В12 дефицитная анемия примеры диагнозов

Автор Юля Тисарева, 29 Август, 2013

Витамин-В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия.

Витамин-В12-дефицитная (пернициозная анемия или болезнь Аддисона-Бирмера)и фолиеводефицитная анемии относятся к мегалобластным анемиям — группе заболеваний, характеризующихся ослаблением синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих клеток (гемопоэтических клеток, клеток кожи, клеток ЖКТ, слизистых оболочек). Кроветворные клетки относятся к наиболее быстро размножающимся элементам, поэтому анемия, а также нередко нейтропения и тромбоцитопения выходят на первый план в клинике. Основной причиной мегалобластной анемии является дефицит витамина В12 (цианокобаламина) и фолиевой кислоты.

Роль цианкобаламина и фолиевой кислоты в развитии мегалобластной анемии связана с их участием в широком спектре обменных процессов и обменных реакций в организме.
При недостаточности фолатов и (или) цианкобаламина нарушается процесс включения уридина в ДНК развивающихся гемопоэтичеких клеток и образования тимидина, что обуславливает фрагментацию ДНК (блокирование ее синтеза и нарушение клеточного деления). При этом возникает мегалобластоз, происходит накопление больших форм лейкоцитов и тромбоцитов, их раннее внутрикостномозговое разрушение и укорочение жизни циркулирующих клеток крови. В результате гемопоэз оказывается неэффективным, развивается анемия, сочетающаяся с тромбоцитопенией и лейкопенией.
Кроме того, цианкобаламин является коферментом в реакции превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Эта реакция необходима для метаболизма миелина в нервной системе, в связи с чем при дефиците цианкобаламина наряду с мегалобластной анемией отмечается поражение нервной системы (фуникулярный миелоз), в то время как при недостаточности фолатов наблюдается только развитие мегалобластной анемии.

Цианкобаламин содержится в пищевых продуктах животного происхождения — печени, почках, яйцах, молоке. Для его всасывания необходимо наличие внутреннего фактора (фактора Касла) – секрета, выделяемого париетальными клетками желудка. Внутренний фактор является термолабильным, щелочеустойчивым гликопротеином. В присутствии витамина В12 (внешний фактор) две молекулы внутреннего фактора объединяются и образуют димер, который обеспечивает транспорт витамина В12 через слизистую оболочку кишечника. Запасы витамина В12 настолько велики, что требуется 3-6 лет для развития дефицита витамина при нарушении его всасывания.

Фолиевая кислота содержится в зеленых листьях растений, фруктах, печени, почках. Запасы фолатов составляют 5-10 мг, минимальная потребность — 50 мкг в день. Мегалобластная анемия может развиться через 4 месяца полного отсутствия поступления фолатов с пищей.

Провоцирующие факторы развития В12-дефицитной и фолиеводефицитной анемии.

Различные этиологические факторы могут вызывать дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты и развитие мегалобластной анемии.
Дефицит цианкобаламина могут обусловить следующие причины:
1) нарушение питания (низкое содержание в рационе; вегетарианство; хронический алкоголизм)
2) недостаточное всасывание (дефицит внутреннего фактора; гастрэктомия;
инфильтративные изменения желудка; (лимфома или карцинома); болезнь Крона;
целиакия; резекция подвздошной кишки; повышенная утилизация витамина В12 бактериями при их избыточном росте; состояние после наложения желудочно-кишечного анастомоза; дивертикулы тощей кишки; кишечный стаз или обструкция, обусловленная стриктурами; глистная инвазия (лентец широкий Diphyllobotrium latum);
3) неадекватная утилизация (врожденное отсутствие транскобаламина 2, заболевание печени, почек, злокачественные опухоли).

Причинами дефицита фолатов могут быть:
1) Недостаточное поступление
— скудный рацион;
— алкоголизм;
— нервно-психическая анорексия;
— парентеральное питание;
— несбалансированное питание у пожилых.
2) Нарушение всасывания
— мальабсорбция
— изменения слизистой оболочки кишечника
— целиакия и спру
— болезнь Крона
— регионарный илеит
— лимфома кишечника
— уменьшение реабсорбирующей поверхности после резекции тощей кишки
— прием антиконвульсантов
3)Увеличение потребности
— беременность
— гемолитическая анемия
— эксфолиативный дерматит и псориаз
4) Нарушение утилизации
— алкоголизм;
— антагонисты фолатов: триметоприм и метотрексат;
— врожденные нарушения метаболизма фолатов.

Клиническая картина
В12-дефицитная анемия развивается относительно медленно и может быть малосимптомной. Клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. Больные бледны, субиктеричны.

У большей части больных развивается глоссит — сопровождается жжением и болями в языке. Сосочки языка атрофируются, язык становится гладким, блестящим («лакированный язык»). Иногда поражаются слизистые оболочки щек и пищевода. Желудочная секреция резко снижения. При фиброгастроскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка, которая подтверждается и гистологически. Возможно развитие диареи, вероятно, связанной с ахлоргидрией. Может быть увеличение селезенки и печени.

Наблюдаются и симптомы поражения нервной системы – белого вещества задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), церебральные нарушения и дегенерация периферических нервов. В основе неврологических проявлений лежит демиелинизация нервных волокон. Больные жалуются на покалывание в кончиках пальцев и нарушения чувствительности к холоду. При прогрессировании анемии появляется атаксия, нарушается походка, нарастает общая слабость, развивается гиперрефлексия.

Таким образом для В12-дефицитной анемии характерна триада:
— поражение крови;
— поражение ЖКТ;
— поражение нервной системы.

Диагностика В12-дефицитной анемии:
1. Клинический анализ крови
— снижение количества эритроцитов
— снижение гемоглобина
— повышение цветного показателя (выше 1.05)
— макроцитоз (относится к группе макроцитарных анемий)
— базофильная зернистость эритроцитов, наличие в них телец Жолли и колец Кебота
— снижение ретикулоцитов
— лейкопения
— тромбоцитопения
2. В окрашенных мазках — типичная картина: наряду с характерными овальными макроцитами встречаются эритроциты нормального размера, микроциты и шизоциты — пойкило- и анизоцитоз.
3.Уровень билирубина повышен за счет непрямой фракции.

4. В сыворотке крови уменьшается количество витамина В12 менее 150пг/мл, содержание железа сыворотки обычно нормальное или немного повышено.

5. Обязательна пункция костного мозга так как такая картина на периферии может быть при лейкозе, гемолитической анемии, апластических и гипопластических состояниях (однако, необходимо отметить, что гиперхромия характерна именно для В12-дефицитной анемии). Костный мозг клеточный, число ядросодержащих эритроидных элементов увеличено в 2-3 раза против нормы, однако эритропоэз неэффективный, о чем свидетельствует снижение числа ретикулоцитов и эритроцитов на периферии и укорочение их продолжительности жизни (в норме эритроцит живет 120-140 дней). Находят типичные мегалобласты — главный критерий постановки диагноза В12-дефицитная анемия. Это клетки с «ядерно-цитоплазматической диссоциацией» (при зрелой гемоглобинизированной цитоплазме нежное, сетчатого строения ядро с нуклеолами); также обнаруживаются клетки гранулоцитарного ряда большого размера и гигантские мегакариоциты.

Лечение
Комплекс лечебных мероприятий при В12 — дефицитной анемии следует проводить с учетом этиологии, выраженности анемии и наличия неврологических нарушений. При лечении следует ориентироваться на следующие положения:
— непременным условием лечения В12 — дефицитной анемии при глистной инвазии является дегельминтизация (для изгнания широкого лентеца назначают фенасал по определенной схеме или экстракт мужского папоротника).
— при органических заболеваниях кишечника и поносах следует применять ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин), а также закрепляющие средства (карбонат кальция в сочетании с дерматолом).
— нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин), а также подбором диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или бродильной диспепсии.
— сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, белка, безусловным запрещением алкоголя — непременное условие лечения В12 и фолиеводефицитной анемии.
— патогенетическая терапия осуществляется с помощью парентерального введения витамина В12 (цианкобаламин), а также нормализации измененных показателей центральной гемодинамики и нейтрализации антител к гастромукопротеину («внутреннему фактору») или комплексу гастромукопротеин + витамин В12 (кортикостероидная терапия).

