Эндоваскулярный метод лечения аневризм головного мозга

Заболевание считается довольно распространенным и очень опасным, поэтому нуждается в проведении адекватного лечения. Как правило, для устранения аневризм применяются оперативные методики. Консервативная терапия дает положительный результат только в редких случаях. Хирургическое лечение показано пациентам, у которых патологические новообразования увеличиваются в размерах, существует риск разрыва и кровоизлияния. Последствием таких осложнений станет летальный исход.

На сегодняшний день наиболее эффективной является эндоваскулярная эмболизация аневризмы головного мозга. Такая внутрисосудистая операция — это альтернатива открытому хирургическому вмешательству, позволяющая предотвратить кровотечения и разрывы патологического мешка.

При поражении кровеносных сосудов мозга важно применять наименее инвазивные оперативные методики.

В нейрохирургии большую распространенность получила эндоваскулярная эмболизация, зарекомендовавшая себя как действенный и безопасный способ лечения аневризм. Такая операция является щадящей, так как проводится без трепанации черепа и использования длительного наркоза. Еще одно преимущество методики — это относительно непродолжительный период реабилитации.

Эндоваскулярная эмболизация аневризмы головного мозга предусматривает устранение патологических новообразований при помощи инструментов, которые вводятся в бедренную артерию через предварительно сделанный небольшой прокол. Проводится операция под местной анестезией.

Перед выполнением хирургического вмешательства больного направляют на прохождение тщательного комплексного обследования.

Этапы оперативной коррекции аневризмы:

1. К пациенту применяют местную анестезию и обрабатывают паховую зону антисептиками.
2. Хирург выполняет разрез в области прохождения бедренной артерии.
3. Далее врач вводит катетер, управляемый проводником при помощи ангиографа.
4. После достижения места локализации патологического новообразования выполняется удаление проводника и вводится контрастное вещество для визуализации области поражения.
5. После получения картины точного расположения внутричерепной аневризмы, в основной катетер направляют микрокатетер.
6. Устанавливается системы катушки — платиновые спирали, которые частично или полностью блокируют кровоток в патологическом образовании.
7. Удаляются катетеры, зашивается разрез и накладывается стерильная повязка.

Длительность процедуры — от 30 до 60 минут. После завершения операции пациенту следует оставаться в неподвижном состоянии на протяжении 8 часов.

Несмотря на то что эндоваскулярная эмболизация аневризмы головного мозга является безопасной малоинвазивной операцией, все же у некоторых пациентов могут возникнуть осложнения.

Около 20% оперированных больных выражают жалобы на такие симптомы, как слабость, покалывание и онемение в голове, расстройства зрения и речи, судороги, ухудшение памяти. Более серьезными последствиями хирургической коррекции аневризмы головного мозга считаются кровотечения, попадание инфекции, образование кровяных сгустков. Во время проведения операции может случиться разрыв патологического мешка.

В Южной Корее минимально-инвазивные методики оперирования успешно находят применение в самых разнообразных отраслях медицины, в том числе и в такой востребованной во все времена сфере, как нейрохирургия.

В частности за последние годы в этой стране получили широкое распространение эндоваскулярные вмешательства для лечения аневризм кровеносных сосудов головного мозга. Изначально такие операции предполагали осуществление эмболизации (закупорки) питающего сосуда особым баллоном. Затем на смену этой процедуре пришла прямая облитерация просвета аневризмы специальными микроспиралями.

Благодаря своей минимальной травматичности операции эндоваскулярной окклюзии аневризм головного мозга могут выполняться при наличии у пациента тяжелой сопутствующей соматической патологии, а также в тех случаях, когда идет речь о лицах пожилого возраста, которым противопоказано традиционное нейрохирургическое вмешательство. Кроме того, эндоваскулярная техника оперирования является методом выбора при труднодоступной локализации церебральной аневризмы и невозможности осуществления ее клипирования (к примеру, при веретенообразной форме).

Данная процедура довольно хорошо переносится пациентами и обеспечивает безопасное изолирование внутричерепной аневризмы и остановку дальнейшего поступления в нее тока крови, что уменьшает риск разрыва и повторного кровотечения.

Выполняется эндоваскулярная эмболизация аневризм головного мозга в клиниках Южной Кореи через периферическую артерию: в нее под местной анестезией в области паха вводят катетер, используя который по направляющей проволоке под контролем ангиографа (высокоскоростной контрастной рентгенографической съемки) проходят по кровеносному руслу именно в тот сосуд, где располагается аневризма. Затем проводник удаляют, а катетер используют для введения в кровоток контрастного вещества, чтобы визуализировать и аневризму, и нормальные кровеносные сосуды.

После того, как окончательно уточнено наличие, место локализации и размеры аневризматического расширения, внутрь основного катетера помещают специальный микро-катетер. Успешно войдя им в шейку аневризмы, доктор устанавливает систему катушки. Платиновые спиральки навсегда остаются в аневризме, уменьшая либо полностью блокируя поток крови в ней.

Если отверстие аневризмы слишком широкое, корейские доктора прибегают к так наз. стент-ассистирующим методикам, дающим возможность максимально уменьшить риск отдаленной реканализации. При этом внутри артерии вдоль шейки аневризмы размещают небольшой стент, потом через его ячейку проводят микрокатетер, через который в аневризму доставляются микроспирали. Таким образом, удается предотвратить смещение витков спиралей в сторону просвета несущего сосуда. Кстати, в последние годы устанавливается новая категория интракраниальных стентов – потоконаправляющие стенты, дающие возможность уменьшать кровоток в аневризме благодаря тому, что основной поток крови направляется по несущему сосуду. Тромбирование (закупорка) аневризмы после имплантации такого стента наступает в среднем в период от 4-х до 6-ти мес. после операции. Такая методика наиболее оправдана для лечения крупных и даже гигантских аневризм.

Выбор техники оперирования зависит, в первую очередь, от анатомических особенностей внутричерепной аневризмы. В каждой конкретной клинической ситуации врачи нейрохирургических центров Южной Кореи предлагают пациентам наиболее эффективные и современные методы лечения данной патологии. Ограничением для выполнения эндоваскулярных вмешательств служат выраженный атеросклероз и патологическая извитость брахиоцефальных артерий. При необходимости проведения операции со стент-ассистенцией обязательно принимается во внимание наличие в анамнезе каких-либо кровотечений, так как имплантация стента требует длительного приема антикоагулянтных средств в постоперационном периоде. Если в ходе эндоваскулярной окклюзии интракраниальной аневризмы достигнута лишь ее частичная закупорка, вторым этапом корейские доктора осуществляют микрохирургическую операцию. Также возможно эндоваскулярное вмешательство после прямой паллиативной операции.

Облитерация интракраниальных аневризм спиралями успешно практикуется сейчас в нейрохирургическом центре госпиталя Гиль при ун-те Гачон (Gachon Med. University Gil Hospital), а также в других не менее авторитетных клиниках Южной Кореи: в госпитале Северанс при ун-те Ёнсе в г. Сеул, в клинике ун-та Ханьянг в г. Сеуле, в госпитале Бунданг при Сеульском нац. Университете и др.

Ведущие специалисты Южной Кореи, практикующие в сфере эндоваскулярной нейрохирургии:

• проф. Чеон Чингхван (клиника ун-та Ханьянг в г. Сеуле);
• д-р О-Ки Куон (госпиталь Бунданг при Сеульском нац. университете) и др.

Лечение аневризмы головного мозга хирургическим методом

Зачастую аневризму сосудов головного мозга выявляют в двух случаях: во время поиска причин появления неврологических симптомов и при обследовании пациента уже при свершившемся кровоизлиянии в результате разрыва аневризмы. Сегодня медицина располагает несколькими методами лечения аневризмы. Один из них – хирургический. Далее мы разберемся, в каких случаях показана операция, какие виды оперативного вмешательства применяются и каковы возможные последствия такого лечения.

Каждый пациент с аневризмой требует индивидуального подхода, так как каждый случай заболевания – уникальный. Врач должен учитывать анамнез больного, данные диагностического обследования и ряд других факторов. Прежде всего, на выбор метода лечения влияет:

• тип аневризмы сосуда, ее локализация и размеры;
• общее состояние здоровья больного;
• вероятность разрыва аневризмы;
• возрастные характеристики пациента;
• наличие каких-либо других заболеваний;
• наследственные факторы;
• учет рисков, которые могут возникнуть в результате лечения и т.д.

