Аневризмы представляют собой выпячивание артериальной стенки и располагаются в области развилки сосуда или устья крупных ветвей, отходящих от артерии . Именно в этой части проксимальных сегментов артерий чаще возникают участки гемодинамического удара. Вследствие гипоплазии или аплазии одного из сегментов артерии (как вариантах строения артериального круга большого мозга) гемодинамический эффект развития аневризм особенно нагляден — происходит перераспределение кровотока с его увеличением на одном из участков артерий (чаще в проекции отхождения ветвей или развилки артерии).
В возникновении аневризм имеют значение и дегенеративные, атеросклеротические изменения стенки артерии, также обычно возникающие в области их деления на ветви. В проекции шейки аневризм часто обнаруживаются атеросклеротические бляшки.
Дистальные аневризмы образуются вследствие микотического поражения артерий.
Мешотчатая аневризма состоит из трех частей:
1 — шейки (сохраняет трехслойное строение стенки артерии – эндотелий, мышечный слой и адвентицию)
2 — тела (представлено соединительной тканью и фрагментами миофиломентов)
3 — купола (имеет только один внутренний слой)
Разрыв аневризмы возникает в области самого слабого участка аневризмы – купола.
Существуют веретенообразные аневризмы, располагающиеся в области базилярной артерии в проекции блюменбахова ската или внутренней сонной артерии в кавернозной ее части.Веретенообразные аневризмы возникают в результате дегенеративного поражения стенок на протяжении всего сегмента артерии.
Аневризмы могут быть также в виде воронкообразного расширения в области устья ветви, отходящей от основного артериального ствола (обычно в области внутренней сонной артерии).
Аневризмы чаще бывают мешотчатыми и редко – веретенообразными, соотношение их составляет 50:1.
На ангиограммах мешотчатая аневризма выглядит в виде депо контраста.
По величине аневризмы делят на:
1. милиарные (3 мм в диаметре)
2. обычного размера (4–15 мм)
3. большие (16–25 мм)
4. гигантские (>25 мм)
Аневризма чаще представлена одной камерой, но может быть и многокамерной.
Аневризмы обычно бывают одиночными, но могут быть и множественными (в 15%), располагаясь на различных артериях.
В подавляющем числе наблюдений (97%) аневризмы располагаются в переднем отделе артериального круга большого мозга (виллизиев круг) и только 3% аневризм локализуются в вертебробазилярном сосудистом бассейне.
Чаще аневризмы располагаются в области:
•передней мозговой (ПМА) и передней соединительной артерий (ПСА) – в 47%,
•внутренней сонной артерии (ВСА) – в 26%,
•средней мозговой артерии (СМА) – в 21%,
•дистальных ветвей ПМА – в 3%
В области развилки базилярной артерии или устья задней нижней мозжечковой артерий аневризмы встречаются только в 3%.
При множественных аневризмах несколько иная картина – чаще аневризмы бывают в области СМА и ВСА – в 35 и 34% соответственно, и реже в области ПМА–ПСА – в 22%.
Одиночные аневризмы диагностируют у 91%, множественные – у 9% больных.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Аневризмы сосудов головного мозга чаще встречаются у женщин .
Между локализацией аневризм, возрастом и полом пациентов существуют закономерности. Отмечено, что у детей соотношение аневризм у мальчиков и девочек равно 3:2, у людей молодого возраста – 1:1, а у взрослых аневризмы реже наблюдаются у мужчин, чем у женщин, и соотношение равно 2:3.
•У женщин аневризмы (разорвавшиеся и без разрыва) чаще встречаются в области супраклиноидной части внутренней сонной артерии.
•У мужчин среди разорвавшихся аневризм чаще бывает аневризма передней мозговой артерии–передней соединительной артерии, а среди неразорвавшихся – в супраклиноидной части внутренней сонной артерии.
Аневризма может стать причиной внутричерепного кровоизлияния в любой период жизни человека, но чаще в возрасте от 40 до 60 лет. Встречаемость разрыва аневризм возрастает с 3 на 100 000 населения среди лиц до 30 лет до 30 на 100 000 населения среди лиц старше 60 лет.
Факторами риска разрыва аневризм являются артериальная гипертензия, курение и возраст.
Летальность в течение первых 2–3 недель после разрыва аневризмы колеблется от 20 до 30%, инвалидами становятся около 20% пациентов.
Повторное кровоизлияние из аневризмы является основной причиной высокой летальности и инвалидности.
Риск повторного разрыва аневризмы в течение первых 2 недели заболевания достигает 20%, в течение 1-го месяца – 33% и в течение 6 мес – 50%. Далее риск повторного разрыва аневризм значительно уменьшается и составляет примерно 3% в год.Летальность от повторного разрыва аневризм очень высокая и достигает 40–50%. От первичных разрушений мозга, обусловленных кровоизлиянием, умирает каждый третий больной – 25–35%. Некоторые исследователи полагают, что существуют клинические предшественники разрыва аневризм.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Ведущий симптом разрыва аневризмы — выраженная головная боль, которая быстро распространяется. Одновременно возникают тошнота, многократная рвота. На различное время может утрачиваться сознание. Затем быстро присоединяется менингеальный синдром, могут отмечаться эпилептиформные припадки. В остром периоде возможно повышение температуры, в крови отмечается немного повышенное содержание лейкоцитов, в спинно-мозговой жидкости — примесь крови.
По клиническому течению артериальные аневризмы разделяют на три группы:
•разорвавшиеся (сопровождаются внутричерепным кровоизлиянием)
•неразорвавшиеся (проявляются поражением головного мозга и черепных нервов)
•бессимптомные (обнаруживаются случайно при ангиографии)
В клиническом проявлении разрыва аневризм принципиально выделяют два периода:
•острый (первые 14 дней после разрыва аневризмы)
•холодный – спустя 2 недели от начала заболевания
Выделение двух периодов обусловлено особенностями течения заболевания в течение первых 2 недель – эффектом кровоизлияния (субарахноидальное, паренхиматозное или вентрикулярное) и развитием изменений вследствие кровоизлияния (сосудистый спазм и ишемия мозга, окклюзионная гидроцефалия, дислокационный синдром). В остром периоде наиболее высок риск повторного разрыва аневризмы, что также отягощает течение заболевания.
Спустя 2 недели у части больных наступает регресс патологической реакции на кровоизлияние и состояние пациентов стабилизируется.
Как правило, первым проявлением аневризмы является субарахноидальное кровоизлияние (САК). В остром периоде кровоизлияния нередко возникает психомоторное возбуждение, гипертермия, тахикардия, повышение артериального давления.
Почти у каждого третьего больного с разрывом аневризмы наблюдается атипичная клиническая картина САК. Варианты клинического проявления разрыва аневризм в зависимости от ведущего клинического синдрома:
•мигренеподобный (7%)
•ложновоспалительный (6%)
•ложногипертонический (9%)
•ложнорадикулярный (2%)
•ложнопсихотический (2%)
•ложнотоксический (2%)
Наряду с описанными вариантами течения заболевания клиническе признаки САК могут определяться и локализацией аневризм.
