Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Кафедра акушерства и гинекологии.
Семейное положение: замужем.
Профессия, должность: работает кассиром.
Поступила 12.02.2007 по направлению женской консультации (в женскую консультацию впервые обратилась 17.08.2006 (5-6 неделя беременности), в дальнейшем посещала регулярно).
Первая беременность. (39-40 неделя, поступила с целью обследования и родоразрешения.)
Жалобы. На отеки на ногах, снижение артериального давления (до 90/60)
Условия развития и жизни в детстве были хорошими. Наследственность не отягощена.
Профессиональных вредностей не отмечает. Вредные привычки отрицает.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ.
Менструальная функция.Менархе в 14 лет, регулярность менструаций установилась через 2 месяца. Менструации умеренные, слабо болезненные, продолжительностью 6 дней, продолжительность цикла 32 дня. После замужества не изменялись. Последняя менструация 06.05.2006.
Половая функция.Начало половой жизни в 18 лет. В качестве контрацепции пользовалась презервативом. Мужу 28 лет здоров. Первый брак.
Детородная функция.Настоящая беременность первая.
Течение настоящей беременности.1 триместр без осложнений, во 2 триместре перенесла ОРВИ, 3 триместр – без осложнений. Первое шевеление плода – 02.10.2006.
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное.
Телосложение правильное, рост 165., вес 53 кг. Температура 36,6°С.
Кожные покровы нормальной окраски, чистые, сыпи нет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.
Молочные железы развиты правильно, соски на одном уровне.
Пульс 78 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 95/65. Границы сердца в пределах нормы.
Дыхание через нос свободное, ритмичное, частота дыхательных движений – 17 в 1 мин., выделений из носовых ходов нет. Над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.
Патологий желудочно-кишечного тракта не отмечается. Язык нормальной окраски. Зубы без изменений. Зев чистый.
Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Стул регулярный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Белок в моче не обнаружен. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Нервная система без патологий. Зрачковый и коленный рефлексы в норме. Патологических рефлексов не отмечается. Сон не нарушен. Расстройств мышления и восприятия не отмечается.
Отмечается пастозность кистей и голеней.
Головной боли нет. Зрение ясное.
Воды не изливались. Физиологические отправления в норме.
Distantia cristarum 27 см.
Distantia trochanterica 30 см.
Высота стояния дна матки 34 см.
Окружность лучезапястного сустава 15 см.
Положение плода – продольное.
Предлежит головка. Прижата ко входу в малый таз. Предполагаемая масса плода по Бубличенко 3340 грамм. По Жорданиа – 3900 грамм. Сердцебиение плода выслушивается слева и книзу от пупка, ясное ритмичное, 130-150 уд./мин.
Окружность живота 95 см, высота стояния дна матки 34 см, индекс Соловьева 14 см, вертикальный размер ромба Михаэлиса 11 см, поперечный 11 см.
Влагалищное исследование: Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище нерожавшей женщины. При осмотре в зеркалах слизистая влагалища чистая. Шейка матки в центре малого таза, длиной 1,5 см, мягкая в области внутреннего зева. Цервикальный канал проходим для 2 пальцев.
Предлежит головка плода, расположена над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз.
Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу не обнаружено..
3 Железодефицитная анемия легкой степени.
Заключение:Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики необходимо провести полное клиническое обследование, включающее клинико-лабораторные методы и методы функциональной диагностики (УЗИ, кардиотокограмма, амниоскопия). После получения результатов исследования – определить дальнейшую тактику ведения пациентки.
1) клинический анализ крови
2) биохимический анализ крови
5) анализ отделяемого из влагалища
6) Динамическое исследование реактивности и сердечно-сосудистой системы плода (КТТ)
9) иммунологическое исследование
10) консультация терапевта
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Клинический анализ крови. 07.02.2007.
Нейтрофилы (палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 75%)
Заключение:железодефицитная анемия легкой степени, лейкоцитоз.
Биохимический анализ крови. 07.02.2007.
Мочевая кислота 185,8 мкм/л 3,5-18,8
Билирубин общий 7,7 мкм/л 3,5-18,8
Билирубин прямой 1,7 мкм/л 0,0-5,1
Аспартатаминотрансфераза 20 ед/л 0,0-38
Аланинаминотрансфераза 15 ед/л 0,0-41
Щелочная фосфатаза 772,90 ед/л 0,0-270
Холестерин 6,79 мм/л 2,80-5,20
Триглицериды 2,40 мм/л 0,10-2,30
Заключение:содержание общего белка, щелочной фосфатазы, альфа-амилазы, холестерина, триглицеридов, ЛПОНП превышает норму; содержание креатинина, глюкозы, кальций ниже нормы.
Протромбиновое время 13,6 сек (норма 11-15 сек).
Протромбин по Квику 96, 51% (норма 75-125).
АЧТВ 27, 90 сек (норма 26-36 сек).
Фибриноген 5,21 г/л (норма 1,80-3,80 г/л).
Тромбиновое время 16 сек (норма 14-21 сек)
РФМК резкоположит. (норма – отр.)
Заключение:фибриноген выше нормы, РФМК резко положительно.
Заключение: в пределах нормы.
Исследование отделяемого влагалища. 07.02.2007.
Микрофлора – мелкие палочки
Динамическое исследование реактивности и сердечно-сосудистой системы плода (КТТ)
Вариабельность базального ритма 4
Акселерации по количеству 5
Децелерации по количеству и типу 4
Децелерации по амплитуде 4
Заключение:Реактивность сердечно-сосудистой системы плода в пределах нормы.
УЗИ брюшной полости. 07.02.2007.
БПР размер головы 93 мм соответствует 39 неделе.
ЛЗ размер головы 115 мм соответствует 38 неделе.
Окружность головы 345 мм соответствует 38-39 неделе.
Диаметр живота 107 мм соответствует 39 неделе
Длина бедра пра. 72 мм, лев 72 мм соответствует 38 неделе
Предполагаемый вес 3400 +/- 200 грамм.
Структуры головного мозга – норма.
Носогубный треугольник – норма
Четырехкамерный срез сердца – норма
Передняя брюшная стенка – норма
Плацента по задней стенке, больше 7 см, выше внутреннего зева.
Степень зрелости 3, соответствует сроку.
Толщина плаценты 36 мм, в норме.
Околоплодные воды – количество в норме.
Особенности: сосуды пуповины в области шеи плода. ЧСС плода 130-150/мин.
Заключение:предполагаемый срок 39-40 недель. Размеры соответствуют норме.
Эхографические критерии зрелости соответствуют доношенному.
Допплерография: кровоток не нарушен.
Иммунологическое исследование. 07.02.2007.
Заключение: антитела к RW, ВиЧ, HBS, HCV не обнаружены.
Иммунологическое исследование 07.02.2007.
Заключение:иммунные антиэритроцитарные тела не обнаружены.
Динамика изменений веса и АД.
Дата Вес. Артериальное давление.
Заключение: прибавка в весе с 27.08.2006. по 05.02.2007. составила 5 кг. Отмечается прогрессирующая артериальная гипотензия.
— на основании данных анамнеза (дата последней менструации – 06.05.2007.)
— данных общего осмотра (предполагаемая масса плода 3400 г)
— данных ультразвукового исследования.
— на основании данных общего осмотра.
— на основании данных влагалищного исследования.
— на основании данных ультразвукового исследования.
3. Железодефицитная анемия легкой степени.
