Меню Рубрики

Аневризма аорты грудной клетки операция

Слово «аневризма» означает выпячивание или выпирание части кровеносного сосуда. Когда аневризма возникает в аорте – самом большом по величине кровеносном сосуде в организме – это либо грудная аневризма, расположенная недалеко от сердца, либо брюшная аневризма, расположенная в нисходящей части аорты. Когда стенки кровеносных сосудов начинают выпирать и расширяться, они истончаются и растягиваются – это явление можно сравнить с надуванием воздушного шарика. По достижении некоторого уровня напряжения возрастает вероятность расслоения или разрыва натянутой части.

Грудная аорта расположена в грудине и является частью самой крупной артерии в человеческом теле. Она состоит из трех сегментов, и аневризма (код МКБ10 – I71 Аневризма и расслоение аорты) способна развиться в любом из них или во всех сразу. В зависимости от места расположения можно разделить на: аневризмы –

  • аорты восходящего отдела (между аортальным клапаном и подвздошной артерией);
  • дуги аорты (средняя изогнутая часть);
  • аорты нисходящего отдела (дистально от подключичной левой артерии).

Форма аневризмы описывается как мешковидная или веретенообразная, форма помогает диагностировать “истинную” аневризму, она затрагивает все слои стенок сосудов.

  • Веретенообразная аневризма: выпуклости расположены со всех сторон аорты (самый распространенный тип аневризмы);
  • Мешковидная аневризма: вздутия и выпуклости присутствуют с одной стороны аорты;
  • Расслаивающаяся аневризма: возникает на фоне расслаивания стенок сосудов;
  • Псевдоаневризма (ложная аневризма): увеличение наружного слоя стенки сосуда. Псевдоаневризма является следствием операции или травмы, а иногда разрыв может произойти внутри сосуда, это приводит к просачиванию крови сквозь стенки кровеносного сосуда.

Нормальный размер средней нисходящей аорты составляет 26-28 мм.

С увеличением размера растет риск разрыва, который всегда приводит к сильному кровотечению.

Причины аневризмы аорты восходящего отдела
  • Кистозный некроз – разрушение тканей. Самая частая причина развития аневризмы этого типа; Генетические нарушения, которые влияют на соединительные ткани, например, синдром Марфана (аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся соединительнотканной недостаточностью) и синдром Элерса-Данло (генетическая болезнь, соединительнотканная дисплазия);
  • Если в семье уже были случаи аневризмы;
  • Атеросклероз – закупорка артерий, вызванная наращиванием налета внутри их стенок;
  • Инфекции, например, сифилис, туберкулез, ВИЧ.
Причины аневризмы дуги аорты
  • Синдром Такаясу – аортоартериит, это аутоиммунное заболевание, характеризующееся непроходимостью кровеносных сосудов и вызывающее воспаление артерий;
  • Атеросклероз;
  • В качестве продолжения аневризмы восходящей и/или нисходящей аорты.
Причины аневризмы аорты нисходящего отдела
  • Атеросклероз наиболее часто ассоциируется с этим типом аневризмы.

Факторы и группы риска:

  • Возраст (больше 55 лет);
  • Мужской пол;
  • Семейная история (особенно это касается таких родственников как отец или брат);
  • Гиперлипидемия (повышенная концентрация липидов и триглицеридов в сыворотке);
  • Гипертония;
  • Курение;
  • Патологии сердца (двустворчатый аортальный клапан, стеноз);
  • Избыточный вес или ожирение;
  • Высокий холестерин;
  • Сахарный диабет;
  • Синдром Тернера (Шерешевского-Тернера) (хромосомное заболевание, чаще приводит к аневризме дуги аорты).

Редко, серьезные травмы, например, автомобильная авария может вызвать аневризму дуги аорты (или восходящей части). С возрастом вероятность возникновения аневризмы возрастает. Последние исследования института радиологии (Society Of Interventional Radiology – Общество интервенционной радиологии, США) показывают, что значительное количество аневризм этого типа носят наследственный характер.

Симптомы коррелируют со скоростью роста аневризмы и ее размером. Они также возникают внезапно на фоне:

Если аневризма давит на близлежащие области, то пациент испытывает следующие симптомы:

  • Боль в челюстном суставе;
  • Боль в лопатках и шее;
  • Боли в пояснице и грудине;
  • Одышка, кашель;
  • Охриплость в результате давления на голосовые связки;
  • Свистящее дыхание (стридор);
  • Отек в области шеи;
  • Повышенная потливость;
  • Тахикардия;
  • Тошнота или рвота;
  • Затрудненное глотание или его невозможность (дисфагия) из-за давления на пищевод.

Расслоение аорты возникает, когда ее слои рвутся и отделяются друг от друга (расслаиваются). Наличие аневризмы значительно повышает риск ее расслоения. Это может произойти внезапно, вызывая ноющие боли в груди или в лопатках. Тем не менее, как и все виды аневризм, расслоение может протекать без симптомов. Чаще всего расслоение ассоциируется с повышенным систолическим давлением (расслоение происходит вследствие повышенного кровотока сквозь стенки артерий).

Симптомы расслоения:

  • Сильная боль в груди;
  • Боли в животе, онемение или слабость в ногах, обморок, инсульт.

Помимо полного физического обследования пациента, изучения его семейной истории и сдачи обычных анализов, диагностика включает в себя такие тесты как:

  • Эхокардиография. Диагностика, оценивающая структуру и функцию сердца с помощью звуковых волн, записанных на электронный датчик, которые производят движущиеся изображения сердца и сердечных клапанов, а также структур внутри грудного отдела;
  • Чреспищеводная (трансэзофагеальная) эхокардиография – диагностическая процедура, использующая эхокардиографию для оценки наличия аневризмы, состояния сердечных клапанов и/или наличия расслоения аорты. Она осуществляется путем установки зонда с датчиком в глотку;
  • Рентгенограмма грудного отдела. Диагностический тест, который использует электромагнитные лучи энергии для воспроизведения изображений внутренних тканей;
  • Артериограмма (ангиография) или аортография. Рентгеновское изображение сосудов, используемое для оценки различных условий, таких как аневризмы, стеноз (сужение сосудов). Краситель (контраст) вводят через тонкую трубку, помещенную в артерию. Контрастное вещество делает сосуды видимыми на рентгеновском снимке;
  • Компьютерная томография (КТ). Визуализация сердца, использующая совокупность рентгеновского излучения и компьютерной техники для воспроизведения его изображений;
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ). Диагностика, использующая совокупность магнитов, радиочастот и компьютерную технику для получения изображений органов и структур внутри тела;
  • Гистология – иногда после резекции проводится гистология аневризмы, нередко встречаются случаи медионекроза аорты – это патологический процесс, связанный с потерей тканями эластичности и образованием кист. Такое явление характерно для лиц с болезнью Марфана.

Условия, провоцирующие развитие аневризмы аорты грудного отдела, могут присутствовать в семье. Их диагностика включает вышеприведенные тесты, если родственник пациента (отец, брат, сын) болен синдромом Марфана или имеет другое генетическое условие, могущее привести к грудной аневризме. Методы обследования:

  • Методы визуализации. Специалист рекомендует родственникам пациента сделать эхокардиограмму. Если врач обнаружит увеличение аорты, или будет замечена расслаивающаяся аневризма, пациенту показано проходить тест на визуализацию каждые 6 месяцев для контроля состояния аневризмы;
  • Генетическое тестирование при наличии любого генетического заболевания у членов семьи.

Решение о том, какой метод выбрать, напрямую коррелирует с величиной аневризмы, скоростью ее роста, ее расположением (восходящая, нисходящая, аневризма дуги), возрастом и состоянием здоровья пациента. Риск разрыва возрастает с ростом аневризмы (если ее размер примерно в 2 раза больше нормального диаметра здоровой аорты).

  • Выжидательная тактика. Контроль и коррекция факторов риска. В этом случае принимаются такие меры, как отказ от курения, контроль уровня сахара в крови, если у пациента сахарный диабет, сброс веса – если у пациента есть избыточный вес или ожирение, и контроль потребления жира с пищей;
  • Медикаментозное лечение требуется для контроля таких факторов как гиперлипидемия (повышенные уровни липидов и триглицеридов в крови) и/или высокое артериальное давление.

Лекарственные средства назначаются специалистом для исключения осложнений.

