Эмболизация селезеночной артерии при аневризме

Батрашов В.А., Юдаев С.С., Мирземагомедов Г.А., Сергеев О.Г., Хамроев С.Ш.

SURGICAL TREATMENT OF PATIENT WITH SPLENIC ARTERY ANEURYSM

Batrashov V.A., Yudaev S.S., Mirzemagomedov G.A., Sergeev O.G., Khamroev S.Sh.

Аневризмы висцеральных ветвей брюшной аорты включают в себя аневризмы ветвей чревного ствола и почечных артерий. Распространенность данной патологии выше, чем представляется. Результаты аутопсии показали, что аневризмы висцеральных ветвей встречаются чаще, чем аневризмы брюшной аорты. Важное значение имеет своевременное выявление аневризм данной локализации, так как в 25% случаев они осложняются разрывом, а уровень смертности после разрыва составляет от 25% до 70%. Аневризмы ветвей чревного ствола встречается в два раза чаще, чем аневризмы почечных артерий, а наиболее распространенными являются аневризмы селезеночной артерии (до 60%). Аневризмы селезеночной артерии (АСА) в клинической практике являются третьими по частоте встречаемости внутрибрюшных аневризм, после аневризм аорты и подвздошных артерий. Точную распространенность аневризм селезеночной артерии установить трудно, так как большинство из них протекает бессимптомно и диагностируются случайно. Впервые информация о распространенности АСА была представлена в 1770 году в Брюсселе на основании результатов аутопсий, где сообщалось о частоте встречаемости от 0,02% до 0,1%. При этом у пациентов с портальной гипертензией на вскрытии АСА выявлялись в 7,1 % случаев. Отмечается преобладание заболевания у женского пола (соотношение мужчин и женщин 1:4). Аневризмы чаще всего встречаются в дистальной трети селезеночной артерии (80%), обычно они мешотчатого строения и располагаются в области бифуркации. Патогенез АСА в настоящее время недостаточно изучен и причины заболевания остаются неизвестными. В аневризматически расширенных участках артерий часто обнаруживаются типичные атеросклеротические изменения, однако обычно они являются вторичными. Основными предрасполагающими факторами для развития АСА является наличие беременности или портальной гипертензии со спленомегалией. Менее распространенными причинами являются: панкреатит и проникающие травмы (они в основном приводят к образованию ложных АСА), септические эмболии, гипертоническая болезнь, фиброзно-мышечные дисплазии, врожденные или приобретенные заболевания соединительной ткани. По результатам крупнейших исследований опубликованных на сегодняшний день, Abbas (217 больных за 18-лет) и Trastek (100 пациентов в течение 20-лет), средний диаметр АСА составляет 2,2 см и 2,1 см соответственно. Гигантские АСА (более 10 см) встречаются чрезвычайно редко. Дифференциальная диагностика проводится с аневризмами почечных артерий, кальцинатами лимфатических узлов, селезенки и надпочечника. АСА в большинстве случаев протекают бессимптомно, однако могут присутствовать боли в левом подреберье или в эпигастральной области. Спонтанный разрыв аневризмы является наиболее распространенным осложнением и его риск намного выше у беременных, а также при размерах аневризмы более 2 см в диаметре. В редких случаях АСА могут осложняться формированием артериовенозных свищей, которые впоследствии приводят к портальной гипертензии, либо тромбозу селезеночной артерии с развитием инфаркта селезенки. Показаниями к плановому хирургическому лечению являются: аневризмы более 2 см в диаметре, аневризмы более 1 см у беременных и женщин детородного возраста, симптомные АСА любого размера. Пациентов с аневризмами от 1 до 2 см в диаметре необходимо наблюдать и обследовать каждые 6 месяцев. При выявлении тенденции к росту или появлении симптомов показано хирургическое лечение. В качестве первичной диагностики и последующего наблюдения целесообразно использование ультразвуковой диагностики. При наличии показаний к хирургическому лечению необходимо выполнение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или стандартной ангиографии. Хирургическая тактика при АСА разнообразна, и включает, как стандартные открытые операции, так и малоинвазивные лапароскопические и эндоваскулярные методики. До недавнего времени резекция аневризмы, в сочетание со спленэктомией или без нее, являлась основным методом лечения АСА. Однако, в последнее десятилетие в качестве альтернативы были введены эндоваскулярные технологии, такие как эмболизация аневризмы и имплантация стент-графта. Эндоваскулярное лечение характеризуется меньшим числом послеоперационных осложнений и в настоящее время является методом выбора во многих сосудистых центрах.

Приводим описание клинического случая.

Пациентка М., 51 года, обратилась на консультацию в отделение сосудистой хирургии НМХЦ им. Н.И. Пирогова с результатами ультразвукового исследования брюшной полости, по данным которого подозревалось наличие аневризмы селезеночной артерии. При этом пациентка не предъявляла каких-либо жалоб, отсутствовала иная соматическая патология. Амбулаторно выполнена МСКТ брюшного отдела аорты: селезеночная артерия диаметром 6,2 мм с ровными контурами, извита, на всем протяжении заполняется контрастным препаратом, без признаков стенозирования. В дистальном отделе селезеночной артерии на уровне верхнего полюса левой почки определяются две аневризмы с пристеночными кальцинатами, первая размерами 3,2х2,3х2 см, вторая – 1,6х1,5х1,5 см. Окружающая жировая клетчатка не изменена (рис. 1).

Послеоперационный период протекал без осложнений, жалоб пациентка не предъявляла. Была выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки. В настоящее время период наблюдения за больной составляет 1,5 года. При контрольном УЗИ селезеночная артерия проходима, данных за рецидив заболевания нет. Таким образом, представлен случай успешного хирургического лечения пациентки с двумя аневризмами селезеночной артерии. Учитывая высокую распространенность АСА и повышенный риск летальных осложнений связанных с разрывом аневризмы, хирургическая тактика должна быть активной. Предпочтение должно отдаваться эндоваскулярным методам, однако в некоторых случаях методом выбора является открытое хирургическое лечение.

источник

Аневризма селезеночной артерии (САА) — это наиболее распространенная форма аневризмы висцеральных артерий (ВАА), составляет почти 60% от их общего числа, хотя последние в целом являются сравнительно редким заболеванием.Разрыв характеризуется высоким уровнем смертности и лечение должно быть начато сразу же после обнаружения.

Встречаются чаще у женщин, чем у мужчин (4:1). Большинство из САА бессимптомны, найдены случайно на КТ или УЗИ, и только около 20% характеризуются смутной болью в левом подреберье или эпигастральной болью в животе.

Высокий индекс подозрений на аневризму селезеночной артерии вполне обоснован для любого пациента с главной жалобой на смутную боль в левом подреберье или эпигастрии, боль в животе или у больных с нарушениями гемодинамики без каких-либо других очевидных причин. Таким пациентам необходимо обследование, чтобы исключить панкреатит, абсцесс, кишечную ишемию, рак, увеличение селезенки и разрыв или инфаркт селезенки. Диагноз ставится на КТ или УЗИ, хотя иногда аневризму может быть видно на обычном брюшном рентгене.

САА часто имеют мешотчатую форму и расположены в вороте селезенки. Аневризмы, как правило, медленно растут и разрыв происходит обычно при диаметре более 2 сантиметров.