Учитывая эти показатели, врач принимает важное решение о методе лечения. Оно может быть нескольких видов:

1. Контроль над динамикой заболевания без вмешательства. Пациент находится под постоянным наблюдением врачей. Обычно к такому методу прибегают при мелких аневризмах с крепкой оболочкой, то есть вероятность разрыва и серьезных последствий кровоизлияния невысокая.
2. Медикаментозная терапия. Назначаются препараты, помогающие убрать некоторые симптомы аневризмы мозговых сосудов – тошнота, головные боли, скачки артериального давления.
3. Один из распространенных методов лечения аневризмы головного мозга – операция. Обычно применяют либо прямые операции на аневризме, либо метод эндоваскулярной эмболизации. Именно данную группу методов лечения мы рассмотрим более подробно.

Какие применяют виды оперативного вмешательства при аневризме головного мозга

В том случае, если аневризма располагается в жизненно важном участке головного мозга и риск кровоизлияния высок, оперативное вмешательство неизбежно. Также избежать операции не удастся, если размер аневризмы превышает 7 мм. Еще учитываются имеющиеся случаи кровоизлияний в головной мозг у кого-либо из близких родственников.

1. Прямые операции:
   • треппинг;
   • клипирование;
   • отключение несущей артерии;
   • применение хирургической марли для упрочнения стенок поврежденного аневризмой сосуда.
2. Эндоскопические операции.

Прямые операции предполагают хирургическое проникновение в определенную область головного мозга через отверстие в своде черепа.

Метод треппинга применяется в том случае, если аневризма мозгового сосуда расположена выгодно с точки зрения имеющегося альтернативного кровоснабжения, которое может на достаточном уровне обеспечить головной мозг необходимыми веществами. Такую операцию еще принято называть ловушкой для аневризмы. Суть заключается в том, что выполняется отключение сосуда в местах до аневризмы и после нее. Таким образом обесточивается конкретный участок сосуда, а не самой аневризмы.

Метод клипирования – самый распространенный. Во время операции выполняется наложение сдавливающей клипсы на тело или шейку аневризмы. Так отключается кровоток в ней, что препятствует разрыву и последующему кровоизлиянию.

Существует возможность полнейшего отключения артерии, несущей аневризму. Далее накладываются сообщения (анастомозы) между сосудами, что дает возможность наладить альтернативное кровоснабжение.

Использование хирургической марли для упрочнения стенок сосудов применяют тогда, когда клипирование невозможно в связи с повышенным риском возникновения серьезных осложнений. Принцип этого метода в том, что вследствие проникновения в организм человека инородного предмета (марли) начинают прогрессировать склеротические процессы вокруг аневризмы. Спустя некоторое время в области поврежденного сосуда начинает уплотняться соединительная ткань, что и препятствует разрыву аневризмы. Опасность такой операции в том, что вероятность кровотечения из самой аневризмы в первые несколько дней после вмешательства достаточно высокая.

Эндоскопические операции хоть и относят к хирургическому вмешательству, однако, такой метод более безопасный и менее травматичный для организма пациента.

Суть эндоваскулярного метода заключается в том, что никакие разрезы и вскрытия не производятся. Достаточно одного точного прокола артерии, чтобы ввести специальный катетер и по кровеносному сосуду под контролем рентгена добраться до аневризмы в головном мозгу. На пораженный участок устанавливают специальный баллон (более ранняя методика) или спираль (современная технология), что дает возможность остановить кровоток.

Преимущество установки спирали в том, что кровоток останавливается постепенно путем естественного образования тромба. Таким образом, нервная ткань имеет возможность адаптироваться к сокращению кровотока.

Того же нельзя сказать про установку баллона, когда кровоснабжение в определенном участке мозга прекращается резко, что, возможно, иногда и спасает жизнь пациенту, но иногда и влечет за собой негативные последствия.

Стоимость операции аневризмы головного мозга зависит от нескольких факторов. Таких, например, как конкретный вид хирургического лечения, состояние больного, возможности самой клиники и т.п.

Так как любое хирургическое вмешательство в области мозга – серьезный и ответственный процесс, возможны последствия операции аневризмы головного мозга:

• разрыв аневризмы во время операции;
• при установке спирали возможно повреждение стенки аневризмы;
• ухудшение кровоснабжения нервной ткани, развитие инсульта.

Большинство осложнений, возникнувших во время операций, устраняются незамедлительно.

Если операция была профилактической, а не вынужденной вследствие состоявшегося разрыва аневризмы, большинство пациентов возвращаются к привычному укладу жизни.

Так или иначе, риск развития инвалидизации или летального исхода при аневризме с оперативным вмешательством значительно уменьшается по сравнению с отсутствием своевременной операции. Длительность восстановления больного зависит от общего состояния организма, места расположения и размера аневризмы, конкретного вида операции и т.п.

источник

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Аневризма – это патологическое выпячивание стенки сосуда. В отличие от нормального сосуда аневризма имеет более тонкую стенку с возможностью разрыва и попаданием крови в мозг или в пространство между оболочками мозга (субарахноидальное кровоизлияние).

Основные причины образования сосудистой аневризмы врожденное нарушение строения сосудистой стенки; атеросклероз, при котором разрушается средний слой артерий и стенка истончается; изменение сосудистой стенки при воспалительном процессе.

Форма аневризмы может быть мешотчатая – с шейкой, телом и куполом; веретенообразная – при которой сосуд равномерно расширен на большом протяжении; боковая, напоминающая опухоль стенки сосуда.

По диаметру выделяют:

• До 3 мм – очень маленькие;
• От 4 до 15 мм – обычные;
• От 16 до 25 мм – большие;
• Более 25 мм – гигантские.

Часто неразорвавшиеся аневризмы протекают бессимптомно и их находят случайно при обследовании головного мозга по другому поводу.

аневризма сосуда головного мозга

Необходимо строгий подход к обоснованности хирургического вмешательства при неразорвавшейся аневризме в связи с возможными осложнениями в ходе операции. Показанием к операции считаются аневризмы размером более 7 мм. Показания к операции становятся более определёнными при увеличении аневризмы по мере наблюдения и при семейной предрасположенности к кровоизлиянию (случаи кровоизлияния из аневризмы у близких родственников).

В случае, если у пациента имеются показания к хирургическому удалению неразорвавшейся аневризмы, он госпитализируется в плановом порядке в клинику, которая должна соответствовать следующим требованиям:

1. Иметь нейрохирургическое отделение, а также специалистов с опытом проведения как открытых микрохирургических вмешательств на сосудах головного мозга, так и с опытом проведения вмешательств эндоваскулярного выключения аневризм;
2. Иметь рентгендиагностическое отделение, с возможностью проведения спиральной компьютерной ангиографии, магнитно – резонансной ангиографии, дигитальной субтракционной ангиографии;
3. Операционная должна быть оснащена специальным оборудованием для микрохирургии церебральных аневризм;
4. Иметь отделение нейрореанимации.

Подготовка к операции – важная составляющая успешного лечения.

Проводят общеклинические исследования (анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, анализ крови на определение инфекций (ВИЧ. RW, вирусный гепатит), рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ), консультации специалистов (невролога, терапевта и других специалистов по показаниям).

Все перечисленные исследования можно сделать в клинике при госпитализации, но возможно пройти эти исследования амбулаторно, до госпитализации.

Для выбора метода хирургического вмешательства проводятся исследования, позволяющие оценить характер и строение аневризмы, а также состояние тканей головного мозга.

• Магнитно – резонансная (времяпролетная) ангиография. Данная методика позволяет получить четкую картину аневризмы при размере аневризмы 3 мм и более.
• Компьютерная томография в ангиографическом режиме. При данном обследовании удается выявить наличие кальцификатов в стенке и тромбов внутри аневризмы. Однако, данная методика уступает магнитно – резонансной ангиографии по точности отражения строения аневризмы размером менее 5 мм.
• Дигитальная субтракционная ангиография. На сегодняшний день это исследование остается «золотым стандартом» в распознавании аневризм с размером менее 3 мм и сосудов малого диаметра. Проводится исследование только в условиях стационара, в связи с возможностью возникновения осложнений при его проведении.

