Аневризма брюшной аорты при беременности

Аневризма брюшной аорты – это локальное расширение просвета брюшной части аорты, развивающееся вследствие патологического изменения ее стенок или аномалии их развития. Среди всех аневризматических поражений кровеносных сосудов аневризма брюшной аорты составляет 95%. Заболевание диагностируется у каждого двадцатого мужчины в возрасте старше 60 лет, женщины страдают реже.

Аневризма брюшной аорты в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако при этом она постепенно увеличивается в объеме (примерно на 10-12% в год). Со временем стенки сосуда растягиваются настолько, что в любой момент готовы разорваться. Разрыв аневризмы сопровождается массивным внутренним кровотечением и гибелью пациента.

Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место в списке заболеваний, приводящих к летальному исходу.

Наиболее часто клиницистами применяется классификация аневризм брюшной аорты, основанная на особенностях анатомического расположения патологических расширений:

инфраренальные аневризмы, т. е. локализующиеся ниже ответвления почечных артерий (наблюдаются в 95% случаев);
супраренальные аневризмы, т. е. расположенные выше места отхождения ренальных артерий.

По строению стенки мешка аневризмы брюшной аорты подразделяются на ложные и истинные.

расслаивающие;
веретенообразные;
диффузные;
мешотчатые.

В зависимости от причины возникновения аневризмы брюшной аорты могут быть врожденными (связаны с аномалиями строения сосудистой стенки) или приобретенными. Последние, в свою очередь, подразделяются на две группы:

Воспалительные (инфекционные, инфекционно-аллергические, сифилитические).
Невоспалительные (травматические, атеросклеротические).

неосложненные;
осложненные (тромбированные, разорвавшиеся, расслаивающие).

В зависимости от диаметра участка расширения аневризмы брюшной аорты бывают малыми, средними, большими и гигантскими.

При отсутствии своевременного хирургического лечения аневризмы брюшной аорты около 90% больных погибает в течение первого года от момента установления диагноза.

А. А. Покровским была предложена классификация аневризм брюшной аорты, в основе которой распространенность патологического процесса:

Инфраренальная аневризма, обладающая длинными проксимальным и дистальным перешейками.
Инфраренальная аневризма, располагающая выше уровня бифуркации (раздвоения) брюшной аорты, имеющая длинный проксимальный перешеек.
Инфраренальная аневризма, распространяющаяся на область бифуркации брюшной аорты, а также подвздошные артерии.
Тотальная (инфраренальная и супраренальная) аневризма брюшной аорты.

Результаты многочисленных исследований показали, что основным этиологическим фактором аневризмы брюшной аорты, как, впрочем, и других локализаций данного патологического процесса (грудная аорта, дуга аорты), является атеросклероз. В 80-90% случаев развитие заболевания обусловлено именно им. Значительно реже развитие приобретенных аневризм брюшной аорты связано с воспалительными процессами (ревматизм, микоплазмоз, сальмонеллез, туберкулез, сифилис, неспецифический аортоартериит).

Нередко аневризма брюшной аорты формируется у пациентов, имеющих врожденную неполноценность строения сосудистой стенки (фиброзно-мышечная дисплазия).

Причины появления травматической аневризмы брюшной аорты:

травмы позвоночника и брюшной полости;
технические погрешности при выполнении реконструктивных операций (протезирование, тромбоэмболэктомия, стентирование или дилатация аорты) или ангиографии.

Факторами, повышающими риск формирования аневризмы брюшной аорты, являются:

курение – курильщики составляют 75% от всех пациентов с данной патологией, чем больше стаж курения и количество ежедневно выкуриваемых сигарет, тем выше риск развития аневризмы;
возраст старше 60 лет;
мужской пол;
наличие данного заболевания у близких родственников (наследственная предрасположенность).

Разрыв аневризмы брюшной аорты чаще всего происходит у пациентов, страдающих хроническими бронхолегочными заболеваниями и/или артериальной гипертензией. Помимо этого, на риск разрыва оказывают влияние размер и форма аневризмы. Симметричные аневризматические мешки разрываются реже, чем ассиметричные. А гигантские расширения, достигающие 9 см в диаметре и более, в 75% случаев разрываются с массивным кровотечением и быстрой гибелью больных.

В большинстве случаев аневризма брюшной аорты протекает без каких-либо клинических признаков и диагностируется случайно при проведении обзорной рентгенографии брюшной полости, ультразвукового исследования, диагностической лапароскопии или обычной пальпации живота, выполняемых в связи с другой абдоминальной патологией.

Аневризма брюшной аорты в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако при этом она постепенно увеличивается в объеме (примерно на 10-12% в год).

В иных случаях клиническими симптомами аневризмы брюшной аорты могут быть:

боли в области живота;
чувство распирания или тяжести в животе;
ощущение пульсации в животе.

Боль ощущается в левой половине живота. Ее интенсивность может быть от слабо выраженной до нестерпимой, требующей назначения инъекций обезболивающих препаратов. Часто боль отдает в паховую, крестцовую или поясничную область, в связи с чем ошибочно ставится диагноз радикулита, острого панкреатита или почечной колики.

Когда растущая аневризма брюшной аорты начинает оказывать механическое давление на желудок и двенадцатиперстную кишку, это приводит к развитию диспепсического синдрома, для которого характерны:

В ряде случаев аневризматический мешок смещает почку и сдавливает мочеточник, приводя тем самым к формированию урологического синдрома, который клинически проявляется дизурическими расстройствами (учащенные, болезненные, затрудненные мочеиспускания) и гематурией (примесь крови в моче).

Если аневризма брюшной аорты сдавливает тестикулярные сосуды (артерии и вены), у больного возникает боль в области яичек, а также развивается варикоцеле.

Компрессия спинномозговых корешков увеличивающимся выпячиванием брюшной аорты сопровождается формированием ишиорадикулярного симптомокомплекса, для которого характерны стойкие боли в области поясницы, а также двигательные и чувствительные расстройства в нижних конечностях.

Аневризма брюшной аорты способна становиться причиной хронического нарушения кровоснабжения в нижних конечностях, что приводит к трофическим расстройствам и перемежающейся хромоте.

При разрыве аневризмы брюшной аорты у больного возникает массивное кровотечение, способное за несколько секунд привести к летальному исходу. Клиническими симптомами этого состояния являются:

внезапная интенсивная боль (так называемая кинжальная боль) в области живота и/или поясницы;
резкое падение артериального давления, вплоть до развития коллапса;
ощущение сильной пульсации в брюшной полости.

Особенности клинической картины разрыва аневризмы брюшной аорты определяются направлением кровотечения (мочевой пузырь, двенадцатиперстная кишка, нижняя полая вена, свободная брюшная полость, забрюшинное пространство). Для забрюшинного кровотечения характерно возникновение стойкого болевого синдрома. Если гематома увеличивается в сторону малого таза, то боль иррадиирует в промежность, пах, половые органы, бедро. Высокая локализация гематомы часто манифестирует под маской сердечного приступа.

Внутрибрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты приводит к быстрому развитию массивного гемоперитонеума, отмечается резкая болезненность и вздутие живота. Симптом Щеткина – Блюмберга положителен во всех отделах. Перкуторно определяют наличие в брюшной полости свободной жидкости.

Одновременно с симптомами острого живота при разрыве аневризмы аорты возникают и быстро усиливаются симптомы геморрагического шока:

резкая бледность слизистых оболочек и кожных покровов;
сильная слабость;
холодный липкий пот;
заторможенность;
нитевидный пульс (частый, низкого наполнения);
выраженное снижение артериального давления;
уменьшение диуреза (количества отделяемой мочи).

При внутрибрюшинном разрыве аневризмы брюшной аорты очень быстро наступает летальный исход.

Если происходит прорыв аневризматического мешка в просвет нижней полой вены, это сопровождается формированием артерио-венозной фистулы, симптомами чего являются:

боли, локализующиеся в области живота и поясницы;
образование в брюшной полости пульсирующей опухоли, над которой хорошо выслушиваются систоло-диастолические шумы;
отек нижних конечностей;
тахикардия;
нарастающая одышка;
значительная общая слабость.