Существует множество различных факторов, которые либо способствуют, либо напрямую вызывают селезеночную аневризму:

Панкреатит, острый или хронический, является прямой причиной, часто приводящей к разрыву и кровотечению в желудочно-кишечном тракте.
Септические эмболы.
Узелковый полиартериит.
Системная красная волчанка.
Синдром Элерса-Данлоса.
Нейрофиброматоз.
Фибродисплазия.
Атеросклероз.
Почечная недостаточность.
Портальная гипертензия.
Травмы и ортотропная трансплантация печени.
Беременность, особенно у повторнородящих женщин и многоплодной беременности. Это может быть связано с увеличением притока крови к селезенке или непосредственного влияния эстрогенов на эластичную ткань артерий. Примерно в 95% случаев происходит во втором триместре и демонстрирует высочайший риск разрыва (чаще всего в третьем триместре).

Основным риском, связанным с аневризмами селезеночной артерии, является массивное кровотечение. Риск разрыва наблюдается у 3 — 10% пациентов. Кровотечение вначале может возникнуть в сальниковой сумке и повторно разорваться в брюшную полость, в результате возникает “двойной разрыв”.

Хирургическое руководство рекомендует резекцию или эндоваскулярное лечение всех симптоматических и любых асимптомных аневризм размером более 2 сантиметров и всех псевдоаневризм (из-за крайне высокой вероятности разрыва). Беременные пациентки или желающие забеременеть должны быть немедленно пролечены.

Традиционно предпочтительным лечением аневризмы селезеночной артерии были открытые операции. Совсем недавно появились сообщения о случаях успешного лечения с помощью эндоваскулярной процедуры (т.е. эмболизации). План лечения зависит от морфологии аневризмы, состояния пациента и наличия ресурсов. Каждый пациент должен быть оценен для предотвращения потенциально опасных для жизни осложнений.

Ангиография и возможно ангиоэмболизация рассматривается для всех пациентов, которые являются гемодинамически стабильными, для того, чтобы попытаться сохранить функцию селезенки когда это возможно.

Чрескожная трансартериальная эмболизация селезеночной артерии оказалась успешной для лечения аневризм, расположенных в проксимальной части селезеночной артерии. Эмболизация может привести к инфаркту селезенки и абсцедированию, с последующей необходимостью проведения спленэктомии. В некоторых случаях спленэктомия по-прежнему необходима после первой процедуры за счет компромисса кровоснабжения.

Для более крупных аневризм эмболизация, скорее всего, будет неполной. Основной показатель успешности эндоваскулярного лечения между 75-98%. Наблюдается повышенная интенсивность отказов, когда эта техника предпринимается при дистальной или крупной аневризме в селезеночной артерии, и хирургическое вмешательство может быть оправдано у таких пациентов.

Открытая хирургия часто применяется для относительно стабильных пациентов, которые имеют аллергию на контрастное вещество, или пациентов с другими противопоказаниями. Хирургия также используется после агрессивных реанимационных мероприятий, в случае разрыва, когда нет в наличии интервенционной радиологии и эндоваскулярные подходы нельзя применить.

Резекция аневризмы с сохранением функции селезенки, с или без реконструкции селезеночной артерии, является предпочтительным способом в целях сохранения иммунного сопротивления и предотвращения инфекции в периоперационном периоде.

Заболеваемость и смертность после плановых операций составляют около 10% и 1% соответственно. Благоприятные результаты достигаются, когда хирурги используют комбинированный подход с использованием УЗИ.

Лапароскопический доступ имеет очевидное преимущество, так это менее инвазивная процедура, по сравнению с открытой хирургией, при этом уменьшается время пребывания в больнице. Лапароскопический подход, в отличие от открытых процедур, также имеет меньше случаев травмы поджелудочной железы и раздражения. Они выполняются у больных, которые не являются гемодинамически стабильными.

Для пациентов, которым не требуется хирургическое вмешательство (т.е. с бессимптомным аневризмами, диаметр меньше 2 сантиметров), рекомендуется медикаментозное лечение бета-адреноблокаторами, помогающее предотвратить рост аневризмы.

КТ необходимо проводить для пациентов, прошедших эмболизацию, для предотвращения повторения и инфаркта селезенки. При успешной эмболизации, сохраняющей результат год после лечения, дальнейшее наблюдение, вероятно, больше не нужно, хотя это индивидуально для каждого пациента. Если есть открытие и частичное заполнение полости аневризмы дополнительная эмболизация или другие хирургические методы могут быть оправданы.

Узнайте больше об аневризме селезеночной артерии.

источник

Селезенка выполняет кроветворную, иммунную и фильтрационную функции в организме. Также этот орган связан с обменом веществ. Селезеночная артерия – это сосуд в брюшной полости, который снабжает кровью селезенку, поджелудочную железу, печень.

Аневризма селезеночной артерии (АСА) – это патология, которая выражается в виде деформации (выбухания) стенок артерии, вследствие их истончения и растяжения, образования в них полостей, наполненных кровью.

Это заболевание является одним из наиболее распространенных видов патологии сердечно-сосудистой системы.

Чаще всего этот вид аневризмы встречается у женщин и пожилых людей, причиной тому служит развитие атеросклероза. Намного реже АСА диагностируется у мужчин. Также бывают случаи, когда не только возрастные, но и молодые люди подвергаются развитию этого заболевания.

Причиной возникновения недуга в этом случае могут служить:

повышенное давление печеночной вены или селезенки;
имеющиеся повреждения внутренних стенок артерии;
у женщин причиной возникновения может стать многоплодная беременность.

Зачастую у пациентов не проявляется никаких симптомов, а само заболевание нередко диагностируется при обследовании других органов брюшной полости. В связи с отсутствием признаков недуга понять, что человек болен именно аневризмой селезеночной артерии, крайне трудно.

Поскольку лечение этого заболевания на ранних стадиях дает максимально положительный эффект, рекомендуется проводить полное обследование организма регулярно.

Чтобы выявить аневризму селезеночной артерии, нужно обращать внимание на следующие признаки:

длительная тупая боль в левом подреберье;
неприятные, болезненные ощущения при пальпации в области пораженного участка.

Есть разные способы, с помощью которых можно обнаружить аневризму. К основным методам специалисты относят следующие: рентген, УЗИ, МРТ, компьютерная томография.

Приоритетным методом диагностики считается рентгенологическое исследование, так как с помощью него можно наиболее точно установить размеры аневризмы, ее расположение.

Главная опасность, которую представляет заболевание, – риск разрыва селезеночной артерии. Это может привести к летальному исходу. Выделяют два вида разрыва: неполный и полный:

В первом случае деформированная стенка пораженного сосуда повреждается не полностью, что может повлечь за собой образование гематомы в его оболочке. Сопровождается все резкой болью и усилением анемии.

Во втором случае после разрыва аневризмы образуется забрюшинная гематома, происходит временная остановка кровотечения. Затем в левой части живота возникают сильные боли, позднее они становятся опоясывающими. У пациента наблюдается снижение артериального давления, прогрессирующая анемия. Затем наступает второй этап разрыва, который характеризуется появлением синяков в области живота.

