Меню Рубрики

Аневризма супраклиноидного сегмента внутренней сонной артерии

Мозговая (церебральная) аневризма – выпячивание (набухание) слабого места кровеносного сосуда вследствие повреждения его стенок. Мешотчатая аневризма – внутричерепная аневризма в форме мешочка. Чаще всего мозговая аневризма не выказывает никаких симптомов и остается незамеченной до обследования. Но иногда она разрывается, высвобождая кровь в череп и вызывая неприятные симптомы и последствия, включая инсульт.

Расположение и какие сосуды они затрагивают

  • Мешотчатая (саккулярная) аневризма является довольно распространенным видом аневризм и составляет порядка 80-90% всех внутричерепных аневризм, она является причиной субарахноидального кровоизлияния (САК). Такая аневризма по форме напоминает ягоду (ее часто называют “ягодной”), клубочек или мешочек, который может сформироваться на артериальных бифуркациях и ветвях крупных артерий у основания головного мозга (Виллизиев круг);
  • Веретенообразная аневризма является менее распространенным типом. Она похожа на выпуклость в артериальной стенке по обе стороны артерии или кровеносный сосуд, расширенный во всех направлениях. Веретенообразная аневризма не имеет стебля и редко разрывается.

Внутренние сонные артерии снабжают передние области, а позвоночные – задние области головного мозга. После прохождения через череп, правые и левые позвоночные артерии соединяются вместе, чтобы сформировать основную артерию. Основная и внутренняя сонные артерии соединяются друг с другом в кольцо у основания мозга, которая называется Виллизиев круг. Аневризмы сосудов головного мозга возникают в точках ветвления крупных судов, но могут развиться и на небольших перегородках, они располагаются как в передней части головного мозга (передняя циркуляция), так и в задней части (задняя циркуляция). Болезнь может затронуть любую из мозговых артерий:

Расположение аневризмы Вероятность возникновения, %
Внутренняя сонная артерия 36
Средняя мозговая артерия 33
Передняя мозговая артерия 15
Основная (базилярная) артерия 6
Задняя мозговая артерия 5
Наружная сонная артерия 2

Мешотчатые аневризмы делятся на несколько типов в зависимости от местоположения:

  • Аневризма артерии головного мозга – напоминает выпуклость или маленький шарик в кровеносном сосуде, выглядящий как ягода или мешочек, висящая на стебле;
  • Внутренней сонной артерии – слабая область в сонной артерии провоцирует выпирание отдельного участка;
  • Передней соединительной артерии – этот тип мешотчатой аневризмы протекает бессимптомно до разрыва, иногда вызывает расстройства памяти или дисфункцию гипоталамуса.

Большинство внутричерепных мешотчатых аневризм являются истинными (наружу выпячивается внутренняя стенка). Они состоят из плотного гиализированного (затвердевающего) волокна с мышечной стенкой. По мере роста аневризма может менять свои очертания, и внутри нее могут развиваться тромбы, в этом случае происходит ее разрыв.

Размеры мешотчатых аневризм:

  • Небольшие – менее 5 мм;
  • Средние – 6-15 мм;
  • Большие – 16-25 мм;
  • Гигантские (чаще всего располагаются во внутренней сонной артерии) – больше 25 мм.

Мешотчатые аневризмы обычно обнаруживаются во время обследования пациента на предмет другого состояния. Симптомы появляются на фоне ее разрыва, но иногда они могут быть вызваны давлением или ростом аневризмы. Наиболее распространенным признаком разрыва является сильнейшая головная боль. Ниже приведен список возможных симптомов:

  • Визуальные дефекты (нечеткое размытое зрение, двоение в глазах) связаны с наличием аневризмы внутренней сонной артерии;
  • Лицевые боли (в области век/лба), сильные болевые ощущения ассоциируются с возникновением передней соединительной артерии;
  • Очаговая неврологическая симптоматика;
  • Припадки;
  • Бессонница (частый симптом на фоне аневризмы сонной артерии);
  • Обморок или обморочное состояние;
  • Слабость или онемение части тела;
  • Головокружение;
  • Судороги;
  • Путаница в мыслях или психические нарушения;
  • Тошнота и/или рвота;
  • Сердечная аритмия, тахикардия;
  • Боли в шее;
  • Расширенные зрачки, непроизвольно опущенные веки;
  • Светочувствительность;
  • Затрудненное дыхание;
  • Симптомы инсульта (потеря речи, обоняния, паралич мышц на одной стороне тела или другие дефекты движения);
  • Аневризмы сонной артерии могут вызывать изменения костей черепа, которые ясно видно во время обследования.

Многие факторы определяют вероятность кровотечения мешотчатой аневризмы, которая еще не лопнула, – они включают: размер и расположение. Мелкие мешотчатые аневризмы, являющиеся однородными по размеру, имеют меньшую вероятность кровотечения, чем крупные, неправильной формы – сквозь них кровь начинает просачиваться в субарахноидальное пространство (полость между оболочками головного и спинного мозга, заполненная ликвором). Это явление называется «субарахноидальное кровоизлияние”, его симптомы, в зависимости от объема крови, следующие:

  • Резкая и сильная головная боль, длится от нескольких часов до 2-3 дней (острой, а затем ноющей болью сопровождается разрыв аневризмы передней соединительной артерии);
  • Рвотные позывы, головокружение;
  • Сонливость, состояние комы;
  • Кровоизлияние аневризм внутренней сонной и передней соединительной артерии всегда сопровождаются снижением зрения.

Кровоизлияние может повредить головной мозг из-за большой утечки крови во внутричерепное пространство.

Это явление называется «геморрагический инсульт». Симптомы включают:

  • Слабость, онемение, паралич нижних конечностей;
  • Проблемы с речью или с пониманием других людей;
  • Зрительные проблемы (при наличии мешотчатой аневризмы внутренней сонной артерии);
  • Припадки, судорожный синдром.
  • Ангиография. Малоинвазивный метод, который использует специальный краситель и рентгеновские лучи для определения степени закупорки артерий/сосудов в мозге, выявления патологий в сонной или передней соединительной артериях, для проверки кровотока на наличие тромбов. Церебральная ангиография наиболее часто используется для выявления или подтверждения проблем с кровеносными сосудами в мозге и для диагностики мозговых аневризм, васкулита, причин инсульта, сосудистых мальформаций;
  • Анализ спинномозговой жидкости. Тест может быть использован для распознавания широкого спектра заболеваний и состояний, влияющих на мозг: менингит, энцефалит, кровотечение (кровоизлияние) в головном мозге, аутоиммунные расстройства, опухоли, при подозрении на разрыв любого типа аневризмы, в том числе, мешотчатой. Анализ проводится путем спинномозговой пункции. Менее распространенные способы взятия образца включают: полостной прокол, желудочковая пункция, шунтирование;
  • Компьютерная томография (КТ) – неинвазивный метод, позволяющий выявить мешотчатую аневризму и кровоизлияние. Рентгеновские изображения формируются в виде двухмерного среза сечения мозга. КТ-ангиография сопровождается введением пациенту контрастного вещества для получения четких детальных снимков кровообращения в артериях головного мозга, где наиболее часто встречается аневризма, – внутренней сонной и передней соединительной;
  • Транскраниальное доплеровское УЗИ – звуковые волны передаются через ткани мозга, затем они отражаются от движущихся клеток крови в сосудах, позволяя рентгенологу вычислить их скорость. Этот метод широко применяется для детального изучения кровообращения в артериях (также во время операций на мозг);
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ). Сгенерированные радиоволны и магнитное поле используются для получения снимков мозга. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) показывает развернутые снимки (2- и 3-мерные) поперечных срезов мозга и сосудов. Оба метода важны для определения вида аневризмы и выявления кровотечения.

ЭКГ и электроэнцефалограмма являются неинформативными методами диагностики аневризмы мозговых сосудов. Они используются для выявления сопутствующих патологий.
Чаще всего врач-невролог назначает обследование после субарахноидального кровоизлияния, чтобы подтвердить диагноз “аневризма”.

  • Хирургическое лечение больших/гигантских и симптоматических аневризм включает эндоваскулярное вмешательство или клипирование аневризмы (противопоказано пациентам, у которых возможен разрыв при установке клипсы);
  • Терапия малых аневризм является спорным вопросом. Мешотчатые аневризмы менее 7 мм редко разрываются (чаще всего в результате субарахноидального кровоизлияния), в этом случае принять решение может только врач.

Включает проведение всех вышеперечисленных тестов для диагностики аневризмы и голодание перед операцией в течение 12 часов (воду пить нельзя). А также:

  • Перед операцией врач проверит уровень внутричерепного и артериального давления;
  • Гипертензия является противопоказанием к операции;
  • Запрещен прием мочегонных средств.

