Аневризма сердца если не делать операцию

Аневризма сердца — патологическое расширение участка сердечной мышцы, который задерживает выброс крови из-за потери упругости. В 97% случаев аневризма локализуется в стенках левого желудочка. Заболевание чаще развивается после инфаркта миокарда.

Патология вызывает нарушения в работе клапанов и других структур сердца. В результате образуется сердечная недостаточность. Провоцируется тромбообразование в передней нисходящей вене, которое обуславливает инсульты, бактериальное заражение внутренних оболочек сердца и крови.

Больной страдает от аритмий, стенокардий и отдышки. Клинические наблюдения показывают, что 30—40% больных аневризмой сердца доживают до преклонных лет. При этом работают и подвергают себя физическим нагрузкам.

Но такие результаты встречаются у людей с относительно неповреждёнными сосудами и крепким общим состоянием здоровья. И даже несмотря на это аневризма остаётся бомбой замедленного действия. В 90% случаев разрыв патологического расширения приводит к смертельному исходу. Если существуют малейшие риски — рекомендуются хирургические методы.

Ассоциация медицинских центров Baden-Tour в Германии поможет пройти оперативное лечение больным с диагнозом аневризмы сердца. Команда Baden-Tour рекомендует только высокоспециализированные клиники, прошедшие аккредитацию на государственном, европейском и международном уровне. Немецкие врачи предлагают пациентам хирургическую процедуру удаление аневризмы сердца с минимальными рисками и высокими послеоперационными результатами.

В немецких клиниках радикальная процедура назначается для пациентов, у которых:

• ишемическая болезнь сердца;
• выражены аневризматические симптомы;
• врождённая аневризма (обусловленная генетическим фактором);
• высокие риски тромбоэмболии.

Операция по удалению аневризмы сердца реализуется посредством срединной стернотомии. Техника предполагает разрез электроножом грудной кости, мышц, фасции. Открытая хирургическая техника не затрагивает плевральные лепестки, обволакивающие каждое лёгкое. И минимально повреждаются грудные мышцы. После операции на сердце болевые ощущения у пациентов проявляются слабо. Поэтому срединная стернотомия считается щадящим способом для формирования открытого доступа к средостению.

Во время операции для избежания непредвиденных сбоев в кровеносной системе применяется аппарат искусственного кровообращения.

Хирургия заключается в следующих манипуляциях:

1. после срединной стернотомии кардиохирург осматривает орган. Определяет точно где аневризма сердца локализуется;
2. сердечная мышца принудительно останавливается, врач выполняет комплекс защитных мер для миокарда;
3. аневризма левого желудочка сердца разрезается. Операция предполагает полную проверку стенок сердечной камеры. Патологические скопления крови деликатно устраняются. Участки рубцевания, расширения ткани удаляются.
4. процедура заканчивается вентрикулопластикой. В зависимости от размеров аневризмы выберется способ пластической реструктуризации стенок желудочка. Для этого применяют искусственные или биологические заплаты, специальные техники наложения швов.

В результате операции сердечный выброс снижается из-за уменьшения пространства желудочка. Но улучшается производительность стенки желудочков, минимизируются риски тромбоэмболии, сердечная недостаточность теряет силу или проходит.

— Приват-доцент, др. мед. наук Лучано Пиццули —

Смертность при операции по удалению аневризмы сердца составляет 3—7%. Пятилетняя выживаемость пациентов превышает 90%. Главным фактором, обуславливающим летальные случаи, считается недостаточность левого желудочка.

Если у пациента обнаружена аневризма аорты сердца — в таком случае операция по резекции патологии ещё менее опасна для жизни человека (0—5%). Так как исключает нарушение клеток сердечной мышцы.

В медицинских центрах Германии аневризма сердца устраняется разными оперативными методами. Открытая операция по удалению заболевания считается самой востребованной процедурой. Стоимость хирургической услуги колеблется в пределах 20.000 €.

При диагнозе аневризма аорты сердца операция выполняется с помощью техник открытой и эндоваскулярной (внутрисосудистой) хирургии. Стоимость такого лечения, куда входят диагностические и терапевтические услуги, равняется 15.000—20.000 €.

Baden-Tour обеспечит высокопрофессиональное сопровождение, которое даст возможность каждому человеку сосредоточиться на своём лечении и восстановлении. Цель нашей компании — ваша уверенность и спокойствие. А также получение продуктивного результата терапии в ультрасовременных клиниках Германии.

источник

Ввиду безуспешности консервативной терапии больных с аневризмой сердца показано хирургическое лечение. Операция при аневризме сердца может быть выполнена у больных с сердечной недостаточностью I и II стадии. При сердечной недостаточности III стадии, когда имеются необратимые дистрофические изменения паренхиматозных органов, хирургическое вмешательство противопоказано. Нужно отметить, что операции особенно необходима при мешковидных и грибовидных аневризмах, так как при них чаще наблюдаются осложнения (эмболия, повторным инфаркт миокарда, разрыв аневризмы). При небольших диффузных аневризмах сердца показания к операции относительны. Эти больные нуждаются в динамическом наблюдении н тщательном обследовании.

Для лечении аневризм сердца предложены различные хирургические способы; некоторые из них имеют лишь историческое значение. В настоящее время при хирургическом лечении хронических аневризм сердца используют в основном три метода: 1) резекцию аневризматического мешка закрытым пли открытым методом с применением аппарата искусственного кровообращения и укреплением (или без укрепления) линии шва различными тканями; 2) укрепление истонченной стенки аневризмы различными тканями млн материалами из пластмассы; 3) ушивание аневризмы путем погружения ее стенок швами, мышцей или другими тканями.

При диффузной аневризме не наблюдается мешковидного выпячивания стенки сердца и редко бывают пристеночные тромбы, поэтому операция производится без вскрытия полости сердца. В этих случаях мы выполняем пластику аневризмы и всей рубцовой зоны лоскутом диафрагмы на ножке по разработанному нами методу. Установлено, что подшитый к сердцу диафрагмальный лоскут на сосудистой ножке сохраняет жизнеспособность. Таким образом, он укрепляет стенку сердца и область шва сердца после резекции аневризмы и препятствует рецидиву. Сосуды диафрагмального лоскута принимают участие в кровоснабжении миокарда.

Операция при диффузной аневризме сердца состоит в следующем. Из доступа в шестом межреберье слева с пересечением хрящей V и VI ребер послойно вскрывают плевральную полость, а затем перикард. После этого приступают к выкраиванию лоскута па ножке из мышечной части диафрагмы с таким расчетом, чтобы в центре его проходил крупный сосуд. Лоскут должен быть обращен основанием к позвоночнику; длина его 11—12 см. ширина 6—7 см. Образовавшееся отверстие в диафрагме зашивают крепкими шелковыми швами. Для улучшения сращения лоскута с сердцем плевральную поверхность днафрагмального лоскута н эпикард в зоне аневризмы скарифицируют острой ложечкой и припудривают порошком пенициллина.

После этого лоскут по краям подшивают к стенке сердца атравматическими иглами. Перикард обычно не зашивают. Операция заканчивается послойным закрытием раны грудной стенки.

Операция при больших мешковидных и грибовидных аневризмах сердца может быть выполнена закрытым или открытым методом (с применением аппарата искусственного кровообращения). При операции, осуществляемой по закрытому методу, оперативный доступ тот же, что и при диффузных аневризмах. Вокруг основания аневризмы пакладывают шелковые швы-держалки. Подтягивая за эти держалки, под них к области основания аневризмы проводят бранши специального игольчатого зажима. Затем надсекают поверхностные слои верхушки аневризмы и прошивают ее края шелковыми швами. Поднимая за эти нити, разрез постепенно углубляют до обнажения купола аневрнзматической чаши. Лопаточкой осторожно отслаивают ее от внутренней поверхности аневризмы.

При появлении кровотечения вводят по струе крови 2—3 пальца правой руки в левый желудочек, быстро отслаивают всю аневризматическую чашу и вместе с мощным потоком крови, устремляющимся в отверстие, удаляют ее из полости сердца. После этого левой рукой сдавливают бранши игольчатого зажима и тем самым закрывают отверстие в стенке сердца. Для возмещения кровопотери производят быстрое переливание 500—700 мл консервированной крови. Под зажимом стенку сердца прошивают сквозными шелковыми матрацными швами. Аневризматический мешок отсекают и удаляют, зажим снимают, после чего накладывают второй непрерывный обвивной шелковый шов. Производят пластику области шва диафрагмальным лоскутом на ножке по описанной выше методике.

Резекция аневризмы с полным удалением аневрнзматнческой чаши и неорганизованных тромбов является наиболее радикальной операцией. Некоторые хирурги рекомендуют производить ее в условиях искусственного кровообращения, что имеет свои преимущества: уменьшается опасность артериальной эмболии, создаются условия для точного иссечения мешка с сохранением функционально годного миокарда, сосочков их мышц и сухожильных струн митрального клапана.

Из других способов операции при аневризмах сердца заслуживает внимания метод «погружения». Однако он может быть использован только при небольшом аневризматическом мешке. Перспективным является сочетание описанных операций по поводу постинфирктных аневризм сердца с операциями прямого аортокоронарного шунтирования.

источник

Аневризма сердца – весьма опасная патология, заключающаяся в появлении на какой-либо из сердечных стенок или перегородок ослабленного ограниченного участка мышечной ткани, который не способен сопротивляться давлению крови и начинает выбухать наружу или же выбухать и западать попеременно в зависимости от фазы сердечного цикла.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Образование сердечной аневризмы может сопровождаться появлением следующей симптоматики:

• непривычная слабость из-за застойных явлений в сердце, вследствие чего оно перекачивает недостаточный объем крови, а значит, нервная система и мышцы испытывают дефицит необходимого им кислорода, поступающего к ним с кровью,
• приступообразные боли за грудиной (возникают далеко не всегда),
• учащение или замедление пульса (более 100 или меньше 60 ударов в минуту),
• сбитый сердечный ритм с кратковременными остановками,
• нарушение дыхательного ритма, называемое одышкой,
• бледный оттенок кожи (особенно на лице и конечностях), что характерно для патологий сердца, при которых наблюдается нарушение кровоснабжения тканей,
• сухой невыраженный кашель вследствие сдавливания легкого (при больших аневризмах),
• ощущение сильного биения сердца вследствие нарушения ритма или усиленных сокращений сердечной мышцы (характерно для аневризмы левого сердечного желудочка).

Но коварство аневризмы сердца в том и заключается, что вышеуказанная симптоматика может присутствовать в полном объеме (при крупных аневризмах), частично или отсутствовать вообще. Последнее не только затрудняет диагностику, но и приводит к тому, что аневризму врачи обнаруживают случайно, когда она достигает уже значительных размеров и ее лечение становится затруднительным.

