Экг признаки инфаркта миокарда при аневризме

Инфаркт миокарда (ИМ) представляет собой острую форму ишемической болезни сердца. Возникает вследствие внезапного нарушения кровоснабжения сердечной мышцы, из-за закупорки (тромбоза) атеросклеротической бляшкой одной из венечных артерий. Это приводит к некрозу (гибели) определенного количества клеток сердца. Изменения при таком заболевании можно увидеть на кардиограмме. Виды инфаркта: мелкоочаговый – охватывает менее половины толщины стенки; крупноочаговый – больше ½; трансмуральный – поражение проходит сквозь все слои миокарда.

Электрокардиография на сегодня − наиболее важный и доступный метод диагностики инфаркта миокарда. Делают исследование с помощью электрокардиографа − аппарата, который трансформирует сигналы, полученные от работающего сердца, и превращает их в кривую линию на пленке. Запись расшифровывает врач, сформировав предварительное заключение.

К общим диагностическим критериям ЭКГ при инфаркте миокарда относят:

1. Отсутствие зубца R в тех отведениях, где расположилась область инфаркта.
2. Появление патологического зубца Q. Таковым он считается, когда его высота больше одной четвертой амплитуды R, а ширина свыше 0,03 секунды.
3. Подъем сегмента ST над зоной повреждения сердечной мышцы.
4. Смещение ST ниже изолинии в отведениях, противоположных патологическому участку (дискордантные изменения). Рисунок к пунктам 3 и 4:
5. Отрицательный зубец T над областью инфаркта.

Есть ситуации, когда признаки ИМ на ЭКГ не очень убедительны или вовсе отсутствуют. Причем случается это не только в первые часы, а даже на протяжении суток с момента заболевания. Причина подобного явления − зоны миокарда (левый желудочек сзади и его высокие отделы спереди), которые не отображаются на рутинной ЭКГ в 12 отведениях. Поэтому картину, характерную для ИМ, получают только при снятии электрокардиограммы в дополнительных вариантах: по Небу, по Слапаку, по Клетену. Также для диагностики используют кардиовизор – прибор, определяющий скрытые патологические изменения в миокарде.

Раньше выделяли четыре стадии ИМ:

В последних классификациях первая стадия носит название острого коронарного синдрома (ОКС).

К свойствам первых трех стадий относятся реципрокные изменения – при сравнении, в отведениях, противоположных патологическому процессу, наблюдают обратные ему отклонения (элевация вместо депрессии, положительный Т взамен отрицательного).

Рис. 1. Острый коронарный синдром.

Рис. 2. Острый коронарный синдром-2.

Рис 3. Острый инфаркт миокарда.

Рис. 4. Подострый инфаркт миокарда.

Каждое отведение отображает изменения от определенного участка сердечной мышцы. Для лучшего понимания, какая же локализация инфаркта миокарда по ЭКГ, рассмотрим соответствие области сердца и отведения:

• І – левый желудочек (ЛЖ) спереди и сбоку;
• ІІ – подтверждает І или ІІІ-отведение;
• ІІІ – диафрагмальная поверхность, сзади;
• aVL – боковая стенка ЛЖ;
• aVF – та же, что и ІІІ;
• V1, V2 – межжелудочковая перегородка;
• V3 – передняя стенка;
• V4 – верхушка;
• V5, V6 – ЛЖ сбоку;
• V7, V8, V9 – ЛЖ сзади.

Отведение по Небу:

• A – передняя стенка ЛЖ;
• I – нижнебоковая стенка;
• D – сбоку и сзади;
• V3R, V4R – правый желудочек (ПЖ).

Часто встречается обширный инфаркт, при котором повреждение охватывает большие площади сердца. В таком случае проявления на ЭКГ несут в себе совокупность отклонений из определенных областей одновременно.

Стоит быть внимательным при обнаружении полной блокады левой ножки пучка Гиса, поскольку она скрывает патологические формы инфаркта.

Рис. 6. Переднеперегородочный ИМ.

Рис. 7. ИМ с переходом на верхушку сердца.

Рис. 8. ИМ передней стенки ЛЖ.

Рис. 10. Заднедиафрагмальный ИМ.

Описанная болезнь − крайне серьезная и жизнеугрожающая патология. От ее своевременной диагностики и лечения зависит жизнь человека. Поэтому людям следует быть очень внимательными к своему здоровью и при появлении симптомов инфаркта миокарда обращаться за неотложной помощью. Обследование такого больного обязательно начинается с ЭКГ. При подозрении на скрытые формы снимают кардиограмму в дополнительных отведениях. Если у пациента, который ранее уже перенес инфаркт, клинические признаки такой патологии, то предполагают повторный эпизод болезни. Но часто на ЭКГ из-за рубца от ранее перенесенных атеротромбозов новых изменений можно и не увидеть. В подобных ситуациях применяют дополнительные методы исследования с определением маркеров ИМ в крови.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

источник

Наиболее типичным электрокардиографическим признаком аневризмы сердца является стабилизация изменений, свойственных острому или подострому периоду инфаркта миокарда, на протяжении многих месяцев и лет. В большинстве случаев на ЭКГ видно трансмуральное поражение какого-либо отдела левого желудочка, т. е. зубец QS и подъем сегмента ST в различных отведениях в зависимости от локализации поражения.

Нередко там же отмечаются глубокие коронарные зубцы Т. Иногда зубец QS выявляется только при регистрации ЭКГ с места патологической пульсации. Во многих случаях есть нарушения внутрижелудочковой проводимости, эктопические аритмии.

Основные признаки аневризмы сердца чаще наглядно выявляются при аневризмах передней стенки левого желудочка, несколько меньше – при поражении боковой стенки. На рисунке приведена ЭКГ больного 61 года с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз после перенесенного трансмурального инфаркта миокарда, стенокардия покоя и напряжения, недостаточность кровообращения НА степени.

На ЭКГ можно видеть картину неполной блокады правой ножки пучка Гиса (увеличение времени внутреннего отклонения в отведении V₁). Зубцы QS с невысоким подъемом сегмента ST в отведениях I, V₂ – V₆, патологический зубец Q в отведении aVL, инверсия зубца Т во всех этих отведениях при отсутствии динамики в течение ряда месяцев указывают на обширную хроническую аневризму передней и боковой стенок левого желудочка.

При аневризме заднедиафрагмального отдела левого желудочка может регистрироваться зубец QS с подъемом сегмента ST в отведениях III и aVF, но нередко эти признаки нечеткие. Возможна картина острого нетрансмурального поражения с характерным для аневризмы сердца отсутствием динамики на ЭКГ.

При аневризмах высоких отделов боковой стенки и заднебазальных отделов левого желудочка типичные изменения ЭКГ в общепринятых отведениях нередко вовсе отсутствуют.