Постепенно нарастает сердечная недостаточность, что становится причиной летального исхода.

Разрыв аневризмы брюшной аорты в просвет двенадцатиперстной кишки приводит к внезапно возникающему массивному желудочно-кишечному кровотечению. У больного резко падает артериальное давление, возникает кровавая рвота, нарастает слабость, безразличие к окружающему. Кровотечение при данном типе разрыва сложно диагностировать от желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных другими причинами, например, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

В 40% случаев аневризмы брюшной аорты представляют собой случайную диагностическую находку при проведении клинического или рентгенологического исследования по другому поводу.

Предположить наличие заболевания можно на основании данных, полученных при сборе анамнеза (указание на семейные случаи заболевания), общего осмотра пациента, аускультации и пальпации живота. У худощавых пациентов иногда удается пропальпировать в брюшной полости пульсирующее безболезненное образование, обладающее плотноэластичной консистенцией. В ходе аускультации над областью этого образования можно прослушать систолический шум.

Самым доступным и дешевым методом диагностики аневризмы брюшной аорты является обзорная рентгенография брюшной полости. На рентгенограмме визуализируется тень аневризмы, причем в 60% случаев отмечается кальцификация ее стенок.

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют с большой точностью определить размеры и локализацию патологического расширения. Помимо этого, по данным компьютерной томографии врач может оценить взаимное расположение аневризмы брюшной аорты и других висцеральных кровеносных сосудов, выявить возможные аномалии сосудистого русла.

Ангиография показана пациентам с артериальной гипертензией при выраженной или нестабильной стенокардии, значительным стенозом почечных артерий, больным с подозрением на ишемию брыжейки, а также пациентам с симптомами окклюзии (закупорки) дистальных артерий.

При наличии показаний могут применяться и другие методы инструментальной диагностики, например, лапароскопия, внутривенная урография.

Наличие у пациента аневризмы брюшной аорты является показанием к проведению хирургического лечения, особенно если размеры выпячивания увеличиваются более чем на 0,4 см в год.

Основной операцией при аневризме брюшной аорты является аневризмэктомия (иссечение аневризматического мешка) с последующей пластикой удаленного участка кровеносного сосуда протезом из дакрона или другого синтетического материала. Хирургическое вмешательство выполняется через лапаротомический доступ (разрез брюшной стенки). Если в патологический процесс оказываются втянутыми и подвздошные артерии, то выполняют бифуркационное аорто-подвздошное протезирование. До, во время и в первые сутки после операции проводят наблюдение за давлением в сердечных полостях и величиной сердечного выброса с помощью катетера Суона – Ганца.

Противопоказаниями к выполнению плановой операции при аневризме брюшной аорты являются:

острые нарушения мозгового кровообращения;
свежий инфаркт миокарда;
терминальная стадия хронической почечной недостаточности;
тяжелая степень сердечной и дыхательной недостаточности;
распространенная окклюзия подвздошных и бедренных артерий (частичная или полная блокировка по ним кровотока).

При разрыве аневризмы брюшной аорты операция выполняется по жизненным показаниям в экстренном порядке.

Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место в списке заболеваний, приводящих к летальному исходу.

В настоящее время сосудистые хирурги отдают предпочтение малоинвазивным методам лечения аневризмы брюшной аорты. Одним из них является эндоваскулярное протезирование участка патологического расширения при помощи имплантируемого стент-графта (специальной металлической конструкции). Стент устанавливают так, чтобы он полностью покрыл всю протяженность аневризматического мешка. Это приводит к тому, что кровь перестает оказывать давление на стенки аневризмы, тем самым предотвращается риск ее дальнейшего увеличения, а также разрыва. Данная операция при аневризме брюшной аорты отличается минимальной траматичностью, низким риском развития осложнений в послеоперационном периоде, коротким реабилитационным периодом.

Основными осложнениями аневризмы брюшной аорты являются:

разрыв аневризматического мешка;
трофические расстройства в нижних конечностях;
перемежающаяся хромота.

При отсутствии своевременного хирургического лечения аневризмы брюшной аорты около 90% больных погибает в течение первого года от момента установления диагноза. Операционная летальность при выполнении плановой операции составляет 6–10%. Экстренные хирургические вмешательства, выполняемые на фоне разрыва стенки аневризмы, заканчиваются летальным исходом в 50-60% случаев.

Для своевременного выявления аневризмы брюшной аорты пациентам, страдающим атеросклерозом или имеющим отягощенный анамнез по данной сосудистой патологии, рекомендуется систематическое врачебное наблюдение с периодическим инструментальным обследованием (рентгенография брюшной полости, УЗИ).

Немаловажное значение в профилактике формирования аневризмы имеет отказ от курения, активное лечение инфекционных и системных воспалительных заболеваний.

Видео с YouTube по теме статьи:

источник

Аневризма аорты представляет собой патологию, при которой происходит расширение и увеличение участка аорты и ее сосудов. Чаще всего это происходит из-за патологического изменения атеросклеротического процесса или поражения соединительных структур стенок аорты. Различают несколько видов аневризмов аорты по типу расположения. Бывает аневризма грудной аорты, абдоминальной аорты и аорты брюшной полости. Она встречается как у детей, так и у взрослых. Считается очень серьезным и опасным заболеванием, которое способно привести к летальному исходу.

Беременность представляет собой очень серьезный процесс, происходящий в организме женщины. В это время могут проявляться какие-то хронические заболевания, или образовывать новые из-за сильной гормональной перестройки всего организма. Аневризма аорты при беременности представляет собой расширение и растяжение части аорты и ее сосудов. Разделяют аневризму грудной аорты и аорты брюшной полости. Это может происходить по нескольким причинам, рассмотрим их ниже:

Неправильный образ жизни будущей мамы, курение;
Наследственная предрасположенность;
Гипертония, которая может усиливаться из-за состояния беременности;
Если беременная женщина больна сифилисом и стадия его запущена
Атеросклероз;
Травмы при ДТП.

Чаще всего симптомы аневризмы аорты у беременной женщины проявляются достаточно быстро, однако, если аневризма небольшая, то женщина может долго не подозревать о ее наличии. Признаки и симптомы аневризмы зависят от того, где она располагается и в какой аорте. Стоит отметить, что некоторые симптомы аневризмы можно спутать с какими-то другими заболеваниями и просто с особенностью протекания беременности. Для аневризмы аорты грудного отдела характерны следующие симптомы:

Затрудненное дыхание и острая боль в спине, при вдохе женщина испытывает резкую боль и не может спокойно сделать выдох;
Дискомфорт при употребление пищи, ощущение кома в горле;
Сильный храп во сне.

Для аневризмы аорты брюшной полости характерны следующие симптомы:

онемение конечностей, кисти, пальцы рук и ног становятся холодными и могут потемнеть. Это происходит из-за образования тромбов и плохого кровоснабжения.
боли в животе, боках, пояснице. Беременная женщина может перепутать боль с начинающимися схватками.
при движениях будущая мама может чувствовать усиление боли и более острый ее характер.
ощущения пульсации в животе, которое может приниматься за шевеления плода.
повышение температуры тела и ощущение жара.
скачек артериального давления.
шум в ушах, слабость и потемнее в глазах.
обморок.

Если аневризма достигает больших размеров, то она может разорваться, это крайне опасное явление, которое часто приводит к летальному исходу. К симптомам разрыва аорты относятся следующие:

нарушение или отсутствие дыхания;
онемение конечностей или всего тела;
кожа становится бледной и может приобретать синюшный оттенок;
резкая боль в груди, животе;
понижение артериального давления почти до минимального уровня.

