Меню Рубрики

Витамин в12 дефицитная анемия мкб

Врожденный дефицит внутреннего фактора

Синонимы: врожденная пернициозная анемия, ювенильная врожденная мегалобластная анемия из-за дефицита внутреннего фактора

Врожденный дефицит внутреннего фактора является редким нарушением абсорбции витамина В12 (кобаламина), которое характеризуется мегалобластической анемией и неврологическими симптомами.

Заболеваемость и распространенность врожденного дефицита внутреннего фактора неизвестны. Менее чем 100 случаев были описаны в литературе, и меньше 50 из них были подтверждены молекулярно-генетически.

Спорадические и семейные случаи с аутосомно-рецессивной передачей зарегистрированы.

Пациенты имеют би-аллельные мутации гена GIF хромосомы 11, кодирующим желудочный внутренний фактор — белок, необходимый для утилизации витамина B12. Мутации гена GIF приводят к нарушению синтеза Iвнутреннего фактора и, таким образом, к дефициту витамина В12 (кобаламин).

Заболевание обычно проявляется в возрасте до 5 лет, но сообщалось также о случаях манифестации в возрасте 10-30 лет. Врожденная пернициозная анемия проявляется снижением прибавки массы тела и симптомами анемии (астения, слабость, головная боль, инфекции). При отсутствии лечения могут возникнать неврологических повреждения — периферическая невропатия, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга и / или атаксия. Неврологические симптомы могут включать в себя мышечную слабость и аномальную походку.

Диагноз строится на анализах крови, которые демонстрируют низкие уровни сывороточного кобаламина и мегалобластную анемию (снижение количества эритроцитов и увеличение среднего объема эритроцитов). В настоящее время, измерение сывороточного транскобаламинсвязанного кобаламина (голо-транскобаламин) является более предпочтительным, чем измерение общего сывороточного кобаламина. Отмечается снижение или отсутствие активности внутренного фактора в желудочном соке. Анализ мочи демонстрирует повышение уровня метилмалоновой кислоты и общего гомоцистеина.

Дифференциальная диагностика включает в себя синдром Имерслунда-Гресбека, дефицит транскобаламина II, дефект cblF и приобретенную пернициозную анемию, которая вызвана инфекцией Helicobacter или аутоиммунными заболеваниями.

Стандартизированное лечение состоит еженедельных-ежемесячных внутримышечных инъекций витамина В12. Инъекции гидроксикобаламина предпочтительнее цианокобаламина, так как последний может вызывать боли в мышцах и имеет офтальмо-неврологические побочные эффекты. Прием витамина B12 внутрь неэффективен и не рекомендуются.

Прогноз хороший. Без лечения могут развиваться неврологические и гематологические осложнения, которые могут приводить к летальному исходу.

Болезнь Аддисона-Бирмера или пернициозная анемия (ПА)

Определение и общие сведения

Аутоиммунное заболевание с деструкцией слизистой оболочки желудка, особенно фундального отдела, отличающееся низким содержанием или отсутствием внутреннего фактора Касла (Castle). Характерны антитела к этому фактору и к париетальным клеткам (у 57% больных), отмечается гипергастринемия (Andres E. et al., 2004). При пернициозной анемии H. pylori в слизистой оболочке отсутствует.

Среди жителей Северной Европы и в популяциях выходцев из Северной Европы частота пернициозной анемии составляет 110-180 случаев на 100 000 населения. В возрастной группе старше 60 лет частота пернициозной анемии достигает 1-3,7%. (Chanarin I., 1979). Соотношение больных женщин и мужчин составляет 10:7. Врожденные формы пернициозной анемии наблюдаются редко, наследуются они по аутосомно-рецессивному типу. В Великобритании семейная ПА отмечена у 19% больных, а в Дании — у 30%. При семейной предрасположенности к ПА контингент пациентов моложе. У однояйцовых близнецов ПА развивается примерно в одно и то же время. Доля пернициозной анемии в структуре В12-ДА составляет свыше 80%, а у пожилых пациентов — до 20% (Carmel R., 2001, Andres E. et al., 2004).

Клинически пернициозная анемия сопровождается макроцитарной МбА и дегенерацией задних и боковых столбов спинного мозга (иногда и головного мозга, и периферических нервов), которая может развиваться независимо от гематологической патологии или предшествовать ей. Начальными симптомами, как правило, являются постоянные парестезии по типу «носков» и «перчаток», затем присоединяются другие симптомы — неустойчивость, потеря суставно-мышечного чувства вибрационной чувствительности, положительная проба Ромберга, а позднее — слабость и признаки кортикоспинального поражения. Нейропатии зрительного нерва возникают только на поздних стадиях заболевания, хотя описаны единичные случаи ранней слепоты. На ранних стадиях пернициозной анемии возможно появление нарушений общемозговых функций (раздражительность, сонливость, эмоциональная лабильность и спутанность сознания). На поздних стадиях пернициозной анемии присоединяется когнитивная дисфункция (развитие деменции) вследствие поражения белого вещества головного мозга, сходного с поражением спинного мозга.

У больных пернициозной анемии кожные покровы приобретают лимонно-желтый оттенок с диффузной или пятнистой коричневой пигментацией, может наблюдаться снижение массы тела, связанное с анорексией.

В 50% случаев встречаются явления глоссита. Эпителий языка лишается сосочков, становится гладким, блестящим. Иногда поражаются слизистые оболочки щек, десен, глотки, пищевода. Отмечающаяся диарея связана с ахлоргидрией. Печень может быть несколько увеличенной, спленомегалия развивается практически у всех больных. Одышка, сердцебиение, экстрасистолия, слабость, головокружение, шум в ушах и другие симптомы, обусловленные анемией, могут приводить к ошибочной диагностике сердечно-сосудистой патологии.

В мазках крови выявляются макроовалоцитоз, анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, базофильная пунктация, тельца Жолли, кольца Кебота, диффузная полихроматофилия клеток. Иногда обнаруживают ортохромные, полихроматофильные, базофильные ядерные клетки эритрона.

Цианокобаламин — по 100 мкг п/к ежедневно в течение 1 нед, затем 1 раз в неделю в течение 1 мес и далее 1 р/мес в течение всей жизни.

Прогноз благоприятные при своевременном и адекватном лечении цианокобаламином. Признаки поражения ЦНС могут сохраняться, если лечение пациента было начато через 6 мес и более от начала заболевания.

источник

Может быть следствием дефицита витамина в питании (строгое вегетарианство), преемственных нарушений (врожденные дефициты сорбции – внутреннего фактора Кастла, транспорта и метаболизма витамина В12), приобретенных дефектов адсорбции и др.

Клиника: В12–ДА может появиться у детей уже во 2-м полугодии жизни при врожденном отсутствии фактора Кастла. У школьников и взрослых характерные, кроме признаков МА (бледность, иктеричность склер и кожи, сухость кожи, ломкость волос и ногтей, слабость, недомогание, плохой аппетит с особым отвращением к мясу и др.), глоссит с атрофией сосочков (лакированный язык), болезненность языка и афтами, изменения со стороны нервной системы вследствие дорсолатеральних дегенеративных изменений в спинном мозге (атаксия, парестезия, гипорефлексия, клонусы, появление патологических рефлексов, ощущение ватных ног, галюцинации, мечтание, признаки сердечной недостаточности, диарея, выраженный гепатолиенальный синдром.