Магнитно – резонансную ангиографию и компьютерную томографию в ангиографическом режиме можно провести до госпитализации в клинику, при условии, что от момента проведения исследования до госпитализации прошло не более 6 месяцев, за время, прошедшее с момента проведения исследований не произошло изменений в состоянии пациента и исследования проведены при соблюдении всех необходимых технических требований.

До операции регулируются цифры артериального давления до стабильно нормальных цифр, приводят в соответствие уровень сахара крови при сахарном диабете, при обострении хронических заболеваний – добиваются компенсации состояния.

После того, как все необходимые обследования пройдены и установлено, что противопоказаний к операции нет, пациент помещается в клинику. Его осматривает хирург, поясняет план операции и возможные осложнения, с пациентом беседует анестезиолог. Больной заполняет анкету и дает согласие на операцию.

Накануне операции с шести вечера запрещается принимать пищу и пить воду, если операция планируется после 12 можно позволить легкий ужин. Соблюдение этого условия очень важно для обеспечения безопасной общей анестезии.

Перед операцией необходимо принять душ и вымыть голову. Чистота – это профилактика инфекционных осложнений.

Все непонятные вопросы необходимо уточнить у врача или у среднего медперсонала, что поможет в какой-то мере снять предоперационное волнение, связанное с вмешательством.

Для хирургического удаления аневризмы используется как открытые вмешательства на головном мозге: клипирование аневризмы; упрочение стенок аневризмы с помощью укутывания аневризмы хирургической марлей; прекращение кровотока по артерии с помощью наложения клипс на артерию до аневризмы или до и после аневризмы (треппинг), так и эндоваскулярные методики.

Прямые хирургические вмешательства по поводу церебральной аневризмы относятся к высокотехнологичным манипуляциям и требуют от хирурга опыта и владения микрохирургической техникой.

Трудоемкость операции заключается в необходимости выделить сосуд и аневризму таким образом, чтобы не допустить разрыв аневризмы и повреждение тканей головного мозга.

Проводятся такие операции преимущественно лицам молодого возраста, с учетом возможности провести коррекцию аневризмы из открытого доступа.

Операция проводится под общей анестезией и длится несколько часов.

Во время вмешательства осуществляется постоянный контроль основных функций организма:

1. Контролируются основные параметры работы организма и головного мозга;
2. Коррегируется артериальное давление, проводится защита тканей мозга от ишемии и т.д.

Схематично ход открытой операции на аневризме головного мозга можно представить следующим образом:

• Выполняется трепанация черепа;
• Затем кранитомом в черепе вырезается отверстие, отделенная часть кости поднимается и удаляется (после завершения операции данная часть кости возвращается на место);
• Вскрывается твердая мозговая оболочка и хирург получает доступ к головному мозгу;
• Выделяется патологическая (несущая) артерия и сама аневризма;
• На шейку аневризмы, у её основания, накладывают клипсу – самозажимающееся микроустройство с браншами, бранши пережимают шейку аневризмы и выключают аневризму из кровотока;
• Во время операции обязательно контролируется радикальность выключения аневризмы из кровотока с помощью прокола аневризмы, аневризма исследуется с помощью контактной ультразвуковой допплерографии, возможен осмотр аневризмы через микроскоп или эндоскоп, а также проведение интраоперационной флюоресцентной ангиографии;
• Завершают операцию на аневризме головного мозга ушиванием твердой мозговой оболочки, вырезанная часть черепа возвращается на место и закрепляется титановыми пластинками и винтами.

Эффективность выключения аневризмы при клипировании достигает 98%.

Показаниями являются:

1. Возраст старше 60 лет;
2. Наличие тяжелых заболеваний;
3. Аневризмы, сложные для доступа при открытом вмешательстве.

Достоинством эндоваскулярного лечения является его малотравматичность и короткий послеоперационный период.

Операция проводится под общей анестезией, так как необходим полный контроль артериального давления и положения пациента на операционном столе.

Все манипуляции на сосудах проводятся под рентгенологическим контролем в рентгеноперационной. Вмешательство осуществляется в основном через прокол в области бедренной складки, откуда через бедренную артерию по направлению к аневризме проводится катетер, аневризма полностью заполняется платиновыми микроспиралями и отключается от кровотока.

В настоящее время для эндоваскулярной коррекции аневризмы с широкой шейкой используются методики защиты шейки аневризмы с целью профилактики выпадения микроспиралей в несущий сосуд:

эндоваскулярное лечение аневризмы

Временная защита шейки аневризмы баллоном (метод баллон – ассистенции), когда в область несущего сосуда вставляется катетер с баллоном, который раздувается и после этого в аневризму вводятся микроспирали, после чего баллон удаляется;

Постоянная защита шейки аневризмы с помощью стента, который вводится в сосуд и остается в сосуде постоянно. Стент имеет ячейки, через которые в полость аневризмы вводятся микроспирали и аневризма отключается от кровотока;

Введение в сосуд поток – перенаправляющего стента, который обладает высокой плотностью и направляет кровь по сосуду таким образом, что кровь не поступает в аневризму и аневризма тромбируется, то есть исключается возможность её разрыва. Полное тромбирование аневризмы происходит в течение 4 – 6 месяцев после вмешательства.

После установки стентов любого вида в течение трех месяцев необходим прием препаратов для профилактики тромбоза стента, что необходимо учитывать при выборе данной методики вмешательства.

После операции пациента помещают в послеоперационную палату для наблюдения медицинского персонала, где он начинает самостоятельно дышать, после чего его переводят в отделение интенсивной терапии. Время нахождения в отделении интенсивной терапии зависит от сложности и особенностей течения оперативного вмешательства и анестезии и составляет 24-48 часов.

Затем уже в неврологическом отделении продолжается наблюдение и лечение пациента в течение одной – двух недель, в зависимости от прямого или эндоваскулярного вида вмешательства. Некоторым пациентам понадобится пройти реабилитацию.

Длительность послеоперационного периода наблюдения после эндоваскулярных вмешательств значительно короче, чем после прямых операций и составляет 5 – 6 дней при отсутствии осложнений.

Возможны осложнения, связанные с неблагоприятной реакцией на анестезию, повреждением стенки сосуда во время операции. К последствиям вмешательства относится образование тромбов, отек головного мозга, инфекция, инсульт, судороги, затруднение речи, ухудшение зрения, памяти, равновесия, координации движения и т. п.

Однако, удаление аневризмы до её разрыва, при условии выполнения вмешательства в специализированной клинике, имеющей большой опыт хирургической коррекции сосудистых аневризм, минимизирует возможность тяжелых осложнений и несравнима с тяжелыми последствиями разрыва аневризмы мозговой артерии. Кроме того, часть осложнений устраняются по ходу хирургического вмешательства или сразу же в послеоперационном периоде. В ряде случаев потребуется длительный период реабилитации с использованием физиотерапевтических методик, работа с логопедом при речевых трудностях, помощь психолога, специалиста по лечебной физкультуре, массажиста и т.д.

Полное восстановление после открытых операций занимает до двух месяцев, после эндоваскулярных операций пациенты возвращаются к полноценной жизни за меньшее время. Длительность восстановления зависит от состояния здоровья пациента до операции, послеоперационных осложнений.

Аневризма до и после эндоваскулярной операции

После краниотомии несколько дней ощущается боль в ране, по мере заживления раны ощущается зуд, возможен отек в этой области и онемение в течение нескольких месяцев.

Примерно две недели могут наблюдаться головные боли, беспокоит усталость и чувство тревоги до восьми недель после открытой операции. Поэтому рекомендуется дневной сон во второй половине дня.

Пациент должен находиться под наблюдением невролога, принимать необходимые препараты, обезболивающие. В течение года необходимо избегать контактных видов спорта, подъема тяжести более 2 – 2,5 кг, длительного сидения.

Если работа не связана с нагрузками, примерно через 6 недель можно обсудить с врачом возможность приступить к работе.

Несмотря на то, что применение МР-ангиографии и КТ-ангиографии ограничивается наличием возможных искажений изображения от металлических клипс, стентов и спиралей, эти методы остаются достаточно результативными при послеоперационном контроле.

Повторное исследование после открытого вмешательства рекомендуется проводить в период от 6 до 12 месяцев после вмешательства.

