Меню Рубрики

Аневризма средней мозговой артерии размеры

Церебральные аневризмы являются одной из основных причин нетравматического субарахноидального кровоизлияния (САК). Чаще других носителем церебральных аневризм оказывается средняя мозговая артерия (СМА) [4; 6]. Согласно данным разных исследователей, частота встречаемости аневризм СМА (АСМА) колеблется в диапазоне 18-43% от всех внутричерепных аневризм [13], а по данным аутопсий, достигает 32%.

Важную роль в формировании аневризм играет гемодинамический удар, возникающий при повышении артериального давления [2]. Согласно данным Забродской Ю.М. (1996), большую значимость в патогенезе аневризматической болезни приобретают микроскопические изменения сосудистой стенки – происходит гибель гладкомышечных элементов в области развилки сосуда, а затем фиброз средней оболочки сосуда, при этом изменения располагаются не только в области самой развилки, но также распространяются на устья исходящих из бифуркации сосудов [1], что позволяет объяснить преимущественное расположение аневризм (80-90%) в области развилки основного ствола СМА, а также нередко встречающиеся т.н. фузиформноподобные аневризмы данной локализации, т.е. аневризмы с вовлечением артериальных ветвей в шейку и пришеечную область [6].

У больных с аневризмами СМА более отчётлива зависимость от наследственного фактора, поэтому у их родственников следует ожидать более высокий риск кровоизлияния.

В настоящий момент в лечении больных с аневризмами церебральных сосудов применяют два основных метода: микрохирургический, то есть выделение и наложение металлического клипса на шейку аневризмы, и эндоваскулярный – пункция бедренной артерии, катетеризация аневризмы и внутрисосудистое выключение аневризмы из кровотока. Давно ведется спор между приверженцами обоих методов. Сторонники клипирования указывают на большую радикальность выключения аневризмы из кровотока и возможность выполнения реконструктивного клипирования при сложной геометрии аневризматического мешка; приверженцы эндоваскулярного метода указывают на малую инвазивность процедуры, возможность окклюзии аневризмы у больных, находящихся в тяжелом состоянии (H&H IV –V) и другие факторы.

Аневризмы СМА традиционно считаются более подходящими для открытой операции вследствие анатомических особенностей (сравнительно поверхностная топография СМА, благоприятная для внутричерепного доступа, отсутствие выраженных коллатералей, повышающее эффективность временного клипирования), а также частой неблагоприятной геометрии аневризм данной локализации: широкая шейка, вовлечение в состав мешка аневризмы одного или более М2 сегментов. Эти обстоятельства препятствуют тотальной эмболизации и обусловливают высокий риск ишемических осложнений [7]. По мнению Rodriguez-Hernandez A. (2013), J.M.C. Van Dijk (2011) и многих др. исследователей, микрохирургическое вмешательство продолжает оставаться операцией выбора и на современном этапе [5; 14].

Следует отметить, что некоторая неудовлетворённость в достижении радикальной внутрисосудистой окклюзии аневризм СМА имела место на этапе развития и отработки методики эмболизации спиралями. C 2003 года стали доступны интракраниальные саморасширяющиеся стенты, которые открывали новые возможности для более эффективного и безопасного лечения «сложных» церебральных аневризм, однако предпочтение отдавалось другим локализациям. Напротив, в последних публикациях возрастает интерес к использованию стент-ассистенции в лечении аневризм СМА. Согласно данным разных авторов применение стентов позволяет добиться радикальности, сопоставимой с микрохирургическим клипированием, при этом укорачивается послеоперационный период и уменьшаются сроки пребывания пациента в стационаре [11]. Стент-ассистенция все чаще применяется в геморрагическом периоде (JohnsonA.K. et al., 2013), однако данная методика имеет ряд ограничений в связи с необходимостью применения двойной дезагрегантной терапии, которая повышает риск развития осложнений [8].

Таким образом, представленные литературные данные указывают, что в повышении эффективности лечения АСМА стоят задачи, общие для всех аневризм, однако на их решение существенно влияет и данная локализация. Относительно поверхностное расположение СМА, слабый коллатеральный кровоток, всё же не устраняют недостатки открытого оперативного вмешательства. «Фузиформноподобный» характер и другие морфологические особенности затрудняют радикальную эмболизацию АСМА, однако использование наиболее современного внутрисосудистого инструментария, ассистирующих методик могло бы повысить радикальность малоинвазивной внутрисосудистой операции и способствовать лучшему функциональному результату.

Материал и методы. В настоящее исследование были включены 163 больных с 210 аневризмами, из них 174 аневризмы средней мозговой артерии, оперированных в ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» с января 2010 по март 2014 г. включительно. Средний возраст больных составил 48,8±0,9 года, соотношение мужчин и женщин – 1:2. Заболевание проявило себя кровоизлиянием у 90 (55,2%) пациентов, другими неврологическими симптомами – у 24 (14,8%). С множественными аневризмами было 38 (23,3%) пациентов. Из них у 31 выявлено 2 аневризмы, у 5 — 3; 4 аневризмы встретились в 2 случаях. У 8 пациентов аневризмы располагались на СМА с одной стороны, зеркальные аневризмы СМА были у 3 пациентов, сочетание аневризмы СМА с аневризмой другой локализации у 27 пациентов.

На основании дооперационной ангиографической картины, анализа геометрии аневризм мы разделили их на мешотчатые, фузиформные (веретенообразные) и «фузиформноподобные» аневризмы (рис. 1).

Рис. 1. Виды аневризм: А — мешотчатая, Б — фузиформная, В — фузиформноподобная

К фузиформноподобным мы отнесли те случаи, когда ветви СМА были вовлечены в структуру шейки или отходили непосредственно от мешка аневризмы, что снижало радикальность операции и повышало риски развития как интра-, так и послеоперационных осложнений (рис. 2).

Рис. 2. Распределение аневризм по типу строения

В геморрагическом периоде оперировано 11 (6,7%) больных, в постгеморрагическом – 152 (93,3%). Поздние операции были обусловлены, вероятно, несвоевременным направлением больных в клинику института.

Для проведения сравнительного анализа все пациенты были разделены на две группы: в первую группу вошли пациенты, перенесшие микрохирургическое вмешательство – 71 пациент, во вторую – эндоваскулярное – 92 пациента. Эмболизация аневризм осуществлялась при помощи отделяемых микроспиралей, а в ряде случаев с помощью ассистирующих и потокперенаправляющих стентов. По степени радикальности выделяли тотально-субтотальную эмболизацию – 95-100%, частичную — 90%) микро-, небольших и больших аневризм достигали чаще, чем гигантских (р=0,02), тогда как попытка клипирования или окутывание аневризмы мышцей (радикальность=0) встречалась чаще при гигантском размере аневризмы. Достоверной зависимости степени радикальности от возраста больного, типа строения аневризмы выявлено не было.

Интраоперационные геморрагические осложнения имели место у 2 (2,8%) больных. Осложнения протекали бессимптомно, неврологическая симптоматика в послеоперационном периоде не наросла, оба больных выписаны с хорошим (OGS V) результатом. Ишемических осложнений отмечено не было. Ретракционная травма была заподозрена, по данным КТ, у 10 (14%) больных. Убедительных неврологических проявлений ретракционной травмы в наших наблюдениях отмечено не было. Послеоперационные эпи- и субдуральные гематомы были выявлены у 2 (2,8%) больных в результате контрольного КТ-исследования. Оба больных были реоперированы, в одном случае пациент умер (OGS I), во втором в последующем произошел частичный регресс неврологической симптоматики (OGS III). Послеоперационные менингиты выявлены у 2 (3%) больных. Послеоперационная летальность в группе составила 1,4%.

Внутрисосудистым методом были оперированы 92 пациента, которым было выполнено 96 внутрисосудистых операций. Хороший исход лечения (OGS 5–4) к моменту выписки имели 79,3% больных. Удовлетворительный (OGS 3) результат лечения был достигнут у 11% больных. Неудовлетворительный результат (OGS1–2) отмечен у 9,7% больных с летальностью 5,4% (рис. 4).