Рассмотрим подробнее каждый метод:

  • Медикаментозная терапия/консервативное лечение. Маленькие, неразорвавшиеся аневризмы, которые не создают проблем, возможно, не нуждаются в лечении, если они не растут и протекают бессимптомно. В этом случае важно ежегодно проходить полное обследование головного мозга и постоянно контролировать артериальное давление, холестерин. Больному назначают противорвотные и обезболивающие препараты (для облегчения симптоматики, если она имеется), лекарства для регулирования кровяного давления (при повышении систолического давления есть риск разрыва или роста аневризмы), противоэпилептические препараты (при наличии судорожных расстройств) и блокаторы кальциевых каналов (для регулирования давления, исключения риска инсульта);
  • Нейрохирургия. Пациенту может быть рекомендована открытая микрохирургическая операция. Это инвазивный хирургический метод, который проводится под общим наркозом. Хирург проводит трепанацию черепа, мозговая оболочка вскрывается, и аневризма аккуратно выделяется из близлежащих тканей, затем врач помещает хирургический зажим (обычно титановую клипсу) вокруг основания мешотчатой аневризмы (клипирование аневризмы). Зажим выключает аневризму, хирург проводит ее пункцию и удаляет кровь. После операции (которая длится 3-5 часа) пациенту показано пребывание в стационаре от четырех до шести дней. Полное восстановление обычно занимает от нескольких недель до месяцев;
  • Эндовазальная хирургия. В зависимости от размера и расположения мешотчатой аневризмы и возраста пациента может быть сделан выбор в пользу этого метода. Это минимально инвазивная процедура, не требующая вскрытия черепа (длится 1-1,5 часа), во время которой катетер (предварительно введенный пациенту в бедренную артерию) направляется через кровеносные сосуды к аневризме. Затем хирург осторожно вводит в катетер (платиновые или вольфрамовые) микрокатушки (спирали), которые закупоривают полость мешотчатой аневризмы, спирали действуют в качестве механического барьера для кровотока, таким образом, аневризма выключается. Пребывание в больнице после процедуры составляет от одного до двух дней. Восстановление после операции занимает от пяти до семи дней. На фоне операции при наличии кровотечения госпитализация может длиться от одной до четырех недель в зависимости от состояния здоровья пациента;
  • Редко используют способ укрепления стенок аневризмы. Ее участки обрабатывают специализированной марлей, которая вызывает затвердение ее оболочки. Этот метод редко применяется из-за частых рецидивов в виде кровоизлияния.

Разрыв мешотчатой аневризмы является причиной летального исхода, внутримозгового кровоизлияния, гидроцефалии, может привести к краткосрочному/постоянному повреждению головного мозга. Последствия для пациентов, чья аневризма лопнула, зависят от общего состояния здоровья, возраста, ранее существовавших неврологических состояний (абсцесс, внутричерепная гипертензия), расположения аневризмы, тяжести кровотечения, от промежутка времени между разрывом и обращением к врачу. Около 40% людей при разрыве умирают уже через 24 часа, еще 25% умирают от осложнений в течение полугода. Ранняя диагностика имеет большое значение. Важно проявить бдительность при обнаружении у себя первых признаков разрыва. Люди, обращающиеся за медицинской помощью до разрыва аневризмы, имеют более высокие показатели выживаемости, чем те, которые игнорируют симптомы болезни. 40-50% пациентов возвращаются к своей обычной деятельности после хирургической операции.

В общем случае, прогнозы положительны, согласно клинике в Бостоне, США* 50-80% всех аневризм не разрываются в течение всей жизни человека.

Заключается в ранней диагностике заболевания, после которой назначается соответствующее лечение. В целом, пациенту, знающему о наличии аневризмы, стоит:

  • Избегать эмоциональных стрессов, перенапряжения;
  • Отказаться от алкоголя и курения;
  • Контролировать уровень артериального давления и холестерина;
  • Ежегодно проходить полное обследование головного мозга;
  • Придерживаться здоровой сбалансированной диеты (исключить острую, жирную, жареную пищу, есть больше свежих фруктов и овощей);
  • Включить в ежедневный рацион витамины, укрепляющие стенки сосудов.

источник

Артериальная аневризма головного мозга — ограниченное или диффузное расширение просвета артерии или выпячивание её стенки. Типичная мешотчатая аневризма обычно бывает небольшого размера (до 1 см в диаметре). В ней можно довольно чётко выделить шейку, тело и дно (рис. 19-10). Аневризмы могут достигать гигантских размеров (>2,5 см в диаметре) . Гигантские аневризмы обычно не имеют шейки, в их стенке отмечают отложения солей кальция, а полость аневризмы в большинстве случаев частично тромбирована (рис. 19-11).

Основное клиническое проявление аневризм — внутричерепные кровоизлияния вследствие разрыва стенки аневризмы. Кровоизлияния имеют тенденцию к рецидивированию и в 60-70% случаев приводят к смерти больного в течение года после первого проявления болезни.

Частота клинически проявившихся аневризм составляет приблизительно 10-15 случаев на 100 000 человек в год. Наиболее часто заболевание проявляется в возрасте 30-50 лет (около 60%) . Дети составляют около 3% больных, а люди пожилого возраста — около 8%. В последние годы неуклонно увеличивается количество больных с аневризмами, не проявившимися клинически и выявленными при обследовании по поводу какого-либо другого заболевания » случайные» , «инсидентальные » аневризмы).

Рис. 19-10 . Виды артериальных аневризм: а — мешотчатая; б — фузиформная .

Рис. 19-11 . Гигантская аневризма супраклиноидного отдела правой внутренней сонной артерии (субтракционная дигитальная ангиография, 3D-реконструкция, прямая (а) и боковая (б) проекции) .

Аневризмы Классифицируют по этиологии, размеру и расположению. В подавляющем Большинствеe случаев аневризмы формируются в области деления и анастомозирования крупных артерий на основании мозга (рис. 19-12). Наиболее часто выявляют аневризмы передней мозговой и передней соединительной артерии (37-47%), затем следуют аневризмы супраклиноидного отдела внутренней сонной (28-36%) и аневризмы средней мозговой артерии (17-22%). Аневризмы артерий вертебробазиля:рной системы составляют приблизительно 5-15% . Множественные аневризмы обваруживают в 20-30% случаев.

Аневризмы могут проявляться спонтанными внутричерепными кровоизлияниями (наиболее частая форма), а также симптомами. типичными для объёмного процесса (псевдотуморозная форма). Последняя, как правило, характерна для крупных и гигантских аневризм и по клиническому течению напоминает доброкачественные базальные опухоли, разрыв аневризмы практически всегда сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием. У 20-40% больных наряду с субарахноидальным происходит кровоизлияние в мозг с формированием внутримозговых гематом различного объёма (субарахноидально-парехиматозное кровоизлияние) (рис. 19- 13).

В редких случаях геморрагия может быть только паренхиматозной. В 15-25% случаев субарахноидальное кровоизлияние сопровождается прорывом крови в желудочковую систему (субарахноидальновентрикулярное кровоизлияние).

Клиническая картина субарахноидального кровоизлияния, в том числе вследствие разрыва артериальной аневризмы, описана в соответствующем разделе главы «Сосудистые заболевания головного мозга» . Помимо симптомов, общих для субарахноидального кровоизлияния различной этиологии, разрыв аневризмы может сопровождаться поражением ЧН и симптомами очагового поражения мозга.

Для аневризм супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии типично изолированное поражение глазодвигательного нерва. Этот симптом может также развиться при аневризмах развилки основной артерии. Кровоизлияния из аневризм внутренней сонной и передней соединительной артерии около зрительных нервов и хиазмы могут сопровождаться снижением зрения. При прорыве крови в желудочковую систему кровоизлияния протекают тяжело, сопровождаются длительным угнетением сознания, горметонией, стволовыми симптомами.

Диагностика аневризм зависит прежде всего от правильной и своевременной диагностики субарахноидального кровоизлияния (см. раздел «Субарахноидальное кровоизлияние» в главе «Сосудистые заболевания головного мозга»), основанной на результатах люмбальной пункции, КТ или МРТ. Факт субарахноидального кровоизлияния обосновывает показания к церебральной ангиографии с целью выявить источник кровотечения. В настоящее время существуют инвазивные (прямая селективная ангиография) и неинвазивные (МРТ-ангиография и КТ-ангиография) методы исследования церебральных сосудов. Точность неинвазивных методов постоянно возрастает, и они постепенно становятся главными в диагностике сосудистой патологии.

Помимо диагностики аневризмы, большое значение в остром периоде болезни имеет оценка выраженности сопутствующего субарахноидальному кровоизлиянию артериального спазма. Ангиоспазм хорошо виден при прямом ангиографическом исследовании (рис. 19-14) , однако это однократное исследование, не позволяющее контролировать динамику ангиоспазма.

Рис. 19-14. ангиоспазм (дигитальная субтракционная ангиография; стрелками указаны спазм супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии, отрезков д1 передней и М 1 средней мозговой артерии).

Общепризнанный метод динамического неинвазивного контроля ангиоспазма — ТКДГ. Основным параметром исследования служит линейная скорость кровотока (систолическая, диастолическая, средняя) в различных участках магистральных артерий мозга, измеряемая в СМ/С (рис. 19-15).

Рис. 19-15. Диагностика ангиоспазма при ТКДГ: систолическая скорость кровотока в отрезке МI средней мозговой артерии составляет 150 см/с.

С помощью этого метода начальные признаки ангиоспазма у больных с первичным кровоизлиянием регистрируют на 2-е-3-и сут после субарахноидального кровоизлияния, к 8- 12-м сут они достигают максимального развития, а с 10-14-х сут — постепенно регрессируют. Наиболее быстрый рост скорости кровотока регистрируют на 4-6-е сут. У больных с симптоматическим спазмом быстрый рост скорости кровотока отмечают за 2-3 сут до развития очаговой симптоматики.

Хирургическое вмешательство — единственный эффективный метод лечения артериальных аневризм головного мозга.

Цель операции — выключение аневризмы и з кровотока для предотвращения повторных кровоизлияний.

В настоящее время существуют прямые и эндовазальные методы выключения аневризмы.

Выбор способа операции зависит от ряда условий: размеров и анатомических особенностей аневризмы, состояния коллатерального кровотока, периода, прошедшего после кровоизлияния, состояния больного и др. Несмотря на то что эндоваскулярный метод постоянно совершенствуется и его результаты улучшаются, наиболее надёжным методом выключения аневризмы до настоящего времени остаётся прямое хирургическое вмешательство.

Метод выбора при прямых хирургических вмешательствах — клипирование аневризмы .

Клипирование аневризмы — операция. в ходе которой аневризму выключают из кровотока. накладывая на её шейку или тело одну или нескольких специально изготовленных клипс.

Другие варианты прямых операций (треппинг, укрепление стенок аневризмы хирургической марлей, выключение несущей артерии) выполняют, если невозможно клипировать аневризму.

