Эндоваскулярный метод лечения аневризмы брюшной аорты

Лечение аневризмы брюшной аорты — мероприятия, которые направлены на предотвращения разрыва аневризмы. При подборе метода лечения обращают внимание на размер аневризмы и состояние пациента.

Общие рекомендации для лечения аневризм брюшной аорты врач даст только после диагностики. Когда известен размер и локализация патологического образования, пациенту предлагают один из методов лечения.

Небольшая аневризма. Если у вас небольшая аневризма брюшной аорты — около 4 сантиметров (см) в диаметре, или меньше — и при этом отсутствуют характерные симптомы, врач предложит вам тактику активного выжидания (наблюдение), а не операцию. При небольших аневризмах операция не показана, потому что риск операции превышает риск разрыва. Если вы выберете эту тактику, врач будет наблюдать за аневризмой с помощью регулярных ультразвуковых обследований, которые проводятся через каждые 6-12 месяцев. Он порекомендует вам немедленно сообщить, если у вас появятся болезненные ощущения в животе или боль в спине — настораживающие признаки расслаивающейся аневризмы аорты или разрыва артерии.

Аневризма средних размеров. Это аневризма размером от 4 до 5,6 см. Не до конца известен риск операции по сравнению с тактикой выжидания. Вам предстоит обсудить преимущества и риски тактики выжидания и методов оперативного лечения, а затем принять решение совместно с врачом.

Большие, быстрорастущие или кровоточащие аневризмы. Если аневризма больше, 5,6 см или она быстро растет (более 0,5 см за шесть месяцев), вам предложат хирургическое лечение. Операцию назначают также при кровотечении, болезненности и болях при аневризмах.

Существуют два типа хирургического лечения аневризм брюшной аорты.

Полостная операция для восстановления аневризмы брюшной аорты. Она представляет собой вскрытие брюшной полости, удаление поврежденного участка аорты и замену его с синтетической трубкой (трансплантатом). При этом типе операции для полного восстановления вам потребуется несколько месяцев.
Эндоваскулярное вмешательство считается менее инвазивной операцией, которую используют для лечения аневризмы. Их проводят в кардиологических центрах в Москве, где есть соответствующее оборудование. Врачи надевают синтетический трансплантат на конец тонкой трубки (катетера), который вводят через артерию в ноге и продвигают по вашей аорте. Трансплантат: тканевую трубку, покрытую металлической сеткой размещают в области аневризмы. Трансплантат укрепляет ослабленную часть аорты и предотвращает разрыв аневризмы. Период восстановления при эндоваскулярном вмешательстве, короче, чем после открытой полостной операции – одна-две недели по сравнению с шестью неделями после полостной операции.

Выбор лечения аневризмы будет зависеть от целого ряда факторов, в том числе от расположения аневризмы, вашего возраста, функции почек и других факторов, которые могут повысить риск операции или эндоваскулярного лечения.

Статины и некоторые антибиотики замедляют рост небольших аневризм аорты. Есть данные, что блокатор рецепторов ангиотензина лозартан (Козаар) способен предотвратить образование аневризмы.

Лучший подход к профилактике развития аневризмы — сохранение здоровых кровеносных сосудов и предотвращение развития атеросклероза аорты. Для этого рекомендуется принять следующие меры по изменению образа жизни:

Бросьте курить или жевать табак.
Уменьшите содержание холестерина и жира в вашем рационе питания.
Проводите лечение атеросклероза аорты.
Контролируйте уровень артериального давления.
Регулярно занимайтесь физическими упражнениями.

источник

Предисловие

В брошюре содержится общая информация для пациентов. Ваш лечащий врач может ответить на все вопросы, которые у вас могут возникнуть.

Аневризма – это расширение ослабленных стенок артерии, подобно камере, выбухающей из поврежденной автомобильной покрышки. Стенка артерии истончается, теряет эластические волокна, и артерия под действием артериального давления может порваться (лопнуть). Наиболее часто поражается самая большая и нагруженная артерия тела — аорта (рис. 1, 2).

Много тысяч людей ежегодно страдает от разрыва брюшной аорты. Большинство из них – мужчины в возрасте более 60 лет. Разрыв аневризмы — очень тяжелое осложнение с неблагоприятным прогнозом. Курение и повышенное артериальное давление повышают риск.

У многих пациентов аневризму находят случайно, когда они обследуются по поводу других заболеваний (например, почек или желчного пузыря). Иногда пациенты могут ощущать пульсацию в животе. Если аневризма растет, может появиться боль, опоясывающая или в пояснице. При подозрении на аневризму ваш врач должен направить вас на консультацию к сосудистому хирургу; либо сразу направит на УЗИ. Ультразвуковое исследование безболезненно и занимает совсем немного времени. Оно позволяет выявить наличие или отсутствие аневризмы. Более точное рентгеновское исследование, называемое компьютерной томографией (КТ) позволит выявить точное расположение и размеры аневризмы.

Известно, что мужчины старше 60 лет, мужчины более молодого возраста, у близких родственников которых были найдены аневризмы, или мужчины с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ИБС, атеросклероз, гипертоническая болезнь) находятся в группе риска.

Не во всех случаях аневризмы нужна операция. Риск разрыва, и, следовательно, необходимость операции зависит от размера аневризмы. Принято, что при аневризме большого размера (более 5 сантиметров в диаметре), возможно, безопаснее провести операцию, нежели оставлять все как есть. Это защитит аорту от разрыва. Пациенты с аневризмами меньшего размера обязательно обследуются раз в 6-12 месяцев на предмет увеличения аневризмы. В среднем аневризма растет на 0,5 см в год, поэтому хирургическое вмешательство может потребоваться на более позднем этапе. Ваш сосудистый хирург даст вам четкие рекомендации для вашего случая.

Операция состоит в введении новой герметичной внутренней стенки в аорту (подобно камере в покрышку), изготовленной из очень прочного материала – полиэстера. Эта новая стенка может быть введена двумя путями: открытой либо эндоваскулярной операцией. Открытое хирургическое лечение обязательно включает большой разрез брюшной стенки для создания доступа к аорте, и замещения пораженного участка протезом из полиэстера. Эндоваскулярное лечение проводится через два маленьких разреза, один на правом, другой – на левом бедре. Армированная трубка из полиэстера, называемая «стент-графт», упакованная в специальную систему доставки, проводится через эти маленькие разрезы, через бедренные и подвздошные артерии в аорту, в полость аневризмы. В аорте стент-графт развертывается, изолируя полость аневризмы от попадания крови из основного русла.

При заблаговременно проведенном вмешательстве имеются все шансы успешной коррекции заболевания и нормальной продолжительности жизни. Однако, вы должны обсудить со своим лечащим врачом все «за» и «против» операции в вашем конкретном случае.

При наличии аневризмы вы ничего не можете сделать самостоятельно. Однако, укрепление здоровья под контролем врача, регулярные физические упражнения, снижение избыточного веса и отказ от курения помогут снизить вероятность осложнений во время и после операции.

Потому, что стенка самой большой артерии – аорты — истончена и ослаблена из-за аневризмы. Операция поможет избежать разрыва, а также других осложнений – сдавления аневризмой соседних органов, сосудов и нервов, тромбозов и т.д.

Перед операцией нужно сдать анализы и пройти обследования для того, что выяснить, можно ли вам сделать операцию. Обследование включает в себя анализы крови, мочи, УЗИ брюшной полости и рентген артерий (артериографию), если это еще не было сделано. С готовыми результатами анализов и обследований госпитализация производится, как правило, за день до операции

Пожалуйста, не забудьте взять с собой лекарства, которые вы принимаете регулярно. До операции вам сделают ряд исследований, если они не были выполнены ранее, в том числе ЭКГ, рентген грудной клетки и анализы крови. Вас посетит хирург, который будет выполнять операцию, а также анестезиолог. Если вы имеете вопросы, касающиеся операции, пожалуйста, задайте их врачу.

