В12 дефицитная анемия формулировка диагноза

В₁₂-дефицитная анемия — клинико-гематологический синдром, обусловленный дефицитом витамина В,₂. Суточная потребность витамина В,₂ составляет 2—7 мкг. За сутки всасывается в кишечнике около 6—9 мкг витамина, при содержании в сточном рационе до 30 мкг. В депо организма здорового человека содержится около 2—5 мг витамина В1₂, которых хватает на 3—5 лет после прекращения его всасывания. Витамин В12 входит в состав двух коферментов — метилкобаламина и дезоксиаденозилкобала- мина. Метилкобаламин обеспечивает развитие и размножение клеток красного кроветворного ростка и эпителия ЖКТ, дезоксиаденозилкобаламин — обеспечивает превращение продукта метаболизма жирных кислот метилмалоновой кислоты в янтарную кислоту. Нормальный ход реакции получения янтарной кислоты обеспечивает оптимальный метаболизм миелина в нервной системе при участии фолиевой кислоты.

Частота витамин-В|₂-дефицитной анемии в популяции увеличивается с возрастом независимо от пола, составляя 0,1 % у молодых, 1 % — среди пожилых и 4 % и более среди лиц старше 75 лет.

Основными причинами развития витамиин-В₁₂-дефицитной анемии являются:

• 1) нарушение секреции желудком «внутреннего фактора Касла» при атрофическом аутоиммунном гастрите, тотальной гастрэктомии (реже — субтотальной резекции желудка), раке и полипозе желудка, токсическом действие высоких доз алкоголя;
• 2) нарушение всасывания витамина В,₂ в тонкой кишке у больных с резекцией участка подвздошной кишки, при синдроме мальабсорбции различного генеза (ферментные энтеропатии, целиакия, тропическое спру, энтериты, болезнь Крона, амилоидоз кишечника), лимфоме тонкой кишки, хронический панкреатит, воздействие некоторых лекарственных средств (колхицин, неомицин, бигуаниды, циметидин и др.);
• 3) инвазии глистами (широкий лентец, власоглав и др.);
• 4) повышенный расход витамина В₁₂ при многоплодной беременности, хронической гемолитической анемии, миелопролиферативных заболеваниях, новообразованиях, тиреотоксикозе;
• 5) недостаточное поступление витамина Bj₂ с пищей вследствие неполноценного питания или строгой вегетарианской диеты;
• 6) истощение запасов витамина В|₂ при выраженном ЦП. Большинство причин появляются в старческом возрасте.

Недостаток в организме витамина В_[2 любого происхождения обусловливает нарушение синтеза нуклеиновых кислот в эритрокариоцитах, а также обмена жирных кислот в них и клетках других тканей.

Недостаток витамина В,₂ в коферменте метилкобаламине приводит к нарушению синтеза тимидина, обеспечивающего, в свою очередь синтез ДНК и процессы митоза. Наиболее выраженно страдают клетки костного мозга и эпителий ЖКТ, которые утрачивают способность к нормальному созреванию. Нарушения красного костномозгового кроветворения проявляются метал областным эритропоэзом с характерной задержкой созревания ядер эритрокариоцитов, сокращением продолжительности жизни красных кроветворных клеток, повышенным распадом мегалобластов в костном мозге. Наблюдают несоответствие между повышенным количеством эритрокариоцитов в костном мозге и резким снижением содержания ретикулоцитов в периферической крови, увеличением сывороточного железа и уменьшением содержания железа в эритрокариоцитах. Одновременно происходит нарушение гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза. Появляются гигантские формы тромбоцитов и гранулоцитов. Также происходит нарушение созревания эпителиальных клеток ЖКТ, что приводит к атрофии слизистой оболочки желудка и тонкой кишки.

Недостаток витамина В_!2 в коферменте дезоксиаденозилкобаламине приводит к нарушению обмена жирных кислот и накоплению в большом количестве токсичных для нервной системы метилмалоновой и пропионовой кислот. При отсутствии витамина В₁₂ метилмалоновая кислота не превращается в янтарную кислоту. Это приводит к повреждению задних и боковых столбов спинного мозга, снижению синтеза миелина в нервных волокнах — развитию фуникулярнго миелоза.

Болеют преимущественно лица старше 50 лет. Больные предъявляют жалобы, характерные для анемического синдрома, слабость, головокружение, боли в области сердца, шум в ушах, одышка, сердцебиение. Кожа бледная, часто с лимонно-желтым оттенком (в связи с гипербилирубинемией, обусловленной гемолизом). Специфическая клиническая картина В₁₂-дефицитной анемии характеризуется поражением пищеварительной, кроветворной и нервной систем и ретикулоцитарным кризом на

5—7 день лечения витамином В,₂ — резко возрастает количество ретикулоцитов в периферической крови.

Симптомы поражения ЖКТ являются наиболее ранними признаками заболевания. Отмечают снижение или отсутствие аппетита, ощущение тяжести в подложечной области после еды, отрыжку съеденной пищей и воздухом, боль и жжение в языке, в области десен, губ, иногда в области прямой кишки. Указанные жалобы обусловлены развитием глоссита, атрофического гастрита и атрофическими изменениями слизистой оболочки кишечника. При осмотре полости рта выявляют воспалительно-атрофические изменения слизистой оболочки полости рта и языка: гладкий «лакированный» язык с атрофированными сосочками, нередко он потрескавшийся, с участками воспаления ярко-красного цвета, иногда с изъязвлениями. Слизистая оболочка полости рта бледная, могут быть отмечены явления афтозного стоматита. При пальпации живот может быть болезненным в эпигастральной области, нередко отмечают увеличение печени и селезенки.

Поражение нервной системы при В ^-дефицитной анемии называется фунику- лярным миелозом и характеризуется вовлечением в патологический процесс задних и боковых столбов спинного мозга. Наступает демиелинизация, а затем дегенерация нервных волокон в спинном мозге и спинномозговых нервах. При преобладании поражения задних столбов больные жалуются на слабость в ногах, особенно при подъеме по лестнице, при быстрой ходьбе, ощущение ползания мурашек по ногам, онемение ног. Больным кажется, что они не чувствуют под ногами твердой почвы, ноги наступают не на твердую землю, а на что-то рыхлое, мягкое, как вата, что обусловлено нарушением проприоцептивной чувствительности.

При поражения боковых столбов спинного мозга развивается нижний спастический парапарез с резким повышением сухожильных рефлексов и тонуса мышц нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов с задержкой мочеиспускания и дефекации.

Проводят тщательный анализ жалоб, данных анамнеза и физикального обследования.

• • снижение количества эритроцитов;
• • снижение гемоглобина;
• • повышение цветового показателя (выше 1,05);
• • макроцитоз;
• • наличие в эритроцитах телец Жолли и колец Кэбота;
• • появление ортохромных мегалобластов;
• • снижение содержания ретикулопитов;
• • лейкопения;
• • тромбоцитопения;
• • снижение содержания моноцитов;
• • анэозинофилия.

Биохимический анализ крови:

• • низкое содержание витамина В,₂ в крови (норма: 200—835 пг/мл; средние значения — 300—400 пг/мл);
• • гемолитический синдром, обусловленный распадом эритрокариоцитов в костном мозге и укорочением продолжительности жизни периферических эритроцитов, что проявляется неконъюгированной гипербилирубинемией;
• • повышение содержания в крови ЛДГ, и ЛДГ-2;
• • умеренное повышение содержания железа в сыворотке крови (при развитии гемолиза).

В окрашенных мазках крови наряду с характерными овальными макроцитами встречаются эритроциты нормального размера, микроциты и шизоциты — пойкило- и анизоцитоз.

Отличительными признаками В ^-дефицитной анемии, позволяющими верифицировать диагноз, являются:

• • гиперплазия красного кроветворного ростка;
• • преобладание клеток красного ряда над клетками белого ряда;
• • появление мегалобластного типа кроветворения;
• • изменение клеток миелоидного ряда. Они увеличиваются в размерах, встречаются большие метамиелоциты, палочкоядерные, сегментоядерные нейтрофилы;
• • появление полисегментированных нейтрофилов;
• • нарушение созревания мегакариоцитов с задержкой отшнуровки тромбоцитов.

