Меню Рубрики

В12 дефицитная анемия пример диагноза

В12-дефицитная анемия — клинико-гематологический синдром, обусловленный дефицитом витамина В,2. Суточная потребность витамина В,2 составляет 2—7 мкг. За сутки всасывается в кишечнике около 6—9 мкг витамина, при содержании в сточном рационе до 30 мкг. В депо организма здорового человека содержится около 2—5 мг витамина В12, которых хватает на 3—5 лет после прекращения его всасывания. Витамин В12 входит в состав двух коферментов — метилкобаламина и дезоксиаденозилкобала- мина. Метилкобаламин обеспечивает развитие и размножение клеток красного кроветворного ростка и эпителия ЖКТ, дезоксиаденозилкобаламин — обеспечивает превращение продукта метаболизма жирных кислот метилмалоновой кислоты в янтарную кислоту. Нормальный ход реакции получения янтарной кислоты обеспечивает оптимальный метаболизм миелина в нервной системе при участии фолиевой кислоты.

Частота витамин-В|2-дефицитной анемии в популяции увеличивается с возрастом независимо от пола, составляя 0,1 % у молодых, 1 % — среди пожилых и 4 % и более среди лиц старше 75 лет.

Основными причинами развития витамиин-В12-дефицитной анемии являются:

  • 1) нарушение секреции желудком «внутреннего фактора Касла» при атрофическом аутоиммунном гастрите, тотальной гастрэктомии (реже — субтотальной резекции желудка), раке и полипозе желудка, токсическом действие высоких доз алкоголя;
  • 2) нарушение всасывания витамина В,2 в тонкой кишке у больных с резекцией участка подвздошной кишки, при синдроме мальабсорбции различного генеза (ферментные энтеропатии, целиакия, тропическое спру, энтериты, болезнь Крона, амилоидоз кишечника), лимфоме тонкой кишки, хронический панкреатит, воздействие некоторых лекарственных средств (колхицин, неомицин, бигуаниды, циметидин и др.);
  • 3) инвазии глистами (широкий лентец, власоглав и др.);
  • 4) повышенный расход витамина В12 при многоплодной беременности, хронической гемолитической анемии, миелопролиферативных заболеваниях, новообразованиях, тиреотоксикозе;
  • 5) недостаточное поступление витамина Bj2 с пищей вследствие неполноценного питания или строгой вегетарианской диеты;
  • 6) истощение запасов витамина В|2 при выраженном ЦП. Большинство причин появляются в старческом возрасте.

Недостаток в организме витамина В[2 любого происхождения обусловливает нарушение синтеза нуклеиновых кислот в эритрокариоцитах, а также обмена жирных кислот в них и клетках других тканей.

Недостаток витамина В,2 в коферменте метилкобаламине приводит к нарушению синтеза тимидина, обеспечивающего, в свою очередь синтез ДНК и процессы митоза. Наиболее выраженно страдают клетки костного мозга и эпителий ЖКТ, которые утрачивают способность к нормальному созреванию. Нарушения красного костномозгового кроветворения проявляются метал областным эритропоэзом с характерной задержкой созревания ядер эритрокариоцитов, сокращением продолжительности жизни красных кроветворных клеток, повышенным распадом мегалобластов в костном мозге. Наблюдают несоответствие между повышенным количеством эритрокариоцитов в костном мозге и резким снижением содержания ретикулоцитов в периферической крови, увеличением сывороточного железа и уменьшением содержания железа в эритрокариоцитах. Одновременно происходит нарушение гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза. Появляются гигантские формы тромбоцитов и гранулоцитов. Также происходит нарушение созревания эпителиальных клеток ЖКТ, что приводит к атрофии слизистой оболочки желудка и тонкой кишки.

Недостаток витамина В!2 в коферменте дезоксиаденозилкобаламине приводит к нарушению обмена жирных кислот и накоплению в большом количестве токсичных для нервной системы метилмалоновой и пропионовой кислот. При отсутствии витамина В12 метилмалоновая кислота не превращается в янтарную кислоту. Это приводит к повреждению задних и боковых столбов спинного мозга, снижению синтеза миелина в нервных волокнах — развитию фуникулярнго миелоза.

Болеют преимущественно лица старше 50 лет. Больные предъявляют жалобы, характерные для анемического синдрома, слабость, головокружение, боли в области сердца, шум в ушах, одышка, сердцебиение. Кожа бледная, часто с лимонно-желтым оттенком (в связи с гипербилирубинемией, обусловленной гемолизом). Специфическая клиническая картина В12-дефицитной анемии характеризуется поражением пищеварительной, кроветворной и нервной систем и ретикулоцитарным кризом на

5—7 день лечения витамином В,2 — резко возрастает количество ретикулоцитов в периферической крови.

Симптомы поражения ЖКТ являются наиболее ранними признаками заболевания. Отмечают снижение или отсутствие аппетита, ощущение тяжести в подложечной области после еды, отрыжку съеденной пищей и воздухом, боль и жжение в языке, в области десен, губ, иногда в области прямой кишки. Указанные жалобы обусловлены развитием глоссита, атрофического гастрита и атрофическими изменениями слизистой оболочки кишечника. При осмотре полости рта выявляют воспалительно-атрофические изменения слизистой оболочки полости рта и языка: гладкий «лакированный» язык с атрофированными сосочками, нередко он потрескавшийся, с участками воспаления ярко-красного цвета, иногда с изъязвлениями. Слизистая оболочка полости рта бледная, могут быть отмечены явления афтозного стоматита. При пальпации живот может быть болезненным в эпигастральной области, нередко отмечают увеличение печени и селезенки.

Поражение нервной системы при В ^-дефицитной анемии называется фунику- лярным миелозом и характеризуется вовлечением в патологический процесс задних и боковых столбов спинного мозга. Наступает демиелинизация, а затем дегенерация нервных волокон в спинном мозге и спинномозговых нервах. При преобладании поражения задних столбов больные жалуются на слабость в ногах, особенно при подъеме по лестнице, при быстрой ходьбе, ощущение ползания мурашек по ногам, онемение ног. Больным кажется, что они не чувствуют под ногами твердой почвы, ноги наступают не на твердую землю, а на что-то рыхлое, мягкое, как вата, что обусловлено нарушением проприоцептивной чувствительности.

При поражения боковых столбов спинного мозга развивается нижний спастический парапарез с резким повышением сухожильных рефлексов и тонуса мышц нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов с задержкой мочеиспускания и дефекации.

Проводят тщательный анализ жалоб, данных анамнеза и физикального обследования.

  • • снижение количества эритроцитов;
  • • снижение гемоглобина;
  • • повышение цветового показателя (выше 1,05);
  • • макроцитоз;
  • • наличие в эритроцитах телец Жолли и колец Кэбота;
  • • появление ортохромных мегалобластов;
  • • снижение содержания ретикулопитов;
  • • лейкопения;
  • • тромбоцитопения;
  • • снижение содержания моноцитов;
  • • анэозинофилия.

Биохимический анализ крови:

  • • низкое содержание витамина В,2 в крови (норма: 200—835 пг/мл; средние значения — 300—400 пг/мл);
  • • гемолитический синдром, обусловленный распадом эритрокариоцитов в костном мозге и укорочением продолжительности жизни периферических эритроцитов, что проявляется неконъюгированной гипербилирубинемией;
  • • повышение содержания в крови ЛДГ, и ЛДГ-2;
  • • умеренное повышение содержания железа в сыворотке крови (при развитии гемолиза).

В окрашенных мазках крови наряду с характерными овальными макроцитами встречаются эритроциты нормального размера, микроциты и шизоциты — пойкило- и анизоцитоз.

Отличительными признаками В ^-дефицитной анемии, позволяющими верифицировать диагноз, являются:

  • • гиперплазия красного кроветворного ростка;
  • • преобладание клеток красного ряда над клетками белого ряда;
  • • появление мегалобластного типа кроветворения;
  • • изменение клеток миелоидного ряда. Они увеличиваются в размерах, встречаются большие метамиелоциты, палочкоядерные, сегментоядерные нейтрофилы;
  • • появление полисегментированных нейтрофилов;
  • • нарушение созревания мегакариоцитов с задержкой отшнуровки тромбоцитов.

Исследование желудочного содержимого.

Выявляют уменьшение количества желудочного сока, отсутствие или снижение соляной кислоты, пепсина и гастромукопротеина.

При развитии гемолиза в моче появляется уробилин, в кале — стеркобилин.

ЭФГДС. Наблюдают атрофические изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта. Характерно развитие диффузного атрофического гастрита, дуоденита, реже атрофического эзофагита.

Рентгеноскопия желудка. Обнаруживают нарушения эвакуаторной функции желудка, уплощение и сглаженность складок слизистой оболочки.

Пример формулировки предварительного диагноза:

• Хронический панкреатит, фаза ремиссии. В ^-дефицитная анемия, средняя степень тяжести.

Проводят с фолиеводефицитной анемией, для которой характерно снижение уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах.

Ведение больных В12-дефицитной анемией проводят на основе «медицины доказательств» под контролем участкового врача-терапевта.

Комплекс лечебных мероприятий при В12 — дефицитной анемии следует проводить с учетом этиологии, выраженности анемии, наличия неврологических и ЖКТ-нарушений.

При лечении следует ориентироваться на следующие положения:

  • • непременным условием лечения В12-дефицитной анемии при глистной инвазии является дегельминтизация (для изгнания широкого лентеца назначают фенасал по определенной схеме или экстракт мужского папоротника);
  • • при органических заболеваниях кишечника и поносах следует применять ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин), а также закрепляющие средства (карбонат кальция в сочетании с дерматолом);
  • • нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин), а также подбором диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или бродильной диспепсии;
  • • сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, белка, запрещением приема алкоголя;
  • • патогенетическая терапия осуществляется с помощью парентерального введения витамина В]2 (цианокобаламин), а также нормализации измененных показателей центральной гемодинамики и нейтрализации антител к гастромукопротеину («внутреннему фактору») или комплексу гастромукопротеин + витамин В12 с помощью кортикостероидной терапии (преднизолон по 20—30 мг/сут).

К лечению В|2-дефицитной анемии витамином В,2 можно приступать только после установления и верификации диагноза с помощью миелограммы. Даже 1—2 инъекции витамина В!2, не устраняя анемии, могут временно трансформировать мега- лобластическое кроветворение в нормобластическое и сделать стернальную пункцию неинформативной с возможными тяжелыми последствиями.

Купирование клинических и гематологических симптомов В12-дефипитной анемии проводят внутримышечными инъекциями витамина В12 — цианокобаламина и оксикобаламина. Цианокобаламин назначают по 400—500 мкг внутримышечно 1 раз в день, оксикобаламин по 1 мг/сут через день. На 3—4-й день после начала лечения витамином В12 начинается увеличение содержания ретикулопитов в крови. Длительность курса купирования симптомов составляет не менее 4—6 недель. Гемотрансфузии проводятся при значительном снижении гемоглобина и появлении симптомов коматозного состояния. Рекомендуют вводить эритроцитарную массу по 250—300 мл (5—6 трансфузий).