Рис. 4. Функциональный исход внутрисосудистых операций

Нами была выявлена определённая зависимость между функциональным исходом лечения и типом строения мешка аневризм. Неудовлетворительный функциональный исход встречался достоверно чаще после операций на аневризмах с фузиформноподобным типом строения — частота неблагоприятных исходов (OGS I-II) (21%) была выше, чем при операциях на мешотчатых и фузиформных аневризмах (p 90% оказался сопоставим для групп микрохирургического и эндоваскулярного вмешательства (86,7% и 84,2% соответственно)

Отдаленные результаты отслеживались у больных в сроки 6-12 месяцев при помощи селективной церебральной ангиографии. Катамнез был отслежен у 69 пациентов (42,3%), из которых 27 пациентов перенесли микрохирургическое вмешательство, 42 — эндоваскулярное. Особое внимание уделялось реканализации и/или росту аневризмы. Так, из 27 пациентов, перенесших микрохирургическую операцию, у 25 (92,6%) реканализации и роста отмечено не было, в двух случаях (7,4%) был отмечен рост аневризмы. Среди пациентов, перенесших внутрисосудистую операцию, реканализация аневризмы была отмечена у 2 пациентов (4,8%), тогда как дальнейший рост аневризмы был выявлен у 5 пациентов (11,9%). Нами была выявлена зависимость частоты роста или реканализации аневризмы от типа строения аневризматического мешка. Так, наиболее часто реканализация и/или рост аневризмы отмечались у пациентов с т.н. фузиформноподобным типом строения аневризмы (55,5%).

Повторные операции по поводу роста и/или реканализации были выполнены 4 (5,9%) пациентам, из них повторная эмболизация микроспиралями была выполнена в 1 случае (25%), в трех случаях (75%) использована реконструкция области развилки СМА с помощью ассистирующих стентов с последующей тотальной эмболизацией заполняющейся части микроспиралями с хорошим функциональным исходом.

Обсуждение. Согласно данным Kim B.M. (2010), расположение устьев ветвей основного ствола СМА в области шейки имеет место у 40,5%, т.е. практически у половины пациентов аневризмы СМА имеют т.н. фузиформноподобное строение, что усложняет операцию и повышает риски развития осложнений, однако хороший клинический результат (OGS 4–5) после внутрисосудистых операций на СМА удается получить у 74-92,5% больных, что сопоставимо с соответствующим показателем для микрохирургических операций (69–95%) [9; 10; 12; 15]. Согласно данным Brinjikji W. с соавт (2011), у больных, оперированных микрохирургически по поводу аневризм СМА, была отмечена более высокая смертность в сравнении с пациентами, прооперированными внутрисосудистым методом [3]. В нашей серии частота неблагоприятных исходов после эндоваскулярных вмешательств превышала таковую для прямого клипирования аневризмы, что мы объясняем относительно частым фузиформноподобным строением аневризм СМА, т.к. это препятствует адекватному расположению микроспиралей в аневризме и повышает риски развития осложнений. Радикальность для микрохирургической и внутрисосудистой операции была сопоставима и соответствовала данным ведущих исследователей [8].

Применение стентов позволило нам значительно повысить радикальность лечения наиболее сложных аневризм (100%), при этом хороший функциональный исход в эндоваскулярной группе удалось получить у 79,3% пациентов, что было сопоставимо с исходами в микрохирургической группе и данными литературы [3].

1. Селективное применение внутрисосудистой и внутричерепной операции повышает эффективность лечения больных с аневризмами средней мозговой артерии; применение эндоваскулярных операций после ранее проведенного внутрисосудистого или микрохирургического вмешательства повышает радикальность, не ухудшая функциональный результат.

2. Микрохирургическая операция может выполняться на большинстве аневризм СМА, не ухудшая функциональный исход и имея высокую радикальность в отдаленном периоде.

3. Селективный отбор больных на эмболизацию или микрохирургическое клипирование полностью не предупреждает развитие интра- и послеоперационных осложнений, при этом повышая радикальность. При внутрисосудистых вмешательствах преобладают тромбозы и тромбоэмболические осложнения, при внутричерепных операциях – геморрагические и инфекционные осложнения.

4. Фузиформноподобное строение аневризмы, т.е. вовлечение артериальных ветвей в шейку аневризмы, препятствует радикальности, а также повышает риск интра- и постоперационных осложнений.

5. Применение стент-ассистенции позволяет повысить эффективность лечения у больных с фузиформноподобными аневризмами средней мозговой артерии.

источник

Аневризма, наиболее часто мешотчатая аневризма — это шаровидное или тому подобное образование на артерии головного мозга. Аневризма, как я уже отметил бывает мешотчатой и веретенообразной. Аневризма состоит из трех частей — шейки, тела и дна или верхушки. В отличие от нормальной сосудистой стенки верхушка аневризмы не трехслойная, а однослойная и наиболее уязвимая на предмет разрыва, тем более в это место устремляется ударный поток крови. Наиболее часто аневризма располагается в передних отделах Виллизиевого круга — по убыванию — аневризма передней соединительной артерии ПСА, затем аневризма внутренней сонной артерии ВСА, аневризма средней мозговой артерии. Реже встречаются аневризмы вертебро-базиллярного бассейна — аневризмы развилки основной артерии ОА, устья задней нижней мозжечковой артерии ЗНМА. Так же довольно редки аневризмы перикаллезной артерии и др дистальных отделов передней мозговой и средней мозговой артерий.

  • Миллиарные аневризмы — до 3 мм;
  • Маленькие аневризмы — 3 мм — 5 мм;
  • Обычные — 5 мм-1.5 см;
  • Большие аневризмы — 1.5 см- 2.5 см;
  • Гигантские аневризмы — более 2.5 см в наибольшем размере.

Представляю вниманию фото 2 аневризм — основной артерии и развилки средней мозговой артерии, с которыми пришлось столкнуться в нашей клинике за последние 2 недели.

Мешотчатая аневризма развилки основной артерии

Мешотчатая аневризма развилки левой средней мозговой артерии. Аневризма и ветви М2 обведены шариковой ручкой.

Аневризму развилки основной артерии пришлось перевести в другое ЛПУ для эндоваскулярного выключения (заполнения спиралями), а аневризма СМА была оперирована в нашей клинике.

Окончательно генез артериальной аневризмы не ясен. Некоторые утверждают, что это врожденное явление — неразвившийся, слепо заканчивающийся короткий сосуд. Другие говорят, что это приобретенное состояние — выпячивание в слабом месте гемангиона — структурной единице сосуда, между циркулярными участками гладких мышц. В результате воздействия ударной волны это выпячивание постепенно растет. Образование аневризм de-novo, подтверждает наличие новых аневризм при контрольных ангиографиях у уже оперированных пациентов. Так же имеет место аутоиммунная воспалительная теория возникновения артериальных аневризм, которая активно разрабатывается в университете Хельсинки с участием профессора Ю. Хернисниеми. Таким образом, он считает, что со временем будет создан лекарственный препарат, который сможет лечить и предотвращать аневризматическую болезнь (он считает себя последним из Могикан — т.е. «аневризматических» хирургов).

Наиболее часто аневризма дебютирует разрывом — самым грозным, часто фатальным осложнением. Кровоизлияние может быть субарахноидальным, паренхиматозным и вентрикулярным, а так же встречаются всевозможные сочетания данной троицы.

Из атипичных вариантов проявления — псевдоопухолевое, при гигантских размерах аневризмы она может вести себя как опухоль и сдавливать головной мозг и нервы, вызывая очаговую неврологическую симптоматику.

Мигренеподобное течение проявляется гемикраниалгиями.