В холодном периоде после кровоизлияния из аневризмы операцию следует выполнять безотлагательно по завершении необходимых обследований. противопоказаниями к операции могут быть только тяжёлые соматические заболевания или состояния.

В остром периоде показания к операции зависят от различных факторов. Основными считают состояние пациента. выраженность спазма сосудов мозга и массивность кровоизлияния.

Для оценки клинического состояния больного с разорвавшейся аневризмой в настоящее время наиболее широко используют шкалу Hunt и Hess (1968) и шкалу Всемирной федерации нейрохирургических обществ (WFNS SAH Scale. 1988) (табл. 19-1. 19-2).

Таблица 1 9 — 1 . Классификация Hunt и Hess (1 968)

Примечание: серьёзные системные заболевания и/или ангиоспазм, видимый на ангиограммах, больного переводят в следующую стадию.

Читайте также:  Как узнать аневризма или нет

Таблица 19-2. Шкала WFNS SAH Scale (1988)

*GCS score — количество баллов по шкале комы Глазго.

Эти шкалы имеют довольно тесную корреляцию.

В настоящее время приняты следующие критерии отбора больных на операцию в острой стадии разрыва аневризмы.

В I-П стадии по Нuпt и Hess операция показана независимо от срока, прошедшего после кровоизлияния.

В ПI-IV стадии по Нuпt и Hess основным критерием в определении показаний к операции становится показатель динамики ангиоспазма: больных с умеренным или регрессирующим спазмом можно оперировать с весьма благоприятным исходом. Целесообразно воздержаться от операции больных в

IV стадии с признаками нарастающего или выраженного ангиоспазма, так как риск жизненно опасных осложнений у них выше, чем риск повторного кровоизлияния.

Наиболее сложно определение показаний к операции у больных III стадии при наличии признаков нарастающего или выраженного ангиоспазма.

Активная хирургическая тактика у этих больных представляется более целесообразной, но вопрос о показаниях к операции следует решать с учётом всех факторов в каждом конкретном случае.

В V стадии по Нuпt и Hess хирургическое вмешательство показано только больным с большими внутримозговыми гематомами, вызывающими дислокацию мозга. Операцию проводят по жизненным показаниям, и можно ограничиться только удалением гематомы.

При массивном внутрижелудочковом кровотечении показано наложение наружного вентрикулярного дренажа.

При крупных и гигантских аневризмах с псевдотуморозным течением показания к операции зависят от клинической картины заболевания, локализации и анатомических особенностей аневризмы. Определённое значение имеют также возраст больного и наличие сопутствующих соматических заболеваний.

При случайных аневризмах до настоящего времени нет чёткого мнения об обоснованности хирургических вмешательств. Считают, что необходимо оперировать больных с аневризмами размером более 7 мм. Показания к операции становятся более определёнными при увеличении аневризмы по мере наблюдения и при семейной предрасположенности к кровоизлиянию (случаи кровоизлияния из аневризмы у близких родственников).

Принципы консервативного лечения больных с артериальными аневризмами в предоперационном периоде

В холодном периоде заболевания специальной терапии перед операцией не требуется.

В остром периоде кровоизлияния перед операцией необходимы строгий постельный режим, контроль АД, электролитного состава крови, ежедневная ТКДГ. Медикаментозное лечение заключается в применении седативных, аналгезирующих препаратов, при необходимости — гипотензивной и мягкой диуретической терапии. Назначать антифибринолитики не рекомендуется, так как они не предотвращают повторного кровоизлияния, но усугубляют ишемию мозга и способствуют развитию арезорбтивной гидроцефалии. Лечение больных в III -V стадии по Нuпt и Hess нужно проводить в палатах интенсивной терапии или в условиях реанимационного отделения. Необходимы катетеризация центральной вены, мониторинг АД (систолическое давление должно быть не выше 1 20-150 мм рт.ст.), сердечного ритма, водно-электролитного баланса, осмолярности крови, оксигенации крови со своевременной коррекцией возникающих нарушений. При неадекватном дыхании пациента следует перевести на ИБЛ. В ряде клиник больным в тяжёлом состоянии про изводят установку вентрикулярного или субдурального датчика для контроля внутричерепного давления и адекватного про ведения дегидратационной терапии (маннитол) . Для предотвращения ангиоспазма назначают блокаторы кальциевых каналов (нимодипин) в виде непрерывной инфузии или таблеток. Препараты более эффективны, если применять их начали до развития спазма сосудов. При уже развившемся спазме блокаторы кальциевых каналов не устраняют его, тем не менее исход заболевания несколько лучше, что может быть связано с их нейропротективным эффектом. При назначении блокаторов кальция следует учитывать, что они могут приводить К существенному снижению АД, особенно при внутривенном введении.

Прямые хирургические вмешательства по поводу аневризм проводят в условиях общей анестезии.

При оценке больного перед операцией особое внимание следует обращать на состояние водно-электролитного обмена, уровень и стабильность АД объём циркулирующей крови, гипертермию, уровень внутричерепного давления и наличие спазма базальных артерий мозга.

Гиповолемию в острой стадии субарахноидального кровоизлияния отмечают почти в 50% наблюдений, наиболее часто — у больных в IV -V стадии по шкале Hunt и Hess. Уменьшение объёма циркулирующей крови способствует развитию или усугублению ишемии мозга. Восполнение объёма циркулирующей крови проводят кристаллоидными и коллоидными растворами. Критерии приемлемого объёма циркулирующей крови — центральное венозное давление не менее 6-7 см и гематокрит 30%.

У 50-100% больных в острой стадии разрыва аневризмы обнаруживают изменения на ЭКГ (чаще всего отрицательный зубец T и депрессия сегмента ST . Это следствие выброса катехоламинов в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. Изменения на ЭКГ не сопряжены с повышением риска интраоперационных осложнений, их не считают поводом к отмене операции.

Артериальная гипертензия — показание к медикаментозной коррекции при АД выше 150- 160 мм рт. ст., так как высокое АД может провоцировать повторное кровоизлияние из аневризмы. Снижать АД следует в ограниченных пределах, так как резкое снижение может усугубить церебральную ишемию, особенно в условиях внутричерепной гипертензии и ангиоспазма. Гипотензивную терапию можно начинать только при нормализации объёма циркулирующей крови. Следует избегать применения диуретиков и препаратов длительного действия.

Из распространённых в России методик анестезии наиболее оптимальным для операций при артериальных аневризмах считают сочетание пропофола и фентанила.

Возможно также про ведение операции в условиях нейролептаналгезии.

Основные задачи анестезиолога в ходе операции таковы.

Контроль и необходимая коррекция АД — предупреждение его подъёма в момент интубации, временное снижение, если необходимо, при выделении аневризмы или возникшем кровотечении.

Создание благоприятных условий для проведения операции (обеспечение релаксации мозга в доступных пределах) .

Защита мозга от ишемии, особенно в тех случаях, когда приходится прибегать к временному клипированию артерий или управляемой артериальной гипотензии.

Обязательное условие выполнения этих задач — мониторинг основных функций организма и состояния головного мозга: пульс-оксиметрия, ЭКГ в 3 отведениях, неинвазивное и инвазивное измерение АД капнография, почасовая регистрация диуреза, измерение центральной температуры тела.

Для предотвращения резкого подъёма АД при ларингоскопии и интубации трахеи после выключения сознания и за 3 мин до интубации вводят высокие дозы опиоидов (например, фентанил 5-10 мкг/кг) либо применяют меньшую дозу фентанила (4 мкг/кг) в сочетании с инфузией нитроглицерина (это сочетание можно использовать только при отсутствии внутричерепной гипертензии).

ДЛЯ обеспечения адекватной перфузии мозга АД поддерживают на верхней границе нормы. Если АД исходно повышено до умеренно высоких значений (систолическое АД 150-160 мм рт.ст.), то снижать его не следует. В ходе операции может возникнуть необходимость резко снизить или повысить АД. Для снижения АД применяют нитропруссид натрия или нитроглицерин в виде внутривенной инфузии, а также прибегают к болюсному введению анестетиков короткого действия (например, пропофола).

Чаще всего управляемая артериальная гипотензия показана при интраоперационном разрыве аневризмы, когда может возникнуть необходимость в кратковременном снижении среднего АД дО 50 мм рт.ст. И даже ниже. Для повышения АД применяют фенилэфрин, эфедрин и допамин. Эти пре· параты используют также для усиления коллатерального кровотока при времен· ном клипировании сосудов (в последнем случае систолическое АД увеличивают на 20-25 мм рт.ст.).

Для уменьшения ретракционной травмы и обеспечения доступа к аневризме в условиях отёка мозга и внутричерепной гипертензии необходимо обеспечить релаксацию мозга. Этого достигают путём дренирования ликвора и введения маннитола. Во время люмбальной пункции и установки дренажа нельзя допускать одномоментное выведение большого объёма ликвора, так как это может спрово· цировать снижение внутричерепного давления и разрыв аневризмы. Установка люмбального дренажа противопоказана при внутримозговой гематоме большого объёма. Дренаж не открывают до вскрытия твёрдой мозговой оболочки. Для снижения внутричерепного давления можно использовать 20% раствор манни· тола в дозе 0,5-2 г/кг, его вводят в течение 30 мин за 1 ч до вскрытия твёрдой мозговой оболочки, чтобы не вызывать значительных колебаний внутричереп· ного давления. Применение маннитола противопоказано при осмолярности выше 320 мосмоль/л.

Методы интраоперационной защиты мозга от ишемии включают умеренную гипотермию (33,5-34 0 С), применение барбитуратов, поддержание АД на верхней границе нормы и повышение его на 20-30 мм рт.ст. сверх исходного в момент временного клипирования артерии, несущей аневризму.