В периферической крови — МА (эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кебота, мегалоциты, мегалобласты), нейтропения, тромбоцитопения.

В моче — повышение метилмалоновой кислоты (диферинциально-диагностический признак ФДА).

Лечение: парентеральное введение витамина В12в дозе 200-500 мкг каждый день, при неврологических проявлениях дозу повышают до 1 мг. У детей первых месяцев жизни витамина В12в дозах более, чем 10 мкг/кг не усваивается и угнетает функцию щитовидной железы. При преемственных формах В12–ДА после купирования острых явлений, рекомендуют раз в 3 мес вводить 1 мг цианокобаламина.

Материалы для самоконтроля:

А. Ситуационные клинические задачи

Алексей М., 4 лет. Ребенок от І беременности, которая протекала с нефропатией, І стремительных родов, масса при рождении -3600 г, длина — 52 см. Из анамнеза известно, что у ребенка плохой аппетит с особым отвращением к мясу и др.При осмотре – бледность, иктеричность склер и кожи, слабость, недомогание, глоссит с атрофией сосочков (лакированный язык), болезненностью языка и афтами, изменения со стороны нервной системы вследствие дорсолатеральних дегенеративных изменений в спинном мозге (атаксия, парестезия, гипорефлексия, клонусы, появление патологических рефлексов, ощущение ватных ног, диарея, выраженный гепатолиенальный синдром.

В периферической крови — мегалобласты, нейтропения, тромбоцитопения.

В моче — повышение метилмалоновой кислоты.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. На основании каких симптомов Вы его подразумеваете?

3. Что привело к развитию данного состояния?

4. Какие кроме указанных изменений в общем анализе крови могут быть у ребенка?

5. Какое дообследование необходимо больному?

7. Нужно ли в данном случае диетическое питание? Если нужное- какое?

8. Какие мероприятия могли бы быть профилактическими?

Больная девочка 2 лет, роджена от ІІІ беременности, которая протекала с анемией, роды в срок гестации 32 недели, масса при рождении -1900 г, длина — 42 см. Из анамнеза известно, что у ребенка плохой аппетит.При осмотре — у ребенка вялость, анорексия, глоссит, хроническая диарея, повышенная кровоточивость и бактериальные инфекции.В рационе ребенка — преобладает козье молоко и молочные продукты.При обследовании — в анализе крови: эр.-2,5 Т/л, Нв-85 г/л, цп-0,98; ретикул.-0,01‰, Лейк.-6,8 Г/л, э-2%, п-2%, с-38%, л-48%, г-10%, СОЭ — 12 мм/ч, Тр. 154 Г/л. В моче — повышение метилмалоновой кислоты.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Что привело к развитию данного состояния?

3. Дайте оценку анализа крови

4. Какие симптомы и данные оказались важными для установления диагноза?

5. Имеет ли значение в диагностике данного заболевания исследования миелограммы?

6. С чем связаны выявленные изменения в моче?

7. Какая терапия данного состояния?

8.Каким должно быть питание ребенка для предотвращения выявленных проблем?

Ребенку 12 лет. К врачу обратился с жалобами на слабость, утомляемость, черный стул на протяжении последних 5 дней. Объективно: бледность кожи и слизистых оболочек. Одышка (26 дыханий в 1 мин. ), тахикардия. Печень и селезенка не увеличены. В анамнезе — язвенная болезнь 12- перстной кишки. В анализе крови Нb – 80 г/л, эр-3,0х 10 12 /л, ЦП-0,7, Лейк. – 5,5 Г/л, с-60%, э.-1%, л-32%, г-7%, СОЭ– 15 мм/ч., микроцитоз эритроцитов. осмотическая стойкость эритроцитов- min 0,48% р-на NaCl, max- 0,30.

Обоснуйте предварительный диагноз

Какой характер анемии у пациента?

Что привело к развитию анемии у данного ребенка?

Какое дообследование необходимо для установления заключительного диагноза?

Консультации каких специалистов необходимы при лечении данного ребенка?

Как будет определяться тактика лечения ребенка в данном случае?

Нужные ли, и какие, диетические ограничения?

Составьте приблизительный рацион питания этого ребенка.

1. У ребенка возрастом 1,5 года выявленная железодефицитная анемия. Какая продолжительность лечения препаратами железа?

2. У девочки 5 лет с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, ухудшение аппетита, обращает внимание бледность кожных покровов, определяется глоссит, склонность к кровотечению, хроническая диарея. В общем анализе крови: эр. – 2.8*10 12 /л, Hb – 118 г/л, ЦП – 1.3, анизоцитоз со склонностью к макроцитозу. О какой анемии следует думать в данном случае?

A * Витамин В 12-дефицитная.

3. У мальчика 9 месяцев, который родился недоношенным, после перенесенной ОРЗ увеличилась бледность кожи и слизистых оболочек. Получает смесь “Малыш”, манную и гречневую каши. При осмотре: кожа сухая, волосы тусклые, истонченные. Ангулярный стоматит. Тоны сердца приглушены, шум систолический. Печень + 2 см. В анализе крови: эр. -3,0 Т/л, Нв-85 г/л, цп-0,78; ретикул.-0,0001Г/л, лейк.-6,8 Г/л, э-2\%, п-2\%. с-38\%, л-48\%, г-10\%, СОЭ — 12 мм/ч. Какое из перечисленных исследований поможет уточнить генез заболевания у ребенка?

A *Содержимое сывороточного железа

B Осмотическая стойкость эритроцитов

C Эритроцитометрическая кривая

E Содержимое глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах

4. Ребенку 7 месяцев. Мать жалуется на плохой аппетит у ребенка, раздражительность, нарушение сна. Ребенок родился на 31 неделе беременности, с массой тела 2000 г. Объективно: определяется значительная бледность кожи и слизистых оболочек. ЧСС – 148 в 1 минуту, систолический шум на верхушке сердца. Печень + 3 см. В общем анализе крови – эр. – 2,4*10 12 /л, гемоглобин – 68 г/л, КП — 0,7, анизоцитоз, пойкилоцитоз, средний диаметр эритр. 6,8 мкм, ретикулоциты – 7‰. Какие препараты необходимо назначить ребенку?

B Витамин В12 и фолиевая кислота.

C Витамин С и микроэлементы.

5. У девочки 3 лет плохой аппетит, вялость, частые испражнения. В течение 2 мес. получала препарат железа внутрь в дозе 6 мг/кг/сут по поводу железодефицитной анемии. Объективно: вес 12 кг, кожа и слизистые бледные, сухие, живот увеличен, испражнения трижды в день со слизью. ОАК: Hb 74 г/л, эр 3,0 Т/л, СОЭ 16 мм/ч. Копрограмма: крахмал и мышечные волокна ++, мыла и жирные кислоты +++, слизь +. Неэффективность лечения анемии у ребенка вероятнее связана с:

A *Синдромом мальабсорбции

B Недостаточной дозой железа

C Нечувствительностью к препаратам железа

E Передозировкой препаратом железа

6. У девочки14лет на протяжении 2-последних лет частые менструации продолжительностью 7-10 дней. Жалуется на общую слабость, изменение вкуса. Объективно: выраженная бледность кожи, ушные раковины восковидные, волосы тусклые, АД 90/50 мм.рт.ст. Тахикардия 96/мин. Гемоглобин 72 г/л, Эр.-2,8х10 12 /л, ЦП-0,7, ретикулоциты-4%0. Какой вероятный диагноз?