Гемотрансфузии проводят лишь при значительном снижении гемоглобина и проявлении симптомов коматозного состояния. Рекомендуется вводить эритроцитарную массу по 250 — 300 мл (5 — 6 трансфузий).

Преднизолон (20 — 30 мг/сут) рекомендуется при аутоиммунной природе заболевания.

Принципы терапии:
— насытить организм витамином
— поддерживающая терапия
— предупреждение возможного развития анемии

Чаще пользуются цианкобаламином. 1 ампула содержит 500 мкг витамина В12, вводят внутримышечно или подкожно. При тяжелом течении вводят 1000мкг в течение 10 дней, затем 500мкг 1 раз в неделю 4 недели, затем 500мкг 1 раз в месяц 6 месяцев, затем 500мкг 1 раз каждые полгода пожизненно.

При фоливодефицитной анемии назначают фолиевую кислоту по 1 таблетке (1мг) 4 раза в день.

При фоливодефицитной анемии назначают фолиевую кислоту по 1 таблетке (1мг) 4 раза в день.

Критерии оценки эффективности терапии:

— резкий ретикулоцитоз через 5-6 инъекций, если его нет, то имеется ошибка диагностики;
— полное восстановление показателей крови происходит через 1.5 — 2 месяца, а ликвидация неврологических нарушений в течение полугода.

Пример общего анализа крови при В12-фолиеводефицитной анемии:

Лейкоциты – 3,0 х 109/л (б 1%, э 2%, п/я 1%, с/я 60%, л 30%, м 6%)

источник

В₁₂-дефицитная анемия — клинико-гематологический синдром, обусловленный дефицитом витамина В,₂. Суточная потребность витамина В,₂ составляет 2—7 мкг. За сутки всасывается в кишечнике около 6—9 мкг витамина, при содержании в сточном рационе до 30 мкг. В депо организма здорового человека содержится около 2—5 мг витамина В1₂, которых хватает на 3—5 лет после прекращения его всасывания. Витамин В12 входит в состав двух коферментов — метилкобаламина и дезоксиаденозилкобала- мина. Метилкобаламин обеспечивает развитие и размножение клеток красного кроветворного ростка и эпителия ЖКТ, дезоксиаденозилкобаламин — обеспечивает превращение продукта метаболизма жирных кислот метилмалоновой кислоты в янтарную кислоту. Нормальный ход реакции получения янтарной кислоты обеспечивает оптимальный метаболизм миелина в нервной системе при участии фолиевой кислоты.

Частота витамин-В|₂-дефицитной анемии в популяции увеличивается с возрастом независимо от пола, составляя 0,1 % у молодых, 1 % — среди пожилых и 4 % и более среди лиц старше 75 лет.

Основными причинами развития витамиин-В₁₂-дефицитной анемии являются:

• 1) нарушение секреции желудком «внутреннего фактора Касла» при атрофическом аутоиммунном гастрите, тотальной гастрэктомии (реже — субтотальной резекции желудка), раке и полипозе желудка, токсическом действие высоких доз алкоголя;
• 2) нарушение всасывания витамина В,₂ в тонкой кишке у больных с резекцией участка подвздошной кишки, при синдроме мальабсорбции различного генеза (ферментные энтеропатии, целиакия, тропическое спру, энтериты, болезнь Крона, амилоидоз кишечника), лимфоме тонкой кишки, хронический панкреатит, воздействие некоторых лекарственных средств (колхицин, неомицин, бигуаниды, циметидин и др.);
• 3) инвазии глистами (широкий лентец, власоглав и др.);
• 4) повышенный расход витамина В₁₂ при многоплодной беременности, хронической гемолитической анемии, миелопролиферативных заболеваниях, новообразованиях, тиреотоксикозе;
• 5) недостаточное поступление витамина Bj₂ с пищей вследствие неполноценного питания или строгой вегетарианской диеты;
• 6) истощение запасов витамина В|₂ при выраженном ЦП. Большинство причин появляются в старческом возрасте.

Недостаток в организме витамина В_[2 любого происхождения обусловливает нарушение синтеза нуклеиновых кислот в эритрокариоцитах, а также обмена жирных кислот в них и клетках других тканей.

Недостаток витамина В,₂ в коферменте метилкобаламине приводит к нарушению синтеза тимидина, обеспечивающего, в свою очередь синтез ДНК и процессы митоза. Наиболее выраженно страдают клетки костного мозга и эпителий ЖКТ, которые утрачивают способность к нормальному созреванию. Нарушения красного костномозгового кроветворения проявляются метал областным эритропоэзом с характерной задержкой созревания ядер эритрокариоцитов, сокращением продолжительности жизни красных кроветворных клеток, повышенным распадом мегалобластов в костном мозге. Наблюдают несоответствие между повышенным количеством эритрокариоцитов в костном мозге и резким снижением содержания ретикулоцитов в периферической крови, увеличением сывороточного железа и уменьшением содержания железа в эритрокариоцитах. Одновременно происходит нарушение гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза. Появляются гигантские формы тромбоцитов и гранулоцитов. Также происходит нарушение созревания эпителиальных клеток ЖКТ, что приводит к атрофии слизистой оболочки желудка и тонкой кишки.

Недостаток витамина В_!2 в коферменте дезоксиаденозилкобаламине приводит к нарушению обмена жирных кислот и накоплению в большом количестве токсичных для нервной системы метилмалоновой и пропионовой кислот. При отсутствии витамина В₁₂ метилмалоновая кислота не превращается в янтарную кислоту. Это приводит к повреждению задних и боковых столбов спинного мозга, снижению синтеза миелина в нервных волокнах — развитию фуникулярнго миелоза.

Болеют преимущественно лица старше 50 лет. Больные предъявляют жалобы, характерные для анемического синдрома, слабость, головокружение, боли в области сердца, шум в ушах, одышка, сердцебиение. Кожа бледная, часто с лимонно-желтым оттенком (в связи с гипербилирубинемией, обусловленной гемолизом). Специфическая клиническая картина В₁₂-дефицитной анемии характеризуется поражением пищеварительной, кроветворной и нервной систем и ретикулоцитарным кризом на

5—7 день лечения витамином В,₂ — резко возрастает количество ретикулоцитов в периферической крови.

Симптомы поражения ЖКТ являются наиболее ранними признаками заболевания. Отмечают снижение или отсутствие аппетита, ощущение тяжести в подложечной области после еды, отрыжку съеденной пищей и воздухом, боль и жжение в языке, в области десен, губ, иногда в области прямой кишки. Указанные жалобы обусловлены развитием глоссита, атрофического гастрита и атрофическими изменениями слизистой оболочки кишечника. При осмотре полости рта выявляют воспалительно-атрофические изменения слизистой оболочки полости рта и языка: гладкий «лакированный» язык с атрофированными сосочками, нередко он потрескавшийся, с участками воспаления ярко-красного цвета, иногда с изъязвлениями. Слизистая оболочка полости рта бледная, могут быть отмечены явления афтозного стоматита. При пальпации живот может быть болезненным в эпигастральной области, нередко отмечают увеличение печени и селезенки.

Поражение нервной системы при В ^-дефицитной анемии называется фунику- лярным миелозом и характеризуется вовлечением в патологический процесс задних и боковых столбов спинного мозга. Наступает демиелинизация, а затем дегенерация нервных волокон в спинном мозге и спинномозговых нервах. При преобладании поражения задних столбов больные жалуются на слабость в ногах, особенно при подъеме по лестнице, при быстрой ходьбе, ощущение ползания мурашек по ногам, онемение ног. Больным кажется, что они не чувствуют под ногами твердой почвы, ноги наступают не на твердую землю, а на что-то рыхлое, мягкое, как вата, что обусловлено нарушением проприоцептивной чувствительности.

При поражения боковых столбов спинного мозга развивается нижний спастический парапарез с резким повышением сухожильных рефлексов и тонуса мышц нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов с задержкой мочеиспускания и дефекации.

Проводят тщательный анализ жалоб, данных анамнеза и физикального обследования.

