Анестезия при аневризме брюшной аорты

Операция резекции аневризмы брюшной аорты проводится для предупреждения ее осложнений, особенно разрыва с внутренним кровотечением. Операция при аневризме является достаточно травматичным вмешательством высокого риска, поэтому в настоящее время должна применяться только в случае невозможности выполнить эндоваскулярное протезирование. Смысл операции при аневризме заключается в выделении аневризматического мешка через разрез на животе или в поясничной области. Аневризма выделяется до нормальной аорты (шейки). После этого аневризматический мешок вскрывается, к нормальной аорте пришивается искусственный протез, который выводится на бедренные артерии. Тем самым ликвидируется кровоток по аневризме и устраняются риски ее разрыва. Операция может сопровождаться значительной кровопотерей и другими осложнениями. Риск неблагоприятного исхода выше у больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями и составляет около 8%.

Сосудистые хирурги нашей клиники имеют значительный опыт открытых операций при аневризмах брюшной аорты. Ими выполнено более 150 операций при этой патологии с успехом у 95% пациентов. Подход нашей клиники состоит во всемерной подготовке пациента с аневризмой, для исключения патологии сердца и сонных артерий, которые могут влиять на исход операции. Для профилактики почечных осложнений мы используем продленную гемофильтрацию в послеоперационном периоде. С целью уменьшения кровопотери используется гемодилюция (разведение крови) и аппаратура для возврата крови. С целью предупреждения осложений в послеоперационном периоде мы практикуем раннее поднятие больных с постели, активную реабилитацию. В последние годы мы постепенно отходим от открытых операций при аневризмах в пользу менее травматичных эндоваскулярных операций эндопротезирования.

• Открытая операция на аорте используется для лечения пациентов с аневризмами аорты размерами более 5,5 см в диаметре.
• При разрывах аневризмы любого размера.
• При расслоении аорты в рамках острого аортального синдрома.

Открытая операция используется при аневризмах аорты ниже почечных артерий, надпочечных и почечных сегментов. До появления эндопротезирования (EVAR) данная методика была единственным методом хирургического пособия при аневризмах. Сейчас эндоваскулярные технологии постепенно оттесняют ее.

• Низкая ожидаемая продолжительность жизни по другим заболеваниям (онкология, тяжелая сердечная недостаточность, старческий возраст)
• Выраженная патология коронарных или сонных артерий. Операция возможна только после устранения нарушения кровообращения в этих бассейнах
• Выраженное ожирение, затрудняющее доступ к аорте.

Перед большой аортальной операцией пациент должен быть детально обследован, чтобы уменьшить риски осложений в других сосудистых бассейнах. В нашей клинике метод лечения аневризмы аорты определяется консилиумом врачей с учетом рисков предстоящего вмешательства.

В обязательном порядке выполняется электрокардиография, УЗИ сердца. Для исключения послеоперационного кровотечения из желудка обязательно выполняется эзофагогастроскопия (ЭГДС). Выполняется комплекс обследования сосудов сердца, сонных артерий и артерий конечностей.

Накануне операции выполняется подготовка кишечника. Пациент не ужинает и принимает специальные слабительные (фортранс). Этим достигается полное очищение кишечника и риск развития послеоперационного кишечного застоя. На ночь может быть назначена очищающая клизма.

Утром перед операцией тщательно выбривается живот, область лобка и бедер. Устанавливается катетер в мочевой пузырь, выполняется катетеризация подключичной вены. Пациенту проводится введение успокаивающих препаратов и он подается в операционную.

Операция может проводиться под общим наркозом, либо под перидуральной анестезией (укол в спину). Общий наркоз требуется при больших аневризмах, распространяющих до уровня почечных артерий, либо выше. Общий наркоз необходим при доступе методом широкой серединной лапаротомии. При забрюшинном доступе к аорте можно ограничиться эпидуральной анестезией. При операциях по поводу аневризмы обязательно проводится мониторинг сердечной деятельности и артериального давления с помощью специальной техники. Для проведения анестезии и интенсивной терапии обязательно устанавливается катетер в центральную вену (чаще всего подключичный). Функция почек оценивается по количеству мочи, для этого устанавливается катетер в мочевой пузырь. Во время анестезии контролируется уровень центрального венозного давления и вводятся препараты, регулирующие объем циркулирующей крови, электролитов. При необходимости проводится переливание крови и плазмы, для восполнения потерянных во время операции. Специальные дозаторы вводят препараты, регулирующие уровень артериального давления. При длительной операции может быть подключен аппарат для гемофильтрации, чтобы устранить возможную интоксикацию.

В целом анестезия при операциях на аорте имеет очень важное значение и от ее течения зависит удобство работы хирургов и непосредственные результаты хирургического вмешательства.

Во время предоперационного обследования принимается решение о хирургическом доступе. Чаще всего выполняется три доступа. Два из них в паховой области на бедре, для выделения общих бедренных артерий, один доступ — срединная лапартотомия (разрез по середине живота) или доступ на левом боку. При высоких аневризмах верхний доступ может быть продлен на грудную клетку. Это вмешательство — торакофренолюмботомия.

После выделения аневризматического мешка проводится пережатие брюшной аорты. Время пережатия надо обязательно сокращать. Для этого, до пережатия выполняется хорошое выделение аневризмы и всех артериальных ветвей. Когда наложены сосудистые зажимы производится вскрытие просвета аневризмы, удаление тромботических сгустков из полости аневризмы и остановка кровотечения из ветвей, впадающих в аневризму.

Открытая операция при аневризме заключается в замене расширенного участка аорты синтетическим сосудистым протезом. Последний вшивается в верхний участок аорты (выше аневризмы), затем ветви протеза проводятся на бедренные артерии и пришиваются к ним. После этого протез укрывается стенками аневризматического мешка. Основной проблемой является выделение аневризматического мешка и ветвей исходящих из него. Делать это надо достаточно быстро, если эти ветви проходимы, так как длительное пережатие может вызвать нарушение питания кишечника или спинного мозга.