Винить врачей в этом трудно, ведь они ориентируются в первую очередь на жалобы пациентов. Но если пациента ничего не беспокоит, вряд ли он захочет проходить дорогостоящее обследование на всякий случай, вдруг что-нибудь да обнаружится.

В подавляющем большинстве случаев врачам приходится иметь дело с диффузной формой аневризмы небольших и средних размеров. Течение болезни в этом случае не омрачено неприятными и тревожными симптомами. Пациенты, не ощущая себя больными, иногда относятся к своему заболеванию несерьезно, позволяя себе пропускать профилактические осмотры у кардиолога.

Но это все нюансы. На практике, когда пациент приходит к врачу с жалобами или без, диагностика аневризмы сердца начинается с физикального осмотра, а затем уже пациенту предлагают пройти дальнейшее обследование. Если человек сначала обращается к терапевту с тревожащими его симптомами, то впоследствии при подозрении на болезни сердца он будет перенаправлен к кардиологу, который продолжит обследование, поставит диагноз и при необходимости назначит соответствующее лечение.

Во время физикального осмотра пациента доктор проводит 4 обязательные процедуры: пальпацию, перкуссию, аскультацию и измерение АД.

Пальпация при аневризме сердца оправдана тем моментом, что в большинстве случаев сама аневризма располагается либо на передней стенке, либо в верхушке левого желудочка, расположенного в непосредственной близости от передней стенки грудной клетки. Во время пальпации врач может почувствовать разницу между пульсацией здоровой части сердца и аневризмы (так называемый симптом коромысла).

Удары верхней части левого желудочка о грудную стенку называются верхушечным толчком, который определяется лишь у 70 % здоровых людей. Но здесь играет роль не только наличие самого толчка, но и его диаметр. На аневризму может указывать как появление верхушечного толчка, если он ранее не ощущался, так и увеличение его диаметра (свыше 2 см). К тому же сила толчка при аневризме заметно снижена.

Перкуссия – это ничто иное как простукивание грудной клетки при помощи пальца с целью выявления границ сердца. В области аневризмы значительных размеров границы будут несколько сдвинуты, а звук в этой области будет глухим.

Аускультация представляет собой прослушивание звуков в области сердца при помощи стетоскопа. На аневризму могут указывать шум во время систолы и так называемый «мышиный» шум, когда кровь течет через устье аневризмы.

Измерение АД актуально при различных патологиях сердечно-сосудистой системы. В случае аневризмы сердца артериальное давление обычно оказывается повышенным, а прогноз болезни в большой степени зависит от величины показателей АД.

Во время физикального осмотра пациента врач может обнаружить некоторые признаки, указывающие на возможное развитие аневризы. Это дает ему все основания назначать более углубленное инструментальное обследование.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

К основным методам инструментальной диагностики при аневризме сердца можно отнести:

• Электрокардиографию. Да, такой широко распространенный и достаточно старый диагностический метод как ЭКГ при аневризме сердца занимает одно из лидирующих мест уже многие годы. Благодаря его общедоступности и дешевизне пройти обследование может любой, кого волнует, как работает его сердце.

Аппарат регистрирует проводимость биоэлектрических импульсов в различных частях сердечной мышцы, что дает возможность не только выявить появление аневризмы, но и определить ее местоположение.

ЭКГ обязательно проводится в течение некоторого времени после инфаркта миокарда, являющегося частой причиной появления аневризмы. Если в течение первого месяца на кардиограмме наблюдается отсутствие нормальной динамики (застывшая кардиограмма), скачок в области сегмента ST, нехватка последнего отрицательного зубца (обозначается как Т), признаки нарушения сердечного ритма, это с большой вероятностью указывает на развитие острой или хронической (показатели сохраняются более 1,5 месяца) аневризмы.

• Эхокардиографию, которую иначе называют УЗИ сердца. Этот метод считается основным диагностическим методом при аневризме сердца, поскольку он позволяет поставить диагноз со 100%-ной точностью.

Благодаря отражению ультразвуковых волн от преград различной плотности, можно получить на экране изображение сердца в виде простой или объемной картинки.

Благодаря этому методу можно визуально оценить аневризму (размер и конфигурацию), а также выявиттромбы внутри нее. Причем выявить можно даже маленькие аневризмы по тонким участкам миокарда и отставаниям от нормального ритма сердца. Можно увидеть даже небольшие аневризмы, которые визуализируются лишь в фазе систолы, и кровь в полости сердечной сумки. По ЭхоКГ можно оценить ширину перешейка (для исключения ложной аневризмы), работу сердечных клапанов, размер и объем желудочков и предсердий, характеристики кровотока.

• ПЭТ-сцинтиграфию миокарда, основанную на введении в кровоток контрастного вещества, которое не накапливается в полости аневризмы (либо, наоборот, накапливается лишь в этой области), что позволяет легко обнаружить ослабленный участок сердца. Этот метод считается более сложным и дорогостоящим, к тому же он дает меньше информации, чем УЗИ, поэтому к нему прибегают намного реже.

Для выявления жизнеспособности пораженного участка миокарда этот метод могут использовать параллельно со стресс-ЭхоКГ, когда искусственно создается стрессовая ситуация благодаря введению лекарств или под влияние физической нагрузки.

• Рентгенографию, которая применяется лишь в тех случаях, когда нет возможности провести более информативное исследование. Рентгеновский снимок покажет границы сердца и крупные аневризмы, в то время как мелкие так и останутся незамеченными. По результатам обследования можно увидеть увеличение размеров сердца и застойные явления в малом круге кровообращения.

Дополнительно пациенту могут быть назначены следующие исследования:

• Вентрикулография (рентгеновское исследование желудочков сердца с применением контрастных веществ).
• МСКТ или МРТ сердца (сканирование сердца при помощи рентгеновских лучей или радиоволн).
• Зондирование полостей сердца при помощи сердечного катетера.
• Коронарография (оценка кровотока).
• Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца.

Кроме этого, пациенту назначают некоторые виды анализов, такие как общий и биохимический анализы крови (на маркеры некроза, присутствующие при инфаркте миокарда), общий анализ мочи для диагностирования возможных сопутствующих патологий.

Поскольку метод электрокардиографического исследования очень популярен при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, есть смысл остановиться на нем более подробно. Пусть этот метод и не дает 100%-ной гарантии выявления аневризмы сердца, но он позволяет выявить нарушения в работе сердца, что само по себе является поводом для более тщательного обследования пациента и дальнейшего наблюдения его у кардиолога.

Процедура ЭКГ недорогая, но доступная буквально во всех больницах и поликлиниках. Кардиограмму человек сразу же получает на руки, правда, расшифровку результатов придется доверить опытному терапевту или кардиологу, поскольку для непрофессионала они никакой полезной информации не несут.

Показаниями к проведению процедуры могут выступать как подозрение на патологии сердечно-сосудистой системы, так и обследование в связи с болезнями нервной системы, различных внутренних органов, кожи и т.д. Проводится она и при профилактических осмотрах пациентов, стоящих на учете у кардиолога, а также при возникающих жалобах на работу сердца.

Иногда проведения ЭКГ с расшифровкой результатов требует профессиональная деятельность. Тогда этот пункт включается в бланк профосмотра.

ЭКГ рекомендуется проводить и перед оперативными вмешательствами, особенно если требуется введение анестезии.

При аневризме сердца ЭКГ проводится в обычном режиме. Пациент раздевается до пояса и освобождает от одежды нижнюю часть ног. После этого ложится на кушетку, и врач крепит к телу в области сердца, кистей рук и голени несколько электродов, обеспечивая их полное прилегание. Аппарат регистрирует электрические импульсы, поступающие от электродов, расположенных в разных частях тела, и записывает их на бумагу.

Медицинский сотрудник, проводящий процедуру, говорит пациенту, когда надо спокойно ровно дышать, а когда необходимо задержать дыхание.

ЭКГ считается одной из самых безопасных и доступных процедур, которые не могут нанести вред организму. Пациент не подвергается облучению или воздействию тока большой силы, поэтому не страдают даже кожные покровы, не говоря уже о внутренних органах.

Изменения на кардиограмме дают возможность врачу увидеть, как работает сердце пациента и насколько велики и опасны нарушения его работы.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

источник

В большинстве случаев лечение аневризмы сердца оперативное. Выжидательная тактика возможна для стабильных небольших образований, которые не сопровождаются симптомами нарушения кровообращения. В зависимости от формы выпячивания, его размера и состояния пациента выбирают открытый или закрытый метод удавления, пластику или укрепление стенки.

Медикаментозного лечения аневризмы сердца не существует. Возможно случайное обнаружение этого образования у пациентов без симптомов кардиологической патологии. Такой вариант аневризмы без признаков болезни и угрозы разрыва может считаться показанием к динамическому наблюдению за больным.

Нужно понимать, что наличие любой разновидности выпячивания стенки сердца представляет потенциальную угрозу для жизни, поэтому в большинстве случаев рекомендуется ее удаление.

Показаниями к обязательной операции считаются:

• большие образования мешковидной и грибовидной формы, «аневризма в аневризме»;
• угроза разрыва при любой разновидности;
• опасность тромбоэмболии из-за рыхлого кровяного сгустка в полости;
• прогрессирующее увеличение в размерах;
• аритмия или/и сердечная недостаточность, неподдающиеся лечению медикаментами;
• наличие сниженной сократительной функции левого желудочка или неподвижных участков с увеличением его объема;
• ложные и врожденные формы.

А здесь подробнее об аневризме синуса Вальсальвы.

При острой аневризме с угрозой разрыва операция проводится по жизненным показаниям. При плановом лечении противопоказаниями для удаления могут быть:

• тяжелая форма печеночной и почечной недостаточности;
• острые инфекции;
• злокачественные новообразования;
• высокая степень легочной гипертензии;
• недостаточность кровообращения 3 стадии;
• декомпенсированное течение сахарного диабета;
• чрезмерный риск введения препаратов для общего наркоза;
• старческий возраст;
• отсутствие жизнеспособных мышечных волокон возле аневризмы;
• острый и подострый период инфаркта миокарда;
• крайне низкий сердечный выброс.

Некоторые их этих состояний являются временными, а противопоказания – относительными, они могут быть откорректированы до операции. В каждом случае тактика лечение определится индивидуально, исходя из угрозы аневризмы для здоровья и жизни пациента.

Смотрите на видео об аневризме и ее последствиях:

Хирургическое вмешательство при аневризме предполагает удаление мешка, укрепление стенки или ушивание. Выбор методики зависит от конфигурации образования, локализации и сопутствующих заболеваний.