Аневризма внутренней сонной артерии
Аневризмы внутренней сонной артерии подразделяются на следующие группы:
•аневризмы в кавернозном синусе (инфраклиноидные — расположенные ниже клиновидных отростков турецкого седла)
•аневризмы супраклиноидной части артерии
•аневризмы вблизи бифуркации сонной артерии
1. При локализации аневризмы в области устья глазничной артерии головная боль может локализоваться в параорбитальной областии на ипсилатеральной стороне и сопровождаться зрительными нарушениями в виде снижения остроты зрения или (и) выпадения полей зрения.
2. При локализации аневризмы в области устья задней соединительной артерии обычно развивается:
•парез глазодвигательного нерва,
•возможна очаговая полушарная симптоматика в виде контралатерального гемипареза.
•иногда появляются парестезии в области I и II ветвей тригеминального нерва, а также
•иногда признаки поражения IV и VI пар черепно-мозговых нервов.
3. При локализации аневризмы у устья верхней хориоидальной артерии часто наблюдается:
•парез глазодвигательного нерва
•при формировании внутримозговой гематомы может развиться гемипарез или гемиплегия.
4. При разрыве аневризм развилки внутренней сонной артерии:
•головная боль чаще локализуется в ипсилатеральной лобной области
•может развиться контралатеральный гемипарез или гемиплегия
Аневризмы бифуркации сонной артерии нередко вызывают нарушения зрения из-за их расположения в наружном углу хиазмы.
В зависимости от различной локализации аневризмы в пределах кавернозного синуса выделяют три синдрома кавернозного синуса:
•задний — для которого характерно поражение всех ветвей тройничного нерва в сочетании с глазодвигательными нарушениями
•средний — поражение первой и второй ветвей тройничного нерва и глазодвигательные расстройства
•передний синдром — боли и нарушение чувствительности в зоне иннервации I ветви тройничного нерва и паралич III, IV и VI нервов.
Большие и длительно существующие аневризмы сонной артерии в кавернозном синусе могут вызывать деструктивные изменения костей черепа, видимые на рентгенограмме. При разрыве аневризм в кавернозном синусе не бывает кровоизлияния в полость черепа вследствие экстрадурального их расположения.
Аневризма передней мозговой артерии–передней соединительной артерии
Клиническая картина разрыва аневризм этой локализации определяется поражением близлежащих анатомических структур, включая гипоталамус.
Характерными являются психические изменения, которые включают:
•эмоциональную лабильность
•изменения личности
•психомоторное и интеллектуальное снижение
•нарушение памяти
•расстройства концентрации внимания
•акинетический мутизм
•часто наблюдается конфабуляторно-амнестический синдром Корсакова
При разрыве аневризм этой локализации наиболее часто развиваются электролитные нарушения и сахарный диабет. При развитии гемипареза часто он более выражен в ноге.
Аневризма средней мозговой артерии
Кроме признаков САК, которые бывают при разрыве аневризм другой локализации, при разрыве аневризмы СМА наиболее часто развиваются:
•гемипарез (более выраженный в руке) или гемиплегия
•гемигипестезия
•моторная, сенсорная или тотальная афазия при поражении доминантного полушария
•гомонимная гемианопсия
Аневризмы основной артерии
Выделяют верхние и нижние симптомы аневризм основной артерии.
Симптомы аневризм верхнего сегмента основной артерии:
•одно- или двусторонний парез глазодвигательного нерва
•симптом Парино
•вертикальный или ротаторный нистагм
•офтальмоплегия
При разрыве аневризмы основной артерии возможны ишемические нарушения в бассейне задней мозговой артерии в виде гомонимной гемианопсии или корковой слепоты.
Ишемия отдельных структур ствола мозга проявляется соответствующими альтернирующими синдромами.
Классической, но редко встречающейся клинической картиной разрыва аневризмы основной артерии является:
•развитие комы
•нарушение дыхания
•отсутствие реакции на раздражение
•широкие, без фотореакции зрачки
Аневризма позвоночной артерии и ее ветвей
Основные признаками разрыва аневризм этой локализации:
•дисфагия
•дизартрия
•гемиатрофия языка
•нарушение или утрата вибрационной чувствительности
•снижение болевой и температурной чувствительности
•дизэстезия в ногах
При массивном кровоизлиянии развивается кома с нарушением дыхания.
Описанная неврологическая симптоматика, которая развивается при разрывах аневризм той или иной локализации, бывает обусловлена не только эффектом самого субарахноидального или паренхиматозного кровоизлияния, но и ишемическими изменениями в мозговой ткани вследствие сосудистого спазма, тогда клиническая картина заболевания определяется бассейном спазмированных артерий, степенью сужения артерий и особенностями коллатерального кровообращения.
При оценке клинических проявлений необходимо учитывать и сроки заболевания, каждый этап которого характеризуется:
•определенной частотой возникновения
•формой течения осложнений (повторные кровотечения из аневризмы, внутримозговая гематома, кровоизлияние в желудочки, гидроцефалия, спазм артерий и ишемия мозга, электролитные и эндокринные нарушения, кардиоваскулярные и легочные осложнения и др.)
При всем многообразии клинической картины в практике неврологии и нейрохирургии используют классификации тяжести состояния .
Наиболее распространенной из них является классификация, предложенная Hunt – Hess (1968 г.):
I степень тяжсти — Отсутствие выраженной неврологической симптоматики (легкая головная боль, незначительная оболочечная симптоматика).
II степень тяжести — Выраженная головная боль и оболочечная симптоматика без очаговых неврологических симптомов.
III степень тяжести — Поверхностные нарушения сознания (сомнолентность, спутанность) при минимальной очаговой неврологической симптоматике.
IV степень тяжести — Глубокое оглушение, умеренная или выраженная очаговая неврологическая симптоматика.
V степень тяжести — Глубокая кома, децеребрационная симптоматика.
Кроме того, при определении степени угнетения сознания используется и шкала комы Глазго.
Степень тяжести состояния по классификации Hunt – Hess сопоставима с показателями шкалы комы Глазго. Так, I степень тяжести состояния по классификации Hunt – Hess соответствует 15 баллам по шкале комы Глазго, II–III степень тяжести – 14–13 баллам, IV степень тяжести – 12–7 баллам и V степень тяжести – 6–3 баллам.
Всемирной ассоциацией нейрохирургов (WFNS) была предложена универсальная шкала тяжести состояния при САК, которая основана на классификации Hunt – Hess, шкале комы Глазго и наличии или отсутствии двигательных нарушений.
Создание подобной шкалы было обусловлено необходимостью стандартизации данных по изучению результатов обследования, консервативного и оперативного лечения больных с аневризмами, прогноза исхода заболевания и проведения других медицинских программ по проблемам САК.