По окончании операции больного быстро пробуждают. Пациентов с исходно тяжёлым состоянием (IV-V стадия по Hunt и Hess), а также с осложнениями в ходе операции оставляют на ИВЛ и переводят в отделение интенсивной терапии.

Достуnы при аневризмах передних отделов вuллизиева круга

Наибольшее распространение получил птериональный доступ, применительно к аневризмам тщательно разработанный М. Yasargil. При доступе, как правило, широко раскрывают сильвиеву щель, что значительно уменьшает необходимость тракции мозга.

Для доступа к аневризмам передней соединительной артерии были предложены бифронтальный доступ О. Pool) и передний межгемисферный подход О. Suzuki).

При аневризмах каротидно-офтальмического сегмента птериональный доступ дополняют резекцией костных структур основания черепа — переднего наклонённого отростка и крыши канала зрительного нерва. В части случаев возникают показания к орбитозигоматическому доступу.

Достуnы при аневризмах задних отделов вuллизиева круга и вертебробазuлярной системы

Для подхода к аневризмам задних отделов виллизиева круга и верхней трети базилярной артерии наряду с птериональным используют подвисочный доступ с рассечением тенториального намёта, описанный Сh . Drake в 1961 г.

При аневризмах средней и проксимальной третей базилярной артерии используют передний и задний транспирамидные доступы с экстрадуральной резекцией соответствующих участков пирамиды височной кости.

Аневризмы вертебральных артерий и их ветви обнажают посредством парамедианного или так называемого крайнего латерального (jar lateral) доступа.

Для успешного выключения аневризмы необходимо выполнение следующих важных условий.

  • Выделение на протяжении артерии, на которой расположена аневризма. Это позволяет при необходимости временно прекратить кровоток в ней путём наложения съёмных клипс.
  • Выделение аневризмы следует начинать с её пришеечной части, где стенка аневризмы прочнее. В большинстве случаев этого бывает достаточно, чтобы выключить аневризму с помощью клипсы, наложенной на её шейку.
  • При препаровке аневризм окружающие сращения необходимо рассекать острым путём, чтобы предупредить тракцию и разрыв аневризмы.
  • При выделении аневризм, погружённых в мозговое вещество (аневризмы передней соединительной и средней мозговой артерии), целесообразно резецировать прилежащее к аневризме мозговое вещество, сохранив на ней пиальную оболочку, — это способствует предупреждению разрыва аневризмы.
  • При выделении аневризм с широкой шейкой или при сложной конфигурации, чтобы уменьшить риск разрыва, целесообразно прибегнуть к временному клипированию несущей артерии.

В ходе операций на аневризм ах можно применить временное клипирование сосудов. Это наиболее эффективная мера предупреждения разрыва аневризмы на разных этапах её выделения и при остановке кровотечения из разорвавшейся аневризмы. Для временного клипирования при меняют специальные мягкие пружинные клипсы, практически не повреждающие стенку артерии, при необходимости их можно накладывать на неё многократно (рис. 19-16).

Рис. 19-16 . Этапы клипирования аневризмы с использованием временного клипирования: а — временная клипса на внутренней сонной артерии; б — тоннельная клипса на шейке аневризмы, временная клипса на внутренней сонной артерии; в — временная клипса снята .

Применение этого метода возможно только при мониторинге функционального состояния мозга с помощью регистрации электрической активности. При появлении признаков ишемии в зоне, кровоснабжаемой клипированным сосудом, временную клипсу необходимо снять и восстановить кровоток по сосуду. Длительность допустимого выключения кровотока зависит от состояния коллатерального кровотока. Безопасным считают выключение артерии на срок не более 5 мин.

Для клипирования аневризмы предложено большое количество клипс и инструментов для их наложения (клипсодержателей): клипсы Язергиля, Судзуки, Дрейка и пр. (рис. 19-17).

Рис. 19-17 . Хирургические инструменты, применяемые для клипирования аневризм: а — пистолетный клипсодержатель; б — клипсы ДЛЯ временного клипирования несущих сосудов; в — постоянные «туннельные» клипсы; г — постоянные клипсы различной конфигурации; д — постоянные микроклипсы; е — пинцетный клипсодержатель .

В основном это пружинные клипсы, сделанные из ненамагничивающихся металлов, что позволяет использовать МРТ в послеоперационном периоде. Клипсы различаются размерами, степенью кривизны, усилием сжатия. В каждом конкретном случае подбирают наиболее подходящую для выключения аневризмы клипсу.

Оптимальным считают выключение аневризмы с помощью клипсы, наложенной на шейку непосредственно у несущей артерии.

При аневризмах с широкой шейкой иногда приходится использовать несколько клипс (рис. 19-18).

Размеры шейки можно уменьшить с помощью биполярной коагуляции. в отдельных случаях прекратить кровоток в аневризме можно наложением клипсы на её тело.

После клипирования аневризмы целесообразно пропунктировать её стенку и аспирировать кровь из её полости. При спавшейся аневризме легче оценить эффективность клипирования и убедиться в том, что при этом были сохранены все прилежащие к аневризме сосуды. При необходимости положение клипсы можно изменить.

При тромбировании полости аневризмы невозможно осуществить эффективное клипирование до удаления тромбов. Чтобы достичь этого, временно выключают кровоток в несущей артерии, накладывая на неё клипсы проксимальнее и дистальнее аневризмы. Полость аневризмы вскрывают, извлекают тромб и про изводят клипирование спавшейся аневризмы.

Некоторые аневризмы, например аневризмы, представляющие собой диффуз» ное расширение артерии, не удаётся выключить из кровообращения путём кли» пирования. В этих случаях для предупреждения их разрыва можно использовать следующие методы.

  • Укрепление стенок аневризмы. Обычно с этой целью используют кусочек хирургической марли, в которую заворачивают аневризму. Марля провоци» рует развитие вокруг аневризмы прочной соединительнотканной капсулы. Серьёзный недостаток этого метода — реальная опасность кровотечения из аневризмы в течение первых послеоперационных дней.
  • Выключение несущей аневризму артерии. Прекращения кровотока в сосуде можно достичь путём проксимального клипирования артерии или клипирования её по обе стороны от аневризмы (операция «ловушки» — треппинг) . Такие операции можно выполнять только при условии развитого коллатерального кровотока, обеспечивающего полноценную перфузию мозга в зоне васкуляризации выключенной артерии.

Иногда, чтобы улучшить условия коллатерального кровообращения, делают дополнительные операции — создают анастомозы между сосудами мозга (ветви средней мозговой артерии) и ветвями наружной сонной артерии. Современная микрохирургическая техника позволяет также создавать анастомозы между моз· говыми сосудами, например между передними мозговыми артериями.

При аневризмах сонной артерии и её ветвей лучшим признан птериональный доступ.

Наиболее часто обнаруживают аневризмы внутренней сонной артерии в месте отхождения задней соединительной артерии . Они в большинстве случаев имеют выраженную шейку, что упрощает их выключение. При наложении клипсы особое внимание необходимо обратить на то, чтобы вместе с аневризмой не выключить расположенную рядом переднюю ворсинчатую артерию.

Определённые трудности представляет выключение аневризм сонной артерии в месте отхождения глазничной артерии, поскольку они могут быть при крыты распластанным на аневризме зрительным нервом. В этих случаях для лучшего обнажения артерии и аневризмы целесообразно про извести резекцию переднего наклонённого отростка и резецировать стенки канала зрительного нерва.

При аневризмах средней мозговой артерии , чаще расположенных в месте деления артерии на основные ветви, операцию, как правило, начинают с препаровки начальных отделов сильвиевой щели и последовательного выделения сначала сонной, затем начальных отделов средней мозговой артерии.

Такая последовательность важна, поскольку она позволяет при разрыве аневризмы прибегнуть к временному клипированию приводящей артерии. Разрывы аневризм средней мозговой артерии часто сопровождаются формированием внутримозговых гематом. Опорожнение гематомы может способствовать обнаружению и выключению аневризмы.

Аневризмы передней соединительной артерии отличаются большим разнообразием вариантов в зависимости от отношения аневризмы к передней соединительной артерии, симметричности развития передних отделов виллизиева круга, направленности аневризмы.

Для планирования доступа (в том числе и его стороны) крайне важно изучить все эти детали с использованием возможностей как классической ангиографии, так и МРТ-, КТ-ангиографии. При клипировании аневризмы нужно обращать особое внимание на сохранность возвратной артерии Гюбнера.

Аневризмы перикаллёзных артерий относят к группе сравнительно редко встречающихся аневризм. Их особенность — частота формирования внутримозговых гематом и в сравнении с аневризмами другой локализации — редкое развитие стойкого спазма базальных артерий. При аневризмах этой локализации наиболее обоснован интергемисферный доступ с обнажением на начальных этапах приводящего сегмента артерии

Операции, направленные на выключение аневризм этой локализации, относят к категории технически наиболее сложных.

Основную группу составляют аневризмы развилки базилярной артерии . Для доступа к аневризмам этой локализации используют 2 основных подхода — птериональный и субвисочный транстенториальный.

При птериональном доступе на начальном этапе осуществляют препаровку 6азальных отделов сильвиевой щели с выделением супраклиноидного сегмента внутренней сонной артерии. Дальнейшее продвижение к области развилки базилярной артерии хирург осуществляет, следуя по ходу задней соединительной артерии и глазодвигательного нерва (последний на выходе из ствола мозга располагается между начальными участками задней мозговой и верхней мозжечковой артерии).

При низком расположении бифуркации основной артерии может возникнуть необходимость в резекции заднего наклонённого отростка

Наиболее ответственный момент операции — выделение шейки аневризмы и наложение клипсы. Крайне важно, чтобы вместе с аневризмой не были клипированы перфорирующие артерии, отходящие от задней вентральной поверхности начальных участков задних мозговых артерий. Самая крупная из перфорирующих артерий — стриоталамическая, её повреждение может привести к жизненно опасным осложнениям.