Псевдорадикулярное имитирует радикулит — боль в ногах, что обусловлено стеканием крови в терминальную цистерну спинного мозга.

Менингитоподобное — в таком случае, пациенты с подозрением на бактериальный менингит могут попасть в инфекционный стационар, где только при люмбальной пункции диагностируется САК и подозрение на разрыв аневризмы.

Читайте также:  Аневризма аорты симптомы как выявить

Психотическое — название говорит само за себя.

Хирургический

Аневризма лечится только хирургически — прямым вмешательством, выключением путем клипирования, оборачивания различными материалами (редко) или эндоваскулярным методом. Наблюдаться могут только миллиарные аневризмы у пациентов без факторов риска разрыва. Аневризмы без предшествующих кровоизлияний так же подлежат оперативному лечению. Разрыв легче предотвратить, чем лечить его фатальные последствия — ангиоспазм и клипировать аневризму в острейшем периоде.

Интраоперационное фото клипированной аневризмы левой средней мозговой артерии.

КТ ангиография на следующие сутки после операции. Аневризма выключена. Контрастируются М2 сегменты левой СМА.

Красным кружком отмечена зона вмешательства, где установлены 2 клипса. Имеются признаки ангиоспазма.

В зоне операции на нативном КТ головного мозга по сильвиевой щели небольшое количество крови — пропитанный суржиселл.

На КТ в костном режиме хорошо видна клипса.

Последствиями операции как и собственно естественным течением заболевания очень часто является церебральный ангиоспазм, который приводит к неудовлетворительным результатам лечения — к смерти или тяжелому неврологическому дефициту в виде парезов и параличей, афазии, психическим расстройствам (что характерно для аневризм передней соединительной артерии). В качестве осложнений именно самой операции может быть менингит, что связано с наличием крови — богатой питательной среды в субарахноидальном пространстве, в базальных цистернах, ишемией мозга, довольно продолжительным временем операции.

Таким образом лечение артериальных аневризм является очень актуальной и тяжелой проблемой в нейрохирургии, особенно в острейшем и остром периодах кровоизлияния.

Автор статьи: врач-нейрохирург Воробьев Антон Викторович Рамка вокруг текста

Почему стоит выбрать именно нас:

  • мы предложим самый оптимальный способ лечения;
  • у нас есть большой опыт лечения основных нейрохирургических заболеваний;
  • у нас вежливый и внимательный персонал;
  • получите квалифицированную консультацию по вашей проблеме.

источник

Аневризмы представляют собой выпячивание артериальной стенки и располагаются в области развилки сосуда или устья крупных ветвей, отходящих от артерии . Именно в этой части проксимальных сегментов артерий чаще возникают участки гемодинамического удара. Вследствие гипоплазии или аплазии одного из сегментов артерии (как вариантах строения артериального круга большого мозга) гемодинамический эффект развития аневризм особенно нагляден — происходит перераспределение кровотока с его увеличением на одном из участков артерий (чаще в проекции отхождения ветвей или развилки артерии).

В возникновении аневризм имеют значение и дегенеративные, атеросклеротические изменения стенки артерии, также обычно возникающие в области их деления на ветви. В проекции шейки аневризм часто обнаруживаются атеросклеротические бляшки.

Дистальные аневризмы образуются вследствие микотического поражения артерий.

Мешотчатая аневризма состоит из трех частей:
1 — шейки (сохраняет трехслойное строение стенки артерии – эндотелий, мышечный слой и адвентицию)
2 — тела (представлено соединительной тканью и фрагментами миофиломентов)
3 — купола (имеет только один внутренний слой)

Разрыв аневризмы возникает в области самого слабого участка аневризмы – купола.

Существуют веретенообразные аневризмы, располагающиеся в области базилярной артерии в проекции блюменбахова ската или внутренней сонной артерии в кавернозной ее части.Веретенообразные аневризмы возникают в результате дегенеративного поражения стенок на протяжении всего сегмента артерии.

Аневризмы могут быть также в виде воронкообразного расширения в области устья ветви, отходящей от основного артериального ствола (обычно в области внутренней сонной артерии).

Аневризмы чаще бывают мешотчатыми и редко – веретенообразными, соотношение их составляет 50:1.

На ангиограммах мешотчатая аневризма выглядит в виде депо контраста.

По величине аневризмы делят на:
1. милиарные (3 мм в диаметре)
2. обычного размера (4–15 мм)
3. большие (16–25 мм)
4. гигантские (>25 мм)

Аневризма чаще представлена одной камерой, но может быть и многокамерной.

Аневризмы обычно бывают одиночными, но могут быть и множественными (в 15%), располагаясь на различных артериях.

В подавляющем числе наблюдений (97%) аневризмы располагаются в переднем отделе артериального круга большого мозга (виллизиев круг) и только 3% аневризм локализуются в вертебробазилярном сосудистом бассейне.

Чаще аневризмы располагаются в области:
•передней мозговой (ПМА) и передней соединительной артерий (ПСА) – в 47%,
•внутренней сонной артерии (ВСА) – в 26%,
•средней мозговой артерии (СМА) – в 21%,
•дистальных ветвей ПМА – в 3%

В области развилки базилярной артерии или устья задней нижней мозжечковой артерий аневризмы встречаются только в 3%.

При множественных аневризмах несколько иная картина – чаще аневризмы бывают в области СМА и ВСА – в 35 и 34% соответственно, и реже в области ПМА–ПСА – в 22%.

Одиночные аневризмы диагностируют у 91%, множественные – у 9% больных.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Аневризмы сосудов головного мозга чаще встречаются у женщин .

Между локализацией аневризм, возрастом и полом пациентов существуют закономерности. Отмечено, что у детей соотношение аневризм у мальчиков и девочек равно 3:2, у людей молодого возраста – 1:1, а у взрослых аневризмы реже наблюдаются у мужчин, чем у женщин, и соотношение равно 2:3.

У женщин аневризмы (разорвавшиеся и без разрыва) чаще встречаются в области супраклиноидной части внутренней сонной артерии.
У мужчин среди разорвавшихся аневризм чаще бывает аневризма передней мозговой артерии–передней соединительной артерии, а среди неразорвавшихся – в супраклиноидной части внутренней сонной артерии.

Аневризма может стать причиной внутричерепного кровоизлияния в любой период жизни человека, но чаще в возрасте от 40 до 60 лет. Встречаемость разрыва аневризм возрастает с 3 на 100 000 населения среди лиц до 30 лет до 30 на 100 000 населения среди лиц старше 60 лет.

Факторами риска разрыва аневризм являются артериальная гипертензия, курение и возраст.

Летальность в течение первых 2–3 недель после разрыва аневризмы колеблется от 20 до 30%, инвалидами становятся около 20% пациентов.

Повторное кровоизлияние из аневризмы является основной причиной высокой летальности и инвалидности.

Риск повторного разрыва аневризмы в течение первых 2 недели заболевания достигает 20%, в течение 1-го месяца – 33% и в течение 6 мес – 50%. Далее риск повторного разрыва аневризм значительно уменьшается и составляет примерно 3% в год.Летальность от повторного разрыва аневризм очень высокая и достигает 40–50%. От первичных разрушений мозга, обусловленных кровоизлиянием, умирает каждый третий больной – 25–35%. Некоторые исследователи полагают, что существуют клинические предшественники разрыва аневризм.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Ведущий симптом разрыва аневризмы — выраженная головная боль, которая быстро распространяется. Одновременно возникают тошнота, многократная рвота. На различное время может утрачиваться сознание. Затем быстро присоединяется менингеальный синдром, могут отмечаться эпилептиформные припадки. В остром периоде возможно повышение температуры, в крови отмечается немного повышенное содержание лейкоцитов, в спинно-мозговой жидкости — примесь крови.