  • Бета-блокаторы снижают артериальное давление, путем замедления частоты сердечных сокращений. Для людей с синдромом Марфана снижают скорость расслоения аорты. Примеры бета-блокаторов: Атенолол (к противопоказаниям относят гиперчувствительность, сахарный диабет, гипогликемия, пожилой возраст, беременность и кормление грудью), Метопролол (противопоказания: гиперчувствительность, острая или хроническая сердечная недостаточность, беременность и кормление грудью) и Бисопролол (противопоказания: отек легких, острая сердечная недостаточность, брадикардия, астма).
  • Блокаторы рецепторов ангиотензина II. Используются в качестве дополнения к бета-блокаторам для контроля кровяного давления либо вместо бета-блокаторов при отсутствии реакции на них. Эти препараты рекомендуются для лиц с синдромом Марфана. Примеры блокаторов рецепторов ангиотензина II: Лозартан (противопоказания: гиперчувствительность, беременность, кормление грудью), Валсартан (противопоказания: гиперчувствительность, беременность, кормление грудью) и Олмесартан (противопоказания: гиперчувствительность, почечная недостаточность, кормление грудью).
  • Статины. Эти препараты снижают уровень холестерина и риск осложнений аневризмы. Примеры: Аторвастатин (противопоказания: гиперчувствительность, гепатит, цирроз печени, беременность), Ловастатин (противопоказания: гиперчувствительность, беременность), Симвастатин (противопоказания: гиперчувствительность, беременность, тяжелая почечная недостаточность).

Решение о проведении операции принимает кардиохирург, руководствуясь многими факторами и учитывая:

  • Наличие выраженной симптоматики, в том числе наличие боли в грудной клетке, спине, челюсти, шее и лопатках;
  • Если аневризма растет более чем на 1 см в год, а ее размер больше 5,5 см;
  • Признаки расслоения аорты;
  • Возраст и общее состояние пациента.

Лечение также зависит от типа аневризмы.

Для пациентов с аневризмой восходящей части грудной аорты или ее дуги Рекомендовано открытое хирургическое вмешательство. Операция проводится в том случае, если размер аневризмы достиг 5,5см.

Продолжительность операции – 5-6 часов. Проводится под общим наркозом.

Пациенту делают большой разрез в середине грудного отдела. Если восходящая аневризма (или аневризма дуги аорты) включает повреждение аортального клапана сердца, во время операции осуществляется его замена. В этом случае участок аорты с аневризмой заменяется пластиковым или тканевым трансплантатом. Кровь будет течь сквозь трансплантат внутри аорты, а не через аневризму. Это предотвращает ее рост и разрыв.
После операции пациенты проводят некоторое время в отделении интенсивной терапии, пребывание в больнице составляет приблизительно 7-10 дней. Реабилитационный период – до трех месяцев.

Цена на такую операцию зависит от региона и клиники. В Москве в КБ МГМУ им. Сеченова стоимость составит порядка 130000 рублей.

Для пациентов с аневризмой нисходящей части грудной аорты Основная операция – эндоваскулярное вмешательство (или эндопротезирование). Эндоваскулярное стентирование является менее инвазивным методом лечения.

Продолжительность операции – 2-3 часа. Проводится под общей анестезией.

Стент представляет собой миниатюрную металлическую или пластиковую трубку, он помещается в пораженный сегмент аорты и “выравнивает” ее, отводя кровоток от аневризмы. Стенты помещают в аорту без разреза грудной клетки. Эндопротезирование подходит не всем пациентам, так как протезы являются стандартными по размеру и изготавливаются независимо от анатомии пациента. Эндоваскулярное вмешательство может иметь дополнительные осложнения, например, миграция стента, разрыв подвздошной артерии, ретроградное расслоение и аорто-пищеводный свищ. Эти условия могут потребовать повторного хирургического вмешательства.
Пребывание в больнице после операции составит приблизительно 3-4 дня. Реабилитационный период – до месяца.

Цена на эндоваскулярное вмешательство зависит от региона и клиники. В Москве в Многопрофильной клинике Центр Эндохирургии и Литотрипсии (МК ЦЭЛТ) стоимость составит порядка 180000 рублей, не включая стоимость протеза. С протезом стоимость составит 240000-250000 рублей.

Видеорепортаж про эдопротезирование аневризмы

Долгосрочный прогноз для пациентов с аневризмой аорты грудной клетки зависит от других медицинских проблем, таких как болезни сердца, высокое кровяное давление и сахарный диабет. Размер аневризмы является основным фактором прогнозирования ее разрыва. Выживаемость при аневризме более 6 см составляет 38-64%. Разрыв аневризмы – наиболее частая причина летального исхода у пациентов, отказавшихся от операции.

После разрыва пациент умирает в течение 6 часов. Операция значительно повышает процент выживаемости.

Возможные осложнения после операции включают в себя:

  • Инсульт;
  • Повреждение почек;
  • Инфекция;
  • Инфаркт;
  • Аритмия;
  • Паралич;
  • Смерть вскоре после операции происходит у 5% пациентов.

Осложнения после стентирования также включают повреждение кровеносных сосудов, снабжающих нижние конечности, что потребует еще одну операцию.

В качестве мер профилактики и для поддержания общего состояния здоровья полезно принять следующие меры:

  • Если заболевание присутствует в семье, важно проходить обследование хотя бы раз в полгода;
  • Также необходимо контролировать артериальное давление, уровень сахара и холестерина в крови;
  • Необходим полный отказ от курения и алкоголя.

Также Вы можете предпринять шаги, которые снизят риск развития аневризмы:

Регулярные физические нагрузки;

  • Сбалансированная диета включает фрукты, овощи (минимум 5 порций в день), продукты из цельного зерна, постное мясо, рыбу, фасоль;
  • 1,5-2 литра воды в день в независимости от веса;
  • Для пациентов с синдромом Марфана или синдромом Элерса-Данлоса – прием бета-блокаторов на протяжении всей жизни, умеренное ограничение физической активности;
  • Для пациентов с такой патологией как двустворчатый аортальный клапан – оценка и контроль восходящей аорты и ее дуги.

Аневризмы восходящей, нисходящей аорты и ее дуги могут вызывать различные и часто опасные для жизни осложнения. Из-за серьезных рисков своевременная диагностика и лечение аневризмы аорты грудного отдела имеют решающее значение. Пациентам, находящимся в группе риска, необходим постоянный контроль общего состояния здоровья. После операции рекомендуется ведение здорового образа жизни.

источник

Аорта – это ведущий артериальный кровеносный сосуд, он соединяет все части тела и внутренние органы с нашим сердцем. Аневризма грудной аорты — показатель истощенности, выработки тканей сосуда, что во многих случаях приводит к внезапному разрыву стенки и заканчивается, как правило, летальным исходом.

Естественными причинами заболевания являются множество факторов, именно комплексная составляющая играет решающую роль. Человек, который не задумывается о своем здоровье, всегда подвержен риску. Основные причины, предрасполагающие к появлению аневризма грудной аорты:

  • ожирение на треть от нормального веса;
  • курение;
  • генетическая склонность к аневризме;
  • инфекции;
  • врождённые нарушения соединительной ткани, синдром Марфана;
  • возраст старше шестидесяти лет;
  • воспалительные процессы стенок сосудов, ранее перенесённое расслоение аорты;
  • атеросклероз;
  • травмы грудины;
  • патология сердечного клапана;
  • высокие показатели АД.

Замечено, что представители белой расы страдают заболеванием аневризма грудной части аорты чаще, чем представители других. Также предрасположенность мужчин выше, чем женщин.

Обычно аневризма грудной аорты растет медленно и на первых порах никак себя не проявляет. В этом и состоит трудность диагностирования болезни на ранних стадиях. Медленнорастущие аневризмы не всегда приводят к разрыву тканей сосуда, прибавляя до 1 см в диаметре за год, они не представляют опасности. Только агрессивные разрастания пораженных участков являются жизнеугрожающими, риск разрыва в этом случае фатально велик. Быстрый рост аневризмы способствует появлению внезапных болей в животе и груди, отдающими в спину. Чаще аневризмам подвержена грудная и брюшная аорта, реже она встречается между грудиной и брюшной областью.

Основные признаки болезни:

  • появление одышки;
  • осиплый голос;
  • кашель до хрипоты;
  • синдром Горнера;
  • дисфагия, затрудненность глотания;
  • постоянные неприятные, болезненные ощущения в груди.

Проявлению многих из перечисленных симптомов способствует сдавливание расзбухшей артерией окружающих тканей и органов. Истонченные стенки артериального сосуда «растягиваются» под давлением крови сосуд увеличивается, придавливая трахею, вызывая кашель. Если аорта давит на пищевод, становится затруднителен процесс глотания, прижимание нервов гортани способствует осиплости голоса.

Ещё одним серьезным проявлением болезни считается синдром Горнера. Он объединяет признаки, возникающие от передавливания нервных окончаний вегетативной нервной системы, которые находятся внутри грудины.

Характерные признаки синдрома:

  1. Узкий зрачок.
  2. Полуопущенные веки.
  3. Повышение потоотделения.
  4. Чувство внутренней пульсации в районе груди.

Если аневризма грудной аорты разрывается, то чаще фатальный исход предрешен, даже при стремительной хирургической помощи. Однако при не наступлении смерти проявляются следующие симптомы разрыва аневризмы грудной аорты – резкая боль в груди, распространяющаяся на все части тела, артериальная гипотензия, внутренние кровотечения, приступы рвоты с кровью, схожая симптоматика наблюдается при инфаркте миокарда.