Перфорирующие артерии могут плотно прилежать и даже срастаться со стенкой аневризмы. В сложных случаях, чтобы создать условия для более тщательной препаровки, оправдано временное клипирование ствола основной артерии.

Читайте также:  Как лечить аневризм сосудов головного мозга народными средствами

Канадский нейрохирург Ч. Дрейк, имевший наибольший опыт лечения аневризм вертебробазилярной системы, для обнажения аневризм развилки и верхней трети основной артерии в деталях разработал субтенториальный подход с рассечением тенториального намёта. В последние годы был предложен ряд базальных доступов с резекцией отдельных участков пирамиды височной кости, которые существенно расширили возможности обнажения аневризм базилярной, позвоночных артерий и их ветвей.

Аневризмы позвоночной артерии чаще всего локализуются в месте отхождения задней нижней мозжечковой артерии, значительно реже — в месте слияния позвоночных артерий.

Положение аневризм устья задненижней мозжечковой артерии крайне изменчиво, что соответствует вариабельности отхождения сосуда от позвоночной артерии.

Основная задача при выключении аневризм этой локализации — сохранить кровоток по задней нижней мозжечковой артерии, так как её выключение приводит к тяжёлым нарушениям кровообращения в стволе мозга.

Для доступа к аневризмам позвоночной артерии используют, как правило, парамедианный доступ с частичной резекцией дужки атланта.

Если невозможно клипировать шейку аневризмы, выполняют операцию ПРОК» симального клипирования позвоночной артерии ниже отхождения задненижней мозжечковой артерии.

Выключение крупных (> 1 см в диаметре) и особенно гигантских (>2,5 см) аневризм сопряжено с особыми трудностями, что обусловлено частым отсутствием шейки, отхождением от аневризмы функционально важных сосудов, частым тромбированием их полости. Всё это делает клипирование таких аневризм сложным и нередко невозможным.

Наиболее распространённая локализация таких аневризм — инфраклиноидная и офтальмическая части внутренней сонной артерии. Для выключения крупных и гигантских аневризм нередко приходится прибегать к выключению приводящей артерии, если существуют надёжные признаки адекватного коллатерального кровообращения.

Эффективное клипирование таких аневризм зачастую невозможно без вскрытия полости аневризмы и удаления тромбов. Чтобы сохранить кровоток по несущей артерии, иногда приходится с помощью специальных туннельных клипс формировать просвет сосуда. При гигантских аневризмах внутренней сонной артерии в ряде случаев с успехом можно использовать методику клипирования аневризмы в условиях аспирации крови как из самой аневризмы, так и из сонной артерии. Для этого во внутреннюю сонную артерию со стороны шеи вводят двухпросветный катетер, через один канал которого в сонную артерию помещают баллон для временной окклюзии её просвета, а через другой — производят аспирацию крови.

Более простое решение проблемы — выключение баллоном внутренней сонной артерии проксимальнее аневризмы. При недостаточности коллатерального кровообращения предварительно создают анастомоз между поверхностной височной артерией и одной из ветвей средней мозговой артерии.

В некоторых клиниках для выключения гигантских и некоторых труднодоступных аневризм операции проводят на «сухом мозге» в условиях глубокой гипотермии и кардиоплегии.

Рис. 19-19. Множественные аневризмы сосудов мозга (указаны стрелками): параклиноидная аневризма внутренней сонной артерии справа, супраклиноидная аневризма внутренней сонной артерии справа, две аневризмы средней мозговой артерии слева (дигитальная субтракционная ангиограмма, прямая проекция).

Множественные аневризмы обнаруживают приблизительно в 30% случаев (рис. 19-19). Основная задача — выявить аневризму, ставшую причиной кровоизлияния.

Именно её нужно выключить из кровотока в первую очередь.

Возможности современной хирургии позволяют одновременно выключать из одного доступа несколько аневризм, если они имеют одностороннее расположение.

Более того, при использовании птерионального доступа возможно выключение и некоторых контралатерально расположенных аневризм.

Если состояние больного позволяет, желательно выключить все аневризмы одновременно (из одного или нескольких Доступов).

Интраоперационный разрыв аневризмы особенно опасен на начальных этапах операции, когда хирург лишён возможности обнажить приводящую артерию для её временного клипирования. Это осложнение может сделать невозможным успешное завершение операции. Профилактика разрыва — полноценное анестезиологическое обеспечение и технически полноценное выполнение всех этапов операции. Один из главных приёмов, позволяющих предотвратить это наиболее опасное осложнение, — использовать в момент выделения аневризмы временное клипирование приводящей артерии или временное снижение АД.

Выключение важных для кровоснабжения мозга сосудов. Это может произойти в результате пережатия клипсой приводящей артерии или её ветвей (В том числе и перфорирующих артерий). Наиболее опасно вынужденное выключение артерий при невозможности остановить кровотечение из разорвавшейся аневризмы. Для интраоперационного контроля за проходимостью прилежащих к аневризме артерий можно использовать интраоперационную допплерографию.

При попадании артерии в клипсу последнюю следует, если возможно, снять и наложить заново (рис. 19-20).

Рис. 19-20. Клипирование шейки параклиноидной аневризмы правой внутренней сонной артерии (веА) а — по данным интраоперационной ТКДГ, бранши клипса пережимают переднюю ворсинчатую артерию (ПВА (указано стрелкой); б — после перестановки клипсы хорошо видно месте отхождения передней ворсинчатой артерии (указано стрелками).

В раннем послеоперационном периоде основные осложнения связаны с нарастанием ангиоспазма, ишемии и отёка мозга у больных, оперированных в остром периоде кровоизлияния (рис. 19-21), а также с развитием ишемии при длительном временном клипировании артерий или их выключении в ходе операции.

Надёжных методов предотвращения и устранения развившегося ангиоспазма в настоящее время не существует. После операции продолжают введение нимодипина до 10- 14-го дня после субарахноидального кровоизлияния. в условиях выключенной аневризмы можно начинать проведение «3H-терапии» , включающей создание артериальной гипертензии, гиперволемии и гемодилюции. Для её проведения используют вазопрессоры, кристаллоидные и коллоидные растворы.

При проведении «3Н-терапии» или её элементов следует придерживаться следующих принципов.

  • Терапию про водят в условиях мониторинга основных физиологических показателей и показателей состояния цереброваскулярной системы. Желательно установить катетер в лёгочную артерию, чтобы определить давление в ней для профилактики отёка лёгких.
  • «3Н -терапия» не рекомендуется больным с выраженным отёком мозга.
  • АД следует повышать постепенно, максимум систолического АД не должен превышать 240 мм рт.ст., а центрального венозного давления — 8-12 см вод.СТ.
  • При гемодилюции необходимо поддерживать гематокрит не ниже 30-35%.
  • Если по данным ТКДГ появляются признаки разрешения ангиоспазма, терапию следует постепенно прекращать.

Для лечения симптоматического ангиоспазма можно внутриартериально вводить папаверин в сочетании с баллонной ангиопластикой. Количество больных, у которых может быть применён этот метод, составляет около 10% оперированных.

Для лечения отёка мозга используют главным образом маннитол, желательно под контролем внутричерепного давления с помощью датчика.

Чтобы предотвратить и уменьшить последствия ишемии мозга, рекомендуется применять антиоксиданты и нейропротекторы.

Ухудшение состояния больных может быть связано с отсроченным развитием гидроцефалии (рис. 19-22). В таких случаях необходимо решать вопрос о проведении шунтирующей операции на ликворной системе.

Эндоваскулярное лечение аневризм первоначально осуществляли, заполняя полость аневризмы введённым в неё баллоном. в последние годы широкое распространение получила методика окклюзии аневризмы с помощью отделяемых микроспиралей. В некоторых случаях при гигантских аневризмах применяют метод проксимальной окклюзии баллоном несущего сосуда с предварительным исследованием коллатерального кровотока.

Микроспирали состоят из вольфрамовой или платиновой проволоки. Они имеют различные диаметр и длину, которые подбирают в зависимости от размера аневризмы. Спираль, соединённую с толкателем, доставляют в аневризму через предварительно введённый микрокатетер, положение которого контролируют при помощью ангиографии. Существуют 2 системы отделения спирали — электролитическая и механическая.

В электролитической системе спираль прочно прикреплена к толкателю и отделяется от него после установки спирали в аневризме электролитическим путём. В этой системе до отделения микроспирали можно изменить её положение или заменить её на спираль другого размера.

В механической системе спираль соединяется с толкателем посредством специального захватывающего устройства и сама отделяется в аневризме сразу после выхода из микрокатетера.

Операцию в большинстве случаев проводят под местным обезболиванием и нейролептаналгезией. Общую анестезию используют у больных с психомоторным возбуждением.

Первой вводят микроспираль наибольшего размера для формирования иитрааневризматического каркаса. Более короткие микроспирали вводят, чтобы заполнить центральную часть аневризматического мешка внутри каркаса, сформированного первой микроспиралью. Когда аневризма заполнена, процедуру заканчивают (рис. 19- 23).

Рис. 19-23. Выключение аневризмы бифуркации основной артерии спиралями: а — левосторонняя вертебральная ангиография в прямой проекции; б — контрольная левосторонняя вертебральная ангиография в прямой проекции (стрелкой обозначены микроспирали в полости аневризмы).

Микрокатетер медленно удаляют из аневризмы. Контрольную ангиографию, позволяющую определить полноту выключения аневризмы, выполняют непосредственно после операции и через 3-12 мес.

Основное условие для применения микроспиралей, особенно механической системы, — наличие узкой шейки, когда соотношение размеров шейки и дна аневризмы составляет 1:2. В оптимальном варианте размер шейки не превышает 4 мм.