Вас доставят в операционное отделение, где сначала выполнят анестезиологические процедуры. В зависимости от медицинских показаний и ваших пожеланий проведение операции возможно как под наркозом, так и под Операция возможна под наркозом, во время которого вы будете спать, либо под локальной или спинальной анестезией, чтобы вы бодрствовали во время операции, но не чувствовали боли. Для отвода мочи может быть поставлен катетер в мочевой пузырь. Также может быть установлен артериальный катетер на руке для быстрого контроля давления и катетер в вену на руке или шее для введения жидкости во время и после операции. В операционной, хирург выполнит два небольших разреза на правом и левом бедре (см. рис.3).

Хирург имплантирует эндопротез (стент-графт) в пораженный участок аорты. Это делается путем введения проводника (стальной струны) через разрез и артерию в аорту. Стент-графт доставляется по проводнику и развертывается в аорте (см. рис.4). Конструкция стент-графта отлично фиксирует его на внутренней стенке артерии, не допуская протечек крови в полость аневризмы. После имплантации стент-графта и удаления катетеров, проводников и систем доставки врач наложит швы на разрезы на бедрах (см. рис.4). Вся операция проводится под рентгенотелевизионным контролем, так что врач контролирует правильную и точную установку эндопротеза в аорте.

Вы можете быть доставлены в отделение послеоперационного наблюдения или в свою палату, где за вашим состоянием будут наблюдать. Вам могут дать кислород через маску или трубку, может также требоваться переливание крови. Вы сможете начать есть и пить, как только вы почувствуете себя достаточно хорошо. Будет проводиться обезболивание в виде инъекций, таблеток или через катетер в спине (эпидуральный). В ближайшие 1-2 дня, по мере улучшения состояния, различные трубки и катетеры, будут удалены.

Если использовались рассасывающиеся нити, снимать швы не нужно. Если использовались нерассасывающиеся нитки или скобки, их могут удалить еще в больнице или хирургом по месту жительства. В первые дни после операции вы можете чувствовать слабость, но это должно постепенно улучшаться с течением времени. В течение первых нескольких недель после операции рекомендуются регулярные физические упражнения, такие как короткие прогулки в сочетании с остальными, а затем постепенное возвращение к нормальной активности.

Вождение: Как правило, разрешается через 4 недели после операции. В случае сомнений проконсультируйтесь с врачом.
Купание: Если швы сухие, можно принимать ванну/душ нормально.
Работа: Вы можете вернуться к работе через 1-3 месяца после операции. В случае сомнений проконсультируйтесь с врачом.
Физическая нагрузка: следует избегать поднятия тяжестей или напряжения (в том числе натуживания, сильного кашля) в течение 6 недель после операции.

Как и в любой хирургической операции, есть возможность появления осложнений во время и после процедуры. Врачи и медсестры сделают все возможное, чтобы осложнения не возникли, и в любом случае готовы справиться с любыми неожиданностями, если они происходят.

В области швов возможны дискомфорт и умеренные боли в области операционных ран. Иногда заживление ран осложняется воспалением. Это, как правило, успешно лечится с помощью антибиотиков. Также возможно скопление в ране и истечение между стежками шва бесцветной жидкости – лимфы. Это обычно проходит со временем.

Для своевременного выявления послеоперационных осложнений, очень важно, чтобы вы регулярно посещали вашего врача. Как правило, посещать врача нужно регулярно в течение первого года после операции, затем ежегодно. Исследования могут включать в себя УЗИ, рентген и компьютерную томографию, чтобы убедиться, что стент-графт работает правильно.

Если ранее вы были курильщиком, вы должны приложить искренние и решительные усилия, чтобы полностью избавиться от этой привычки. Продолжение курения приведет к дальнейшему повреждению артерий и ваш стент-графт, скорее всего, перестанет работать. Также важны снижение веса, диета и регулярные физические упражнения.

источник

Аневризма брюшного отдела аорты — это расширение и истончение стенок самого главного сосуда тела человека. Это грозное заболевание поначалу себя никак не проявляет. При прогрессировании болезни и отсутствии своевременного лечения, может случиться разрыв аорты, и как следствие, массивное кровотечение, которое нередко заканчивается летальным исходом. Своевременное обращение к специалисту, качественная консультативная, диагностическая и хирургическая помощь позволяет предотвратить прогрессирование заболевания и обеспечить профилактику опасного для жизни осложнения — разрыва аневризмы.

Аорта — самый большой сосуд в организме человека, который уносит кровь от сердца к органам и конечностям . Верхний отдел аорты проходит внутри грудной клетки, этот отдел называется грудной аортой. Нижняя часть находится в брюшной полости и называется брюшной аортой. Она доставляет кровь к нижней части тела . В нижней части живота брюшная аорта делится на два крупных сосуда — подвздошные артерии, которые несут кровь к нижним конечностям .

Стенка аорты состоит из трех слоев: внутренний (интима), средний (медиа), наружный (адвентиция).

Аневризма брюшной аорты — это хроническое дегенеративное заболевание с угрожающими жизни осложнениями. Под аневризмой брюшной аорты понимают увеличение её диаметра более чем на 50% в сравнении с нормой или локальное выбухание её стенки. Под давлением крови, текущей через этот сосуд, расширение или выбухание аорты может прогрессировать. Диаметр нормальной аорты в брюшном отделе приблизительно равен 2 см. Однако в месте аневризмы аорта может быть расширена до 7 см. и более.

Аневризма аорты представляет большой риск для здоровья, так как она может разорваться. Разорванная аневризма может вызвать массивное внутреннее кровотечение, которое, в свою очередь, приводит к шоку или смертельному исходу.

Аневризма аорты брюшной полости может вызывать и другие серьезные проблемы для здоровья. В мешке аневризмы часто формируются сгустки крови (тромбы) или происходит отрыв частей аневризмы, которые с током крови продвигаются по ветвям аорты к внутренним органам и конечностям. Если один из кровеносных сосудов становится блокированным, это может вызывать выраженную боль и приводить к гибели органа или потери нижней конечности. К счастью, если диагностировать аневризму аорты на ранних стадиях, то лечение может быть своевременным, безопасным и эффективным.

Выделяют «истинную» и «ложную» аневризмы аорты. Истинная аневризма развивается вследствие постепенного ослабления всех слоев стенки аорты. Ложная аневризма, как правило, является результатом травмы. Она формируется из соединительной ткани, окружающей аорту. Полость ложной аневризмы заполняется кровью через возникшую в стенке аорты трещину. Сами стенки аорты в формировании аневризмы не участвуют.

В зависимости от формы выделяют:

мешотчатую аневризму — расширение полости аорты только с одной стороны;
веретенообразную (фузиформную) аневризму — расширение полости аневризмы со всех сторон;
смешанную аневризму — сочетание мешотчатой и веретенообразной форм.

Причины развития аневризм брюшной аорты весьма разнообразны. Самой частой причиной развития аневризмы является атеросклероз. На долю атеросклеротических аневризм приходится 96% от общего числа всех аневризм. Помимо этого заболевание может быть как врожденными (фибромускулярная дисплазия, кистозный медионекроз Эрдгейма, синдром Марфана и др.), так и приобретенным (воспалительные и невоспалительные). Воспаление аорты возникает при внедрении различных микроорганизмов (сифилис, туберкулез, сальмонеллёз и пр.) или как результат аллергическо-воспалительного процесса (неспецифический аортоартериит). Невоспалительные аневризмы наиболее часто развиваются при атеросклеротическом поражении аорты. Реже являются результатом травмы её стенки.

Артериальная гипертензия;
Курение;
Наличие аневризм у других членов семьи. Что свидетельствует о роли наследственного фактора в развитии этого заболевания;
Пол: мужчины в возрасте старше 60 лет (у женщин аневризмы брюшного отдела аорты возникают реже).

У большинства пациентов аневризмы брюшной аорты протекают без каких-либо проявлений и являются случайной находкой при обследованиях и операциях по другому поводу.

При развитии признаков аневризмы пациент испытывает один или несколько указанных ниже симптомов:

Ощущение пульсации в животе, подобной сердцебиению, неприятное ощущение тяжести или распирания.
Тупая, ноющая боль в животе, в области пупка, чаще слева.