• • снижение количества эритроцитов;
• • снижение гемоглобина;
• • повышение цветового показателя (выше 1,05);
• • макроцитоз;
• • наличие в эритроцитах телец Жолли и колец Кэбота;
• • появление ортохромных мегалобластов;
• • снижение содержания ретикулопитов;
• • лейкопения;
• • тромбоцитопения;
• • снижение содержания моноцитов;
• • анэозинофилия.

Биохимический анализ крови:

• • низкое содержание витамина В,₂ в крови (норма: 200—835 пг/мл; средние значения — 300—400 пг/мл);
• • гемолитический синдром, обусловленный распадом эритрокариоцитов в костном мозге и укорочением продолжительности жизни периферических эритроцитов, что проявляется неконъюгированной гипербилирубинемией;
• • повышение содержания в крови ЛДГ, и ЛДГ-2;
• • умеренное повышение содержания железа в сыворотке крови (при развитии гемолиза).

В окрашенных мазках крови наряду с характерными овальными макроцитами встречаются эритроциты нормального размера, микроциты и шизоциты — пойкило- и анизоцитоз.

Отличительными признаками В ^-дефицитной анемии, позволяющими верифицировать диагноз, являются:

• • гиперплазия красного кроветворного ростка;
• • преобладание клеток красного ряда над клетками белого ряда;
• • появление мегалобластного типа кроветворения;
• • изменение клеток миелоидного ряда. Они увеличиваются в размерах, встречаются большие метамиелоциты, палочкоядерные, сегментоядерные нейтрофилы;
• • появление полисегментированных нейтрофилов;
• • нарушение созревания мегакариоцитов с задержкой отшнуровки тромбоцитов.

Исследование желудочного содержимого.

Выявляют уменьшение количества желудочного сока, отсутствие или снижение соляной кислоты, пепсина и гастромукопротеина.

При развитии гемолиза в моче появляется уробилин, в кале — стеркобилин.

ЭФГДС. Наблюдают атрофические изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта. Характерно развитие диффузного атрофического гастрита, дуоденита, реже атрофического эзофагита.

Рентгеноскопия желудка. Обнаруживают нарушения эвакуаторной функции желудка, уплощение и сглаженность складок слизистой оболочки.

Пример формулировки предварительного диагноза:

• Хронический панкреатит, фаза ремиссии. В ^-дефицитная анемия, средняя степень тяжести.

Проводят с фолиеводефицитной анемией, для которой характерно снижение уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах.

Ведение больных В₁₂-дефицитной анемией проводят на основе «медицины доказательств» под контролем участкового врача-терапевта.

Комплекс лечебных мероприятий при В₁₂ — дефицитной анемии следует проводить с учетом этиологии, выраженности анемии, наличия неврологических и ЖКТ-нарушений.

При лечении следует ориентироваться на следующие положения:

• • непременным условием лечения В₁₂-дефицитной анемии при глистной инвазии является дегельминтизация (для изгнания широкого лентеца назначают фенасал по определенной схеме или экстракт мужского папоротника);
• • при органических заболеваниях кишечника и поносах следует применять ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин), а также закрепляющие средства (карбонат кальция в сочетании с дерматолом);
• • нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин), а также подбором диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или бродильной диспепсии;
• • сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, белка, запрещением приема алкоголя;
• • патогенетическая терапия осуществляется с помощью парентерального введения витамина В_]2 (цианокобаламин), а также нормализации измененных показателей центральной гемодинамики и нейтрализации антител к гастромукопротеину («внутреннему фактору») или комплексу гастромукопротеин + витамин В₁₂ с помощью кортикостероидной терапии (преднизолон по 20—30 мг/сут).

К лечению В|₂-дефицитной анемии витамином В,₂ можно приступать только после установления и верификации диагноза с помощью миелограммы. Даже 1—2 инъекции витамина В_!2, не устраняя анемии, могут временно трансформировать мега- лобластическое кроветворение в нормобластическое и сделать стернальную пункцию неинформативной с возможными тяжелыми последствиями.

Купирование клинических и гематологических симптомов В₁₂-дефипитной анемии проводят внутримышечными инъекциями витамина В₁₂ — цианокобаламина и оксикобаламина. Цианокобаламин назначают по 400—500 мкг внутримышечно 1 раз в день, оксикобаламин по 1 мг/сут через день. На 3—4-й день после начала лечения витамином В₁₂ начинается увеличение содержания ретикулопитов в крови. Длительность курса купирования симптомов составляет не менее 4—6 недель. Гемотрансфузии проводятся при значительном снижении гемоглобина и появлении симптомов коматозного состояния. Рекомендуют вводить эритроцитарную массу по 250—300 мл (5—6 трансфузий).

Затем назначают курс закрепляющей терапии: цианокобаламин вводят 1 раз в неделю в течение 2 месяцев. Оксикобаламин для закрепления эффекта вводят внутримышечно 1 раз в неделю в течение 3 месяцев.

Постоянную поддерживающую терапию пианокобаламином проводят введением внутримышечно 2 раза в месяц по 400—500 мкг пожизненно, оксикобаламином — пожизненно 1 раз в месяц по 500 мкг.

При фуникулярном миелозе назначают витамин В₁₂ по 1000 мкг внутримышечно ежедневно в сочетании с коферментом витамина В,₂ кобамамидом (по 500 мкг 1 раз в день внутримышечно), который участвует в обмене жирных кислот и улучшает функциональное состояние спинного мозга и нервных волокон. Лечение указанными дозами витамина В₁₂ проводят до исчезновения клинических проявлений фуникуляр- ного миелоза.

Аналогично обучению больных ЖДА.

Первичная: рациональное питание, исключение вредных привычек, достаточная двигательная активность, закаливание организма, здоровый ОЖ.

Вторичная: динамичный контроль за состоянием больных, показателями гемограммы; диетическое питание, заместительная терапия препаратами витамина В_!2.

При своевременном распознавании и адекватной терапии прогноз благоприятный. При отсутствии лечения прогноз неблагоприятный, больные погибают от пернициозной комы.

источник

Н. И. Пирогова «утверждено» на методическом совещании кафедры внутренней медицины №1 Заведующий кафедри проф. Станиславчук Н. А. «31» августа 2009 р. Методические рекомендации

Примеры формулирования диагноза:

1.Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия на фоне метроррагий средней степени тяжести.

2. Железодефицитная анемия смешанного ґенеза (энтерогенного и постгеморрагического) на фоне хронического дуоденита и язвы двенадцатиперстной кишки, средней степени тяжести.

3. Железодефицитная анемия алиментарного ґенеза легкой степени.

4. Железодефицитная анемия энтерогенного ґенеза на фоне синдрома мальабсорции после операции резекции желудка по Бильрот – 2 тяжелой степени.

5.Железодефицитная анемия повышеной потребности у беременной средней степени тяжести.

1. Диета должна содержать мясо (прежде всего говядину), свежие фрукты, овощи, крупы (овсяные, гречневые, соевые, бобовые), соки, мед. Укроп, салат, абрикосы, яблоки, гранаты являються источником не столько железа, сколько органических кислот. Всавывание железа с продуктов в 15 – 20 раз ниже, чем с препаратов железа. Улучшает всасывание жедеза аскорбиновая, янтарная, лимонная, яблучная, винная кислоты, апельсины, алкоголь, фруктоза, сорбит, животные белки, аминокислоты (лизин, гистидин, цистеин). Ухудшают всасывание железа танины чая, карбонаты, оксалаты, фосфаты, молоко, растительные волокна, жиры, кальций, фитаты, энтеросорбенты.

2. Медикаментозное лечение.

Пероральные препраты железа. Если причина анемии ликвидирована, то лечение продолжается до нормализации уровня гемоглобина. Тесть приблизительно 2 месяца. Средняя терапевтическая доза 180 – 200 мг в сутки. Поддерживающая доза железа 30 – 60 мг в сутки. Таблетки не желательно разжовывать, после жидких форм не обходимо полоскать ротовую полость. С целью контроля эффективности препарата мониторируют количество ретикулоцитов на 5 – 10 сутки, когда должен наблюдаться ретикулоцитарный кризис. заліза.