— на основании жалоб (на отеки на ногах, снижение артериального давления)
— на основании данных общего осмотра (артериальное давление на обеих руках 95/65, пастозность кистей и голеней)
— на основании результатов клинического анализа крови (железодефицитная анемия легкой степени)
Железосодержащие препараты (Конферон по 1 капсуле 3 раза в день) до родоразрешения. Обязательно наблюдение терапевта.
Поступила первобеременная при сроке 39 недель в связи с отеками на ногах и снижением артериального давления (90/60 при нормальном давлении 120/80).
Общее состояние – удовлетворительное.
Голова не болит. Зрение ясное.
Артериальное давление на левой руке – 95/65, на правой руке 95/65.
Пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный.
Матка в нормальном тонусе. При пальпации высота дна матки 34 см, окружность живота 95 см. Предполагаемая масса плода – 3400 грамм.
Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода 130-160 уд/мин, ясное, ритмичное, слева и книзу от пупка.
Выделения из половых путей слизистые.
Отмечается пастозность голеней и кистей.
Distantia cristarum 27 см.
Distantia trochanterica 30 см.
Влагалищное исследование: Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище нерожавшей женщины. При осмотре в зеркалах слизистая влагалища чистая. Шейка матки в центре малого таза, длиной 1,5 см, мягкая в области внутреннего зева. Цервикальный канал проходим для 2 пальцев.
Предлежит головка плода, расположена над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз.
Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу не обнаружено.
— Железодефицитная анемия легкой степени.
Голова не болит. Зрение ясное.
Необходимо проследить динамику артериального давления (измерение три раза в день), диурез.
Назначения: диета: 5/17 стол, поливитамины, железосодержащие препараты (конферон – 1 капсула 3 раза в день)
В случае развития нормальной родовой деятельности, принимая во внимание нормальные размеры таза, соотвествие размеров таза и плода,роды начать через естественные родовые пути под контролем кардиотокографии. Проводить консервативную терапию с целью профилактики гипоксии плода. Ввести внутривенно 1 мл метилэргометрина с целью профилактики кровотечений в послеродовом периоде.
источник
Б., 26 лет, при очередном обращении в женскую консультацию отметила появление за последние несколько дней бледности, слабости, быстрой утомляемости, головной боли и головокружения.
Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских заболеваний перенесла корь, ветряную оспу и краснуху; взрослой часто болеет простудными заболеваниями и. ангиной. В течение последних нескольких лет страдает гипацидным гастритом, систематически не лечилась.
Менструации с 12 лет, установились через год, через 28—30 дней, по 5—6 дней, болезненные в первые два дня, умеренные. После начала половой жизни, родов и абортов характер менструального цикла существенно не изменился. Последние менструации были 11.2. 1984 г. Половая жизнь с 19 лет, брак первый. Мужу 29 лет, по словам женщины, здоров.
Было три беременности, две из которых закончились искусственным абортом без осложнений и одна — свое-временными родами также без осложнений. Последняя беременность, закончившаяся искусственным абортом, была 2 года назад.
Первая половина данной беременности в первые 2 мес сопровождалась выраженными явлениями раннего ток-сикоза (рвота беременных). В связи с этим женщину дважды госпитализировали в отделение патологии беременных для проведения соответствующей терапии (инфузионная и седативная терапия, введение брома с кофеином и др.). Похудела на 5 кг. Первое шевеление плода отметила в 19 нед беременности. В течение последней недели возникли слабость, голово-кружение и почти постоянные головные боли, повышенная утомляемость, значительно снизилась трудоспособность. Систематически наблюдается в женской консультации.
Общее и гинекологическое обследование. Беременная правильного телосложения, пониженного питания. Масса тела 68 кг, рост 168 см. Выражена бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Температура тела 36,1°С. Зев не гиперемирован. Пульс 90в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения: АД 110/70 мм рт.ст.
Со стороны легких патологических изменений не обнаружено. Границы сердца не расширены. При аускультации над верхушкой сердца и в проекции легочной артерии выслушивается систолический шум. Язык чистый, влажный. Живот равномерно увеличен в размерах за счет беременной матки, дно которой располагается на 5 см выше пупка. Окружность живота на уровне пупка 87 см- Положение плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание. Головка плода баллотирует над входом малого таза. Сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка, 136 в минуту, ясное, ритмичное. Матка невозбудима. Размеры таза: 25, 28, 30, 20 см. Индекс Соловьева 14 см. Воды не изливались.
В крови НЬ — 90 г/л, эритроцитов — 2,7-1012/л.
Диагностика данного заболевания не вызывает особых затруднений. Характерные жалобы беременной на сла-бость, быструю утомляемость, головные боли и головокружения, наличие бледности кожных покровов и снижение количества гемоглобина в периферической крови — все эти симптомы патогномоничны для железодефицитной анемии беременных.
Что же представляет собой гипохромная анемия беременных?
источник
Анемия беременных – анемия, развивающаяся во время беременности (преимущественно начиная во II или III триместре) вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения (М.М Шехтман, 2011) [1].
Код протокола:
Сокращения, используемые в протоколе:
ДЖ – дефицит железа
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖДА – железодефицитная анемия
ЖДС – железодефицитное состояние
ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
ПН – плацентарная недостаточность
ЦП – цветовой показатель
Дата разработки протокола: 2013г.
Категория пациентов*: женщины репродуктивного возраста во время беременности, родов и послеродового периода.
Пользователи протокола: терапевт, врач общей практики, врач-гематолог, врач акушер-гинеколог, хирург.
Степень тяжести анемии определяют по данным лабораторного исследования:
Клиническая классификация анемии у беременных:
1. Патогенетический вариант:
1) Жалобы и анамнез:
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (12 параметров)
2. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции)
3. Общий анализ мочи
4. С целью оценки эффективности лечения анемии необходим контроль уровня гемоглобина и гематокрита 1 раз в месяц.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Сывороточное железо, ферритин, фолиевая кислота, витамин В12 в сыворотке по показаниям.
2. Стернальная пункция и трепанобиопсия по показаниям
3. Эзофагогастродуоденоскопия по показаниям,
4. УЗИ брюшной полости, почек, селезенки при тяжелой анемии.
5. После родов ОАК – 1 раз в неделю (при средней степени тяжести)
медикаментозное лечение ***
в данных разделах необходимо приведение ссылки на источник, имеющий хорошую доказательную базу, с указанием уровня достоверности. Ссылки указывать в виде квадратных скобок с нумерацией по мере встречаемости. Данный источник должен быть указан в списке литературы под соответствующим номером.
Все препараты железа разделяют на две группы:
1. Ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения двухвалентного.
2. Неионные соединения, к которым относятся препараты трехвалентного железа, представленные железо-протеиновым комплексом и гидроксид-полимальтозным комплексом, железо (III)-гидроксид сахарозным комплексом.
При анемии средней и тяжелой степени проводят целенаправленную коррекцию метаболических нарушений, характерных для хронической плацентарной недостаточности.
Схема лечения ЖДА, осложняющей беременность, роды и послеродовый период:
другие виды лечения — нет
хирургическое вмешательство
Показаниями к хирургическому лечению являются продолжающееся кровотечение, нарастание анемии, вследствие причин которые не могут быть устранены путем медикаментозной терапии.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе.
Положительная динамика гематологических показателей через 2 недели (возможно полная нормализация показателей через 6-8 недель в зависимости от тяжести анемии), улучшение самочувствия, повышение физической активности. Контроль ОАК 1 раз в 2 недели.
Тип госпитализации – плановый.
Показания:
Профилактика железодефицитной анемии у беременных женщин [2, 3, 11].
