудными и торакоабдоминальными аневризмами, вошедшими в

Объем реконструкции Количество

Протезирование восходящей аорты и ее дуги 23

Протезирование восходящей аорты+ протезирование нисходящей аорты 4

Протезирование дистальной части дуги + протезирование нисходящей аорты 7

Протезирование нисходящей грудной аорты 45

Протезирование торакоабдоминальной аорты 48

Хирургические доступы осуществляли в соответствии с планом предстоящей реконструкции аорты (Табл.2).

Хирургические доступы, выполненные при операциях на грудной и торакоабдоминальной аорте

Хирургический доступ Количество

Полная продольная срединная стернотомия 23

Поперечный двухсторонний трансплевральный доступ 4

Левосторонняя торакотомия с полным поперечным пересечением грудины 3

Левосторонняя торакотомия по 3-му межреберью 25

Левосторонняя торакотомия по 4-му межреберью 16

Левосторонняя торакотомия по 5-му межреберью 3

Левосторонняя двойная торакотомия 5

Торакофренопараректальный доступ (Крауфорда) 8

Торакофренопараректальный, забрюшинный доступ по 3-му межреберью 16

Торакофренопараректальный, забрюшинный доступ по 4-му межреберью 14

Торакофренопараректальный, забрюшинный доступ по 7-му межреберью 10

Расслоение аорты наблюдалось у 59 пациентов. Из них 23 пациента было оперировано на восходящей аорте и дуге, 12 на нисходящей части грудной аорты и 24 на торакоабдоминальной части аорты. Больше всего было пациентов с III типом расслоения по Дебейки с дополнением в классификацию IV типа (Ю.В.Белов).

Хирургические вмешательства производили в зависимости от локализации патологического процесса и от наиболее выраженной клинической картины заболевания (расслоение I типа по Дебейки).

Анатомический эксперимент для оценки применяемых и разработки новых доступов осуществляли на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И.М. Сеченова (заведующий кафедрой -профессор А.В. Николаев), на базе патанатомического отделения НИИСП им. Н.В. Склифосовского (заведующая отделением — д.м.н. Г.П.Титова) и на базе бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы №3 (заведующая — к.м.н. В.А.Строкова).

Для определения оптимальных параметров экспозиции раны выполнены эксперименты на 100 нефиксированных трупах людей обоего пола (мужчин -54, женщин — 46)

В экспериментальных условиях изучали доступы, применяемые в клинике и оценивали новые доступы, которые были разработаны (Табл.3)

Характеристика доступов к аорте выполненных в эксперименте.

Хирургические доступы Количество-

Полная продольная срединная стернотомия 10

Левосторонняя торакотомия 19

Левосторонняя двойная торакотомия 12

Левосторонняя двойная торакотомия по IV и VI межреберьям с полным поперечным грудины по VI межреберью из одного кожного разреза 10

Поперечный двухсторонний трансплевральный доступ 7

Торакофренолапаратомный доступ (Крауфорда) 10

Торакофренопараректальный, забрюшинный доступ 15

Комбинированный доступ при аневризме всей аорты -левосторонняя торакотомия по IV межреберью с поперечным пересечением грудины с торакофренозабрюшинным доступом по VII межреберью 7

Комбинированный доступ — поперечный двухсторонний трансплевральный по IV межреберью с торакофренозабрюшинным доступом по VII межреберью 10

Во время хирургических операций и исследований на трупах были применены следующие методы исследования: анатомическое препарирование и хирургическая реконструкция в объеме доступа и выделения аорты, объективная оценка качества доступов, фотографи-рование.

Анатомическое препарирование и хирургическое действие в объеме доступа и выделения аорты.

Выделение аорты и ее аневризмы производилось во время операций и на трупах с использованием современных хирургических инструментов и ранорасширителей, которые используются на операции в клинике. Исследование включало антропометрические измерения, объективную оценку каждого из оперативных доступов по способу АЮ.Созон-Ярошевича (1954). Изучали три критерия доступности объекта операции: глубину раны (ГР), угол операционного действия (УОД) и угол наклонения оси операционного действия (УНООД).

