Внутриклеточный гемолиз при гемолитической анемии

Гемолиз (от греческого слова haima — кровь, lysis — разрушение) — физиологическое разрушение клеток гемопоэза вследствие их естественного старения. Продолжительность жизни эритроцитов составляет от 100 до 130 дней, в среднем 120 дней. В течение одной минуты эритроцит дважды проходит через капилляры меньшего диаметра (2-4 мкм), чем диаметр эритроцита (в среднем 7,5 мкм). За период жизни эритроцит покрывает расстояние в 150-200 км, из которых около половины составляют узкие территории. На некоторое время эритроциты застаиваются в синусах селезенки, где сосредоточена специализированная система фильтра и удаления состарившихся эритроцитов.

В нормальном организме существует постоянное равновесие между продукцией и деструкцией кроветворных клеток. Основная масса эритроцитов разрушается путем фрагментации (эритрорексиса) с последующим лизисом и эритрофагоцитозом в органах ретикулоэндотелиальной системы (ГЭС), преимущественно в селезенке, частично в печени. Нормальный эритроцит проходит синусы селезенки благодаря своему свойству изменять форму. По мере старения эритроциты теряют способность деформироваться, задерживаются в синусах селезенки и секвестрируются.

Из поступившей в селезенку крови 90% эритроцитов проходит, не задерживаясь и не подвергаясь фильтрационному отбору (рис. 46). 10% эритроцитов попадает в систему сосудистых синусов и вынуждены выбираться из них, профильтровываясь через поры (фенестры), размер которых на порядок меньше (0,5-0,7 мкм), чем диаметр эритроцита. У старых эритроцитов изменяется ригидность мембраны, они застаиваются в синусоидах. В синусах селезенки снижен рН и концентрация глюкозы, поэтому при задержке в них эритроцитов, последние подвергаются метаболическому истощению. Макрофаги расположены по обеим сторонам синусов, их основная функция элиминировать старые эритроциты. В макрофагах РЭС заканчивается разрушение эритроцита (внутриклеточный гемолиз). В нормальном организме с помощью внутриклеточного гемолиза разрушается почти 90% эритроцитов.

Механизм распада гемоглобина в клетках РЭС начинается с одновременного отщепления от него молекулы глобина и железа. В оставшемся тетрапиррольном кольце под действием фермента гемоксигеназы происходит образование биливердина, при этом гем теряет свою цикличность, образуя линейную структуру. На следующем этапе путем ферментативного восстановления биливердин-редуктазой происходит превращение биливердина в билирубин. Билирубин, образованный в РЭС, поступает в кровь, связывается с альбумином плазмы и в таком комплексе поглощается гепатоцитами, которые обладают селективной способностью захватывать билирубин из плазмы.

До поступления в гепатоцит билирубин носит название неконъюгированный или непрямой. При высокой гипербилирубинемии небольшая часть может оставаться несвязанной с альбумином и фильтроваться в почках.

Паренхиматозные клетки печени адсорбируют билирубин из плазмы с помощью транспортных систем, главным образом белков мембраны гепатоцита — Y (лигандин) и протеина Z, который включается лишь после насыщения Y. В гепатоците неконъюгированный билирубин подвергается конъюгации главным образом с глюкуроновой кислотой. Этот процесс катализируется ферментом уридилдифосфат(УДФ)-глюкуронилтрансферазой с образованием конъюгированного билирубина в виде моно- и диглюкуронидов. Активность фермента снижается при поражении гепатоцита. Она так же, как и лигандин, низкая у плода и новорожденных. Поэтому печень новорожденного не в состоянии переработать больших количеств билирубина распадающихся избыточных эритроцитов и развивается физиологическая желтуха.

Конъюгированный билирубин выделяется из гепатоцита с желчью в виде комплексов с фосфолипидами, холестерином и солями желчных кислот. Дальнейшее преобразование билирубина происходит в желчных путях под влиянием дегидрогеназ с образованием уробилиногенов, мезобилирубина и других производных билирубина. Уробилиноген в двенадцатиперстной кишке всасывается энтероцитом и с током крови воротной вены возвращается в печень, где окисляется. Остальной билирубин и его производные поступают в кишечник, в котором превращается в стеркобилиноген.

Основная масса стеркобилиногена в толстой кишке подвергается окислению в стеркобилин и выделяется с калом. Небольшая часть всасывается в кровь и выводится почками с мочой. Следовательно, билирубин экскретируется из организма в виде стеркобилина кала и уробилина мочи. По концентрации стеркобилина в кале можно судить об интенсивности гемолиза. От концентрации стеркобилина в кишечнике зависит и степень уробилинурии. Однако генез уробилинурии определяется также функциональной способностью печени к окислению уробилиногена. Поэтому увеличение уробилина в моче может свидетельствовать не только о повышенном распаде эритроцитов, но и о поражении гепатоцитов.

Лабораторными признаками повышенного внутриклеточного гемолиза являются: увеличение содержания в крови неконъюгированного билирубина, стеркобилина кала и уробилина мочи.

Патологический внутриклеточный гемолиз может возникнуть при:

• наследственной неполноценности мембраны эритроцита (эритроцитопатии);
• нарушении синтеза гемоглобина и ферментов (гемоглобинопатии, энзимопатии);
• изоиммунологическом конфликте по групповой и R-принадлежности крови матери и плода, избыточном количестве эритроцитов (физиологическая желтуха, эритробластоз новорожденного, эритремия — при количестве эритроцитов более 6-7 х 10 12 /л

Микросфероциты, овалоциты обладают пониженной механической и осмотической резистентностью. Толстые набухшие эритроциты агглютинируются и с трудом проходят венозные синусоиды селезенки, где задерживаются и подвергаются лизису и фагоцитозу.

Внутрисосудистый гемолиз — физиологический распад эритроцитов непосредственно в кровотоке. На его долю приходится около 10% всех гемолизирующихся клеток (рис. 47). Этому количеству разрушающихся эритроцитов соответствует от 1 до 4 мг свободного гемоглобина (феррогемоглобин, в котором Fе 2+ ) в 100 мл плазмы крови. Освобожденный в кровеносных сосудах в результате гемолиза гемоглобин связывается в крови с белком плазмы — гаптоглобином (hapto — по гречески «связываю»), который относится к α₂-глобулинам. Образующийся комплекс гемоглобин-гаптоглобин имеет Мм от 140 до 320 кДа, в то время как фильтр клубочков почек пропускает молекулы Мм меньше 70 кДа. Комплекс поглощается РЭС и разрушается ее клетками.

Способность гаптоглобина связывать гемоглобин препятствует экстраренальному его выведению. Гемоглобинсвязывающая емкость гаптоглобина составляет 100 мг в 100 мл крови (100 мг%). Превышение резервной гемоглобинсвязывающей емкости гаптоглобина (при концентрации гемоглобина 120-125 г/л) или снижение его уровня в крови сопровождается выделением гемоглобина через почки с мочой. Это имеет место при массивном внутрисосудистом гемолизе (рис. 48).

Поступая в почечные канальцы, гемоглобин адсорбируется клетками почечного эпителия. Реабсорбированный эпителием почечных канальцев гемоглобин разрушается in situ с образованием ферритина и гемосидерина. Возникает гемосидероз почечных канальцев. Эпителиальные клетки почечных канальцев, нагруженные гемосидерином, слущиваются и выделяются с мочой. При гемоглобинемии, превышающей 125-135 мг в 100 мл крови, канальцевая реабсорбция оказывается недостаточной и в моче появляется свободный гемоглобин.

Между уровнем гемоглобинемии и появлением гемоглобинурии не существует четкой зависимости. При постоянной гемоглобинемии гемоглобинурия может возникать при более низких цифрах свободного гемоглобина плазмы. Снижение концентрации гаптоглобина в крови, которое возможно при длительном гемолизе в результате его потребления, может вызывать гемоглобинурию и гемосидеринурию при более низких концентрациях свободного гемоглобина крови. При высокой гемоглобинемии часть гемоглобина окисляется до метгемоглобина (ферригемоглобина). Возможен распад гемоглобина в плазме до тема и глобина. В этом случае гем связывается альбумином или специфическим белком плазмы — гемопексином. Комплексы затем так же, как гемоглобин-гаптоглобин, подвергаются фагоцитозу. Строма эритроцитов поглощается и разрушается макрофагами селезенки или задерживается в концевых капиллярах периферических сосудов.

Лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза:

• гемоглобинемия,
• гемоглобинурия,
• гемосидеринурия

Патологический внутрисосудистый гемолиз может возникнуть при токсических, механических, радиационных, инфекционных, иммуно- и аутоиммунных повреждениях мембраны эритроцитов, дефиците витаминов, паразитах крови. Усиленный внутрисосудистый гемолиз наблюдается при пароксизмальной ночной гемоглобинурии, эритроцитарных энзимопатиях, паразитозах, в частности малярии, приобретенных аутоиммунных гемолитических анемиях, пострансфузионных осложнениях, несовместимости по групповому или резус-фактору, переливании донорской крови с высоким титром антиэритроцитарных антител, которые появляются при инфекциях, сепсисе, паренхиматозном поражении печени, беременности и других заболеваниях.