Все беременные женщины при сроке беременности 8 недель распределяются на следующие группы:
О (нулевая) — беременные с нормально протекающей беременностью. Этим женщинам назначается профилактический прием препаратов железа в дозе 30-40 мг (по элементарному железу) с 31-й недели беременности в течение 8 недель. Это необходимо в связи с тем, что в указанные сроки идет интенсивное накопление железа плодом. Лучшим препаратом для профилактики следует считать солевые препараты железа по 1 таблетке 3-4 раза в день (такая доза препарата обеспечит прием 30-40 мг железа).
1-я группа — беременные с нормальным анализом крови, но с предрасполагающими к развитию анемии факторами:
• обильные, длительные менструации перед наступлением беременности;
• патология желудочно-кишечного тракта, при которой возможны кровопотери или нарушение всасывания железа (неспецифический язвенный колит, эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический энтерит и др.);
• многократные роды (больше трех с интервалом менее двух лет);
• недостаточное поступление железа с пищей;
• наличие инфекционно-воспалительных очагов;
• ранний токсикоз беременных с частой рвотой.
Профилактическая терапия начинается с 12-13-й недели и проводится до 15-й недели (назначается 30-40 мг железа в сутки), затем с 21-й до 25-й недели, с 31-32-й недели до 37 недели.
2-я группа — женщины, у которых анемия возникла во время беременности, чаще анемия развивается после 20-й недели. Необходимо тщательное обследование беременной (для исключения кровотечения различной этиологии), а затем следует проводить лечение железодефицитной анемии так, как это изложено выше, с использованием лечебных доз препаратов. Лечение надо проводить обязательно, поскольку анемия будущей матери приводит к анемии плода.
Профилактика осложнений гестации
Профилактика материнских и перинатальных осложнений при анемии – сбалансированное по количеству и качеству питание беременной.
• По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении II и III триместров беременности и в первые 6 мес лактации должны получать препараты железа в профилактической дозе (60 мг в сутки) [10, 11]. Необходимо перед ферротерапией исследование уровня сывороточного железа и ферритина, чтобы избежать перегрузки железом.
• Беременным с уровнем Hb ≤115 г/л приём препаратов железа необходим с самых ранних сроков беременности, практически с момента взятия на учѐт.
• Мероприятия, направленные на оздоровление женщины и плода, после 17–18 нед беременности (завершение формирования маточно-плацентарно-плодового кровообращения) большого эффекта не дают. Вот почему так необходима ранняя явка и быстрое обследование беременной.
Профилактика железодефицитной анемии показана беременным:
• проживающим в популяциях, где дефицит железа является общей проблемой населения;
• с обильными и длительными менструациями до беременности;
• при коротком интергенетическом интервале;
• при многоплодной беременности;
• при длительной лактации.
Дальнейшее ведение
При умеренной степени анемии очередные явки в женскую консультацию назначают в обычные сроки по стандарту наблюдения за беременной.
Клинические анализы крови следует проводить ежемесячно, биохимические исследования (сывороточное железо, трансферрин, ферритин) назначают 1 раз в триместр, а также при динамическом лабораторном контроле терапии.
При анемии тяжёлой степени проводят лабораторный контроль каждую неделю, при отсутствии положительной динамики гематологических показателей показано углублённое гематологическое и общеклиническое обследование беременной.
источник
Железодефицитная анемия (ЖДА) при беременности. Классификация анемий, их клинические признаки, симптомы, влияние на течение беременности, родов. Причины развития ЖДА у беременных. Профилактика анемии у женщин с высоким риском развития данного заболевания.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Карагандинский Государственный Медицинский Университет
Кафедра акушерства и гинекологии
Пациент: Трофименко Яна 37 лет (1978 год)
Проверила: Врач акушер-гинеколог
Домашний адрес: улица Ленина 15, квартира 63
УЗИ 28.05.2015-12 недель+2 дня
Приблизительный срок родов: 12.12.2015
Сопутствующие заболевания: Анемия средней степени (железодефицитная)
Железодефицитная анемия (ЖДА) при беременности — состояние, обусловленное снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо в связи с увеличением объема циркулирующей крови и потребности в микроэлементе, снижением его депонирования, высоким темпом роста организма плода. Это одно из наиболее распространенных осложнений при беременности.
* анемия легкой степени тяжести — концентрация Hb в крови от 90 до 110 г/л;
* умеренно выраженная анемия — концентрация Hb в крови от 89 до 70 г/л;
* тяжелая анемия — концентрация Hb в крови менее 70 г/л.
По времени возникновения ЖДА различают: ЖДА, возникшую во время беременности, и ЖДА, существовавшую до ее наступления.
Чаще всего наблюдаются анемии, возникшие во время беременности. У большинства женщин к 28 — 30-недельному сроку физиологически протекающей беременности развивается анемия, связанная с неравномерным увеличением объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов. В результате показатель гематокрита снижается с 0,4 до 0,32, количество эритроцитов уменьшается с 4 до 3,5 х 1012/л, концентрация гемоглобина — со 140 до 110 г/л (от I до III триместра). Подобные изменения картины красной крови, как правило, не отражаются на состоянии и самочувствии беременной. Истинная анемия беременных сопровождается типичной клинической картиной и оказывает влияние на течение беременности и родов. По сравнению с анемией, развившейся до беременности, анемия беременных протекает тяжелее, поскольку представляет собой осложнение, подобное гестозу (гемогестоз по терминологии Д.Я. Димитрова, 1980). При наличии у женщины анемии, возникшей до наступления беременности, организм, как правило, успевает адаптироваться.
Во время беременности расходование железа резко повышается вследствие высокой потребности в нем плода и плаценты, кровопотери при родах, кормления грудью (лактация). Баланс железа в этот период находится на грани дефицита, и различные факторы, уменьшающие поступление или увеличивающие расход железа, могут приводить к развитию ЖДА.
К числу ведущих причин развития ЖДА у беременных относят следующие:
* дефицит железа, связанный с его утилизацией на нужды фетоплацентарного комплекса, и повышенный расход железа, направленный на увеличение массы циркулирующих эритроцитов;
* снижение содержания железа в пище, что связано со способом обработки пищи и отсутствием в рационе достаточного количества сырых овощей и фруктов, белков животного происхождения (молоко, мясо, рыба);
* недостаток необходимых для усвоения железа витаминов (аскорбиновая кислота и др.);
* заболевания печени (гепатоз, тяжелый гестоз), при которых нарушаются процессы депонирования ферритина и гемосидерина, а также развивается недостаточность синтеза белков, транспортирующих железо;
* частые роды с короткими интервалами между беременностями;
* ранние гестозы, препятствующие всасыванию в ЖКТ элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения;
* хронические инфекционные заболевания;
* загрязнение окружающей среды химическими веществами, пестицидами, высокая минерализация питьевой воды препятствуют усвоению железа из пищевых продуктов.
Развитие ЖДА при беременности является следствием нарушения равновесия между повышенным расходом железа и его поступлением в организм. Биологическая значимость железа определяется его участием в тканевом дыхании. В связи с этим для ЖДА беременных характерны тканевая гипоксия и связанные с этим осложнения.
При ЖДА снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что приводит к нарушению синтеза гемоглобина. Гемоглобин обеспечивает связывание, транспорт и передачу кислорода.
При ДЖ у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Поскольку при беременности потребление кислорода увеличивается на 15-33%, это усугубляет развитие гипоксии.
У беременных с тяжелой ЖДА развивается не только тканевая и гемическая гипоксия, но и циркуляторная, обусловленная развитием дистрофических изменений в миокарде, нарушением его сократительной способности, развитием гипокинетического типа кровообращения.