Все измерения проводились между наиболее отдаленными точками раны как по длине, так и по ширине. Глубина раны измерялась расстоянием от поверхности апертуры раны до объекта хирургического вмешательства. Угол операционного действия измерялся вершиной конуса, образованного двумя линиями, проведенными из точки, представляющей важный объект хирургического вмешательства к краям раны в соответствующей плоскости его сечения. Угол операционного действия отражает свободу передвижения рук хирурга и инструмента. Так, при величине угла операционного действия в 90° операция протекает столь же легко, как если бы оперированный орган лежал бы на поверхности. При величине угла операционного действия в 25° оперативное вмешательство затрудняется. При уменьшении угла операционного действия до 10-15° провести оперативное вмешательство практически не представляется возможным.

В наших исследованиях длина раны всегда преобладала над шириной и угол операционного действия, измеренный по длине, превышал 90°. Поэтому, во всех исследованиях мы ограничивались измерениями угла операционного действия только по ширине раны

Угол наклона оси операционного действия определяет аспект, под которым хирургу приходится производить свои манипуляции в операционной ране. Этот угол образуется осью операционного действия и плоскостью раневой апертуры. За направление оси операционного действия принимается линия, соединяющая глаз хирурга с точкой объекта хирургического вмешательства. Значение угла наклонения оси операционного действия заключается в том, что он показывает, насколько проекция доступа соответствует месту оперативного вмешательства.

Наиболее оптимальной величиной угла наклона оси операционного действия принято считать угол равный 90°. При уменьшении этого угла начинается затруднение обозрения объекта операции и манипуляций хирурга.

Это становится понятным, когда хирург во время операции выбирает наиболее удобное положение, из которого наилучшим образом обозревается объект оперативного вмешательства.

Параметры доступности аорты в каждом случае определялись относительно мест, наиболее часто используемых в хирургии для их реконструкции и выполнения анастомоза сосудистого протеза с аортой и возможности подключения АИК. При аневризме восходящего отдела и дуги аорты точкой измерения являлись: правое предсердие, восходящая аорта, плечеголовной ствол, левая подключичная артерия. Причем, для лучшего обозрения перешейка больного поворачивали на 15-20° к хирургу. При вовлечении в аневризматический процесс дистальной части дуги и верхних отделов нисходящей грудной аорты точками измерения были: левая общая сонная, перешеек, аорта на уровне VI ребра. При аневризме всей нисходящей грудной аорты: перешеек аорты, аорта на уровне VII ребра, аорта на уровне диафрагмы. При аневризме всей грудной аорты, включая аортальный клапан: правое предсердие, восходящая аорта, плечеголовной ствол, перешеек аорты, аорта на уровне VII ребра, аорта на уровне диафрагмы. При аневризме всей нисходящей грудной и брюшной аорты: перешеек аорты, аорта на уровне VII ребра, диафрагмы, почечных артерий, бифуркации аорты. При аневризме всей аорты, включая аортальный клапан: правое предсердие, плечеголовной ствол, перешеек, аорта на уровне VII ребра, аорта на уровне диафрагмы, почечных артерий, бифуркации аорты.

Исследование параметров операционной раны в наших исследованиях производилось модифицированным угломером конструкции Н.Т.Беднова

Введенный в рану инструмент позволяет одновременно регистрировать все три параметра хирургического доступа быстро и точно, прост в обращении и легко стерилизуется, что позволило производить измерение параметров раны во время операции. Инструмент позволяет одновременно регистрировать все три параметра хирургического доступа быстро и точно, прост в обращении. Условия операционного действия исследовали применительно к различным уровням аорты.

Путем фотографирования на различной глубине операционной раны, зафиксированы возможности хирургического доступа к аорте на всем ее протяжении, манипуляций на структурах грудной и брюшной полостей. Материал представлен в виде цветных и черно-белых фотографий.

Статистическая обработка проведена с использованием различных статистических пакетов.

Для проверки однородности показателей (относятся ли они к различным статистическим совокупностям), закономерностей различия в результатах исследования, соответствия эмпирического распределения теоретическому, использовалась гипотеза о принадлежности всех полученных данных одной

генеральной совокупности, так называемая проверка нулевой гипотезы об отсутствии реального различия между экспериментальными результатами.