«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин

Изолированное поражение предсердий наблюдается очень редко. Чаще инфаркт задней стенки левого желудочка распространяется на предсердия. При инфаркте предсердия обычно бывают нарушения предсердного ритма и проводимости, в частности мерцание и трепетание предсердий, предсердная пароксизмальная тахикардия, синоаурикулярная и внутрипредсердная блокада и др. Нередко у таких больных эти нарушения стойкие или упорно рецидивирующие. Однако указанные расстройства ритма и…

При мелкоочаговых инфарктах комплекс QRS ЭКГ не претерпевает существенных изменений, т. е. не выявляется патологического зубца Q и снижения амплитуды зубца R. Изменения касаются главным образом формы зубца Т и положения сегмента ST. В отведениях, регистрирующих потенциалы пораженной области, зубцы Т чаще инвертированные, глубокие: сегмент ST, как правило, смещен ниже изоэлектрической линии, что характерно для…

Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда в некоторых случаях весьма затруднительна, так как изменения ЭКГ, напоминающие признаки очагов ишемии, повреждения и некроза, бывают при ряде физиологических и патологических состояний [Halhuber M. J. etal., 1978; Goldberger A. L., 1984, и др.]. Позиционные изменения желудочкового комплекса иногда имитируют на ЭКГ признаки инфаркта. В частности, как указывалось выше, при повороте…

Блокада ветвей пучка Гиса нередко затрудняет диагностику инфаркта миокарда по ЭКГ. Наибольшие затруднения вызывает блокада левой ножки, при которой возможны желудочковый комплекс типа QS и подъем сегмента ST в правых грудных отведениях. Это может, с одной стороны, имитировать признаки острого переднего инфаркта миокарда, а с другой – скрывать его электрокардиографические проявления. При блокаде левой ножки…

Феномен WPW очень часто имитирует электрокардиографические признаки инфаркта миокарда, так как регистрируемая в некоторых отведениях отрицательная ∆-волна имеет вид патологического зубца Q. При синдроме WPW типа А отрицательная ∆-волна чаще бывает в отведениях I и aVL, а при синдроме типа В она может выявляться в отведениях II, III, aVF, а также V1. Среди наблюдаемых нами…

источник

Инфаркт (лат. infarcio — набиваю) — некроз (омертвение) ткани из-за прекращения кровоснабжения.

Причины остановки кровотока могут быть разные — от закупорки (тромбоз, тромбоэмболия) до резкого спазма сосудов.

Инфаркт может возникнуть в любом органе, например, бывает инфаркт мозга (инсульт) или инфаркт почки.

В обыденной жизни под словом «инфаркт» подразумевается именно «инфаркт миокарда», т.е. омертвение мышечной ткани сердца.

Вообще все инфаркты делятся на ишемические (чаще) и геморрагические.

При ишемическом инфаркте прекращается поступление крови по артерии из-за какого-либо препятствия, а при геморрагическом артерия лопается (разрывается) с последующим выходом крови в окружающие ткани.

Инфаркт миокарда поражает сердечную мышцу не хаотично, а в определенных местах.

Дело в том, что сердце получает артериальную кровь от аорты по нескольким венечным (коронарным) артериям и их ветвям. Если с помощью коронарографии узнать, на каком уровне и в каком сосуде прекратился кровоток, можно предвидеть, какой участок миокарда страдает от ишемии (недостатка кислорода). И наоборот.

Инфаркт миокарда возникает при прекращении
кровотока по одной или нескольким артериям сердца .

Мы помним, что сердце имеет 2 желудочка и 2 предсердия , поэтому, по логике вещей, все они должны поражаться инфарктом с одинаковой вероятностью.

Тем не менее, от инфаркта всегда страдает именно левый желудочек , потому что его стенка самая толстая, подвергается колоссальным нагрузкам и требует большого кровоснабжения.

Камеры сердца в разрезе.
Стенки левого желудочка значительно толще правого.

Изолированные инфаркты предсердий и правого желудочка — огромная редкость. Чаще всего они поражаются одновременно с левым желудочком, когда ишемия переходит с левого желудочка на правый или на предсердия.

По данным патологоанатомов, распространение инфаркта с левого желудочка на правый наблюдается у 10-40% всех больных инфарктом (переход обычно бывает по задней стенке сердца). На предсердия переход случается в 1-17% случаев.

Между здоровым и погибшим (некротизированным) миокардом в электрокардиографии выделяют промежуточные стадии: ишемию и повреждение.

Вид ЭКГ в норме.

Таким образом, этапы поражения миокарда при инфаркте следующие:

1) ИШЕМИЯ: это начальное поражение миокарда, при котором микроскопических изменений в сердечной мышце еще нет, а функция уже частично нарушена .

Как вы должны помнить из первой части цикла, на клеточных мембранах нервных и мышечных клеток последовательно происходят два противоположных процесса: деполяризация (возбуждение) и реполяризация(восстановление разности потенциалов).

Деполяризация — простой процесс, для которого нужно лишь открыть ионные каналы в мембране клетки, по которым из-за разницы концентраций вне и внутри клетки побегут ионы.

В отличие от деполяризации, реполяризация — энергоемкий процесс, для которого нужна энергия в форме АТФ.

Для синтеза АТФ необходим кислород, поэтому при ишемии миокарда в первую очередь начинает страдать процесс реполяризации. Нарушение реполяризации проявляется изменениями зубца T.

Варианты изменений зубца T при ишемии:

б — отрицательный симметричный «коронарный» зубец T (бывает при инфаркте),
в — высокий положительный симметричный «коронарный» зубец T (при инфаркте и ряде других патологий, см. ниже),
г, д — двухфазный зубец T,
е — сниженный зубец T (амплитуда меньше 1/10-1/8 зубца R),
ж — сглаженный зубец T,
з — слабо отрицательный зубец T.

При ишемии миокарда комплекс QRS и сегменты ST в норме, а зубец T изменен: он расширенный, симметричный, равносторонний, увеличен по амплитуде (размаху) и имеет заостренную вершину.

При этом зубец T может быть как положительным, так и отрицательным — это зависит от расположения очага ишемии в толще сердечной стенки, а также от направления выбранного ЭКГ-отведения.

Ишемия — обратимое явление, со временем метаболизм (обмен веществ) восстанавливается до нормы или продолжает ухудшаться с переходом в стадию повреждения.

2) ПОВРЕЖДЕНИЕ: это более глубокое поражение миокарда, при котором под микроскопом определяются увеличение числа вакуолей, набухание и дистрофия мышечных волокон, нарушение структуры мембран, функции митохондрий, ацидоз (закисление среды) и т.д. Страдает как деполяризация, так и реполяризация. Считается, что повреждение влияет в первую очередь на сегмент ST.

Сегмент ST может смещаться выше или ниже изолинии , но его дуга (это важно!) при повреждении обращена выпуклостью в сторону смещения .

Таким образом, при повреждении миокарда дуга сегмента ST направлена в сторону смещения, что отличает ее от многих других состояний, при которых дуга направлена к изолинии (гипертрофия желудочков, блокада ножек пучка Гиса и др.).

Варианты смещения сегмента ST при повреждении.

Зубец T при повреждении может быть разной формы и размеров, что зависит от выраженности сопутствующей ишемии. Повреждение тоже не может существовать долго и переходит в ишемию или в некроз.

3) НЕКРОЗ: гибель миокарда . Погибший миокард не способен деполяризоваться, поэтому мертвые клетки не могут формировать зубец R в желудочковом комплексе QRS. По этой причине при трансмуральном инфаркте (гибель миокарда на некотором участке по всей толщине сердечной стенки) в этом ЭКГ-отведении зубца R вообще нету , и формируется желудочковый комплекс типа QS . Если некроз затронул только часть стенки миокарда, формируется комплекс типа QrS , в котором зубец R уменьшен, а зубец Q увеличен по сравнению с нормой.

Варианты желудочкового комплекса QRS.

В норме зубцы Q и R должны подчиняться ряду правил , например:

• зубец Q должен всегда присутствовать в V4-V6.
• ширина зубца Q не должна превышать 0.03 с, а его амплитуда НЕ должна превышать 1/4 амплитуды зубца R в этом отведении.
• зубец R должен нарастать по амплитуде с V1 по V4 (т.е. в каждом последующем отведении с V1 по V4 зубец R должен выть выше, чем в предыдущем).
• в V1 в норме зубец r может отсутствовать, тогда желудочковый комплекс имеет вид QS. У людей до 30 лет комплекс QS в норме изредка может быть в V1-V2, а у детей — даже в V1-V3, хотя это всегда подозрительно на инфаркт передней части межжелудочковой перегородки.

