Меню Рубрики

Аневризм правого вса супраклиноидного отдела

На долю аневризм сонной артерии приходится 12,5-18% всех аневризм артериального русла. Заболевание характерно для лиц старше 45 лет, страдающих сердечно-сосудистой патологией и нарушениями обмена веществ.

Течение длительное, медленно прогрессирующее. При отсутствии лечения заболевание становится причиной острой ишемии мозга у 34% больных.

Аневризма сонной артерии (код по МКБ-10 — I72.0) – локальное увеличение ее диаметра более чем в 2 раза. Представляет собой ограниченное выпячивание, образованное растянутой сосудистой стенкой.

Аневризма формируется вторично на фоне хронических заболеваний, поражающих артериальное русло. В первую стадию под действием причинного фактора в стенке сосуда развивается неспецифическое воспаление: отек, разрушение клеток эндотелия и мышечного слоя.

Во вторую стадию ферменты в очаге поражения приводят к разрушению коллагеновых волокон. Стенка артерии истончается и растягивается. В третью стадию под действием пульсовой волны истонченный участок продавливается и образует выпячивание.

Сосуд простирается от дуги аорты до угла верхней челюсти, поражается в 27-30% случаев. Причины — атеросклероз, синдром Такаясу. Симптоматика связана со сдавлением тканей и органов шеи, ишемией мозга на стороне поражения. Формирование в пределах 2-4 недель. Прогноз относительно неблагоприятный, характерны частые рецидивы. Лечение оперативное, показано при быстром прогрессировании и нарастающей клинике.

В области угла нижней челюсти общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю ветви.

НСА не проникает в полость черепа, а кровоснабжает мягкие ткани лица, ушную раковину, ткани носа. Поражается в 12-14% случаев. Причины – болезнь Такаясу, врожденные аномалии. Симптоматика связана с ишемией мимических мышц, глазницы, хрящей носа, наружного уха. Формирование медленное, в течение 2-4 месяцев. Прогноз относительно благоприятный. Лечение симптоматическое и хирургическое.

Аневризма внутренней сонной артерии головного мозга может быть в одном из отделов ВСА – кавернозном синусе, супраклиноидном отделе и развилке.

  • Кавернозный синус. Аневризмы данной локализации расположены ниже турецкого седла черепа. Частота встречаемости — 15-17%. Этиология – гипертензия, болезнь Такаясу. Формирование в пределах 3-4 недель. Симптоматика связана с ишемией мимических мышц и тройничного нерва. Прогноз относительно благоприятный, рецидивы редки. Лечение консервативное и оперативное.
  • Супраклиноидный отдел. Расположен позади глазных яблок. Поражается в 17-20% случаев. Причины аневризмы супраклиноидного отдела ВСА – сосудистые аномалии, гипертензия, травмы. Формирование в пределах 1 месяца. Проявления связаны с ишемией 2, 3, 4 и 6 пар черепных нервов, иннервирующих глазные яблоки. Прогноз неблагоприятный, необратимая потеря зрения возникает у 12-15% больных. Лечение оперативное.
  • В месте бифуркации. Поражение данной области встречается в 14-15% случаев и локализовано в центре основания черепа. Причины – сосудистые аномалии, генетические синдромы. Формирование в пределах 4-6 месяцев. Симптоматика – интенсивная головная боль, снижение или потеря зрения. Прогноз неблагоприятный. Лечение оперативное.

  • Атеросклероз;
  • Болезнь Такаясу;
  • Гипертоническая болезнь;
  • Врожденные сосудистые аномалии;
  • Синдром Марфана;
  • Сифилис;
  • Туберкулез;
  • Заболевания соединительной ткани;
  • Узелковый периартериит;
  • Васкулиты.

В группе риска находятся лица:

  • С отягощенной наследственностью;
  • Старше 50 лет;
  • Страдающие ишемией сердца и клапанными пороками;
  • Перенесшие инфаркт или инсульт;
  • Люди с повышенным тромбообразованием.
  • Острое – характеризуется внезапной яркой клиникой, общемозговыми симптомами, потерей сознания. Наблюдается при осложнениях.
  • Хроническое – многолетнее, стертое, волнообразное или асимптомное.

Аневризмы сонной артерии могут быть:

  • Мешотчатые — состоят из шейки (посредством которой соединяются с сосудом), шаровидного тела и купола. Данная разновидность более подвержена разрыву. Операция выбора — клипирование. Прогноз относительно неблагоприятный.
  • Веретенообразные – плавно переходят в здоровую сосудистую стенку. Для данной разновидности более характерно расслоение. Операция выбора — резекция. Прогноз относительно благоприятный.
  • Смешанные — проявляют признаки обеих форм. Отличаются высокой ранимостью, быстрым расслоением. Операция выбора — резекция. Прогноз неблагоприятный.
  • Опухолеподобная – клинически напоминает рост опухоли. Течение хроническое, симптоматика связана со сдавлением анатомических структур, нарастающим компрессионным синдромом.
  • Апоплексическая – клинически напоминает апоплексию (судорожный синдром). Течение острое, судороги и потеря сознания могут быть первым и единственным проявлением.

О классификации аневризмы головного мозга мы писали здесь.

Разрыв – распространенное осложнение естественного течения заболевания. Возникает вследствие перерастяжения сонной артерии, подвергшейся необратимым дистрофическим изменениям.

  • Гипертонический криз;
  • Травмы;
  • Отрыв атеросклеротической бляшки.

Факторы риска — гипертония, курение, сахарный диабет, стрессы, физическое перенапряжение.

Симптомы разрыва:

  • Тревога;
  • Одышка;
  • Тахикардия;
  • Повышение давления;
  • Нарушение зрительных, слуховых, когнитивных функций;
  • Паралич половины тела;
  • Отсутствие реакции на внешние раздражители;
  • Потеря сознания.

Лечение в 100% случаев хирургическое. Прогноз неблагоприятный. Инсульт возникает у трети больных.

Первые симптомы:

  • Распирающие головные и шейные боли.
  • Усталость, утомляемость.
  • Повышение давления.

Симптомы в зависимости от локализации поражения:

  • Общая сонная артерия — боль, чувство инородного тела в шее, охриплость, боли при глотании.
  • НСА – исчезновение чувствительности лица, носовые кровотечения, боли в мимических мышцах.
  • Кавернозный синус – снижение чувствительности языка, кожи лица, боли в глазнице.
  • Супраклиноидный отдел – паралич глазного яблока, миопия.
  • Бифуркация – мерцание перед глазами, сужение полей зрения.

Правостороннее поражение проявляется:

  • Потерей речевых функций.
  • Эпилепсией.
  • Нарушением чувствительности (онемение, «ползание мурашек»).
  • Зрительными расстройствами.

Левостороннее поражение характеризуется:

  • Мигренью;
  • Судорогами;
  • Обмороками;
  • Расстройствами сознания;
  • Гипертензией;
  • Головокружением.

По мере прогрессирования присоединяются симптомы ишемии головного мозга:

  • Обмороки;
  • Снижение слуха, памяти, внимания;
  • Лобные и затылочные боли;
  • Изменения личностных черт;
  • При поражении ОСА и ВСА – парезы половины тела, гипертония;
  • При сдавлении шейных вен – их набухание, отек и посинение верхней половины туловища;
  • При поражении НСА – паралич мимических мышц, нарушения глотания и жевания, челюстные боли.
  • Опрос и осмотр. Жалобы на распирающие боли, обмороки, снижение зрения и слуха, нарушения чувствительности; в анамнезе — сосудистая патология. При осмотре — пастозность, гиперемия лица, набухание вен шеи.
  • Объективное исследование. Отек и увеличение шеи и щитовидной железы, сосудистый шум, гипертензия.
  • Лабораторные данные. Повышение уровня тромбоцитов, фибриногена, холестерина.
  • Ангиография сосудов шеи. Дефект контура сосудистой стенки, выход контраста за пределы сосуда.
  • УЗИ сосудов шеи с дуплексным сканированием. Ограниченное сосудистое расширение, извитость ветвей сонной артерии, атеросклеротические бляшки, турбулентность кровотока.
  • КТ (МРТ). Локальный отек, атрофия 2, 3, 4, 6 черепных нервов, кровоизлияние, цидроцефалия, сдавление пищевода и трахеи, очаги кальцинирования.
  • ЭЭГ. Исчезновение альфа-волн, регистрация тета- и дельта-диапазона.

Как диагностировать аневризму сосудов головного мозга вы можете прочитать в отдельном материале.

Лечение аневризмы сонной артерии подразделяется на консервативное и хирургическое. Показания к консервативной терапии:

  • Подготовка к операции;
  • Отсутствие жалоб;
  • Размер до 1 см;
  • Отсутствие прогрессирования.

Консервативная терапия включает прием:

  • Статинов, гипотензивных, мочегонных препаратов;
  • Симптоматических средств (анальгетиков, НПВС);
  • Сосудорасширяющих и ноотропов.

Показания к операции:

  • Рост более 4 мм за 6 месяцев;
  • Появление клиники;
  • Гипертензия;
  • Повышенное тромбообразование;
  • В анамнезе – инфаркт или инсульт;
  • Риск осложнений.

Противопоказания к операции:

  • Обострение инфекционных болезней;
  • Полиорганная недостаточность;
  • Сепсис;
  • Высокий риск операционных осложнений.

Виды операций:

  • Клипирование – выключение аневризмы из кровотока посредством наложения на нее клипсы. Операция выбора при мешотчатой форме;
  • Резекция – удаление расширенного участка и замена его на протез. Протезом может служить сегмент периферической артерии или синтетическая трубка;
  • Эндоваскулярная эмболизация – заполнение аневризмы хирургическим клеем через баллон, проведенный из бедренной артерии. Операция выбора у неосложненных больных.

Пациентам, которым операция противопоказана, показано консервативное лечение. При повышенном внутричерепном давлении выполняется паллиативная операция – установка дренажа для оттока ликвора.