После выявления у больного САК необходимо вызвать на консультацию нейрохирурга и перевести пациента в специализированный нейрохирургический стационар, в котором имеются:
•нейрохирургическое отделение и специалисты с опытом микрохирургии аневризм;
•отделение лучевой диагностики, оснащенное сериографом для проведения церебральной ангиографии, рентгеновской компьютерной (КТ) и(или) магнитно-резонансной (МРТ) томографии
•операционная, оснащенная оборудованием для хирургии аневризм головного мозга (операционные микроскоп, микрохирургический инструментарий для выполнения операций на аневризмах)
•отделение нейрореанимации
•отделение функциональной диагностики (для проведения электроэнцефалографии – ЭЭГ – и регистрации вызванных потенциалов)
ОБСЛЕДОВАНИЕ в нейрохирургическом стационаре
После поступления больного в специализированный нейрохирургический стационар при наличии клинических признаков САК и подозрении на разрыв аневризмы помимо общеклинического и неврологического исследований проводят :
1) оценку тяжести состояния пациента по шкалам Hunt – Hess
2) КТ головного мозга для определения анатомической формы кровоизлияния по шкале C.Fisher
3) церебральную ангиографию для определения причины кровоизлияния, установления локализации, формы и размеров аневризмы
4) МРТ головного мозга целесообразно проводить спустя 4–7 дней после САК (лучше через 2–3 недели и у больных с множественными аневризмами для определения разорвавшейся, а также для обнаружения признаков давнего кровоизлияния у пациентов поступающих для обследования в отдаленном периоде САК)
5) ЭЭГ с оценкой типа изменений ЭЭГ, имеющих прогностическое значение (появление на ЭЭГ волн тета-, дельта-диапазона при отсутствии альфа-ритма является неблагоприятным и характеризует функциональное поражение ствола мозга чаще вследствие сосудистого спазма и ишемии)
6) транскраниальную допплерографию и определение индекса Линденгаарда (отношение линейной средней скорости кровотока в СМА и во ВСА той же стороны в норме менее 3, при наличии сосудистого спазма равно 3–6 и более)
Рентгеновская КТ
С помощью КТ головного мозга при разрыве аневризм определяют тип кровоизлияния в зависимости от его анатомической формы.
Данные КТ (количество и распространенность излившейся крови) коррелируют с тяжестью состояния и прогнозом заболевания. Так, при I типе кровоизлияния сосудистый спазм обычно не развивается, а при III типе сосудистый спазм вследствие кровоизлияния развивается в 100% и бывает выраженным и распространенным. Соответственно частоте и распространенности спазма возрастает и частота ишемических осложнений: при отсутствии признаков САК ишемические изменения не развиваются, при I типе кровоизлияния ишемические осложнения вследствие спазма развиваются в 25%, при II типе – до 96% и при III типе – не более чем в 40% (табл. 3).
В первые 2 недели после разрыва аневризм с помощью КТ различные изменения удается выявить более чем у 80% больных:
•базальное кровоизлияние – у 74%
•внутримозговые гематомы – у 22%
•внутрижелудочковые кровоизлияния – у 14%
•гидроцефалию – у 22%
•ишемические изменения мозговой ткани – у 64%.
У 20% больных, перенесших разрыв аневризмы, изменений на КТ не определяется.
По характеру кровоизлияния на КТ можно предположить и локализацию аневризмы:
•При аневризмах передней соединительной артерии кровь располагается в межполушарной щели и проекции конечной пластинки, а гематома – в медиобазальных отделах лобной доли.
•При аневризмах ВСА кровоизлияние распространяется в соответствующую опоясывающую цистерну, часто проникая в боковой желудочек, а гематома распространяется на стыке лобной и височной долей.
•Для аневризм СМА характерно наличие крови в латеральной щели, а гематомы – в височной доле.
•При аневризмах развилки базилярной артерии кровь заполняет межножковую цистерну.
•При аневризмах задней нижней мозжечковой артерии распространяется в задней черепной ямке и проникает в IV желудочек.
КТ позволяет выявить аневризму у 39% обследованных больных, которая выглядит как очаг овальной формы повышенной плотности (от +46 до +78 ед. Н). Чем больше аневризма в диаметре, тем легче ее обнаружить при КТ-исследовании.
Дигитальная субтракционная ангиография
Исследование выполняют как можно раньше после госпитализации больного в нейрохирургический стационар. Учитывая высокую частоту множественных аневризм, ангиография должна охватывать два каротидных и два вертебральных бассейна.
Ангиографию выполняют в прямой и боковой проекциях, а при необходимости – в косой и других, атипичных проекциях. На основании ангиографического исследования определяют выраженность и распространенность сосудистого спазма.
Первичная выявляемость аневризм составляет 49–51% от всех случаев нетравматических САК.
При наличии у пациента типичной клинической картины аневризматического САК, ангиографических признаков сосудистого спазма и отсутствии на ангиограммах аневризмы целесообразно через 3–4 нед после кровоизлияния провести повторное ангиографическое исследование, что позволяет выявить ранее не контрастированные аневризмы приблизительно еще у 3% больных. Выполнение третьего ангиографического исследования через 5–6 мес после кровоизлияния позволяет дополнительно верифицировать аневризмы менее чем у 1% больных.
Магнитно-резонансная ангиография
Чувствительность магнитно-резонансной ангиографии (МРА) в определении аневризм головного мозга достигает 74–100%, а специфичность – 76–100% в сравнении с дигитальной субтракционной ангиографией.
С помощью МРА выявляемость аневризм диаметром более 3 мм составляет 86%, что сопоставимо с результатами дигитальной субтракционной ангиографии.
В настоящее время МРА обычно проводят после скрининга пациентов с высоким риском наличия церебрального ангиоспазма и лиц, перенесших САК.
Компьютерно-томографическая ангиография
Чувствительность трехмерной КТ-ангиографии (КТА) при аневризмах не менее 2 мм в диаметре достигает 88–97%, а специфичность – 95–100%. КTА особенно важно проводить в нейрохирургической клинике, это позволяет получать трехмерное изображение и определять взаиморасположение артерий и аневризмы с близлежащими костными структурами, что необходимо для планирования доступа к аневризме.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ больных с разрывами аневризм головного мозга
В большинстве клиник, занимающихся проблемой хирургии аневризм головного мозга, выбор метода лечения – хирургического или эндоваскулярного – чаще определяют на основании оценки тяжести состояния больного, имеющихся неврологических расстройств, количества, локализации и анатомических особенностей аневризмы, а также технических возможностей отделения выполнить ту или иную операцию.
Показания к хирургическому лечению аневризм головного мозга
Риск повторного кровотечение из аневризмы
В первые 2 недели после разрыва аневризмы повторные кровотечения происходят у 15–20% больных. В первые 6 месяцев после разрыва аневризмы повторные кровотечения развиваются у 50% больных с летальностью до 60%. С этого времени риск повторного кровотечения составляет 3% в год с летальностью 2% в год.
Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) и острая гидроцефалия
ВЖК встречаются в 13–28% всех случаев разорвавшихся аневризм в сериях клинических наблюдений. Наличие у пациента дилатации желудочков и их гемотампонада являются наиболее важными прогностическими факторами неблагоприятного исхода.