Итак, упрощенно говоря, некроз влияет на зубец Q и на весь желудочковый комплекс QRS. Повреждениеотражается на сегменте ST. Ишемия затрагивает зубец T.

Формирование зубцов на ЭКГ в норме.

Далее рассмотрим усовершенствованный рисунок, на котором в центре условной стенки сердца находится зона некроза, по ее периферии — зона повреждения, а снаружи — зона ишемии.

Вдоль стенки сердца находятся положительные концы электродов (от № 1 до 7).

Для облегчения восприятия я провел условные линии , которые наглядно показывают, ЭКГ с каких зон записывается в каждом из указанных отведений:

Схематический вид ЭКГ в зависимости от зоны инфаркта.

• Электрод № 1: расположен над зоной трансмурального инфаркта, поэтому желудочковый комплекс имеет вид QS.
• № 2: нетрансмуральный инфаркт (QR) и трансмуральное повреждение (подъем ST с выпуклостью вверх).
• № 3: трансмуральное повреждение (подъем ST с выпуклостью вверх).
• № 4: здесь в оригинальном рисунке не очень четко, но в пояснении указано, что электрод находится над зоной трансмурального повреждения (подъем ST) и трансмуральной ишемии (отрицательный симметричный «коронарный» зубец T).
• № 5: над зоной трансмуральной ишемии (отрицательный симметричный «коронарный» зубец T).
• № 6: периферия зоны ишемии (двуxфазный зубец T, т.е. в виде волны. Первая фаза зубца T может быть как положительной, так и отрицательной. Вторая фаза — противоположная первой).
• № 7: в удалении от зоны ишемии (сниженный или сглаженный зубец T).

Вот вам еще одна картинка для самостоятельного разбора

Еще одна схема зависимости вида изменений ЭКГ от зон инфаркта.

Смысл стадий развития инфаркта очень простой.

Когда в каком-либо участке миокарда полностью прекращается кровоснабжение, то в центре этого участка мышечные клетки гибнут быстро (в течение нескольких десятков минут). На периферии очага клетки погибают не сразу. Многим клеткам постепенно удается «выздороветь», остальные необратимо погибают (помните, как я писал выше, что фазы ишемии и повреждения не могут существовать слишком долго?).

Все эти процессы и отражаются в стадиях развития инфаркта миокарда.

острейшая, острая, подострая, рубцовая.

Дальше привожу типичную динамику этих стадий на ЭКГ

1) Острейшая стадия инфаркта (стадия повреждения) имеет примерную длительность от 3 часов до 3 суток.

Некроз и соответствующий ему зубец Q может начать формироваться, но его может и не быть. Если зубец Q формируется, то высота зубца R в этом отведении снижается, нередко вплоть до полного исчезновения (комплекс QS при транcмуральном инфаркте).

Главная ЭКГ-особенность острейшей стадии инфаркта миокарда — формирование так называемой монофазной кривой. Монофазная кривая состоит из подъема сегмента ST и высокого положительного зубца T, которые сливаются воедино.

Смещение сегмента ST выше изолинии на 4 мм и выше хотя бы в одном из 12 обычных отведений говорит о серьезности поражения сердца.

Примечание. Самые внимательные посетители скажут, что инфаркт миокарда не может начинаться именно со стадии повреждения, ведь между нормой и фазой повреждения должна быть описанная выше фаза ишемии! Верно. Но фаза ишемии длится всего лишь 15-30 минут, поэтому скорая помощь обычно не успевает ее зарегистрировать на ЭКГ. Однако если такое удается, на ЭКГ видны высокие положительные симметричные «коронарные» зубцы T, характерные для субэндокардиальной ишемии. Именно под эндокардом находится самая уязвимая часть миокарда сердечной стенки, поскольку в полости сердца повышенное давление, которое мешает кровоснабжению миокарда («выдавливает» кровь из сердечных артерий назад).

2) Острая стадия длится до 2-3 недель (чтобы проще запомнить — до 3 недель).

Зоны ишемии и повреждения начинают уменьшаться.

Зона некроза расширяется, зубец Q тоже расширяется и увеличивается по амплитуде.

Если зубец Q не появился в острейшую стадию, он формируется в острую стадию (однако бывают инфаркты и без зубца Q, о них ниже). Сегмент ST из-за ограничения зоны повреждения начинает постепенно приближаться к изолинии, а зубец T становится отрицательным симметричным «коронарным» из-за формировании зоны трансмуральной ишемии вокруг зоны повреждения.

3) Подострая стадия длится до 3 месяцев, изредка дольше.

Зона повреждения исчезает за счет перехода в зону ишемии (поэтому сегмент ST вплотную приближается к изолинии), зона некроза стабилизируется (поэтому обистинном размере инфаркта судят именно в эту стадию).

В первую половину подострой стадии из-за расширения зоны ишемии отрицательный зубец T уширяется и нарастает по амплитуде вплоть до гигантского.

Во вторую половину зона ишемия постепенно исчезает, что сопровождается нормализацией зубца T (амплитуда его уменьшается, он стремится стать положительным).

Динамика изменений зубца T особенно заметно на периферии зоны ишемии.

Если подъем сегмента ST не пришел в норму после 3 недель с момента инфаркта, рекомендуется сделать эхокардиографию (ЭхоКГ) для исключения аневризмы сердца (мешковидное расширение стенки с замедленным кровотоком).

4) Рубцовая стадия инфаркта миокарда.

Это конечная стадия, при которой на месте некроза формируется прочный соединительнотканный рубец. Он не возбуждается и не сокращается, поэтому на ЭКГ проявляется в виде зубца Q. Поскольку рубец, как и всякий шрам, остается на весь остаток жизни, то и рубцовая стадия инфаркта длится до последнего сокращения сердца.

Стадии инфаркта миокарда.

Какие изменения ЭКГ бывают в рубцовую стадию? Зона рубца (а значит, и зубец Q) может в некоторой степени уменьшиться за счет:

1. стягивания (уплотнения) рубцовой ткани, которое сближает неповрежденные участки миокарда;
2. компенсаторной гипертрофии (увеличения) соседних участков здорового миокарда.

Зоны повреждения и ишемии в рубцовой стадии отсутствуют, поэтому сегмент ST на изолинии, а зубец T бывает положительным, сниженным или сглаженным.

Однако в ряде случаев в рубцовой стадии все равно регистрируется небольшой отрицательный зубец T, что связывают с постоянным раздражением соседнего здорового миокарда рубцовой тканью. В подобных случаях зубец T по амплитуде не должен превышать 5 мм и не должен быть длиннее половины зубца Q или R в этом же отведении.

Чтобы легче запомнить, длительность всех стадий подчиняется правилу тройки и увеличивается по нарастающей:

• до 30 минут (фаза ишемии),
• до 3 суток (острейшая стадия),
• до 3 недель (острая стадия),
• до 3 месяцев (подострая стадия),
• остаток жизни (рубцовая стадия).

А вообще существуют и другие классификации стадий инфаркта.

Все реакции организма на одно и то же воздействие в разных тканях на микроскопическом уровне протекают однотипно.

Совокупности этих сложных последовательных реакций называются типовыми патологическими процессами.

Вот основные: воспаление, лихорадка, гипоксия, опухолевый рост, дистрофия и т.д.

При любом некрозе развивается воспаление, в исходе которого образуется соединительная ткань.

Как я указывал выше, слово инфаркт произошло от лат. infarcio — набиваю, что обусловлено развитием воспаления, отеком, миграцией клеток крови внутрь пораженного органа и, следовательно, его уплотнением.

На микроскопическом уровне воспаление протекает однотипно в любом месте организма.

По этой причине инфарктоподобные изменения ЭКГ бывают также при ранениях сердца и опухолях сердца (метастазах в сердце).

Далеко не каждый «подозрительный» зубец T, отклоненный от изолинии сегмент ST или внезапно появившийся зубец Q обусловлен инфарктом.