A * Постгеморрагическая анемия

B Приобретенная гипопластическая анемия

C Фолиево-дефицитная анемия

7. Мальчик 14 лет выписан из стационара, где лечился по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки , которая усложнилась желудочно-кишечным кровотечением. При исследовании крови: Эр – 2,8 Т/л, Hb – 80 г/л, сывороточное железо-6 мкмоль/л. Выберите оптимальный вариант лечебной тактики ведения данного больного.

A *Пероральный прием препаратов железа

B Диета, обогащенная продуктами, которые содержат железо

C Парентеральный прием препарата железа

D Прием витаминов В6 и В12

E Назначение препаратов железа и витаминов В6 и В12

8. Ребенку 12 лет. К врачу обратился с жалобами на слабость, утомляемость, черный кал на протяжении последних 5 дней. Объективно: бледность кожи и слизистых оболочек. Одышка [26 дыханий в 1/мин. ], тахикардия, печень и селезенка не увеличены. В анамнезе — язвенная болезнь 12-перстной кишки. В контрольном анализе крови Нb – 100 г/л, Эр-3,0х 10 12 /л, кол. г. — 0,7; осмотическая стойкость эритроцитов: min 0,48% р-ра NaCl, max- 0,30, микроцитоз эритроцитов. Какой характер анемии можно предположить?

Читайте также:  Свободный гемоглобин при гемолитической анемии

A *Постгеморрагическая анемия

B Витаминодефицитная анемия

C Анемия Минковского –Шоффара

E Белководефицитная анемия

9. Ребенку 6 месяцев. Мать жалуется на плохой аппетит у ребенка, раздражительность, нарушение сна. Из анамнеза известно, что с рождения ребенок находится на искусственном вскармливании, фруктовые соки введены с 5 месяцев, которые получает не регулярно. В данное время вскармливается молоком и преимущественно кашами. В 2 месяца перенес острую пневмонию, в 4 – обструктивный бронхит. Объективно: значительная бледность кожи и слизистых оболочек. ЧСС – 148 за 1 минуту, систолический шум на верхушке Печень + 3 см. В гемограмме: эр. – 2,4*10 12 /л, Нв – 68 г/л, ЦП — 0,7, анизоцитоз, пойкилоцитоз, средний диаметр эритр. 6,8 мкм, ретикулоциты- 7‰.

Какой генез развития данной патологии у ребенка?

A *Анемия при недостаточном питании.

B Анемия вследствие повышенного разрушения эритроцитов.

C Анемия инфекционного ґенеза

D Анемия вследствие сниженной функции костного мозга.

E Анемия невыясненного ґенеза

10. Семилетний мальчик на протяжении 2-х лет болеет хроническим гломерулонефритом, (гематурическая форма). Наблюдается стойкая гематурия. При очередном обследовании были выявлены изменения в крови и диагностирована хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени. Какой из перечисленных методов лечения целесообразнее назначить больному?

C Переливание эритроцитарной массы

D Введение цианокобаламина

11.Мать 4-х месячного Васи — вегетарианка. Какая проблема наиболее возможна у ребенка, который находится на полном грудном вскармливании?

A * Железодефицитная анемия

B В12-фолиеводефицитная анемия

E Острое расстройство пищеварения

12. Ребенок 2 лет вскармливается преимущественно козьим молоком. В последнее время появилась бледность кожи и склер, ребенок стал вялым, снизился аппетит. При объективном обследовании выраженный глоссит, выраженный гепатолиенальный синдром. В ан.крови: эр. — 2,2 Т/л, Нb — 60 г/л, ЦП-0,9, в эритроцитах тельца Жолли, кольца Кебота. В миелограмме: мегалобластный тип эритропоэза. Наиболее возможный диагноз?

A * В12— фолиеводефицитная анемия

B Железодефицитная анемия

C Постгеморрагическая анемия

13. Мальчик 12 лет находится на диспансерном учете по поводу язвенной болезни12- перстной кишки. После физической нагрузки состояние ребенка резко ухудшилось, появилась слабость, “мушки” перед глазами, головокружение, испражнение черного цвета. В ан.крови: Эр.-2,2 Т/л, Нb — 56 г/л, ЦП-0,7, Лейк. – 5,5 Г/л, с-60%, э.-1%, л-32%, г-7%, СОЕ – 15 мм/ч. Какое лечение необходимо назначить в первую очередь?

A * Переливание эритроцитарной массы

C Антациды, препараты висмута

D Н2– блокаторы рецепторов гистамина

14. Девочке 3 года. Родители обратились к врачу с жалобами на вялость, бледность ребенка, головокружение. Несколько дней тому назад она травмировала нос, имело место значительное носовое кровотечение. При осмотре выявлена бледность кожи и слизистых оболочек. В общем анализе крови: Эр — 2,0х10 12 /л, Hb- 49 г/л, ЦП — 1,0, Л — 6,4x . Какую терапию целесообразно назначить ребенку?

15. У ребенка 8 месяцев диагностировали гиперхромную анемию, анизоцитоз и пойкилоцитоз. Из анамнеза известно, что с 2-х месячного возраста ребенок вскармливается искусственно, питается преимущественно козьим молоком. Назначьте ребенку наиболее рациональную схему реабилитации.

А.Гемострансфузия, назначение препаратов железа и фолиевой кислоты.

В.Рациональное кормление, назначение препаратов железа и фолиевой кислоты.

С.Назначение препаратов железа и фолиевой кислоты.

Д.Назначение препаратов железа, фолиевой кислоты и цианокобаламину

Е.*Рациональное кормление, назначение фолиевой кислоты в суточной дозе 1мг/кг массы тела.

16. У ребенка 8ми месяцев, который находится на стационарном лечении по поводу целиакии с гипотрофией ІІ степени, выявлен анемический синдром: Эр-2,6х10 12 /л, Нв- 90г/л, ЦП-0,9. Наиболее возможной причиной анемии следует считать дефицит:

Е.Внутреннего фактора Кастла.

17. Девочка 4 месяцев, масса тела 6.000. Из анамнеза жизни известно, что родилась с массой тела 2.000. Находилась на смешанном вскармливании. При обследовании: бледность кожи и слизистых, печень выступает из-под края реберной дуги. В анализе крови: Нв 80 г/л, эритроциты 3,6 Т/л, цветной показатель 0,67, лейкоциты 8,9 г/л, тромбоциты200 Г/л, ретикулоциты 20 ‰. Гипохромия, пойкилоцитоз, анизоцитоз. О какой патологии можно подумать?

18. Ребенок 3-х дней жизни находится на лечении в специализированном отделении с диагнозом: Родовая травма, Поражение ЦНС, субарахноидальное кровоизлияние. Кефалогематома затылочной кости. В общем анализе крови: Er — 3,4х10 12/л, Hb-118 г/л, ЦП — 1,0. Чем обусловленные выявленные изменения.

А.* Постгеморрагической анемией.