Важное значение имеют косвенные признаки аневризмы брюшной аорты:

Абдоминальный синдром. Проявляется появлением отрыжки, рвоты, неустойчивого стула или запоров, отсутствием аппетита и похуданием;
Ишиорадикулярный синдром. Проявляется болями в пояснице, нарушениями чувствительности и расстройствами движений в нижних конечностях;
Синдром хронической ишемии нижних конечностей. Проявляется в появлении боли в мышцах нижних конечностей при ходьбе, иногда в покое, похолодания кожи нижних конечностей;
Урологический синдром. Проявляется болями и тяжести в пояснице, нарушением мочеиспускания, появлением крови в моче.

Предвестниками разрыва может быть усиление болей в животе.

При разрыве аневризмы, пациент внезапно ощущает усиление или появлении боли в животе, иногда «отдающую» в поясницу, паховую область и промежность, а также выраженную слабость, головокружение. Это симптомы массивного внутреннего кровотечения. Развитие такой ситуации опасно для жизни! Пациенту нужна экстренная медицинская помощь!

Наиболее часто аневризмы брюшной аорты выявляют при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. Как правило, обнаружение аневризмы является случайной находкой. Если врач подозревает у пациента аневризму аорты для уточнения диагноза используются современные методы диагностики.

При необходимости исследуется брюшной и грудной отдел аорты.

Существует несколько методик лечения аневризмы аорты. Важно знать преимущества и недостатки каждой из этих методик. Подходы к лечению аневризм брюшного отдела аорты:

При размере аневризмы менее 4,5 см. в диаметре пациенту рекомендовано наблюдение сосудистого хирурга, т. к. риск операции превышает риск разрыва аневризмы аорты. Таким пациентам должны проводится повторные ультразвуковые исследования и/или компьютерная томография не реже 1 раза в 6 месяцев.

При диаметре аневризмы более 5 см. хирургическое вмешательство становится предпочтительным, так как с увеличением размеров аневризмы повышается риск разрыва аневризмы.

Если размер аневризмы увеличивается более чем на 1 см. в год, риск разрыва возрастает и хирургическое лечение также становиться предпочтительным.

Хирургическое лечение направлено на профилактику жизнеугрожающих осложнений. Риск хирургического вмешательства связан с возможными осложнениями, которые включают инфаркт, инсульт, потерю конечности, острую ишемию кишечника, сексуальную дисфункцию у мужчин, эмболизацию, инфекцию протеза и почечную недостаточность.

Операция выполняется под общим наркозом. Суть операции в удалении аневризматического расширения и замещение его синтетическим протезом. Средний показатель смертности при открытых вмешательствах составляет 3-5 %. Однако, может быть выше при вовлечении в аневризму почечных и/или подвздошных артерий, а также в силу имеющейся у пациента сопутствующей патологии. Наблюдение в послеоперационном периоде осуществляется один раз в год. Отдаленные результаты лечения хорошие.

Эндопротезирование аневризмы аорты является современной альтернативой открытому вмешательству. Операция выполняется под спинальной или местной анестезией через небольшие разрезы/проколы в паховых областях. Через вышеуказанные доступы в бедренную артерию под контролем рентгена вводятся катетеры. По которым, в дальнейшем, будет подводится эндопротез к аневризматическому расширению. Эндопротез или стент-графт брюшной аорты представляет собой сетчатый каркас, выполненный из специального сплава и обернутый синтетическим материалом. Последним этапом операции является установка стент-графта в место аневризматического расширения аорты.

В конечном счете аневризма «выключается» из кровотока и риск ее разрыва становится маловероятным. После эндопротезирования аорты пациент наблюдается в стационаре 2-4 дня и выписывается.

Эта методика позволяет снизить частоту ранних осложнений, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре и уменьшить показатель смертности до 1-2%. Наблюдение в послеоперационном периоде осуществляется каждые 4-6 месяцев с использованием ультразвуковых методик, КТ-ангиографии, рентгенконтратной ангиографии. Эндоваскулярный метод лечения, безусловно, менее травматичный. Ежегодно, только в США, проводится около 40 000 подобных операций.

Таким образом, выбор методики лечения аневризмы брюшного аорты основывается на индивидуальных особенностях пациента.

источник

Аневризма брюшной аорты (АБА) – это расширение участка аорты или выпячивание ее стенки более 3 см. В данной ситуации стенка аорты становится слабой и не может выдерживать давление кровотока, а это уже чревато разрывом аневризмы аорты.Опасность разрыва возрастает с увеличением размера аневризмы и повышением кровяного давления. Чаще всего разрыв аневризмы приводит к смертельному исходу.

Аневризма брюшного отдела аорты встречается среди мужского населения 45-54 лет в 1,3%. У мужчин старше 75 лет частота увеличивается в 10 раз, и составляет уже 12,5%. У женщин распространенность аневризмы брюшного отдела аорты меньше, от 0 до 5,2%.Но несмотря на то, что данное заболевание встречается у относительно небольшого процента пациентов оно смертельно опасно и может быть диагностировано слишком поздно, а зачастую диагноз выставляется посмертно. Со временем, ослабление стенок аорты вследствие сосудистого заболевания, повреждения (травмы) или генетических (наследственных) дефектов тканей внутри артериальной стенки может способствовать образованию аневризмы брюшной аорты. Непрерывное давление кровотока на ослабленные участки может привести к расширению аорты и истончению ее стенок.

Важными факторами риска развития АБА являются пожилой возраст, курение, атеросклероз, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий. Так же предрасположенность к АБА передается по наследству.Доказано, что курение является значимым фактором риска развития АБА, причем этот риск выше, чем при ишемической болезни сердца или инсульте. Риск разрыва аневризмы повышается если у пациента артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, женский пол.

Если пациент находится в группе риска, то можно рекомендовать профилактические осмотры.Это могут быть регулярные физические обследования, а возможно и проведение компьютерной томографии или ультразвукового исследования. После соответствующих анализов и диагностики назначается гипотензивная терапия и статины по показаниям. АБА от 30 до 55 мм обычно растут со средней скоростью 2-3 мм в год. Более крупные аневризмы демонстрируют большую скорость роста, чем меньшие по размеру, и поэтому требуют более пристального наблюдения. Быстрая скорость роста диаметра аневризмы более 5мм в год является показанием для оперативного лечения.

Многие люди не испытывают никаких симптомов. Наиболее распространенные симптомы: боль в брюшной полости, спине или в области грудной клетки. Пациенты описывают эту боль по разному: одни чувствуют умеренную или сильную боль или болезненные ощущения в средней или верхней части живота или в пояснице; другие – чувствуют саму аневризму, как биение и пульсацию в брюшной полости. Но все же большинство людей, имеющих данное заболевание, могут не ощущать никаких симптомов.

Обнаружить АБА врач может и в процессе обычного физического осмотра. Чаще всего аневризму выявляют во время таких медицинских исследований, как KT (Компьютерная томография) или ультразвук (УЗИ).УЗИ наиболее безопасный, простой, точный и дешевый метод для массового скрининга и выявления пациентов с АБА.

При выявлении аневризмы оценивается состояние здоровья больного и проводится коррекция факторов риска. При обнаружении необходимо определить размеры риск разрыва, сроки оперативного лечения до разрыва или дату контрольного исследования при консервативной тактике.

Пока не существует эффективного способа приостановки роста аневризмы. Контроль артериального давления, изменения образа жизни, отказ от курения может снизить скорость роста аневризмы.

Причиной высокой летальности среди пациантов АБА является ее разрыв. Успех лечения превышает 95% и зависит от ранеей выявляемости и оперативного лечения до разрыва аневризмы.Размер и локализации аневризмы брюшной аорты, а также общее состояние помогут определиться с методом лечения. Если аневризма небольшая, рекомендуятся регулярные осмотры с целью наблюдения за размерами аневризмы. Большая или быстро увеличивающаяся в размерах аневризма, имеет большую опасность разорваться, и поэтому, требует оперативного лечения.

Существует два способа: открытая хирургическая операция и эндоваскулярное вмешательство (EVAR – endovascular aortic repair).