Внутримозговые гематомы (ВМГ)
ВМГ встречаются в 20–40% и объемом более 30 см3 вызывают эффект компрессии и дислокации мозга, поэтому требуют проведения экстренного вмешательства.
Сосудистый спазм
Сосудистый спазм развивается у всех пациентов с разрывом аневризм, клинически он проявляется симптомами ишемии полушарий и ствола головного мозга у 20–30%, в 17% случаев являясь причиной смерти. Симптомы ишемии развиваются обычно на 6–8-е сутки после САК. Поэтому необходимо стремиться к выполнению операции на аневризме до развития ишемии мозга.
Операции в остром периоде производят при:
1) I–II степени тяжести по Нunt–Hess независимо от анатомической формы кровоизлияния
2) III степени тяжести по Нunt–Hess при систолической скорости кровотока в М1 менее 200 см/с, невыраженном и нераспространенном спазме, по данным ангиографии
3) IV степени тяжести по Нunt–Hess, обусловленной внутримозговой гематомой с развитием дислокационного синдрома или ВЖК и острой гидроцефалией
Объем операции в остром периоде предполагает: клипирование аневризмы, удаление сгустков крови из базальных цистерн, перфорацию конечной пластинки, удаление ВМU (при ее наличии), установку наружного вентрикулярного дренажа при внутрижелудочкового гровоизлияния и острой гидроцефалии.
Операции по поводу разрыва аневризм откладываются до холодного периода при:
1) III–IV степени тяжести по Нunt–Hess при систолической скорости кровотока в М1 более 200 см/с, выраженном и распространенном спазме, по данным ЦА, III–IV типах изменений ЭЭГ
2) V степени тяжести по Нunt–Hess, если тяжесть состояния не определяется внутримозговой гематомой или внутрижелудочковым кровоизлиянием и острой гидроцефалией
Объем операции в холодном периоде предполагает:
•клипирование аневризмы
•наложение вентрикулоперитонеального дренажа при развитии арезорбтивной гидроцефалии
Эндоваскулярное лечение аневризм имеет приоритет при:
1) аневризмах труднодоступной для прямого вмешательства локализации, прежде всего вертебробазилярного бассейна
2) при фузиформных аневризмах
3) у лиц пожилого возраста (старше 75 лет)
Неразорвавшиеся аневризмы
Риск кровоизлияния из неразорвавшейся аневризмы составляет около 1% в год, поэтому при обнаружении неразорвавшейся аневризмы всегда возникает вопрос о целесообразности операции и методе выключения ее из кровотока.
Операция показана при факторах риска разрыва аневризмы:
•гипертонической болезни
•молодом возрасте
•наличии сведений о перенесенном внутричерепном кровоизлиянии среди родственников
•размерах аневризмы более 10 мм в диаметре
Женский пол и курение также относят к факторам риска разрыва аневризмы.
Главное правило при определении показаний к операции при неразорвавшейся аневризме – чтобы риск операции не превышал риска ее разрыва.
Операции на неразорвавшейся аневризме можно производить только в специализированных клиниках, постоянно занимающихся микрохирургией аневризм. Предпочтение эндоваскулярному вмешательству отдается при локализации неразорвавшейся аневризмы в вертебробазилярном бассейне.
2 Комментариев · 61327 683″>
Рейтинг доступен только для пользователей.
Пожалуйста, залогиньтесь или зарегистрируйтесь для голосования.
источник
Аневризма сосудов головного мозга (церебральная аневризма, внутричерепная аневризма) представляет собой выпячивание стенки артерии. Для аневризм характерно отсутствие нормального, трехслойного строения сосудистой стенки. Стенка аневризмы представлена только соединительной тканью, мышечный слой и эластическая мембрана отсутствуют. Разрыв церебральной аневризмы является самой частой причиной возникновения нетравматического субарахноидального кровоизлияния (более 50%), при котором кровь проникает в подпаутинное пространство головного мозга.
Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (НСАК) является одной из самых тяжелых и частых форм нарушения мозгового кровообращения. В Российской Федерации частота встречаемости НСАК составляет около 13:100 000 населения в год.
Чаще всего разрыв аневризмы происходит у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет.
Впервые аневризма сосудов головного мозга была описана на секции итальянцем J.B. Morgagni в 1725 году. Первая церебральная ангиография при НСАК выполнена в 1927 году португальцем E.Moniz, а в 1937 году американец W.E. Dandy провел первое микрохирургическое вмешательство по поводу разрыва церебральной аневризмы с выключением ее из кровотока при помощи серебряной клипсы.
В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского первые операции по поводу разрыва аневризм головного мозга начали производить с 1979 года под руководством профессора Лебедева В.В..
Больные с церебральными аневризмами поступают в нашу клинику преимущественно по экстренным показаниям.
За год сотрудники института осуществляют более 2000 выездных консультаций в стационары г. Москвы, из них около 40% по поводу больных с НСАК. В НИИ СП им.Н. В. Склифосовского выездной консультативной бригадой в течение года переводится более 250 пациентов с разрывами церебральных аневризм.
В аневризме выделяют шейку, тело и купол. Шейка аневризмы сохраняет трехслойное строение сосудистой стенки, поэтому является наиболее прочной частью аневризмы, в то время как купол представлен только одним слоем соединительной ткани, поэтому стенка аневризмы в этой части наиболее тонкая и чаще всего подвержена разрывам (рис. 1).
По величине:
По количеству камер в аневризме:
По локализации:
В настоящее время единой теории происхождения аневризм нет. Большинство авторов сходятся во мнении, что происхождение аневризм многофакторное. Выделяют так называемые предрасполагающие и производящие факторы.
К предрасполагающим относятся те факторы, в результате которых происходит изменение нормальной сосудистой стенки:
- наследственный фактор — врожденные дефекты в мышечном слое церебральных артерий (дефицит коллагена III типа), чаще наблюдаемые в местах изгибов артерий, их бифуркации или отхождения от артерии крупных ветвей. Вследствие этого церебральные аневризмы часто сочетаются с другой патологией развития: поликистозом почек, гипоплазией почечных артерий, коарктацией аорты и др.
- травма артерии
- бактериальная, микотическая, опухолевая эмболия
- воздействие радиации
- атеросклероз, гиалиноз сосудистой стенки.
Производящими называют факторы, в результате которых происходит непосредственно формирование и разрыв аневризмы. Основным производящим фактором является гемодинамический — повышение артериального давления, смена ламинарного кровотока на турбулентный. Его действие наиболее выражено в местах бифуркации артерий, когда на уже измененную сосудистую стенку происходит постоянное или периодическое воздействие нарушенного кровотока. Это ведет к истончению сосудистой стенки, формированию аневризмы и ее разрыву.
Симптоматика разрыва аневризмы зависит от анатомической формы кровоизлияния, локализации аневризмы, наличия осложнений внутричерепного кровоизлияния.
Типичная клиническая картина разрыва аневризм развивается у 75% больных и имеет как общие признаки нетравматического субарахноидального кровоизлияния, так и ряд особенностей.