С. Дефицитом эритропоэтина

Э. Недостаточностью железа

19. В анамнезе 6-ти-месячного грудного ребенка, который находится на искусственном вскармливании, — рецидивная диарея на протяжении одного месяца, которая не сопровождалась нарушением общего состояния. После нескольких неудачных попыток скорректировать питание, педиатр назначил ребенку козье молоко. В возрасте 12 мес у грудного ребенка определяются бледность кожи и вялость. Наиболее возможный диагноз:

А.*Анемия вследствие дефицита фолиевой кислоты

В. Железодефицитная анемия

20.8 — месячный ребенок, которого с раннего возраста кормят манной кашей 6 раз/сут , при осмотре — бледный. В анализе крови: эритроциты — 3,2 Т/л, гемоглобин — 90 г/л, цветной показатель 0,75. Сывороточное железо — 7,4 мкмоль/л. Определите средства профилактики развития анемии у данного ребенка.

А.*Введение овощного прикорма, мяса

В. Введение фруктовых соков из 1- месячного возраста

С. Кормление адаптированными смесями

Д. Кормление кисломолочными смесями

Э. Назначение поливитаминов из первых дней жизни

Педіатрія. Підручник для студентів вищих медичних закладів ІV рівня акредитації/ За ред. проф. О.В.Тяжкої.- Вінниця: Нова Книга, 2008.-С.322-335.

Майданник В.Г. Педиатрия.Учебник для студентов. Харьков, Фолио.- 2002

Дитячі хвороби. За ред. В.М.Сідельнікова, В.В.Бережного.- Київ: Здоров’я, 1999.- 734с.

4. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник.- Питер-Ком, С.-Пб., 2002.

5. Наказ МОЗ України №9 від 10.01.2005 р. «Про затвердження протоколів лікування дітей за спеціальністю Педіатрія»».

Гематология детского возраста. Руководство для врачей. Под ред. Н.А.Алексеева. – СПб.: Гиппократ, 1998. – С.122-236.

Резник Б.Я. Зубаренко А.В. Практическая гематология детского возраста.- Киев: Здоровья. – 1989. – 400с.

Казюкова Т.В. Лечение железодефицитной анемии у детей//Педиатрия.- 2000. — №2. – С.52-62..

Цымбал П.Л. и др. Лечение железодефицитной анемии у детей // Лечащий врач. –2001. -№4. –С.22-28

Аряев Н.Л., Старикова А.А., Шалина В.Л. и др. Эффективность применения препарата Гемоферон в терапии железодефицитной анемии у детей. Современная педиатрия. – 2005. — №1(6). – С.129-133.

Зубаренко О.В., Гурієнко К.О. Метаболічна корекція залізодефіцитних анемій у дітей.//Современная медицина 2006-№1(10)-С.108-115.

Актуальні питання педіатрії. Навчально-методичний посібник. За ред. Проф.. В.В.Бережного. Київ,2006.

Составила: асс. Ширикина М.В

Утверждено “_____”____________20____г. Протокол №_____

Зав. кафедрой, профессор В.А.Кондратьев

Утверждено “_____”____________20____г. Протокол№_____

Зав. кафедрой, профессор В.А.Кондратьев

Утверждено “_____”____________20____г. Протокол№_____

Зав. кафедрой, профессор В.А.Кондратьев

Утверждено “_____”____________20____г. Протокол№_____

Зав. кафедрой, профессор В.А.Кондратьев

Утверждено “_____”____________20____г. Протокол№_____

источник

  • Общественная организация Национальное общество детских гематологов
  • онкологов
  • ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
  • НКЦ ГОИ
  • РГМУ им. акад И.П. Павлова.

1.1 Определение

Анемия – состояние, при котором снижается общее количество гемоглобина в организме. Снижение концентрации гемоглобина в крови является ключевым показателем, поскольку может быть измерено напрямую.

1.2 Этиология и патогенез

Основные причины развития витамин-В12-дефицитной анемии:

Снижение поступления витамина В12 с питанием (у грудных детей, чьи матери имеют дефицит витамина В12, строгая вегетарианская диета)

Снижение всасывания (дефицит внутреннего фактора Кастла, резекция желудка, нарушение всасывания в подвздошной кишке вследствие болезней тонкого кишечника, резекции кишечника)

Повышенные потери в кишечнике (глистная инвазия, синдром слепой кишки)

Нарушение транспорта витамина В12 из кишечника в ткани (наследственный дефицит транскобаламина)

Синдром Иммерслунд-Гресбек – сочетание протеинурии с нарушением всасывания комплекса витамина В12 и внутреннего фактора в тонком кишечнике, редкое заболевание, обусловленное мутацией генов и дебютирующее в раннем детстве.

Цианкобаламин (витамин В12) содержится в пищевых продуктах животного происхождения (мясе, рыбе). Запасы витамина В12 в организме взрослого человека составляют около 5 мг, и если учесть, что за сутки теряется около 5 мкг, то полное истощение запасов при отсутствии поступления (нарушение всасывания, вегетарианская диета) наступает только через 3 года.

Однако существует ряд причин, которые могут привести к развитию острой витамин В12 дефицитной анемии: 1) длительный наркоз закисью азота [3], 2) тяжелые заболева­ния с массивными трансфузиями, диализом, полным парентеральным питанием.

Цианкобаламин в желудке связывается с внутренним фактором — гликопротеином, продуцируемым париетальными клетками желудка и другими связывающими белками, присутствующими в слюне и желудочном соке. Эти комплексы предохраняют цианкобаламин от разрушения при транспорте по ЖКТ. В подвздошной кишке комплекс внутреннего фактора с цианкобаламином связывается со специфическими рецепторами на поверхности эпителиальных клеток, освобождение цианкобаламина из клеток кишечного эпителия и транспорт в ткани происходит с помощью особых белков плазмы крови – транскобаламинов. В клетках витамин В12 является кофактором метилтрасферазной каталитической реакции, осуществляющей ресинтез метионина и одновременно регенерацию 5-метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат и 5,10 метилентетрагидрофолат.

Дефицит витамина В12 может быть вызван плохим питанием, нарушенным всасыванием (врожденный или приобретенный дефицит внутреннего фактора, дефект рецептора к комплексу витамина В12 и внутреннего фактора в тонком кишечнике при синдроме Иммерслунд-Гресбек, кишечные заболевания) или нарушением метаболизма (врожденная ферментная патология, дефицит транскобаламина, воздействие закиси азота).

Недостаточное поступление витамина В12 с пищей редко встречается у детей, хотя может наблюдаться у грудных детей, чьи матери сами имеют дефицит витамина В12. Пернициозная анемия, которая обычно является причиной дефицита витамина В12 у взрослых, редко встречается у детей. Наиболее частой причиной дефицита витамина В12 у детей является нарушение всасывания и врожденный дефицит белков-переносчиков.

1.3 Эпидемиология

Данных о распространенности дефицита витамина В12 и витамин В12 дефицитной анемии у детей в России нет.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Витамин-B12-дефицитная анемия (D51):

D51.0 — Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора;
D52.1 — Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие избирательного нарушения всасывания витамина B12 с протеинурией;
D52.2 — Дефицит транскобаламина II;
D52.3 — Другие витамин-B12-дефицитные анемии, связанные с питанием;
D51.8 — Другие витамин-B12-дефицитные анемии;
D51.9 — Витамин-B12-дефицитная анемия неуточненная.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендовано выяснить характер питания пациента. В случае грудных детей следует выяснить характер питания матери, уточнить, как она питалась до беременности, во время беременности и во время кормления грудью.