Для определения различия между параметрами статистического распределения применялись параметрические критерии Фишера F при сравнении средних арифметических и дисперсии.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ГРУДНОЙ НИСХОДЯЩЕЙ

К проксимальным отделам нисходящей грудной аорты и перешейку аорты доступ осуществляли через левостороннюю торакотомию по III, IV и V межреберью в положении больного на правом боку.

Доступ при торакотомии по III межреберью обеспечивал хорошую экспозицию к дистальным отделам дуги аорты и перешейку, что было обусловлено небольшой глубиной раны и большим углом наклона оси операционного действия. В этом случае глубина раны составляла в среднем 11+1,5 см и обеспечивала наибольший угол операционного действия — 75+1,5°, что позволяло хирургу свободно манипулировать на этом отделе аорты.

При доступе по IV межреберью возрастала глубина раны, а угол операционного действия и угол наклона оси операционного действия соответственно становились сравнительно меньше. Однако при данном доступе также имеются неплохие пространственные отношения для действия рук хирурга на перешейке аорты.

При торакотомии по V межреберью доступ к дистальному отделу дуги аорты и перешейку резко затруднялся в связи с низким углом операционного действия и соответственно уменьшением угла наклона оси операционного действия, что обусловлено смещением перешейка на значительное расстояние от центра раны и возрастанием глубины раны.

На основании изучения пространственных отношений в ране при различных вариантах левосторонней торакотомии следует заключить, что при изолированных поражениях перешейка, дистальной части дуги и проксимальной части нисходящей аорты предпочтение следует отдавать торакотомии по III межреберью, так как при этом доступе имеется достоверно (р Раднаев, Чингис Дашинимаевич :: 2004 :: Москва

Глава 1 Особенности хирургического лечения грудных и торакоабдоминальных аневризм аорты (обзор литературы).

1.1 Анатомо-топографическая характеристика аорты.

1.2.Этиология и классификация грудных и торакоабдоминальных аневризм аорты.

1.3. Хирургическое лечение грудных и торакоабдоминальных аневризм аорты.

1.4 Характеристика хирургических доступов к грудным и торакоабдоминальным аневризмам аорты.

Глава 2 Материал и методы исследования.

2.1 Характеристика больных и секционного материала.

Глава 3 Хирургические доступы к грудному отделу нисходящей аорты

3.1. Доступы к перешейку аорты и проксимальной части нисходящей аорты.

3.2. Доступы при аневризмах всей нисходящей грудной аорты.

3.2.1. Левосторонняя двойная торакотомия по IV и VI межреберьям.

3.2.2.Левосторонняя двойная торакотомия по III и VI межреберьям из единого «S»- образного кожного разреза.

Глава 4 Доступы при хирургическом лечении аневризмы всей грудной аорты и сочетанных аневризмах грудной аорты

4.1 Доступ при сочетанных аневризмах восходящего отдела аорты и ее дуги (Полная продольная срединная стернотомия).

4.2.Доступ к восходящей аорте, дуге аорты и проксимальному отделу нисходящей грудной аорты (Левосторонняя торакотомия по IV межреберью с пересечением грудины).

4.3. Доступы при одномоментном протезировании восходящей и нисходящей аорты и при протезировании всей грудной аорты

4.3.1. Поперечный двухсторонний трансплевральный доступ по IV межреберью.

4.3.2. Левосторонняя двойная торакотомия по IV и VI межреберьям с полным поперечным пересечением грудины по IV межреберью из одного кожного разреза.

Глава 5 Доступы к торакоабдоминальным аневризмам аорты

5.1 Доступы при протезировании нисходящего грудного и брюшного отделов аорты.

5.1.2.Торакофренопараректальный забрюшинный доступ.

5.2.1. Комбинированный доступ — левосторонняя торакотомия по IV межреберью с пересечением грудины с торакофренозабрюшин-ным доступом по VII межреберью.

5.2.2.Комбинированный доступ ко всей аорте и аортальному клапану.