Затем назначают курс закрепляющей терапии: цианокобаламин вводят 1 раз в неделю в течение 2 месяцев. Оксикобаламин для закрепления эффекта вводят внутримышечно 1 раз в неделю в течение 3 месяцев.

Постоянную поддерживающую терапию пианокобаламином проводят введением внутримышечно 2 раза в месяц по 400—500 мкг пожизненно, оксикобаламином — пожизненно 1 раз в месяц по 500 мкг.

При фуникулярном миелозе назначают витамин В12 по 1000 мкг внутримышечно ежедневно в сочетании с коферментом витамина В,2 кобамамидом (по 500 мкг 1 раз в день внутримышечно), который участвует в обмене жирных кислот и улучшает функциональное состояние спинного мозга и нервных волокон. Лечение указанными дозами витамина В12 проводят до исчезновения клинических проявлений фуникуляр- ного миелоза.

Аналогично обучению больных ЖДА.

Первичная: рациональное питание, исключение вредных привычек, достаточная двигательная активность, закаливание организма, здоровый ОЖ.

Вторичная: динамичный контроль за состоянием больных, показателями гемограммы; диетическое питание, заместительная терапия препаратами витамина В!2.

При своевременном распознавании и адекватной терапии прогноз благоприятный. При отсутствии лечения прогноз неблагоприятный, больные погибают от пернициозной комы.

источник

Назва Методические рекомендации для студентов Учебная дисцлина Внутренняя медицина Модуль №
Сторінка 2/8
Дата конвертації 27.01.2014
Розмір 1.16 Mb.
Тип Методические рекомендации
джерело

План обследования больного для определения причины ЖДА:

  1. Фиброгастродуоденоскопия или рентгеноскопия желудка;
  2. Рентгеноскопия органов грудной полости;
  3. УЗИ, при необходимости — компьютерная томография брюшной полости;
  4. Фиброколоноскопия, ректороманоскопия, иригоскопия;
  5. Исследование кала на скрытую кровь;
  6. Общий анализ мочи;
  7. Анализ кала на яйца кровососущих гельминтов (анкилостома, волосоголов);
  8. Онкопрофогляд молочных желез и щитовидной железы;
  9. Осмотр гинеколога – для женщин.

Дифференциальный диагноз проводится с:

  1. анемией хронического заболевания( железораспределительная анемия) – для АХЗ характерно наличие хроничской патологии (острые и хронические инфекционно – воспалительные заболевания, особенно с нагнаиванием, аутоимунные). Сидеропенический синдром отсутствует.Уровень сывороточного железа в пределах нормы или несколько снижен. Общая железосвязывающая способность крови несколько знижена, уровень ферритина повышен. Наиболее информативным показателем для дифференциальной диагностики АХЗ и ЖДА является sTFR/log fer, значения этого показателя 2 – о ЖДА, а значение от 1 до 2 свидетельствуеет о сочетании АХЗ и ЖДА. Эффект от лечения АХЗ препаратами железа, если отсутствует сопутствующий дефицит железа, отсутствует.
  2. талассемией – снаследственной гемолитической анемией, которая распространена в регионе Средиземного моря и Южно – Восточной Азии. Она прояениетовышением содержания патологического гемоглобина А2 та F. Уровень железа нормальный, даже часто повышен.
  3. порфирией – заболеванием, при котором нарушается синтез гема и протопорфирина. Характерный темный цвет кожи, повышеная чувстывительность кожи к солнечному свету и возникновение ожогов на открытых участках кожи. Вследствие накопления гемосидерина в организме возникает гемохроматоз с возможным поражением всех органов (наиболее часто печени, селезенки, миокарда, коры надпочечников, островков Лангенгарса). Повышеное содержание сывороточного железа, копропорфирина и протопорфирина в эритроцитах. В костном мозге – гиперплазия красного ростка.
  4. отравление свинцом – при котором нарушается синтез. Кожа приобретает землисто – темный цвет, характерно поражение костного мозга, ЖКТ (свинцовая кайма на губах, токсический гепатит, гастрит, свинцовая колика), нервной системы (ВСД, энцефалопатия, полиневриты), сердечно — сосудистой системы (токсический миокардит). В ОАК – ретикулоцитоз, базофильная пунктуация эритроцитов. Уровень сывороточного железа, ферритина, насыщения трансферина железом повышены. Повышено выделение аминолевулиновой кислоты с мочой и уровень копропорфирина в эритроцитах, а протопорфирина – понижен.
  5. дефицитом меди – характерным является нейтропения, которая возникает еще до развития анемии, появляется остеопороз и диаррея. При биохимическо исследовании крови — снижение содержания меди и церулоплазмина.
  6. дефицитом цинка – характерним для котрого является психо – эмоциональные расстройства (депрессия, апатия, тревога), тремор, нарушения вкуса (гипогевзия, дисгевзия), анорексия, гемералопия, алопеция, нарушение роста, гипогонадизм.

^ Примеры формулирования диагноза:

1.Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия на фоне метроррагий средней степени тяжести.

2. Железодефицитная анемия смешанного ґенеза (энтерогенного и постгеморрагического) на фоне хронического дуоденита и язвы двенадцатиперстной кишки, средней степени тяжести.

3. Железодефицитная анемия алиментарного ґенеза легкой степени.

4. Железодефицитная анемия энтерогенного ґенеза на фоне синдрома мальабсорции после операции резекции желудка по Бильрот – 2 тяжелой степени.

5.Железодефицитная анемия повышеной потребности у беременной средней степени тяжести.

1.Диета должна содержать мясо (прежде всего говядину), свежие фрукты, овощи, крупы (овсяные, гречневые, соевые, бобовые), соки, мед. Укроп, салат, абрикосы, яблоки, гранаты являються источником не столько железа, сколько органических кислот. Всавывание железа с продуктов в 15 – 20 раз ниже, чем с препаратов железа. Улучшает всасывание жедеза аскорбиновая, янтарная, лимонная, яблучная, винная кислоты, апельсины, алкоголь, фруктоза, сорбит, животные белки, аминокислоты (лизин, гистидин, цистеин). Ухудшают всасывание железа танины чая, карбонаты, оксалаты, фосфаты, молоко, растительные волокна, жиры, кальций, фитаты, энтеросорбенты.

2. ^ Медикаментозное лечение.

Пероральные препраты железа. Если причина анемии ликвидирована, то лечение продолжается до нормализации уровня гемоглобина. Тесть приблизительно 2 месяца. Средняя терапевтическая доза 180 – 200 мг в сутки. Поддерживающая доза железа 30 – 60 мг в сутки. Таблетки не желательно разжовывать, после жидких форм не обходимо полоскать ротовую полость. С целью контроля эффективности препарата мониторируют количество ретикулоцитов на 5 – 10 сутки, когда должен наблюдаться ретикулоцитарный кризис. заліза.

Среди препаратов железа есть монокомпонентные и многокомпонентные, препараты короткогодействия и прологированные, а также препараты разного химического состава (сульфаты, фумараты, глутаматы). Необходимо учитывать побочные эффекты этих препаратов в виде диспептических проявлений и аллегрических реакций.

^ Парентеральные препараты железа.

1. Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

2. Ентериты с явищами мальабсорбции, резекции кишечника, обходные анастомозы.

3.Обморочное состояние, нарушение глотания, неукротимая рвота.

4. Непереносимость пероральных препаратов.

3. Гемотрансфузии отмытых эритроцитов (падение уровня гемоглобина ниже 40 – 50 г/л с клиническими проявленими острой сердечно – дихательной дисфункции и обморок).

4.Фитотерапия: крапива, череда, земляника лесная, смородина улучшают всасывание железа.

Больные с ЖДА должны находится на диспансерном наблюдении и 2 – 4 раза в год сдавать ОАК и анализ на сывороточное железо, дважды в год получать курсы ферротерапии.

Необходимо своевременное выявление латентного дефицита в группах риска:

-женщины с мено- и метроррагиями;

-больные с заболеваниями ЖКТ, операциями на нем, онкобольные.

Актиферин – 34,5мг сульфата железа (серин, глюкоза, фруктоза)

Фероплект – 10 мг сульфата железа (+аскорбиновая кислота)

Фероплекс – 10 мг сульфата железа (+аскорбиновая кислота)

Конферон – 200мг сульфата железа(+янтарно — кислый натрий)

Сорбифер – 100мг сульфата железа

Тардиферон – 80мг сульфата железа

Фенюльс – 45 мг сульфата железа (+аскорбиновая кислота, витамины группы В, никотинамид)

Макрофер – 12% 625 мг глюконата железа (+фолиевая кислота)

Тотема – 50 мг глюконата железа (+ глюконат марганца, меди)

Ранферон – 100 мг фумарат железа (+ аскорбінова кислота, фолиевая кислота, вит.В12, сульфат цинка);

Глобирон – 100 мг фумарата железа (+ вит.В12, вит.В9, вит. В6, докусат натрия)

Гемсинерал — 100 мг фумарата железа (+ вит.В12, вит. В9, аскорбиновая кислота, сульфат цинка)

Ферум –лек, мальтофер — 100мг сахарата железа, 2 мл розчину для в/в введення.

В группах риска профилактика проводится дважды в год на протяжении месяца в дозе 30 – 60 мг в сутки.

Женщинам с меноррагиями рекомендуется проходить курсы ферропрофилактики каждый месяц после окончания менструации на протяжении 7 – 10 дней или дважды в год на протяжении месяца.

Беременным женщинам, которые не имеют дефицита железа, рекомендуется феропрофилактика препаратами железа в дозе 30 – 40 мг с 20 – 31 недели на протяжении 2 месяцев. Беременным с предварительными обильными ментсруациями рекомендуется получать препараты железа по 30 – 40 мг с 12 по 15, с 21 по 25 и с 31 по 37 недели.

Максимальный объем сдачи крови для доноров – 400 – 800 мл – для женщин и 800 – 1200 мл – для мужчин.

Суточная потребность: 3 – 7 мкг;

Всасывается: 6 – 9мкг в сутки в нижней и средней частях подвздошной кишки;

Потеря: 2 – 5 мкг в сутки с мочой и калом;

Витамин В12 освобождается из пищи в желудке под воздействием протеолитических ферментов, связывается с белками R и транспортируется в двенадцатиперстную кишку.Тут, под воздействием ферментов поджелудочной железы, он освобождается от связи с этими белками и связывается с внутренним фактором Кастла, который вырабатывается париэтальными клетками желудка и защищает витамин от действия ферментов. В подвздошной кишке, путем взаемодействия с рецепторами эпителиоцитов, он попадает в митохондрии этих клеток, а дальше проникает в кров и транспортируется к костному мозгу транскобаламином 2.