Дифференциально-диагностические признаки внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза

Видом гемолиза определяется симптоматика и течение заболевания (табл. 7). Каждому виду гемолиза соответствуют определенные лабораторные показатели. Анемии, обусловленные преимущественно внутрисосудистым гемолизом, имеют, как правило, острое начало болезни, характеризуются повышением содержания свободного гемоглобина в сыворотке крови, выделением его с мочой и отложением гемосидерина в канальцах почек. Анемиям, характеризующимся внутриклеточным гемолизом, более свойственно хроническое течение с гемолитическими кризами, ремиссиями и спленомегалией, которая развивается в ответ на длительный повышенный гемолиз эритроцитов. Гемолиз с внутриклеточной локализацией процесса сопровождается изменениями обмена желчных пигментов с отложением гемосидерина в селезенке.

Вместе с тем в некоторых ситуациях, например при наличии в крови двух видов антиэритроцитарных антител (агглютининов и гемолизинов), могут обнаруживаться признаки как внутриклеточного, так и внутрисосудистого гемолиза. Степень гемолиза зависит от активности клеток РЭС и титра антител.

Сокращение длительности жизни эритроцитов — общая характеристика всех гемолитических анемий. Если интенсивность гемолиза не превышает физиологического уровня, то избыточное разрушение эритроцитов компенсируется регенеративной пролиферацией костного мозга. При этом в крови обнаруживаются признаки активации кроветворения (ретикулоцитоз и полихроматофилия). Количество ретикулоцитов в крови может достигать 8-10%, а эритроцитов и гемоглобина оставаться в пределах нормы. Возможны лейкоцитоз и незначительный тромбоцитоз. Другие признаки гемолиза — повышение концентрации неконъюгированного билирубина, гемосидеринурия и гемоглобинемия.

При патологическом увеличении разрушения эритроцитов более чем в 5 раз и недостаточной активности гемопоэза развивается анемия, степень которой зависит от интенсивности гемолиза, исходных гематологических показателей и состояния эритропоэза. Анемия носит нормо-, гиперхромный характер. Длительный или часто повторяющийся внутрисосудистый гемолиз приводит к дефициту железа в организме и к развитию железодефицитной анемии. Между гемолизом и анемией может установиться равновесие. Это так называемый компенсированный гемолиз. Непрекращающийся гемолиз при недостаточности кроветворения сопровождается прогрессирующей анемией.

Костномозговое кроветворение характеризуется преимущественно реактивными изменениями. Наиболее часто наблюдается эритробластоз, возможно увеличение гранулоцитов и мегакариоцитов.

В периферической крови — ретикулоцитоз, полихроматофилия, эритронормобластоз. Может быть нормальное количество лейкоцитов, лейкопения и лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево до миелоцитов.

Освободившаяся при гемолизе строма эритроцитов поглощается и разрушается макрофагами селезенки или задерживается в капиллярах, нарушая микроциркуляцию. Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов сопровождается поступлением в кровоток эритроцитарного тромбопластина и большого количества АДФ, который является мощным активатором агрегации тромбоцитов, что может способствовать нарушению свертывания крови. Поэтому при остром внутрисосудистом гемолизе независимо от основного заболевания возможны изменения гемо-стаза, вплоть до развития ДВС-синдрома.

В общем виде схема лабораторного обследования больных гемолитической анемией представляет собой общие и дополнительные исследования для выявления вида гемолитической анемии.

1. Беркоу Р. Руководство по медицине The Merck manual. — М.: Мир, 1997.
2. Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьева. — М.: Медицина, 1985.
3. Долгов В.В., Луговская С.А., Почтарь М.Е., Шевченко Н.Г. Лабораторная диагностика нарушений обмена железа: Учебное пособие. — М., 1996.
4. Козинец Г.И., Макаров В.А. Исследование системы крови в клинической практике. — М.: Триада-Х, 1997.
5. Козинец Г.И. Физиологические системы организма человека, основные показатели. — М., Триада-Х, 2000.
6. Козинец Г.И., Хакимова Я.Х., Быкова И.А. и др. Цитологические особенности эритрона при анемиях. — Ташкент: Медицина, 1988.
7. Маршалл В.Дж. Клиническая биохимия. — М.-СПб., 1999.
8. Мосягина Е.Н., Владимирская Е.Б., Торубарова Н.А., Мызина Н.В. Кинетика форменных элементов крови. — М.: Медицина, 1976.
9. Рябое С.И., Шостка Г.Д. Молекулярно-генетические аспекты эритропоэза. — М.: Медицина, 1973.
10. Наследственные анемии и гемоглобинопатии / Под ред. Ю.Н. Токарева, С.Р. Холлан, Ф. Корраля-Альмонте. — М.: Медицина, 1983.
11. Троицкая О.В., Юшкова Н.М., Волкова Н.В. Гемоглобинопатии. — М.: Изд-во Российского университета дружбы народов, 1996.
12. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови. — М.-СПб., 2000.
13. Baynes J., Dominiczak M.H. Medical Biochemistry. — L.: Mosby, 1999.

Источник: В.В.Долгов, С.А.Луговская, В.Т.Морозова, М.Е.Почтарь. Лабораторная диагностика анемий: Пособие для врачей. — Тверь: «Губернская медицина», 2001

источник

Гемолитические анемии – это группа заболеваний, которые объединены одним общим признаком, а именно, укороченным циклом жизни эритроцитов. В ходе гибели красных кровяных телец происходит потеря клетками гемоглобина. Он, оказавшись в свободном состоянии, тоже подвергается разрушению. Этот процесс носит название гемолиза. Гемолиз является основной гемолитической анемии. Это единственное, что объединяет два этих патологических процесса, этиология и патогенез гемолиза и гемолитической анемии различаются. Это же касается их симптомов и прогноза.

«Гемолитическая анемия – что это простыми словами?» — вот один из частых вопросов, которые задают пациенты врачу, впервые столкнувшись с подобным диагнозом. Это не удивительно, ведь патология встречается редко, не более, чем у 1% населения всего мира. Однако в структуре остальных видов анемий, гемолитические анемии занимают 11%. Итак, гемолитическая анемия, говоря простыми словами, — это болезнь эритроцитов (красных кровяных телец), которые в результате этой болезни разрушаются и высвобождают в кровь большое количество непрямого билирубина.

На картинке ниже изображен гемолиз эритроцита:

Продолжительность жизни эритроцитов у здорового человека составляет от 80 дней до 4 месяцев. Если у него развивается гемолитическая анемия, то максимальный срок жизни красных кровяных телец сокращается до 50 дней. При тяжелом течении заболевания, этот период вовсе составляет 14 дней.

Гемолиз – это процесс, который означается массовую раннюю гибель эритроцитов. Он не является нормой для человека.

Гемолиз может протекать внутри клеток органов и тканей, то есть вне сосудистого русла. Страдает в первую очередь, печень, селезенка, красный костный мозг. Также гемолиз может стартовать внеклеточно, внутри сосудистого русла. Еще этот процесс называют интраваскулярным гемолизом.

Естественно, что досрочная гибель эритроцитов не может протекать бессимптомно. Признаки болезни легко определить как во время осмотра пациента, так и с помощью лабораторных тестов.

Разрушение эритроцитов вне сосудистого русла осуществляется преимущественно в селезенке. Они гибнут, так как на них оказывают воздействие мононуклеарные фагоциты (макрофаги). Обратить внимание на то, что с организмом не все в порядке может сам человек. Ведь его кожные покровы и испражнения меняют цвет. Обращение к доктору позволит подтвердить диагноз.

Итак, симптомы, которые указывают на внутриклеточный гемолиз при анемии:

Кожные покровы и слизистые оболочки становятся желтого цвета. Интенсивность окраса зависит от массивности разрушения эритроцитов. В крови будет заметно значительное повышение уровня свободного билирубина.

Так как уровень билирубина отличается патологическим ростом, печень направляет усилия на его нейтрализацию. Это приводит к тому, что желчь окрашивается в яркий насыщенный цвет. Уровень желчных пигментов в ней повышается, что влечет за собой высокую вероятность появления камней в желчном пузыре.

Высококонцентрированная желчь попадает в кишечник, что приводит к увеличению уровня уробилиногена и стеркобилина. В результате, кал приобретает очень темный цвет.

Моча темнеет по причине повышения в ней концентрации уробилина.

В крови снижается уровень эритроцитов. Красный костный мозг пытается перекрыть потребности организма и начинает с удвоенной силой синтезировать молодые эритроциты, которые называются ретикулоцитами. Это приводит к тому, что их уровень в крови повышается.

Если эритроциты начинают разрушаться в кровеносных сосудах, то это выражается следующими симптомами:

Повышается уровень гемоглобина в крови, он высвобождается из разрушенных эритроцитов.

В крови гемоглобин может оставаться в неизменном виде или в форме гемосидерина. Из крови он попадает в мочу, придавая ей нехарактерный цвет: черный, бурый или красный.

Часть гемоглобина, который распадается, не выводится с мочой, он сохраняется в организме. Этот пигмент, содержащий железо, накапливается в костном мозге и во внутренних органах.