В норме амплитуда зубца T составляет от 1/10 до 1/8 амплитуды зубца R.

Высокий положительный симметричный «коронарный» зубец T бывает не только при ишемии, но и при гиперкалиемии, повышенном тонусе блуждающего нерва, перикардите и т.д.

ЭКГ при гиперкалиемии (А — в норме, Б-Е — при нарастании гиперкалиемии).

Зубцы T могут выглядеть ненормально также при нарушениях гормонального фона (гипертиреоз, климактерическая миокардиодистрофия) и при изменениях комплекса QRS (например, при блокадах ножки пучка Гиса). И это еще не все причины.

Особенности сегмента ST и зубца T
при разных патологических состояних.

Сегмент ST может подниматься выше изолинии не только при повреждении или инфаркте миокарда, но также при:

• аневризме сердца,
• ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии),
• стенокардии Принцметалла,
• остром панкреатите,
• перикардитах,
• коронарографии,
• вторично — при блокаде ножки пучка Гиса, гипертрофии желудочков, синдроме ранней реполяризации желудочков и т.д.

Вариант ЭКГ при ТЭЛА: синдром Мак-Джина-Уайта
(глубокий зубец S в I отведении, глубокий Q и отрицательный Т в III отведении).

Снижение сегмента ST вызывают не только инфаркт или повреждение миокарда, но и другие причины:

• миокардиты, токсические повреждения миокарда,
• прием сердечных гликозидов, аминазина,
• посттахикардиальный синдром,
• гипокалиемия,
• рефлекторные причины — острый панкреатит, холецистит, язва желудка, грыжа пищеводного отверстия диафграгмы и т.д.,
• шок, выраженная анемия, острая дыхательная недостаточность,
• острые нарушения мозгового кровообращения,
• эпилепсия, психозы, опухоли и воспаление в мозге,
• курение,
• голод или переедание,
• отравлении угарным газом,
• вторично — при блокаде ножки пучка Гиса, гипертрофии желудочков и т.д.

Зубец Q наиболее специфичен для инфаркта миокарда, но и он может временно появляться и исчезать в следующих случаях:

• инфаркты мозга (особенно субарахноидальные кровоизлияния),
• острый панкреатит,
• шок,
• коронарография,
• уремия (конечная стадия острой и хронической почечной недостаточности),
• гиперкалиемия,
• миокардиты и др.

Как я отмечал выше, бывают инфаркты без зубца Q на ЭКГ. Например:

1. в случае субэндокардиального инфаркта , когда отмирает тонкий слой миокарда возле эндокарда левого желудочка. Из-за быстрого прохождения возбуждения в этой зоне зубец Q не успевает сформироваться . На ЭКГ снижается высота зубца R (из-за выпадения возбуждения части миокарда) и сегмент ST опускается ниже изолинии с выпуклостью книзу .
2. интрамуральный инфаркт миокарда (внутри стенки) — он расположен в толще стенки миокарда и не доходит до эндокарда или эпикарда. Возбуждение обходит зону инфаркта с двух сторон, в связи с чем зубец Q отсутствует. Но вокруг зоны инфаркта образуется трансмуральная ишемия , которая проявляется на ЭКГ отрицательным симметричным «коронарным» зубцом T. Таким образом, интрамуральный инфаркт миокарда можно диагностировать по появлению отрицательного симметричного зубца T .

Еще нужно помнить, что ЭКГ — лишь один из методов исследования при установке диагноза, хотя и очень важный метод. В редких случаях (при нетипичной локализации зоны некроза) возможен инфаркт миокарда даже с нормальной ЭКГ! На этом остановлюсь чуть ниже.

По 2 главным признакам.

1) характерная динамика ЭКГ.

Если на ЭКГ с течением времени наблюдаются типичные для инфаркта изменения формы, размеров и расположения зубцов и сегментов, можно с большой долей уверенности говорить об инфаркте миокарда.

В инфарктных отделениях больниц ЭКГ делают ежедневно.

Чтобы на ЭКГ было проще оценивать динамику инфаркта (которая наиболее выражена на периферии зоны поражения), рекомендуется наносить метки на места наложения грудных электродов, чтобы последующие больничные ЭКГ были сняты в грудных отведениях полностью идентично.

Отсюда следует важный вывод: если у пациента на кардиограмме в прошлом были обнаружены патологические изменения, рекомендуется иметь дома «контрольный» экземпляр ЭКГ, чтобы врач скорой помощи мог сравнить свежую ЭКГ со старой и сделать вывод о давности выявленных изменений. Если больной ранее перенес инфаркт миокарда, данная рекомендация становится железным правилом. Каждый пациент с перенесенным инфарктом должен получить при выписке контрольную ЭКГ и хранить ее там, где он живет. А в длительных поездках возить с собой.

2) наличие реципрокности.

Реципрокные изменения — это «зеркальные» (относительно изолинии) изменения ЭКГ на противоположной стенке левого желудочка. Здесь важно учитывать направление электрода на ЭКГ. За «ноль» электрода принимается центр сердца (середина межжелудочковой перегородки), поэтому одна стенка полости сердца лежит на положительном направлении, а противоположная ей — на отрицательном.

Принцип такой:

• для зубца Q реципрокным изменением будет увеличение зубца R, и наоборот.
• если сегмент ST смещается выше изолинии, то реципрокным изменением будет смещение ST ниже изолинии, и наоборот.
• для высокого положительного «коронарного» зубца T реципрокным изменением будет отрицательный зубец T, и наоборот.

ЭКГ при заднедиафрагмальном (нижнем) инфаркте миокарда .
Прямые признаки видны в II, III и aVF-отведениях, реципрокные — в V1-V4.

Реципрокные изменения на ЭКГ в некоторых ситуациях являются единственными , по которым можно заподозрить инфаркт.

Например, при заднебазальном (заднем) инфаркте миокарда прямые признаки инфаркта можно зафиксировать лишь в отведении D (dorsalis) по Небу [читается э] и в дополнительных грудных отведениях V7-V9 , которые не входят в стандартные 12 и выполняются только по требованию.

Дополнительные грудные отведения V7-V9.

Конкордантность элементов ЭКГ — однонаправленность по отношению к изолинии одноименных зубцов ЭКГ в разных отведениях (то есть сегмент ST и зубец T направлены в одну сторону в одном и том же отведении). Бывает при перикардите.

Противоположное понятие — дискордантность (разнонаправленность). Обычно подразумевается дискордантность сегмента ST и зубца Т по отношению к зубцу R (ST отклонен в одну сторону, T в другую). Характерно для полных блокад пучка Гиса.

ЭКГ в начале острого перикардита:
нет зубца Q и реципрокных изменений, характерны
конкордантные изменения сегмента ST и зубца T.

Намного сложнее определять наличие инфаркта, если имеется внутрижелудочковое нарушение проводимости (блокада ножки пучка Гиса), которое само по себе до неузнаваемости изменяет значительную часть ЭКГ от желудочкового комплекса QRS до зубца T.

Еще пару десятилетий назад разделяли трансмуральные инфаркты (желудочковый комплекс типа QS) инетрансмуральные крупноочаговые инфаркты (типа QR), но вскоре выяснилось, что это ничего не дает в плане прогноза и возможных осложнений.

По этой причине в настоящее время инфаркты просто делят на Q-инфаркты(инфаркты миокарда с зубцом Q) и не-Q-инфаркты (инфаркты миокарда без зубца Q).

В ЭКГ-заключении обязательно указывается зона инфаркта (например: переднебоковой, задний, нижний).

Для этого надо знать, в каких отведениях проявляются ЭКГ-признаки различный локализаций инфаркта.

Вот пару готовых схем:

Диагностика инфаркта миокарда по локализации .