Наличие вышеописанных симптомов, наследственная предрасположенность – обязательный повод прийти к врачу на приём. Обычной процедурой в этом случае станет ультразвуковое обследование на выявление аневризмы.

Читайте также:  Умерла от разрыва аневризмы головного мозга

Методы диагностики аневризмы аорты:

  1. Рентгенография, она показывает наличие или отсутствие аневризмы.
  2. УЗИ или эхокардиография, простой и безопасный способ обнаружить отклонение в строении аорты и сердца.
  3. Компьютерная томография, предоставляет послойное строение тела, вредна ионизирующим излучением, но безошибочна.
  4. МРТ, магнитно-резонансная ангиография, позволяет получить точное послойное строение органов и тканей, включая сосуды, с помощью электромагнитного излучения.

Пациенты, подверженные риску образования аневризмы на ведущем артериальном сосуде обязаны проходить УЗИ регулярно. Это самый быстрый и недорогой метод диагностики патологий кровеносных сосудов и других органов.

Естественно, что главной задачей врача и пациента при данном заболевании является профилактика разрыва аорты в месте образования аневризмы. Лечение делится на два этапа:

  1. наблюдение;
  2. хирургическое вмешательство.

Консервативными способами как бы «оттягивается» развитие поражения на участке аорты, полностью излечиться от аневризмы невозможно. При агрессивном течении болезни показана хирургия.

При маленьком размере аневризмы рекомендован врачебный контроль, систематические обследования УЗИ или эхокардиографии, обычно таких обследований достаточно проводить два раза в год.

Гипертоникам и больным, страдающим атеросклерозом, кардиологи прописывают снижающие давление бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензина II, также препараты снижающие холестерин. Больным рекомендовано отказаться от курения.

Таким образом, визит к врачу необходим раз в полгода для выяснения динамики развития болезни, обследования и корректировки курса профилактического лечения по предупреждению разрыва аневризмы аорты.

Разрыв аорты грудного отдела в месте аневризмы – это катастрофичная ситуация, без помощи хирурга летальный исход, с операцией выживаемость доходит до 65%. Поэтому операцию желательно провести планово, если на то имеются серьёзные показания. Главные из которых очаги скопления крови, начавшийся процесс расслаивания аорты.

Тяжелая стадия болезни характеризуется наличием «жгучих» болей, наподобие инфарктных, развивается коллапс всех систем. Признаком его становится невозможность больным пошевелить верхними конечностями (руками).

Существует многолетний опыт наблюдения симптомов аневризмы, но диагноз порой ясен только после катастрофического разрыва. Открывается сильное кровотечение, плевральная полость наполняется кровью, а также трахея и пищевод. У пациента отмечаются признаки геморрагического шока – резкое падение АД, бледность кожи, тахикардия, потеря сознания, отсутствие правильного восприятия окружающей действительности. Отсутствие врачебной помощи приводит к летальному исходу. Осложнениями болезни также являются недостаточность сердечной деятельности, засорение сосудов тромбами сосудов.

Хирургия в этом случае идет двумя путями:

  1. эндоваскулярный способ лечения;
  2. открытая операция.

Эндоваскулярный метод проводится с помощью прокола в бедренной части артерии, через который проводится в место расширенной части артерии сжатый трансплантат, стент. Он вживляется в стенку сосуда, представляя собой синтетический внутренний каркас, при этом давление тока крови на стенку артерии прекращается, что даёт ей возможность для восстановления, предупреждает её разрыв. Прием этот миниинвазивный, т. е. поражение организма мало. Больной через несколько дней после операции готов к выписке. Однако способ не даёт стопроцентной гарантии и пока ещё недостаточно изучен.

Цель хирургической операции открытого вида — протезирование поврежденной аорты. Хирург разрезает грудную клетку и имплантирует протез кровеносного сосуда. Часть артерии удаляется и заменяется искусственным имплантом. Обычно разово производится корректировка сердечного клапана, а также хирургическая реваскуляция страдающим ишемией. Восстановительный период после операции по удалению аневризмы аорты длится до одного месяца и зависит от общего состояния организма.

Показанием к операции является большой размер аневризмы, 5–6 см в диаметре, и быстрый её рост.

Также обязательно оперируют аневризмы:

  • после травм грудной клетки;
  • с ярко выраженными проявлениями;
  • после сифилиса.

Без лечения у пациентов с большими участками поражения аорты возникает предрасположенность к образованию тромбов. Болезнь за пять лет «съедает» трёх из четырёх человек, так и не решившихся на операцию.

Самым первым шагом является отказ от курения. Человеку с аневризмом требуется постоянно следить за своим артериальным давлением, частотой сердечного ритма. Особенно нужно быть внимательными гипертоникам со стажем, мужчинам после 60 лет.

Если замечены какие-то патологические состояния, отклонения в работе сердца, стойкие высокие показатели АД необходимо срочно обратиться к врачу-специалисту, кардиологу. Прописанные препараты нужно принимать регулярно, не отклоняясь от схемы. Серьезность заболевания, такого, как аневризма аорты грудного отдела не должна пугать, современные приёмы лечения дают обнадеживающие результаты, главное следить за своим здоровьем.

Часть продуктов требуется удалить из повседневного рациона навсегда. К ним относятся:

  • гидрогенизированные жиры, такие как маргарин и продукты на его основе — печенье, кексы, торты, полуфабрикаты в виде слоёного теста, пирожков:
  • яичные белки, суфле, зефиры;
  • жирное жареное мясо.

Отличная замена вышеперечисленным продуктам – океаническая рыба, постные растительные масла, овощи и зелень. Сыры, творог, и сметану нужно выбирать с пониженным процентом жирности. Полезные энергетики – цельнозерновые каши, чёрный хлеб. В разумных пределах регулярно необходимо употреблять чеснок, лук, имбирь и другие пряности, они содержат полезные для кровеносных сосудов и сердца микроэлементы.

Повышать количество физической нагрузки на организм нужно плавно, пошагово, под контролем врача. Требуется достичь лёгкого тренирующего эффекта всего организма, а в частности работы сердца и кровеносной системы. Желательно сохранять обычный ритм жизни с лёгким отклонением в сторону активности. Например, ежедневные вечерние прогулки в магазин можно увеличит на 15–30 минут, пройтись чуть дальше. Самое главное, что любое действие должно стать регулярным.

Вопросы самоконтроля при дополнительных физических нагрузках:

  • пульс 120–140 ударов в минуту;
  • сразу уменьшаем интенсивность при появлении слабости, боли, одышки, повышенном потоотделении.

Постепенно нужно приучить себя к прогулкам 3–4 км, со скоростью 120 шагов в минуту, 3–5 раз в неделю. Удачи и здоровья вам!

источник

Аневризма представляет собой локализованное или диффузное расширение артерии с диаметром, по меньшей мере на 50% превышающим нормальный размер.

Аорта — это самый крупный сосуд нашего тела. Анатомически в ней выделяют дугу, восходящую и нисходящую часть. Также, все, что находится выше диафрагмы— это грудной отдел, а ниже — брюшной (именно здесь чаще всего возникает патология). Аневризмы, которые сосуществуют в обоих сегментах (грудной и брюшной полости), называются торакоабдоминальными.

Форма расширения может быть либо мешковидная, либо веретеновидная. Во втором варианте это однородный и симметричный дефект, который включает в себя всю окружность стенки аорты. Мешковидная представляет собой локализованное выпирание, являясь формой псевдоаневризмы.

Аневризматическая дегенерация чаще встречается у пожилых людей. Старение приводит к изменениям структуры коллагена и эластина, что становится причиной ослабления стенки аорты и дилатации. Из-за этого происходит увеличение напряжения и формируется порочный цикл прогрессирующего расширения.

Предрасполагающие факторы такие же, как и для других сердечно-сосудистых заболеваний, причем более 90% из них связаны с атеросклерозом.

Особенно выделяется влияние генетики. Поэтому существует риск развития патологии при ее наличии у родителей. Еще нужно обращать внимание на унаследованные нарушения соединительной ткани: Марфана и Элерса-Данлоса.

Другими причинами являются инфекции, васкулиты, травмы и повреждения. Существенный фактор повышенного риска — табакокурение.

Хотя большинство аневризм бессимптомные и никак не проявляются во время осмотра, наиболее распространенным осложнением остается угрожающий жизни разрыв с кровоизлиянием. Чаще всего заболевание диагностируют «случайно», после рентгенографии грудной клетки или других методов исследования.

Наиболее распространенным симптомом является боль. Она может быть острой, предшествуя надвигающемуся разрыву, или хронической, от компрессии или растяжения. Расположение боли часто указывает на область поражения аорты, но это не всегда так.

Аневризмы восходящей аорты, как правило, вызывают боль в передней части грудной клетки, тогда как дефекты дуги, скорее всего, ответственны за боль с иррадиацией в шею. При нижележащих торакальных аневризмах локализация обнаруживается в спине и между лопатками. Если дефект засел на уровне диафрагмы, боль возникает в эпигастральной области.

Большие объемы выпячивания задевают близлежащие структуры, поэтому типичные симптомы аневризмы грудной аорты:

  • воспаление или придавливание верхней полой вены проявляется в виде набухания шейных вен;
  • аортальная недостаточность с повышенным пульсовым давлением, диастолическим шумом и сердечной недостаточностью;
  • растяжение гортанных нервов может вызвать охриплость;
  • при компрессии трахеи или бронха — одышка, стридор, хрипы, кашель;
  • сжатие пищевода приводит к дисфагии;
  • эрозия в окружающие структуры может привести к кровохарканью или кровотечению;
  • сжатие спинного мозга или тромбоз спинальных артерий могут привести к неврологическим симптомам парапареза или параплегии.
  1. Рентгенография грудной клетки. Проводят с помощью рентгенаппарата: возможно исследование контуров и размера аорты, обнаружение расширение тени средостения, сдавления окружающих органов, смещение трахеи, пищевода. В боковых проекциях наблюдается уменьшение пространства за грудиной. Из недостатков — невозможность диагностики патологии, которая полностью закрыта сердцем.
  2. Эхокардиография. Трансторакальная ЭхоКГ проводится при расположении датчика на грудной клетке. Она визуализирует аортальный клапан и проксимальный отдел аорты, но является менее чувствительна и специфична, чем трансэзофагальная (датчик вводится внутрь пищевода через рот). В этом случае возможна детекция аортального клапана, восходящей и нисходящей грудной аорты, но есть ограничения видимости в некоторых других областях. Ишемию можно оценить с помощью дипиридамол-таллийной или добутаминовой эхокардиографии.
  3. Ультрасонография чаще всего используется для проявления признаков абдоминальных аневризм.
  4. Аортография. Эта методика очерчивает просвет артерии с помощью контраста, и это помогает определить степень патологического процесса, вовлечение других структур и их стеноз.
  5. Компьютерная томография. КТ с контрастом стала наиболее широко используемым диагностическим инструментом. Она быстро и точно оценивает аорту по обе стороны от диафрагмы, чтобы определить местоположение, протяженность патологии и ее соотношение к основным сосудам и окружающим структурам.
  6. Магнитно-резонансная томография. По сравнению с контрастной КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ) и ангиография (МРА) имеют преимущество в отсутствии нефротоксического контраста и ионизирующего излучения.

Все аневризмы необходимо лечить для уменьшения риска осложнений. Системная гипертония способствует расширению и разрыву. Строгий контроль давления осуществляется у всех пациентов независимо от размера патологии.

Для острых аортальных аневризм, лечение первой линии гипертензии осуществляется с помощью бета-блокатора короткого действия. Препарат уменьшает силу сокращения, минимизируя тем самым и силу сдвига, оказываемую на расширение, путем падения давления в аорте.

При необходимости проводится симптоматическая терапия.

Показания для хирургического лечения основаны на размере, скорости роста патологии, наличии в семье аневризмы и возможного разрыва грудной аорты. Операция не имеет строгих противопоказаний. Но есть относительные, они индивидуализируются, исходя из способности пациента пережить интервенцию в целом. Особи с повышенным риском смертности включают пожилых людей, больных с декомпенсированными заболеваниями внутренних органов.

Эндоваскулярные операции Через небольшой разрез в ноге ставится стент-графт (в виде каркаса) внутрь сосуда Преимущество в быстром и легком восстановлении пациентов. Однако имплантат часто несовместим с анатомией больного, в связи с чем необходима открытая хирургия
Открытая хирургия Проходит под общей анестезией. Разрез делается, как правило, вдоль левой части груди. Ребра «раскрыты», а ослабленная область аорты заменена искусственным кровеносным сосудом (трансплантатом) из ткани. Ток крови через аорту должен быть временно остановлен, пока трансплантат не вшит. Часто циркуляция крови в организме поддерживается с использованием механических насосов, в то время как аорта зажимается.

После операции человек возвращается в отделение интенсивной терапии на несколько дней. В последующие периоды физическая активность постепенно увеличивается. Большинство пациентов испытывают полное выздоровление и могут вернуться к своей нормальной деятельности.

Уровень выживаемости после операции, около 80%, в некоторых клиниках достигает 97%, в то время как смерть от разорванной аневризмы грудной части аорты бывает в 35-50% случаев. Прогноз и качество жизни таких больных зависит, чаще всего, от диаметра и размера дефекта.

В послеоперационный период необходимо следить за состоянием нервной системы, почек, так как возможны осложнения из-за застоя крови или нарушения определенных структур во время операции.

В отдаленный период необходимо наблюдать за состоянием своего здоровья и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями: модифицировать образ жизни, уменьшить психическое и физическое перенапряжение, бросить вредные привычки (такие, как курение), перейти на низкохолестериновою диету и проходить ежегодные профилактические осмотры, периодически контролировать параметры давления и наблюдаться у кардиолога. Медикаментозные препараты назначают только в случае наличия специальных показаний.

Подобные действия помогутт не только уменьшить симптоматику, но и профилактировать осложнения.

Аневризма аорты грудного отдела— заболевание, которое требует к себе повышенного внимания как со стороны врачей, так и пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, потому что она может проходит бессимптомно, но имеет опасные последствия, например, разрыв. Поэтому желательно вовремя посещать врача с профилактической целью для выявления патологии на ранней стадии и получения в дальнейшем адекватного лечения.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

источник

К аневризмам грудной аорты от­носят случаи необратимого лока­льного мешковидного или диф­фузного расширения аорты в 2 ра­за или более по сравнению с нор­мальным диаметром.

Первое упоминание об артери­альных аневризмах восходит к ан­тичным временам — II в. н.э. и свя­зано с именами Galen и Antyllus. В средние века эти вопросы освеща­лись в работах Ambroise Pare (1510—1590) и Andreas Vesalius (1514—1564). Так, А.Раrе заметил связь между сифилисом и заболева­ниями аорты, что признавали дале­ко не все до тех пор, пока в 1895 г. Dohle не представил результаты микроскопических исследований при сифилитическом аортите. В 1757 г. William Hunter описал груд-

ную аневризму с пульсацией, визу­ально определяемой через грудную клетку.

История операций на грудной аорте берет начало в 1913 г., когда отечественный хирург Ю.Ю.Джа­нелидзе впервые в мире выполнил успешное вмешательство на восхо­дящей аорте — ушивание ножевой колото-резаной раны грудной аор­ты у мужчины 20 лет. Операция состоялась 27 октября под эфир-но-морфийным наркозом, доступ на протяжении 12 см был осущест­влен экстраплеврально по левому краю грудины с частичной резек­цией II ребра и хряща III ребра. После вскрытия перикарда бы­ла выявлена рана по передней по­верхности восходящей аорты на 1 см выше проекции фиброзного кольца аортального клапана дли­ной 8 мм. Рана была ушита тремя узловыми швами, больной выздо-

ровел. Данное наблюдение было опубликовано в первой книге «Хи­рургического архива Вельяминова» за 1916 г.

В 1944 г. J.Alexander и F.X.Byron первыми произвели резекцию анев­ризмы аорты при коарктации с ли-гированием проксимального и лис­тального отделов аорты. В 1947 г. H.B.Shumacker первым в мире осу­ществил резекцию посткоарктаци-онной аневризмы с анастомозом конец в конец. В 1949 г. H.Swan в такой же ситуации произвел проте­зирование аорты гомотранспланта-том. В 1954 г. о первой успешной реконструкции при аневризме тора-коабдоминального отдела аорты со­общил S.Etheredge.

18 августа 1956 г. D.A.Cooley и M.E.DeBakey впервые выполнили протезирование восходящей аорты гомотрансплантатом в условиях ис­кусственного кровообращения, а в 1957 г. они же первыми успешно осуществили гомопротезирование дуги аорты. В 1959 г. H.B.Shumac­ker первым произвел шунтирование от восходящей к брюшной аорте при разрыве нисходящего отдела. В

Читайте также:  Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга аневризм

г. M.N.Wheat впервые выпол­нил раздельное протезирование аортального клапана и восходящей аорты по поводу аневризмы с иссе­чением аорты вокруг устьев коро­нарных артерий, оставленных in situ. При этом линию среза протеза для наложения проксимального анастомоза выкраивали с учетом оставленных коронарных устьев. При синдроме Марфана первое раздельное протезирование аорта­льного клапана и восходящей аор­ты было произведено L.К.Groves в

г. В 1965 г. E.S.Crawford вы­полнил первую реконструкцию по поводу аневризмы торакоабдомина-льного отдела аорты с использова­нием техники имплантации ветвей аорты в протез на площадках. Пер­вое полное замещение восходящей аорты клапансодержащим кондуи­том с реплантацией в протез устий

коронарных артерий было осущест­влено H.Bentall, A.DeBono в 1968 г. В 1981 г. C.Cabrol модифицировал указанную операцию, предложив включать в кровоток низко распо­ложенные устья коронарных арте­рий с помощью линейного протеза, соединенного с кондуитом. Через 2 года, в 1983 г. H.G.Borst при про­тезировании дуги аорты оставил дистальный конец протеза свобод­но лежащим в нисходящей грудной аорте для последующей реконст­рукции, что получило название тех­ники «хобот слона» (elephant trunk). В 1990 г. E.S.Crawford сообщил о протезировании аорты на всем про­тяжении от аортального клапана до бифуркации с помощью нескольких последовательных вмешательств, а в 1993 г. L.G.Svensson выполнил та­кое протезирование во время одно­моментной операции.

В России первая успешная опе­рация по поводу мешотчатой анев­ризмы дуги аорты была произведе­на А.Н.Бакулевым в 1952 г. [Баку­лев А.Н., Комаров Б.Д., 1963]. Пер­вую удачную операцию при пост­травматической аневризме пере­шейка аорты провел в 1962 г. М.Н.Аничков в условиях искусст­венного кровообращения [Бураков-ский В.И., Бокерия Л.А., 1989]. При мешотчатой аневризме восхо­дящей аорты первое успешное вме­шательство в условиях искусствен­ного кровообращения выполнил в 1962 г. А.В.Покровский. Им же первым было выполнено по поводу аневризмы дуги аорты полное про­тезирование дуги аорты и всех бра-хиоцефальных артерий в 1972 г. Первые успешные супракоронар-ную резекцию восходящей аорты с протезированием аортального кла­пана и операцию Бенталла—Де Бо-но при синдроме Марфана произ­вел в 1973 и 1979 гг. соответственно Г.И.Цукерман.

По локализации аневризмы груд­ной аорты разделяются следующим образом (рис. 5.51):

Рис. 5.51. Локализация аневризм груд­ной аорты.

а — аневризмы синуса Вальсальвы; б — аневризмы восходящей аорты; в — аневриз­мы дуги аорты; г — аневризмы нисходящей грудной аорты; д — аневризмы торакоабдо-минального отдела аорты.

аневризмы синусов Вальсальвы, т.е. включающие начальный сег­мент аорты от фиброзного кольца аортального клапана до синотубу-лярной борозды — линии, на кото­рую проецируются верхние точки комиссур полулунных клапанов восходящей аорты. Эти аневризмы, как правило, носят врожденный ха­рактер и рассматриваются в соот­ветствующем разделе врожденных пороков сердца;

аневризмы восходящей аорты, т.е. от уровня синотубулярной бо­розды до устья брахиоцефального ствола (рис. 5.52);

по предложению D.Cooley, аневризмы восходящей аорты, со­провождающиеся расширением фиброзного кольца аортального клапана, синусов Вальсальвы и по­терей синотубулярной борозды, были выделены в отдельную катего­рию под названием «аннулоаор-тальная эктазия» (рис. 5.53);

аневризмы дуги аорты, включа­ющие сегмент грудной аорты от устья безымянной артерии до уров­ня отхождения левой подключич­ной артерии;

аневризмы нисходящей аорты, располагающиеся в сегменте груд­ной аорты между левой подключич­ной артерией и аортальным отвер­стием диафрагмы;

Рис. 5.52. Чреспищевод-ная ЭхоКГ. Супракоро-нарная аневризма восхо­дящей аорты.

Рис. 5.53. Чреспищевод-ная ЭхоКГ. Аннулоаор-тальная эктазия.

• аневризмы торакоабдоминаль-ного отдела аорты, начинающие­ся в нисходящей аорте и распро­страняющиеся на ее брюшной от­дел.

Для характеристики последних

используют классификацию Craw­ford (рис. 5.54):

▲ при I типе торакоабдоминаль-ных аневризм по Crawford пораже­ние начинается в проксимальной половине нисходящей аорты и за-

Рис. 5.54. Классификация торакоабдоминальных аневризм по Crawford. Объясне­ние в тексте.

канчивается выше уровня отхожде-ния почечных артерий;

при II типе аневризма распро­страняется также от проксимальной половины нисходящей грудной аорты до уровня ниже отхождения почечных артерий;

при III типе поражение начи­нается в дистальной половине ни­сходящей аорты и продолжается на различном протяжении в брюшной аорте;

при IV типе аневризма начина­ется на уровне аортального отвер­стия диафрагмы и включает брюш­ной отдел аорты.

По этиологии аневризмы грудной аорты разделяются на две большие группы: врожденные и приобретен­ные.

Сердечно-сосудистой систе­мы (дву- или одностворчатый аортальный клапан, стеноз аортального клапана, коаркта-ция аорты, извитость пере­шейка аорты).

Соединительной ткани (синдромы Марфана, Элер-са—Данло и др.).

II. Приобретенные заболевания.

1. Невоспалительные, дегене­ ративные:

атеросклероз или дегене­рация медии;

послеоперационные (мес­та канюляции аорты, линия шва анастомозов протезов или заплат аорты).

инфекционные и неин­фекционные аортиты;

Ятрогенные (катетеризация аорты, баллонная контрпуль­сация и др.).

Идиопатические (медио-некроз Эрдгейма).

Гормонально-обусловленные (медионекроз беременных).

Патогистологические изменения в аорте при аневризмах. Прежде всего необходимо отметить, что единого мнения и универсальной классифи­кации таких изменений у патологов нет. Коллектив Methodist Hospital of Baylor College of Medicine из Хьюстона, США, располагающий наибольшим опытом хирургическо­го лечения аневризм грудной аор­ты, придерживается следующей ха­рактеристики патогистологических изменений при указанном заболе­вании [Svensson L.G., Crawford E.S., 1992]:

дегенерация медии, проявляю­щаяся потерей и разрушением элас­тических волокон;

некроз медии как более развер­нутый процесс дегенерации, при котором начинается потеря гладко-мышечных клеток. Другие авторы называют эту стадию кистозной де­генерацией медии, когда при пол­ной утрате эластических волокон и гладкомышечных клеток медией аорты происходит накопление базо-фильной аморфной субстанции в виде кист [Robbins S.L. et al., 1984]. Термин «кистозный медионекроз», предложенный Erdheim, является не вполне корректным, поскольку истинного клеточного некроза или сопутствующего воспаления в дан­ной ситуации не наблюдается;

атеросклероз сочетается с лю­бым типом поражения медиального слоя, что приводит к замещению эластических волокон и гладкомы­шечных клеток экстрацеллюляр-ным матриксом и липидами. L.G.Swensson и E.S.Crawford пред­почитают термину «атеросклероти-ческие аневризмы» понятие «атеро-склеротическое дегенеративное за­болевание медии» для описания аневризм у пожилых пациентов. Они обосновывают свое мнение тем, что в таких случаях не всегда удается выявить типичные атероск-леротические изменения, а при их наличии последние чаще встреча­ются в медии аорты в отличие от

артерий меньшего калибра, где во­влекается интима. Инфильтрацию медии аорты атеромой, фиброзной или рубцовой тканью эти авторы рассматривают как результат деге­нерации, а не как первичный про­цесс;

▲ воспалительные аневризмы при аортитах или инфекции аорты мик­ роскопически характеризуются присутствием лимфоцитов, гистио­ цитов, плазматических клеток на фоне фиброза интимы и адвенти- ции в сочетании с дегенерацией ме­ дии. Макроскопически такие анев­ ризмы проявляются утолщением стенки аорты, имеющей белый или жемчужно-серый оттенок.

Патологическая физиология забо­левания. Основой патофизиологи­ческих изменений при аневризмах грудной аорты служат три основ­ных процесса:

расширение аорты и его гемо-динамические последствия;

поражение устьев ветвей аорты (брахиоцефальных, межреберных и висцеральных артерий) с развитием ишемии соответствующего органа;

прогрессирующее сдавление окружающих тканей и органов с увеличением размеров аневризмы.

Расширение аорты и потеря ее стенками нормальной эластичности приводят к изменению характера потока крови и особенно его диа-столической составляющей. Наибо­лее важным последствием первого фактора служит появление артериа­льной гипертензии у таких больных из-за того, что юкстагломеруляр-ный аппарат почек очень чувстви­телен к извращению профиля пуль­совой волны. Нарушение же крово­тока в диастолу, особенно при раз­вившейся гипертензии, способству­ет быстрому формированию недо­статочности аортального клапана. Кроме того, при аневризмах восхо­дящей аорты аортальная недоста­точность является и следствием на­растающего растяжения фиброзно­го кольца клапана одновременно с

увеличением аневризмы. Возник­шая аортальная недостаточность вызывает нарушение коронарного кровотока, осуществляющегося в диастолу, если только сами устья венечных артерий уже не вовлече­ны в патологический процесс, как иногда при аневризмах восходящей аорты. К возможным патофизиоло­гическим моментам течения анев­ризм аорты относятся достаточно редкие эпизоды дистальной эмбо­лии при частичном тромбировании аневризматической чаши.

Факторами риска развития анев­ризм грудной аорты считают арте­риальную гипертензию, возраст и курение [Bickerstaff L.K. et al., 1982]. Некоторые авторы относят к ним и кокаиновую зависимость [Gadaleta D. et al., 1989].

Частота возникновения аневризм грудной аорты составляет 5,9 слу­чая на 100 000 населения в год. Эти данные были получены L.К.Bickers­taff и соавт. в ходе популяционного исследования в Рочестере (Минне­сота), когда такие аневризмы были выявлены у 72 больных. В 51 % на­блюдений аневризмы локализова­лись в восходящей аорте, в 11 % — в дуге аорты и в 38 % — в нисходя­щем отделе. Причинами образова­ния аневризм явились: расслоение аорты — у 53 %, атеросклероз (деге­нерация медии) — у 29 %, медио-некроз — у 6 % и сифилис — у 4 % пациентов. Средний возраст боль­ных в момент установления диагно­за составил для мужчин 65 и для женщин — 77 лет. Соотношение мужчин и женщин среди пациен­тов, которые оперируются по пово­ду указанных аневризм, составляет приблизительно 2:1 [Pressler V., McNamara J.J., 1980].

Той же группой Bickerstaff была прослежена судьба неоперирован-ных пациентов с аневризмами груд­ной аорты за 30-летний период. Раз­рыв аневризм среди указанных 72 больных произошел в 74 % на­блюдений (95 % — при расслоении

аорты, 51 % — при нерасслаиваю-щих аневризмах), причем при раз­рывах летальность достигала 94 %. Средний срок между установлением диагноза и наступлением разрыва аневризмы составил 2 года. Пяти­летняя выживаемость среди этих па­циентов составила 13 % (7 % — при расслоениях аорты, 19 % — среди больных без расслоения), тогда как ожидаемая выживаемость за тот же срок в популяции была равна 75 %. Аналогичные данные представили V.Pressler и соавт., отметившие сре­ди неоперированных пациентов ле­тальность до 78 %. Среди больных с атеросклеротическими аневризмами восходящей или нисходящей аорты 44 % погибли от разрыва, а 33 % — от других сердечно-сосудистых осложнений. По данным этих авто­ров, локализация аневризмы (восхо­дящий или нисходящий отдел) не влияла на риск разрыва, если только эти аневризмы не сопровождались расслоением аорты. E.S.Crawford, R.W. De Natale (1986) среди 94 па­циентов с торакоабдоминальными аневризмами, которые не были оперированы по различным при­чинам, отметили, что через 2 года в живых оставалось только 24 % боль­ных.

Клиническая картина при анев­ризмах грудной аорты весьма вари­абельна и зависит от локализации и размеров аневризмы. Приблизите­льно в 75 % наблюдений заболева­ние протекает совершенно бессим­птомно и выявляется случайно (чаще при рентгенографии или КТ грудной клетки, реже при физика-льном осмотре или ультразвуковом обследовании). В ряде случаев кли­ника достаточно скудна.

Наиболее характерными симпто­мами при аневризмах восходящего отдела аорты являются загрудинные боли вследствие или самого пора­жения стенки аорты (сифилитиче­ский и неспецифический аортит), или сдавления окружающих орга­нов, или стенокардитического ха-

рактера при поражении коронар­ных артерий. Компрессия верхней полой вены сопровождается отека­ми верхних конечностей, головы и шеи. Для данной локализации аневризм типичны симптомы сер­дечной недостаточности (сердцеби­ение, одышка, головокружение, снижение физической выносливо­сти) из-за сопутствующего пораже­ния аортального клапана.

При аневризмах дуги и нисходя­щего отдела грудной аорты болевой синдром может возникать как за грудиной, так и в межлопаточной области. При этом местоположении аневризм более характерна симпто­матика, связанная с компрессией окружающих органов и тканей. Так, сдавление пищевода проявля­ется дисфагией, при компрессии возвратного нерва возникает дис-фония, а при сдавлении блуждаю­щего нерва — брадикардия и слю­нотечение. Компрессия трахеи и левого главного бронха может со­провождаться одышкой, стридором, развитием застойных явлений в легких. Поражение аневризматиче-ским процессом ветвей дуги аорты может сопровождаться клиникой хронической сосудисто-мозговой недостаточности, симптомами пре­ходящих или острых нарушений мозгового кровообращения по по-лушарному либо вертебробазиляр-ному типу.

Аневризмы торакоабдоминально-го отдела аорты часто сопровожда­ются болью в животе, особенно в эпигастральной области; для них характерна симптоматика, связан­ная с вовлечением в процесс ветвей брюшной аорты и развитием ише­мии соответствующих органов. Это признаки хронической абдоминаль­ной ишемии при поражении чрев­ного ствола и верхней брыжеечной артерии, тяжелая вазоренальная ги-пертензия вследствие сужения по­чечных артерий, в некоторых слу­чаях ишемия нижних конечностей. Очень редко при окклюзии межре-

берных артерий развиваются ише-мические повреждения спинного мозга вплоть до парапарезов и па­раплегии.

Наиболее грозным осложнением при аневризме грудной аорты яв­ляется ее разрыв. Клиническая картина при разрывах характеризу­ется в первую очередь выражен­ным коллапсом часто на фоне предшествовавшего или сохраняю­щегося очень сильного болевого синдрома. Остальные симптомы связаны с локализацией разрыва. Для аневризм восходящей аорты это прежде всего массивный гемо-перикард. Кровотечение в клетчат­ку средостения возможно для анев­ризм как восходящего отдела, так и дуги аорты.

Для локализации разрыва в ни­сходящем отделе или дуге аорты ха­рактерен обширный гемоторакс, реже массивное пищеводное или легочное кровотечение. Небольшая рецидивирующая рвота алой кро­вью может предшествовать обшир­ному прорыву аневризмы в пище­вод или трахеобронхиальное дере­во. Очень редко разрыв аневризмы нисходящей грудной аорты проис­ходит субплеврально (между парие­тальной плеврой и мышечно-ребер-ным каркасом грудной клетки).

Для аневризм торакоабдоминаль-ного отдела характерен разрыв в свободную брюшную полость или забрюшинное пространство, реже в желудок или двенадцатиперстную кишку, когда отмечается рвота алой кровью и/или мелена. Наиболее редкая локализация разрыва анев­ризм восходящей аорты и торакоаб-доминального отдела — прорыв в верхнюю полую и нижнюю полую вены соответственно. Клиническая картина в этих ситуациях характе­ризуется остро развивающейся сер­дечной недостаточностью.

Физикальная диагностика. Сбор анамнеза может указать на наличие врожденных заболеваний аорты у родственников (синдром Марфана),

перенесенная травма грудной клет­ки типична для аневризм перешей­ка аорты. Важно выяснить факт за­болевания в анамнезе сифилисом, перенесенный эпизод острого сис­темного воспаления (неспецифиче­ский аортоартериит).

Внешний осмотр пациента с аневризмой грудной аорты обычно малоинформативен, за исключени­ем больных с синдромом Марфана. Следует обращать внимание на ви­димую невооруженным глазом пу­льсацию в надключичных областях и яремной вырезке, что в ряде слу­чаев является признаком аневриз­мы грудной аорты. Редко при ги­гантских аневризмах (в основном сифилитических) происходят узура-ция и деструкция ребер и грудины, так что пульсация аневризмы видна прямо под кожей. У худых пациен­тов с торакоабдоминальными анев­ризмами больших размеров можно увидеть пульсацию передней брюш­ной стенки.

Пальпация эффективна при определении асимметрии пульса­ции периферических артерий, что может указывать на вовлечение в аневризматический процесс ветвей дуги аорты или подвздошных арте­рий. Асимметрию пульсации следу­ет определять с той же целью в над­ключичных областях и яремной вы­резке. При аневризмах торакоабдо-минального отдела аорты пульса­ция в эпигастральной и мезогастра-льной областях помогает опреде­лить размер аневризмы, ее соотно­шение с органами брюшной поло­сти и провести дифференциальную диагностику между торакоабдоми-нальной аневризмой и аневризмой инфраренального отдела брюшной аорты. Если поперечно располо­женной к ходу аорты ладонью уда­ется отграничить аневризму от ре­берной дуги, т.е. аккуратно и мед­ленно завести ее между пульсирую­щим образованием и реберной ду­гой, то, как правило, аневризма не распространяется выше уровня от-

хождения почечных артерий от брюшной аорты.

Наиболее важным среди физика-льных методов является аускульта-ция. Наличие систолического шума над аортой определяется в 70 % случаев при аневризмах грудной аорты. При выслушивании шума над ветвями дуги и брюшного отде­ла аорты нельзя делать однознач­ный вывод о сужении этих сосудов, так как шум может проводиться с аневризмы аорты. При аускульта-ции аортального клапана можно сделать предварительный вывод о наличии аортальной недостаточно­сти (при выслушивании диастоли-ческого или систолодиастолическо-го шума).

Читайте также:  Аневризма внутренней сонной артерии шеи

Разрыв аневризм грудной аорты проявляется, кроме описанных выше признаков, резким ослабле­нием или исчезновением шумовой симптоматики, а при торакоабдо-минальных аневризмах контуры аневризмы при пальпации стано­вятся нечеткими. При разрыве аневризм в верхнюю или нижнюю полые вены возникает грубый сис-толодиастолический шум, который может проводиться до правых ка­мер сердца.

Инструментальная диагностика. Очень важной манипуляцией явля­ется измерение АД на всех четырех конечностях (манжеточным мето­дом или с помощью допплерогра-фии). В норме АД на ногах должно равняться АД на руках или превы­шать его не более чем на 10—20 мм рт.ст. Градиент АД более 10 мм рт.ст. между руками может свидете­льствовать о поражении ветвей дуги аорты или стенозе аорты при анев­ризмах дуги и нисходящего отдела. Градиент АД между руками и нога­ми (со снижением АД на ногах) мо­жет говорить о стенозировании аорты при аневризмах нисходящего или торакоабдоминального отдела.

Самым доступным и одновре­менно очень информативным мето­дом инструментальной диагностики

является стандартная рентгеногра­фия. До 50 % аневризм грудной аорты выявляют при рентгенологи­ческом исследовании, выполняв­шемся по другому поводу или про­филактически [Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989]. Уже рентге­нография грудной клетки в перед-незадней проекции дает информа­цию о расширении и положении восходящей аорты, а также о состо­янии перешейка аорты (образова­ние в левом куполе плевральной полости). При многопроекционной (обе косые и боковая проекции) рентгенографии с контрастирова­нием пищевода можно сделать де­тальный вывод о характере и объ­еме поражения всех отделов груд­ной аорты. Дополнительная инфор­мация о состоянии грудной аорты может быть получена на основании признаков сдавления трахеи и бронхов, пищевода. Обызвествле­ние по контуру аорты в большинст­ве случаев свидетельствует об анев-ризматическом поражении аорты.

При подозрении на аневризму грудной аорты на основании кли­нических данных или результатов стандартной рентгенографии груд­ной клетки наиболее точным и до­ступным методом неинвазивной диагностики является компьютер­ная томография с контрастным уси­лением. При исследовании необхо­димо сканировать как грудной, так и брюшной отделы аорты, посколь­ку 25 % больных с аневризмами грудного и 10 % с аневризмами брюшного отдела аорты имеют бо­лее чем одну аневризму по локали­зации. Прежде всего КТ позволяет быстро и точно оценить наружный размер и протяженность аневриз­мы, что особенно важно при разры­ве аневризмы или расслоении аор­ты. Очень важной при КТ является информация об экстравазации кро­ви и состоянии окружающих аорту тканей. Кроме того, КТ предостав­ляет следующие сведения: размеры стенок аорты и их изменения, со-

держимое просвета аорты (тромб, отслоенная интима), проходимость и вовлечение ветвей аорты, вовле­чение костных структур (грудина, позвоночник), расположение, сте­пень вовлечения и размер прилежа­щих магистральных сосудов, нали­чие аортовенозных фистул, толщи­на стенок желудочков сердца, каль-циноз коронарных артерий и их проходимость, равно как и прохо­димость аортокоронарных шунтов, наличие жидкости в» полости пери­карда. КТ имеет исключительное значение при динамическом мони-торировании размеров грудной аор­ты.

Новая модификация КТ — трех­мерная спиральная КТ-ангиогра-фия — позволяет детально воспро­извести структуру внутреннего про­света аорты и ее ветвей, но оконча­тельно ее диагностическая цен­ность не установлена.

Применение КТ с контрастным усилением может оказаться пробле­матичным у больных с почечной недостаточностью, особенно при необходимости проведения еще и ангиографии. В таких ситуациях в первую очередь выполняют ангио­графию и сразу же после нее, пока контраст продолжает циркулиро­вать в крови, проводят КТ. При КТ невозможно оценить функцию аор­тального клапана, и информация о состоянии устьев ветвей аорты яв­ляется более скудной, чем при про­ведении магнитно-резонансной то­мографии (МРТ) или ангиографии. В случаях полного тромбоза ложно­го просвета при расслоении при КТ невозможно увидеть отслоенную мембрану, если она только не каль­цинирована, что создает впечатле­ние об обычной аневризме аорты с пристеночным тромбозом.

После получения необходимой диагностической информации по данным КТ следующим шагом в планировании операции является проведение ангиографии. Для пол­ной оценки состояния грудной аор-

ты исследование проводят в 3 про­екциях — прямой, левой косой и боковой. У больных, которым пред­полагается выполнение повторной операции на грудной аорте, очень важна оценка ангиограмм в боко­вой проекции, так как становится возможным определить глубину промежутка между восходящей аор­той и задней поверхностью груди­ны. В указанных ситуациях необхо­димо убедиться, что тромб по пе­редней поверхности аорты не уве­личивает ложно это расстояние. Из тех же соображений при контраст­ном исследовании грудной аорты следует использовать не методику дигитальной субтракционной анги­ографии, а традиционную широко­форматную съемку, поскольку при расслоениях с полным тромбозом ложного просвета или большом пристеночном тромбе в аневризме наружные контуры аорты могут быть не видны за счет вычитания, а будет определяться только контра-стированный просвет. Для опреде­ления состояния ветвей аорты, осо­бенно ветвей дуги, показана диги-тальная субтракционная ангиогра­фия. Ангиография позволяет выя­вить аортальную регургитацию, а при введении контрастного вещест­ва в полость левого желудочка оце­нить показатели сократительной способности миокарда и опреде­лить наличие или отсутствие митра­льной регургитации. При показани­ях после селективной катетериза­ции одновременно выполняют ко-ронарографию в тех же трех проек­циях.

В целом до настоящего времени аортография остается непревзой­денным методом пространственной визуализации аорты на всем протя­жении, четко определяющим состо­яние ее просвета, нарушение про­ходимости ее ветвей, расположение проксимальных и дистальных фене-страций, направление хода истин­ного просвета вдоль аорты при рас­слоении, локализацию разрывов.

К недостаткам метода следует отне­сти осложнения, связанные с при­менением контрастного вещества (почечная недостаточность и раз­личные виды аллергических реак­ций) и множество вариантов осложнений, связанных с пункцией сосудов и внутрипросветными ма­нипуляциями с катетерами, про­водниками, интрадьюсерами и т.д.

Наиболее значительным преиму­ществом магнитно-резонансной то­мографии является возможность определения присутствия крови в жидкостных скоплениях, а если это кровь, то является ли ее накопле­ние острым или хроническим, а также различать тромб, гематому и медленный кровоток. Такая инфор­мация имеет особую ценность при расслоении или инфекции протеза аорты с образованием перипротез-ных жидкостных скоплений. МРТ предоставляет важную информа­цию о состоянии сосудистой стен­ки и окружающих тканей, позволяя четко определять воспалительные аневризмы. В диагностике расслое­ний аорты этот метод является од­ним из самых точных, поскольку позволяет отличать даже самую тонкую отслоенную мембрану от крови. Вследствие того что МР-то-мографы не содержат движущихся частей, может быть получено изоб­ражение любого среза тела, в том числе построение трехмерных ре­конструкций. С помощью МРТ воз­можно получение информации о функции сердца, клапанов, прохо­димости коронарных артерий, кро­вотока в аорте и ее ветвях, про­странственном соотношении круп­ных сосудов, состоянии просвета аорты и аортальной стенки. Прин­ципиально МРТ предоставляет те же сведения, что и КТ, за исключе­нием перечисленных выше преиму­ществ, и не требует применения контрастного вещества и облуче­ния. Тем не менее этот метод имеет ряд существенных ограничений. Так, изучение движущихся структур

требует синхронизации с ЭКГ боль­ного, что создает проблемы при аритмиях. Если в тело пациента ин­корпорирован какой-либо металл (электрокардиостимуляторы, хи­рургические клипсы и т.д.), за иск­лючением титана, то проведение магнитно-резонансной томографии становится невозможным. В томо­графе невозможно также размес­тить больного, нуждающегося в по­стоянной инфузионной или респи­раторной поддержке. Исследование требует более длительного времени, чем КТ, что ограничивает его при­менение у нестабильных больных. На сегодняшний день МРТ являет­ся менее доступным и более доро­гим методом исследования, чем КТ, и реально служит одним из диагно­стических стандартов только при плановых ситуациях.