До недавнего времени открытое хирургическое протезирование аорты было единственным способом лечения с применением общей анестезией и лапаротомии. Первую успешное протезирование АБА выполнил Dubost в 1952 году используя в качестве трансплантата гомографт. Хирургическое лечение сопровождалось длительной госпитализацией и реабилитацией, сексуальной дисфункцией. Пациенты с выраженной сопутствующей патологией не подлежат открытой хирургии. Это привело к развитию малоинвазивного лечения. Впервые в мире эндопротезирование брюшного отдела аорты в 1985 году выполнил профессор Н.Л. Володось из Украины. На западе первая имплантация эндопротеза по поводу АБА сделана аргентинским хирургом J. Parodi в 1991 году.В последние годы эндопротезирование брюшной аорты является основным методом лечения АБА в мире.

Показанием для оперативного лечения АБА у мужчин служит диаметр 5 см и больше. Курение, женский пол, артериальная гипертензия, наследственная предрасположенность, хроническая дыхательная недостаточность связаны с повышенным риском разрыва малой аневризмы. Показанием для вмешательства у больных с высоким риском разрыва АБА является диаметр аневризмы более 4 см.Оперативная смертность при открытой хирургии значительно повышается при ИБС, ХОБЛ, повышенном уровне креатинина более 1,8 мг/дл, возраст старше 75 лет.EVAR снижает риск смерти, осложнений в области доступа, обьем анестезии, кровопотерю, кардиальные осложнения, послеоперационную боль.

Открытое оперативное вмешательство АБА обычно осуществляется через лапаротомию или забрюшинный доступ; возможно выполнение как продольной, так и поперечной лапаротомии. Хирург заменяет пораженную часть аорты (аневризму) синтетическим протезом. Вмешательство выполняется под общим наркозом.Открытая хирургическая операция обычно выполняется в течение 2-4-х часов.В настоящее время доступны несколько синтетических протезов для хирургии аорты: дакроновый, вязаный или тканный протезы, при необходимости импрегнированные коллагеном, альбумином или желатином, а также протезы из политетрафторэтилена (ПТФЭ).Пациенты после резекции аневризмы должны наблюдаться в реанимационном отделении.Возраст, сахарный диабет, ИБС, сердечная недостаточность, ОНМК в анамнезе, нарушенная функция легких и почек тесно связаны с летальностью после операции.Как и любая другая полостная операция, открытые вмешательства по поводу АБА связаны с риском развития послеоперационных вентральных грыж.Несмотря на то, что открытая операция является испытанным методом лечения, не все пациенты могут ее выдержать.Восстановление после открытой операции может занять до 36 месяцев, полное восстановление может не наступить. Сексуальная дисфункция при хирургическом лечении наблюдается в 60-80% случаев из-за повреждения тазовых нервов.

Эндоваскулярный метод – относительно новый, испытанный и безопасный метод лечения аневризмы брюшной аорты. Требует меньшего хирургического вмешательства, чем открытая операция. Аневризма «исключается» из общего кровотока посредством установки специального эндоваскулярного протеза стент-графта внутрь пораженной аорты, и создается новый просвет для кровотока. Процедура длится обычно 1-2 часа. В дальнейшем требуется регулярное наблюдение за состоянием протеза. Через 6 месяцев после операции проводится контрольное МСКТ. Лечащий доктор по результатам определяет дальнейшую тактику лечения и сроки для очередного обследования.

В настоящее время предложено большое разнообразие стент-графтов и систем доставки.Большинство из них имеют металлический каркас для поддержания линейной устойчивости и во избежание скручивания и деформации устройства со смонтированной на нем оболочкой из полимерного вещества, обеспечивающего изоляцию аневризматического мешка и формирующего новый просвет аорты. Выполняется эндопротезирование только бифуркационными стент-графтами с позиционированием ножек графта в подвздошных артериях. При этом основное тело протеза заводится через одну бедренную артерию, а эндопротезирование противоположной подвздошной артерии производится отдельной системой доставки через противоположную бедренную артерию. При процедурах эндопротезирования используют чрескожный пункционный доступ общей бедренной артерии, а иногда открытый хирургический доступ с выделением бедренной артерии.Эндоваскулярное вмешательство выполнимо в условиях региональной (спинальная, эпидуральная анестезия), местной и общей анестезии, что позволяет лечить пациентов, имеющих высокие операционные риски, сопутствующие сердечно-легочные заболевания и другие факторы, такие как пожилой возраст, патологическое ожирение.Эндопротезирование позволяет уменьшить лекарственную нагрузку на пациента, сохранить самостоятельное дыхание, контактировать с пациентом во время операции и быстро активизировать пациента.

Эндопротезирование не требует общей анестезии, меньшие травматизация и послеоперационный болевой синдром, сокращение времени пребывания больного в реанимационном отделении и стационаре, снижение объема кровопотери и ближайщей послеоперационной летальности.Результаты применения современных стент-графтов свидетельствуют о низкой частоте осложнений.Больные после открытых операций в два раза дольше находятся в отделении интенсивной терапии.Обезболивание после эндоваскулярной операции заключается в противовоспалительныхнестероидных анальгетиках. Пациенты из отделения интенсивной терапии переводятся в профильное отделение либо в течение нескольких часов после операции или на следующий день после операции, им разрешается пить сразу после операции. Больным разрешают пить сразу после операции, принимать пищу и двигаться в день операции. В стационаре пациент находится всего несколько дней, а через 6 недель может окончательно вернуться к нормальной жизнедеятельности.

В настоящее время рекомендуется послеоперационное наблюдение первый раз – через месяц, следующий – через полгода, а затем – один раз в год. Исследования включают КТ и физическое обследование, анализы крови, при необходимости – УЗИ или МРТ. План обследования и дополнительного лечения корректирует лечащий доктор.В Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии города Красноярска представлены обе методики лечения аневризмы брюшной аорты как открытая хирургия, так и эндопротезирование. Проводится динамическое наблюдение пациентов с аневризмами, которым в данный момент не показано оперативное лечение и пациентов после протезирования.

источник

Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm (Minimally Invasive Repair of Abdominal Aortic Aneurysm; EVAR)

Аорта является крупнейшей артерией в организме. Брюшная часть аорты находится ниже диафрагмы. Она несет кровь в брюшную полость, область таза и ног. Иногда стенки аорты ослабляются и выпирают в некоторой области. Это называется аневризма брюшной аорты (АБА). Когда аневризма достигает большого размера, может потребоваться ее лечение. Эндоваскулярное лечение аневризмы брюшной аорты осуществляется на внутренней части артерии. Врач вводит трансплантат в область аневризмы для ее укрепления.

Эта процедура часто делается, чтобы вылечить АБА, когда аневризма:

Причиняет физические осложнения (например, боли в животе);
Является причиной осложнений (например, возникают тромбы в ногах);
Достигает определенного размера и положения, которое становиться опасным для жизни;
Имеет разрыв — операция должна быть сделана немедленно.

Процедура в настоящее время является предпочтительным методом лечения АБА. Эндоваскулярное лечение аневризмы брюшной аорты может привести к снижению боли, снижает время пребывания в больнице, вызывает меньше осложнений, и снижает время восстановления по сравнению с открытыми операциями. Тем не менее, после операции нужно наблюдение за состоянием пациента.

Если планируется эндоваскулярная процедура, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

Неблагоприятные реакции на наркоз;
Инфекция;
Кровоподтеки или кровотечение;
Повреждение кровеносных сосудов и органов (возможно, требующее открытой операции);
Утечка крови в трансплантате;
Сердечный приступ;
Сгустки крови.

Факторы, которые могут увеличить риск осложнений:

Курение;
Недавняя или активная инфекция;
Недавние или хронические заболевания (например, заболевания почек);
Диабет;
Старость;
Заболевания сердца или легких;
Кровотечение или нарушение свертываемости крови.

Перед операцией может быть проведено:

Осмотр, анализы крови, и снимки внутренних органов (например, компьютерная томография брюшной полости);
Изучение медицинской истории, в том числе наличие аллергии, выясняются принимаемые лекарства, нарушения свертываемости крови, и другие проблемы;
Вам нужно встретиться с анестезиологом.