Нередко разрыв может происходить в свободную брюшную полость. В этом случае у больного наблюдается острая боль в животе, тошнота, бледность, холодный пот, анемия, тахикардия.

Также возможны разрывы аневризмы с попаданием содержимого в органы желудочно-кишечного тракта. В любом случае показано срочное обследование пациента с помощью УЗИ, МРТ, КТ.

Избежать наихудшего развития событий помогут своевременная диагностика и правильное лечение болезни. На данный момент специалисты предпочитают проводить медикаментозную терапию, однако чаще всего самым действенным методом оказывается хирургическое вмешательство.

Операция может быть назначена по разным причинам, основными из которых являются:

разрыв аневризмы;
быстрое прогрессирование болезни;
врожденная патология;
большие размеры аневризмы;
АСА у беременных.

Если же операции не требуется, пациенту рекомендуется регулярно обследоваться у своего лечащего врача, чтобы отследить процесс развития болезни и не допустить негативных последствий.

Помимо истинной аневризмы селезеночной артерии, специалисты выделяют ложную АСА. Данный вид заболевания встречается редко, но считается довольно-таки опасным.

Появиться ложная аневризма может в результате травмы стенки сосуда и образования гематомы или вследствие воздействия на артерию ферментов близкорасположенной поджелудочной железы.

Обнаружить ее возможно при появлении у пациента беспричинного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Основным признаком наличия у пациента ложной аневризмы является появление шума. Он усиливается при пульсировании и явно различим во время прослушивания шумов внутренних органов.

При успешном хирургическом вмешательстве прогноз часто бывает хорошим. Однако если не провести операцию по настоянию врача, последствия могут быть печальными.

Разрыв аневризмы может произойти в любой момент, что приведет к смерти пациента. Поэтому рекомендуется проводить регулярные обследования у специалистов с целью отслеживания всех негативных изменений в организме.

Также людям с таким заболеванием рекомендуется:

придерживаться принципов правильного питания;
контролировать уровень холестерина;
отказаться от курения и употребления алкоголя;
регулярно измерять кровяное давление.

Не стоит прибегать к лечению народными способами, поскольку оно практически всегда оказывается неэффективным и опасным.

источник

Эндоваскулярное лечение аневризмы селезеночной артерии является наиболее применяемой терапией для этого состояния; однако лапароскопическое вмешательство следует рассматривать как альтернативный вариант.

Аневризма селезеночной артерии чаще диагностируется сегодня с продвижением и либеральным использованием методов визуализации. Симптоматическая аневризма, аневризма любого диаметра у беременной женщины или женщины детородного возраста и аневризма> 2 см — все это сильные признаки для хирургии из-за значительно повышенного риска разрыва селезеночной артерии.

35-летняя, страдающая ожирением афро-американская женщина с постоянной левой боковой болью в течение 4 недель. Ангиография подтвердила аневризму селезеночной артерии 2,5 см около селезеночной хилумы. Поскольку ангиоэмболизация вряд ли преуспела из-за обширных коллатералей и близости аневризмы к селезенке hilum, было выполнено лапароскопическое удаление аневризмы с спленэктомией.

Мы сообщаем об успешном лапароскопическом хирургическом лечении аневризмы селезеночной артерии 2,5 см. Любая аневризма селезеночной артерии со значительно повышенным риском разрыва требует оперативного вмешательства. Хотя перкутанная эмболизация селезеночной артерии является наиболее часто применяемой терапией сегодня, хирургический ремонт является предпочтительным для всех симптоматических аневризм из-за большей вероятности успеха.

Аневризма спленочной артерии (SAA) является наиболее распространенной аплазией суставной артерии, составляющей приблизительно 60% всех висцеральных аневризм, и является третьей по распространенности абдоминальной аневризмой после аневризм аорты и подвздошной артерии.1,2 Сообщается о распространенности SAA составляет от 0,02% до 10,4% среди населения в целом, причем заметное появление у многодетных женщин1. Увеличение заболеваемости САА за последнее десятилетие может быть связано с техническим улучшением и более частым использованием методов визуализации. Большинство пациентов с САА являются бессимптомными. Однако симптоматическая аневризма, аневризма любого диаметра у беременной женщины или женщины детородного возраста и аневризма> 2 см — все это сильные признаки для хирургии из-за значительно повышенного риска разрыва селезеночной артерии.1 Различные варианты лечения SAA включает эндоваскулярное управление, лапароскопическую хирургию и открытую хирургию. Мы сообщаем об успешном лапароскопическом хирургическом лечении 2,5-сантиметрового SAA около селезеночной химии путем резекции блока SAA и селезенки.

35-летняя, болезненно страдающая ожирением афро-американская женщина с постоянной левосторонней болью, которую она имела в течение 4 недель. У нее не было достоверной истории болезни и нет семейной истории аневризмы или расстройства соединительной ткани. Физическое обследование было доброкачественным. Компьютерная томография не выявила очевидных процессов заболевания, кроме сомнительной аневризмы селезеночной артерии, и последующая компьютерная томографическая ангиография подтвердила SAA 2,5 см у селезеночной гильзы (рис. 1). Многодисциплинарная дискуссия среди первичной приемной команды, сосудистого хирурга, генерального хирурга и интервенционного радиолога привела к рекомендации ангиоэмболизации как выбора. Однако после висцеральной ангиографии интервенционный радиолог полагал, что ангиоэмболизация вряд ли удастся в этом случае из-за обширных залогов. С пациентом обсуждались хирургические варианты, в том числе открытое удаление аневризмы или лапароскопическая резекция блока с селезенкой из-за гнездового расположения аневризмы. Лапароскопический подход был предложен на основе отчетов об успешном лечении SAA с риском разрыва, который трудно поддается лечению с помощью интервенционной радиологической терапии.4 При лапароскопии было обнаружено, что аневризма частично встроена в хвост поджелудочной железы и сухожилия селезенки. Селезенка казалась нормальной по размеру и текстуре. Аневризма была вырезана в блоке с селезенкой, потому что аневризма была слишком близка и привязана к hilum, где выделение аневризмы было бы опасным и в конечном счете ненужным. SAA идентифицировали и рассекали ex vivo, чтобы подтвердить удаление аневризмы (рисунок 2). Хирургия осложнялась одышкой пациента из-за ателектаза лёгких. В конце концов она выздоровела и была выписана домой после 5-го дня после операции.

Изображение корональной компьютерной томографии, показывающее большую аневризму селезеночной артерии.

Изолированный SAA после резекции блока аневризмы и селезенки.

SAA является наиболее часто встречающимся типом аневризмы плевральной артерии и является третьей наиболее распространенной абдоминальной аневризмой после аневризм аорты и подвздошной артерии. У женщин-пациентов в 4 раза больше шансов иметь SAA, чем у мужчин. Повышенная частота САА связана с несколькими состояниями, включая беременность, дегенеративный атеросклероз, портальную гипертензию, медиальную фибродисплазию, артериит, сосудистое заболевание коллагена, дефицит α1-антитрипсина и панкреатит. Менее распространенными причинами являются идиопатическая диссекция, септическая эмболия, гипертоническая болезнь, узелковая полиартериит, системная красная волчанка, синдром Элерса-Данлоса и нейрофиброматоз. Псевдоаневризмы селезеночной артерии чаще всего вызваны хроническим панкреатитом или травмой.