После выполнения эндоваскулярной операции рекомендуется контрольная дигитальная субтракционная ангиография в период от 6 до 12 месяцев после вмешательства.

Пациентам, имеющим предрасположенность к формированию аневризм, независимо от вида хирургического вмешательства, после завершения периода наблюдения рекомендуется выполнение магнитно – резонансной ангиографии, компьютерной томографии в ангиографическом режиме 1 раз в 5 лет для исключения формирования новых аневризм.

Отзывы пациентов после хирургической коррекции сосудистой аневризмы головного мозга положительные. Среди побочных реакций, сохраняющихся в отсроченном периоде после операции, многие отмечают ухудшение самочувствия при перемене погоды.

Много положительных отзывов о лечении в институте имени Н.Н.Бурденко, где за последние десять лет проведено более 400 хирургических коррекций неразорвавшихся аневризм, при положительных результатах операций.

Операция по удалению неразорвавшейся аневризмы сосудов головного мозга проводится на бесплатной основе по квоте на проведение высокотехнологичных операций. Для чего необходимо в выбранную клинику представить соответствующие медицинские документы, и при наличии квот, будет выдан «Протокол квотного решения», пациент вносится в план операций и ждет своей очереди.

В случае, если пациент обращается в клинику самостоятельно, без направительных документов, то операция проводится на платной основе.

В случае платного лечения стоимость операции очень индивидуальна и зависит от используемых материалов при проведении операции, квалификации врача, времени нахождения в больнице и т. д. В среднем стоимость операции в клиниках г. Москвы по клипированию аневризмы – около 80 000 рублей, по эндоваскулярному выключению аневризмы – приблизительно 75 000 рублей.

Учитывая высокую смертность от кровоизлияния при разрыве аневризмы, при наличии показаний рекомендуется профилактическая операция по выключению аневризмы из кровотока.

источник

Артериальная аневризма головного мозга — ограниченное или диффузное расширение просвета артерии или выпячивание её стенки. Типичная мешотчатая аневризма обычно бывает небольшого размера (до 1 см в диаметре). В ней можно довольно чётко выделить шейку, тело и дно (рис. 19-10). Аневризмы могут достигать гигантских размеров (>2,5 см в диаметре) . Гигантские аневризмы обычно не имеют шейки, в их стенке отмечают отложения солей кальция, а полость аневризмы в большинстве случаев частично тромбирована (рис. 19-11).

Основное клиническое проявление аневризм — внутричерепные кровоизлияния вследствие разрыва стенки аневризмы. Кровоизлияния имеют тенденцию к рецидивированию и в 60-70% случаев приводят к смерти больного в течение года после первого проявления болезни.

Частота клинически проявившихся аневризм составляет приблизительно 10-15 случаев на 100 000 человек в год. Наиболее часто заболевание проявляется в возрасте 30-50 лет (около 60%) . Дети составляют около 3% больных, а люди пожилого возраста — около 8%. В последние годы неуклонно увеличивается количество больных с аневризмами, не проявившимися клинически и выявленными при обследовании по поводу какого-либо другого заболевания » случайные» , «инсидентальные » аневризмы).

Рис. 19-10 . Виды артериальных аневризм: а — мешотчатая; б — фузиформная.

Рис. 19-11 . Гигантская аневризма супраклиноидного отдела правой внутренней сонной артерии (субтракционная дигитальная ангиография, 3D-реконструкция, прямая (а) и боковая (б) проекции).

Аневризмы Классифицируют по этиологии, размеру и расположению. В подавляющем Большинствеe случаев аневризмы формируются в области деления и анастомозирования крупных артерий на основании мозга (рис. 19-12). Наиболее часто выявляют аневризмы передней мозговой и передней соединительной артерии (37-47%), затем следуют аневризмы супраклиноидного отдела внутренней сонной (28-36%) и аневризмы средней мозговой артерии (17-22%). Аневризмы артерий вертебробазиля:рной системы составляют приблизительно 5-15% . Множественные аневризмы обваруживают в 20-30% случаев.

Аневризмы могут проявляться спонтанными внутричерепными кровоизлияниями (наиболее частая форма), а также симптомами. типичными для объёмного процесса (псевдотуморозная форма). Последняя, как правило, характерна для крупных и гигантских аневризм и по клиническому течению напоминает доброкачественные базальные опухоли, разрыв аневризмы практически всегда сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием. У 20-40% больных наряду с субарахноидальным происходит кровоизлияние в мозг с формированием внутримозговых гематом различного объёма (субарахноидально-парехиматозное кровоизлияние) (рис. 19- 13).

В редких случаях геморрагия может быть только паренхиматозной. В 15-25% случаев субарахноидальное кровоизлияние сопровождается прорывом крови в желудочковую систему (субарахноидальновентрикулярное кровоизлияние).

Рис. 19-12 . Типичная локализация аневризм.

Рис. 19-13. Массивное субарахноидально-вентрикулярно-паренхиматозное кровоизлияние (компьютерная томограмма)

Клиническая картина субарахноидального кровоизлияния, в том числе вследствие разрыва артериальной аневризмы, описана в соответствующем разделе главы «Сосудистые заболевания головного мозга» . Помимо симптомов, общих для субарахноидального кровоизлияния различной этиологии, разрыв аневризмы может сопровождаться поражением ЧН и симптомами очагового поражения мозга.

Для аневризм супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии типично изолированное поражение глазодвигательного нерва. Этот симптом может также развиться при аневризмах развилки основной артерии. Кровоизлияния из аневризм внутренней сонной и передней соединительной артерии около зрительных нервов и хиазмы могут сопровождаться снижением зрения. При прорыве крови в желудочковую систему кровоизлияния протекают тяжело, сопровождаются длительным угнетением сознания, горметонией, стволовыми симптомами.

Диагностика аневризм зависит прежде всего от правильной и своевременной диагностики субарахноидального кровоизлияния (см. раздел «Субарахноидальное кровоизлияние» в главе «Сосудистые заболевания головного мозга»), основанной на результатах люмбальной пункции, КТ или МРТ. Факт субарахноидального кровоизлияния обосновывает показания к церебральной ангиографии с целью выявить источник кровотечения. В настоящее время существуют инвазивные (прямая селективная ангиография) и неинвазивные (МРТ-ангиография и КТ-ангиография) методы исследования церебральных сосудов. Точность неинвазивных методов постоянно возрастает, и они постепенно становятся главными в диагностике сосудистой патологии.

Помимо диагностики аневризмы, большое значение в остром периоде болезни имеет оценка выраженности сопутствующего субарахноидальному кровоизлиянию артериального спазма. Ангиоспазм хорошо виден при прямом ангиографическом исследовании (рис. 19-14) , однако это однократное исследование, не позволяющее контролировать динамику ангиоспазма.

Рис. 19-14. ангиоспазм (дигитальная субтракционная ангиография; стрелками указаны спазм супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии, отрезков д1 передней и М 1 средней мозговой артерии).

Общепризнанный метод динамического неинвазивного контроля ангиоспазма — ТКДГ. Основным параметром исследования служит линейная скорость кровотока (систолическая, диастолическая, средняя) в различных участках магистральных артерий мозга, измеряемая в СМ/С (рис. 19-15).

Рис. 19-15. Диагностика ангиоспазма при ТКДГ: систолическая скорость кровотока в отрезке МI средней мозговой артерии составляет 150 см/с.

С помощью этого метода начальные признаки ангиоспазма у больных с первичным кровоизлиянием регистрируют на 2-е-3-и сут после субарахноидального кровоизлияния, к 8- 12-м сут они достигают максимального развития, а с 10-14-х сут — постепенно регрессируют. Наиболее быстрый рост скорости кровотока регистрируют на 4-6-е сут. У больных с симптоматическим спазмом быстрый рост скорости кровотока отмечают за 2-3 сут до развития очаговой симптоматики.

Хирургическое вмешательство — единственный эффективный метод лечения артериальных аневризм головного мозга.

Цель операции — выключение аневризмы и з кровотока для предотвращения повторных кровоизлияний.

В настоящее время существуют прямые и эндовазальные методы выключения аневризмы.