Ранее существовала классификация гемолитической анемии лишь по месту разрушения эритроцитов. То есть, выделяли внутрисосудистую и внутриклеточную анемию. Современная медицина рассматривает гемолитическую анемию несколько с иной точки зрения.

В зависимости от того, какова этиология и патогенез гемолитической анемии, различают следующие ее разновидности:

Гемолитические анемии, полученные по наследству. Они, в свою очередь, делятся на: мембранопатии (микросфероцитоз и овалоцитоз), гемоглобинопатиии (серповидно-клеточная анемия и талассемия) и на анемии, обусловленные дефектами ферментов с дефицитом Г-6-ФДС.

Приобретенные в течение жизни гемолитические анемии разграничивают в зависимости от того, по причине влияния какого патологического фактора они развились. Так, к разрушению эритроцитов могут приводить воздействие на них антител, ядовитые соединения, их механические повреждения.

Чаще остальных, у людей развиваются гемолитические анемии, обусловленные аутоиммунными процессами в организме.

Итак, приобретенные в течение жизни гемолитические анемии имеют ряд различий, а именно:

Анемии, которые манифестируют на фоне воздействия антиэритроцитарных антител на эритроциты (аутоиммунная гемолитическая анемия). Также сюда относится гемолитическая болезнь новорожденных, которая манифестирует при попадании в организм ребенка изоантител.

Анемии, которые развиваются при соматических мутациях, которые нарушают мембрану эритроцитов. Ярким примером такой анемии является пароксизмальная холодовая ночная гемоглобинурия.

Анемия, развивающаяся по причине воздействия на организм человека различными химическими соединениями. Опасность в этом плане представляют яды, соли тяжелых металлов, органические кислоты.

Нехватка витамина Е может приводить к развитию гемолитической анемии.

Гемолитическая анемия может выступать в качестве симптома болотной лихорадки. Приводят к ней паразитарная болезнь – малярия, которой человек заражается из-за проникновения в кровь малярийного плазмодия. Происходит это при укусе инфицированного комара.

Талассемия – это анемия, которая основывается на врожденном дефекте транспортной РНК или гена-регулятора. Также нарушается скорость выработки одного из цепей глобина – альфа, бета или гамма. Все это, в совокупности, приводит к развитию талассемии. Чаще остальных у людей встречается нарушение в продукции бета-цепей, поэтому выставленный диагноз звучит преимущественно, как бета-талассемия. Концентрация нормального гемоглобина при этом снижается, а концентрация аномального гемоглобина повышается (HbF и HbA₂).

Эритроциты, которые являются транспортировщиками видоизмененного аномального гемоглобина, имеют очень тонкие стенки, они нежные и быстро распадаются. Часто они не в состоянии проникнуть в капилляры, так как их стенка оказывается слишком тонкой. Как итог, у человека развиваются симптомы талассемии.

Есть два варианта течения болезни:

Гомозиготная форма или болезнь Кули, которая развивается в детском возрасте.

Гетерозиготная форма или малая талассемия. Заболевание чаще всего обнаруживают случайно, во время проведения анализа крови. Диагностируется нарушение во взрослом возрасте.

Малая талассемия может вовсе себя не проявлять, поэтому человек иногда даже не подозревает об имеющихся нарушениях в его организме. Течение патологии легкое. Большая талассемия имеет тяжелое течение, развивается она у детей первого года жизни, дает множественные осложнения.

На болезнь Кули будут указывать следующие симптомы:

Бледная кожа, ее желтый окрас, который может быть весьма интенсивным.

Слабость, утомляемость и вялость.

Увеличение селезенки в размерах, что в детском возрасте особенно заметно. Также в размерах может увеличиваться печень.

Уровень эритроцитов в крови может сохраняться в норме, а уровень гемоглобина понижается.

Ребенок будет несколько отставать в развитии, такие дети позже начинают ползать, у них нарушен аппетит, ребенок плохо ходит.

Иногда болезнь Кули можно спутать с гепатитом. Чтобы выставить дифференциальный диагноз, необходимо изучить семейный анамнез, а также обратить внимание на такой показатель крови, как билирубин. При болезни Кули уровень свободного билирубина, а также уровень фракций билирубина HbF и HbA₂ будет повышен. Кроме того, в крови увеличивается концентрация ретикулоцитов, а в моче появляется уробилин.

Терапия сводится к реализации следующих шагов:

Переливание эритроцитарной массы, при условии, если уровень гемоглобина значительно снижается.

Прохождение курса десфералотерапии, что позволяет не дать развиться гемосидерозу.

Ферротерапию не назначают при талассемии.

Болезнь Минковского-Шоффара (микросфероцитарная мембранопатия) передается по аутосомно-доминантному типу. При этом у больного имеется врожденный дефект оболочек эритроцитов, при котором они приобретают сферическую форму. В то время как нормальные здоровые эритроциты имеют форму диска. Это дает им возможность проникать через самые узкие проходы капиллярной сети. Эритроциты, имеющие сферическую форму, протиснуться через мелкие сосуды не могут, а при попытке сделать это, они разрушаются. Более того, сферические эритроциты пропускают внутрь себя большее количество ионов натрия, чем это необходимо. В результате, красные кровяные тельца тратят максимальное количество энергии, что также сокращает продолжительность их жизни.

Манифестировать патология может в любом возрасте, но чем младше ребенок, тем тяжелее будет ее течение. Особенно опасна болезнь Минковского-Шоффара в период новорожденности.

Гемолитический синдром является главным симптомом болезни Минковского-Шоффара. Развиваться он может без видимых на то причин, либо на фоне повышенных нагрузок, после полученных травм, либо после выраженного переохлаждения организма. Патология входит в фазу обострения, а затем сменяется периодом затишья. Кроме того, заболевание приводит к таким аномалиям развития, как: башенный череп, заячья губа, дефекты внутренних органов, пороки сердца.

Иные симптомы наследственного микросфероцитоза:

Выраженная желтизна кожных покровов. Если у больного развивается острая гемолитическая анемия, то не заметить изменение цвета кожи будет просто невозможно.

Высокая температура тела, которая достигает пиковых значений во время острой фазы.

Боли в мышцах, боли в правом подреберье, в животе.

Тахикардия, падение уровня артериального давления, шумы в сердце.

Увеличение селезенки в размерах.

Потемнение урины и каловых масс.

Если при первом осмотре больного врач может спутать анемию с вирусным гепатитом, то результаты лабораторных тестов этот диагноз опровергнут.

Проведенный общий анализ крови обнаружит снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в крови. Причем большинство красных кровяных телец будут иметь форму сферы, а их размеры уменьшаются.

Кроме того повышается уровень ретикулоцитов, растет аутогемолиз, билирубина крови в крови становится больше, а осмотическая резистентность эритроцитов снижается. В анализе кала будет превышен уровень стеркобилина, а в анализе мочи – уровень уробилина.

Если заболевание протекает тяжело, то больному переливают эритроцитарную массу. Витамины группы В и препараты железа при этой разновидности анемии не назначают, так как их эффективность будет нулевой. Чтобы улучшить состояние больного требуется удаление селезенки, но полностью решить проблему эта операция не позволяет.

Безусловно, кроме двух описанных болезней, существуют и иные наследственные гемолитические анемии. Встречаются они достаточно редко.

К таким заболеваниям относят:

Серповидоклеточная анемия. Это заболевание имеет схожесть с талассемией, но при кризе серповидоклеточной анемии происходит массивное разрушение эритроцитов. Гемолиз также будет достаточно интенсивным. В детском возрасте этот вид анемии может быть спровоцирован инфекционными заболеваниями. Анемия сопряжена с риском таких осложнений, как: отек и инфаркт легкого, паралич, цирроз печени, кардиомегалия. Во взрослом возрасте кризы наблюдаются реже, но вероятность возникновения тяжелых последствий сохраняется.

Овалоцитоз. Это наследственное заболевание схоже с микросфероцитозом в плане развития симптомов анемии. Однако эритроциты при овалоцитозе имеют овальную форму.

Дефицит активности Г-6-ФДГ – это наследственное заболевание, которое базируется на нарушении выработки эритроцитов. Течение патологии может быть самым разнообразным. Иногда симптомы анемии выражены едва заметно, а иногда болезнь провоцирует тяжелейшие осложнения. Развивается она как у младенцев, так и у взрослых людей. Чем меньше ребенок, тем тяжелее будут нарушения со стороны нервной системы. Кризы чаще всего развиваются на фоне приема лекарственных препаратов, при беременности, после или во время инфекционных заболеваний, при попадании в организм аллергенов. Если вовремя не диагностировать такой криз, то возможно развитие ДВС-синдрома или острой почечной недостаточности, что может закончиться летальным исходом.

Видео: лекция по гемолитическим анемиям:

АИГА или аутоиммунная гемолитическая анемия – это патология, которая развивается на фоне продукции антител на антигены эритроцитов. По какой-то причине иммунная система воспринимает собственные красные кровяные тельца за вредоносных агентов и начинает атаковать их.

Симптоматическая анемия, которая манифестирует по причине иных заболеваний, например, на фоне гепатита, системной красной волчанки, ревматоидного артрита и пр.