Изменения при ЖДА, приводящие к обменным, волемическим, гормональным, иммунным нарушениям у беременных, способствуют развитию акушерских осложнений, частота которых находится в прямой зависимости от степени тяжести анемии.
Потери железа при каждой беременности, родах и за время лактации составляют 700-900 мг (до 1 г). Организм способен восстановить запасы железа в течение 4-5 лет. Если женщина повторно рожает раньше этого срока, у нее неизбежно развивается анемия.
Клинические признаки и симптомы
Клинические проявления железодефицитных состояний зависят от степени ДЖ, скорости его развития и включают симптомы анемии и тканевого ДЖ (сидеропения).
В легких случаях анемии общие симптомы могут отсутствовать, т.к. компенсаторные механизмы (усиление эритропоэза, активация функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы) обеспечивают физиологическую потребность тканей в кислороде.
Клиническая симптоматика появляется обычно при анемии средней тяжести и нарастает при тяжелой анемии. Она обусловлена неполным обеспечением кислородом и проявляется следующими жалобами:
* общая слабость, быстрая утомляемость;
* головокружение, головные боли, шум в ушах;
* сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца;
* извращение вкусовых ощущений;
* нарушение глотания с ощущением инородного тела в горле (синдром Пламмера-Винсона).
При объективном обследовании больных обнаруживаются:
* бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
* сухость кожи, появление на ней трещин;
* возможна легкая желтизна рук и носогубного треугольника вследствие нарушения обмена каротина при ДЖ;
* ангулярный стоматит, хейлит («заеды»), атрофия сосочков языка;
* утолщение и ломкость ногтей;
* сухость, ломкость и выпадение волос;
Все эти признаки нарушения трофики эпителиальных тканей связаны с тканевой сидеропенией и гипоксией.
При длительной анемии возможны нарушения функций различных паренхиматозных органов, развивающиеся в результате дистрофических процессов, которые обусловлены хронической гипоксией. Изменения функций различных органов и систем при ЖДА являются следствием не столько малокровия, сколько тканевого ДЖ. Доказательством этого служит несоответствие тяжести клинических проявлений болезни и степени анемии и появление их уже в стадии скрытого ДЖ.
Диагностика и рекомендуемые клинические исследования
Большое значение в диагностике анемии имеет лабораторное исследование крови и определение:
* количества эритроцитов, величины и насыщенности их гемоглобином;
* гематокрита (его снижение до 0,3 и меньше);
* концентрации железа в плазме крови (в норме 13-32 мкмоль/л);
* общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС);
* насыщения трансферрина (НТ) железом;
* полное морфологическое исследование крови с определением количества ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и лейкоцитограммы.
По мере развития заболевания концентрация железа в сыворотке крови снижается, ОЖСС увеличивается, в результате НТ железом снижается до значений менее 16% (в норме 35-50%). Показатель гематокрита снижается до 0,3 и ниже.
Критерии ЖДА у беременных:
* концентрация гемоглобина в крови менее 110 г/л;
* цветовой показатель менее 0,85;
* средний диаметр эритроцитов менее 6,5 мкм;
* ОЖСС — более 64,4 мкмоль/л, сывороточное железо — менее 12,6 мкмоль/л, НТ — менее 16%.
В настоящее время наиболее информативным гематологическим параметром ЖДА принято считать уровень сывороточного ферритина (в норме 32-35 мкг/л), который служит индикатором ДЖ в организме (при ЖДА — 12 мкг/л и менее). Ферритин сыворотки определяют с помощью радиоиммунного метода. Однако содержание сывороточного ферритина не всегда отражает показатели запасов железа, т.к. оно зависит также от скорости высвобождения ферритина из тканей и плазмы.
Тяжесть клинического течения анемии принято определять по уровню гемоглобина в периферической крови.
железодефицитный анемия беременность роды
При выявлении причины развития ЖДА основное лечение должно быть направлено на ее устранение (лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и др.).
Лекарственные препараты железа являются средством выбора для коррекции его дефицита и уровня гемоглобина у больных ЖДА. Им следует отдавать предпочтение перед пищевыми продуктами, содержащими железо.
В большинстве случаев для коррекции ДЖ в отсутствие специальных показаний препараты железа следует назначать внутрь. Парентеральный путь введения препаратов железа у большинства беременных без специальных показаний следует считать нецелесообразным.
При лечении ЖДА не рекомендуется производить гемотрансфузии без жизненных показаний вследствие высокого риска инфицирования беременной. Переливание эритроцитов также связано с риском иммунизации организма отсутствующими у него антигенами. Критерием жизненных показаний к гемотрансфузии является не уровень гемоглобина, а состояние гемодинамики больной.
Антианемическая терапия. Эксперты ВОЗ рекомендуют использовать:
* пероральные лекарственные средства (удобство применения, лучшая переносимость);
* препараты Fe2+, а не Fe3+ (лучшая абсорбция);
* препараты с замедленным выделением Fe2+ (лучшая абсорбция и переносимость).
Поступающее в организм лекарственное железо депонируется в виде ферритина и гемосидерина, лишь затем мобилизуясь для образования Hb. Суточная доза Fe2+ для профилактики и лечения легкой формы заболевания составляет 50-60 мг. Для лечения выраженной анемии — 100-120 мг Fe2+. Ежедневный прием препаратов предпочтительней, чем еженедельный.
С успехом применяются для лечения и профилактики ЖДА у беременных и кормящих матерей комплексные антианемические препараты, содержащие витамины и микроэлементы. Одним из наиболее эффективных комплексных препаратов является Ферро-Фольгамма («Вёрваг Фарма», Германия).
Ферро-фольгамма содержит: железа сульфат 112,6 мг (эквивалентно 37 мг иона железа), фолиевую кислоту 5 мг, цианокобаламин 0,010 мг, аскорбиновую кислоту 100 мг).
Входящий в состав препарата сульфат железа способствует устранению ДЖ в организме. Аскорбиновая кислота помогает абсорбции железа в кишечнике. Витамин В12 способствует созреванию эритроцитов. Препарат не обладает раздражающим действием на слизистую оболочку кишечника. Наличие в препарате Ферро-фольгамма фолиевой кислоты и цианокобаламина является его дополнительным преимуществом, т.к. при ДЖ у беременных часто имеет место недостаток многих витаминов, и прежде всего участвующих в кроветворении. При легкой форме анемии рекомендуется прием препарата по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение 3-4 нед.; при среднетяжелой — по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение 8-12 нед.; при тяжелой — по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 16 и более недель.
Для профилактики ДЖ и фолиевой кислоты во время беременности и в период лактации рекомендуется прием данного препарата по 1 капсуле 3 раза в сутки во втором и третьем триместрах беременности, в послеродовом периоде и в период лактации.
Парентерально препараты железа назначают только по специальным показаниям, к которым относятся:
* наличие патологии кишечника с нарушением всасывания (тяжелые энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника и др.);
* абсолютная непереносимость препаратов железа при приеме внутрь (тошнота, рвота) даже при применении препаратов разных групп, не позволяющая продолжать дальнейшее лечение;
* необходимость быстрого насыщения организма железом, например, когда больным железодефицитной анемией планируют оперативные вмешательства;
* лечение больных эритропоэтином, при котором лимитирующим фактором эффективности является недостаточное количество запасов и циркулирующего железа.
Это связано с тем, что препараты для парентерального введения могут вызывать аллергические реакции вплоть до анафилактического шока из-за значительного количества быстро ионизируемого железа в отсутствие необходимого содержания трансферрина, способного его связывать.