После соединения аорты с бедренными артериями надо решить вопрос о необходимости трансплантации нижней брыжеечной артерии. Эта артерия кровоснабжает толстую кишку и иногда ее перевязка может привести к нарушению кишечного кровоснабжения. Для принятия решения необходимо оценить кровоток по этой артерии. Если после снятия с нее зажима идет хороший обратный кровоток, то артерию можно не пришивать к сосудистому протезу, если же она проходима, но кровоток очень слабый, значит обходные пути не развиты и артерии необходимо реплантировать в сосудистый протез.

После завершения сосудистого этапа операции в забрюшинное пространство и в область доступов на бедрах устанавливаются трубчатые дренажи, а раны послойно ушиваются.

Средняя продолжительность операции по поводу аневризмы аорты составляет 3 часа. Средний объем кровопотери около одного литра. Кровопотеря восполняется донорской кровью, плазмой и солевыми растворами.

Открытые операции по поводу аневризмы аорты имеют больший риск ранних послеоперационных осложнений и смертности, чем эндоваскулярная установка стент-графта в аорту. Летальность после открытых операций составляет около 5%, в то время как после эндопротезирования 0,5%.

• Острая почечная недостаточность
• Инсульт спинного мозга с параличом ног
• Высокая перемежающаяся хромота (боль в ягодицах при ходьбе) хромота
• Ишемия толстой кишки
• Эмболия нижних конечностей с острой ишемией
• Кровотечение из места операции и геморрагический шок
• Нагноение сосудитого протеза

Эти осложнения встречаются достаточно редко. В нашей клинике наблюдались единичные случаи подобных осложнений.

Ближайший послеоперационный период занимает обычно 10-14 дней и зависит от непосредственных результатов операции. В течение 1-3 дней пациенты нуждаются в интенсивной терапии, возможно проведение продленной искусственной вентиляции легких. Поднимать пациентов мы обычно начинаем на 3 сутки после вмешательства. Ходить разрешаем к 5 суткам. Если послеоперационный период протекает гладко, то пациент на 10 сутки выписывается домой.

После выписки необходимо ношение специального бандажа на животе в течение месяца. Через месяц выполняется контрольное ультразвуковое сканирование, для оценки проходимости искусственного протеза и состояния кровотока в ногах.

К обычной повседневной деятельности пациент после открытой операции на аорте возвращается через 3-6 месяцев. Проходимость сосудистых протезов сохраняется на уровне 93% в течение пятилетнего периода после операции. УЗИ контроль позволяет выявлять возможное развитие проблем и своевременно принять меры по их устранению.

Преимуществом открытой операции при аневризме перед эндоваскулярной является отсутствие необходимости в постоянном контроле за функцией сосудистого протеза. Если в ближайшие 3 месяца не развивается никаких осложнений, то можно рассчитывать на долгий срок работы сосудистого протеза. Периодический контроль с помощью УЗИ необходим только один раз в год.

источник

Операция при аневризме аорты направлена на удаление измененного участка и восстановление целостности сосуда посредством протезирования. Такое лечение проводится в плановом порядке или экстренно, под общим наркозом.

Аневризма аорты представляет собой локальное расширение просвета сосуда с изменениями его стенок и высоким риском разрыва. Опасность патологии состоит в том, что долгое время она может не давать никаких симптомов, а ее носитель не подозревает о наличии в организме смертельно опасного изменения.

Аневризматические расширения в сосудах чаще обнаруживают у пожилых людей, особенно – при наличии атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета. Эта патология предрасполагает не только к структурным изменениям стенок аорты, их истончению и выпячиванию, но и нарушению целостности уже имеющейся аневризмы.

аневризма аорты при атеросклерозе (а – грудного, б – брюшного отдела)

Бессимптомная аневризма не влияет на кровоток, но тяжелые осложнения делают ее чрезвычайно опасной. Вне разрыва есть риск тромбоэмболий по причине тромбообразования в стенке и полости аневризмы, а разрыв вызывает массивное кровотечение и шок, когда больной умирает в очень короткий промежуток времени.

Учитывая тяжесть последствий аневризмы, все случаи, когда диагностирована данная патология, подлежат тщательному контролю. Пациента следует обследовать, определить степень риска осложнений и назначить срок проведения операции. При разрыве вмешательство проводится в экстренном порядке.

Единственным показанием к проведению аневризмы можно считать уже ее наличие, даже если патология протекает бессимптомно. Сроки лечения и способ зависят от расположения, размеров выпячивания, риска разрыва, возраста и общего состояния больного.

Абсолютными показаниями к операции по удалению аневризмы считают:

• Состоявшийся разрыв с кровотечением (экстренная операция);
• Стремительное увеличение размеров образования – более 4 мм в год;
• Диаметр аневризмы более 5 см;
• Высокий риск осложнений (тромбоз, эмболия, разрыв);
• Нарушение кровообращения в ногах;
• Расслоение стенки аорты в области аневризмы (сопровождается сильной болью в груди, животе, паху).

У пациентов пожилого возраста при наличии сопутствующих заболеваний проведение операции может быть опасным, поэтому хирург всегда четко взвешивает предполагаемую пользу и риски. Если аневризма стабильна, угроза ее разрыва минимальна, то можно на какое-то время отложить оперативное лечение и попытаться максимально улучшить состояние больного.

Плановая операция по удалению аневризмы аорты имеет свои противопоказания – тяжелая сердечная недостаточность, серьезные нарушения в работе печени и почек, острый инфаркт сердца и инсульт. У больных старше 75 лет, при низком гемоглобине крови и высоком показателе креатинина есть высокий риск неблагоприятного исхода прямо во время оперативного лечения, особенно, если произошел разрыв. В случае разрыва аневризмы противопоказаний, по сути, нет, так как без операции неминуема гибель больного.

Все вмешательства на аневризмах делят на радикальные и паллиативные. Радикальные производят наиболее часто, это основной вид лечения патологии. Паллиативные применимы лишь тогда, когда противопоказана открытая перация, но имеется большой риск разрыва выпячивания. К паллиативным процедурам можно отнести «укутывание» места аневризматического расширения синтетическим материалом, который будет препятствовать нарушению целостности стенки сосуда.

При экстренном хирургическом лечении разорвавшейся аневризмы времени на обследование и подготовку крайне мало, поэтому при поступлении в приемном покое делаются в срочном порядке анализы крови и мочи, коагулограмма, затем пациента отправляют на УЗИ, компьютерную томографию (если позволяет состояние, конечно), далее – в операционную.