Алгоритм действий:

  • Обеспечить больному покой и приток свежего воздуха;
  • Предложить анальгетик или седативный препарат;
  • Помочь больному принять горизонтальное положение с опущенным головным концом.

При появлении скорой помощи проводятся:

  • Транспортировка;
  • Стабилизация гемодинамики;
  • Введение плазмозаменителей;
  • При развитии клинической смерти – реанимационные мероприятия.

В стационаре выполняются экстренная диагностика (КТ, УЗИ) и операция. Вмешательство проводится хирургической бригадой под контролем ангиографии.

Рекомендации пациентам при постановке диагноза:

  • Нормализация АД и веса;
  • Контроль уровня сахара и липидов в крови;
  • Лечение сопутствующих заболеваний;
  • УЗИ сосудов и консультации хирурга 2 раза в год.

Первичная профилактика:

  • Отказ от курения.
  • Нормализация АД.
  • Гипосолевая диета.
  • Для лиц старше 50 лет — ежегодные профосмотры с проведением УЗИ.
  • Лабораторный скрининг на выявление атеросклероза, сахарного диабета, гипертензии.

Вторичная профилактика:

  • Диспансеризация.
  • Динамический контроль за состоянием аневризмы (УЗИ, КТ).
  • Лечение сопутствующих заболеваний.

Аневризма сонной артерии и ее ветвей – распространенное осложнение хронических сосудистых заболеваний. Патология отличается прогрессирующим течением и нарастающей клиникой. Лечение оперативное. Профилактика направлена на раннее выявление и лечение сердечно-сосудистой патологии.

источник

Мозговая (церебральная) аневризма – выпячивание (набухание) слабого места кровеносного сосуда вследствие повреждения его стенок. Мешотчатая аневризма – внутричерепная аневризма в форме мешочка. Чаще всего мозговая аневризма не выказывает никаких симптомов и остается незамеченной до обследования. Но иногда она разрывается, высвобождая кровь в череп и вызывая неприятные симптомы и последствия, включая инсульт.

Расположение и какие сосуды они затрагивают

  • Мешотчатая (саккулярная) аневризма является довольно распространенным видом аневризм и составляет порядка 80-90% всех внутричерепных аневризм, она является причиной субарахноидального кровоизлияния (САК). Такая аневризма по форме напоминает ягоду (ее часто называют “ягодной”), клубочек или мешочек, который может сформироваться на артериальных бифуркациях и ветвях крупных артерий у основания головного мозга (Виллизиев круг);
  • Веретенообразная аневризма является менее распространенным типом. Она похожа на выпуклость в артериальной стенке по обе стороны артерии или кровеносный сосуд, расширенный во всех направлениях. Веретенообразная аневризма не имеет стебля и редко разрывается.

Внутренние сонные артерии снабжают передние области, а позвоночные – задние области головного мозга. После прохождения через череп, правые и левые позвоночные артерии соединяются вместе, чтобы сформировать основную артерию. Основная и внутренняя сонные артерии соединяются друг с другом в кольцо у основания мозга, которая называется Виллизиев круг. Аневризмы сосудов головного мозга возникают в точках ветвления крупных судов, но могут развиться и на небольших перегородках, они располагаются как в передней части головного мозга (передняя циркуляция), так и в задней части (задняя циркуляция). Болезнь может затронуть любую из мозговых артерий:

Расположение аневризмы Вероятность возникновения, %
Внутренняя сонная артерия 36
Средняя мозговая артерия 33
Передняя мозговая артерия 15
Основная (базилярная) артерия 6
Задняя мозговая артерия 5
Наружная сонная артерия 2

Мешотчатые аневризмы делятся на несколько типов в зависимости от местоположения:

  • Аневризма артерии головного мозга – напоминает выпуклость или маленький шарик в кровеносном сосуде, выглядящий как ягода или мешочек, висящая на стебле;
  • Внутренней сонной артерии – слабая область в сонной артерии провоцирует выпирание отдельного участка;
  • Передней соединительной артерии – этот тип мешотчатой аневризмы протекает бессимптомно до разрыва, иногда вызывает расстройства памяти или дисфункцию гипоталамуса.

Большинство внутричерепных мешотчатых аневризм являются истинными (наружу выпячивается внутренняя стенка). Они состоят из плотного гиализированного (затвердевающего) волокна с мышечной стенкой. По мере роста аневризма может менять свои очертания, и внутри нее могут развиваться тромбы, в этом случае происходит ее разрыв.

Размеры мешотчатых аневризм:

  • Небольшие – менее 5 мм;
  • Средние – 6-15 мм;
  • Большие – 16-25 мм;
  • Гигантские (чаще всего располагаются во внутренней сонной артерии) – больше 25 мм.

Мешотчатые аневризмы обычно обнаруживаются во время обследования пациента на предмет другого состояния. Симптомы появляются на фоне ее разрыва, но иногда они могут быть вызваны давлением или ростом аневризмы. Наиболее распространенным признаком разрыва является сильнейшая головная боль. Ниже приведен список возможных симптомов:

  • Визуальные дефекты (нечеткое размытое зрение, двоение в глазах) связаны с наличием аневризмы внутренней сонной артерии;
  • Лицевые боли (в области век/лба), сильные болевые ощущения ассоциируются с возникновением передней соединительной артерии;
  • Очаговая неврологическая симптоматика;
  • Припадки;
  • Бессонница (частый симптом на фоне аневризмы сонной артерии);
  • Обморок или обморочное состояние;
  • Слабость или онемение части тела;
  • Головокружение;
  • Судороги;
  • Путаница в мыслях или психические нарушения;
  • Тошнота и/или рвота;
  • Сердечная аритмия, тахикардия;
  • Боли в шее;
  • Расширенные зрачки, непроизвольно опущенные веки;
  • Светочувствительность;
  • Затрудненное дыхание;
  • Симптомы инсульта (потеря речи, обоняния, паралич мышц на одной стороне тела или другие дефекты движения);
  • Аневризмы сонной артерии могут вызывать изменения костей черепа, которые ясно видно во время обследования.

Многие факторы определяют вероятность кровотечения мешотчатой аневризмы, которая еще не лопнула, – они включают: размер и расположение. Мелкие мешотчатые аневризмы, являющиеся однородными по размеру, имеют меньшую вероятность кровотечения, чем крупные, неправильной формы – сквозь них кровь начинает просачиваться в субарахноидальное пространство (полость между оболочками головного и спинного мозга, заполненная ликвором). Это явление называется «субарахноидальное кровоизлияние”, его симптомы, в зависимости от объема крови, следующие:

  • Резкая и сильная головная боль, длится от нескольких часов до 2-3 дней (острой, а затем ноющей болью сопровождается разрыв аневризмы передней соединительной артерии);
  • Рвотные позывы, головокружение;
  • Сонливость, состояние комы;
  • Кровоизлияние аневризм внутренней сонной и передней соединительной артерии всегда сопровождаются снижением зрения.

Кровоизлияние может повредить головной мозг из-за большой утечки крови во внутричерепное пространство.

Это явление называется «геморрагический инсульт». Симптомы включают:

  • Слабость, онемение, паралич нижних конечностей;
  • Проблемы с речью или с пониманием других людей;
  • Зрительные проблемы (при наличии мешотчатой аневризмы внутренней сонной артерии);
  • Припадки, судорожный синдром.
  • Ангиография. Малоинвазивный метод, который использует специальный краситель и рентгеновские лучи для определения степени закупорки артерий/сосудов в мозге, выявления патологий в сонной или передней соединительной артериях, для проверки кровотока на наличие тромбов. Церебральная ангиография наиболее часто используется для выявления или подтверждения проблем с кровеносными сосудами в мозге и для диагностики мозговых аневризм, васкулита, причин инсульта, сосудистых мальформаций;
  • Анализ спинномозговой жидкости. Тест может быть использован для распознавания широкого спектра заболеваний и состояний, влияющих на мозг: менингит, энцефалит, кровотечение (кровоизлияние) в головном мозге, аутоиммунные расстройства, опухоли, при подозрении на разрыв любого типа аневризмы, в том числе, мешотчатой. Анализ проводится путем спинномозговой пункции. Менее распространенные способы взятия образца включают: полостной прокол, желудочковая пункция, шунтирование;
  • Компьютерная томография (КТ) – неинвазивный метод, позволяющий выявить мешотчатую аневризму и кровоизлияние. Рентгеновские изображения формируются в виде двухмерного среза сечения мозга. КТ-ангиография сопровождается введением пациенту контрастного вещества для получения четких детальных снимков кровообращения в артериях головного мозга, где наиболее часто встречается аневризма, – внутренней сонной и передней соединительной;
  • Транскраниальное доплеровское УЗИ – звуковые волны передаются через ткани мозга, затем они отражаются от движущихся клеток крови в сосудах, позволяя рентгенологу вычислить их скорость. Этот метод широко применяется для детального изучения кровообращения в артериях (также во время операций на мозг);
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ). Сгенерированные радиоволны и магнитное поле используются для получения снимков мозга. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) показывает развернутые снимки (2- и 3-мерные) поперечных срезов мозга и сосудов. Оба метода важны для определения вида аневризмы и выявления кровотечения.

ЭКГ и электроэнцефалограмма являются неинформативными методами диагностики аневризмы мозговых сосудов. Они используются для выявления сопутствующих патологий.
Чаще всего врач-невролог назначает обследование после субарахноидального кровоизлияния, чтобы подтвердить диагноз “аневризма”.

  • Хирургическое лечение больших/гигантских и симптоматических аневризм включает эндоваскулярное вмешательство или клипирование аневризмы (противопоказано пациентам, у которых возможен разрыв при установке клипсы);
  • Терапия малых аневризм является спорным вопросом. Мешотчатые аневризмы менее 7 мм редко разрываются (чаще всего в результате субарахноидального кровоизлияния), в этом случае принять решение может только врач.