Выбор способа операции зависит от ряда условий: размеров и анатомических особенностей аневризмы, состояния коллатерального кровотока, периода, прошедшего после кровоизлияния, состояния больного и др. Несмотря на то что эндоваскулярный метод постоянно совершенствуется и его результаты улучшаются, наиболее надёжным методом выключения аневризмы до настоящего времени остаётся прямое хирургическое вмешательство.

Метод выбора при прямых хирургических вмешательствах — клипирование аневризмы.

Клипирование аневризмы — операция. в ходе которой аневризму выключают из кровотока. накладывая на её шейку или тело одну или нескольких специально изготовленных клипс.

Другие варианты прямых операций (треппинг, укрепление стенок аневризмы хирургической марлей, выключение несущей артерии) выполняют, если невозможно клипировать аневризму.

В холодном периоде после кровоизлияния из аневризмы операцию следует выполнять безотлагательно по завершении необходимых обследований. противопоказаниями к операции могут быть только тяжёлые соматические заболевания или состояния.

В остром периоде показания к операции зависят от различных факторов. Основными считают состояние пациента. выраженность спазма сосудов мозга и массивность кровоизлияния.

Для оценки клинического состояния больного с разорвавшейся аневризмой в настоящее время наиболее широко используют шкалу Hunt и Hess (1968) и шкалу Всемирной федерации нейрохирургических обществ (WFNS SAH Scale. 1988) (табл. 19-1. 19-2).

Таблица 1 9 — 1 . Классификация Hunt и Hess ( 1 968)

Примечание: серьёзные системные заболевания и/или ангиоспазм, видимый на ангиограммах, больного переводят в следующую стадию.

Таблица 19-2. Шкала WFNS SAH Scale ( 1988)

*GCS score — количество баллов по шкале комы Глазго.

Эти шкалы имеют довольно тесную корреляцию.

В настоящее время приняты следующие критерии отбора больных на операцию в острой стадии разрыва аневризмы.

• В I-П стадии по Нuпt и Hess операция показана независимо от срока, прошедшего после кровоизлияния.

• В ПI-IV стадии по Нuпt и Hess основным критерием в определении показаний к операции становится показатель динамики ангиоспазма: больных с умеренным или регрессирующим спазмом можно оперировать с весьма благоприятным исходом. Целесообразно воздержаться от операции больных в

IV стадии с признаками нарастающего или выраженного ангиоспазма, так как риск жизненно опасных осложнений у них выше, чем риск повторного кровоизлияния.

Наиболее сложно определение показаний к операции у больных III стадии при наличии признаков нарастающего или выраженного ангиоспазма.

Активная хирургическая тактика у этих больных представляется более целесообразной, но вопрос о показаниях к операции следует решать с учётом всех факторов в каждом конкретном случае.

• В V стадии по Нuпt и Hess хирургическое вмешательство показано только больным с большими внутримозговыми гематомами, вызывающими дислокацию мозга. Операцию проводят по жизненным показаниям, и можно ограничиться только удалением гематомы.

При массивном внутрижелудочковом кровотечении показано наложение наружного вентрикулярного дренажа.

При крупных и гигантских аневризмах с псевдотуморозным течением показания к операции зависят от клинической картины заболевания, локализации и анатомических особенностей аневризмы. Определённое значение имеют также возраст больного и наличие сопутствующих соматических заболеваний.

При случайных аневризмах до настоящего времени нет чёткого мнения об обоснованности хирургических вмешательств. Считают, что необходимо оперировать больных с аневризмами размером более 7 мм. Показания к операции становятся более определёнными при увеличении аневризмы по мере наблюдения и при семейной предрасположенности к кровоизлиянию (случаи кровоизлияния из аневризмы у близких родственников).

Принципы консервативного лечения больных с артериальными аневризмами в предоперационном периоде

В холодном периоде заболевания специальной терапии перед операцией не требуется.

В остром периоде кровоизлияния перед операцией необходимы строгий постельный режим, контроль АД, электролитного состава крови, ежедневная ТКДГ. Медикаментозное лечение заключается в применении седативных, аналгезирующих препаратов, при необходимости — гипотензивной и мягкой диуретической терапии. Назначать антифибринолитики не рекомендуется, так как они не предотвращают повторного кровоизлияния, но усугубляют ишемию мозга и способствуют развитию арезорбтивной гидроцефалии. Лечение больных в III -V стадии по Нuпt и Hess нужно проводить в палатах интенсивной терапии или в условиях реанимационного отделения. Необходимы катетеризация центральной вены, мониторинг АД (систолическое давление должно быть не выше 1 20-150 мм рт.ст.), сердечного ритма, водно-электролитного баланса, осмолярности крови, оксигенации крови со своевременной коррекцией возникающих нарушений. При неадекватном дыхании пациента следует перевести на ИБЛ. В ряде клиник больным в тяжёлом состоянии про изводят установку вентрикулярного или субдурального датчика для контроля внутричерепного давления и адекватного про ведения дегидратационной терапии (маннитол) . Для предотвращения ангиоспазма назначают блокаторы кальциевых каналов (нимодипин) в виде непрерывной инфузии или таблеток. Препараты более эффективны, если применять их начали до развития спазма сосудов. При уже развившемся спазме блокаторы кальциевых каналов не устраняют его, тем не менее исход заболевания несколько лучше, что может быть связано с их нейропротективным эффектом. При назначении блокаторов кальция следует учитывать, что они могут приводить К существенному снижению АД, особенно при внутривенном введении.

Прямые хирургические вмешательства по поводу аневризм проводят в условиях общей анестезии.

При оценке больного перед операцией особое внимание следует обращать на состояние водно-электролитного обмена, уровень и стабильность АД объём циркулирующей крови, гипертермию, уровень внутричерепного давления и наличие спазма базальных артерий мозга.

Гиповолемию в острой стадии субарахноидального кровоизлияния отмечают почти в 50% наблюдений, наиболее часто — у больных в IV -V стадии по шкале Hunt и Hess. Уменьшение объёма циркулирующей крови способствует развитию или усугублению ишемии мозга. Восполнение объёма циркулирующей крови проводят кристаллоидными и коллоидными растворами. Критерии приемлемого объёма циркулирующей крови — центральное венозное давление не менее 6-7 см и гематокрит 30%.

У 50-100% больных в острой стадии разрыва аневризмы обнаруживают изменения на ЭКГ (чаще всего отрицательный зубец T и депрессия сегмента ST . Это следствие выброса катехоламинов в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. Изменения на ЭКГ не сопряжены с повышением риска интраоперационных осложнений, их не считают поводом к отмене операции.

Артериальная гипертензия — показание к медикаментозной коррекции при АД выше 150- 160 мм рт. ст., так как высокое АД может провоцировать повторное кровоизлияние из аневризмы. Снижать АД следует в ограниченных пределах, так как резкое снижение может усугубить церебральную ишемию, особенно в условиях внутричерепной гипертензии и ангиоспазма. Гипотензивную терапию можно начинать только при нормализации объёма циркулирующей крови. Следует избегать применения диуретиков и препаратов длительного действия.

Из распространённых в России методик анестезии наиболее оптимальным для операций при артериальных аневризмах считают сочетание пропофола и фентанила.

Возможно также про ведение операции в условиях нейролептаналгезии.

Основные задачи анестезиолога в ходе операции таковы.

• Контроль и необходимая коррекция АД — предупреждение его подъёма в момент интубации, временное снижение, если необходимо, при выделении аневризмы или возникшем кровотечении.

• Создание благоприятных условий для проведения операции (обеспечение релаксации мозга в доступных пределах) .

• Защита мозга от ишемии, особенно в тех случаях, когда приходится прибегать к временному клипированию артерий или управляемой артериальной гипотензии.

Обязательное условие выполнения этих задач — мониторинг основных функций организма и состояния головного мозга: пульс-оксиметрия, ЭКГ в 3 отведениях, неинвазивное и инвазивное измерение АД капнография, почасовая регистрация диуреза, измерение центральной температуры тела.

Для предотвращения резкого подъёма АД при ларингоскопии и интубации трахеи после выключения сознания и за 3 мин до интубации вводят высокие дозы опиоидов (например, фентанил 5-10 мкг/кг) либо применяют меньшую дозу фентанила (4 мкг/кг) в сочетании с инфузией нитроглицерина (это сочетание можно использовать только при отсутствии внутричерепной гипертензии).