Заболевание чаще всего начинается внезапно с сильной головной боли по типу “удара”, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой, часто на фоне физической нагрузки, психоэмоционального напряжения, подъема артериального давления. Возникающая головная боль носит “жгучий”, “распирающий” характер. Может возникать кратковременное, а иногда и длительное нарушение сознания разной степени выраженности (от умеренного оглушения до атонической комы), гипертермия, психомоторное возбуждение.
Менингеальная симптоматика отмечается практически во всех случаях НСАК: у больного отмечают ригидность затылочных мышц, светобоязнь, повышение чувствительности к шуму, симптомы Кернига, Брудзинского и др..
В зависимости от расположения аневризмы могут возникать различные очаговые симптомы:
- Для аневризм внутренней сонной артерии характерна локализация головной боли в лобной или параорбитальной области; могут возникать зрительные нарушения, парез глазодвигательного нерва, контралатеральный гемипарез, нарушение чувствительности в зоне иннервации I-II ветвей тройничного нерва.
- Разрыв аневризмы передней мозговой – передней соединительной артерии часто сопровождается психическими изменениями (эмоциональная лабильность, психотические расстройства, снижение интеллекта, нарушения памяти, расстройства концентрации внимания и др.). Могут отмечаться электролитные нарушения, несахарный диабет, контралатеральный гемипарез, более выраженный в ноге.
- при разрыве аневризмы средней мозговой артерии характерно развитие контралатерального гемипареза, более выраженного в руке, или гемиплегии, контралатеральной гемигипестезии, моторной и/или сенсорной афазии (при поражении доминантного полушария), нарушений зрения по типу гомонимной гемианопсии, судорожных припадков.
- при аневризмах основной артерии часто возникает одно- или двусторонний парез глазодвигательного нерва, симптом Парино, вертикальный или ротаторный нистагм, офтальмоплегия. Возможны альтернирующие синдромы, гомонимная гемианопсия или корковая слепота, развитие тетрапареза. При массивном кровоизлиянии уровень сознания угнетен до комы, у больного – широкие зрачки без фотореакции, возникает нарушение дыхания.
- для аневризм позвоночной артерии характерно возникновение дисфагии, дизартрии, гемиатрофии языка, нарушения или утраты вибрационной чувствительности, снижения болевой и температурной чувствительности, дизестезии в ногах. При массивном кровоизлиянии – кома, нарушение дыхания.
Примерно у каждого 4 больного (около 25%) наблюдаются нетипичные варианты течения разрыва аневризмы, когда кровоизлияние “маскируется” под другие заболевания. Таким больным могут ставить диагнозы “гипертонический криз”, “мигрень”, “острое пищевое отравление”, “острый психоз”, “радикулит”, “менингит” и др., что приводит к госпитализации больных в непрофильные учреждения и несвоевременному оказанию необходимой медицинской помощи.
При разрывах аневризм сосудов головного мозга может возникать как собственно субарахноидальное кровоизлияние, так и внутримозговое и/или внутрижелудочковое кровоизлияние.
При всех анатомических формах кровоизлияний может возникать окклюзия ликворопроводящих путей с развитием острой окклюзионной гидроцефалии и дислокацией мозга.
Для выявления нетравматического субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва аневризм, определения прогноза заболевания, вероятности развития осложнений, выработки тактики лечения используют ряд методов инструментальной диагностики.
Поясничная пункция – позволяет с высокой долей вероятности выявить субарахноидальное кровоизлияние. Ликвор в первые сутки с момента кровоизлияния интенсивно и равномерно окрашен кровью, через несколько дней он становится ксантохромным. Пункция противопоказана при наличии у больного внутричерепного объемного процесса (гематома, массивный очаг ишемии), т. к. даже небольшое выведение ликвора может привести к развитию острой дислокации ствола головного мозга. Для того чтобы этого избежать больным с клиническими проявлениями внутричерепного объемного процесса перед поясничной пункцией следует выполнить эхоэнцефалоскопию или компьютерную томографию головного мозга.
Компьютерная томография головного мозга (КТ) – ведущий метод диагностики НСАК, особенно в первые сутки заболевания. С помощью КТ определяется не только наличие кровоизлияния, но и его интенсивность, распространенность, наличие и объем внутримозговой гематомы и внутрижелудочкового кровоизлияния, очагов ишемии, выраженность и характер гидроцефалии, дислокационного синдрома.
Кроме того, с помощью КТ головного мозга иногда удается установить истинную причину кровоизлияния, топографо-анатомические взаимоотношения, особенно если исследование дополняется контрастным усилением, 3D реконструкцией.
Выявляемость НСАК в первые 12 часов после кровоизлияния с помощью КТ достигает 95,2%, в течение 48 часов – 80-87%, на 3-5е сутки – 75%, на 6-21 – всего 29%. Выраженное базальное САК практически всегда является прогностически неблагоприятным, так как почти у всех больных сопровождается развитием ангиоспазма, влекущего за собой развитие ишемии. Высокая информативность КТ головного мозга и прогностическая значимость получаемых результатов, быстрота исследования делают этот метод обязательным при обследовании больных с разрывами аневризм сосудов головного мозга (рис. 3).
Магниторезонансная томография (МРТ) – этот метод диагностики обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Если КТ головного мозга обладает прекрасной выявляемостью САК, аневризм в остром периоде кровоизлиянии, то МРТ незаменимо при выявлении кровоизлияний в подостром и хроническом периодах. Верификация аневризм при магниторезонансной ангиографии (МР-АГ) достигает 80-100%, что позволяет в ряде случаях отказаться от традиционной инвазивной церебральной ангиографии (ЦАГ), когда по каким-либо причинам она противопоказана (например, при индивидуальной непереносимости препаратов йода) (рис. 4).
При МРТ-исследовании кровоизлияние выглядит как гиперинтенсивное (яркое) или гипоинтенсивное (темное) на получаемых изображениях – в зависимости от срока кровоизлияния.
Также МРТ головного мозга с высокой долей достоверности позволяет верифицировать ишемию, определять ее характер.
Дигитальная субтракционная церебральная ангиография является “золотым стандартом” для наиболее точного выявления причины кровоизлияния. Обязательным является исследование двух каротидных и двух вертебральных бассейнов в прямой, боковой и косой проекциях.
При церебральной ангиографии можно не только выявить аневризму (рис. 5), но и сосудистый спазм (рис. 9б).
Электроэнцефалография (ЭЭГ) – метод инструментальной диагностики, позволяющий выявлять нарушения электрической активности головного мозга. Во время регистрации электрической активности мозга при САК определяют тип ЭЭГ. Определение типа нарушения электрической активности мозга позволяет уточнить срок выполнения операции.
Так при I, II типе ЭЭГ хирургические вмешательства по поводу разрывов аневризм прогностически благоприятно. При III типе – оперативное вмешательство не желательно, хотя возможно при высоком риске повторного разрыва аневризмы. IV тип -прогностически самый неблагоприятный. Имеются выраженные нарушения электрической активности головного мозга. Оперировать при этом типе ЭЭГ можно только по жизненным показаниям (например, при острой компрессии мозга гематомой) (рис. 6).