Топическая диагностика инфаркта миокарда
(элевация — подъем, от англ. elevation ; депрессия — снижение, от англ. depression )

источник

Инфаркт миокарда — серьезная сердечно-сосудистая патология, которая в последнее время всё чаще встречается у молодых людей, не достигших и 40 лет. Врачу любой специальности очень важно и необходимо уметь распознавать эту патологию.

Инфаркт миокарда — некроз сердечной мышцы, который возникает в результате острого дисбаланса между потребностями кислорода и возможностями его доставки к сердцу. Электрофизиологические изменения при этом отображают нарушение реполяризации миокарда. На экг регистрируется ишемия, повреждение и рубцевание.

Миокард получает питание от венечных артерий. Они начинаются от луковицы аорты. Их наполнение осуществляется в фазу диастолы. В фазу систолы просвет коронарных артерий прикрывается створками аортального клапана, а сами они сжимаются сокращенным миокардом.

Левая венечная артерия идет общим стволом в борозде кпереди от ЛП (левого предсердия). Затем отдает 2 ветви:

1. Переднюю нисходящую артерию или ПМЖВ (переднюю межжелудочковую ветвь).
2. Огибающую ветвь. Она идет в левой коронарной межжелудочковой борозде. Далее артерия огибает левую часть сердца и отдает ветвь тупого края.

Левая венечная артерия питает следующие отделы сердца:

• Переднебоковые и задние отделы ЛЖ.
• ЛП.
• Частично переднюю стенку ПЖ.
• 2/3 часть МЖЖП.
• АВ (атриовентрикулярный) узел.

Правая коронарная артерия также начинается от bulbus aortae и идет по правой коронарной борозде. Далее она огибает ПЖ (правый желудочек), переходя на заднюю стенку сердца, и располагается в задней межжелудочковой борозде.

Правая коронарная артерия обеспечивает кровью:

• ПП.
• Заднюю стенку ПЖ.
• Часть ЛЖ.
• Заднюю треть МЖЖП.

Правая венечная артерия дает диагональные артерии, от которых питаются следующие структуры:

• Передняя стенка ЛЖ.
• 2/3 МЖЖП.
• ЛП (левое предсердие).

В 50% случаев правая венечная артерия дает дополнительную диагональную ветвь, либо в других 50% имеется срединная артерия.

Типы коронарного кровотока

Существуют несколько типов коронарного кровотока:

1. Правокоронарный — 85%. Задняя стенка сердца кровоснабжается правой коронарной артерией.
2. Левокоронарный — 7-8%. Задняя поверхность сердца кровоснабжается левой коронарной артерией.
3. Сбалансированный (равномерный) — задняя стенка сердца питается как от правой, так и от левой коронарных артерий.

Грамотная расшифровка кардиограммы не только включает умение видеть экг признаки инфаркта миокарда. Любой врач должен представлять патофизиологические процессы, происходящие в сердечной мышце и уметь их интерпретировать. Итак, выделяют прямые и реципрокные экг признаки инфаркта миокарда.

Прямые — это те, которые устройство регистрирует под электродом. Реципрокные (обратные) изменения противоположны прямым и характеризуют некроз (повреждение) на обратной стенке. Приступая непосредственно к анализу кардиограммы при инфаркте миокарда, важно знать, что имеется ввиду под патологическим зубцом Q и патологическим подъемом сегмента ST.

Патологический Q называется в том случае, если:

• Появляется в отведениях V1-V3.
• В грудных отведениях V4-V6 больше 25% от высоты R.
• В отведениях I, II превышает 15% от высоты R.
• В III отведении превышает 60% от высоты R.

Элевация сегмента ST считается патологической, если:

• Во всех отведениях, кроме грудных располагается на 1мм выше от изолинии.
• В грудных отведениях V1-V3 подъем сегмента превышает 2,5 мм от изолинии, а в V4-V6 — более 1мм.

Острейшая стадия нижнего ИМ

В течение инфаркта миокарда выделяют последовательно протекающие 4 стадии или периода.

1) Стадия повреждения или острейшая стадия — продолжается от нескольких часок до 3 суток. В первые сутки правильнее говорить об ОКС. В этот период формируется очаг некроза, который бывает трансмуральным или нетрансмуральным. Здесь характерны следующие прямые изменения:

• Элевация сегмента ST. Сегмент приподнят над ней дугой, обращенной выпуклостью кверху.
• Наличие монофазной кривой — ситуация, когда сегмент ST сливается с положительным зубцом Т.
• Зубец R по своей высоте уменьшается пропорционально тяжести повреждения.

Реципрокные (обратные) изменения заключаются в увеличении высоты зубца R.

Острая стадия заднего инфаркта

2) Острая стадия — продолжительность ее составляет от нескольких суток до 2-3 недель. Она отражает уменьшение зоны некроза. Часть кардиомиоцитов погибает, а в клетках на периферии наблюдаются признаки ишемии. Во вторую стадию (стадию острого инфаркта миокарда) на экг можно увидеть следующие прямые признаки:

• Приближение сегмента ST к изолинии в сравнении с предыдущей экг, но при этом он остается выше изолинии.
• Формирование патологического комплекса QS при трансмуральном поражении сердечной мышцы и QR при нетрансмуральном.
• Формирование отрицательного симметричного «коронарного» зубца Т.

Реципрокные изменения на противоположной стенке будут иметь обратную динамику —
ST сегмент будет подниматься к изолинии, а зубец Т увеличится по своей высоте.

Переход в подострую стадию

3) Подострая стадия, которая длится до 2 месяцев, характеризуется стабилизацией процесса. Это говорит о том, что в подострую стадию можно судить об истинном размере очага инфаркта миокарда. В этот период на ЭКГ регистрируются следующие прямые изменения:

• Сегмент ST расположен на изолинии.
• Наличие патологического QR при нестрансмуральном и QS при трансмуральном инфарктах миокарда.
• Постепенное углубление зубца Т.

Патологический Q стадию рубцевания

4) Рубцевание — четвертая стадия, которая начинается со 2 месяца. Она отображает формирование рубца на месте зоны повреждения. Этот участок электрофизиологически неактивный — он не способен возбуждаться и сокращаться. Признаками стадии рубцевания на экг служат следующие изменения:

• Наличие патологического зубца Q. При этом помним, что при трансмуральном инфаркте регистрируются комплексы QS, при нетрансмуральном — QR.
• Сегмент ST расположен на изолинии.
• Зубец Т становится положительным, сниженным или сглаженным.

Однако следует помнить, что в этот период могут исчезать патологические комплексы QR и QS, превращаясь соответственно в Qr и qR. Может быть и полное исчезновение патологического Q с регистрацией зубцов R и r. Обычно это наблюдается при нетрансмуральном ИМ. В таком случае невозможно сказать о признаках перенесенного инфаркта миокарда.

Важно уметь определять, где локализуется инфаркт, так как от этого будет зависеть лечебная тактика и прогноз.

В таблице ниже приведены данные о различных локализациях инфаркта миокарда.

источник

Инфаркт миокарда (ИМ) представляет собой острую форму ишемической болезни сердца. Возникает вследствие внезапного нарушения кровоснабжения сердечной мышцы, из-за закупорки (тромбоза) атеросклеротической бляшкой одной из венечных артерий. Это приводит к некрозу (гибели) определенного количества клеток сердца. Изменения при таком заболевании можно увидеть на кардиограмме. Виды инфаркта: мелкоочаговый – охватывает менее половины толщины стенки; крупноочаговый – больше ½; трансмуральный – поражение проходит сквозь все слои миокарда.