Для парентерального введения применяют препараты трехвалентного железа. Курсовую дозу препарата железа для парентерального введения вычисляют для конкретного больного по формуле:
Масса тела больного (кг) x концентрация гемоглобина в крови (г/100 мл) х 2,5.
Учитывая прооксидантное и лизосомотропное действие препаратов железа, их парентеральное введение необходимо сочетать с применением плазмозамещающих растворов, которые позволяют защитить клетку и избежать перегрузки макрофагов железом: железа полиизомальтозат в/м 100 мг (2 мл) 1 р./сут. до нормализации уровня гемоглобина +декстран, средняя молекулярная масса 30 000-40 000 в/в 400 мл 1 р./нед. до нормализации уровня гемоглобина.
После нормализации уровня гемоглобина рекомендуется продолжить прием антианемических препаратов внутрь в профилактических дозах в течение 6 мес. Кроме того, необходимо назначение сбалансированной диеты, в которой в достаточном количестве и в оптимальных сочетаниях содержатся необходимые пищевые ингредиенты, в т.ч. достаточное количество железа и белка. Максимальное количество железа, которое может всасываться из пищи, составляет 2,5 мг/сут. Энергетическая ценность пищи должна быть увеличена на 10% за счет белков, фруктов, овощей. Мясо содержит железа больше, чем печень. Потребление жиров следует ограничить, т.к. они снижают желудочную секрецию и процессы всасывания железа в кишечнике.
Профилактика ЖДА. Профилактика анемии, прежде всего, требуется беременным с высоким риском развития данного заболевания.
* женщины, ранее болевшие анемией;
* женщины с хроническими инфекционными заболеваниями или хроническими заболеваниями внутренних органов;
* много раз рожавшие женщины;
* беременные с уровнем гемоглобина в I триместре менее 120 г/л;
* беременные с многоплодием;
* беременные с явлениями гестоза;
* женщины, у которых в течение многих лет менструации продолжались более 5 дней.
Профилактика заключается в назначении небольшой дозы препаратов железа в течение 4 — 6 мес., начиная с 12 — 14-й нед. беременности.
Профилактика ЖДА у беременных способствует созданию у новорожденных более высоких запасов железа, предотвращая развитие ДЖ и анемии у грудных детей.
Оценка эффективности лечения.
Эффект от лечения препаратами железа наступает постепенно, в связи с чем терапия должна быть длительной. Повышение уровня ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз) отмечается на 8-12-й день при адекватном назначении препаратов железа в достаточной дозе, концентрации гемоглобина — к концу 3-й нед. Нормализация показателей красной крови наступает только через 5 — 8 нед. лечения. Однако общее состояние больных улучшается гораздо раньше.
Наилучшим образом эффективность лечения контролируется по уровню трансферрина и ферритина сыворотки крови.
Причины возникновения и развития анемии беременных. Ее опасность для матери и ребенка. Определение тяжести течения заболевания по уровню гемоглобина в периферической крови. Диагностика и лечение, принципы терапии. Течение и ведение беременности и родов.
курсовая работа [296,9 K], добавлен 29.01.2015
Характеристика анемии как заболевания, классификация разновидностей анемии, симптомы, этиология, патогенез. Специфика проведения дифференциальной диагностики, показанные препараты, лечение. Особенности железодефицитной анемии у беременных, анемия у детей.
курсовая работа [65,7 K], добавлен 05.04.2010
Этиология и патогенез острого аппендицита во время беременности. Особенности течения беременности и родов. Ведения беременности и родов при остром аппендиците. Роль акушерии в анализе частоты развития острого аппендицита во время беременности и родов.
дипломная работа [413,3 K], добавлен 02.12.2014
Причины появления рубца на матке. Особенности ведения родов и подготовки к беременности женщин при наличии рубца на матке после кесарева сечения. Разрыв матки по рубцу во время родов. Особенности течения беременности у женщин с рубцом на матке.
курсовая работа [37,7 K], добавлен 15.11.2010
Возникновение, общие симптомы анемий. Классификация, определение типа и причин заболевания. Разновидность дефицитных анемий. Клиника, диагностика, лечение и профилактика болезни. Проявление фолиевонезависимых мегалобластических, железодефицитных анемий.
история болезни [46,4 K], добавлен 26.04.2009
Изучение этиологии, разновидностей, клинических проявлений и способов лечения анемий у беременных женщин. Особенности железодефицитной, апластической, мегалобластной и гемолитической анемии. Постановка дифференциального диагноза. Методы профилактики.
презентация [185,1 K], добавлен 10.03.2012
Классификация заболевания. Железодефицитная анемия: этиология и ее факторы, клиническая картина и особенности диагностики, лечение. Протекание В-12-дефицитной анемии. Методы обследования и подготовка к ним. Профилактика анемий. Наблюдения из практики.
курсовая работа [35,0 K], добавлен 21.11.2012
Течение настоящей беременности. Жалобы на тянущие боли внизу живота. Измерение головки плода. Наружные половые органы. План ведения родов, профилактика кровотечений. Ранний послеродовый период. Тревожные симптомы для мам. Учебные и трудовые рекомендации.
история болезни [28,1 K], добавлен 28.04.2015
Снижение уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита в единице объема крови. Клинико-патогенетическая классификация анемий. Лабораторные критерии анемии у детей по содержанию гемоглобина. Анемии, возникающие вследствие повышенной деструкции эритроцитов.
презентация [3,8 M], добавлен 27.03.2016
Иммунопатологические процессы и патогенез привычного невынашивания беременности. Влияние аутоиммунных реакций на процессы имплантации, развития эмбриона и плода, течение беременности и исход родов. Клинические проявления при антифосфолипидном синдроме.
реферат [81,3 K], добавлен 03.08.2011
источник
История болезни по акушерству: Беременность 23-24 недели, угроза прерывания беременности, анемия беременных
ФИО
Возраст 21 год
Профессия
Семейное положение замужем
Дата поступления
Жалобы при поступлении отсутствуют
Жалобы при курации отсутствуют
Общий анамнез
Условия жизни удовлетворительные. В детстве росла и развивалась нормально. Наследственность не отягощена. Аллергии отрицает.
Перенесенные заболевания.
ОРЗ, грипп неоднократно, ветряная оспа, хронический гастрит, хронический тонзиллит. Болезнь Боткина отрицает. Гемотрансфузии отрицает.
Менструальная функция
Менструации с 16 лет, установились сразу, через 25-28 дней, регулярные, по 5-6 дней, умеренные, болезненные в первый день.
Половая функция
Половая жизнь с 18 лет, брак первый. Мужу 29 лет, здоров.
Генеративная функция
Данная беременность первая. Наступила самопроизвольно.
Последняя менструация 24 августа.
Дату первого шевеления плода не помнит.
Беременность протекала:
I триместр – токсикоз, тошнота, рвота до 1-2 р/д, не лечилась
II триместр – угроза прерывания беременности с 18 нед., проявляшяся больми в низу живота, амбулаторно лечилась. В связи с этим была госпиталзирована в роддом ГКБ 7.
Дата последней менструации 24 августа. Срок родов по последней менструации 1 июня (отсчитывают назад 3 месяца и прибавляют 7 дней).
Дата овуляции — конец августа. Срок родов по овуляции — начало июня (отсчитывают назад 3 месяца и отнимают 7 дней).
По данным УЗИ срок беременности — 23 нед.
Первая явка в женскую консультацию 4 октября. При первом посещении был поставлен диагноз беременность 5-6 недель. По первой явке срок беременности 24 недели.
Объективное исследование
Рост 156 см, вес 62 кг, телосложение правильное.
Молочные железы развиты.
Кожные покровы нормальной окраски.
Отмечается пастозность голеней.