Среди препаратов железа есть монокомпонентные и многокомпонентные, препараты короткогодействия и прологированные, а также препараты разного химического состава (сульфаты, фумараты, глутаматы). Необходимо учитывать побочные эффекты этих препаратов в виде диспептических проявлений и аллегрических реакций.

Парентеральные препараты железа.

1. Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

2. Ентериты с явищами мальабсорбции, резекции кишечника, обходные анастомозы.

3.Обморочное состояние, нарушение глотания, неукротимая рвота.

4. Непереносимость пероральных препаратов.

3 . Гемотрансфузии отмытых эритроцитов (падение уровня гемоглобина ниже 40 – 50 г/л с клиническими проявленими острой сердечно – дихательной дисфункции и обморок).

4.Фитотерапия: крапива, череда, земляника лесная, смородина улучшают всасывание железа.

Больные с ЖДА должны находится на диспансерном наблюдении и 2 – 4 раза в год сдавать ОАК и анализ на сывороточное железо, дважды в год получать курсы ферротерапии.

Необходимо своевременное выявление латентного дефицита в группах риска:

-женщины с мено- и метроррагиями;

-больные с заболеваниями ЖКТ, операциями на нем, онкобольные.

Актиферин – 34,5мг сульфата железа (серин, глюкоза, фруктоза)

Фероплект – 10 мг сульфата железа (+аскорбиновая кислота)

Фероплекс – 10 мг сульфата железа (+аскорбиновая кислота)

Конферон – 200мг сульфата железа(+янтарно — кислый натрий)

Сорбифер – 100мг сульфата железа

Тардиферон – 80мг сульфата железа

Фенюльс – 45 мг сульфата железа (+аскорбиновая кислота, витамины группы В, никотинамид)

Макрофер – 12% 625 мг глюконата железа (+фолиевая кислота)

Тотема – 50 мг глюконата железа (+ глюконат марганца, меди)

Ранферон – 100 мг фумарат железа (+ аскорбінова кислота, фолиевая кислота, вит.В12, сульфат цинка);

Глобирон – 100 мг фумарата железа (+ вит.В12, вит.В9, вит. В6, докусат натрия)

Гемсинерал — 100 мг фумарата железа (+ вит.В12, вит. В9, аскорбиновая кислота, сульфат цинка)

Ферум –лек, мальтофер — 100мг сахарата железа, 2 мл розчину для в/в введення.

В группах риска профилактика проводится дважды в год на протяжении месяца в дозе 30 – 60 мг в сутки.

Женщинам с меноррагиями рекомендуется проходить курсы ферропрофилактики каждый месяц после окончания менструации на протяжении 7 – 10 дней или дважды в год на протяжении месяца.

Беременным женщинам, которые не имеют дефицита железа, рекомендуется феропрофилактика препаратами железа в дозе 30 – 40 мг с 20 – 31 недели на протяжении 2 месяцев. Беременным с предварительными обильными ментсруациями рекомендуется получать препараты железа по 30 – 40 мг с 12 по 15, с 21 по 25 и с 31 по 37 недели.

Максимальный объем сдачи крови для доноров – 400 – 800 мл – для женщин и 800 – 1200 мл – для мужчин.

Суточная потребность: 3 – 7 мкг;

Всасывается: 6 – 9мкг в сутки в нижней и средней частях подвздошной кишки;

Потеря: 2 – 5 мкг в сутки с мочой и калом;

Витамин В12 освобождается из пищи в желудке под воздействием протеолитических ферментов, связывается с белками R и транспортируется в двенадцатиперстную кишку.Тут, под воздействием ферментов поджелудочной железы, он освобождается от связи с этими белками и связывается с внутренним фактором Кастла, который вырабатывается париэтальными клетками желудка и защищает витамин от действия ферментов. В подвздошной кишке, путем взаемодействия с рецепторами эпителиоцитов, он попадает в митохондрии этих клеток, а дальше проникает в кров и транспортируется к костному мозгу транскобаламином 2.

1.Нарушение синтеза внутреннего фактора Кастла:

1)Атрофический аутоимунный гастрит с продукцией антител к париэтальным клеткам желудка и к гастромукопротеину;

4)Токсическое влияние больших доз алкоголя.

2.Нарушение поступления витамина В12 с едой ( строгое вегетарианство);

3.Нарушение всасывания витамина В12:

1)Резекция подвздошной кишки;

5)Применение лекарств (неомицин, ПАСК, бигуаниды, циметидин);

4.Врожденное отсутствие рецепторов к комплексу витамина В12 с гастромукопротеином;

5.Конкурентное использование витамина В12;

2)Дивертикулез, операции с образованием слепых петель;

6.Увеличеная потребность в витамине

2)Хроническая гемолитическая анемия;

7.Снижение запасов витамина (цироз печени);

8.Нарушение транспорта витамина В12 (дефицит транскобаламина).

1.Недостаточность кофермента витамина В12 – метилкобаламина, приводит к нарушению синтеза тимина, а соответственно, и синтеза ДНК. Вследствии этого нарушается митоз, в первую очередь, быстрорастущих клеток организма – костного мозга и эпителия ЖКТ. Развивается мегалобластное кроветворение, которое характеризуется замедлением созревания ядра в сравнении со степенню гемоглобинизации цитоплазми и сокращением длительности жизни мегалобластов, что приводит к неефективности гемопоэза. Характерна также неэфективность тромбоцитопоэза и гранулоцитопоэза. Наряду с этим возникает атрофия слизистой ЖКТ.

2.Недостаточность другого кофермента витамина В12 – дезоксиаденозилкобаламина, приводит у нарушению обмена токсических для нервной системы жирних кислот, пропионовой и метилмалоновой. При отсутствии дезоксиаденозилкобаламина метилмалоновая кислота не превращается в янтарную. В результате этого возникает повреждение аксонов нейроцитов и нарушение синтеза миелина задних и боковых столбов спинного мозга.

2.Поражение желудочно – кишечного тракта:

1)Воспалительно – атрофические изменения слизистой ротовой полости;

— Гунтеровский глосит (красный, гладкий, «лакированый» с атрофированными сосочками язык, иногда с изъязвлением, ощущением жжения, боли, распирания в нем);

3.Поражение неврвной системы (обусловленное дегенеративними изменениями и демиелинизацией нервных волокон спинного мозга и нервов):

— поражение задних столбов спинного мозга (сенсорная атаксия – онемение ног, парестезии, ощущение «ватных ног» в связи с отсутствием проприоцептивной чувствительности затруднения походки, атрофия мышц ног, снижение сухожильных рефлексов, нарушение функции тазових органов (недержание мочи и кала);

— поражение боковых столбов спинного мозга (центральный паралич нижних конечностей с повышением сухожильних рефлексов, появленим патогических рефлексов; возможен париферический паралич нижних конечностей; нарушение функции органов малого таза по центральному или периферическому типу). Редко наблюдается нарушение функции верхних конечностей, нюха, слуха.

— психические расстройства ( психозы, депрессии, галюцинациии, бред ).

3. Биохимическое исследование крови :

-содержание метилмалоновой кислоты;

3.ОАМ (повышенное содержание уробилина), общий анализ кала (повышенное содержание стеркобилина).

6. Определение титра антител к внутреннему фактору Кастла;

6.УЗИ органов брюшной полости;

7.Анализ кала на широкого лентеца;

8.Тест Шеллинга (для определения патоенетического варианта анемии: дефицит гастромукопротеина или нарушение всасывания витамина В12).

-гиперхромная ( КП > 1,1), макроцитарная (МСV > 95мкм3), гипорегенераторная (ретикулоцити могут быть в норме) анемия;

-тельца Жоли, кольца Кебота (остатки ядра), базофильная пунктуация в эритроцитах;

-лейкопения ( нейтропения, эозинопения, относительный лимфоцитоз) гиперсегментация ядер нейтрофилов).

— СОЕ ( повышено при тяжелой анемии).

— гиперплазия красного ростка;

-«синий» костный мозг (увеличено количество базофильных и полихроматофильных мегалобластов, уменьшено количество оксифильных);

3.Клинические проявления фуникулярного миелоза (поражение задних и боковых канатиков спинного мозга)

4.Снижение содержания витамина В12 в крови.