Дети, в питании которых недостаточно витамина В12, с большой вероятностью имеют дефицит других питательных веществ (в том числе фолиевой кислоты, железа).

Необходимо обратить внимание на возможные проявления синдрома мальабсорбции. Выяснить наличие в анамнезе резекции желудка, резекции тонкого кишечника с формированием синдрома слепой кишки. Необходимо исключить инвазию широким лентецом. Исключить болезнь Крона и другие причины хронического воспаления в подвздошной кишке.

Наследственное отсутствие или нехватка белков-переносчиков является важной причиной дефицита витамина В12. Необходимо собрать подробный семейный анамнез. Данная патология часто дебютирует в раннем детстве и при отсутствии лечения может быть причиной не только анемии, но и миелопатии и задержки развития [1,2].

Необходимо исследование мочи для исключения протеинурии, как проявления синдрома Имерслунд-Грэсбек [4].

Для клиники дефицита витамина В12 характерна триада:
— поражение крови;

— поражение ЖКТ;
— поражение нервной системы.

Анемия появляется слабостью, быстрой утомляемостью, одышкой, сердцебиением. В результате повышенного разрушения эритроидных клеток (неэффективный эритропоэз) развивается умеренная желтуха за счет непрямого билирубина. Поражение ЖКТ проявляется анорексией, глосситом, «лакированным» языком. Выявляется снижение желудочной сек­реции, атрофический гастрит. В результате поражения периферической нервной системы (фуникулярный миелоз) появляются атаксия, парестезии, гипорефлексия, рефлекс Бабинского, в тяжелых случаях – клонус и кома. У детей раннего возраста развиваются гипотрофия, отставание в росте, раздражительность, хроническая диарея, склонность к инфекциям. Если неврологические симптомы выявляются, их динамику необходимо оценить на фоне лечения.

2.2 Физикальное обследование

Общий осмотр подразумевает оценку общего физического состояния, роста и массы тела. Выявляется бледность кожных покровов, слизистых, при тяжелой анемии присутствует учащенное сердцебиение, одышка.

Поскольку при витамин В12 дефицитной анемии в костном мозге происходит неэффективный эритропоэз и за счет этого повышенное разрушение гемоглобинсодержащих клеток, в крови повышается уровень непрямого билирубина и появляется легкая желтушнось склер и кожи. При тяжелых формах может наблюдаться небольшое увеличение селезенки (реактивная гиперплазия).

При обследовании выявляется упомянутая выше патология желудочно-кишечного тракта (глоссит, атрофический гастрит) и неврологические симптоматика (фуникулярный миелоз).

2.3 Лабораторная диагностика

Для витамин В12 дефицитной анемии характерны:

-низкий уровень ретикулоцитов;

-высокий уровень сывороточного железа;

-высокий уровень ферритина;

-умеренное повышение непрямого билирубина;

-нормальный уровень фолата в сыворотке крови (более 3 нг/мл);

-нормальный уровень фолата в эритроцитах;

-низкий уровень витамина В12 в крови (менее 100 пг/мл);

-картина мегалобластического кроветворения в костном мозге.

  • Рекомендован общий анализ крови с микроскопией мазка крови
Читайте также:  Можно ли держать пост при анемии

Уровень достоверности доказательств 1 (уровень убедительности рекомендаций В)

Комментарии: При сочетании дефицита железа и витамина В12 могут наблюдаться сочетания лабораторных признаков, что приводит к неопределенной картине и затруднению диагностики; в этом случае надо ориентироваться на клинические симптомы и анамнез.

Высокий ретикулоцитоз может являться признаком продолжающегося кровотечения, гемолиза, а также наблюдается при витамин В12 дефицитной анемии через неделю после назначения витамина В12.

Наряду с анемией, как правило, отмечается умеренное снижение уровня тромбоцитов и лейкоцитов.

При наличии двух- или трехростковой цитопении необходимо рассмотреть необходимость исследования костного мозга для исключения лейкемии, миелодиспластического синдрома, апластической анемии.

Характерные признаки мегалобластического кроветворения в костном мозге исчезают через несколько часов после инъекции витамина В12 [1,2].

  • Рекомендован биохимический анализ крови.

Уровень достоверности доказательств 1 (уровень убедительности рекомендаций В)

  • Рекомендовано исследование уровня сывороточного железа, ферритина, фолиевой кислоты и витамина В12 в крови.

Уровень достоверности доказательств 3 (уровень убедительности рекомендаций С)

Рекомендовано исследование мочи для исключения протеинурии, характерной для синдрома Иммерслунд-Гресбек [4].

Уровень достоверности доказательств 4 (уровень убедительности рекомендаций D)

  • Рекомендовано проводить исследование всасывания Витамина В12 в кишечнике

Уровень достоверности доказательств 4 (уровень убедительности рекомендаций D)

Комментарии: Нарушение всасывания витамина В12 в кишечнике можно диагностировать с помощью теста Шиллинга с радиоактивным меченым витамином В12. Учитывая недоступность меченого витамина В12 в общей лабораторной практике можно использовать модифицированный тест Шиллинга: после приема внутрь витамина В12 определяется уровень витамина в крови. Отсутствие повышения уровня витамина В12 указывает на нарушение всасывания витамина в кишечнике.

2.4 Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводят с фолиеводефицитной анемией, другими формами анемии с мегалобластоидным типом кроветворения: врожденной оротатацидурией, синдром Леша-Найена (Lesch-Nyhan), тиамин-зависимой мегалобластной анемией, врож­денной дизэритропоэтической анемией, эритролейкемией. Кроме того, необходимо исключить формы анемии, протекающие с макроцитозом, но без признаков мегалобластоидности – апластическую анемию, аутоиммунную гемолитическую анемию, за­болевания печени, гипотиреоз, сидеробластные анемии.

Необходимо оценить размеры лимфатических узлов, печени, селезенки, исключить наличие образований в брюшной полости, забрюшинном пространстве, другие признаки злокачественных заболеваний.

Показания к лечению в стационаре: анемия тяжелой степени. В остальных случаях лечение проводится в амбулаторных условиях.

  • Рекомендовано проведение заместительной терапии витамина В12.

Уровень достоверности доказательств 1 (уровень убедительности рекомендаций А)

Комментарии: Витамин В12 назначается в дозе 5 мкг/кг в день детям в возрасте до одного года, 100—200 мкг в день детям после года, 200—400 мкг в день подросткам. Курс лечения составляет 4 недели. Поддерживающая терапия: еженедельное введение препарата в той же дозе в течение 2 мес, затем последующие 6 мес препарат вводится 2 раза в месяц. При невозможности устранить причину развития анемии противорецидивные курсы лечения витамином В12 проводятся ежегодно, на один курс 10—15 инъекций [1,2,5]

У отдельных пациентов на фоне лечения витамином В12 и активизации эритропоэза может проявиться дефицит железа, который препятствует полной нормализации показателей крови и требует стандартного лечения препаратами железа.

  • При снижении уровня гемоглобина ниже 50 г/л, тяжелых инфекциях, сердечно-сосудистых нарушениях рекомендовано переливание эритроцитной массы.