Не смотря на то, что все методы диагностики противопоказаны при беременности, так как несут вред здоровью плода, врачи все равно обязаны проводить исследования. Если не диагностировать во время аневризму аорты, то это чревато летальным исходом. К исследованиям относятся следующие:

биохимический анализ крови, клинический анализ крови, где смотрят и тщательно следят за тромбоцитами и свертываемостью крови.
рентгенографическое исследование при грудной аневризме аорты. Врачи прибегают к многоосевому рентгену, так как он позволяет проследить пульсирующую тень аневризмы.
Компьютерная томография томография и псевдомомедиастинография, при которой используется введение различных контрастов в вену будущей маме, чтобы проследить как накапливается контраст в аневризме, где она локализуется, каких она размеров.
Аортография также с введением контрастирующего вещества.
Проведение дополнительных исследований для того, чтобы узнать в каком состоянии находится плод (УЗИ малого таза, брюшной полости)

В медицинской практике зафиксировано очень мало случаев аневризмы аорты при беременности и каких-то специфических методов диагностики не имеется.

Осложнением аневризмы аорты является ее разрыв, а это очень опасно летальным исходом. Если аневризма небольшая, то будущей маме придется соблюдать определенную диету и ограничить себя во многом. Также еще одним последствием аневризмы являются проблемы с сердцем и образование тромбов, которые могут закупоривать артерии и вены, в некоторых случаях могут отрываться и «блуждать» по системе кровоснабжения. Самым опасным последствием является то, что оторвавшийся тромб может попасть в клапаны сердца, после этого чаще всего происходит его остановка.

Никакой первой помощи при обнаружении симптомов или признаков аневризмы грудной клетки не имеется. Надо немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи и ехать в больницу.

После проведения всех исследований и в зависимости от локализации и размера аневризмы может быть несколько методов лечения. В случае, если аневризма достигает больших размеров и может произойти ее разрыв, врачи прибегают к хирургическому вмешательству. Однако эта операции очень сложная, и она проводится только, если женщине преждевременно вызовут роды или сделают кесарево сечение. Проводить операцию по удалению аневризмы, если в утробе женщины находится плод опасно и недопустимо. После этого идет длительная реабилитация и постоянное наблюдение за состоянием женщины. Все назначения делаются врачом в зависимости от состояния здоровья, анализов крови пациента.

В случае, если аневризма аорты небольшого размера, у которой не большой риск разрыва, то оперативное лечение может отложиться до момента родов. И после рождения ребенка женщину будут оперировать, чтобы исключить рост и разрыв аневризмы. Также эндокринологи подберут женщине препараты для нормализации артериального давления и лекарства для уменьшения нагрузки и повышения эластичности стенок аорты.

Основной профилактикой аневризмы аорты при беременности является соблюдение здорового образа жизни. Умеренные занятия спортом и частый контроль состояния здоровья. Беременная женщина должна исключить все факторы, которые способствуют образованию аневризмы. Необходимо часто измерять артериальное давление и при любом ухудшении состояния обращаться к врачам. Также следует избегать умственных и физический перезагрузок. Будущая мама должна помнить, что на первом плане лежит ее здоровье и здоровье ее будущего малыша.

источник

Фатальное расслоение брюшной аорты при беременности 25 недель (клиническое наблюдение и обзор литературы)

Авторы: Лубяная C.С., Мирошниченко П.В., Куринной А.Б., Манищенков С.Н., Царенко Л.В., Чернявский И.С., Луганский государственный медицинский университет, Луганская областная клиническая больница

В статье представлен ретроспективный клинико-патоморфологический анализ случая беременной, умершей от расслоения аорты с разрывом брюшного отдела. Проанализированы возможные причины, механизм осложнения во время беременности и дана дифференциальная клиническая диагностика с позиций современных литературных данных, освещающих эту проблему.

Расслоение аорты, разрыв брюшной аорты, осложнение беременности.

Расслоение аорты (РА) — достаточно редкое, но потенциально опасное заболевание, встречается у 1 из 10 000 госпитализированных больных (однако значительная часть больных погибает на догоспитальном этапе), в 1 случае на 400 аутопсий, у 1 из 100 умирающих внезапно [17].

Под расслаивающей аневризмой аорты понимают образование дефекта (разрыва) внутренней оболочки стенки аорты с последующим поступлением крови в дегенеративно измененный средний слой, образованием внутристеночной гематомы и продольным расслоением стенки аорты на внутренний и наружный слои с формированием дополнительного внутрисосудистого канала (ложного просвета). Расслоение чаще происходит в дистальном (антеградном) направлении, реже — в проксимальном (ретроградном) [10]. Аневризма (расширение аорты) может формироваться в случае значительного расширения ложного просвета, однако само по себе расширение аорты в ряде случаев носит умеренный характер или отсутствует. Поэтому термин «расслоение аорты» в последнее десятилетие стал общепринятым и распространенным за рубежом и заменил термины «расслаивающая аневризма», введенный в клиническую практику Лаэннеком в 1819 г., и «расслаивающая гематома», употреблявшийся позднее [11].

Расслоение аорты — самая частая катастрофа среди острых заболеваний аорты. Летальный исход, по данным литературы, обычно обусловлен не самим интимальным разрывом, а последующими сосудистыми осложнениями или разрывом аорты. При отсутствии лечения ранняя смертность при расслоении составляет 1 % в час (один человек из ста умирает каждый час) в первый день, 75 % — в течение 2 недель и свыше 90 % — в течение первого года [11, 17]. При беременности этот процент значительно выше [16]. Диагностика и лечение больных с расслоением аорты — одна из самых сложных проблем кардиологии и сосудистой хирургии. Только хирургическая коррекция дает возможность спасти значительную часть больных [9].

Приводим наше клиническое наблюдение.

Беременная Н., 25 лет, обратилась в женскую консультацию по месту жительства с просьбой взять ее на учет по случаю второй беременности в 7–8 недель. Беременность желанная, в социальном и бытовом плане женщина благополучна. Менархе с 12 лет, половая жизнь с 19 лет, первые роды 4 года назад. Из анамнеза установлено: нарушение менструального цикла с 15 лет в виде задержек месячных до 2–3 месяцев, вульвовагинит в 15 лет, рубец на матке после кесарева сечения 4 года назад. Течение первой беременности было отягощено анемией и завершилось патологическими срочными родами, а именно преждевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности и кесаревым сечением. Родилась девочка массой 2800 г, здорова. Выполнялась гемотрансфузия после кесарева сечения. Общесоматический анамнез не отягощен. Пациентка снята с учета эпилептолога 5 лет назад в связи со стойкой и полной ремиссией эпилепсии. Выработан план ведения беременной, оценена степень перинатального риска: при взятии на учет — низкая, в 20–21ю неделю — низкая (2 балла по Cooрland). Течение беременности осложнилось в 9 недель — ОРВИ с повышением температуры до 38,2 °С, острым назофарингитом, лечение, наблюдение терапевта.

Беременная регулярно посещала ЖК, до 23–24 недель она посетила ее 11 раз, трижды ей было проведено УЗИ, дважды она побывала у эпилептолога, трижды осматривалась терапевтом, дважды обследована на ВИЧ, HbsAg, выполнены бакпосевы из зева, носа, влагалища, шейки матки, TORCHинфекции, осмотрена окулистом, стоматологом. Противопоказаний к вынашиванию беременности не установлено. Последний раз посетила женскую консультацию при беременности 23–24 недели.

В июне 2009 г. была доставлена бригадой скорой помощи в отделение патологии беременных ЦГБ с жалобами на боли в нижних отделах живота и поясничной области приступообразного характера, которые появились ночью. За медицинской помощью обратилась лишь через 4 ч. При поступлении: АД 100/60 и 100/50, пульс 96 уд/мин. Выставлен диагноз: беременность II, 25 недель. ОАА. Послеоперационный рубец на матке. Угроза преждевременных родов. Через 15 минут, во время осмотра, приступообразные боли внизу живота усилились, отмечается снижение АД до 80/40 и 80/50 мм рт.ст., учащение пульса до 116 уд/мин, появляется периферический цианоз, напряженный живот, матка в гипертонусе, пальпация нижнего сегмента болезненная. Сердцебиение плода резко приглушено, аритмичное, ЧСС 86–90 в минуту. Выставляется диагноз: Беременность II, 25 недель. ОАА. Послеоперационный рубец на матке. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Подозрение на разрыв матки. Дистресс плода. Геморрагический шок I ст.