Включает проведение всех вышеперечисленных тестов для диагностики аневризмы и голодание перед операцией в течение 12 часов (воду пить нельзя). А также:

  • Перед операцией врач проверит уровень внутричерепного и артериального давления;
  • Гипертензия является противопоказанием к операции;
  • Запрещен прием мочегонных средств.

Рассмотрим подробнее каждый метод:

  • Медикаментозная терапия/консервативное лечение. Маленькие, неразорвавшиеся аневризмы, которые не создают проблем, возможно, не нуждаются в лечении, если они не растут и протекают бессимптомно. В этом случае важно ежегодно проходить полное обследование головного мозга и постоянно контролировать артериальное давление, холестерин. Больному назначают противорвотные и обезболивающие препараты (для облегчения симптоматики, если она имеется), лекарства для регулирования кровяного давления (при повышении систолического давления есть риск разрыва или роста аневризмы), противоэпилептические препараты (при наличии судорожных расстройств) и блокаторы кальциевых каналов (для регулирования давления, исключения риска инсульта);
  • Нейрохирургия. Пациенту может быть рекомендована открытая микрохирургическая операция. Это инвазивный хирургический метод, который проводится под общим наркозом. Хирург проводит трепанацию черепа, мозговая оболочка вскрывается, и аневризма аккуратно выделяется из близлежащих тканей, затем врач помещает хирургический зажим (обычно титановую клипсу) вокруг основания мешотчатой аневризмы (клипирование аневризмы). Зажим выключает аневризму, хирург проводит ее пункцию и удаляет кровь. После операции (которая длится 3-5 часа) пациенту показано пребывание в стационаре от четырех до шести дней. Полное восстановление обычно занимает от нескольких недель до месяцев;
  • Эндовазальная хирургия. В зависимости от размера и расположения мешотчатой аневризмы и возраста пациента может быть сделан выбор в пользу этого метода. Это минимально инвазивная процедура, не требующая вскрытия черепа (длится 1-1,5 часа), во время которой катетер (предварительно введенный пациенту в бедренную артерию) направляется через кровеносные сосуды к аневризме. Затем хирург осторожно вводит в катетер (платиновые или вольфрамовые) микрокатушки (спирали), которые закупоривают полость мешотчатой аневризмы, спирали действуют в качестве механического барьера для кровотока, таким образом, аневризма выключается. Пребывание в больнице после процедуры составляет от одного до двух дней. Восстановление после операции занимает от пяти до семи дней. На фоне операции при наличии кровотечения госпитализация может длиться от одной до четырех недель в зависимости от состояния здоровья пациента;
  • Редко используют способ укрепления стенок аневризмы. Ее участки обрабатывают специализированной марлей, которая вызывает затвердение ее оболочки. Этот метод редко применяется из-за частых рецидивов в виде кровоизлияния.
Читайте также:  Подготовка к операции по удалению аневризмы

Разрыв мешотчатой аневризмы является причиной летального исхода, внутримозгового кровоизлияния, гидроцефалии, может привести к краткосрочному/постоянному повреждению головного мозга. Последствия для пациентов, чья аневризма лопнула, зависят от общего состояния здоровья, возраста, ранее существовавших неврологических состояний (абсцесс, внутричерепная гипертензия), расположения аневризмы, тяжести кровотечения, от промежутка времени между разрывом и обращением к врачу. Около 40% людей при разрыве умирают уже через 24 часа, еще 25% умирают от осложнений в течение полугода. Ранняя диагностика имеет большое значение. Важно проявить бдительность при обнаружении у себя первых признаков разрыва. Люди, обращающиеся за медицинской помощью до разрыва аневризмы, имеют более высокие показатели выживаемости, чем те, которые игнорируют симптомы болезни. 40-50% пациентов возвращаются к своей обычной деятельности после хирургической операции.

В общем случае, прогнозы положительны, согласно клинике в Бостоне, США* 50-80% всех аневризм не разрываются в течение всей жизни человека.

Заключается в ранней диагностике заболевания, после которой назначается соответствующее лечение. В целом, пациенту, знающему о наличии аневризмы, стоит:

  • Избегать эмоциональных стрессов, перенапряжения;
  • Отказаться от алкоголя и курения;
  • Контролировать уровень артериального давления и холестерина;
  • Ежегодно проходить полное обследование головного мозга;
  • Придерживаться здоровой сбалансированной диеты (исключить острую, жирную, жареную пищу, есть больше свежих фруктов и овощей);
  • Включить в ежедневный рацион витамины, укрепляющие стенки сосудов.

источник

А натомические нарушения сосудов несут огромную опасность жизни и здоровью пациента. При этом крайне редко отклонения органического плана дают явную симптоматику, пока не станет слишком поздно.

Аневризма сонной артерии — это латентно протекающее отклонение, суть которого в аномальном расширении, выпячивании стенки сосуда с одной или сразу обеих сторон (диффузно).

Клиническая картина недостаточно специфична, а иногда вообще отсутствует. Второй вариант много опаснее.

Немое течение рано или поздно закончится разрывом сосудистого образования, массивным кровоизлиянием и гибелью больного в считанные секунды.

Потому рекомендуется проходить регулярные профилактические осмотры, тем более при нахождении в группе повышенного риска.

Лечение всегда строго хирургическое. В исключительных случаях показано динамическое наблюдение, но самостоятельного регресса никогда не бывает. Это невозможно.

Прогнозы во многом зависят от формы аномалии, локализации таковой, качества проведенной диагностики и эффективности хирургического лечения.

Сонная артерия находится в боковой части шеи, берет начало в грудине, подключичной области. Располагается с двух сторон.

Находится довольно высоко над уровнем остальных тканей, что обуславливает большее влияние на нее негативных факторов.

В основе описываемого диагноза лежит группа отклонений. Аневризма не бывает первичной, она вторична всегда.

Если рассмотреть вопрос глобально, можно выделить группу патогенетических моментов:

  • Атеросклероз. Основа органического дефекта. Суть заключается в сужении самой артерии или закупорке ее холестериновыми бляшками. По мере прогрессирования расстройства возникает постоянно, незначительное повреждение внутреннего слоя сосуда, эндотелия.
  • Второй патологический процесс — гипертония. Стабильное повышение артериального давления. Не обязательно болезнь, речь может идти о симптоматическом росте показателей тонометра. При чрезмерном напряжении стенок сосудов, они быстрее «изнашиваются», теряют свою эластичность, становятся хрупкими и податливыми.

Если же имеет место сочетание двух указанных моментов, и гипертонии, и атеросклероза, процесс протекает более агрессивно. Возможно формирование не только аневризм.

Далее схема стандартная. Стенки становятся мягкими, плохо выдерживают воздействие. Отмечается увеличение просвета, пролапс или продавливание эндотелия и среднего слоя вовне.

Сосуд аномально расширяется. В одну сторону (мешковидная аневризма) или сразу по всему диаметру (диффузная или веретенообразная форма расстройства).

С течением времени образование увеличивается в размерах. Примерно в 10-15% случаев в перспективе года и даже двух динамика отсутствует вообще.

Диаметр структуры не меняются, риски примерно на одном уровне в 20% (разрыв сосудистой аномалии и смерть от массивного кровотечения).

Все же основное число ситуаций сопряжено с быстрым прогрессированием дефекта. По причине турбулентного характера кровотока в измененных структурах происходит повышение локального давления в сонной артерии и еще большая деструкция стенок, дистрофия (истончение).

При накоплении некоей критической массы наступает гибель. Первая помощь при разрыве не имеет большого смысла даже в условиях реанимации.

Типизировать аневризму можно по множеству оснований. Не все имеют практическое значение, некоторые используются теоретиками для более точного понимания природы явления.

Согласно основному способу разграничения, по форме выделяют три типа дефектов:

  • Мешотчатая аневризма сонной артерии. Характеризуется выпячиванием стенки строго с одной стороны. Образование стабильно, не меняется по форме и характеру, растет с разной скоростью, зависит от особенностей организма. Представляет меньшие трудности при оперативном лечении. Возможно динамическое наблюдение.
  • Веретенообразная аневризма. Сопровождается диффузным, равномерным или несимметричным разрастанием стенок по всему диаметру сосуда. Характеризуется высоким риском разрыва, прогрессирует быстрее предыдущего типа. Более сложна в излечении, потому как требуется протезирование или обширная пластика участка.
    • Апоплексическое. Дает знать о себе мелкими кровоизлияниями, гематомами.

    Исходя из строения, выделяют однокамерные образования (имеют солидную, единую структуру, как и следует из названия) и множественный дефект (состоит сразу из нескольких камер, которые отграничены друг от друга фибриновыми перемычками). Вторая по форме напоминает ягоду малины или классическую опухоль.

    По размеры подразделяется на микроаневризмы, обычные или типичные, крупные и гигантские. Грань в данном случае тонкая. Точной выкладки, как ни парадоксально — нет.

    Потому в одном и том же случае типизация по диаметру будет различной. Врач исходит не из формального классифицирующего признака, а из реальной ситуации, принимает решение по тактике терапии.

    Исходя из локализации, называют аневризму общей, наружной и внутренней сонной артерии (ВСА). Во втором случае нередко говорят о форме сосудистой аномалии головного мозга.

    Также эта разновидность более дробно подразделяется на отдельные типы. Указанный способ широко используется докторами для оценки расположения аномалии, выработки путей доступа.

    Можно выделить острые и хронические формы аневризм. Первые протекают стремительно, часто пациент не успевает ничего понять или узнает о диагнозе в последний момент.

    Шансы на излечение есть, но это скорее случайность, потому как никто не проводит диагностики, оснований для беспокойства, как кажется, нет. Хронический тип отличается классическим, постепенным течением.

    Наконец, можно говорить и о так называемых мигрирующих аневризмах артерий шеи. На самом деле речь идет о крупной области вовлечения в патологический процесс. Потому, кажется, что очаг все время смещается. На самом деле это не так.