При плановой операции по поводу аневризмы больного обследуют гораздо более тщательно. Проводят анализы крови и мочи, кардиографию, рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, а также КТ и МРТ, позволяющие очень точно локализовать выпячивание, уточнить его размеры и строение.

При беседе с лечащим врачом на этапе подготовки пациент обязательно должен сообщить обо всех принимаемых препаратах. Особенно это касается аспирина и антикоагулянтов (варфарин, клопидогрель), которые могут спровоцировать снижение свертываемости крови и кровотечение.

При поступлении в стационар больной уже имеет на руках большинство результатов исследований, кое-что может быть повторно проведено в клинике (те же анализы крови, свертываемость, группа и резус-фактор, анализы на ВИЧ, гепатиты, сифилис, УЗИ живота).

Накануне вечером происходит последний прием пищи не позднее 8 часов до операции, принимается душ, пациент переодевается в чистую одежду и ложится спать. При сильных переживаниях и бессоннице допускается прием успокоительных средств и снотворных.

Все открытые операции на аорте требуют общего наркоза, в ряде случаев – искусственного кровообращения или временного шунтирования. Эндоваскулярное лечение может быть проведено под местной анестезией. Открытое вмешательство длится в среднем 3-6 часов.

Аневризма аорты брюшной полости считается одной из наиболее частых локализаций патологии. Это неслучайно, ведь именно в этом месте от сосуда отходят магистрали к кишечнику, почкам, в устьях которых создаются «завихрения» кровотока, способствующие прогрессированию атеросклероза и микротравмированию внутренней стенки аорты.

В 9 случаях из 10 аневризматический мешок расположен ниже места ветвления почечных сосудов, поэтому кровоток в почках сохраняется на время операции. Дополнительные трудности по обеспечению кровообращения в почках возникают во время операции на аневризме, расположенной выше этого места. В таком случае даже кратковременное пережатие сосуда может вызвать острую недостаточность почек, поэтому время манипуляции на сосудах максимально сокращают.

Доступ к брюшной аорте – срединный, когда хирург делает длинный продольный разрез передней стенки живота от нижнего края грудины до лобкового симфиза. Такой разрез оставит после себя заметный косметический дефект, но иного выхода у хирурга нет, этого требует тяжесть патологии и глубокая локализация самой аорты позади органов живота.

После вскрытия брюшной полости, хирург отодвигает кишечные петли вправо, выделяет мочеточники, подвздошные и почечные сосуды, определяет верхний и нижний полюс аневризмы, пережимает сосуды, задействованные в патологическом процессе.

Основной тип операции на аневризму брюшной аорты – протезирование, при этом протез может быть в виде трубки, соединяющей оба конца аорты выше и ниже места выпячивания после его иссечения. В случае распространенного атеросклероза протез может соединять аорту с подвздошной или бедренной артерией – эти особенности определяются индивидуально для каждого пациента.

Если аневризма аорты сочетается с тяжелым атеросклерозом места ее деления на подвздошные артерии, то протез будет в форме развилки (бифуркационный), фиксирован к аорте и обеим подвздошным артериям, а место выпячивания и бифуркации аорты удаляется.

В процессе манипуляций важно очень аккуратно обращаться с сосудами, постараться сохранить внутреннюю подвздошную артерию для кровотока в малом тазу (предупреждение импотенции у мужчин). При очень близком расположении к аневризме яичниковой или яичковой артерии лучше их перевязать, чтобы предупредить возможное повреждение и кровотечение.

Когда на верхний и нижний концы аневризмы наложены зажимы, то в сосуды выше и ниже места их пережатия вводят гепарин для профилактики тромбообразования. Затем хирург рассекает стенку аневризматического мешка, удаляет из него тромботические массы, промывает полость гепарином и иссекает переднюю и боковые стенки.

Протез участка сосуда изготавливается из гибких синтетических материалов и подбирается индивидуально в соответствии с диаметром аорты и того сосуда, к которому будет наложен анастомоз. Сначала к верхнему концу аорты пришивают верхнюю часть протеза, накладывая швы кнаружи, затем производят фиксацию нижнего конца протеза к аорте, подвздошным или бедренным артериям.

После того, как протез установлен, снимаются зажимы с аорты, и происходит восстановление движения крови по ней. Операция проводится при использовании аппарата искусственного кровообращения или временного анастомоза, «перекачивающего» кровь, минуя зону хирургических манипуляций.

На завершающем этапе операции хирург убеждается в отсутствии кровоточивости и хорошей фиксации протеза швами, укладывает кишечник в нормальное положение и ушивает ткани. Для профилактики свищей от действия шовных нитей на кишечные петли, протез укрывается двумя слоями брюшины.

В послеоперационном периоде неизбежны проблемы с кишечником, его вздутие, поэтому шов на брюшной стенке дополнительно укрепляется проволокой или прочной нейлоновой нитью, чтобы предупредить его расхождение.

При аневризме восходящей аорты и ее дуги также производится протезирование пораженного участка сосуда, но не всегда возникает необходимость в налаживании искусственного кровотока. В некоторых случаях достаточно обходного шунтирования, обеспечивающего кровоснабжение тканей головы.

Выпячивания начальных отделов аорты, которые обыватель может назвать аневризмой аорты сердца, указывая на близость патологии к главному «насосу» организма, оперируют открытым доступом. Для этого хирург рассекает в продольном направлении грудину, достигает перикарда, вскрывает его, затем подключается аппарат искусственного кровообращения. Циркулирующая через аппарат кровь во время операции охлаждается, а в венечные сосуды вводятся катетеры для их обеспечения кровью.

После того, как аневризма выделена, на нее накладываются зажимы, стенка пересекается, удаляются измененные фрагменты и устанавливается протез. Обычно в его качестве используют собственные сосуды больного или другие ткани (аллотрансплантат).

Если помимо аневризмы есть нарушения со стороны аортального клапана, то операция может быть дополнена его пластикой. После того, как все манипуляции завершены, хирург удостоверяется в надежности установки протеза, больного согревают до нормальной температуры тела, а аппарат искусственного кровотока отключают тогда, когда левый желудочек достаточно заполнится кровью для нормальной его сократимости.

Операцию заканчивают установкой дренажей в правую плевральную полость и сердечную сумку, ткани послойно ушивают, грудину фиксируют металлическими скобками или проволокой.