При выпячивании стенки в этой области применяют такие виды операций:

• удаление мешка открытым или закрытым способом, укрепление шва синтетическими материалами, лоскутом из диафрагмы; проводится при подключении к аппарату искусственного кровообращения (подходит для крупных, мешковидных или грибовидных форм);
• наложение заплаты поверх мешка (чаще при диффузном образовании без тромбов внутри);
• ушивание с погружением стенки межреберными мышцами или другими тканями (при небольших аневризмах, выявленных случайно).

Пластика при удалении проводится линейным способом (простой шов в два ряда), кисетным швом с затягиванием, синтетической заплатой, располагаемой изнутри желудочка или снаружи. Использование для пластики лоскута на ножке из диафрагмы представляет собой перспективный метод, так как в дальнейшем миокард хорошо снабжается кровью.

Особенностью операций при аневризме сердца является частое одновременное проведение аортокоронарного шунтирования и замены клапанов при пороках сердца.

Операция проводится на открытом сердце. Разрез проходит в правом желудочке. Аневризма прошивается у самого основания при небольших размерах выпячивания. В таком случае достаточно плотного завязывания П-образных швов на прокладках из синтетических материалов. Если же образование имеет большой диаметр, то его иссекают, а на место дефекта подшивают заплату из искусственной или собственной ткани пациента.

В послеоперационном периоде больного наблюдают в отделениях реанимации или палатах интенсивной терапии, где проводится мониторинг ЭКГ, показателей артериального давления, суточного диуреза. В первые дни проводится дыхательная гимнастика для улучшения отхождения мокроты, затем разрешают легкие движения руками и ногами, массаж конечностей.

Питание должно быть легким, дробным. Рекомендуются протертые каши, вегетарианские супы, паровые тефтели из рыбы и нежирного мяса. Питьевой режим определяется наличием или отсутствием застойных процессов. Ежедневно проводятся кислородные ингаляции и откачивание избыточной жидкости из полости плевры через дренаж.

После стабилизации состояния сердечно-сосудистой системы пациентов выписывают домой. Им показан прием препаратов для поддержания артериального давления в пределах 130-140/90 мм рт. ст., антиагреганты, сосудорасширяющие средства, ингибиторы АПФ для уменьшения нагрузки на сердце.

Постепенно, под контролем ЭКГ, проводится расширение двигательного режима, на первых порах обычно можно использовать только пешие прогулки.

В послеоперационном периоде возможными последствиями могут быть:

• снижение сердечного выброса из-за уменьшения полости левого желудочка;
• повторный инфаркт миокарда;
• нарушения ритма – мерцательная аритмия, экстрасистолы, приступы тахикардии;
• кровотечение из раны;
• нагноение и расхождение швов;
• застой в легочной ткани, пневмония;
• недостаточность функции почек;
• закупорка сосудов головного мозга, почек, легких, кишечника с развитием инфарктов этих органов.

А здесь подробнее об аневризме сердца у детей.

Без операции шансы на жизнь достаточно низкие, особенно при развитии сердечной недостаточности. Доказано, что после обнаружения постинфарктной аневризмы продолжительность жизни не оперированных пациентов составляет около 2 — 3 лет.

Более доброкачественное течение свойственно плоским хроническим образованиям, которые не сопровождаются осложнениями. Своевременное проведение хирургического вмешательства, особенно радикального удаления аневризматического выпячивания, существенно улучшает прогноз для больных.

Тяжелым осложнением считается аневризма сердца после инфаркта. Прогноз существенно улучшается после операции. Иногда лечение проводится медикаментозно. Сколько живут с постинфарктной аневризмой?

Если воспалилась аневризма аорты, операция может спасти жизнь. Пациенту стоит знать, какие проводят операции, важные показатели к хирургическому вмешательству, реабилитация и прогноз после, последствия вмешательства. А также об образе жизни и питании после. Какие есть виды замены аорты, протезирование аневризмы и осложнения после. Сколько идет эндоваскулярное протезирование.

Если образовалась аневризма сердца, симптомы могут быть схожи с обычной сердечной недостаточностью. Причины — инфаркт, истощение стенок, изменения сосудов. Опасное последствие — разрыв. Чем раньше проведена диагностика, тем больше шансов.

Если выявлена аневризма аорты, жизнь пациента в опасности. Важно знать причины и симптомы ее проявления, чтобы как можно раньше начать лечение. В основном это операция. Может диагностироваться разрыв аорты брюшного, грудного и восходящего отдела.

Возникнуть аневризма сердца у детей (МПП, межжелудочковой перегородки) может по причине нарушений, интоксикаций во время беременности. Признаки могут быть выявлены при регулярном обследовании. Лечение может заключаться приеме лекарств или операции.

Выполняется резекция аневризмы при сосудистых патологиях, угрожающих жизни. Резекция брюшной аорты с протезированием позволяет избежать обильного кровотечения и смерти пациента.

В результате нарушения строения, растяжения аортральной стенки может развиться аневризма синуса Вальсальвы. Обследование при подозрении необходимо провести как можно раньше, начинают в ЭхоКГ. Лечение заключается в ушивании аортальной стенки.

Возникает аневризма бедренной артерии из-за множества факторов. Симптомы могут остаться незамеченными, есть ложная аневризма. Если случился разрыв, то необходима срочная госпитализация и операция.

Выпячивание или аневризма сонной артерии может быть врожденным состоянием. Также она бывает левой и правой, внутренней и внешней, мешотчатой или веретенообразной. Симптомы проявляются не только в виде шишки, но и нарушении самочувствия. Лечение — только операция.

источник

Рассматриваемый недуг — патологическое выпячивание, локализующееся в области сердца. Причиной такого явления может быть истончение, растяжение стенок аорты, левого желудочка, межжелудочковой перегородки. Самый эффективный метод лечения болезни — операция. Но хирургические манипуляции по удалению аневризмы сердца продолжительны, сложны и имеют множество противопоказаний.

При принятии решения о целесообразности хирургического лечения рассматриваемой патологии врач должен учесть несколько важных моментов.

• Наличие/отсутствие симптоматики заболевания. Если аневризма сердца никак не проявляет себя, не влияет на качество жизни больного, ее размер незначителен, доктор ограничивается консервативным лечением. В таких случаях пациент должен находиться под регулярным наблюдением у кардиолога: рост аневризмы, появление симптомов могут быть основанием для назначения операции.
• Уровень гемодинамических нарушений. Если аневризма сердца не провоцирует сбоев в кровообращении (что можно выяснить только после проведения комплексного обследования), хирургическое лечение может быть заменено консервативным.
• Размер патологического образования.
• Вид аневризмы сердца.
• Работоспособность части желудочка сердца, которая не вовлечена в процесс образования аневризмы.
• Общее состояние больного.

Устранение аневризмы сердца необходимо в ряде случаев.

• Отмечается резкое увеличение параметров аневризмы. Аневризмы больших размеров (в том числе те, что не проявляются), нуждаются в хирургическом вмешательстве.
• У больного фиксируется сердечная недостаточность I или II степени.
• Имеет место быть врожденная аневризма сердца.
• Разрыв стенок левого желудочка.
• В полости левого желудка/аневризмы присутствует тромб. При игнорировании указанного явления в будущем этот тромб может «выйти» из аневризмы, что повлечет за собой тромбоз. Пристеночные тромбы, согласно статистическим данным, зачастую провоцируют тромбоэмболии.
• Имеет место быть аритмия сердца, которая возникла на фоне рассматриваемого недуга и не поддается медикаментозному лечению.

Противопоказания для осуществления хирургических манипуляций на сердце с целью удаления аневризмы делят на 2 группы.

К данной группе относятся ряд болезней.

• Серьезные сбои в работе почек, печени.
• Инфицирование организма.
• Онкозаболевания.
• Легочная недостаточность, носящая хронический характер.
• Сердечная недостаточность III ст.
• Непереносимость наркоза.
• Тяжелая форма сахарного диабета.
• Повышение температуры тела.

Есть и оносительные противопоказания.

• Возраст больного: после пересечения 65-летнего рубежа риск неблагоприятного исхода/послеоперационных осложнений возрастает.
• Незначительный промежуток времени после перенесения инфаркта миокарда. Зачастую хирургические манипуляции по поводу аневризмы оптимально проводить по истечению 4-х месяцев (минимум) с момента инфаркта. Это время необходимо для формирования рубцовой ткани. Однако при прогрессивном росте аневризмы операция может быть проведена раньше.
• Бессимптомное течение болезни.
• Плохая сократительная способность миокарда.
• Легочная гипертензия.

Для осуществления хирургических манипуляций на сердце применяют специальный аппарат, который обеспечивает искусственное кровообращение. Посредством этого прибора возможно произвести хирургическое лечение на неработающем сердце.

Перед проведением операции по удалению аневризмы сердца, необходимо выполнить ряд важных мероприятий.

• Произвести комплексное обследование больного в условиях стационара. В ходе диагностирования нужно установить параметры аневризмы, ее точное место расположения, общее состояние больного.
• Отменить прием лекарственных препаратов (в т. ч. предназначенных для устранения симптомов аневризмы). Если пациент принимает медикаменты, нужные для устранения иных патологий, об этом следует проинформировать кардиохирурга.
• Не употреблять пищу/воду за 12 часов до начала операции. При нарушении указанного запрета нужно произвести очистку организма (клизма).

К перечню главных задач хирургического лечения по поводу устранения рассматриваемого недуга относят:

• устранение выпячивания;
• ликвидацию рубцовой ткани;
• восстановление структуры левого желудочка (пластика).

Для проведения указанной операции используют интубационный наркоз, обеспечивают искусственное кровообращение. На момент оперирования показатели сердечной активности находятся под строгим контролем.

Алгоритм проведения операции

• Выполнение срединной стернотомии.
• Обнажение сердца. Для этого оперирующий производит рассечение плевральной оболочки, перикарда.
• Осмотр левого желудочка.
• Поиск точного расположения аневризмы: в условиях применения кардиоплегии объем указанного выпячивания немного уменьшается.
• Установка канюлей в аорту, полые вены. Оперирующий тщательно следит за отсутствием воздуха в канюли перед ее внедрением в полость кровеносных сосудов.
• Принудительная остановка сердца. Поддержание биологической активности пациента будет возможно благодаря подключению к нему прибора искусственного кровообращения.
• Вскрытие патологического выпячивания. Осмотр состояния левого желудочка, ликвидация кровяных сгустков.
• Удаление рубцовой ткани при помощи специального мединструмента.
• Коррекция структуры левого желудочка (вентрикулопластика).

Существует несколько методов вентрикулопластики. В наши дни популярностью пользуются некоторые из них.