Не ешьте и не пейте ничего в течение восьми часов до процедуры;
Обратитесь к врачу по поводу принимаемых лекарств. За неделю до операции вас могут попросить прекратить принимать некоторые лекарства:
- Противовоспалительные препараты (например, аспирин);
- Разжижающие кровь, такие как клопидогрель или варфарин.

Врач может использовать следующие виды анестезии:

Общий наркоз — погружает в сон весь организм;
Региональная анестезия — блокирует боль в определенной части тела, может быть использована совместно с седативным.

Вы будете лежать на спине. Через капельницу вводятся лекарства, чтобы облегчить боль и расслабиться. После того как вы уснете и начнут действовать седативные, в горло и легкие будет вставлена дыхательная трубка. Иногда назначается региональная анестезия. В этом случае дыхательная трубка не нужна.

Врач делает небольшой разрез по обе стороны паха. Катетеры (тонкие трубки) будут вставлены в кровеносные сосуды и подведены вверх по к аневризме. Через один катетер будет вводится контрастное вещество. Врач через другой катетер направляет трансплантат к аневризме.Трансплантат будет помещен в ослабленную зону и раскрыт до размера аорты. Для управления каждым шагом операции врач будет использовать рентгеновские изображения в реальном времени. Постоянно будут контролироваться ваши жизненные признаки. После того, как трансплантат будет установлен на месте, врач удаляет катетеры. Разрезы будут зашиты, и на них будут наложены стерильные повязки.

Вы будете направлены в отделение интенсивной терапии (ОРИТ). Если использовалась дыхательная трубка, она будет удалена. Жизненные показатели будут тщательно контролироваться.

Анестезия предотвратит боль во время процедуры. Врач даст вам лекарство, чтобы снизить боль во время процесса восстановления. Может быть небольшой дискомфорт на месте разрезов в паху.

Обычно длительность пребывания составляет 1-2 дня. Врач может продлить нахождение в больнице, если это необходимо.

Постепенно нужно увеличивать уровень активности и пробовать перемещаться;
Постепенно возвращайтесь к потреблению твердых продуктов, если это возможно.

Когда вы вернетесь домой, выполняйте следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:

Держите область разреза чистой и сухой. Следуйте указаниям врача по смене повязки;
Спросите врача, когда безопасно принимать душ, купаться, или подвергать место операции воздействию воды;
Принимайте обезболивающее лекарство по назначению;
Спросите своего врача, какие виды деятельности являются для вас безопасными;
Ваше состояние должно тщательно контролироваться. Для этого регулярно посещайте больницу.

После выписки из больницы нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

Покраснение, отек, усиление боли, кровотечение или выделения из операционного разреза;
Признаки инфекции, включая лихорадку и озноб;
Постоянная боль в животе;
Боль в спине;
Любое изменение цвета кожи или ощущений в ногах или ступнях;
Жжение, боль или проблемы при мочеиспускании;
Тошнота и рвота;
Спазмы в животе и понос;
Беспричинная усталость или депрессия;
Дезориентация или замешательство;
Онемение или покалывание в ногах;
Кашель;
Другие болезненные симптомы.

Нужно сразу вызвать скорую помощь или отправиться в больницу, если появились:

источник

Аневризма брюшной аорты (АБА) это локальное или диффузное расширение диаметра аорты более чем 2 раза.
Аневризма брюшной аорты составляют 95% от всех аневризм, при этом примерно у 9% людей старше 65 лет заболевание протекает бессимптомно. Частота заболевания составляет 2-5% среди мужчин старше 60 лет. Пик заболеваемости у мужчин отмечается после 80 лет, а у женщин после 90 лет, соотношение мужчин и женщин с АБА 4:1.

К сожалению, течение заболевания прогрессирующее. Размер аневризмы увеличивается в среднем на 10% в год, часто без симптомов и единственным проявлением заболевания может быть ее разрыв со смертельным исходом. Ежегодно в мире диагностируется до 200 000 случаев аневризм брюшной аорты.

В США от разрывов и послеоперационных осложнений АБА умирает до 15 000 человек в год, при этом от 30 до 50% пациентов погибает от разрыва аневризм брюшной аорты до оказания медицинской помощи. Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место среди всех причин смерти и 10-е место среди причин смерти у мужчин старше 60 лет.

Существует несколько классификаций аневризм брюшной аорты. Наибольшее распространение получила анатомическая классификация, согласно которой различают аневризмы расположенные ниже почечных артерий — инфраренальные (95% АБА) и выше почечных артерий — супраренальные.

Примерно в четверти случаев АБА – в процесс вовлечены и подвздошные артерии (артерии таза, которые отходят от брюшной аорты). В 12 % случаев АБА сочетается с аневризмой выше расположенной грудной части аорты. Основные факторы риска возникновения аневризмы это: мужской пол (5-6-кратный риск), возраст (1.7-кратный риск). Наличие аневризмы у членов семьи увеличивает риск развития АБА в двое. Так, например, от 15 до 25 % пациентов с АБА имеют или имели родственника первой степени с аневризмой брюшной аорты.

Важным фактором возникновения и развития аневризмы брюшной аорты является курение. Так курильщиков с АБА в пять раз больше чем некурящих, 75% пациентов с АБА 4 см и более – курильщики. Риск возникновения аневризмы брюшной аорты увеличивается в зависимости от стажа курения и ежедневного количества выкуриваемых сигарет.

Риск разрыва аневризмы увеличивается при артериальной гипертонии, наличии хронических заболеваний легких, определенных формах аневризматического мешка (симметричные аневризмы меньше подвержены разрыву, чем ассиметричные). Однако основной фактор разрыва – размер аневризматического мешка.

Смертность при аневризме брюшной аорты с диаметром 4 см менее 5% в год, а смертность при АБА в с внутренним диаметром более 9 см составляет более 75 % в год.

Очень часто пациенты не предъявляют никаких жалоб. Но если симптомы появляются, то они носят неспецифичный характер. Среди наиболее распространенных симптомов следует отметить боль в брюшной полости, спине или в области грудной клетки. Пациенты описывают эту боль по-разному: одни чувствуют умеренную или сильную боль или болезненные ощущения в средней или верхней части живота, или же в пояснице, другие — ощущают саму аневризму, как бьющуюся и пульсирующую массу в брюшной полости. Но, как отмечалось, многие могут не ощущать никаких симптомов.

Иногда аневризма брюшной аорты может быть обнаружена во время обычного физического осмотра. При пальпации живота врач может обнаружить выпуклость или пульсацию в брюшной полости. Но наиболее часто аневризму выявляют во время таких медицинских исследований, как ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости или компьютерная томография (КТ).

Размер и локализация аневризмы брюшной аорты, а также общее состояние пациента помогают правильно выбрать метод лечения. Если аневризма небольшая, врач может рекомендовать динамическое наблюдение (регулярные осмотры с целью наблюдения за ее размерами).

Аневризма больших размеров или быстро увеличивающаяся аневризма имеет высокую вероятность разрыва и требует лечения.

В течение десятилетий единственным радикальным способом лечения аневризмы брюшной аорты была «открытая» хирургическая операция, выполняемая через лапаротомический разрез (вскрытие брюшной полости).
Данный метод лечения, предложенный в 1951 году. (Dubost Ch. Франция) все еще остается «золотым стандартом» лечения, что обусловлено накопленным опытом, высокой надежностью метода (5-летняя проходимость протеза более 90%), низкой смертностью в отдаленном периоде: от 0 до 0,34% в год (в среднем 0,18%).

Операция протезирования аневризмы брюшной аорты – одно из самых частых вмешательств в сосудистой хирургии. Например, в США ежегодно выполняется до 40 000 операций. Показания для хирургического лечения аневризма брюшной аорты — подтвержденная АБА диаметром более 4,5-5 см, разрыв аневризмы или надрыв ее стенки.