Сердечно-сосудистая система:
Границы сердца в норме.
Пульс 76 ударов в мин., ритмичный.
АД 110/60 (D=S)
Дыхательная система:
Границы легких в норме.
Дыхание везикулярное.
Система пищеварения:
Язык нормальной окраски. Зубы без кариозных изменений. Зев чистый.
Живот увеличен за счет беременной матки, мягкий, безболезненный при пальпации.
Стул регулярный, запоров не наблюдалось. Диспепсических явлений не отмечалось.
Мочевая система
Жалобы на частые болезненные мочеиспускания.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервная система
Голова не болит. Зрение ясное.
Зрачковые рефлексы в норме. Коленные рефлексы в норме. Рефлексы орального автоматизма отсутствуют ( с обеих сторон).
Сон нормальный.
Психика
Сознание ясное. Настроение хорошее.
Акушерское обследование
Окружность живота 85 см.
Высота стояния дна матки 23 см.
Размеры таза:
D. spinarum: 26 см
D. cristarum: 28 см
D. trochanterica: 30 см
C. externa: 22 см
Ромб Михаэлиса 11х11
Индекс Соловьева 11
Предлежание, положение, поизиция, вид наружными приемами не определяются из-за малого срока беременности.
Предполагаемая масса плода по наружному обследованию :
По Бобличенко: 62/20=3.1кг
По Жордани: 85х23=1955г
Данные дополнительных методов исследования
Общий анализ крови:
Показатель Данные
Гемоглобин 100 г/л
Эритроциты 3,1 х 1о в 12
Цв. пок. 0.91
Лейкоциты 9.5109
Нейтрофилы
Палочкояд. 1%
Сегментояд. 63%
Эозинофилы 1%
Базофилы —
Лимфоциты 29%
Моноциты 6%
СОЭ 12 мм. в час
Мазок от 6. 02.
Лейкоциты до 200 в поле зрения
Флора палочки
Кокки -мало
Анализ мочи по Нечипоренко 8. 02.
В 1 мл норма
Лейкоциты 5000 до 4000
Эритроциты 1500 до 1000
Общий анализ мочи
ПОКАЗАТЕЛЬ ДАННЫЕ НОРМА
Физические свойства
Относительная плотность 1018 1020-1026
Цвет соломенный соломенный
Прозрачность полная полная
Химический состав
Реакция слабокислая нейтральная / слабокислая
Белок отсутствует отсутствует, следы
Сахар отсутствует отсутствует, следы
Ацетон отсутствует отсутствует
Уробилиновые тела отсутствуют отсутствуют
Осадок мочи
Эпителиальные клетки 1-3 в поле зрения 0-3 в поле зрения
Лейкоциты 8-10 в поле зрения 0-2 в поле зрения
Эритроциты 3 в поле зрения 1-2 в поле зрения
Слизь незн. кол-во отсутствует
Цилиндры нет нет
Диагноз
Беременность 23-24 недели, угроза прерывания беременности, анемия беременных.
Обоснование диагноза
Беременность 23-24 недели — по срокам определения беременности по последней менструации, овуляции и др.
Угроза прерывания беременности — так как были жалобы на боли внизу живота в 2 триместре беременности
Анемия беременных — по данным лабораторного обследования
Лечение
Стол №7
Настой толокнянка (угнетает избыточную сократимость матки) 30,0 х 3 раза в день
Настой пустырник (успокаивающее средство) 30,0 мл х 3 раза в день
Папаверин 2% -2,0 мл х 2 раза в день — спазмолитик
Раствор магнезии — угнетает сократительную активность матки
Данную историю болезни по акушерству вы можете скачать здесь
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
Ж елезодефицитная анемия (ЖДА) беременных – состояние, обусловленное снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо в связи с большими его затратами на создание фетоплацентарного комплекса и перераспределением в пользу плода.
ЖДА остается серьезной проблемой экстрагенитальной патологии в акушерстве, поскольку частота заболевания не снижается. Частота анемии беременных составляет 15–80% [10]. У 9 из 10 больных анемия носит железодефицитный характер [28,33].
Женщина потребляет ежесуточно с пищей 10–20 мг железа, из них усваивается не более 2 мг. До 75% здоровых женщин теряют за время менструации 20–30 мг железа. Такое количество железа не может быть усвоено даже при большом содержании его в пище. Возникает дисбаланс, ведущий к развитию анемии [13].
Транспорт плазменного железа и его эффективность неразрывно связаны с функцией депонирования железа в виде ферритина и гемосидерина [8,30,33,35]. Основная часть железа (65%) находится в гемоглобине, меньше – в миоглобине (3,5%), небольшое, но функционально важное количество – в тканевых ферментах (0,5%), плазме (0,1%), остальное – в депо (печень, селезенка и др.) – 31%. Всего в организме человека имеется 4 г железа [16]. У беременных с хроническим гепатитом, гепатозом, при тяжелых токсикозах беременных возникает нарушение депонирования в печени железа, а также недостаточность синтеза белков, транспортирующих его: трансферрина и ферритина [8,31,32,35].
Необходимая суточная доза в 18 мг железа для взрослых небеременных женщин в самых редких случаях покрывается только за счет питания, поэтому почти у половины всех женщин к началу беременности резервы железа очень малы. Согласно современным данным дефицит железа в конце гестационного процесса развивается у всех без исключения беременных либо в скрытой, либо в явной форме [8, 30]. Это связано с тем, что беременность сопровождается дополнительной потерей железа: 320–500 мг железа расходуется на прирост гемоглобина и возросший клеточный метаболизм, 100 мг – на построение плаценты, 50 мг – на увеличение размеров матки, 400–500 мг – на потребности плода. В результате, с учетом запасного фонда, плод обеспечивается железом в достаточном количестве, но при этом у беременных нередко развиваются железодефицитные состояния (ЖДС) различной степени тяжести [8].
Биологическая значимость железа определяется его участием в тканевом дыхании. При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Поскольку при беременности потребление кислорода увеличивается на 15–33%, это усугубляет развитие гипоксии [1]. У беременных с тяжелой степенью ЖДА развивается не только тканевая и гемическая гипоксия, но и циркуляторная, обусловленная развитием дистрофических изменений в миокарде, нарушением его сократительной способности, развитием гипокинетического типа кровообращения [27].
Различные исследования показали, что при дефиците железа беременные женщины более восприимчивы к инфекционным заболеваниям, так как железо принимает участие в росте нервных клеток, синтезе коллагена, метаболизме порфирина, терминальном окислении и окислительном фосфорилировании в клетках, работе иммунной системы [14].
При длительном течении анемии нарушается функция плаценты, развивается плацентарная недостаточность [7].Часто (у 40–50%) присоединяется гестоз, преимущественно отечно–протеинурической формы; преждевременные роды наступают у 11–42%; гипотония и слабость родовой деятельности отмечаются у 10–15%; гипотонические кровотечения в родах возникают у 10% рожениц; послеродовый период осложняется гнойно–септическими заболеваниями у 12% и гипогалактией у 38% родильниц [27,14]. Даже при скрытом дефиците железа у 59% женщин отмечено неблагоприятное течение беременности в виде угрозы ее прерывания и гестоза [6].
Дефицит железа и недостаточное депонирование его в антенатальном периоде способствуют развитию ЖДА у новорожденных детей, приводя к изменению метаболизма клеточных структур, нарушению гемоглобинообразования, задержке умственного и моторного развития, появлению хронической гипоксии плода, а также к нарушениям в иммунном статусе новорожденных детей, проявляющимся снижением уровня иммуноглобулинов основных классов и комплемента, абсолютного и относительного числа В– и Т–лимфоцитов [20,15].
При легком течении болезни объективными признаками малокровия служат только лабораторные показатели. Клиническая симптоматика появляется обычно при средней степени тяжести анемии. Она обусловлена неполным кислородным обеспечением тканей и проявляется в виде общей слабости, головокружения, головной боли, сердцебиения, одышки, обмороков, снижении работоспособности, бессонницы. Симптомы, присущие только ЖДА, характеризуются изменениями кожи, ногтей, волос, мышечной слабостью, не соответствующей степени анемии, извращением вкусовых ощущений.
Кожа становится сухой, на ней появляются трещины. Наблюдается легкая желтизна рук и треугольника под носом вследствие нарушения обмена каротина при дефиците железа. Иногда возникает ангулярный стоматит: трещины в углах рта. Изменяется форма ногтей, они уплощаются и даже становятся вогнутыми и ломкими. Волосы становятся сухими, ломкими, обильно выпадают. Часто у больных отмечается отчетливая «синева» склер [10]. ЖДА свойственны симптомы поражения сердечно–сосудистой системы: сердцебиение, одышка, боли в груди и иногда отеки на ногах.
Анемия беременных является тем неблагоприятным фоном, на котором развиваются многие осложнения у матери и плода [8,28,29].
К наиболее распространенным тестам для исследования обмена железа в акушерской практике относится определение ряда показателей периферической крови: гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя, гематокрита. Основными критериями ЖДА, отличающими ее от других патогенетических вариантов анемий, являются: низкий цветовой показатель, гипохромия эритроцитов, снижение содержания сывороточного железа, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки и клинические признаки гипосидероза. О тяжести течения болезни судят по уровню гемоглобина. Легкая степень анемии характеризуется снижением гемоглобина до 110–90 г/л; средняя степень – от 89 до 70 г/л; тяжелая – 69 г/л и ниже [28].
Для оценки запасов железа в организме используют также определение ферритина сыворотки. У здоровых женщин уровень ферритина сыворотки равен 32–35 мкг/л [8,9,24,14], при ЖДА – 12 мкг/л и менее. Однако содержание ферритина сыворотки не всегда отражает запасы железа. Оно зависит также от скорости освобождения ферритина из тканей и плазмы.
Лечебная тактика при ЖДА беременных включает белковую диету, витамины, препараты железа. Максимальное количество железа, которое может всосаться из пищи, – 2,5 мг/сут. Питание должно быть полноценным, содержать достаточное количество железа и белка [8,11]. Особенно полезны мясные продукты. Из мяса всасывается 6% железа, из яиц, рыбы – в 2 раза меньше, а из растительной пищи – только 0,2%. Поэтому Л.М. Казакова [14] рекомендует диету, содержащую 120–200 г мяса или 150–250 г рыбы в день, 1 яйцо, до 1 кг молочных продуктов (сыр, творог, кефир и др.), 80–100 г жиров; овощей и фруктов – около 800 г, часть из которых нужно съедать в сыром виде (морковь, репа, капуста, яблоки). Наряду с этим показаны витамины: : С – 100 мг, А – 6600 МЕ, В1 – 2,5 мг, В2 – 4 мг, РР – 20 мг [18].
Лечение ЖДА следует проводить препаратами железа в основном для внутреннего применения. Эксперты ВОЗ рекомендуют использовать пероральные препараты (удобство применения, лучшая переносимость), препараты Fe 2+ , а не Fe 3+ (лучшая абсорбция), сульфат железа – FeSO4 (лучшая абсорбция, эффективность, дешевле), препараты с замедленным выделением Fe 2+ (лучшая абсорбция, лучшая переносимость). Суточная доза для профилактики анемии и лечения легкой формы заболевания 50–60 мг Fe 2+ , а для лечения выраженной анемии – 100–120 мг Fe 2+ . Кроме этого, обязательным требованием к железосодержащим препаратам, использующимся для профилактики ЖДА, является наличие таких компонентов, как фолиевая кислота и цианокобаламин (витамин В12).
К сожалению, в нашей стране большое распространение получили препараты, содержащие большое количество железа в расчете на одну таблетку (драже). Появляющиеся при этом токсические эффекты терапии считались неизбежными, и для их предотвращения рекомендовался прием препаратов во время еды, с целью связать свободные ионы железа, предотвращая тем самым их неблагоприятное воздействие на желудочно–кишечный тракт. Получался своеобразный парадокс – рекомендовались большие дозы железа, одновременно с этим связывание железа белками пищи снижало его поступление во много раз. В результате терапевтический эффект не зависел от высокой дозы железа в препарате.
При выборе препарата, содержащего железо, необходимо учитывать несколько факторов. Поскольку из желудочно–кишечного тракта ионизированное железо всасывается только в двухвалентной форме и большое значение в этом процессе играет аскорбиновая кислота, то очень важно ее наличие в препарате. Существенная роль в гемопоэзе принадлежит фолиевой кислоте, усиливающей нуклеиновый обмен. Для нормального обмена фолиевой кислоты необходим цианокобаламин, который является основным фактором при образовании из нее активной формы. Дефицит этих веществ, часто возникающий при анемиях, связанных с кровопотерями, приводит к нарушению синтеза ДНК в кроветворных клетках, тогда как включение этих компонентов в препарат увеличивает активную абсорбцию железа в кишечнике, его дальнейшую утилизацию, а также освобождает дополнительные количество трансферрина и ферритина. Все это значительно увеличивает скорость синтеза гемоглобина и повышает эффективность терапии железодефицитных состояний и железодефицитной анемии. Всем этим требованиям удовлетворяет комплексный антианемический препарат ферро–фольгамма, содержащий 100 мг сульфата железа, 5 мг фолиевой кислоты, 10 мкг цианокобаламина и 100 мг аскорбиновой кислоты. Активные компоненты препарата ферро–фольгамма находятся в специальной нейтральной оболочке, которая обеспечивает их всасывание, главным образом, в верхнем отделе тонкой кишки. Отсутствие местного раздражающего действия на слизистую желудка способствует хорошей переносимости препарата со стороны желудочно–кишечного тракта. Ферро–фольгамма назначается по 1–2 капсулы в день. Наилучший эффект дает применение препарата до еды. При анемии легкой формы рекомендован прием 1 капсулы 3 раза в день в течение 3–4 недель; при среднетяжелом течении – по 1 капсуле 3 раза в день в течение 8–12 недель; при тяжелой форме – по 1 капсуле 3 раза в день в течение 16 недель и более.
Хороший клинический эффект препарата подтвержден данными клинических исследований [22]. Так, для лечения анемии беременных использование Ферро–Фольгаммы по 1 капсуле 2 раза в день в течение 6 недель привело к нормализации клинических и лабораторных показателей у всех пациенток.
Применение Ферро–Фольгаммы у беременных с анемией и при сочетании с гестозом приводит к улучшению клинического состояния, достоверному повышению гематологических (гемоглобина на 15%, эритроцитов на 10%, гематокрита на 9%) и феррокинетических показателей (сывороточного железа на 32%, ферритина на 53%) , уровня фолиевой кислоты (на 24%) и витамина В12 (на 21,7%) [17, 21].
Для парентерального введения применяют препараты трехвалентного железа: феррум Лек, фербитол, ферковен, ферлецит, жектофер, имферон.
Лечение препаратами железа должно быть длительным.
Стремление сократить продолжительность лечения, сделать его более эффективным заставило многих исследователей воздействовать на другие звенья механизма болезни. Т.Е. Белокриницкая, Б.И. Кузник [2] считают, что включение тимогена в комплексную терапию анемии беременных способствует скорейшему восстановлению содержания гемоглобина и эритроцитов, нормализует показатели иммунитета и ликвидирует признаки тромбогеморрагического синдрома, а вследствие этого улучшает состояние плода.
Известно, что стимуляция эритропоэза и увеличение количества эритроцитов происходят вследствие воздействия эритропоэтина [34]. Эритропоэтин – фактор роста гликопротеиновой природы, является основным регулятором эритропоэза. Он контролирует пролиферацию и дифференцировку эритроидных предшественников в костном мозге и влияет на пролиферацию эритробластов, синтез гемоглобина и выход ретикулоцитов в кровь [26].
Недавно было высказано предположение о целесообразности использования рекомбинантного эритропоэтина при лечении ЖДА в связи с обнаружением снижения биосинтеза эритропоэтина при среднетяжелой и тяжелой анемии. [4,29]. Обязательным условием для применения рекомбинантного эритропоэтина является адекватное насыщение организма железом [29,34].
Профилактика анемии прежде всего требуется беременным с высоким риском развития малокровия. К ним могут быть отнесены:
1) женщины, прежде болевшие анемией;
2) женщины, имеющие хронические инфекционные болезни или хронические заболевания внутренних органов;
4) беременные с уровнем гемоглобина в I триместре меньше 120 г/л;
5) беременные с многоплодием;
6) беременные с явлениями токсикоза;
7) женщины, у которых в течение многих лет менструации продолжались более 5 дней.
Профилактика заключается в назначении небольшой дозы препаратов железа (1–2 таблетки в день) в течение 4–6 месяцев, начиная с 12–14–й недели беременности. Одновременно больным рекомендуют увеличить содержание мясных продуктов в ежедневном рационе [20].
Таким образом, железодефицитная анемия беременных является важной проблемой, имеющей отношение как к здоровью матери, так и ее плода. Использование новых комплексных препаратов со сбалансированным содержанием железа, фолиевой кислоты, цианокобаламина и аскорбиновой кислоты в одной капсуле (Ферро–Фольгамма) позволяет добиться хороших результатов в лечении этой патологии, а профилактический прием во время беременности и лактации предотвращает развитие тяжелых осложнений со стороны матери и ее ребенка.
1. Атаджанов Т.В. Особенности изменений показателей центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови у беременных, больных анемией // Акуш. и гин. 1990; 10, 30–2.
2. Белокриницкая Т.Е., Кузник Б.И. Новые подходы к терапии анемии гестационного периода (обмен мнениями). //Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 1993; 6: 13–6.
3. Бугланов А.А., Саяпина Е.В., Тураев А.Т. Сравнительная оценка эффективности препаратов железа при лечении железодефицитной анемии у беременных. // Акуш и гин 1994; 6: 16–18.
4. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Мурашко Л.Е. и др. Объемный транспорт кислорода на фоне лечения эритропоэтином и препаратами железа у беременных с анемией. // Пробл репрод. 1999;2: 10–14.
5.Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Мурашко Л.Е., Сопоева Ж.А.Коррекция железодефицитных состояний у беременных с гестозом.//Проблемы репродукции.2002; 6, 30–34.
6. Вахрамеева С.Н., Денисова С.Н., Хотимченко С.А., Алексеева И.А. Латентная форма железодефицитной анемии беременных женщин и состояние здоровья их детей. // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 1996; 41 (3): 26–30.
7. Гаврилов В.Я., Немиров Е.К. Содержание половых гормонов в крови здоровых и больных анемией рожениц и сосудах пуповины их новорожденных. // Акуш. и гин. 1991; 2: 40–3.
8. Горячев В.В. Метаболизм железа при беременности. // Астрахань 1994; 99.
9. Гущин И.В. Влияние сидеропении у матери на гематологические показатели и запасы железа у новорожденных.// Акуш. и гин. 1990; 12: 38–41.
10. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии. // Рус. мед. журн., 1997; 5 (19): 1234–42.
11.Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии. //М 1998; 37.
12. Жаров Е.В., Ковальчук Я.Н. Оценка эффективности препарата Фенюльс в акушерско–гинекологической практике. //Вестник Рос.ассоциации акушеров–гинекологов//1999; 1, 110–111.
13. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии.// М., Медицина, 1981, 190
14. Казакова Л.М. Железодефицитная анемия у беременных. // Мед. помощь 1993; 1: 15–7.
15. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Калашникова Г.В. и др. Новые возможности ферротерапии железодефицитной анемии // Клинич. фармакол. и терапия 2000; 2: 88–91.
16. Козловская Л.В. Гипохромные анемии: дифференциальный диагноз и лечение. // Новый мед. журн. 1996; 5–6: 8–12.
17. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Кравченко Н.Ф., Карибджанов О.К., Мурашко Л.Е., Сопоева Ж.А.Коэффициент насыщения трансферрина железом у беременных // Проблемы репродукции.2002;№6,45–47.
18. Мандельбаум А.Я. Нужны ли какие–либо «лекарственные добавки» кроме препаратов железа для лечения железодефицитной анемии? // Тер. архив 1987; 6: 119–23.
19. Митерев Ю.Г., Воронина Л.Н. Лечение и профилактика железодефицитных анемий. // Клин. мед. 1989; 8: 120–3.
20. Митерев Ю.Г., Валова Г.М., Замчий А.А. Профилактика и лечение железодефицитной анемии беременных. // Анемия и анемические синдромы. Уфа, 1991, 99–101.
21. Мурашко Л.Е. Коноводова Е.Н, Бурлев В.А., Сопоева Ж.А. Объемный транспорт кислорода у беременных с анемией и гестозом при лечении Ферро–Фольгаммой. // РМЖ, , 2002, Том 10 № 7,364–367.
22. Петрухин В.А., Гришин В.Л. Лечение анемии беременных с использованием препарата ферро–фольгамма. // Проблемы репродукции. 2002,6.
23. Прилепская В.Н., Балика Ю.Д., Абуд И.Ю., Фурсова З.К. Лечение анемии беременных препаратами сорбифер и прегнавит // III конгресс «Человек и лекарство», 1996, 190.
24. Рустамова М.С. Динамика изменения запасов железа в организме женщины в течение беременности. // Вопр. охраны мат. и дет. 1991; 1: 51–3.
25. Смирнова О.В., Чеснокова Н.П., Михайлов А. В. Железодефицитная анемия у беременных. Этиология и патогенез метаболических и функциональных расстройств. // Саратов, 1994, 30.
26.Cоболева М.К., Манакова Т.Е. Эритропоэтическая активность плазмы у здоровых и больных железодефицитной анемией детей. //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 1993; 1: 31–32.
27. Шехтман М.М., Горенбаум В.С., Романовская А.Р. Особенности гемодинамики при анемии у беременных. // Акуш. и гин. 1985; 1: 46–8.
28 . Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. // М 1999; 815.
29.Breymann C., Major A., Richter C. et al. Recombinant human erythropoietin and parentrral iron in the treatment of pregnancy anemia: a pilot study. // J Perinat Med 1995; 23: 89–98.
30. Ho C.H., Yuan C.C., Yeh S.H. Serrum ferritin levels and their significance in normal full–term pregnant women. // Int J Gynaecol Obstet 1987; 25; 291–295.
31 Ponka P., Beaumont C., Richardson D.R. Function and regulation of transferrin and ferritin. //Seminars in Hematology. 1998; 35: 1: 35–54.
32. Provan D. Mechanisms and management of iron deficiency anaemia. // Br J Haematol 1999; 105: Suppl 1: 19–26.
источник