пример протезирования восходящей аорты

протезирование части дуги и нисходящего отдела аорты

Если аневризма восходящего отдела имеет узкую шейку, то кровообращение в теле пациента сохраняют в обычном состоянии. На участок аорты в основании выпячивания накладывается зажим, аневризма отсекается и удаляется полностью, а место ее отхождения тщательно ушивается.

При поражении аневризмой дуги аорты доступ производится через левую грудную полость, грудина пересекается в косом направлении и далее разрез распространяется направо во 2-3 межреберный промежуток. Операция проводится при искусственном кровообращении, а для снабжения кровью головы устанавливается шунт между нисходящей частью сосуда и сонными артериями.

Аневризма грудной аорты оперируется открытым способом и требует либо искусственного кровообращения, либо наложения шунта, осуществляющего циркуляцию крови между верхним и нижним участками сосуда. После того, как эти манипуляции завершены, хирург удаляет аневризму полностью. Восстановление целостности сосуда возможно с помощью прямого протеза, соединяющего оба конца грудной аорты. В части случаев аорта в зоне удаленной аневризмы зашивается полностью, а кровоток осуществляет временный анастомоз, который после операции становится постоянным.

Помимо открытых, разработаны и малоинвазивные операции, которые показаны в качестве планового лечения патологии. Эндоваскулярное вмешательство состоит во введении через разрез в бедренной артерии катетера, который доставляет к измененному участку сосуда стент-графт, обеспечивающий выключение аневризмы из кровотока.

Стент-графт представляет собой металлическую пружину, расправляющуюся в просвете аорты до нужного диаметра. Снаружи к стенту фиксирована тканевая основа из синтетического прочного материала. Такие устройства бывают прямые или бифуркационные, для установки в брюшном отделе аорты, месте ее деления на сосуды и в начальные отделы подвздошных артерий.

Стент-графт изготавливается индивидуально для каждого пациента вручную, из высококачественных материалов, что объясняет его высокую стоимость и, соответственно, низкую доступность для широкого круга больных.

Послеоперационный период при открытом вмешательстве занимает около двух недель, по истечении которых удаляются кожные швы. Все это время пациент находится под тщательнейшим контролем специалистов. Реабилитация при эндоваскулярных операциях существенно короче – уже через несколько дней можно покинуть клинику.

На первом году после хирургического лечения аневризмы требуется постоянное наблюдение, и пациент посещает врача раз в месяц, затем два раза в год и ежегодно после трех лет. Дома нужно регулярно измерять давление, не допуская его повышения.

После операции по удалению аневризмы возможны самые разные осложнения. Так, в раннем послеоперационном периоде опасность представляют:

• Кровотечение при негерметично установленных швах на аорте;
• Тромбоэмболический синдром;
• Отек легких;
• Нагноение послеоперационной раны;
• Тяжелые нарушения функции почек.

Среди отдаленных последствий отмечают инфицирование протеза, тромбозы, кишечные свищи при недостаточной изоляции кишечника от зоны протезирования, нарушения половой функции у мужчин.

Для профилактики осложнений пациентам после протезирования аорты назначаются антиагреганты, при любой манипуляции (у стоматолога, гинеколога и т. д.) с риском повреждения тканей показаны антибиотики. Для коррекции артериального давления и сердечной деятельности кардиолог или терапевт назначают прием гипотензивных препаратов, бета-блокаторы, диуретики и другие в соответствии с теми или иными заболеваниями.

Открытые операции при аневризмах аорты проводятся бесплатно в центрах сосудистой хирургии. Эндопротезирование относится к числу высокотехнологичных операций, требующих дорогостоящего оборудования и наличия квалифицированного хирурга, поэтому возможности такого бесплатного лечения ограничены, и их проводят лишь в части клиник по квотам.

Платное лечение тоже возможно. Стоимость резекции аневризмы начинается с 30 тысяч рублей, при использовании аппарата искусственного кровообращения достигает ста и более тысяч. Эндопротезирование предполагает еще и покупку стент-графта. Цена на стент-графт за границей приближается к 500 тысячам рублей, в то время как стоимость самого эндопротезирования – в пределах 20-40 тысяч рублей.

Прогноз при аневризме аорты очень серьезный, и если ее не лечить, то рано или поздно произойдет разрыв и гибель пациента. Без лечения при разрыве шансов выжить нет, и даже после хирургической операции смертность достигает 90% в первые месяцы после вмешательства. После планового лечения пять и более лет живут 70% больных, поэтому, как только аневризма будет обнаружена, сразу же будет поставлен вопрос о необходимости операции.

источник

ЛСДЛЯ АНЕСТЕЗИИ Бензодиазепины

ЛС для внутривенной анестезии

ЛС для ингаляционной анестезии

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ЛС Антагонисты кальция

Нитропруссид натрия Антикоагулянты

Блокаторы Н^гистаминовых рецепторов

Кардиотонические и вазопрессорные ЛС

Предоперационная подготовка и оценка состояния пациента до операции

За последние годы значительно повысился возраст больных при операциях на крупных магистральных сосудах, в частности при операциях по поводу анев­ризмы брюшной аорты. Большая часть больных с дан­ной патологией — больные преклонного возраста, с далеко зашедшим распространенным атеросклеро­зом и сопутствующим поражением коронарных, моз­говых и почечных сосудов; один из трех больных страдает ГБ, два из трех — ИБС, нередко нарушени­ем функции почек, что повышает риск оперативного вмешательства и способствует развитию осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Особенности патофизиологии пожилых больных обсуждается в начале главы. Несмотря на улучшение хирургической техники и анестезиологи­ческого пособия, летальность среди этих больных ко­леблется от 1,5 до 8%.

Поэтому важную роль в благополучном исходе опе­рации играет не только совершенствование хирурги­ческой техники и сокращение длительности операции, но и совершенствование анестезиологического посо­бия, направленного на поддержание стабильной гемо­динамики и показателей гомеостаза и защиту функции органов и систем на различных этапах операции, включая вводный наркоз, пережатие аорты и пуск кровотока, и в послеоперационном периоде.

Второй особенностью операций по поводу аневризм брюшной аорты, отличающей их от одинаковых по тя­жести операций на других органах, является прекра­щение кровотока по сосудам таза и нижних конечно­стей: восстановление кровотока приводит порой к значительным изменениям гемодинамики и КОС вследствие как кровопотери, так и депрессии миокар­да в результате освобождения продуктов метаболиз­ма из ишемизированных тканей после восстановле­ния кровотока. Несмотря на то что операции по поводу аневризм брюшной аорты ниже почечных артерий со­провождаются менее выраженными изменениями ге­модинамики, преклонный возраст этого контингента больных, серьезные сопутствующие заболевания (сте­нокардия, перенесенный ранее ИМ, ГБ, нарушение функции почек, сахарный диабет) значительно повы­шают риск анестезии и операции. Поэтому важное

значение у этого контингента больных име­ет тщательное предоперационное обследо­вание с целью выявления сопутствующей патологии и при необходимости предопе­рационной коррекции. Больным с призна­ками ГЧ в первую очередь назначают диу­ретик! дигоксин или другие инотропные ЛС до стабилизации функции миокарда. У б—20% этих больных может отмечаться недиагностированная ИБС, а во время опе­рации — скрытая ишемия миокарда.

В операционной всем больным налажи­вается непрерывный мониторный кон­троль: ЭКГ, ЭЭГ, прямое измерение АД в лучевой артерии, ЦВД и периодическое исследование газов артериальной и ве­нозной крови. Больному производят ка­тетеризацию нескольких вен для обеспе­чения адекватной инфузионно-трансфу­зионной терапии. Несмотря на сущест­вующие разногласия в необходимости катетеризации легочной артерии кате­тером Свана—Ганца, считаем регистра­цию ЦВД вполне достаточной для кон­троля за инфузионной терапией.

Накануне операции больным назначают снотворные, транквилизаторы и антигис- таминные ЛС.

За 1 ч до операции в/м вводят тримепе- ридин, дифенгидрамин и диазепам:

I Тримеперидин е/м 0,3 мг/кг, одно- I кратно за 1 ч до операции

I Дифенгидрамин е/м 0,25 мг/кг, одно- I кратно за 1 ч до операции

I Диазепам е/м 0,1—0,15 мг/кг, одно- I кратно за 1 ч до операции.

Основные методы анестезии

Какие-либо научно обоснованные дан­ные в пользу той или иной методики ане­стезии при этих операциях отсутствуют. Основной принцип проведения индукции и анестезии у этого тяжелого континген­та больных заключается в профилактике как гипотонии (опасность тромбозов, на­рушений мозгового и коронарного крово­обращения), так и выраженной гиперто­нии (ИМ, СН). Наиболее распространен­ной методикой анестезии остается методи­ка анестезии динитрогеном оксидом с кис­лородом (1 : 1) с дополнением анальгети­ков и галотана, энфлурана или изофлура­на или только указанными анестетиками без использования динитрогена оксида в сочетании с инфузией небольших доз ке­тамина или пропофола, что ускоряет про­буждение и раннюю экстубацию больных, а также седацию в послеоперационном периоде.

Все перечисленные ЛС оказывают от­рицательное инотропное действие на мио­кард. Однако сочетанное их применение с анальгетиками, кетамином позволяет значительно уменьшить используемую их концентрацию, при которой сохраняются их положительные свойства. Галотан в со­четании с анальгетиками лучше подавля­ет выброс катехоламинов и ренина и об­легчает коррекцию АД при пережатии аорты, снижает потребление кислорода миокардом, что очень важно у таких боль­ных. Некоторые авторы анестетиком вы­бора считают изофлуран, являющийся мощным вазодилататором и оказыва­ющий небольшое отрицательное инотроп­ное действие, несмотря на одинаковую ча­стоту развития ишемии и ИМ.

I Кетамин е/е 1 мг/кг, однократно

I Фентанил е/е 0,008 мг/кг, однократно

I Панкурония бромид е/е 0,1 мг/кг,

I Динитроген оксид с кислородом

Галотан ингаляционно 0,2—1 об%, перед травматичными этапами вмеша­тельства с целью коррекции АД или Изофлуран ингаляционно 0,2—1 об%, пе­ред травматичными этапами вмеша­тельства с целью коррекции АД

Нимодипин в/в 0,35—0,7 мкг/кг/мин, перед травматичными этапами вмешательства с целью коррекции АД

I Фентанил в/в дробно 0,005 мг, при не- I обходимости

Галотан ингаляционно 0,2—0,7 об%, пе­ред травматичными этапами вме­шательства с целью коррекции АД или

Изофлуран ингаляционно 0,2—0,5 об%, перед травматичными этапами вмешательства с целью коррекции АД

! Фентанил в/в дробно 0,005 мг, при не- ! обходимости

| Кетамин в/в 0,7—0,8 мг/кг/ч или 1 Пропофол в/в 50—200 мкг/кг/мин.

В последнее время при этих операци­ях все большее распространение полу­чает регионарная анестезия. Регионар­ная анестезия обеспечивает нейробло­каду, предупреждает чрезмерную эндо­кринную/метаболическую реакцию на операцию, предупреждая повышение во время операции уровня сахара в крови, кортизола, катехоламинов, АДГ. Соче­тание ЭА с поверхностной общей анесте­зией способствует более ранней экстуба­ции и активизации больного, уменьшает продолжительность пребывания больно­го в стационаре. Введение в перидураль- ный катетер местных анестетиков или наркотических анальгетиков позволяет обеспечить достаточное обезболивание больного в послеоперационном периоде. По данным некоторых авторов, ЭА ока­зывает благоприятное действие на ис­ход операции, включающее снижение послеоперационного катаболизма, час­тоту легочных осложнений, снижение кровопотери во время операции, профи­лактику тромбоэмболических осложне­ний, а также сохранение функции ки­шечника.

Однако не все авторы придерживаются этой точки зрения, считая, что эта мето­дика не должна быть панацеей и сама по себе не приводит к снижению осложне­ний в послеоперационном периоде. К то­му же эта методика представляет опреде­ленные технические трудности, особенно для начинающего анестезиолога при вы­полнении грудной эпидуральной блока­ды. Кроме того, определенные сложности могут возникать при коррекции показа­телей гемодинамики во время снятия за­жима с аорты, особенно при длительном пережатии ее выше чревного ствола.