Более двух третей аневризм селезеночной артерии являются настоящими аневризмами. Они обычно являются саккулярными и встречаются при бифуркации в селезенке hilum.6 Истинная причина образования SAA неясна. Однако увеличение селезеночного кровотока может играть роль в развитии САА у пациентов с портальной гипертензией из-за цирроза печени или трансплантации. Кроме того, увеличение распространенности у многодетных женщин может быть связано с увеличением селезеночного кровотока и эффектами эстрогена на эластичную ткань оболочечной среды.7

Разрыв SAA был связан с размером аневризмы> 2 см, беременностью, историей цирроза печени или трансплантацией и дефицитом α1-антитрипсина. Общий риск разрыва составляет 5%. Доказательства в литературе указывают на то, что беременные пациенты подвергаются высокому риску разрыва SAA с коэффициентом материнской смертности около 70% и еще более разрушительной плодовитостью смертности от 90 до 95% .8 SAA, когда-то, главным образом, обнаруживается случайно при аутопсии, чаще диагностируется техническое продвижение диагностической визуализации, что вызывает более раннее вмешательство для лиц с повышенным риском разрыва SAA.

Традиционно открытая лапаротомия либо с лигированием аневризмы, либо с спленэктомией с лигированием была золотым стандартом для управления SAA. Сегодня для SAA доступны различные терапевтические варианты, в том числе неинвазивное эндоваскулярное управление и лапароскопическая или открытая хирургия с или без спленэктомии.9 Чрескожная эмболизация селезеночной артерии является наиболее часто применяемой терапией. Это может быть выполнено для всех SAA, за исключением тех, которые расположены в селезеночной гилуме.10 Аневризму проксимальной селезеночной артерии можно лечить с помощью простого лигирования или аневризмы, но для тех, кто включает в себя хилум, требуется спленэктомия. В последнее время стент-трансплантаты и покрытые стенты были используется с успехом, особенно при наличии портальной гипертензии, поскольку обширная коллатеральная циркуляция, которая развивается при портальной гипертензии, затрудняет хирургию.11 Хирургический ремонт является предпочтительным для всех симптоматических аневризм из-за большей вероятности успеха.5 Редко аневризмоктомия с концом -контактный анастомоз может быть использован, когда SAA не является интрасплинным или в hilum.

После первой успешной лапароскопической резекции SAA, проведенной в 1993 году Saw et al., С увеличением частоты проводилось 12 простых лапароскопических лигирования артерии, ближайшей к резекции SAA и SAA с или без спленэктомии. В опытных руках лапароскопическая хирургия представляет собой простую, безопасную, минимально инвазивную технику, с быстрым восстановлением, уменьшением послеоперационной боли и более коротким пребыванием в больнице по сравнению с открытой методикой.13 Некоторые авторы выступают за тангенциальную резекцию скребковых скелетных аневризм для сохранения селезеночного потока , но другие опасаются, что этот тип лапароскопической обработки оставляет за собой часть аневризматической артерии и поэтому может способствовать рецидиву14,15. Лигирование проксимального и дистального сегментов считается более безопасным при поражении медиальной трети, поскольку они часто привержены поджелудочная железа. Однако риск повреждения поджелудочной железы во время лапароскопической диссекции САА более теоретический, чем реальный, поскольку селезеночная артерия отделена от паренхимы поджелудочной железы, и между ними всегда можно найти плоскость. Лигирование возможно в середине SAA путем сшивания или отсечения притока и оттока.

Сохранение селезенки следует предпринимать, если SAA не находится глубоко внутри селезеночной гилюмы. В последних обзорах лапароскопической хирургии для SAA показано успешное лапароскопическое лечение hilar SAA с спленэктомией, а некоторые даже с дистальной панкреатектомией для SAA, которые слишком трудно лечить с помощью интервенционных радиологической терапии.4 В случае псевдоаневризмы селезеночной артерии, чаще всего вызванной хроническим панкреатитом или травмой, резекция SAA с спленэктомией с дистальной панкреатектомой или без нее рекомендуется из-за более высокого риска повторения и осложнений.17

SAA требует оперативного внимания пациентам с повышенным риском разрыва. Эндоваскулярное управление является наименее инвазивной и наиболее применяемой терапией. Однако для более сложных случаев лапароскопическая хирургия следует рассматривать как следующий лучший вариант.

источник

По обобщенным данным, аневризмы селезеночной артерии составляют 60 % всех ABA. В литературе описано около 1800 случаев данной патологии.

Частота поражения селезеночной артерии колеблется от 0,098 % на 195 000 вскрытий до 10,4 % при прицельном патологоанатомическом исследовании умерших старшей возрастной группы. При анализе 3600 ангиограмм брюшного отдела аорты аневризмы селезеночной артерии были выявлены в 0,78 % случаев. Эта цифра является наиболее вероятным показателем действительной частоты АСА в популяции. АСА чаще обнаруживают у женщин, чем у мужчин (соотношение 4:1), причем у первых, как правило, выявляют истинные аневризмы, у вторых — ложные. Макроаневризмы обычно бывают мешотчатыми и в большинстве случаев локализуются в области бифуркации селезеночной артерии. Множественное поражение наблюдается в 20 % случаев.

Наиболее частые причины АСА:

• фиброзно-мышечная диспла-зия. Среди пациентов этой группы АСА вывляются в 6 раз чаще, чем у других категорий больных;

• портальная гипертензия в сочетании со спленомегалией — вторая по частоте причина развития АСА. По данным различных исследователей, аневризмы селезеночной артерии обнаружены у 10—30 % пациентов с указанной патологией. В таких случаях аневризма может быть обусловлена гиперкинетическим потоком крови, который приводит к увеличению диаметра селезеночной артерии. Этот вид аневризм часто наблюдается среди больных, перенесших ортотопическую трансплантацию печени;

• сосудистые последствия повторных (многократных) беременностей являются третьим по частоте фактором, приводящим к развитию АСА. У 40 % женщин, обследованных по поводу АСА в одной крупной американской клинике, имелись 6 и более беременностей. Изменения, происходящие в стенке сосуда, объясняются гормональными и локальными гемо-динамическими процессами в организме беременной женщины. Изменения сосудистой стенки во многом сходны с таковыми при синдроме Марфана;

• четвертой по частоте причиной образования АСА является атеросклероз, однако частое наличие каль-цинатов в самой аневризме и отсутствие их в артерии свидетельствуют о том, что атеросклеротические изменения являются вторичными;

• воспалительные процессы в прилегающих к селезеночной артерии структурах, например хронический панкреатит с псевдокистозным поражением, пенетрирующая язва желудка, микотическое поражение в сочетании с острым бактериальным эндокардитом, также служат одной из причин возникновения АСА. В целом инфекция является причиной образования АСА в 10 % случаев.

В последние годы увеличилось количество травматических аневризм, в том числе ятрогенных, после операций на органах брюшной полости.

Клиническая картина АСА может быть различной. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Основная жалоба больных с неосложненной АСА — на неопределенную тупую боль в левом подреберье. Боль может быть постоянной или возникать периодически, иногда иррадиирует в левую подлопаточную область. Боль в животе связана обычно с увеличением размера аневризмы и ее давлением на нервные сплетения в забрюшинном пространстве.