• Пластика по методу Кули. Ее также именуют линейной пластикой левого желудочка. Суть ее проведения состоит в иссечении дефектных тканей с последующим наложением линейных швов на левый желудочек сердца. Указанные швы комплектуются тефлоновыми прокладками.
• Пластика по методу Жатане (кисетная ветрикулопластика). Актуальна для небольших выпячиваний в районе верхушки сердца. После устранения аневризмы зону рубца затягивают кисетным швом. Сверху осуществляют вшивание стенки левого желудочка.
• Пластика по методу Дор (эндоветрикулярная пластика). Данная методика дает возможность уберечь межжелудочковую артерию, что позволяет провести шунтирование в будущем. При выполнении рассматриваемой процедуры кардиохирург, после рассечения аневризмы, вшивает в нее заплату (биологическую/искусственную). Зона над заплатой закрывается сшитыми между собой частями аневризматического мешка.

Если причина образования аневризмы — ишемическая болезнь сердца/инфаркт миокарда, через определенный промежуток времени проводят аортокоронарное шунтирование. В качестве шунта зачастую используют биологический материал, взятый непосредственно у больного: лучевую (зона предплечья), внутривенную грудную (зона грудной стенки) артерию, вену. Один конец внедряемой вены/артерии сшивают с веной, другой — с коронарной артерией. Таким образом обеспечивается полноценная циркуляция крови в обход пораженным (вследствие атеросклероза) сосудам. Для проведения манипуляции больного подключают к аппарату искусственного кровообращения. Процедура длится около 3-х часов.

Аортокоронарное шунтирование помогает избавиться от массы проблем, связанных с работой сердца (стенокардия, тахикардия, брадикардия), однако оно не устраняет причину всех этих негативных явлений. Поэтому пациентам, которым была проведена подобная операция, нужно придерживаться предписаний доктора, следить за правильным образом жизни.

Перечень отрицательных явлений, что могут возникнуть после хирургического лечения рассматриваемой болезни, достаточно разнообразен.

• Дефекты сократительных возможностей миокарда, что может проявляться в виде нарушений ритма сердца, сердечной недостаточностью.
• Инфаркт миокарда.
• Нарушение работоспособности головного мозга вследствие тромбоэмболии его кровеносных сосудов. Зачастую такое явление провоцирует развитие сердечной недостаточности.
• Ухудшение умственных способностей прооперированного, возникающее в результате использования аппарата искусственного кровообращения. Со временем (но не всегда) происходит восстановление умственных возможностей пациента.
• Погрешности в работе органов дыхательной системы: нарушение газообмена, плеврит, пневмония, недостаточное кровоснабжение легких. Причиной этого служит малоподвижность грудной клетки, слабость дыхательной мускулатуры.
• Воспалительные явления.

С целью восстановления трудоспособности, здоровья, сохранения жизни, в послеоперационном периоде прооперированный должен выполнять комплекс мероприятий.

Весь комплекс мер по реабилитации такого рода можно поделить на три группы.

Мероприятия, которые показаны в первые дни после операции (на момент пребывания в стационаре): прием лекарственных препаратов (антибиотики, болеутоляющие, седативные препараты), дыхательная гимнастика, массаж.

Мероприятия, которые показаны после выписки из больницы (первые 3-4 месяца): ранний послебольничный этап. Через 3 недели после хирургического лечения аневризмы больные могут жаловаться на болевые ощущения в груди. Для врача важно выявить точную причину таких болей (стенокардия, послеоперационная рана). Главной целью медикаментозного лечения на данном этапе является минимизация болей в грудной клетке.

Физическая реабилитация предусматривает применение различных видов лечебной физкультуры.

1. Дозированная ходьба, адекватно подобранный режим двигательной активности (в течение каждого дня). Постепенно следует увеличивать физические нагрузки, не забывая об отдыхе.
2. Лечебная гимнастика, нацеленная на укрепление мышц диафрагмы. Выполнять дыхательные упражнения следует ежедневно, не менее 15 минут в день.
3. Массаж (воротниковая зона, спина, боковая поверхность грудной клетки) благоприятствует уменьшению боли, улучшению кровообращения, оказывает успокаивающий эффект. Прохождение полного курса массажа (12-14 процедур) будет способствовать улучшению проходимости бронхов, устранению кардиалгий. Однако рассматриваемая процедура имеет ряд противопоказаний, и только лечащий врач может принять решение о допустимости массажа в послеоперационном периоде.
4. Бальнеотерапия (принятие углекислых ванн).

При разработке физической программы реабилитации нужно учитывать способности сердечно-сосудистой системы прооперированного. При серьезных сбоях в работе сердца физическая нагрузка должна быть соответствующей (умеренной или незначительной).

Психологическая реабилитация прооперированного заключается в получении им нужной информации (перспективность послеоперационного лечения, возможности современной медицины и т. д.) в ходе беседы с лечащим врачом. В некоторых случаях пациентам необходима специальная психологическая поддержка.

Мероприятия, которые показаны в позднем послебольничном периоде. Сюда относят санаторно-курортное оздоровление, которое включает бальнеотерапию, массаж, лечение минеральными водами.

Загрузка.

источник

Симптомы аневризмы сердца

• недомогание;
• боли и ощущение тяжести в грудной клетке;
• сбои сердечного ритма, тахикардия;
• недостаток кислорода, удушье;
• бледность кожных покровов;
• психомоторное возбуждение;
• неравномерное дыхание;
• отеки конечностей;
• кашель и одышка;
• интенсивное потоотделение;
• головокружение.

Симптомы аневризмы аорты сердца хоть и незначительно, но отличаются, для нее характерны боли в спине и левой лопатке, возникновение пневмонии, отечность лица, радикулярная невралгия. Часто наблюдается повышенное слюнотечение, дисфагия пищевода, брадикардия, осиплость голоса.

Выявить аневризму, особенно в хронической форме, довольно трудно. Ориентироваться только на симптомы нельзя, ведь они могут быть схожи с проявлениями других заболеваний. Чтобы удостовериться в причинах недомогания необходимо пройти диагностику.

1. Хирургическое лечение.
2. Медикаментозное лечение.

Является основным способом устранения аневризм сердца. В данном случае речь идет о весьма серьезной и масштабной операции, в ходе которой врач вскроет грудную клетку, чтобы обеспечить широкий доступ к органу. После этого будет остановлен ток крови через камеры сердца. Насосную функцию временно будет выполнять специальный аппарат, который соединяют с основными сосудами. Когда через сердце уже не перекачивается кровь, хирург начинает, собственно, удаление аневризмы. Оно включает иссечение мешка с удалением деформированных участков соединительной ткани. Также удаляются тромбы внутри желудочков, если они имеются. После этого стенка сердца прочно ушивается. Иногда для ее укрепления и поддержания нормальной формы органа применяют и синтетические материалы. Параллельно обращается внимание на кровоток через коронарные артерии. Часто одновременно с иссечением аневризмы приходится делать шунтирование сосудов, чтобы восстановить нормальный кровоток. Это снижает вероятность инфарктов в послеоперационном периоде и устраняет ангинозные боли.

Наиболее распространенными проблемами после иссечения аневризмы сердца являются:

• скопление крови в перикарде;
• снижение фракции выброса левого желудочка (левосторонняя сердечная недостаточность);
• нарушения ритма;
• образование тромбов.

Однако со всеми этими проблемами становится легче бороться соответствующими медикаментами. Практически исчезает риск разрыва аневризмы или повторных инфарктов (если параллельно было сделано шунтирование).

При ложных аневризмах операция заключается в ушивании дефекта стенки, рассечении спаек между листками перикарда и удалении крови из полости перикарда. При аневризме межжелудочковой перегородки проводится ее укрепление по специальной методике.

Операция проходит под общим наркозом и длится несколько часов. Значительная часть времени уходит на вскрытие грудной клетки и подключение аппарата для перекачивания крови. Даже хорошо выполненная операция заканчивается летальным исходом в 3 — 8% случаев. Послеоперационный период длится несколько недель, в течение которых пациент находится в больнице под присмотром специалистов и получает профилактическое медикаментозное лечение.

Медикаментозное лечение аневризмы чаще всего сводится к снижению нагрузки на левый желудочек и профилактике образования тромбов. Если по результатам ЭхоКГ аневризма не увеличивается в размерах, а в полости желудочка не образуются тромбы, пациент может обходиться без операции длительное время. Многим пациентам в возрасте, которые могут не перенести наркоз, рекомендуется именно такое симптоматическое лечение. Операция назначается лишь тогда, когда врачи подозревают, что есть опасность разрыва, либо симптомы и проявления болезни не поддаются медикаментозной терапии.

Для консервативного лечения аневризмы сердца можно применять следующие группы препаратов:

1. Бета-адреноблокаторы. Данная группа препаратов ослабляет сердечные сокращения, стабилизирует ритм. Лекарственное вещество блокирует рецепторы на кардиомиоцитах, из-за чего они становятся не так восприимчивы к импульсам возбуждения.
2. Тромболитики. Данная группа назначается для профилактики образования тромбов. Ее действие сводится к снижению слипания тромбоцитов и разжижению крови.
3. Диуретики (мочегонные препараты). Назначаются гипертоникам (пациентам с гипертонической болезнью) для снижения артериального давления. Чем ниже давление, тем меньше вероятность разрыва аневризмы.
4. Нитраты. Применяются для расширения коронарных сосудов. Поступление крови к сердечной мышце улучшается, и ангинозные боли проходят.

Конкретные препараты и их дозировки в данном случае может определить только лечащий врач исходя из симптомов у конкретного пациента. Единых стандартов медикаментозного лечения пациентов с аневризмой сердца не существует. Дозы подбираются в зависимости от симптомов, данных ЭКГ и ЭхоКГ, анализов крови. Самолечение вышеуказанными группами препаратов может привести к серьезнейшим осложнениям (разрыв аневризмы, остановка сердца или дыхания).

Никакая информация, размещенная на этой или любой другой странице нашего сайта, не может служить заменой личного обращения к специалисту. Информация не должна использоваться для самолечения и приведена только для ознакомления.

источник

Аневризма сердца — патология, которая появляется после перенесенного инфаркта миокарда или в результате полученных травм. Возникновение подобного заболевания может быть отмечено как у людей преклонного возраста, так и у маленьких детей. О том, какие причины лежат в основе патологии, ее симптомы и способы лечения должен знать каждый.

Аневризма сердца — заболевание, в результате которого сердечная стенка в месте истончения выпячивается.

Сердце для нашего организма выполняет функцию своеобразного насоса, который действует беспрестанно, доставляя к клеткам организма вместе с кровью кислород и жизненно важные питательные компоненты. Со временем в деятельности этого органа из-за различного рода заболеваний могут возникнуть перебои. Как результат — развитие гипоксии: ткани, не получая необходимого объема кислорода, начинают отмирать. Происходит истончение сердечных стенок, в то время, как давление крови на них возрастает. В наиболее уязвимых областях они провисают. Теперь сердце заметно хуже справляется с возложенными на него обязанностями, что является определенной угрозой для человеческой жизни.