Произведена катетеризация периферических вен с 2 сторон. Больная для срочного родоразрешения путем операции кесарева сечения переводится в операционную. Через 5 минут больная резко заторможена, состояние крайней тяжести, ЧД — 24–26 в 1 мин, АД — 60/20 мм рт.ст., ЧСС — 134 в 1 мин. Произведена катетеризация подключичных вен справа и слева. Через 5 минут при перекладывании больной на операционный стол гемодинамика грубо дестабилизирована. АД — 50/10 мм рт.ст., ЧСС — 150 в минуту, аритмия. Грубые микроциркуляторные нарушения. Интубация трахеи.

Через 5 минут, в 9.05 — лапаротомия нижнесрединная, в 9.07 извлечен мертвый плод массой 980 г. При ревизии органов брюшной полости и малого таза: разрыв матки исключен, однако обнаружена гигантских размеров забрюшинная гематома, распространяющаяся от стенок малого таза до диафрагмы и в оба фланга. Заподозрен разрыв брюшного отдела аорты, произведена тампонада области гематомы и мануальная компрессия аорты с целью временного гемостаза. Вызваны ангиохирурги по санавиации. В это время выполнено ушивание разреза на матке. В связи с неубедительным гемостазом раны матки, кровоточащей плацентарной площадки выполнена надвлагалищная ампутация матки на фоне прогрессирующего ухудшения состояния больной. На фоне ситуации «открытого крана» в течение полутора часов (АД 0/0 мм рт.ст., тахиаритмия 140–150 в минуту) отмечен получасовой эпизод относительной стабильности гемодинамики — АД 80/50–90/50 мм рт.ст.

При ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства ангиохирургами обнаружены забрюшинная гематома объемом около 3 л, расслоение гематомой сосудистой ножки селезенки с разрывом капсулы, спленэктомия, слепая кишка и восходящий отдел ободочной кишки темнобагрового цвета с резко истонченной стенкой, не перистальтируют, выраженный колибациллярный запах. На нижнем полюсе левой почки выявлен разрыв капсулы, наложен гемостатический шов. С техническими трудностями на фоне профузного артериального кровотечения из гематомы выделена брюшная аорта с разрывом по передней стенке около 4 см. Ревизия брюшной полости проводится на фоне необратимой дестабилизации гемодинамики, на фоне проводимой объемной и скоростной корригирующей инфузионнотрансфузионной терапии, комплекса сердечнолегочной реанимации, включая прямой массаж сердца. В 12.20 — клиническая смерть, прямой массаж сердца, в 12.30 — клиническая смерть, прямой массаж сердца, в 12.40 — клиническая смерть, реанимационные мероприятия и прямой массаж сердца. В 13.00 констатирована биологическая смерть. Операция прекращена в связи с биологической смертью больной. Общая кровопотеря более 4 л. Интраоперационно введено: 7100 мл. Из них 5 л инфузии, эритроцитарная масса — 912 мл, свежезамороженная плазма — 1 л 190 мл. Продолжительность операции 4 ч 5 минут. Диурез 50 мл.

Заключительный клинический диагноз: острый идиопатический медионекроз аорты на фоне гипоплазии. Массивное продолжающееся забрюшинное кровотечение. Декомпенсированный геморрагический шок. ДВС. Синдром полиорганной недостаточности. Острый инфаркт дистального отдела тонкого кишечника, слепой и восходящей ободочной кишки. Расслоение гематомой ножки селезенки. Острый дистресссиндром плода. Срединная лапаротомия. Кесарево сечение в н/сегменте. Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Спленэктомия. Ревизия аорты. Временный гемостаз. Беременность 25 недель.

Однако с нашей точки зрения некоторые аспекты клиники представляются не совсем ясными. Более того, мы считали, что развившаяся картина напоминает синдром Элерса — Данло, его IV (сосудистый) тип, для которого характерны разрывы артерий без какойлибо причины, перфорация кишечника, разрывы матки, кровотечения при малейших травмах, связанные с дефектом III типа коллагена, являющегося важнейшим компонентом сосудистой стенки и стенок желудочнокишечного тракта [6]. Вместе с тем патологоанатомическое исследование расставило точки в наших сомнениях.

Основное заболевание: расслоение с разрывом брюшной части аорты

Фоновое заболевание: беременность II, 25 недель.

Осложнения: массивное кровоизлияние в забрюшинную клетчатку с обеих сторон (от диафрагмы до малого таза). Постгеморрагическая анемия. Выраженная ишемия органов и тканей. Ишемический некроз восходящего отдела толстой кишки. Антенатальная гибель плода. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Нетравматические надрывы верхнего полюса левой почки и спонтанный отрыв селезенки. Геморрагический шок.

При патоморфологическом исследовании не было выявлено ни коарктации аорты, ни аневризм, ни мальформаций, ни стенозирования, ни любых других поражений соединительной ткани и васкулитов, которые могли быть причиной произошедшей трагедии. Вместе с тем установлено, что стенка аорты с расслоением (отслоение и разволокнение интимы) и кровоизлиянием. Отслоившиеся фрагменты аорты с некрозами; в прилежащей к аорте клетчатке — кровоизлияние.

В связи с описанным выше случаем расслоения брюшного отдела аорты представляется целесообразным привести известные литературные данные по этой проблеме.

Как уже было отмечено выше, общепринятым механизмом расслоения аорты считается проникновение крови из просвета внутрь ее стенки в медию через разрыв в интиме между пластинчатыми структурами ее средней оболочки с формированием внутри стенки ложных каналов, заполненных кровью и распространяющихся по ее ходу на различную длину. Поперечно ориентированный разрыв интимы в 61 % случаев обнаруживается в точке, расположенной на несколько сантиметров выше аортального клапана. Менее типичными местами разрыва интимы являются нисходящая аорта (9 %), дуга аорты (8 %) и брюшная аорта (2 %). Расслоение аорты часто сопровождается разрывами и массивными кровоизлияниями. Это состояние возникает остро и является жизнеугрожающим [3].

Согласно данным литературы в зависимости от времени возникновения заболевания различают острые (менее 2 недель) и хронические (свыше 2 недель) РА. Более 2/3 случаев РА относятся к острым [3, 11]. Разрыв интимы — начальная стадия расслоения аорты. Обычно он происходит в месте ослабления аортальной стенки, включает средние и внешние слои медии. В этом месте стенка имеет минимальную возможность сопротивления пульсирующему кровотоку в аорте.

Исследования показали, что клиническая картина заболевания определяется 3 патологоанатомическими факторами, лежащими в основе расслоения: расслоением стенки аорты, развитием обширной внутристеночной гематомы и сдавлением или отрывом ветвей аорты, снабжающих жизненно важные органы (сердце, головной и спинной мозг, почки), с последующей их ишемией. Само по себе внезапное расслоение аорты вызывает боль [5]. Клиника зависит от степени вовлечения в патологический процесс крупных артериальных ветвей [18].

Больные с расслоением аорты могут быть подразделены на 4 группы. 1ю составляют главным образом мужчины в возрасте 40–60 лет, у которых в течение ряда лет имеется устойчивая гипертензия. К этой группе относятся до 90 % случаев расслоения аорты [2, 7]. Помимо гипертензии, определенную патогенетическую роль играет атеросклероз. Наш случай в эту группу не попадает.

Во 2ю группу входят больные с относительно редкими системными или локализованными поражениями (дефектами) соединительной ткани (мезенхимальными дисплазиями), затрагивающими аорту (например, синдром Марфана, Элерса — Данло) [1, 6]. Таких изменений в данном случае на патогистологическом исследовании также установлено не было. При синдроме Марфана чаще всего поражается восходящая часть аорты [1, 12]. Нередко эти изменения являются причиной внезапной смерти взрослых от разрыва аорты, когда они даже не подозревали о своей болезни. Наиболее яркий пример — случай со звездой американского волейбола, членом олимпийской сборной Flo Hyman, который умер от этого осложнения в 1986 г. [15]. Диагностическими критериями синдрома Элерса — Данло в зависимости от подтипа являются: гиперэластичность кожи, широкие атрофичные рубцы, гипермобильность суставов, кровотечения при малейших травмах, рецидивирующие вывихи суставов, тонкая гладкая кожа, хронические боли в области конечностей и суставов и т.д. [6, 15].