Применение спиралей не рекомендуется при маленьких и гигантских аневризмах, а также аневризм ах с широкой шейкой. Эндовазальная окклюзия аневризмы бывает затруднена при выраженном ангиоспазме, особенно при аневризмах в области передней соединительной артерии.

Эндоваскулярные операции с использованием микроспиралей наиболее целесообразны при аневризмах, представляющих большую сложность для прямого хирургического вмешательства, особенно при аневризмах основной артерии, у пожилых больных с отягощённым соматическим статусом, у больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, состояние которых не позволяет провести прямое вмешательство (IV-V стадия по Hunt и Hess).

Полной окклюзии полости аневризмы спиралями (100%) удаётся достичь примерно у 40% больных. Приблизительно в 15% случаев полнота выключения аневризмы составляет менее 95% её объёма.

Интраоперационные осложнения связаны с разрывом аневризмы в ходе операции, перфорацией стенки аневризмы спиралью, тромбоэмболиями ветвей церебральных артерий из полости аневризмы, частичной или полной окклюзией несущего сосуда спиралью с развитием ишемии мозга.

Послеоперационные осложнения непосредственно после операции связаны с нарастанием ангиоспазма и ишемии мозга при операциях в остром периоде субарахноидального кровоизлияния и с ишемией мозга в результате интраоперационных осложнений.

В отдалённом периоде после операции существует риск повторного кровоизлияния при неполном выключении аневризмы. В связи с этим всем больным рекомендуют контрольное ангиографическое обследование через 6 мес после операции, а при необходимости — повторное вмешательство.

В целом частота осложнений при выключении аневризмы спиралями составляет около 10-15%.

Исход лечения больных с артериальными аневризмами зависит прежде всего от стадии развития заболевания.

При прямых операциях в холодном периоде летальность практически отсутствует.

Смертельные исходы и тяжёлые осложнения, ведущие к инвалидности, регистрируют главным образом у больных с крупными и гигантскими аневризмами, а также аневризмами вертебробазилярного бассейна.

При лечении больных в остром периоде послеоперационная летальность в лучших клиниках колеблется в пределах 10%, а общая смертность с учётом больных, которым операцию не проводили в связи с высоким риском, составляет около 20%. Тем не менее последний показатель значительно меньше, чем ожидаемая смертность при отсутствии хирургического вмешательства.

Среди выживших пациентов около 7% остаются инвалидами, нуждающимися в постоянном уходе. В то же время до 80% больных после операции могут вести независимый образ жизни, а около 40% — возвращаются к трудовой деятельности.

Послеоперационная летальность при прямых и эндоваскулярных операциях в острой стадии примерно одинакова, а уровень инвалидизации несколько ниже при эндоваскулярных вмешательствах.

Выпячивание артериальной стенки в виде аневризмы происходит из-за одновременного воздействия нескольких факторов: атеросклероза, отягощенной наследственности, гипертонии, травмы. Стенка этого образования лишена мышечного и эластичного слоя, она состоит только из соединительной ткани, поэтому имеется угроза ее разрыва. Массивное кровотечение может быть причиной гибели пациентов.

Единственный способ предотвращения этого осложнения – своевременно проведенная операция.

Выделение нескольких разновидностей аневризм помогает выбрать правильную тактику лечения. Аневризмы классифицируют по форме, размерам, расположению и особенностям течения заболевания.

В зависимости от того, какая из ветвей сонных артерий поражена, выделяют наружные и внутренние аневризматические расширения. К внутренним также относят аневризмы, расположенные в каротидном синусе, супраклиноидной части (самые распространенные) и вблизи разветвления (бифуркации) артерии.

Внешне аневризма может быть похожа на мешочек, у нее есть ножка или широкое основание, при помощи которых она соединена с сосудом. У взрослых пациентов подобное строение является преобладающим.

Если артерия выпячивается равномерно со всех сторон, то аневризму называют веретенообразной. Один из видов – фузиформный. Это образование, которое способно на изменение своей формы.

По клиническим проявлениям можно отличить правосторонние аневризмы от левосторонних. При поражении левой сонной артерии нарушается речь, отмечаются покалывание и онемение в конечностях, выпадения полей зрения и судорожные припадки. Аневризма справа сопровождается такими признаками:

  • головная боль,
  • состояние возбуждения,
  • потеря сознания,
  • головокружение,
  • тошнота.

Аневризма может быть по величине:

  • сопоставима с просяным зернышком (милиарная),
  • обычная (до 1,5 см),
  • крупная (до 2,5 см),
  • гигантская (превышает 2,5 см).

По наличию перегородок могут быть выделены однокамерные и многокамерные образования. Течение аневризмы бывает острым, стремительно прогрессирующим, имеющим, как правило, неблагоприятный исход.

При хронической форме пациенты могут и не знать о наличии аневризмы, так как клинические проявления минимальные или отсутствуют. Такое состояние часто встречается при врожденной аномалии строения сонной артерии.

Аневризма бывает генетически обусловленной или возникает в течении жизни. Причинами приобретенных дефектов сосудов могут быть такие факторы:

Начальные признаки при небольшом размере аневризмы отсутствуют. Если у пациента нет факторов, которые могут провоцировать ее рост, то диагноз ставится только при случайном обследовании.

Крупные выпячивания видны на шее, они представляют собой припухлость, над которой можно обнаружить шум в период систолического сокращения сердца.

Если в полости аневризмы находится кровь, то ее консистенция приближена к эластичной, а если имеются тромбы, то при пальпации она твердая.

Признаками роста аневризмы могут быть общемозговые симптомы:

  • повышенная утомляемость,
  • хроническая головная боль,
  • расстройство сна,
  • шум в ушах,
  • пониженное зрение,
  • головокружение.

Когда образование достигает крупных размеров, то головная боль становится сильнее и беспокоит практически постоянно, присоединяются ощущения пульсации в висках, падает зрение и слух, голос становится хриплым, а походка – шаткой.

Давление аневризмы на нервные сплетения вызывает боли в шее, надплечьях, затылочной области. При распространении сдавления на яремную вену цвет лица приобретает цианотичный оттенок, нарушается чувствительность и двигательная функция конечностей.

Самое опасное осложнение – разрыв аневризматического образования. Его симптомы:

  • резкая, нестерпимая головная боль,
  • двоение контуров предметов,
  • тошнота и частая рвота,
  • напряжение мышц затылка,
  • судороги,
  • парез или паралич,
  • нарушение речи и сознания,
  • тревожность,
  • коматозное состояние.

Если вовремя не проведена операция, то наступает смерть от внутреннего кровотечения.

При осмотре крупная аневризма может быть обнаружена в виде пульсирующей припухлости, над которой прослушивается шум. Для подтверждения диагноза проводится обследование:

  • УЗИ с допплерографией помогает увидеть стенки сонной артерии, ее диаметр и интенсивность кровотока.
  • или триплексное сканирование – исследуют 2 или 3 проекции для обнаружения неровности контура артерии.
  • Ангиография с контрастированием сосудов позволяет обнаружить место расширения сосуда и его форму.
  • МРТ и КТ – надежные методы для определения локализации, стадии аневризмы и риска ее разрыва.

Ни одним из консервативных методов невозможно вылечить аневризму сонной артерии или хотя бы остановить ее рост. При увеличении размеров артериальная стенка становится тонкой, если время для операции упущено, то происходит разрыв, имеющий смертельные последствия. Существует несколько методик отключения расширенной части артерии от кровообращения:

  • полное иссечение и установка протеза на место аневризмы;
  • частичное удаление сосудистого мешка, ушивание и восстановление кровообращения;
  • шунтирование по обходному пути;
  • постановка протеза через катетер, введенный в разрез на шее.

Мероприятия для предотвращения аневризмы сонной артерии заключаются в устранении факторов риска повреждения стенки сосудов. К ним относятся:

  • избавление от никотиновой и алкогольной зависимости;
  • и контроль давления крови;
  • пересмотр питания с исключением из рациона животных жиров и сладостей, мучных изделий;
  • поддержание достаточного уровня физической активности;
  • снижение избыточной массы тела;
  • соблюдение рекомендаций по гигиене труда;
  • осмотр невропатолога и кардиолога не реже раза в полгода при наследственной предрасположенности;
  • прием сосудистых, гипотензивных препаратов и средств для разжижения крови.

Аневризма сонной артерии может протекать бессимптомно. При ее выявлении пациенты должны соблюдать меры предосторожности для того, чтобы не стимулировать ее рост. При крупных размерах стенка истончается, что может окончиться разрывом и смертью.

Для лечения консервативная терапия мало эффективна, показана операция. Для профилактики требуется модификация образа жизни и постоянный контроль артериального давления.

Возникает аневризма сосудов головного мозга, к счастью, редко. Симптомы можно спутать с другими заболеваниями, поэтому проводят МРТ как метод диагностики. Разрыв — одно из угрожающих жизни последствий. Требуется операция и реабилитация. Прогноз зависит от скорости обращения в врачу.

  • Атеросклероз сосудов шеи имеет тяжелые последствия для пациента. Важнее предотвратить развитие заболевания. Что делать, если болезнь уже началась?
  • Как результат атеросклероза и других заболеваний может возникнуть стеноз сонной артерии. Он может быть критический и гемодинамически значимый, иметь разные степени.Симптомы подскажут варианты лечения, в том числе и когда нужна операция. Каков прогноз для жизни?
  • Выполняется резекция аневризмы при сосудистых патологиях, угрожающих жизни. Резекция брюшной аорты с протезированием позволяет избежать обильного кровотечения и смерти пациента.
  • В результате нарушения строения, растяжения аортральной стенки может развиться аневризма синуса Вальсальвы. Обследование при подозрении необходимо провести как можно раньше, начинают в ЭхоКГ. Лечение заключается в ушивании аортальной стенки.

    Аорта в области дуги отдает ветви – плечеголовной ствол, от которого отходит правая общая сонная артерия, левую общую сонную и левую подключичную артерии. Общие каротидные (другое название сонных) артерии на уровне щитовидного хряща делятся на наружную и внутреннюю. По статистике, чаще происходит поражение внутренней сонной артерии, ветви которой обеспечивают кровью головной мозг и рядом расположенные структуры.

    Читайте также:  Аневризма внутренней сонной артерии мкб 10 код

    Аневризма сонной артерии – выпячивание стенки сосуда на каком-либо участке в результате дефекта ее мышечного слоя, при этом наружный и внутренний слои остаются не поврежденными. Наличие данной патологии может приводить к нарушениям мозгового кровообращения или неврологическим проблемам и требует своевременной диагностики, лечения.

    К формированию аневризмы могут привести такие факторы:

    • наследственность;
    • врожденные аномалии строения сосудов;
    • как последствие травматического повреждения шеи, головы;
    • атеросклероз;
    • перенесенные операции на области шеи, верхней части туловища;
    • инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис);
    • болезни сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, гипертония);
    • неврологические нарушения (инсульт);
    • вредные привычки (курение).

    В норме диаметр внутренней сонной артерии равен 0,5см. При воздействии определенных факторов происходят структурные изменения стенки сосуда. Она может становиться тоньше, теряет эластичность и под действием давления образуется выпячивание.

    В классификации учитывается форма, размер, строение, локализация аневризм. По форме различают веретенообразную (удлиненная, овальная), мешотчатую (одностороннее выпячивание стенки), фузиформную (меняет конфигурацию при изменении положения туловища).

    По размеру выделяют диаметром до 3мм – миллиарную, 3 – 15 мм – обычную, 15 – 25 мм – крупную, больше 25 мм – гигантскую. Аневризматический мешок может состоять из одной или нескольких камер.

    В 45% она располагается в передней мозговой, 26% — внутренней сонной, 25% — средней мозговой, 4% — вертебробазилярные артериях. В 15% случаев поражения 2 и больше артерии.

    Согласно объему и глубине поражения, стенки артерии подразделяют на степени течения заболевания:

    • начальная – изменения стенки практически отсутствуют;
    • прогрессирующая – видимые нарушения сосудистой стенки.

    По времени развития аневризмы она делится на острую – быстрое начало, наличие осложнений, и хроническую – чаще наследственная, «скрытая» клиника стадии.

    Согласно МКБ X (международная классификация болезней десятого пересмотра) это заболевание носит код I72.0 – аневризма и расслоение сонной артерии.

    Любое изменение кровообращения каротидных артерий ведут к развитию неврологических нарушений. Они возникают из-за недостаточного поступления кислорода, питательных веществ к тканям головного мозга.

    На начальных этапах формирования они могут не давать клинической картины. Первым симптомом, направляющим мысль врача на диагностирование аневризмы, является общая слабость (человек без причины сонный, усталый, ленивый).

    У части больных с аневризмой сонной артерии симптомы включают расстройства сна, шум в ушах, головокружение, ощущение пульсации в голове или ушах. Также могут развиваться зрительные нарушения. При росте аневризмы происходит сдавление соседних структур (шейный сосудисто-нервный пучок, пищевод, трахея) в результате чего возникают осиплость голоса, носовые кровотечения, нарушается речь, дыхание.

    Опасность расширения артерии заключается не только возможностью разрыва ее стенки, но и образованием тромба. При его отрыве есть риск развития эмболий. При наличии признаков расслоения аневризмы сонной артерии возникает внезапная головная боль, сопровождающаяся тошнотой/рвотой, повышением световой чувствительности, двоением в глазах, тревогой, также у некоторых больных – обморок, коматозное состояние.

    При осмотре пациента может определяться пульсация в области поврежденного сосуда при пальпаторном исследовании, реже – визуально. Характерным признаком аневризмы является припухлость по ходу артерии, она может отсутствовать при малых размерах. При выслушивании фонендоскопом врач иногда слышит шум на пораженном участке.

    Для диагностики наиболее информативными являются инструментальные методы исследования:

    • ангиография сосудов;
    • КТ-ангиография;
    • УЗИ сосудов (в режиме допплера);
    • исследование головного мозга (электроэнцефалография, рентген костей черепа).

    Медикаментозная терапия первопричины аневризмы – один из основных моментов лечения больного. Она снижает риск развития осложнений, но не исключает оперативное вмешательство. Так как разрыв сосуда в пораженной области приводит к кровотечению, он может закончиться летальным исходом. Лучшее средство лечения – хирургическое. Шея имеет сложное анатомическое строение, поэтому отдают предпочтение открытому виду вмешательства. Операция заключается в удалении измененного участка с последующим восстановлением тока крови по сонным артериям.

    При существовании противопоказаний к протезированию сосудов накладывают обходные анастомозы, по которым кровь поступает к голове.

    При стационарном лечении назначается постельный режим (для уменьшения риска повторного кровотечения при разрыве), прием обезболивающих, седативных лекарственных средств, измерение цифр артериального давления (уровень «верхнего» АД должен быть 120-150 мм. рт. ст.). В послеоперационном периоде применяются лекарства, которые влияют на реологические свойства крови, расширяют сосуды, позволяют улучшить снабжение мозговых тканей кровью.

    Не стоит использовать народный метод лечения, любое промедление в диагностике и назначении терапии – угроза летального исхода.

    Стоимость хирургического лечения зависит от выбранного метода и общего состояния пациента. На современном этапе развития медицины применяют:

    Операция открытым способом заключается в удалении расширенного участка сосуда или его клипирование для выключения аневризмы из кровотока. Также применяется методика установки протеза на иссеченную часть поврежденной артерии.

    Эндоваскулярные вмешательства позволяют через небольшой разрез ввести катетер в полость артерии. На конце катетера расположен баллон, который раздувают в области повреждения и тем самым выключают пораженный сосуд из кровотока. Показаниями к такой операции является сложная локализация аневризмы, возраст больного старше 75 лет, противопоказания к наложению клипсы открытым способом.

    При хирургическом лечении сосудов всегда есть риск развития тяжелых осложнений. К ним относятся:

    • образование и дальнейший отрыв тромба в месте установки протеза или выше и развитие клинической картины эмболии;
    • разрыв сосуда в области протеза;
    • интра-, послеоперационное кровотечение;
    • возникновение повторной аневризмы.

    Высокий риск развития критического состояния от любого из осложнений служит причиной пристального наблюдения за самочувствием пациента на протяжении всей операции, после нее, в период реабилитации.

    Аневризматическое повреждение сонной артерии несет угрозу жизни больного, но прогноз благоприятный при своевременном выявлении и лечении заболевания.

    Артериальные аневризмы в области шеи обычно имеют травматическое происхождение и очень редко патологическое (сифилис). Наиболее часты аневризмы общей сонной артерии, более редки подключичной.

    Аневризма шейной артерии , а также пульсирующие гематомы представляют пульсирующие опухоли, над которыми выслушивается прерывистый систолический шум. Опухоль при аневризме общей сонной артерии располагается под грудино-ключично-сосковой мышцей, при аневризме наружной сонной артерии — под углом нижней челюсти, при аневризме внутренней сонной артерии — позади миндалины, при аневризме подключичной артерии — в надключичной ямке, при аневризме позвоночной артерии — глубоко на позвоночнике.

    Пульсацию дают также расположенные на артерии опухоли, но опухоль пульсирует только в одну сторону, в то время как аневризма, расширяясь, пульсирует во все стороны. Характерно для пульсирующих гематом и артериальных аневризм запаздывание и ослабление пульса на периферических ветвях пораженной артерии; при аневризме общей сонной и наружной сонной артерии пульс определяют на височной артерии, при аневризмах подключичной артерии — на лучевой.

    Аневризматическая опухоль, распространяясь вглубь, нередко давит па соседние органы и нервы и вызывает функциональные расстройства, боли и парезы. Давление аневризмы общей сонной артерии на внутреннюю яремную вену имеет следствием расширение вен и синюшность лица.

    Сдавление возвратного нерва вызывает паралич голосовой связки и осиплость голоса, сдавление симпатического нерва и его узла — симптомокомплекс Горнера, т. е. опущение века, западение глазного яблока и сужение зрачка. Аневризма подключичной артерии, сдавливал плечевое нервное сплетение, вызывает боли и паретические явления в мышцах руки. При сдавлении одноименной вены появляется синюшность и отек руки.

    Лечение. Полное самоизлечение артериальной шейной аневризмы наблюдается крайне редко, обычно после мелкоосколочных ранений. В большинстве же случаев аневризма шейной артерии продолжает увеличиваться в объеме, стенка аневризмы и покрывающий ее слой тканей истончаются, и дело может закончиться разрывом мешка и смертельным кровотечением. Ввиду опасности этого показано оперативное вмешательство.

    При аневризмах общей сонной и подключичной артерий, перевязка которых опасна, настоятельно показан сосудистый шов. Перевязку производят лишь вынужденно.

    Для улучшения кровоснабжения мозга некоторые хирурги рекомендуют одновременно с перевязкой общей или внутренней сонной артерии удалить верхний шейный симпатический узел. При аневризме общей и внутренней сонной артерии производят перевязку приводящего отрезка артерии или операцию типа аневризморрафии. При аневризме наружной сонной артерии перевязка ее не вызывает никаких расстройств кровоснабжения.

    При сообщении общей сонной или наружной сонной артерии с внутренней яремной или наружной яремной веной периферические вены лица и шеи вздуты, лицо синюшно.

    Пульс на височной артерии на больной стороне ослаблен. При артерио-венной аневризме подключичной артерии верхняя конечность синюшна и часто отечна, пульс на лучевой артерии ослаблен. Артериовенные аневризмы сосудов шеи, расположенные близко к сердцу, вследствие чрезмерного притока крови в правое сердце вредно влияют на его функцию и ведут к гипертрофии и расширению правого сердца.