Исследование желудочного содержимого.

Выявляют уменьшение количества желудочного сока, отсутствие или снижение соляной кислоты, пепсина и гастромукопротеина.

При развитии гемолиза в моче появляется уробилин, в кале — стеркобилин.

ЭФГДС. Наблюдают атрофические изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта. Характерно развитие диффузного атрофического гастрита, дуоденита, реже атрофического эзофагита.

Рентгеноскопия желудка. Обнаруживают нарушения эвакуаторной функции желудка, уплощение и сглаженность складок слизистой оболочки.

Пример формулировки предварительного диагноза:

• Хронический панкреатит, фаза ремиссии. В ^-дефицитная анемия, средняя степень тяжести.

Проводят с фолиеводефицитной анемией, для которой характерно снижение уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах.

Ведение больных В₁₂-дефицитной анемией проводят на основе «медицины доказательств» под контролем участкового врача-терапевта.

Комплекс лечебных мероприятий при В₁₂ — дефицитной анемии следует проводить с учетом этиологии, выраженности анемии, наличия неврологических и ЖКТ-нарушений.

При лечении следует ориентироваться на следующие положения:

• • непременным условием лечения В₁₂-дефицитной анемии при глистной инвазии является дегельминтизация (для изгнания широкого лентеца назначают фенасал по определенной схеме или экстракт мужского папоротника);
• • при органических заболеваниях кишечника и поносах следует применять ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин), а также закрепляющие средства (карбонат кальция в сочетании с дерматолом);
• • нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин), а также подбором диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или бродильной диспепсии;
• • сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, белка, запрещением приема алкоголя;
• • патогенетическая терапия осуществляется с помощью парентерального введения витамина В_]2 (цианокобаламин), а также нормализации измененных показателей центральной гемодинамики и нейтрализации антител к гастромукопротеину («внутреннему фактору») или комплексу гастромукопротеин + витамин В₁₂ с помощью кортикостероидной терапии (преднизолон по 20—30 мг/сут).

К лечению В|₂-дефицитной анемии витамином В,₂ можно приступать только после установления и верификации диагноза с помощью миелограммы. Даже 1—2 инъекции витамина В_!2, не устраняя анемии, могут временно трансформировать мега- лобластическое кроветворение в нормобластическое и сделать стернальную пункцию неинформативной с возможными тяжелыми последствиями.

Купирование клинических и гематологических симптомов В₁₂-дефипитной анемии проводят внутримышечными инъекциями витамина В₁₂ — цианокобаламина и оксикобаламина. Цианокобаламин назначают по 400—500 мкг внутримышечно 1 раз в день, оксикобаламин по 1 мг/сут через день. На 3—4-й день после начала лечения витамином В₁₂ начинается увеличение содержания ретикулопитов в крови. Длительность курса купирования симптомов составляет не менее 4—6 недель. Гемотрансфузии проводятся при значительном снижении гемоглобина и появлении симптомов коматозного состояния. Рекомендуют вводить эритроцитарную массу по 250—300 мл (5—6 трансфузий).

Затем назначают курс закрепляющей терапии: цианокобаламин вводят 1 раз в неделю в течение 2 месяцев. Оксикобаламин для закрепления эффекта вводят внутримышечно 1 раз в неделю в течение 3 месяцев.

Постоянную поддерживающую терапию пианокобаламином проводят введением внутримышечно 2 раза в месяц по 400—500 мкг пожизненно, оксикобаламином — пожизненно 1 раз в месяц по 500 мкг.

При фуникулярном миелозе назначают витамин В₁₂ по 1000 мкг внутримышечно ежедневно в сочетании с коферментом витамина В,₂ кобамамидом (по 500 мкг 1 раз в день внутримышечно), который участвует в обмене жирных кислот и улучшает функциональное состояние спинного мозга и нервных волокон. Лечение указанными дозами витамина В₁₂ проводят до исчезновения клинических проявлений фуникуляр- ного миелоза.

Аналогично обучению больных ЖДА.

Первичная: рациональное питание, исключение вредных привычек, достаточная двигательная активность, закаливание организма, здоровый ОЖ.

Вторичная: динамичный контроль за состоянием больных, показателями гемограммы; диетическое питание, заместительная терапия препаратами витамина В_!2.

При своевременном распознавании и адекватной терапии прогноз благоприятный. При отсутствии лечения прогноз неблагоприятный, больные погибают от пернициозной комы.

источник

Анемия — группа клинико-гематологических синдромов, общим моментом для которых является снижение концентрации гемоглобина в крови, реже при одновременном уменьшении числа эритроцитов (эритропения). Анемия – это снижение кислородной ёмкости крови за счет:

– уменьшения числа эритроцитов (потери, разрушение, снижение продукции)

– снижения концентрации гемоглобина в эритроцитах

Общие: слабость, повышенная утомляемость, головокружения, синкопальные и ортостатические состояния, снижение памяти.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: одышка, сердцебиения; в случае наличия ИБС – обострение ее симптомов.

При внешнем осмотре – бледность;

Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, систолический шум над верхушкой сердца, обусловленный турбулентным движением крови через митральный клапан, вследствие снижения ее вязкости в результате уменьшения количества эритроцитов.

Цветовой показатель (ЦП) показывает степень насыщения эритроцита гемоглобином. В норме он равен 0,85—1,05. В зависимости от него различают такие анемии:

витамин B12-дефицитная анемия

В зависимости от выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии:

— Лёгкая — уровень гемоглобина ниже нормы, но выше 90 г/л;

— Средняя — гемоглобин в пределах 90—70 г/л;

— Тяжёлая — уровень гемоглобина менее 70 г/л.

По способности костного мозга к регенерации

Основным признаком такой регенерации является увеличение количества ретикулоцитов (молодых эритроцитов) в периферической крови. Норма — 0,5—2 %.

— Арегенераторная (к примеру, апластическая анемия) — характерно отсутствие ретикулоцитов.

— Гипорегенераторная (витамин B12-дефицитная анемия, железодефицитная анемия) — характерно количество ретикулоцитов ниже 0,5 %.

— Норморегенераторная или регенераторная (постгеморрагическая) — количество ретикулоцитов в норме (0,5—2 %).

— Гиперрегенераторная (гемолитические анемии) — количество ретикулоцитов более 2 %.

Основана на механизмах развития анемий как патологического процесса

— Дисгемопоэтические анемии — анемии, связанные с нарушением кровообразования в красном костном мозге

— Анемии, связанные с острой или хронической кровопотерей

— Анемии, связанные с повышенным гемолизом

Классификация железодефицитной, В-12-дефицитной и фолиеводефицитной анемий:

Б. Хронические (гипохромные).

Анемии вследствие нарушения кровообразования:

А. Железодефицитные (гипохромные)

• В связи с повышенной потребностью в железе (пубертатный период, беременность, лактация)

• Нарушение утилизации железа в желудочно-кишечном тракте (состояние после резекции желудка, гастрэктомия, резекция тонкой кишки, энтериты, целиакия)

• Сидеробластная в связи с нарушением порфиринового обмена (врожденная, при свинцовой интоксикации).

Б. Витамин В-12-дефицитная анемия (нормо- гиперхромная).

• Нарушение выработки гастромукопротеина (анемия Аддисон-Бирмера, пернициозноподобная (при раке желудка, полипозе желудка, уремическом гастрите).

• Нарушение утилизации витамина В-12 (нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, энтериты, целиакия, резекция тонкой кишки, отсутствие рецепторов для витамина В-12 в тощей кишке).

• Конкурентное расходование витамина В-12 (дифиллоботриоз).

В. Фолиеводефицитная анемия (беременность, тяжелые энтериты, алкоголизм).

Для выявления анемии необходимы:

1. Клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит).

2. Эритроциты, морфология, размеры, резистентносгь.

8. Общая железосвязывающая способность сыворотки крови.

9. Индекс насыщения трансферрина.

10. Анализ кала на скрытую кровь, глистную инвазию.

15. Пункция костного мозга (подозрение на В-12- дефицитную анемию, гипопластическую и метапластическую анемии).

16. Трепанобиопсия (подозрение на гипопластическую, метапластическую анемии).

17. Иммунологические методы (антитела к эритроцитам, париетальным клеткам желудка, гастромукопротеину

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 9657 — | 7322 — или читать все.