Электроэнцефалографическое исследование в ситуации когда имеются множественные аневризмы и неясно какая из них является причиной кровоизлияния, позволяет выявить разорвавшуюся аневризму (обычно по преобладанию изменений электрической активности в том или ином участке головного мозга).
Транскраниальная доплерография (ТДКГ) — метод, позволяющий значительно расширить диагностику ангиоспазма. При ТДКГ можно определить линейную скорость кровотока (ЛСК) по магистральным артериям мозга, выраженность спазма (степень сужения просвета артерии), локализацию спазма и динамику его развития. При увеличении линейной скорости кровотока по артериям основания мозга свыше 120 см/с сосудистый спазм считается умеренным, при скорости кровотока, превышающей 200 см/с – выраженным. Ангиоспазм оценивают как нераспространенный, если он охватывает 1-2 артерии виллизиева круга, и распространенный при спазме 3-х артерий и более (рис. 7).
При нарастании сосудистого спазма, наличие клинических проявлений оперативное вмешательство возможно только при нарастающей дислокации головного мозга вследствие внутричерепной гематомы или ишемии, вызывающей масс-эффект.
К наиболее часто встречающимся осложнениям субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва аневризмы относят следующие:
- Повторный разрыв аневризмы (рис. 8).
Церебральный ангиоспазм (пик развития на 3-14 сутки от разрыва аневризмы).
Ишемия головного мозга развивается более чем у 60% больных с САК, и у 15-17% пациентов является основной причиной смерти после разрыва аневризмы (рис. 9).
Внутренняя гидроцефалия, обусловленная окклюзией ликворопроводящих путей, — у 25-27% пациентов (рис. 10).
При всем многообразии клинической картины течения и осложнения субарахноидального кровоизлияния в практике используют лишь несколько классификаций тяжести состояния больных (табл. 1 и 2).
| Баллы (3-15) | Открывание глаз | Речевой контакт | Двигательная активность |
| 6 | — | — | Выполнение команд |
| 5 | — | Ориентированность | Локализация боли (целенаправленная) |
| 4 | Спонтанное | Спутанность | Отдергивание конечности (нецеленаправленная) |
| 3 | На обращение | Неадекватный (непонятные слова) | Сгибание конечности (декортикация) |
| 2 | На боль* | Неприемлемый (нечленораздельные звуки) | Разгибание конечности (децеребрация) |
| 1 | Нет | Нет | Нет # |
| Степень | Описание |
| I | Бессимптомное течение, или слабая головная боль и легкая ригидность мышц затылка. |
| II | Умеренная или сильная головная боль, ригидность мышц затылка, парез ЧМН (глазодвигательного). |
| III | Оглушение, сонливость, спутанность. Умеренный неврологический дефицит. |
| IV | Сопор, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децеребрационная ригидность. |
| V | Кома различной глубины, децеребрационная ригидность. |
- при наличии серьезного общего заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, тяжелый атеросклероз, хроническое обструктивное заболевание легких) или выраженного ангиоспазма оценку тяжести состояния больного увеличивают на одну степень
- в оригинальной работе не учитывались возраст пациентов, локализация аневризм, время с момента кровоизлияния; степень тяжести пациентов оценивали при поступлении и перед операцией.
Создание подобных шкал оценки тяжести состояния обусловлено необходимостью стандартизации данных по изучению результатов обследования, консервативного и хирургического лечения больных с НСАК, прогноза исхода заболевания.
Выбор лечебной тактики определяется локализацией аневризмы, наличием или отсутствием факта ее разрыва, сроками с момента кровоизлияния, клиническим состоянием больного, наличием осложнений.
Хирургическое лечение показано всем больным, у которых выявлены аневризмы.
Для больных с неразорвавшимися аневризмами сроки операции, как правило, не имеют большого значения, так как вероятность разрыва аневризмы составляет 1-2 % в год. Важно чтобы операция производилась в сосудистом центре, имеющем опыт подобных операций, минимальные показатели летальности, инвалидизации, осложнений.
Больным с разорвавшимися аневризмами хирургическое лечение с целью выключения аневризмы из кровотока нужно стремиться произвести как можно раньше, так как риск повторного кровоизлияния в первые две недели от разрыва аневризмы составляет 15-25%.
В острейшем (до 3х суток) и остром периоде НСАК (до 14 суток), вследствие разрыва аневризмы, хирургическое лечение проводится больным при неосложненном течении заболевания (I-II, III степени тяжести по H-H), компенсированном состоянии больного, а также у пациентов, входящих в группу риска повторного кровотечения из аневризмы или по развитию клинически значимого ангиоспазма.
Также по жизненным показаниям оперируют больных с IV-V степенью тяжести по Н-Н, у которых имеется острая компрессия мозга гематомой, выраженная окклюзионная гидроцефалия с дислокацией ствола мозга, обширные очаги ишемии. У таких пациентов операция рассматривается как этап реанимационного пособия.
В отсроченном периоде САК (после 14 суток) хирургическое лечение больных выполняется при осложненном течением заболевания вследствие ангиоспазма с тяжелым состоянием (H-H IV, V степени тяжести по H-H) после улучшения состояния больного, а также при наличии аневризмы труднодоступной локализации.
Наличие у больного таких грозных осложнений как повторный разрыв аневризмы, развитие ангиоспазма в значительной мере влияют на выбор успешной хирургической тактики.
При повторном разрыве аневризмы, в случае компенсированного состояния больного, показана экстренная операция для выключения аневризмы из кровотока. При невозможности ее выполнения по тяжести состояния – нахождение в отделении нейрореанимации, проведение паллиативных операций: установка датчиков внутричерепного давления, дренирование желудочковой системы головного мозга, установка датчиков микродиализа и тканевого напряжения кислорода.
Тактика оперативного лечения разрыва аневризм в остром периоде кровоизлияния при развитии церебрального ангиоспазма – один из самых сложных вопросов хирургии аневризм.
Определяющим является форма развития ишемии головного мозга: при компенсированной форме ишемии головного мозга больных можно оперировать сразу после выявления аневризмы, при субкомпенсированной форме ишемии мозга у больных целесообразна выжидательная тактика в соответствии с динамикой ишемии, при декомпенсированной ишемии головного мозга оперативное вмешательство приходиться откладывать и проводить лечение больных в нейрореанимации.
В настоящий момент для выключения аневризм из кровотока применяют два основных метода:
В ряде случаев у пациентов в тяжелом состоянии применяют комбинированное лечение – сначала эндовазальную эмболизацию аневризмы (для предотвращения повторного кровоизлияния), затем, после улучшения состояния больного, — открытое вмешательство.
Открытую микрохирургическую операцию проводят под общим обезболиванием, с обязательным использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники (рис. 11).
Открытое оперативное вмешательство включает в себя несколько этапов:
Радикальность выключения аневризм из кровотока при открытых операциях достигает 98% (рис. 13).
Для контроля радикальности клипирования аневризмы и сохранения кровотока по функционально значимым ветвям магистральных артерий основания головного мозга используют интраоперационную допплерографию (рис. 14).