    Клиническая картина зависит от стадии, размеров, локализации анатомического дефекта, также от индивидуальных особенностей организма пациента.

    В начальный период, пока образование не имеет больших размеров, проявлений нет вообще, потому диагностика представляет чистую случайность. Но крайне удачную. Подобный этап — идеален для проведения терапии.

    По мере прогрессирования обнаруживаются неспецифические признаки, которые могут указывать на что угодно и помимо аневризмы:

    • Бессонница. Нарушения не всегда столь тяжелые, чтобы существенно вредить пациенту. Возможны более частые, чем обычно ночные пробуждения, неудовлетворенность процессом.
    • Слабость, астения. Сопровождается выраженным апатичным компонентом. Невозможно делать ничего. Ни о трудовой деятельности, ни выполнении бытовых обязанностей речи не идет. Опять же не всегда.
    • Головная боль. Средней интенсивности или слабая. В любом случае, она мучительно переносится пациентом. Потому как длится долгое время, не снимается подручными средствами. Сохраняется даже ночью. Это должно насторожить человека.
    • Головокружение. Вертиго. Недолгие приступы. Но возникают они регулярно.
    • Шум в ушах. Звон, писк.
    • Туман в поле зрения.

    Все указанные признаки указывают на ишемию головного мозга , возможно, это цереброваскулярная болезнь , нарушение кровотока в базилярном бассейне.

    Трудно сказать без диагностики, в чем и кроется основная проблема. Рекомендуется немедленно обращаться к кардиологу.

    Как только болезнь прогрессирует до определенного уровня, развиваются очаговые и сторонние симптомы.

    Первые обусловлены нарушением трофики (питания) областей головного мозга.

    Если имеет место поражение левой сонной артерии:

    • Речевые отклонения. По типу заторможенности. Человеку трудно выговаривать слова. Формально способность сохраняется.
    • Выпадение половины поля зрения в обоих глазах. Обычно симметрично исчезают височные области.
    • Эпилептические приступы с тонико-клоническими судорогами, потерей сознания. Кратковременные.
    • Ощущение бегания мурашек по шее, конечностям.

    При поражении правой сонной артерии:

    • Нарушения процессов пищеварения.
    • Головокружение, боли в затылочной, височной, лобной локализациях.
    • Потеря сознания.
    • Психомоторное возбуждение, редко — поведенческие расстройства.
    • Судороги. Миоклонические, по типу подергиваний. Как при тиках, гиперкинезах.

    По достижении аневризмой крупных размеров, возникает масс-эффект: компрессия трахеи, голосовой щели, прочих структур.

    Тогда формируются вторичные признаки:

    • Выраженные боли в шее.
    • Невозможность глотать, дисфагия из-за компрессии пищевода.
    • Дыхательная дисфункция.
    • Дисфония, отсутствие голоса.
    • Посинение лица. Результат сдавливания яремной вены.
    • Параличи, парезы. При вовлечении в патологический процесс нервных волокон, отвечающих за проведении сигнала к тканям.

    Внимание:

    Острые неотложные состояния дают потерю сознания. Ей может предшествовать головная боль, тревожность, моторное возбуждение.

    Факторы развития множественны, в некоторых случаях возможно участие группы моментов, что только усложняет диагностику.

    Примерный перечень самых распространенных явлений:

    • Артериальная гипертензия. Провоцирует стабильный рост давления в русле, это приводит к ускоренному изнашиванию сосудов, быстрой дистрофии и деструкции тканей на клеточном уровне.
    • Атеросклероз. Сужение артерий, и, как итог, рост давления во всей системе.
    • Перенесенный инсульт.
    • Паразитарные заболевания. Довольно редкая причина, но возможная. При закупорке (частичном закрытии) просвета сонной артерии. Давление растет, что и приводит к деструкции тканей. Суть идентична таковой при атеросклерозе.
    • Заболевания отоларингологического профиля (воспаление глотки, ушных ходов, пазух носа). Могут спровоцировать малосимптоматичные поражения внутренней выстилки артерий, так называемые васкулиты.
    • Периартрит, прочие патологии аутоиммунного характера, сопряженные с преимущественным поражением соединительной ткани.
    • Туберкулез.
    • Сифилис на поздней стадии.

    Также в качестве причины может быть названа группа заболеваний сердца: от инфаркта до недостаточности, миокардита и прочих состояний дисфункционального, органического плана.

    Причина в ухудшении качества кровотока, скачках артериального давления.

    Фактор развития выявляется для назначения эффективного курса, без определения этиологии провести качественную терапию невозможно, речь пойдет о симптоматических бесполезных мерах.

    Проходит под контролем кардиолога. Проблема имеет массу подводных камней, потому в обязательном порядке требуется консультация сосудистого хирурга, лучше оперирующего, чтобы оценить необходимость радикальных мер в текущий момент.

    Стандартная схема обследования больного состоит из таких действий докторов:

    • Устный опрос, чтобы выявить жалобы и составить перечень симптомов, клиническую картину. Поскольку аневризма сонной артерии сначала не проявляет себя никак, не всегда этот метод дает эффект. На развитых этапах играет ключевую роль.
    • Сбор анамнеза. Перенесенные болезни, образ жизни, привычки, семейная история и прочие моменты. Преследует цель установления примерной этиологии. Выяснить происхождение нужно в рамках превенции рецидива. Даже пролеченная аневризма может образоваться снова, уже в другом месте, если причина осталась нетронутой.
    • Измерение артериального давления. Показатели выше нормы почти во всех случаях.
      Для более точной оценки проводится холтеровское суточное мониторирование с использованием автоматического программируемого монитора. Это неинвазивная, безопасная и максимально информативная методика оценки уровня АД в динамике в течение 24 часов.
    • Электрокардиография. Исследования функциональной активности сердечных структур. Показывает малейшие отклонения ритма, которые сами могут указывать на пороки, расстройства иного рода.
    • Эхокардиография. Используется для диагностики органических дефектов кардиальных структур.
    • УЗИ сонной артерии. Если прочие исследования направлены скорее на выявление причины приобретенного порока, эта методика используется для констатации факта, что аневризма есть. Также оценивается морфология образования: размеры, структура, характер, локализация.
    • Ангиография, допплерография. Позволяют рассмотреть проблему в функциональном аспекте. Как происходит кровоток в измененной артерии, также насколько качественно прохождение жидкой ткани по сосуду.
    • МРТ-диагностика. Используется в сложных, спорных случаях или, если врач желает перестраховаться. Визуализирует ткани в мельчайших деталях.
    • Электроэнцефалография. При необходимости.

    В основном этого хватает. Диагностику проводят в короткие сроки, медлить нельзя. Велика вероятность неотложного смертельного состояния.

    Терапия строго хирургическая. Других методов сегодня не известно. В некоторых случаях, если аневризма имеет незначительные размеры (менее сантиметра), возможен выбор наблюдательной тактики.

    Но до сих пор врачи не могут прийти к единому мнению относительно такого способа. Это понятно, учитывая, насколько опасен патологический процесс.

    При стремительном росте аневризмы, однозначно назначают радикальное вмешательство.

    Насколько срочное — зависит от типа анатомического дефекта и массы других факторов.

    Максимальный срок, на который можно отложить лечение — 3-4 недели и то не всегда. Порой счет идет на дни.

    Применяется три методики хирургической терапии:

    Первая — тотальное иссечение пораженного аневризмой участка и его протезирование. Дает наилучшие результаты, требует высокой квалификации оперирующего хирурга.

    Вторая — резекция аномальной области. Это вынужденная мера, потому как в ходе терапии не проводится полного удаления образования.

    Иссекается максимально доступная площадь, протезирование замещает измененные ткани. Обязательное условие — устранение опасности.

    Если провести удаление в недостаточной мере, сохраняется риск разрыва и кровотечения.

    При невозможности полноценного протезирования, показано шунтирование — создание искусственных проводящих кровь путей.

    При маленьких размерах аневризмы, можно прибегнуть к эндоваскулярной методике с введением катетера. Это малотравматичная, хорошо переносимая, но сложная с позиции врача операция.

    Консервативные способы не имеют никакого эффекта, это пустая трата времени. Потому при развитии патологии рекомендуется соглашаться на хирургическое вмешательство, если специалист считает это целесообразным и необходимым.

    Лечение аневризмы сонной артерии шеи проводится радикальным путей, такой подход — гарантия восстановления анатомической целостности и функциональной состоятельности сосуда.

    Обязательное и непременное условие — устранение первопричины патологии. Здесь уже возможны варианты.

    Применение противогипертензивных препаратов, статинов для выведения избытка холестерина и устранения атеросклеротических бляшек, использование прочих медикаментов.

    При раннем обнаружении измененных тканей — благоприятный. На средних стадиях — то же самое.

    Крупные аневризмы создают сложности, поскольку их трудно полностью удалить. Однако при должной квалификации специалиста — шансы на восстановление высоки.

    Неблагоприятный прогноз только в одном случае — разрыв образования, внутреннее кровотечение.

    Аневризматическое выпячивание стенки сонной артерии — органический дефект, малосимптоматичный, ведет себя тихо до определенного момента. Требует быстрого лечения. Вариантов кроме оперативного вмешательства нет.

    источник

    Артериальная аневризма головного мозга — ограниченное или диффузное расширение просвета артерии или выпячивание её стенки. Типичная мешотчатая аневризма обычно бывает небольшого размера (до 1 см в диаметре). В ней можно довольно чётко выделить шейку, тело и дно (рис. 19-10). Аневризмы могут достигать гигантских размеров (>2,5 см в диаметре) . Гигантские аневризмы обычно не имеют шейки, в их стенке отмечают отложения солей кальция, а полость аневризмы в большинстве случаев частично тромбирована (рис. 19-11).

    Основное клиническое проявление аневризм — внутричерепные кровоизлияния вследствие разрыва стенки аневризмы. Кровоизлияния имеют тенденцию к рецидивированию и в 60-70% случаев приводят к смерти больного в течение года после первого проявления болезни.