    Аневризмы сосудов шеи служат основанием для предоставления больному работы, не связанной с более или менее значительным физическим напряжением, а в более поздней стадии развития — для перевода на инвалидность. После операции аневризмы в связи с возможностью полного выздоровления больного назначают на переосвидетельствование.

    Сонная артерия (arteria carotis communis) – это крупный парный сосуд, главной функцией которого является кровоснабжение большей части головы, мозга и глаз.

    Существует несколько определений:

    • Общая сонная артерия;
    • Правая и левая;
    • Внутренняя и наружная.

    Из этой публикации вы узнаете, сколько в действительности сонных артерий у человека и какие функции выполняет каждая из них. Но сначала давайте выясним, откуда произошло это необычное название – сонная артерия.

    Надавливание на сонную артерию ее рецепторы (концевые образования афферентных нервных волокон) воспринимают как повышение давления и начинают активно работать на его понижение. У человека замедляется сердцебиение, из-за сдавливания сосудов начинается кислородное голодание, которое вызывает сонливость. Именно из-за этого свойства сонная артерия получила свое название.

    Внимание! При сильном и продолжительном механическом воздействии на сонную артерию может произойти отключение сознания и даже смерть. Не пытайтесь ради праздного любопытства проверить, что будет если нажать на сонную артерию. Неосторожность может привести к необратимым последствиям!

    Но все же знать месторасположение сонной артерии должен каждый человек: это может понадобиться для оказания помощи пострадавшему.

    Чаще всего пульс измеряют по руке. Но если артерия травмированного человека слабо прощупывается, тогда частоту сердечных сокращений измеряют по сонной артерии в области шеи.

    Лучше это делать правой рукой с правой стороны. При измерении пульса левой можно пережать сразу две артерии, и тогда результат окажется недостоверным.

    Общая сонная или каротидная артерия – это артерия, имеющая два одинаковых сосуда:

    • С правой стороны (берет начало от брахиоцефального ствола):
    • С левой стороны (от дуги аорты).

    Оба сосуда имеют идентичное анатомическое строение и направляются вертикально вверх через грудную клетку в область шеи.

    Над верхним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, расположенной возле трахеи и пищевода, каждый сосуд разделяется на внутреннюю и наружную сонные артерии (место разделения называется бифуркацией).

    После ответвления внутренняя артерия образует расширение (каротидный синус), покрытый множественными нервными окончаниями и являющийся важнейшей рефлекторной зоной. Массаж этой области рекомендуется пациентам с гипертонией как метод самостоятельного понижения артериального давления при кризах.

    Ключевая функция наружной ветви – обеспечение обратно направленного кровотока с целью помощи позвоночной ветви и ветвям внутренней сонной артерии при их сужении.

    Какие органы питают кровью наружные ветви:

    • Мышцы лица;
    • Кожу головы;
    • Корни зубов;
    • Глазные яблоки;
    • Отдельные участки твердой мозговой оболочки;
    • Щитовидную железу.

    Внутренняя ветвь входит в череп через отверстие в височной кости диаметром 10 мм (интракраниальное расположение), образуя у основания мозга вместе с позвоночными сосудами виллизиев круг – основной источник мозгового кровоснабжения. От него вглубь извилин отходят артерии в сторону корковых центров, серого и белого вещества, ядер продолговатого мозга.

    Сегменты внутренней сонной артерии:

    В отличие от внутренней сонной артерии, наружная не кровоснабжает головной мозг напрямую.

    Однако нарушение ее нормальной работы может вызвать ряд патологий, лечение которых проводится оперативными методами из области пластической, отоларингологической, челюстно-лицевой и нейрохирургии:

    Эти заболевания могут стать следствием:

    • Травм лица;
    • Перенесенных ринопластических и отоларингологических операций;
    • Неудачного проведенных процедур: удаления зубов, проколов, промывания пазух, инъекций в глазницу;
    • Гипертонии.

    Патофизиологическое проявление данной патологии – артериовенозный шунт, по дренажным путям которого артериальная кровь с высоким давлением направляется к голове. Такие аномалии рассматриваются как одна из причин мозгового венозного застоя.

    По разным данным, ангиодисплазии составляют от 5 до 14 % общего числа сосудистых заболеваний. Это доброкачественные образования (разрастание клеток эпителия), порядка 70 % которых локализуются в области лица.

    • Косметические дефекты;
    • Профузные кровоизлияния, плохо поддающиеся стандартным способам остановки кровотечения;
    • Пульсирующие боли в голове (преимущественно по ночам).

    Сильное кровотечение в ходе операции может стать причиной летального исхода.

    Такие распространенные заболевания, как туберкулез, атеросклероз, фиброзно-мышечная дисплазия, сифилис могут привести к патологическим изменениям сонной артерии, возникающим на фоне:

    • Воспалительных процессов;
    • Разрастания внутренней оболочки;
    • Диссекции у пациентов молодого возраста (разрыва внутренней артериальной оболочки с проникновением крови в пространство между стенками).

    Результатом диссекции может стать стеноз (сужение) диаметра артерии, при котором наступает кислородное голодание головного мозга, развивается гипоксия тканей. Такое состояние может привести к ишемическому инсульту.

    Другие виды патологических изменений, вызываемых сужением сонной артерии:

    • Трифуркация;
    • Аневризма;
    • Аномальная извитость внутренней сонной артерии;
    • Тромбоз.

    Трифуркация – это термин, обозначающий расщепление артерии на три ветки.

    • Передняя – деление внутренней общей сонной артерии на переднюю, базиллярную, заднюю;
    • Задняя – соединение ветки из трех мозговых артерий (задней, средней, передней).

    Аневризма – это расширение участка артерии с местным истончением стенки. Данное заболевание может быть врожденным, а может развиться после продолжительного воспаления, атрофии мышц и их замены на истонченную ткань. Концентрируется в области интракраниальных сегментов внутренней сонной артерии. Опасная патология, развивающаяся бессимптомно и способная вызвать мгновенный летальный исход.

    Разрыв истонченной стенки может произойти в случае:

    • Травмы шеи и головы;
    • Физического или эмоционального перенапряжения;
    • Резкого повышения артериального давления.

    Скопление излишков крови в субарахноидальном пространстве может стать причиной сдавливания тканей и отека головного мозга. В этом случае выживаемость больного зависит от размера гематомы и оперативности медицинской помощи.

    Тромбоз – одна из самых распространенных причин нарушения мозгового кровообращения. На этом заболевании, симптомах и способах лечения стоит остановиться более подробно.

    Тромбы образуются большей частью внутри каротидной артерии на месте бифуркации – развилки внешней и внутренней веток. Именно на этом участке кровь движется медленнее, что создает условия для отложения тромбоцитов на стенках сосудов, их склеивания, появления нитей фибрина.

    Образование тромбов провоцирует:

    Клинические проявления тромбоза зависят от:

    • Размеров тромба и скорости его образования;
    • Состояния коллатералей.

    По своему течению тромбоз сонной артерии может быть:

    • Бессимптомным;
    • Острым;
    • Подострым;
    • Хроническим или псевдоопухолевым.

    Отдельно рассматривают быстрое (прогредиентное) течение болезни с тромбом, растущим в длину и проникающим в переднюю и среднюю артерии мозга.

    Тромбоз на уровне общего ствола характеризуется следующими симптомами:

    • Жалобами на шум в ушах;
    • Кратковременными потерями сознания;
    • Жалобами на сильные боли в голове и шее;
    • Слабостью жевательных мышц;
    • Нарушениями зрения.

    Недостаточно кровоснабжение глаз может вызвать:

    • Катаракту;
    • Атрофию зрительного нерва;
    • Временную слепоту;
    • Снижение остроты зрения при физических нагрузках;
    • Наличие пигмента в сетчатке с сопутствующей атрофией.

    При тромбозе внутренней сонной артерии на участке до входа в череп больные испытывают:

    • Сильные головные боли;
    • Потерю чувствительности в ногах и руках;
    • Болезненность кожи головы на пораженном участке;
    • Галлюцинации, раздражительность;
    • Проблемы с речью вплоть до немоты (при левостороннем поражении).

    Симптомы тромбоза внутричерепного участка сонной артерии:

    • Нарушения сознания, состояние чрезмерной возбужденности;
    • Головные боли;
    • Рвота;
    • Потеря чувствительности и обездвиживание половины тела на стороне поражения.

    На основании жалоб пациента врач лишь может лишь предположить наличие тромба, но для постановки окончательного диагноза требуются результаты инструментальных исследований, как то:

    • Препараты группы антикоагулянтов – Фибринолизин, Гепардин, Дикумарин, Синкумар, Фенилин;
    • Тромболитики – Фибронилозин, Плазмин, Урокиназа, Стрептодеказа (эффективны лишь на первой стадии).

    Для расширения русла и снятия спазма применяют новокаиновую блокаду симпатических узлов либо их удаление.

    1. Иссечение артериовенозного шунта. При оперативном лечении тромбозов наружной сонной артерии эта технология является малоэффективной, поскольку чревата серьезными осложнениями.
    2. Метод стентирования сонных артерий – восстановление проходимости сосудов с помощью разворачивания стента (тонкой металлической сетки). Самая распространенная, хорошо зарекомендовавшая себя методика.
    3. Удаление затромбированного или извитого участка и замена его пластическим материалом. Операция сопряжена с риском кровотечения, высокой вероятностью рецидива в будущем (повторного образования тромба). По этим причинам методика не получила широкого распространения.
    4. Создание нового пути для кровотока через искусственный шунт между внутренней сонной и подключичной артериями.

    Операции на сонной артерии проводят в специализированных хирургических отделениях. Выбор метода определяет лечащий врач с учетом состояния, возраста, степени поражения сонной артерии, повреждения мозга пациента.

    источник