Уровень достоверности доказательств 2 (уровень убедительности рекомендаций В)

  • Рекомендовано проводить контроль показателей крови в процессе лечения.

Уровень достоверности доказательств 4 (уровень убедительности рекомендаций D)

Комментарии: Необходимо проводить общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, гематокрита — на 7 — 10 день от начала лечения. Наличие ретикулоцитарной реакции является важным признаком правильности лечения. Так же необходим контроль показателей крови 1 раз в неделю. Нормализация уровня Hb происходит через 4 — 6 недель от начала лечения и является решающим подтверждением правильности диагноза и лечения.

Специфических реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с витамин В12 дефицитной анемией нет. Диспансерное наблюдение проводится с учетом возможности или невозможности устранения причины дефицита витамина В12.

Первичная профилактика заключается в рациональном питании, своевременной диагностике и лечении глистных инвазий, назначении витамина В12 при состояниях, ведущих к развитию его дефицита (например, после резекции кишечника, субтотальной резекции желудка).

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

Выполнен анализ крови биохимический (общетерапевтический)

Проведена терапия препаратами витамина В12

Детская гематология/ Под ред: А.Г. Румянцева, А.А. Масчана, Е.В. Жуковской. Москва. Издательская группа « ГЭОТАР Медиа» 2015 г. С. 656

Whitehead VM. Acquired and inherited disorders of cobalamin and folate in children. Br J Haematol. 2006 Jul. 134(2):125-36.

Duma A, Cartmill C, Blood J, Sharma A, Kharasch ED, Nagele P. The hematological effects of nitrous oxide anesthesia in pediatric patients. Anesth Analg. 2015 Jun. 120 (6):1325-30.

Dugu? B, Ismail E, Sequeira F, Thakkar J, Gr?sbeck R. Urinary excretion of intrinsic factor and the receptor for its cobalamin complex in Gr?sbeck-Imerslund patients: the disease may have subsets. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999 Aug. 29(2):227-30

Trakadis YJ, Alfares A, Bodamer OA, et al. Update on transcobalamin deficiency: clinical presentation, treatment and outcome. J Inherit Metab Dis. 2014 May. 37 (3):461-73

Румянцев А.Г. доктор медицинских наук, профессор, главный детский гематолог Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва , член правления Союза педиатров России, академик РАМН.

Масчан А.А. д.м.н., зам. генерального директора ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, профессор кафедры гематологии, онкологии и лучевой терапии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова, президент Национального общества детских гематологов и онкологов, член Европейского общества гематологов.

Демихов Валерий Григорьевич — д.м.н., профессор, директор Научно-клинического центра гематологии, онкологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, член НОДГО, член Европейской гематологической ассоциации (EHA).

Скобин В.Б., к.м.н., врач-гематолог Научно-клинического центра гематологии, онкологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, член НОДГО.

Журина О.Н., к.м.н., зав. лабораторией Научно-клинического центра гематологии, онкологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, член НОДГО.

Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Источник доказательств

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных

Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование

Репрезентативная выборка пациентов

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов

Хорошо организованное проспективное исследование когорты

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне

Результаты не презентативны в отношении целевой популяции

Хорошо организованные исследования «случай-контроль»

Нерандомизированные контролируемые исследования

Исследования с недостаточным контролем

Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками

Ретроспективные или наблюдательные исследования

Серия клинических наблюдений

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Расшифровка

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или

нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии

Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 5 лет.

  • Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «гематология» (утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 930н).

Нехватка витамина В12 может наблюдаться у детей при редких заболеваниях: глистной инвазии широким лентецом, при редких врожденных заболеваниях, связанных с нарушением образования внутреннего фактора Кастла (белка, ответственного за перенос витамина В12 из пищи в кровь), а также иммунном заболевании, причиной которого является выработка антител к внутреннему фактору. Одной из причин может являться неправильное питание, строгая вегетарианская диета. При нехватке в организме витамина В12 развивается анемия, хронический гастрит, воспаление языка (глоссит), появляются неврологические нарушения. Заболевание легко поддается лечению витамином В12. Через месяц после начала лечения происходит нормализация уровня гемоглобина. Если причину дефицита витамина В12 можно устранить (глисты, неправильное питание), поддерживающее лечение не проводится. Если причину устранить невозможно (наличие антител к внутреннему фактору Кастла, врожденное отсутствие внутреннего фактора), поддерживающее введение витамина В12 проводится пожизненно. Самостоятельное использование препарата недопустимо. Назначить витамин В12 с учетом всех показаний и противопоказаний должен ваш врач.

источник


Исключены: аутоиммунная болезнь (системная) БДУ (M35.9)

болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека ВИЧ (B20 — B24)
врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (Q00 — Q99)
новообразования (C00 — D48)
осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00 — O99)
отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00 — P96)
симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00 — R99)
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00 — T98)
эндокринные болезни, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00 — E90).


Примечание. Все новообразования (как функционально активные, так и неактивные) включены в класс II. Соответствующие коды в этом классе (например, Е05.8, Е07.0, Е16-Е31, Е34.-) при необходимости можно использовать в качестве дополни­тельных кодов для идентификации функционально активных новообразований и эктопической эндокринной ткани, а так­же гиперфункции и гипофункции эндокринных желез, свя­занных с новообразованиями и другими расстройствами, классифицированными в других рубриках.


Исключены:
отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00 — P96),
некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00 — B99),
осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00 — O99),
врождённые аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00 — Q99),
болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00 — E90),
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00 — T98),
новообразования (C00 — D48),
симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00 — R99).

Chapter IX Diseases of the circulatory system (I00-I99)

Исключено:
болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90)
врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99)
некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99)
новообразования (C00-D48)
осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00-O99)
отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96)
симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)
системные нарушения соединительной ткани (M30-M36)
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98)
транзиторные церебральные ишемические приступы и родственные синдромы (G45.-)

This chapter contains the following blocks:
I00-I02 Acute rheumatic fever
I05-I09 Chronic rheumatic heart diseases
I10-I15 Hypertensive diseases
I20-I25 Ischaemic heart diseases
I26-I28 Pulmonary heart disease and diseases of pulmonary circulation
I30-I52 Other forms of heart disease
I60-I69 Cerebrovascular diseases
I70-I79 Diseases of arteries, arterioles and capillaries
I80-I89 Diseases of veins, lymphatic vessels and lymph nodes, not elsewhere classified
I95-I99 Other and unspecified disorders of the circulatory system

источник

В 12- дефицитная анемия. План : 1. Определение 2. Формулировка диагноза по МКБ -10 3. Биологическая роль витамина В 12 4. Метаболизм витамина В 12 5. — презентация

Презентация была опубликована 4 года назад пользователемМария Шпитонова

Презентация на тему: » В 12- дефицитная анемия. План : 1. Определение 2. Формулировка диагноза по МКБ -10 3. Биологическая роль витамина В 12 4. Метаболизм витамина В 12 5.» — Транскрипт:

2 План : 1. Определение 2. Формулировка диагноза по МКБ Биологическая роль витамина В Метаболизм витамина В Этиология 6. Клиническая картина 7. Диагностика 8. Дифференциальная диагностика 9. Лечение 10. Профилактика 11. Диспансеризация 12. Резюме

Читайте также:  Кожный зуд при железодефицитной анемии

3 В12-дефицитная анемия — одна из витаминодефицитных (мегалобластных) анемий, возникающих при недостаточном поступлении в организм витамина В12 (цианокобаламина), в результате чего поражается кроветворная функция, пищеварительная и нервная системы. Обычно встречается в пожилом и старческом возрасте, чаще у мужчин. Развивается постепенно.