Идиопатическая анемия, которая может быть спровоцирована самыми разнообразными причинами, но установить, какими именно, чаще всего не удается. Это могут быть перенесенные травмы, роды, инфекции, прием лекарственных средств и пр. Анемия развивается по причине того, что на эритроцитах оседают гаптены, но какой из них вызвал подобную реакцию, выяснить не представляется возможным.

Часто АИГА возникает после аборта, после пищевого отравления, либо после приема препаратов, которые не назначал доктор. В этом плане очень опасно самолечение.

Развивается аутоиммунная гемолитическая анемия согласно следующей схеме:

Антигенная структура красных кровяных телец изменяется из-за воздействия на нее патологических факторов. Это могут быть аллергены, бактерии, вирусы, лекарственные вещества.

На измененные эритроциты организм начинает направлять собственные антитела, с целью их уничтожения. Из поврежденных эритроцитов высвобождается гемоглобин, развивается анемия.

Антитела, которые способны привести к иммунологической реакции:

Неполные тепловые агглютинины. Они прикрепляются к поверхности эритроцитов и начинают активно «работать». При этом в крови пораженные эритроциты не погибают, а отправляются «умирать» в селезенку. Чаще всего такими агглютининами являются иммуноглобулины класса lgG. Они проявляют максимальную активность при температуре 37 градусов.

Холодовые неполные агглютинины, которые атакуют эритроциты при температуре 32 градуса. Они разрушают красные кровяные тельца, когда те находятся в капиллярах. Именно в этих сосудах температура тела понижается до нужных значений. Страдают пальцы рук и ног, нос, ушные раковины. К таим агглютининам относится класс М – lgM.

Двухфазные гемолизины, которые могут встретиться со своим антигеном во время охлаждения температуры тела. Они прикрепляются к эритроцитам и ждут того момента, пока температура тела повысится до 37 градусов. В этот период они начинают проявлять свои агрессивные качества, которые приводят к гемолизу. К таким гемолизинам относится класс G – lgG.

Симптомы аутоиммунной гемолитической анемии могут различаться.

Это во многом зависит от того, какие именно факторы спровоцировали ее развитие:

Манифестировала ли анемия на фоне криза, либо на фоне здоровья.

Тепло или холод необходим агрессорам для развития патологической реакции.

Где именно происходит процесс гибели красных кровяных телец.

Имеются ли у человека патологические изменения внутренних органов.

Имеется ли какое-либо хроническое заболевание.

Основными симптомами, которые будут указывать на гемолитическую анемию, выступают: гемолитический криз с пожелтением кожных покровов, увеличение температуры тела, увеличение селезенки в размере. Также у больного падает уровень гемоглобина и эритроцитов в крови, а в урине гемоглобин, напротив, начинает повышаться.

Косвенными признаками гемолитической аутоиммунной анемии являются: повышенная слабость и утомляемость, увеличение печени в размерах.

Во время диагностики, врач отправит пациента на сдачу крови на биохимический и общий анализ, а также на общий анализ мочи. Обязательно проводится проба Кумбаса, которая дает информацию о типе антител, атакующих эритроциты.

Если у больного развивается острая гемолитическая анемия аутоиммунной природы, то его помещают в стационар. Лечение требует введения кортикостероидов и иммунодепрессантов. Если это не помогает, то требуется операция, направленная на удаление селезенки.

Автор статьи: Шутов Максим Евгеньевич | Врач-гематолог

Образование: В 2013 году закончен Курский государственный медицинский университет и получен диплом «Лечебное дело». Спустя 2 года окончена ординатура по специальности «Онкология». В 2016 году пройдена аспирантура в Национальном медико-хирургическом центре имени Н. И. Пирогова.

Рецепт здоровья — имбирь с лимоном и мёдом: как приготовить имбирный лимонад?

источник

Гемолитические анемии — группа заболеваний, в основе которых лежит уменьшение продолжительности жизни эритроцитов в результате их повы­шенного разрушения — гемолиза.

Распространенность гемолитических анемий значительно варьирует в раз­личных географических зонах, в различных возрастных периодах и зависит от конкретной нозологической формы.

Причинами гемолиза могут быть наследственные факторы:

• аномалии самого эритроцита — биохимические дефекты мембраны, ферментных систем эритроцитов, структуры гемоглобина или его синтеза;

• внешние факторы, воздействующие на эритроциты, — сывороточные антитела, инфекционные агенты, механическая травма при циркуляции крови.

Заболевания, в основе которых имеет место наследственный дефект эри­троцитов, группируются следующим образом: гемолитические анемии, обуслов­ленные изменениями мембраны эритроцитов, — наследственный сфсроцитоз (болезнь Минковского—Шоффара), наследственный овалицитоз (эллиптоцитоз); гемолитические анемии, обусловленные изменениями активности ферментов, — дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; гемолитические анемии, обусловлен­ные нарушением синтеза гемоглобина, — серповидно-клеточная анемия, та- лассемии.

Приобретенная гемолитическая анемия возникает в результате воздействия химических веществ (мышьяк, свинец, фенол, толуол, фосфор, анилин, серово­дород, уксусная и другие кислоты, медь, змеиный или грибной яд, нафталин, пестициды), лекарственных препаратов (хинин, сульфаниламиды, пирамидон, фенацетин, некоторые антибиотики), бактериальных токсинов (с1о$(псИит регГппёепз, а- и Р-гемолитические стрептококки, пневмококки, сальмонел­лы, менингококки), паразитарной инфекции (р1а$тос)шт Га1с1рагит), вирусной инфекции, физических факторов (охлаждения, ожоги).

Гемолиз может быть обусловлен иммунными факторами в результате дей­ствия антиэритроцитарных антител:

• образующихся в процессе иммунизации реципиента эритроцитарны- ми антигенами донора или изоиммунного конфликта в результате антиген­ных различий эритроцитов матери и плода;

• реагирующих при температуре тела и направленных против собствен­ных эритроцитов;

• реагирующих при низких температурах и также направленных против собственных эритроцитов.

Травматические гемолитические анемии возникают при механическом повреждении эритроцитов. Источник травмирования может находиться внут­ри сердца при стенозе аортального клапана, при протезировании клапанов аорты; в сосудах стоп при длительном беге или ходьбе по твердой почве («мар­шевая» гемоглобинурия); в артериолах при злокачественной гипертензии и некоторых опухолях; в концевых артериолах при тромбоцитопенической пур­пуре или при диссеминированном внутрисосудистом свертывании.

Патогенез. Нормальный эритропоэз состоит из нескольких этапов диф- ференцировки клеток, начиная с полипотентной стволовой клетки. В про­цессе созревания морфологически различимые клетки эритроидного ряда проходят следующие этапы: эритробласт -*■ пронормобласт (пронормоцит) — базофильный, полихроматофильный, оксифильный нормоцит— костномоз­говой ретикулоцит. В периферической крови определяются зрелые эритро­циты. У здоровых лиц можно обнаружить молодые формы эритроцитов — ретикулоциты, количество которых колеблется от 2 до 12%.

По мере созревания эритроидные клетки синтезируют гемоглобин, кото­рый состоит из активной части гема и белковой структуры — глобина. Обра­зование гемоглобина происходит при участии клеточных структур — ядра и митохондрий. По мере созревания эритроцита происходит разрушение орга- нелл и выталкивание ядра. Нормальная молекула гемоглобина взрослых (НЬА) состоит из двух полипептидных цепей — а и (3.

Гемоглобин А неоднороден и состоит из НЬА, и НЬА^ Тип цепей и хими­ческая структура отдельных полипептидов определены генетически. Возмо­жен синтез аномального гемоглобина с нарушением физических и химиче­ских свойств, что ведет к развитию анемий, более тяжелых у гомозигот и более легких у гетерозигот. У человеческого плода преобладает НЬР, включа­ющий две а-цепи и две у-цепи, но его количество постепенно уменьшается уже в первые месяцы жизни, а у взрослых он составляет менее 2% всего гемоглобина. В результате несбалансированного синтеза гемоглобина из-за нарушения скоростей образования нормальных полипептидных цепей глоби­на возникает патология с гемолизом различной тяжести — талассемия. На основе генетического картирования с использованием рекомбинантной ДНК удалось установить две пары генов, которые кодируют синтез цепей глоби­на. В зависимости от делеции одного или двух генов из пары генов может быть гомозиготное или гетерозиготное носительство этой патологии и раз­личная клиническая симптоматика.

Для изучения характеристик и различий гемоглобинов используется ме­тод электрофореза, с помощью которого был выделен НЬ$. Отличие НЬ$ от НЬА состоит в том, что вместо одной из аминокислот (глютаминовой кисло­ты) в цепочке из четырех аминокислот в гемоглобине 5 присутствует другая аминокислота — валин. Эритроциты, содержащие такой гемоглобин, приоб­ретают форму серпа и выявляются у больных с гемолитической анемией, которая называется серповидно-клеточная анемия.

Энергозатраты эритроцитов обеспечиваются за счет гликолиза — фермен­тативного расщепления глюкозы. После проникновения в клетку она превра­щается в лактат либо путем анаэробного гликолиза, либо через гексозомоно- фосфатный шунт. В ферментных системах этих метаболических путей у некоторых больных обнаружен наследственный дефект, связанный с дефици­том глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Этот дефицит наследуется как аутосом- но-рецессивный признак и вызывает гемолитическую анемию, которая клини­чески чаще всего проявляется повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам и при употреблении в пищу бобов.