У ряда больных боль преобладает в левом подреберье, что может вызвать подозрение на заболевание поджелудочной железы или урологическую патологию.

При пальпации живота крайне редко можно определить пульсирующее опухолевидное образование, так как в большинстве случаев размеры АСА не превышают 2 см.

При аускультации в левом подреберье может выслушиваться (в 20 %) систолический шум. Возникновение шума связано с турбулентным движением крови по аорте и ее ветвям.

Диагноз АСА может быть установлен на основании результатов инструментальных исследований.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в 50—70 % случаев обнаруживают синдром «кальцинированного кольца» в левом подреберье (рис. 6.33). Ультразвуковое исследование в В-режиме позволяет выявить объемное жидкостное образование в проекции поджелудочной железы или в воротах селезенки. Использование дуплексного сканирования дает возможность оценить состояние просвета сосуда, измерить его диаметр, характер кровотока (рис. 6.34).

Наиболее информативным методом диагностики является ангиография, особенно селективная, позволяющая определить локализацию и размеры аневризмы (рис. 6.35). Следует подчеркнуть, что аневризматический мешок часто содержит тромботические массы, вследствие чего размеры аневризмы на ангиограммах в большинстве случаев меньше истинных размеров. Поэтому действительные размеры аневризмы можно установить с помощью УЗИ или КТ. КТ и МРТ помогают в дифференциальной диагностике АСА с другими кистозными образованиями брюшной полости, позволяют получить наиболее объективную информацию о топике поражения, установить взаимоотношение аневризмы с окружающими структурами.

Рис. 6.33. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Кальцинированная тень в левом поддиафрагмальном пространстве.

Рис. 6.34. Ультразвуковая сканограмма. В воротах селезенки определяется жидкостное образование размером 2,2 х 1,8 см, связанное с селезеночной артерией.

Рис. 6.35. Ангиограмма. Мешотчатая аневризма ствола селезеночной артерии.

В большинстве случаев первые клинические проявления до этого бессимптомно протекавших АСА возникают вследствие разрыва — основного осложнения этого заболевания. Частота разрывов АСА при диаметре более 2 см составляет 9,6 %, менее 2 см — 2 %. Угрожающие жизни разрывы АСА возникают только в 2 % случаев, что обусловлено прекращением кровотечения вследствие артериальной гипотонии, тромбоза и тампонады места разрыва стенки аневризмы. Факторы, влияющие на разрыв, точно не установлены, однако известно, что он менее вероятен у больных с кальцинированными аневризмами и значительно чаще возникает у молодых женщин во время беременности, а также у пациентов после ортотопической трансплантации печени. По данным литературы, разрыв АСА произошел у 95 % пациенток, аневризмы у которых были диагностированы во время беременности.

Среди осложненных форм АСА различают неполный разрыв стенки аневризмы с образованием субадвен-тициальной гематомы и полный разрыв с кровоизлиянием в забрюшин-ное пространство, кровотечением в свободную брюшную полость, органы желудочно-кишечного тракта (вследствие воспалительного процесса, пенетрации язвы желудка в аневризматический мешок) и протоки поджелудочной железы. Разрыв АСА у женщин во время беременности часто имитирует неотложные акушерские состояния: отслоение плаценты, эмболизацию околоплодными водами, разрыв матки. В других случаях разрыв АСА может быть ошибочно принят за кардиогенный шок, тромбоз мезентериальных сосудов, острый панкреатит, перфорацию язвы желудка, почечную колику и т.д.

У больных с неполным разрывом стенки аневризмы отмечается резкая боль без коллапса и нарастающей анемии. Усиление боли связано с резким увеличением размеров аневризмы. Боль обычно локализуется в левом подреберье или эпигастрии, ир-радиирует в левую лопатку или имеет опоясывающий характер. При больших размерах аневризмы в левом подреберье может пальпироваться пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум. Диагноз у больных этой группы подтверждается теми же методами исследования, что и при неосложненной форме заболевания.

Разрыв АСА в забрюшинное пространство — наиболее частый вариант осложнений. В большинстве случаев он протекает в два этапа: сначала вследствие разрыва образуется за-брюшинная гематома, что приводит к тампонаде места разрыва и временной остановке кровотечения, окончательный разрыв аневризмы может наступить через различный промежуток времени. Подобный феномен двойного разрыва наблюдается в 25 % случаев.

В клинической картине отмечается острая интенсивная боль в левой половине живота, эпигастрии или левой поясничной области, в последующем боль приобретает опоясывающий характер. Иногда в первый момент боль не имеет точной локализации. Другими важными симптомами разрыва являются коллапс, продолжительность которого может быть различной, тахикардия, снижение артериального давления, анемия. После первого этапа у больного может появиться кровоизлияние на боковой стенке живота, в паху и на бедрах. При обследовании больного живот обычно мягкий, симптомы раздражения брюшины не выражены, возможно напряжение брюшной стенки, в большинстве случаев пульсирующих образований не определяется (в связи с распространением гематомы по забрюшинному пространству). Из инструментальных методов исследования важное значение имеют ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследования, позволяющие выявить забрюшин-ную гематому и аневризму селезеночной артерии.

Разрыв АСА в свободную брюшную полость — наиболее острый и тяжелый вариант разрыва. В клинической картине быстро развиваются симптомы кровотечения: острая боль по всему животу, тошнота, коллапс, шок, бледность, холодный пот, анемия, тахикардия. При пальпации живота в большинстве случаев выявляются напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, при перкуссии — притупление в боковых отделах. Вследствие гипотонии обычно развивается олигурия или анурия. Если ранее больной не наблюдался по поводу данного заболевания, то показано срочное проведение ультразвукового исследования, компьютерной томографии и ангиографии.

При разрыве АСА в органы желудочно-кишечного тракта чаще всего содержимое АСА попадает в желудок или двенадцатиперстную кишку и протоки поджелудочной железы вследствие пенетрирующей язвы и обострения панкреатита. Основной симптом разрыва — острая внезапная боль в животе, обычно локализующаяся в эпигастрии, а при кровотечении в протоки поджелудочной железы приобретающая опоясывающий характер. Наличие болевого синдрома отличает клиническую картину разрыва аневризмы в желудочно-кишечный тракт от клиники желудочно-кишечного кровотечения другой этиологии. Важными симптомами являются также рвота кровью, икота наряду с явлениями коллапса (бледность, холодный пот, тахикардия, анемия), мелена.

Уточнить диагноз позволяют дуо-деноскопия, ультразвуковое, компьютерно-томографическое и рентгеноконтрастное исследование сосудов. Артериовенозные фистулы селезеночных артерий — чрезвычайно редкое осложнение аневризмы, проявляются клиникой портальной гипертензии.

Лечение. Показаниями к хирургическому лечению АСА являются разрыв аневризмы, симптоматические аневризмы, аневризмы, выявленные у беременных и у женщин детородного возраста, аневризмы диаметром более 2,5 см. Выполнение реконструктивных сосудистых операций необязательно.