В плановой ситуации противопоказаниями являются тяжелые сопутствующие заболевания (высокий хирургический риск). В экстренной ситуации (разрыв/надрыв) — противопоказания отсутствуют. Во время этой операции хирург делает большой продольный разрез на передней стенке живота или сбоку, пораженную часть аорты (аневризму) иссекают и заменяют синтетическим протезом, который пришивается хирургическим шовным материалом. Процедура требует остановки кровотока через аорту в момент фиксации протеза. Открытая хирургическая операция обычно выполняется под общим наркозом в течение двух — четырех часов. Первую ночь после операции пациенты проводят в реанимации. В общей сложности больной находится в стационаре 5-7 дней. Весь период выздоровления вместе с госпитализацией может составить до 3-х месяцев: все зависит от возможностей организма пациента.

Несмотря на то, что открытая операция является испытанным методом лечения, не все пациенты могут ее выдержать. Общая хирургическая смертность при операции протезирования АБА составляет от 5% до 20% (варьирует в разных клиниках) у пациентов которые отмечали боли вызванные аневризмой (симптоматичная АБА) – смертность достигает 50% , еще большая смертность при разрыве аневризмы брюшной аорты.

Летальность удваивается при наличии сопутствующих заболеваний: ишемической болезни сердца, хронических болезней легких, хронической почечной недостаточности. Средняя госпитальная летальность при «открытой хирургии» 3,8-8,2%.

Развитие медицины и результаты всеобщего технологического прогресса привели к разработке принципиально нового метода лечения аневризм аорты, называемого эндопротезированием. Суть вмешательства — изолирование аневризматического мешка из кровотока с помощью устройства состоящего из металлической конструкции – «стента» представляющий собой поддерживающий каркас изготовленный из металлического сплава и тканого сосудистого протеза (графта), изготовленного из тканного материала — политетрафторэтилена.
Каждое устройство изготавливается вручную, покрытие пришивается нитками к каркасу, по краям покрытия пришиваются специальные золотые метки для рентгеновского контроля.


*стент*	*золотые метки для рентгеновского контроля*

Процедура проводится в рентгенооперационной, под контролем рентгенотелевидения
устанавливается система стент-графт с помощью доставляющего устройства — катетера.

*Контроль рентгентелевидения*	*Рентгеноперационная*
	*Система стент-граф*

Без вскрытия брюшной полости, через небольшие разрезы в бедренных артериях в полость аневризматического мешка и аорты помещается устройство: «стент-графт», с помощью которого аневризматический мешок изолируется, предотвращая этим возможность разрыва утонченных стенок аорты, создается «новый» путь для кровотока.
Эндопротез доставляется в брюшную аорту в виде двух компонентов: основного ствола и противоположной ножки.

Стволом этот компонент называется из-за большого диаметра в верхней части. Ствол устанавливается в аорту прямо под почечными артериями. У ствола также имеется одна цельная ножка, которая устанавливается в одну из подвздошных артерий. Другой компонент называется противоположной ножкой, потому что располагается в противоположной подвздошной артерии и завершает конструкцию. Эти два основных компонента и составляют бифуркационный эндоваскулярный протез. Фиксируются ножки и ствол путем радиального давления создающегося упругой конструкций стент-графта и крючков,

располагающихся по краям ножек и ствола, проникающих в толщу стенки аорты.

Следует отметить, что комплектация каждого эндопротеза происходит индивидуально для пациента, основываясь на результатах мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).

МСКТ нашего пациента до эндопротезирования

Без данных МСКТ невозможно определить показания для проведения эндопротезирования и подобрать модули устройства с размерами соответствующими каждому конкретному случаю. Метод позволяет произвести после операции контрольную оценку расположения устройства и исключения кровотока из аневризмы.

МСКТ нашего пациента после эндопротезирования

Таким образом, хирург может определить, успешно ли прошла операция, устранена ли аневризма.

Процесс эндопротезирования можно наглядно представить по ролику использования устройства Zenith (TM) американской фирмы COOK.

Впервые эндопротезирование (протезирование изнутри сосуда) у пациента с аневризмой брюшной аорты выполнил аргентинский врач Parody H. и соавт. в 1991 г. Во время открытой оперции авторы внутрь аневризматического мешка вставили самофиксирующийся хирургический протез. Вскоре появились эндоваскулярные системы, которые доставляются через бедренные артерии.

Вводится система через небольшой разрез в паху. С 1994 г. появились системы, которые доставляются и собираются внутри аорты, позволяя протезировать аорту и ее ветви — подвздошные артерии. В Центре Эндохирургии подобные операции «на потоке» выполняются с 1995 г., к настоящему времени количество прооперированных этим способом пациентов превысило 250. Процедура получила широкое распространение и стала принципиально новым, малотравматичным методом лечения аневризмы брюшной аорты.

Минимальная травматичность, сниженный риск хирургического вмешательства, уменьшение частоты и тяжести послеоперационных осложнений увеличивают количество пациентов (в том числе и тех, которым было отказано в проведении стандартных реконструктивных хирургических операций), для радикального хирургического лечения.

Эндоваскулярное вмешательство может производиться под общим наркозом или местной анестезией, при которой пациент находится в сознании или под воздействием легких седативных средств. Процедура обычно занимает от 1-го до 3-х часов. В стационаре пациент находится всего несколько дней, а через 6 недель может окончательно вернуться к нормальной жизни.

По мере развития техники метода, улучшения характеристик устройств для ЭП в последние годы процент пациентов которым можно выполнить эндопротезирование, увеличился с 20 до 40-45%. Техническое совершенствование устройств направлено на достижение максимальной степени герметизации аневризматического мешка.

Как правило, это удается, первичные результаты очень хорошие, полного изолирования удается достичь более чем 90% случаев. Однако в отличие от хирургического протезирования – эндопротезирование не является методом, который позволяет раз и навсегда избавиться от аневризмы. Аневризматический мешок остается, продолжаются дегенеративные процессы в атеросклеротически измененных стенках аорты и подвздошных артерий — что может приводить в отдаленном периоде к потере герметичности аневризматического мешка и появлению различных видов кровотока из артериального русла в анеризматический мешок. Такой кровоток называется «протеканием».
Выявление того или иного вида протекания в раннем и отдаленном периодах позволяет выбрать ту или иную тактику для их устранения используя повторные эндоваскулярные вмешательства. Зачастую, однако, не удается устранить протекание, размер аневризматического мешка постепенно увеличивается, с риском разрыва, что диктует необходимость проведения «открытого» хирургического вмешательства после эндопротезирования, однако такой сценарий весьма маловероятен.

В отличие от «открытой» хирургической операции пациенты после ЭП АБА нуждаются в регулярном медицинском обследовании в течение оставшейся жизни. Врач, рекомендующий данный вид лечения АБА, должен быть уверен в том, что пациент будет соблюдать график послеоперационных обследований в целях обеспечения безопасности и эффективности лечения: первый контроль через месяц, следующий — через полгода, далее- один раз в год. Послеоперационные наблюдения подразумевают УЗИ, КТ и осмотр. Исследования могут также включать: анализы крови, при необходимости — УЗИ.

Насколько хороши отдаленные результаты данного вида лечения покажет только время и анализ крупных исследований, которые еще не закончены.

За консультацией по поводу лечения аневризмы брюшной аорты обращайтесь в отделение сердечно-сосудистой хирургии МК ЦЭЛТ по телефону (495) 305-34-04 или (495) 788-33-88.

источник

В настоящее время ускоренный ритм жизни, нехватка времени, постоянная занятость лиц молодого и среднего возраста все чаще приводят к тому, что человек не уделяет должного внимания своему здоровью, даже если его что – то беспокоит. Однако, следует помнить, что многие опасные заболевания, вызывая в начале лишь небольшой дискомфорт, при развитии осложнений могут привести к плачевному исходу. Особенно это касается аневризмы брюшного отдела аорты.

Аорта является самым крупным и важным сосудом в организме человека. Эта артерия разносит кровь от сердца по другим органам и располагается вдоль позвоночника в грудной и брюшной полостях. Диаметр ее в брюшной полости составляет от 15 до 32 мм, и именно в этом отделе чаще всего (в 80% случаев) развивается аневризма. Аневризма – это выпячивание, выбухание стенки сосуда, вызванное ее атеросклеротическим, воспалительным или травматическим повреждением.