Важное значение в профилактике ги­потонии и брадикардии, нередко наблю­дающейся при использовании эпиду­ральной блокады, является дробное при­менение небольших доз 0,25% раствора бупивакаина. Подобная методика позво­ляет уменьшить двигательный блок в ни­жних конечностях. Стабильности показа­телей гемодинамики при использовании грудной эпидуральной анестезии можно добиться инфузией 0,125% раствора бу­пивакаина со скоростью 0,25 мл/кг/ч: Бупивакаин, 0,25% р-р, эпидурально

12— 15 мл, периодичность введения определяется клинической целесообразностью, или 0,125% р-р, эпидурально 0,25 мл/кг/ч.

С этой же целью можно использовать 0,2% раствора ропивакаина в дозе 40— 80 мг, периодичность введения также опре­деляется клинической целесообразностью.

И все же во время этих операций необ­ходимо тщательно оценить возможность развития порой выраженной гипотонии, вызываемой самой методикой ЭА. Иссле­дования показали, что при использова­нии ЭА в сочетании с поверхностной об­щей анестезией у больных с высоким операционным риском почти в 90% слу­чаев требовалось применение вазопрес­соров во время операции. Гипотония, воз­никающая при ЭА, обусловлена главным образом вазодилатацией, приводящей к относительной гиповолемии. Поэтому не удивительно, что такую гипотонию не удается корригировать переливанием кристаллоидов, которые тотчас переме­щаются в интерстициальное пространст­во. И, что удивительно, некоторые анес­тезиологи, несмотря на отсутствие эф­фекта, продолжают переливать все уве­личивающееся количество кристаллои­дов, что может привести к нарушению функции легких. Следует подчеркнуть, что пуск кровотока только по чревным сосудам во время общей анестезии без применения ЭА сопровождается порой выраженным падением АД, даже при адекватной инфузионной поддержке.

Наконец, анестезиологу всегда следует помнить о возможности развития эпиду­ральной гематомы, особенно у больных при аневризмах брюшной аорты с воз­можностью прерывания кровоснабжения спинного мозга, снижения перфузионно­го давления спинного мозга и интраопе- рационного применения гепарина. Точ­ная частота этого осложнения остается неизвестной. По данным двух авторов, частота эпидуральной гематомы после спинальной и эпидуральной анестезии составляет менее 1 на 4000 анестезий. Дальнейшие сравнительные исследова­ния, направленные на установление тео­ретических и практических преимуществ регионарной анестезии, будут способство­вать увеличению ее безопасности и более широкому клиническому использованию.

Другими важными дестабилизиру­ющими факторами, помимо вводного наркоза у больных во время операций по поводу аневризмы брюшной аорты, явля­ются пережатие и снятие зажима с аор­ты. Пережатие аорты сопровождается прерыванием кровотока к тканям и орга­нам, расположенным ниже уровня пере­жатия, вызывая развитие гипертонии выше уровня пережатия, перегрузки ЛЖ и СН, особенно у больных с высоким опе­рационным риском. Изменения гемоди­намики при пережатии аорты ниже по­чечных артерий являются значительно менее выраженными, чем при операциях на нисходящем отделе аорты и при пере­жатии ее выше чревного ствола, и даже больные с СН или ИБС могут переносить это вмешательство. Пережатие аорты вследствие внезапного увеличения пост­нагрузки сопровождается повышением ар­териального и конечно-диастолического давления ЛЖ, снижением СВ и ИУРЛЖ.

Применение галотана или изофлурана позволяет легко корригировать АД при пережатии аорты и избежать исполь­зования нитропруссида натрия или нит­роглицерина, поскольку последний сам может вызывать депрессию миокарда, а после снятия зажима с аорты для под­держания стабильной гемодинамики требуется значительно больший объем переливаемой жидкости, что может при­вести к развитию гиперволемии и СН в послеоперационном периоде. Так, Б. ТЬо- трзоп и соавт. отмечали, что инфузия ва- зодилататоров приводит к выраженному снижению СВ даже при отсутствии из­менений АД и давления в ЛП. Более того, 1кес1а и соавт. в эксперименте на собаках отметили существенное снижение по­чечного кровотока при использовании нитропруссида натрия и нитроглицери­на с целью коррекции гипертонии во вре­мя пережатия аорты. Пережатие аорты в наших исследованиях не сопровожда­лось сколько-нибудь существенными из­менениями гемодинамики (р > 0,05), по­вышением ОПСС и депрессией сократи­тельной способности миокарда, которые отмечают многие авторы.

Для коррекции гипертонии с успехом можно использовать антагонисты каль­

ция нифедипин или нимодипин в дозе

0, 35—0,7 мкг/кг/мин. Это вызывает быс­трое снижение АД до желаемого уровня в зависимости от дозы ЛС. Наряду со снижением АД отмечается уменьшение ОПСС и увеличение СВ на 10—15%.

Из гипотензивных ЛС можно исполь­зовать аденозин (см. в предыдущем раз­деле), ингибиторы III фракции фосфоди­эстеразы (амринон, эноксимон) — фер­мента, специфического для сердечной и сосудистой ткани. Традиционно амри­нон используется чаще в качестве ино- тропного ЛС при лечении СН, чем в каче­стве гипотензивного ЛС. Возможно, это обусловлено предположением, что амри­нон обладает длительным Т1/2. Однако период полураспределения ЛС состав­ляет от 1,4 до 4,4 мин, т.е. приблизитель­но равен периоду полураспределения у нитропруссида натрия. Проведенные рядом авторов исследования показали, что амринон по эффективности гипотен­зивного действия является альтернати­вой нитропруссиду натрия и обеспечи­вает умеренное снижение АД без изме­нения других параметров гемодинами­ки.

В тканях ниже уровня пережатия (ор­ганы малого таза, нижние конечности) развивается метаболический ацидоз в результате перехода к анаэробному ме­таболизму и накопление молочной кис­лоты в тканях, ионов водорода и других вазоактивных продуктов анаэробного ме­таболизма, что сопровождается парали­чом сосудов и ишемической вазодилата- цией.