193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Этиология. В12ДА встречается значительно реже, чем ЖДА, и может быть вызвана следующими причинами:

450

1. нарушением секреции гастромукопротеина («внутренний фактор»)
   при наследственно обусловленной атрофии желез желудка (пернициозная
   анемия, или болезнь Аддисона — Бирмера), при органических заболева­
   ниях желудка (полипоз, рак), после гастрэктомии;
2. повышением расхода витамина Bi2 (инвазия широкого лентеца, ак­
   тивация кишечной микрофлоры при дивертикулезах тонкой кишки);
3. нарушением всасывания витамина Bi2 (органические заболевания
   кишечника — спру, илеит, рак, состояние после резекции кишки, наслед­
   ственное нарушение всасывания — болезнь Имерслунд—Гресбека);
4. нарушением транспорта витамина Вп (дефицит транскобаламина);
5. образованием антител к «внутреннему фактору» или комплексу
   «внутренний фактор» + витамин В12-

Сходную с В12ДА гиперхромную анемию вызывает дефицит фолиевой кислоты, который возникает при: 1) повышенном расходе (беременность); 2) вскармливании детей козьим молоком; 3) нарушении всасывания (орга­нические заболевания кишечника, алкоголизм); 4) приеме некоторых ле­карственных препаратов (противосудорожные, противотуберкулезные препараты, фенобарбитал, контрацептивы и др.).

Патогенез. Витамин В₍2 состоит из двух коферментов — метилкоба-ламина и дезоксиаденозилкобаламина. Дефицит первого кофермента обу­словливает нарушение синтеза ДНК, вследствие чего деление и созрева­ние клеток красного ряда нарушаются, они избыточно растут, не утрачи­вая ядра. Большие клетки, содержащие ядра, называются мегалобласта-ми, они не созревают до мегалоцитов (гигантские эритроциты без ядер), легко гемолизируются, еще находясь в костном мозге. Дефицит витамина В₍2 вызывает нарушение роста клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного рядов, но это не так заметно сказывается на морфологии и количестве кле­ток, как нарушения эритропоэза.

При недостатке второго кофермента нарушается обмен жирных кислот, вследствие чего в организме происходит накопление токсичных продуктов пропионовой и метилмалоновой кислот: развивается поражение заднебоко-вых канатиков спинного мозга — фуникулярный миелоз (схема 26).

^ Клиническая картина. Проявления В^ДА, как это вытекает из схемы патогенеза, складываются из следующих синдромов: 1) циркуляторно-ги-поксического (при достаточной выраженности анемии и кислородного го­лодания тканей); 2) гастроэнтерологического; 3) неврологического; 4) ге­матологического (анемия гиперхромного типа).

Кроме этих синдромов, клиническая картина будет определяться также заболеванием, на основе которого развилась В^ДА.

На I этапе диагностического поиска при достаточно выраженной анемии могут наблюдаться симптомы, обусловленные циркуляторно-ги-поксическим синдромом (слабость, повышенная утомляемость, одышка при физической нагрузке, болевые ощущения в области сердца, сердце­биения). В случае нерезкого кислородного голодания тканей эти жалобы могут отсутствовать. Снижение аппетита, отвращение к мясу, боли в кон­чике языка и жжение, чувство тяжести в эпигастрии после еды, чередова­ние поносов и запоров обусловлены поражением пищеварительного тракта и, в частности, выраженной секреторной недостаточностью желудка. При поражении ЦНС больные жалуются на головную боль, неустойчивую по­ходку, зябкость, чувство онемения в конечностях, ощущение «ползания

Схема 26. ^ Патогенез В12-дефицитной анемии

мурашек». Выраженность этих жалоб не всегда соответствует степени ане­мии, в период ремиссии заболевания жалобы могут отсутствовать. Весьма существенно, если все перечисленные жалобы предъявляет немолодой че­ловек, в этих случаях вероятность В12ДА повышается.

В семейном анамнезе у больных с предполагаемой В12ДА могут быть больные с данным заболеванием. Злоупотребление алкоголем может быть одной из причин развития анемии.

Данные анамнеза могут помочь в предположении патогенетического ва­рианта анемии. Развитие анемии после пребывания больного возле больших водоемов и употребления в пищу сырой или недостаточно обработанной рыбы заставляет предположить в качестве возможной причины дифилло-ботриоз. Если заболевание возникло у пожилого человека, страдающего хроническим гастритом, и развивается медленно, то можно думать о В12ДА. В случае, если симптомы со стороны пищеварительного тракта сочетаются со снижением массы тела и быстро прогрессируют, следует предположить в качестве причины заболевания злокачественное новообразование.

Наконец, сведения об успешном лечении больного витамином B_f2 по­зволяют с большой уверенностью рассматривать имеющуюся симптомати­ку как проявление В^ДА.

На II этапе диагностического поиска симптомы могут быть обу­словлены поражением пищеварительного тракта и ЦНС. Кроме того, ряд неспецифических признаков повышает вероятность предположения о на­личии у больного В12ДА. Так, бледность кожных покровов в сочетании с небольшой иктеричностью склер и одутловатостью лица наблюдается при В12ДА. Масса тела таких больных, как правило, нормальная или повы­шенная. Однако снижение массы тела может указывать на злокачествен-

ную опухоль как возможную причину ВпДА. Аналогичное значение имеет обнаружение увеличенного плотного лимфатического узла (метастаз опу­холи?). Циркуляторно-гипоксический синдром проявляется так же, как и при ЖДА (расширение границ сердца влево, тахикардия, систолический шум, шум «волчка» на яремных венах).

Несомненное диагностическое значение имеет обнаружение при ис­следовании пищеварительного тракта признаков глоссита: сглаженные со­сочки вплоть до полной их атрофии («полированный» язык). Печень не­сколько увеличена, может прощупываться селезенка. Однако все эти симптомы не являются обязательными для В12ДА. Отмечаются нарушения глубокой чувствительности, нижний спастический парапарез (картина псевдотабеса). Следует заметить, что изменения нервной системы наблю­даются далеко не во всех случаях, так что их отсутствие не исключает диа­гноза В12ДА.

Таким образом, данные II этапа в сочетании с анамнестическими дан­ными и жалобами больного, хотя и выявляют ряд основных симптомов В12ДА, но дают основание лишь заподозрить эту форму болезни. Окон­чательный диагноз ставят после проведения серии лабораторных исследо­ваний.

На III этапе диагностического поиска при исследовании перифе­рической крови выявляют следующие признаки: снижение количества эритроцитов (менее 310 12 /л), повышение цветового показателя (более 1,1), среднего содержания гемоглобина в эритроците (более 34 пг) и сред­него объема эритроцита (более 120 мкм 3 ). Эритроцитометрическая кривая сдвинута вправо — увеличено количество макроцитов, появляются мега-лоциты — эритроциты диаметром более 12 мкм. Форма эритроцитов изме­нена — пойкилоцитоз. Встречаются единичные мегалобласты.

Дополнительный признак — появление нейтрофилов с гиперсегмен-тированными ядрами.

Если в картине периферической крови не обнаруживают характерных признаков, то производят стерналъную пункцию. Последняя позволяет выявить в костном мозге мегалобластический тип кроветворения.

Важным является определение содержания сывороточного железа: при ВпДА оно может быть в норме или повышено в связи с усиленным ге­молизом эритроцитов. В этих случаях увеличено содержание непрямого билирубина. При исследовании желудочного сока часто выявляется гиста-миноустойчивая ахилия (характерный признак анемии Аддисона — Бирме-ра), эндоскопически — атрофия слизистой оболочки желудка.

Другие инструментальные методы исследования помогают обнару­жить признаки миокардиодистрофии (развивается на фоне выраженной анемии), а также уточнить этиологию заболевания.

Диагностика. В диагностике В12ДА выделяют два этапа: 1) доказа­тельство дефицита витамина Вп как причины анемии; 2) выявление при­чин дефицита витамина Bi2.