Выделяют следующие виды аневризм брюшной аорты:

по локализации поражения: супраренальная, инфраренальная (над и под местом отделения от аорты почечных артерий, соответственно), тотальная (на всем протяжении).
по диаметру : малая (3 – 5 см в диаметре), средняя (5 – 7 см), большая (более 7 см), гигантская (в разы превышающая нормальный диаметр сосуда).
по характеру: не осложненная и осложненная (разрыв, расслаивание, образование тромбов на стенке аорты).
по форме : мешотчатая и веретенообразная. Различия их в том, что выпячивание мешотчатой формы захватывает менее половины диаметра, если представить аорту в поперечном сечении, а веретенообразная аневризма – это выбухание стенки практически по всему диаметру.
по строению стенки выпячивания : истинная, ложная и расслаивающая. Истинная аневризма образована всеми оболочками сосудистой стенки (внутренней, средней и наружной), а ложная представлена рубцовой тканью, замещающей нормальную стенку аорты в этом участке. Расслаивающая аневризма представляет собой расхождение оболочек стенки сосуда и затекание крови между ними.

Аневризма брюшной аорты встречается у 5% мужчин старше 60 лет. Опасность аневризмы в том, что истонченная в месте выпячивания стенка может не выдержать давления крови и разорваться, что приведет к летальному исходу. Смертность при этом осложнении высока и составляет 75%.

Причины формирования аневризмы:

Атеросклероз является самой частой причиной аневризмы. В 73 – 90% выпячивание стенки брюшной аорты вызвано отложением атеросклеротических бляшек с повреждением внутренней выстилки сосуда.
Воспалительные поражения аорты при туберкулезе, сифилисе, микоплазмозе, неспецифическом аортоартериите, бактериальном эндокардите, ревматизме.
Генетические нарушения , обуславливающие слабость сосудистой стенки (соединительнотканная дисплазия, синдром Марфана).
Травматические повреждения сосудистой стенки могут возникнуть после закрытых травм живота, груди или позвоночника.
Постоперационные ложные аневризмы из анастомозов крайне редко могут сформироваться после операций на аорте.
Грибковые (микотические) поражения аорты у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ — инфекция, наркомания) или вследствие попадания грибка — возбудителя в кровь (сепсис).

мужской пол — мужчина страдают чаще женщин, хотя и у женщин аневризмы тоже встречаются.
возраст более 50 – 60 лет — по мере старения организма нарушается эластичность сосудов, что обуславливает подверженность стенки аорты к действию повреждающих факторов.
отягощенная наследственность – наличие у близких родственников аневризмы, дисплазия соединительной ткани, имеющая генетическую предрасположенность.
курение негативно влияет на сердечно — сосудистую систему в целом, так как вещества, содержащиеся в сигаретах, повреждают внутреннюю оболочку сосудов, влияют на уровень артериального давления, повышая риск развития гипертонии.
злоупотребление алкоголем также оказывает токсическое действие на сосуды.
сахарный диабет — глюкоза, которая не может усваиваться клетками из крови, повреждает внутреннюю оболочку сосудов и аорты, способствуя отложению
избыточный вес
артериальная гипертензия (см. препараты для снижения давления).
повышенный уровень холестерина

Не осложненная аневризма малых размеров может никак себя не проявлять клинически в течение нескольких лет, и выявляется случайно при прохождении обследования по поводу других заболеваний. Образование более значимых размеров проявляется следующими признаками:

самый частый симптом аневризмы – тупые боли в животе тянущего, распирающего характера
дискомфорт и чувство тяжести в левой околопупочной области
ощущение пульсации в животе
нарушения пищеварения – тошнота, отрыжка, неустойчивый стул, отсутствие аппетита
боли в пояснице, онемение и похолодание нижних конечностей

Если пациент замечает у себя эти признаки, следует обратиться к врачу для прохождения обследования, так как они могут оказаться симптомами аневризмы брюшной аорты.

При отсутствии симптомов, диагноз может быть установлен случайно, например, при проведении УЗИ по поводу заболеваний желудка, кишечника, почек.

При наличии клинических признаков аневризмы, врач, заподозривший данное заболевание, проводит осмотр пациента и назначает дополнительные методы исследования. При осмотре определяется пульсация передней брюшной стенки в положении лежа на спине, при аускультации брюшной полости выслушивается систолический шум в проекции аневризмы, при пальпации живота прощупывается объемное пульсирующее образование, похожее на опухоль.

Из инструментальных методов назначаются:

УЗИ и дуплексное сканирование брюшного отдела аорты – позволяет визуализировать выпячивание в стенке аорты, определить локализацию и протяженность аневризмы, оценить скорость и характер кровотока в данном участке, выявить атеросклеротическое поражение стенки и наличие пристеночных тромбов.
КТ ил МРТ брюшной полости могут быть назначены для уточнения локализации образования и оценки распространения аневризмы на отходящие артерии.
ангиография назначается в случае неясного диагноза по результатам предыдущего обследования. Заключается во введении рентгеноконтрастного вещества в периферическую артерию и проведении рентген снимка после попадания вещества в аорту.
рентгенография брюшной полости может быть информативна, если в стенках аневризмы отложены соли кальция и произошло их обезыствление. Тогда на рентгенограмме можно проследить контуры и протяженность выпячивания, так как брюшной отдел нормальной аорты в норме не виден.

Лекарственных препаратов, способных устранить аневризму, не существует. Но пациент все равно должен принимать препараты, назначенные врачом, для профилактики повышения артериального давления, могущего спровоцировать разрыв аневризмы, и для предупреждения дальнейшего повреждения сосудистой стенки. Назначаются такие группы лекарственных средств:

кардиотропные препараты — престариум, рекардиум, верапамил, нолипрел и пр.
антикоагулянты и антиагреганты (средства, препятствующие образованию тромбов в кровяном русле) – кардиомагнил, тромбоАсс, аспикор, варфарин, клопидогрель. Должны быть назначены с осторожностью, так как при разрыве аневризмы способствуют дальнейшему кровотечению.
липидснижающие средства (аторвастатин, розувастатин и др., см. статины — вред или польза) нормализуют уровень холестерина в крови, препятствуя отложению его на стенках сосудов (
антибиотики и противогрибковые средства при воспалительных процессах в аорте.
противовоспалительные препараты (НПВС-диклофенак, кортикостероиды -преднизолон) при ревматическом поражении сердца и аорты.
лекарства, направленные на коррекцию уровня глюкозы при сахарном диабете и др.

Эффективное лечение заболевания осуществляется только хирургическим путем. Операция может быть проведена в плановом или экстренном порядке.

Показанием для планового хирургического вмешательства является неосложненная аневризма размером более 5 см. Экстренная операция выполняется при расслаивании или разрыве аорты.

В обоих случаях операция проводится под общим наркозом с подключением аппарата искусственного кровообращения. Осуществляется разрез передней брюшной стенки с доступом к брюшной аорте. После этого хирург накладывает зажимы сверху и снизу выпячивания, иссекает стенки аневризмы и подшивает искусственный протез к неповрежденным участкам аорты выше и ниже аневризмы.

Протез представляет собой синтетическую трубку, которая хорошо приживается в организме и не требует замены на протяжении всей жизни человека. Иногда применяется протез, раздвоенный на конце, для протезирования аорты ниже места ее раздвоения при поражении подвздошных артерий. Операция длится около 2 – 4 часов.

После ушивания операционной раны пациент переводится в реанимационное отделение, где находится под наблюдением до 5 – 7 суток. После этого еще две – три недели или дольше, в зависимости от течения постоперационного периода, пребывает в профильном отделении, и выписывается домой под наблюдение кардиолога и кардиохирурга в поликлинике по месту жительства.

острый инфаркт миокарда
острый инсульт (не ранее, чем через 6 недель после его возникновения)
хроническая сердечная недостаточность на поздних стадиях
тяжелая недостаточность функции печени и почек
острые инфекционные заболевания
декомпенсация сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма и др)
острая хирургическая патология (панкреатит, аппендицит, холецистит и др).