По клиническому течению артериальные аневризмы разделяют на три группы:
разорвавшиеся (сопровождаются внутричерепным кровоизлиянием)
неразорвавшиеся (проявляются поражением головного мозга и черепных нервов)
бессимптомные (обнаруживаются случайно при ангиографии)

В клиническом проявлении разрыва аневризм принципиально выделяют два периода:
острый (первые 14 дней после разрыва аневризмы)
холодный – спустя 2 недели от начала заболевания

Выделение двух периодов обусловлено особенностями течения заболевания в течение первых 2 недель – эффектом кровоизлияния (субарахноидальное, паренхиматозное или вентрикулярное) и развитием изменений вследствие кровоизлияния (сосудистый спазм и ишемия мозга, окклюзионная гидроцефалия, дислокационный синдром). В остром периоде наиболее высок риск повторного разрыва аневризмы, что также отягощает течение заболевания.

Спустя 2 недели у части больных наступает регресс патологической реакции на кровоизлияние и состояние пациентов стабилизируется.

Как правило, первым проявлением аневризмы является субарахноидальное кровоизлияние (САК). В остром периоде кровоизлияния нередко возникает психомоторное возбуждение, гипертермия, тахикардия, повышение артериального давления.

Почти у каждого третьего больного с разрывом аневризмы наблюдается атипичная клиническая картина САК. Варианты клинического проявления разрыва аневризм в зависимости от ведущего клинического синдрома:
•мигренеподобный (7%)
•ложновоспалительный (6%)
•ложногипертонический (9%)
•ложнорадикулярный (2%)
•ложнопсихотический (2%)
•ложнотоксический (2%)

Наряду с описанными вариантами течения заболевания клиническе признаки САК могут определяться и локализацией аневризм.

Аневризма внутренней сонной артерии

Аневризмы внутренней сонной артерии подразделяются на следующие группы:
аневризмы в кавернозном синусе (инфраклиноидные — расположенные ниже клиновидных отростков турецкого седла)
аневризмы супраклиноидной части артерии
аневризмы вблизи бифуркации сонной артерии

1. При локализации аневризмы в области устья глазничной артерии головная боль может локализоваться в параорбитальной областии на ипсилатеральной стороне и сопровождаться зрительными нарушениями в виде снижения остроты зрения или (и) выпадения полей зрения.

2. При локализации аневризмы в области устья задней соединительной артерии обычно развивается:
•парез глазодвигательного нерва,
•возможна очаговая полушарная симптоматика в виде контралатерального гемипареза.
•иногда появляются парестезии в области I и II ветвей тригеминального нерва, а также
•иногда признаки поражения IV и VI пар черепно-мозговых нервов.

3. При локализации аневризмы у устья верхней хориоидальной артерии часто наблюдается:
•парез глазодвигательного нерва
•при формировании внутримозговой гематомы может развиться гемипарез или гемиплегия.

4. При разрыве аневризм развилки внутренней сонной артерии:
•головная боль чаще локализуется в ипсилатеральной лобной области
•может развиться контралатеральный гемипарез или гемиплегия

Аневризмы бифуркации сонной артерии нередко вызывают нарушения зрения из-за их расположения в наружном углу хиазмы.

В зависимости от различной локализации аневризмы в пределах кавернозного синуса выделяют три синдрома кавернозного синуса:
задний — для которого характерно поражение всех ветвей тройничного нерва в сочетании с глазодвигательными нарушениями
средний — поражение первой и второй ветвей тройничного нерва и глазодвигательные расстройства
передний синдром — боли и нарушение чувствительности в зоне иннервации I ветви тройничного нерва и паралич III, IV и VI нервов.

Большие и длительно существующие аневризмы сонной артерии в кавернозном синусе могут вызывать деструктивные изменения костей черепа, видимые на рентгенограмме. При разрыве аневризм в кавернозном синусе не бывает кровоизлияния в полость черепа вследствие экстрадурального их расположения.

Аневризма передней мозговой артерии–передней соединительной артерии

Клиническая картина разрыва аневризм этой локализации определяется поражением близлежащих анатомических структур, включая гипоталамус.

Характерными являются психические изменения, которые включают:
•эмоциональную лабильность
•изменения личности
•психомоторное и интеллектуальное снижение
•нарушение памяти
•расстройства концентрации внимания
•акинетический мутизм
•часто наблюдается конфабуляторно-амнестический синдром Корсакова

При разрыве аневризм этой локализации наиболее часто развиваются электролитные нарушения и сахарный диабет. При развитии гемипареза часто он более выражен в ноге.

Аневризма средней мозговой артерии

Кроме признаков САК, которые бывают при разрыве аневризм другой локализации, при разрыве аневризмы СМА наиболее часто развиваются:
•гемипарез (более выраженный в руке) или гемиплегия
•гемигипестезия
•моторная, сенсорная или тотальная афазия при поражении доминантного полушария
•гомонимная гемианопсия

Аневризмы основной артерии

Выделяют верхние и нижние симптомы аневризм основной артерии.

Симптомы аневризм верхнего сегмента основной артерии:
•одно- или двусторонний парез глазодвигательного нерва
•симптом Парино
•вертикальный или ротаторный нистагм
•офтальмоплегия

При разрыве аневризмы основной артерии возможны ишемические нарушения в бассейне задней мозговой артерии в виде гомонимной гемианопсии или корковой слепоты.

Ишемия отдельных структур ствола мозга проявляется соответствующими альтернирующими синдромами.

Классической, но редко встречающейся клинической картиной разрыва аневризмы основной артерии является:
•развитие комы
•нарушение дыхания
•отсутствие реакции на раздражение
•широкие, без фотореакции зрачки

Аневризма позвоночной артерии и ее ветвей

Основные признаками разрыва аневризм этой локализации:
•дисфагия
•дизартрия
•гемиатрофия языка
•нарушение или утрата вибрационной чувствительности
•снижение болевой и температурной чувствительности
•дизэстезия в ногах

При массивном кровоизлиянии развивается кома с нарушением дыхания.

Описанная неврологическая симптоматика, которая развивается при разрывах аневризм той или иной локализации, бывает обусловлена не только эффектом самого субарахноидального или паренхиматозного кровоизлияния, но и ишемическими изменениями в мозговой ткани вследствие сосудистого спазма, тогда клиническая картина заболевания определяется бассейном спазмированных артерий, степенью сужения артерий и особенностями коллатерального кровообращения.

При оценке клинических проявлений необходимо учитывать и сроки заболевания, каждый этап которого характеризуется:
•определенной частотой возникновения
•формой течения осложнений (повторные кровотечения из аневризмы, внутримозговая гематома, кровоизлияние в желудочки, гидроцефалия, спазм артерий и ишемия мозга, электролитные и эндокринные нарушения, кардиоваскулярные и легочные осложнения и др.)

При всем многообразии клинической картины в практике неврологии и нейрохирургии используют классификации тяжести состояния .

Наиболее распространенной из них является классификация, предложенная Hunt – Hess (1968 г.):
I степень тяжсти — Отсутствие выраженной неврологической симптоматики (легкая головная боль, незначительная оболочечная симптоматика).
II степень тяжести — Выраженная головная боль и оболочечная симптоматика без очаговых неврологических симптомов.
III степень тяжести — Поверхностные нарушения сознания (сомнолентность, спутанность) при минимальной очаговой неврологической симптоматике.
IV степень тяжести — Глубокое оглушение, умеренная или выраженная очаговая неврологическая симптоматика.
V степень тяжести — Глубокая кома, децеребрационная симптоматика.
Кроме того, при определении степени угнетения сознания используется и шкала комы Глазго.

Степень тяжести состояния по классификации Hunt – Hess сопоставима с показателями шкалы комы Глазго. Так, I степень тяжести состояния по классификации Hunt – Hess соответствует 15 баллам по шкале комы Глазго, II–III степень тяжести – 14–13 баллам, IV степень тяжести – 12–7 баллам и V степень тяжести – 6–3 баллам.