1.Атрофический гастрит; рак желудка;

2. Снижение содержания соляной кислоты, пепсина, гастромукопротеина;

3.Виявление антител к гастромукопротеину;

5.Хронический гепатит, цирроз печени;

6.Заболевания подвздошной кишки (воспаление, рак, операции)

6.Дизбактериоз, инвазия широким лентецом;

7.Увеличенное содержание метилмалоновой кислоты;

9.Положительный эфект от лечения витамином В12.

Должен проводиться с анемиями, для которых характерный мегалобластный тип кроветворения.

1)фоиево – дефицитная анемия – по клинике и данным ОАК и миелограммы почти не отличается от В12 – дефицитной анемии, хотя характерно отсутствие неврологической симптоматики в клинической картине, повышение в крови содержания гомоцистеина и нормальное содержание метилмалоновой кислоты. При окраске ализариновым красным костный мозг не окрашивается.

2)миелодиспластический синдром – в клинической кртине отсутствуют проявления неврологической симптоматики и признаки поражения ЖКТ; отсутствует гиперсегментация нейтрофилов в ОАК, в костром мозге присутствуют признаки дизгемопоэза. Содержание витамина В12 в крови нормальное или повышенное. 3)заболевание ди Гульєльмо(эритролейкоз) – вариант острого лейкоза. В связи с этим клинические признаки будут характерны для лейкоза ( интоксикационный, геморрагический, иммунодефицитный синдром, оссалгии, часто – гемолитический синдром, гепатоспленомегалия), возможна ровматологическая симптоматика. В общем анализе крови — мегалобластоподобные клетки; не характерна гиперсегментация ядер нейтрофилов. В миелограмме – гиперплазия красного ростка, увеличено количество мегалобластоподобных клеток, а иногда и миелобластов. Содержание витамина В12 нормальное.

4)гемолитическа анемия – характерний анемический, желтушный синдром, гепатоспленомегалия. Анемия нормоцитарная, нормохромная, гиперрегенераторная. Содержание общего билирубина повышено за счет непрямого. Повышен уровень ЛДГ1, ЛДГ2.

Примеры формулировки диагнозов:

1.В12 – дефицитна анемия гастрогенного происхождения на фоне аутоимунного гастрита, средней степени тяжести.

2. Полидефицитная анемия (железодефицитная, В9 и В12 – дефицитная) энтерогенного происхождения на фоне синдрома мальабсорбции, обусловленного амилоидозом кишечника, тяжелой степени.

3. В9 та В12 – дефицитная анемия гепатогенного ґенеза на фоне цироза печени, тяжелой степени.

4. В12 – дефицитная анемия повышенного потребления на фоне многоплодной беременности легкой степени.

5. В12 – дефицитная анемия на фоне дефицита транскобаламина.

1.При отсутствии неврологической симптоматики назначается препарат витамина В12 – цианкобаламин или оксикобаламин в дозировке 500 мкг (1 ампула).на протяжении 7 – 10 дней, дальше дозу уменьшают в два раза и вводять через день на протяжении 4 – 6 недель. Поддерживающая терапия: 1 раз в неделю — 2 месяца, дальше дважды в месяц постояно (при сохранении причины, вызвавшей анемию).

2. При налички признаков неврологического синдрома витамин В12 назначается в дозировке 1000 мкг на протяжении 10 – 14 дней, а дальше – по приведенной схеме.

Профилактика заключается в выявлении групп риска с профилактическим назначеним препаратов витамина В12 в дозировке 500 мкг 1 раз в месяц. К групам риска принадлежат больные с патологией ЖКТ (хронический атрофический гастрит, энтерит, гепатит, панкреатит, рак желудка, кишечника, дизбактериоз, резекция кишечника желудка, гельминтоз).

Фолиево – дефицитна анемия.

Фолиевая кислота содержится в продуктах животного и растительного происхождения. Всасывание происходит в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки. Суточная потребность составляет 100 – 200 мкг. Депо формируется в печени. Запасов хватает на 4 – 5 месяцев.

Етиология: 1.Недостаточное поступание витамина В9 з едой при длительном голодании, кормлении младенцев козьим молоком;

2.Нарушение всасывания фолатов в тонком кишечнике (резекции, рак, энтерит, энзимодефицитные энтеропатии, амилоидоз кишечника, синдром мальабсорции, нарушение транспорта фолатов через стенку кишечника, алкоголизм).

3. Повышеная потребность в фолатах (младенческий возраст, пубертатный период, хронические воспалительные заболеваниея, гемолитические анемии, злокачественные заболевания, в том числе и гемобластозы);

4.Прием лекарственных средств (противосудорожные, противодиабетичисие, сульфаниламидные препараты, метотрексат, цитозар, гидреа).

5.Нарушение депонирования в печени (хронический гепатит, цироз).

Патогенез: Фолиевая кислота, в виде активной формы — метилтетрафолата, необходима для синтеза пирамидиновых и пуринових оснований, поэтому при ее дефиците страдает в первую очередь быстропролиферирующая гемопоэтическая ткань. Развивается мегалобластическое неэффективное кроветворение с поражением всех ростков.

2. Отстутвие поражения ЖКТ (атрофический гастрит, глоссит);

3.Отсутствие неврологических проявлений (фуникулярного миелоза, хотя возможно обострение шизофрении или эпилепсии).

1.ОАК: макроцитарная, гиперхромная, гипорегенераторная анемия, наличие базофильной пунктуации, телец Жоли и колец Кебота в эритроцитах, возможна лейкопения, гиперсегментация ядер нейтрофилов, тромбоцитопения.

2.Миелограмма: мегалобластическое кроветворение, гиперплазия эритроидного ростка, «синий» костный мозг, неэфективный эритропоез.

3.Отсутствие атрофического глоссита, гастрита, неврологических проявлений.

4. Нормальное содержание витамина В12 в крови и экскреция метилмалоновой кислоты с мочой.

5. Сниженое содержание витамина В9 и повышеное содержание гомоцистеина.

Фолиевую кислоту рекомендуют принимать в дозировке 5 мг 2 – 3 раза в сутки на протяжении 3 недель.

Постгеморагическую анемию подразделяют на острую и хроническую анемию.

Острая постгеморагическая анемия возникает после значительной кровопотери травматического происхождения из крупных сосудов или кровотечения из внутреннних органов.

Фазы компенсаторных изменений в организме после кровопотери:

1. Рефлекторная фаза компенсации (2 – 3 дня): заключается в рефлекторном спазме периферических сосудов.В этот период ОАК изменяется незначительно. 1 – 2 день уровень гемоглобина и количество эритроцитов не изменяется. Количество лейкоцитов может повышаться или не изменяться, лейкоцитарная формула смещена влево, количество тромбоцитов увеличевается до 500 — 800 · 10 ^ 9.

2. Гидремическая фаза компенсации (через 2 – 3 дня): снижается уровень гемоглобина и эритроцитов за счет поступания в сосудистое русло тканевой жидкости. Количество лейкоцитов и тромбоцитов нормальное, возможен сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

3. Костномозговая фаза компенсации ( через 4 – 5 дней после начала кровотечения ). На этой стадии для ОАК характерны следующие изменения: нормохромная, гиперрегенераторная анемия, лейкоцитоз, выраженый сдвиг влево, аж до миелоцитов, тромбоцитоз, повышение СОЕ при тяжелой анемии.

Нормализация общего анализа крови происходит через 2 – 3 недели ( при обильном кровотечении – позже).

Содеражание сывороточного железа может транзиторно снизиться и восстановиться при нормальних запасах в депо. Возможно транзиторное повышение АЛТ вследствии транзиторной ишемии печени.

На ЭКГ возможно снижение зубца Т, отображающее дистрофические изменения в миокарде.

1) Гипоксический синдром ( головная боль, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, шум в ушах, мелькание мушок перед глазами, потеря сохнания, боли в сердце, сердцебиение, отдышка);

2) Гемодинамические расстройства (тахикардия, аритмия, падение артериального давления).

Объективно: Больной заторможен. Бледность кожи, холодный липкий пот. Тахипноэ, тахикардия, при обильном кровотечении – аритмичный, нитеподобный пульс. Границы сердца несколько расширены, ослаблены сердечные тоны, систолиский пульс над всеми точками.