Снятие зажима с аорты и восстановле­ние магистрального кровотока сопро­вождается гипотонией, хотя и менее вы­раженной, чем при операциях на нисхо­дящем отделе аорты или ее пережатии выше чревного ствола. Некоторые авто­ры отмечают при этом значительное по­вышение К+ плазмы, что в ряде случаев являлось причиной фибрилляции желу­дочков. Причиной гипотонии считают гиповолемию в результате депонирова­ния крови за счет реактивной гипере­мии в реперфузируемых нижних конеч­ностях и огромном массиве внутренних органов при пережатии аорты выше чревного ствола. Одновременное сниже­ние СВ и ОПС может сопровождаться выраженной гипотонией. Для профилак­тики снижения АД после снятия зажима с аорты уменьшают уровень анестезии, одновременно увеличивая темп перели­вания жидкости и крови, добиваясь не­большого повышения ЦВД или ДЗЛА или поддержания их на близком к исход­ным цифрам. Снятие зажима произво­дится постепенно, в течение 30 сек, а при «включении» подвздошных и бедрен­ных артерий восстановление кровотока проводится поэтапно: сначала по одной бранше протеза, затем по другой. В на­ших исследованиях снятие зажима с аорты не сопровождалось существен­ными изменениями МОС, СИ, ИУРЛЖ (Р > 0,05).

Инфузионную терапию с целью под­держания ОЦК проводят с помощью плазмозаменителей (коллоиды и крис­таллоида, желательно 2 : 1, 3 : 1) из расче­та 7—10 мл/кг/ч. Важность проведения адекватной инфузионной терапии пока­зало проведенное нами сравнительное ис­следование показателей гемодинамики при инфузионной терапии со скоростью 5 (1-я группа) и 10 мл/кг/ч (2-я группа). Мы выявили поразительную эффективность методики инфузии растворов коллои­дов/кристаллоидов в соотношении 2 :1 из расчета 10 мл/кг/ч, особенно наглядно проявившуюся при снятии зажима с аор­ты и пуска кровотока по браншам протеза (рис. 18.9 и 18.10). При снятии зажима с аорты у больных 1-й группы наблюдали выраженное снижение АД, составившее на 1—5-й минутах 17—27% от исходного уровня (р

источник

Хирургия: Анестезиология Хирургия Детская хирургия Общая хирургия Оперативная хирургия Переливание крови Сочетанная травма Советы хирургам Травма и хирургия кисти Эндохирургия Торакальная хирургия: Хирургия груди Хирургия пищевода Хирургия легких Фтизиохирургия Хирургия туберкулеза Хирургия рака легкого Торакопластика Травма грудной клетки — груди Книги по торакальной хирургии Хирургия живота: Хирургия живота Колопроктология Неотложная абдоминальная хирургия Хирургия печени Хирургия pancreas Хирургия желудка Хирургия толстой кишки Хирургия прямой кишки Хирургия селезенки Травма живота Книги по хирургии

Под аневризмой брюшной аорты (АБА) понимают превышение нормального диаметра аорты на 50% и более.

У мужчин диаметр аорты ниже почек в норме составляет 2,0 см. Диагноз АБА ставится в тех случаях, когда диаметр аорты равен или превышает 3 см.

Аневризма брюшной аорты (АБА) случайно выявляется у 3,2% взрослого населения во время ультразвукового исследования (УЗИ); у 5% больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), и у 10% больных с заболеванием периферических сосудов.

Существуют многочисленные сообщения о семейных случаях аневризмы брюшной аорты (АБА). Поэтому рекомендуется обследовать ближайших родственников больного старше 50 лет. В двух проспективных исследованиях было продемонстрировано, что приблизительно 30% ближайших родственников больных с АБА сами страдают АБА. Предполагается, что генетическая причина аневризмы брюшной аорты (АБА) связана с патологическим коллагеном III типа.

Да. У 40% больных с аневризмой подколенной артерии и у 75% больных с аневризмой бедренной артерии также имеется аневризма брюшной аорты (АБА). При аневризме грудного отдела аорты в 20% случаев одновременно наблюдается аневризма брюшной аорты (АБА). Через 5 или более лет после пластики подпочечной аневризмы брюшной аорты (АБА) у 5% больных развивается аневризма аорты проксимальнее протеза.

Нет. Аорта разветвляется на уровне пупка. Таким образом, пульсирующее образование находится в эпигастрии. При объективном осмотре можно выявить только достаточно большие аневризмы брюшной аорты (АБА) у худых больных.

Рентгенография живота или поясничного отдела позвоночника в прямой проекции позволяет диагностировать около 20% скрытых аневризм брюшной аорты (АБА). Тонкий ободок кальцификации является диагностическим признаком аневризмы. Большинство аневризм брюшной аорты (АБА) содержат слишком мало кальция, и поэтому не визуализируются на рентгенограммах.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости позволяет определить поперечные и продольные размеры аневризмы с точностью до 0,3 см.

Это компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением, позволяющая определить диаметр аорты с точностью до 0,2 см. При КТ хорошо визуализируются венозные аномалии (расположение левой почечной вены позади или вокруг аорты, удвоение или левостороннее положение нижней полой вены), которые значительно влияют па тактику хирургического лечения.

Хотя КТ является идеальным методом диагностики разрыва аневризмы (чувствительность 92% и специфичность 100%), она менее информативна для диагностики распространения аневризмы на надпочечную часть аорты (чувствительность 83% и специфичность 90% с положительной прогностической ценностью).

До разрыва диагностируется менее трети аневризм. Неожиданный приступ боли в животе является наиболее частым симптомом (82%) разорвавшейся апвризмы. Пожилой больной с артериальной гипотензией и остро возникшей болью в нижней части спины должен расцениваться как больной с разрывом аневризмы, пока не доказано обратное.

Больным с нестабильной гемодинамикой и пульсирующим образованием в животе следует записать электрокардиограмму для исключения инфаркта миокарда непосредственно перед срочной диагностической лапароскопией. Время терять нельзя.

Больные в глубоком шоке и/или с остановившимся на момент обследования сердцем имеют мало шансов на выживание. Преклонный возраст, старческое слабоумие, метастазы рака и другие тяжелые заболевания в терминальной стадии должны заставить вас задуматься о целесообразности операции.

Около половины больных с разрывом аневризмы брюшной аорты (АБА) умирают па догоспитальном этапе. Четверть больных, поступивших в клинику, не доживают до операционного стола.