1.Нарушение синтеза внутреннего фактора Кастла:

1)Атрофический аутоимунный гастрит с продукцией антител к париэтальным клеткам желудка и к гастромукопротеину;

4)Токсическое влияние больших доз алкоголя.

2.Нарушение поступления витамина В12 с едой ( строгое вегетарианство);

3.Нарушение всасывания витамина В12:

1)Резекция подвздошной кишки;

5)Применение лекарств (неомицин, ПАСК, бигуаниды, циметидин);

4.Врожденное отсутствие рецепторов к комплексу витамина В12 с гастромукопротеином;

5.Конкурентное использование витамина В12;

2)Дивертикулез, операции с образованием слепых петель;

6.Увеличеная потребность в витамине

2)Хроническая гемолитическая анемия;

7.Снижение запасов витамина (цироз печени);

8.Нарушение транспорта витамина В12 (дефицит транскобаламина).

1.Недостаточность кофермента витамина В12 – метилкобаламина, приводит к нарушению синтеза тимина, а соответственно, и синтеза ДНК. Вследствии этого нарушается митоз, в первую очередь, быстрорастущих клеток организма – костного мозга и эпителия ЖКТ. Развивается мегалобластное кроветворение, которое характеризуется замедлением созревания ядра в сравнении со степенню гемоглобинизации цитоплазми и сокращением длительности жизни мегалобластов, что приводит к неефективности гемопоэза. Характерна также неэфективность тромбоцитопоэза и гранулоцитопоэза. Наряду с этим возникает атрофия слизистой ЖКТ.

2.Недостаточность другого кофермента витамина В12 – дезоксиаденозилкобаламина, приводит у нарушению обмена токсических для нервной системы жирних кислот, пропионовой и метилмалоновой. При отсутствии дезоксиаденозилкобаламина метилмалоновая кислота не превращается в янтарную. В результате этого возникает повреждение аксонов нейроцитов и нарушение синтеза миелина задних и боковых столбов спинного мозга.

2.Поражение желудочно – кишечного тракта:

1)Воспалительно – атрофические изменения слизистой ротовой полости;

— Гунтеровский глосит (красный, гладкий, «лакированый» с атрофированными сосочками язык, иногда с изъязвлением, ощущением жжения, боли, распирания в нем);

3.Поражение неврвной системы (обусловленное дегенеративними изменениями и демиелинизацией нервных волокон спинного мозга и нервов):

— поражение задних столбов спинного мозга (сенсорная атаксия – онемение ног, парестезии, ощущение «ватных ног» в связи с отсутствием проприоцептивной чувствительности затруднения походки, атрофия мышц ног, снижение сухожильных рефлексов, нарушение функции тазових органов (недержание мочи и кала);

— поражение боковых столбов спинного мозга (центральный паралич нижних конечностей с повышением сухожильних рефлексов, появленим патогических рефлексов; возможен париферический паралич нижних конечностей; нарушение функции органов малого таза по центральному или периферическому типу). Редко наблюдается нарушение функции верхних конечностей, нюха, слуха.

— психические расстройства ( психозы, депрессии, галюцинациии, бред ).

3. Биохимическое исследование крови :

-содержание метилмалоновой кислоты;

3.ОАМ (повышенное содержание уробилина), общий анализ кала (повышенное содержание стеркобилина).

6. Определение титра антител к внутреннему фактору Кастла;

6.УЗИ органов брюшной полости;

7.Анализ кала на широкого лентеца;

8.Тест Шеллинга (для определения патоенетического варианта анемии: дефицит гастромукопротеина или нарушение всасывания витамина В12).

-гиперхромная ( КП > 1,1), макроцитарная (МСV > 95мкм3), гипорегенераторная (ретикулоцити могут быть в норме) анемия;

-тельца Жоли, кольца Кебота (остатки ядра), базофильная пунктуация в эритроцитах;

-лейкопения ( нейтропения, эозинопения, относительный лимфоцитоз) гиперсегментация ядер нейтрофилов).

— СОЕ ( повышено при тяжелой анемии).

— гиперплазия красного ростка;

-«синий» костный мозг (увеличено количество базофильных и полихроматофильных мегалобластов, уменьшено количество оксифильных);

3.Клинические проявления фуникулярного миелоза (поражение задних и боковых канатиков спинного мозга)

4.Снижение содержания витамина В12 в крови.

1.Атрофический гастрит; рак желудка;

2. Снижение содержания соляной кислоты, пепсина, гастромукопротеина;

3.Виявление антител к гастромукопротеину;

5.Хронический гепатит, цирроз печени;

6.Заболевания подвздошной кишки (воспаление, рак, операции)

6.Дизбактериоз, инвазия широким лентецом;

7.Увеличенное содержание метилмалоновой кислоты;

9.Положительный эфект от лечения витамином В12.

Должен проводиться с анемиями, для которых характерный мегалобластный тип кроветворения.

^ 1)фоиево – дефицитная анемия – по клинике и данным ОАК и миелограммы почти не отличается от В12 – дефицитной анемии, хотя характерно отсутствие неврологической симптоматики в клинической картине, повышение в крови содержания гомоцистеина и нормальное содержание метилмалоновой кислоты. При окраске ализариновым красным костный мозг не окрашивается.

^ 2)миелодиспластический синдром – в клинической кртине отсутствуют проявления неврологической симптоматики и признаки поражения ЖКТ; отсутствует гиперсегментация нейтрофилов в ОАК, в костром мозге присутствуют признаки дизгемопоэза. Содержание витамина В12 в крови нормальное или повышенное. 3)заболевание ди Гульєльмо(эритролейкоз) – вариант острого лейкоза. В связи с этим клинические признаки будут характерны для лейкоза ( интоксикационный, геморрагический, иммунодефицитный синдром, оссалгии, часто – гемолитический синдром, гепатоспленомегалия), возможна ровматологическая симптоматика. В общем анализе крови — мегалобластоподобные клетки; не характерна гиперсегментация ядер нейтрофилов. В миелограмме – гиперплазия красного ростка, увеличено количество мегалобластоподобных клеток, а иногда и миелобластов. Содержание витамина В12 нормальное.

^ 4)гемолитическа анемия – характерний анемический, желтушный синдром, гепатоспленомегалия. Анемия нормоцитарная, нормохромная, гиперрегенераторная. Содержание общего билирубина повышено за счет непрямого. Повышен уровень ЛДГ1, ЛДГ2.

Примеры формулировки диагнозов:

1.В12 – дефицитна анемия гастрогенного происхождения на фоне аутоимунного гастрита, средней степени тяжести.

2. Полидефицитная анемия (железодефицитная, В9 и В12 – дефицитная) энтерогенного происхождения на фоне синдрома мальабсорбции, обусловленного амилоидозом кишечника, тяжелой степени.

3. В9 та В12 – дефицитная анемия гепатогенного ґенеза на фоне цироза печени, тяжелой степени.

4. В12 – дефицитная анемия повышенного потребления на фоне многоплодной беременности легкой степени.

5. В12 – дефицитная анемия на фоне дефицита транскобаламина.

1.При отсутствии неврологической симптоматики назначается препарат витамина В12 – цианкобаламин или оксикобаламин в дозировке 500 мкг (1 ампула).на протяжении 7 – 10 дней, дальше дозу уменьшают в два раза и вводять через день на протяжении 4 – 6 недель. Поддерживающая терапия: 1 раз в неделю — 2 месяца, дальше дважды в месяц постояно (при сохранении причины, вызвавшей анемию).

2. При налички признаков неврологического синдрома витамин В12 назначается в дозировке 1000 мкг на протяжении 10 – 14 дней, а дальше – по приведенной схеме.

^ Профилактика заключается в выявлении групп риска с профилактическим назначеним препаратов витамина В12 в дозировке 500 мкг 1 раз в месяц. К групам риска принадлежат больные с патологией ЖКТ (хронический атрофический гастрит, энтерит, гепатит, панкреатит, рак желудка, кишечника, дизбактериоз, резекция кишечника желудка, гельминтоз).

^ Фолиево – дефицитна анемия.

Фолиевая кислота содержится в продуктах животного и растительного происхождения. Всасывание происходит в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки. Суточная потребность составляет 100 – 200 мкг. Депо формируется в печени. Запасов хватает на 4 – 5 месяцев.

Етиология: 1.Недостаточное поступание витамина В9 з едой при длительном голодании, кормлении младенцев козьим молоком;

2.Нарушение всасывания фолатов в тонком кишечнике (резекции, рак, энтерит, энзимодефицитные энтеропатии, амилоидоз кишечника, синдром мальабсорции, нарушение транспорта фолатов через стенку кишечника, алкоголизм).

3. Повышеная потребность в фолатах (младенческий возраст, пубертатный период, хронические воспалительные заболеваниея, гемолитические анемии, злокачественные заболевания, в том числе и гемобластозы);

4.Прием лекарственных средств (противосудорожные, противодиабетичисие, сульфаниламидные препараты, метотрексат, цитозар, гидреа).

5.Нарушение депонирования в печени (хронический гепатит, цироз).

Патогенез: Фолиевая кислота, в виде активной формы — метилтетрафолата, необходима для синтеза пирамидиновых и пуринових оснований, поэтому при ее дефиците страдает в первую очередь быстропролиферирующая гемопоэтическая ткань. Развивается мегалобластическое неэффективное кроветворение с поражением всех ростков.

2. Отстутвие поражения ЖКТ (атрофический гастрит, глоссит);

3.Отсутствие неврологических проявлений (фуникулярного миелоза, хотя возможно обострение шизофрении или эпилепсии).

1.ОАК: макроцитарная, гиперхромная, гипорегенераторная анемия, наличие базофильной пунктуации, телец Жоли и колец Кебота в эритроцитах, возможна лейкопения, гиперсегментация ядер нейтрофилов, тромбоцитопения.

2.Миелограмма: мегалобластическое кроветворение, гиперплазия эритроидного ростка, «синий» костный мозг, неэфективный эритропоез.

3.Отсутствие атрофического глоссита, гастрита, неврологических проявлений.

4. Нормальное содержание витамина В12 в крови и экскреция метилмалоновой кислоты с мочой.

5. Сниженое содержание витамина В9 и повышеное содержание гомоцистеина.

Фолиевую кислоту рекомендуют принимать в дозировке 5 мг 2 – 3 раза в сутки на протяжении 3 недель.

Постгеморагическую анемию подразделяют на острую и хроническую анемию.

Острая постгеморагическая анемия возникает после значительной кровопотери травматического происхождения из крупных сосудов или кровотечения из внутреннних органов.

Фазы компенсаторных изменений в организме после кровопотери:

1. Рефлекторная фаза компенсации (2 – 3 дня): заключается в рефлекторном спазме периферических сосудов.В этот период ОАК изменяется незначительно. 1 – 2 день уровень гемоглобина и количество эритроцитов не изменяется. Количество лейкоцитов может повышаться или не изменяться, лейкоцитарная формула смещена влево, количество тромбоцитов увеличевается до 500 — 800 · 10 ^ 9.

2. Гидремическая фаза компенсации (через 2 – 3 дня): снижается уровень гемоглобина и эритроцитов за счет поступания в сосудистое русло тканевой жидкости. Количество лейкоцитов и тромбоцитов нормальное, возможен сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

3. Костномозговая фаза компенсации ( через 4 – 5 дней после начала кровотечения ). На этой стадии для ОАК характерны следующие изменения: нормохромная, гиперрегенераторная анемия, лейкоцитоз, выраженый сдвиг влево, аж до миелоцитов, тромбоцитоз, повышение СОЕ при тяжелой анемии.

Нормализация общего анализа крови происходит через 2 – 3 недели ( при обильном кровотечении – позже).

Содеражание сывороточного железа может транзиторно снизиться и восстановиться при нормальних запасах в депо. Возможно транзиторное повышение АЛТ вследствии транзиторной ишемии печени.

На ЭКГ возможно снижение зубца Т, отображающее дистрофические изменения в миокарде.

1) Гипоксический синдром ( головная боль, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, шум в ушах, мелькание мушок перед глазами, потеря сохнания, боли в сердце, сердцебиение, отдышка);

^ 2) Гемодинамические расстройства (тахикардия, аритмия, падение артериального давления).

Объективно: Больной заторможен. Бледность кожи, холодный липкий пот. Тахипноэ, тахикардия, при обильном кровотечении – аритмичный, нитеподобный пульс. Границы сердца несколько расширены, ослаблены сердечные тоны, систолиский пульс над всеми точками.

1)Остановка кровотечения с использованием гемостатических средств (дицинон, аминокапроновая кислота, глюконат кальция, викасол, глюкокортикостероидные препараты);

2)Восполнение ОЦК: солевые растворы (Рингера, трисоль, хлорид натрия), колоидные растворы (реополиглюкин, рефортан, стабизол, реосорбилакт). 3)Периливание отмытых эритроцитов.

Хроническая постгеморагическая анемия является этиопатогенетическим видом железодефицитной анемии.

Группа анемий, обусловленных укорочением длительности жизни эритроцитов. Они поразделяются на наследственные и приобретенные.

Патогенетическая классификация гемолитических анемий:

1.Обусловленны мембранопатиями эритроцитов;

1.Иммунные гемолитические анемии;

2.Микроангиопатические гемолитические анемии;

3.Гемолитические анемии, обусловленные влиянием механических, химических, физических и биологических фокторов.

4.Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы – Микелли).

Гемолитические анемии также можна рзделить по виду гемолиза: анемии с внутриклеточным и внутрисосудистым гемолизом.

2.Желтушный синдром (потемнение мочи, кала, иктеричность слизистых, кожи, отсутствие зуда)

2.Отставание в физическом и психическом развитии.

4.Желчекаменная болезнь, цироз печени.

5.Прегрузка организма железом, гемосидероз органов;

6.Деформация скелета в случае дебюта заболевания в раннем детском возрасте.

9.Тромбозы сосудов (серповидноклеточная анемия, иммунные анемии).

-нормоцитарная, нормохромная, гиперрегенераторная анемия;

-лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы вліво;

2. Биохимическое исследование крови:

— Повышение в крови содержания общего билирубина за счет непрямого;

— повышение содержания стеркобилина в кале и уробилина в моче;

— повышение содержания ЛДГ1 и ЛДГ2;

3. Миелограмма – гиперлазия красного ростка.

^ Дифференциальный диагноз проводится с нозологиями, характеризующимися желтушным синдромом. Желтуха при гемолитической анемии називается надпеченочной. Желтуха при заболеваниях печени (гепатит, цирроз) называется паренхиматозной и характеризуется повышением содержания общего билирубина за счет как прямого (цитолиз), так и непрямого( (печеночно – клеточная недостаточность), нормальным содержанием стеркобилина в кале и уробилина в моче, темным цветом мочи за сет прямого билирубина. Кожа не зудит. Желтуха, возникающая вследствии нарушения оттока желчи, называется механической. Характеризуется повышеным содержанием прямого билирубина, обесцвеченым калом, в котором отсутствует стеркобилин; темным цветом мочи за счет прямого билирубина и отсутствие уробилина в моче. Выраженый зуд кожи за счет желчных кислот.

Гемолитическая анемия Миньковского – Шоффара:

Патогенез этой гемолитической анемии связан с дефектом в структуре мембраны в виде снижения содержания белков: анкирина и спектрина, а также нарушения их структуры.Этот дефект приводит к повышеной проницаемости к ионам натрия и воды. При воздействии гидростатического давления клетка изменяет форму из дискоцита на сфероцит. Сфероциты, благодаря своей форме и изменненной структуре белков мембраны , не способны достаточно деформираваться в синусах селезенки, а потому оставляют часть мембраны при каждом прохождении через селезенку, уменьшаясь в размерах, и раньше гибнут в селезенке из — за укорочения длительности жизни, анемия, проявления которой усугубляются ухудшением газотранспортной функции сфероцита.

Особенности лабораторной диагностики: 1. ОАК – гиперрегенераторная анемия, анизицитоз, пойкилоцитоз, микросфероцитоз.

2.Особенности осмотической резистентности эритроцитов: max — 0,4 – 0,5, min — 0,6 – 0,7.

3. Сдвиг кривой Прайс – Джонса влево.

Показания: 1. Отставание детей в развитии.

2. Апластические и гемолитические кризисы.

Дефицит глюкозо – 6 – фосфатдегидрогеназы.

Патогенез заболевания связан со снижением активности пентозофосфатного цикла, вследствии чего снижается образование восстановленного НАДФ, а значит, и восстановленого глутатиона, активизируется процесс ПОЛ и гемолиза ( в осовном внутриклеточного.

Заболевание может протекать в острой форме или в хронической. Хроническая форма характеризуется умеренно выраженым анемическим и гемолитическим синдромом. Гемолиз может начительно активироваться после приема некоторых лекарств, интеркурентных инфекций.

Острая форма характеризуються резким возникновением клиники через 3 – 4 дня после провокации. Возникает повышение температуры тела, головная боль, многоразовая рвота желчю, понос, отсутствие спленомегалии, виделение темного кала и мочи, возникновение ОПН.

Лабораторные особенности этого вида анемии следующие: наличие дегмацитов, телец Гейнца в ОАК; галичие гемоглобинурии в ОАМ.

2. Гемодиализ при возникновении ОПН.

Связаны с нарушением синтеза цепей гемоглобина ( отсутствуют α или β цепи). Гемолиз внутриклеточный.

Для клинической картины, кроме анемического и желтушного синдромом, характерны тромбозы сосудов и трофические изменения на коже. Выраженый гемосидероз органов.

При лабораторной диагностике определяется гипохромна анемия, мишеневидные еритроциты. Характерный наследственный тип передачи заболевания.

Лечение : 1. Фолиевая кислота;

2.Десферал для выведения железа;

Серповидно – клеточная анемия.

Нследственная гемолитическая анемия, характеризующаяся образованием аномального гемоглобина с измененной аминокислотной структурой и способностью эритроцитов принимать серповидную форму. Кристалы гемоглобина, деформируя эритроциты, провоцируют внутрисосудистый гемолиз.

Существует острое и хроническое течение заболевания. При остром течении возникают следующие симптомы: желтуха, интенсивные боли в спине, животе, костях, суставах (ишемия костной ткани, некроз); симптомы ТЕЛА, неврологические симптомы (инсульты, ТИА); изменения со стороны мочеполовой системы (приапизм, некроз сосочков почек, сопровождающийся болью в поясничной области, гематурией и ОПН); резкое увеличение селезенки за счет секвестрационного кризиса; интенсивные боли в околопупочной области, кровавый стул (тромбоз мезентериальных сосудов); гемолитический кризис с выделением черной мочи, апластический кризис.

Хроническое течение характеризуется постоянным наличием симптомов анемии и гемолиза с периодическим резким обострением. Боли в костях и суставах, симптомы ИБС, хронической энцефалопатии, рецидивирующие инфаркт – пневмонии, пневмосклероз, пиелонефриты, инфаркты почерк, цирроз печени, язва желудка (гипоксия слизистой), трофические язвы голеней.

Лабораторние особенности заключаются в выявлении дрепаноцитов и менискоцитов в ОАК. При биохимическом исследовании крови виявляется повышение АЛТ, АСТ. В ОАМ – гемоглобинурия, гемосидеринурия, протеинурия.

Лечение:1.Определить больного в теплое помещение.

2.Сосудорасширяющие – сульфат магнезии 1мл 25%.

Види аутоиммунных гемолитических анемий:

1.Идиопатические (синтез антител провоцирует вирусная инфекция, лекарства, беременность).

2.Симптоматические (на фоне системных аутоиммунных заболеваний, органоспецифических аутоиммунных заболеваний, хронических лимфопролиферативных заболеваний, иммунодефицита, рака)

^ Виды антител при аутоиммунной гемолитической анемии:

-неполные тепловые аглютынины (внутриклеточный гемолиз преобладает в селезенке с участием антител и комплемента; часто синтез антител провоцируется лекарствами (цефалоспорины, пеницилины, сульфаниламиды) и возникает при системных аутоиммунных заболеваниях (СКВ); для клинической картины характерным является анемический синдром, желтуха, интоксикация, повышение тампературы тела, боль в пояснице и левом подреберье, увеличение размеров селезенки, а иногда и печени; в ОАК – нормохромная, нормоцитарная, гиперрегенераторная анемия, микросфероцитоз, снижение осмотической резистентности эритроцитов; ОАМ: повышеное содержание уробилина; общий анализ кала: повышеное содержание стеркобилина; миелограмма: гиперплазия красного ростка, мегалобластоидное кроветворение; иммунограмма: повышеное содержание Ig G, положительная проба Кумбса, эффективное лечение глюкокортикостероидами).

— тепловые гемолизины (Ig G вызывают гемолиз в присутствии комплемента в основном в сосудах, но также возможен гемолиз в селезенке и печени; для клинической картины характерно развитие анемического синдрома, желтухи, тромбозов периферических сосудов (артерий и вен), характерно появление черной мочи; биохимическое исследование крови: повышено содержание свободного гемоглобина и непрямого билирубина; ОАМ: свободный гемоглобин и гемосидерин; имуннограмма: положительная проба Кумбса).

— холодовые аглютынины ( внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз происходит при участии Ig M, комплемента и моноцитов селезенки, печени и костного мозга; клинические особенности: болеют люди преклонного возраста на фоне инфекционных заболеваний или хронических лимфопролиферативных; развивается анемия, желтуха, интоксикация, синдром Рейно, некрозы кожи, холодовая крапивница, темная моча; лабораторно: повышение содержания непрямого билирубина и свободного гемоглобина в крови, положительная проба Кумбса);

-двухфазные холодовые гемолизины (Ig G осуществляют комплементзависимый, в основном внутрисосудистый гемолиз; клинические проявления: после переохлаждения возникают пароксизмы анемичного, желтушного синдромов, инотоксикация, боли в животе, появляется черная моча, может увеличиваться печень и селезенка, возможна холодовая кропивница, синдром Рейно.

При внутрисосудистом гемолизе в кровоток попадает большое количество биологически – активных веществ (биогенные амины, продукты метаболизма, калий) что приводит к развитию интоксикации, вазоспазма и тромбозов.

Начало может быть острым и постепенным. При внутриклеточном гемолизе клиническая картина будет характеризоваться триадой синдромов: анемия, желтуха, гепатоспленомегалия. Для внутрисосудистого гемолиза характерно развитие интоксикационного синдрома, нарушение работы сердца вследствие гирекалиемии; боль в области сердца, отдышка, боль грудной клетке, в проэкции печени, в околопупочной области за счет тромбозов артерий и ишемии органов, тромбозы вен, варикозное расширение вен, некрозы дистальних участков тела (кончиков пальцев, носа, ушей), язвы желудка, трофические язвы голеней, ОПН

1.ОАК: нормоцитарная, нормохромна, гиперрегенераторна анемия, повышенная СОЕ; микросфероцитоз – в случае гемолиза, вызванного неполными тепловыми аглютынинами.

2.Миелограмма – гиперплазия красного ростка, мегалобластоидность эритрокариоцитов (относительный дефицит фолиевой кислоты).

3.ОАМ: повышеное содержание уробилина, при внутрисосудистом гемолизе – свободный гемоглобин, гемосидерин.

4. Биохимическое исследование крови: повышеное содержание непрямого билирубина, ЛДГ1, ЛДГ2, положительная тимоловая проба, повышеное содержание железа.

5: Иммунограмма: повышенная активность Т – хелперов, сниженная активность Т — супрессоров; положительная проба Кумбса.

6.Общий анализ кала – повышенное содержание стеркобилина.

7.УЗИ ОБП – гепатоспленомегалия (не всегда).

1.Кортикостероиды (1мг/ кг масы тела);

3.Иммунодепресанты (циклоспорин, винкристин, циклофосфан, азатиоприн, метотрексат);

4. Иммуноглобулин (сандимун).

Во время гемолитического кризиса целесообразным есть применение: 1.Дезинтоксикационных мероприятий (энтерособция, форсированый диурез, желчегонные, слабительные);

3.Регуляция водно – солевого и кислотно – щелочного балланса крови;

При хроническом течении процесса в комплекс лечебных мероприятий вводят: 1.Фолиевую кислоту;

Примеры формулировки диагнозов:

1.Врожденная гемолитическая анемия Миньковского – Шоффара средней степени тяжести. Дисметаболическая миокардиопатия. СН I. Хронический калькулезный холецистит, стадия ремиссии.

2.Идиопатическая аутоиммунная гемолитическая анемия средней степени тяжести, обусловленная полными холодовими аглютынинами. Острая почечная недостаточность, олигурическая стадия.

3.Симптоматическая аутоиммуная гемолитическая анемия на фоне хронического лимфолейкоза, тяжелой степени. Дисметаболическая миокардиопатия. СН IIA.

^ Апластические анемии – анемии, возникающие вследствие снижения пролиферативного потенциала костного мозга и характеризующиеся уменьшение его клеточности (панмиелофтиз), замещением жировой тканью, а также панцитопенией периферической крови.

1.Гипопластическая анемия с поражением трех ростков кроветворения:

— с пороками развития (анемия Фанкони);

— без пороков развития (анемия Эстрена Дамешека);

2. Врожденна гипопластическа анемия (Блекфена – Дайемонда).

1.С поражением всех ростков кроетворения ( острая, подострая, хроническая).

2. Химические факторы (тяжелые металлы, бензол, пестициды, этилированый бензин);

3. Лекарства: антибиотики (аминогликозиды, левомицетин), НПВС (анальгин, индометацин, бутадион, амидопирин), противотуберкулезные, противодиабетические (толбутамид), соли золота и лития, противоаритмические (хинидин), гипотензивные (эналаприл, допегит), цитостатики (цитозар, циклофосфан, винкристин, доксорубицин, меркаптопурин), противосудорожные.

3.Инфекционные агенты: вирусы (группы герпес – вирусов, гриппа, гепатита, паротита, парвавирусы), микобактерии туберкулеза, грибы.

5.Имунные заболевания: тимома, эозинофильный фасциит, РТПХ (реакция трансплантант против хазяина).

1.Дефект полипотентных стволовых клеток (вследствие дефицита колониеобразующих факторов, возникновения мутаций, нарушения энергоснабжения клеток, повышения активности Т – лимфоцитов – супрессоров, выделяющих супрессорные цитокины, повышения активности тормозящих антител).

2.Поражение микроокружения костного мозга (фибробласты, эндотелиоциты, макрофаги, остеобласты, липоциты, адвентиоцитты) Эти клетки синтезируют колониеобразующие факторы и при их повреждении возникает дефицит стимулирующих агентов.

3.Имунная депресия кроветворения:

— активация синтеза антител к стволовым клеткам, ядрам эритробластов и к эритропоэтину;

— увеличение активности Т – лимфоцитов, продуцирующих ИФН – γ и ФНО, которые активизируют гены апоптоза.

2.Геморрагический синдром при наличии тромбоцитопении ( геморрагическая сип пятнисто – петехиального типа, кровотечения со слизистых и внутренних органов).

3.Иммуно – дефицитный синдром – частые инфекционно – воспалительные процессы, вызванные бактериями, вирусами, грибами.

4.Гемосидероз – вследствие неефективного использования железа костным мозгом и частых гемотрансфузий.

— нормохромная, нормоцитарная, арегенераторная анемяя с резким снижением количества ретикулоцитов;

— лейкопения, абсолютная нейтропения, относительный лимфоцитоз;

2.Миелограмма (снижение клеточности костного мозга, сужение эритроцитарного, мегакариоцитарного и гранулоцитоарного ростков кроветворения); 3.Трепанбиоптат костного мозга(замещение костного мозга жировой тканью);

4.Повышение уровня сывороточного железа;

Острое ( острое начало, длительность жизни 4 – 8 недель).

Подострое (менее острое начало, течение без ремиссий, длительность жизни 3 – 13 месяцев без миелотрансплантации)

Хроническое (постепенное начало, характерно чередование ремиссий и рецидивов, длительность от нескольких месяцев до нескольких лет, возможно выздоровление).

1)острый лейкоз – в отличии от апластической анемии характерный гиперпластический синдром ( оссалгии, гепатоспленомегалия, увеличение лимфоузлов), характерно наличие бластов, лейкемического провала в ОАК; отсутствие жирового перерождения костного мозга его бластоз.

^ 2)В12 дефицитная анемия – характерны симптомы поражения ЖКТ, нервной системы, изменения в ОАК (макроцитарная, гиперхромная анемия, базофильная пунктуация эритроцитов, тельца Жоли, кольца Кебота, гиперсегментация ядер нейтрофилов).

^ 3)миелодиспластический синдром – гиперхромная, макроцитарная анемия; сохраненная, пониженая или повышеная клеточность костного мозга, дизгемопоэз, мегалобластоидные клетки в костном мозге и периферической крови.

4)агранулоцитоз – септическое состояние, язвенно – некротический стоматит; не характерна тромбоцитопения, анемия возникает позже нейтропении; в костном мозге редуцирован только гранулоцитарный росток.

^ 5)гемолитические анемии – желтушный синдром, гепатоспленомегалия; в общем анализе крови – ретикулоцитоз и чаще анемия, чем панцитопения; в миелограмме – гиперплазия красного ростка; повышен уровень общего билирубина за счет непрямого и ЛДГ в крови, уробилина в моче, стеркобилина в кале.

6)гиперспленизм – спленомегалия, ретикулоцитоз в ОАК, гиперплазия костного мозга, повышен уровень общего билирубина за счет непрямого и ЛДГ.

1.Стимулирующие агенты: ретаболил, метандростенолол, неробол, эритропоэтин.

2.Пластические факторы (витамин В12, фолиевая кислота).

Анемия средней тяжести и тяжелая:

1.Стимулирующие факторы (эритропоэтин);

2.Кортикостероидные гормоны (дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон);

3.Иммунодепресанти (циклоспорин, азатиоприн, циклофосфан, винкристин);

4.Иммуноглобулин (сандимун, атгам).

  1. Сорбифер – дурулес (Sorbifer – durules) – tab. 0,1g,
  2. Ферум – лек ( Ferrum – lec) sol. 5% — 2 ml;
  3. Цианкобаламин (Cyancobalamini) — sol. 0,05% — 1 ml;
  4. Фолиевая кислота ( Acidi folici) — tab. 0,005g
  5. Преднизолон (prednisoloni) – tab. 0,005g, sol. 3% — 1 ml;
  6. Метилпреднизолон (methylprednisolonum) tab. 0,004g, fl. 0,250g;
  7. Азатиоприн (імуран, azathioprinum) tab. 0,05g;
  8. Циклофосфамид (Cyclophosphamidum) dragee 0,05; pulv.1,0g in amp, 0,2g;
  9. Хлорохин (делагил, Chloroquinum) – tab. 0,25g;
  10. Гидроксихлорохин (плаквенил, hydroxychloroquinum) – tab. 0,2g;

источник


Biz-дефицитной анемии (В12ДА) состоит в нарушении образования дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в связи с нехват­кой в организме витамина Bi2 (цианокобаламина), что приводит к наруше­нию кроветворения, появлению в костном мозге мегалобластов, внутри-костномозговому разрушению эритрокариоцитов, снижению количества эритроцитов и гемоглобина, лейкопении, нейтропении и тромбоцитопении, а также к изменению ряда органов и систем (пищеварительный тракт, ЦНС).

Этиология. В12ДА встречается значительно реже, чем ЖДА, и может быть вызвана следующими причинами:

450

  1. нарушением секреции гастромукопротеина («внутренний фактор»)
    при наследственно обусловленной атрофии желез желудка (пернициозная
    анемия, или болезнь Аддисона — Бирмера), при органических заболева­
    ниях желудка (полипоз, рак), после гастрэктомии;
  2. повышением расхода витамина Bi2 (инвазия широкого лентеца, ак­
    тивация кишечной микрофлоры при дивертикулезах тонкой кишки);
  3. нарушением всасывания витамина Bi2 (органические заболевания
    кишечника — спру, илеит, рак, состояние после резекции кишки, наслед­
    ственное нарушение всасывания — болезнь Имерслунд—Гресбека);
  4. нарушением транспорта витамина Вп (дефицит транскобаламина);
  5. образованием антител к «внутреннему фактору» или комплексу
    «внутренний фактор» + витамин В12-

Сходную с В12ДА гиперхромную анемию вызывает дефицит фолиевой кислоты, который возникает при: 1) повышенном расходе (беременность); 2) вскармливании детей козьим молоком; 3) нарушении всасывания (орга­нические заболевания кишечника, алкоголизм); 4) приеме некоторых ле­карственных препаратов (противосудорожные, противотуберкулезные препараты, фенобарбитал, контрацептивы и др.).

Патогенез. Витамин В(2 состоит из двух коферментов — метилкоба-ламина и дезоксиаденозилкобаламина. Дефицит первого кофермента обу­словливает нарушение синтеза ДНК, вследствие чего деление и созрева­ние клеток красного ряда нарушаются, они избыточно растут, не утрачи­вая ядра. Большие клетки, содержащие ядра, называются мегалобласта-ми, они не созревают до мегалоцитов (гигантские эритроциты без ядер), легко гемолизируются, еще находясь в костном мозге. Дефицит витамина В(2 вызывает нарушение роста клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного рядов, но это не так заметно сказывается на морфологии и количестве кле­ток, как нарушения эритропоэза.

При недостатке второго кофермента нарушается обмен жирных кислот, вследствие чего в организме происходит накопление токсичных продуктов пропионовой и метилмалоновой кислот: развивается поражение заднебоко-вых канатиков спинного мозга — фуникулярный миелоз (схема 26).

^ Клиническая картина. Проявления В^ДА, как это вытекает из схемы патогенеза, складываются из следующих синдромов: 1) циркуляторно-ги-поксического (при достаточной выраженности анемии и кислородного го­лодания тканей); 2) гастроэнтерологического; 3) неврологического; 4) ге­матологического (анемия гиперхромного типа).

Кроме этих синдромов, клиническая картина будет определяться также заболеванием, на основе которого развилась В^ДА.

На I этапе диагностического поиска при достаточно выраженной анемии могут наблюдаться симптомы, обусловленные циркуляторно-ги-поксическим синдромом (слабость, повышенная утомляемость, одышка при физической нагрузке, болевые ощущения в области сердца, сердце­биения). В случае нерезкого кислородного голодания тканей эти жалобы могут отсутствовать. Снижение аппетита, отвращение к мясу, боли в кон­чике языка и жжение, чувство тяжести в эпигастрии после еды, чередова­ние поносов и запоров обусловлены поражением пищеварительного тракта и, в частности, выраженной секреторной недостаточностью желудка. При поражении ЦНС больные жалуются на головную боль, неустойчивую по­ходку, зябкость, чувство онемения в конечностях, ощущение «ползания

Схема 26. ^ Патогенез В12-дефицитной анемии

мурашек». Выраженность этих жалоб не всегда соответствует степени ане­мии, в период ремиссии заболевания жалобы могут отсутствовать. Весьма существенно, если все перечисленные жалобы предъявляет немолодой че­ловек, в этих случаях вероятность В12ДА повышается.

В семейном анамнезе у больных с предполагаемой В12ДА могут быть больные с данным заболеванием. Злоупотребление алкоголем может быть одной из причин развития анемии.

Данные анамнеза могут помочь в предположении патогенетического ва­рианта анемии. Развитие анемии после пребывания больного возле больших водоемов и употребления в пищу сырой или недостаточно обработанной рыбы заставляет предположить в качестве возможной причины дифилло-ботриоз. Если заболевание возникло у пожилого человека, страдающего хроническим гастритом, и развивается медленно, то можно думать о В12ДА. В случае, если симптомы со стороны пищеварительного тракта сочетаются со снижением массы тела и быстро прогрессируют, следует предположить в качестве причины заболевания злокачественное новообразование.

Наконец, сведения об успешном лечении больного витамином Bf2 по­зволяют с большой уверенностью рассматривать имеющуюся симптомати­ку как проявление В^ДА.

На II этапе диагностического поиска симптомы могут быть обу­словлены поражением пищеварительного тракта и ЦНС. Кроме того, ряд неспецифических признаков повышает вероятность предположения о на­личии у больного В12ДА. Так, бледность кожных покровов в сочетании с небольшой иктеричностью склер и одутловатостью лица наблюдается при В12ДА. Масса тела таких больных, как правило, нормальная или повы­шенная. Однако снижение массы тела может указывать на злокачествен-

ную опухоль как возможную причину ВпДА. Аналогичное значение имеет обнаружение увеличенного плотного лимфатического узла (метастаз опу­холи?). Циркуляторно-гипоксический синдром проявляется так же, как и при ЖДА (расширение границ сердца влево, тахикардия, систолический шум, шум «волчка» на яремных венах).

Несомненное диагностическое значение имеет обнаружение при ис­следовании пищеварительного тракта признаков глоссита: сглаженные со­сочки вплоть до полной их атрофии («полированный» язык). Печень не­сколько увеличена, может прощупываться селезенка. Однако все эти симптомы не являются обязательными для В12ДА. Отмечаются нарушения глубокой чувствительности, нижний спастический парапарез (картина псевдотабеса). Следует заметить, что изменения нервной системы наблю­даются далеко не во всех случаях, так что их отсутствие не исключает диа­гноза В12ДА.

Таким образом, данные II этапа в сочетании с анамнестическими дан­ными и жалобами больного, хотя и выявляют ряд основных симптомов В12ДА, но дают основание лишь заподозрить эту форму болезни. Окон­чательный диагноз ставят после проведения серии лабораторных исследо­ваний.

На III этапе диагностического поиска при исследовании перифе­рической крови выявляют следующие признаки: снижение количества эритроцитов (менее 310 12 /л), повышение цветового показателя (более 1,1), среднего содержания гемоглобина в эритроците (более 34 пг) и сред­него объема эритроцита (более 120 мкм 3 ). Эритроцитометрическая кривая сдвинута вправо — увеличено количество макроцитов, появляются мега-лоциты — эритроциты диаметром более 12 мкм. Форма эритроцитов изме­нена — пойкилоцитоз. Встречаются единичные мегалобласты.

Дополнительный признак — появление нейтрофилов с гиперсегмен-тированными ядрами.

Если в картине периферической крови не обнаруживают характерных признаков, то производят стерналъную пункцию. Последняя позволяет выявить в костном мозге мегалобластический тип кроветворения.

Важным является определение содержания сывороточного железа: при ВпДА оно может быть в норме или повышено в связи с усиленным ге­молизом эритроцитов. В этих случаях увеличено содержание непрямого билирубина. При исследовании желудочного сока часто выявляется гиста-миноустойчивая ахилия (характерный признак анемии Аддисона — Бирме-ра), эндоскопически — атрофия слизистой оболочки желудка.

Другие инструментальные методы исследования помогают обнару­жить признаки миокардиодистрофии (развивается на фоне выраженной анемии), а также уточнить этиологию заболевания.

Диагностика. В диагностике В12ДА выделяют два этапа: 1) доказа­тельство дефицита витамина Вп как причины анемии; 2) выявление при­чин дефицита витамина Bi2.

Критериями ВпДА являются: 1) снижение содержания эритроцитов (менее 3,0-10 12 /л); 2) повышение цветового показателя (более 1,1); 3) по­вышение содержания гемоглобина в эритроцитах (более 34 пг); 4) увеличе­ние среднего объема эритроцита (более 120 мкм 3 ); 5) сдвиг эритроцитомет-рической кривой вправо (увеличение количества макроцитов, появление ме-галоцитов — эритроцитов диаметром более 12 мкм); 6) появление в мазках пунктата костного мозга элементов мегалобластного кроветворения; 7) по-

вышение содержания сывороточного железа (более 30,4 мкмоль/л); 8) сни­жение радиоактивности мочи после приема витамина Bi2, меченного радио­активным кобальтом.

Для выявления причины анемии следует проводить рентгенологичес­кое и эндоскопическое исследование пищеварительного тракта (опухоль желудка, дивертикулез тонкой кишки), гельминтологическое исследова­ние (инвазия широким лентецом), функциональное исследование печени с биопсией (хронический гепатит, цирроз), исследование нейтрального жира в кишечнике (спру).

В12ДА следует дифференцировать от фолиеводефицитной анемии. При дефиците фолиевой кислоты наблюдается макроцитарная гиперхром-ная анемия, а в костном мозге могут обнаруживаться мегалобласты. Сле­дует отметить, что дефицит фолиевой кислоты встречается значительно реже. В отличие от В12ДА при фолиеводефицитной анемии содержание фолиевой кислоты в сыворотке, а также в эритроцитах снижено. Кроме того, при окраске препарата костного мозга ализарином красным окраши­ваются только мегалобласты, связанные с дефицитом В^, и не окрашива­ются мегалобласты, связанные с дефицитом фолиевой кислоты.

Течение. Заболевание может резко обостриться. В таких случаях развивается коматозное состояние: потеря сознания, снижение температу­ры тела и АД, одышка, рвота, арефлексия, непроизвольное мочеиспуска­ние. Между развитием коматозного состояния и падением уровня гемогло­бина нет четких коррелятивных отношений (у больных с резко снижен­ным содержанием гемоглобина не наблюдается комы). Главную роль в па­тогенезе комы играют быстрый темп и степень снижения гемоглобина, рез­кая ишемия и гипоксия ЦНС.

^ Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает: 1) этиологию В12ДА (отдельно следует выделять такую форму анемии, как болезнь Аддисона — Бирмера); 2) стадию процесса (рецидив — ремис­сия); 3) выраженность отдельных синдромов (обычно при наличии невро­логических расстройств, обусловленных фуникулярным миелозом).

Лечение. Комплекс лечебных мероприятий при В12ДА следует прово­дить с учетом этиологии, выраженности анемии и наличия неврологичес­ких нарушений. При лечении следует ориентироваться на следующие по­ложения:

  • Непременным условием лечения В12ДА при глистной инвазии явля­
    ется дегельминтизация (для изгнания широкого лентеца назначают
    фенасал по определенной схеме или экстракт мужского папоротни­
    ка).
  • При органических заболеваниях кишечника и поносах следует при­
    менять ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин), а
    также закрепляющие средства (карбонат кальция в сочетании с дер-
    матолом).
  • Нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных
    препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин), а также подбором
    диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или
    бродильной диспепсии.
  • Сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов
    белка, безусловным запрещением алкоголя — непременное условие
    лечения Bir и фолиеводефицитной анемии.

454

• Патогенетическая терапия осуществляется с помощью парентераль­ного введения витамина Bi2 (ликвидация его дефицита), а также нормализации измененных показателей центральной гемодинамики и нейтрализации антител к гастромукопротеину («внутреннему фактору») или комплексу гастромукопротеин + витамин В^ (корти-костероидная терапия). Цианкобаламин (витамин Вп) вводят еже­дневно внутримышечно в дозе 200 — 500 мкг 1 раз в день в течение 4 — 6 нед до наступления гематологической ремиссии. Критериями гематологической реакции являются резкое увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови — ретикулоцитарный криз, трансформации мегалобластического кроветворения в нормобласти-ческое. Появление ретикулоцитарного криза на 5 —б-й день лечения является ранним критерием эффективности его. В процессе лечения цианкобаламином количество эритроцитов нарастает быстрее, чем содержание гемоглобина, в связи с этим цветовой показатель обыч­но снижается. После нормализации костномозгового кроветворения и состава крови (обычно через 1,5 — 2 мес) витамин вводят 1 раз в неделю в течение 2 — 3 мес, затем в течение полугода 2 раза в месяц в тех же дозах, что и в начале курса). В дальнейшем больных ста­вят на диспансерный учет; профилактически им вводят витамин Bi2 1 — 2 раза в год короткими курсами по 5 — 6 инъекций или ежеме­сячно по 200 — 500 мкг (пожизненно).

При симптомах фуникулярного миелоза витамин Вп вводят в зна­чительных дозах — 500 — 1000 мкг ежедневно в течение 10 дней, а затем 1—3 раза в неделю до исчезновения неврологической симптома­тики.

Гемотрансфузии проводят лишь при значительном снижении гемогло­бина и проявлении симптомов коматозного состояния. Рекомендуется вво­дить эритроцитную массу по 250 — 300 мл (5 — 6 трансфузий).

Преднизолон (20 — 30 мг/сут) рекомендуется при аутоиммунной при­роде заболевания.

Прогноз. В настоящее время применение витамина Bt2 сделало про­гноз В12ДА благоприятным. При адекватной терапии больные живут дли­тельное время.

Профилактика. Мер первичной профилактики не существует. У лиц, имеющих перечисленные ранее этиологические факторы, следует периоди­чески исследовать кровь для своевременного выявления анемии.

Гемолитические анемии (ГА) составляют обширную группу за­болеваний, значительно различающихся по этиологии, патогенезу, клини­ческой картине и лечению. Основным патологическим процессом, объеди­няющим эти заболевания в одну группу, является повышенный гемолиз. Гемолиз может происходить внутриклеточно (в селезенке как обычный физиологический), так и непосредственно в сосудах (внутрисосудистый или внеклеточный). В норме продолжительность жизни эритроцита со­ставляет 100—120 дней, а при гемолитических анемиях она сокращается до 12—14 дней.

^ Повышенный гемолиз, происходящий в клетках мононуклеарно-фаго-цитарной системы (главным образом в селезенке) проявляется следую­щими симптомами:

  • в крови увеличивается содержание свободного (непрямого) билиру­
    бина, с чем связано желтушное окрашивание кожи и слизистых обо­
    лочек, выраженное в различной степени;
  • избыточное количество непрямого билирубина перерабатывается ге-
    патоцитами в прямой билирубин, вследствие чего желчь интенсивно
    окрашивается (плейохромия) и возникает склонность к образова­
    нию камней в желчном пузыре и протоках;
  • в кишечнике, куда поступает желчь, образуются в увеличенном ко­
    личестве стеркобилиноген и уробилиноген, в связи с чем каловые
    массы интенсивно окрашены;
  • в моче увеличивается содержание уробилина;
  • общее количество эритроцитов уменьшается, увеличивается ретику-
    лоцитоз в периферической крови, а также содержание эритроблас-
    тов и нормоцитов в костном мозге.

Проявления повышенного гемолиза, происходящего в сосудах:

  • в крови увеличивается количество свободного гемоглобина;
  • свободный гемоглобин выделяется с мочой в неизмененном виде
    или в виде гемосидерина (моча при этом имеет красный, бурый или
    почти черный цвет);
  • гемосидерин может откладываться во внутренних органах (гемоси-
    дероз).

Классификация. Все ГА делятся на две большие группы — наследст­венные и приобретенные. Наследственные ГА обусловлены генетическими дефектами эритроцитов, которые становятся функционально неполноцен­ными и легко разрушаются. Приобретенные ГА являются следствием воз­действия на нормальные эритроциты различных факторов, приводящих их к разрушению (образование антител, гемолитических ядов, механичес­кие воздействия и пр.).

Наследственные ГА: 1) связанные с нарушением мембраны эритроци­тов (гемолитическая микросфероцитарная анемия или болезнь Минков-ского — Шоффара, овалоцитоз, стоматоцитоз);

  1. связанные с нарушением активности ферментов в эритроцитах
    [глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФД), пируваткиназа, глутатион-ре-
    дуктаза и др.];
  2. связанные с нарушением структуры или синтеза цепей глобина (та-
    лассемия, серповидно-клеточная анемия и др.).

Приобретенные ГА: 1) связанные с воздействием антител (изоиммун-ные, аутоиммунные);

  1. связанные с изменением структуры мембраны эритроцитов вслед­
    ствие соматической мутации (пароксизмальная ночная гемоглобинурия
    или болезнь Маркиафавы — Микели);
  2. связанные с механическим повреждением мембраны эритроцита
    (протезы клапанов сердца, маршевая гемоглобинурия);
  3. обусловленные химическими повреждениями эритроцитов (гемо­
    литические яды, свинец, тяжелые металлы, органические кислоты);
  4. обусловленные недостатком витамина Е;

456

6) связанные с воздействием паразитов (малярия).

Частота тех или иных ГА весьма различна. Так, наследственный мик­росфероцитоз в Европе встречается с частотой 0,03 %, а в Японии и Афри­ке значительно реже; частота анемии, обусловленная дефицитом Г-6-ФД, высока в странах Средиземноморского бассейна, на Ближнем Востоке и на Кавказе; ночная пароксизмальная гемоглобинурия представляет собой редкое заболевание. Далее рассматривается диагностический поиск при трех видах ГА, встречающихся наиболее часто: наследственном микросфе-роцитозе, талассемии и аутоиммунной ГА.

В основе гемолитической микросфероцитарной анемии (на­следственный микросфероцитоз) лежит дефект оболочки эритроцита, на­следуемый аутосомно по доминантному типу. Эритроциты сферические и не могут менять форму при продвижении по узким капиллярам, особенно в синусах селезенки. При продвижении в узких частях сосудистого русла часть оболочки эритроцита теряется и происходит гемолиз. Мембрана эритроцита пропускает внутрь повышенное количество ионов натрия, ко­торые, накапливаясь в эритроците, способствуют повышенной трате АТФ и глюкозы для своего последующего выведения из клетки. Это также ведет к укорочению продолжительности жизни эритроцита.

^ Клиническая картина. Проявления болезни определяются гемоли­тическим синдромом и наличием часто сопутствующих врожденных ано­малий скелета и внутренних органов. Болезнь течет волнообразно: «спо­койные» периоды прерываются гемолитическими кризами, во время ко­торых гемолиз резко интенсифицируется и все симптомы болезни усили­ваются.

На I этапе диагностического поиска можно получить информацию о жалобах больного на периодически возникающую легкую желтушность кожных покровов, преходящую слабость. При тяжелом течении заболева­ния наблюдаются гемолитические кризы, возникающие обычно спонтанно либо под влиянием переутомления, травмы, переохлаждения; отмечаются озноб, повышение температуры тела, боли в мышцах, области печени и се­лезенки. Резко усиливается желтуха, моча и кал темнеют. Если симптомы криза выражены не столь резко, но желтуха выражена вполне отчетливо, то таких больных часто госпитализируют в инфекционные больницы с по­дозрением на вирусный гепатит (диагноз не подтверждается). Постоянная желтушность у таких больных вне кризов может явиться основанием для предположения о хроническом гепатите.

На II этапе диагностического поиска выявляется лимонно-желтое окрашивание кожи, усиливающееся до более интенсивной желтухи в пери­од гемолитического криза. У части больных можно отметить врожденные аномалии (башенный череп, заячья губа, пороки сердца). При выражен­ной анемии выявляют циркуляторно-гипоксический синдром (анемичес­кий систолический шум, тахикардия, снижение АД, шум «волчка» на яремных венах и пр.). Гемолиз происходит в селезенке, поэтому со време­нем выявляется ее увеличение. В целом данные II этапа скорее исключают ряд заболеваний печени, могущих быть причиной желтухи, а не подтверж­дают наследственный микросфероцитоз.

Решающим является III этап диагностического поиска, во время которого выявляют синдром гемолиза и его особенности у больных на­следственным микросфероцитозом.

^ Общий анализ крови помогает установить снижение содержания гемо­глобина, эритроцитов. Основной морфологический признак болезни — на­личие в крови большого количества мелких круглых эритроцитов (микро-сфероцитов). Диаметр их уменьшен, осмотическая резистентность значи­тельно понижена (начало гемолиза при концентрации хлорида натрия 0,6 — 0,8 %, а при 0,4 % происходит полный гемолиз; в норме гемолиз начинается при концентрации 0,42 — 0,46 %, а полный гемолиз — при 0,30 — 0,32 %).

Повышен аутогемолиз: при инкубации эритроцитов в течение 48 ч при температуре 37 °С гемолизируется не менее 30 %, тогда как в норме — лишь 3 —4 %. Положительны пробы с АТФ и глюкозой: их добавление к эритроцитам уменьшает аутогемолиз. Продолжительность жизни эритро­цита, определяемая с помощью эритроцитов, меченных 51 Сг, при наследст­венном микросфероцитозе укорочена.

В крови определяются и другие признаки гемолиза: ретикулоцитоз, увеличение непрямого бирубина. В кале повышено содержание стеркоби-лина, а в моче — уробилина. При длительном течении болезни холецисто-графия, а также эхография могут выявить в желчном пузыре и протоках конкременты.

Диагностика. Распознавание болезни основывается, как и при других видах анемии, преимущественно на данных III этапа диагностического по­иска: желтуха гемолитического типа и микросфероцитоз. Сниженная ос­мотическая резистентность эритроцитов в сочетании с повышением аутоге-молиза и ингибиции его путем добавления к крови АТФ или глюкозы окончательно подтверждают диагноз. Отсутствие органных изменений не влияет значительно на диагноз (увеличение селезенки, обнаружение холе-литиаза, врожденные нарушения строения тела и пр.), но их обнаружение подтверждает достоверность диагноза.