ДЛЯ обеспечения адекватной перфузии мозга АД поддерживают на верхней границе нормы. Если АД исходно повышено до умеренно высоких значений (систолическое АД 150-160 мм рт.ст.), то снижать его не следует. В ходе операции может возникнуть необходимость резко снизить или повысить АД. Для снижения АД применяют нитропруссид натрия или нитроглицерин в виде внутривенной инфузии, а также прибегают к болюсному введению анестетиков короткого действия (например, пропофола).

Чаще всего управляемая артериальная гипотензия показана при интраоперационном разрыве аневризмы, когда может возникнуть необходимость в кратковременном снижении среднего АД дО 50 мм рт.ст. И даже ниже. Для повышения АД применяют фенилэфрин, эфедрин и допамин. Эти пре· параты используют также для усиления коллатерального кровотока при времен· ном клипировании сосудов (в последнем случае систолическое АД увеличивают на 20-25 мм рт.ст.).

Для уменьшения ретракционной травмы и обеспечения доступа к аневризме в условиях отёка мозга и внутричерепной гипертензии необходимо обеспечить релаксацию мозга. Этого достигают путём дренирования ликвора и введения маннитола. Во время люмбальной пункции и установки дренажа нельзя допускать одномоментное выведение большого объёма ликвора, так как это может спрово· цировать снижение внутричерепного давления и разрыв аневризмы. Установка люмбального дренажа противопоказана при внутримозговой гематоме большого объёма. Дренаж не открывают до вскрытия твёрдой мозговой оболочки. Для снижения внутричерепного давления можно использовать 20% раствор манни· тола в дозе 0,5-2 г/кг, его вводят в течение 30 мин за 1 ч до вскрытия твёрдой мозговой оболочки, чтобы не вызывать значительных колебаний внутричереп· ного давления. Применение маннитола противопоказано при осмолярности выше 320 мосмоль/л.

Методы интраоперационной защиты мозга от ишемии включают умеренную гипотермию (33,5-34 0 С), применение барбитуратов, поддержание АД на верхней границе нормы и повышение его на 20-30 мм рт.ст. сверх исходного в момент временного клипирования артерии, несущей аневризму.

По окончании операции больного быстро пробуждают. Пациентов с исходно тяжёлым состоянием (IV-V стадия по Hunt и Hess), а также с осложнениями в ходе операции оставляют на ИВЛ и переводят в отделение интенсивной терапии.

Достуnы при аневризмах передних отделов вuллизиева круга

Наибольшее распространение получил птериональный доступ, применительно к аневризмам тщательно разработанный М. Yasargil. При доступе, как правило, широко раскрывают сильвиеву щель, что значительно уменьшает необходимость тракции мозга.

Для доступа к аневризмам передней соединительной артерии были предложены бифронтальный доступ О. Pool) и передний межгемисферный подход О. Suzuki).

При аневризмах каротидно-офтальмического сегмента птериональный доступ дополняют резекцией костных структур основания черепа — переднего наклонённого отростка и крыши канала зрительного нерва. В части случаев возникают показания к орбитозигоматическому доступу.

Достуnы при аневризмах задних отделов вuллизиева круга и вертебробазuлярной системы

Для подхода к аневризмам задних отделов виллизиева круга и верхней трети базилярной артерии наряду с птериональным используют подвисочный доступ с рассечением тенториального намёта, описанный С h . Drake в 1961 г.

При аневризмах средней и проксимальной третей базилярной артерии используют передний и задний транспирамидные доступы с экстрадуральной резекцией соответствующих участков пирамиды височной кости.

Аневризмы вертебральных артерий и их ветви обнажают посредством парамедианного или так называемого крайнего латерального (jar lateral) доступа.

Для успешного выключения аневризмы необходимо выполнение следующих важных условий.

• Выделение на протяжении артерии, на которой расположена аневризма. Это позволяет при необходимости временно прекратить кровоток в ней путём наложения съёмных клипс.
• Выделение аневризмы следует начинать с её пришеечной части, где стенка аневризмы прочнее. В большинстве случаев этого бывает достаточно, чтобы выключить аневризму с помощью клипсы, наложенной на её шейку.
• При препаровке аневризм окружающие сращения необходимо рассекать острым путём, чтобы предупредить тракцию и разрыв аневризмы.
• При выделении аневризм, погружённых в мозговое вещество (аневризмы передней соединительной и средней мозговой артерии), целесообразно резецировать прилежащее к аневризме мозговое вещество, сохранив на ней пиальную оболочку, — это способствует предупреждению разрыва аневризмы.
• При выделении аневризм с широкой шейкой или при сложной конфигурации, чтобы уменьшить риск разрыва, целесообразно прибегнуть к временному клипированию несущей артерии.

В ходе операций на аневризм ах можно применить временное клипирование сосудов. Это наиболее эффективная мера предупреждения разрыва аневризмы на разных этапах её выделения и при остановке кровотечения из разорвавшейся аневризмы. Для временного клипирования при меняют специальные мягкие пружинные клипсы, практически не повреждающие стенку артерии, при необходимости их можно накладывать на неё многократно (рис. 19-16).

Рис. 19-16 . Этапы клипирования аневризмы с использованием временного клипирования: а — временная клипса на внутренней сонной артерии; б — тоннельная клипса на шейке аневризмы, временная клипса на внутренней сонной артерии; в — временная клипса снята.

Применение этого метода возможно только при мониторинге функционального состояния мозга с помощью регистрации электрической активности. При появлении признаков ишемии в зоне, кровоснабжаемой клипированным сосудом, временную клипсу необходимо снять и восстановить кровоток по сосуду. Длительность допустимого выключения кровотока зависит от состояния коллатерального кровотока. Безопасным считают выключение артерии на срок не более 5 мин.

Для клипирования аневризмы предложено большое количество клипс и инструментов для их наложения (клипсодержателей): клипсы Язергиля, Судзуки, Дрейка и пр. (рис. 19-17).

Рис. 19-17 . Хирургические инструменты, применяемые для клипирования аневризм: а — пистолетный клипсодержатель; б — клипсы ДЛЯ временного клипирования несущих сосудов; в — постоянные «туннельные» клипсы; г — постоянные клипсы различной конфигурации; д — постоянные микроклипсы; е — пинцетный клипсодержатель.

В основном это пружинные клипсы, сделанные из ненамагничивающихся металлов, что позволяет использовать МРТ в послеоперационном периоде. Клипсы различаются размерами, степенью кривизны, усилием сжатия. В каждом конкретном случае подбирают наиболее подходящую для выключения аневризмы клипсу.

Оптимальным считают выключение аневризмы с помощью клипсы, наложенной на шейку непосредственно у несущей артерии.

При аневризмах с широкой шейкой иногда приходится использовать несколько клипс (рис. 19-18).

Рис. 19-18. Три клипсы (указаны стрелками) на теле и шейке крупной аневризмы внутренней сонной артерии.

Размеры шейки можно уменьшить с помощью биполярной коагуляции. в отдельных случаях прекратить кровоток в аневризме можно наложением клипсы на её тело.

После клипирования аневризмы целесообразно пропунктировать её стенку и аспирировать кровь из её полости. При спавшейся аневризме легче оценить эффективность клипирования и убедиться в том, что при этом были сохранены все прилежащие к аневризме сосуды. При необходимости положение клипсы можно изменить.

При тромбировании полости аневризмы невозможно осуществить эффективное клипирование до удаления тромбов. Чтобы достичь этого, временно выключают кровоток в несущей артерии, накладывая на неё клипсы проксимальнее и дистальнее аневризмы. Полость аневризмы вскрывают, извлекают тромб и про изводят клипирование спавшейся аневризмы.

Некоторые аневризмы, например аневризмы, представляющие собой диффуз’ ное расширение артерии, не удаётся выключить из кровообращения путём кли’ пирования. В этих случаях для предупреждения их разрыва можно использовать следующие методы .

• Укрепление стенок аневризмы. Обычно с этой целью используют кусочек хирургической марли, в которую заворачивают аневризму. Марля провоци’ рует развитие вокруг аневризмы прочной соединительнотканной капсулы. Серьёзный недостаток этого метода — реальная опасность кровотечения из аневризмы в течение первых послеоперационных дней .
• Выключение несущей аневризму артерии. Прекращения кровотока в сосуде можно достичь путём проксимального клипирования артерии или клипирования её по обе стороны от аневризмы (операция «ловушки» — треппинг) . Такие операции можно выполнять только при условии развитого коллатерального кровотока, обеспечивающего полноценную перфузию мозга в зоне васкуляризации выключенной артерии.