1)Остановка кровотечения с использованием гемостатических средств (дицинон, аминокапроновая кислота, глюконат кальция, викасол, глюкокортикостероидные препараты);

2)Восполнение ОЦК: солевые растворы (Рингера, трисоль, хлорид натрия), колоидные растворы (реополиглюкин, рефортан, стабизол, реосорбилакт). 3)Периливание отмытых эритроцитов.

Хроническая постгеморагическая анемия является этиопатогенетическим видом железодефицитной анемии.

Группа анемий, обусловленных укорочением длительности жизни эритроцитов. Они поразделяются на наследственные и приобретенные.

Патогенетическая классификация гемолитических анемий:

1.Обусловленны мембранопатиями эритроцитов;

1.Иммунные гемолитические анемии;

2.Микроангиопатические гемолитические анемии;

3.Гемолитические анемии, обусловленные влиянием механических, химических, физических и биологических фокторов.

4.Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы – Микелли).

Гемолитические анемии также можна рзделить по виду гемолиза: анемии с внутриклеточным и внутрисосудистым гемолизом.

2.Желтушный синдром (потемнение мочи, кала, иктеричность слизистых, кожи, отсутствие зуда)

2.Отставание в физическом и психическом развитии.

4.Желчекаменная болезнь, цироз печени.

5.Прегрузка организма железом, гемосидероз органов;

6.Деформация скелета в случае дебюта заболевания в раннем детском возрасте.

9.Тромбозы сосудов (серповидноклеточная анемия, иммунные анемии).

источник

В12-дефицитная анемия — довольно опасное заболевание, которое связано с нарушением нормальных процессов кроветворения, возникающих на фоне дефицита кобаламина в организме.

Современной медицине известно достаточно много причин, которые провоцируют развитие патологического состояния, но все они сводятся к недостатку витамина Б12 в организме человека. Поэтому причины В12 дефицитной анемии должны рассматриваться именно вкупе с причинами недостатка витамина.

Главными причинами развития заболевания являются:

Недостаточное поступление витамина B12 с пищей. Организм человека не в состоянии самостоятельно синтезировать данный витамин, он поступает только с пищей. Растения не содержат витамин B12, его источником служат только мясо, рыба, кисломолочные продукты. Как правило, эти продукты входят в рацион питания каждого человека, но в случае развития хронического алкоголизма или голодания, развитие В12 дефицитной анемии практически неминуемо.

Нарушение всасывания витамина В12 в кишечнике. Факторами, приводящими к нарушенной работе кишечника, являются:

• гастрит аутоиммунный или атрофический;
• рак желудка;
• врожденный дефицит внутреннего фактора Касла;
• воспалительные заболевания тонкого кишечника (энтериты);
• опухоли кишечника;
• паразитарные инфекции.

Повышенное использование организмом витамина B12. Взрослому человеку, для нормальной деятельности организма, требуется в сутки 3-5 мкг витамина. Но при определенных условиях потребность организма в витамине B12 значительно повышается, а произойти это может при:

• беременности – в плоде стремительно протекают процессы роста и деления клеток, что и требует большего количества витамина В12;
  
• гипертиреозе – в кровоток поступает большое количество гормонов щитовидной железы, обменные процессы усиливаются и организм требует большего количества рассматриваемого витамина;
• злокачественные опухоли – витамин Б12 активно потребляется такими новообразованиями и остальным отделам организма ничего не достается.
  

Наследственные заболевания, которые сопровождаются нарушением обмена витамина В12. К этому фактору можно отнести достаточно большую группу патологий, но мы выделим только несколько из них:

• синдром Имерслунд-Гресбека;
• дефицит транскобаламина II;
• нарушение использования витамина В12 в клетках.

Часто B12 дефицитная анемия развивается у веганов, не употребляющих животную пищу. Дело в том, что в пище растительного происхождения данный витамин не содержится, поэтому веганам следует употреблять продукты, искусственно обогащенные B12, а также специальные витаминные комплексы.

Запасы витамина B12 в организме человека достаточно большие, поэтому клинических проявлений анемии может и не быть длительное время. Заболевание развивается очень медленно и на начальных стадиях характеризуется слабостью, повышенной утомляемостью и сонливостью – абсолютно неспецифическими симптомами.

К основным клиническим проявлениям B12 дефицитной анемии относятся:

• головокружениями и частыми обмороками;
• бледностью кожных покровов;
• желтушностью слизистых оболочек;
• непереносимостью физических нагрузок;
• болями в области сердца;
• учащенным сердцебиением;
• появлением «мушек» перед глазами ;
• увеличением селезенки.

В принципе, при появлении только одного из вышеперечисленных проявлений, человек должен обратиться за квалифицированной помощью, ведь совсем необязательно, что одновременно будет присутствовать комплекс симптомов нарушения образования клеток крови.

Именно этот симптом является самым ранним признаком B 12 дефицитной анемии, а проявляться он будет:

• нарушением пищеварения;
• снижением аппетита;
• болью и жжением в полости рта;
• нарушением вкуса;
• боль в эпигастральной области после приема пищи;
• часто возникающими инфекциями в ротовой полости.

Обычно симптомы проявляются только в случае запущенной формы В12 дефицитной анемии и представляют собой:

• нарушения чувствительности в пальцах рук и запястьях;
• парестезии – онемения, «покалывания» в определенных местах тела;
• снижения мышечных сил;
• проблемы с мочеиспусканием и дефекацией.

Обратите внимание: все симптомы рассматриваемого заболевания являются неспецифичными, то есть могут свидетельствовать и о развитии других заболеваний. Поэтому врачи всегда их рассматривают только в комплексе с другими диагностическими данными.

Только лишь жалобы пациента на имеющиеся симптомы, которые описаны выше, не являются поводом диагностировать заболевание. Процесс диагностики Б12 дефицитной анемии достаточно сложный, так как понадобится провести следующие мероприятия:

• исследовать кровь путем проведения общего клинического и биохимического анализа в лабораторных условиях;
• сделать пункцию костного мозга.

А еще больного с подозрением или уже установленной В12 дефицитной анемией обязательно полностью обследуют, так как понадобится выяснить причину патологии.

Лечение проводится только комплексно, потому что перед врачами стоит задача максимально быстро восстановить нормальное функционирование кроветворной, пищеварительной и нервной систем.

Суть этого типа терапии заключается в введении витамина В 12 извне. Показаниями к назначению такого лечения являются подтвержденный диагноз Б12 дефицитной анемии и выраженная клиническая картина заболевания.

Чаще всего препарат витамина В12 вводится внутримышечно, но допускается и прием его внутрь в виде таблеток в случае точного установления факта недостаточного поступления витамина B12 с пищей.

Лечение заболевания начинают с внутримышечного введения 500-1000 мкг витамина В12 один раз в сутки. Продолжительность медикаментозного лечения составляет не менее 6 недель, затем врачи переводят пациента на поддерживающую терапию – дозировка в этом случае будет составлять 200-400 мкг препарата 2-4 раза в месяц. В некоторых случаях такая поддерживающая терапия проводится на протяжении всей жизни больного.

В период медикаментозного лечения B12 дефицитной анемии пациенту обязательно должен проводиться контроль эффективности терапии – 2-3 раза в неделю производят забор крови для лабораторного исследования. Как правило, уже через 1 месяц происходит полная нормализация показателей периферической крови, ослабление неврологических проявлений, восстанавливается работа пищеварительной системы. Как только пациент переводится на поддерживающую терапию, забор крови для анализа осуществляется один раз в месяц.

Этот метод лечения подразумевает переливание крови пациенту, но чаще используют эритроцитарную массу. Так как данный метод считается достаточно тяжелым и даже опасным в некотором смысле, поэтому он используется только в том случае, если жизни больного есть прямая угроза по причине развития в12 дефицитной анемии. Безусловными показаниями к проведению переливания крови являются:

• тяжелая анемия, когда у пациента уровень гемоглобина составляет менее 70 г/л;
• анемическая кома, проявляющаяся потерей сознания.