    Частота клинически проявившихся аневризм составляет приблизительно 10-15 случаев на 100 000 человек в год. Наиболее часто заболевание проявляется в возрасте 30-50 лет (около 60%) . Дети составляют около 3% больных, а люди пожилого возраста — около 8%. В последние годы неуклонно увеличивается количество больных с аневризмами, не проявившимися клинически и выявленными при обследовании по поводу какого-либо другого заболевания » случайные» , «инсидентальные » аневризмы).

    Рис. 19-10 . Виды артериальных аневризм: а — мешотчатая; б — фузиформная.

    Рис. 19-11 . Гигантская аневризма супраклиноидного отдела правой внутренней сонной артерии (субтракционная дигитальная ангиография, 3D-реконструкция, прямая (а) и боковая (б) проекции).

    Аневризмы Классифицируют по этиологии, размеру и расположению. В подавляющем Большинствеe случаев аневризмы формируются в области деления и анастомозирования крупных артерий на основании мозга (рис. 19-12). Наиболее часто выявляют аневризмы передней мозговой и передней соединительной артерии (37-47%), затем следуют аневризмы супраклиноидного отдела внутренней сонной (28-36%) и аневризмы средней мозговой артерии (17-22%). Аневризмы артерий вертебробазиля:рной системы составляют приблизительно 5-15% . Множественные аневризмы обваруживают в 20-30% случаев.

    Аневризмы могут проявляться спонтанными внутричерепными кровоизлияниями (наиболее частая форма), а также симптомами. типичными для объёмного процесса (псевдотуморозная форма). Последняя, как правило, характерна для крупных и гигантских аневризм и по клиническому течению напоминает доброкачественные базальные опухоли, разрыв аневризмы практически всегда сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием. У 20-40% больных наряду с субарахноидальным происходит кровоизлияние в мозг с формированием внутримозговых гематом различного объёма (субарахноидально-парехиматозное кровоизлияние) (рис. 19- 13).

    В редких случаях геморрагия может быть только паренхиматозной. В 15-25% случаев субарахноидальное кровоизлияние сопровождается прорывом крови в желудочковую систему (субарахноидальновентрикулярное кровоизлияние).

    Рис. 19-12 . Типичная локализация аневризм.

    Рис. 19-13. Массивное субарахноидально-вентрикулярно-паренхиматозное кровоизлияние (компьютерная томограмма)

    Клиническая картина субарахноидального кровоизлияния, в том числе вследствие разрыва артериальной аневризмы, описана в соответствующем разделе главы «Сосудистые заболевания головного мозга» . Помимо симптомов, общих для субарахноидального кровоизлияния различной этиологии, разрыв аневризмы может сопровождаться поражением ЧН и симптомами очагового поражения мозга.

    Для аневризм супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии типично изолированное поражение глазодвигательного нерва. Этот симптом может также развиться при аневризмах развилки основной артерии. Кровоизлияния из аневризм внутренней сонной и передней соединительной артерии около зрительных нервов и хиазмы могут сопровождаться снижением зрения. При прорыве крови в желудочковую систему кровоизлияния протекают тяжело, сопровождаются длительным угнетением сознания, горметонией, стволовыми симптомами.

    Диагностика аневризм зависит прежде всего от правильной и своевременной диагностики субарахноидального кровоизлияния (см. раздел «Субарахноидальное кровоизлияние» в главе «Сосудистые заболевания головного мозга»), основанной на результатах люмбальной пункции, КТ или МРТ. Факт субарахноидального кровоизлияния обосновывает показания к церебральной ангиографии с целью выявить источник кровотечения. В настоящее время существуют инвазивные (прямая селективная ангиография) и неинвазивные (МРТ-ангиография и КТ-ангиография) методы исследования церебральных сосудов. Точность неинвазивных методов постоянно возрастает, и они постепенно становятся главными в диагностике сосудистой патологии.

    Помимо диагностики аневризмы, большое значение в остром периоде болезни имеет оценка выраженности сопутствующего субарахноидальному кровоизлиянию артериального спазма. Ангиоспазм хорошо виден при прямом ангиографическом исследовании (рис. 19-14) , однако это однократное исследование, не позволяющее контролировать динамику ангиоспазма.

    Рис. 19-14. ангиоспазм (дигитальная субтракционная ангиография; стрелками указаны спазм супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии, отрезков д1 передней и М 1 средней мозговой артерии).

    Общепризнанный метод динамического неинвазивного контроля ангиоспазма — ТКДГ. Основным параметром исследования служит линейная скорость кровотока (систолическая, диастолическая, средняя) в различных участках магистральных артерий мозга, измеряемая в СМ/С (рис. 19-15).

    Рис. 19-15. Диагностика ангиоспазма при ТКДГ: систолическая скорость кровотока в отрезке МI средней мозговой артерии составляет 150 см/с.

    С помощью этого метода начальные признаки ангиоспазма у больных с первичным кровоизлиянием регистрируют на 2-е-3-и сут после субарахноидального кровоизлияния, к 8- 12-м сут они достигают максимального развития, а с 10-14-х сут — постепенно регрессируют. Наиболее быстрый рост скорости кровотока регистрируют на 4-6-е сут. У больных с симптоматическим спазмом быстрый рост скорости кровотока отмечают за 2-3 сут до развития очаговой симптоматики.

    Хирургическое вмешательство — единственный эффективный метод лечения артериальных аневризм головного мозга.

    Цель операции — выключение аневризмы и з кровотока для предотвращения повторных кровоизлияний.

    В настоящее время существуют прямые и эндовазальные методы выключения аневризмы.

    Выбор способа операции зависит от ряда условий: размеров и анатомических особенностей аневризмы, состояния коллатерального кровотока, периода, прошедшего после кровоизлияния, состояния больного и др. Несмотря на то что эндоваскулярный метод постоянно совершенствуется и его результаты улучшаются, наиболее надёжным методом выключения аневризмы до настоящего времени остаётся прямое хирургическое вмешательство.

    Метод выбора при прямых хирургических вмешательствах — клипирование аневризмы.

    Клипирование аневризмы — операция. в ходе которой аневризму выключают из кровотока. накладывая на её шейку или тело одну или нескольких специально изготовленных клипс.

    Другие варианты прямых операций (треппинг, укрепление стенок аневризмы хирургической марлей, выключение несущей артерии) выполняют, если невозможно клипировать аневризму.

    В холодном периоде после кровоизлияния из аневризмы операцию следует выполнять безотлагательно по завершении необходимых обследований. противопоказаниями к операции могут быть только тяжёлые соматические заболевания или состояния.

    В остром периоде показания к операции зависят от различных факторов. Основными считают состояние пациента. выраженность спазма сосудов мозга и массивность кровоизлияния.

    Для оценки клинического состояния больного с разорвавшейся аневризмой в настоящее время наиболее широко используют шкалу Hunt и Hess (1968) и шкалу Всемирной федерации нейрохирургических обществ (WFNS SAH Scale. 1988) (табл. 19-1. 19-2).

    Таблица 1 9 — 1 . Классификация Hunt и Hess ( 1 968)

    Стадия Описание
    I Нет симптоматики или лёгкая головная боль, лёгкие менингеальные симптомы
    II Головная боль от умеренной до сильной, выраженные менингеальные симптомы. Нет очаговых симптомов, за исключением поражения ЧН ( III пара)
    III Вялость, сонливость или лёгкая очаговая симптоматика
    IV Глубокое оглушение, умеренный или выраженный гемипарез, начальные признаки децере· брации, вегетативные нарушения
    V Децеребрационная ригидность, кома

    Примечание: серьёзные системные заболевания и/или ангиоспазм, видимый на ангиограммах, больного переводят в следующую стадию.

    Таблица 19-2. Шкала WFNS SAH Scale ( 1988)

    Стадия GCS score* Двигательный/речевой дефицит
    I 15 Нет
    II 14-13 Нет
    III 14-13 Есть
    IV 12-7 Есть или нет
    V 6-3 Есть или нет

    *GCS score — количество баллов по шкале комы Глазго.

    Эти шкалы имеют довольно тесную корреляцию.

    В настоящее время приняты следующие критерии отбора больных на операцию в острой стадии разрыва аневризмы.

    • В I-П стадии по Нuпt и Hess операция показана независимо от срока, прошедшего после кровоизлияния.

    • В ПI-IV стадии по Нuпt и Hess основным критерием в определении показаний к операции становится показатель динамики ангиоспазма: больных с умеренным или регрессирующим спазмом можно оперировать с весьма благоприятным исходом. Целесообразно воздержаться от операции больных в

    IV стадии с признаками нарастающего или выраженного ангиоспазма, так как риск жизненно опасных осложнений у них выше, чем риск повторного кровоизлияния.

    Наиболее сложно определение показаний к операции у больных III стадии при наличии признаков нарастающего или выраженного ангиоспазма.

    Активная хирургическая тактика у этих больных представляется более целесообразной, но вопрос о показаниях к операции следует решать с учётом всех факторов в каждом конкретном случае.

    • В V стадии по Нuпt и Hess хирургическое вмешательство показано только больным с большими внутримозговыми гематомами, вызывающими дислокацию мозга. Операцию проводят по жизненным показаниям, и можно ограничиться только удалением гематомы.

    При массивном внутрижелудочковом кровотечении показано наложение наружного вентрикулярного дренажа.

    При крупных и гигантских аневризмах с псевдотуморозным течением показания к операции зависят от клинической картины заболевания, локализации и анатомических особенностей аневризмы. Определённое значение имеют также возраст больного и наличие сопутствующих соматических заболеваний.

    При случайных аневризмах до настоящего времени нет чёткого мнения об обоснованности хирургических вмешательств. Считают, что необходимо оперировать больных с аневризмами размером более 7 мм. Показания к операции становятся более определёнными при увеличении аневризмы по мере наблюдения и при семейной предрасположенности к кровоизлиянию (случаи кровоизлияния из аневризмы у близких родственников).

    Принципы консервативного лечения больных с артериальными аневризмами в предоперационном периоде

    В холодном периоде заболевания специальной терапии перед операцией не требуется.

    В остром периоде кровоизлияния перед операцией необходимы строгий постельный режим, контроль АД, электролитного состава крови, ежедневная ТКДГ. Медикаментозное лечение заключается в применении седативных, аналгезирующих препаратов, при необходимости — гипотензивной и мягкой диуретической терапии. Назначать антифибринолитики не рекомендуется, так как они не предотвращают повторного кровоизлияния, но усугубляют ишемию мозга и способствуют развитию арезорбтивной гидроцефалии. Лечение больных в III -V стадии по Нuпt и Hess нужно проводить в палатах интенсивной терапии или в условиях реанимационного отделения. Необходимы катетеризация центральной вены, мониторинг АД (систолическое давление должно быть не выше 1 20-150 мм рт.ст.), сердечного ритма, водно-электролитного баланса, осмолярности крови, оксигенации крови со своевременной коррекцией возникающих нарушений. При неадекватном дыхании пациента следует перевести на ИБЛ. В ряде клиник больным в тяжёлом состоянии про изводят установку вентрикулярного или субдурального датчика для контроля внутричерепного давления и адекватного про ведения дегидратационной терапии (маннитол) . Для предотвращения ангиоспазма назначают блокаторы кальциевых каналов (нимодипин) в виде непрерывной инфузии или таблеток. Препараты более эффективны, если применять их начали до развития спазма сосудов. При уже развившемся спазме блокаторы кальциевых каналов не устраняют его, тем не менее исход заболевания несколько лучше, что может быть связано с их нейропротективным эффектом. При назначении блокаторов кальция следует учитывать, что они могут приводить К существенному снижению АД, особенно при внутривенном введении.

    Прямые хирургические вмешательства по поводу аневризм проводят в условиях общей анестезии.

    При оценке больного перед операцией особое внимание следует обращать на состояние водно-электролитного обмена, уровень и стабильность АД объём циркулирующей крови, гипертермию, уровень внутричерепного давления и наличие спазма базальных артерий мозга.

    Гиповолемию в острой стадии субарахноидального кровоизлияния отмечают почти в 50% наблюдений, наиболее часто — у больных в IV -V стадии по шкале Hunt и Hess. Уменьшение объёма циркулирующей крови способствует развитию или усугублению ишемии мозга. Восполнение объёма циркулирующей крови проводят кристаллоидными и коллоидными растворами. Критерии приемлемого объёма циркулирующей крови — центральное венозное давление не менее 6-7 см и гематокрит 30%.

    У 50-100% больных в острой стадии разрыва аневризмы обнаруживают изменения на ЭКГ (чаще всего отрицательный зубец T и депрессия сегмента ST . Это следствие выброса катехоламинов в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. Изменения на ЭКГ не сопряжены с повышением риска интраоперационных осложнений, их не считают поводом к отмене операции.

    Артериальная гипертензия — показание к медикаментозной коррекции при АД выше 150- 160 мм рт. ст., так как высокое АД может провоцировать повторное кровоизлияние из аневризмы. Снижать АД следует в ограниченных пределах, так как резкое снижение может усугубить церебральную ишемию, особенно в условиях внутричерепной гипертензии и ангиоспазма. Гипотензивную терапию можно начинать только при нормализации объёма циркулирующей крови. Следует избегать применения диуретиков и препаратов длительного действия.

    Из распространённых в России методик анестезии наиболее оптимальным для операций при артериальных аневризмах считают сочетание пропофола и фентанила.

    Возможно также про ведение операции в условиях нейролептаналгезии.

    Основные задачи анестезиолога в ходе операции таковы.

    • Контроль и необходимая коррекция АД — предупреждение его подъёма в момент интубации, временное снижение, если необходимо, при выделении аневризмы или возникшем кровотечении.

    • Создание благоприятных условий для проведения операции (обеспечение релаксации мозга в доступных пределах) .

    • Защита мозга от ишемии, особенно в тех случаях, когда приходится прибегать к временному клипированию артерий или управляемой артериальной гипотензии.

    Обязательное условие выполнения этих задач — мониторинг основных функций организма и состояния головного мозга: пульс-оксиметрия, ЭКГ в 3 отведениях, неинвазивное и инвазивное измерение АД капнография, почасовая регистрация диуреза, измерение центральной температуры тела.

    Для предотвращения резкого подъёма АД при ларингоскопии и интубации трахеи после выключения сознания и за 3 мин до интубации вводят высокие дозы опиоидов (например, фентанил 5-10 мкг/кг) либо применяют меньшую дозу фентанила (4 мкг/кг) в сочетании с инфузией нитроглицерина (это сочетание можно использовать только при отсутствии внутричерепной гипертензии).

    ДЛЯ обеспечения адекватной перфузии мозга АД поддерживают на верхней границе нормы. Если АД исходно повышено до умеренно высоких значений (систолическое АД 150-160 мм рт.ст.), то снижать его не следует. В ходе операции может возникнуть необходимость резко снизить или повысить АД. Для снижения АД применяют нитропруссид натрия или нитроглицерин в виде внутривенной инфузии, а также прибегают к болюсному введению анестетиков короткого действия (например, пропофола).

    Чаще всего управляемая артериальная гипотензия показана при интраоперационном разрыве аневризмы, когда может возникнуть необходимость в кратковременном снижении среднего АД дО 50 мм рт.ст. И даже ниже. Для повышения АД применяют фенилэфрин, эфедрин и допамин. Эти пре· параты используют также для усиления коллатерального кровотока при времен· ном клипировании сосудов (в последнем случае систолическое АД увеличивают на 20-25 мм рт.ст.).

    Для уменьшения ретракционной травмы и обеспечения доступа к аневризме в условиях отёка мозга и внутричерепной гипертензии необходимо обеспечить релаксацию мозга. Этого достигают путём дренирования ликвора и введения маннитола. Во время люмбальной пункции и установки дренажа нельзя допускать одномоментное выведение большого объёма ликвора, так как это может спрово· цировать снижение внутричерепного давления и разрыв аневризмы. Установка люмбального дренажа противопоказана при внутримозговой гематоме большого объёма. Дренаж не открывают до вскрытия твёрдой мозговой оболочки. Для снижения внутричерепного давления можно использовать 20% раствор манни· тола в дозе 0,5-2 г/кг, его вводят в течение 30 мин за 1 ч до вскрытия твёрдой мозговой оболочки, чтобы не вызывать значительных колебаний внутричереп· ного давления. Применение маннитола противопоказано при осмолярности выше 320 мосмоль/л.

    Методы интраоперационной защиты мозга от ишемии включают умеренную гипотермию (33,5-34 0 С), применение барбитуратов, поддержание АД на верхней границе нормы и повышение его на 20-30 мм рт.ст. сверх исходного в момент временного клипирования артерии, несущей аневризму.

    По окончании операции больного быстро пробуждают. Пациентов с исходно тяжёлым состоянием (IV-V стадия по Hunt и Hess), а также с осложнениями в ходе операции оставляют на ИВЛ и переводят в отделение интенсивной терапии.

    Достуnы при аневризмах передних отделов вuллизиева круга

    Наибольшее распространение получил птериональный доступ, применительно к аневризмам тщательно разработанный М. Yasargil. При доступе, как правило, широко раскрывают сильвиеву щель, что значительно уменьшает необходимость тракции мозга.

    Для доступа к аневризмам передней соединительной артерии были предложены бифронтальный доступ О. Pool) и передний межгемисферный подход О. Suzuki).

    При аневризмах каротидно-офтальмического сегмента птериональный доступ дополняют резекцией костных структур основания черепа — переднего наклонённого отростка и крыши канала зрительного нерва. В части случаев возникают показания к орбитозигоматическому доступу.

    Достуnы при аневризмах задних отделов вuллизиева круга и вертебробазuлярной системы

    Для подхода к аневризмам задних отделов виллизиева круга и верхней трети базилярной артерии наряду с птериональным используют подвисочный доступ с рассечением тенториального намёта, описанный С h . Drake в 1961 г.

    При аневризмах средней и проксимальной третей базилярной артерии используют передний и задний транспирамидные доступы с экстрадуральной резекцией соответствующих участков пирамиды височной кости.

    Аневризмы вертебральных артерий и их ветви обнажают посредством парамедианного или так называемого крайнего латерального (jar lateral) доступа.

    Для успешного выключения аневризмы необходимо выполнение следующих важных условий.

    • Выделение на протяжении артерии, на которой расположена аневризма. Это позволяет при необходимости временно прекратить кровоток в ней путём наложения съёмных клипс.
    • Выделение аневризмы следует начинать с её пришеечной части, где стенка аневризмы прочнее. В большинстве случаев этого бывает достаточно, чтобы выключить аневризму с помощью клипсы, наложенной на её шейку.
    • При препаровке аневризм окружающие сращения необходимо рассекать острым путём, чтобы предупредить тракцию и разрыв аневризмы.
    • При выделении аневризм, погружённых в мозговое вещество (аневризмы передней соединительной и средней мозговой артерии), целесообразно резецировать прилежащее к аневризме мозговое вещество, сохранив на ней пиальную оболочку, — это способствует предупреждению разрыва аневризмы.
    • При выделении аневризм с широкой шейкой или при сложной конфигурации, чтобы уменьшить риск разрыва, целесообразно прибегнуть к временному клипированию несущей артерии.

    В ходе операций на аневризм ах можно применить временное клипирование сосудов. Это наиболее эффективная мера предупреждения разрыва аневризмы на разных этапах её выделения и при остановке кровотечения из разорвавшейся аневризмы. Для временного клипирования при меняют специальные мягкие пружинные клипсы, практически не повреждающие стенку артерии, при необходимости их можно накладывать на неё многократно (рис. 19-16).

    Рис. 19-16 . Этапы клипирования аневризмы с использованием временного клипирования: а — временная клипса на внутренней сонной артерии; б — тоннельная клипса на шейке аневризмы, временная клипса на внутренней сонной артерии; в — временная клипса снята.

    Применение этого метода возможно только при мониторинге функционального состояния мозга с помощью регистрации электрической активности. При появлении признаков ишемии в зоне, кровоснабжаемой клипированным сосудом, временную клипсу необходимо снять и восстановить кровоток по сосуду. Длительность допустимого выключения кровотока зависит от состояния коллатерального кровотока. Безопасным считают выключение артерии на срок не более 5 мин.

    Для клипирования аневризмы предложено большое количество клипс и инструментов для их наложения (клипсодержателей): клипсы Язергиля, Судзуки, Дрейка и пр. (рис. 19-17).

    Рис. 19-17 . Хирургические инструменты, применяемые для клипирования аневризм: а — пистолетный клипсодержатель; б — клипсы ДЛЯ временного клипирования несущих сосудов; в — постоянные «туннельные» клипсы; г — постоянные клипсы различной конфигурации; д — постоянные микроклипсы; е — пинцетный клипсодержатель.

    В основном это пружинные клипсы, сделанные из ненамагничивающихся металлов, что позволяет использовать МРТ в послеоперационном периоде. Клипсы различаются размерами, степенью кривизны, усилием сжатия. В каждом конкретном случае подбирают наиболее подходящую для выключения аневризмы клипсу.

    Оптимальным считают выключение аневризмы с помощью клипсы, наложенной на шейку непосредственно у несущей артерии.

    При аневризмах с широкой шейкой иногда приходится использовать несколько клипс (рис. 19-18).

    Рис. 19-18. Три клипсы (указаны стрелками) на теле и шейке крупной аневризмы внутренней сонной артерии.

    Размеры шейки можно уменьшить с помощью биполярной коагуляции. в отдельных случаях прекратить кровоток в аневризме можно наложением клипсы на её тело.

    После клипирования аневризмы целесообразно пропунктировать её стенку и аспирировать кровь из её полости. При спавшейся аневризме легче оценить эффективность клипирования и убедиться в том, что при этом были сохранены все прилежащие к аневризме сосуды. При необходимости положение клипсы можно изменить.

    При тромбировании полости аневризмы невозможно осуществить эффективное клипирование до удаления тромбов. Чтобы достичь этого, временно выключают кровоток в несущей артерии, накладывая на неё клипсы проксимальнее и дистальнее аневризмы. Полость аневризмы вскрывают, извлекают тромб и про изводят клипирование спавшейся аневризмы.

    Некоторые аневризмы, например аневризмы, представляющие собой диффуз’ ное расширение артерии, не удаётся выключить из кровообращения путём кли’ пирования. В этих случаях для предупреждения их разрыва можно использовать следующие методы .

    • Укрепление стенок аневризмы. Обычно с этой целью используют кусочек хирургической марли, в которую заворачивают аневризму. Марля провоци’ рует развитие вокруг аневризмы прочной соединительнотканной капсулы. Серьёзный недостаток этого метода — реальная опасность кровотечения из аневризмы в течение первых послеоперационных дней .
    • Выключение несущей аневризму артерии. Прекращения кровотока в сосуде можно достичь путём проксимального клипирования артерии или клипирования её по обе стороны от аневризмы (операция «ловушки» — треппинг) . Такие операции можно выполнять только при условии развитого коллатерального кровотока, обеспечивающего полноценную перфузию мозга в зоне васкуляризации выключенной артерии.

    Иногда, чтобы улучшить условия коллатерального кровообращения, делают дополнительные операции — создают анастомозы между сосудами мозга (ветви средней мозговой артерии) и ветвями наружной сонной артерии. Современная микрохирургическая техника позволяет также создавать анастомозы между моз· говыми сосудами, например между передними мозговыми артериями.

    При аневризмах сонной артерии и её ветвей лучшим признан птериональный доступ.

    Наиболее часто обнаруживают аневризмы внутренней сонной артерии в месте отхождения задней соединительной артерии. Они в большинстве случаев имеют выраженную шейку, что упрощает их выключение. При наложении клипсы особое внимание необходимо обратить на то, чтобы вместе с аневризмой не выключить расположенную рядом переднюю ворсинчатую артерию.

    Определённые трудности представляет выключение аневризм сонной артерии в месте отхождения глазничной артерии, поскольку они могут быть при крыты распластанным на аневризме зрительным нервом. В этих случаях для лучшего обнажения артерии и аневризмы целесообразно про извести резекцию переднего наклонённого отростка и резецировать стенки канала зрительного нерва.

    При аневризмах средней мозговой артерии, чаще расположенных в месте деления артерии на основные ветви, операцию, как правило, начинают с препаровки начальных отделов сильвиевой щели и последовательного выделения сначала сонной, затем начальных отделов средней мозговой артерии.

    Такая последовательность важна, поскольку она позволяет при разрыве аневризмы прибегнуть к временному клипированию приводящей артерии. Разрывы аневризм средней мозговой артерии часто сопровождаются формированием внутримозговых гематом. Опорожнение гематомы может способствовать обнаружению и выключению аневризмы.

    Аневризмы передней соединительной артерии отличаются большим разнообразием вариантов в зависимости от отношения аневризмы к передней соединительной артерии, симметричности развития передних отделов виллизиева круга, направленности аневризмы.

    Для планирования доступа (в том числе и его стороны) крайне важно изучить все эти детали с использованием возможностей как классической ангиографии, так и МРТ-, КТ-ангиографии. При клипировании аневризмы нужно обращать особое внимание на сохранность возвратной артерии Гюбнера.

    Аневризмы перикаллёзных артерий относят к группе сравнительно редко встречающихся аневризм. Их особенность — частота формирования внутримозговых гематом и в сравнении с аневризмами другой локализации — редкое развитие стойкого спазма базальных артерий. При аневризмах этой локализации наиболее обоснован интергемисферный доступ с обнажением на начальных этапах приводящего сегмента артерии

    Операции, направленные на выключение аневризм этой локализации, относят к категории технически наиболее сложных.

    Основную группу составляют аневризмы развилки базилярной артерии. Для доступа к аневризмам этой локализации используют 2 основных подхода — птериональный и субвисочный транстенториальный.

    При птериональном доступе на начальном этапе осуществляют препаровку 6азальных отделов сильвиевой щели с выделением супраклиноидного сегмента внутренней сонной артерии. Дальнейшее продвижение к области развилки базилярной артерии хирург осуществляет, следуя по ходу задней соединительной артерии и глазодвигательного нерва (последний на выходе из ствола мозга располагается между начальными участками задней мозговой и верхней мозжечковой артерии).

    При низком расположении бифуркации основной артерии может возникнуть необходимость в резекции заднего наклонённого отростка

    Наиболее ответственный момент операции — выделение шейки аневризмы и наложение клипсы. Крайне важно, чтобы вместе с аневризмой не были клипированы перфорирующие артерии, отходящие от задней вентральной поверхности начальных участков задних мозговых артерий. Самая крупная из перфорирующих артерий — стриоталамическая, её повреждение может привести к жизненно опасным осложнениям.

    Перфорирующие артерии могут плотно прилежать и даже срастаться со стенкой аневризмы. В сложных случаях, чтобы создать условия для более тщательной препаровки, оправдано временное клипирование ствола основной артерии.

    Канадский нейрохирург Ч. Дрейк, имевший наибольший опыт лечения аневризм вертебробазилярной системы, для обнажения аневризм развилки и верхней трети основной артерии в деталях разработал субтенториальный подход с рассечением тенториального намёта. В последние годы был предложен ряд базальных доступов с резекцией отдельных участков пирамиды височной кости, которые существенно расширили возможности обнажения аневризм базилярной, позвоночных артерий и их ветвей.

    Аневризмы позвоночной артерии чаще всего локализуются в месте отхождения задней нижней мозжечковой артерии, значительно реже — в месте слияния позвоночных артерий.

    Положение аневризм устья задненижней мозжечковой артерии крайне изменчиво, что соответствует вариабельности отхождения сосуда от позвоночной артерии.

    Основная задача при выключении аневризм этой локализации — сохранить кровоток по задней нижней мозжечковой артерии, так как её выключение приводит к тяжёлым нарушениям кровообращения в стволе мозга.

    Для доступа к аневризмам позвоночной артерии используют, как правило, парамедианный доступ с частичной резекцией дужки атланта.

    Если невозможно клипировать шейку аневризмы, выполняют операцию ПРОК’ симального клипирования позвоночной артерии ниже отхождения задненижней мозжечковой артерии.

    Выключение крупных (> 1 см в диаметре) и особенно гигантских (>2,5 см) аневризм сопряжено с особыми трудностями, что обусловлено частым отсутствием шейки, отхождением от аневризмы функционально важных сосудов, частым тромбированием их полости. Всё это делает клипирование таких аневризм сложным и нередко невозможным.

    Наиболее распространённая локализация таких аневризм — инфраклиноидная и офтальмическая части внутренней сонной артерии. Для выключения крупных и гигантских аневризм нередко приходится прибегать к выключению приводящей артерии, если существуют надёжные признаки адекватного коллатерального кровообращения.

    Эффективное клипирование таких аневризм зачастую невозможно без вскрытия полости аневризмы и удаления тромбов. Чтобы сохранить кровоток по несущей артерии, иногда приходится с помощью специальных туннельных клипс формировать просвет сосуда. При гигантских аневризмах внутренней сонной артерии в ряде случаев с успехом можно использовать методику клипирования аневризмы в условиях аспирации крови как из самой аневризмы, так и из сонной артерии. Для этого во внутреннюю сонную артерию со стороны шеи вводят двухпросветный катетер, через один канал которого в сонную артерию помещают баллон для временной окклюзии её просвета, а через другой — производят аспирацию крови.

    Более простое решение проблемы — выключение баллоном внутренней сонной артерии проксимальнее аневризмы. При недостаточности коллатерального кровообращения предварительно создают анастомоз между поверхностной височной артерией и одной из ветвей средней мозговой артерии.

    В некоторых клиниках для выключения гигантских и некоторых труднодоступных аневризм операции проводят на «сухом мозге» в условиях глубокой гипотермии и кардиоплегии.

    Рис. 19-19. Множественные аневризмы сосудов мозга (указаны стрелками): параклиноидная аневризма внутренней сонной артерии справа, супраклиноидная аневризма внутренней сонной артерии справа, две аневризмы средней мозговой артерии слева (дигитальная субтракционная ангиограмма, прямая проекция).

    Множественные аневризмы обнаруживают приблизительно в 30% случаев (рис. 19-19). Основная задача — выявить аневризму, ставшую причиной кровоизлияния.

    Именно её нужно выключить из кровотока в первую очередь.

    Возможности современной хирургии позволяют одновременно выключать из одного доступа несколько аневризм, если они имеют одностороннее расположение.

    Более того, при использовании птерионального доступа возможно выключение и некоторых контралатерально расположенных аневризм.

    Если состояние больного позволяет, желательно выключить все аневризмы одновременно (из одного или нескольких Доступов).

    Интраоперационный разрыв аневризмы особенно опасен на начальных этапах операции, когда хирург лишён возможности обнажить приводящую артерию для её временного клипирования. Это осложнение может сделать невозможным успешное завершение операции. Профилактика разрыва — полноценное анестезиологическое обеспечение и технически полноценное выполнение всех этапов операции. Один из главных приёмов, позволяющих предотвратить это наиболее опасное осложнение, — использовать в момент выделения аневризмы временное клипирование приводящей артерии или временное снижение АД.

    Выключение важных для кровоснабжения мозга сосудов. Это может произойти в результате пережатия клипсой приводящей артерии или её ветвей (В том числе и перфорирующих артерий). Наиболее опасно вынужденное выключение артерий при невозможности остановить кровотечение из разорвавшейся аневризмы. Для интраоперационного контроля за проходимостью прилежащих к аневризме артерий можно использовать интраоперационную допплерографию.

    При попадании артерии в клипсу последнюю следует, если возможно, снять и наложить заново (рис. 19-20).

    Рис. 19-20. Клипирование шейки параклиноидной аневризмы правой внутренней сонной артерии (веА) а — по данным интраоперационной ТКДГ, бранши клипса пережимают переднюю ворсинчатую артерию (ПВА (указано стрелкой); б — после перестановки клипсы хорошо видно месте отхождения передней ворсинчатой артерии (указано стрелками).

    В раннем послеоперационном периоде основные осложнения связаны с нарастанием ангиоспазма, ишемии и отёка мозга у больных, оперированных в остром периоде кровоизлияния (рис. 19-21), а также с развитием ишемии при длительном временном клипировании артерий или их выключении в ходе операции.

    Рис. 19-21 . Множественные очаги ишемии в бассейнах обеих передних и средних мозговых артерий вследствие выраженного диффузного ангиоспазма.

    Надёжных методов предотвращения и устранения развившегося ангиоспазма в настоящее время не существует. После операции продолжают введение нимодипина до 10- 14-го дня после субарахноидального кровоизлияния. в условиях выключенной аневризмы можно начинать проведение «3H-терапии» , включающей создание артериальной гипертензии, гиперволемии и гемодилюции. Для её проведения используют вазопрессоры, кристаллоидные и коллоидные растворы.

    При проведении «3Н-терапии» или её элементов следует придерживаться следующих принципов.

    • Терапию про водят в условиях мониторинга основных физиологических показателей и показателей состояния цереброваскулярной системы. Желательно установить катетер в лёгочную артерию, чтобы определить давление в ней для профилактики отёка лёгких.
    • «3Н -терапия» не рекомендуется больным с выраженным отёком мозга.
    • АД следует повышать постепенно, максимум систолического АД не должен превышать 240 мм рт.ст., а центрального венозного давления — 8-12 см вод.СТ.
    • При гемодилюции необходимо поддерживать гематокрит не ниже 30-35%.
    • Если по данным ТКДГ появляются признаки разрешения ангиоспазма, терапию следует постепенно прекращать.

    Для лечения симптоматического ангиоспазма можно внутриартериально вводить папаверин в сочетании с баллонной ангиопластикой. Количество больных, у которых может быть применён этот метод, составляет около 10% оперированных.

    Для лечения отёка мозга используют главным образом маннитол, желательно под контролем внутричерепного давления с помощью датчика.

    Чтобы предотвратить и уменьшить последствия ишемии мозга, рекомендуется применять антиоксиданты и нейропротекторы.

    Ухудшение состояния больных может быть связано с отсроченным развитием гидроцефалии (рис. 19-22). В таких случаях необходимо решать вопрос о проведении шунтирующей операции на ликворной системе.

    Рис. 19-22. Постгеморрагическая гидроцефалия.

    Эндоваскулярное лечение аневризм первоначально осуществляли, заполняя полость аневризмы введённым в неё баллоном. в последние годы широкое распространение получила методика окклюзии аневризмы с помощью отделяемых микроспиралей. В некоторых случаях при гигантских аневризмах применяют метод проксимальной окклюзии баллоном несущего сосуда с предварительным исследованием коллатерального кровотока.

    Микроспирали состоят из вольфрамовой или платиновой проволоки. Они имеют различные диаметр и длину, которые подбирают в зависимости от размера аневризмы. Спираль, соединённую с толкателем, доставляют в аневризму через предварительно введённый микрокатетер, положение которого контролируют при помощью ангиографии. Существуют 2 системы отделения спирали — электролитическая и механическая.

    • В электролитической системе спираль прочно прикреплена к толкателю и отделяется от него после установки спирали в аневризме электролитическим путём. В этой системе до отделения микроспирали можно изменить её положение или заменить её на спираль другого размера .

    • В механической системе спираль соединяется с толкателем посредством специального захватывающего устройства и сама отделяется в аневризме сразу после выхода из микрокатетера.

    Операцию в большинстве случаев проводят под местным обезболиванием и нейролептаналгезией. Общую анестезию используют у больных с психомоторным возбуждением.

    Первой вводят микроспираль наибольшего размера для формирования иитрааневризматического каркаса. Более короткие микроспирали вводят, чтобы заполнить центральную часть аневризматического мешка внутри каркаса, сформированного первой микроспиралью. Когда аневризма заполнена, процедуру заканчивают (рис. 19- 23).

    Рис. 19-23. Выключение аневризмы бифуркации основной артерии спиралями: а — левосторонняя вертебральная ангиография в прямой проекции; б — контрольная левосторонняя вертебральная ангиография в прямой проекции (стрелкой обозначены микроспирали в полости аневризмы).

    Микрокатетер медленно удаляют из аневризмы. Контрольную ангиографию, позволяющую определить полноту выключения аневризмы, выполняют непосредственно после операции и через 3-12 мес.

    Основное условие для применения микроспиралей, особенно механической системы, — наличие узкой шейки, когда соотношение размеров шейки и дна аневризмы составляет 1 :2. В оптимальном варианте размер шейки не превышает 4 мм.

    Применение спиралей не рекомендуется при маленьких и гигантских аневризмах, а также аневризм ах с широкой шейкой. Эндовазальная окклюзия аневризмы бывает затруднена при выраженном ангиоспазме, особенно при аневризмах в области передней соединительной артерии.

    Эндоваскулярные операции с использованием микроспиралей наиболее целесообразны при аневризмах, представляющих большую сложность для прямого хирургического вмешательства, особенно при аневризмах основной артерии, у пожилых больных с отягощённым соматическим статусом, у больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, состояние которых не позволяет провести прямое вмешательство (IV-V стадия по Hunt и Hess).

    Полной окклюзии полости аневризмы спиралями (100%) удаётся достичь примерно у 40% больных. Приблизительно в 15% случаев полнота выключения аневризмы составляет менее 95% её объёма.

    Интраоперационные осложнения связаны с разрывом аневризмы в ходе операции, перфорацией стенки аневризмы спиралью, тромбоэмболиями ветвей церебральных артерий из полости аневризмы, частичной или полной окклюзией несущего сосуда спиралью с развитием ишемии мозга.

    Послеоперационные осложнения непосредственно после операции связаны с нарастанием ангиоспазма и ишемии мозга при операциях в остром периоде субарахноидального кровоизлияния и с ишемией мозга в результате интраоперационных осложнений.

    В отдалённом периоде после операции существует риск повторного кровоизлияния при неполном выключении аневризмы. В связи с этим всем больным рекомендуют контрольное ангиографическое обследование через 6 мес после операции, а при необходимости — повторное вмешательство.

    В целом частота осложнений при выключении аневризмы спиралями составляет около 10-15%.

    Исход лечения больных с артериальными аневризмами зависит прежде всего от стадии развития заболевания.

    При прямых операциях в холодном периоде летальность практически отсутствует.

    Смертельные исходы и тяжёлые осложнения, ведущие к инвалидности, регистрируют главным образом у больных с крупными и гигантскими аневризмами, а также аневризмами вертебробазилярного бассейна.

    При лечении больных в остром периоде послеоперационная летальность в лучших клиниках колеблется в пределах 10%, а общая смертность с учётом больных, которым операцию не проводили в связи с высоким риском, составляет около 20%. Тем не менее последний показатель значительно меньше, чем ожидаемая смертность при отсутствии хирургического вмешательства.

    Среди выживших пациентов около 7% остаются инвалидами, нуждающимися в постоянном уходе. В то же время до 80% больных после операции могут вести независимый образ жизни, а около 40% — возвращаются к трудовой деятельности.

    Послеоперационная летальность при прямых и эндоваскулярных операциях в острой стадии примерно одинакова, а уровень инвалидизации несколько ниже при эндоваскулярных вмешательствах.

    источник