Методом выбора в хирургии АСА является рентгенэндоваскулярная окклюзия селезеночной артерии, если АСА не связана с воспалительными изменениями в поджелудочной железе или желудке. При невозможности или неэффективности эндоваску-лярного вмешательства предпочтительны следующие методы лечения: А при аневризмах проксимального и среднего отдела селезеночной артерии — перевязка селезеночной артерии проксимальнее и дистальнее аневризмы с лигированием входящих и выходящих из аневризмы сосудов, резекция аневризмы;

▲ при аневризмах дистального от дела селезеночной артерии или ворот селезенки — аневризморрафия, ре зекция аневризмы со спленэктомией;

▲ при воспалительных аневризмах дистального отдела селезеночной артерии, включающих хвост поджелудочной железы, — резекция аневризмы и хвоста поджелудочной железы;

▲ при ложных аневризмах (вследствие эрозии панкреатических псев докист) — перевязка артерии с после дующим внутренним или внешним дренированием кисты, а при необхо димости — резекция поджелудочной железы; при невозможности выпол нения перевязки проксимального и дистального отдела селезеночной ар терии — прошивание артерии из аневризматического мешка.

Результаты операций. При плановых операциях у больных с АСА, не осложненными воспалительным процессом, летальности не отмечено. При разрыве АСА летальность составляет около 25 %. Вместе с тем материнская смертность при разрыве АСА во время беременности достигает 70 %, а смертность плода — 75 %. Послеоперационная смертность среди больных с кровотечением из поджелудочной железы равна 30 %.

источник

Распространенность аневризм селезеночной артерии колеблется от 0,1% до 2%. И хотя это заболевание редкое, оно остается наиболее часто встречающимся (50 — 75%) среди всех висцеральных (относящихся к внутренним органам) аневризм. Преобладание среди женщин встречается в соотношении 4:1.

Заболевание часто протекает бессимптомно, и обнаруживается при диагностике какого-либо другого заболевания или при разрыве, а это уже угрожающее жизни состояние с высокой смертностью.

В настоящее время порогом для лечения бессимптомных пациентов является диаметр аневризмы более 2 см. Дополнительные факторы, которые могут потребовать вмешательства включают в себя беременность, портальную гипертензию, цирроз печени, и пациентов, нуждающихся в трансплантации печени.

Беременные женщины при разрыве аневризмы селезеночной артерии подвержены высокой смертности от 70% до 90%. Критический период для них наступает в последнем триместре, особенно во время родов.

Существуют различия между истинной и ложной аневризмами. Истинная аневризма часто связана с гормональными изменениями и увеличением кровотока, который имеет место, когда физиологические изменения происходят во время беременности. С другой стороны, псевдоаневризма происходит при повреждении артериальной стенки вследствие травмы или под воздействием ферментов при панкреатите.

Размер аневризмы четко не связан с риском разрыва, поэтому рекомендуется систематическое лечение всех висцеральных аневризм.

Эндоваскулярное лечение получило широкое признание в основном из-за своих высоких технических показателей успешности вместе со значительными улучшениями состояния пациента и низкой смертностью по сравнению с открытой хирургической коррекцией.

Целью является достижение полной окклюзии (проходимости) сосуда за пределами аневризмы. Основными техниками являются ангиопластика и стентирование.

При ангиопластике использование направляющего катетера может быть трудным для катетеризации извилистых сосудов и, следовательно, может усложнить введение баллона при такой анатомии. Однако, управление системой доставки с помощью рентгеноэндоваскулярных методов значительно упрощает поставленную задачу.

При аневризме селезеночной артерии проведение процедуры с сохранением родительской артерии возможно с имплантацией покрытых стентов. Основным ограничивающим фактором такого подхода является извитость артерии. Однако, последние исследования с использованием стент-графтов с низким профилем предлагают новые возможности, если диаметр самой артерии является адекватным. В дополнение к сохранению проходимости сосуда, имплантация стент-графта имеет ряд преимуществ.

Классическая транскатетерная эмболизация аневризмы спиралями еще один вариант, который используется, чтобы поддержать кровообращение в артерии. Использование разъемных спиралей позволяет получить более точное развертывание. Этот подход предназначен для пациентов с мешотчатыми аневризмами, которые имеют узкое горлышко и в которых развертывание спирали связано с низким риском её смещения.

Чрескожный подход. В случаях тяжелого сосудистого доступа к селезеночной артерии (это может быть связано с её размерами, расположением, или сосудистой анатомией) можно рассмотреть чрескожный подход. Это может быть выполнено с помощью ультразвукового наведения.

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Самораспаковывающийся стент был одобрен в Европе в последние годы для лечения аневризмы периферических сосудов. Он изготовлен из phynox, и его конструкция состоит из трехмерной плетеной трубки, сделанной из двух соединенных между собой слоев. Конфигурация многослойности наряду с трехмерной геометрией дает снижение скорости внутри аневризматического мешка при сохранении потока в основной артерии и окружающих ветвях. Недавно сообщалось о случае лечения аневризмы печеночной артерии с использованием такого стента. Поэтому можно предположить, что при висцеральных аневризмах, в том числе и аневризме селезеночной артерии, будут использоваться такие устройства.

Существует несколько эндоваскулярных подходов к лечению аневризм селезеночной артерии. Это надежные процедуры с высоким техническим успехом и малой перипроцедурной травматичностью. Варианты лечения зависят от местоположения аневризмы, возраста пациента, физиологических и клинических условий.

В клинике сосудистой хирургии ИСЦ применяются различные эндоваскулярные методики, в том числе установку стент-графта в периферическую артерию.

источник

Эмболизация представляет собой эндоваскулярное хирургическое вмешательство, во время которого сосуд закупоривается введенным через катетер эмболом. Это блокирует доставку питательных веществ к области, кровоснабжаемой сосудом.

Процедура проводится под контролем рентгенологического оборудования без вскрытия полостей, то есть является минимально инвазивной.

Эмболизация артерий в Германии – это достаточно распространенная процедура, применяемая при широком спектре заболеваний внутренних органов, а именно таких патологий:

миома матки ;
аденома простаты;
аневризма сосудов головного мозга ;
варикоцеле (выполняется эмболизация семенной вены);
первичные опухоли печени (эмболизация печеночной артерии, воротной вены);
аневризма селезеночной артерии;
опухоли почек .

Это наиболее широко применяемая разновидность эмболизации, используемая для лечения миомы матки. Эффект от процедуры достигается благодаря тому, что вводимый эмбол блокирует питание миоматозного узла, вызывая его постепенное уменьшение в размерах. Манипуляция никоим образом не влияет на состояние репродуктивных органов, поэтому используется для женщин, которые планируют беременность в будущем.

Эмболизация маточных артерий проводится в Германии минимально инвазивным способом через пункцию крупного сосуда на внутренней поверхности бедра. После лечения не остается никаких шрамов на теле и не требуется наложение швов – специалист просто выходит из вены и закрывает прокол асептической повязкой с пластырем. Таким же образом проводится эмболизация селезеночных и печеночных сосудов.

Эмболизация сосудов предстательной железы в Германии используется с целью лечения аденомы простаты. Лечение проводится под местным обезболиванием, а доступ к очагу осуществляется через пункцию бедренной артерии, где и выполняется анестезия. Хирург вводит через бедренную артерию катетер, подводит его к сосуду, питающему аденому, и заполняет его специальным веществом.