Так как переливание крови назначается только при подтвержденном диагнозе, то одновременно с этой процедурой назначают и внутримышечное введение препарата витамина Б12. Но переливание крови или эритроцитарной массы прекращают сразу же, как только устранено угрожающее жизни состояние.

Часто В12 дефицитная анемия лечится диетой, но такое возможно только при своевременной диагностике заболевания. В меню больного должны быть включены продукты, богатые витамином B12 и важные для лечения анемии:

• сок сливы;
• зеленые овощи, зелень, салаты и зерновые завтраки;
• мясо, сливки и масло;
• свекла, морковь, кукуруза, помидоры;
• субпродукты – говяжья и куриная печень, сердце;
• треска, карп, скумбрия;
• крольчатина.

Важно питаться полноценно и разнообразно. Вот примерное меню на день для больных с диагностированной В12 дефицитной анемией:

• 1 завтрак – салат из свежей капусты с добавлением яблок и сметаны, омлет, каша овсяная молочная с молоком;
• 2 завтрак – чай и 100 грамм сыра (максимальное количество);
• обед – борщ на мясном бульоне со сметаной, курица жареная с отварным рисом и компот;
• полдник – отвар шиповника;
• ужин – зразы мясные с луком и яйцом, морковное пюре, запеканка из гречневой крупы с творогом, некрепкий чай;
• на ночь – кефир.

Если рассматриваемое заболевание было диагностировано на ранней стадии своего развития, сразу же было назначено и проводится лечение, а нормализация показателей периферической крови произошла уже через месяц — полтора, то прогнозы будут исключительно благоприятными. Как только будет проведена основная терапия, состояние здоровья восстанавливается и пациент возвращается к привычному ритму жизни. Но если есть:

• позднее начало лечения;
• симптомы поражения центральной нервной системы;
• отсутствие эффекта от проводимого лечения;
• наследственная форма В12 дефицитной анемии.

То прогнозы будут неблагоприятными. Скорее всего, больной вынужден будет проходить лечение всю жизнь, нередко тяжелая форма В12 дефицитной анемии заканчивается комой и летальным исходом.

B12 дефицитная анемия – состояние, не опасное для жизни, но весьма коварное. Если человек обращает внимание на самые ранние признаки болезни, то врач сможет быстро и установить причину развития заболевания, и провести эффективное лечение.

Сущность Biz-дефицитной анемии (В12ДА) состоит в нарушении образования дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в связи с нехват­кой в организме витамина Bi2 (цианокобаламина), что приводит к наруше­нию кроветворения, появлению в костном мозге мегалобластов, внутри-костномозговому разрушению эритрокариоцитов, снижению количества эритроцитов и гемоглобина, лейкопении, нейтропении и тромбоцитопении, а также к изменению ряда органов и систем (пищеварительный тракт, ЦНС).

Этиология.В12ДА встречается значительно реже, чем ЖДА, и может быть вызвана следующими причинами:

1) нарушением секреции гастромукопротеина («внутренний фактор»)
при наследственно обусловленной атрофии желез желудка (пернициозная
анемия, или болезнь Аддисона — Бирмера), при органических заболева­
ниях желудка (полипоз, рак), после гастрэктомии;

2) повышением расхода витамина Bi2 (инвазия широкого лентеца, ак­
тивация кишечной микрофлоры при дивертикулезах тонкой кишки);

3) нарушением всасывания витамина Bi2 (органические заболевания
кишечника — спру, илеит, рак, состояние после резекции кишки, наслед­
ственное нарушение всасывания — болезнь Имерслунд—Гресбека);

4) нарушением транспорта витамина Вп (дефицит транскобаламина);

5) образованием антител к «внутреннему фактору» или комплексу
«внутренний фактор» + витамин В12-

Сходную с В12ДА гиперхромную анемию вызывает дефицит фолиевой кислоты, который возникает при: 1) повышенном расходе (беременность); 2) вскармливании детей козьим молоком; 3) нарушении всасывания (орга­нические заболевания кишечника, алкоголизм); 4) приеме некоторых ле­карственных препаратов (противосудорожные, противотуберкулезные препараты, фенобарбитал, контрацептивы и др.).

Патогенез.Витамин В₍2 состоит из двух коферментов — метилкоба-ламина и дезоксиаденозилкобаламина. Дефицит первого кофермента обу­словливает нарушение синтеза ДНК, вследствие чего деление и созрева­ние клеток красного ряда нарушаются, они избыточно растут, не утрачи­вая ядра. Большие клетки, содержащие ядра, называются мегалобласта-ми, они не созревают до мегалоцитов (гигантские эритроциты без ядер), легко гемолизируются, еще находясь в костном мозге. Дефицит витамина В₍2 вызывает нарушение роста клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного рядов, но это не так заметно сказывается на морфологии и количестве кле­ток, как нарушения эритропоэза.

При недостатке второго кофермента нарушается обмен жирных кислот, вследствие чего в организме происходит накопление токсичных продуктов пропионовой и метилмалоновой кислот: развивается поражение заднебоко-вых канатиков спинного мозга — фуникулярный миелоз (схема 26).

Клиническая картина.Проявления В^ДА, как это вытекает из схемы патогенеза, складываются из следующих синдромов: 1) циркуляторно-ги-поксического (при достаточной выраженности анемии и кислородного го­лодания тканей); 2) гастроэнтерологического; 3) неврологического; 4) ге­матологического (анемия гиперхромного типа).

Кроме этих синдромов, клиническая картина будет определяться также заболеванием, на основе которого развилась В^ДА.

На I этапе диагностического поиска при достаточно выраженной анемии могут наблюдаться симптомы, обусловленные циркуляторно-ги-поксическим синдромом (слабость, повышенная утомляемость, одышка при физической нагрузке, болевые ощущения в области сердца, сердце­биения). В случае нерезкого кислородного голодания тканей эти жалобы могут отсутствовать. Снижение аппетита, отвращение к мясу, боли в кон­чике языка и жжение, чувство тяжести в эпигастрии после еды, чередова­ние поносов и запоров обусловлены поражением пищеварительного тракта и, в частности, выраженной секреторной недостаточностью желудка. При поражении ЦНС больные жалуются на головную боль, неустойчивую по­ходку, зябкость, чувство онемения в конечностях, ощущение «ползания

мурашек». Выраженность этих жалоб не всегда соответствует степени ане­мии, в период ремиссии заболевания жалобы могут отсутствовать. Весьма существенно, если все перечисленные жалобы предъявляет немолодой че­ловек, в этих случаях вероятность В12ДА повышается.

В семейном анамнезе у больных с предполагаемой В12ДА могут быть больные с данным заболеванием. Злоупотребление алкоголем может быть одной из причин развития анемии.

Данные анамнеза могут помочь в предположении патогенетического ва­рианта анемии. Развитие анемии после пребывания больного возле больших водоемов и употребления в пищу сырой или недостаточно обработанной рыбы заставляет предположить в качестве возможной причины дифилло-ботриоз. Если заболевание возникло у пожилого человека, страдающего хроническим гастритом, и развивается медленно, то можно думать о В12ДА. В случае, если симптомы со стороны пищеварительного тракта сочетаются со снижением массы тела и быстро прогрессируют, следует предположить в качестве причины заболевания злокачественное новообразование.

Наконец, сведения об успешном лечении больного витамином B_f2 по­зволяют с большой уверенностью рассматривать имеющуюся симптомати­ку как проявление В^ДА.

На II этапе диагностического поиска симптомы могут быть обу­словлены поражением пищеварительного тракта и ЦНС. Кроме того, ряд неспецифических признаков повышает вероятность предположения о на­личии у больного В12ДА. Так, бледность кожных покровов в сочетании с небольшой иктеричностью склер и одутловатостью лица наблюдается при В12ДА. Масса тела таких больных, как правило, нормальная или повы­шенная. Однако снижение массы тела может указывать на злокачествен-

ную опухоль как возможную причину ВпДА. Аналогичное значение имеет обнаружение увеличенного плотного лимфатического узла (метастаз опу­холи?). Циркуляторно-гипоксический синдром проявляется так же, как и при ЖДА (расширение границ сердца влево, тахикардия, систолический шум, шум «волчка» на яремных венах).