Критериями ВпДА являются: 1) снижение содержания эритроцитов (менее 3,0-10 12 /л); 2) повышение цветового показателя (более 1,1); 3) по­вышение содержания гемоглобина в эритроцитах (более 34 пг); 4) увеличе­ние среднего объема эритроцита (более 120 мкм 3 ); 5) сдвиг эритроцитомет-рической кривой вправо (увеличение количества макроцитов, появление ме-галоцитов — эритроцитов диаметром более 12 мкм); 6) появление в мазках пунктата костного мозга элементов мегалобластного кроветворения; 7) по-

вышение содержания сывороточного железа (более 30,4 мкмоль/л); 8) сни­жение радиоактивности мочи после приема витамина Bi₂, меченного радио­активным кобальтом.

Для выявления причины анемии следует проводить рентгенологичес­кое и эндоскопическое исследование пищеварительного тракта (опухоль желудка, дивертикулез тонкой кишки), гельминтологическое исследова­ние (инвазия широким лентецом), функциональное исследование печени с биопсией (хронический гепатит, цирроз), исследование нейтрального жира в кишечнике (спру).

В12ДА следует дифференцировать от фолиеводефицитной анемии. При дефиците фолиевой кислоты наблюдается макроцитарная гиперхром-ная анемия, а в костном мозге могут обнаруживаться мегалобласты. Сле­дует отметить, что дефицит фолиевой кислоты встречается значительно реже. В отличие от В12ДА при фолиеводефицитной анемии содержание фолиевой кислоты в сыворотке, а также в эритроцитах снижено. Кроме того, при окраске препарата костного мозга ализарином красным окраши­ваются только мегалобласты, связанные с дефицитом В^, и не окрашива­ются мегалобласты, связанные с дефицитом фолиевой кислоты.

Течение. Заболевание может резко обостриться. В таких случаях развивается коматозное состояние: потеря сознания, снижение температу­ры тела и АД, одышка, рвота, арефлексия, непроизвольное мочеиспуска­ние. Между развитием коматозного состояния и падением уровня гемогло­бина нет четких коррелятивных отношений (у больных с резко снижен­ным содержанием гемоглобина не наблюдается комы). Главную роль в па­тогенезе комы играют быстрый темп и степень снижения гемоглобина, рез­кая ишемия и гипоксия ЦНС.

^ Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает: 1) этиологию В12ДА (отдельно следует выделять такую форму анемии, как болезнь Аддисона — Бирмера); 2) стадию процесса (рецидив — ремис­сия); 3) выраженность отдельных синдромов (обычно при наличии невро­логических расстройств, обусловленных фуникулярным миелозом).

Лечение. Комплекс лечебных мероприятий при В12ДА следует прово­дить с учетом этиологии, выраженности анемии и наличия неврологичес­ких нарушений. При лечении следует ориентироваться на следующие по­ложения:

• Непременным условием лечения В12ДА при глистной инвазии явля­
  ется дегельминтизация (для изгнания широкого лентеца назначают
  фенасал по определенной схеме или экстракт мужского папоротни­
  ка).
• При органических заболеваниях кишечника и поносах следует при­
  менять ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин), а
  также закрепляющие средства (карбонат кальция в сочетании с дер-
  матолом).
• Нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных
  препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин), а также подбором
  диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или
  бродильной диспепсии.
• Сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов
  белка, безусловным запрещением алкоголя — непременное условие
  лечения Bir и фолиеводефицитной анемии.

454

• Патогенетическая терапия осуществляется с помощью парентераль­ного введения витамина Bi2 (ликвидация его дефицита), а также нормализации измененных показателей центральной гемодинамики и нейтрализации антител к гастромукопротеину («внутреннему фактору») или комплексу гастромукопротеин + витамин В^ (корти-костероидная терапия). Цианкобаламин (витамин Вп) вводят еже­дневно внутримышечно в дозе 200 — 500 мкг 1 раз в день в течение 4 — 6 нед до наступления гематологической ремиссии. Критериями гематологической реакции являются резкое увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови — ретикулоцитарный криз, трансформации мегалобластического кроветворения в нормобласти-ческое. Появление ретикулоцитарного криза на 5 —б-й день лечения является ранним критерием эффективности его. В процессе лечения цианкобаламином количество эритроцитов нарастает быстрее, чем содержание гемоглобина, в связи с этим цветовой показатель обыч­но снижается. После нормализации костномозгового кроветворения и состава крови (обычно через 1,5 — 2 мес) витамин вводят 1 раз в неделю в течение 2 — 3 мес, затем в течение полугода 2 раза в месяц в тех же дозах, что и в начале курса). В дальнейшем больных ста­вят на диспансерный учет; профилактически им вводят витамин Bi2 1 — 2 раза в год короткими курсами по 5 — 6 инъекций или ежеме­сячно по 200 — 500 мкг (пожизненно).

При симптомах фуникулярного миелоза витамин Вп вводят в зна­чительных дозах — 500 — 1000 мкг ежедневно в течение 10 дней, а затем 1—3 раза в неделю до исчезновения неврологической симптома­тики.

Гемотрансфузии проводят лишь при значительном снижении гемогло­бина и проявлении симптомов коматозного состояния. Рекомендуется вво­дить эритроцитную массу по 250 — 300 мл (5 — 6 трансфузий).

Преднизолон (20 — 30 мг/сут) рекомендуется при аутоиммунной при­роде заболевания.

Прогноз. В настоящее время применение витамина B_t2 сделало про­гноз В12ДА благоприятным. При адекватной терапии больные живут дли­тельное время.

Профилактика. Мер первичной профилактики не существует. У лиц, имеющих перечисленные ранее этиологические факторы, следует периоди­чески исследовать кровь для своевременного выявления анемии.

Гемолитические анемии (ГА) составляют обширную группу за­болеваний, значительно различающихся по этиологии, патогенезу, клини­ческой картине и лечению. Основным патологическим процессом, объеди­няющим эти заболевания в одну группу, является повышенный гемолиз. Гемолиз может происходить внутриклеточно (в селезенке как обычный физиологический), так и непосредственно в сосудах (внутрисосудистый или внеклеточный). В норме продолжительность жизни эритроцита со­ставляет 100—120 дней, а при гемолитических анемиях она сокращается до 12—14 дней.

^ Повышенный гемолиз, происходящий в клетках мононуклеарно-фаго-цитарной системы (главным образом в селезенке) проявляется следую­щими симптомами:

• в крови увеличивается содержание свободного (непрямого) билиру­
  бина, с чем связано желтушное окрашивание кожи и слизистых обо­
  лочек, выраженное в различной степени;
• избыточное количество непрямого билирубина перерабатывается ге-
  патоцитами в прямой билирубин, вследствие чего желчь интенсивно
  окрашивается (плейохромия) и возникает склонность к образова­
  нию камней в желчном пузыре и протоках;
• в кишечнике, куда поступает желчь, образуются в увеличенном ко­
  личестве стеркобилиноген и уробилиноген, в связи с чем каловые
  массы интенсивно окрашены;

• в моче увеличивается содержание уробилина;

• общее количество эритроцитов уменьшается, увеличивается ретику-
  лоцитоз в периферической крови, а также содержание эритроблас-
  тов и нормоцитов в костном мозге.

Проявления повышенного гемолиза, происходящего в сосудах:

• в крови увеличивается количество свободного гемоглобина;

• свободный гемоглобин выделяется с мочой в неизмененном виде
  или в виде гемосидерина (моча при этом имеет красный, бурый или
  почти черный цвет);
• гемосидерин может откладываться во внутренних органах (гемоси-
  дероз).

Классификация. Все ГА делятся на две большие группы — наследст­венные и приобретенные. Наследственные ГА обусловлены генетическими дефектами эритроцитов, которые становятся функционально неполноцен­ными и легко разрушаются. Приобретенные ГА являются следствием воз­действия на нормальные эритроциты различных факторов, приводящих их к разрушению (образование антител, гемолитических ядов, механичес­кие воздействия и пр.).

Наследственные ГА: 1) связанные с нарушением мембраны эритроци­тов (гемолитическая микросфероцитарная анемия или болезнь Минков-ского — Шоффара, овалоцитоз, стоматоцитоз);

1. связанные с нарушением активности ферментов в эритроцитах
   [глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФД), пируваткиназа, глутатион-ре-
   дуктаза и др.];
2. связанные с нарушением структуры или синтеза цепей глобина (та-
   лассемия, серповидно-клеточная анемия и др.).