Чаще всего аневризма сердца формируется в передне-боковой стенке и верхушке левого желудочка. Значительно реже располагается в районе межжелудочковой перегородки, правого предсердия и желудочка, задней стенки левого желудочка.

Симптоматика аневризмы напрямую зависит от ее вида. Выделяют три типа этого заболевания:

• Появление острой аневризмы отмечается через две недели после инфаркта, когда происходит растяжение сердечной стенки, еще не окрепшей после некроза. Такое заболевание протекает очень тяжело, проявляется острой сердечной недостаточностью, возможно появление аритмии, одышки, кашля с пенистой мокротой, спутанности сознания. Велика вероятность того, что произойдет разрыв аневризмы и сердце остановится.
• Формирование подострой аневризмы происходит в течение 3–6 недель после инфаркта, когда уже образуется рубец после некроза. Симптомы те же, что и при острой форме, но не так явно проявляются. Вероятность того, что все закончится разрывом аневризмы и остановкой сердца велика.
• Развитие хронической аневризмы происходит постепенно. Образуется через 6 месяцев после инфаркта, когда рубцовая ткань приобрела уже достаточную прочность. Сердечный ритм нарушается, можно заметить появление одышки, отеков конечностей, набухание шейных вен, застойные явления в легких.

Хроническая аневризма опасна тем, что в области выпячивания могут формироваться тромбы. Впоследствии они станут причиной серьезных тромбоэмболических осложнений (гангрены конечности, инсульта, инфаркта, ТЭЛА, окклюзии мезентериальных сосудов).

Измерение пульса: как правильно и быстро узнать свои показатели.

Возможные патологии Виллизиева круга и их лечение.

Что может значит жжение в области сердца — об этом читайте тут.

Наиболее распространенными причинами, вследствие которых развивается аневризма сердца, признаны следующие:

• трансмуральный инфаркт миокарда;
• ишемическая болезнь сердца;
• иногда вследствие повреждения стенки сердца, если произошло травмирование или ранение (это так называемая посттравматическая аневризма);
• врожденные аневризмы;
• операции на сердце;
• системные воспалительные заболевания;
• сифилис;
• гипертония;
• наследственная предрасположенность.

Важно! У грудных детей выявленная аневризма сердца свидетельствует о ее врожденном характере.

К группе риска следует отнести:

1. Пациентов, перенесших инфаркт.
2. Людей, страдающих серьезными патологиями сердечно-сосудистой системы.
3. Мужчин старше 40 лет.
4. Курящих.
5. Тех, у кого кто-то из родных страдает подобным недугом.

Каждый человек может рассказать о своих симптомах аневризмы, так как проявление подобного недуга происходит по-разному. Тем не менее важно обратить внимание на следующие симптомы:

• появляется недомогание, головокружение;
• сердечный ритм нарушается, происходят сбои в работе сердца;
• в грудной клетке ощущается боль или чувство тяжести;
• кожа становится бледной;
• появляется удушье вследствие недостатка кислорода;
• дыхание становится неравномерным;
• возможно появление одышки и кашля;
• набухание шейных вен;
• повышенное потоотделение;
• конечности могут отекать.

Аневризма сердца диагностируется непросто. На одни только симптомы полагаться нельзя, ведь они могут быть признаками заболеваний другого рода. Поэтому следует обратиться к доктору для проведения обследования и подтверждения диагноза.

Для постановки точного диагноза рекомендуется пройти полное обследование. В первую очередь доктор проводит пальпацию в районе грудной клетки по межреберьям. Дается визуальная оценка состояния пациента. Если аневризма сердца присутствует, то специалист может ощутить пульсирующий участок, прощупывается болезненное уплотнение. После первичного осмотра назначаются следующие обследования:

• анализ крови — при наличии патологии станут заметны воспалительные изменения;
• электрокардиография — с ее помощью удастся определить состояние миокарда по сердечному ритму и другим характерным изменениям;
• эхокардиография или УЗИ позволяют наглядно увидеть, насколько истончены стенки и есть ли выпячивание;
• рентген органов грудной клетки используется для дифференциальной диагностики;
• компьютерная томография;
• ядерно-магнитный резонанс.

Если проведение подобного исследования показало наличие патологии, то доктором назначается соответствующее лечение.

Осуществлять лечение аневризмы сердца можно в два приема. Начальный этап подразумевает применение медикаментозной терапии. В последующем возможно оперативное лечение.

Лекарственная терапия позволяет уменьшить интенсивность развития некротических процессов и способствует укреплению стенок сосудов. Этот этап включает использование препаратов для лечения основного заболевания и уменьшения выраженности симптомов:

• Прием антикоагулянтов.
• Лечение гликозидами.
• При необходимости назначают статины.
• При высоком давлении показаны антигипертензивные средства.
• При стенокардии — антиангинальные препараты.
• Препараты, нормализующие сердечный ритм и т. д.

Но ограничиваться лечением, включающим только прием лекарственных препаратов, можно лишь в тех ситуациях, когда аневризма сердца небольшая.

Оперативное вмешательство производится, если речь идет о серьезных поражениях. Существует три разновидности операции:

Резекция осуществляется на выключенном сердце (его функции временно возлагаются на АИК). Хирургом производится удаление аневризмы и дефект стенки ушивается. Кроме того, осуществляется дополнительное укрепление швов специально разработанными аутологичными и полимерными материалами. Проведение подобной операции требует соблюдения точности, чтобы избежать повреждения здоровых тканей.

Ушивание — операция, при которой истонченные стенки фиксируются посредством швов.

Стенки сердца укрепляются при помощи полимерных материалов, способных предотвратить выпячивание.

Чтобы сердечная мышца восстановилась как можно быстрее необходимо соблюдение постельного режима, правильное питание и регулярный прием назначенных медикаментов.

Чтобы риск развития аневризмы свести к минимуму, необходимо придерживаться ряда профилактических мер.

• правильно питаться, в частности, снизить количество потребления жирной пищи;
• желательно хотя бы по полчаса в день уделять занятиям физическими упражнениями;
• отказаться от табачных изделий;
• соблюдать режим работы и отдыха;
• стараться по максимуму оградить себя от стрессовых ситуаций;
• если случилось пережить инфаркт, то необходимо строго соблюдать все предписания доктора.

Если возникла боль в загрудинной области, то нужно своевременно отреагировать.

Аневризма сердца относится к числу патологий, не предполагающих благоприятного исхода, если вовремя не обратиться за помощью к специалисту. По статистике через 5 лет жизни с подобным недугом около 75 % людей умирают. Причиной смерти становится разрыв сердца (миокарда), инсульт или ишемия. Важно уметь прислушиваться к своему организму, и, обнаружив какие-либо отклонения от нормы, сразу обращаться к врачу.

источник

Расстановка ударений: АНЕВРИ`ЗМА СЕ`РДЦА

Аневризма сердца (aneurysma cordis) — патологическое выпячивание истонченного участка стенки сердца. Впервые А. с. описана Гунтером (W. Hunter, 1757).

Наиболее частой причиной А. с. (95%) является инфаркт миокарда: по данным отечественных и зарубежных авторов, А. с. наблюдается у 20—40% больных, перенесших инфаркт миокарда. Более редкими видами А. с. являются врожденные, инфекционные и травматические (в т. ч. послеоперационные).

В большинстве случаев А. с. образуется в стенке левого желудочка; более 60% аневризм левого желудочка располагается на передне-боковой стенке и верхушке. Локализация А. с. в области правого желудочка и предсердия составляет 1%. А. с. редко наблюдается на задней стенке и межжелудочковой перегородке.

Обычно А. с. являются одиночными, хотя наличие 2—3 аневризм одновременно встречается не так редко.

Наибольшее клиническое значение имеют постинфарктные А. с., к-рые делят на острые, подострые и хронические; это деление условно и определяет фазу развития А. с.

По форме А. с. могут быть диффузными (плоскими), мешковидными, грибовидными; наблюдается также так наз. аневризма в аневризме (рис. 1). Диффузными называются плоские аневризмы, при к-рых наружный контур выпячивания пологий, а со стороны сердечной полости определяется чашеобразное углубление. Мешковидная аневризма представляет собой как бы полушарие с округлой выпуклостью на сравнительно широком основании. Грибовидная аневризма — большое мешковидное образование, диаметр дна к-рого больше диаметра шейки. Иногда в области дна аневризмы можно наблюдать одно или несколько небольших выпячиваний с резко истонченными стенками, склонными к разрыву — «аневризма в аневризме». Чаще всего встречается диффузная А. с., реже мешковидная и еще реже грибовидная и «аневризма в аневризме».

Основным определяющим фактором в образовании А. с. является массивный трансмуралыгый инфаркт миокарда (см.), который ведет к разрушению всех структур стенки сердца. Сила внутрисердечного давления растягивает и истончает некротизированную стенку сердца. Все обстоятельства, к-рые увеличивают работу сердца и внутрижелудочковое давление (раннее вставание, тахикардия, артериальная гипертензия и др.), играют существенную роль в образовании А. с. На частоту возникновения А. с. влияет также локализация инфаркта и повторные инфаркты.

Так, инфаркт задней стенки левого желудочка встречается почти столь же часто, как и инфаркт передней стенки, а аневризма задней стенки — значительно реже. Диаметр А. с. может колебаться от 2—3 до 18—20 см.

К ст. Аневризма сердца. Рис. 1. Хроническая аневризма передней стенки левого желудочка, верхушки и межжелудочковой перегородки. Резкое истончение стенки в области аневризмы

Стенка острой А. с. представляет собой участок некротизированного миокарда, растянутого и выбухаю-щего под влиянием внутрижелудочкового давления. В под остром периоде (3—8 нед. болезни) стенка А. с. состоит из утолщенного эндокарда (в нем имеются скопления гистиоцитов и фибробластов, встречаются также вновь образованные ретикулярные, коллагеновые и эластические волокна), а место разрушенных гладкомышечных клеток занимают элементы соединительной ткани различной зрелости. Стенка хронической А. с. образована фиброзной тканью; чем больше по размеру А. с., тем тоньше ее стенка, иногда толщина ее не превышает 2 мм (цветн. табл., рис. 1). Под микроскопом можно различить три слоя стенки фиброзного мешка, к-рые соответствуют эндокардиальному, интрамуральному и эпикардиальному слоям стенки сердца. Эндокард стенки хронической А. с. всегда утолщен, белесоват. В нем обнаруживается разрастание фиброзной, часто гиалинизированной соединительной ткани.

К ст. Аневризма сердца. Рис. 2. Аневризма передней стенки левого желудочка, верхушки и части задней стенки. Массивные пристеночные тромбы, выполняющие полость аневризмы

Характерным для хронической А. с. является наличие пристеночного тромба различной величины, к-рый или только выстилает внутреннюю поверхность ее, или выполняет почти полностью весь аневризматический мешок (цветн. табл., рис. 2).