4 Формулировка диагноза по МКБ -10 D 51.0 Витамин — В 12- дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора ( пернициозная анемия Адиссона — Бирмера ) D 51.8 Другие витамин — В 12- дефицитные анемии

5 Биологическая роль витамина В 12 Витамин B 12 участвует в клеточном делении, присущем каждой живущей клетке. В наибольшей степени от адекватного уровня витамина В 12 зависят те ткани, которые делятся наиболее интенсивно : клетки крови, иммунные клетки, клетки кожи и клетки, выстилающие кишечник. Известно, что витамин В 12 играет решающую роль в образовании миелина и хроническая недостаточность его может привести к необратимому повреждению нервных волокон

6 Метаболизм витамина В 12 Витамин В 12 в обычных условиях в свободном состоянии не может всасываться в желудочно — кишечном тракте, а усваивается в комплексе со специфическим белком. Этот белок называется внутренним фактором или фактором Кастла. Он продуцируется обкладочными клетками слизистой желудка. Кобаламин – кобальтосодержащее геминоподобное соединение, известен как внешний фактор Касла, для усвоения которого необходим внутренний фактор Касла. Витамин В 12 с внутренним фактором Касла образует комплекс, защищающийего от разрушения в кишечнике. Лишь в составе такого комплекса витамин всасывается при участии специального рецептора.

11 Клиническая картина Человек, страдающий В 12- дефицитной анемией, испытывает симптомы, общие для анемий : слабость, снижение работоспособности, головокружение, одышка, сердцебиение. Клиническая картина В 12- дефицитной анемии характеризуется поражением трёх систем : пищеварительной, кроветворной, нервной

12 Поражение пищеварительной системы Поражение пищеварительной системы является наиболее ранним признаком заболевания. Пациенты жалуются на снижение либо полное отсутствие аппетита, чувство тяжести и полноты в подложечной области после еды, отрыжку съеденной пищей и воздухом, боль и жжение в языке, в области десен, губ, иногда в области прямой кишки. Указанные жалобы обусловлены развитием глоссита, атрофического гастрита, и атрофическими изменениями слизистой оболочки кишечника. Отсутствие аппетита некоторые гематологи объясняют гипоксией мозга и угнетением центра аппетита в гипоталамической зоне.

13 Для В 12- дефицитной анемии характерен гладкий « лакированный » язык с атрофированными сосочками, потрескавшийся, с участками воспаления ярко — красного цвета, иногда с изъязвлениями ( глоссит Hunter). Слизистая оболочка полости рта бледна, могут отмечаться явления афтозного стоматита.

14 При пальпации живота определяется неинтенсивная боль в эпигастрии ( непостоянный признак ), нередко наблюдается увеличение печени и селезенки. Если развитие данной анемии связано с нарушением всасывания витамина В 12 в тонком кишечнике, то в клинической картине обычно имеется четко выраженная симптоматика синдрома мальабсорбции.

15 Поражение кроветворной системы Нарушение системы кроветворения является ведущим в клинической картине заболевания. Основные жалобы неспецифичны — общая слабость, сердцебиение, головокружение, шум в ушах, обморочные состояния. При осмотре кожа бледная, часто с лимонно — желтым оттенком ( гипербилирубинемия в связи с гемолизом ). Легкая желтушность появляется даже когда степень анемии невелика. Лицо несколько одутловато. Часто отмечается пастозность голеней и стоп. Анемия обусловливает развитие синдрома миокардиодистрофии, проявляющейся тахикардией, экстрасистолической аритмией, приглушенность тонов сердца, негромким систолическим шумом в области верхушки. Иногда поддерживается субфебрильная температура.

16 Поражение нервной системы Фуникулярный миелоз наблюдается при тяжелом и длительном течении заболевания. Это заболевание характеризуется демиелинизацией и дегенерацией нервных волокон в спинном мозге и спинномозговых нервах. Больные жалуются на слабость в ногах. Ощущения ползания мурашек по ногам, онемение ног. Больным кажется, что они не чувствуют при ходьбе опоры под ногами. Указанные жалобы обусловлены нарушением проприоцептивной чувствительности.

17 Неврологическая симптоматика во многом определяется преиму — щественным поражением задних или боковых столбов спинного мозга. При преобладании поражения задних столбов нарушается глубокая, пространственная, вибрационная чувствительность ; по — являются сенсорная атаксия, затруднения при ходьбе ; снижаются сухожильные рефлексы ; наблюдается атрофия мышц нижних ко — нечностей. При выраженном поражении задних столбов спинного мозга может наступить нарушение функции тазовых органов ( не — держание мочи, недержание кала ). При преобладании поражения боковых столбов спинного мозга неврологическая симптоматика иная : развивается нижний спас — тический парапарез с резким повышением сухожильных рефлек — сов и тонуса мышц нижних конечностей ; нарушение функции тазовых органов характеризуется задержкой мочеиспускания и де — фекации. Очень редко при В 12- дефицитной анемии наблюдаются наруше — ния обоняния, слуха, функции верхних конечностей, а также психи — ческие расстройства ( бред, галлюцинации, психозы, депрессия ).

18 Диагностика Исследование периферической крови и костного мозга имеют решающее значение в диагностике заболевания. ОАК — Характерно : развитие гиперхромной макроцитарной анемии иногда может быть нормохромной эритроциты большие (макроциты) анизоцитоз (разная величина эритроцитов) пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов) обнаруживаются остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота) возможно наличие базофильной пунктуации лейкопения нейтропения эозинопения относительный лимфоцитоз появление больших сегментоядерных нейтрофилов с полисегментированным ядром (гиперсегментированные нейтрофилы). тромбоцитопения

19 Анизоцитоз Макроцитоз Пойкилоцитоз Гиперхромия Тромбопения Лейкопения

20 Миелограмма раздражение красного кроветворного ростка, его гиперплазия ; клетки красного ряда преобладают над клетками белого ряда, отношение лейко / эритро становится равным 1:2,1:3 ( при норме 3:1,4:1); появление мегалобластного типа кроветворения в разгаре заболевания преобладают базофильные мегалобласты, их цитоплазма окрашивается в синий цвет (« синий костный мозг »). Оксифильные мегалобласты в большей мере насыщены гемоглобином, их цитоплазма окрашивается в красный цвет. При преобладании оксифильных мегалобластов в препаратах костного мозга он выглядит красным (« красный » костный мозг ). Характерной особенностью мегалобластов является ранняя гемоглобинизация цитоплазмы и задержка созревания ядра ;

21 Костный мозг при В 12 – дефицитной анемии

22 Биохимический анализ крови Специфических изменений не существует. Однако при В 12- дефицитной анемии довольно часто наблюдается гемолитический синдром, обусловленный внутрикостномозговым распадом эритрокариоцитов, а также укорочением продолжительности жизни периферических эритроцитов. Это проявляется неконъюгированной гипербилирубинемией. Возможно повышение содержания в крови ЛДГ 1 и ЛДГ 2 обычно пропорционально степени тяжести анемии. Часто отмечается умеренное повышение содержания железа в сыворотке крови ( преимущественно при развитии синдрома гемолиза ).

