Меню Рубрики

Эхокг при расслаивающей аневризме аорты

Боль в груди — одна из самых частых причин обращения за врачебной помощью. Причина боли в груди может быть ясной, но часто бывает атипичной. Случаи, когда пациенты жалуются на боль в груди, представляют наибольшие трудности для диагностики.

Дифференциально-диагностический ряд в таких случаях чрезвычайно широк и включает, в том числе, заболевания, представляющие непосредственную угрозу жизни, такие как инфаркт миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST, нестабильную стенокардию, тромбоэмболию легочной артерии и расслаивающую аневризму аорты.

Расслаивающая аневризма аорты (РАА) представляет достаточно сложную проблему в плане первичной диагностики. Причиной этого является как низкая частота данной патологии, так и большая вариабельность клинических проявлений.

Без применения кардиохирургических методов в ранние сроки заболевания прогноз крайне неблагоприятен, а двухнедельная выживаемость не превышает 20 % , поэтому своевременная диагностика РАА является важнейшей задачей.

Под термином «расслаивающая аневризма аорты» подразумевают внезапное образование вследствие различных причин дефекта интимы аорты с последующим проникновением крови через этот дефект в дегенеративно измененную срединную оболочку, образованием гематомы и продольным расслоением стенки аорты.

Расслоение (диссекция) происходит преимущественно в дистальном, реже в проксимальном отделе. Гематома может развиваться по ходу аорты и закупоривать одну из ее ветвей, начиная от ветвей дуги аорты и заканчивая кишечными артериями.

Ретроградная диссекция может поражать коронарные артерии. Чаще вовлекается правая коронарная артерия. Ретроградное расслоение может привести к нарушению прочности одной или нескольких створок аортального клапана и его недостаточности.

Ложный канал располагается в наружной половине средней оболочки аорты. Наружная его стенка составляет всего четверть первоначальной толщины стенки аорты. Это является причиной частых разрывов аорты у больных с расслаивающей аневризмой.

Разрыв аневризмы дуги аорты происходит чаще всего в полость средостения, разрыв нисходящей аорты — в левую плевральную полость, брюшной аорты — в забрюшинную клетчатку. Так как париетальный перикард прикрепляется к восходящей части аорты, непосредственно проксимальнее места отхождения плечеголовного ствола, разрыв любого отдела восходящей части аорты может привести к тампонаде перикарда.

Классификации расслаивающих аневризм аорты обычно основаны на локализации проксимального разрыва внутренней оболочки аорты и протяженности расслоения стенки аорты. Поскольку разрыв внутренней оболочки аорты может теоретически произойти в любом сегменте и быть множественным, варианты расслоения аорты весьма разнообразны.

Однако на практике разрыв внутренней оболочки чаще всего происходит в передней стенке восходящей части аорты на границе проксимальной и средней трети, а также в начальном сегменте нисходящей части аорты дистальнее русла левой подключичной артерии.

Именно на этом принципе основана простая и широко распространенная Стэндфордская классификация, согласно которой выделяют несколько типов расслоения:

  • тип А — разрыв интимы находится в восходящей аорте с поражением дуги или нисходящей аорты, или без них;
  • тип В — надрыв находится в нисходящей аорте, при этом расслоение распространяется проксимально и дистально.

Для определения прогноза болезни и выработки консервативной и оперативной тактики в клинике применяется модификация классификации М. DeBakey:

  • тип I — разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, а расслоение ее стенок распространяется до брюшной части аорты;
  • тип II — разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, расслоение заканчивается слепым мешком проксимальнее плечеголовного ствола;
  • тип III — разрыв внутренней оболочки аорты локализуется в начальном отделе нисходящей части грудной аорты дистальнее устья левой подключичной артерии.

Классификация расслаивающей аневризмы аорты

Согласно другой классификации, выделяют пять классов диссекции аорты.

  • К 1-му классу относят классическое расслоение аорты с формированием ложного и истинного ходов без образования сообщения между ними,
  • к 2-му— интрамуральную гематому или кровоизлияние,
  • к 3-му — пенетрирующее изъявление атеросклеротической бляшки стенки аорты вследствие надрыва ее капсулы,
  • к 4-му — небольшие ограниченные или частичные диссекции аорты с образованием выпячивания ее стенки
  • к 5-му — ятрогенные или посттравматические диссекции аорты (например, расслоение аорты проведенным в нее для катетеризации сердца катетером).

Классификация диссекций аорты по L. G. Svensson и соавт.

Разрыв интимы, являющийся началом расслаивающей аневризмы, обнаруживается в восходящей части аорты примерно в 70 % случаев. В 10 % случаев его находят в дуге, в 20 % — в нисходящей части грудной аорты. В редких случаях наблюдается надрыв интимы брюшной аорты.

Диссекция (расслоение) аорты может быть острой (до 2 недель) и хронической (более 2 недель).

Распространенность РАА оценивается в среднем как 1 на 10 000 госпитализированных (однако значительная часть больных погибает на догоспитальном этапе). Данная патология является причиной 1,1 % случаев внезапной смерти и 3-4 % случаев всех внезапных смертей от сердечно-сосудистых заболеваний; выявляется в 1 случае на 400 аутопсий.

К предрасполагающим факторам расслоений аорты относятся заболевания и состояния, сопровождающиеся кистозной дегенерацией медии:

  • длительно существующая артериальная гипертензия,
  • врожденные дефекты соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса — Данлоса, Тернера),
  • поликистозная болезнь почек,
  • пожилой возраст (60-70 лет);
  • врожденные пороки сердца (коарктация аорты, бикуспидальный или одностворчатый клапан);
  • атеросклероз аорты;
  • беременность;
  • травма грудной клетки,
  • сильное физическое и эмоциональное напряжение;
  • системные васкулиты (особенно часто гранулематозный, гигантоклеточный артериит);
  • химические и токсические воздействия (наркотики, например, кокаин);
  • ятрогенные причины.

Наиболее частыми симптомами при РАА являются внезапное начало боли с молниеносным достижением максимальной интенсивности, локализация боли в грудной клетке, боль в спине. Боль описывается пациентами как очень интенсивная или нестерпимая, самая сильная боль, которую они когда-либо испытывали, боль острая или рвущая.

У значительной части пациентов могут наблюдаться те или иные изменения сегмента ST или зубца Т.

При проксимальном типе расслоения может выслушиваться шум аортальной регургитации.

Как при проксимальном, так и при дистальном типе расслоения может определяться асимметрия пульса (снижение его наполнения или отсутствие) и артериального давления на верхних или нижних конечностях.

У части пациентов могут выявляться те или иные неврологические нарушения.

Относительно редко встречается вторичный (чаще всего задненижний) инфаркт миокарда, связанный с распространением расслоения на устье коронарной артерии.

К заболеваниям, имеющим сходную с РАА клиническую картину, относятся:

  • острый коронарный синдром;
  • аортальная недостаточность без диссекции (расслоения);
  • аневризма аорты без диссекции (расслоения);
  • костно-мышечные;
  • перикардит;
  • опухоль средостения;
  • плеврит;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • холецистит.

Наличие РАА можно подозревать, если у пациента имеется боль; боль в сочетании с обмороком (синкопе); боль в сочетании с симптомами сердечной недостаточности; боль в сочетании с симптомами поражения ЦНС (инсульт); сердечная недостаточность без болевого синдрома; симптомы поражения ЦНС (инсульт) без болевого синдрома; изменения на рентгенограмме органов грудной клетки без болевого синдрома; отсутствие пульса без болевого синдрома.