Рис. 1. Аневризма сердца: 1 — диффузная

Тромбы в длительно существующих аневризмах обычно плотной консистенции, на разрезе имеют гиалиновый или же слоистый, пластинчатый вид; нередко в них откладываются соли извести. Пристеночный тромбоз в аневризме происходит в самом начале формирования выпячивания стенки сердца и связан с изменением гемодинамики, повышением тромбогенных свойств крови и реактивным процессом, наступающим в эндокарде при вовлечении последнего в зону ишемии. Рыхлые тромбы легко фрагментируются и являются источником тромбоэмболических осложнений.

Рис. 1. Аневризма сердца: 2 — мешковидная

Врожденные аневризмы сердца встречаются редко. Обычно это дивертикулообразное выпячивание, сообщающееся с полостью левого желудочка и синхронно с ним сокращающееся. В противоположность другим аневризмам они не приводят к сердечной недостаточности и образованию тромбов в аневризматическом выпячивании.

Рис. 1. Аневризма сердца: 3 — грибовидная

Травматические аневризмы сердца могут быть истинными и ложными. Они встречаются крайне редко при закрытых или открытых травмах. К этой группе относятся и послеоперационные аневризмы. Последние часто возникают после операций на «инфундибулярном» отделе правого желудочка по поводу тетрады Фалло или при закрытой вальвулотомии у лиц со стенозом легочного ствола (см. Пороки сердца врожденные). Аневризмы правого желудочка чаще всего травматические.

Рис. 1. Аневризма сердца: 4 — «аневризма в аневризме»

Инфекционные аневризмы сердца (сифилитические, ревматические, аневризмы, вызванные язвенным бактериальным эндокардитом и эмболическими процессами при септических состояниях) — весьма редки.

Клиническая картина постиифарктной аневризмы сердца до последних лет представлялась нечеткой и распознавание ее было доступно в единичных случаях. Первый прижизненный диагноз А. с. в нашей стране был поставлен казанским клиницистом А. Н. Казем-Беком в 1896 г. Он же описал клинику этого заболевания. В дальнейшем большой вклад в изучение клиники А. с. внесли Ф. И. Яковлев, Д. Д. Плетнев, А. Л. Мясников и др.

Чаще А. с. встречается у мужчин (68%) в возрасте от 40 до 70 лет. Для острой и подострой постинфарктной А. с. характерны: 1) инфаркт миокарда в анамнезе; 2) развитие и прогрессировать сердечной недостаточности с первых дней болезни; 3) расширение границ сердца влево и реже вправо; 4) длительно сохраняющийся лейкоцитоз; 5) длительный лихорадочный период; 6) появление прекордиальной пульсации (симптом Казем-Бека); 7) «застывшая» электрокардиографическая картина острого инфаркта миокарда. Указанные симптомы встречаются не всегда, а нек-рые из них, в том числе и симптом прекордиальной пульсации, могут наблюдаться при инфаркте миокарда без аневризмы. У ряда больных А. с. выслушивается шум трения перикарда.

При острой А. с. шум, в отличие от наблюдаемого при инфаркте миокарда, более продолжителен, выслушивается в течение нескольких дней (иногда недель) и характеризуется более грубым тембром. Он возникает обычно при формировании острой А. с., когда развивается фиброзное воспаление перикарда, приводящее к образованию плевроперикардиальных спаек. Своевременная и правильная диагностика острой А. с. позволяет определить дальнейшую лечебную тактику.

Клиническая картина хронической постинфарктной А. с. во многом зависит от степени атеросклеротического поражения венечных артерий и компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы. Большинство больных жалуется на боли в области сердца или за грудиной и одышку, к-рые чаще наблюдаются при физической нагрузке. Самым наглядным клиническим признаком хронической А. с. является прекордиальная пульсация, определяемая при пальпации, а иногда даже на глаз. Указанный симптом характерен для аневризмы передне-боковой стенки левого желудочка. Надверхушечная пульсация — специфический симптом хронической А. с. Патологическую пульсацию в области верхушки сердца необходимо дифференцировать с верхушечным толчком. Аневризматическая пульсация обычно растянута по времени, более разлитая и достигает иногда уровня третьего межреберья. В нек-рых случаях удается раздельно определить пульсацию аневризмы и верхушечный толчок. В дальнейшем прекордиальная пульсация может усиливаться или ослабевать вплоть до полного исчезновения при образовании пристеночных тромбов в аневризматическом мешке. В 63-68% случаев пульсация заметна только в положении больного на левом боку. При А. с. больших размеров может отмечаться выпячивание грудной стенки слева от грудины в виде «сердечного горба».

В 1896 г. Казем-Бек отметил у больных с А. с. пульс малого наполнения при усиленной пульсации в области сердца. Этот симптом наблюдается нечасто, как правило, у тяжелых больных с выраженной сердечной недостаточностью. Прослушиваемые при А. с. шумы характеризуются большой вариабельностью. Они встречаются как в острой, так и в хронической стадии развития А. с. и зависят от многих причин: величины и формы аневризмы, наличия тромбов в аневризматическом мешке, функционального состояния сердечной мышцы и клапанного аппарата. Характерным для хронической А. с. является систолодиастолический шум — резкий, высокого тембра, «шум писка» (А. Л. Мясников), но он отмечается далеко не у всех больных (отсутствует при аневризмах, сопровождающихся перикардитом, а также при аневризмах, плохо пульсирующих в результате заполнения аневризматического мешка тромботическими массами, и пропадает при ослаблении сердечной деятельности). Стойкий систолический шум над верхушкой может быть связан либо с развитием относительной недостаточности митрального клапана вследствие миогенной дилатации сердца, либо с органической митральной недостаточностью, развившейся в результате поражения папиллярных мышц.

Очень часто при А. с. выслушиваются глухие тоны сердца, но этот симптом имеет небольшое диагностическое значение, т. к. встречается и при рубцовых изменениях в миокарде без аневризмы. Могут наблюдаться расстройства ритма сердечных сокращений или нарушение проводимости. Наиболее часто встречается желудочковая экстрасистолия (см). Появление мерцательной аритмии (см.) и пароксизмалъной тахикардии (см.) при А. с. ухудшает прогноз; часто вслед за этим наступает сердечная декомпенсация, приводящая к летальному исходу. Нередко выслушивается ритм галопа, к-рый возникает в результате резкого нарушения периода диастолического напряжения желудочков (усиление III тона сердца).

Одним из характерных клинических проявлений А. с. является упорная сердечно-сосудистая недостаточность, наблюдаемая у 70% больных. Вначале развивается лево-желудочковая недостаточность, о чем свидетельствует повышение конечного диастолического давления, снижение ударного и минутного выброса, наличие застоя в малом круге кровообращения. Клинически это проявляется тахикардией, одышкой, а затем приступами сердечной астмы. Позднее присоединяются признаки правожелудочковой недостаточности.

Причины развития сердечной недостаточности при хронической А. с. сложны и разнообразны. Они зависят не только от размера и локализации аневризмы, но и от функционального состояния миокарда. Нередко при хронической А. с. наблюдаются тромбоэмболические осложнения и повторные инфаркты миокарда.

Разрывы хронической А. с., в отличие от острой, исключительно редки.

Рис. 2. Аневризма левого желудочка. Полуовальное выпячивание по левому контуру левого желудочка. Видна «зарубка» на верхней границе аневризмы (рентгенограмма)

Возможности диагностики хронической А. с. расширились с применением электрокардиографии и рентгенологического исследования, включающего киновентрикулографию и коронарографию. Электрокардиографическая картина хронической А. с. представлена застывшей монофазной кривой, характерной для трансмурального инфаркта миокарда. Соответственно месту поражения отмечается глубокий зубец Q. Зубец R низкий или чаще полностью отсутствует. Комплекс QRS принимает форму QS. Сегмент S—T дугообразно выстоит выше изолинии, переходя в отрицательный зубец T. Для аневризмы передней стенки левого желудочка характерны изменения ЭКГ в I стандартном и соответствующих грудных отведениях. При верхушечной локализации А. с. изменения ЭКГ наблюдаются в IV грудном отведении; при локализации на боковой стенке — в левых грудных отведениях, при локализации на передней стенке и передней части перегородки — в правых грудных отведениях. Для аневризмы задней стенки левого желудочка характерны изменения во II, III стандартных отведениях ЭКГ и в униполярном отведении от левой ноги.

Рис. 3. Тот же больной, что и на рис. 2. Правое косое положение

Рентгенодиагностика аневризмы сердца начала развиваться в двадцатых годах 20 в. [Кристиан, Фрик (H. A. Christian, H. Frick), 1922] и продолжает совершенствоваться, обогащаясь новыми методиками, и все же распознавание этого заболевания представляет значительные трудности. Для диагностики А. с. необходима многопроекционная рентгеноскопия с тщательным изучением особенностей сокращений сердца с целью выявления свойственных аневризмам зон акинезии («немых зон») и дискинезии (парадоксальной пульсации). Кроме рентгенограмм в прямой и косых проекциях, рекомендуются рентгенограммы с небольшим поворотом больного (на 20—30°) как в правое, так и в левое косое положение. В тех же проекциях производят рентгенокимографию и электрокимографию. Наиболее важным признаком мешковидной А. с. служит полуовальное выпячивание на контуре левого желудочка (рис. 2 и 3), отграниченное с обеих сторон «зарубками». Для большой А. с. характерно резкое увеличение поперечника сердечной тени. Левый контур сердца при этом нередко имеет прямоугольные очертания (рис. 4.). Эти грубые морфологические признаки непостоянны и часто отсутствуют при диффузных аневризмах. Поэтому большое значение приобретает симптом волнистости контура, т. е. слабо выраженные, иногда едва заметные плоские выпячивания. Роль этих признаков резко возрастает, если соответственно такому выпячиванию наблюдаются и нарушения контрактильных свойств миокарда в виде неподвижности контура или парадоксальной пульсации. Следует учесть, что прослеживание феномена парадоксальной пульсации по заднему контуру левого желудочка во втором косом и боковом положениях может наблюдаться и в норме вследствие систолического преобразования формы сердца. Иногда по контуру левого желудочка видны небольшие углообразные деформации контура (сращения перикарда).

Рис. 4. Аневризма левого желудочка. Увеличение поперечника сердца влево. Прямоугольные очертания левого контура сердца (рентгенограмма)

В распознавании функциональных признаков А. с. большое значение имеет рентгеноскопия, но для детального изучения необходима графическая запись движений сердечного контура — рентгенокимография и электрокимография.