Электрокардиография на сегодня − наиболее важный и доступный метод диагностики инфаркта миокарда. Делают исследование с помощью электрокардиографа − аппарата, который трансформирует сигналы, полученные от работающего сердца, и превращает их в кривую линию на пленке. Запись расшифровывает врач, сформировав предварительное заключение.

К общим диагностическим критериям ЭКГ при инфаркте миокарда относят:

1. Отсутствие зубца R в тех отведениях, где расположилась область инфаркта.
2. Появление патологического зубца Q. Таковым он считается, когда его высота больше одной четвертой амплитуды R, а ширина свыше 0,03 секунды.
3. Подъем сегмента ST над зоной повреждения сердечной мышцы.
4. Смещение ST ниже изолинии в отведениях, противоположных патологическому участку (дискордантные изменения). Рисунок к пунктам 3 и 4:
5. Отрицательный зубец T над областью инфаркта.

Есть ситуации, когда признаки ИМ на ЭКГ не очень убедительны или вовсе отсутствуют. Причем случается это не только в первые часы, а даже на протяжении суток с момента заболевания. Причина подобного явления − зоны миокарда (левый желудочек сзади и его высокие отделы спереди), которые не отображаются на рутинной ЭКГ в 12 отведениях. Поэтому картину, характерную для ИМ, получают только при снятии электрокардиограммы в дополнительных вариантах: по Небу, по Слапаку, по Клетену. Также для диагностики используют кардиовизор – прибор, определяющий скрытые патологические изменения в миокарде.

Раньше выделяли четыре стадии ИМ:

В последних классификациях первая стадия носит название острого коронарного синдрома (ОКС).

К свойствам первых трех стадий относятся реципрокные изменения – при сравнении, в отведениях, противоположных патологическому процессу, наблюдают обратные ему отклонения (элевация вместо депрессии, положительный Т взамен отрицательного).

Рис. 1. Острый коронарный синдром.

Рис. 2. Острый коронарный синдром-2.

Рис 3. Острый инфаркт миокарда.

Рис. 4. Подострый инфаркт миокарда.

Каждое отведение отображает изменения от определенного участка сердечной мышцы. Для лучшего понимания, какая же локализация инфаркта миокарда по ЭКГ, рассмотрим соответствие области сердца и отведения:

• І – левый желудочек (ЛЖ) спереди и сбоку;
• ІІ – подтверждает І или ІІІ-отведение;
• ІІІ – диафрагмальная поверхность, сзади;
• aVL – боковая стенка ЛЖ;
• aVF – та же, что и ІІІ;
• V1, V2 – межжелудочковая перегородка;
• V3 – передняя стенка;
• V4 – верхушка;
• V5, V6 – ЛЖ сбоку;
• V7, V8, V9 – ЛЖ сзади.

Отведение по Небу:

• A – передняя стенка ЛЖ;
• I – нижнебоковая стенка;
• D – сбоку и сзади;
• V3R, V4R – правый желудочек (ПЖ).

Часто встречается обширный инфаркт, при котором повреждение охватывает большие площади сердца. В таком случае проявления на ЭКГ несут в себе совокупность отклонений из определенных областей одновременно.

Стоит быть внимательным при обнаружении полной блокады левой ножки пучка Гиса, поскольку она скрывает патологические формы инфаркта.

Рис. 6. Переднеперегородочный ИМ.

Рис. 7. ИМ с переходом на верхушку сердца.

Рис. 8. ИМ передней стенки ЛЖ.

Рис. 10. Заднедиафрагмальный ИМ.

Описанная болезнь − крайне серьезная и жизнеугрожающая патология. От ее своевременной диагностики и лечения зависит жизнь человека. Поэтому людям следует быть очень внимательными к своему здоровью и при появлении симптомов инфаркта миокарда обращаться за неотложной помощью. Обследование такого больного обязательно начинается с ЭКГ. При подозрении на скрытые формы снимают кардиограмму в дополнительных отведениях. Если у пациента, который ранее уже перенес инфаркт, клинические признаки такой патологии, то предполагают повторный эпизод болезни. Но часто на ЭКГ из-за рубца от ранее перенесенных атеротромбозов новых изменений можно и не увидеть. В подобных ситуациях применяют дополнительные методы исследования с определением маркеров ИМ в крови.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

источник

Инфаркт миокарда, вызванный прекращением кровоснабжения участка сердечной мышцы, приводит к гибели и распаду сократительных клеток – миокардиоцитов. Чтобы заместить погибшую ткань, в организме «запускается» универсальная приспособительная реакция с образованием в зоне повреждения соединительно-тканных клеток. Эта ткань механически заменяет образовавшийся при некрозе дефект миокарда, однако она не обладает функциями кардиомиоцитов.

Формируется постинфарктный кардиосклероз, выделенный в отдельную форму ИБС, так как в результате при крупных рубцовых изменениях нарушается работа сердца.

Кардиосклероз – не заболевание, а морфологическое понятие, обозначающее образование соединительнотканных волокон в толще сердечной мышцы. Проще говоря, это рубец. Причинами кардиосклероза могут быть перенесенный миокардит, атеросклероз, травмы сердца.

Постинфарктный кардиосклероз в традициях отечественной кардиологии выделяется в отдельную форму из-за своей высокой распространенности и особенностей лечения.

Причина у него одна – перенесенный инфаркт миокарда. В своем развитии инфаркт проходит 4 последовательных стадии, причем последняя – рубцовая – развивается примерно через месяц после начала некроза миокарда.

Это значит, что в это время все острые процессы в сердце завершились, и сформировался рубец, заменивший нормальную мышечную ткань. При обширном инфаркте процесс рубцевания может длиться до 3 — 4 месяцев.

Врачи нередко ставят диагноз «инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз» с формальной стороны, по истечении 30 дней после начала болезни. В это время пациент уже завершил стационарное лечение и может продолжать период реабилитации дома или в специализированном санатории. Разумеется, это не относится к случаям рецидивирующего течения инфаркта.

Проявления этого состояния зависят от размера образовавшегося рубца, повреждения проводящих путей сердца, способностей оставшейся части сердечной мышцы компенсировать утраченные функции. В случаях небольшого инфаркта человек может не ощущать никаких симптомов и в дальнейшем вернуться к обычной жизни.

Если же в результате инфаркта пострадала значительная часть мышечной стенки сердца, то образовавшаяся соединительная ткань, не способная к сокращению и проведению нервных импульсов к другим участкам сердца, становится причиной сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма.

Возможные симптомы постинфарктного кардиосклероза:

• быстрая утомляемость, одышка, учащенное сердцебиение при физической нагрузке;
• пастозность голеней, в тяжелых случаях – отеки ног;
• приступы удушья в ночные часы;
• перебои в работе сердца.

У части больных с перенесенным инфарктом вновь появляются приступы загрудинных болей. Это проявления прогрессирующего атеросклероза артерий сердца, которые могут быть предвестниками повторного инфаркта.

Согласно современной классификации, каких-либо отдельных видов постинфарктного кардиосклероза не выделяют. Однако врачи, работая с пациентом, ориентируются на расположение и размер рубца для подбора индивидуальной программы реабилитации.

Такого понятия, как крупноочаговый или мелкоочаговый инфаркт и, следовательно, постинфарктный кардиосклероз, нет. Можно говорить об этом на бытовом уровне, понимая под крупноочаговым кардиосклерозом значительное по площади замещение сердечной мышцы соединительной тканью. Это бывает при обширном инфаркте, и в таких условиях увеличивается вероятность сердечной недостаточности, аритмий и осложнений кардиосклероза.

Стадия рубцевания сердечной мышцы

Атеросклеротический кардиосклероз не является формой постинфарктного. Он отличается от последнего тем, что развивается постепенно и носит диффузный, то есть распространенный характер. Причина его появления – атеросклероз коронарных артерий, в результате чего миокард испытывает хроническую нехватку кислорода. Постепенно часть клеток сердца повреждается и замещается на соединительную ткань.