Эндовазальное вмешательство проводят при невозможности клипирования аневризмы в ходе открытого вмешательства, при аневризмах труднодоступной локализации (аневризмы сосудов вертебро-базиллярного бассейна, аневризмы внутренней сонной артерии проксимальнее офтальмического сегмента), у больных старческого возраста (старше 75 лет). Эндовазальная операция заключается введении в полость аневризмы отделяемого баллон-катетера Сербиненко или электрически отделяемых платиновых микроспиралей Guglielmi. Благодаря микроспиралям происходит тромбообразование в полости аневризмы, вследствие чего она выключается из кровотока.
Радикальность выключения аневризм из кровотока при эндовазальных вмешательствах составляет более 85% (рис. 15, 16).
Из операционной, вне зависимости от тяжести состояния, больной переводится в отделение нейрореанимации. В этом отделении осуществляется наблюдение за состоянием пациента, профилактика осложнений. Если в течение суток состояние пациента оценивается как удовлетворительное или средней степени тяжести, то он переводится в нейрохирургическое отделение. Если отмечается ухудшение состояния, то выполняется экстренная КТ головного мозга, ТДКГ. По результатам этих обследований определяется дальнейшая тактика ведения больного.
источник
Мозговая (церебральная) аневризма – выпячивание (набухание) слабого места кровеносного сосуда вследствие повреждения его стенок. Мешотчатая аневризма – внутричерепная аневризма в форме мешочка. Чаще всего мозговая аневризма не выказывает никаких симптомов и остается незамеченной до обследования. Но иногда она разрывается, высвобождая кровь в череп и вызывая неприятные симптомы и последствия, включая инсульт.
Расположение и какие сосуды они затрагивают
- Мешотчатая (саккулярная) аневризма является довольно распространенным видом аневризм и составляет порядка 80-90% всех внутричерепных аневризм, она является причиной субарахноидального кровоизлияния (САК). Такая аневризма по форме напоминает ягоду (ее часто называют “ягодной”), клубочек или мешочек, который может сформироваться на артериальных бифуркациях и ветвях крупных артерий у основания головного мозга (Виллизиев круг);
- Веретенообразная аневризма является менее распространенным типом. Она похожа на выпуклость в артериальной стенке по обе стороны артерии или кровеносный сосуд, расширенный во всех направлениях. Веретенообразная аневризма не имеет стебля и редко разрывается.
Внутренние сонные артерии снабжают передние области, а позвоночные – задние области головного мозга. После прохождения через череп, правые и левые позвоночные артерии соединяются вместе, чтобы сформировать основную артерию. Основная и внутренняя сонные артерии соединяются друг с другом в кольцо у основания мозга, которая называется Виллизиев круг. Аневризмы сосудов головного мозга возникают в точках ветвления крупных судов, но могут развиться и на небольших перегородках, они располагаются как в передней части головного мозга (передняя циркуляция), так и в задней части (задняя циркуляция). Болезнь может затронуть любую из мозговых артерий:
| Расположение аневризмы | Вероятность возникновения, % |
| Внутренняя сонная артерия | 36 |
| Средняя мозговая артерия | 33 |
| Передняя мозговая артерия | 15 |
| Основная (базилярная) артерия | 6 |
| Задняя мозговая артерия | 5 |
| Наружная сонная артерия | 2 |
Мешотчатые аневризмы делятся на несколько типов в зависимости от местоположения:
- Аневризма артерии головного мозга – напоминает выпуклость или маленький шарик в кровеносном сосуде, выглядящий как ягода или мешочек, висящая на стебле;
- Внутренней сонной артерии – слабая область в сонной артерии провоцирует выпирание отдельного участка;
- Передней соединительной артерии – этот тип мешотчатой аневризмы протекает бессимптомно до разрыва, иногда вызывает расстройства памяти или дисфункцию гипоталамуса.
Большинство внутричерепных мешотчатых аневризм являются истинными (наружу выпячивается внутренняя стенка). Они состоят из плотного гиализированного (затвердевающего) волокна с мышечной стенкой. По мере роста аневризма может менять свои очертания, и внутри нее могут развиваться тромбы, в этом случае происходит ее разрыв.
Размеры мешотчатых аневризм:
- Небольшие – менее 5 мм;
- Средние – 6-15 мм;
- Большие – 16-25 мм;
- Гигантские (чаще всего располагаются во внутренней сонной артерии) – больше 25 мм.
Мешотчатые аневризмы обычно обнаруживаются во время обследования пациента на предмет другого состояния. Симптомы появляются на фоне ее разрыва, но иногда они могут быть вызваны давлением или ростом аневризмы. Наиболее распространенным признаком разрыва является сильнейшая головная боль. Ниже приведен список возможных симптомов:
- Визуальные дефекты (нечеткое размытое зрение, двоение в глазах) связаны с наличием аневризмы внутренней сонной артерии;
- Лицевые боли (в области век/лба), сильные болевые ощущения ассоциируются с возникновением передней соединительной артерии;
- Очаговая неврологическая симптоматика;
- Припадки;
- Бессонница (частый симптом на фоне аневризмы сонной артерии);
- Обморок или обморочное состояние;
- Слабость или онемение части тела;
- Головокружение;
- Судороги;
- Путаница в мыслях или психические нарушения;
- Тошнота и/или рвота;
- Сердечная аритмия, тахикардия;
- Боли в шее;
- Расширенные зрачки, непроизвольно опущенные веки;
- Светочувствительность;
- Затрудненное дыхание;
- Симптомы инсульта (потеря речи, обоняния, паралич мышц на одной стороне тела или другие дефекты движения);
- Аневризмы сонной артерии могут вызывать изменения костей черепа, которые ясно видно во время обследования.
Многие факторы определяют вероятность кровотечения мешотчатой аневризмы, которая еще не лопнула, – они включают: размер и расположение. Мелкие мешотчатые аневризмы, являющиеся однородными по размеру, имеют меньшую вероятность кровотечения, чем крупные, неправильной формы – сквозь них кровь начинает просачиваться в субарахноидальное пространство (полость между оболочками головного и спинного мозга, заполненная ликвором). Это явление называется «субарахноидальное кровоизлияние”, его симптомы, в зависимости от объема крови, следующие:
- Резкая и сильная головная боль, длится от нескольких часов до 2-3 дней (острой, а затем ноющей болью сопровождается разрыв аневризмы передней соединительной артерии);
- Рвотные позывы, головокружение;
- Сонливость, состояние комы;
- Кровоизлияние аневризм внутренней сонной и передней соединительной артерии всегда сопровождаются снижением зрения.
Кровоизлияние может повредить головной мозг из-за большой утечки крови во внутричерепное пространство.
Это явление называется «геморрагический инсульт». Симптомы включают:
- Слабость, онемение, паралич нижних конечностей;
- Проблемы с речью или с пониманием других людей;
- Зрительные проблемы (при наличии мешотчатой аневризмы внутренней сонной артерии);
- Припадки, судорожный синдром.