Приобретенные ГА: 1) связанные с воздействием антител (изоиммун-ные, аутоиммунные);

1. связанные с изменением структуры мембраны эритроцитов вслед­
   ствие соматической мутации (пароксизмальная ночная гемоглобинурия
   или болезнь Маркиафавы — Микели);
2. связанные с механическим повреждением мембраны эритроцита
   (протезы клапанов сердца, маршевая гемоглобинурия);
3. обусловленные химическими повреждениями эритроцитов (гемо­
   литические яды, свинец, тяжелые металлы, органические кислоты);
4. обусловленные недостатком витамина Е;

456

6) связанные с воздействием паразитов (малярия).

Частота тех или иных ГА весьма различна. Так, наследственный мик­росфероцитоз в Европе встречается с частотой 0,03 %, а в Японии и Афри­ке значительно реже; частота анемии, обусловленная дефицитом Г-6-ФД, высока в странах Средиземноморского бассейна, на Ближнем Востоке и на Кавказе; ночная пароксизмальная гемоглобинурия представляет собой редкое заболевание. Далее рассматривается диагностический поиск при трех видах ГА, встречающихся наиболее часто: наследственном микросфе-роцитозе, талассемии и аутоиммунной ГА.

В основе гемолитической микросфероцитарной анемии (на­следственный микросфероцитоз) лежит дефект оболочки эритроцита, на­следуемый аутосомно по доминантному типу. Эритроциты сферические и не могут менять форму при продвижении по узким капиллярам, особенно в синусах селезенки. При продвижении в узких частях сосудистого русла часть оболочки эритроцита теряется и происходит гемолиз. Мембрана эритроцита пропускает внутрь повышенное количество ионов натрия, ко­торые, накапливаясь в эритроците, способствуют повышенной трате АТФ и глюкозы для своего последующего выведения из клетки. Это также ведет к укорочению продолжительности жизни эритроцита.

^ Клиническая картина. Проявления болезни определяются гемоли­тическим синдромом и наличием часто сопутствующих врожденных ано­малий скелета и внутренних органов. Болезнь течет волнообразно: «спо­койные» периоды прерываются гемолитическими кризами, во время ко­торых гемолиз резко интенсифицируется и все симптомы болезни усили­ваются.

На I этапе диагностического поиска можно получить информацию о жалобах больного на периодически возникающую легкую желтушность кожных покровов, преходящую слабость. При тяжелом течении заболева­ния наблюдаются гемолитические кризы, возникающие обычно спонтанно либо под влиянием переутомления, травмы, переохлаждения; отмечаются озноб, повышение температуры тела, боли в мышцах, области печени и се­лезенки. Резко усиливается желтуха, моча и кал темнеют. Если симптомы криза выражены не столь резко, но желтуха выражена вполне отчетливо, то таких больных часто госпитализируют в инфекционные больницы с по­дозрением на вирусный гепатит (диагноз не подтверждается). Постоянная желтушность у таких больных вне кризов может явиться основанием для предположения о хроническом гепатите.

На II этапе диагностического поиска выявляется лимонно-желтое окрашивание кожи, усиливающееся до более интенсивной желтухи в пери­од гемолитического криза. У части больных можно отметить врожденные аномалии (башенный череп, заячья губа, пороки сердца). При выражен­ной анемии выявляют циркуляторно-гипоксический синдром (анемичес­кий систолический шум, тахикардия, снижение АД, шум «волчка» на яремных венах и пр.). Гемолиз происходит в селезенке, поэтому со време­нем выявляется ее увеличение. В целом данные II этапа скорее исключают ряд заболеваний печени, могущих быть причиной желтухи, а не подтверж­дают наследственный микросфероцитоз.

Решающим является III этап диагностического поиска, во время которого выявляют синдром гемолиза и его особенности у больных на­следственным микросфероцитозом.

^ Общий анализ крови помогает установить снижение содержания гемо­глобина, эритроцитов. Основной морфологический признак болезни — на­личие в крови большого количества мелких круглых эритроцитов (микро-сфероцитов). Диаметр их уменьшен, осмотическая резистентность значи­тельно понижена (начало гемолиза при концентрации хлорида натрия 0,6 — 0,8 %, а при 0,4 % происходит полный гемолиз; в норме гемолиз начинается при концентрации 0,42 — 0,46 %, а полный гемолиз — при 0,30 — 0,32 %).

Повышен аутогемолиз: при инкубации эритроцитов в течение 48 ч при температуре 37 °С гемолизируется не менее 30 %, тогда как в норме — лишь 3 —4 %. Положительны пробы с АТФ и глюкозой: их добавление к эритроцитам уменьшает аутогемолиз. Продолжительность жизни эритро­цита, определяемая с помощью эритроцитов, меченных 51 Сг, при наследст­венном микросфероцитозе укорочена.

В крови определяются и другие признаки гемолиза: ретикулоцитоз, увеличение непрямого бирубина. В кале повышено содержание стеркоби-лина, а в моче — уробилина. При длительном течении болезни холецисто-графия, а также эхография могут выявить в желчном пузыре и протоках конкременты.

Диагностика. Распознавание болезни основывается, как и при других видах анемии, преимущественно на данных III этапа диагностического по­иска: желтуха гемолитического типа и микросфероцитоз. Сниженная ос­мотическая резистентность эритроцитов в сочетании с повышением аутоге-молиза и ингибиции его путем добавления к крови АТФ или глюкозы окончательно подтверждают диагноз. Отсутствие органных изменений не влияет значительно на диагноз (увеличение селезенки, обнаружение холе-литиаза, врожденные нарушения строения тела и пр.), но их обнаружение подтверждает достоверность диагноза.

^ Формулировку развернутого клинического диагноза осуществляют в следующей последовательности: 1) наименование ГА; 2) фаза обостре­ния (гемолитический криз) или ремиссии; 3) состояние внутренних орга­нов (спленомегалия, желчнокаменная болезнь, возможные аномалии ске­лета, других органов).

Лечение. Единственным эффективным методом является спленэкто-мия, после чего патологический гемолиз прекращается, хотя эритроциты и имеют дефектную оболочку. Спленэктомия показана при тяжелом течении болезни и частых гемолитических кризах. При резкой анемии допустимо переливание эритроцитной массы.

Препараты железа, витамин Bi2, а также кортикостероидные препара­ты применять не следует вследствие их неэффективности (механизмы ане­мии не связаны с дефицитом железа и витамина В12), а механизм гемолиза не связан с наличием противоэритроцитарных антител).

В основе талассемии лежит нарушение синтеза одного вида цепей глобина, что связано с наследственным дефектом транспортной РНК или гена-регулятора. Может быть нарушен синтез различных цепей глобина, в

связи с чем различают а-талассемию, р-талассемию и у-талассемию; воз­можно сочетание нарушения синтеза различных цепей. Чаще всего наблю­дается нарушение р-цепей, в связи с этим содержание нормального НЬА (в состав которого входят две а-цепи и две р-цепи) уменьшается, содержание HbF и НЬАг увеличивается. Эритроциты, содержащие аномальные гемог-лобины, легко разрушаются, секвестрируются и гемолизируются в узких капиллярах селезенки. Этому способствует повышение проницаемости мембраны эритроцита.

^ Клиническая картина. р-Талассемия протекает в двух вариантах: 1) большая талассемия (анемия Кули), наблюдающаяся в детском возрасте (гомозиготная форма); 2) малая талассемия, встречающаяся у взрослых (гетерозиготная форма). Ниже рассматриваются этапы диагностического поиска при малой талассемии.

На I этапе диагностического поиска можно выявить жалобы на повышенную утомляемость, слабость, головные боли. Эти жалобы неспе­цифичны для данного вида ГА, как и преходящая желтушность, которая тем не менее должна обратить на себя внимание врача. В анамнезе — ука­зания на периоды повышения уровня билирубина, обнаружение увеличен­ной селезенки, а также безуспешность лечения препаратами железа. Такие же симптомы могут быть и у родственников больного, что указывает на наследственный характер болезни.

На II этапе диагностического поиска возможно выявление в пе­риоды обострения умеренной желтушности кожных покровов, у половины больных — увеличение селезенки. В связи с этим у таких больных пред­полагают наличие хронического заболевания печени (чаще всего хрони­ческого гепатита).