Еще более редкую 3ю группу составляют лица с ятрогенными осложнениями после применения диагностической катетеризации или искусственного аппаратного кровообращения.

4ю группу составляют беременные. Известны казуистические случаи расслоения аорты при беременности [7, 16]. Расслоение аорты во время беременности связано с увеличением ОЦК, аортокавальной компрессией и гормональными изменениями. Беременность вызывает увеличение содержания эстрогенов, которые потенцируют изменения внутренней и, возможно, средней оболочек аорты, способствующие ее расслоению, а иногда и разрыву [4, 8].

Ведущим и самым частым (в 90–96 % случаев) синдромом расслоения аорты является боль, которая отличается необычайной интенсивностью, возникает внезапно, с максимальной выраженностью в начале расслоения. При локализации расслоения в брюшном отделе боль локализуется в эпигастрии, гипогастрии, пояснице, имитируя острые заболевания желудочнокишечного тракта, урологические заболевания [5, 11]. Расслоение брюшной аорты может вызывать острую почечную недостаточность, мезентериальную ишемию и инфаркты соответствующей области (в 3–5 % случаев расслоения аорты), что и было обнаружено интраоперационно в данном случае. Вместе с тем асимптомное (безболевое) течение (кроме больных с нарушением сознания) может быть у больных с хроническим расслоением [3].

Следует подчеркнуть, что по данным инструментальных и лабораторных методов обследования диагноз РА может быть поставлен только у 62 % пациентов. У 1/3 пациентов диагноз может быть поставлен только на аутопсии [10, 11]. Быстрое хирургическое лечение является методом выбора при острых расслоениях аорты и включает следующие цели: резекция наиболее поврежденного сегмента аорты, содержащего интимальный разрыв; удаление интимального лоскута; облитерация входа в ложный канал; протезирование иссеченного участка аорты.

Некоторые авторы рекомендуют одновременно с кесаревым сечением производить гистерэктомию, так как в послеродовом периоде у родильниц с аневризмой аорты и расслоением часто отмечаются массивные маточные кровотечения [2, 13].

Наблюдения ряда авторов показывают, что почти половина случаев острого расслоения восходящей аорты возникает во время беременности или в послеродовый период у женщин в возрасте до 40 лет [18]. Расслоение аорты во время беременности происходит без очевидных факторов риска. Обобщив ряд исследований, в своей работе С. Savi с соавт. (2008) утверждают, что фрагментация ретикулиновых, потеря нормального расположения упругих и гипертрофия/гиперплазия гладкомышечных волокон сосудистых клеток — основные нарушения, отмеченные в гистологических исследованиях [18]. Эстроген и релаксин вовлечены в этот процесс. В дополнение к хорошо известным вазодилататорным, антикоагулянтным и антифибринолитическим свойствам эстрогены также дозазависимо инициируют высвобождение матриксной металлопротеиназы2 из гладкомышечных волокон клеток сосудов. Металлопротеиназы ответственны за нарушения внеклеточного матрикса [14]. Релаксин по своей структуре подобен инсулину и инсулиноподобному фактору роста 1. Он влияет на гомеостаз внеклеточного матрикса, заключающийся в увеличении продукции металлопротеиназ и снижении уровней ингибиторов матриксной металлопротеиназы. Для беременности характерны повышенные уровни эстрогена и релаксина. Повышенные уровни ингибиторов матриксной металлопротеиназы могут вызывать альтерацию стенок аорты, что приводит к их большей уязвимости даже в послеродовой период. В обоих случаях патологические изменения тканей приводят к потере эластических свойств стенок. Следовательно, по заключению автора, гемодинамические изменения, связанные с беременностью, родами и послеродовым периодом, играют лишь вторичную роль при остром расслоении аорты.

Пытаясь обобщить результаты этих сложных для понимания клиницистов фундаментальных исследований, вероятно, можно сделать традиционное заключение о том, что этиология и первичные механизмы развития расслоения аорты до сих пор четко не определены. Вместе с тем глобальность проводимых исследований вселяет надежду на скорое разрешение «загадки расслоения аорты».

1. Случай смертности обусловлен массивным кровотечением с геморрагическим декомпенсированным шоком в связи с острым расслоением и разрывом брюшного отдела аорты на фоне беременности 25 недель. Расслоение аорты — редкое заболевание, которое было диагностировано у пациентки после разрыва аорты, в сочетании с беременностью оно привело к фатальному осложнению. Острый самопроизвольный разрыв такого крупного сосуда, отсутствие настороженности акушеровгинекологов в силу редкости этой патологии, несвоевременное обращение женщины за помощью (боли в течение 4 часов), территориальная удаленность от специализированной ангиохирургической службы не дают шансов поставить диагноз своевременно и снизить риск ранней летальности.

2. Шансы на успех значительно увеличиваются при своевременной диагностике заболевания, принятии необходимых превентивных мер и использовании наименее травматичной техники хирургического вмешательства. В свою очередь, акушерамгинекологам, даже гипотетически имеющим шанс столкнуться с похожей проблемой в своей практике, необходимо давать дифференциальную оценку боли при беременности и быть знакомыми с описанными выше ангиопатиями.

источник

Аневризма брюшной аорты – локальное выбухание или диффузное расширение стенки аорты в ее брюшном отделе. Аневризма брюшной аорты может протекать бессимптомно или обнаруживать себя пульсацией, болями в животе различной интенсивности, при разрыве аневризмы – клиникой внутрибрюшного кровотечения. Диагностика аневризмы включает проведение обзорной рентгенографии брюшной полости, УЗДГ брюшной аорты, рентгеноконтрастной ангиографии, КТ. Лечение аневризмы брюшной аорты исключительно хирургическое: открытая резекция аневризматического мешка с заменой иссеченной части синтетическим протезом либо эндопротезирование.

Аневризма брюшной аорты – патологическое расширение брюшной части аорты в виде выпячивания ее стенки на участке от XII грудного до IV—V поясничного позвонка. В кардиологии и ангиохирургии на долю аневризм брюшной аорты приходится до 95% всех аневризматических изменений сосудов. Среди мужчин старше 60 лет аневризма брюшной аорты диагностируется в 2-5% случаев. Несмотря на возможное бессимптомное течение, аневризма брюшной аорты склонна к прогрессированию; в среднем ее диаметр увеличивается на 10% в год, что нередко приводит к истончению и разрыву аневризмы с летальным исходом. В списке наиболее частых причин смерти аневризма брюшной аорты занимает 15 место.

По данным исследований, основным этиологическим фактором аневризм аорты (аневризмы дуги аорты, аневризмы грудной аорты, аневризмы брюшной аорты) является атеросклероз. В структуре причин приобретенных аневризм аорты на его долю приходится 80-90% случаев заболевания.

Более редкое приобретенное происхождение аневризм брюшной аорты связно с воспалительными процессами: неспецифическим аортоартериитом, специфическими поражениями сосудов при сифилисе, туберкулезе, сальмонеллезе, микоплазмозе, ревматизме.

Предпосылкой последующего формирования аневризмы брюшной аорты может являться фиброзно-мышечная дисплазия — врожденная неполноценность аортальной стенки.

Бурное развитие сосудистой хирургии в последние десятилетия привело к увеличению числа ятрогенных аневризм брюшной аорты, связанных с техническими погрешностями при выполнении ангиографии, реконструктивных операций (дилатации/стентирования аорты, тромбоэмболэктомии, протезирования). Закрытые повреждения брюшной полости или позвоночника могу способствовать возникновению травматических аневризм брюшной аорты.

Около 75% пациентов с аневризмой брюшной аорты составляют курильщики; при этом риск развития аневризмы увеличивается пропорционально стажу курения и количеству ежедневного выкуриваемых сигарет. Возраст старше 60 лет, мужской пол и наличие аналогичных проблем у членов семьи повышают риск образования аневризмы брюшной аорты в 5-6 раз.