В связи с тем, что при подготовке к плановому вмешательству пациент и врач располагают временем, в отличие от осложненной аневризмы, пациент может быть тщательно обследован с учетом возможных противопоказаний и оценки компенсаторных возможностей организма.

Противопоказаний для экстренной операции нет, так как операционный риск в разы меньше, чем смертность от осложнений аневризмы, поэтому любой пациент с подозрением на разрыв аневризмы должен быть взят на операционный стол.

В 90 – х годах прошлого века аргентинским ученым было опробовано устройство для протезирования аорты, названное графт – стентом. Это протез аорты, представляющий собой ствол и две ножки, подводимый катетером под контролем рентгенотелевидения через бедренную артерию к аневризме и самоукрепляющийся в стенках аорты специальными крючками.

Операция является эндоваскулярной, проводится без разреза передней брюшной стенки под местным или общим наркозом. Длительность 1 – 3 часа.
Достоинства эндопротезирования аорты – малая травматичность, в сравнении с открытой операцией, и более быстрое восстановление организма.
Недостатки – в связи с тем, что сама аневризма не иссекается, а протез вставляется как бы внутрь выпячивания, аневризма продолжает существовать. Постепенно выпячивание стенки аорты распространяется выше места прикрепления стента, что приводит к развитию новых путей кровотока, формированию тромбов, расслаиванию стенки сосуда, и, как следствие, повышает риск развития осложнений. Часто эти процессы требуют проведения обычной операции, поэтому, несмотря на хорошие результаты в раннем периоде после эндопротезирования, оно проводится реже, чем открытая операция.

Массовое распространение эндопротезирования ограничено немалыми затратами клиники на закупку графт – стентов (стоимость одного протеза за рубежом составляет порядка 500 тысяч рублей, стоимость самой операции 20 – 40 тысяч рублей), тем более что стент должен быть изготовлен индивидуально для конкретного пациента. В России данная операция относится к высокотехнологичным видам помощи, и в некоторых клиниках проводится по квотам Минздрава РФ. Открытые операции, тем более в экстренном порядке, проводятся бесплатно.

Смертность после операции в плановом порядке 0 – 0, 34% в год в отдаленном периоде.
Летальность после прооперированного разрыва аневризмы в первые два месяца — 90%.
Операционная летальность сильно различается:
- при плановых операциях составляет 7 – 10%;
- при операциях по поводу разрыва аневризмы – 40 – 50%;
- при эндопротезировании – 1%.

Приведенная статистика и опыт хирургов показывают, что операция в плановом порядке намного предпочтительнее для пациента, так как промедление при наличии показаний к операции чревато угрозой для жизни. Но и при тщательной подготовке пациента и оценке операционных рисков, не исключается развитие осложнений после операции. Они развиваются редко, и составляют менее 4%.

отек легких
отек мозга
почечная недостаточность
расхождение и воспаление операционной раны
нарушения свертываемости крови и кровотечения во внутренних органах
при эндопротезировании – эндолики, или негерметичность установленного протеза
тромбоэмболические осложнения – отрыв и попадание тромбов в артерии кишечника, нижних конечностей, головного мозга, в легочную артерию.

Профилактикой осложнений служит тщательный подбор протеза, усиленное наблюдение за пациентом в постоперационном периоде, прием антибиотиков, назначение гепарина по стандартной хирургической схеме.

инфекция протеза (0.3 – 6%)
протезно – кишечная фистула (менее 1%)
тромбоз протеза (3% в течение 10 лет после операции)
сексуальная дисфункция (менее 10% в первый год после операции)
послеоперационная грыжа.

Профилактика отдаленных осложнений – назначение антибиотков при любых инвазивных исследованиях, стоматологических, гинекологических и урологических процедурах, если они сопровождаются проникновением в ткани организма; пожизненный прием статинов, антиагрегантов, бетаблокаторов и ингибиторов АПФ. Профилактикой импотенции служит аккуратное выделение подвздошных артерий и аорты в момент операции, чтобы не повредить близлежащие нервы.

Данное заболевание чревато развитием жизнеугрожающих осложнений, таких, как расслоение, разрыв или тромбоз аорты.

Обусловлена постепенным истончением стенок аорты и проникновением крови в стенку сосуда, расслаивающей ее оболочки. Такая гематома распространяется все дальше, пока стенка не лопнет под воздействием кровяного давления и не произойдет разрыв аорты.

симптомы: резкие боли в животе или спине, резкая слабость, бледность, снижение артериального давления, холодный профузный пот, потеря сознания, коллапс, шок и смерть. Иногда пациента могут даже не успеть довезти до больницы.
диагностика : экстренное УЗИ брюшной полости, по показаниям – КТ или МРТ.
лечение : экстренная операция.

Происходит прорыв крови из аорты в брюшную полость или забрюшинное пространство. Симптомы, диагностика и лечение аналогичны таковым при расслаивающей аневризме аорты. Шоковое состояние и летальный исход обусловлены массивной кровопотерей и нарушениями работы сердца.

Редко развивается полная закупорка тромботическими массами всего просвета, в основном происходит формирование пристеночных тромбов, которые с током крови могут перенестись в менее крупные артерии и вызвать перекрытие их просвета (почечные, подвздошные артерии, артерии нижних конечностей).

признаки: при тромбозе почечной артерии – внезапная сильная боль в пояснице, отсутствие мочеиспускания, общее плохое самочувствие, тошнота, рвота; при тромбозе подвздошных и бедренных артерий – внезапное похолодание нижних конечностей (одной или обеих), интенсивная боль, быстрое посинение кожи ног, нарушение двигательной функции.
диагностика: УЗИ и дуплексное сканирование
лечение: антикоагулянтная терапия, хирургическое извлечение тромба.

До операции. Если аневризма малых размеров (до 5 см), и не планируется плановая операция, врачи занимают выжидательную тактику и наблюдают за пациентом. Пациент должен раз в полгода посещать врача для обследования, если рост аневризмы быстрый (более чем на 0.5 см в полгода), ему будет назначена операция.

После операции пациент посещает врача ежемесячно на первом году, затем раз в полгода на втором году и далее раз в год.

И до, и после операции, пациент должен принимать назначенные врачом лекарства. Рекомендуется соблюдать следующие несложные мероприятия по ведению здорового образа жизни для профилактики роста аневризмы и осложнений:

Правильное питание и снижение избыточного веса . Исключается жирная, жареная, острая, соленая пища. Ограничиваются животные жиры, кондитерские изделия. Рекомендуются свежие овощи и фрукты, злаковые, кисломолочные изделия, нежирные сорта птицы, мяса и рыбы, соки, компоты, морсы. Прием пищи 4 – 6 раз в день, небольшими порциями. Продукты лучше готовить в паровом, отварном, протертом виде.
Снижение уровня холестерина – прием статинов по назначению врача, ограничение поступления холестерина с пищей.
Контроль за уровнем артериального давления – исключение психоэмоциональных стрессов, тяжелого физического труда, регулярный прием лекарств, нормализующих давление, ограничение поваренной соли в пище.
Полный отказ от курения и алкоголя . Доказано, что курение провоцирует рост аневризмы, а алкоголь повышает давление, что может спровоцировать сосудистую катастрофу.
Исключение значительных физических нагрузок (в раннем послеоперационном периоде полный постельный режим с постепенным восстановлением двигательной активности). Занятия спортом противопоказаны. Допустима ходьба пешком на незначительные расстояния.
Коррекция сопутствующих заболеваний — сахарный диабет, заболевания сердца, печени, почек и др.

Прогноз без лечения неблагоприятный, так как естественное течение заболевания приводит к осложнениям и летальному исходу.

Смертность с малыми размерами аневризмы (до 4 – 5 см) менее 5% в год, а с размерами 5 – 9 см и более – 75% в год.
Смертность после обнаружения аневризмы средних и больших размеров в первые два года высока и составляет 50 – 60%.
Прогноз после разрыва аорты крайне неблагоприятный, так как 100% пациентов без лечения погибают сразу, и 90% — в первые два месяца после операции.
Прогноз после планового лечения благоприятный, 5-летняя выживаемость после операции высока 65-70%.

источник