Глава 6. Характеристика интра- и послеоперационных осложнений, связанных с различными хирургическими доступами в лечении больных с грудными и торакоабдоминальными аневризмами аорты.

Введение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Раднаев, Чингис Дашинимаевич, автореферат

Проблема хирургических вмешательств у больных с грудными и торакоабдоминальными аневризмами является одной из самых сложных в современной сердечно-сосудистой хирургии. [5,6,9,18,28,40,45,56,59,61, 74,96,104,105,112,141,155].

Несмотря на большие успехи в хирургии грудных и торакоабдоминальных аневризм, создание новых технологий, остается много нерешенных вопросов, от которых зависят результаты выполненных операций. Среди них, одним из важных условий хорошего выполнения операции является правильный выбор хирургического доступа.[1,3,7,9, 12,13,48,54,87,134,141.178.].

Наиболее удобным доступом при проведении операций на восходящей аорте и ее дуге признана полная продольная срединная стернотомия, которая была впервые предложена Мильтоном в 1897 году. При использовании этого доступа отсутствуют резкие гемодинамические сдвиги во время операции и в послеоперационном периоде возникает мало легочных осложнений [7,8,35,39,48,62, 78,104,123,128,153].

Наиболее актуальным является выбор оптимального доступа и разработка новых более удобных доступов к нисходящему отделу грудной аорты в сочетании с аневризмами восходящей и дуги аорты, к торакоабдоминальной аорте при ее аневризме и, конечно, к одномоментной замене всей аорты.

Поэтому топографо-анатомическая разработка хирургических доступов к аневризмам грудной и торакоабдоминальной аорты является на сегодняшний день одним из актуальных современных направлений в хирургическом лечении аневризм аорты.

Таким образом, разработка проблемы оперативного доступа при аневризмах аорты, ее экспериментального обоснования является актуальной в связи с возможностью повышения радикальности и, следовательно, улучшения результатов лечения этой сложной хирургической патологии. Цель работы:

Клинико — экспериментальное обоснование вариантов хирургических доступов у больных с грудными и торакоабдоминальными аневризмами аорты.

2. Разработать и дать топографо-анатомическую оценку четырем новым доступам к аорте: а) левосторонняя двойная торакотомия по III и VI межреберьям из единого «S»-o6pa3Horo кожного разреза б) левосторонняя двойная торакотомия по IV и VI межреберьям с полным поперечным пересечением грудины по IV межреберью из одного кожного разреза в) левосторонняя торакотомия по IV межреберью с пересечением грудины с торакофренозабрюшинным доступом по VII межреберью д) поперечный двухсторонний трансплевральный доступ по IV межреберью с торакофренозабрюшинным по VII межреберью

Впервые дано клинико-экспериментальное обоснование имеющихся доступов при операциях у больных с грудными и торакоабдоминальными аневризмами аорты.

Разработаны четыре новых доступы у больных с грудными и торакоабдоминальными аневризмами аорты с анатомо-экспериментальным обоснованием:

1) доступ при аневризме нисходящей грудной аорты — левосторонняя двойная торакотомия по III и VI межреберьям из единого «S»-образного кожного разреза

2) доступ при аневризме всей грудной аорты без патологии аортального клапана — левосторонняя двойная торакотомия по IV и VI межреберьям с полным поперечным пересечением грудины по IV межреберью из одного кожного разреза

4) комбинированный доступ при аневризме всей аорты, включая аортальный клапан — поперечный двухсторонний трансплевральный доступ IV межреберью с торакофренозабрюшинным по VII межреберью

Разработаны и обоснованы показания к доступам при хирургических вмешательствах на грудных и торакоабдоминальных аневризмах аорты. Практическая ценность

Предложенные доступы и показания к их применению помогут в хирургической практике облегчить выполнение сложных операций при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты и улучшить результаты лечения.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на «Пятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых» (Москва, 13-15 мая, 2001г.), на седьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 25-27 мая 2003 г.), на 9 всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 18-22 ноября 2003г).

По материалам диссертации опубликованы 3 научных работы.

Объем работы и ее структура

источник