По окончании терапии проводится контрольный рентген-снимок с контрастом, при помощи которого хирург регистрирует успех или неудачу проведенной терапии. После лечения пациент в обязательном порядке госпитализируется. Эффект от операции отсроченный и наступает через несколько недель. Аденома вначале останавливается в развитии, а с течением времени постепенно уменьшается, то есть лечение дает отсроченный эффект. Из-за этого манипуляция не проводится в тяжелых случаях, когда имеется острая задержка мочи или инфекция на фоне увеличенной простаты.

Эмболизация сосудов предстательной железы позволяет мужчинам избежать хирургического вмешательства и, что немаловажно, сохраняет эректильную функцию.

Аневризма головного мозга – это крайне опасная патология, которая может привести к кровоизлиянию в структуры мозга, что опасно инвалидностью или внезапной смертью больного (в зависимости от расположения пораженного сосуда).

Эмболизация аневризмы сосудов головного мозга в Германии позволяет укрепить пораженный сосуд или же блокировать по нему кровоток (если это возможно). В качестве эмболизирующих веществ применяются затвердевающие клейкие материалы, жидкие вещества, склерозирующие сосуд, гель-пена и микросферы. Уже в первые часы после проведенной процедуры риск разрыва аневризмы снижается в разы.

Восстановительный период после такого лечения длится недолго, особенно в сравнении с другими методами терапии. Конечно, пациент на несколько дней госпитализируется в клинику для того, чтобы исключить вероятные осложнения и своевременно их устранить. После выписки назначается несколько контрольных осмотров, которые могут быть проведены в условиях отечественной клиники.

Эмболизация семенной вены в Германии не является ведущим методом для лечения варикоцеле, так как в ходе процедуры яички подвергаются рентгеновскому облучению и в течение как минимум следующих 6 месяцев пациентам не рекомендуется зачатие. Этот метод является альтернативным и применяется, когда проведение лапароскопической перевязки семенной вены не представляется возможным.

Однако подобный способ перекрытия семенной вены имеет неоспоримые преимущества в плане быстрого восстановления – уже через 3 дня пациент может вернуться к работе. Поэтому для мужчин в возрасте, которые не планируют в будущем детей, эмболизация является отличным решением.

Эмболизация сосудов селезенки используется для лечения аневризмы основной артерии органа. До применения этого метода пациентам приходилось идти на серьезную полостную операцию с полным удалением селезенки, так как аневризма несет большую опасность разрыва и развития внутреннего кровотечения. Применение этой операции позволяет устранить опасность для здоровья пациента и сохранить функцию органа.

Процедура чаще всего используется для лечения почечной карциномы – злокачественной опухоли, имеющей благоприятный прогноз для жизни только в случаях раннего выявления опухоли. Закупорка сосудов почек не используется как самостоятельный метод для лечения опухолей. Процедура проводится одновременно с другими мероприятиями, в частности лазерной или высокочастотной термотерапией.

Закупорка опухолевого сосуда перед подачей в очаг тепловой энергии приводит к тому, что излучение концентрируется в очаге патологии и не воздействует на окружающие ткани.

Эмболизация почечных артерий в Германии выполняется чрескожным методом путем прокола мягких тканей в проекции расположения опухоли. Для того чтобы точно достигнуть очага патологии, все манипуляции контролируются ультразвуковым датчиком. А для контроля закупорки сосудов во время операции выполняется почечная ангиография – все сосуды органа визуализируются на экране благодаря введению в них безопасного рентгенконтрастного вещества.

При первичных опухолях печени эмболизация воротной вены позволяет остановить кровоснабжение опухоли без вреда для окружающих здоровых тканей. Это приведет к постепенному регрессу опухоли. Конечно, нельзя сказать, что эмболизация воротной вены на 100 % излечит пациента от рака, ведь онкология – это непредсказуемая область медицины. Однако эффект от методики будет точно, а в комбинации с другими противоопухолевыми средствами эмболизация показывает отличные результаты.

Эмболизация печеночной артерии в Германии комбинируется с введением химиопрепаратов или лучевым воздействием на опухоль.

Химиоэмболизация подразумевает введение цитостатиков непосредственно в очаг, после чего проводится перекрытие воротной вены или другого сосуда эмболом, что зависит от расположения опухоли. Цитостатик остается внутри опухоли и эффективно воздействует на злокачественные клетки.
Эмболизация и облучение печеночных сосудов подразумевает введение специальных микросфер, которые обладают радиоактивной силой. Кроме терапии первичных образований, применение радиоэмболизации изучается в лечении метастатических отсевов.

Стоит отметить, что эмболизация печеночной артерии цитостатиками и радиоактивными капсулами все еще является экспериментальным методом лечения и может быть выполнена лишь в некоторых медицинских центрах и не каждому пациенту.

Минимально инвазивные технологии имеют огромные плюсы в сравнении с открытым хирургическим вмешательством. Кроме быстрого восстановления, невыраженной кровопотери, минимального риска развития послеоперационных осложнений и короткого периода госпитализации в клинике, каждая методика несет свои положительные стороны.

Сохранение репродуктивной функции при выполнении эмболизации миомы матки или семенной вены.
Перекрытие воротной вены позволяет сохранить окружающие здоровые структуры печени во время лечения опухоли, в то время как хирургическое вмешательство подразумевает удаление новообразования и прилежащих здоровых участков. То же преимущество реализуется и при лечении опухолей почек.
Эмболизация печеночной артерии может быть выполнена даже пожилым пациентам, которым противопоказано хирургическое вмешательство ввиду серьезных сопутствующих патологий.
При лечении аденомы простаты методика не несет риска повреждения нервных волокон, а значит, отсутствует вероятность развития послеоперационного недержания мочи и эректильной дисфункции.
При аневризме селезеночных артерий эмболизация позволяет избежать обширного хирургического вмешательства с удалением селезенки.

Команда высококвалифицированных специалистов Deutsche Medizinische Union предлагает пациентам из России и стран СНГ помощь в организации терапии в лучших европейских клиниках, где проводится эмболизация артерий и вен в соответствии с самыми жесткими требованиями.

Координаторы с высшим медицинским образованием обработают Ваш запрос и подберут для Вас на выбор несколько клиник, обсудят со специалистами возможные варианты лечения и полностью организуют поездку за рубеж. Что немаловажно, мы проконтролируем цену эмболизации, выставленную клиникой, и проверим все итоговые счета, чтобы пациенты не сомневались в их корректности.

Если Вы хотите узнать больше или не нашли интересующую Вас информацию, свяжитесь с нами

источник

Ложная аневризма селезеночной артерии является нечастым (от 1,2 до 7,5%), но крайне опасным осложнением панкреонекроза. Причиной ее образования считается воздействие ферментов поджелудочной железы на близкорасположенную артерию. Также она может формироваться при хроническом панкреатите. Ложные аневризмы артерий формируются у больных острым панкреатитом в области скоплений жидкости и ложных кист. Наиболее часто развиваются аневризмы селезеночной артерии, реже — нижней и верхних панкреатодуоденальных артерий. Ложную аневризму у больного острым панкреатитом можно заподозрить при появлении кровотечения из верхних отделов ЖКТ без явной причины.