Эритроцит ограничен белково-липидной мембраной, состоящей из двух слоев белка. Исследования цитоскелета эритроцитов показали, что врожден­ные структурные аномалии обусловлены изменениями белков клеточной мем­браны. Врожденные мембранопатии характеризуются изменением формы эритроцитов. В клинической практике встречается микросфероцитарная ге­молитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара). Сферическая форма эритроцитов и особенности структуры белка их мембраны нарушают плас­тичность и способность изменять свою форму в узких местах кровотока, по­этому они не могут своевременно пройти через микроциркуляторное русло селезенки, что приводит к их повреждению и разрушению.

В физиологических условиях длительность жизни эритроцитов человека составляет в среднем 120 дней. Эритропоэтическая функция находится в тес­ной взаимосвязи с процессами разрушения эритроцитов, которые осуществ­ляются внутриклеточно в ретикулоэндотелиальной системе, главным обра­зом — в селезенке. Небольшая часть эритроцитов разрушается внутри сосудистого русла (внутрисосудистый гемолиз).

При гемолитических анемиях возможен внутриклеточный (внесосудис- тый) и внутрисосудистый гемолиз.

Внутриклеточный гемолиз происходит, как и в норме, в клетках фагоци­тарной системы — костном мозге, печени, селезенке. Стареющие, патологи­чески малоизмененные эритроциты с тепловыми антителами на поверхности захватываются и разрушаются в селезенке — секвестрационный гемолиз. Эрит­роциты с выраженной патологией, а также адсорбировавшие холодовые ан­титела или комплемент разрушаются в печени. Костный мозг более активен в отношении эритрокариоцитов — незрелых ядросодержащих клеток красного ростка.

При внутриклеточном гемолизе, наряду с эритроцитами, разрушается ге­моглобин. Основным производным окислительного катаболизма гема явля­ется несвязанный или непрямой билирубин, который находится в плазме в транспортируемой форме и из клеток фагоцитарной системы поступает в пе­чень, где соединяется с глюкуроновой кислотой. Количество непрямого би­лирубина отражает, таким образом, интенсивность процессов гемолиза. Уро­вень связанного или прямого билирубина остается в пределах нормы. Так как циркулирующий в плазме непрямой билирубин связан с белком, он не может проходить через почечные клубочки. Следовательно, у больных с внутрикле­точным гемолизом развивается желтуха с повышением уровня непрямого билирубина, при хроническом течении уровень уробилиногена в моче нор­мальный или незначительно повышен.

Внутрисосудистый гемолиз развивается редко и обусловлен грубыми по­вреждениями эритроцитов. При внутрисосудистом разрушении эритроцитов гемоглобин оказывается в сосудистом русле. В плазме или сыворотке крови находится гаптоглобин, который прочно связывается с белковой частью ге­моглобина. Если уровень гемоглобина превышает порог гемоглобинсвязыва- ющей способности гаптоглобина, свободный гемоглобин плазмы проходит через почечные клубочки. Клетки проксимального нефрона реабсорбируют гемоглобин и превращают его в гемосидерин и ферритин, часть этих веществ реутилизируется, а часть выводится с мочой. При нарушении абсорбирую­щей способности канальцевых клеток наступает гемоглобинурия, при этом моча окрашивается в бурый или почти черный цвет. Таким образом, обнару­жение гемосидерина и гемоглобина в моче свидетельствует о внутрисосудис­том гемолизе.

Симптоматика гемолитических анемий зависит от типа скорости гемоли­за и количества разрушенных эритроцитов. Степень анемии определяется соотношением между скоростью распада эритроцитов и активностью эритро- поэза. Анемия появляется при длительном гемолизе с укорочением срока жизни эритроцитов менее 20 дней.

Для гемолитических анемий, обусловленных внутриклеточным гемоли­зом, характерна клиническая триада: анемия, желтуха и спленомегалия.

Анемия проявляется общей слабостью, утомляемостью, снижением тру­доспособности, одышкой и циркуляторными расстройствами.

Важным симптомом гемолитических анемий является желтуха, характе­ризующаяся лимонной окраской кожи. В сыворотке крови определяется уве­личение содержания непрямого билирубина, уробилиноген в моче может быть нормальным. Возрастает выделение стеркобилиногена с калом, который ок­рашен в темно-коричневый цвет. При хроническом гемолизе желчь стано­вится густой и интенсивно окрашенной — плейохолия, что способствует об­разованию пигментных желчных камней желчного пузыря и желчных протоков. Желчнокаменная болезнь с приступами печеночной колики является частым спутником гемолитических анемий. Присоединяется механическая желтуха, что усугубляет клиническое течение основного заболевания. Длительный за­стой желчи приводит к развитию билиарного гепатита и цирроза печени.

Спленомегалия — характерный симптом гемолитических анемий, объяс­няется гиперплазией системы фагоцитирующих клеток. Селезенка увеличи­вается обычно умеренно.

Клинически различают три формы гемолитической анемии с внутрикле­точным гемолизом: латентную, хроническую и подострую.

Латентная (компенсированная) форма характеризуется уменьшением про­должительности жизни эритроцитов и усилением гемолиза, однако сохране­на и даже увеличена регенерационная способность эритропоэза, в с связи с этим количество эритроцитов нормальное или незначительно снижено. У больных не отмечается выраженной желтухи, однако может быть желчно­каменная болезнь.

У больных с хронической формой выявляется умеренная желтуха, анемия с ретикулоцитозом.

Подострая форма проявляется острым гемолитическим кризом с выражен­ной желтухой, уробилинурией, резким снижением количества эритроцитов.

Для гемолитических анемий с внутрисосудистым гемолизом специфиче­ским клиническим проявлением считается гемолитический криз, для которого характерно острое начало, нередко — высокая температура, резкая слабость, тошнота, рвота и боли в животе. В рвотных массах находится много желчи. Состояние тяжелое, вплоть до развития комы. Обращает внимание резкая бледность, с желтушным оттенком кожных покровов и слизистых, геморра­гические кожные высыпания. Выслушивается систолический шум на вер­хушке, тахикардия, определяется резкое снижение артериального давления. При пальпации обнаруживается гепатоспленомегалия.

В связи с массивным гемолизом эритроцитов выделяется большое коли­чество эритроцитарного тромбопластического фактора, который приводит к возникновению синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертыва­ния крови. Этот синдром может завершиться острой почечной недостаточ­ностью или геморрагическим синдромом. Типичным признаком гемолити­ческого криза является гемоглобинурия.

Наиболее информативным методом, который используется для установ­ления компенсаторных возможностей костного мозга при анемиях, является подсчет ретикулоцитов. Гемолиз подтверждается обнаружением увеличения продукции молодых эритроцитов — ретикулоцитов.

В мазке периферической крови у больных гемолитической анемией обнару­живаются морфологически аномальные эритроциты, которые имеют опреде­ленное значение для диагностики конкретной формы гемолитической анемии. Эритроциты меньшего диаметра, шаровидной формы, без центрального про­светления специфичны для наследственного сфероцитоза (болезни Минков- ского—Шоффара), в основе которого лежит дефект белка спектрина мембра­ны эритроцитов. Сфероциты также обнаруживаются в крови при приобретенных гемолитических анемиях после гемотрансфузий, при иммуногемолитических состояниях, связанных с тепловыми антигенами. Эритроциты в форме мише­ни (кодоциты) определяются у больных талассемией, наследственной гемо­литической анемией, обусловленной нарушением синтеза гемоглобина. При гемоглобинопатии НЬР в эритроцитах при использовании специальной ок­раски обнаруживаются включения — тельца Гетца. Постоянное присутствие в крови эритроцитов в форме серпа или полумесяца (дрепаноциты) характер­но для гемоглобинопатии — серповидно-клеточной анемии. При обнаруже­нии в одном и том же мазке дрепаноцитов и мишеневидных клеток предпо­лагается, что больной является гетерозиготным носителем гена талассемии и гена гемоглобинопатии 5. Измененной формы эритроциты в виде шлема, шпоры, так называемые шизоциты, появляются при кризе с внутрисосудис- тым гемолизом как результат травматического повреждения эритроцитов про­тезами клапанов и сосудов, а также при ДВС-синдроме, тромбоцитопеничес- кой пурпуре.

Для прогностических и научных целей используется метод определения продолжительности жизни эритроцитов с помощью радиоактивного хрома ( 51 Сг). Согласно этим исследованиям выделяют умеренный гемолиз (продолжитель­ность жизни эритроцитов 20—40 дней) и выраженный гемолиз (продолжи­тельность жизни эритроцитов 5—20 дней). Этот метод позволяет не только подтвердить наличие гемолиза, но и определить места секвестрации эри­троцитов.

Среди биохимических показателей в диагностике гемолитических анемий важное значение имеет определение в сыворотке крови билирубина, гапто- глобина, лактатдегидрогеназы. Индикаторами гемолиза служат следующие дан­ные: увеличение количества непрямого билирубина, уменьшение или отсут­ствие гаптоглобина, увеличение активности лактатдегидрогеназы. В моче при внутриклеточном гемолизе билирубин отсутствует, уробилиноген вариабелен. При внутрисосудистом гемолизе в моче определяется гемоглобин и гемо- сидерин.

Для выяснения наличия и типа аномального гемоглобина проводится элек­трофоретическое исследование. Анемии, связанные с иммунными нарушения­ми, распознают по наличию антител к эритроцитам. Эти антитела выявляют­ся на эритроцитах с помощью прямого антиглобулинового теста — проба Кумбса. При этой пробе антиглобулиновые антитела вступают в реакцию с иммуноглобулинами, а компоненты комплемента — с эритроцитами больно­го (прямая реакция Кумбса). Существует модификация этой пробы — непря­мая реакция Кумбса для выявления свободных антител в плазме крови боль-

ного, при смешивании его плазмы с нормальными эритроцитами. Около 90% больных с аутоиммунной гемолитической анемией имеют положительную пря­мую пробу Кумбса.

КЛАССИФИКАЦИЯ (А. Ф. Романов и соавт., 1997)

— наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского—Шоффара);

— наследственный овалицитоз (эллиптоцитоз).

источник

Кандидат медицинских наук, доцент В.А. Ткачев

Гемолитические анемии (ГА) — это групповое название заболеваний, общим признаком которых является усиленное разрушение эритроцитов, обусловливающее, с одной стороны, анемию и повышенное образование продуктов распада эритроцитов, с другой – реактивно усиленный эритропоэз.

В настоящее время существуют классификации ГА, в основе которых имеет место подразделение их в зависимости от локализации гемолиза (внутрисосудистый или внутриклеточный), эндо- и экзоэритроцитарных гемолитических факторов их происхождения (врожденные, приобретенные).

Однако при одной и той же форме ГА могут наблюдаться одновременно внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз, эритроцитарные и внеэритроцитарные гемолитические факторы. Согласно классификации, предложенной Л.И. Идельсоном и соавт., наиболее оправдано выделение двух основных групп ГА: наследственные (врожденные) и приобретенные. Наследственные ГА объединены по генетическому принципу, но существенно различаются по этиологии, патогенезу и клинической картине.

Наследственные (врожденные) ГА:

Энзимопенические (ферментопенические), связанные с дефицитом ферментов:

участвующих в образовании окисления и восстановления глутатиона;

участвующих в использовании АТФ;

участвующих в синтезе порфиринов.

2. Приобретенные мембранопатии:

пароксизмальная ночная гемоглобинурия;

3. Связанные с механическим повреждением эритроцитов:

возникающая при протезировании клапанов сердца.

Клинически различают внутриклеточный гемолиз, происходящий в клетках фагоцитарной системы и внутрисосудистый, который возникает в сосудистом русле.

Повышенный внутриклеточный распад эритроцитов приводит к развитию характерной триады клинических признаков – анемии, желтухи и спленомегалии. Костный мозг способен увеличивать эритропоэз в 6–8 раз по сравнению с нормой, поэтому повышенное разрушение эритроцитов с укорочением средней продолжительности их жизни до 20 дней не всегда проявляется анемией. Длительный гемолиз или усиление его в связи с укорочением продолжительности жизни эритроцитов менее 15–20 дней приводит к развитию малокровия. Количество тромбоцитов при внутриклеточном гемолизе не изменено. Клиническая картина характеризуется общей слабостью, утомляемостью, одышкой, снижением трудоспособности.

Желтуха проявляется увеличением содержания непрямого билирубина в сыворотке крови вследствие повышенного образования желчных пигментов из гемоглобина, освобождающегося при гемолизе эритроцитов. В случаях небольшого гемолиза, когда печень успевает выводить избыточный билирубин из крови, желтуха может не развиваться. При сочетании желтухи и анемии кожные покровы приобретают лимонно-желтую окраску. Повышенное выделение билирубина с желчью (плейохромия) часто вызывает образование камней желчного пузыря и желчных протоков. Усиленное образование уробилиногена и выделение его с мочой приводит к темной окраске мочи. Возрастает также выделение стеркобилиногена, кал приобретает темно-коричневую окраску.

Спленомегалия при ГА является результатом гиперплазии системы фагоцитирующих клеток. Обычно она не увеличивается до больших размеров и пальпируется у края реберной дуги.

Гемолитический криз при внутриклеточном гемолизе не достигает той степени остроты, как при внутрисосудистом гемолизе, но может явиться причиной смерти больного. Иногда в результате истощения развивается временная недостаточность эритропоэза – гипопластический криз длительностью 7–15 дней, представляющий серьезную опасность для жизни больного.

Внутрисосудистый гемолиз проявляется гемолитическим кризом, основными симптомами которого являются быстро развивающаяся общая слабость, резкое повышение температуры, одышка, сильная головная боль в пояснице и животе, тошнота, рвота с желчью, иногда жидкий стул темного цвета. Состояние больных тяжелое, иногда коматозное, выраженная тахикардия. Окраска кожи лимонно-желтая, слизистые бледные. В некоторых случаях наблюдается увеличение селезенки, реже – увеличение печени. Специфическим признаком криза является выделение мочи черного или темного цвета (гемоглобинурия). В ряде случаев возникают олиго- и анурия вплоть до развития острой почечной недостаточности, которая является следствием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, обусловленного попаданием в сосудистое русло освобожденного из эритроцитов эритроцитарного тромбопластического фактора. Иногда наблюдается геморрагический синдром в виде появления на коже мелкоточечных петехий и небольших кровоподтеков. Может возникнуть кровоточивость слизистых. В крови определяется тромбоцитопения. При гемолизе средней интенсивности гемолитический криз протекает легче, острая почечная недостаточность не развивается. В некоторых случаях внутрисосудистый гемолиз проявляется незначительным потемнением мочи и слабовыраженной желтушностью.

Диагностика. Лабораторным методам принадлежит важная и нередко решающая роль в диагностике ГА.

Со стороны периферической красной крови наблюдается разной степени выраженности нормохромная анемия. Анемия при хроническом гемолизе носит умеренный характер, но во время гемолитического криза достигает критической величины (20–30 г/л гемоглобина). В мазках крови обнаруживается микросфероцитоз, характерный для наследственной микросфероцитарной анемии и аутоиммунной ГА, а также овалоцитоз, мишеневидные (плоский бледный эритроцит с небольшим количеством гемоглобина в центре клетки) и серповидные эритроциты, характерные для отдельных форм ГА.

Гемолиз сопровождается ретикулоцитозом, отражающим степень усиленного компенсаторного кроветворения в костном мозге.

Осмотическая резистентность эритроцитов (в норме максимальная в 0,32% растворе NaCl, минимальная – в 0,46%) снижена только при микросфероцитозе.

Лейкограмма и количество лейкоцитов обычно не изменены. Однако в случаях острого гемолитического криза наблюдается лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При панцитопении иммунного характера аутоиммунная ГА сочетается с агранулоцитозом и тромбоцитопенией.

Картина костного мозга. Костномозговое кроветворение при ГА характеризуется компенсаторной гиперплазией красного ростка с резко выраженной эритробластно-нормоцитарной реакцией. При апластическом кризе в костном мозге наблюдается эритробластопения.

Биохимические исследования крови включают определение свободного гемоглобина, желчных пигментов и гемосидерина. При хроническом гемолизе уровень свободного гемоглобина плазмы не повышается (40 мг/л). Во время гемолитического криза или при ГА, протекающей с внутрисосудистым гемолизом, свободный гемоглобин плазмы повышается иногда до 1–2 г/л. При значительной гемоглобинемии свободный гемоглобин появляется в моче (гемоглобинурия). Моча при этом приобретает черный цвет. При длительной гемоглобинемии и гемоглобинурии в осадке мочи обнаруживаются характерные зерна гемосидерина.

При ГА в плазме возрастает уровень непрямого (свободного) билирубина (не превышает 13–50 мг/л). При легкой степени гемолиза уровень билирубина может быть невысоким или даже нормальным. Таким образом, отсутствие повышенной билирубинемии еще не отрицает диагноза гемолитической болезни. Неосложненная гемолитическая анемия может протекать без билирубинурии. Механическая желтуха на фоне ГА (что наблюдается нередко) приводит к повышению и прямого билирубина крови, что также сопровождается билирубинурией.

Уровень уробилиногена в моче повышается при остром гемолизе или гемолитическом кризе. При хроническом гемолизе этот показатель изменяется мало. Усиленный гемолиз сопровождается увеличением количества стеркобилиногена до 0,5–1,0 и даже 4,0 грамм в сутки (при норме 0,03–0,3 г/сут).

Специальные тесты обнаруживают в сыворотке или на эритроцитах изо- или аутоантитела (например, реакция Кумбса), что подтверждает иммунный характер ГА.

С помощью изотопной метки эритроцитов можно определить снижение продолжительности их жизни и органы, принимающие участие в разрушении эритроцитов.

При подозрении на наличие наследственного дефекта эритроцитов изучается активность энзимов эритроцитов, проводят исследование на наличие аномальных гемоглобинов.

Наследственные мембранопатии обусловлены аномалиями белковых или липидных компонентов оболочки эритроцитов, что приводит к преждевременному их разрушению. При микросфероцитарной мембранопатии эритроциты принимают форму сфероцитов, овалоцитарной – овалоцитов, акантоцитарной – акантоцитов (эритроциты с шипообразными выступами). Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу.

В патогенезе болезни особое значение придают пониженному содержанию в мембране эритроцитов актомиозин-подобного белка и частичному лишению их фосфолипидов и холестерина, что способствует превращению эритроцитов в микросфероциты. Наряду с этим сфероциты утрачивают пластичность нормальных эритроцитов и чисто механически задерживаются в пульпе селезенки, так как не могут пройти в венозные синусоиды через поры с диаметром до 3,5 мкм, либо они проходят с потерей части мембраны. При достижении определенных изменений в структуре оболочки эритроциты поглощаются макрофагами селезенки. Этим объясняется прекращение усиленного гемолиза после спленэктомии, несмотря на сохранение эритроцитами микросфероцитарной формы.

Первые проявления болезниобычно отмечают в старшем детском и юношеском возрасте. Течение заболевания отличается большим разнообразием — от субклинического до тяжелого с частыми гемолитическими кризами. Жалобы могут отсутствовать: «Больные больше желты, чем больны». Они обусловлены анемической гипоксией или приступами желчной колики при наличии желчных конкрементов.Желтухасопровождается выделением интенсивно окрашенного кала и темной мочи. Селезенка увеличена у 50% больных. Билирубин сыворотки крови всегда повышен за счет непрямой фракции. Значительно повышено суточное выделение стеркобилина с калом и уробилиногена с мочой. Заболевание сочетаетсяс врожденными аномалиями: башенный череп, готическое небо, косоглазие, пороки сердца.Гемолитические кризыразвиваются постепенно и провоцируются инфекциями или родами.Апластические кризысопровождаются исчезновением желтухи, появлением лейко- и тромбоцитопении. У части больных на коже голеней появляютсядвусторонние язвыв результате микротромбобразования сфероцитами.Анемияумеренная, иногда отсутствует вследствие компенсации гемолиза усиленным эритропоэзом. Содержание гемоглобина обычно нормальное или несколько увеличено. При исследовании крови обнаруживается микросфероцитоз, овалоцитоз или акантоз.В костном мозгевыявляется выраженная гиперплазия эритробластического ростка с признаками ускоренного созревания.Осмотическая стойкость эритроцитовпри микросфероцитарной анемии резко снижена, при овалоцитарной и акантоцитарной – нормальная. Длительность жизни эритроцитов значительно снижена. В 30–40% случаев возникает осложнение в виде желчной колики или обтурации желчного протока (механическая желтуха).

Наиболее эффективным способом лечениясферо- и овалоцитарной ГА являетсяспленэктомия. Однако микросфероцитоз и снижение осмотической стойкости остаются пожизненно. Вследствие повышенного разрушения эритроцитов в терапию необходимо включать фолиевую кислоту. Больным с апластическими кризами или тяжелым гемолизом показанытрансфузии эритроцитарной массы. Спленэктомия не показана больным с асимптоматическим течением заболевания. Операция у них проводится только при течении анемии, требующей частых трансфузий или при наличии желчнокаменной болезни. Специфической терапии акантоцитоза нет.

Прогнозпри микросфероцитарной и овалоцитарной анемиях после спленэктомии благоприятный, при акантоцитарной – неблагоприятный.

Энзимопенические наследственные анемии – это групповое название ГА, обусловленных наследственной недостаточностью определенных ферментов эритроцитов.

Наиболее распространена энзимопеническая ГА, связанная с недостаточностью глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы в эритроцитах. Роль этого энзима состоит в его участии в восстановлении НАДФ (никотинамидадениндинуклеотидфосфат), обеспечивающего регенерацию глутатиона (трипептид, принимающий участие во многих обменных процессах). Восстановленный глутатион предохраняет эритроциты от распада при контакте с оксидантами, включая лекарственные вещества. Провоцируют заболевание свыше 40 видов лекарственных средств (противомалярийные, сульфаниламиды, нитрофураны, противотуберкулезные, антибиотики, анальгетики, витамины С и К, 5-НОК и др.), вакцины, токсикоз беременности, гепатаргия, риккетсиозная или вирусная инфекция, эндогенная интоксикация (диабетический ацидоз) и др. Клиническая картина разнообразна: от бессимптомного течения до тяжелого гемолитического криза.

Выделяют следующие клинические формы: острый внутрисосудистый гемолиз; фавизм (ГА, обусловленная приемом примахина, сульфаниламидов, вдыханием пыльцы некоторых растений); острую гемолитическую болезнь новорожденных, не связанную с групповой и резус-несовместимостью или с гемоглобинопатией; наследственную хроническую (несфероцитарную) гемолитическую анемию.

Острый внутрисосудистый гемолиз протекает с картиной гемоглобинурийной лихорадки, которая клинически проявляется внезапным ознобом, повышением температуры тела, головной болью, рвотой. Основными симптомами при этом являются выраженная гемоглобинемия, гипербилирубинемия, гемоглобинурия, выраженная анемия с гиперретикулоцитозом, гиперлейкоцитозом, иногда с лейкемоидной реакцией. При благоприятном течении наступает выздоровление. В ряде случаев периодически или постоянно отмечаются симптомы минимального гемолиза. В наиболее тяжелых случаях вследствие обструкции нефронов кровяным детритом и отложения гемосидерина в канальцах почек развивается анурия с уремией, что приводит к летальному исходу.

Острая гемолитическая болезнь новорожденных чаще всего провоцируется приемом беременной или кормящей матерью лекарственных средств с потенциально гемолитическим действием. Клинически (как и гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью крови матери и плода по резус-фактору или группе крови) заболевание характеризуется желтушностью кожи и слизистых оболочек, увеличением печени и селезенки. Количество гемоглобина снижается до 6–8 г/л, число эритроцитов до 2–3 млн. Отмечается ретикулоцитоз, нормо-мегалобластоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия.

Наследственная хроническая (несфероцитарная) гемолитическая анемия может проявиться с самого рождения, первых месяцев или первых лет жизни. При этом отмечается бледность с желтушным оттенком кожи и слизистых оболочек, увеличение селезенки, реже – печени. Анемия носит нормохромный макроцитарный характер с наличием ретикулоцитоза, билирубинемии. Течение болезни может сопровождаться гемолитическими кризами, обусловленными приемом лекарственных средств или интеркуррентной инфекцией. Нередким осложнением является калькулезный холецистит.

Лечение острого гемолитического криза направлено на купирование гемолиза, предотвращение и ликвидацию шока и анурии. С этой целью проводят внутривенные инфузии полиглюкина, декстрана, бикарбоната натрия. Показаны сердечно-сосудистые средства, осмотические диуретики, преднизолон. При почечной недостаточности проводят гемодиализ. При тяжелой ГА необходимы трансфузии отмытых и размороженных эритроцитов. При минимальном гемолизе назначают антиоксиданты – витамин Е, рибофлавин. При острой гемолитической болезни новорожденных проводят обменное переливание крови. При наследственной хронической гемолитической анемии эффективна спленэктомия.

Гемоглобинопатии — ГА, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина. Различают гемоглобинопатии, обусловленные аномалией структуры гемоглобина (серповидноклеточная анемия) и вызванные нарушением синтеза цепей гемоглобина (талассемия).

Серповидноклеточная анемия обусловлена мутацией, приводящей к замещению тимина на аденин в 6-ом кодоне -гена, вследствие этого закодированный валин замещается глутамином в 6-ой позиции -цепи. Низкие температуры усиливают серповидность эритроцитов. В холодную погоду у больных могут начинаться кризы. Серповидность усиливается при ацидозе. Вследствие ригидности серповидно-измененных эритроцитов и прилипания их к эндотелию сосудов нарушаются реологические свойства крови. Давление в зонах с быстрым током крови (селезенке) приводит к гемолизу патологически измененных эритроцитов. Кризы часто возникают при инфекциях, дегидратации, лихорадке, ацидозе, голодании, гипоксии, заболеваниях легких. У детей проявления болезни связаны с присоединением болевого синдрома, тогда как у взрослых – с повреждением органов.

Клиника болезни проявляется гемолитическим кризом. Уровень гемоглобина обычно колеблется от 50 до 110 г/л. Анемия нормохромная, нормоцитарная. Наблюдается анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов (серповидные и мишеневидные клетки), умеренный ретикулоцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз. У большинства больных отмечается значительное повышение концентрации сывороточного железа.

Эффективного лечения серповидноклеточной анемии нет, поэтому помощь должна быть направлена на лечение осложнений. Для повышения эритропоэза рекомендована заместительная терапия с использованием фолиевой кислоты. Профилактические обменные трансфузии эритроцитарной массы могут снизить количество кризов. Получены хорошие результаты при трансплантации костного мозга.

Талассемия – это группа заболеваний с наследственным нарушением синтеза одной или более цепей (-, -цепей) глобина. Вследствие нарушения баланса продукции цепей глобина развиваются неэффективный гемопоэз, дефектность продукции гемоглобина, гемолиз и анемия различной степени тяжести. Тип наследования кодоминантный.