Вероятность разрыва аневризмы брюшной аорты выше у пациентов, страдающих артериальной гипертонией и хроническими заболеваниями легких. Кроме этого, имеет значение форма и размер аневризматического мешка. Доказано, что асимметричные аневризмы более подвержены разрыву, чем симметричные, а при диаметре аневризмы более 9 см смертность от разрыва аневризматического мешка и внутрибрюшного кровотечения достигает 75%.

В развитии аневризмы брюшной аорты играют роль воспалительные и дегенеративные атеросклеротические процессы в стенке аорты.

Воспалительная реакция в стенке аорты возникает как иммунный ответ на внедрение неизвестного антигена. При этом развивается инфильтрация аортальной стенки макрофагами, В- и Т-лимфоцитами, усиливается продукция цитокинов, повышается протеолитическая активность. Каскад этих реакций, в свою очередь, приводит к деградации экстрацеллюлярного матрикса в среднем слое оболочки аорты, что проявляется в увеличении содержания коллагена и уменьшении эластина. На месте гладкомышечных клеток и эластических мембран формируются кистоподобные полости, вследствие чего прочность стенки аорты снижается.

Воспалительные и дегенеративные изменения сопровождаются утолщением стенок аневризматического мешка, возникновением интенсивного перианевризматического и постаневризматического фиброза, сращением и вовлечением окружающих аневризму органов в воспалительный процесс.

Наибольшую клиническую ценность представляет анатомическая классификация аневризм брюшной аорты, согласно которой выделяют инфраренальные аневризмы, расположенные ниже отхождения почечных артерий (95%) и супраренальные с локализацией выше почечных артерий.

По форме выпячивания стенки сосуда различают мешотчатые, диффузные веретенообразные и расслаивающиеся аневризмы брюшной аорты; по строению стенки – истинные и ложные аневризмы.

С учетом этиологических факторов аневризмы брюшной аорты подразделяются на врожденные и приобретенные. Последние могут иметь невоспалительную этиологию (атеросклеротическую, травматическую) и воспалительную (инфекционную, сифилитическую, инфекционно-аллергическую).

По варианту клинического течения аневризма брюшной аорты бывает неосложненной и осложненной (расслаивающейся, разорвавшейся, тромбированной). Диаметр аневризмы брюшной аорты позволяет говорить о малой (3-5 см), средней (5-7 см), большой (свыше 7 см) и гигантской аневризме (с диаметром в 8-10 раз выше диаметра инфраренального отдела аорты).

По признаку распространенности А.А. Покровский и соавт. различают 4 типа аневризмы брюшной аорты:

I – инфраренальная аневризма с достаточным по протяженности дистальным и проксимальным перешейком;
II — инфраренальная аневризма с достаточным по протяженности проксимальным перешейком; распространяется до бифуркации аорты;
III — инфраренальная аневризма с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
IV – инфра- и супраренальная (тотальная) аневризма брюшной аорты.

При неосложненном течении аневризмы брюшной аорты субъективные симптомы заболевания отсутствуют. В этих случаях аневризма может быть диагностирована случайно при пальпации живота, проведении УЗИ, рентгенографии брюшной полости, диагностической лапароскопии по поводу другой абдоминальной патологии.

Наиболее типичными клиническими проявлениями аневризмы брюшной аорты служат постоянные или периодические ноющие, тупые боли в мезогастрии или левой половине живота, что связано с давлением растущей аневризмы на нервные корешки и сплетения в ретроперитонеальном пространстве. Боли нередко иррадиируют в поясничную, крестцовую или паховую область. Иногда боли имеют настолько интенсивный характер, что для их купирования требуется назначение анальгетиков. Болевой синдром может быть расценен как приступ почечной колики, острого панкреатита или радикулита.

Часть больных в отсутствие болей отмечает чувство тяжести, распирания в животе или усиленную пульсацию. Вследствие механического сдавления аневризмой брюшной аорты желудка и 12-перстной кишки может возникать тошнота, отрыжка, рвота, метеоризм, запоры.

Урологический синдром при аневризме брюшной аорты может быть обусловлен компрессией мочеточника, смещением почки и проявляется гематурией, дизурическими расстройствами. В некоторых случаях сдавление тестикулярных вен и артерий сопровождается развитием болевого симптомокомплекса в яичках и варикоцеле.

Ишиорадикулярный симптомокомплекс связан с компрессией нервных корешков спинного мозга или позвонков. Он характеризуется болями в пояснице, чувствительными и двигательными расстройствами в нижних конечностях.

При аневризме брюшной аорты может развиваться хроническая ишемия нижних конечностей, протекающая с явлениями перемежающейся хромоты, трофическими нарушениями.

Изолированная расслаивающаяся аневризма брюшной аорты встречается крайне редко; чаще она является продолжением расслоения грудного отдела аорты.

Разрыв аневризмы брюшной аорты сопровождается клиникой острого живота и в относительно короткие сроки может привести к трагическому исходу.

Симптомокомплекс разрыва брюшной аорты сопровождается характерной триадой: болью в животе и поясничной области, коллапсом, усиленной пульсацией в брюшной полости.

Особенности клиники разрыва аневризмы брюшной аорты определяются направлением разрыва (в забрюшинное пространство, свободную брюшную полость, нижнюю полую вену, 12-перстную кишку, мочевой пузырь).

Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты характеризуется болевым синдромом постоянного характера. При распространении забрюшинной гематомы в область малого таза отмечается иррадиация болей в бедро, пах, промежность. Высокое расположение гематомы может симулировать кардиальные боли. Количество излившейся в свободную брюшную полость крови при забрюшинном разрыве аневризмы, как правило, невелико – около 200 мл.

При внутрибрюшинной локализации разрыва аневризмы брюшной аорты развивается клиника массивного гемоперитонеума: быстро нарастают явления геморрагического шока — резкая бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, нитевидный, частый пульс, гипотония. Отмечается резкое вздутие и болезненность живота во всех отделах, разлитой симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости. Летальный исход при данном типе разрыва аневризмы брюшной аорты наступает очень быстро.

Прорыв аневризмы брюшной аорты в нижнюю полую вену сопровождается слабостью, одышкой, тахикардией; типичны отеки нижних конечностей. К локальным симптомам относятся боли в животе и пояснице, пульсирующее образование в животе, над которым выслушивается систоло-диастолический шум. Указанные симптомы нарастают постепенно, приводя к тяжелой форме сердечной недостаточности.

При разрыве аневризмы брюшной аорты в 12-перстную кишку развивается клиника профузного желудочно-кишечного кровотечения с внезапным коллапсом, кровавой рвотой, меленой. В диагностическом плане данный вариант разрыва сложно отличить от желудочно-кишечных кровотечений другой этиологии.

В ряде случаев заподозрить наличие аневризмы брюшной аорты позволяет общий осмотр, пальпация и аускультация живота. Для выявления семейных форм аневризмы брюшной аорты необходимо собрать тщательный анамнез.

При обследовании худощавых пациентов в положении лежа может определяться усиленная пульсация аневризмы через переднюю брюшную стенку. При пальпации в верхней части живота слева выявляется безболезненное пульсирующее плотноэластическое образование. При аускультации над аневризмой брюшной аорты выслушивается систолический шум.

Наиболее доступным методом диагностики аневризмы брюшной аорты служит обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая визуализировать тень аневризмы и кальциноз ее стенок. В настоящее время в ангиологии широко используется УЗДГ, дуплексное сканирование брюшной аорты и ее ветвей. Точность ультразвукового выявления аневризмы брюшной аорты приближается к 100%. С помощью УЗИ определяется состояние стенки аорты, распространенность и локализация аневризмы, место разрыва.

КТ или МСКТ брюшного отдела аорты позволяет получить изображение просвета аневризмы, кальциноза, расслоения, внутримешкового тромбоза; выявить угрозу разрыва или свершившийся разрыв.