На рентгенокимограммах отчетливо определяются зоны акинезии, их локализация и протяженность. При сопоставлении рентгенокимограмм аорты и сердца обнаруживаются несвоевременные — парадоксальные (в систоле — кнаружи) смещения контура в области А. с., а иногда также признаки резких пассивных смещений истонченной фиброзной стенки А. с. в виде «оторванных сегментов» сердечной тени или парадоксальной поперечной полосатости сердечной тени (М. А. Иваницкая, 1950). Преимуществом электрокимографии является возможность более точного анализа нарушений контр актилъности миокарда: при записи движений контура левого желудочка в области А. с. определяется подъем кривой во время систолы вместо спуска ее в норме, причем одновременная запись электро- или фонокардиограммы позволяет точно установить время возникновения этого парадоксального движения, продолжительность и амплитуду его по отношению к общей амплитуде кривой. Различают полную парадоксальную пульсацию контуров аневризмы, когда движение в систоле кнаружи занимает всю систолу (это особенно резкие нарушения контрактильности миокарда), и частичную парадоксальную пульсацию, когда это движение занимает лишь часть систолы; при этом зубец как электрокимографической, так и рентгенокимографической кривой приобретает дополнительную вершину.

Большое значение для распознавания А. с. имеет рентгенокимография, обеспечивающая одновременное изучение морфологических и функциональных признаков. Функциональные рентгенологические признаки облегчают диагноз плоских, диффузных аневризм, не дающих выразительной морфологической картины. Для выявления верхушечной А. с. рекомендуется исследование при глубоком вдохе или с раздуванием желудка. Аневризмы нижней стенки левого желудочка не распознаются при обычном рентгенологическом исследовании.

Наиболее точную морфологическую и функциональную характеристику А. с. в наст, время обеспечивает киновентрикулография [Горлин (R. Gorlin), 1967], с помощью к-рой выявляются аневризмы любой локализации. Сравнение данных комплексного рентгенологического исследования сердца до и после операции позволяет дать объективную оценку результатам хирургического лечения А. с.

Использование современных специальных методов исследования позволило повысить частоту прижизненной диагностики А. с., что имеет большое практическое значение в связи с успехами хирургического лечения этого заболевания.

А. с. относится к прогностически неблагоприятным осложнениям инфаркта миокарда. Многочисленные отечественные и зарубежные статистики показывают, что спустя 5 лет после инфаркта миокарда, осложненного аневризмой, в живых остаются не более 12% больных. В первые 3 года после инфаркта, осложненного аневризмой, умирают 73%, а через 5 Лет — 88% больных, в том числе от сердечной недостаточности — 70% и от тромбоэмболических осложнений — 30%, хотя имеются отдельные указания о продолжительности жизни больных до 10 и более лет. Другими осложнениями, приводящими к смерти больных А. с., являются повторные инфаркты и реже — разрывы аневризмы. Поэтому в наст, время консервативное лечение следует использовать только для борьбы с осложнениями и как подготовку к операции.

Оперативному лечению подлежат: 1) больные с хроническими А. с., осложненными сердечной недостаточностью, стенокардией, аритмией, неподдающиеся консервативной терапии; 2) больные с А. с., осложненными тромбозом мешка или его прогрессивным увеличением, грозящим разрывом. Только у нек-рых больных с небольшой неосложненной диффузной или мешковидной А. с. при стабильном состоянии операцию можно отложить при условии диспансерного наблюдения до изменения клинической картины.Резекция мешковидных А. с. должна производиться не ранее чем через 3—4 мес. после перенесенного инфаркта, т. е. когда образуется прочная рубцовая ткань, предупреждающая несостоятельность швов по линии иссечения аневризматического мешка. Исключением являются быстро увеличивающиеся А. с. Операция не должна производиться больным с большой диффузной А. с. при плохой функции оставшейся части желудочка. Относительным противопоказанием к хирургическому лечению А. с. является возраст больных — старше 65 лет.

В связи с тяжелым состоянием больных и сложностью операций вмешательства при А. с. носили до середины 50-х годов 20 в. случайный характер. В 1931 г. Зауэрбрух (Е. F. Sauerbruch) во время операции на грудной клетке по ошибке вскрыл аневризму правого желудочка, принятую им за опухоль средостения, ушил ее у основания и иссек. В 1942 г. Бек (С. S. Beck) укрепил свободным куском широкой фасции бедра стенку постинфарктной аневризмы левого желудочка, диагностированной до операции. С 1944 г. при ^хирургическом лечении хронической А. с. применяется ряд вмешательств: 1) укрепление истонченной стенки аневризмы различными аутотрансплантатами: грудной мышцей [Д’Аллен (G. D. Allen), 1956], большим сальником (В. И. Казанский, 1964), кожным лоскутом [Ниднер (F. F. Niedner), 1955] и др.; 2) погружение аневризмы швами (Б. В. Петровский, Ф. Г. Углов, А. А. Вишневский, 1954—1957); 3) погружение аневризмы швами с помощью межреберной мышцы на ножке [Шпачек (В. Spacek), 1954]; 4) резекция аневризмы закрытым способом с использованием игольчатого зажима [Бейли (С. P. Bailey), 1954]; 5) резекция аневризмы на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения [Кули, Каткарт, Лиллихей (D. A. Cooley, R. Т. Cathcart, С. W. Lillehei), 1958; Б. В. Петровский]; 6) различные варианты диафрагмопластики — укрепление стенки сердца лоскутом диафрагмы (Б. В. Петровский, 1957).

Операция укрепления стенки аневризмы различными тканями применяется в наст, время только при диффузной аневризме. При мешковидной аневризме она недостаточна^, т. к. не устраняет парадоксальной пульсации и угрозы разрыва аневризмы.

Операция погружения А. с. швами может применяться лишь при небольших мешковидных аневризмах желудочка или предсердия, случайно выявленных на операции, проводимой по поводу сдавливающего перикардита или ревматических пороков сердца; при аневризмах, осложненных тромбозом, ее нельзя применять из-за опасности эмболии.

Прикрытие и погружение А. с. с помощью межреберной мышцы не нашло широкого применения: ликвидируя парадоксальную пульсацию, это вмешательство не улучшает питания сердечной мышцы. Как показал опыт торакопластики по Абражанову, используемые для пластических целей мышцы всегда рубцово перерождаются; помимо этого, возможна эмболия за счет пристеночных тромбов.

Резекции аневризматического мешка закрытым способом относятся к радикальным вмешательствам. Этот метод разработал Бейли, к-рый в 1954 г. выполнил подобную операцию, пережав основание аневризмы специальными клеммами. В дальнейшем пережатие основания аневризмы для предотвращения эмболии он производил только после ее рассечения и удаления пристеночных тромбов. Особое внимание уделяется вымыванию струей крови тромботических масс, что независимо от Бейли предложил Б. В. Петровский для ^удаления тромбов из ушка и предсердия при операциях по поводу митрального стеноза и А. с. Преимущество этого метода состоит в том, что для его выполнения не требуется сложной аппаратуры, он прост и эффективен, а использование вымывания тромбов в какой-то мере служит профилактикой тромбоэмболии. И все же резекция А. с. закрытым способом, несмотря на меры предосторожности, связана с опасностью возникновения артериальной тромбоэмболии. Этот метод может применяться при резекции небольших мешковидных аневризм, особенно в случаях, когда отсутствуют пристеночные тромбы.

Резекция А. с. открытым способом в условиях искусственного кровообращения нашла широкое распространение во всем мире. Эта операция с успехом была выполнена независимо друг от друга Кули, Каткартом и Лиллихеем в 1958 г. Ее преимущество состоит в том, что можно произвести тщательное удаление тромботических масс, аккуратно иссечь аневризматический мешок, провести ревизию папиллярных мышц, митрального клапана и межжелудочковой перегородки. Большие мешковидные и грибовидные аневризмы следует удалять только этим способом.

Рис. 5. Коронарограмма больного через 8 лет после диафрагмопластики диффузной аневризмы сердца. Видна густая сеть анастомозов между сосудами диафрагмы и сердца

В мировой литературе описано свыше 500 операций, выполненных при А. с. [Фавалоро (R. Favaloro) — 130, Лиллихей — 126, Кули — 80, Б. В. Петровский — 186, Геберер (G. Heberer) — 6, Бьерк (V. О. Björk) — 5 и др.). В СССР первая успешная операция выполнена Б. В. Петровским, им же разработаны (1957) следующие виды операций: 1) пластика диафрагмальным лоскутом на ножке при диффузной А. с.; 2) прошивание основания аневризмы шелковыми швами или танталовыми скобками с помощью аппарата УКЛ-60 при небольших мешковидных аневризмах без тромбоза; 3) резекция аневризмы с удалением тромботических масс из полости желудочка закрытым способом с последующей диафрагмопластикой линии шва при мешковидных аневризмах с тромбозом. Диафрагмопластика способствует реваскуляризации миокарда путем прорастания сосудов из диафрагмального лоскута в миокард, поскольку такой лоскут на ножке имеет хорошее кровоснабжение и иннервацию. Близкое расположение сердца и диафрагмы, интимные связи их кровоснабжения и иннервации дают основание с успехом использовать диафрагму для пластики стенки сердца. Как показали экспериментальные исследования, этот лоскут очень редко атрофируется, уже через 3—5 мес. происходит прорастание сосудов диафрагмы в миокард. В клинике с помощью коронарографии доказано наличие густой сети анастомозов между сосудами диафрагмы и сердца через 8 лет после диафрагмопластики (рис. 5).

Больным назначают препараты наперстянки, оксигено- и оксигенобаротерапию. При сильных ангинозных болях применяют длительный лечебный наркоз закисью азота в смеси с кислородом. Для профилактики тромбозов и эмболии всем больным с повышенной свертываемостью крови назначают антикоагулянты, отменяя их за 2—3 сут. до операции из-за опасности послеоперационного кровотечения. Больным, страдающим гипертонической болезнью, назначают гипотензивные средства.

Рис. 6—8. Операция при диффузной аневризме левого желудочка: рис. 6 — выкраивание лоскута из диафрагмы

Выбор метода операции определяется формой аневризмы. При диффузной А. с. выполняют диафрагмой ластику. Под интратрахеальным наркозом производят передне-боковую торакотомию по шестому межреберью слева с пересечением хрящей VI и V ребер. Перикард рассекают впереди диафрагмального нерва. Диффузная аневризма представляет собой плоское обширное выбухание стенки левого желудочка без четких границ. В момент систолы выбухание слегка увеличивается, при диастоле уменьшается. При пальпации в области выпячивания удается иногда отметить истончение стенки. Выкраивают лоскут на ножке из мышечной части диафрагмы размером не менее 12×6 см (рис. 6). В центре основания лоскута, обращенного к позвоночнику, должен проходить крупный сосуд. Лоскут примеряют к аневризме с таким расчетом, чтобы он без натяжения прикрывал поверхность аневризматического выпячивания. Если он окажется коротким, то его удлиняют путем дополнительного рассечения диафрагмы у основания лоскута, к-рое нужно стремиться не сузить и не пересечь питающих его крупных сосудов. Отверстие в диафрагме зашивают отдельными шелковыми швами, при необходимости используют пластинку ивалона, к-рую укрепляют у основания лоскута для предотвращения сморщивания его в этом месте. В целях лучшего сращения плевральную поверхность диафрагмального лоскута и эпикарда в зоне аневризмы экскориируют острой ложечкой, наносят скальпелем дополнительные насечки в этих местах и припудривают сухим пенициллином. После этого диафрагмальный лоскут подшивают к стенке сердца атравматическими швами (рис. 7). Сначала фиксируют его верхушку отдельными узловыми швами к эпикарду выше аневризмы, а затем края. При этом лоскут в поперечном направлении слегка растягивают и швы накладывают с натяжением, что уплощает аневризму. Перикард зашивают редкими узловыми швами поверх диафрагмального лоскута (рис. 8). Плевральную полость дренируют.

Рис. 6—8. Операция при диффузной аневризме левого желудочка: Рис. 7 — диафрагмальный лоскут подшит к миокарду

При небольших мешковидных аневризмах без тромбоза, чаще всего выявляемых случайно при операциях на сердце по другим показаниям, может быть с успехом применен способ погружения мешка в просвет желудочка с помощью отдельных матрасных швов, наложенных у основания аневризмы. Этот метод может применяться только при отсутствии тромбов. В таких случаях стенка аневризматического мешка тонкая, хорошо пульсирует; при пальпации определяется дрожание, связанное с завихрением крови. В отдельных случаях для обнаружения тромбов следует применять интраоперационную пункционную вентрикулографию.

Рис. 6—8. Операция при диффузной аневризме левого желудочка: рис. 8 — перикард ушит над лоскутом диафрагмы

Небольшую мешковидную аневризму левого желудочка, расположенную в области верхушки, можно прошить аппаратом УКЛ-60 (рис. 9) и прикрыть эту область желудочка лоскутом из диафрагмы по описанному выше способу.

При небольшой мешковидной А. с., осложненной пристеночным тромбозом, можно выполнить резекцию ее и тромбэктомию без применения искусственного кровообращения с последующей диафрагмопластикой линии шва. Операционный доступ тот же, что и в предыдущих вариантах операции. Если имеются сращения перикарда с сердцем, то его не рассекают. Определив границы аневризмы, вокруг ее основания накладывают шелковые швы-держалки. Под них в области основания аневризмы подводят бранши специального игольчатого зажима (рис. 10), иглы к-рого фиксируют в стенке сердца легким сведением браншей, но без закрытия зажима. Продольно рассекают поверхностные слои наиболее выпуклой части аневризмы и прошивают ее края шелковыми нитями. Приподнимая их, разрез постепенно углубляют до обнажения купола аневризматической чашки, имеющего серовато-желтый цвет. Лопаточкой осторожно отслаивают аневризматическую чашку от внутренней поверхности аневризмы. При появлении кровотечения вводят по струе крови пальцы правой руки в желудочек, быстро отслаивают аневризматическую чашку и удаляют ее из полости сердца (рис. 11); в случае отрыва мелких кусочков тромбов они вымываются струей крови. Сжимают бранши игольчатого зажима и тем самым закрывают отверстие в стенке желудочка. Для возмещения кровопотери переливают 500—700 мл консерв ированной крови. Опасность церебральной эмболии уменьшается прижатием во время этого этапа общих сонных артерий на шее. Все манипуляции, связанные с удалением аневризматической чашки и тромбов, продолжаются от 40 до 60 сек. Под зажимом стенку сердца прошивают непрерывным шелковым матрасным швом. Аневризматический мешок отсекают и удаляют (рис. 12). Снимают зажим и накладывают второй обвивной непрерывный шелковый шов. Операция заканчивается пластикой линии шва диафрагмальным лоскутом (рис. 13).

Рис. 9. Операция при небольшой мешковидной аневризме сердца. Под основание аневризмы подведен сшивающий аппарат УКЛ-60

При средних и больших мешковидных и грибовидных А. с. производится резекция их на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. Доступ — двусторонняя (шестое межреберье слева, четвертое межреберье справа) поперечная тора-котомия с пересечением (или без) грудины или срединная стернотомия. Первый доступ более широкий, но иногда приводит к нарушению функции внешнего дыхания в ближайшем послеоперационном периоде. Чаще применяют срединную стернотомию (лучше с помощью ультразвукового волновода-ножа). Операцию начинают с подключения аппарата искусственного кровообращения: венозная канюля аппарата вводится в правое предсердие или полые вены, а артериальная — в бедренную артерию. После включения аппарата искусственного кровообращения аневризматическое выпячивание выделяют острым путем, что исключает возможность фрагментации тромботических масс и разрыва мешка. Большое значение следует придавать непрерывному коронарному кровотоку, т. к. на пораженный миокард плохо влияет даже кратковременное его нарушение. После выделения аневризмы из сращений с перикардом аневризматический мешок продольно рассекают в его наиболее выпуклой части (рис. 14). Полость левого желудочка тщательно очищают от тромбов. Кровь, частично попавшая в полость желудочка, эвакуируется отсосом, создается сухое операционное поле, позволяющее произвести ревизию межжелудочковой перегородки, сосочковых мышц и митрального клапана. Аневризму резецируют, оставляя кайму из рубцовой ткани шириной 1—1,5 см для прочности шва (рис. 15). Желудочек зашивают шелком двухрядным непрерывным швом. Линию шва укрепляют диафрагмальным лоскутом. Перед отключением аппарата искусственного кровообращения нужно тщательно аспирировать воздух из полости левого желудочка путем его пункции иглой. Сердце, как правило, сокращается во время всего вмешательства, что позволяет различать рубцовую ткань от неизмененного миокарда. Если возникает фибрилляция желудочков, то она ликвидируется электрической дефибрилляцией. Перикард зашивают редкими узловыми швами, окно в диафрагме (в случае диафрагмопластики) — шелковыми швами. Обе плевральные полости или средостение (в зависимости от операционного доступа) дренируют.

Рис. 10—15. Операция при мешковидной аневризме сердца: рис. 10 — наложение игольчатого зажима на основание аневризматического мешка (пунктиром обозначена линия предполагаемого разреза), слева внизу — игольчатый зажим

Рис. 10—15. Операция при мешковидной аневризме сердца: рис. 11 — удаление тромботических масс из вскрытой аневризмы

Рис. 10—15. Операция при мешковидной аневризме сердца: рис. 12 — отсечение аневризматического мешка и ушивание его основания (последовательность этапов операции дана сверху вниз)

Рис. 10—15. Операция при мешковидной аневризме сердца: рис. 13 — диафрагмопластика после резекции аневризмы сердца

Рис. 10—15. Операция при мешковидной аневризме сердца: рис. 14 — рассечение аневризмы сердца

Рис. 10—15. Операция при мешковидной аневризме сердца: рис. 15 — иссечение стенки аневризмы сердца после удаления тромботических масс в условиях искусственного кровообращения

При коронарной недостаточности резекцию А. с. нередко сочетают с операцией аорто-коронарного шунтирования (см. Артериализация миокарда). При сочетании А. с. смитральной недостаточностью показано удаление аневризмы и аннулопластика или замещение клапана протезом. Может иногда потребоваться и дополнение операции вмешательством на аортальных клапанах.

Послеоперационными осложнениями при А. с. являются: сердечная недостаточность, артериальная эмболия, нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда, несостоятельность швов желудочка с кровотечением. Сердечная недостаточность различной степени развивается у 23% больных после резекции и пластики А. с. Чаще она бывает острой и возникает гл. обр. на фоне других послеоперационных осложнений (инфаркт миокарда, тромбоэмболия сосудов головного мозга). Тромбоэмболия мозговых сосудов и периферических артерий встречается в 8% случаев. Нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия) — в 10%, инфаркт миокарда — в 5%; инфаркт миокарда в послеоперационном периоде возникает на почве атеросклероза и тромбоза коронарных артерий.

Несостоятельность швов, наложенных на стенку желудочка после иссечения аневризмы, встречается редко и наблюдается обычно при нагноении раны.

Общая послеоперационная летальность колеблется от 12 до 20%.

При изучении отдаленных результатов у 132 оперированных больных в сроки от 1 года до 16 лет (Б. В. Петровский) установлено, что 26 человек умерло от прогрессирующей сердечной недостаточности и повторного инфаркта миокарда (у 2 больных смерть наступила от рецидива аневризмы и ее разрыва); у 95 оперированных получены стойко положительные результаты; у 11 больных продолжаются приступы стенокардии и сохраняется одышка при физическом напряжении. Из числа обследованных после операции в сроки от 5 до 14 лет живы 68 человек (51,2%).

Библиогр.: Атлас грудной хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, с. 422, М., 1971; Виноградов А. В. и др. Инфаркт миокарда, с. 39, М., 1971; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 6, кн. 1, с. 431, М., 1965; Мясников А. Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз, с. 422, М., 1965; Нестеров В. С., Кочетов А. М. и Дика рева Е. А. Аневризма сердца, М., 1963, библиогр.; Петровский Б. В. и Козлов И. З. Аневризмы сердца, М., 1965, библиогр.; Частная хирургия болезней сердца и сосудов, под ред. В. И. Бураковского и С. А. Колесникова, с. 470, М., 1967.

Рентгенодиагностика А. с. — Иваницкая М. А. О рентгенологическом распознавании аневризмы сердца, Тер. арх., т. 22, № 6, с. 26, 1950, библиогр.; Михина В. С. Значение рентгенокимографии и электрокимографии в диагностике очаговых поражений миокарда, Клин, мед., т. 43, № 3, с. 83, 1965, библиогр.; Орлов В. Н. Значение электрокимографии в диагностике хронической аневризмы сердца, в кн.: Вопр. сердечно-сосудистой патол., под ред. А. 3. Чернова, с. 77, М., 1963, библиогр.; Петровский Б. В. и др. Рентгенодиагностика аневризм сердца, Вестн. рентгенол. и радиол., № 3, с. 3, 1961, библиогр.; Gorlin R., Klein M. D. a. Sullivan J. M. Prospective correlative study of ventricular aneurysm, Amer. J. Med., v.42,p. 512, 1967; Zdansky E. Rontgendiagnostik des Herzens und der grossen Gefasse, S. 202, Wien, 1962, Bibäliogr.

1. Большая медицинская энциклопедия. Том 1/Главный редактор академик Б. В. Петровский; издательство «Советская энциклопедия»; Москва, 1974.- 576 с.

источник