Впервые аневризма селезеночной артерии (АСА) была описана M. Beaussier в 1770 г. Предрасполагающими факторами в генезе АСА являются дисплазия, портальная гипертензия и спленомегалия, локальные воспалительные процессы. Иногда аневризмы образуются на протяжении всей артерии. Клинически АСА, как правило, не проявляется. Чаще всего диагноз АСА ставится при возникновении осложнений, основным из которых является разрыв аневризмы и кровотечение в забрюшинную клетчатку, свободную брюшную полость, панкреатический проток или кисту поджелудочной железы. Единственным клиническим симптомом аневризм иногда является рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение без выявленного источника. Аневризма селезеночной артерии не вызывает появления симптомов, пока не происходит их разрыв. При возникновении разрыва главные симптомы связаны с признаками острой кровопотери.

Считается, что разрыв истинной аневризмы — явление редкое (0,1-3%), а разрывы псевдоаневризмы происходят чаще. Истинная аневризма обычно встречается у женщин (80-87%), в то время как ложная аневризма чаще обнаруживается у мужчин и связана с развитием панкреатита. Летальность при разрыве АСА колеблется от 25 до 100%.

Ложные аневризмы возникают в тех случаях, когда псевдокиста прилежит к артерии, а ферменты панкреатического сока вызывают аррозию её стенки и кровотечение в просвет кисты. Киста по периферии заполняется тромботическими массами, но в центре её сохраняется кровоток. При сообщении псевдокисты с вирсунговым протоком кровь через большой дуоденальный сосок может поступить в просвет двенадцатиперстной кишки.

Диагностика АСА трудна. При рентгенологическом исследовании ее обычно принимают за кисту поджелудочной железы или интрамуральную доброкачественную опухоль желудка. Основными методами диагностики являются ультразвуковая допплерография, компьютерная томография, ангиография.

Обратить внимание на трудности диагностики и лечения ложных аневризм селезеночной артерии как осложнений острого и хронического панкреатита, на основании данных литературы и собственных наблюдений проанализировать результаты дооперационной диагностики и хирургического лечения, предложить оптимальные варианты лечебно-диагностических мероприятий.

С 2006 по март 2011 годы в Челябинской областной клинической больнице и клинике ЧелГМА находилось на лечении 5 больных с ложной аневризмой селезеночной артерии, у которых аневризматический мешок был образован стенками псевдокист после панкреонекроза. Среди больных было 4 мужчин и 1 женщина в возрасте от 27 до 69 лет. Длительность заболевания от 3-х до 8 месяцев. Больные жаловались на боли в эпигастрии и левом подреберье. Желудочно-кишечные кровотечения имели место у 3-х пациентов, кровотечение в кисту — у двух больных. В предоперационном обследовании использовали ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Все пациенты были оперированы.

Выполнены следующие оперативные вмешательства:

гемирезекция поджелудочной железы со спленэктомией — 3;
разобщение цистогастроанастамоза, ушивание аневризмы селезеночной артерии — 1;
ушивание аневризмы селезеночной артерии на протяжении, спленэктомия, цистоэнтероанастомоз на отключенной петле по Ру — 1.

На основании лучевых методов диагностики ложные аневризмы в псевдокистах после панкреонекроза до операции обнаружены у 2 пациентов, у остальных больных это осложнение было распознано только во время оперативного вмешательства. Были выделены 2 варианта образования ложной аневризмы. В 1-ом они возникали вследствие некроза ткани поджелудочной железы и аррозии стенки артерии. В таких наблюдениях размеры аневризмы составляли от 2 до 4 см. Во втором варианте у больных происходило кровоизлияние в полость ранее сформированной постнекротической кисты, и размеры аневризм варьировали от 4 до 7 см. Заподозрить аневризму можно было уже по нативным КТ-снимкам, на которых в области поджелудочной железы выявлялось патологическое образование, причём на ранних стадиях кровотечения на его фоне был виден кровяной сгусток, как гиперденсный участок с нечёткими контурами. При контрастировании выявляли выход контрастного вещества в полость кисты, что подтверждало диагноз аневризмы. Кроме того, исследование предоставляло исчерпывающую информацию о состоянии поджелудочной железы, её протоковой системы: степени склеротических изменений паренхимы, наличии кальцинатов, панкреатической гипертензии и вирсунголитиаза, постнекротических кист.

При ложных аневризмах из селезёночной артерии удалось её выделить до входа в псевдокисту и перевязать. Далее выполнена дистальная резекция железы вместе со стенками ложной аневризмы. У одной больной аневризма распространялась до ворот селезёнки, поэтому резекция железы осуществлена единым блоком вместе с селезёнкой. У второго больного селезёнка сохранена без ущерба кровотока в ней.

Послеоперационной летальности не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде зарегистрированы осложнения у двух больных после дистальных резекций поджелудочной железы в виде формирования наружных панкреатических свищей, которые закрылись самостоятельно в сроки до 3-х недель.

Учитывая редкость заболевания и его осложнения, а также трудности диагностики, приводим клиническое наблюдение.

Больная З. 27 лет, заболела в январе 2011 г., когда появились боли в эпигастрии, после погрешности в диете. Госпитализирована в стационар по месту жительства, где лечилась по поводу острого панкреатита. После консервативного лечения с подозрением на кисту поджелудочной железы направлена в ЧОКБ№1, при обследовании выявлена киста хвоста поджелудочной железы до 100 мм. Проведено консервативное лечение с положительным эффектом, показаний к оперативному лечению не было, выписана домой с улучшением.

7.02.11. после погрешности в диете вновь приступ болей в эпигастрии с иррадиацией в спину, госпитализирована в хирургический стационар по месту жительства, проведено консервативное лечение по поводу панкреатита, болевой синдром уменьшился, но до конца не прошел. В стационаре стали отмечать рвоту с кровью, проводили консервативное гемостатическое лечение, клиники профузного кровотечения не было. За время болезни отмечался однократный подъем температуры до 38,0. 24.02.11 переведена в экстренном порядке в хирургическое отделение ЧОКБ№1 с жалобами на боли в эпигастрии, левом подреберье, рвоту со сгустками крови. Диагноз при поступлении: обострение хронического панкреатита с формированием кисты, желудочное кровотечение.

При поступлении состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы сухие, бледные, серой окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС 88 уд. в мин., АД 110/90 мм.рт.ст.. Язык сухой, с белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, пульсации брюшной аорты в эпигастрии не определяется. В левом подреберье отчетливо пальпируется инфильтрат (киста?) до 12 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Край печени не пальпируется, селезенка не пальпируется. На момент осмотра показаний к экстренному оперативному лечению нет. В связи с тяжестью больная госпитализирована в отделение реанимации.

Общий анализ крови при поступлении: гемоглобин — 89 г/л, эритроциты — 2,67 х 1012/л, гематокрит-29,2, лейкоциты — 8,3 х 109/л, СОЭ — 7 мм/ч. В биохимическом анализе крови: α-амилаза — 110 ЕД/л (норма Ключевые слова: Ложная аневризма селезеночной артерии осложнение панкреатита

источник