Основным для постановки диагноза является III этап диагности­ческого поиска. Лабораторные исследования выявляют признаки гемолиза (увеличение уровня непрямого билирубина, ретикулоцитов, уробилину-рия), а также характерные признаки талассемии: 1) гипохромную анемию в сочетании с высоким уровнем сывороточного железа; 2) характерные мишеневидные эритроциты; 3) увеличение количества малых фракций ге­моглобина (НЬА₂ и HbF).

Диагностика. Распознавание талассемии основывается на выявлении следующих критериев: 1) признаков гемолиза; 2) гипохромной анемии в сочетании с повышенным уровнем железа и мишеневидными эритроцита­ми; 3) увеличенного количества малых фракций гемоглобина (НЬАг, HbF).

Лечение. Терапию талассемии схематически можно представить сле­дующим образом:

1. гемотрансфузии + прием десферала (во избежание развития гемо-
   сидероза);
2. фолиевая кислота по 0,005 г 1 — 2 раза в день при снижении уров­
   ня гемоглобина в связи с инфекционными заболеваниями, при беремен­
   ности;
3. витамины группы В (Вб, Bi₂), С для улучшения эритропоэза (хотя
   подобное назначение небесспорно);
4. спленэктомия при значительной спленомегалии и распаде в ней
   эритроцитов.

459

^ АУТОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Аутоиммунная гемолитическая анемия (ЛИГА)является частой формой приобретенных ГА. Выделяют два варианта болезни:

1. симптоматическую форму (анемия развивается на фоне какого-то
   определенного заболевания: гемобластоза, системного заболевания соеди­
   нительной ткани, хронического активного гепатита, опухоли, неспецифи­
   ческого язвенного колита и пр.);
2. идиопатическую форму, когда выявить определенное заболевание
   не удается (острая инфекция, беременность, роды и травма в анамнезе,
   после которых возникла ГА, не являются причиной болезни, а лишь про­
   воцируют ее обострение).

При АИ ГА вырабатываются антитела к собственному антигену эритро­цитов. Первым этапом патогенеза АИ ГА является изменение антигена под влиянием лекарственных препаратов, вирусов, бактерий; возможна также соматическая мутация единичного иммуноцита. Далее реакция антител и антигенов эритроцитов обусловливает развитие гемолиза и анемии.

АИ ГА может развиваться при участии различного вида аутоантител, вызывающих гемолиз при различной температуре. Выделяют формы АИ ГА, обусловленные наличием:

1) неполных тепловых агглютининов; 2) Холодовых агглютининов; 3) тепловых гемолизинов; 4) двухфазных Холодовых гемолизинов.

Наиболее часто встречаются АИГА, обусловленные тепловыми ауто­антител ами. Эти аутоантитела принадлежат к IgG и являются неполными тепловыми агглютининами, максимально проявляющими свое действие при температуре 37 °С. Гемолиз происходит внутриклеточно (существенно реже внутри сосудов).

Холодовые аутоантитела принадлежат к IgM и представляют собой агглютинины. Гемолиз возникает в результате соединения их с эритроци­тами и комплементом. Действие антител проявляется при низкой темпера­туре (ниже 32 °С): в мелких сосудах дистальных отделов тела (пальцы рук, ног, кончики ушей, носа) образуются крупные конгломераты из аг­глютинированных эритроцитов, сами сосуды спазмируются. Гемолиз про­исходит преимущественно внутриклеточно, однако обнаружение гемогло-бинурии указывает также и на внутрисосудистый гемолиз. При переходе пациента в теплое помещение гемолиз прекращается.

Значительно реже наблюдаются АИГА, обусловленные действием двух других типов аутоантител — тепловых гемолизинов и двухфазных Холодовых гемолизинов. При обоих вариантах агглютинации эритроцитов не происходит, гемолиз возникает при осаждении аутоантител (гемолизи­нов) на эритроцитах, в связи с чем гемолиз происходит внутрисосудисто и сопровождается выделением черной мочи (гемоглобинурия).

При тепловых гемолизинах гемолиз происходит в обычных условиях (пребывание на холоде не является обязательным). При двухфазных ге­молизинах во время пребывания больного на холоде гемолизины осажда­ются на эритроцитах, но сам гемолиз начинается лишь после перехода больного в теплое помещение.

^ Клиническая картина. Проявления АИГА в достаточной степени полиморфны и обусловлены: О быстротой развития гемолиза (кризовое

течение или более «спокойное»); 2) преобладающим патогенетическим ме­ханизмом гемолиза (те или иные аутоантитела ведут к гемолизу при раз­личных внешних условиях: холод, тепло и др.); 3) изменением органов (в частности, печени и селезенки); 4) местом, где происходит гемолиз (се­лезенка, сосудистое русло); 5) фоновыми заболеваниями (при вторичных АИ ГА). В связи с этим при конечном сходном результате — гемолизе эритроцитов и развитии всех признаков ГА, на всех трех этапах диагнос­тического поиска могут быть получены совершенно различные данные.

На I этапе диагностического поиска больные с гемолитическими кризами, развивающимися обычно после травм, инфекций и пр., предъяв­ляют жалобы на повышение температуры тела, боли в пояснице, озноб, а затем появление желтушности. При АИГА, спровоцированных воздейст­вием холода, отмечается непереносимость низких температур: у больных синеют дистальные части конечностей, нос, уши (такие больные плохо чувствуют себя в холодное время года).

На II этапе диагностического поиска (без учета симптомов основ­ного заболевания при вторичных формах АИГА) принципиально наблюда­ются две ситуации:

1. в период ремиссии, кроме легкой желтушности, нерезкого увеличе­
   ния селезенки (иногда печени), можно ничего больше не обнаружить;
2. в период криза симптоматика более яркая: повышенная температу­
   ра тела, более интенсивная желтуха, сосудистые изменения по типу син­
   дрома Рейно, особенно при АИГА, провоцируемой действием низких тем­
   ператур.

Вся информация I и II этапов не дает оснований для постановки диа­гноза АИГА (тем более идентификации ее серологического варианта). Может возникнуть (особенно при наличии несомненных гемолитических кризов, синдроме Рейно или выделении черной мочи в период криза) лишь предположение об АИГА. Для уточнения диагноза необходимо дока­зать аутоиммунность ГА и отвергнуть ряд заболеваний печени и желчных путей, могущих дать синдромно сходную симптоматику.

На III этапе диагностического поиска обнаруживается синдром ге­молиза (выраженный в большей или меньшей степени в зависимости от наличия или отсутствия гемолитического криза). Чрезвычайно важно вы­явление аутоантител. Основным методом выявления неполных тепловых агглютининов является проба Кумбса, основанная на агглютинации анти-глобулиновой сывороткой эритроцитов больного с фиксированными на них антителами (прямая проба Кумбса) или агглютинации с помощью антиглобулиновой сыворотки эритроцитов здорового человека, «нагру­женных» антителами, содержащимися в сыворотке больного (непрямая проба Кумбса). Аутоантитела также обнаруживают с помощью агрегат-гемагглютинационной пробы, которая во много раз чувствительнее пробы Кумбса.

Полные холодовые агглютинины выявляют путем инкубации при раз­личных температурах эритроцитов донора и сыворотки больного. Агглю­тинация происходит при определенных разведениях сыворотки и темпера­туре (чем выше температура, при которой возможна агглютинация, тем тяжелее протекает болезнь).

Двухфазные гемолизины выявляют с помощью эритроцитов донора, фиксирующих на себе антитела больного при низкой температуре; в даль-

нейшем при инкубации такой смеси происходит гемолиз эритроцитов. Иногда для обнаружения гемолизинов используют пробу Кумбса (чем более высокая температура требуется для гемолиза, тем тяжелее протекает заболевание).

В моче при формах ЛИГА, протекающих с выработкой гемолизирую-щих аутоантител (гемолизинов), определяют гемоглобин и гемосидерин, так как гемолиз протекает внутрисосудисто. Моча имеет темную (вплоть до черной) окраску.

На III этапе при симптоматических формах АИГА можно также получить информацию, обусловленную основным заболеванием: опухо­лью, гемобластозом, диффузным заболеванием соединительной ткани, по­ражением печени и пр.

источник

ВЫПОЛНИЛ: НИЯЗТАЕВ Ш.М В12-дефицитная анемия. План: 1. Определение 2. Формулировка диагноза по МКБ-10 3. Биологическая роль витамина В12 4. Метаболизм. — презентация

Презентация была опубликована 5 лет назад пользователемНиязтаев Шухрат

Презентация на тему: » ВЫПОЛНИЛ: НИЯЗТАЕВ Ш.М В12-дефицитная анемия. План: 1. Определение 2. Формулировка диагноза по МКБ-10 3. Биологическая роль витамина В12 4. Метаболизм.» — Транскрипт:

1 ВЫПОЛНИЛ: НИЯЗТАЕВ Ш.М В12-дефицитная анемия

2 План: 1. Определение 2. Формулировка диагноза по МКБ Биологическая роль витамина В12 4. Метаболизм витамина В12 5. Этиология 6. Клиническая картина 7. Диагностика 8. Дифференциальная диагностика 9. Лечение 10. Профилактика 11. Диспансеризация

3 Определение В12-дефицитная анемия — одна из витаминодефицитных (мегалобластных) анемий, возникающих при недостаточном поступлении в организм витамина В12 (цианокобаламина), в результате чего поражается кроветворная функция, пищеварительная и нервная системы.

4 Суточная потребность витамина B12. Однако стоит знать, что запасы цианокобаламина в организме довольно велики – в печени его содержится около 5 мг. Суточная потребность организма человека в этом витамине мизерная – всего 5 мкг. Это значит, что если произойдёт поступление витамина B12 в организм с пищей или он перестанет вырабатываться самим организмом, то его запасов хватит примерно на тысячу дней.

5 Из истории … В 1855 году английский врач Томас Аддисон, а затем в 1872 году более подробно немецкий врач Антон Бирмер описали болезнь, которую назвали злокачественной (пернициозной) анемией. Вскоре французский врач Арман Труссо предложил называть эти болезни аддисоновой анемией и болезнью Аддисона. В 1926 году Дж. Уипл, Дж. Майнот и У.Мёрфи сообщили, что пернициозная анемия лечится введением в рацион питания сырой печени и что в основе заболевания лежит врожденная неспособность желудка секретировать вещество, необходимое для всасывания витамина В12 в кишечнике. За это открытие они в 1934 году получили Нобелевскую премию.

6 Эпидемиология Обычно встречается в пожилом и старческом возрасте, чаще у мужчин. Развивается постепенно.

7 Формулировка диагноза по МКБ-10 D 51.0Витамин-В12- дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора (пернициозная анемия Адиссона-Бирмера) D 51.8 Другие витамин-В12- дефицитные анемии

8 Биологическая роль витамина В12 Витамин B 12 участвует в клеточном делении, присущем каждой живущей клетке. В наибольшей степени от адекватного уровня витамина В 12 зависят те ткани, которые делятся наиболее интенсивно: клетки крови, иммунные клетки, клетки кожи и клетки, выстилающие кишечник. Известно, что витамин В 12 играет решающую роль в образовании миелина и хроническая недостаточность его может привести к необратимому повреждению нервных волокон

9 Метаболизм витамина В12 Витамин В 12 в обычных условиях в свободном состоянии не может всасываться в желудочно-кишечном тракте, а усваивается в комплексе со специфическим белком. Этот белок называется внутренним фактором или фактором Кастла. Он продуцируется обкладочными клетками слизистой желудка. Кобаламин – кобальтосодержащее геминоподобное соединение, известен как внешний фактор Касла, для усвоения которого необходим внутренний фактор Касла. Витамин В 12 с внутренним фактором Касла образует комплекс, защищающийего от разрушения в кишечнике. Лишь в составе такого комплекса витамин всасывается при участии специального рецептора.

10 Этиология Дефицит цианкобаламина могут обусловить следующие причины: — низкое содержание в рационе; — вегетарианство; — низкая абсорбция; — дефицит внутреннего фактора; — пернициозная анемия; — гастрэктомия; — поверждение эпителия желудка химическими вещества; — инфильтративные изменения желудка; (лимфома или карцинома);

11 — болезнь Крона; — целиакия; — резекция подвздошной кишки; — атрофические процессы в желудке и кишке; — повышенная утилизация витамина В12 бактериями при их избыточном росте; — состояние после наложения желудочно- кишечного анастомоза; — дивертикулы тощей кишки; — кишечный стаз или обструкция, обусловленная стриктурами; — глистная инвазия; — лентец широкий (Diphyllobotrium latum);

12 — туберкулез подвздошной кишки; — лимфома тонкой кишки; — регионарный энтерит; — другие причины. — врожденное отсутствие транскобаламина 2 (редко) — злоупотребление закисью азота (инактивирует витамин В12 окисляя кобальт); — нарушение всасывания, обусловленное применением неомицина, колхицина.

13 Патогенез Пернициозная анемия развивается как вследствие эндогенного нарушения, так и недостаточности экзогенного поступления витамина В12. При наследственной недостаточности желез желудка, которые вырабатывают гастромукопротеин, нарушается связывание этого витамина с последующим не всасывание его в слизистой желудка. В результате недостаточности цианкобаламина нарушается эритропоэз и он идет по мегалобластическому типу. Вследствие этого процессы кроверазрушения преобладают над процессами кроветворения. Сниженное количество эритроцитов неспособно полноценно обеспечивать органы кислородом, поэтому развивается тканевая гипоксия.

15 Клиническая картина Человек, страдающий В12-дефицитной анемией, испытывает симптомы, общие для анемий: слабость, снижение работоспособности, головокружение, одышка, сердцебиение.

16 Клиническая картина В12- дефицитной анемии характеризуется поражением трёх систем: пищеварительной, кроветворной, нервной.

18 Поражение пищеварительной системы Поражение пищеварительной системы является наиболее ранним признаком заболевания. Пациенты жалуются на снижение либо полное отсутствие аппетита, чувство тяжести и полноты в подложечной области после еды, отрыжку съеденной пищей и воздухом, боль и жжение в языке, в области десен, губ, иногда в области прямой кишки. Указанные жалобы обусловлены развитием глоссита, атрофического гастрита, и атрофическими изменениями слизистой оболочки кишечника. Отсутствие аппетита некоторые гематологи объясняют гипоксией мозга и угнетением центра аппетита в гипоталамической зоне.

19 Для В12-дефицитной анемии характерен гладкий «лакированный» язык с атрофированными сосочками, потрескавшийся, с участками воспаления ярко-красного цвета, иногда с изъязвлениями (глоссит Hunter).

20 При пальпации живота определяется неинтенсивная боль в эпигастрии (непостоянный признак), нередко наблюдается увеличение печени и селезенки. Если развитие данной анемии связано с нарушением всасывания витамина В12 в тонком кишечнике, то в клинической картине обычно имеется четко выраженная симптоматика синдрома мальабсорбции.

21 Поражение кроветворной системы Нарушение системы кроветворения является ведущим в клинической картине заболевания. Основные жалобы неспецифичны- общая слабость, сердцебиение, головокружение, шум в ушах, обморочные состояния. При осмотре кожа бледная, часто с лимонно-желтым оттенком (гипербилирубинемия в связи с гемолизом). Легкая желтушность появляется даже когда степень анемии невелика. Лицо несколько одутловато. Часто отмечается пастозность голеней и стоп. Анемия обусловливает развитие синдрома миокардиодистрофии, проявляющейся тахикардией, экстрасистолической аритмией, приглушенность тонов сердца, негромким систолическим шумом в области верхушки. Иногда поддерживается субфебрильная температура.

23 Поражение нервной системы Фуникулярный миелоз наблюдается при тяжелом и длительном течении заболевания. Это заболевание характеризуется демиелинизацией и дегенерацией нервных волокон в спинном мозге и спинномозговых нервах. Больные жалуются на слабость в ногах. Ощущения ползания мурашек по ногам, онемение ног. Больным кажется, что они не чувствуют при ходьбе опоры под ногами. Указанные жалобы обусловлены нарушением проприоцептивной чувствительности.