Из-за опасности критического падения артериального давления во время вводного наркоза анестезию начинают только при полной готовности к разрезу, когда операционное поле обработано и обложено салфетками. Ключом к успешному исходу операции при разрыве аневризмы брюшной аорты (АБА) является быстрое пережатие центральной части аорты.

Пережатие аорты осуществляется па уровне диафрагмы (внутрибрюшное кровотечение с нестабильной гемодинамикой или забрюшинная гематома, распространяющаяся проксимальнее левой почечной вены) или ниже почечных артерий (при низко расположенной забрюшинной гематоме и стабильной гемодинамике). Внутрипросветная окклюзия аорты баллонным катетером осуществляется при открытом внутрибрюшном кровотечении.

После остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики зажимы перекладываются в более стандартное положение ниже почечных артерий. Чтобы предотвратить повреждение подвздошной вены, кровотечение из дистальной аорты останавливается баллонным катетером или тампонами.

Симптоматичные аневризмы брюшной аорты (АБА) быстро расширяются и имеют высокий риск разрыва. Поэтому большинство сосудистых хирургов сходятся во мнении, что такие аневризмы брюшной аорты (АБА) следует как можно быстрее оперировать.

При высоком риске разрыва симптоматичных аневризм брюшной аорты (АБА) или при разрыве аорты с образованием пульсирующей гематомы успешно применяются эндоваскулярные синтетические протезы, которые устанавливаются как в аорту, гак и в подвздошные артерии.

Аневризмы.
(А) Нормальный сосуд.
(Б) Истинная аневризма, мешковидный тип: стенка локально выпячивается наружу и может быть истонченной.
(В) Истинная аневризма, веретенообразный тип: тотальное расширение сосуда без разрыва.
(Г) Ложная аневризма: разрыв стенки и скопление крови (гематома), ограниченное снаружи прилегающей внесосудистой соединительной тканью.
(Д) Расслоение: кровь, проникая в стенку сосуда, расслаивает ее.
На рисунке видно, что кровь проникает из просвета через разрыв в интиме, однако расслоение также может произойти в результате разрыва vasa vasorum в медии.

Риск разрыва аневризмы брюшной аорты (АБА) диаметром 5 см в течение года составляет 4%. Этот риск возрастает с увеличением размера аневризмы (при АБА диаметром 7 см риск разрыва в течение года составляет 20%).

Средняя скорость расширения аневризмы брюшной аорты (АБА) составляет 0,4 см/год. Тем не менее 20% всех АБА с течением времени не увеличиваются. И наоборот, 20% аневризм увеличиваются со скоростью больше 0,5 см/год. Быстрое расширение аневризмы (0,5 см за 6 месяцев) является прогностическим фактором разрыва и служит показанием к операции.

18. Необходимо ли при аневризме брюшной аорты (АБА) проводить полномасштабное кардиологическое обследование?

Этот вопрос неясен. Частота сопутствующей ИБС у больных с аневризмой брюшной аорты (АБА) превышает 50%, а основной причиной периоперационной и отдаленной летальности является инфаркт миокарда.

Традиционно ангиография показана для определения размера проксимальной шейки аневризмы, выявления сопутствующей облитерации висцеральных сосудов, заболеваний почечных артерий, аневризм или облитерирующего заболевания периферических артерий и визуализации висцерального кровообращения после колэктомии.

Спиральная КТ дает трехмерное изображение контуров и аневризмы и висцеральных артерий. Основным недостатком метода является его высокая стоимость, а основным достоинством — получение потенциально полезной информации при планировании и проведении эндоваскулярного протезирования аорты. Для визуализации висцеральных сосудов, аорты и подвздошных артерий также применяется магнитно-резонансная ангиография. Основным недостатком метода является необходимость задержки больным дыхания для устранения респираторных артефактов.

Протезирование брюшной аорты может равно успешно выполняться как трансабдоминальиым, так и экстраперитонеальным доступами. Трансабдоминальный доступ обеспечивает лучший обзор сосудов таза, тогда как при экстраперитонеальном доступе лучше визуализируется аорта выше почечных артерий и сокращается количество послеоперационных легочных осложнений.

Аневризма брюшной аорты.
(а) Вид снаружи: крупная аневризма аорты с разрывом (стрелка).
(б) Вид изнутри: стенка аневризмы крайне тонкая, просвет заполнен крупным слоистым, но в основном неорганизованным тромбом; место разрыва показано зондом.

Эндоваскулярные протезы представляют собой большие стенты с покрытием, которые проводятся через бедренную артерию под рентгенологическим контролем и выключают аневризму из кровообращения. При этом пет необходимости в разрезе живота и пережатии аорты. Результаты эндоваскулярного выключения АБА противоречивы. Широкое исследование, посвященное эндоваскулярному протезированию, продемонстрировало успешную имплантацию стентов в 85% случаев и отсутствие интраоперационной летальности. Однако в 44% случаев отмечалось подтекание крови в пространство вокруг протеза. За время дальнейшего наблюдения половина таких стентов затромбировались.

Хирургическое лечение показано, когда аневризма брюшной аорты (АБА) достигает 5 см в диаметре. Единственной целью пластики асимптоматичных аневризм брюшной аорты (АБА) является предотвращение их последующего разрыва и смерти. Таким образом, прогнозируемая продолжительность жизни всех кандидатов на операцию должна составлять не менее 5 лет.

Двумя наиболее важными моментами являются: (1) расположение артериальных зажимов и (2) тип протеза. В большинстве случаев зажимы на аорту накладываются ниже почечных артерий. Такое положение зажимов позволяет избежать длительной ишемии почек. Аневризма вскрывается после пережатия проксимального и дистального участков аорты. Устья поясничных артерий ушиваются для предотвращения кровотечения из коллатералей. Нижняя брыжеечная артерия часто уже облитерирована, по если она проходима и в ней нет ретроградного кровотечения, может потребоваться ее реплантация.

Почечная недостаточность (повышение уровня креатинина) и ишемия кишечника (кровавый понос).

— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»

источник

Эпидуральная анестезия при хирургическом лечении разрывов аневризм брюшной аорты Ситкин С. И., Казаков Ю. И., Овечкин А. М

Цель работы
Материал и методы
Результаты исследования и их обсуждение.