В основе патогенеза лежит дефицит основной фракции гемоглобина – HbA (A₁) и повышенное содержание аномального гемоглобина (HbF, HbA₂, HbH и др.).

Морфологически наблюдаются гиперплазия красного костного мозга, расширение костномозговых пространств, истончение компактного вещества кости (вплоть до патологических переломов), очаги экстрамедуллярного кроветворения, выраженная сплено- и гепатомегалия.

Клинически среди -талассемий различают большую, промежуточную, малую и минимальную формы. Из числа -талассемий выделяют гемоглобинопатию H. Наиболее яркие клинические признаки у детей с большой -талассемией: малый рост, квадратный череп, утолщенная переносица, выступающие скуловые дуги, сужение глазных щелей как результат гиперплазии костного мозга. Отмечается желтушная окраска кожи и слизистых, лихорадка, может развиться вторичный гиперспленизм. Со стороны крови выявляются признаки тяжелой гипохромной анемии (цветовой показатель 0,5, снижение содержания гемоглобина до 20–50 г/л) с анизоцитозом, пойкилоцитозом, шизоцитозом и мишеневидными эритроцитами, высоким ретикулоцитозом. В дальнейшем появляются признаки миокардиодистофии, сердечной недостаточности, трофические изъязвления, цирроз печени, фиброз поджелудочной железы с развитием сахарного диабета вследствие гемосидероза. Другие формы - и - талассемии протекают более доброкачественно.

В лечении болезни используют трансфузии отмытых или размороженных эритроцитов. Для повышения уровня гемоглобина применяют ударный курс лечения: 8–10 трансфузий за 2–3 недели. Затем трансфузии проводят реже, каждые 3–4 недели из расчета 20 мл/кг массы тела. Показано подкожное введение десферала для получения максимальной экскреции железа с мочой. Прием аскорбиновой кислоты по 50–100 мг/день также повышает экскрецию железа с мочой. При сочетании спленомегалии и анемии проводится спленэктомия.

Прогноз. Пик смертности при большой талассемии наблюдается в возрасте после 25 лет, если ранее не проводилось лечения, направленного на увеличение экскреции железа с мочой. Трансплантация костного мозга, проведенная в раннем возрасте с использованием HLA-совместимого донора, может привести к выздоровлению. При промежуточной талассемии развивается гемохроматоз и тяжелые костные нарушения в 30–40-летнем возрасте.

Приобретенные гемолитические анемии.

Иммуногемолитические анемиихарактеризуются наличием в крови антител против антигенов собственных или перелитых (донорских) эритроцитов. Различают аутоиммунные ГА, вызываемые тепловыми аутоантителами (ГАВТА), холодовыми агглютининами (ГАВХА), двухфазными гемолизинами (ГАВДГ), а также аутоантителами при приеме некоторых лекарственных средств (ГАВЛ). ГА, вызванные холодовыми и тепловыми аутоантителами, разделяют на две формы: идиопатическую и симптоматическую (при наличии опухоли лимфоидной ткани, системных заболеваний соединительной ткани у первых и инфекционного мононуклеоза, микоплазменной пневмонии у вторых).

ЭтиологияГАВТА и ГАВХА неизвестна. ГАВДГ наблюдают при острых вирусных инфекциях, реже при сифилисе. ГАВЛ развивается при появлении аутоантител на прием некоторых лекарственных средств (пенициллина, стрептомицина, ПАСК, индометацина, фенацетина, хинина, цефалоспорина, тетрациклина, аспирина, цефотаксима, лейкерана, 5-фторурацила, изониазида, рифампицина, тиазидов, клофелина).

ПатогенезГАВТА связан с изменением мембраны эритроцитов под влиянием тепловых аутоантител, относящихся кIgG, и образованием нового антигена.

При ГАВХА холодовые аутоантитела (IgM) с комплементом фиксируются на эритроцитах в мелких сосудах дистальных участков тела при охлаждении их до температуры ниже 32С.

Патогенетическим механизмом возникновения ГАВДГ является появление в крови двухфазных гемолизинов (IgG), которые оседают на эритроцитах при охлаждении организма (1-ая фаза) и осуществляют гемолиз их при температуре 37С (2-ая фаза).

В основе патогенеза ГАВЛ лежит механизм образования антилекарственных антител типа IgGпри соединении препарата с комплементами поверхности эритроцита.

Гемолиз у больных с ГАВТА преимущественно внесосудистый, с ГАВХА и ГАВЛ – смешанный, с ГАВДГ – сосудистый.

Течение ГАВТА и ГАВХАхроническое с наличием желтухи, умеренной или выраженной анемии с ретикулоцитозом и с раздраженным костным мозгом. Однако для ГАВХА характерно наличие синдромаРейно, которого не бывает у больных с ГАВТА. Отмечается темный стул и уробилинурия, некоторое увеличение селезенки и печени. Эритроциты при ГАВХА мало изменены, в то время как у больных с ГАВТА наблюдается анизоцитоз, микро- и макроцитоз. ГАВТА нередко осложняется инфарктами внутренних органов, ГАВХА– гангреной пальцев рук или ног.

У больных с ГАВДГклиника отличается тяжелым общим состоянием с наличием лихорадки, одышки, головной боли, боли в мышцах, суставах, иногда неукротимой рвоты, жидкого стула, желтухи, черной мочи, умеренного увеличения селезенки и печени, а также реактивного эритропоэза в костном мозге. Осложняется ГАВДГ почечной недостаточностью, анурией.

ГАВЛпротекает остро с преобладанием легких и средних форм. После отмены препарата все антитела быстро исчезают.

Диагнозставится на основании выявления иммуноглобулинов, присоединенных к эритроциту, компонента комплемента, холодовых или лекарственных антител с помощью прямого антиглобулинового теста(реакция Кумбса).

Лечениебыстрого гемолизау больных с ГАВТАпроводят путем трансфузии эритроцитов. Во всех случаях назначаютсякортикостероиды, которые быстро снимают или останавливают гемолиз: преднизолон по 60–100 мг в сутки. При противопоказаниях к кортикостероидам проводятспленэктомию. При их неэффективности назначаютцитостатики:циклофосфан по 60 мг/м 2 или азатиоприн по 80 мг/м 2 в течение 3–6 месяцев.

Адекватным лечением больных с ГАВХАявляетсясогревание. При тяжелых случаях назначаются цитостатики: хлорбутин по 2,5–5 мг в сутки, циклофосфан по 400 мг через день или в комбинации с кортикостероидами. Показанплазмаферез(получение плазмы крови с возвращением форменных элементов в кровеносное русло.).

Лечение больных с ГАВДГзаключаетсяв исключении низких температур. Трансфузии эритроцитов показаны только 50% больных. При кожных проявлениях назначаются десенсибилизирующие препараты. Лечение проводится только при обострении заболевания, когда концентрация гемоглобина падает до низкого уровня.

Основным лечебным мероприятием при ГАВЛявляетсяотмена лекарственных препаратов. Трансфузии назначаются только при тяжелых формах, угрожающих жизни больного. Кортикостероиды не показаны.

Прогноз.При ГАВТА наблюдается 10-летняя выживаемость у 70% больных. Больным ГАВХА с постинфекционным синдромом лечение не требуется. Пациенты с ГАВДГ обычно самоизлечиваются. В случаях с ГАВЛ может быть почечная недостаточность со смертельным исходом в результате появления в крови циркулирующих иммунных комплексов.

Изоиммунные гемолитические анемиимогут развиваться у новорожденных снесовместимостьюгрупп крови и резус плода и матери, а также как осложнение при переливаниях крови, несовместимой по системе АВ0 и резус (посттрансфузионные ГА).

Патогенез.При переходе эритроцитов плода через плаценту происходит иммунизацияматери и образование антител, которые попадают в циркуляцию плода, вызывая деструкцию его эритроцитов. Наиболее частой причиной гемолиза является Д-антигенRh-групповой системы крови. АВ0-несовместимость между матерью и плодом тоже играет определенную роль в возникновении гемолитической болезни новорожденных. При тяжелом гемолизе происходит компенсаторное стимулирование эритропоэза в печени, что приводит к развитию портальной и пуповинной венозной гипертензии, отеку гипертрофированной плаценты. Из-за нарушения поступления питания к плоду развивается выраженная гипопротеинемия. В результате портальной гипертензии, гипоальбуминемии развиваетсяасцит плода, переходящий в анасарку, что обусловливает неэффективность послеродовой реанимации плода. В большинстве случаев наступает внутриутробная его смерть. Если ребенок рождается, желтуха развивается в течение первых 24 часов, а пик билирубинемии наблюдается на 4–5-й дни жизни. У выживших детей в результате гипербилирубинемии развиваютсянеобратимые изменения нервной системы: глухота, асимметрическая спастичность. Для гемолитической болезни новорожденных типична гепатоспленомегалия, анемия, ретикулоцитоз. Первое обследование матери на содержаниеIgG-антител необходимо проводить на 16-й неделе беременности, второе – на 28–32-й неделях. При титре антител 1:16 (подозрение на присутствиеIgG-антител) следует рекомендовать проведение амниоцентеза(пункция плодного пузыря для извлечения околоплодных вод с диагностической целью или с целью прерывания беременности по медицинским показаниям).

источник