Всемирной ассоциацией нейрохирургов (WFNS) была предложена универсальная шкала тяжести состояния при САК, которая основана на классификации Hunt – Hess, шкале комы Глазго и наличии или отсутствии двигательных нарушений.

Создание подобной шкалы было обусловлено необходимостью стандартизации данных по изучению результатов обследования, консервативного и оперативного лечения больных с аневризмами, прогноза исхода заболевания и проведения других медицинских программ по проблемам САК.

Читайте также:  Чем опасна аневризма сонной артерии

После выявления у больного САК необходимо вызвать на консультацию нейрохирурга и перевести пациента в специализированный нейрохирургический стационар, в котором имеются:
•нейрохирургическое отделение и специалисты с опытом микрохирургии аневризм;
•отделение лучевой диагностики, оснащенное сериографом для проведения церебральной ангиографии, рентгеновской компьютерной (КТ) и(или) магнитно-резонансной (МРТ) томографии
•операционная, оснащенная оборудованием для хирургии аневризм головного мозга (операционные микроскоп, микрохирургический инструментарий для выполнения операций на аневризмах)
•отделение нейрореанимации
•отделение функциональной диагностики (для проведения электроэнцефалографии – ЭЭГ – и регистрации вызванных потенциалов)

ОБСЛЕДОВАНИЕ в нейрохирургическом стационаре

После поступления больного в специализированный нейрохирургический стационар при наличии клинических признаков САК и подозрении на разрыв аневризмы помимо общеклинического и неврологического исследований проводят :
1) оценку тяжести состояния пациента по шкалам Hunt – Hess
2) КТ головного мозга для определения анатомической формы кровоизлияния по шкале C.Fisher
3) церебральную ангиографию для определения причины кровоизлияния, установления локализации, формы и размеров аневризмы
4) МРТ головного мозга целесообразно проводить спустя 4–7 дней после САК (лучше через 2–3 недели и у больных с множественными аневризмами для определения разорвавшейся, а также для обнаружения признаков давнего кровоизлияния у пациентов поступающих для обследования в отдаленном периоде САК)
5) ЭЭГ с оценкой типа изменений ЭЭГ, имеющих прогностическое значение (появление на ЭЭГ волн тета-, дельта-диапазона при отсутствии альфа-ритма является неблагоприятным и характеризует функциональное поражение ствола мозга чаще вследствие сосудистого спазма и ишемии)
6) транскраниальную допплерографию и определение индекса Линденгаарда (отношение линейной средней скорости кровотока в СМА и во ВСА той же стороны в норме менее 3, при наличии сосудистого спазма равно 3–6 и более)

Рентгеновская КТ

С помощью КТ головного мозга при разрыве аневризм определяют тип кровоизлияния в зависимости от его анатомической формы.

Данные КТ (количество и распространенность излившейся крови) коррелируют с тяжестью состояния и прогнозом заболевания. Так, при I типе кровоизлияния сосудистый спазм обычно не развивается, а при III типе сосудистый спазм вследствие кровоизлияния развивается в 100% и бывает выраженным и распространенным. Соответственно частоте и распространенности спазма возрастает и частота ишемических осложнений: при отсутствии признаков САК ишемические изменения не развиваются, при I типе кровоизлияния ишемические осложнения вследствие спазма развиваются в 25%, при II типе – до 96% и при III типе – не более чем в 40% (табл. 3).

В первые 2 недели после разрыва аневризм с помощью КТ различные изменения удается выявить более чем у 80% больных:
•базальное кровоизлияние – у 74%
•внутримозговые гематомы – у 22%
•внутрижелудочковые кровоизлияния – у 14%
•гидроцефалию – у 22%
•ишемические изменения мозговой ткани – у 64%.

У 20% больных, перенесших разрыв аневризмы, изменений на КТ не определяется.

По характеру кровоизлияния на КТ можно предположить и локализацию аневризмы:
При аневризмах передней соединительной артерии кровь располагается в межполушарной щели и проекции конечной пластинки, а гематома – в медиобазальных отделах лобной доли.
При аневризмах ВСА кровоизлияние распространяется в соответствующую опоясывающую цистерну, часто проникая в боковой желудочек, а гематома распространяется на стыке лобной и височной долей.
Для аневризм СМА характерно наличие крови в латеральной щели, а гематомы – в височной доле.
При аневризмах развилки базилярной артерии кровь заполняет межножковую цистерну.
При аневризмах задней нижней мозжечковой артерии распространяется в задней черепной ямке и проникает в IV желудочек.

КТ позволяет выявить аневризму у 39% обследованных больных, которая выглядит как очаг овальной формы повышенной плотности (от +46 до +78 ед. Н). Чем больше аневризма в диаметре, тем легче ее обнаружить при КТ-исследовании.

Дигитальная субтракционная ангиография

Исследование выполняют как можно раньше после госпитализации больного в нейрохирургический стационар. Учитывая высокую частоту множественных аневризм, ангиография должна охватывать два каротидных и два вертебральных бассейна.

Ангиографию выполняют в прямой и боковой проекциях, а при необходимости – в косой и других, атипичных проекциях. На основании ангиографического исследования определяют выраженность и распространенность сосудистого спазма.

Первичная выявляемость аневризм составляет 49–51% от всех случаев нетравматических САК.

При наличии у пациента типичной клинической картины аневризматического САК, ангиографических признаков сосудистого спазма и отсутствии на ангиограммах аневризмы целесообразно через 3–4 нед после кровоизлияния провести повторное ангиографическое исследование, что позволяет выявить ранее не контрастированные аневризмы приблизительно еще у 3% больных. Выполнение третьего ангиографического исследования через 5–6 мес после кровоизлияния позволяет дополнительно верифицировать аневризмы менее чем у 1% больных.

Магнитно-резонансная ангиография

Чувствительность магнитно-резонансной ангиографии (МРА) в определении аневризм головного мозга достигает 74–100%, а специфичность – 76–100% в сравнении с дигитальной субтракционной ангиографией.

С помощью МРА выявляемость аневризм диаметром более 3 мм составляет 86%, что сопоставимо с результатами дигитальной субтракционной ангиографии.

В настоящее время МРА обычно проводят после скрининга пациентов с высоким риском наличия церебрального ангиоспазма и лиц, перенесших САК.

Компьютерно-томографическая ангиография

Чувствительность трехмерной КТ-ангиографии (КТА) при аневризмах не менее 2 мм в диаметре достигает 88–97%, а специфичность – 95–100%. КTА особенно важно проводить в нейрохирургической клинике, это позволяет получать трехмерное изображение и определять взаиморасположение артерий и аневризмы с близлежащими костными структурами, что необходимо для планирования доступа к аневризме.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ больных с разрывами аневризм головного мозга

В большинстве клиник, занимающихся проблемой хирургии аневризм головного мозга, выбор метода лечения – хирургического или эндоваскулярного – чаще определяют на основании оценки тяжести состояния больного, имеющихся неврологических расстройств, количества, локализации и анатомических особенностей аневризмы, а также технических возможностей отделения выполнить ту или иную операцию.

Показания к хирургическому лечению аневризм головного мозга

Риск повторного кровотечение из аневризмы

В первые 2 недели после разрыва аневризмы повторные кровотечения происходят у 15–20% больных. В первые 6 месяцев после разрыва аневризмы повторные кровотечения развиваются у 50% больных с летальностью до 60%. С этого времени риск повторного кровотечения составляет 3% в год с летальностью 2% в год.

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) и острая гидроцефалия

ВЖК встречаются в 13–28% всех случаев разорвавшихся аневризм в сериях клинических наблюдений. Наличие у пациента дилатации желудочков и их гемотампонада являются наиболее важными прогностическими факторами неблагоприятного исхода.

Внутримозговые гематомы (ВМГ)

ВМГ встречаются в 20–40% и объемом более 30 см3 вызывают эффект компрессии и дислокации мозга, поэтому требуют проведения экстренного вмешательства.