Иногда, чтобы улучшить условия коллатерального кровообращения, делают дополнительные операции — создают анастомозы между сосудами мозга (ветви средней мозговой артерии) и ветвями наружной сонной артерии. Современная микрохирургическая техника позволяет также создавать анастомозы между моз· говыми сосудами, например между передними мозговыми артериями.

При аневризмах сонной артерии и её ветвей лучшим признан птериональный доступ.

Наиболее часто обнаруживают аневризмы внутренней сонной артерии в месте отхождения задней соединительной артерии. Они в большинстве случаев имеют выраженную шейку, что упрощает их выключение. При наложении клипсы особое внимание необходимо обратить на то, чтобы вместе с аневризмой не выключить расположенную рядом переднюю ворсинчатую артерию.

Определённые трудности представляет выключение аневризм сонной артерии в месте отхождения глазничной артерии, поскольку они могут быть при крыты распластанным на аневризме зрительным нервом. В этих случаях для лучшего обнажения артерии и аневризмы целесообразно про извести резекцию переднего наклонённого отростка и резецировать стенки канала зрительного нерва.

При аневризмах средней мозговой артерии, чаще расположенных в месте деления артерии на основные ветви, операцию, как правило, начинают с препаровки начальных отделов сильвиевой щели и последовательного выделения сначала сонной, затем начальных отделов средней мозговой артерии.

Такая последовательность важна, поскольку она позволяет при разрыве аневризмы прибегнуть к временному клипированию приводящей артерии. Разрывы аневризм средней мозговой артерии часто сопровождаются формированием внутримозговых гематом. Опорожнение гематомы может способствовать обнаружению и выключению аневризмы.

Аневризмы передней соединительной артерии отличаются большим разнообразием вариантов в зависимости от отношения аневризмы к передней соединительной артерии, симметричности развития передних отделов виллизиева круга, направленности аневризмы.

Для планирования доступа (в том числе и его стороны) крайне важно изучить все эти детали с использованием возможностей как классической ангиографии, так и МРТ-, КТ-ангиографии. При клипировании аневризмы нужно обращать особое внимание на сохранность возвратной артерии Гюбнера.

Аневризмы перикаллёзных артерий относят к группе сравнительно редко встречающихся аневризм. Их особенность — частота формирования внутримозговых гематом и в сравнении с аневризмами другой локализации — редкое развитие стойкого спазма базальных артерий. При аневризмах этой локализации наиболее обоснован интергемисферный доступ с обнажением на начальных этапах приводящего сегмента артерии

Операции, направленные на выключение аневризм этой локализации, относят к категории технически наиболее сложных.

Основную группу составляют аневризмы развилки базилярной артерии. Для доступа к аневризмам этой локализации используют 2 основных подхода — птериональный и субвисочный транстенториальный.

При птериональном доступе на начальном этапе осуществляют препаровку 6азальных отделов сильвиевой щели с выделением супраклиноидного сегмента внутренней сонной артерии. Дальнейшее продвижение к области развилки базилярной артерии хирург осуществляет, следуя по ходу задней соединительной артерии и глазодвигательного нерва (последний на выходе из ствола мозга располагается между начальными участками задней мозговой и верхней мозжечковой артерии).

При низком расположении бифуркации основной артерии может возникнуть необходимость в резекции заднего наклонённого отростка

Наиболее ответственный момент операции — выделение шейки аневризмы и наложение клипсы. Крайне важно, чтобы вместе с аневризмой не были клипированы перфорирующие артерии, отходящие от задней вентральной поверхности начальных участков задних мозговых артерий. Самая крупная из перфорирующих артерий — стриоталамическая, её повреждение может привести к жизненно опасным осложнениям.

Перфорирующие артерии могут плотно прилежать и даже срастаться со стенкой аневризмы. В сложных случаях, чтобы создать условия для более тщательной препаровки, оправдано временное клипирование ствола основной артерии.

Канадский нейрохирург Ч. Дрейк, имевший наибольший опыт лечения аневризм вертебробазилярной системы, для обнажения аневризм развилки и верхней трети основной артерии в деталях разработал субтенториальный подход с рассечением тенториального намёта. В последние годы был предложен ряд базальных доступов с резекцией отдельных участков пирамиды височной кости, которые существенно расширили возможности обнажения аневризм базилярной, позвоночных артерий и их ветвей.

Аневризмы позвоночной артерии чаще всего локализуются в месте отхождения задней нижней мозжечковой артерии, значительно реже — в месте слияния позвоночных артерий.

Положение аневризм устья задненижней мозжечковой артерии крайне изменчиво, что соответствует вариабельности отхождения сосуда от позвоночной артерии.

Основная задача при выключении аневризм этой локализации — сохранить кровоток по задней нижней мозжечковой артерии, так как её выключение приводит к тяжёлым нарушениям кровообращения в стволе мозга.

Для доступа к аневризмам позвоночной артерии используют, как правило, парамедианный доступ с частичной резекцией дужки атланта.

Если невозможно клипировать шейку аневризмы, выполняют операцию ПРОК’ симального клипирования позвоночной артерии ниже отхождения задненижней мозжечковой артерии.

Выключение крупных (> 1 см в диаметре) и особенно гигантских (>2,5 см) аневризм сопряжено с особыми трудностями, что обусловлено частым отсутствием шейки, отхождением от аневризмы функционально важных сосудов, частым тромбированием их полости. Всё это делает клипирование таких аневризм сложным и нередко невозможным.

Наиболее распространённая локализация таких аневризм — инфраклиноидная и офтальмическая части внутренней сонной артерии. Для выключения крупных и гигантских аневризм нередко приходится прибегать к выключению приводящей артерии, если существуют надёжные признаки адекватного коллатерального кровообращения.

Эффективное клипирование таких аневризм зачастую невозможно без вскрытия полости аневризмы и удаления тромбов. Чтобы сохранить кровоток по несущей артерии, иногда приходится с помощью специальных туннельных клипс формировать просвет сосуда. При гигантских аневризмах внутренней сонной артерии в ряде случаев с успехом можно использовать методику клипирования аневризмы в условиях аспирации крови как из самой аневризмы, так и из сонной артерии. Для этого во внутреннюю сонную артерию со стороны шеи вводят двухпросветный катетер, через один канал которого в сонную артерию помещают баллон для временной окклюзии её просвета, а через другой — производят аспирацию крови.

Более простое решение проблемы — выключение баллоном внутренней сонной артерии проксимальнее аневризмы. При недостаточности коллатерального кровообращения предварительно создают анастомоз между поверхностной височной артерией и одной из ветвей средней мозговой артерии.

В некоторых клиниках для выключения гигантских и некоторых труднодоступных аневризм операции проводят на «сухом мозге» в условиях глубокой гипотермии и кардиоплегии.

Рис. 19-19. Множественные аневризмы сосудов мозга (указаны стрелками): параклиноидная аневризма внутренней сонной артерии справа, супраклиноидная аневризма внутренней сонной артерии справа, две аневризмы средней мозговой артерии слева (дигитальная субтракционная ангиограмма, прямая проекция).

Множественные аневризмы обнаруживают приблизительно в 30% случаев (рис. 19-19). Основная задача — выявить аневризму, ставшую причиной кровоизлияния.

Именно её нужно выключить из кровотока в первую очередь.

Возможности современной хирургии позволяют одновременно выключать из одного доступа несколько аневризм, если они имеют одностороннее расположение.

Более того, при использовании птерионального доступа возможно выключение и некоторых контралатерально расположенных аневризм.

Если состояние больного позволяет, желательно выключить все аневризмы одновременно (из одного или нескольких Доступов).

Интраоперационный разрыв аневризмы особенно опасен на начальных этапах операции, когда хирург лишён возможности обнажить приводящую артерию для её временного клипирования. Это осложнение может сделать невозможным успешное завершение операции. Профилактика разрыва — полноценное анестезиологическое обеспечение и технически полноценное выполнение всех этапов операции. Один из главных приёмов, позволяющих предотвратить это наиболее опасное осложнение, — использовать в момент выделения аневризмы временное клипирование приводящей артерии или временное снижение АД.