Несомненное диагностическое значение имеет обнаружение при ис­следовании пищеварительного тракта признаков глоссита: сглаженные со­сочки вплоть до полной их атрофии («полированный» язык). Печень не­сколько увеличена, может прощупываться селезенка. Однако все эти симптомы не являются обязательными для В12ДА. Отмечаются нарушения глубокой чувствительности, нижний спастический парапарез (картина псевдотабеса). Следует заметить, что изменения нервной системы наблю­даются далеко не во всех случаях, так что их отсутствие не исключает диа­гноза В12ДА.

Таким образом, данные II этапа в сочетании с анамнестическими дан­ными и жалобами больного, хотя и выявляют ряд основных симптомов В12ДА, но дают основание лишь заподозрить эту форму болезни. Окон­чательный диагноз ставят после проведения серии лабораторных исследо­ваний.

На III этапе диагностического поиска при исследовании перифе­рической крови выявляют следующие признаки: снижение количества эритроцитов (менее 310 12 /л), повышение цветового показателя (более 1,1), среднего содержания гемоглобина в эритроците (более 34 пг) и сред­него объема эритроцита (более 120 мкм 3 ). Эритроцитометрическая кривая сдвинута вправо — увеличено количество макроцитов, появляются мега-лоциты — эритроциты диаметром более 12 мкм. Форма эритроцитов изме­нена — пойкилоцитоз. Встречаются единичные мегалобласты.

Дополнительный признак — появление нейтрофилов с гиперсегмен-тированными ядрами.

Если в картине периферической крови не обнаруживают характерных признаков, то производят стерналъную пункцию. Последняя позволяет выявить в костном мозге мегалобластический тип кроветворения.

Важным является определение содержания сывороточного железа: при ВпДА оно может быть в норме или повышено в связи с усиленным ге­молизом эритроцитов. В этих случаях увеличено содержание непрямого билирубина. При исследовании желудочного сока часто выявляется гиста-миноустойчивая ахилия (характерный признак анемии Аддисона — Бирме-ра), эндоскопически — атрофия слизистой оболочки желудка.

Другие инструментальные методы исследования помогают обнару­жить признаки миокардиодистрофии (развивается на фоне выраженной анемии), а также уточнить этиологию заболевания.

Диагностика. В диагностике В12ДА выделяют два этапа: 1) доказа­тельство дефицита витамина Вп как причины анемии; 2) выявление при­чин дефицита витамина Bi2.

Критериями ВпДА являются: 1) снижение содержания эритроцитов (менее 3,0-10 12 /л); 2) повышение цветового показателя (более 1,1); 3) по­вышение содержания гемоглобина в эритроцитах (более 34 пг); 4) увеличе­ние среднего объема эритроцита (более 120 мкм 3 ); 5) сдвиг эритроцитомет-рической кривой вправо (увеличение количества макроцитов, появление ме-галоцитов — эритроцитов диаметром более 12 мкм); 6) появление в мазках пунктата костного мозга элементов мегалобластного кроветворения; 7) по-

вышение содержания сывороточного железа (более 30,4 мкмоль/л); 8) сни­жение радиоактивности мочи после приема витамина Bi₂, меченного радио­активным кобальтом.

Для выявления причины анемии следует проводить рентгенологичес­кое и эндоскопическое исследование пищеварительного тракта (опухоль желудка, дивертикулез тонкой кишки), гельминтологическое исследова­ние (инвазия широким лентецом), функциональное исследование печени с биопсией (хронический гепатит, цирроз), исследование нейтрального жира в кишечнике (спру).

В12ДА следует дифференцировать от фолиеводефицитной анемии. При дефиците фолиевой кислоты наблюдается макроцитарная гиперхром-ная анемия, а в костном мозге могут обнаруживаться мегалобласты. Сле­дует отметить, что дефицит фолиевой кислоты встречается значительно реже. В отличие от В12ДА при фолиеводефицитной анемии содержание фолиевой кислоты в сыворотке, а также в эритроцитах снижено. Кроме того, при окраске препарата костного мозга ализарином красным окраши­ваются только мегалобласты, связанные с дефицитом В^, и не окрашива­ются мегалобласты, связанные с дефицитом фолиевой кислоты.

Течение. Заболевание может резко обостриться. В таких случаях развивается коматозное состояние: потеря сознания, снижение температу­ры тела и АД, одышка, рвота, арефлексия, непроизвольное мочеиспуска­ние. Между развитием коматозного состояния и падением уровня гемогло­бина нет четких коррелятивных отношений (у больных с резко снижен­ным содержанием гемоглобина не наблюдается комы). Главную роль в па­тогенезе комы играют быстрый темп и степень снижения гемоглобина, рез­кая ишемия и гипоксия ЦНС.

Формулировка развернутого клинического диагнозаучитывает: 1) этиологию В12ДА (отдельно следует выделять такую форму анемии, как болезнь Аддисона — Бирмера); 2) стадию процесса (рецидив — ремис­сия); 3) выраженность отдельных синдромов (обычно при наличии невро­логических расстройств, обусловленных фуникулярным миелозом).

Лечение.Комплекс лечебных мероприятий при В12ДА следует прово­дить с учетом этиологии, выраженности анемии и наличия неврологичес­ких нарушений. При лечении следует ориентироваться на следующие по­ложения:

• Непременным условием лечения В12ДА при глистной инвазии явля­
ется дегельминтизация (для изгнания широкого лентеца назначают
фенасал по определенной схеме или экстракт мужского папоротни­
ка).

• При органических заболеваниях кишечника и поносах следует при­
менять ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин), а
также закрепляющие средства (карбонат кальция в сочетании с дер-
матолом).

• Нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных
препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин), а также подбором
диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или
бродильной диспепсии.

• Сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов
белка, безусловным запрещением алкоголя — непременное условие
лечения Bir и фолиеводефицитной анемии.

• Патогенетическая терапия осуществляется с помощью парентераль­ного введения витамина Bi2 (ликвидация его дефицита), а также нормализации измененных показателей центральной гемодинамики и нейтрализации антител к гастромукопротеину («внутреннему фактору») или комплексу гастромукопротеин + витамин В^ (корти-костероидная терапия). Цианкобаламин (витамин Вп) вводят еже­дневно внутримышечно в дозе 200 — 500 мкг 1 раз в день в течение 4 — 6 нед до наступления гематологической ремиссии. Критериями гематологической реакции являются резкое увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови — ретикулоцитарный криз, трансформации мегалобластического кроветворения в нормобласти-ческое. Появление ретикулоцитарного криза на 5 —б-й день лечения является ранним критерием эффективности его. В процессе лечения цианкобаламином количество эритроцитов нарастает быстрее, чем содержание гемоглобина, в связи с этим цветовой показатель обыч­но снижается. После нормализации костномозгового кроветворения и состава крови (обычно через 1,5 — 2 мес) витамин вводят 1 раз в неделю в течение 2 — 3 мес, затем в течение полугода 2 раза в месяц в тех же дозах, что и в начале курса). В дальнейшем больных ста­вят на диспансерный учет; профилактически им вводят витамин Bi2 1 — 2 раза в год короткими курсами по 5 — 6 инъекций или ежеме­сячно по 200 — 500 мкг (пожизненно).

При симптомах фуникулярного миелоза витамин Вп вводят в зна­чительных дозах — 500 — 1000 мкг ежедневно в течение 10 дней, а затем 1—3 раза в неделю до исчезновения неврологической симптома­тики.

Гемотрансфузии проводят лишь при значительном снижении гемогло­бина и проявлении симптомов коматозного состояния. Рекомендуется вво­дить эритроцитную массу по 250 — 300 мл (5 — 6 трансфузий).

Преднизолон (20 — 30 мг/сут) рекомендуется при аутоиммунной при­роде заболевания.

Прогноз.В настоящее время применение витамина B_t2 сделало про­гноз В12ДА благоприятным. При адекватной терапии больные живут дли­тельное время.

Профилактика.Мер первичной профилактики не существует. У лиц, имеющих перечисленные ранее этиологические факторы, следует периоди­чески исследовать кровь для своевременного выявления анемии.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник