Меню Рубрики

В12 дефицитная анемия клинические рекомендации 2016

  • Общественная организация Национальное общество детских гематологов
  • онкологов
  • ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
  • НКЦ ГОИ
  • РГМУ им. акад И.П. Павлова.

1.1 Определение

Анемия – состояние, при котором снижается общее количество гемоглобина в организме. Снижение концентрации гемоглобина в крови является ключевым показателем, поскольку может быть измерено напрямую.

1.2 Этиология и патогенез

Основные причины развития витамин-В12-дефицитной анемии:

Снижение поступления витамина В12 с питанием (у грудных детей, чьи матери имеют дефицит витамина В12, строгая вегетарианская диета)

Снижение всасывания (дефицит внутреннего фактора Кастла, резекция желудка, нарушение всасывания в подвздошной кишке вследствие болезней тонкого кишечника, резекции кишечника)

Повышенные потери в кишечнике (глистная инвазия, синдром слепой кишки)

Нарушение транспорта витамина В12 из кишечника в ткани (наследственный дефицит транскобаламина)

Синдром Иммерслунд-Гресбек – сочетание протеинурии с нарушением всасывания комплекса витамина В12 и внутреннего фактора в тонком кишечнике, редкое заболевание, обусловленное мутацией генов и дебютирующее в раннем детстве.

Цианкобаламин (витамин В12) содержится в пищевых продуктах животного происхождения (мясе, рыбе). Запасы витамина В12 в организме взрослого человека составляют около 5 мг, и если учесть, что за сутки теряется около 5 мкг, то полное истощение запасов при отсутствии поступления (нарушение всасывания, вегетарианская диета) наступает только через 3 года.

Однако существует ряд причин, которые могут привести к развитию острой витамин В12 дефицитной анемии: 1) длительный наркоз закисью азота [3], 2) тяжелые заболева­ния с массивными трансфузиями, диализом, полным парентеральным питанием.

Цианкобаламин в желудке связывается с внутренним фактором — гликопротеином, продуцируемым париетальными клетками желудка и другими связывающими белками, присутствующими в слюне и желудочном соке. Эти комплексы предохраняют цианкобаламин от разрушения при транспорте по ЖКТ. В подвздошной кишке комплекс внутреннего фактора с цианкобаламином связывается со специфическими рецепторами на поверхности эпителиальных клеток, освобождение цианкобаламина из клеток кишечного эпителия и транспорт в ткани происходит с помощью особых белков плазмы крови – транскобаламинов. В клетках витамин В12 является кофактором метилтрасферазной каталитической реакции, осуществляющей ресинтез метионина и одновременно регенерацию 5-метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат и 5,10 метилентетрагидрофолат.

Дефицит витамина В12 может быть вызван плохим питанием, нарушенным всасыванием (врожденный или приобретенный дефицит внутреннего фактора, дефект рецептора к комплексу витамина В12 и внутреннего фактора в тонком кишечнике при синдроме Иммерслунд-Гресбек, кишечные заболевания) или нарушением метаболизма (врожденная ферментная патология, дефицит транскобаламина, воздействие закиси азота).

Недостаточное поступление витамина В12 с пищей редко встречается у детей, хотя может наблюдаться у грудных детей, чьи матери сами имеют дефицит витамина В12. Пернициозная анемия, которая обычно является причиной дефицита витамина В12 у взрослых, редко встречается у детей. Наиболее частой причиной дефицита витамина В12 у детей является нарушение всасывания и врожденный дефицит белков-переносчиков.

1.3 Эпидемиология

Данных о распространенности дефицита витамина В12 и витамин В12 дефицитной анемии у детей в России нет.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Витамин-B12-дефицитная анемия (D51):

D51.0 — Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора;
D52.1 — Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие избирательного нарушения всасывания витамина B12 с протеинурией;
D52.2 — Дефицит транскобаламина II;
D52.3 — Другие витамин-B12-дефицитные анемии, связанные с питанием;
D51.8 — Другие витамин-B12-дефицитные анемии;
D51.9 — Витамин-B12-дефицитная анемия неуточненная.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендовано выяснить характер питания пациента. В случае грудных детей следует выяснить характер питания матери, уточнить, как она питалась до беременности, во время беременности и во время кормления грудью.

Дети, в питании которых недостаточно витамина В12, с большой вероятностью имеют дефицит других питательных веществ (в том числе фолиевой кислоты, железа).

Необходимо обратить внимание на возможные проявления синдрома мальабсорбции. Выяснить наличие в анамнезе резекции желудка, резекции тонкого кишечника с формированием синдрома слепой кишки. Необходимо исключить инвазию широким лентецом. Исключить болезнь Крона и другие причины хронического воспаления в подвздошной кишке.

Наследственное отсутствие или нехватка белков-переносчиков является важной причиной дефицита витамина В12. Необходимо собрать подробный семейный анамнез. Данная патология часто дебютирует в раннем детстве и при отсутствии лечения может быть причиной не только анемии, но и миелопатии и задержки развития [1,2].

Необходимо исследование мочи для исключения протеинурии, как проявления синдрома Имерслунд-Грэсбек [4].

Для клиники дефицита витамина В12 характерна триада:
— поражение крови;

— поражение ЖКТ;
— поражение нервной системы.

Анемия появляется слабостью, быстрой утомляемостью, одышкой, сердцебиением. В результате повышенного разрушения эритроидных клеток (неэффективный эритропоэз) развивается умеренная желтуха за счет непрямого билирубина. Поражение ЖКТ проявляется анорексией, глосситом, «лакированным» языком. Выявляется снижение желудочной сек­реции, атрофический гастрит. В результате поражения периферической нервной системы (фуникулярный миелоз) появляются атаксия, парестезии, гипорефлексия, рефлекс Бабинского, в тяжелых случаях – клонус и кома. У детей раннего возраста развиваются гипотрофия, отставание в росте, раздражительность, хроническая диарея, склонность к инфекциям. Если неврологические симптомы выявляются, их динамику необходимо оценить на фоне лечения.

2.2 Физикальное обследование

Общий осмотр подразумевает оценку общего физического состояния, роста и массы тела. Выявляется бледность кожных покровов, слизистых, при тяжелой анемии присутствует учащенное сердцебиение, одышка.

Поскольку при витамин В12 дефицитной анемии в костном мозге происходит неэффективный эритропоэз и за счет этого повышенное разрушение гемоглобинсодержащих клеток, в крови повышается уровень непрямого билирубина и появляется легкая желтушнось склер и кожи. При тяжелых формах может наблюдаться небольшое увеличение селезенки (реактивная гиперплазия).

При обследовании выявляется упомянутая выше патология желудочно-кишечного тракта (глоссит, атрофический гастрит) и неврологические симптоматика (фуникулярный миелоз).

2.3 Лабораторная диагностика

Для витамин В12 дефицитной анемии характерны:

-низкий уровень ретикулоцитов;

-высокий уровень сывороточного железа;

-высокий уровень ферритина;

-умеренное повышение непрямого билирубина;

-нормальный уровень фолата в сыворотке крови (более 3 нг/мл);

-нормальный уровень фолата в эритроцитах;

-низкий уровень витамина В12 в крови (менее 100 пг/мл);

-картина мегалобластического кроветворения в костном мозге.

  • Рекомендован общий анализ крови с микроскопией мазка крови

Уровень достоверности доказательств 1 (уровень убедительности рекомендаций В)

Комментарии: При сочетании дефицита железа и витамина В12 могут наблюдаться сочетания лабораторных признаков, что приводит к неопределенной картине и затруднению диагностики; в этом случае надо ориентироваться на клинические симптомы и анамнез.

Высокий ретикулоцитоз может являться признаком продолжающегося кровотечения, гемолиза, а также наблюдается при витамин В12 дефицитной анемии через неделю после назначения витамина В12.

Наряду с анемией, как правило, отмечается умеренное снижение уровня тромбоцитов и лейкоцитов.

При наличии двух- или трехростковой цитопении необходимо рассмотреть необходимость исследования костного мозга для исключения лейкемии, миелодиспластического синдрома, апластической анемии.

Характерные признаки мегалобластического кроветворения в костном мозге исчезают через несколько часов после инъекции витамина В12 [1,2].

  • Рекомендован биохимический анализ крови.

Уровень достоверности доказательств 1 (уровень убедительности рекомендаций В)

  • Рекомендовано исследование уровня сывороточного железа, ферритина, фолиевой кислоты и витамина В12 в крови.

Уровень достоверности доказательств 3 (уровень убедительности рекомендаций С)

Рекомендовано исследование мочи для исключения протеинурии, характерной для синдрома Иммерслунд-Гресбек [4].

Уровень достоверности доказательств 4 (уровень убедительности рекомендаций D)

  • Рекомендовано проводить исследование всасывания Витамина В12 в кишечнике

Уровень достоверности доказательств 4 (уровень убедительности рекомендаций D)

Комментарии: Нарушение всасывания витамина В12 в кишечнике можно диагностировать с помощью теста Шиллинга с радиоактивным меченым витамином В12. Учитывая недоступность меченого витамина В12 в общей лабораторной практике можно использовать модифицированный тест Шиллинга: после приема внутрь витамина В12 определяется уровень витамина в крови. Отсутствие повышения уровня витамина В12 указывает на нарушение всасывания витамина в кишечнике.

2.4 Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводят с фолиеводефицитной анемией, другими формами анемии с мегалобластоидным типом кроветворения: врожденной оротатацидурией, синдром Леша-Найена (Lesch-Nyhan), тиамин-зависимой мегалобластной анемией, врож­денной дизэритропоэтической анемией, эритролейкемией. Кроме того, необходимо исключить формы анемии, протекающие с макроцитозом, но без признаков мегалобластоидности – апластическую анемию, аутоиммунную гемолитическую анемию, за­болевания печени, гипотиреоз, сидеробластные анемии.

Необходимо оценить размеры лимфатических узлов, печени, селезенки, исключить наличие образований в брюшной полости, забрюшинном пространстве, другие признаки злокачественных заболеваний.

Показания к лечению в стационаре: анемия тяжелой степени. В остальных случаях лечение проводится в амбулаторных условиях.

  • Рекомендовано проведение заместительной терапии витамина В12.

Уровень достоверности доказательств 1 (уровень убедительности рекомендаций А)

Комментарии: Витамин В12 назначается в дозе 5 мкг/кг в день детям в возрасте до одного года, 100—200 мкг в день детям после года, 200—400 мкг в день подросткам. Курс лечения составляет 4 недели. Поддерживающая терапия: еженедельное введение препарата в той же дозе в течение 2 мес, затем последующие 6 мес препарат вводится 2 раза в месяц. При невозможности устранить причину развития анемии противорецидивные курсы лечения витамином В12 проводятся ежегодно, на один курс 10—15 инъекций [1,2,5]

У отдельных пациентов на фоне лечения витамином В12 и активизации эритропоэза может проявиться дефицит железа, который препятствует полной нормализации показателей крови и требует стандартного лечения препаратами железа.

  • При снижении уровня гемоглобина ниже 50 г/л, тяжелых инфекциях, сердечно-сосудистых нарушениях рекомендовано переливание эритроцитной массы.

Уровень достоверности доказательств 2 (уровень убедительности рекомендаций В)

  • Рекомендовано проводить контроль показателей крови в процессе лечения.

Уровень достоверности доказательств 4 (уровень убедительности рекомендаций D)

Комментарии: Необходимо проводить общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, гематокрита — на 7 — 10 день от начала лечения. Наличие ретикулоцитарной реакции является важным признаком правильности лечения. Так же необходим контроль показателей крови 1 раз в неделю. Нормализация уровня Hb происходит через 4 — 6 недель от начала лечения и является решающим подтверждением правильности диагноза и лечения.

Специфических реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с витамин В12 дефицитной анемией нет. Диспансерное наблюдение проводится с учетом возможности или невозможности устранения причины дефицита витамина В12.

Первичная профилактика заключается в рациональном питании, своевременной диагностике и лечении глистных инвазий, назначении витамина В12 при состояниях, ведущих к развитию его дефицита (например, после резекции кишечника, субтотальной резекции желудка).

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

Выполнен анализ крови биохимический (общетерапевтический)

Проведена терапия препаратами витамина В12

Детская гематология/ Под ред: А.Г. Румянцева, А.А. Масчана, Е.В. Жуковской. Москва. Издательская группа « ГЭОТАР Медиа» 2015 г. С. 656

Whitehead VM. Acquired and inherited disorders of cobalamin and folate in children. Br J Haematol. 2006 Jul. 134(2):125-36.

Duma A, Cartmill C, Blood J, Sharma A, Kharasch ED, Nagele P. The hematological effects of nitrous oxide anesthesia in pediatric patients. Anesth Analg. 2015 Jun. 120 (6):1325-30.

Dugu? B, Ismail E, Sequeira F, Thakkar J, Gr?sbeck R. Urinary excretion of intrinsic factor and the receptor for its cobalamin complex in Gr?sbeck-Imerslund patients: the disease may have subsets. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999 Aug. 29(2):227-30

Trakadis YJ, Alfares A, Bodamer OA, et al. Update on transcobalamin deficiency: clinical presentation, treatment and outcome. J Inherit Metab Dis. 2014 May. 37 (3):461-73

Румянцев А.Г. доктор медицинских наук, профессор, главный детский гематолог Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва , член правления Союза педиатров России, академик РАМН.

Масчан А.А. д.м.н., зам. генерального директора ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, профессор кафедры гематологии, онкологии и лучевой терапии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова, президент Национального общества детских гематологов и онкологов, член Европейского общества гематологов.

Демихов Валерий Григорьевич — д.м.н., профессор, директор Научно-клинического центра гематологии, онкологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, член НОДГО, член Европейской гематологической ассоциации (EHA).

Скобин В.Б., к.м.н., врач-гематолог Научно-клинического центра гематологии, онкологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, член НОДГО.

Журина О.Н., к.м.н., зав. лабораторией Научно-клинического центра гематологии, онкологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, член НОДГО.

Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Источник доказательств

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных

Читайте также:  Лабораторные показатели при в12 дефицитной анемии

Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование

Репрезентативная выборка пациентов

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов

Хорошо организованное проспективное исследование когорты

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне

Результаты не презентативны в отношении целевой популяции

Хорошо организованные исследования «случай-контроль»

Нерандомизированные контролируемые исследования

Исследования с недостаточным контролем

Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками

Ретроспективные или наблюдательные исследования

Серия клинических наблюдений

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Расшифровка

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или

нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии

Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 5 лет.

  • Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «гематология» (утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 930н).

Нехватка витамина В12 может наблюдаться у детей при редких заболеваниях: глистной инвазии широким лентецом, при редких врожденных заболеваниях, связанных с нарушением образования внутреннего фактора Кастла (белка, ответственного за перенос витамина В12 из пищи в кровь), а также иммунном заболевании, причиной которого является выработка антител к внутреннему фактору. Одной из причин может являться неправильное питание, строгая вегетарианская диета. При нехватке в организме витамина В12 развивается анемия, хронический гастрит, воспаление языка (глоссит), появляются неврологические нарушения. Заболевание легко поддается лечению витамином В12. Через месяц после начала лечения происходит нормализация уровня гемоглобина. Если причину дефицита витамина В12 можно устранить (глисты, неправильное питание), поддерживающее лечение не проводится. Если причину устранить невозможно (наличие антител к внутреннему фактору Кастла, врожденное отсутствие внутреннего фактора), поддерживающее введение витамина В12 проводится пожизненно. Самостоятельное использование препарата недопустимо. Назначить витамин В12 с учетом всех показаний и противопоказаний должен ваш врач.

источник

Витамин В-12 дефицитные анемии. Понятие, клиническая симптоматика, лабораторная и инструментальная диагностика, рекомендации по терапии, критерии эффективности лечения.

Витамин В12 – дефицитная анемия – болезнь пожилых и старых людей. В возрасте старше 60 лет дефицит витамина В12встречается в среднем у каждого 50-го человека, старше 70 лет — у каждого 15.

Этиология дефицита витамина В12: нарушение всасывания витамина В12. Причины нарушения всасывания:отсутствие секреции внутреннего фактора Касла, поражение тонкой кишки и конкурентное поглощение большого количества витамина В12 в кишечнике.

Наиболее частая причина нарушения всасывания витамина В12 –атрофия слизистой желудка, при которой отсутствует секреция хлористоводородной кислоты, пепсина и внутреннего фактора.

В большинстве случаев витамин В12-дефицитной анемии речь идет об аутоиммунной атрофии слизистой желудка (обнаруживаются антитела, направленные против цитоплазмы париетальных клеток желудка, более чем в половине случаев наблюдаются антитела против внутреннего фактора, у значительной части обнаружены антитела против эпителия щитовидной железы, лимфоцитов и клеток канальцев почек). Нарушение секреции внутреннего фактора изредка может стать следствием токсического воздействия на слизистую желудка, например алкоголя, особенно неразведенного спирта, при длительном его употреблении.

Витамин В12-дефицитная анемия развивается после полного удаления желудка (в связи с тем, что в печени имеется значительный запас витамина В12, мегалобластная анемия развивается не раньше, чем через 3-4 года после операции).

Вторая по частоте причина дефицита витамина В12 – нарушение его всасывания в кишечнике у больных, перенесших резекцию значительной части тонкой кишки, у больных с тяжелым хроническим энтеритом, при целиакии, тропическом спру, реже при терминальном илеите, лимфомах кишечника, радиационном поражении, у пациентов с гипотиреозом, при синдроме Имерслунд-Гресбека.

Конкурентный расход витамина В12 наблюдается прежде всего при инвазии широким лентецом (Diphylobothniumlatum), при так называемом синдроме слепой кишки (blindloopsyndrome), когда в результате наложения анастомоза остаются участки тонкой кишки, через которые не проходит пища.В этих участках накапливается большое количество кишечной микробной флоры, которая поглощает витамин В12. Такая же ситуация наблюдается при множественном дивертикулезе тонкой кишки.

Описаны случаи дефицита витамина В12 при наследственном недостатке транскобаламина II, синдроме Золлингера-Эллисона у строгих вегетарианцев, лиц, длительно принимающих ПАСК, неомицин, большие дозы хлористого калия. В связи с тем, что витамин В12 содержится в пище только животного происхождения, возникает вопрос о возможности витамин В12 дефицитной анемии у вегетарианцев. Дефицит витамина В12 у этой группы лиц развивается медленнее, чем при отсутствии внутреннего фактора, так как значительная часть витамина В12 выделяется с желчью и при наличии внутреннего фактора повторно всасывается.

Патогенез. Изменения в кроветворении и клетках эпителия желудочно-кишечного тракта связаны с нарушением образования тимидина, и, следовательно, с нарушением образования ДНК, и, таким образом, с нарушением деления клетки.

Патогенез неврологических нарушений при витамин В12-дефицитных анемиях сложен и пока изучен недостаточно (изменения в нервной системе не имеют отношения к нарушению синтеза ДНК, а связаны с нарушением обмена жирных кислот с нечетным количеством углеродных атомов).

Клиническая картина В12-дефицитной анемии складывается из поражения системы кроветворения (анемический синдром), пищеварительной и нервной системы (синдром фуникулярного миелоза).

Постепенно у больных развиваются утомляемость, слабость, сердцебиения, иногда загрудинная боль (стенокардия), одышка при физической нагрузке. Многие больные в течение ряда лет перед проявлением анемии жалуются на наличие диспепсических расстройств. Некоторые пациенты жалуются на боль в языке. Этот симптом был описан в 1901 г. W.Hunter. На языке обнаруживаются участки воспаления, иногда афты, атрофия сосочков. Больные чаще бывают полными, с одутловатым, а при выраженной анемии – бледно-желтушным лицом, у большинства выявляется легкая желтушность склер. Иногда определяется субфебрильная температура тела.

У ряда больных немного увеличена селезенка, а иногда и печень.

Желудочная секреция у большинства пациентов с дефицитом витамина В12 резко снижена. Если причиной дефицита витамина В12 служит приобретенное нарушение секреции внутреннего фактора Касла, то в желудочном соке полностью отсутствуют хлористоводородная кислота и пепсин.

Наиболее ранние симптомы поражения нервной системы – парестезии и нарушение чувствительности с постоянными легкими болевыми ощущениями, напоминающими покалывание булавками, ощущение холода, «ватных» ног, ползания мурашек, онемения в конечностях.

Редко отмечаются более глубокие нарушения: парезы и периферические параличи, нарушения глубокой чувствительности, исчезновение вибрационной и болевой чувствительности, нарушения функции тазовых органов, обоняния и вкуса, мышечная слабость и атрофия мышц.

При В12-дефицитной анемии могут наблюдаться такие явления, как судорожные припадки, галлюцинации, нарушения памяти и ориентации в пространстве. Как правило, эти симптомы вызваны гипоксией мозга на фоне тяжелой анемии, а не собственно поражением центральной нервной системы.

Периферическая кровь.Высокий цветовой показатель. Макроцитарная анемия. В эритроцитах остатки ядерных субстанций, кольца Кебота, тельца Жолли, характерна базофильная пунктация эритроцитов (элементы РНК), количество ретикулоцитов снижено, реже — нормальное.

Тромбоцитопения носит умеренный характер, редко бывает глубже 100х109/л тромбоцитов. Функции тромбоцитов сохраняются нормальными, поэтому кровоточивость наблюдается редко.

В большинстве случаев снижается количество лейкоцитов за счет снижения количества нейтрофилов, которые становятся более крупными, изменяется структура ядра зрелых клеток, характерна гиперсегментация ядер нейтрофилов.

Биохимический анализ крови: умеренная гипербилирубинемия (за счет непрямого билирубина до 28-47 мкмоль/л).

Определение содержания сывороточного витамина В12.Нормальное содержание витамина В12в сыворотке крови 200-1000 пг/мл, при В12 дефицитной анемии уровень витамина В12снижается до 10-150 пг/мл.

Диагностический поиск: ФГДС, RRS, ирригоскопия, колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы.ФГДС — атрофия слизистой оболочки желудка, подтверждаемая гистологическим исследованием.

Костномозговое поражение. В результате нарушения клеточного деления уменьшается синтез клеток в трех ростках: эритроидном, гранулоцитарном и тромбоцитарном — трехростковая цитопения. Одновременно качественно изменяются форма и структура клеток – мегалобластный тип кроветворения.

Диагностические критерии витамин В12-дефицитной анемии:

— трехростковая цитопения (анемия, тромбоцитопения, лейкопения);

— высокий цветовой показатель, гиперхромия эритроцитов;

— гиперсегментация ядер нейтрофилов, базофильная пунктация эритроцитов;

— окраска кожи лимонно-желтая;

— глоссит Гентера – ярко-красный лакированный язык (к специфическим жалобам относится – чувство жжения в языке);

— признаки поражения нервной системы (фуникулярный миелоз);

— мегалобластический тип кроветворения в костном мозге (стернальная пункция — основной метод верификации диагноза).

Основной метод лечения — парентеральное введение витамина В12. Для парентерального введения применяют цианкобаламин и оксикобаламин. Для лечения витамин В12-дефицитной анемии цианкобаламин назначают по 1000 мкг в сутки. Препарат вводят внутримышечно в течение 4-6 недель. Гидроксикобаламин — через день по 1000 мкг (или 500 мкг ежедневно) в течение 4 недель.

При фуникулярном миелозе – большие дозы витамина В12 (до 2000 мкг ежедневно).

Фолиевая кислота при дефиците витамина В12 не показана.

При низких запасах витамина В12 прием фолиевой кислоты может усилить неврологическую симптоматику.

На 3-4-й день от начала лечения витамином В12 начинает увеличиваться содержание ретикулоцитов. Максимальный подъем ретикулоцитов — на 5-8-й день в зависимости от выраженности анемии (ретикулоцитарный криз).

После полной нормализации показателей крови проводят закрепляющую терапию. В течение 2 мес. цианкобаламин вводят по 1000 мкг еженедельно, а затем — пожизненно по 1000 мкг 1 раз в месяц. Оксикобаламин — в течение первых двух месяцев 1 раз в 10 дней по 500 мкг, а затем пожизненно ежемесячно по 500 мкг.

Трансфузии эритроцитов следует применять лишь по жизненным показаниям — резкое нарушение гемодинамики, коматозное состояние.

источник

1 ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ДЕФИЦИТОМ В 12 1

2 Ответственные исполнители: — Демихов Валерий Григорьевич д- р мед. наук, проф., директор Научно- клинического центра гематологии, онкологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России -Скобин Владимир Борисович канд. мед. наук, научный сотрудник Научноклинического центра гематологии, онкологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России — Журина Ольга Николаевна канд. мед. наук, научный сотрудник Научноклинического центра гематологии, онкологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России Рецензирование, обсуждение содержания рекомендации проводилось на сайте НОДГО, совещаниях, съездах педиатров, гематологов России 2

3 Диагностика и лечение анемии, обусловленной дефицитом В 12 МКБ-10: рубрикой D51 Анемия, обусловленная дефицитом В12 Код по МКБ-10: D51 Этиология и патогенез Основные причины развития В12-дефицигной анемии: строгая вегетарианская диета; врожденный дефицит внутреннего фактора Кастла; глистная инвазия; гастрэктомия; болезни тонкого кишечника; резекция кишечника; синдром слепой кишки; синдром Иммерслунд Гресбека; инаследственный дефицит транскобаламина II Цианокобаламин (витамин В12) является кофактором метилтрансфе-разной каталитической реакции, осуществляющей ресинтез метионина и одновременно регенерацию 5-метилтетрагидрофолата в тетрагидро -фолат и 5,10-метилентетрагидрофолат. При недостаточности фолатов и (или) цианкобаламина нарушается процесс включения уридина в дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) развивающихся гемопоэтичеких клеток и образования тимидина, что обусловливает фрагментацию ДНК (блокирование ее синтеза и нарушение клеточного деления). При этом возникает мегалобластоз, происходит накопление больших форм лейкоцитов и тромбоцитов, их раннее внутри костномозговое разрушение и укорочение жизни циркулирующих клеток крови. В результате гемопоэз оказывается неэффективным, развивается анемия, сочетающаяся с тромбоцитопенией и лейкопенией. Кроме того, цианкобаламин является коферментом в реакции превращения метилмалонил-коа в сукцинил-коа. Эта реакция необходима 3

4 для метаболизма миелина в нервной системе, в связи с чем при дефиците цианкобаламина наряду с мегалобластной анемией отмечается поражение нервной системы, в то время как при недостаточности фолатов наблюдается только развитие мегалобластной анемии. Цианкобаламин содержится в пищевых продуктах животного происхождения печени, почках, яйцах, молоке. Запасы его в организме взрослого человека (главным образом в печени) велики около 5 мг, и если учесть, что суточная потеря витамина составляет 5 мкг, то полное истощение запасов при отсутствии поступления ( нарушение всасывания, при вегетарианской диете) наступает только через 3 года. Цианкобаламин в желудке связывается (на фоне кислой реакции среды) с внутренним фактором гликопротеином, продуцируемым париетальными клетками желудка, или другими связывающими белками R-факторами, присутствующими в слюне и желудочном соке. Эти комплексы предохраняют цианкобаламин от разрушения при транспорте по ЖКТ. В тонкой кишке при щелочном значении ph под влиянием протеиназ панкреатического сока цианкобаламин отщепляется от R-протеинов и соединяется с внутренним фактором. В подвздошной кишке комплекс внутреннего фактора с цианкобаламином связывается со специфическими рецепторами на поверхности эпителиальных клеток, освобождение цианкобаламина из клеток кишечного эпителия и транспорт к тканям происходит с помощью особых белков плазмы крови транскобаламинов. Так как в организме имеется значительный запас витаминов В12 и фолатов, для развития анемии требуется время. Однако существует ряд причин, которые могут привести к развитию острой мегалобластной анемии: длительный наркоз закисью азота; тяжелые заболевания с массивными трансфузиями, диализом, полным парентеральным питанием, прием антагонистов фолатов. 4

Читайте также:  Питание пожилых людей при анемии

5 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Для В12-дефицитной анемии характерна триада: поражение крови; поражение ЖКТ; поражение нервной системы. Анемия проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, одышкой, сердцебиением. В результате повышенного разрушения эритроидных клеток (неэффективный эритропоэз) развивается умеренная желтуха за счет непрямого билирубина. Поражение ЖКТ проявляется анорексией, глосситом, «лакированным» языком. Выявляется снижение желудочной секреции, атрофический гастрит. В результате поражения периферической нервной системы (фуникулярный миелоз) появляются атаксия, парестезии, гипорефлексия, рефлекс Бабинского, в тяжелых случаях клонус и кома. У детей раннего возраста развиваются гипотрофия, отставание в росте, раздражительность, хроническая диарея, склонность к инфекциям. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА В периферической крови при В12-дефицитной анемии выявляются следующие изменения: MCV увеличивается до фл при легкой и умеренной анемии, до фл при более тяжелой анемии. У большинства пациентов MCV нарастает в течение нескольких месяцев при отсутствии анемии и других клинических симптомов. Нарастание MCV на 5 фл от первоначального уровня дает основание заподозрить мегалобластную анемию и провести дальнейшие исследования. MCV >120 фл, как правило, является следствием мегалоблаетной анемии и исключает другие макроцитарные анемии. MCV может оставаться нормальным при сочетании с ЖДА, талассемией, анемией при хронических заболеваниях; показатель количества эритроцитов может быть очень низким. Степень анемии не коррелирует с выраженностью неврологической симптоматики, которая часто предшествует гематологическим нарушениям; RDW обычно значительно увеличен; МСН увеличен (33 38 пг) при умеренной анемии и достигает 56 пг при тяжелой анемии; МСНС остается в пределах нормы; 5

6 снижен уровень ретикулоцитов (менее 0,5%); количество тромбоцитов;лейкоцитов; отмечается выраженный анизо и пойкилоцитоз: характерны макроовалоциты (обычно встречаются только при мегалобластной анемии, как исключение при миелодисплазии), шизоциты, полихроматофилия, кольца Кебота, тельца Жолли, нормобласты. Ранним признаком развития мегалобластного кроветворения является наличие гиперсегментации нейтрофилов (обнаружение более 5% нейтрофилов с 5 сегментами или любое количество нейтрофилов с 6 и более сегментами подтверждает диагноз). В костном мозге имеются признаки эритроидной гиперплазии с мегалобластными изменениями; нарушения имеются во всех клеточных линиях, отмечаются признаки неэффективного эритропоэза. При сопутствующем дефиците железа мегалобластные изменения в эритроидном ростке могут быть замаскированы, но изменения в гранулоцитарном ростке сохраняются. При биохимическом исследовании крови выявляются значительное Увеличение уровня ЛДГ (преимущественно 1 и 2 фракции), снижение щелочной фосфатазы. В результате внутрикостномозгового гемолиза повышается уровень непрямого билирубина. Сывороточное железо и ферритин, а также костномозговое железо почти всегда увеличены. Специфические тесты Уровень витамина В 2 в сыворотке снижен. Норма пг/мл. Повышенный уровень метилмалоновой кислоты (норма нмоль/л) и гомоцистеина (норма 5 15 мкмоль/л). Положительный терапевтический тест: коррекция самочувствия, а также гематологических, биохимических показателей на фоне лечения. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальный диагноз проводят в группе заболеваний, протекающих с признаками мегалобластоидности или макроцигозом: фолиеводефицитная анемия; анемии с мегалобластоццным типом кроветворения: врожденная оротата-цидурия, синдром Леша Найена (Lesch-Nyhan), 6

7 тиаминзависимая мегалобластная анемия, врожденная дизэритропоэтическая анемия, рефрактерная мегалобластная анемия, эритролейкемия; заболевания, протекающие с макроцигозом, но без признаков мегалобластоидности апластическая анемия, аутоиммунная гемолитическая анемия, заболевания печени, гипотиреоз, сидеробластные анемии. ЛЕЧЕНИЕ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА В 12-ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Витамин В12 назначается в дозе 5 мг/кг в день детям в возрасте до одного года, мкг в день детям после года, мкг в день подросткам. Курс лечения составляет 4 нед, Поддерживающая терапия: еженедельное введение препарата в той же дозе в течение 2 мес, затем последующие 6 мес препарат вводится 2 раза в месяц. При невозможности устранить причину развития анемии противорецидивные курсы лечения витамином В12 проводятся ежегодно, на один курс инъекций. Как правило, пациенты не нуждаются в переливании эритроцитной массы. Показания к переливанию эритроцитной массы возникают при снижении уровня гемоглобина ниже 50 г/л, тяжелых инфекциях, сердечно-сосудистых нарушениях. У отдельных пациентов на фоне лечения витамином В12 и активизации эритропоэза может проявиться дефицит железа, который препятствует полной нормализации показателей крови и требует стандартного лечения препаратами железа. ДИНАМИКА ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОСЛЕ НАЗНАЧЕНИЯ ВИТАМИНА В12 Уровень гемоглобина и эритроцитов начинает увеличиваться через 2 нед и нормализуется между 4 и 6 нед лечения в зависимости от выраженностидефицита. Уровень гемоглобина нарастает медленнее, могут развиваться гипохромия и микроцитоз эрироцитов. Содержание ретикулоцитов начинает увеличиваться на 2 4-й день и становится максимальным на 8 9-й день, к 14-му дню нормализуется. 7

8 Одновременно повышается количество лейкоцитов и тромбоцитов. Гиперсегментация ядер нейтрофилов сохраняется до го дня от начала лечения. В костном мозге мегалобласты исчезают в течение ч от дачи препарата, изменения в морфологии ядер гранулоцитов сохраняются еще несколько дней.в биохимическом анализе увеличиваются уровни мочевой кислоты ихолестерина (максимум на пике ретикулоцитоза); уровни билирубина, ЛДГ, ЩФ нормализуются.уменьшается уровень сывороточного железа. ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА В 12-ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Первичная профилактика заключается в рациональном питании своевременной диагностике и лечении глистных инвазий, назначении витамина В12 при состояниях, ведущих к развитию его дефицита (например, после резекции кишечника, субтотальной резекции желудка). ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Проводится в течение 2 лет. 8

источник

ВИТАМИН В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Витамин В12-дефицитная анемия – анемия, вызванная дефицитом витамина В12 (цианокобаламина), характеризующаяся нарушением созревания эритрокариоцитов в костном мозге и развитием мегалобластического типа кроветворения с появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостномозговым разрушением эритрокариоцитов, снижением количества эритроцитов и (в меньшей степени) Hb гиперхромия эритроцитов), тромбоцитопенией, лейкопенией (нейтропенией), атрофическими изменениями слизистой оболочки ЖКТ и изменениями нервной системы в виде фуникулярного миелоза. Шифр D 51 (МКБ-10).

Впервые описана Аддисоном в 1849 г. как пернициозная (злокачественная) анемия, в 1872 г. Бирнер назвал заболевание «прогрессирующей пернициозной анемией». В начале ХХ века анемия Аддисона-Бирнера была одним из наиболее частых заболеваний крови, не поддающимся никакой терапии, пока не было показано, что сырая печень является эффективным средством лечения, а в 1930 г. Кастл не предположил, что в мясе содержится «внешний фактор», который объединяется с «внутренним фактором» с образованием гемопоэтического вещества, откладываемым именно в печени. В 1948 г. был выделен цианокобаламин (витамин В12), который и оказался «внешним фактором» Кастла.

Витамин В12 содержится только в продуктах животного происхождения (мясо, яйца, рыба), особенно им богаты печень (1 г содержит около 0,1 мкг), почки, мышцы. В 100 мл женского молока содержится 0,1 мкг витамина В12. Средняя суточная потребность в грудном возрасте составляет 0,1 мкг в сутки, в более старшем возрасте – 1-5 мкг в сутки.

Принятый с пищей, витамин В12 («внешний фактор» Кастла) освобождается в желудке под действием протеолитических ферментов из связи с белками пищи и соединяется с «внутренним фактором» Кастла – гликопротеином, вырабатываемым париетальными клетками тела и фундальной части желудка. Комплекс витамин В12 + гликопротеин взаимодействует с рецепторами микроворсинок слизистой оболочки дистальной части подвздошной кишки, где активно всасывается. В плазме крови витамин В12 связывается с транспортными белками (транскобаламинами) и доставляется в депо (печень), откуда используется по мере надобности.

Запасы витамина В12 в организме настолько велики, что требуется 3-6 лет для развития дефицита цианокобаламина при нарушении его всасывания.

Этиология витамин В12-дефицитной анемии. Причинами дефицита витамина В12 в организме могут быть либо недостаточное поступление с пищей, либо недостаточное всасывание. Редкой причиной дефицита витамина может быть недостаточность транспортных белков (транскобаламинов).

Экзогенный дефицит витамина В12 развивается при кормлении грудных детей молочным порошком или козьим молоком, при наличии у кормящей матери дефицита В12 (начальной стадии пернициозной анемии), при строгой вегетарианской диете или тропической спру. В таких случаях содержание витамина В12 в грудном молоке резко снижается. Дети не отстают в массе тела, но они бледны, апатичны, отстают в развитии, кожа в подмышечных впадинах, в паху, на ладонях и тыльных поверхностях пальцев пигментирована, наблюдаются характерные непроизвольные движения, а в возрасте от 4 до 12 месяцев развивается мегалобластная анемия.

По окончании периода младенчества чисто алиментарный дефицит В12 встречается только у таких строгих вегетарианцев, как веганы на Западе, и среди некоторых индуистских сект в Индии. Описан случай комбинированной дегенерации спинного мозга у 15-летнего мальчика по этой причине.

Недостаточное всасывание витамина В12 может быть следствием недостаточной секреции «внутреннего фактора», поражения тонкой кишки или конкурентного поглощения большого количества витамина в кишечнике.

Врожденный недостаток «внутреннего фактора» (наследственная пернициозная анемия) аутосомно-рецессивного характера встречается очень редко. Мегалобластическая анемия и неврологические расстройства появляются в конце 1-го или на 2-м году жизни. Антитела к «внутреннему фактору» не обнаружены.

Ювенильная (аутоиммунная пернициозная) анемия встречается также редко, в основном у детей старшего возраста. Характерны атрофия фундальных желез (место синтеза «внутреннего фактора») и ахлоргидрия. Причиной атрофии являются аутоантитела к «внутреннему фактору». Часто сочетается с эндокринопатией (микседемой, гипопаратиреозом, болезнью Аддисона).

Приобретенный дефицит «внутреннего фактора» связан с частичной или тотальной резекцией желудка по поводу травмы, язвенной болезни или опухолевого процесса.

Особую форму нарушения всасывания витамина В12 представляет анемия Имерслунд-Грэсбека (семейная мегалобластическая анемия), в основе которой лежит избирательная мальабсорбция цианокобаламина в тонкой кишке, сочетающаяся с поражением почечных канальцев (характерна протеинурия) и кожи.

Приобретенное нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике наблюдается после обширной резекции тонкой кишки, при множественных дивертикулах и стриктурах, при регионарном илеите (болезни Крона), туберкулезе кишечника, целиакии, спру, злокачественных опухолях тонкой кишки, тяжелом хроническом панкреатите, длительных кишечных инфекциях. В отличие от пернициозной анемии здесь нарушается всасывание не только витамина В12, но и фолиевой кислоты.

Примером конкурентного использования витамина В12 является дифиллоботриоз (заражение широким лентецом), когда паразит конкурирует с хозяином из-за витамина. При синдроме «слепой кишки» в отдельных участках кишечника, вследствие оперативного вмешательства и хирургических анастомозов, обильно развивается кишечная флора, поглощающая витамин.

Дефицит транскобаламина II аутосомно-рецессивного характера встречается редко и является потенциально фатальным, если не начать рано вводить большие дозы витамина В12. При этом заболевании цианокобаламин после абсорбции его из кишечника не может транспортироваться к органам и тканям из-за дефицита транспортного белка (транскобаламина II). Клинические симптомы появляются на 3-5 неделе жизни в виде рвоты, диареи, прогрессирующей панцитопении и мегалобластических изменений в костном мозге.

Патогенез витамин В12-дефицитной анемии. Витамин В12 является коферментом ферментативных систем, обеспечивающих синтез пиримидиновых и пуриновых оснований, и тем самым участвует в синтезе ДНК и РНК.

Дефицит витамина В12 приводит к возникновению метаболического блока на уровне 5-метилентетрагидрофолиевой кислоты, вследствие чего нарушается достаточный синтез нуклеиновых кислот и замедляются процессы нормальной пролиферации гемоцитов. При этом страдает не только эритроцитопоэз, но и лейкоцитопоэз, и тромбоцитопоэз. В результате, как показывают эритрокинетические исследования костного мозга, развивается неэффективный гемоцитопоэз. Клетки увеличиваются в размерах и несколько напоминают клетки эмбриона (следствие нарушения синтеза ДНК, замедления нормальных процессов созревания гемопоэтических клеток). Большинство гигантских метамиелоцитов вступают в период синтеза ДНК, но вследствие анормального его течения многие клетки гибнут, не выйдя за пределы костного мозга.

Читайте также:  Лечение анемии при хроническом пиелонефрите

Патогенез неврологических нарушений при витамин В12-дефицитной анемии связан с накоплением продуктов обмена жирных кислот (пропионовой и метилмалоновой кислот), токсичных для нервных клеток.

В клинической картине витамин В12-дефицитной анемии определяются симптомы поражения кроветворной системы, пищеварительного тракта и нервной системы.

Недостаточность витамина В12 развивается постепенно. Согласно H.Husser, различают скрытую, явную и анемическую формы недостаточности витамина В12:

Показатель Скрытая форма Явная форма Анемическая форма
Концентрация витамина В12 в сыворотке крови 6.

Регистрируется гипербилирубинемия за счет прямой фракции (28-47 мкмоль/л), она связана в первую очередь с внутрикостномозговым распадом эритроцитов, но и продолжительность жизни периферических также укорочена.

Содержание сывороточного железа обычно нормально или даже повышено (26,9-46,4 мкмоль/л)до начала лечения, а в период лечения, на фоне быстрой утилизации, снижается (но без снижения запасов железа в организме).

Из других изменений, характерных для дефицита витамина В12, следует указать на повышение экскреции метилмалоновой кислоты с мочой, уменьшение содержания гаптоглобина, увеличение активности сывороточных и эритроцитарных ферментов (снижается на фоне лечения). Тест Шиллинга для выявления мальабсорбции витамина В12 у детей не применяется, поскольку он связан с введением в организм радиоактивного препарата (витамина В12, меченого радиоактивным кобальтом).

Из специальных методов исследования применяют пункцию костного мозга. В миелограмме обнаруживается повышенное содержание миелокариоцитов с преобладанием элементов эритроидного ростка, гиперплазия эритроидного ростка характеризуется изменением соотношения лейкоцитарного и эритроцитарного ростков до 1:1 – 1:2 (в норме 3:1 – 4:1). Определяется мегалобластный тип кроветворения с большим количеством мегалобластов – клеток больших размеров, для которых характерно наличие молодого ядра с нежно-сетчатой структурой хроматина и относительно зрелой гемоглобинизированной цитоплазмой. Это свидетельствует о несоответствии между незрелым ядром и достаточно зрелой насыщенной Hb цитоплазмой (ядерно-цитоплазматическая диссоциация), когда происходит ранняя гемоглобинизация цитоплазмы при отставании развития ядра. Число митозов повышено, они часто бывают патологическими.

По внешнему виду красные ростковые клетки, мегалобласты, отличаются от нормальных прежде всего морфологией ядра и расположением хроматина. Мегалобласты большие, с нежной хроматиновой сетью ядра не только на ранних, но и на поздних стадиях созревания, когда ядро нормальной клетки имеет более грубый глыбчатый хроматин. Промежутки между глыбами хроматина в нормоците представляют собой вытянутые дорожки или многоугольники, в мегалобласте эти промежутки меньше, они округлые и окрашенные, хотя и менее интенсивно, нежели хроматиновая сеть. Ядро нормоцита напоминает растрескавшуюся землю, тогда как ядро мегалобласта напоминает такую же землю, но испещренную каплями небольшого дождя.

Наряду с мегалобластами определяются гигантские формы предшественников гранулоцитов и мегакариоцитов, встречаются очень большие метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы. Отмечается полисегментарность нейтрофилов. Количество мегакариоцитов обычно нормальное, однако в тяжелых случаях оно уменьшается, в ядрах мекариоцитов видны изменения, напоминающие таковые в мегалобластах. Нарушается процесс образования и отшнуровки тромбоцитов.

Мегалобластические изменения в костном мозге коррелируют со степенью тяжести анемии. У менее анемичных детей гиперцеллюлярность костного мозга и увеличение эритроидных клеток менее выражены или отсутствуют.

В основе всех перечисленных цитоморфологических изменений костного мозга лежит недостаточность гемопоэтического фактора – витамина В12, под влиянием специфической терапии цианокобаламином они быстро исчезают.

Дифференциальная диагностика витамин В12-дефицитной анемии проводится с другими анемиями, при которых также снижается содержание лейкоцитов и тромбоцитов и сеть признаки повышенного гемолиза (повышение уровня билирубина, спленомегалия).

Аутоиммунная панцитопения в сочетании с гемолизом чаще дает геморрагический синдром и ретикулоцитоз, в миелограмме чаще обнаруживаются нормальные эритрокариоциты (появление единичных мегалобластов связано с относительным дефицитом фолиевой кислоты на фоне резкого увеличения эритропоэза).

Болезнь Маркиафавы-Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия) характеризуется внутрисосудистым гемолизом с появлением черной мочи, гемосидеринурии, с повышением содержания свободного Hb в плазме, гипохромной анемией, чего не наблюдается при мегалобластных анемиях.

Дефицит витамина В12 приходится дифференцировать с дефицитом фолиевой кислоты. Последний в высокоразвитых странах встречается реже, чем дефицит цианокобаламина, у детей бывает при голодании. При дефиците фолиевой кислоты не бывает фуникулярного миелоза, ахлогидрии и атрофии слизистой оболочки желудка. Диагностике помогают исследования содержания фолиевой кислоты и витамина В12 в сыворотке.

Дифференциация с острым лейкозом, эритромиелозом проводится при выявлении в миелограмме мегалобластов.

Кроме описанных причин мегалобластных анемий у детей очень редко бывают наследственные заболевания, связанные с нарушением активности ферментов, участвующих в синтезе пуриновых или пиримидиновых оснований (наследственное нарушение активности ферментов, участвующих в образовании коферментных форм фолиевой кислоты, оротовая ацидурия, синдромы Леш-Найана и Роджерса). Все эти формы выявляются в раннем детстве, сопровождаются нарушением роста, умственного развития, иногда мочекислым диатезом, глухотой и сахарным диабетом. Они не поддаются лечению ни цианокобаламином, ни фолиевой кислотой. При оротовой ацидурии в моче выявляются своеобразные кристаллы оротовой кислоты.

Лечение витамин В12-дефицитной анемии начинается с устранения причины – назначается адекватное питание с высоким содержанием витамина В12, исключаются из пищи продукты, вызывающие диарею при целиакии, проводится антибиотикотерапия и эубиотическое лечение при дивертикулах и желудочно-кишечных заболеваниях, проводится дегельминтизация (в случае инвазии широким лентецом применяется фенасал 2 г на ночь и повторно утром, запивая водой)

Основное патогенетическое лечение – парентеральное введение препаратов витамина В12. Болезнь, называемая ранее пернициозной (злокачественной) анемией, теперь вылечивается за несколько дней.

Нельзя начинать лечение витамином В12 до установления точного диагноза, когда он вводится коротким курсом при любой анемии, заболевание остается не уточненным и противорецидивное лечение не проводится.

Цианокобаламин (амп. 0,003%, 0,01%, 0,02% и 0,05% раствора по 1,0 мл с содержанием 30 мкг, 100 мкг, 200 мкг и 500 мкг соответственно) вводят внутримышечно в суточной дозе 5 мкг/кг массы грудным детям, 100-200 мкг – детям старше 1 года и 200-400 мкг – в юношеском возрасте. Сначала препарат вводят ежедневно в течение 5-7 дней до появления ретикулоцитарного криза (к концу 1-й недели лечения отмечается большой выброс ретикулоцитов в периферическую кровь), а затем – через день, до получения гематологической ремиссии. Общая продолжительность курс лечения составляет 3-4 недели.

Уже через 6 часов после введения цианокобаламина начинается трансформация мегалобластического типа кроветворения в нормобластический, а нормализация наступает через 3-4 дня. Это выражается в массовом митозе и дифференцировке мегалобластов в эритробласты, исчезновении гиперсегметации нейтрофилов, нормализации тромбоцитообразования.

Критериями гематологической ремиссии считаются: появление ретикулоцитарной реакции; нормализация костномозгового кроветворения; нормализация картины периферической крови; нормальный уровень витамина В12 в сыворотке крови.

Помимо цианокобаламина может использоваться другой препарат витамина В12 – оксикобаламин (амп. 0,01%, 0,05% и 0,1% по 1,0 мл с содержанием 100, 500 и 1000 мкг соответственно), значительно дольше задерживающийся в организме (из 1 мг цианокобаламина в организме остается 50-80 мг, из 1 мг оксикобаламина – 250-330 мкг). Препарат вводится внутримышечно через день по 1 мг в сутки в течение 4 недель.

После курса лечения необходим курс закрепляющей терапии: в течение 2 месяцев цианокобаламин вводят еженедельно по 400-500 мкг, оксикобаламин можно вводить реже – в течение 3 месяцев его вводят 1 раз в неделю.

Если причина витамин В12-дефицитной анемии устранена, то необходимости в дальнейшем лечении нет. В других ситуациях рекомендуется постоянная поддерживающая: цианокобаламин по 400-500 мкг 2 раза в месяц или оксикобаламин по 500 мкг 1 раз в месяц. Имеются также рекомендации по поддерживающей терапии пернициозной анемии цианокобаламином в дозе 1000 мкг вначале 1 раз в 3 месяца, а затем – 1 раз в 6 месяцев.

Прерывание лечения неизбежно приводит к рецидиву, который развивается через 10-18 месяцев. Ранними признаками рецидива является гиперсегментация нейтрофилов, снижение уровня витамина В12 в сыворотке крови и повышение экскреции с мочой метилмалоновой кислоты.

Большие терапевтический дозы витамина В12 используются при лечении фуникулярного миелоза (1000 мкг ежедневно) и при дефиците транскобаламина II (1000 мкг 2-3 раза в неделю).

Лечение сырой печенью в настоящее время не применяется, поскольку есть более эффективные препараты витамина В12, а сырая печень может стать причиной пищевых токсикоинфекций или глистных инвазий.

Фолиевая кислота при дефиците витамина В12 не показана. Более того, лечение только одной фолиевой кислотой без витамина В12 может ухудшить состояние больного, усилить неврологическую симптоматику.

Лечения препаратами железа также не требуется, если нет дефицита железа (такое сочетание встречается сравнительно редко).

источник

Тяжелая прогрессирующая анемия, возникающая при нарушении усвоения витамина B12, поступающего с пищей, вследствие пониженной (или при отсутствии) секреции внутреннего желудочного фактора.

Причины возникновения. Ключевая причина – эндогеннная недостаточность витамина В12, возникающая вследствие нарушения его всасывания из-за прекращения секреции внутреннего фактора (гастромукопротеида). Нарушение всасывания В12 может возникнуть в результате:

поражения желудочно-кишечного тракта воспалительным или злокачественным процессом,

субтотального или тотального удаления желудка,

обширной резекции части тонкого кишечника.

Также B12-анемия может развиться вследствие:

хронического энтерита или глютеновой энтеропатии;

конкурентного поглощения витамина B12 в тонком кишечнике широким лентецом или микроорганизмами;

полного исключения из рациона пищи животного происхождения;

длительного снижения внешнесекреторной активности поджелудочной железы, следствием чего является нарушение расщепления протеина R, без которого витамин В12 не может связаться с мукополисахаридом;

длительного принятия некоторых лекарственных препаратов: метотрексат, сульфасалазин, триамтерен, 6-меркаптопурин, азатиоприн, ацикловир, фторурацил, цитозар, фенобарбитал и др.

В редких случаях пернициозная анемия развивается при нормальной секреции внутреннего желудочного фактора и обусловлена врожденным отсутствием транскобаламина-2, с которым витамин В12 связывается и доставляется в печень, либо в результате отсутствия в кишечнике белкового акцептора (воспринимающего) витамина В12, необходимого для поступления цианкобаламина из кишечника в кровеносное русло.

В отдельных случаях имеет место генетический фактор развития В12-дефицитной анемии вследствие врожденного нарушения выработки желудочного фактора или наличия антител против париетальных клеток.

2. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин.

Симптомы. Заболевание развивается постепенно, с медленным нарастанием симптомов. Набор симптомов очень разнообразен. Наиболее частые проявления:

Слабость, вялость, головокружение, диспепсические расстройства, шум в ушах, склонность к ожирению;

Бледность кожных покровов с лимонно-желтым оттенком, иногда – пожелтение склер;

Со стороны желудка: отрыжка, тошнота, потеря вкусовых ощущений, снижение аппетита вплоть до отвращения к пище, тяжесть в эпигастрии, иногда дисфагия, чувство жжения языка, слизистой оболочки рта.

Со стороны кишечника: неустойчивый стул, снижение веса;

Кардианальный синдром: одышка, сердцебиение, боли в области сердца, миокардиодистрофия. При аускультации сердца выслушивается функциональный анемический шум. На ЭКГ определяется снижение ST, расширение желудочкового комплекса.

Отечный синдром: периферические отеки, как результат недостаточности кровообращения.

Увеличение печени, селезенки;

Часто – тяжелая анемия в периферической крови (анализ из пальца);

В костном мозге — признаки мегалобластического типа кроветворения.

Осложнение . При нелеченой В12-дефицитной анемии может развиться синдром пернициозной комы, проявляющийся ишемией головного мозга, потерей сознания, арефлексией, падением температуры тела, снижением АД, рвотой, непроизвольным мочеиспусканием.

Диагностика. Проводится при помощи тщательного гематологического исследования, включающего изучение картины периферической крови, стернального пунктата и сывороточных факторов, участвующих в гемопоэзе. Точный диагноз очень важен, т.к. в ряде случаев больные нуждаются в пожизненном лечении.

Лечение. Включает парентеральное введение витамина В12 или гидрооксикобаламина (метаболит цианкобаламина) в дозах, обеспечивающих удовлетворение дневной потребности и удвоение запасов депо. В12 вводят по 1000 мкг внутримышечно ежедневно в течение двух недель, затем один раз в неделю до нормализации уровня гемоглобина, после чего переходят на введение 1 раз в месяц в течение всей жизни.

При наличии неврологической симптоматики необходимо введение препарата в дозе 1000 мкг каждые две недели в течение шести месяцев.

В отдельных случаях назначаются массивные дозы цианкобаламина по 1000 мкг ежедневно в течение 7–10 дней, далее два раза в неделю до исчезновения неврологических признаков.

Трансфузии эритроцитарной массы показаны для срочной ликвидации симптомов гипоксии.

После терапии кобаламином может наблюдаться нехватка в организме калия, поэтому в процессе лечения витамином В12 необходимо тщательно контролировать содержание калия в крови и при необходимости проводить заместительную терапию.

Наблюдение. Больные В12-дефицитной анемией подлежат диспансерному наблюдению, в ходе которого проводится мониторинг состояния периферической крови 1-2 раза в год, а также лечение заболеваний и состояний, приведших к развитию данного вида анемии.

источник