24 Неврологическая симптоматика во многом определяется преиму- щественным поражением задних или боковых столбов спинного мозга. При преобладании поражения задних столбов нарушается глубокая, пространственная, вибрационная чувствительность; по- являются сенсорная атаксия, затруднения при ходьбе; снижаются сухожильные рефлексы; наблюдается атрофия мышц нижних ко- нечностей. При выраженном поражении задних столбов спинного мозга может наступить нарушение функции тазовых органов (не- держание мочи, недержание кала). При преобладании поражения боковых столбов спинного мозга неврологическая симптоматика иная: развивается нижний спас- тический парапарез с резким повышением сухожильных рефлек- сов и тонуса мышц нижних конечностей; нарушение функции тазовых органов характеризуется задержкой мочеиспускания и де- Фекации.

25 Диагностика Исследование периферической крови и костного мозга имеют решающее значение в диагностике заболевания. ОАК — Характерно : развитие гиперхромной макроцитарной анемии иногда может быть нормохромной эритроциты большие (макроциты) анизоцитоз (разная величина эритроцитов) пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов) обнаруживаются остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота) лейкопения нейтропения эозинопения относительный лимфоцитоз появление больших сегментоядерных нейтрофилов с полисегментированным ядром (гиперсегментированные нейтрофилы). тромбоцитопения

26 Анизоцитоз Макроцитоз Пойкилоцитоз Гиперхромия Тромбопения Лейкопения

27 Миелограмма раздражение красного кроветворного ростка, его гиперплазия; клетки красного ряда преобладают над клетками белого ряда, отношение лейко/эритро становится равным 1:2,1:3 (при норме 3:1,4:1); появление мегалобластного типа кроветворения в разгаре заболевания преобладают базофильные мегалобласты, их цитоплазма окрашивается в синий цвет («синий костный мозг»). Оксифильные мегалобласты в большей мере насыщены гемоглобином, их цитоплазма окрашивается в красный цвет. При преобладании оксифильных мегалобластов в препаратах костного мозга он выглядит красным («красный» костный мозг). Характерной особенностью мегалобластов является ранняя гемоглобинизация цитоплазмы и задержка созревания ядра;

28 Костный мозг при В12 – дефицитной анемии

29 Биохимический анализ крови Специфических изменений не существует. Однако при В12-дефицитной анемии довольно часто наблюдается гемолитический синдром, обусловленный внутрикостномозговым распадом эритрокариоцитов, а также укорочением продолжительности жизни периферических эритроцитов. Это проявляется неконъюгированной гипербилирубинемией. Возможно повышение содержания в крови ЛДГ1 и ЛДГ2 обычно пропорционально степени тяжести анемии. Часто отмечается умеренное повышение содержания железа в сыворотке крови (преимущественно при развитии синдрома гемолиза).

30 Анализ мочи и кала при развитии гемолиза в моче выявляется уробилин, в кале увеличено количество стеркобилина. Тест Шеллинга позволяет оценить всасывание витамина В12 в кишечнике в присутствии гастромукопротеина или без него и сделать заключение о патогенетическом варианте В12-дефицитной анемии (обусловлена она дефицитом гастромукопротеина или нарушением всасывания витамина В12). Различают два вида теста «Шеллинг-I» и «Шеллинг-II».

31 Шеллинг—I больному дают принять внутрь витамин В12, меченный Со, и спустя 1-6 часов внутримышечно вводят «ударную дозу» немеченого витамина В12 для насыщения печеночного депо. За тем измеряют содержание радиоактивного витамина В12 в суточной моче. Снижение его экскреции указывает на нарушение всасывания витамина В12 в кишечнике. Шеллинг—II проводится повторение теста «Шеллинг-I» с использованием гастромукопротеина, меченого радиоактивным кобальтом. Повышение экскреции радиоактивного витамина В12 будет указывать на дефицит гастромукопротеина в качестве основного механизма развития В12-дефицитной анемии. Если экскреция радио активного витамина В12 в тесте «Шеллинг-Н» не увеличилась, можно считать, что причиной развития В12- дефицитной анемии является не дефицит гастромукопротеина, а нарушение всасывания витамина В12 в кишечнике.

32 Инструментальные исследования Эзофагогастродуоденоскопия наблюдаются атрофические изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта. Наиболее характерно развитие диффузного атрофического гастрита, дуоденита, может обнаруживаться атрофический эзофагит (значительно реже). Биопсия слизистой оболочки подтверждает наличие атрофического гастрита. Исследование желудочной секреции выявляется резкое уменьшение количества желудочного сока, отсутствие соляной кислоты (ахилия) и пепсина, иногда соляная кислота обнаруживается, но уровень ее очень низкий. При В12- дефицитной анемии, обусловленной нарушением всасывания витамина В12 в тонком кишечнике или инвазией широкого лентеца, секреция соляной кислоты значительно снижена, однако стимуляторы желудочной секреции (гистамин, пентагастрин) повышают уровень соляной кислоты в желудочном соке.

33 УЗИ печени и селезенки выявляется незначительное увеличение размеров селезенки, иногда печени. Указанные изменения наблюдаются не всегда. Рентгеноскопия желудка обнаруживаются нарушения эвакуаторной функции желудка, уплощение и сглаженность складок слизистой оболочки.

38 Лечение К лечению В 12-дефицитной анемии витамином В12 можно приступать только после установления и верификации диагноза с помощью миелограммы. Даже 1-2 инъекции витамина B12, не устраняя синдром анемии, могут трансформировать мегалобластическое кроветворение в нормобластическое и сделать стернальную пункцию неинформативной. Лечение В12-дефицитной анемии проводится внутримышечными инъекциями витамина В12. Имеются два препарата витамина В12 цианокобаламин и оксикобаламин.

39 Цианокобаламин назначают по мкг внутримышечно 1 раз в день (оксикобаламин по 1 мг/сут через день). Длительность курса лечения составляет 4-6 недель. На 3-4-й день от начала лечения витамином В12 начинается увеличение содержания ретикулоцитов в крови. После курса лечения назначается курс закрепляющей терапии: цианокобаламин вводят 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, а затем постоянно 2 раза в месяц по мкг. Оксикобаламин можно вводить реже: в течение 3 месяцев его вводят 1 раз в неделю, а затем постоянно 1 раз в месяц по 500 мкг.

41 Переливание эритроцитарной массы Переливание эритроцитарной массы производят только по жизненным показаниям: кома при В12-дефицитной анемии; падение уровня гемоглобина до катастрофически низких величин (50-40 г/л и ниже); развитие анемической энцефалопатии, сердечной недостаточности.

42 Критериями эффективного лечения являются субъективное улучшение в первые же дни лечения; ретикулоцитоз, максимально выраженный (до 20%) на 5-7-й день лечения; прирост гемоглобина и числа эритроцитов, начиная со 2-й недели лечения; нормализация показателей красной крови, числа лейкоцитов и тромбоцитов через 3-4 недели лечения.

43 Профилактика Профилактика у практически здоровых людей обеспечивается рациональным питанием, включающим мясные и рыбные продукты. После лабораторных исследований (см. выше) можно рекомендовать парентеральное введение мкг препарата витамина В12 12 раза в месяц или ежедневный прием таблеток, содержащих цианокобаламин. С целью профилактики важно также своевременно выявлять больных дифиллоботриозом (носителей широкого лентеца); производить дегельминтизацию. При заболеваниях (и после операций), сопровождающихся нарушением всасывания цианокобаламина, следует под контролем лабораторных исследований (содержание витамина В12 в моче и крови) назначать лечебные или профилактические курсы витаминотерапии.

44 Диспансеризация Диспансеризация больных В 12-Дефицитной анемией осуществляется гематологом или участковым терапевтом. Больные осматриваются терапевтом 4-5 раз в год, а 1 раз в год посещают невропатолога, гинеколога (женщины), лор-врача. Общий анализ крови проводится 4-5 раз в год, содержание в ней тромбоцитов и ретикулоцитов определяется также 4-5 раз в год, биохимический анализ крови и фиброгастроскопия делаются 1 раз в год. Лечение В12-дефицитной анемии проводится пожизненно, диспансерное наблюдение должно осуществляться постоянно. Однако существует точка зрения, что после полной нормализации кроветворения больные могут сниматься с учета.

источник