Согласно рекомендациям рабочей группы Европейского общества кардиологов, для подтверждения диагноза, уточнения типа расслоения (локализация, протяженность), диагностики и уточнения тяжести аортальной недостаточности и диагностики экстравазации (периаортальная или медиастинальная гематома, плевральный или перикардиальный выпот) предпочтение следует отдавать трансторакальной ЭхоКГ с последующей трансэзофагеальной ЭхоКГ и внутрисосудистым УЗИ, мультиспиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Ангиография может проводиться для определения анатомического субстрата при планируемом чрескожном вмешательстве у гемодинамически стабильных и нестабильных пациентов, но не рутинно. Рентгенография грудной клетки не дает дополнительной информации.

Ниже представлены начальные лечебно-диагностические мероприятия, которые следует проводить при подозрении на РАА в соответствии с рекомендациями группы экспертов Европейского общества кардиологов.

  1. Сбор детального анамнеза и полный осмотр (при возможности).
  1. Обеспечение венозного доступа, анализы крови (ОАК, КФК, тропонин I (Т), Д-димер, гематокрит, липиды).
  1. Мониторирование артериального давления и ЭКГ.
  1. Снижение систолического артериального давления, предпочтительно β-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, эсмолол), при противопоказаниях — антагонисты кальция.
  1. При тяжелой артериальной гипертензии дополнительно вазодилататоры.
  1. Трансторакальная (трансэзофагеальная) ЭхоКГ.

Всем пациентам с расслаивающей аневризмой аорты показано хирургическое лечение.

Представляем клинический пример прижизненной диагностики РАА на основании особенностей течения заболевания и клинической картины.

Пациентка А., 59 лет. Жалоб в момент поступления нет. Ранее сердечно-сосудистых заболеваний не переносила.

Впервые за 3 дня до обращения в стационар возникла колющая, пронизывающая боль умеренной интенсивности в области сердца и между лопатками без связи с физической нагрузкой и движением, усиливавшаяся при пальпации, сохранялась несколько часов после самостоятельного приема анальгетиков. Повторный подобный приступ развился накануне поступления в стационар.

Консультирована неврологом, высказано предположение о вертеброгенной торакалгии. Проведена ЭКГ, выявлены изменения (отрицательные зубцы Т в отведениях III и aVF), по поводу которых пациентка направлена в стационар с диагнозом: «ИБС. Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда».

При объективном обследовании обращал на себя внимание умеренно интенсивный диастолический шум, выслушивавшийся над аортой и по правому краю грудины.

С учетом острого характера и длительности боли в грудной клетке в сочетании с выявленными признаками аортальной недостаточности, предположительно остро развившейся (не было сведений о существовавшем ранее пороке сердца, границы сердца в пределах нормы, отсутствовали признаки хронической сердечной недостаточности) было высказано предположение о наличии РАА восходящего отдела аорты.

Пациентка была госпитализирована в ОРИТ, где планировалось начать инфузию эсмолола, провести трансторакальную и, при необходимости, трансэзофагеальную ЭхоКГ.

Через 10 мин после поступления больная внезапно потеряла сознание, диагностировано прекращение кровообращения (электромеханическая диссоциация). Реанимационные мероприятия безуспешны.

Диагноз: «Расслаивающая аневризма восходящей аорты. Гемоперикард. Тампонада сердца».

При патологоанатомическом исследовании было обнаружено непротяженное расслоение восходящей аорты с надклапанным разрывом и кровоизлиянием в полость перикарда.

П. В. Долотовская, И. В. Грайфер, С. В. Ефремов, Н. В. Фурман

источник

Опубликовано в журнале:
Визуализация в клинике »» N13, Декабрь 1998 Ultrasound imaging in the diagnosis of aortic dissecting aneurism

О.Ю. Атьков, Д.М. Атауллаханова, В.Е. Синицын, С.К. Терновой, Т.В. Балахонова
Atkov O.Yu., Ataullakhanova D.M., Sinitsyn V.E., Ternovoy S.K., Balahonova T.V.

Институт клинической кардиологии им А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ, Москва
Cardiology Research Complex, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Анализируется случай расслаивающей аневризмы аорты. Ддя уточнения диагноза и определения начала и протяженности отслойки интимы использовался комплекс современных визуализирующих методов — трансторакальная и чреспищеводная ЭхоКГ, а также электронно-лучевая томография. Продемонстрирована высокая диагностическая значимость примененных методов.

Analyzed is the case of aortic dissecting aneurism. Improvement of the diagnosis and determination of the origin and expanse of intima detachment were performed with a set of present-day imaging techniques including transthoracic and transesophageal echocardiography and electron-beam CT. A high diagnostic virtue of these techniques was demonstrated. («Визуализация в клинике», 1998, 13: 51-54)

Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, расслаивающая аневризма аорты, эхокардиография, чреспищеводная ЭхоКГ, электронно-лучевая томография.
Key words: ultrasound imaging, aortic dissection, echocardiography, transesophageal echocardiography, electron-beam CT.

Расслаивание аневризмы аорты — самое частое из неотложных состояний, связанных с заболеванием аорты, которое заканчивается летальным исходом у половины больных уже в первые 48 часов. Многообразие клинических проявлений расслаивания аневризмы аорты (РАА) ведет к диагностическим ошибкам. По данным большинства исследователей, правильный диагноз ставится лишь в 50% случаев. Уменьшение летальности в последнее десятилетие связано со значительным улучшением диагностики и совершенствованием хирургических методов лечения.

Различают три типа РАА по классификации De Bakey в зависимости от места расположения отслоившейся интимы [4]:
тип I — восходящая аорта, дуга и нисходящий отдел аорты,
тип II — восходящая аорта,
тип III — нисходящая аорта.

Золотым стандартом среди диагностических методов считался и все еще считается метод контрастной аортографии. В то же время это довольно дорогой инвазивный метод, опасный своими осложнениями. Именно поэтому клиницисты не всегда используют его при подозрении на РАА, особенно при отсутствии клинических проявлений или при атипичной симптоматике.

Этим объясняется большой интерес к разработке неинвазивных методов диагностики РАА. Весьма привлекательна и удобна для этой цели эхокардиография. По имеющимся в литературе сообщениям, трансторакальная эхокардиография (ТЭхоКГ) позволяет выявлять 80% РАА со специфичностью 95% [1]. В настоящее время особую роль в диагностике РАА отводят чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ), которую считают одним из наиболее информативных и точных методов [2, 3]. Так, по данным многоцентрового исследования [5], охватывающего 164 пациента с предполагаемым РАА, диагностическая чувствительность и специфичность ЧПЭхоКГ составили соответственно 94% и 98%, что не уступает аналогичным показателям компьютерной томографии (83% и 100% соответственно) и аортографии (88% и 94% соответственно). Кроме того, метод ЧПЭхоКГ является относительно недорогим, полуинвазивным, не сопровождается облучением пациента и не требует введения контраста. ЧПЭхоКГ можно проводить непосредственно у постели больного, при необходимости даже интраоперационно, или осуществлять с ее помощью мониторирование хирургических операций, причем длительно. Возможно повторное наблюдение.

В данном сообщении мы описываем случай применения ультразвуковых методов для установления диагноза PAA и точной локализации места его расположения.

12 декабря 1997 г. у больного У., 40 лет, впервые в жизни без провоцирующих факторов развился интенсивный приступ болей за грудиной. Вызванная бригада скорой помощи на основании данных ЭКГ не выявила ишемических изменений в миокарде. От госпитализации больной отказался. Боль продолжалась четверо суток, В последующем с помощью ЭхоКГ была обнаружена аневризма восходящего отдела аорты. Боль в грудной клетке больше не возникала. Со слов больного, несколько лет назад он перенес травму грудной клетки (удар).

Читайте также:  Аневризма брюшной полости опасно или нет

2 марта 1998 г. больной поступил в НИИ кардиологии им А.Л. Мясникова. При поступлении состояние больного было удовлетворительным, жалоб не предъявлял. Аускультативно над всей поверхностью сердца выслушивался систолический шум, над аортой — грубый систоло-диастолический шум. Пульс на a. radialis слева хорошего наполнения, справа — резко ослаблен, ЧСС 60-70 ударов в мин. Отмечалась асимметрия артериального давления: на левой руке 120/80 мм рт. ст., на правой руке — 80/60 мм рт. ст.).

С целью уточнения диагноза больному проведено ультразвуковое исследование сердца и сосудов, ЧПЭхоКГ и электронно-лучевая томография (ЭЛТ).

При проведении трансторакальной ЭхоКГ из парастернальной позиции по длинной оси выявлено, что левый желудочек (ЛЖ) расширен: КДР — 6.6 см, КСР — 4.4 см (норма 5.5 см и 3.5 см соответственно). Сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительная. Аорта в области аортального кольца не расширена, диаметр ее равен 3.5 см (норма до 3.7 см). Восходящий отдел аорты выше места прикрепления створок аортального клапана расширен до 6.0 см (аневризма). По задней стенке аорты определяется двойной контур, что позволило предположить наличие PAA (рис. 1). При допплеровском исследовании сердца из верхушечной позиции (пятикамерный срез) в выходном тракте ЛЖ зарегистрирован регургитирующий поток 2-й степени. Из-за плохого ультразвукового окна цветовое допплеровское картирование сердца затруднено.

Таким образом, по данным ТЭхоКГ, у пациента обнаружены расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты с развитием относительной недостаточности аортального клапана 2-й ст. и расширение ЛЖ.

Для уточнения состояния аортального клапана, выявления границ отслоившейся интимы и определения объема и особенностей предстоящего оперативного вмешательства, в том числе на клапане, была проведена ЧП ЭхоКГ.

Под местной анестезией 10%-ным раствором лидокаина после внутривенного введения 2 мл раствора реланиума выполнена ЧП ЭхоКГ. Створки аортального клапана оказались неизмененными, аорта в области клапана не расширена, диаметр ее здесь равен 3.5 см. В 2 см от места прикрепления створок аортального клапана визуализируется отслоившаяся интима (рис. 2) с формированием ложной аневризмы в области задней стенки. Диаметр аорты в этой области составляет 6.2 см. При цветовом допплеровском картировании в нижней части отслоившейся интимы обнаружено отверстие размером 2.4 см (рис. 3) Отслойка интимы распространяется до дистального отдела дуги аорты, диаметр которой не превышает 3.5 см. Нисходящий отдел аорты не изменен и не расширен (2.6 см).

Таким образом, по данным ЧПЭхоКГ, диагностирована РАА в восходящем отделе с распространением и на дистальный отдел дуги.

При исследовании экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий методом дуплексного сканирования и цветового допплеровского картирования потока выявлено расслоение брахиоцефального ствола с формированием двух каналов (рис. 4). Первый из них диаметром 10 мм переходит в правую сонную артерию, кровоток в которой не изменен. Второй канал диаметром 2.3 мм переходит в подключичную артерию, где определяется кровоток с повышенной скоростью и элементами турбулентности. Направление кровотока по правой позвоночной артерии ретроградное, что является признаком развития постоянной формы синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания (рис. 5).

Таким образом, отслоение интимы аорты у данного больного распространялось на брахиоцефальный ствол, что, по-видимому, и привело к ослаблению пульса на a. radialis и снижению артериального давления справа.

Для уточнения данных, полученных с помощью ультразвуковых методов исследования, была проведена электронно-лучевая томография (ЭЛТ) на аппарате «Imatron», модель С-150 (США ) с синхронизацией по ЭКГ. Время выполнения одного среза составляло 100 мс. Все исследование было осуществлено в течение одной тридцатисекундной задержки дыхания. Толщина срезов и расстояние между их центрами равнялось 3 мм. ЭЛТ выполняли до и после внутривенного болюсного введения 120 мл неионного рентгеноконтрастного препарата Омнипак, содержащего 350 мг йода/мл, фирмы Никомед (Норвегия) со скоростью 3.5 мл/сек.


Рис. 1. Трансторакальная ЭхоКГ. Парастернальная позиция. Одномерное исследование аорты. Аорта расширена, по задней стенке определяется двойной контур (отслоившаяся интима).

Fig. 1. Transthoracic echocardiography: parasternal position, one-dimensional investigation. The enlarged aorta has a double contour along the posterior wall (detached intima).


Рис. 2. Чреспищеводная ЭхоКГ. Двухмерное изображение аорты по длинной оси. Стрелками показана отслоившаяся интима.

Fig. 2. Transesophageal echocardiography: two-dimensional image of the aorta along the long axis. Arrows point at the detached intima.


Рис. 3. Чреспищеводная ЭхоКГ. Двухмерное изображение аорты по длинной оси. Цветовое допплеровское картирование. Видно (желтый цвет) движение крови по каналу, образованному отслоившейся интимой.

Fig. 3. Transesophageal echocardiography: two-dimensional image of the aorta along the long axis. Color Doppler. Yellow is a blood flow along the channel formed by the detached intima.


Рис. 4. Исследование брахиоцефального ствола в цветовом допплеровском режиме. Отчетливо видно существование двух потоков.

Fig. 4. Investigation of the brachycephal column. Color Doppler. Two flows are easily observable.


Рис. 5. Правая общая сонная и позвоночная артерии в цветовом допплеровском режиме. Кровоток в общей сонной артерии направлен к мозгу, в позвоночной артерии — от мозга.

Fig. 5. The right common carotid and vertebral arteries in color Doppler. Blood is running toward the brain in the common carotid artery and in the opposite direction in the vertebral artery.

На основании серии поперечных срезов на рабочей станции выполнялись многоплоскостные и объемные реконструкции. По данным ЭЛТ, сразу за кольцом аортального клапана, диаметр которого составлял 3.0 см, начинается аневризматическое расширение восходящей аорты, достигающее 6.3 см в диаметре на границе между проксимальной и средней ее третями. Диаметр дуги аорты 3.5 см, нисходящей аорты — 3.3 см. Начиная от уровня синусов Вальсальвы, видна отслоившаяся интима, имеющая извитой ход и формирующая ложный канал вдоль задне-левой стенки аорты (рис. 6 а, b, с). Расслоение переходит на дугу аорты и заканчивается в ее дистальной трети. В нижней части отслоившейся интимы видна фенестрация размером около 2.5 см; в дистальном отделе дуги имеется второй разрыв интимы диаметром около 2.0 см. Тромботические массы в просвете ложного канала отсутствуют. При анализе состояния сосудов, отходящих от дуги аорты, обнаружен переход расслоения на устье брахиоцефального ствола.

Таким образом, данные ЭЛТ также свидетельствуют о наличии аневризмы восходящей аорты и ее расслоении (II тип) с вовлечением устья брахиоцефального ствола.

На основании клинических и инструментальных исследований был поставлен диагноз: расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты (II тип по De Bakey) с распространением на брахиоцефальный ствол. Недостаточность аортального клапана 2-й степени.

Особенностью представленного наблюдения является распространение расслоения интимы на брахиоцефальный ствол с образованием двух каналов. Кроме того, несмотря на столь значительные изменения, больной не только остался жив, но и пребывал в удовлетворительном состоянии в течение нескольких месяцев после возникновения расслоения аневризмы.

Заключая, можно подчеркнуть, что ультразвуковые методы исследования позволили диагностировать расслаивающую аневризму аорты, определить место начала отслойки интимы, ее распространенность, что было подтверждено ЭЛТ. Это дает возможность рекомендовать использование ультразвуковых методов для диагностики РАА.


Рис. 6. Электронно-лучевая томография.
а — срез в поперечной плоскости. В просвете аорты, заполненном контрастным препаратом, видна отслоившаяся интима,
b — реконструкция в сагиттальной плоскости. Визуализируется проксимальный разрыв отслоившейся интимы,
с — трехмерная реконструкция.

Fig. 6. Electron-beam СТ.
а — cross section. The detached intima can be observed in the aortic lumen filled with a contrast agent,
b — reconstruction in the sagittal plane. Proximal rupture of the detached intima can be visualized,
с — three-dimensional reconstruction.

источник

А натомические дефекты сосудистых структур представляют колоссальную опасность для здоровья и жизни пациента. Включают в себя гетерогенную группу патологических процессов.

Проблема в том, что в большинстве своем указанные расстройства имеют латентное, вялое течение и не отличаются симптомами.

До определенного момента невозможно обнаружить проблему, если обращать внимание только на субъективные ощущения. Требуется качественная инструментальная диагностика.

Расслаивающая аневризма аорты — это нарушение целостности отдельных внутренних слоев сосуда, а затем тотальную деструкцию выстилки с развитием массивного кровотечения и гибелью больного в считанные секунды.

Частота или встречаемость процесса минимальна, в практике обнаруживается не более 1% пациентов с подобным страшным диагнозом.

Общая летальность близится к 40% даже при раннем выявлении патологии. Что связано с некоторыми трудностями оперативной коррекции (например, неудачная локализация дефекта или же множественное вовлечение участков).

Расслаивающаяся аневризма аорты имеет сложное происхождение. Речь не об одном факторе, а о целой группе нарушений органического плана.

Крайне редко это первичная патология. Много чаще говорят о вторичном типе, то есть таком, который обусловлен сторонними заболеваниями. Всего выделяют три механизма развития указанной проблемы.

Первый касается роста давления в системе. Изменение показателей АД вызывает стремительное изнашивание сосудов, снижается качество кровотока, начинаются дистрофические процессы.

Внутренняя выстилка и мышечный слой аорты истончаются, наружная оболочка не приспособлена для противодействия большим нагрузкам.

Второй весомый механизм — атеросклероз. Как правило, самостоятельного значения не имеет и идет в комплексе с ростом артериального давления, что объяснимо.

Закупорка просвета аорты холестериновой бляшкой или же стеноз (сужение) крупнейшей артерии приводит к невозможности нормального тока крови.

Организм отвечает на подобные препятствия усилением сердечной деятельности и ростом давления. Что и приводит уже по понятным причинам к дистрофии сосуда, деструкции стенок и повышает вероятность стеночного выпячивания.

Третий механизм имеет аутоиммунное происхождение. Возможны воспалительные процессы во внутреннем слое аорты, прямая деструкция стенок. Также встречается рубцевание просвета, образование фибриновых тяжей, препятствующих нормальному кровотоку.

Далее процесс идет по идентичной схеме. Рост давления в системе приводит к дистрофии (истончению стенки). Сосуд становится податливым, аномально пластичным.

Мышечный слой оказывается не способен поддерживать аорту в стабильном состоянии, противодействовать негативным факторам.

Потому происходит продавливание сосуда в одну из сторон или сразу по всему диаметру с развитием мешковидного или диффузного (веретенообразного) дефекта.

Уже на этом этапе возможен разрыв аневризмы и смерть от массивного кровотечения. Второй вариант — дальнейшая деструкция стенок.

Сначала жидкая соединительная ткань разрушает интиму (внутреннюю выстилку), затем просачивается в мышечный слой, потом в область наружной оболочки, пока не спровоцирует нарушения целостности и массивного кровотечения.

Полный «цикл» развития патологии, от старта до летального исхода составляет от 1 недели до 2 месяцев.

Известны случаи полугодового выживания, но это редкость и конец все равно идентичен. Без лечения спонтанного регресса не происходит, летального результата не избежать.

Как таковая типизация рассматриваемого дефекта не разработана, что связано с довольно малой распространенностью расслаивающей аневризмы аорты.

Основная классификация нарушения по локализации проводится по Де Бейки. Согласно ей выделяют три места расслоения:

  • Первый тип. Порок расположен в восходящей части сосуда, может диффузно, экспансивно охватывать сразу группу участков (грудной и брюшной). Представляет собой наиболее встречаемый тип. При массивном поражении прогноз изначально хуже, потому как возрастает сложность предполагаемой операции.

  • Второй тип. Отклонение локализуется строго изолированно, в восходящей части аорты. Также представляет трудности для хирурга, открытый доступ проблематичен, потому как мобилизовать сосуд непросто, слишком много тканей.

  • Третий тип. Поражает нисходящий отдел аорты и брюшную часть включительно.

Существует упрощенная Стенфордская классификация. Согласно ей выделяют расслоение аневризмы, берущее начало в восходящем отделе аорты — тип (а) и в нисходящей части, тип (б).

Возможно подразделение расстройства также по симптомам (острое, хроническое), течению, размерам выпячивания (крайне запутанный критерий).

Универсальных методов подразделения нет. Врачей в первую очередь интересует диаметр патологического образования, скорость его прогрессирования и локализация.

Выяснение деталей позволяет снизить риски для пациента благодаря четкой, тщательной проработки оперативной стратегии.

Возможны два варианта течения расслаивающей аневризмы. Первый — острое. Представлено генерализовнанными признаками. Полная клиническая картина развивается в считанные секунды, отличается высокой тяжестью.

Продолжительность эпизода составляет несколько минут и менее, после чего наступает потеря сознания и гибель от массивного внутреннего кровотечения.

  • Сильная, невыносимая боль. Располагается в области брюшины, спину, в грудной клетке. Зависит от локализации патологического процесса и его типа. Возникает внезапно, не купируется ничем. Вынуждает пациента принять положение лежа и не двигаться. Или же сесть.
  • Потливость, бледность кожных покровов, выраженная одышка, слабость, тошнота, цианоз носогубного треугольника, спутанность сознания, предобморочное состояние. Так называемая коллаптоидная реакция. Объективно сопровождается падением уровня артериального давления.
  • До становления описанного состояния возникает стремительный рост АД, на короткий промежуток времени.

Это типичные проявления. Прочие симптомы расслаивающей аневризмы аорты представлены ситуативными моментами, которые встречаются не у всех и не в каждом случае. Вероятность определяется в 1-15%.

  • Боли в ногах, ощущение бегания мурашек, невозможность устоять, ходить.
  • Почечная дисфункция. Сопровождается коликами в пояснице, задержкой мочи.
  • Метеоризм, дискомфорт в животе. Причина кроется в нарушении соответствующего кровотока.
  • Слабость мышц. Парезы, параличи. При снижении трофики нервных тканей спинного мозга.
  • Боли в грудной клетке, отклонения ритма от нормального (по типу ускорения или урежения ЧСС), выраженная одышка.
  • Потеря сознания. Сильная головная боль. При вовлечении в патологический процесс мозга, церебральных структур.
Читайте также:  Аневризма мпп со сбросом слева направо

Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты представлена наиболее полной клинической картиной.

Хроническая форма встречается примерно в 60% случаев. В то время как на долю острой приходится 20%. Остальные 20% определяются промежуточным типом.

  • Боли в животе, запоры, диспепсические явления, артериальная гипертензия, которая не снимается препаратами и никак не реагирует на терапию. Встречается при поражении соответствующего одноименного отдела аорты.
  • Дисфагия (невозможность глотать), нарушения голоса, процесса говорения, дыхания. По причине компрессии нервных тканей и самих систем, расположенных в грудной клетке. При значительных размерах аневризмы или же отклонения гемодинамики.
  • Болевой синдром. Расположен в проекции сердца. Напоминает стенокардические или таковые при инфаркте. Однако это ложное впечатление.
  • Отеки. В основном периферические. Страдают нижние и верхние конечности. Лицо.
  • Посинение дермальных слоев. Возникает при компрессии вен, сопровождается ростом давления, одышкой.
  • Нарушения зрения по типу потемнения, тумана в поле видимости.
  • Наконец, обнаруживаются обмороки. Частые, пациента трудно вывести из подобного состояния.

Симптомы расслоения аневризмы, многообразны, но без должной подготовки и даже с таковой, но вне инструментальной диагностики определить, что стало причиной расстройства невозможно.

В некоторых клинических случаях, особенно сложных, патологический процесс маскируется столь хорошо, что даже по окончании обследования сказать что-либо конкретное не представляется возможным.

В основе развития расслаивающей аневризмы лежат врожденные и приобретенные патологии (соотношение — 30% против 70%).

Первые представлены соединительнотканными дефектами (синдром Морфана и прочие), анатомическими изменениями по типу стеноза аортального клапана, иных явлений. Они не обязательно провоцируют именно рассматриваемое расстройство. Вариантов множество.

Вторая группа отклонений многочисленна. Если ранжировать заболевания по встречаемости, обнаружится такая картина:

  • Атеросклероз и гипертония. Также симптоматическое, стабильное повышение уровня давления в кровеносном русле. В сочетании они особенно опасны.
  • Ятрогенный фактор. То есть врачебное вмешательство лечебного или диагностического плана. В основном — катетеризация аорты. Реже открытые или эндоваскулярные операции.
  • Васкулиты вирусного, грибкового, бактериального, аутоиммунного (неинфекционного) рода. Сопровождаются воспалением сосудистых стенок, их деструкцией, рубцеванием.
  • Перенесенные травмы грудной клетки. Особенно, если была вовлечена аорта.
    Эндокринные факторы встречаются, но много реже. Обычно расслаивающая аневризма манифестирует в период беременности, на ранних сроках или в 3-й триместр. Настораживающим признаком оказывается тяжелый токсикоз.

В остальных случаях, если нет возможности определиться с фактором развития отклонения, говорят об идиопатической форме расстройства.

Выявить причину необходимо. Потому как даже после успешного хирургического вмешательства, полного восстановления, при самом благоприятном исходе ни один врач не даст гарантии отсутствии рецидива в будущем. Ведь патогенный фактор никуда не девается.

Среди редко встречающихся причин называют и сторонние инфекционные заболевания. Возможна транспортировка агентов в аорту, развитие воспаления и деструкции стенок.

Генетические врожденные синдромы генерализованного плана (например, Дауна) могут проявляться тем же неочевидным на первый взгляд образом.

Есть и предрасполагающие моменты, которые увеличивают риски развития расстройства: принадлежность к мужскому полу ( представители сильной половины человечества страдают рассматриваемым дефектом втрое чаще ), возраст от 55 лет и свыше (в связи с естественными процессами старения и воздействием накопленного груза заболеваний).

Выявление патологии ложится на плечи сосудистого хирурга. В основном. К кардиологу обратиться также можно, однако, это не профильный специалист. Обследование проводится в срочном порядке, времени на раздумья нет.

Примерный список мероприятий:

  • Устный опрос больного. Направлен на выявление симптомов, выстраивание понятной клинической картины. Представляет собой основу.
  • Сбор анамнеза. Перенесенные заболевания, образ жизни, семейная история (некоторые расстройства, особенно сопряженные с дефектами соединительной ткани передаются по наследству и повышают риски).
  • Выслушивание сердечного звука. Аускультация. В 80% случаев обнаруживается синусовый шум над участочком локализации аневризмы.
  • Рентгенография грудной клетке. Морально устаревшее исследование, дает минимум информации, но в рамках диагностики запущенных форм патологического процесса может оказаться полезным.
  • Эхокардиография. УЗИ сердца и окружающих структур. Используется для визуализации грудного отдела аорты.
  • Ультрасонография. Основная методика диагностики. Позволяет выявить дефект любой части крупнейшей артерии.
  • МРТ-ангиография. Для визуализации тканей. Использовать контраст не имеет смысла, потому как кровь сама по себе хорошо усиливает рисунок. Компьютерная методика (КТ) применяется реже, она более предпочтительна в деле оценки состояния костных тканей.

После проведения тщательного обследования нужно начинать восстановление. Времени обычно не много.

Терапия строго хирургическая. Смысла в консервативных способах нет. Они не возымеют эффекта, зато время будет безвозвратно утрачено, а значит и шансы пациента на выживание и полное восстановление снизятся.

Открытым доступом. Суть заключается в иссечении аномальной, измененной области и ее ушивании. При необходимости проводится протезирование, либо эндоваскулярное вмешательство.

Хирургическое вмешательство представляет трудности, требует высокой квалификации врача. Порой дело осложняется «неудачной» локализацией дефекта.

Обязательное условие — лечение патологии, которая стала причиной расслаивающей аневризмы. Если речь о гипертонии — показаны специализированные средства (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, диуретики, лекарства центрального действия, антагонисты кальция).

При врожденных или приобретенных пороках проводится еще одна операция. Параллельно, как правило, несколько вмешательство не назначается, вопрос решается на усмотрение доктора.

Атеросклероз требует приема статинов, медикаментов, для растворения бляшек и выведения избытков холестерина.

Необходимо скорректировать образ жизни:

  • Отказаться от курения, спиртного, психостимуляторов (наркотики), самовольного приема любых препаратов.
  • Правильное питание (меньше животных жиров и соль до 7 граммов в сутки).
  • Полноценный сон (не менее 7 часов за ночь).
  • Адекватная, посильная физическая активность (оптимум — плавание или же прогулки неспешным шагом на свежем воздухе).

Соблюдение всех рекомендаций специалиста позволяет добиться максимального эффекта.

Лечение аневризмы проводится оперативными методами. Прочих вариантов не существует, потому терять время, надеяться на спонтанное самовосстановление не нужно.

Зависит от этапа, локализации дефекта, общего состояния здоровья пациента, первопричины аномалии и прочих факторов.

При раннем обнаружении и возможности «удобного» доступа к пороку — благоприятный. В остальных ситуациях — спорный.

Однозначно негативный только при разрыве образования. Шансы есть всегда. Опускать руки не стоит.

Общая летальность патологического процесса составляет порядка 40%, плюс-минус несколько процентов.

Без лечения смерть наступает в перспективе недели, максимум месяца. В исключительных ситуациях — полугода. Но это, скорее, казуистика, единичные случаи.

Основное и самое угрожающее последствие — разрыв аневризмы. С массивным кровотечением, гибелью человека. Тот же эффект наблюдается при прогрессирующем расслоении аорты в области мешотчатого или диффузного образования. Исход всегда один и тот же.

В процессе развития самого заболевания возможны грозные осложнения, спровоцированные сторонними явлениями.

Например, асфиксия вследствие компрессии дыхательных структур, инсульт, инфаркт на фоне недостаточного кровообращения в указанных тканях.

Расслаивающая аневризма аорты — смешанный патологический процесс. Сопровождается аномальным изменением крупнейшей артерии, деструкцией стенок.

Заканчивается смертью без лечения всегда . Единственный шанс на восстановление — своевременно провести операцию. Прогноз в такой ситуации благоприятный.

источник

Возможности трансторакальной эхокардиографии в диагностике расслаивающей аневризмы аорты. Клинический случай

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Под расслаивающей аневризмой аорты (РАА) понимают образование дефекта (разрыва) внутренней оболочки стенки аорты с последующим поступлением крови в дегенеративно измененный средний слой, образованием внутристеночной гематомы и продольным расслоением стенки аорты на внутренний и наружный слои с формированием дополнительного внутрисосудистого канала (ложного просвета). Расслоение чаще происходит в дистальном (антеградном) направлении, реже — в проксимальном (ретроградном). Аневризма может формироваться в случае значительного расширения ложного просвета, однако само по себе расширение аорты в ряде случаев носит умеренный характер или отсутствует.

Расслоение аорты достаточно редкое, но потенциально опасное заболевание, встречается у одного из 10 000 госпитализированных больных (однако значительная часть больных погибает на догоспитальном этапе), в одном случае на 400 аутопсий, у одного из 100 умирающих внезапно, в 3-4 % всех внезапных смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, не менее 2000 новых случаев заболевания в год. Преобладающий пол — мужской (3:1). При отсутствии лечения ранняя смертность при расслоении составляет 1 % в час (один человек из 100 умирает каждый час) в первый день, 75 % — в течение 2 недель и свыше 90 % — в течение первого года [1, 2].

Наиболее частыми этиологическими факторами расслоений аорты являются: длительно существующая артериальная гипертензия, врожденные дефекты соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса — Данло), атеросклероз аорты, травма грудной клетки, сильное физическое и эмоциональное напряжение, системные васкулиты.

В соответствии с анатомической классификацией De Bakey выделяют 3 типа расслоения аорты.

  • Тип I. Вовлечена восходящая часть, дуга и нисходящая часть аорты.
  • Тип II. Вовлечена только восходящая часть аорты.
  • Тип III. Вовлечена только часть аорты, расположенная дистальнее места отхождения левой подключичной артерии.

В большинстве случаев расслоение происходит в 2 локализациях: в восходящей аорте — в пределах нескольких сантиметров от аортального клапана (65 %) и нисходящей аорте — дистальнее места отхождения левой подключичной артерии (20 %) — как наиболее гемодинамически уязвимых участках [2-4].

Симптомы заболевания зависят от стадии, зоны распространения расслаивающей аневризмы и могут быть весьма разнообразными. Последовательность появления клинических признаков определяется:

  • При надрыве интимы — болью и коллаптоидными реакциями.
  • При расслоении стенки аорты — резкой мигрирующей болью, анемизацией, органными симптомами и повторными коллаптоидными реакциями.
  • При полном разрыве стенки сосуда — признаками внутреннего кровотечения и терминальным геморрагическим шоком.

Болевой синдром в большинстве случаев доминирует в клинической картине расслаивающей аневризмы. В зависимости от перечисленных выше факторов боль может локализоваться или иррадиировать в грудь, руки, шею, спину, живот, поясницу, ноги. Характерны жесточайшие боли (раздирающие, жгучие, рвущие, давящие), приводящие к двигательному возбуждению. Обморок возможен при повреждении отходящих к мозгу сосудов или в связи с анемизацией. Цианоз верхней половины туловища возможен в связи с гемоперикардом. В начальном периоде возможна брадикардия в результате раздражения депрессорных нервов при надрыве интимы, при возникновении внутреннего кровотечения она сменяется тахикардией.

Роль различных инструментальных исследований неоднозначна. При их проведении могут выявляться как неспецифические изменения, так и признаки, достоверно указывающие на расслоение аорты.

При проведении электрокардиографии нередко регистрируется гипертрофия левого желудочка, неспецифические изменения сегмента S-T и зубца Т, снижение амплитуды зубцов при наличии тампонады.

Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет выявить расширение верхнего средостения, левосторонний плевральный выпот, нечеткость контуров или увеличение диаметра дуги аорты, двойной контур аорты, расстояние между обызвествленной внутренней оболочкой и наружным контуром аорты более 5 мм, смещение трахеи вправо, увеличение тени сердца.

Эхокардиография (ЭхоКГ) является доступным и неинвазивным методом диагностики расслаивающей аневризмой аорты. По имеющимся в литературе сообщениям, трансторакальная эхокардиография позволяет выявлять 80 % РАА со специфичностью 95 %. В настоящее время особую роль в диагностике расслоений аорты отводят чреспищеводной ЭхоКГ (чувствительность метода составляет 94-95 %, а специфичность — до 98 %) [5-8].

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) органов грудной клетки позволяют обнаружить двойной просвет аорты с интрамуральной гематомой, лоскут внутренней оболочки в просвете аорты, сдавление истинного просвета ложным. Чувствительность и специфичность КТ составляет 87 и 98-100 %, МРТ — 88-98 и 100 % соответственно.

Аортография аналогична по своим диагностическим возможностям двум вышеуказанным методам (чувствительность — 88 % и специфичность — 94 %).

Лабораторные признаки не очень показательны в диагностике расслоений аорты: анемия (при значительной секвестрации крови в ложном канале или разрыве в полости); небольшой (умеренный) нейтрофильный лейкоцитоз (до 12-14 тыс/мм³), повышение ЛДГ и билирубина (из-за гемолиза крови в ложном канале), нормальный уровень КФК и трансаминаз [2, 9].

Таким образом, оценка возможностей трансторакальной ЭхоКГ в диагностике расслаивающей аневризмой аорты является актуальной, особенно в сравнительном аспекте с другими неинвазивными методами визуализации.

Больной Ж., 66 лет, был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в кардиологическое отделение ОБУЗ КГБ N1 им. Н.С. Короткова с жалобами на жгучие интенсивные боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо, левую руку, сопровождавшиеся одышкой. Боли возникли после физической нагрузки, длительность болевого синдрома составляла около 40 минут. Последний был купирован введением опиоидных анальгетиков.

В предшествующие 3 года у пациента редко возникали боли стенокардического характера, связанные с выраженной физической нагрузкой, купировавшиеся в покое в течение нескольких минут. Также регистрировалось повышение артериального давления до 140-150/90-95 мм рт. ст. За медицинской помощью ранее пациент не обращался.

Клиническая картина в первую очередь позволяла предполагать развитие острого инфаркта миокарда (ОИМ). Однако проведенная электрокардиография (в том числе выполненная в динамике) не выявила критериев острого инфаркта миокарда. При лабораторном обследовании не было обнаружено изменений, характерных для острого инфаркта миокарда.

Читайте также:  Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты причина

Таким образом, возникал диссонанс между клинической картиной заболевания и лабораторно-инструментальными данными. Проведенное визуализирующее исследование позволило установить причину дестабилизации пациента.

Трансторакальная ЭхоКГ проводилось по традиционной методике на ультразвуковом сканере экспертного класса с использованием мультичастотного микроконвексного датчика с частотой 2-4 МГц в продольном парастернальном сечении. В качестве верифицирующей методики применялась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

Помимо гипертрофии миокарда левого желудочка, склеротически измененных створок аортального клапана и наличия его недостаточности I степени, обращало на себя внимание расширение восходящего отдела аорты до 4,5-5,1 см (на различных уровнях) (рис. 1). Исследование средних отделов восходящей аорты (рис. 2) позволяло выявить нитевидную, невыраженно флотирующую структуру, расположенную по передней стенке аорты, формирующую истинный и ложный каналы аорты, которые более детально верифицировались в режиме ЦДК (рис. 3). В слепом участке ложного канала определялись тромботические массы. При исследовании из супрастернального доступа в области дистального отдела восходящей аорты и ее дуги лоцировался участок отслоения интимы (рис. 4). В остальных отделах аорты, доступных для визуализации, патологии выявлено не было. Таким образом, ультразвуковое исследование сердца позволило диагностировать расслаивающую аневризму восходящего отдела и дуги аорты (тип II по De Bakey). Проведенная МСКТ подтвердила данный диагноз (рис. 5).

Рис. 1. Эхокардиограмма больного Ж. Режим ЦДК. Парастернальная позиция по длинной оси.
1 — аорта, 2 — левый желудочек, 3 — межжелудочковая перегородка, 4 — задняя стенка левого желудочка, 5 — левое предсердие, 6 — регургитация на аортальном клапане.

Рис. 2. Эхокардиограмма больного Ж. Парастернальная позиция по длинной оси с фокусом на восходящий отдел аорты.
1 — отслоенная интима аорты, 2 — истинный канал аорты, 3 — ложный канал аорты, 4 — тромботические массы в слепом участке ложного канала аорты.

Рис. 3. Эхокардиограмма больного Ж. Режим ЦДК. Парастернальная позиция по длинной оси с фокусом на восходящий отдел аорты. Заполнение цветом просвета истинного канала аорты.

Рис. 4. Эхокардиограмма больного Ж. Супрастернальная позиция.
1 — отслоенная интима аорты, 2 — восходящий отдел аорты, 3 — дуга аорты, 4 — нисходящий отдел аорты, 5 — правая ветвь легочной артерии.

Рис. 5. Мультиспиральная компьютерная томограмма больного Ж. Восходящий отдел и дуга аорты с визуализируемой отслоенной интимой.

Пациент в срочном порядке был направлен в кардиохирургический центр (г. Москва), где была выполнена операция: протезирование аортального клапана и восходящей аорты клапансодержащим кондуитом «Мединж» 25 мм по методике Bentall-DeBono в модификации Kouchoukos. Протезирование дуги аорты синтетическим протезом по модифицированной методике H. Borst с реплантацией брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии островковым методом и проксимализацией дистального анастомоза на уровне устья левой подключичной артерии (рис. 6).

Рис. 6. Эхокардиограмма больного Ж., выполненная в послеоперационном периоде. Парастернальная позиция по длинной оси.

Таким образом, трансторакальная допплерэхокардиография с использованием современного ультразвукового сканера позволила провести адекватную диагностику сложной патологии сердца, требующей интервенционной коррекции, которая была успешно оказана пациенту в условиях специализированного центра.

  1. Покровский А.В., Кияшко В.А. Расслаивающая аневризма грудной аорты // Справочник терапевта: В 2 томах / Под ред. Палеева Н.Р. М.: Изд-во АСТ, 1999. Т. 1. С. 446-447.
  2. Справочник по болезням, электронный ресурс: https://diseases.academic.ru/57/АНЕВРИЗМА_АОРТЫ_РАССЛАИВАЮЩАЯ (29 апр. 2015).
  3. Ситар Л.Л., Слета А.А. Расслаивающая аневризма грудной аорты: современный взгляд на проблему. Электронный ресурс: http://www.nedug.ru/library/сердечно_сосудистая_хирургия/Расслаивающая-аневризма-аорты (30 апр. 2015)
  4. Erbel R., Engderding R., Daniel W. Echocardiography in the diagnosis of aortic dissection // Lancet. 1989. N 1. Р. 457-461.
  5. Hust M.N., Metzier B., Bickel W. Transmural rupture of a nondissecting aortic aneurysm diagnosed by transesophageal echocardiography // Am. Heart J. 1993. V. 125 (6). Р. 1778-1780.
  6. Mohr-Kahaly S., Erbel R., Rennollet H., Wittlich N., Drexler M., Oelert H., Meyer J. Ambulatory follow-up of aortic dissection by transesophageal two-dimensional and color-coded Doppler echocardiography // Circulation. 1989. V. 80 (1). Р. 24-33.
  7. Атьков О.Ю., Атауллаханова Д.М., Синицын В.Е. Применение визуализирующих методов в диагностике расслаивающей аневризмы аорты // Визуализация в клинике. 1998. N 13. С. 51-54.

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

источник

Расслаивающая аневризма аорты – дефект внутренней оболочки аневризматически расширенной аорты, сопровождающийся образованием гематомы, продольно расслаивающей сосудистую стенку с формированием ложного канала. Расслаивающая аневризма аорты проявляется внезапной интенсивной болью, мигрирующей по ходу расслоения, подъемом артериального давления, признаками ишемии сердца, головного и спинного мозга, почек, внутреннего кровотечения. Диагноз расслоения сосудистой стенки основан на данных ЭхоКГ, КТ и МРТ грудной/брюшной аорты, аортографии. Лечение осложненной аневризмы включает интенсивную медикаментозную терапию, резекцию поврежденного участка аорты с последующей реконструктивной пластикой.

Расслаивающая аневризма аорты – продольное расслоение стенки аорты в дистальном или проксимальном направлении на различном протяжении, обусловленное разрывом ее внутренней оболочки и проникновением крови в толщу дегенеративно-измененного среднего слоя. Расширение аорты при расслаивании ее стенки может носить умеренный характер или отсутствовать, поэтому расслаивающую аневризму аорты часто называют расслоением аорты.

Большинство аневризм локализуются в наиболее гемодинамически уязвимых зонах аорты: около 70% — в восходящем отделе в нескольких сантиметрах от аортального клапана, 10% случаев – в дуге, 20% — в нисходящем отделе аорты дистальнее устья левой подключичной артерии. Расслаивающая аневризма в кардиологии относится к угрожающим жизни состояниям с риском массивного кровотечения при разрыве аорты или острой ишемии жизненно важных органов (сердца, мозга, почек и др.) при окклюзии магистральных артерий. Обычно расслоение аневризмы аорты возникает в возрасте 60-70 лет, у мужчин в 2-3 раза чаще, чем у женщин.

Причинами патологии являются заболевания и состояния, приводящие к дегенеративным изменениям мышечных и эластичных структур средней оболочки аорты (медиа). Пожилой возраст пациентов (старше 60-70 лет), травмы грудной клетки, III триместр беременности у женщин старше 40 лет считаются факторами риска расслоения аневризмы аорты. К основным причинам относятся:

  • Стабильно повышенное АД. Основной риск расслоения аорты связан с длительной артериальной гипертензией (70-90% случаев), сопровождающейся гемодинамическим напряжением и хронической травматизацией аорты.
  • Наследственные дефекты соединительной ткани. Расслаивающая аневризма может развиваться как осложнение синдромов Марфана, Тернера, Элерса-Данлоса.
  • Болезни сердца и сосудов. В группе риска — пациенты с аортальными пороками, коарктацией аорты, выраженным атеросклерозом аорты, системными васкулитами.
  • Перенесенные кардиохирургические операции и манипуляции. В ранний и поздний послеоперационный период после хирургических вмешательств на сердце и аорте (протезирования аортального клапана, резекции аорты) существует повышенный риск расслаивания аневризм. Ятрогенные расслаивающие аневризмы связаны с техническими погрешностями при выполнении аортографии и баллонной дилатации, канюляции аорты для обеспечения искусственного кровообращения.

Первичным патогенетическим звеном в большинстве случаев является надрыв интимы с последующим образованием внутристеночной гематомы. Примерно в 10% случаев расслаивающую аневризму аорты может инициировать кровоизлияние в медиа при спонтанном разрыве капилляров, разветвляющихся в стенке аорты. Распространение интрамуральной гематомы в пределах медиа обычно сопровождается последующим разрывом интимы, но может происходить без него (в 3-13% случаев). В редких случаях расслоение аорты может наблюдаться при пенетрации атеросклеротической язвы.

Согласно классификации ДеБейки, определяют 3 типа расслоения:

  • I – надрыв интимы в восходящем сегменте аорты, расслоение распространяется до грудного и брюшного отделов;
  • II – место надрыва и расслоение ограничено восходящим отделом аорты,
  • III – надрыв интимы в нисходящей аорте, расслоение может распространяться до дистальных отделов брюшной аорты, иногда ретроградно на дугу и восходящую часть.

Стэнфордская классификация выделяет расслаивающие аневризмы аорты типа A — с проксимальным расслоением, затрагивающим ее восходящий отдел, и типа B — с дистальным расслоением дуги и нисходящей части аорты. Тип A характеризуется более высокой частотой развития ранних осложнений и высокой догоспитальной летальностью. По течению расслаивающие аневризмы аорты могут быть острыми (от нескольких часов до 1-2 дней), подострыми (от нескольких дней до 3-4 недель) и хроническими (несколько месяцев).

Клиническая картина заболевания обусловлена наличием и протяженностью расслоения аорты, внутристеночной гематомой, сдавлением и окклюзией ветвей аорты, ишемией жизненно важных органов. Различают несколько вариантов развития расслаивающей аневризмы аорты: образование обширной непрорвавшейся гематомы; расслоение стенки и прорыв гематомы в просвет аорты; расслоение стенки и прорыв гематомы в окружающие аорту ткани; разрыв аорты без расслоения стенки.

Для расслаивающей аневризмы аорты характерно внезапное начало с имитацией симптомов различных сердечно-сосудистых, неврологических, урологических заболеваний. Расслоение аорты проявляется резким нарастанием раздирающей, нестерпимой боли с широкой областью иррадиации (за грудиной, между лопатками и по ходу позвоночника, в эпигастральной области, пояснице), мигрирующей по ходу расслоения. Отмечается повышение артериального давления с последующим спадом, асимметрия пульса на верхних и нижних конечностях, обильное потоотделение, слабость, синюшность, двигательное беспокойство. Большая часть больных с расслаивающей аневризмой аорты умирает от развития осложнений.

Неврологическими проявлениями патологии могут служить ишемическое поражение головного или спинного мозга (гемипарез, параплегия), периферическая нейропатия, нарушения сознания (обморок, кома). Расслаивающая аневризма восходящей аорты может сопровождаться ишемией миокарда, сдавлением органов средостения (появлением охриплости, дисфагии, одышки, синдрома Горнера, синдрома верхней полой вены), развитием острой аортальной регургитации, гемоперикарда, тампонады сердца. Расслоение стенок нисходящей грудной и брюшной части аорты выражается развитием тяжелой вазоренальной гипертензии и острой почечной недостаточности, острой ишемии органов пищеварения, мезентериальной ишемии, острой ишемии нижних конечностей.

При подозрении на расслаивающую аневризму аорты необходима срочная и точная оценка состояния больного. Основными методами диагностики, позволяющими визуализировать поражение аорты, являются рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ (трансторакальная и чреспищеводная), УЗДГ, МРТ и КТ грудной/брюшной аорты, аортография.

  • Рентгенография грудной клетки. Выявляет признаки спонтанного расслоения аорты: расширение аорты и верхнего средостения (в 90% случаев), деформацию тени контуров аорты или средостения, наличие плеврального выпота (чаще слева), снижение или отсутствие пульсации расширенной аорты.
  • ЭхоКГ. Трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография помогают определить состояние грудной аорты, выявить отслоившийся лоскут интимы, истинный и ложный каналы, оценить состоятельность аортального клапана, распространенность атеросклеротического поражения аорты.
  • Томография. Выполнение КТ и МРТ при расслаивающей аневризме аорты требует стабильного состояния больного для транспортировки и проведения процедуры. КТ применяют для обнаружения интрамуральной гематомы, пенетрации атеросклеротических язв грудного отдела аорты. МРТ позволяет без использования внутривенного введения контрастного вещества точно определить локализацию разрыва интимы, направление расслоения по направлению кровотока в ложном канале, оценить вовлеченность основных ветвей аорты, состояние аортального клапана.
  • Аортография. Является инвазивным, но высокочувствительным методом исследования расслаивающей аневризмы аорты; позволяет увидеть место начального надрыва, локализацию и протяженность расслоения, истинный и ложный просветы, наличие проксимальной и дистальной фенестрации, степень состоятельности аортального клапана и коронарных артерий, целостность ветвей аорты.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику расслаивающей аневризмы аорты с острым инфарктом миокарда, окклюзией мезентеральных сосудов, почечной коликой, инфарктом почки, тромбоэмболией бифуркации аорты, острой аортальной недостаточностью без расслоения аорты, нерасслаивающей аневризмой грудной или брюшной аорты, инсультом, опухолью средостения.

Больных с осложненной аневризмой аорты экстренно госпитализируют в отделение кардиохирургии. Консервативная терапия показана при любых формах заболевания на начальном этапе лечения с целью остановки прогрессирования расслоения сосудистой стенки, стабилизации состояния больного. Проводится:

  • Интенсивная терапия. Направлена на купирование болевого синдрома (путем введения ненаркотических и наркотических анальгетиков), выведение из шокового состояния, снижение артериального давления. Проводится мониторинг гемодинамики, сердечного ритма, диуреза, ЦВД, давления в легочной артерии. При клинически значимой гипотонии важно быстрое восстановление ОЦК за счет внутривенной инфузии растворов.
  • Медикаментозное лечение. Является основным у большинства больных с неосложненными расслаивающими аневризмами типа B (с дистальным расслоением), при стабильном изолированном расслоении дуги аорты и стабильном неосложненном хроническом расслоении. При неэффективности проводимой терапии, прогрессировании расслоения и развитии осложнений, а также больным с острым проксимальным расслоением стенки аорты (типа A) сразу же после стабилизации состояния показано экстренное оперативное вмешательство.
  • Оперативное лечение. При расслаивающей аневризме аорты выполняют резекцию поврежденного участка аорты с надрывом, удаление интимального лоскута, ликвидацию ложного просвета и восстановление иссеченного фрагмента аорты (иногда одномоментную реконструкцию нескольких ветвей аорты) методом протезирования или сближения концов. В большинстве случаев операция выполняется в условиях искусственного кровообращения. По показаниям осуществляют вальвулопластику или протезирование аортального клапана, реимплантацию коронарных артерий.

При отсутствии лечения расслаивающей аневризмы аорты летальность высокая, в течение первых 3 месяцев может достигать 90%. Послеоперационная выживаемость при расслоении типа A составляет 80%, типа B – 90%. Долгосрочный прогноз в целом благоприятный: десятилетняя выживаемость составляет 60%. Профилактика формирования расслаивающей аневризмы аорты заключается в контроле за течением сердечно-сосудистых заболеваний. Предупреждение расслоения аорты включает наблюдение кардиолога, мониторинг артериального давления и уровня холестерина крови, периодическое УЗДГ или УЗДС аорты.

источник