Кроме указанных методов, в диагностике аневризмы брюшной аорты применяются аортография, внутривенная урография, диагностическая лапароскопия.

Выявление аневризмы брюшной аорты служит абсолютным показанием к хирургическому лечению. Радикальным типом операции является резекция аневризмы брюшной аорты с последующим замещением резецированного участка гомотрансплантатом. Операция выполняется через лапаротомический разрез. При вовлечении в аневризму подвздошных артерий показано бифуркационное аорто-подвздошное протезирование. Средняя летальность при открытой операции составляет 3,8-8,2%.

Противопоказания к плановой операции служат недавний (менее 1 месяца) инфаркт миокарда, ОНМК (до 6 недель), тяжелая сердечно-легочная недостаточность, почечная недостаточность, распространенное окклюзирующее поражение подвздошных и бедренных артерий. При надрыве или разрыве аневризмы брюшной аорты резекция выполняется по жизненным показаниям.

К современным малотравматичным методам хирургии аневризмы брюшной аорты относится эндопротезирование аорты с помощью имплантируемого стент-графта. Хирургическая процедура выполняется в рентген-операционной через небольшой разрез в бедренной артерии; ход операции контролируется рентгенотелевидением. Установка стент-графта позволяет изолировать аневризматический мешок, предотвратив тем самым возможность его разрыва, и одновременно создает новый канал для кровотока. Преимуществами эндоваскулярного вмешательства являются минимальная травматичность, меньший риск развития послеоперационных осложнений, быстрое восстановление. Однако, по данным литературы, в 10 % случаев отмечается дистальная миграция эндоваскулярных стентов.

Аневризма брюшной аорты – коварная и непредсказуемая сосудистая патология. Вероятность летального исхода от разрыва аневризмы больших размеров составляет более 75%. При этом от 30 до 50% пациентов погибает еще на догоспитальном этапе.

В последние годы в кардиохирургии наблюдается заметный прогресс в диагностике и лечении аневризмы брюшной аорты: уменьшилось число диагностических ошибок, расширился контингент больных, подлежащих хирургическому лечению. Прежде всего, это связано с применением современных визуализирующих исследований и внедрением в практику эндопротезирования аневризмы аорты.

Для предотвращения потенциальной угрозы аневризмы брюшной аорты, лица, страдающие атеросклерозом или имеющие семейный анамнез по данному заболеванию, должны проходить регулярные обследования. Важную роль играет отказ от нездоровых привычек (курения). Пациенты, перенесшие оперативное вмешательство по поводу аневризмы брюшной аорты, нуждаются в наблюдении сосудистого хирурга, регулярном прохождении УЗИ и КТ.

источник

Аневризма аорты — патологическое расширение самого крупного сосуда в организме человека, которое сопровождается истончением его стенки с вероятностью разрыва и смертельного кровотечения. В аневризматическом мешке образуются тромботические массы, которые могут смываться током крови и вызывать закупорки артерий нижних конечностей или внутренних органов, что чревато развитием острой артериальной недостаточности и гангрены. Осложнения аневризмы аорты являются причиной 6% всех смертей в развитых странах мира. Однако существует эффективное и безопасное лечение, которое снижает риск таких осложнений в десятки раз.

В нашей клинике для лечения аневризмы аорты применяются новейшая технология эндоваскулярного вмешательства — установка стент-графта (эндопротезирование аневризмы). Этот метод имеет неоспоримые преимущества перед классической операцией — резекцией, так как проводится малоинвазивно, через небольшие разрезы на бедрах и обладает значительно меньшими рисками осложнений по сравнению с открытой операцией. Почему же он является основным в нашем центре?

Если летальность при открытой операции составляет 8-10%, то после эндопротезирования она не превышает 1%, а в нашей клинике летальных исходов после эндопротезирования аневризмы не было вовсе. Поэтому наш подход следующий: «Аневризмы лечить эндоваскулярно, исключая только те случаи, которые эндоваскулярно прооперировать невозможно». Улучшение возможностей и результатов эндопротезирования аорты зависит от создания новых стент-графтов и роста мастерства эндоваскулярных хирургов, чем наша клиника постоянно занимается.

Протезирование аорты применяется с 60 годов прошлого века. Смысл операции заключается в замене пораженного участка аорты с помощью искусственного сосуда. Для обеспечения жизнедеятельности организма на время пережатия аорты врачи применяют методы защиты головного мозга и внутренних органов созданием искусственного кровообращения. Смысл подобной операции заключается в выделении аневризматического мешка и нерасширенных участков аорты. После этого аневризматический мешок вскрывается, и внутри него к нормальной аорте подшивается искусственный сосудистый протез. Риск открытой операции при аневризме аорты составляет около 10-12%.

Эндопротезирование аорты — операция без разрезов

Наиболее легким для пациента методом лечения является эндопротезирование аневризмы. Смысл эндоваскулярного лечения заключается в блокировании полости аневризматического мешка специальным протезом, устанавливаемым через просвет сосуда. Такой протез называется стент-графтом. Логика лечения аневризмы с помощью стент-графта аналогична открытой операции, однако исключается тяжелый хирургический доступ. Риски осложнений при эндопротезировании не превышают 3%, что является более приемлемым по сравнению с открытой операцией. Однако после эндопротезирования требуется постоянное наблюдение, так как в 10% случаев наблюдается рецидив, что требует повторных эндоваскулярных процедур.

Точные причины патологического расширения аорты до сих пор не установлены. Общепринятой является точка зрения, считающая врожденную слабость соединительной ткани основным фактором развития заболевания. В пользу этой теории говорит множественность аневризм в различных отделах артериальной системы. К другим факторам риска относятся:

Атеросклероз — поражение стенки аорты липидными бляшками ослабляет стенку сосуда.
Высокое артериальное давление, многократно увеличивающее нагрузку на стенку аорты. В результате артериальной гипертензии развивается аневризма восходящей аорты, корня, грудной и других отделов.
Сахарный диабет повреждает кровеносные сосуды, приводя к ускоренному развитию атеросклероза, отека стенки сосуда и риска развития аневризмы.
Аневризма аорты иногда развивается при кистозном медионекрозе — врожденной дегенерации соединительной ткани стенки артерий. Это происходит при редком наследственном заболевании — синдроме Марфана. Иногда подобный патологический процесс возникает при беременности.
Микотическая аневризма аорты — инфекционный процесс в стенке сосудов. Данная патология может развиться при попадании бактерий на фоне специфических заболеваний (сифилис) или неспецифического сепсиса.
Воспалительные аневризмы — заболевания соединительной ткани (васкулиты, ревматизм, псориаз) могут вызвать ослабление сосудистой стенки и развитие патологического расширения.
Травматические аневризмы аорты развиваются вследствие ушиба грудной клетки или живота, чаще при автоавариях или падениях с высоты. Может произойти повреждение участка аорты с неполным разрывом стенки, ослабленная стенка может растянуться и привести к образованию аневризмы.

Аорту принято делить на несколько отделов, в каждом из которых может развиться аневризма:

Восходящая аорта — корень от левого желудочка сердца до первой крупной ветви (брахиоцефального ствола). От восходящей аорты отходят венечные артерии сердца (коронарные). Аневризма восходящего отдела аорты приводит к растяжению аортального кольца и развитию тяжелой аортальной недостаточности, поэтому лечение аневризм восходящего отдела аорты от сердца полностью лежит в компетенции кардиохирургов. Аневризма грудной аорты дает осложнения на сердце, что делает это заболевание таким опасным для жизни. Аневризма грудной аорты вызывает симптомы и является причиной клапанной недостаточности сердца, а при диаметре около 50 мм имеет большую склонность к разрыву и смертельному кровотечению. Операции при аневризме восходящего отдела аорты проводятся кардиохирургами в условиях гипотермии и искусственного кровообращения.
Дуга аорты — это отдел, от которого отходят артерии, кровоснабжающие голову и руки (сонные и подключичные артерии). Симптомы аневризмы дуги аорты помимо разрыва могут проявляться признаками нарушений мозгового кровообращения, связанных с тромбозом полости аневризмы и эмболами, попавшими в сонные артерии. Коррекцию аневризмы дуги аорты оптимально проводить гибридным методом — установкой эндопротеза (стент-графта в полость аневризмы) с предварительным включением сонных и подключичных артерий в кровоток в обход патологического участка.
Нисходящая грудная аорта — от левой подключичной артерии до диафрагмы (мышцы, разделяющей грудную и брюшную полость). Аневризмы нисходящего отдела аорты также несут риск разрыва и для лечения предпочтительно использовать эндоваскулярный метод (эндопротезирование).
Супраренальная (надпочечная) брюшная аорта является продолжением нисходящей — от диафрагмы до почечных артерий. В этой части аорты отходят важные артерии к желудку, печени, тонкой кишке и селезенке. Опасность представляет разрыв и тромбоз артерий внутренних органов. Открытое вмешательство на такой аневризме с включением всех ветвей представляет известные трудности. Сложные эндоваскулярные операции с использованием стент-графта с дополнительными ветвями менее опасны, хотя и имеют довольно высокую стоимость расходного материала.
Инфраренальная (подпочечная) брюшная аорта — от почечных артерий до разделения аорты на артерии ног (подвздошные). От этого отдела отходит артерия к толстой кишке (нижняя брыжеечная). Это наиболее частый вид аортальной аневризмы, дающий много осложнений, однако операцию в этом отделе выполнить технически проще, чем при других локализациях. Возможно проведение как эндоваскулярной операции (эндопротезирование), так и открытой (резекция аневризмы с протезированием).

Наличие неосложненной аневризмы аорты не вызывает серьезных жалоб у ее носителя. Чаще всего она является случайной находкой при врачебном осмотре или ультразвуковом обследовании брюшной полости. Если же появляются симптомы, то это уже признаки осложнений, требующие оперативного вмешательства. Иногда пациенты могут нащупать у себя пульсирующее опухолевидное образование в животе. Порой возникают неопределенные жалобы на распирание и чувство тяжести в животе. При аневризмах грудной аорты могут быть выявлены признаки недостаточности аортального клапана (сердцебиение, одышка при малейшей физической нагрузке), боль в грудной клетке или в спине. Аневризма дуги аорты может сдавливать окружающие вены, включая сдавление верхней полой вены, и лимфатические сосуды, вызывая отеки рук или ног. Основная симптоматика развивается при осложнениях, поэтому важно своевременно диагностировать эту патологию.

При осмотре выявляют ассиметрию живота с выпячиванием в левой половине, при ощупывании определяется объемное, малоподвижное пульсирующее образование, возможно выявить отеки конечностей. Если выслушивать это образование, то можно определить грубый систолический шум. Эти определяющие симптомы свидетельствуют о наличии аневризмы и требуют дополнительных обследований, направленных на подтверждение факта ее наличия, уточнения размеров и формы, вовлечения важных ветвей внутренних органов, структуры стенки и риска ее разрыва.

Неосложненную аневризму аорты чаще всего можно диагностировать случайно, выполняя УЗИ или рентгеновское обследование по другому поводу. Учитывая высокий риск всем людям старше 50 лет желательно ежегодно проходить УЗИ брюшной полости и ЭХО кардиографию. Если исследование будет проводить специалист, ориентированный в вопросах диагностики аневризмы, то вероятность своевременной постановки диагноза будет очень высокой.

Основной метод точной диагностики аневризмы от корня до бифуркации. Позволяет диагностировать протяженность, диаметр аневризмы, вовлеченность магистральных ветвей и окружающих органов. МСКТ применяется для выбора объема хирургического вмешательства. Только с помощью МСКТ можно провести расчет необходимого стент-графта для эндоваскулярного вмешательства при аневризме.

Неосложненная аневризма аорты медленно, но неуклонно растет в размерах и начинает сдавливать окружающие ткани, вызывая болевые ощущения. При развитии тромбоза аневризматического мешка и переносе фрагментов тромбов по кровотоку могут появиться признаки недостаточности кровообращения конечностей (трофические язвы, некрозы пальцев) или внутренних органов (почечная недостаточность, нарушение спинального кровообращения). Чем больше диаметр аневризмы, тем выше риск ее разрыва. При наличии симптомов аневризмы брюшного отдела аорты и размера свыше 5 см в диаметре риск разрыва повышается до 20% в год, то есть через 5 лет погибают все пациенты. Аневризма аорты через выпячивание стенки может давить на окружающие ткани подобно опухоли, вызывая разрушение поясничных позвонков и даже грудины.

Диаметр аорты в области аневризмы значительно увеличен, поэтому кровоток в зоне этого мешка замедлен. В патологической емкости могут образоваться тромбы, которые уменьшают функционирующий просвет аорты и тем самым нормализируют скорость кровотока. Однако тромботические массы являются рыхлой и нестабильной структурой. При некоторых условиях отдельные кусочки этих тромбов могут отрываться и переноситься с током крови в ниже- или вышележащие отделы сосудистого русла, приводя к закупорке артерии и развитию острой недостаточности кровообращения (гангрене, инсульту).

В ряде случаев просвет аневризмы может тромбироваться полностью, в этом случае развивается картина острой недостаточности кровообращения в частях тела, расположенных ниже по течению аорты. Если этот процесс происходит в брюшной аорте, то это может быть инфаркт кишечника (гибель кишки) или гибель обеих ног.

Разрыв аневризмы

Расширение просвета аорты развивается за счет уменьшения толщины стенки. Стенка аневризмы представляет собой растянутую тонкую соединительно-тканную мембрану. Повышение артериального давления, незначительные травмы и другие неустановленные факторы могут привести к внезапному разрыву аневризматического мешка и профузному кровотечению. Любая аневризма имеет риск смертельного разрыва, но риск зависит от размеров мешка — при диаметре более 5 см риск разрыва составляет около 10% в год. Клиническая картина носит характер шока: резкая слабость, снижение артериального давления, бледность кожи, тяжелое состояние, часто требуется сердечно — легочная реанимация. При разрывах послеоперационная летальность составляет не менее 50%. Без экстренной операции умирают все больные.

Без хирургического вмешательства расширение постоянно прогрессирует, чем и опасно течение аневризмы аорты. При аневризмах диаметром меньше 4 сантиметров риск разрыва невысокий. Если она выявляется у больных пожилого возраста (старше 70 лет), то вмешательство сосудистого хирурга не требуется, достаточно динамического наблюдения. При диаметре более 5 см риск разрыва очень серьезный, поэтому показания к хирургическому лечению должны быть более активными. Тромбоэмболии в большинстве случаев не зависят от размера аневризматического мешка, поэтому при их появлении необходимо всегда ставить вопрос о хирургическом лечении.

Осложнения аневризмы требуют неотложной операции. Своевременное хирургическое вмешательство может сохранить жизнь. Такое вмешательство должно проводиться в стационаре, имеющем все необходимое как для эндоваскулярного, так и открытого хирургического лечения аневризмы. Хотя разрыв аневризмы может быть прооперирован, в этих случаях удается спасти только около 50% пациентов. Даже если пациент переживет операцию, у него нередко начнут развиваться осложнения со стороны почек, некроз кишечника или ишемия ног. Любые другие осложнения, связанные с аневризмами, такие как эмболия, боль в животе, кишечная непроходимость требуют срочной операции по ее устранению.Плановое лечение имеет определенные показания, которые зависят от локализации аневризмы, возраста пациента, сопутствующих заболеваний сердца и легких. Если диаметр аневризмы превышает 50 мм риск разрыва становится неприемлемым. Боль в животе, эмболия в конечности, нарушения функции кишечника при аневризме являются показанием к хирургической операции. Если аневризма увеличивается в размерах более, чем на 10% в год, это тоже является фактором риска разрыва и заставляет принять решение о хирургическом лечении. Риск разрыва аневризмы брюшной аорты диаметром 7 см и более составляет почти 20% в год. Для устранения аневризмы аорты не существует легкого метода. Эта патология представляет серьезные сложности для хирургов.

источник