^ Формулировку развернутого клинического диагноза осуществляют в следующей последовательности: 1) наименование ГА; 2) фаза обостре­ния (гемолитический криз) или ремиссии; 3) состояние внутренних орга­нов (спленомегалия, желчнокаменная болезнь, возможные аномалии ске­лета, других органов).

Лечение. Единственным эффективным методом является спленэкто-мия, после чего патологический гемолиз прекращается, хотя эритроциты и имеют дефектную оболочку. Спленэктомия показана при тяжелом течении болезни и частых гемолитических кризах. При резкой анемии допустимо переливание эритроцитной массы.

Препараты железа, витамин Bi2, а также кортикостероидные препара­ты применять не следует вследствие их неэффективности (механизмы ане­мии не связаны с дефицитом железа и витамина В12), а механизм гемолиза не связан с наличием противоэритроцитарных антител).

В основе талассемии лежит нарушение синтеза одного вида цепей глобина, что связано с наследственным дефектом транспортной РНК или гена-регулятора. Может быть нарушен синтез различных цепей глобина, в

связи с чем различают а-талассемию, р-талассемию и у-талассемию; воз­можно сочетание нарушения синтеза различных цепей. Чаще всего наблю­дается нарушение р-цепей, в связи с этим содержание нормального НЬА (в состав которого входят две а-цепи и две р-цепи) уменьшается, содержание HbF и НЬАг увеличивается. Эритроциты, содержащие аномальные гемог-лобины, легко разрушаются, секвестрируются и гемолизируются в узких капиллярах селезенки. Этому способствует повышение проницаемости мембраны эритроцита.

^ Клиническая картина. р-Талассемия протекает в двух вариантах: 1) большая талассемия (анемия Кули), наблюдающаяся в детском возрасте (гомозиготная форма); 2) малая талассемия, встречающаяся у взрослых (гетерозиготная форма). Ниже рассматриваются этапы диагностического поиска при малой талассемии.

На I этапе диагностического поиска можно выявить жалобы на повышенную утомляемость, слабость, головные боли. Эти жалобы неспе­цифичны для данного вида ГА, как и преходящая желтушность, которая тем не менее должна обратить на себя внимание врача. В анамнезе — ука­зания на периоды повышения уровня билирубина, обнаружение увеличен­ной селезенки, а также безуспешность лечения препаратами железа. Такие же симптомы могут быть и у родственников больного, что указывает на наследственный характер болезни.

На II этапе диагностического поиска возможно выявление в пе­риоды обострения умеренной желтушности кожных покровов, у половины больных — увеличение селезенки. В связи с этим у таких больных пред­полагают наличие хронического заболевания печени (чаще всего хрони­ческого гепатита).

Основным для постановки диагноза является III этап диагности­ческого поиска. Лабораторные исследования выявляют признаки гемолиза (увеличение уровня непрямого билирубина, ретикулоцитов, уробилину-рия), а также характерные признаки талассемии: 1) гипохромную анемию в сочетании с высоким уровнем сывороточного железа; 2) характерные мишеневидные эритроциты; 3) увеличение количества малых фракций ге­моглобина (НЬА2 и HbF).

Диагностика. Распознавание талассемии основывается на выявлении следующих критериев: 1) признаков гемолиза; 2) гипохромной анемии в сочетании с повышенным уровнем железа и мишеневидными эритроцита­ми; 3) увеличенного количества малых фракций гемоглобина (НЬАг, HbF).

Лечение. Терапию талассемии схематически можно представить сле­дующим образом:

  1. гемотрансфузии + прием десферала (во избежание развития гемо-
    сидероза);
  2. фолиевая кислота по 0,005 г 1 — 2 раза в день при снижении уров­
    ня гемоглобина в связи с инфекционными заболеваниями, при беремен­
    ности;
  3. витамины группы В (Вб, Bi2), С для улучшения эритропоэза (хотя
    подобное назначение небесспорно);
  4. спленэктомия при значительной спленомегалии и распаде в ней
    эритроцитов.

459

^ АУТОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Аутоиммунная гемолитическая анемия (ЛИГА)является частой формой приобретенных ГА. Выделяют два варианта болезни:

  1. симптоматическую форму (анемия развивается на фоне какого-то
    определенного заболевания: гемобластоза, системного заболевания соеди­
    нительной ткани, хронического активного гепатита, опухоли, неспецифи­
    ческого язвенного колита и пр.);
  2. идиопатическую форму, когда выявить определенное заболевание
    не удается (острая инфекция, беременность, роды и травма в анамнезе,
    после которых возникла ГА, не являются причиной болезни, а лишь про­
    воцируют ее обострение).

При АИ ГА вырабатываются антитела к собственному антигену эритро­цитов. Первым этапом патогенеза АИ ГА является изменение антигена под влиянием лекарственных препаратов, вирусов, бактерий; возможна также соматическая мутация единичного иммуноцита. Далее реакция антител и антигенов эритроцитов обусловливает развитие гемолиза и анемии.

АИ ГА может развиваться при участии различного вида аутоантител, вызывающих гемолиз при различной температуре. Выделяют формы АИ ГА, обусловленные наличием:

1) неполных тепловых агглютининов; 2) Холодовых агглютининов; 3) тепловых гемолизинов; 4) двухфазных Холодовых гемолизинов.

Наиболее часто встречаются АИГА, обусловленные тепловыми ауто­антител ами. Эти аутоантитела принадлежат к IgG и являются неполными тепловыми агглютининами, максимально проявляющими свое действие при температуре 37 °С. Гемолиз происходит внутриклеточно (существенно реже внутри сосудов).

Холодовые аутоантитела принадлежат к IgM и представляют собой агглютинины. Гемолиз возникает в результате соединения их с эритроци­тами и комплементом. Действие антител проявляется при низкой темпера­туре (ниже 32 °С): в мелких сосудах дистальных отделов тела (пальцы рук, ног, кончики ушей, носа) образуются крупные конгломераты из аг­глютинированных эритроцитов, сами сосуды спазмируются. Гемолиз про­исходит преимущественно внутриклеточно, однако обнаружение гемогло-бинурии указывает также и на внутрисосудистый гемолиз. При переходе пациента в теплое помещение гемолиз прекращается.

Значительно реже наблюдаются АИГА, обусловленные действием двух других типов аутоантител — тепловых гемолизинов и двухфазных Холодовых гемолизинов. При обоих вариантах агглютинации эритроцитов не происходит, гемолиз возникает при осаждении аутоантител (гемолизи­нов) на эритроцитах, в связи с чем гемолиз происходит внутрисосудисто и сопровождается выделением черной мочи (гемоглобинурия).

При тепловых гемолизинах гемолиз происходит в обычных условиях (пребывание на холоде не является обязательным). При двухфазных ге­молизинах во время пребывания больного на холоде гемолизины осажда­ются на эритроцитах, но сам гемолиз начинается лишь после перехода больного в теплое помещение.

^ Клиническая картина. Проявления АИГА в достаточной степени полиморфны и обусловлены: О быстротой развития гемолиза (кризовое

течение или более «спокойное»); 2) преобладающим патогенетическим ме­ханизмом гемолиза (те или иные аутоантитела ведут к гемолизу при раз­личных внешних условиях: холод, тепло и др.); 3) изменением органов (в частности, печени и селезенки); 4) местом, где происходит гемолиз (се­лезенка, сосудистое русло); 5) фоновыми заболеваниями (при вторичных АИ ГА). В связи с этим при конечном сходном результате — гемолизе эритроцитов и развитии всех признаков ГА, на всех трех этапах диагнос­тического поиска могут быть получены совершенно различные данные.

На I этапе диагностического поиска больные с гемолитическими кризами, развивающимися обычно после травм, инфекций и пр., предъяв­ляют жалобы на повышение температуры тела, боли в пояснице, озноб, а затем появление желтушности. При АИГА, спровоцированных воздейст­вием холода, отмечается непереносимость низких температур: у больных синеют дистальные части конечностей, нос, уши (такие больные плохо чувствуют себя в холодное время года).

На II этапе диагностического поиска (без учета симптомов основ­ного заболевания при вторичных формах АИГА) принципиально наблюда­ются две ситуации:

  1. в период ремиссии, кроме легкой желтушности, нерезкого увеличе­
    ния селезенки (иногда печени), можно ничего больше не обнаружить;
  2. в период криза симптоматика более яркая: повышенная температу­
    ра тела, более интенсивная желтуха, сосудистые изменения по типу син­
    дрома Рейно, особенно при АИГА, провоцируемой действием низких тем­
    ператур.

Вся информация I и II этапов не дает оснований для постановки диа­гноза АИГА (тем более идентификации ее серологического варианта). Может возникнуть (особенно при наличии несомненных гемолитических кризов, синдроме Рейно или выделении черной мочи в период криза) лишь предположение об АИГА. Для уточнения диагноза необходимо дока­зать аутоиммунность ГА и отвергнуть ряд заболеваний печени и желчных путей, могущих дать синдромно сходную симптоматику.

На III этапе диагностического поиска обнаруживается синдром ге­молиза (выраженный в большей или меньшей степени в зависимости от наличия или отсутствия гемолитического криза). Чрезвычайно важно вы­явление аутоантител. Основным методом выявления неполных тепловых агглютининов является проба Кумбса, основанная на агглютинации анти-глобулиновой сывороткой эритроцитов больного с фиксированными на них антителами (прямая проба Кумбса) или агглютинации с помощью антиглобулиновой сыворотки эритроцитов здорового человека, «нагру­женных» антителами, содержащимися в сыворотке больного (непрямая проба Кумбса). Аутоантитела также обнаруживают с помощью агрегат-гемагглютинационной пробы, которая во много раз чувствительнее пробы Кумбса.

Полные холодовые агглютинины выявляют путем инкубации при раз­личных температурах эритроцитов донора и сыворотки больного. Агглю­тинация происходит при определенных разведениях сыворотки и темпера­туре (чем выше температура, при которой возможна агглютинация, тем тяжелее протекает болезнь).

Двухфазные гемолизины выявляют с помощью эритроцитов донора, фиксирующих на себе антитела больного при низкой температуре; в даль-

нейшем при инкубации такой смеси происходит гемолиз эритроцитов. Иногда для обнаружения гемолизинов используют пробу Кумбса (чем более высокая температура требуется для гемолиза, тем тяжелее протекает заболевание).

В моче при формах ЛИГА, протекающих с выработкой гемолизирую-щих аутоантител (гемолизинов), определяют гемоглобин и гемосидерин, так как гемолиз протекает внутрисосудисто. Моча имеет темную (вплоть до черной) окраску.

На III этапе при симптоматических формах АИГА можно также получить информацию, обусловленную основным заболеванием: опухо­лью, гемобластозом, диффузным заболеванием соединительной ткани, по­ражением печени и пр.

источник

Читайте также:  Какая рыба полезна при железодефицитной анемии