Трансторакальная эхокардиогра-фия у большинства пациентов по­зволяет визуализировать корень аорты и проксимальную часть вос­ходящей аорты, выявить расшире­ние этого сегмента аорты, утолще­ние стенки, наличие отслоенной интимы, сдавление левого предсер­дия. Аневризмы восходящей аорты могут быть впервые случайно выяв­лены при эхокардиографическом исследовании по другому поводу. Эхокардиография также позволяет получить информацию о наличии и выраженности аортальной недоста­точности, выпота в полости пери­карда, систолической и диастоличе-ской дисфункции левого желудочка сердца. Визуализация дуги аорты и нисходящего отдела грудной аорты является обычно более проблема­тичной и может потребовать длите­льного кропотливого исследования из многочисленных доступов (су-прастернального, левых и правых высоких парастернальных, над- и подключичных).

Даже при оптимальной визуали­зации трансторакальное исследова­ние, как правило, ограничивается установлением факта расслоения

Рис. 5.55. Чреспищевод-ная ЭхоКГ. Поток аорта­льной регургитации из ложного просвета через фенестрацию в выводной тракт левого желудочка.

аорты и/или наличия аневризмы грудной аорты. Низкая разрешаю­щая способность, связанная с уда­ленностью зоны интереса от дат­чика, низкой частотой (3,5 или 2,5 МГц) и множеством препятст­вий на пути ультразвукового луча (узкие межреберные промежутки, подкожная жировая клетчатка, лег­кие и др.), не позволяет выявить тонкие детали поражения грудной аорты.

У ряда больных в связи с особен­ностями конституции транстора­кальная эхокардиография вообще неинформативна.

Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет установить точную локализацию и размеры аневризмы в восходящем и нисходящем отделах грудной аор­ты, наличие тромбов в просвете, оценить функцию аортального кла­пана (рис. 5.55) и выраженность аортальной регургитации, а глав­ное — достоверно дифференциро­вать аневризму аорты от расслое­ния (и интрамуральной гематомы). Высокое разрешение чреспищевод-ной ЭхоКГ дает возможность выяв­лять интрамуральную гематому и интрамуральное кровоизлияние как ранние проявления расслоения аорты. При обследовании пациен­тов с подозрением на расслоение

аорты с помощью чреспищеводнои ЭхоКГ не только устанавливают или исключают факт расслоения, но и выясняют ряд более тонких деталей строения и функции иссле­ дуемых структур: локализацию фе- нестраций (рис. 5.56), тип расслое­ ния аорты, наличие аортальной не­ достаточности и ее причины, диф- ференцировку истинного и ложно­ го просвета, вовлечение коронар­ ных артерий в процесс расслоения и функции левого желудочка, выяв­ ление экстравазальной жидкости при расслоении. Качество чреспи- щеводного ЭхоКГ-исследования не зависит от конституциональных особенностей строения грудной клетки, как при трансторакальной ЭхоКГ, оно может быть выполнено в любом помещении больницы (приемный покой, палата, операци­ онная, блок интенсивной терапии) без дополнительной транспорти­ ровки и трудоемкой подготовки бо­ льного, в том числе в экстренной ситуации в сроки до 10 мин. Стои­ мость исследования в 2—3 раза де­ шевле КТ или МРТ. Основным ограничением чреспищеводной

ЭхоКГ является невозможность оп­тимальной визуализации дуги аор­ты и дистальной части восходящей аорты. Даже использование мульти-

Рис. 5.56. Чреспищевод-ная ЭхоКГ. Посттравма­тическая ложная аневриз­ма перешейка аорты.

плановых чреспищеводных датчи­ков, обеспечивающих получение продольных срезов восходящей аорты, не позволяет полностью преодолеть «слепое пятно», вызван­ное интерпозицией трахеи и левого главного бронха между пищеводом и дугой аорты.

N.G.Pandian и соавт. в 1990 г. впервые использовали внутрисосу-дистое ультразвуковое исследование у 14 больных с доказанным рассло­ением и правильно выявили место фенестрации, объем расслоения, вовлечение абдоминальной аорты и ее ветвей и тромбов в ложном про­свете. Высокочастотные внутрисо-судистые ультразвуковые датчики позволяют обнаружить минималь­ные поражения сосудистой стенки, что важно для выявления тонких дефектов, которые не замечают при использовании других технологий. Пока этот метод, используемый в основном в экспериментальных клинических исследованиях, имеет такой же риск осложнений, как при любой артериальной катетериза­ции, дает очень плохие изображе­ния дуги аорты, не выявляет аорта­льную недостаточность или пери-кардиальный выпот и, следователь­но, не имеет самостоятельной роли в диагностике аневризм грудной аорты. Тем не менее количество со-

общений о применении этого мето­да у больных с расслоением аорты неуклонно возрастает.

В целом из применяемых на се­годняшний день перечисленных выше методик ни одна не может претендовать на полную достаточ­ность в диагностике аневризм груд­ной аорты. Вопрос об объеме инст­рументальных исследований дол­жен решаться в каждом случае ин­дивидуально в той мере, пока не будет создано полное впечатление о характере поражения аорты и выра­ботана тактика лечения.

Кроме того, в плане доопераци-онного обследования у пациентов с аневризмами грудной аорты крайне важной является оценка коронар­ного (ЭКГ, холтеровское монито-рирование, нагрузочные пробы, ко-ронарография) и миокардиального (эхография и сцинтиграфия мио­карда со стресс-тестами) статусов, состояния экстракраниальных отде­лов сосудов головного мозга (цвет­ное дуплексное сканирование, ан­гиография, томография мозга), функций внешнего дыхания и сек-реторно-выделительной способно­сти почек. Именно осложнения со стороны этих органов и систем (ле-вожелудочковая недостаточность, инсульты, дыхательная или почеч­ная недостаточность) являются

основными причинами летальности больных при операциях на грудной аорте. С учетом того что у 10—20 % пациентов с аневризмами грудной аорты расширение аорты продол­ жается на абдоминальный отдел или имеются сопутствующие изо­ лированные аневризмы брюшной аорты, всем таким больным необ­ ходимо исследование (в зависимо­ сти от характера подобного сопут­ ствующего поражения — ультразву­ ковое или КТ, или ангиография) соответствующего сегмента аорты. Больным, которым предполагается периферическое подключение

АИК, показано исследование про­ходимости артерий подвздош-но-бедренного сегмента.

Дифференциальную диагностику при аневризмах грудной аорты в первую очередь проводят с опухо­лями средостения и легких. Как правило, на основании данных анамнеза и осмотра не представля­ется возможным поставить пра­вильный диагноз. Указанную зако­номерность подтверждает тот факт, что до 1/3 больных с аневризмами аорты попадают в специализиро­ванные стационары после ранее выполненной торакотомии по по­воду ошибочно предполагавшейся опухоли легких или кисты средо­стения. Только при детальном ана­лизе результатов ультразвукового исследования, КТ или МРТ и ан­гиографии можно поставить пра­вильный диагноз.

Показанием к операции в плано­вом порядке при аневризме груд­ной аорты является прежде всего ее симптомное течение, к экстренно­му вмешательству — ее разрыв. При асимптомном течении таких анев­ризм хирургическое лечение счита­ется показанным при расширении аорты, превышающем нормальный диаметр вдвое (т.е. фактически при наличии диагноза аневризмы груд­ной аорты), или же, по данным не­которых авторов, при расширении аорты до 5—6 см. Выбор указанных

значении определяется следующи­ми обстоятельствами. Так, при рас­ширении аорты менее 5 см леталь­ность при плановых реконструкци­ях не превышает 2 %, а средний диаметр разорвавшихся неопериро-ванных аневризм грудной аорты, по данным ретроспективных исследо­ваний, составляет 6—10 см. Тем не менее, по данным Methodist Hospi­tal, у 12 % больных с разрывами грудной аорты, в том числе и при расслоении, размер аорты состав­лял менее 5 см. Кроме того, опера­ция считается показанной при ско­рости увеличения диаметра анев­ризмы (по данным рентгенографии, КТ или МРТ, эхографии) более 1 см в год, поскольку такой рост является предвестником разрыва.

Если вести речь о возрасте как об относительном противопоказании к хирургическому вмешательству, а такое мнение поддерживается неко­торыми специалистами, то его сложно признать обоснованным. Так, по данным Реrkо и соавт., сре­ди пациентов старше 70 лет с не-оперированными грудными анев­ризмами в течение 1,5 года после установления диагноза погибло от разрыва аорты 50 % больных, тогда как среди выживших после рекон­струкции ожидаемая продолжитель­ность жизни не отличалась от тако­вой в общей популяции.

Противопоказанием к плановой операции по поводу аневризм груд­ного отдела аорты следует считать наличие у больного печеночно-по-чечной недостаточности, застойной сердечной недостаточности, а так­же недавно перенесенный (в сроки до 2—3 мес) инсульт или инфаркт.

источник