Симптомы атеросклеротического кардиосклероза идентичны признакам постинфарктного, с той лишь разницей, что возникают постепенно.

Инфаркт нижней стенки часто протекает атипично, сопровождаясь тошнотой, рвотой, болью в животе. Это связано с тем, что нижняя стенка сердца прилежит к диафрагме, и при некрозе ее участка раздражается диафрагмальный нерв.

Если больной не обратился за медицинской помощью, у него в дальнейшем острые проявления болезни стихают, и развивается кардиосклероз.

Появляются симптомы сердечной недостаточности и аритмии, а на ЭКГ и ЭхоКГ видны признаки перенесенного инфаркта, что становится неожиданностью для пациента.

Еще одна особенность нижнего инфаркта миокарда – вовлечение у части больных правого желудочка сердца. В дальнейшем, после рубцевания и снижения сократимости сердца, в клинической картине появляются признаки не только левожелудочковой недостаточности (одышка, сердечная астма), но и проявления правожелудочковой недостаточности (отеки, увеличение печени, скопление жидкости в брюшной полости). Это ухудшает прогноз заболевания.

При обширном рубцовом процессе или повреждении проводящих путей сердца постинфарктный кардиосклероз может вызвать такие осложнения:

• сердечная недостаточность;
• нарушения ритма сердца (аритмии) и внезапная смерть;
• аневризма сердца.

Сердечная недостаточность связана с нарушением сократимости левого желудочка. Она осложняется отеком легких – угрожающим жизни состоянием, вызванным застоем крови в легочных сосудах и острым кислородным голоданием.

Нарушения ритма могут быть разнообразными – от неопасных суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии до тяжелых эктопических тахикардий и ритмов, фибрилляции предсердий, атриовентрикулярных и других блокад. Внезапная смерть на фоне постинфарктного кардиосклероза вызвана именно нарушением сердечного ритма – чаще всего это трепетание желудочков, перешедшее в их фибрилляцию с последующей остановкой сердца (асистолией).

Аневризма левого желудочка чаще развивается у женщин, при закупорке одного сосуда и отсутствии признаков ИБС до болезни. Она представляет собой выбухание сердечной стенки и истончение ее. В полости аневризмы могут формироваться тромбы, вызывающие в дальнейшем инсульт, повторный инфаркт и другие тромбоэмболические осложнения. Кроме того, аневризма повышает риск тяжелых аритмий и сердечной недостаточности.

После перенесенного и документированного инфаркта диагноз «постинфарктный кардиосклероз» не вызывает сомнений.

Для его подтверждения, а также для определения степени поражения сердечной мышцы, назначаются дополнительные методы исследования:

• электрокардиография (ЭКГ);
• эхокардиография (ЭхоКГ), или УЗИ сердца, в том числе чреспищеводная.

Аневризма после перенесенного инфаркта миокарда

ЭхоКГ – основной метод диагностики постинфарктного кардиосклероза. Он позволяет обнаружить его морфологическую основу, то есть участок со сниженной сократимостью (зона акинезии). Если при ЭхоКГ зон гипокинеза или акинеза не обнаружено, это дает возможность исключить так называемый «инфаркт на ногах», который затем «диагностируют» на ЭКГ. Также с помощью ЭхоКГ находят аневризму левого желудочка и тромб в ней.

Чтобы выявить признаки кардиосклероза, проводят рентгенографию органов грудной клетки, а также суточное мониторирование ЭКГ и нагрузочное ЭКГ-тестирование.

При рентгенографии обнаруживают признаки застоя в легких, то есть левожелудочковой недостаточности. Суточное мониторирование ЭКГ выявляет отклонения ритма сердца от нормы, а также ишемические изменения. Для того чтобы установить степень тяжести патологии, назначают велоэргометрию или тредмил. Показания всех этих методов исследования имеют большое значение в определении трудоспособности или группы инвалидности.

ЭКГ – самый простой метод диагностики постинфарктного кардиосклероза. Он позволяет уточнить:

• наличие и расположение рубцовых изменений на стенках сердца;
• распространенность поражения;
• сопутствующие ишемические изменения;
• нарушения ритма и проводимости;
• признаки аневризмы.

Основной ЭКГ-признак перенесенного инфаркта – глубокий (патологический) зубец Q. Его локализация отражает расположение рубца:

• в отведениях II, III, aVF – нижняя стенка;
• в отведениях V2 – V3 – межжелудочковая перегородка;
• в V4 – верхушка левого желудочка;
• в отведениях V5 – V6 – боковая стенка.

Постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма передней стенки левого желудочка

Сегмент ST при формировании кардиосклероза возвращается на изолинию. Исключение составляет аневризма левого желудочка, для которой характерна картина «застывшей» острой стадии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Зубец Т может быть сглаженным или положительным. Это дает возможность отличить кардиосклероз от подострой стадии инфаркта, когда зубец Т отрицательный.

В некоторых случаях со временем патологический зубец Q исчезает, и тогда ЭКГ-признаки постинфарктного кардиосклероза перестают проявляться. ЭКГ становится нормальной. Это связано с компенсаторным увеличением сердечной мышцы, чья электрическая активность «перекрывает» отсутствие сигнала из зоны рубца.

Постинфарктный кардиосклероз не всегда отражается в ЭКГ-заключении. Это может быть связано с такими причинами:

• низкий вольтаж комплексов и нарушение внутрижелудочковой проводимости, «маскирующие» признаки рубца нижней стенки;
• недооценка недостаточного нарастания амплитуды r в правых грудных отведениях;
• малый размер рубца.

Трудности обычно возникают при изменениях в отведениях II, III, aVF. Бывает, что в них снижена амплитуда зубцов, и распознать патологический Q трудно. Поэтому многие врачи «перестраховываются» и трактуют признаки гипертрофии левого желудочка или неспецифические изменения как рубцы. Для более точной диагностики применяется регистрация ЭКГ в отведениях по Небу, а также в дополнительных V7 — V9.

Запись ЭКГ на вдохе, которая многие годы была основным методом дифференциальной диагностики патологического зубца Q в отведении III, сейчас не считается столь информативной.

Обычно на вдохе сердце меняет положение в грудной клетке. При этом форма III отведения становится такой же, как в отведении aVF при обычной записи. Опытный функционалист чаще всего способен отличить признаки горизонтальной оси сердца (например, при ожирении или гипертрофии левого желудочка) от рубцов нижней стенки без записи ЭКГ на вдохе.

После перенесенного инфаркта образ жизни пациента должен измениться. Необходимо обратить особое внимание на лечение основного заболевания (ИБС) и осложнений (сердечная недостаточность, аритмии). Цель терапии – восстановить физическую и социальную активность, нормализовать качество жизни.

В зависимости от результатов нагрузочного ЭКГ-тестирования пациенту рекомендуется умеренная физическая активность. В большинстве случаев полезна ходьба в спокойном темпе по ровной дороге в течение получаса 5 — 7 раз в неделю. При этом повседневные нагрузки тоже не стоит ограничивать.

Обязательно прекращение курения и употребления спиртных напитков. Рекомендуется уменьшить в рационе питания долю животных жиров. Основа диеты – овощи, морская рыба, растительное масло, цельнозерновой хлеб. Рекомендуется снизить вес до нормы (ИМТ 18,5 — 24,9 кг/м2).

В обязательном порядке, если нет противопоказаний, пациентам с постинфарктным кардиосклерозом назначаются:

• статины даже при нормальном уровне холестерина неопределенно долгое время, они доказанно улучшают прогноз заболевания;
• аспирин, бета-блокаторы и ингибиторы АПФ неопределенно долго;
• клопидогрел в течение года.