- Ангиография. Малоинвазивный метод, который использует специальный краситель и рентгеновские лучи для определения степени закупорки артерий/сосудов в мозге, выявления патологий в сонной или передней соединительной артериях, для проверки кровотока на наличие тромбов. Церебральная ангиография наиболее часто используется для выявления или подтверждения проблем с кровеносными сосудами в мозге и для диагностики мозговых аневризм, васкулита, причин инсульта, сосудистых мальформаций;
- Анализ спинномозговой жидкости. Тест может быть использован для распознавания широкого спектра заболеваний и состояний, влияющих на мозг: менингит, энцефалит, кровотечение (кровоизлияние) в головном мозге, аутоиммунные расстройства, опухоли, при подозрении на разрыв любого типа аневризмы, в том числе, мешотчатой. Анализ проводится путем спинномозговой пункции. Менее распространенные способы взятия образца включают: полостной прокол, желудочковая пункция, шунтирование;
- Компьютерная томография (КТ) – неинвазивный метод, позволяющий выявить мешотчатую аневризму и кровоизлияние. Рентгеновские изображения формируются в виде двухмерного среза сечения мозга. КТ-ангиография сопровождается введением пациенту контрастного вещества для получения четких детальных снимков кровообращения в артериях головного мозга, где наиболее часто встречается аневризма, – внутренней сонной и передней соединительной;
- Транскраниальное доплеровское УЗИ – звуковые волны передаются через ткани мозга, затем они отражаются от движущихся клеток крови в сосудах, позволяя рентгенологу вычислить их скорость. Этот метод широко применяется для детального изучения кровообращения в артериях (также во время операций на мозг);
- Магнитно-резонансная томография (МРТ). Сгенерированные радиоволны и магнитное поле используются для получения снимков мозга. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) показывает развернутые снимки (2- и 3-мерные) поперечных срезов мозга и сосудов. Оба метода важны для определения вида аневризмы и выявления кровотечения.
ЭКГ и электроэнцефалограмма являются неинформативными методами диагностики аневризмы мозговых сосудов. Они используются для выявления сопутствующих патологий.
Чаще всего врач-невролог назначает обследование после субарахноидального кровоизлияния, чтобы подтвердить диагноз “аневризма”.
- Хирургическое лечение больших/гигантских и симптоматических аневризм включает эндоваскулярное вмешательство или клипирование аневризмы (противопоказано пациентам, у которых возможен разрыв при установке клипсы);
- Терапия малых аневризм является спорным вопросом. Мешотчатые аневризмы менее 7 мм редко разрываются (чаще всего в результате субарахноидального кровоизлияния), в этом случае принять решение может только врач.
Включает проведение всех вышеперечисленных тестов для диагностики аневризмы и голодание перед операцией в течение 12 часов (воду пить нельзя). А также:
- Перед операцией врач проверит уровень внутричерепного и артериального давления;
- Гипертензия является противопоказанием к операции;
- Запрещен прием мочегонных средств.
Рассмотрим подробнее каждый метод:
- Медикаментозная терапия/консервативное лечение. Маленькие, неразорвавшиеся аневризмы, которые не создают проблем, возможно, не нуждаются в лечении, если они не растут и протекают бессимптомно. В этом случае важно ежегодно проходить полное обследование головного мозга и постоянно контролировать артериальное давление, холестерин. Больному назначают противорвотные и обезболивающие препараты (для облегчения симптоматики, если она имеется), лекарства для регулирования кровяного давления (при повышении систолического давления есть риск разрыва или роста аневризмы), противоэпилептические препараты (при наличии судорожных расстройств) и блокаторы кальциевых каналов (для регулирования давления, исключения риска инсульта);
- Нейрохирургия. Пациенту может быть рекомендована открытая микрохирургическая операция. Это инвазивный хирургический метод, который проводится под общим наркозом. Хирург проводит трепанацию черепа, мозговая оболочка вскрывается, и аневризма аккуратно выделяется из близлежащих тканей, затем врач помещает хирургический зажим (обычно титановую клипсу) вокруг основания мешотчатой аневризмы (клипирование аневризмы). Зажим выключает аневризму, хирург проводит ее пункцию и удаляет кровь. После операции (которая длится 3-5 часа) пациенту показано пребывание в стационаре от четырех до шести дней. Полное восстановление обычно занимает от нескольких недель до месяцев;
- Эндовазальная хирургия. В зависимости от размера и расположения мешотчатой аневризмы и возраста пациента может быть сделан выбор в пользу этого метода. Это минимально инвазивная процедура, не требующая вскрытия черепа (длится 1-1,5 часа), во время которой катетер (предварительно введенный пациенту в бедренную артерию) направляется через кровеносные сосуды к аневризме. Затем хирург осторожно вводит в катетер (платиновые или вольфрамовые) микрокатушки (спирали), которые закупоривают полость мешотчатой аневризмы, спирали действуют в качестве механического барьера для кровотока, таким образом, аневризма выключается. Пребывание в больнице после процедуры составляет от одного до двух дней. Восстановление после операции занимает от пяти до семи дней. На фоне операции при наличии кровотечения госпитализация может длиться от одной до четырех недель в зависимости от состояния здоровья пациента;
- Редко используют способ укрепления стенок аневризмы. Ее участки обрабатывают специализированной марлей, которая вызывает затвердение ее оболочки. Этот метод редко применяется из-за частых рецидивов в виде кровоизлияния.
Разрыв мешотчатой аневризмы является причиной летального исхода, внутримозгового кровоизлияния, гидроцефалии, может привести к краткосрочному/постоянному повреждению головного мозга. Последствия для пациентов, чья аневризма лопнула, зависят от общего состояния здоровья, возраста, ранее существовавших неврологических состояний (абсцесс, внутричерепная гипертензия), расположения аневризмы, тяжести кровотечения, от промежутка времени между разрывом и обращением к врачу. Около 40% людей при разрыве умирают уже через 24 часа, еще 25% умирают от осложнений в течение полугода. Ранняя диагностика имеет большое значение. Важно проявить бдительность при обнаружении у себя первых признаков разрыва. Люди, обращающиеся за медицинской помощью до разрыва аневризмы, имеют более высокие показатели выживаемости, чем те, которые игнорируют симптомы болезни. 40-50% пациентов возвращаются к своей обычной деятельности после хирургической операции.
В общем случае, прогнозы положительны, согласно клинике в Бостоне, США* 50-80% всех аневризм не разрываются в течение всей жизни человека.
Заключается в ранней диагностике заболевания, после которой назначается соответствующее лечение. В целом, пациенту, знающему о наличии аневризмы, стоит:
- Избегать эмоциональных стрессов, перенапряжения;
- Отказаться от алкоголя и курения;
- Контролировать уровень артериального давления и холестерина;
- Ежегодно проходить полное обследование головного мозга;
- Придерживаться здоровой сбалансированной диеты (исключить острую, жирную, жареную пищу, есть больше свежих фруктов и овощей);
- Включить в ежедневный рацион витамины, укрепляющие стенки сосудов.
источник