Выключение важных для кровоснабжения мозга сосудов. Это может произойти в результате пережатия клипсой приводящей артерии или её ветвей (В том числе и перфорирующих артерий). Наиболее опасно вынужденное выключение артерий при невозможности остановить кровотечение из разорвавшейся аневризмы. Для интраоперационного контроля за проходимостью прилежащих к аневризме артерий можно использовать интраоперационную допплерографию.

При попадании артерии в клипсу последнюю следует, если возможно, снять и наложить заново (рис. 19-20).

Рис. 19-20. Клипирование шейки параклиноидной аневризмы правой внутренней сонной артерии (веА) а — по данным интраоперационной ТКДГ, бранши клипса пережимают переднюю ворсинчатую артерию (ПВА (указано стрелкой); б — после перестановки клипсы хорошо видно месте отхождения передней ворсинчатой артерии (указано стрелками).

В раннем послеоперационном периоде основные осложнения связаны с нарастанием ангиоспазма, ишемии и отёка мозга у больных, оперированных в остром периоде кровоизлияния (рис. 19-21), а также с развитием ишемии при длительном временном клипировании артерий или их выключении в ходе операции.

Рис. 19-21 . Множественные очаги ишемии в бассейнах обеих передних и средних мозговых артерий вследствие выраженного диффузного ангиоспазма.

Надёжных методов предотвращения и устранения развившегося ангиоспазма в настоящее время не существует. После операции продолжают введение нимодипина до 10- 14-го дня после субарахноидального кровоизлияния. в условиях выключенной аневризмы можно начинать проведение «3H-терапии» , включающей создание артериальной гипертензии, гиперволемии и гемодилюции. Для её проведения используют вазопрессоры, кристаллоидные и коллоидные растворы.

При проведении «3Н-терапии» или её элементов следует придерживаться следующих принципов.

• Терапию про водят в условиях мониторинга основных физиологических показателей и показателей состояния цереброваскулярной системы. Желательно установить катетер в лёгочную артерию, чтобы определить давление в ней для профилактики отёка лёгких.
• «3Н -терапия» не рекомендуется больным с выраженным отёком мозга.
• АД следует повышать постепенно, максимум систолического АД не должен превышать 240 мм рт.ст., а центрального венозного давления — 8-12 см вод.СТ.
• При гемодилюции необходимо поддерживать гематокрит не ниже 30-35%.
• Если по данным ТКДГ появляются признаки разрешения ангиоспазма, терапию следует постепенно прекращать.

Для лечения симптоматического ангиоспазма можно внутриартериально вводить папаверин в сочетании с баллонной ангиопластикой. Количество больных, у которых может быть применён этот метод, составляет около 10% оперированных.

Для лечения отёка мозга используют главным образом маннитол, желательно под контролем внутричерепного давления с помощью датчика.

Чтобы предотвратить и уменьшить последствия ишемии мозга, рекомендуется применять антиоксиданты и нейропротекторы.

Ухудшение состояния больных может быть связано с отсроченным развитием гидроцефалии (рис. 19-22). В таких случаях необходимо решать вопрос о проведении шунтирующей операции на ликворной системе.

Рис. 19-22. Постгеморрагическая гидроцефалия.

Эндоваскулярное лечение аневризм первоначально осуществляли, заполняя полость аневризмы введённым в неё баллоном. в последние годы широкое распространение получила методика окклюзии аневризмы с помощью отделяемых микроспиралей. В некоторых случаях при гигантских аневризмах применяют метод проксимальной окклюзии баллоном несущего сосуда с предварительным исследованием коллатерального кровотока.

Микроспирали состоят из вольфрамовой или платиновой проволоки. Они имеют различные диаметр и длину, которые подбирают в зависимости от размера аневризмы. Спираль, соединённую с толкателем, доставляют в аневризму через предварительно введённый микрокатетер, положение которого контролируют при помощью ангиографии. Существуют 2 системы отделения спирали — электролитическая и механическая.

• В электролитической системе спираль прочно прикреплена к толкателю и отделяется от него после установки спирали в аневризме электролитическим путём. В этой системе до отделения микроспирали можно изменить её положение или заменить её на спираль другого размера .

• В механической системе спираль соединяется с толкателем посредством специального захватывающего устройства и сама отделяется в аневризме сразу после выхода из микрокатетера.

Операцию в большинстве случаев проводят под местным обезболиванием и нейролептаналгезией. Общую анестезию используют у больных с психомоторным возбуждением.

Первой вводят микроспираль наибольшего размера для формирования иитрааневризматического каркаса. Более короткие микроспирали вводят, чтобы заполнить центральную часть аневризматического мешка внутри каркаса, сформированного первой микроспиралью. Когда аневризма заполнена, процедуру заканчивают (рис. 19- 23).

Рис. 19-23. Выключение аневризмы бифуркации основной артерии спиралями: а — левосторонняя вертебральная ангиография в прямой проекции; б — контрольная левосторонняя вертебральная ангиография в прямой проекции (стрелкой обозначены микроспирали в полости аневризмы).

Микрокатетер медленно удаляют из аневризмы. Контрольную ангиографию, позволяющую определить полноту выключения аневризмы, выполняют непосредственно после операции и через 3-12 мес.

Основное условие для применения микроспиралей, особенно механической системы, — наличие узкой шейки, когда соотношение размеров шейки и дна аневризмы составляет 1 :2. В оптимальном варианте размер шейки не превышает 4 мм.

Применение спиралей не рекомендуется при маленьких и гигантских аневризмах, а также аневризм ах с широкой шейкой. Эндовазальная окклюзия аневризмы бывает затруднена при выраженном ангиоспазме, особенно при аневризмах в области передней соединительной артерии.

Эндоваскулярные операции с использованием микроспиралей наиболее целесообразны при аневризмах, представляющих большую сложность для прямого хирургического вмешательства, особенно при аневризмах основной артерии, у пожилых больных с отягощённым соматическим статусом, у больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, состояние которых не позволяет провести прямое вмешательство (IV-V стадия по Hunt и Hess).

Полной окклюзии полости аневризмы спиралями (100%) удаётся достичь примерно у 40% больных. Приблизительно в 15% случаев полнота выключения аневризмы составляет менее 95% её объёма.

Интраоперационные осложнения связаны с разрывом аневризмы в ходе операции, перфорацией стенки аневризмы спиралью, тромбоэмболиями ветвей церебральных артерий из полости аневризмы, частичной или полной окклюзией несущего сосуда спиралью с развитием ишемии мозга.

Послеоперационные осложнения непосредственно после операции связаны с нарастанием ангиоспазма и ишемии мозга при операциях в остром периоде субарахноидального кровоизлияния и с ишемией мозга в результате интраоперационных осложнений.

В отдалённом периоде после операции существует риск повторного кровоизлияния при неполном выключении аневризмы. В связи с этим всем больным рекомендуют контрольное ангиографическое обследование через 6 мес после операции, а при необходимости — повторное вмешательство.

В целом частота осложнений при выключении аневризмы спиралями составляет около 10-15%.

Исход лечения больных с артериальными аневризмами зависит прежде всего от стадии развития заболевания.

При прямых операциях в холодном периоде летальность практически отсутствует.

Смертельные исходы и тяжёлые осложнения, ведущие к инвалидности, регистрируют главным образом у больных с крупными и гигантскими аневризмами, а также аневризмами вертебробазилярного бассейна.

При лечении больных в остром периоде послеоперационная летальность в лучших клиниках колеблется в пределах 10%, а общая смертность с учётом больных, которым операцию не проводили в связи с высоким риском, составляет около 20%. Тем не менее последний показатель значительно меньше, чем ожидаемая смертность при отсутствии хирургического вмешательства.

Среди выживших пациентов около 7% остаются инвалидами, нуждающимися в постоянном уходе. В то же время до 80% больных после операции могут вести независимый образ жизни, а около 40% — возвращаются к трудовой деятельности.

Послеоперационная летальность при прямых и эндоваскулярных операциях в острой стадии примерно одинакова, а уровень инвалидизации несколько ниже при эндоваскулярных вмешательствах.

источник