Для лечения суправентрикулярных аритмий лучше всего использовать бета-блокаторы, а при мерцательной аритмии – кордарон или соталол. При тяжелых желудочковых аритмиях рассматриваются показания для установки кардиовертера-дефибриллятора. При развитии А-В блокад II — III степени показана имплантация кардиостимулятора.

Обязательно лечить сопутствующий сахарный диабет, поддерживая уровень гликированного гемоглобина не выше 6,5%. Уровень сахара в крови не является надежным индикатором эффективности лечения.

Метаболическая терапия, антиоксиданты, витамины не показали положительного влияния на течение и прогноз патологии. Единственным исключением стал препарат Омакор, содержащий омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты.

Постинфарктная аневризма стенки левого желудочка удаляется хирургическим путем в таких случаях:

• крупный размер выпячивания, особенно в сочетании с тромбом в его полости;
• наличие угрожающих жизни желудочковых аритмий (желудочковая тахикардия);
• признаки тяжелой сердечной недостаточности, связанной с нарушением сократимости сердца.

Такие операции выполняются только в крупных кардиологических клиниках.

Нередко инфаркт миокарда возникает у пациентов внезапно, и они не готовы изменить свою жизнь после заболевания. Поэтому в программу реабилитации включены индивидуальные и групповые занятия с медицинским психологом. Они призваны сформировать у больного правильное отношение к своему заболеванию, уверенность в успешном лечении.

В дальнейшем помощь психолога может потребоваться пациентам, утратившим трудоспособность, или, например, отказывающимся от лечения. Направляет на такую консультацию кардиолог, ведущий больного.

Постинфарктный кардиосклероз не требует постоянного медицинского ухода. Лишь при развитии осложнений и госпитализации медсестра должна выполнять такие функциональные обязанности:

• регулярно следить за самочувствием больного, при необходимости обращаясь за помощью к врачу;
• измерять пульс и артериальное давление;
• выдавать назначенные препараты, проводить внутримышечные и внутривенные инъекции;
• соблюдать санитарно-гигиенический режим в палате, ежедневно проводить обеззараживание воздуха;
• проводить с пациентами индивидуальные и групповые беседы, посвященные причинам заболевания и его лечению, оказывать психологическую поддержку больному.

Пациент, перенесший инфаркт миокарда, находится на диспансерном наблюдении у кардиолога как минимум год. В дальнейшем его наблюдает участковый терапевт, при необходимости направляя к кардиологу.

В первые месяцы пациент регулярно, не реже раза в месяц, посещает врача, при каждом визите назначается ЭКГ.

Период временной нетрудоспособности длится 4 — 6 месяцев. Затем больной направляется на МСЭК для определения трудоспособности. Перед этим проводится ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочное тестирование и ЭхоКГ. Берутся анализы крови – общий и биохимический с определением содержания холестерина, липидных фракций, трансаминаз, сахара.

В дальнейшем лабораторные исследования повторяются 2 раза в год, мониторирование ЭКГ – ежегодно, ЭхоКГ можно делать раз в 2 года, если нет необходимости переосвидетельствования на МСЭК. При необходимости назначается и нагрузочное ЭКГ-тестирование.

Если постинфарктный кардиосклероз не сопровождается аневризмой, тяжелыми аритмиями или выраженной сердечной недостаточностью, прогноз у него благоприятный. Многие пациенты возвращаются к обычной жизни и сохраняют трудоспособность.

Таким образом, прогноз при этом состоянии в целом зависит от тяжести и размеров перенесенного инфаркта миокарда. Но даже в самых тяжелых случаях полноценная терапия продлевает жизнь пациентам и улучшает ее качество.

О последствиях инфаркта миокарда смотрите на видео:

Эти мероприятия сводятся к профилактике инфаркта миокарда:

• регулярная физическая активность и здоровое питание;
• ежегодная диспансеризация с выявлением факторов риска ИБС;
• отказ от курения и употребления спиртного;
• снижение уровня стресса;
• нормализация веса;
• лечение гипертонии, диабета, стенокардии напряжения.

Эти меры необходимы и для профилактики повторного инфаркта миокарда.

По современному законодательству в области здравоохранения степень нетрудоспособности (инвалидности) зависит не от наличия болезни как таковой, а от тех нарушений функций, которые она вызвала. Поэтому не все больные с постинфарктным кардиосклерозом получают инвалидность.

Обычно устанавливается III группа сроком на 1 год, затем пациент возвращается к труду.

Для определения группы инвалидности используются такие критерии:

• стенокардия напряжения, в том числе безболевая, подтвержденная данными суточного мониторирования ЭКГ и/или нагрузочного ЭКГ-тестирования;
• постоянные или временные нарушения ритма;
• аневризма с тромбозом, подтвержденная на ЭхоКГ.

Для эпизодов ишемии и аритмии важна их длительность в течение суток. В зависимости от выраженности этих изменений по специальным таблицам определяется процент утраты функций, а в зависимости от него – и группа инвалидности.

Поэтому сейчас для получения инвалидности необходимы документально подтвержденные данные, а не просто жалобы или внешние симптомы. Изменение системы экспертизы было связано с необходимостью снизить коррупцию в этой области. Все данные отправляются в Москву, и при необходимости используются в случае несогласия пациента с выводами МСЭК в качестве доказательства состояния его здоровья.

Постинфарктный кардиосклероз – закономерный итог инфаркта миокарда. Он может не иметь клинических проявлений. В более тяжелых случаях возникает аневризма сердца, сердечная недостаточность и аритмии. Поэтому все больные, перенесшие инфаркт, должны проходить программу реабилитации и пожизненно принимать некоторые лекарственные препараты.

О реабилитации после инфаркта миокарда смотрите в этом видео:

Тяжелым осложнением считается аневризма сердца после инфаркта. Прогноз существенно улучшается после операции. Иногда лечение проводится медикаментозно. Сколько живут с постинфарктной аневризмой?

Появляются рубцовые изменения миокарда (левого желудочка, нижней стенки, перегородочной области) после определенных заболеваний. Предположить наличие можно признакам на ЭКГ. Изменения не имеют обратного действия.

Случиться повторный инфаркт миокарда может в течение месяца (тогда его называют рецидивирующий), а также 5 лет и более. Чтобы максимально предотвратить последствия, важно знать симптомы и проводить профилактику. Прогноз не самый оптимистичный для больных.

Распознать инфаркт миокарда на ЭКГ бывает непросто в силу того, что разные стадии имеют разные признаки и варианты скачков зубцов. Например, острая и острейшая стадия в первые часы может быть незаметна. Свои особенности имеет и локализация, инфаркт на ЭКГ трансмуральный, q, передний, задний, перенесенный, крупноочаговый, боковой отличается.

В зависимости от времени наступления, а также сложности различают такие осложнения инфаркта миокарда: ранние, поздние, острого периода, частые. Их лечение непростое. Чтобы их избежать, поможет профилактика осложнений.

Под действием внешних факторов может возникнуть предынфарктное состояние. Признаки схожи у женщин и мужчин, распознать их бывает непросто из-за локализации боли. Как снять приступ, сколько он длится? Врач на приеме изучит показания на ЭКГ, назначит лечение, а также расскажет о последствиях.

Одним из основных осложнений миокардита является постмиокардический кардиосклероз. Что это такое? Как лечить недуг?

Довольно сложно поддается диагностике, поскольку довольно часто имеет аномальное течение субэндокардиальный инфаркт миокарда. Обычно его выявляют при помощи ЭКГ и лабораторных методов обследования. Острый инфаркт грозит смертью пациенту.

После перенесенных определенных заболеваний может развиться миокардический кардиосклероз. Эта патология характеризуется сбоями ритма и другими неприятными проявлениями. Лечение требуется начать чем раньше, тем лучше.

источник