23 Анализ мочи и кала при развитии гемолиза в моче выявляется уробилин, в кале увеличено количество стеркобилина. Тест Шеллинга позволяет оценить всасывание витамина В 12 в кишечнике в присутствии гастромукопротеина или без него и сделать заключение о патогенетическом варианте В 12- дефицитной анемии ( обусловлена она дефицитом гастромукопротеина или нарушением всасывания витамина В 12). Различают два вида теста « Шеллинг -I» и « Шеллинг -II».

24 Шеллинг —I больному дают принять внутрь витамин В 12, меченный Со, и спустя 1-6 часов внутримышечно вводят « ударную дозу » немеченого витамина В 12 для насыщения печеночного депо. За тем измеряют содержание радиоактивного витамина В 12 в суточной моче. Снижение его экскреции указывает на нарушение всасывания витамина В 12 в кишечнике. Шеллинг —II проводится повторение теста « Шеллинг -I» с использованием гастромукопротеина, меченого радиоактивным кобальтом. Повышение экскреции радиоактивного витамина В 12 будет указывать на дефицит гастромукопротеина в качестве основного механизма развития В 12- дефицитной анемии. Если экскреция радио активного витамина В 12 в тесте « Шеллинг — Н » не увеличилась, можно считать, что причиной развития В 12- дефицитной анемии является не дефицит гастромукопротеина, а нарушение всасывания витамина В 12 в кишечнике.

25 Инструментальные исследования Эзофагогастродуоденоскопия наблюдаются атрофические изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта. Наиболее характерно развитие диффузного атрофического гастрита, дуоденита, может обнаруживаться атрофический эзофагит ( значительно реже ). Биопсия слизистой оболочки подтверждает наличие атрофического гастрита. Исследование желудочной секреции выявляется резкое уменьшение количества желудочного сока, отсутствие соляной кислоты ( ахилия ) и пепсина, иногда соляная кислота обнаруживается, но уровень ее очень низкий. При В 12- дефицитной анемии, обусловленной нарушением всасывания витамина В 12 в тонком кишечнике или инвазией широкого лентеца, секреция соляной кислоты значительно снижена, однако стимуляторы желудочной секреции ( гистамин, пентагастрин ) повышают уровень соляной кислоты в желудочном соке.

26 УЗИ печени и селезенки выявляется незначительное увеличение размеров селезенки, иногда печени. Указанные изменения наблюдаются не всегда. Рентгеноскопия желудка обнаруживаются нарушения эвакуаторной функции желудка, уплощение и сглаженность складок слизистой оболочки.

29 Особенности У всех больных с В 12 дефицитной анемией необходимо произвести исследование кала ( неоднократное !) для исключения инвазии широким лентецом ( можно обнаружить в кале яйца лентеца, обрывки стробилы ). Следует выяснить также, производилась ли больному операция на желудке и ее объем. В 12- дефицитная анемия развивается через 3-5 лет после гастрэктомии в связи с отсутствием секреции гастромукопро — теина. При резекции 2/3 желудка В 12 дефицитная анемия у большин — ства больных не развивается. В 12- дефицитную анемию всегда следует предполагать при обнару — жении анемии у пожилого человека, особенно если она сочетается с лейкопенией и тромбоцитопенией, умеренным синдромом гемолиза, бо — лями и жжением в языке, парестезиями. При подозрении на В 12- дефи — цитную анемию необходимо всегда делать стернальную пункцию до пер — вого введения витамина В 12.

35 Лечение К лечению В 12- дефицитной анемии витамином В 12 можно приступать только после установления и верификации диагноза с помощью миелограммы. Даже 1-2 инъекции витамина B12, не устраняя синдром анемии, могут трансформировать мегалобластическое кроветворение в нормобластическое и сделать стернальную пункцию неинформативной. Лечение В 12- дефицитной анемии проводится внутримышечными инъекциями витамина В 12. Имеются два препарата витамина В 12 цианокобаламин и оксикобаламин.

36 Цианокобаламин назначают по мкг внутримышечно 1 раз в день ( оксикобаламин по 1 мг / сут через день ). Длительность курса лечения составляет 4-6 недель. На 3-4- й день от начала лечения витамином В 12 начинается увеличение содержания ретикулоцитов в крови. После курса лечения назначается курс закрепляющей терапии : цианокобаламин вводят 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, а затем постоянно 2 раза в месяц по мкг. Оксикобаламин можно вводить реже : в течение 3 месяцев его вводят 1 раз в неделю, а затем постоянно 1 раз в месяц по 500 мкг.

37 При фуникулярном миелозе назначают большие дозы витамина В 12 (1000 мкг ежедневно ) в сочетании с коферментом витамина B12 кобамамидом (500 мкг 1 раз в день внутримышечно ), который участвует в обмене жирных кислот и улучшает функциональное состояние спинного мозга и нервных волокон. Эта доза витамина В 12 вводится до исчезновения клиники миелоза.

38 Переливание эритроцитарной массы Переливание эритроцитарной массы производят только по жизненным показаниям : кома при В 12- дефицитной анемии ; падение уровня гемоглобина до катастрофически низких величин (50-40 г / л и ниже ); развитие анемической энцефалопатии, сердечной недостаточности.

39 Критериями эффективного лечения являются субъективное улучшение в первые же дни лечения ; ретикулоцитоз, максимально выраженный ( до 20%) на 5-7- й день лечения ; прирост гемоглобина и числа эритроцитов, начиная со 2- й недели лечения ; нормализация показателей красной крови, числа лейкоцитов и тромбоцитов через 3-4 недели лечения.

40 Профилактика Профилактика у практически здоровых людей обеспечивается рациональным питанием, включающим мясные и рыбные продукты. Вегетарианцам полезно регулярное включение в рацион молока и сои. После лабораторных исследований ( см. выше ) можно рекомендовать парентеральное введение мкг препарата витамина В раза в месяц или ежедневный прием таблеток, содержащих цианокобаламин. С целью профилактики важно также своевременно выявлять больных дифиллоботриозом ( носителей широкого лентеца ); производить дегельминтизацию. При заболеваниях ( и после операций ), сопровождающихся нарушением всасывания цианокобаламина, следует под контролем лабораторных исследований ( содержание витамина В 12 в моче и крови ) назначать лечебные или профилактические курсы витаминотерапии.

42 Диспансеризация Диспансеризация больных В 12- Дефицитной анемией осуществляется гематологом или участковым терапевтом. Больные осматриваются терапевтом 4-5 раз в год, а 1 раз в год посещают невропатолога, гинеколога ( женщины ), лор — врача. Общий анализ крови проводится 4-5 раз в год, содержание в ней тромбоцитов и ретикулоцитов определяется также 4-5 раз в год, биохимический анализ крови и фиброгастроскопия делаются 1 раз в год. Лечение В 12- дефицитной анемии проводится пожизненно, диспансерное наблюдение должно осуществляться постоянно. Однако существует точка зрения, что после полной нормализации кроветворения больные могут сниматься с учета.

источник