Сосудистый спазм

Сосудистый спазм развивается у всех пациентов с разрывом аневризм, клинически он проявляется симптомами ишемии полушарий и ствола головного мозга у 20–30%, в 17% случаев являясь причиной смерти. Симптомы ишемии развиваются обычно на 6–8-е сутки после САК. Поэтому необходимо стремиться к выполнению операции на аневризме до развития ишемии мозга.

Операции в остром периоде производят при:
1) I–II степени тяжести по Нunt–Hess независимо от анатомической формы кровоизлияния
2) III степени тяжести по Нunt–Hess при систолической скорости кровотока в М1 менее 200 см/с, невыраженном и нераспространенном спазме, по данным ангиографии
3) IV степени тяжести по Нunt–Hess, обусловленной внутримозговой гематомой с развитием дислокационного синдрома или ВЖК и острой гидроцефалией

Объем операции в остром периоде предполагает: клипирование аневризмы, удаление сгустков крови из базальных цистерн, перфорацию конечной пластинки, удаление ВМU (при ее наличии), установку наружного вентрикулярного дренажа при внутрижелудочкового гровоизлияния и острой гидроцефалии.

Операции по поводу разрыва аневризм откладываются до холодного периода при:
1) III–IV степени тяжести по Нunt–Hess при систолической скорости кровотока в М1 более 200 см/с, выраженном и распространенном спазме, по данным ЦА, III–IV типах изменений ЭЭГ
2) V степени тяжести по Нunt–Hess, если тяжесть состояния не определяется внутримозговой гематомой или внутрижелудочковым кровоизлиянием и острой гидроцефалией

Объем операции в холодном периоде предполагает:
•клипирование аневризмы
•наложение вентрикулоперитонеального дренажа при развитии арезорбтивной гидроцефалии

Эндоваскулярное лечение аневризм имеет приоритет при:
1) аневризмах труднодоступной для прямого вмешательства локализации, прежде всего вертебробазилярного бассейна
2) при фузиформных аневризмах
3) у лиц пожилого возраста (старше 75 лет)

Неразорвавшиеся аневризмы
Риск кровоизлияния из неразорвавшейся аневризмы составляет около 1% в год, поэтому при обнаружении неразорвавшейся аневризмы всегда возникает вопрос о целесообразности операции и методе выключения ее из кровотока.

Операция показана при факторах риска разрыва аневризмы:
•гипертонической болезни
•молодом возрасте
•наличии сведений о перенесенном внутричерепном кровоизлиянии среди родственников
•размерах аневризмы более 10 мм в диаметре

Женский пол и курение также относят к факторам риска разрыва аневризмы.

Главное правило при определении показаний к операции при неразорвавшейся аневризме – чтобы риск операции не превышал риска ее разрыва.

Операции на неразорвавшейся аневризме можно производить только в специализированных клиниках, постоянно занимающихся микрохирургией аневризм. Предпочтение эндоваскулярному вмешательству отдается при локализации неразорвавшейся аневризмы в вертебробазилярном бассейне.

2 Комментариев · 61327 683″>

Рейтинг доступен только для пользователей.

Пожалуйста, залогиньтесь или зарегистрируйтесь для голосования.

источник

Виды аневризм артерий головного мозга:

  • мешковидная аневризма (может быть гигантской)
  • веретенообразная аневризма (может быть гигантской)
  • расслаивающаяся аневризма
  • микотическая аневризма

Классификация аневризм артерий головного мозга по размерам:

  • ≤6 mm — маленькая
  • 7 to 12 mm — средняя
  • 13 to 24 mm — большая
  • ≥25 mm — гигантская

Самой частой причиной субарахноидального кровоизлияния у пациентов служит разрыв внутримозговой аневризмы сосудов головного мозга. По сравнению с ним разрыв микотической или миксоматозной аневризмы артерии головного мозга встречается редко. Несколько реже, чем разрыв внутричерепной аневризмы, причиной субарахноидального кровоизлияния является разрыв артериовенозной мальформации (АВМ, ангиома, гемангиома).

Хотя, по данным аутопсий, аневризмы имеются у 5% населения, частота разрывов мешковидных аневризм составляет около 4 на 100 тысяч человек в год.

Разрыв внутримозговой мешковидной аневризмы — это очень тяжёлое состояние. Около 25% больных погибают уже в первый день и примерно 50% в течение первых 3 месяцев после кровоизлияния из внутримозговой аневризмы. Среди тех, кто выживает, более чем у 50% пациентов остаётся грубый неврологический дефект в результате первоначального кровоизлияния или последующих осложнений. К осложнениям, возникающим у пациента после разрыва аневризмы, относят повторный её разрыв, симптоматический спазм артерий мозга (церебральный вазоспазм) или гидроцефалия. Более 50% из этих больных, выписавшись домой после нейрохирургического лечения по поводу разрыва внутримозговой аневризмы, становятся инвалидами. Поэтому основные усилия должны быть направлены на проведение профилактических мероприятий, т.е. на предупреждение первичного разрыва аневризмы у пациента, а если он произошёл, — предотвращение возможных неврологических осложнений.

Мешковидные аневризмы локализуются в разветвлениях крупных артерий головного мозга. Эти артерии проходят на основания мозга, поэтому при их разрывах кровь поступает в субарахноидальное пространство цистерн, лежащих в его основании (базальные цистерны).

В отличие от мешковидных аневризм микотические располагаются в вышележащих участках ветвей средней, передней и задней мозговых, позвоночных или основной артерий. В результате чего после разрыва микотической аневризмы кровь из них изливается в субарахноидальное пространство под поверхностью коры головного мозга, а не в пространства у основания мозга (базальные цистерны).

Данные различия и определяют особенности клинических проявлений мешковидных и микотических аневризм артерий мозга. Типичными вариантами локализации мешковидных аневризм являются места:

  • слияния передней соединительной артерии с передней мозговой артерией
  • слияния задней соединительной артерии с внутренней сонной артерией
  • раздвоение (бифуркация) средней мозговой артерии
  • верхняя часть основной артерии
  • соединения основной артерии с верхней мозжечковой или передней нижней мозжечковой артерией
  • соединения позвоночной артерии с задней нижней мозжечковой артерией

Примерно в 85% случаев локализация аневризм приходится на передний бассейн циркуляции артериальной крови головного мозга. У 12-31% пациентов имеются множественные аневризмы, у 9-19% встречается двусторонняя идентичная («зеркальная») локализация аневризм.

По мере своего формирования у аневризмы формируются шейка и свод. Длина шейки и размеры свода аневризмы сильно варьируют. При этом они имеют важное значение при планировании нейрохирургической операции по их выключению из кровотока. Внутренний эластический слой стенки артерии мозга при её аневризме исчезает у основания шейки. Средний слой стенки сосуда истончается, её гладкие мышечные клетки замещаются клетками соединительной ткани. В месте разрыва аневризмы (чаще в области свода), стенка истончается менее чем до 0,3 мм, и длина разрыва часто не превышает 0,5 мм.

Определить практически, какая аневризма у пациента склонна к разрыву, невозможно. Имеются лишь ограниченные указания на то, что важным параметром в этом отношении является размер самой аневризмы. При аневризмах крупнее 7 мм оправдано проведение профилактической нейрохирургической операции по их выключению из кровотока.

Неврологические симптомы у пациента могут свидетельствовать о локализации неразорвавшейся аневризмы, а иногда и указывать на прогрессирующее её увеличение в размерах. Возникновение паралича мышц, иннервируемых глазодвигательным III черепным нервом, особенно сочетающееся с расширением зрачка (мидриаз), выпадением его реакции на свет и локальной болью под глазным яблоком и позади него, указывает на расширение аневризмы. Она может располагаться в месте соединения задней соединительной и внутренней сонной артерий. Для того чтобы развился паралич мышц, иннервируемых глазодвигательным III нервом, длина аневризмы от места её выхода в задней соединительной артерии должна быть 7 мм и более и увеличиваться. В подобной клинической ситуации у больного показано незамедлительное решение вопроса о хирургическом вмешательстве.

Паралич прямой наружной мышцы глаза (отводит глазное яблоко наружу) иннервируемой отводящем VI нервом может быть признаком аневризмы кавернозного синуса. Дефекты полей зрения у больных нередко отмечают при увеличивающейся супраклиновидной аневризме сонной артерии. Боли в затылочной и ниже в шее у пациента могут сигнализировать об аневризме задней/нижней мозжечковой артерии (ЗН МА) или передней/нижней мозжечковой артерии (ПН МА). Боли внутри глазного яблока или позади него и внизу виска обычно отмечают при расширяющейся аневризме средней мозговой артерии.

Читайте также:  Что такое аневризма левого желудочка сердца лечение

Вопрос о том, может ли аневризма вызывать небольшие, перемежающегося характера истечения крови в субарахноидальное пространство («подкравливать»), остаётся невыясненным. Однако значимость документирования клинических связей самых небольших разрывов аневризм и кровотечения не вызывает сомнения.

Внезапная необъяснимая головная боль любой локализации должна вызывать подозрение на субарахноидальное кровоизлияние у пациента. При этом необходимо проведение магниторезонансной (МРТ) или компьютерной (КТ) томографии головного мозга с целью обнаружения крови в базальных цистернах. Часто незначительные субарахноидальные кровоизлияния не выявляются на компьютерной томографии (КТ) головного мозга, поэтому для установления присутствия крови в субарахноидальном пространстве таким пациентам показана люмбальная пункция.

За короткий момент разрыва аневризмы, когда остро развивается обширное субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепное давление достигает величины среднего артериального давления, со снижением мозгового кровоснабжения (ЦПД, церебральное перфузионное давление).

В 45% случаев после этого больные внезапно теряют сознания, которое затем восстанавливается. Иногда внезапной потере сознания у пациента предшествует короткий момент мучительной головной боли, но большинство больных, приходя в сознание, прежде всего жалуются на головную боль.

В 10% случаев кровотечение из разорвавшейся аневризмы может быть достаточно массивным и вызывать потерю сознания у пациента на несколько дней.

Примерно 45% больных после разрыва аневризмы жалуются на интенсивную головную боль, обычно усиливающуюся при напряжении, но потери сознания при этом у них не происходит. Больные часто характеризуют эту головную боль как «самую ужасную за всю свою жизнь». Нередко используют такие обозначения, как «разрывающая» и «разламывающая» головная боль. Обычно пациенты указывают, что у них болит «вся голова» или «задние отделы головы и шеи».

Каким бы ни было начало заболевания, одним из его симптомов разрыва аневризмы служит рвота. При сочетании рвоты и внезапной головной боли у пациента всегда должно возникать подозрение на острое субарахноидальное кровоизлияние.

Хотя характерным признаком разрыва аневризмы служит внезапная головная боль при отсутствии очаговых неврологических симптомов, нередко у пациентов возникает также и неврологический дефицит.

Паралич мышц, иннервируемых глазодвигательным III нервом, возникающий у пациента на стороне кровоизлияния заставляет думать о разрыве аневризме задней соединительной артерии.

Часто отмечающийся паралич прямой наружной мышцы глаза (иннервируется отводящем VI нервом), не имеет большого значения для локализации поражения, но часто наблюдается при разрыве субтенториальной аневризмы.

При разрыве аневризмы передней соединительной артерии или места раздвоение (бифуркации) средней мозговой артерии кровь изливается в субдуральное пространство или в базальные цистерны субарахноидального пространства, а образующийся при этом сгусток крови может быть достаточно большим и вызвать локальный масс-эффект. В результате развивается неврологический дефицит, включающий слабость мышц половины тела (гемипарез), расстройство речи (афазия) при поражении доминантного полушария, нарушение узнавания (анозогнозия по гемитипу), а при поражении недоминантного полушария — потерю памяти и абулию.

При разрыве аневризмы, локализующейся в месте раздвоения (бифуркации) средней мозговой артерии, кровь может попасть в сильвиеву цистерну, в височную долю или по направлению вверх в лобную и теменную доли. Такие кровоизлияния могут характеризоваться у пациента проявлениями объёмного процесса и ошибочно приниматься врачом за внутримозговые кровоизлияния. Часто сопутствующий им отёк мозга приводит к утяжелению состояния больного, что требует в ряде случаев неотложного нейрохирургического вмешательства.

Иногда у больных сразу после разрыва аневризмы развивается острый односторонний отёк полушария головного мозга, сочетающийся с очаговыми неврологическими симптомами и ступором. Причины этого отёка мозга при этом не установлены. Не исключено, что происходит транзиторное прекращение церебральной циркуляции в данном артериальном бассейне, возможно, вторичного характера по отношению к сосудистому спазму в области ствола артерии. Часто бывает трудно объяснить причину возникновения первоначального неврологического дефицита у пациента, и в большинстве случаев симптомы со временем регрессируют. Для определения тактики ведения больных и времени возникновения и развития остаточной неврологической симптоматики большое значение имеет тщательное документирование исходного неврологического дефицита. Это необходимо для выяснения его причины, а также внимательного прослеживания его динамики.

Шкала оценки степени тяжести субарахноидального кровоизлияния:

1 Головная боль средней тяжести, ясное сознание, черепные нервы и двигательные функции не нарушены 15 баллов по ШКГ, без двигательного дефицита 2 Сильная головная боль, ясное сознание, возможны расстройства функций черепных нервов 13–14 баллов по ШКГ, без двигательного дефицита 3 Сонливость, спутанность сознания, возможны расстройства функций черепных нервов или лёгкий двигательный дефицит 13–14 баллов по ШКГ, наличие двигательного дефицита 4 Ступор (заторможенность), средне выраженный или тяжёлый двигательный дефицит, возможны перемежающиеся рефлекторные гипертонусы мышц 7–12 баллов по ШКГ, с наличием или без двигательного дефицита 5 Кома, рефлекторный гипертонус или вялость мышц 3–6 баллов по ШКГ, с наличием или без двигательного дефицита

При субарахноидальном кровоизлиянии начальные клинические проявления разрыва аневризмы могут быть оценены с учётом шкалы Хант-Хесса или по шкале комы Глазго (ШКГ) Всемирного Объединения Сообществ Нейрохирургов. При разрыве аневризмы прогноз для пациента ухудшается по мере увеличения степени по данной шкале. Например, для больных набравшим 1 по шкале Хант-Хесса смертельный исход не типичен, если было произведено своевременное лечение разорвавшейся аневризмы. В тоже время смертность пациентов с 4 или 5 степенью по шкале Хант-Хесса может быть выше 80%.

Если исследование пациента проведено в первые 48 ч после разрыва аневризмы, то при проведении магниторезонансной (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) головного мозга без контрастирования более чем у 75% больных обнаруживают изменения, свидетельствующие о наличии сгустков крови в субарахноидальном пространстве. Количество и место нахождения крови в субарахноидальном пространстве могут помочь в определении локализации прорвавшейся аневризмы и выяснить причины первоначального неврологического дефицита. Кроме того, МРТ и КТ могут оказать помощь в прогнозе того, у кого из больных возможно развитие отсроченного неврологического дефицита, обусловленного спазмом артерий головного мозга (церебральный вазоспазм).

На первом этапе диагностики больному с подозрением на разрыв внутримозговой аневризмы проводят МРТ или КТ головного мозга без введения контрастного вещества. Контрастирование при КТ ангиографии или МРТ ангиография без внутривенного введения контраста сосудов головного мозга способны выявить изменения сосудистого русла у пациента, обнаружить аневризму или показать не предполагавшуюся у пациента артериовенозную мальформации (АВМ, ангиома, гемангиома). Если при проведении МРТ или КТ головного мозга не удаётся ни поставить диагноз субарахноидального кровоизлияния, ни выявить объёмный процесс или обструктивную гидроцефалию, следует произвести люмбальную пункцию с целью установить наличие крови в субарахноидальном пространстве.

Если у больного диагноз субарахноидального кровоизлияния, обусловленного разрывом мешковидной аневризмы, установлен, то проведение ангиографии откладывается до момента хирургического вмешательства. Церебральную ангиографию обычно проводят непосредственно перед операцией для уточнения локализации и характеристики анатомии аневризмы, а также для подтверждения наличия или отсутствия очагового спазма артерий мозга (церебральный вазоспазм). Если присутствие крови в веществе мозга или субарахноидальном пространстве над большим полушарием головного мозга, а не в базальных цистернах заставляет предполагать артериовенозную мальформацию (АВМ, ангиому, гемангиому) или микотическую аневризму, то ангиографическое исследование должно быть осуществлено немедленно. Другим показанием к выполнению неотложной ангиографии у пациента является внутримозговая гематома, появившаяся в результате разрыва аневризмы, которая при развитии отёка мозга может послужить поводом для экстренного нейрохирургического её удаления в связи с опасностью вклинения височных долей в намёт мозжечка, смещение ствола мозга и т.д.. Обязательным условием в ходе подготовки к операции является определение точной локализации и анатомии разорвавшейся аневризмы сосуда мозга.

При внутричерепном кровоизлиянии на ЭКГ часто обнаруживают изменения, которые часто носят вторичный характер. Изменяется интервал — Т,как при ишемической болезни сердца. Удлиняется комплекс QRS, увеличивается интервал Q-Т,выступают или перевёрнуты Т-волны, что дают основание предполагать первичное поражение сердца.

Снижение уровня натрия в крови (гипонатриемия) может развиться вторично на фоне неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ) при увеличении объёма или в связи с неустановленными факторами, вызывающими потерю солей и воды с последующим уменьшением объёма. Поэтому больным с внутримозговым кровоизлиянием показано определение электролитов в сыворотке крови.

После субарахноидального кровоизлияния у больного, находящегося в ступоре или коме, внутричерепное давление может быть повышенным. Поэтому необходимо поддержать достаточное давление церебральной перфузии (ЦПД) и при этом следить за тем, чтобы не было чрезмерного повышения среднего артериального давления. Для оценки альвеолярной вентиляции в лёгких следует вести мониторинг содержание газов в артериальной крови. При гиперкапнии пациенту необходимо проведение искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Если субдуральная или внутримозговая гематома вызывает нарастание неврологических расстройств, целесообразно её хирургическое удаление. Во время выполнения операции нейрохирургом может быть так же выполнено выключение из кровотока найденной аневризмы сосудистой клипсой у её основания.

Чтобы избежать повторного кровоизлияния, всем пациентам рекомендуют постельный режим и помещают в тихую, желательно затемнённую палату. Для профилактики запора в результате малоподвижного состояния, который вынуждает затем пациента с аневризмой тужиться, назначают слабительные средства. В то же время чрезмерное ограничение в активности может привести к тревожному возбуждению, поэтому больному разрешают читать, слушать радио, встречаться с родственниками. При сильной головной боли и болях в области шеи назначают лёгкие седативные препараты и анальгетики. Приём ацетилсалициловой кислоты (аспирина), обладающей антиагрегационным эффектом, не рекомендуется, но можно использовать парацетамол (ацетаминофен) или меперидин и фенобарбитал или другие седативные средства. Избыточное назначение седативных препаратов больному с аневризмой артерии мозга нежелательно, поскольку оно затрудняет оценку у него исходной и возможной неврологической симптоматики.

Эпилептические припадки в момент разрыва аневризмы отмечаются редко. Мелкая дрожь, подёргивание и разгибательная поза у пациента часто сопутствующие потере сознания, вероятно, обусловлены резким повышением внутричерепного давления. Поскольку генерализованные судорожные припадки повышают риск повторного разрыва аневризмы, в качестве профилактической терапии иногда назначают фенитоин (300 мг в день) или фенобарбитал (30 мг 3 раза в день).

Стероидные препараты способствуют уменьшению боли в голове и шее, обусловленной раздражающим действием находящейся в субарахноидальном пространстве крови. Данные об их эффективности при отёке мозга, иногда отмечающемся у больных немедленно после субарахноидального кровоизлияния, отсутствуют.

Существует три основных причины отдалённого неврологического дефицита при разрыве аневризмы артерии мозга. Они наблюдаются после стабилизации пациента или уменьшения выраженности первоначальных неврологических симптомов, как объективных, так и субъективных. Эти причину включают в себя:

Чтобы распознать возникновение и определить тяжесть каждого из этих вариантов осложнения после разрыва аневризмы, необходимо знать причины и степень выраженности исходных неврологических расстройств. Важным в диагностике этих трёх осложнений имеют раннее проведение магниторезонансной (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) головного мозга с сопутствующей ангиографией (через 24-48 ч после кровоизлияния). Это помогает определить размеры желудочков головного мозга, количество и локализацию крови в субарахноидальном пространстве при разрыве аневризмы.

После перенесённого субарахноидального кровоизлияния при разрыве аневризмы артерии мозга у пациента возможны осложнения. К таким осложнениям относя:

  • тромбофлебит с эмболией лёгочной артерии
  • индуцированная стрессом прободная язва двенадцатиперстной кишки
  • изменения на ЭКГ, свидетельствующие об инфаркте или ишемии миокарда

Субарахноидальное кровоизлияние в полости черепа запускает усиление активности симпатической нервной системы. Это вызывает миофибриллярную дегенерацию сердечной мышцы (миокарда). При разрыве аневризмы с субарахноидальным кровоизлиянием возможно развитие аритмии сердца. Таким больным рекомендовано назначение бета-адреноблокаторов. Их применение у пациентов должно быть связано с осторожно, особенно при наличии атриовентрикулярной блокады. Возможным осложнением у больного является и снижение уровня натрия в плазме крови (гипонатриемия). Гипонатриемия возникает при несоответствующей секреции антидиуретического гормона (АДГ) или при секреции натрийуретического гормона. Лечение таких пациентов сводится к ограничении свободной жидкости при поддержании достаточного внутрисосудистого объёма.

Микрохирургическое выключение разорвавшейся аневризмы с помощью её клиппирования выполняется врачом нейрохирургом. Для увеличения изображения в операционном поле используется операционный микроскоп. Благодаря этому вмешательству предупреждаются возможные осложнения у пациента после повторного разрыва аневризмы.

Большинство нейрохирургов откладывают оперативное вмешательство при разорвавшейся аневризме артерии мозга на 10-14 дней с целью стабилизации клинического состояния пациента. При отсроченных операциях есть время для снятия возникшего отёка головного мозга после первого разрыва аневризмы. Сводится к минимуму риск возникновения у пациента симптоматического вазоспазма в послеоперационном периоде.

Оперативное лечение не целесообразно откладывать, если у больного отсутсвует неврологическая симптоматика. Нейрохирургическое вмешательство в течение первых 48 ч снимает проблему повторного кровоизлияния из аневризмы. Это так же даёт возможность удалить из ликворных пространств основании мозга (базальных цистерн) сгустки крови, предупредив развитие спазма артерий (вазоспазма) данной локализации.

Технически выполнение удаление локальных гематом и выключение разорвавшихся аневризмы клипсами не сложно, но некоторые кровяные сгустки слишком велики по объёму, чтобы их можно было удалить полностью и без последствий для пациента. Поэтому время нейрохирургической операции в случае разрыва аневризмы артерии мозга выбирают индивидуально для каждого больного. Если на магниторезонансной (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) головного мозга у пациента в субарахноидальном пространстве не обнаруживают больших сгустков крови или если потенциально опасный сгусток можно мягко и эффективно извлечь, то возможно раннее нейрохирургическое вмешательство.

источник